ICTERICIA

Dr. Vctor Peralta Chvez

NEONATAL

Dr Jorge Gonzlez Len UNIBE 2011

ICTERICIA NEONATAL

DEFINICIN

C T E R I C I A

Coloracin amarilla de piel, escleras y mucosas.

B.T: 5 mg/ dl en las primeras 24 horas de vida

N E HO I N P A E T R A B L I L I R

B.T: 15 mg/ dl en el RN 12,9 mg/dL en caucsicos

ICTERICIA NEONATAL

EPIDEMIOLOGA

Mas del 60% de RN desarrollan ictericia. 40 a 60% RNT y >80% RNPT. SEXO: Mayor en varones.

Origen racial: Deficiencia de G6PD: v 69% grupos orientales y mediterrneos. v 12% raza negra.
Arch Pediatr Urug 2002; 73(3) American Family Physician 2002;65(4)

ICTERICIA NEONATAL

FACTORES DE RIESGO

FACTORES MATERNOS

FACTORES NEONATALES

GRUPO ETNICO COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO LACTANCIA MATERNA

TRAUMA EN EL PARTO PREMATURIDAD ENF. GENTICAS POLICITEMIA

POBRE INGESTA DE LECHE

N Engl J Med, 2001. Vol 344(8)

ICTERICIA NEONATAL

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

PRODUCCIN

DISTRIBUCIN

TRANSPORTE Y CAPTACIN HEPTICA CONJUGACIN

TRANSPORTE INTESTINAL

ICTERICIA NEONATAL

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

ICTERICIA NEONATAL

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

S.R.E
CATABOLISMO DEL ERITROCITO
HEM OXIGENASA

PICO PRECOZ
ERITROPOYESIS INEFECTIVA, MO, HEM TISULAR,PROTEINAS HEM 25% HEM

75% HEM

BILIVERDINA S.R.E
BILIVERDINA REDUCTASA CIRCULACIN ENTEROHEPATICA DE LA BILIRRUBINA

BILIRRUBINA + ALB. SRICA

R.E.L
PROTEINA ACEPTORA

GLUCORIL TRANSFERASA

GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA BILIRRUBINA

BILIRRUBINA FECAL ESTERCOBILINGENO

ICTERICIA NEONATAL

ETIOLOGA

CAUSA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA :
MAYOR PRODUCCIN

DE LA PRODUCCIN DE BILIRRUBINA
CIRCUITO ENTEROHEPATICO

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
CAPTACIN Y TRANSPORTE INTRACELULAR CONJUGACIN

EXCRECIN

CIRCULACIN HEPTICA
MECONIO: 1MG DE BILIRRUBINA/dl

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

CLASIFICACIN

v FIBROSIS QUISTICA. v FRUCTOSEMIA. v GALACTOSEMIA. v DEF. 1 ANTITRIPSINA. v TIROSINEMIA. v SD. DUBIN JOHNSON. v SD. ROTOR. v COLESTASIS ASOC. A NPT. v ENF. INFECCIOSAS. ATRESIA DE VIAS BILIARES. v

FISIOLGICA DEL RN. ASOCIADA A LA L.M.E. INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH. INCOMPATIBILIDAD ABO.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

ICTERICIA NEONATAL

OTRAS CAUSAS:

SD. CRIGLER NAJJAR. SD. GILBERT. HIPOTIROIDISMO.

ICTERICIA NEONATAL

CLASIFICACIN

ICTERICIA FISIOLGICA

ICTERICIA NO FISIOLGICA

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO

Ictericia Fisiolgica

BT cordn: < 1.5 mg/dl. BT al 3 da: < 5 mg/dl en blancos y negros. < 15 mg/dl en asiticos. 1 mg/dl al final de la segunda semana.

CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLGICA

Aumento en produccin de Bilirrubina.

Ictericia fisiolgica

-Aumento del vol.

Hematies/Kg. - Aumento de circulacin. Enteroheptica

Defecto en captacin Disminucin de Excrecin Defecto en conjugacin

ICTERICIA NEONATAL

LACTANCIA MATERNA

ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA

PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida. Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulacin enteroheptica.
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

TARDA: A partir del 7 al 10 da, sigue aumentando y llega a un mximo a las 2-4 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas. Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina.

