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01 Vias de Abordaje

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Pie y Tobillo

con Técnicas microquirIrgicar generales

Vías de abordaje
1 Vías de abordaje
Pierna Via de abordaje externa de la meseta tibial Via de abordaje posterior de la epifisis tibial superior, segúii Baiiks y Laufmann Via de abordaje anterior de la diáfisis tibial Via de abordaje posteroexterna de la tibia y del peroné Vía de abordaje externa del peroné Via de abordaje posterointerna de la diáfisis tibia1 Pie Via de abordaje anterior de la articulación del tobillo Via de abordaje anteroexterna de la articulación del tobillo y de la articulación de Chopart Vía de abomlaie oostemintema de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina Vía de abordaje posteroextema de la articulación del tobillo Exposición interna del tobillo con osteotomía del maléolo tibial Vía de abordaje interna del maléolo tibial Via de abordaje del maléolo peroneal Via de abordaje externa del calcáneo Via de abordaje externa de la articulación subashagalina y de Chopart Via de abordaje anterior de las articulaciones metatarsivnas Via de abordaje interna de las aniculacioncs tvsomefararsianas Vía de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofalángicas Via de abordaje interna de la articulación metatanofalángica del dedo gordo Vias de abordaje doisales a los huesos metatarsianos, articulaciones metatarsofalángicas y articulaciones interfalángicas

Pierna

Vía de abordaje externa de la meseta tibial
Indicaciones principales
- Fracturas de la meseta tibial

- Osteotomía

tibial

Colocación e incisión
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva de la pierna, se cubre ésta de modo

que se pueda mover libremente y en ligera flexión, mediante la colocación de un cojín debajo del muslo. Se practica una incisión cutánea de una longitud aproximada de 10 cm que sigue un trayecto oblicuo o en ligera forma de S partiendo del epicóndilo externo del fémur en dirección distal, hasta aproximadamente un través de dedo externamente a la tuberosidad tibial (fig. 1). También puede emplearse una incisión pararrotuliana más larga. Esta incisión se utiliza en los casos en que se tienen que exponer los platillos tibiales interno y externo. Además, esta incisión tiene la ventaja de que puede extenderse a voluntad en dirección proximal y distal, pudiendo volverse a utilizar en operaciones posteriores (p. ej., artroplastias totales de la articulación de la rodilla). Tras disecar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia, se secciona la banda iliotibial siguiendo la dirección de sus fibras, de proximal a distal, hasta el tubérculo de Gerdy. Siguiendo esta misma línea, también se corta la fascia del músculo tibial anterior hasta llegar a la tibia (fig. 2).

2 Fig. 1 Vía de abordaje a la cara externa de la epífisis proxirnal de la tibia. Colocación e incisión (pierna derecha).
1 Tuberosidad anterior de la tibia 2 Cabeza del peroné

Exposición de la epífisis superior de la tibia
A continuación se separa, subperiósticamente si es posible, el músculo tibial anterior de la epífisis tibial, con la ayuda de un periostótomo. Al mismo tiempo se desprende la banda iliotibial del tubérculo de Gerdy con la ayuda de un bistu-

F g 2 D v ston dci I ganii?ntoi 111b a y oe a f.isc a 1:ri.ral a o arg:) «c ;i ince roa a rruos
1 Fascia crural conel músculo tibial anterior

F y 3 Des nscrc »n oc os ni.;sc~ os cxieilsorcs con Jn [n?riostBiomo secc ón con o SIL' garncnio i oi b a y un i ~ o c r o on Geroy ue c~

,

1 Músculo tibial anterior 2 Ligamento iliotibial

Pierna
n (fig. 3). Utilizando un penostótomo curvo, se diseca sub-

Cierre de la incisión
El cierre de la herida se efectúa mediante la sutura en dos planos de la cápwla articular y la fascia, así como también mediante la reinserción de la musculatura extensora desinsertada del borde de la tibia. Antes de cerrar la herida es aconsejable abrir la fascia del compartimiento extensor mediante una incisión larga en dirección dista1 o varias incisiones pequeñas.

periósticamente la cara posteroexterna del extremo proximal de la tibia y luego se inserta un elevador de Hohmann. En caso de que sea necesario practicar una osteotomía tibial, se secciona la fascia próxima al ligamento rotuliano y se separa el ligamento rotuliano en dirección medial, con un gancho de Langenbeck (fig. 4). En la disección subperióstica de la superficie posterior de la tibia es recomendable colocar la pierna más flexionada, ya que de este modo los vasos poplíteos se encuentran en una posición más posterior y son menos susceptibles de resultar lesionados.

Ampliación de la vía de abordaje
Si es necesario, puede abrirse la porción externa de la cápsula articular mediante la extensión proximal de la incisión. El trayecto oblicuo del ligamento lateral externo desde el cóndilo del fémur hasta la cabeza del peroné permite que, tras insertar separadores de Langenbeck, quede expuesto el menisco externo en toda su circunferencia (fig. 5). Si es necesano, el acceso también puede ampliarse distalmente para exponer la tibia (véase Vía de abordaje anterior de la diáfisis tibid, fig. 9).

Fig. 4 Exposición externade laepífisis proximal de la tibia, retracción en dirección medial del liaamento rotuliano v retracción en dirección externa de los músculos :rurales extensores.
1 Cóndilo externo de

Fig. 5 Situación tras la apertura de la cápsula externa de la rodilla e inserción de dos separadores de Langenbeck para aportar el ligamento lateral externo y el paquete adiposo de Hoifa.
1 Cóndilo externo del fémur 2 Cóndilo externo de la tibia
3

la tibia

2 Cápsula aiiicular de la rodilla 3 Ligamento anterior de la cabeza del perone 4 Tendón del bíceps
5 Músculo tibial

anterior y músculo extensor largo de los dedos

6 Músculo popliteo 7 Membrana interósea
8 Tubérculo de Gerdy

4 Platillo tibial 5 Membrana interósea 6 Músculo tibial anterior y músculo extensor largo de los dedos

Menisco externo

1. Vías de abordaje
Vía de abordaje posterior de la epífisis tibial superior según Banks y Laufmann
Indicaciones principales
mente a la incisión cutánea y medialmente al nervio cutáneo sural interno y a la vena safena menor, estrncturas que deben mantenerse intactas. Tras la exposición del m ú s d o semitendmoso y de la cabeza interna del músculo tríceps sural se diseca el plano que se encuentra entre éstos. Con la ayuda de unos separadores automáticos, se pueden separar lateralmente la porción interna del músculo gastrocnemio y el músculo sóleo que se encuentra debajo. Para obtener una mejor exposición del extremo proximal de la tibia, se puede seccionar la parte proximal de la cabeza interna del músculo tnceps sural (fig. 7).

- Tumores
- Osteomielitis - Seudoartrosis

Colocación e incisión
Se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna para poder moverla libremente. La incisión de la piel, de aproximadamente 12 cm, comienza lateralmente en el área del pliegue de flexión de la rodilla, continúa transversalmenteen dirección media[ y luego sigue distalmente a lo largo del borde interno del músculo gastrocnemio (fig. 6). Tras la moviliación del colgajo externo de la piel, se corta la fascia nurual paralela,

Exposición de la cara posterior de la tibia
La cara posterior de la tibia se expone mediante la desinserción subperióstica del músculo popliteo en dirección proximal y del músculo flexor largo de los dedos del pie en dirección distal (fig. 8).

-~
/-

Cierre de la incisión

-y-

\

Los músculos sóleo y flexor largo de los dedos se unen mediante suturas interrumpidas. Debe suturarse la cabeza interna del músculo gastrocnemio parcialmente seccionada.

Peligros
Fig. 6 Vía de abordale posterior de la epifisis proximal de la tibia según Banks y Laufrnann.Incisión de la piel (pierna izquierda). El nervio tibial y la arteria tibial posterior, que se encuentran debajo del músculo sóleo, pueden resultar lesionados cuando se separa este último en sentido medial.

