Artritis Infecciosas

Artritis Bacterianas
Bacterianas Virales Artritis gonoccica Consiste en la invasin bacteriana directa del espacio articular. Es una emergencia en Reumatologa ya que conduce a una rpida destruccin de la articulacin y compromete la sobrevida del paciente si el diagnstico y tratamiento no son oportunos. La mortalidad de la artritis sptica no gonoccica es de 9%, en pacientes con artritis reumatoidea aumenta al 25%. Adems 1/3 sufre deterioro funcional importante de la articulacin con necesidad de ciruga posterior como reemplazo articular.

Patognesis:
La llegada de la bacteria a la membrana sinovial puede ocurrir a travs de distintas rutas: 1. Va hematgena : es la forma ms frecuente de artritis sptica. En esta se produce una bacteremia secundaria a focos primarios de infeccin que pueden ser cutneos, dentales, respiratorios, urinarios, endocarditis. En algunos casos no se encuentra foco primario. 2. Diseminacin desde un foco de osteomelitis de la metafisis o epifisis, mecanismo importante en los nios. 3. Diseminacin de infeccin de partes blandas periarticulares: bursitis 4. Inoculacin directa: artrocentesis, ciruga, trauma En el sinovio las bacterias se multiplican, hay migracin de PMN, fagocitosis de bacterias por PMN y sinoviocitos, aumento del flujo sanguneo, proliferacin de la membrana sinovial, liberacin de enzimas proteolticas (metaloproteinasas), y citoquinas proinflamatorias (IL1, TNFa). Finalmente hay exudacin de PMN al espacio articular lo que determina la presencia de derrame articular purulento con aumento de la presin de la cavidad articular. Todo ello determina en pocas horas la degradacin del cartilago articular y eventual prdida de la integridad articular.

Bacteriologa
Adultos El estafilococo es el germen causal ms frecuente. En general es la causa de artritis bacteriana en poblaciones sin patologa articular preexistente entre el 37 al 56%, en viejos en 43 a 64%, en pacientes con artritis reumatoidea aumenta al 80%, en diabticos en 80%, y en pacientes con prtesis articulares 75 a 90%. El segundo germen ms frecuente es el estreptococo (15 a 30%), por lo tanto las cocceas G(+) son responsables del 50 al 90% de las artritis bacterianas no gonoccicas. Los bcilos G(-) son causa en el 7 a 26 % y los anaerobios en un 1%.

Sin embargo virtualmente cualquier germen es capaz de producir artritis bacteriana, adems existen ciertas condiciones que se asocian a determinadas bacterias (Tabla 1).

Tabla 1. Causas de artritis infecciosas

Microorganismo Estafilococo Aureus Clnica Predileccin por : Adultos sanos o con heridas cutneas, Articulaciones con dao previo, por ejemplo artritis reumatodea. Las articulaciones con prtesis articular Adultos sanos Paciente inmunodeprimidos, diabetes mellitus, alcohlicos, con neoplasias o con prtesis articulares Pacientes inmunodeprimidos, con infecciones gastrointestinales o urinarias, viejos, drogadictos Prtesis articular, pacientes portadores de una enfermedad inflamatoria intestinal, con foco sptico abdominal o con lceras de decbito.

Estreptococo grupo A Estreptococo grupo B, C , G y pneumoniae Bacilos G(-): E coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomona, Salmonella, H influenza Anaerobios

Nios
Recin nacido, infeccin adquirida en la comunidad: estreptococo grupo B 52% (canal del parto), estafilococo 25%, neisseria gonorrhoeae 17%, bcilos G(-) 5 %. Recin nacido, infeccin intrahospitalaria: estafilococo 62%, Candida 17%, Bcilos G(-) 13%, estreptococo 13%. Nios: antes del uso de la vacuna para haemophilus influenzae, el haemophilus influenza era la causa ms frecuente de artritis bacteriana en nios de 1 mes a 5 aos. Sin embargo en nios vacunados es actualmente muy poco frecuente. Al igual que en adultos el germen ms frecuente es el estafilococo. Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, pseudomona en drogadictos.

