Cad v.19 n.1 de Salud Pública de Río de Janeiro ene.

/ Febrero En el año 2003
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2003000100025

Resiliencia y maltrato infantil
Maria de Fátima Pinheiro da Silva Junqueira
1

; Suely Ferreira Deslandes

1

Departamento de Educación, Instituto Fernandes Figueira, Fundación Oswaldo Cruz. Av. Rui Barbosa 716, Rio de Janeiro, RJ 22250-020, Brasil

RESUMEN El artículo tiene como objetivo discutir el concepto de resiliencia a partir de una revisión crítica. Eran textos prioritarias establecidas por las agencias que tienen un papel en el director de salud del niño y del adolescente (OPS - Organización Panamericana de la Salud; ASBRA - Asociación Brasileña de la Adolescencia). Se analizan las principales definiciones de la resiliencia. Se discuten las aportaciones y limitaciones de las lecturas actuales. El debate es aún posibilidades operativas y conceptuales de la capacidad de recuperación frente a situaciones de abuso contra los niños, niñas y adolescentes, tomando el ejemplo de abuso sexual intrafamiliar. Llegamos a la conclusión de que el concepto de resiliencia tiene prejuicios en torno a ciertos temas: la "adaptación / superación", "innato / adquirido", "permanente / circunstancial". Sin embargo, apunta a un punto en común: la originalidad y la delicadeza de las relaciones microsociales de promoción de la salud. Palabras clave: Abuso Infantil, Abuso Sexual Infantil, Salud Infantil

Introducción
En los últimos años, el concepto de resiliencia se ha convertido en operar en el ámbito de la salud, especialmente entre niños y adolescentes. Varias publicaciones y conferencias nacionales e internacionales se han ocupado de esta discusión y hay una expectativa en torno a las posibles acciones e intervenciones dirigidas a esta perspectiva (Estefenon y Souza, 2001). La resiliencia tiene varias definiciones, que revela que el concepto está en construcción y debate. Originalmente, el término proviene de la resistencia física y se refiere a "la propiedad por la cual se devuelve la energía almacenada en un cuerpo deformado cuando cesa la tensión que causa la deformación elástica "(Ferreira, 1975:1223). La metáfora es evocado más de una banda de goma que, después de una tensión inicial, vuelve al mismo estado. En este punto hay una diferencia importante, ya que en lo que se refiere a la resistencia humana no significa un retorno a un estado anterior, pero la superación (o adaptación, como algunos autores) frente a una dificultad considerada como un riesgo y la posibilidad construcción de nuevas formas de vida y un proceso subjetivo de hacer frente a situaciones estresantes y / o traumáticas. Por lo tanto, no hablamos de fuerza, sino de una capacidad (singular y también adquirió socialmente) a tener