Fg. 7 Disección y separación externa de la porción interna del músculo bíceps sural; s es necesario se puede seccionar parciali
mente esta porción interna.
1 Múcwlo triceps sural, porción externa 2 Múcwlo triceps sural. porción Interna 3 Múcwlo Rexor largo de los dedos
4W

F g. 8 S i,ac órl tras la aisecc ón sLoper osrica dc a cara poslerior oc a r r i a iiieoianle a oes nscrco? proxirn;i ~it?rnLscJo poplíteo y distal del músculo flexor largo de los dedos

n del rniisculo semitendinoso

3 Músculo cóleo 4 Músculo flexor largo de os 5 Músculo poplileo 6 Linea solea de l t~ba a

dedos

7 Waa srdena ehierna 8 Nemo sural iniemo

a t h a desoJes oc seoarar cl mkc. - *__ . o t n al anterior Se na expuesto de forma extraperiostica la cara interna de la tibia 1 Cara interna de la tibia 2 Músculo tibial anterior 3 Fascia crural .Fracturas . La incisión de la piel comienza lateralmente a la tuberosidad tibial y continúa distalmente hasta donde sea preciso. A continuación se puede exponer subpenósticamente la superficie externa de la tibia con la ayuda de un periostótomo sin lesionar el compartimiento extensor de la pierna. debe evitarse la exposición subpenóstica completa de la tibia.Osteomielitis . -.Tumores Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición supina. Después pueden insertarse elevadores de Hohmann desde el lado externo. 10). Exposición de la tibia Tras cortar la piel y el subcutáneo. 9). Fig.Seudoartrosis . Incisión de la piel (pierna derecha). Si es necesario. Sin embargo. 9 Vía de abordaje anterior de la diáfisisde la tibia.l.a cara extcrg na oe .ac Ón tras a exposic on suoperlmr ca rie . 1 Cara interna de l tibia a 2 Fascia crural con el músculo tibial anterior . se secciona la fascia unos milímetros por fuera del borde anterior de la tibia (fig. 11 S.Pierna Vía de abordaje anterior de la diáfisis tibial Indicaciones principales . ~ Fig. En la figura í se ha exí puesto subpenósticamente la superficie externa de la tibia y extrapenósticamente su superficie interna. también puede exponerse la superficie interna de la tibia. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente. 10 Incisión de la fascia unos milímetros por fuera del bcrde anterior de la tibia. por fuera del borde anterior de la tibia (fig.

porcibn externa 10 Músculo triceas sural. o I L I F O S I ? ~ DI ' N . 12 Situación anatómica. Si durante la operación se ha lesionado el compartimiento extensor de la pierna. Por otro lado. Fio. U ) El corte transversal a través de la zona proximal de la pierna muestra la disposición típica de los compartimientos musculares: el extensor anterior y el peroneo externo. 1 MUsculo tibia anterior 2 Musculo extensor largo de los dedos 3 Musculo peroneo largo 4 MIISCLIIO . El acceso a la tibia se realiza por vía anterior mediante la desinserción del compartimiento extensor de su inserción en la superficie externa de la tibia. Vías de abordaie Situación anatómica (fig. Las flechas indican las vías de abordaje de la tibia y del peroné (pierna izquierda. o lcdur . es aconsejable practicar una fasciotomía amplia.. 1 Cierre de la incisión El cierre de la herida se efectúa mediante la inserción de la fascia crural al borde anterior de la tibia.. con una incisión longitudinal interna pueden exponerse las superficies interna y posterior de la tibia.1.U 1 L A O ~aiqo ~ 1 % uerlr qo'nc b N . Corte transverso a travbs de la re^ " g161i proximn de a pierna Oos6rvense a posic: ó l y im 'es ac os cuatro corriridrl micnros cr. compartirniento'peroneal y compartim~ento's flexores superficial y profundo).. vista proximal)..idles (comgartirriento extensor.:rtju rie Ics J.:c.C. t-19 . Con esta misma incisión también puede conseguirse la exposición de la superficie interna de la tibia. ------ 7. Dorcion interna 11 Tabique intermuscular anterior de ia pierna 12 Tabique intermuscular posterior de la pierna 13 Membrana interósea 14 Vasos tibiales anteriores 15 Vasos tibiales posteriores 16 Nervo tibia1 17 Nervo Deroneo arofundo . También se distinguen los compartimientos flexores superficial y profundo.. oeroneo corto S N . que están delimitados por la fascia crural profunda. 'f :\ l5 7 1. que están separados por el tabique intermuscular anterior.F(. $ .O s 8 Musculo soleo 9 Musculo triceps sural.

13 Vía de abordaje posteroexterna de la tibia y del peroné.Pierna Vía de abordaje posteroexterna de la tibia y del peroné Indicaciones principales . 14). In. 17). incluso con el paciente en posición semilateral. para poder moverla libremente. A continuación también se separan de la membrana interósea y de la superficie posterior de la tibia el músculo tibial posterior y el músculo flexor largo de los dedos del pie (fig.Osteomielitis .Seudoartrosis Exposición posterior de la tibia y el peroné Si es necesario se ligan y seccionan los vasos perforantes procedentes de la arteria y vena peroneas. Esto debe hacerse lo más cerca del hueso posible. con el fin de no lesionar los vasos peroneos. En esta posición la pierna se encuentra en rotación interna (fig. La superficie posterior de la tibia debe disecarse lo menos posible. 1 Cabeza del perone 2 Maléolo peroneal Fig. Una vez expuesta la superficie posterior del peroné mediante la desinserción del músculo flexor largo del dedo gordo. Fig.Obsérvese que la disección con el periostótomo debe ir en sentido proximal. se secciona la fascia a nivel del borde posterior de la musculatura peronea paralelamente a la incisión de la piel (fig. er_cuyo caso debe sostenerse bien la pelvis ipsilateral. Tras la isquemia preventiva de la pierna se cubre ésta. 15). dado que de este modo se lesiona menos la musculatura. ya que la arteria que parte de la arteria tibial posterior e irriga la superficie posterior de la tibia debe mantenerse intacta. con la punta del periostótomo se limpia primero la membrana interósea y luego la superficie posterior de la tibia. Bajo ninguna circunstancia debe exponerse una gran porción de la superficie posterior de la tibia en el tercio medio de la diáfisis. séptica Colocación e incisión Se coloca al paciente en decúbito lateral. cisión de la piel (pierna derecha). Después se expone subperiósticamentela cara posterior del peroné w n la ayuda de un periostótomo (fig. así como también de la membrana interósea. A continuación la rotación intema máxima de la pierna puede proporcionar una buena visión global de las superficies posterior de la tibia y del peroné. Tras la disección de ia piel y del subcutáneo. sólo para insertar los elevadores de Hohmann (fig. 16).La incisión de la piel comienza a 3 trave-ses de dedo distalmente a la cabeza del peroné y sigue-en dirección al maléolo externo paralelamente al borde posterior del peroné. 13). 2 Fascia crural con el 1 Fascia crural con el músculo peroneo largo músculo sóleo . También puede colocarse al paciente en posición semilateral. 14 Incisión de la fascia crural entre el músculo peroneo largo y el músculo sóleo.

