FORMULARIO DE PERMISO

Lugar y fecha del formulario: Solicitante: Establecimiento:

No. Telfono donde pueda localizar

Direccin de Residencia:

MARQUE EL MOTIVO DEL PERMISO

1. Cita al IGSS 4. Fallecimiento * (cnyuge hijos, padre/madre 5 das; hermanos 3 das, abuelos o suegros 1 da) 7. Das adicionales por Maternidad (6 das calendario) Especifique lo marcado con "*" requiere especificacin 2. Cumpleaos 3. Citacin Administrativa / judicial 6. Intervencin Quirrgica * (padres, cnyuge o hijos, hasta 2 das hbiles)

5. Matrimonio

8. Otros

Adjuntar la siguiente documentacin para justificar la accin seleccionada. 1 2 3 4 5 Constancia IGSS. N/A Citacin del Juzgado. Acta de Defuncin del fallecido. Acta de Matrimonio. 6 7 8 Documento de respaldo No requiere documento de respaldo, se presenta al momento de presentar suspensin del IGSS Documento de respaldo la

EFECTIVIDAD DEL PERMISO Y AUTORIZACIN

Das completos Fecha: Del Al De: A: En caso de horas indicar fechas

(f)

(f)

(firma del solicitante)

Nombre, firma y sello del jefe inmediato (Director /CTA)