hay un creciente interés en conocer esta habilidad / capacidad para hacer frente a los factores de estrés de manera positiva. avances. utilizando otros conceptos y definiciones de la terminología. social y psíquico (Azevedo et al. Metodología .. 1988). con lo que las contribuciones pertinentes. especialmente en lo que respecta al abuso sexual (Bouvier. sino una "adecuada" calidad de vida. 1993). limitaciones y errores posibles embebidos. Sin embargo. Y el sueño y la nutrición.éxito en el rostro de los posibles factores estresantes (Lindström. 2001. Nuestro objetivo es reflejar las posibles contribuciones de este concepto para los estudios y las intervenciones en el campo del abuso (especialmente el abuso sexual antes) contra los niños y adolescentes. había "deficiencias" biológicos o psicosociales. creados con padres alcohólicos.. pérdida de la vivienda. Este trabajo pretende. La resiliencia puede ser visto como el resultado de las interacciones entre los individuos.. para discutir el concepto de resiliencia de una crítica dirigida. Sabemos lo devastador que puede ser un abuso en el desarrollo físico. Vanistendael. sexual (Azevedo. 1999). Para el ejercicio de la sexualidad adulta. 1999. y la calidad de los eventos de la vida y de los llamados factores de protección que se encuentran en la familia y el entorno social (Lindstrom. 1994). Por otra parte. (1997) resumen la resiliencia como la interacción entre los atributos personales. 1993.. Kotliarenco et al. interpersonal.. Poilpot. 1999 ). sus posibles contribuciones a las víctimas de malos tratos y complejidad que el concepto ha ido sumando. por lo tanto. 2001). 1989). tienen lesiones físicas. Desde finales de los 70. el apoyo del sistema familiar y los de la comunidad. Entre las consecuencias orgánicas. Munist et al. buscando el rostro de elaboración simbólica del sufrimiento humano. En los años 90. el uso de alcohol y drogas (Azevedo y Guerra. Morgado (2001) enumera desconfianza del sexo opuesto incomodidad y falta de placer en las relaciones sexuales con parejas. En estas obras hay una preocupación en adaptar el concepto de resiliencia como un operador para trabajar " de forma preventiva los efectos deteriorantes sobre la pobreza "(Kotliarenco et al. centrándose en las contradicciones.. se une a un tema central en el debate sobre la salud Conferencia: La relación entre el individuo. etc. Vanistendael. la capacidad para desarrollar. Los 80 en adelante. 1997:45). disfunción sexual. Cabe señalar que si bien el concepto de resiliencia es una novedad para la Salud Pública. a través del enfoque de la psicopatología. se analizan algunos niños. 1998). el individuo y la colectividad. pero sin mostrar el cuadro de consecuencias nombrados por la literatura especializada. Este concepto ha sido invocada como un innovador en el ámbito de la violencia contra los niños y adolescentes (Cicchetti et al. la psi campo se centra en exactamente estos aspectos. la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha publicado dos textos clave sobre el concepto y las formas propuestas de promoción de la resiliencia (Kotliarenco et al. Herrenkohl et al. problemas de aprendizaje. 1997. y les permite encontrar la manera de (re) construir su propio vidas. enfermedades de transmisión sexual. 1999. la clínica psicológica y psicoanalítica cuenta de que hay muy pocos niños que sufrieron maltrato someten a sufrir con este evento. la cantidad social. el debate continúa acerca de la resiliencia. Las consecuencias psicológicas se subdividen en dificultades para adaptarse afectivo.

1986). Tomamos como hipótesis inspiración metodológicos de la teoría crítica sobre la naturaleza ideológica del conocimiento (Cohn. también prudente incluir otros textos. se incluyeron las publicaciones de la OPS y la Asociación Brasileña de la Adolescencia (ASBRA). Sin embargo. Por lo tanto. Un análisis crítico de este argumento tratado de centrarse en las contradicciones conceptuales. Desde una perspectiva crítica. dejando el proceso que los produjo. dado que la cuestión de la capacidad de recuperación representa todavía una reflexión sobre la construcción reciente. El análisis de esta producción puede contribuir a construir nuevas bases de la conciencia social y la acción (Held. para destacar en este debate. 1988). Para los autores de esta escuela sociológica.Nuestro trabajo se caracteriza por ser una revisión crítica del estudio sobre el tema de la resiliencia. dando los datos de la experiencia social como inmediato . intereses. la mayoría de las publicaciones sobre la resiliencia es finales de los 90. sobre todo francesas. Nuestro criterio principal para la selección de la literatura. que tratan de representar las tradiciones académicas norteamericanas y europeas. que se produce y se reproduce en un sistema de dominación. ambigüedades y descensos dentro de ese debate. que abarca la literatura nacional e internacional. fue dar prioridad a los textos producidos por los organismos que tienen un papel en el director de salud del niño y del adolescente. . un cierto discurso (incluido el científico) puede ser desconcertante. Sus definiciones no siempre siguen una descripción conceptual más detallado. conflictos y contradicciones sociales se expresan en la construcción del pensamiento. y algunos autores optan por definir en términos más operativos. Las definiciones y significados atribuidos al concepto / idea de la resiliencia se centra nuestro trabajo. pero también no hay consenso con respecto a este hecho. Resultados y Discusión Algunas definiciones de la resiliencia Como se puede ver en la Tabla 1 .