Exposición subperióstica del peroné. membrana.1. interósea y cara posterior de la tibia 1 Perone 2 Tibia 3 Músculo peronw largo 4 Tendones del músculo flexor largo de los dedos 5 M M o titial posterior 6 M i s d o Aexor largo &d dedo gordo 7 Arteria y w a m per- . Vías de abordaje Fig. con un periostótorno por deiante del tabique intermuscular posterior de la pierna 1 Perone 2 Músculo peroneo largo 3 Fascia crural 4 Ramas musculares de los vasos peroneos Fig. 16 Situación tras la desinserción de los músculos flexores profundos de la pierna. 15 Ligaduray sección de los vasos peroneos perforantes. de la cara posterior del peroné.

se recomienda una sutura poco tensa en la fascia superficial sin cerrar la fascia profunda. de modo que se evite lesionar la arteria tibial anterior y el nervio peroneo común. para demostrar el trayecto de los vasos y nervios de la pierna. los vasos poplíteos y su división en los vasos tibial anterior. Proximalmente podemos ver la arteria nutricia partiendo de la arteria tibial posterior. peroneo y tibial posterior. . sóleo y flexor largo del dedo gordo. Si durante la operación se lesiona de forma importante la musculatura o si se presentan hemorragias importantes. así como también de la membrana interósea. con el fin de irrigar la tibia desde la cara posterior. Cierre de la incisión Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia. de modo que tras la operación se pueda evitar la aparición de un síndrome compartimental profundo. en la exposición posteroexterna del peroné y la tibia. Se ha desinsertado el músculo tibial posterior de la porción proximal de la tibia y del peroné. con lo que se consigue la reinserción de los grupos mnsculares desinsertados. en s u tercio medio.Pierna Fig. si es posible. se cierra la herida mediante la sutura del periostio sobre el peroné. se exponen la cara dorsal de ia diáfisis peroneal y tibial. La disección en sentido proximal no debe hacerse por encima de 4 traveses de dedo'distalmente a la cabeza del peroné. Se puede ver el trayecto del nervio tibial. 17 Tras la rotación de la pierna y la inserción de separadores de Hohmann. Este vaso y la arteria tibial anterior deben mantenerse intactos. se han desinsertado los músculos gastrocnemio (cabeza externa). respectivamente. Peligros La disección extraperióstica puede dar lugar a la lesión de los vasos peroneos. y se han separado lateralmente. pudiendo ocasionar hemorragias desagradables. Nota La vía de abordaje descrita anteriormente se emplea principalmente en las reintervenciones por seudoartrosis de la pierna cuando el estado de la piel en la cara anterior es problemático. Obsérvese el contacto directo de los vasos peroneos con el peroné. del fémur y del peroné. 1 Peroné 2 Tibia 3 Membrana interosea 4 Múscuio tibial posterior 5 Músculo flexor larao dei 6 Músculo peroneo'iargo dedo oordo Situación anatómica La figura 18 presenta una preparación anatómica en la que. Esta arteria nutricia atraviesa el músculo tibial posterior.

o p anta 4 Músculo popliteo 5 Músculo sóleo 6 Músculo peroneo largo 7 Músculo tibial posterior 8 Músculo flexor largo de los dedos 9 Músculo flexor largo del dedo gordo 10 Arteria poplitea 11 Arteria tibial posterior 12 Arteria peronea 13 Nervio tibial 14 Nervio peroneo común 15 Arteria tibial anterior 16 Arteria nutrtcia de la tibia . oorción interna 2 M ~ s c . Vías de abordaje Fig. el mjsculo s6.o ir'crps sr . origen de la arteria nutricia y !rayecto de los vasos peroneos 1 Músculo triceos surai. la membrana interósea y una pequeña porción de la tibia.1.. Se han desinsertado de sus orígenes y se han separado en dirección interna la porción externa del músculo tríceps sural. 18 Situación anat6mica del compartimiento flexor crural profundo. Nota: Origen de la arteria tibial anterior tres traveses de dedo distalmente a la cabeza del peroné.a Dur: iin rnerna 3 M jsc.eo y e h s c ~ i flexor argo ael aedo gordo Dista o mente a a des nserción de r n i s c ~ s6leo sc encuentran e peroo né.

La desinserción del periostio y de la musculatura del peroné debe realizarse siguiendo una dirección proximal. 20). 22). se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. Después se ligan y seccionan los vasos peroneos perforantes.mal ue a hcr ua. El periostio se corta por encima del borde posterior del peroné entre la musculatura peronea y el músculo sóleo (fig. Colocación e incisión Se coloca al paciente en decúbito prono. 19). La longitud de la incisión de la viel devende de la zona aue se desee exponer.ienoo . luego se desinserta el origen del músculo peroneo largo de su inserción en el cuello del peroné. Tras la exposición del nervio. Se secciona la kscia proximalmente por detrás del músculo bíceps y se procede a identificar el neMo peroneo. según Henry Incisión de la piel (pierna derecha). Exposición del peroné En primer lugar.ria d re(:ción de proximal a distal.Osteomielitis Fig. 19 Vía de abordaje exierna del peroné. El nervio común se sujeta con una cinta y se eleva. se puede abrir la fascia siguiendo un sentido distal (fig.Pierna Vía de abordaje externa del peroné Indicaciones principales . 21). De este modo la musculatura'peronea y el nervio peroneo común pueden separarse conjuntamente en dirección anterior. Dvisi6n oe a fascia crJra s g.Extracción de cuerpos libres articulares . se expone subperiósticamente la superficie posterior del peroné y se coloca un elevador de Hohmann. Debe evitarse lesionar el nervio cutáneo sural externo. A continuación se describe la exposición de todo el peroné según Henry. 2 Músculo peroneo largo 1 Cabeza del peroné 3 Músculo bíceps 4 Fascia crural 5 Nervio peroneo común 6 Newb surai exierrm . La incisión cutánea comienza a un través de mano proximalmente y a 1 cm por detrás de la cabeza del peroné y se extiende distalmente hasta el maléolo (fig. semilateral o lateral.Osteotomia del peroné . A continuación se expone subperiósticamente la cara externa del peroné con la ayuda de un periostótomo curvo (fig. 23). Tras la colocación del manguito neumático. 20 Fxposición oe rie~io peronco com:ii en la reg ón pr0x. Esto permite la exposición del peroné desde la cabeza hasta el tercio distal de la diáfisis del mismo (fig.Tumores . Fg.

~orción externa . Exposición subperióstica del peron&entre los músculos peroneo largo y el sóleo. 1 Cabeza del perone 2 Músculo biceps 3 Músculo peroneo largo 4 Músculo soleo 6 Músculo peroneo corto 7 Fascia crural 8 Nervio peroneo común 9 Nervio sura externo 5 Músculo trice~s sural. Desinserción de músculo Deroneo largo de la cabeza del peroné.. 7 Músculo peroneo largo 2 MUsculo solm 3 Músculo triceps sural. porción externa 4 Ramas musculares de la arteria y vena peroneas 5 N m o Deronw superficid 6 Nervio peronea proiundo . Vías de abordaje Fig.1. 21 Encintado del nervio peroneo común.

En la figura 25 se . 1 Diafisis del peroné 2 Musculo peroneo corto 3 Musculo peroneo largo 4 Músculo flexor largo del dedo gordo 5 Musculo sóleo 6 Musculo triceps sural. la disección también se lleva a cabo sobre el borde anterior del tabique intermuscular posterior de la pierna. se recomienda practicar la incisión de la fascia anteriormente a los tendones peroneos. 24). rióstica del hueso ya que los vasos peroneos se encuentran adheridos a su cara dorsal. Al exponer el peroné se mantiene intacto el neMo peroneo superhcial (fig. representan los posibles accesos al peroné por delante y por detrás de la musculatura peronea asi como también los accesos posteroexterno y posterointerno a la tibia. Situación anatómica (fig. desplazamiento anterior de los vasos tibiales anteriores y las ramas peroneas profundas y contacto directo de los vasos peroneos con el peroné. 25) Nota La exposición completa del peroné descrita anteriormente sólo es necesaria en casos excepcionales. cierre de la incisión Tras liberar el torniquete y realizar la bemostasia se efectúa el cierre de la herida mediante la sutura del periostio y de la fascia crural. El corte transversal a través de la porción distal de la pierna muestra las siguientes diferencias con el corte transversal a nivel proximal (fig. 23 Situación tras la exposición de los dos tercios proximales del peroné. A este nivel. Para practicar la osteotomia del peroné. En la exposición de un corto segmento del peroné. basta con realizar incisiones cortas de la piel en la línea media de la diáfisis o en su mitad proximal.Pierna Fig. debe practicarse una cuidadosa disección subpe. porción externa 7 Periostio 8 Nervio peroneo común 9 Nervio peroneo profundo 10 Nervio peroneo superficial Exposición del tercio dista1 de la diafisis del peroflé Cuando se requiere la exposición de la porción distal del peroné. 12): posición posterior del peroné respecto a la tibia.

y vías de abordaje a la tibia y al peroné (pierna izquierda. lncisión de la fascia tibial por delante de la musculatura peroneal. 5 Músculo tibial posterior 6 Músculo flexor largo de los dedos 7 Músculo flexor largo del dedo gordo 8 Músculo triceps sural 9 Vasos tibiales anteriores 10 Vasos tibiales posteriores 11 Vasos peroneos 12 Nervio peroneo superficial 13 Nervio peroneo profundo 14 Nervio tibial 15 Nervio safeno y vena safena interna 16 Nervio sural y vena safena externa . 1 Músculo tibial anterior 2 Músculo extensor largo de los dedos 3 Músculo exiensor largo del dedo gordo 4 6 Fascia crural 7 Nervio peroneo superficial Músculos peroneos . Vías de abordaje Fig. Corte esquemático a través de la región distal de la pierna. vista proximal). aumento de tamaño del compartimiento flexor profundo. manteniendo intacto el nervio peroneo superficial. 25 Situación anatómica. 1 Diáfisis del peroné 2 Maléolo peroneal 3 Perioctio 4 Músculo peroneo largo 5 Músculo peroneo corto Fig. 24 Exposición de¡ tercio distal de la diáfisis del peroné. Nota: Posición dorsal del peroné en relación con la tibia.1.