ICTERICIA NEONATAL

LACTANCIA MATERNA

I C T E R I C I A P O R L M

INHIBICIN DE GLUCORONILTRANSFERASA

AUMENTO REABSORCIN INTESTINAL DE BILIRRUBINA

DISMINUCIN DE INGESTA DE LQUIDOS

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD RH

INCOPATIBILIDAD ABO

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD RH

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

n

Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la madre es Rh (-) y el hijo Rh (+). La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida. Pico mximo: 3-4 da.

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

HEPATOESPLENOMEGALIA

SIGNOS

ICTERICIA PALIDEZ

PREVENCIN

Ig antiD* *
Administracin de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestacin Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunizacin.

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD RH

ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N.

Unin de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemlisis

Anemia
Eritroblastosi s

Ictericia

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD ABO

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD ABO

SUERO DE GRUPOS SANGUN EOS: A, B, O

ANTICUERPO A

ANTICUERPO B

R. N

Interaccin de Ac Maternos (anti A anti B) de madre Grupo: O

ICTERICIA NEONATAL

INCOMPATIBILIDAD ABO

ICTERICIA NEONATAL

DIAGNSTICO

H I S T O R I E A X C A M L E I N E N S I D C E L A

ANAMNESIS EXAMEN FSICO (KRAMER)

CRITERIOS DX: HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA EXMENES A SOLICITARSE

ICTERICIA NEONATAL

DIAGNSTICO

ESCALA DE KRAMER
v
v v v v

PUNTUACI Zona 1: <5 mg/dl N Zona 2: 5 - 12 mg/dl Zona 3: 8 - 16 mg/dl Zona 4: 10 a 18 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl. Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8

ICTERICIA NEONATAL

DIAGNSTICO

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA:

Inicio: antes de 24 hs. Inicio: Despus de 24 hs. Duracin: > a 1 semana RNT Duracin: No > 1 semana.
> 2 semanas en RNPT BT: < 12 mg/dL

BT: > 12 mg/dL BD: aumento > 5 mg/dL/d BT no aumenta BD: > 2 mg/dL No hemolisis Hemolisis

CLINICA
CLINICA

BILIRR

REACCIN COOMBS

HTO

FISIOPATOLOG

ENTIDA CLNICA

LABOR. ETIOLOG

COOMBS DIRECTO O INDIRECTO POSITIVO

DISMINUIDO

HEMOLISII NMUNOL.

nENF.

INMG GPO.

nCONF.

SANG. ALT. MEMB. DEL nESFEROC. G.R. HERED. DEF. ENZ.

nDEF. HB.

Ac. Materno..
n

I C T E R I C I A

B.I

Frag. Osm.aum.
n

DISMINUIDO COOMBS DIRECTO O INDIRECTO NEGATIVO

G-6-F-D.

PAT.
nALFA

CID.

TALASEMIA

Activ. Enzim. nElectrof. Hb.

n

NORMAL

BD
AUMENTO

Sangre extrav. Aum. Cir. Enterp. Sd. Crigler Sd. Gilbert Trasf. Materno fetal. PEG.

Deter. Activ. Enzim. Determ. Agente viral. Determ. Activ. Enzimat. coproporFinuria.
n

ICTERICIA NEONATAL

DIAGNSTICO

ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA

v

ICTERICIA EN < 24 HORAS. AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DA. (> 0.5 MG/DL/HORA) BD: > 1 Mg/DL. ICTERICIA: > 1 SEMANA EN A TRMINOS Y 2 SEMANAS EN PREMATUROS. BILIRRUBINA LIBRE: 1 g/dL EST MS ASOCIADO CON ENCEFALOPATA QUE BT: 15 MG/ DL.