.

se refirió a algunas de las definiciones de resistencia. Sin embargo. sino que podría ser "simbólicamente elaborado". Rutter. La protección es el conjunto de influencias que modificar y mejorar la respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado mala adaptación. los dos discursos hay que relativizar y desmitificado. la aparición de "overshooting" de los acontecimientos potencialmente estresantes. eventos para toda la vida y los factores de protección) y constituiría un "banco de recursos" para proteger a los adolescentes del peligro y le permita así bienestar. 1999. no podemos hablar de individuos resistentes. también debe estar calificado por el individuo y el contexto. que permite una mayor flexibilidad y el fortalecimiento de la aplicación de los conceptos de promoción de la salud.. no sucumbir a ella. Vanistendael. por tanto. son complementarias. 1999). el desarrollo de resistencia no indica que la persona "ha superado" todas las experiencias traumáticas. En este sentido. que daría lugar a la resistencia en cada situación particular. Munist et al. 2001. 1999. Teniendo en cuenta la polaridad supuesta entre la adaptación y la superación de los prejuicios. los comportamientos de la gestión de desarrollo "a la medida" a lo que se espera la sociedad. 2001) de la persona. Haynal. la vulnerabilidad puede entenderse como una dimensión continua de comportamiento. Perciben como un conjunto permite un enfoque global. 1999. sin embargo. Cyrulnik . 1999). esto no es un punto de consenso entre los autores: esta es una combinación absolutamente único de factores que producen resistencia y que puede no estar presente en ciertas situaciones? Aunque no es aleatoria. 1997). Resistencia actúa como factor protector. 1994. no es resistente a cualquier situación o en cualquier momento (Cyrulnik. se trata de una "habilidad" desarrollada que hará una "reserva" de protección para el individuo? . lo que genera que un menor nivel de estrés (Rutter. 2001. que la resiliencia no es lo contrario de riesgo y podría no ser visto como un factor de protección específico para esta visión para ajustar el modelo de patología médica. 1987. Manciaux. 1999. El reto para las actividades de investigación y promoción es. Por lo tanto. (1997) definen la resiliencia contando con la dualidad entre la vulnerabilidad-protección. Esta capacidad se ganaría en las relaciones que restablezcan los vínculos emocionales y la confianza. Kotliarenco et al. Herrenkohl et al.Hay opciones que se centran en sentido adaptativo con interés trauma y adversidad (Blum. Steinhauer. puesto que un individuo puede presentar como resistentes frente de una situación pero entonces no se enfrentan entre sí. pero también sería a partir de las características personales de los individuos que tratan mejor a la adversidad y sacar un poco de "aprendizaje" en frente del problema. Otras definiciones se centran más en el personaje de "overshooting" del trauma vivido. Lindstrom. sin ser necesariamente una experiencia agradable. manejar la adversidad.(1998) destacar que aunque el enfoque de riesgo y la resiliencia son diferentes. apud Kotliarenco. Entendemos que la resiliencia no es un proceso lineal ni estanco. pasando de una adaptación que tiene más o menos éxito frente a la tensión. parte de la biografía del individuo o grupo y redactar un balance de las experiencias que podrían dar subsidios a su potenciación de cara a las nuevas situaciones (Bouvier. 1999. el contexto ambiental. la resistencia sólo circunstancial? O bien.Slap (2001) nos recuerda. sino de la capacidad de un sujeto para. Esta experiencia no sería "borrado". Para ellos. 1985. en ciertos momentos y bajo las circunstancias. Slap (2001) define la resiliencia de la interacción de cuatro elementos (factores individuales. entender cómo cada elemento se compone de "banco" y la interacción entre ellos. 1999. es decir. Maddaleno y Silber. Poilpot. Guedeney. Una situación de conflicto o sufrimiento puede fortalecer a los jóvenes enfrentan situaciones similares. 1997. Sin embargo.