Fracturas . Para evitar que se presente un síndrome compartimental. Es imprescindible utilizar drenajes de Redón. 29). Deben coagularse o ligarse las venas de trayecto transversal. 26 Via de abordaje posterointerna de la diáfisis tibial. 44. Fig. La fascia se secciona por detrás del neMo safeno (fig.Pierna Vía de abordaje posterointerna de la diáfisis tibial Indicaciones principales . La vía de abordaie descrita anteriormente según Banks y Laufmann es más apropiada para la exposición posterior de la diáfisis proximal. se visualiza la cabeza interna del músculo gastrocnemio. La superficie posterior de la tibia puede exponerse subperiósticamentecon la ayuda de un penostótomo (fig. Es recomendable seccionar el subcutáneo con cuidado con el fin de no lesionar el nervio safeno y la vena safena mayor. el músculo sóleo y.) Cierre de la incisión Tras la liberación del torniquete y'la práctica de la hemostasia. 28). más distalmente. Se seccionan esta última y el periostio a nivel del borde interno de la tibia.Seudoartrosis . 26). da para la exposición del segmento medio de la diáfisis. no debe suturarse el plano profundo de la fascia. fig. que estári cubiertos por la capa profunda de la fascia crural (fig. 27 Sección de la fascia tibiai por detrás del nervio safeno y de la vena safena interna. Exposición de la diáfisis de la tibia Después de colocar separadores y de retraer la fascia. se cierra la herida mediante la sutura de la fascia crural superficial. Ampliación de la vía de abordaje La vía de abordaje puede ampliarse proximalmente mediante la prolongación de la incisión hasta la interlínea articular Fig.. 27). el origen del músculo flexor de los dedos del pie. a continuación se coagulan o ligan los vasos perforantes. Debe evitarse la desinserción completa del periostio a n+el del borde interóseo de la tibia en el tercio medio de la diáfisis para evitar que se lesione la arteria nutricia. fácilmente palpable. de la rodiUa o practicando una incisión arqueada en la fosa poplítea (véase acceso de Banks y Laufmann y figs. Colocación e incisión (pierna derecha). 6-8). La pierna afectada se coloca sobre la pierna contralateral y con la rodilla ligeramente flexionada (fig.Alargamiento de la tibia Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. 1 Maléolo tibial 2 Fascia crural 3 Vena safena interna 4 Nervio safeno . etc. También se puede realizar la ampliación distal del acceso (véase Vía de abordaje posterointerna de la articulación del tobillo v del lado interno de la articulación astragalocalcaneoescáfoidea. Nota La vía de abordaie ~osterointerna esoecialmente indicaestá . La incisión de la piel se hace a dos traveses de dedo por detrás del borde interno de la tibia.

29 Se expone subperiósticamente la cara posterior de la tibia con la ayuda de un periostótorno y separando el músculo flexor larao de los dedos aue debe disecarse cuidadosamente en el tercio proximal de la diáfisis. 1 Dáfisis de la tibia 2 Músculo flexor largo de los dedos 3 Músculo sóleo 4 Músculo tricepc cural.1. porción interna 5 Fascia crural 6 Vena safena interna 7 Nervio safeno Fig. 3 Linea sólea de la tibia 4 Peiiostio 5 Músculo flexor largo de los dedos 6 Músculo soleo . 28 Separación en dirección anterior para exponer la cara posterior de la tibia. La cara interna de la tibia se expone de forma extraperióstica. Vías de abordaie Fig.

lo cxicnsor ~argo os oerlos ~c í M.Pie Vía de abordaje anterior de la articulación del tobillo Indicaciones principales . La ilustración de la zona anatómica (fig. de aproximadamente 10 cm de largo. Inci- 7 Arteria pedia 8 Vena safenamagna 9 Nervio peroneo profundo 10 Nervio peroneo superhcial 11 Nervio cutáneo dorsal intermedio del pie 12 Nervio cutáneo dorsal interno del pie sión de la piel (pierna derecha).Sinovectomía Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva de la pierna. se cubre ésta de modo que se pueda mover libremente. debe vigilarse el nervio peroneo superficial. Entre los tendones del músculo extensor largo de los dedos del pie y el músculo extensor largo del dedo gordo se encuentran la arteria y la vena dorsal del pie y el nervio peroneo profundo. 30).sc io wienior 6 Músculo pedio cono ue leoo qu'uu Fig.:sc..Artrodesis . A continuación situamos una almohadilla debajo de la pierna. el cual sigue un trayecto extrafascial. 31 Situación anatómica del dorso del pie (piernaderecha). 1 Retináculo superior de los músculos exiensores 2 Retináculo inferior de los músculos exiensores :3 Ietiuoii le. 31) muestra el trayecto oblicuo de este nervio que atraviesa el campo operatorio en la porción dista1 del mismo. cuya rama sensitiva terminal inerva la piel del primer espacio interdigital del pie. es recta y situada en la línea media de la articulación (fig. m:sc-!u cxiensor largo UCI oeoo qoluo 4 Tendones ue n.Artroplastia . Cuando se secciona el subcutáneo. Fig. La incisión de la piel. 13 Nervio safeno . 30 Vía de abordaje anterior de la articulación del tobillo.

. en dirección interna del músculo extensor largo del dedo gordo y la separación en dirección externa del músculo extensor largo de los dedos del pie pone de manifiesto el paquete neurovascular que se encuentra en el fondo (fig. se cierra la herida mediante la sutura de la cápsula y del retináculo extensor.loinler or ue 1hs m l S C J ~s ertensores F g 33 Disecc. 34). no son raros los trastornos de cicatrización de la herida. Debe conseguirse L ligadura y sección de la arteria y la vena maa leolar anterointema (fig. La incisión de la cápsula se prolonga en dirección proximal. de modo que puedan desplazarse en dirección interna y externa la cápsula articuTras liberar el torniquete y practicar la hemostasia. En este procedimiento son especialmente importantes la realización de una cuidadosa hemostasia y el empleo de drenajes de Redón. Tras exponer la fascia y sus bandas de refuerzo (retináculos de los extensores superior e inferior).loenensor largo oel oeoo gordo y e rn.5 Nervio peroneo profundo.. hacia el periostio de la tibia. la tróclea y e1 cuello del astrágalo (fig. 3 ) La separación 2.. os ekietisoies 1 Re: ti~c. Luego se secciona longitudinalmente la cápsula articular por detrás del paquete neurovascular. en un plano y con la ayuda de un periostótomo. A continuación pueden colocarse separadores de Langenbeck medial y lateralmente. 1 Músculo extensor largo del dedo gordo 2 Tendones del músculo extensor largo de los dedos 3 Vena tibial anterior 4 Arteria tibial anterior . se seccionan éstas paralalemente a la incisión de la piel (fig.sc~o extensor larqo de os dedos para vis~a el ~ a a ~ e i7ar te neurovascular. Esto permite la apertura anterior de la articulación del tobillo.6n entre e w~sc. Vías de abordaje F g 32 D v Sión oe la fasciay cxpm c on oel rnus<:idoextensor argo ocl uedo goroo 1 Musculo extensor largo del dedo gordo 2 Fascia de la M r n a 3 He! iiacblo s.periur oe os rnusc.1. Nota Con esta vía de abordaje. 3 ) 3. 3 ) 5. descubriendo la porción dista1 de la tibia. Cierre de la incisión Exposición de la articulación del tobillo Se diseca todo el paquete neurovascular junto con su vaina de tejido conectivo y se desplaza en dirección externa. la porción anterior del maléolo interno. lar y el periostio de la tibia.

