ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR.

SOETOMO SURABAYA 1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 2001 Pk. 1.1 Identitas Klien Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : Ny. A 29 th STM Islam Karyawan swasta Suami Tn. Waluyo 31 th SMA Islam Karyawan swas ta Jemur Wonosari 2/4 Surabaya 1.2 Keluhan Utama : Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditamb ah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi. 1.3 Riwayat Keperawatan Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena setelah diperiksa ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien d i IRD sejak tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampici lin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV. 1.4 Riwayat Obstetri Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 ka li. Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawina n 5 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun se jak anak pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur set iap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Ri wayat Hepatitis gemeli (-), Riwayat DM (-), (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan kehamilan d ilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk. 07.00 kl ien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi sal uran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klie n memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr. Soeto mo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang berhubun gan dengan kehamilan ini adalah: Ampicilin 1 gr. Injeksi iv Dexamethason 16 mg i v Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit. 1.5 Data Kebutuhan Dasar a. Bernafas S : Klien merasa agak sesak jika bernafas t erutama jika timbul His. O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk ( -), b. Makan/minum: S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondis inya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) seja k kemarin sore. O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. M ulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (). Peristaltik (+). Blader kosong. c. Eliminasi S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhad ap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sek itar 350 cc dan warnanya kuning jernih. O : Skibala (-), Blader kosong. Warna ur ine kuning jernih. d. Gerak dan aktivitas S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot otot intak, tulang-tulang intak. Parese (-). AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

e. Istirahat dan tidur S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena t akut dan sekarang perut terasa nyeri. O : Tampak lemah. f. Rasa Aman S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya. O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK 33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien tampak iritabel g. Nyaman S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit. O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok. h. Spiritual Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekaran g klien hanya bisa berdoa. 1.6 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 1 5 Kepala Mata Telinga Hidung Leher Dada : taa : taa ; konjunctiva merah muda. : taa : taa : taa, tyroid (n) : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba (+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala suda h masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba. Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada Kaki : odem (+). Paresa (-). AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Genital pembukaan 8 : Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ; cm , eff : 90 %, dominator Anal Tanda vital : taa , ukuran panggul dalam (N), : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90 1.7 Pemeriksaan Penunjang Reduksi urine Nst : (-) :N 2. Analisa Masalah pada kala I DATA S : Klien merasa sesak jika timbul his. Suda h keluar air ketuban sejak tanggal 12/6/2001 pk.07.00 O : T 140/90, RR : Sr : 37 ,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 . Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 13 ; 12 . Odem pada kaki. ETIOLOGI Toksemia kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap d iafragma Pelepasan Ca tidak terkontrol Kejang Hipoksia Gawat janin MASALAH Resik o tinggi terjadi gawat janin Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi KPP Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin Infeksi pada uterus Infeksi pada janin Distress janin S : Perut terasa nyeri jika diraba dan rasanya sesak jika t imbul his. Sepertinya gerakan Dinding uterus lapisan lemaknya sangat tipis sehin gga uterus juga tipis. Resiko uterus terjadi ruptur bayi sangat keras. AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di abdomen Kelenturan uterus kurang Mudah terjadi ruptur pada saat his atau manipulasi S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam Kurangnya pengetahuan Cemas s.d kurangnya pengetahuan keselamatan bayinya. O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki. T 140/90, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20. 3. Diagnose Keperawatan 3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dar i toksemia kehamilan 3.2 Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketub an pecah prematur. 3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uteru s yang tipis 3.4 Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang persalinannya. 3.5 Resik o tinggi terjadi skundary arrest keadaanya kehamilan dan AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

4. Rencana Keperawatan HARI/TGL/ JAM Rabu, 13 DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL - Untu k menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distress pd janin. Juni Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 2 jam - Monitor CHPB setiap 2 jam Pk. gawat akibat janin sebagai tidak terjadi gawat janin 2001-06-17 09.00 dari toksemia Kriteria : Kontonen (+) Djj 12;11;12, His setiap 3-5 menit. T : 13 0/80 kehamilan Peningkatan merupakan pretensi tensi dari adanya ancaman timbulnya - Monitor vital sign ibu setiap 2 jam kejang mengancam ibu dan janin. yang dapat keselamatan Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

preeklamsi. - Monitor kesadaran setiap 2 jam - Monitor tanda-tanda kejang - Anca man distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran tejadinya prekwensi. NST yakni peningkatan - Kolaborasi monitoring NST Rabu, 13 Juni Resiko terjadi infeksi Setelah dirawat selama 24 Pk. skunder pada bayi s.e jam tidak terjadi infeksi pada - Monitor dj j dari ketuban pecah ibu dan janin dengan kriteria: - Djj 12 : 11; 12 - Sr : < 3 7,6 Jika terjadi akan infeksi timbul 2001-06-17 09.00 kecendrungan prematur distress yang ditandai dengan tachikardi. - Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

- Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam timbulnya infeksi skunder. Sebagai propi-laksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi. - Kolab orasi pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV Untuk menjaga daya tahan dinding sel sehi ngga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk mempercepat maturitas perkembangan paru janin. - Dexametason 2 X 16 mg Rabu, 13 Juni Pk. Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 3 jam - Hindari manipulasi ruptur uteri s.e dari tidak terjadi ruptur uteri : terutama pada saat kala 2. dinding uterus yang den gan kriteria : tipis - CHPB normal - Perdarahan (-) - Monitor His Berkurangnya m enjadi uteri.. his dapat ruptur pada uterus klien - Manipulasi yang berlebihan d apat merangsang timbulnya ruptur pada uterus 2001-06-17 09.00 pertanda AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Rabu, 13 Juni Pk. Resiko tinggi terjadi skundary arrest Setelah dirawat selama 3 jam - Lakukan VT setiap 2 jam tidak terjadi skundary ar rest dg kriteria : - Pembukaan lengakp - Bundell his (-) - Untuk memonitor kemajuan penurunan kepala bayi 2001-06-17 09.00 sebagai indikator kelancaran proses persalinan. His Bundel sebagai pertanda adanya hambatan terhadap kemajuan terutama pada fase - Observasi bundell his Rabu, 13 aktif. Kien mengerti tentang Juni Cemas s.d kurangnya Setelah dirawat selama 3 jam - He tentang keadannya dn tindakan yang Pk. pengetahun keadaanya tentang klien tidak cemas dengan kehamila n kriteria : - Dapat mengontol nyeri. - Tidak irritabel - Mengikuti petunjuk dal am rangka persalinan. mungkin akan didapatkan klien 2001-06-17 09.00 kondisinya dan diharapkan mampu terbaik. mengambil solusi dan persalinannya. - Latih klien agar mampu mengatur nafas - Kesalahan dalam mengatur dan tidak men gejan sebelum pembukaan nafas dapat menyebababkan lengkap. timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi k lien pada saat menjelang kala 2. AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I DX HARI/TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 gawat janin sebagai Pk. 09.00 aki bat dari toksemia 09.10 - Memoniitor CHPB - Monitor vital sign - Memonitor kesad aran - Monitor tanda-tanda kejang - Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS : , Kejang (-) kehamilan Resiko terjadi infeksi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - Memonitor djj skunder pada bay i s.e Pk. dari ketuban pecah Pk. 09.00 - Monitor reaksi akibat pemberian - Ampic ilin 4 X 1gr IV - Dexametason 2 X 16 mg Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001 -06-17 ruptur uteri s.e dari Pk. 09.00 dinding uterus yang tipis Sampaikan kepad a ibu dan sejawat - Memonitor suhu rectal Djj 12 :11 : 12 S : 37,1 o C prematur Reaksi alergi (-) untuk Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur menghindari manipulasi pada uterus klien terutama sehingga sejawat dan klien meg erti. pada saat kala 2. AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 skundary arrest Pk. 10.30 - Melak ukan VT - Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, UUK kiri dep an. H :III, UPD N - Alat lengkap. - Persiapan kala II Cemas s.d kurangnya Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin - Klien mengerti pengetahun tentang Pk. 09.00 akan didapatkan klien keadaanya kehamilan dan persalinannya. - Melatih klien agar mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. - Klien mengerti. AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

6. Evaluasi DX Resiko tinggi S : Klien siap untuk melahirkan terjadi gawat O : H is (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap janin sebagai A : Masalah tidak muncul akibat toksemia kehamilan Resiko terjadi S : infeksi O:P : Siapkan partus SOAP dari skunder pada A : Masalah belum muncul bayi s.e dari ketuban pecah prematur Resik o tinggi S : terjadi ruptur 0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus te gang uteri s.e dari A : Masalah belum muncul dinding uterus yang tipis Resiko ti nggi S : terjadi skundary arrest Cemas kurangnya pengetahun tentang keadaanya ke hamilan dan persalinannya. O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-) A : Masalah t idak terjadi P : Siapkan partus P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II P : Siapkan partus s.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan O : Klien kooperatif A : Masalah teratasi P : Siapkan partus AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Pengkajian pada kala II dan III S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan sepe rti ingin berak, O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan leng kap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N. Diagnose : Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindak an persalinan Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu a. Rencana Dx 1 Kolaborasi persalinan spontan B b. Tindakan Pk. 10.10-10.15 Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien Bersamaan dengan his klien di pi mpin mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan k anan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala. Waktu kepa la di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka la hirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala m engadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lah ir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya t ali pusat di potong. Penilaian APGAR skor menit 1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi dirawat ,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasen ta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis Perdarahan abnormal (-). + 5 cm di jarit. AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Rencana Dx 2 Evaluasi kontraksi uterus Observasi perdarahan Kolaborasi pemberian uterotonika a) Tindakan Pk. 10.45- 11.00 Mengevaluasi kontraksi uterus Mengobservasi perdarahan pervaginam Kolaborasi pem berian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ). b) Evaluasi Dx 1 1) S : Klien tenang karena bayi telah lahir O : tanda-tanda inj uri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit, perdarahan tidak ada . A : Injuri patologis tidak ada P : Lakukan observasi (1) Dx 2 (a) S : O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit A : Atonia uteri tidak terjadi P : Evaluasi hingga 2 jam PP Pengkajian kala IV Pk. 12.15 S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina. O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-) DX : 1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina Rencana : Latihan relaksasi dan mo bilisasi dini Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Tindakan Pk. 12.20 Latih relaksasi nafas Latih mobilisasi duduk di tempat tidur Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minu m jika terasa nyeri. 2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi Rencana : He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Diet TKTP - Amoxicilin 3 X 500 mg Tindakan : Pk. 12.25 He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Diet TKTP - Amoxicilin 3 X 500 mg AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

TUGAS DI RUANG BERSALIN I Nama NIM : Subhan : 010030170 B 1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan mengalirkan c olostrum ke duktus laktiferus. 2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae. 3. Proses terjadinya striae adalah a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol ke luar, yang mengakibatkan serabutserabut elastik dari lapisan kulit terdalam terp isah dan putus karena regangan. b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis. 4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan : Mentukan umur kehamilan/tuanya keham ilan Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri. 5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari : Meningkatnya vaskularisasi dari pembu luh darah pada vagina yang menyebabkan ungu/membiru. selaput lendir vulva dan va gina menjadi berwarna 6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia. Akibat dari Pr eeklamsi atau Eklamsi. Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat. 7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan : Tinggi fundus uteri dalam cm 3,5 cm = Tuanya kehamilan dalam bulan AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com