lo que garantiza la convivencia y orden social establecido (Lakatos. sus instituciones y agentes). la idea de romper con las lecturas de "pobreza determinismo" es digno de elogio. como él dice Lindström (2001). además de permitir un discurso de "adaptación" la pobreza más feliz. asociando la pobreza y la violencia por parte de la parcialidad de los trastornos de conducta. estos niños y adolescentes también estaban en desventaja social y económica. 2001:137). puede mejorar la lectura enfoque individualista (el desarrollo de la capacidad de cada uno de los traumas superados). el estrés familiar. la conciliación o la tolerancia con el fin de disminuir el conflicto entre individuos o grupos. Sin embargo. Promover la resiliencia no es un sustituto de las formas políticas de la lucha contra la miseria y la desigualdad social. la afirmación de la idea de "individuo superar" los efectos destructivos pueden reforzar la lectura del secular self-made man . La capacidad de "adaptarse" al entorno social de la persona. ¿Qué puede implicar definir la resiliencia como una forma de "adaptarse" al trauma de la violencia? ¿Qué nivel de "adaptación" y "acomodación" de la violencia que estamos sugiriendo para mejorar la capacidad de recuperación a las víctimas? Queda por examinar si. En nuestra opinión. no tiene interés en conceptos como la humanidad. ya que el adolescente resiliente no tiene ". Reading "adaptativo" puede significar dos cosas: (a) de conformidad con la violencia. el concepto de resiliencia puede ayudar a transformar arraigadas concepciones ideológicas que muchos déficits de salud y los determinantes sociales sería condenar a toda la población a una posición de inferioridad irrevocable. necesariamente. El concepto de resiliencia. el arbitraje. y pueden tener más problemas de conducta. siempre buscando "para evitar sus efectos. de la OPS. Otro aspecto que se debe tener es una resistencia importante como operador de prevención de los efectos nocivos de la pobreza. Sin embargo. la visión funcionalista. al centrarse en las características personales. la visión social de la infancia y el reconocimiento de sus derechos? Por otra parte. Funciona como una especie de adaptación a un modus vivendi . sólo más capaces de hacer frente a difíciles condiciones de vida. (b) la perspectiva individualista de lidiar con el problema. el compromiso. que la resiliencia no produce los mejores adolescentes. Además de estar más expuestos a situaciones de enfermedad. Para centrarse en qué medida no se verá debilitada que hace hincapié en el trabajo duro y ralentizar el objetivo de cambiar la cultura de la familia. 2001:128). . los niños pobres son sometidos a un doble peligro. descontextualizar este aspecto del juego de las interacciones necesarias cuidado y protección de niños y adolescentes (que también es responsabilidad de la sociedad. puede convertirse en una tierra de interpretaciones múltiples y cambiantes. 1990)." Sin negar que la pobreza genera situaciones de vulnerabilidad física y emocional. empatía o simpatía "(Lindström. un descuido incorporación de este tipo de propuesta podría conducir a una lectura ideológica. apoyo social y depresión parental inadecuado. una vez leída como la capacidad de " superar los factores de riesgo y desarrollar conductas adaptativas y adecuadas "(García. indica pertenencia y un grado de conformidad con las normas establecidas. De acuerdo con el examen realizado por Kotliarenco et al. Ya la "adaptación" es un proceso que puede ocurrir mediante la coerción.Reflexiones críticas sobre el concepto de resiliencia Una lectura crítica del concepto de resiliencia también debe descubrir sus posibles aspectos ideológicos o contradictorias. (1997). y al parecer esta es también la opinión de la OPS.

