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SICMed

Comisión: Q4

Integrantes:

Cingolani David

Pol Fernando 05-22169-6 polfernandoa@gmail.com

Schroh Marcos 05-22584-3 marcos.o6sch@gmail.com

Sierra Sergio 05-21269-0 sergio.regino.sierra@gmail.com

05-22437-5 davidkf17@gmail.com

Q4

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Descripción de la organización

Descripción de la organización

Estrategias Empresariales (ESEM) es una empresa que se encuentra ubicada en capital

federal dedicada a la administración de las siguientes Obras Sociales y Prepagas de Salud:

Obra social de los supervisores de la industria metal mecánica de la república argentina (Ossimra)

Obra social del personal de la industria molinera (Ospim)

Obra social del personal cervecero argentina (Ospaca)

Prepaga Healt Medical

Cada obra social/prepaga (cobertura) tiene sus propias seccionales en distintos puntos del

país, las cuales cuentan con un equipo administrativo encargado de recibir las solicitudes de prestaciones medicas y realizar la gestión de afiliados. Estrategias Empresariales cuenta con un Nivel Central en el cual existen cuatro equipos de trabajo:

un equipo de administrativos el cual se encarga de cargar las solicitudes de prestaciones medicas de todas las seccionales

Un equipo de médicos auditores internos encargados de autorizar todas las solicitudes de prestaciones medicas de todas las seccionales de todas las obras sociales y prepagas.

Un equipo de médicos que se encarga de la adquisición de las prótesis necesarias para las operaciones quirúrgicas que se autorizan y que requieren de prótesis, como así también la adquisición de las prótesis para el caso en que no se necesite la operación quirúrgica (a las prótesis que no requieren operación quirúrgica se las denominan órtesis).

Un equipo de médicos auditores en terreno encargados de realizar la auditoria en

terreno de las internaciones (en los establecimientos que están internados los afiliados). A su vez cada obra social/prepaga ofrece a sus afiliados diversos planes, convenios y/o capitas de cobertura, los cuales brindan distintos tipos de servicios:

Practicas ambulatorias

Internaciones

Medicamentos

Prótesis

Traslados

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Descripción de los problemas de la organización

Descripción de los problemas de la organización

Uno de los principales problemas que se presenta en la Gestión de Autorizaciones de prestaciones médicas es que en la actualidad estas autorizaciones se realizan vía fax, siendo el volumen de faxes recibidos y enviados por día de aproximadamente 400, lo cual implica un alto volumen de manejo de documentación no digitalizada, lo cual trae aparejado varios inconvenientes:

Pérdida de tiempo y de recursos humanos por tener que recibir los faxes.

Perdida de documentación.

El no tener un control ni un registro de la documentación.

Incompatibilidad en las autorizaciones por no contar con un histórico de las mismas.

Falta de controles en la posterior facturación por no poder cotejar lo

facturado por los prestadores con lo autorizado por la obra social. Otros problemas que se presentan en el seguimiento de las Auditorias de internación, que realizan los médicos Auditores a los pacientes Internados, son:

Una mala atención a los pacientes por no tener un control y un seguimiento de la calidad de atención medica.

No tener un control y un seguimiento de las prácticas realizadas. (Que puede generar que las clínicas facturen alguna practica no realizada).

No tener un control y un seguimiento de la facturación por días de

internación. (Que puede generar que esta no se corresponda con los días que el paciente estuvo internado por lo cual se podrían estar facturando por una mayor cantidad de días de internación que los reales) Otros problemas que se presentan en la Adquisición de Prótesis son:

Pérdida de tiempo y de recursos humanos por ir a las casas de prótesis personalmente para pedir los presupuestos y una vez seleccionado volver para la adquisición de prótesis.

No tener un registro ni un control de los presupuestos que llegan.

No tener un seguimiento seguro por calidad y precio de las prótesis. (Para detectar por ejemplo casos en los que empleados arreglen con una casa de prótesis determinada).

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Objetivo y alcance

Objetivo y alcance

Objetivo:

El objetivo del proyecto es desarrollar un sistema integrado de coberturas medicas, buscando optimizar la administración de los diversos recursos logrando así aumentar en un mínimo de 25% el padrón de afiliados en los primero 12 meses desde su puesta en marcha.

Alcance:

El alcance será definido en cada propuesta

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Objetivo y alcance

Objetivo y alcance

Alcance Mínimo:

EL alcance del sistema contendrá:

Gestión de coberturas: Llevara la administración para cada cobertura (obra social/prepaga) de sus seccionales, planes de coberturas, convenios y capitas, prestaciones medicas, prestadores (establecimientos médicos, asociaciones medicas, profesionales particulares, farmacias) y proveedores de prótesis.

Gestión de afiliados a las distintas obras sociales/prepagas:

administrara las altas, modificaciones y bajas de cada afiliado correspondiente a cada cobertura, seccional dentro de la cobertura y plan al que pertenece.

Gestión de autorizaciones de prestaciones medicas: Realizara la carga de solicitudes de prestaciones medicas para su posterior control y

autorización

por parte del médico auditor.

Gestión de compra de prótesis médicas: Se realizara la gestión de compras de prótesis, con el registro y control de presupuestos de proveedores y la posterior elección de proveedor para una compra determinada y el envió de la solicitud de compra, no incluyéndose la facturación ni el registro contable de la transacción.

Gestión de auditoría en terreno de las internaciones: En base a las solicitudes de prestaciones de internación, se realizara la gestión de las auditorias de terreno, con sus resultados, y el registro y control de auditores, prestadores auditados, prestaciones medicas y afiliados intervinientes en la auditoria.

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Objetivo y alcance

Objetivo y alcance

Alcance Máximo:

Al alcance mínimo se le agregan:

Estadística de autorizaciones e internaciones: Realizara las estadísticas de solicitudes de prestaciones médicas y de adquisición de prótesis como así también de las auditorias de las internaciones autorizadas para que se puedan implementar distintas políticas para poder reducir costos y poder brindarle una mejorar calidad de atención al paciente.

Servicio de consulta de Afiliados: Al automatizarse por completo los procesos de la organización mediante un sistema web, se contara con el soporte necesario para brindar un nuevo servicio a las coberturas que ESEM gestiona, el cual consistirá en que puedan tramitar el acceso de sus afiliados a información de interés para los mismos, desde sus hogares mediante el sistema web.