ICTERICIA NEONATAL

TRATAMIENTO

LUMINOTERAPIA

EXANGUINOTRANSFUSIN

ICTERICIA NEONATAL

TRATAMIENTO

FENOBARBITAL

OTROS TRATAMIE NTOS

INH. DEL HEM OXIGENASA

AGAR Y OTRAS SUSTANCIAS

Induce enzimas microsomales Conjugacin y excrecin de bilirrubina

O N BI FE R BA AL SI T O (D S: 8 5- g/ m /da Kg )
USO: HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Y SD CRIGLER NAJJAR II, PA FLUJO BILIAR CANALICULAR

EFECTO: TARDO (despues de 48h de su ad)

EFECTO SEC.: LETARGIA Y ALIMENTACIN LENTA

I N H. D E L H E M O X I G E N A S A Compuestos Anlogos a la Hem Oxigenasa y la inhiben por competir con ella y [B] Estao mesoporfirina Cromo metaloporfirin a Zinc metaloporfirin a

ICTERICIA NEONATAL

Fe

Globina

CO
HEM
HEM OXIGENASA PROTOPORFIRINA

BILIVERDINA

BILIRRUBINA

REDUCTASA DE BILIVERDINA

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

MTODO TERAPUTICO FUNDADO EN LA ACCIN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO.

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

NORMAS A TENER EN CUENTA

CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO. TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO .(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES LO SUFICIENTEMENTE MADURO PA METABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

INDICACIONES

RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA. RN 1500 GR : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA

EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL rn SE COMIENZA DE FORMA INMEDIATA.

CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar sd del nio bronceado

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SEGN HORAS DE VIDA Y TRATAMIENTO A REALIZAR.

AAP, 1994.

ICTERICIA NEONATAL

Nomograma horario especifico de bilirrubina.

AAP.2004

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

TUBOS DE LUZ BLANCA

DISTANCIA

PROTECTOR OCULAR

INCUBADORA O CUNA

EQUIPO DE LUMINOTERAPIA

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel.

FUNDAMENTO: Capacidad de la luz de

BILIRRUBIN A

DOS VAS

FOTORECEPTORA(absorbe la luz)

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

LUMINOTERAPIA

LONGITUD DE ONDA 450 A 500 nm

FOTOOXIDACIN

Excrecin por orina

Absorcin de la luz en piel

BILIRRUBI NA (4Z15Z)

Fotoconversin de bilirrubina

FOTOISOMERIZACIN
ISOMER OS 4Z15E REVERSIBLE

LUMINORRUBINA IRREVERSIBLE

Excrecin por bilis

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

CONVENCIO NAL

TIPOS DE LUMINOTERAPIA

INTENSIV A

LUZ BLANCA. 380 A 700nm.

LUZ AZUL. R.E.E:450 A 475 nm. > Potencia

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

CONVENCIONAL

INTENSIVA

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

FLUORESCENTES CON LUZ DE DIA. FOTOTERAPIA TIPO SPOT. LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO. FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA.

TIP OS DE FUE NTE S

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

LU MIN OTE RAP IA CO N FLU OR ESC ENT ES

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

LU MIN OTE RAP IA CO N LUZ HAL G ENA

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

LU MIN OTE RAP IA TIP O SPO T

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

CONSIDERACIONES EN DOSIS DE RADIACIN

VARA EN FUNCIN DEL ESPECTRO DE LUZ Y DE LA DISTANCIA ENTRE LA FUENTE Y EL PACIENTE.

v v

LA FOTOTERAPIA ESTNDAR ENTREGA 8-10 UW/CM2 /NM. LA FOTOTERAPIA INTENSIVA REQUIERE >30 UW/CM2/NM.

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

EFECTOS COLATERALES
ALTERACIONES DRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS. HIPERTERMIA E HIPOTERMIA. DIARREA : TRNSITO INTESTINAL ACELERADO.

DESHIDRATACIN: AUMENTO DE PRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.

DAOS A LA RETINA. SD. DEL NIO BRONCEADO: SI LA BD. ES >.

ICTERICIA NEONATAL

LUMINOTERAPIA

NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO. EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA. CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO.

CUL MIN ACI N DE LUM INO TER API A

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR, TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTE POR LA DE UN INDIVUDUO SANO.