1 Músculo extensor largo del dedo gordo 2 end dones 4 Fig. tragalina t ~ a s apertura de la cápsula. La incisión de la cápsula puede ser recta (línea discontinua) o en forma de T. del músculo extensor largo de los dedos 2 Tróclea astragalina 3 Ligamento tiboperoneo anterior 3 Fascia de la pierna Cápsula articular tibioastragalina 5 Tibia 6 Nervio peroneo profundo 7 Arteria y vena tibia1 anterior 8 Arteria y vena rnaleolar anterointerna .Pie Fig. 35 Exposición de la epífisis dista1 de la tibia y de la tróclea as. 34 Exposición de la cápsula articular del tobillo tras la separación del paquete neurovascular. . la iTibia .

1 Músculo extensor largo de los dedos 2 Fascia de la pierna 3 RelinAculo inferior de los músculos extensores 4 Venas tibiales anteriores @=da). Fig. 38). Fg.1. Si es necesario. anterior a la sindesmosis tibioperonea. que se encuentra en ligera rotación interna. Tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo. A continuación se hace una incisión cutánea de aproximadamente 10 cm de longitud por fuera del músculo extensor de los dedos. Vías de abordaje Vía de abordaje anteroexterna de la articulación del tobillo y de la articulación de Chopart Indicaciones principales .Sinovectomia .Artrodesis . Debe evitarse lesionar las ramas del nervio peroneo superficial que se encuentra en una posición media1 a esta incisión. 1 Retinácuio superor de los músculos extensores "asciade la pierna 3 Retlnáculo inferior de ioc músculos extensores Nerv. 37 División de lafascia y del retináculo inferior. Se coloca una almohadilla debajo de la pierna. la incisión puede prolongarse distalmente en la dirección del cuarto metatarsiano (fig.Artroplastia Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición supina. que generalmente se palpa con facilidad. se dive en la fascia crural mediante una incisión recta y el retináculo extensor inferior con una incisión en forma de H (fig. . El músculo extensor largo de los dedos del pie se puede separar en dirección interna (fig. Incisión en la piel (pierna i z Fig. 36). 37). Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente.ocutáneo dorsal internodel pie 5 ~~~~i~ cutáneodorsal 6 Músculo extensor largo de del pie los dedos. 38 Separación en dirección medial del músculo extensor largo de los dedos y ligadura de los vasos del trayecto transversal.36 Vía de abordaje anteroexierna de la articulación del tobillo y de h dculación subastragalina.

que siguen parte de su trayecto por debajo de dichos músculos. se exponen las superficies articulares (fig. si se empuja el empeine en dirección plantar. 39). 42). Ampliación distal de la vía de abordaje Si se requiere la exposición de la articulación subastragalina. 2 Fascia crural 3 RetinAculo inferior de los músculos extensores 4 Tendón del músculo peroneo anterior 5 Cápsula aiticular tiboastragalina 1 Tibia Fig. 41). Se separa en dirección distal del colgajo muscular y luego se abre la articulación de Chopart interna y externa mediante una incisión en forma de T (fig. etc. Si es necesario. Fig. 73. Con la ayuda de un periostótomo puede separarse en dirección interna el paquete neurovascular de la cara anterior de la cápsula articular del tobillo.). 4 Músculo extensor largo de los dedos 5 Cápsula articular tibioastragalina Exposición de la articulación del tobillo Se ligan y seccionan las ramas transversas de la arteria maleolar anteroexterna. se desinsertan el múscuio extensor largo de los dedos y el músculo extensor corto del dedo gordo (fig. fig. la incisión de la piel debe prolongarse en dirección distal. cortándose el penostio de la tibia proximal a la cápsula y separándolo con un periostótomo en el mismo plano de la cápsula. 41 Tras la prolongacidn distal de la incisión de la piel. 1 Tibia 2 Tróclea astragalina 3 Ligamento tibioperoneal posterior . 40). Tibla Tróclea astragalina 3 Músculo extensor corto de los dedos 1 2 . Tras seccionar la fascia. 40 Exposición de la porción distal de la tibia y la tróclea astragalina tras la apertura de la cápsula articular. 39 Incisión longitudinal (linea discontinua) o en forma de T de la cápsula articular del tobillo. con esta vía de abordaje también puede exponerse la articulación subastragalina una vez que se haya limpiado el seno del tarso (véase Vía de abordaje externa de la articulación snbastragalina. Después se insertan los separadores de Langenbeck dentro de la articulación (fig. se de- sinserta el músculo extensor corto de los dedos a lo largo de la II nea discontinua. Tras la sección del ligamento bifurcado. Después se inserta un separador de Langenbeck en el mismo plano (fig. 43). Se secciona longitudmalmente la cápsula de la articulación del tobillo. Esto requiere la sección de la arteria y la vena dorsal del tarso.Fig.

. Las alteraciones de cicatrización de l a herida se presenta c o n menos frecuencia en esta vía de abordaje que en l a anterior. Vías de abordaje F y 42 Tras a o sccc: u i de rni..scJ o exiciiair cono (iro s oeoo. así w m o de l fascia y del retináculo de los músa d o s extensores inferiores. acori illerna y rxierntr :ir Cnopnri nc S fin oc a a-tic.ra a r a an C J ac on cie too 0 y dc a an c. se nace .?a n c siun ev fori~ia T cii a caps-la oe la arl c ación de Chopart interna y externa ción subastragalina a lo largo de la línea discontinua 1 Tibia 2 Tróclea astragalina 3 Ligamento tiboperonea anterior 4 Ligamento peroneoastragalino anterior 4 Calcáneo 5 Ligamento bifurcado 6 Liaamento calcaneocuboideo Dosterior 5 Cuboides 6 Ligamento bifurcado 7 Ligamento calcaneocuboideo posterial 8 Músculo extensor corto de los dedos 9 Arteria y vena externa del tarso 10 MUsculo extensor corto de os dedos 11 Arteria v vena externa del tarso Cierre de la incisión El cierne de l a herida se efectúa mediante l a sutura de l a cápsula articular. Nota Esta vía de abordaje es especialmente adecuada para l a artrodesis de las articulaciones tibioastragalina y astragalocalcánea. F (1 43 S i.ac ori r a s ú apnii..Iaoe ...1. ..

Dependiendo de la naturaleza de la Fig. En caso de que solamente exista un pie equino.Capsulotomía . se diseca éste liberándolo del tejido adiposo que tiene debajo.Corrección del pie equinovaro . La sección puede ser tanto y dista1y dorsal como proximal y dorsal. Fig. puede prolongarse la incisión en dirección anterior basta la inserción del tendón del músculo tihial anterior (fig. la tenotomia del tendón de Aquiles deberá hacerse frontalmente (fig. Si se planea hacer solamente una capsulotomía de la articulación del tobillo con elongación del tendón de Aquiles. Sin embargo. es preferible la posición supina con la pierna en rotación externa. 45 Tras la división de la fascia. La tenotomia sagital con sección de la mitad interna del tendón de Aquiles a nive1 de su inserción es especialmente adecuada en el pie equinovaro. 1 Faccia de la pierna 2 Tendón de Aquiles 3 Tendón del músculo olantar delgado. si también debe hacerse una capsulotomía interna sobre la articulación subastragalina. 44 ). deformidad del pie. 44 Vía de abordaje posterointerno de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina (pierna derecha). el tendón de Aquiles puede seccionarse sagital o frontalmente. 45). en cuyo caso la incisión transversa proximal se hace en dirección dorsal y la distal en Fig. se diseca el tendón d e Aquiles y se realiza una tenotomía en forma de Z.Pie Vía de abordaje posterointerna de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina Indicaciones principales . se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Si se extiende distalmente la porción múscular del músculo sóleo es recomendable realizar un alargamiento frontal. 46 Los extremos del tendón se separan de la herida. El tipo de sección realizada depende de la longitud de la porción muscular del músculosóleo.Corrección del pie equino Colocación e incisión La colocación del paciente depende del tipo de intervención que deba realizarse. Si es necesario. Tras cortar la fascia por encima del tendón de Aquiles. Primero se hace una incisión longitudinal a lo largo del borde interno del tendón de Aquiles hasta la tuberosidad del calcáneo. 1 Tendón de Aquiles 2 Tendón del músculo olantar delgado 3 Músculo triceps sural 4 Fascia de a pierna .