Steinhauer. cumpliendo fundamentalmente una relación de confianza. una propuesta refuerza la ética que impulsa a la acción y el compromiso. depresión. Existe un consenso en la definición del concepto de resiliencia en la importancia de crear espacios para la acción protectora en el campo de las interacciones. abuso de alcohol o abuso de drogas. Las acciones institucionales sólo se ven como conducente a la resiliencia desde efectúa a través de una relación con el niño y el adolescente.La resistencia también se puede ver en "estigmatizar". es decir. 1999. psicológica y. automutilación y etc aislamientoAunque la literatura de relieve esta cuestión como una "probabilidad" (Seabra y Nascimento. entonces se define en los convenios legales o normas culturales (PAS / FIOCRUZ / MJ. en el sentido común de muchos profesionales que trabajan en esta área. propone una nueva praxis guiada por acciones personalizadas. sexual. en sus contextos familiares y culturales. Se sugiere la posibilidad de establecer el día a día la resistencia a la acción de diferentes temas. Vislumbres de una transposición lecturas deterministas que ponen de relieve la existencia de un ciclo en el que la víctima de abuso tiende a ser un abusador puede desarrollar secuelas tales como intentos de suicidio. Las contribuciones al análisis de los malos tratos La violencia y los accidentes constituyen la segunda causa de muerte en el marco de la mortalidad general en Brasil. supresión y transgresión de sus derechos. reflexionamos que hay por lo menos dos contribuciones al concepto de resiliencia a cuestiones como: la posibilidad de re-significación del trauma y de hacerlo en las diferentes etapas de la vida (en su propia infancia adolescencia e incluso en la edad adulto) (Cyrulnik. con el fin de promover una red de apoyo de la sociabilidad. respeto y apoyo. niñas y adolescentes se traslada a cuidar . la resistencia se rompe un sentido en el cual el sujeto se encuentra atrapado en un ciclo sin fin. se convierte. Por lo tanto. En otras palabras. Estamos de acuerdo con Morgado (2001:52) que " las personas con capacidades psíquicas son diferenciadas para enfrentar las adversidades de la vida y también para la violencia ". el centro de atención de la salud de los niños. La posibilidad de que la resistencia se presenta como una esperanza y. como si se establece situaciones muy traumáticas. Y este es quizás uno de los grandes beneficios que aporta elasticidad a la esfera de la salud. . sobre todo. niñas y adolescentes por parte de la literatura. haciendo posible estigmatización que puede. no uso que se hace. y para el rango de 5 a 19 años la principal causa de las muertes (DATASUS. Clásicamente maltrato más conocidas son: negligencia física. El maltrato de niños y adolescentes puede ser practicado por omisión. además de ser diferente nivel de sufrimiento individual. una lectura puede conducir a un pensamiento determinista. pero éstos. un hecho inexorable. 2001). con lo cual. este cambio apunta a una fuerza revitalizadora de acción cotidiana. malos tratos constituyen una forma importante de morbilidad entre los niños. Además. que cae sobre la otra marcada "no elástico". El concepto de resiliencia se reafirma al ser humano como uno puede sobreponerse a la adversidad y las situaciones potencialmente traumáticas. el "grado" difícilmente puede ser efectivamente medidos. es decir. en las que la interacción entre los sujetos realmente se establece como un vínculo de confianza como un lugar de acogida y de escucha . 2002). por el hecho de que sean atendidos y acreditados como sujetos en desarrollo. es decir. como una capacidad desarrollada por el más relevante sólo más fuerte. 2001). 1998). En este marco. Si la resistencia se puede desarrollar a través de relaciones de confianza y apoyo. Por lo tanto. De las diversas formas de violencia.

la divulgación de sus derechos y el respeto de su cuerpo. la respuesta de cada persona sería . Por lo tanto. lo que reafirma la importancia de la auto autoestima de los niños. ya que no muestra menor es el riesgo. llevándola a una división en la que se siente al mismo tiempo. no cumple con su papel de fiduciario. niñas y adolescentes. Si la resistencia surge como un nuevo operador en el campo de la salud antes de que el problema del abuso. Si el adulto es tan culpable porque algo está prohibido se realizó. ya que los vínculos de protección pueden crearse y fortalecerse con el fin de proporcionar el apoyo necesario para el niño. La negación se centra en desamparo infantil. sino también un profesional en quien pueda confiar. en busca de una respuesta adecuada a las situaciones de peligro. a continuación. aumentando el conocimiento del problema y la competencia de las personas. la confianza se establecería? Confíe en nosotros para el psicoanalista Ferenczi (1992). además. la confianza que se ha puesto? El hecho de que está acreditado y no se contradice el primer paso importante en el desarrollo de lo que ocurrió. negando. que trata de la culpabilidad experimentada por el delincuente sexual. parece posible romper con la idea de un ciclo sin salida. el diálogo y la tolerancia en el fortalecimiento de la familia. sobre todo. cómo en estos casos. no admitiendo la verdad de las palabras del niño. cómo se relaciona con los modelos de prevención y promoción. es decir. Esta violencia es quizás el más controvertido en la aplicación de este concepto.Ahora vamos a tomar el tema del abuso sexual dentro de la familia como un ejemplo de aplicación del concepto de resiliencia a la cuestión del abuso. Silva (1996) reitera el lema "Mi cuerpo es mi territorio". Pero que otro adulto (o incluso el abusador). Seabra y Nacimiento (1998) y Silva (1996) reafirman la importancia de la educación que ayuda al niño a apreciar su cuerpo. La prevención primaria se da prioridad a los programas que buscan aumentar la resiliencia de los niños en los casos de agresión. Sin embargo. parece entonces que nos encontramos frente a una paradoja: ¿cómo puede un niño a desarrollar la resiliencia es un adulto que debe ocupar un lugar de referencia es aquel que viole la propia "ley" y. sobre todo en los casos de abuso sexual? En términos de prevención. negando la misma. inocentes y culpables. no ofrece una protección adecuada para el niño. En este caso. Pero el niño no entiende este sentimiento de culpa. Creemos que la posibilidad de "prevención primaria" por el sesgo de la resiliencia. tenga en cuenta que le pertenece y que nadie tiene el derecho de violar su "territorio" cuerpo . estos programas no siempre son eficaces. para que pueda trabajar en lo que pasó. Al principio. el adulto debe ocupar el lugar de la manutención de los hijos viola uno de los tabúes más graves de nuestra sociedad. como señales de Bouvier (1999). se centran en el niño (que refuerza la idea de culpar a la víctima) y podría fomentar un clima social de desconfianza permanente . ya que si uno de los temas centrales sería establecer una relación de confianza con un adulto de referencia. el factor de protección se refleja en el mismo. sería trabajar para un enfoque más positivo hacia la lógica de la "promoción". Luego busca entender unos a otros apoyo de un adulto. por supuesto. Bouvier (1999) consideran factores de resiliencia puede estar presente o ser desarrollado antes. Sin embargo. Por lo tanto. durante y después del abuso sexual. basada en numerosas campañas en América Latina. Estas son las condiciones que representan el nivel observado de regularidad en la literatura como necesario para el desarrollo de la resiliencia. El apoyo de los adultos puede ser una persona cercana al niño. En consecuencia. negando cualquier posibilidad de que el sentido de marca infantil (psíquica) de lo sucedido.