Manifestaciones clnicas
Son monoarticulares en el 80% de los casos, es decir se presentan como monoartritis aguda. El paciente desarrolla en forma abrupta aumento de volumen de 1 articulacin con intenso dolor y calor local. La articulacin ms frecuentemente comprometida es la rodilla. La cadera es sitio frecuente en nios. Sin embargo se puede comprometer cualquier articulacin (muecas, tobillos, hombro, esternoclaviculares entre otras)

es sitio frecuente en nios. Sin embargo se puede comprometer cualquier articulacin (muecas, tobillos, hombro, esternoclaviculares entre otras) Son poliarticulares en el 20%. En general son pacientes con enfermedad debilitante preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej Artritis Reumatoidea). La mayora de los pacientes tiene fiebre; puede o no haber evidencia de focos primarios de infeccin en piel, tracto urinario, respiratorio u otros. Presentaciones atpicas: 1. Artropata preexistente: En pacientes con Artritis Reumatoidea (AR) la infeccin articular puede ser dficil de reconocer, confundirse con episodio de actividad de la AR.y conducir equivocadamente a aumento del tratamiento inmunosupresor. Puede ser mono o poliarticular. 2. De presentacin poliarticular 3. En pacientes debilitados y viejos : con menos sntomas , a veces afebriles 4. Hay localizaciones que pueden pasar inadvertidas: caderas, esternoclaviculares, sacroilacas, hombros

Diagnstico
El diagnstico diferencial plantea: 1. Infeccin periarticular : bursitis, celulitis 2. Otras causas de monoartritis aguda (tabla 2). 3. Artritis bacteriana gonoccica o no gonoccica (tabla 3)

Tabla 2. Diagnstico diferencial de Monoartritis Aguda

Infeccin Bacteriana TBC Virus Espiroqueta cristales Artritis por Urato monosdico CPPD Otros Hemartrosis Trauma Anticoagulacin Trastornos de la coagulacin Fractura

Enfermedad reumatolgica sistmica Artritis Reumatoidea Espondiloartropata LEG Sarcoidosisintrarticular Trastorno Desgarro meniscal Necrosis sea avascular Fractura Tumores intraarticulares Sinovitis pigmentada villonodular Condrosarcoma Osteoma osteoide Metstasis

Tabla 3. Caractersticas de las artritis bacterianas gonoccicas versus la artritis bacterianas no gonoccicas Caracterstica Perfil del paciente Artritis gonoccica Joven, sexualmente activo, predominio en mujeres Otras artritis bacterianas Recin nacido o en viejos; Inmunocomprometido; artritis reumatoidea u otra artritis sistmica. Dolor, aumento de volumen y calor en una sola articulacin. 10-20% > 90% lquido sinovial 50% sangre En semanas. El drenaje debe ser adecuado Pronstico regular

Presentacin inicial

Poliartralgia migratoria Tenosinovitis,dermatitis Poliarticular 40-70% Aislamiento de la < 50% en lquido sinovial bacteria < 10% en sangre Respuesta a antibiticos En pocos das, el Pronstico es excelente

Lo ms importante frente a un paciente que se presenta con una monoartritis aguda y por lo tanto ante la sospecha inicial de artritis bacteriana es el examen del lquido articular. Esto se realiza mediante una artrocentesis o puncin articular, o aspiracin bajo TAC o ecografa en articulaciones de dficil acceso. La nica contraindicacin es la infeccin periarticular

El estudio del lquido sinovial (LS) debe incluir:

1. 2. 3. 4. Recuento de leucocitos y diferencial Estudio de cristales Tincin de Gram Cultivo: se recomienda el uso de botellas de hemocultivo que incrementan el aislamiento de patgenos

El lquido articular es purulento con recuento de leucocitos de 50.000 a 150.000 / ml, con predominio de PMN (> 90%). El cultivo del LS es positivo en el 90% de las artritis bacterianas no gonoccicas.

Otros exmenes de laboratorio:

Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonoccicas Hemograma : leucocitosis y aumento de baciliformes, Elevacin de VHS Protena C reactiva elevada La radiografa simple es normal al inicio del cuadro. En caso de sospecha de artritis en articulaciones dficiles de localizar y/o para puncionar es til en cintigrama seo, TAC o RNM.

Tratamiento: (Figuras 1 y 2)
1. Hospitalizar 2. Tratamiento antibitico. En general de administran en forma EV por 14 das, seguido de tratamiento oral por otros 14 das.

de tratamiento oral por otros 14 das. 3. Drenaje articular

Figura 1. Tratamiento de la artritis bacteraniana no gonoccica

Figura 2. Tratamiento de la artritis bacteraniana no gonoccica