El nervio tibial y la arteria tibial posterior se encuentran en una situación interna al músculo flexor largo del dedo gordo. y el pie. evitando lesionar la arteria peronea. Se doblan hacia arriba los extremos del tendón tenotomizado de modo que quede expuesta la fascia crural profunda que se encuentra debajo (fig. puede ser colocado manualmente en posición neutra. Para obtener la exposición posterior de la parte distal de la tibia y de la cápsula articular del tobillo debe desinsertarse proximalmente el músculo flexor largo del dedo gordo. la incisión de la piel puede prolongarse en sentido interno y diital. 1 Múscuio flexor largo del dedo gordo 2 Retináculo de los músculos flexores. que se extiende muy distalmente y cubre la superficie posterior de la tibia. 47). para lo cual deben seccionarse los ligamentos peroneoastragalino y peroneocalcáneo. Si es necesario. en su porción proximal. Luego se cubren los extremos del tendón con gasas húmedas.1. Cuando se secciona el ligamento peroneocalcáneo. La capsulotomía posterior de las articulaciones tibioastragaliua y subastragalina puede efectuarse mediante dos incisiones transversas o mediante la desinserción completa de la cápsu- Fig. Medialmente se secciona la parte posterior del ligamento deltoideo directamente a nivel de su inserción en el calcáneo (fig. En este punto deben seccionarse las ramas de la arteria tibial posterior (fig. Vías de abordaie la. Ampliación de la vía de abordaie Postenomente. rama calcanea . En este momento puede pasarse por debajo del paquete neurovascular una cinta de goma separándolo en dirección lateral (fig. deben protegerse los tendones peroueos. 51). tal como se-muestra en la figura 48. que suele encontrarse en posición equina. 49). se practica una tenotomía en forma de Z de los tendones del músclo flexor largo Exposición de la cápsula articular El músculo flexor largo de los dedos se distingue por su típico vientre muscular. Se incide la piel aproximadamente hasta la inserción del músculo tibial anterior en la cara interna de la primera articulación metatarsiana. 50). 46). 48). 47 Incisión de la fascia profunda de la pierna. 48 Retracción en dirección medial del músculo flexor largo del dedo gordo y fenestración de la porción posterior de la cápsula de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina. Luego se corta la porción anterior del retináculo flexor mediante una incisión arqueada y a continuación deben seccionarse los compartimientos teudinosos del músculo flexor largo de los dedos del pie y del músculo tibial posterior (fig. Se corta el plano profundo de la fascia crural por encima del vientre del músculo flexor largo del dedo gordo (fig. Nota: Se ha desinsertado parcialmente de s u origen en el peroné el músculo flexor largo del dedo gordo. dirección ventral. si se requiere la exposición de la parte interna de la articulación subastragalina. Luego se secciona la fascia crural por encima del paquete neurovascular siguiendo una dirección distal. abriendo distalmente el plano superficial del retináculo flexor. capa superficial 3 Arteria tibial posterior 4 Rama calcariea 5 Nervio tibia1 Fig. 1 Tibia 2 Peroné 3 Músculo flexor larga del dedo gordo 4 TendOn del músculo tibia1 posterior 5 Músculo peroneo corto 6 Ligamento tibioperoneal posterior 7 Arteria peronea 8 Arteria tibiai posterior. Distalmente se secciona la vaina tendinosa de este músculo.

Cierre de la incisión Tras la capsulotomía medial y posterior. iig. Forzando manualmente la eversión del pie. es necesaria la división completa de la vaina tendinosa del músculo flexor largo del dedo gordo. La eversión manual del pie proporciona una buena visión global de la articulación astragaloescafoidea y subastragalina (fig. no suele ser preciso el cierre de la cápsula articular.Pie de los dedos y del músculo tibial posterior apartándolos de la incisión (fig. 53). 50 Estado que queda tras la prolongación interna la incisión de la piel. y con la sección de la porción posterior del ligamento deltoideo se puede lesionar la arteria tibia1 posterior y el nervio tibial. 1 Retináculo de los músculos flexores del pie 2 Músculo triceps sural 3 Tendón del músculo plantar delgado 4 Tendón de Aauiles 5 Artera tibia posterior y venas satélites 6 Nervio tibial 8 . 52).exposición posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. se elongan los tendones seccionados mediante una incisión en forma de Z y se unen con suturas interrumpidas. Peligros Con la sección del ligamento peroneocalcáneo se pueden lesionar los tendones peroneos. Para exponer la articulación subastragalina. 1 Tibia 2 Trócea astragalina 3 Calcaneo 4 Lgamento tibioperonea posterior 5 Arteria peronea Fig. La incisión puede dar lugar a una cicatrización problemática de la herida. Si las condicioneslo permiten. debido a la tensión de la piel. se locálizan con una aguja las cavidades de las articulaciones subastragalina y astragaloescafoidea. 49 Situación tras la resección de la cápsula articular.

1 Tendón del músculo ilexor largo de los dedos 2 Tendón del músculo tibial posterior 3 Tendón del músculo largo del dedo gordo 4 Vaina del tendón del músculo flexor largo de los dedos 5 Vaina del tendón del mUsculo tibial posterior i . 1 Tendón del músculo tibial posterior 2 Tendón del músculo flexor largo de los dedos 3 Músculo flexor largo del dedo gordo 4 Tendón de Aquiles 5 Músculo triceps sural 6 Vasos tibiales posteriores y nervio tibial ! xor largo de los dedos y del músculo tibial posterior. La vaina del tendón del músculo flexor largo del dedo gordo había sido seccionada previamente en dirección distal. 51 Situación tras la incisión de las vainas tendinosas de los músculos flexores largos de los dedos y del músculo tibial posterior. La línea discontinua muestra la incisión en escalera de las articulaciones astragalocalcaneoescafoideay subastragalina.1. Vías de abordaje Fig.

1 Cara articular calcánea anterior del astrágalo 2 Cara articular calcanea media del astrágalo 3 Articulación subastragalina 4 Tendones de los músculos tibal posterior y flexor largo de los dedos 5 Tendón del músculo flexor largo del dedo gordo 6 Músculo plantar delgado 7 Músculo tríceps sural 8 Tendón de Aquiles 9 Vasos tibiales posteriores y nervo tibia1 .Pie '. 53 Colocación del pie en pronación-eversión para visualiid~ la articulación astragalocalcaneoescafoidea. 1 -__ 2 Fig.