Promover la resiliencia no implica abandonar las políticas destinadas a hacer frente a estas situaciones. Tal cambio podría significar para el sujeto mismo una apuesta de emancipación antes de un estigma. La capacidad de recuperación vía de abordaje. si el conjunto dado de interacciones en una cultura determinada. como las diversas formas de psicoterapia. La prevención secundaria se ha limitado la gravedad del abuso y sus consecuencias. y ofrecer a la víctima y de la familia así que se dio a conocer una ayuda y detuvo la violencia. pero no lo elimina. para prevenir consecuencias más desastrosas. lo que ayuda al niño ya su familia a entender y preparar el evento. La pregunta que se plantea es un cambio de enfoque hacia los niños que experimentan situaciones adversas. Algunos grupos parecen representar las perspectivas que hacen discursos que contienen antagonismo innegable: la adaptación o antes de superar los traumas y experiencias adversas? La superación de la capacidad de ser incorporada en una "permanente" o "contextual"? La neutralidad de los analistas no es posible o deseada. por lo que tomó un lugar en este debate. En ambos casos. la prevención se basa en escuchar al niño. lo que representa una nueva mirada. pone de manifiesto la singularidad y la delicadeza de las relaciones microsociales de promoción de la salud. no se puede distorsionar para apoyar un discurso de "superación" relaciones individuales de apoyo socio-afectivas desagregados y macrosocial. La prevención terciaria ha abarcado todo tipo de ayuda a una víctima de violencia sexual después del fin de la agresión. cuando lo escuché y creo que va a marcar la diferencia en el proceso de superar el trauma. como la violencia. una re-significación del problema. El carácter contextual y la resistencia histórica se expresa en términos de biografía. .impredecible porque refleja la singularidad de sus características individuales y las relaciones sociales. ya sea en un sentido o en las necesidades de atención preventiva y los derechos de la población. sin embargo. Lanza la responsabilidad sobre el individuo sería una lectura atenta de lo que los investigadores han reflexionado sobre el concepto de resiliencia. Pronto. Por supuesto esto es crucial. una salida magia inadvertidamente aplicarse a cualquier situación. tales como los malos tratos. Conclusiones Como hemos visto. se centran los aspectos de interacción de unión y confianza. es decir. la resiliencia no puede ser visto como una panacea para la Salud. ya que es parte de la historia del sujeto. buscando poner fin a la serie de abusos que ocurren a menudo en estos casos. el concepto de resiliencia no tiene una definición consensuada. Se argumenta que el concepto de resiliencia se traduce conceptualmente la posibilidad de superar un sentido dialéctico. La promoción de la resiliencia no es un sustituto de la acción del Estado en cuestiones relacionadas con situaciones de riesgo para la salud y los que afectan negativamente la calidad de vida.

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