OBJETIVOS Corregir anemia Remover exceso de bilirrubina Remover clulas sensibilizadas Remover anticuerpos

CRITERIOS DE SANGRE DE CORDON

Hemoglobina < 12 g/dL Bilirrubina srica > 4 mg/dL Reaccion positiva a prueba de Coombs Velocidad de bilirrub > 0.7 mg/dL/hr o de 0.5 mg/dL/hr con FT

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

NORMAS A TENER EN CUENTA

T DE SANGRE DONANTE: T AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VAS AREAS PERMEABLES. MONITORIZAR: F. C, F. R, T PERSONAL:
J J J J J

MDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. ENFERMERA QUE REGISTRE VOLMENES. ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y MATERIAL EVALUAR 1H. DESPUS PARA ALIMENTACIN. CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

MONITORIZAR F.V

PERSONAL EXPERIMENTADO

SUSPENDER LA ALIMENTACIN (3h. ANTES)

BOLSA DE SANGRE A TRANSFUNDIR (T AMB.)

MESA CON CALOR RADIANTE

ANTICOAGULANTE CPDA-1

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

TCNICA

Cubrir con campos fenestrados. Conectar al fco. del donante y al tubo de desage: Llaves de doble va y jeringas.

Aspirar con jeringa, sangre de la botella del donante y expeler al tubo de desecho, para comprobar que funcione.

Cateterizar la vv. Umbilical del nio con catter N05 u 08, a distancia del hombro al ombligo, mitad +1.

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

Medir la Pr. V y conectar el catter a las llaves (si refluye la sangre). Iniciar exanguinotransfusin con extraccin de sangre bien medida.

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

C O M P L I C A C I O N

VASCULARES CARDACOS

Embolia Vasoconstriccin Trombosis Infarto vascular Arritmias Sobrecarga Paro cardiaco Trombocitopenia Deficiencia de Factores de coagulacin .

HEMORRAGI A
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTIC O

Hipocalcemia Hiperpotasemia.

INFECCIN

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINOTRANSFUSIN

PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto, glucemia, PH, AGA, lavado gstrico. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T. LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base Tiempo de conservacin de la Sangre: 24h.

CUI DAD OS A TEN ER EN CUE NTA

ICTERICIA NEONATAL

COMPLICACIONES

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO, AFECTA AL SNC, RION, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS, ETC.
v

SNC.
INHIBE PROCESOS OXIDATIVOS EN MITOCONDRIAS.
DISMINUC. ATP

ALTERAC. DE METABOLISMO

INH. FOSFORILAC. PROTEICA.

ALTERAC. DE SINAPSIS.

N E U R O T O X I C I D A

FACTORES DE RIESGO Encefalopata bilirrubinmica Antecedentes de asfixia Peso <1500g Acidosis PH<7.15 PaO2 <40 por 2h Hipotermia >4h Albmina <1.5g/dl

Protenas <4g/dl Insuf. Respiratoria Prematuridad Hemlisis. Sepsis Sust. Compiten por albmina.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINEMICA
1ra Fase: Succin pobre, hipotona, letargia, estupor.

2da Fase: Opisttonos, fiebre, llanto agudo, convulsiones, alimentacin mnima.

3ra Fase: Rechazo de alimento, apnea, fiebre, muerte.

ENCEFALOPATIA CRNICA: KERNICTERUS

COLORACION AMARILLENTADE LOS NCLEOS DEL CEREBRO A CAUSA DE LA IMPREGNACION POR BILIRRUBINA. SE CONSIDERA QUE LA TINCION ES PREVIA A LA MUERTE CELULAR.

KERNICTERUS CLASICA:

TINCION DIFUSA Y EXTENSA, EN LA CORTEZA CEREBRALY SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR; OCURRE EN CELULAS PREVIAMENTE INJURIADAS POR ISQUEMIA E HIPOXIA. LA MUERTE CELULAR PRECEDE A LA TINCIN.

ICTERICA CEREBRAL O BRAINICTERUS:

ENCEFALOPATIA CRNICA: KERNICTERUS

Parlisis cerebral, disfuncin auditiva, dficit intelectual, retardo mental, disturbios extrapiramidales.