La incisión de la piel se curva suavemente alrededor del borde posterior del maléolo externo (fig. 56). que pasa directamente por detrás de este músculo. Vías de abordaie Vía de abordaje posteroexterna de la articulación del tobillo Indicaciones principales Osteosintesis simultánea del peroné y fractura-avulsión posterior (triángulo de Volkmann) . Debe desinsertarse de su origen el músculo flexor largo del dedo gordo. Luego se seccionan las r&as transvesas. se separan en dirección externa los tendones peroneos y en dirección interna el músculo flexor largo del dedo gordo. Exposición de la articulación del tobillo Con la ayuda de separadores de Langenbeck.Capsulotomia - Colocación e incisión La operación puede realizarse en posición de decúbito prono o lateral. más pequeñas. de la arteria y vena peroneas (fig. 1 Fascia de la pierna 2 Vena safena externa 3 Nervio sural . 54 Vía de abordaje posteroexterna de la articulación del tobillo. central entre el borde posterior del peroné y el borde externo del tendón de Aquiles. Se practica una incisión en la piel de aproximadamente 10 cm de longitud. 5 ) 7. 55 Sección de la fascia tras la disección y retracción del nervio sural y de la vena safena externa.tendinosa de los tendones peroneos (fig. Fig. 55). se distinguen la vena safena menor y el nervio crural. Fig. 54) Tras seccionar cuidadosamente el tejido subcutáneo. evitando lesionar la arteria peronea. se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. Incisión de la piel (pierna izquierda). Después se corta la fascia crural por encima del vientre muscular del músculo flexor largo del dedo gord o (fig. Tras la isquemia preventiva.1. que se encintan y separan. Se sujeta con unas pinzas el borde externo de la fascia y luego se secciona en dirección longitudinal la vainr). está adherido al peroné en la región superior del campo quirúrgico.

1 Fascia de la pierna 2 Musculo peroneo lateral largo 3 Músculo flexor largo del dedo gordo Fig. 2 Tibia 3 Fascia de la pierna 4 Fascia profunda de la pierna 5 Musculo ilexor larclo del dedo gordo 6 Músculo peroneoiatera~ corto 7 Capsula articular cubastragalina 8 Arteria peronea . 57 Separación externa de ios tendones peroneos y separación interna del músculo flexor largo del dedo gordo.Pie Fig. 56 Exposición del músculo flexor largo del dedo gordo y apertura de la vaina del tendón peroneo.

se cierra la herida y si es necesario. Vías de abordaie Forzando manualmente el pie en posición de talo (fig. Fia 59 Liaadura de las ramas transversales de la arteria y vena peroneas y a2ertLrd CJF. Entonces quedan expuestos con claridad la tibia. 58 Colocación manual del pie en flexión dorsal con el fin de tensar ia cápsula posterior de la articulación. la arteria y la vena peroneas pueden resultar lesionadas. Tras la sección de las ramas de irayecto transverso de la arteria y vena peroneas se desplazan éstas en dirección interna.1. Fig. 58) se tensa la cápsula articular. el peroné. Peligros Cuando el músculo flexor del dedo gordo se desprende del peroné. se suturan la cápsnla y la fascia crural superficial.ov L ~ C h : ~ :ij ilenlro de a q ~ c para (lbtener una exposición clara de la tibia 1 Perone 2 Tibia 3 Astrágalo 4 Ligamento tibioperoneo posterior 5 Tabiaue intermuscular Dosterior de la Dierna dedo gordo 8 Músculo flexor del 9 Arteria peronea . a porc 01'iio9sa oe E. ari CL ac 60 del toO ~ as billo tras laI r. lo que permite seccionarla. la sindesmosis posterior y la porción posterior de la articulación tibioastragalina (fig. Cierre de la incisión Tras la liberación del torniquete y la práctica de la hemostasia. 59).

la incisión se hace a través de la vaina del tendón del músculo tibial posterior. A continuación se colocan dos separadores de Hohmann pequeños dentro de la articulación. Después se realiza la osteotomía del maléolo intemo. dado que la sierra oscilante produce una mayor lesión wndral.a oe aboroaje . separando éste con un separador pequeño (fig. Los últimos milímetros del maléolo intemo deben seccionarse con un osteótomo estrecho. 61). 62). 1 Maleólo tibia1 2 Vena safena interna 3 Tendón del músculo tibial posterior Fig 60 V. se comienza a tres traveses de dedo proximalmente por detrás del maléolo interno. 64). 60). Luego se perfora un orificio para insertar un tornillo malolear (fig.Pie Exposición interna del tobillo con osteotomía del maléolo tibial Indicaciones principales .Fracturas osteocondrales Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición supina. 61 Incisión de la fascia y de la cápsula de la articulacidn del tobillo por delante y por detrás del maléolo tibial. y sigue su trayecto posterior en dirección dista1 y anterior (fig. Dorsalmente. Antes de practicar la osteotomía del mal. perpendicularmente a la perforación. ac ón oe. tal como se ve en la figura 63. y se coloca en rotación externa. por delante y por detrás del maléolo. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. La incisión de la piel.6010 interno se hace una pequeiia incisión puntiforme en la punta del maléolo.. Separación hacia atrás del tendón del músculo posterior.Osteocondritis disecante del astrágalo .iiierna oe a art C. de aproximadamente 10 cm de longitud. ton lo con osreotorna oel rnaiéo o t b a Inc sión de la p c (p erna zq~lerda) 1 F g 62 nsercióri de scparadores de Hohrnann en la interiínea aiik cular Se perfora un orificio oblicuo en el malédo tibial. A continuación se tracciona hacia abajo el fragmento distai del maiéolo con un garfio de una sola punta y al mismo tiempo se lleva a cabo la eversión y abducción del tobiiio de modo que la porción interna y media de la tróclea astragalina quede claramente expuesta (fig. Fig. Incisión puntiforme de a punta del rnaléolo tibial para la perforación del tornillo. l Maléolo tibial . Exposición de la articulación del tobillo Primero se seccionan la fascia y la cápsula articular por delante y por detrás del maléolo.

64 Se abate hacia abajo el fragmento dista1 osteotomirado y se coloca el pie en pronación máxima. 63 La osteotomía del maiéoio tibial debe hacerse perpendicularmente al piano de la dirección de¡ tornillo. 65 Osteosíntesis del maleolo tibial con un tornillo de maléolo. Si el nivel -es demasiado alto. puede lesionarse la superficie inferior de la tibia. la exposición de la tróclea astragalina será inadecuada. Vías de abordaje Cierre de la incisión / ' Fig. Fig. Debe asegurarse la exacta adaptación de los fragmentos óseos. 1 Maleolo interno 2 Tendon del rnusculo tibia1 posterior 3 Vaina tendinosa . 65). Si se hace demasiado baja. Sutura de la cápsula y de la vaina del tendón del músculo tibia1 posterior. Nota Con esta vía de abordaje es importante realizar la osteotomía a un nivel correcto. Se fija el maléolo interno con un tornillo maleolar. Esto va seguido de la sutura de la vaina del tendón del músculo tibia1 posterior y de la cápsula articular en la zona anterior (fig.1. 1 Maléolo interno 2 Cara articular rnaleolar interna del astrágalo 3 Ligamento dehoideo 4 c!d músculo tiaal posterior Fig.

Pie Vía de abordaje interna del maléolo tibial Indicaciones principales . Debe tenerse cuidado en no lesionar el nervio safeno y la vena safena interna.Tumores . La sección de la fascia deja expuesto el maléolo tibial (fig. 67 Exposición del maléolo tibial tras la sección del tejido subcutáneo y de la fascia. 67). - Fig. Incisión de la piel (pierna derecha). -i Cierre de la incisión La herida se cierra mediante la sutura de la piel. Peligros Si se corta la rama cutánea del nervio safeno puede formarse un neuroma.Fracturas . por delante del baléolo tibiai (fig. i 1 l Fig. Esta incisión describe una línea lieeramente conveis. La longitud de la incisión cutánea depende de la exposición reauerida. se disecan ventralmente la vena safena interna y el nervio safeno que la acompaña. Exposición del maléolo tibial Tras la sección de la piel y del tejido subcutáneo. 1 Maleolo interno 2 Fascia de l pierna a 3 Vena safenainterna .Osteomielitis Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. 66). y se coloca en ligera rotación externa. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente. 66 Via de abordaje del rnaléolo tibial.

se corta la porción inferior del retináculo extensor y después se separan en dirección medial el tercer músculo peroneo y el músculo extensor largo de los dedos. rama del nervio peroneo superficial. que tiene un trayecto anterior (fig. y se coloca en rotación externa. 69 Exposición del rnaléolo perineal tras la sección de la piel y de la fascia. 69).Fracturas . Cierre de la incisión La herida se cierra mediante sutura de la piel.1. La incisión de la piel se hace inmediatamente anterior al maléolo peroneal y no suele tener más de 7 cm (fig.Anrodesis del tobillo con osteotomia del maléolo peroneal . 68 Vía de abordaje del rnaléolo peroneai. Incisión de la piel (pierna derecha). se debe intentar localizar el nervio cutáneo dorsal intermedio del pie.Reconstrucción del ligamento peroneoastragalino . Fig. Tras la isquemia preventiva.Luxación de los tendones peroneos Colocación e incisión Se coloca al paciente en decúbito supino. Si se requiere la exposición del ligamento peroneoastragalino anterior. Dorsalmente se encuentran la vena safena externa y el nervio sural. -- Exposición del maléolo peroneal Tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo. 68). 1 Maléolo externo 2 Plexo maleolar exferno 3 Nervio dorsal intermedio del Dle . Vías de abordaje Vía de abordaje del maléolo peroneal Indicaciones principales . se cubre la pierna para poder moverla lihremente. - Fig.

Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente. se seccjonan la fascia y el periostio por detrás del tendón peroneo. siguiendo un trayecto oblicuo en dirección dista1 (fig. 70). 70 Vía de abordaje externa del calcáneo. se localizan la vena safena externa y el nervio surai. A continuación se seccionan la fascia crural y el ligamento peroneocalcáneo que se encuentra debajo de la misma. 71 Tras la disección y separación del nervio safeno externo Y de la vena safena externa. Luego estas estructuras se movilizan en dirección ventral. 1 Maléolo externo Fig.Osteomielitis . y se coloca en ligera rotación externa.Tumores Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición supina. 72 Situación tras la exposición subperióstica de la tuberosi- dad del calcáneo.Osteotomia de Dwyer . Este puede rodearse con elevadores de Hohmann o con separadores de Langenbeck. E X D O S ~ C ~ Ócalcáneo del ~ Tras la incisión de la piel. 1 Fascia de la pierna 2 Ve" safena externa 3 Nervio cutáneo dorsal externo del Die (nervio safeno externo) Cierre de la incisión El cierre de la herida se efectúa mediante la sutura del ligamento peroneocalcáneo y de la fascia. II Fig. 1 Calcaneo 2 Vena safena externa 3 Nervio cutáneo dorsal externo del pie (nervio safeno externo) 4 Vainas sinoviales de los músculos peroneos laterales (vaina sinovial que se encuentra debajo del retináculoperoneo que se eMiende hasta el hueso cuboides) . 72). y se corta el periostio sobre el calcáneo (fig. Fig.Fracturas . Incisión de la piel (pierna izquierda). Se hace una incisión en la piel de aproximadamente 5 cm de largo a un través de dedo por detrás de los tendones peroneos.Pie Vía de abordaje externa del calcáneo Indicaciones principales . Si se necesita una mayor exposición del lado anterior del calcáneo pueden movilizarse hacia delante los tendones peroneos junto w n sus vainas (fig. 71).

74 División de la fascia manteniendo intacto el nervio safeno externo y el nervio cutáneo dorsal intermedio del pie. A continuación se desinserta de su origen el músculo extensor corto de los dedos. se tiene que tener cuidado con el nervio sural (nervio cutáneo dorsal externo) y la vena safena externa en la zona posterior de la incisión. y se coloca en rotación interna. 7 ) Tras cortar la piel y el tejido subcutá3. Vías de abordaje Vía de abordaje externa de la articulación subastragalina y de Chopart Indicaciones principales . 7 ) Luego se ligan y seccionan las ramas de la arteria peronea por encima del tejido adiposo del seno del tarso. se separan en dirección medial los tendones del músculo extensor largo.Osteotomías correctoras Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. 73 Via de abordaje externa de la articulación subastragalinay de Chopart. el retináculo al origen del músculo extensor corto de los de- w Fig. peroneos (fig. las vainas tendinosas del músculo extensor de los dedos y por otro. separándolo en dirección distal. Tras seccionar la fascia. 1Tendón del músculo extensor largo de los dedos 2 Múxulo extensor corto de los dedos 3 Tendones de los músculos peroneo lateral cono y peroneo lateral largo 4 Plexo venoso dorsal del pie 5 Vena safena externa 6 Nervio &m dorsal intermedio del pie 7 Nervio &ea do& externo del pie (nervio safeno externo) Fig. Se abren. 7 ) A continuación se rodean los nervios. 7 ) Se diseca 5. neo.1. 1 Mal600 externo dos. La incisión de la piel comienza a un través de dedo dista1 y posterior al maIéolo externo y transcurre a lo largo de las líneas de clivaje por encima del dorso del pie hasta llegar a nivel de la cabeza del astrágalo (fig. la de los tendones 6. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente. mas. 1 Tendón del músculo extensor largo de los dedos 2 M"sculo extensor corto de los dedos 3 Tendón del músculo peroneo lateral corto 4 Retinaculo inferior de los músculos extensores del tarso 5 Nervio cutaneo dorsal intermedio del pie 6 Vena safena externa 7 Nervio cutáneo dorsal externo del pie (nervio safeno externo) . por un lado. se realiza una incisión en forma de H en el retináculo extensor inferior (fig. Con la ayuda de un garfio de Langenbeck. así como el nervio cutáneo dorsal intermedio en la zona anterior del campo quirúrgico (fig. Con un bisturí se reseca el tejido adiposo que hay en el seno del tarso.Triple artrodesis . 75Apertura en forma de H del retináculo extensor inferior tras la sección de las venas transversales. Fig. con cintas de go4. Incisión de la piel (pierna derecha).

Para conseguir una mejor exposición de la articulación subastragalina. 77). 1 Ligamento bifurcado 2 Seno del tarso 3 Ligamento calcaneoastragalino externo 4 Cápsula articular astragalocalcaneoescafoidea 5 Cápsula articular calcaneocuboidea 6 Retináculo inferior de los músculos extensores del tarso 3 Tendón del músculo peroneo lateral corto 4 Ramas perforantes de la arteria peronea y de la vena satelite 5 Retinaculo inferior de los músculos extensores del tarso Exposición de la articulación subastragalina y de Chopart Tras extirpar el tejido adiposo del seno del tarso. La supinación e inversión manual del pie facilita la clara exposición de las dos articulaciones (fig. Utilizando un separador de Langenbeck insertado lateralmente debajo de la articulación calcaneocuboidea. 76 Oesinserción del retináculo del músculo extensor corto de los dedos. ción del ligamento astragalocalcáneo iuteróseo. se desinserta de su origen el músculo extensor corto de los dedos separándolo en dirección distal. 78). Cierre de la incisión Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia. seccionando el ligamento bifurcado. Para mejorar la exposición. se coloca un elevador de Hohmann detrás. se hace una incisión en forma de T en la cápsula articular astragalocalcaneoescafoidea. se exponen las cápsulas de la articulación subastragalina y de la articulación de Chopart interna y externa (articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea) (fig. Ligadura de los vasos perforantes procedentes de la arteria y vena peroneas. Sección de la vaina de los tendones peroneos y de la vaina de los tendones extensores de los dedos. el cierre de la herida se efectúa mediante la sutura del músculo extensor corto de los dedos a la cápsula articular y a la porción lateral del retináculo extensor inferior.Pie l Fig. se separan en dirección plantar los tendones peroneos. . 77 Tras extirpar el tejido adiposo del seno del tarso. Posteriormente se sutura el retináculo y se cierran las vainas de los extensores comunes y de los tendones peroneos. practican inSe cisiones en forma de T en las cápsulas articulares. 1 Tendones del músculo extensor largo de los dedos 2 Músculo extensor largo de los dedos Fig. Nota La exposición de la articulación de Chopart requiere la sec.

Se recomienda insertar un separador de Langenbeck para separar los tendones extensores y conseguir una mejor exposición de la articulación astragalocalcaneoescafoidea. Nota: Se coloca un elevador de Hohmann detrás de la articulación subastragalina. 1 Cabeza del astrágalo 2 Escafoides taniano 3 Cuboldes 4 Cara articular cuboidea del calcáneo 5 Apófisis externa del astrágalo 6 Cara articular astragalina posterior del calcáneo 7 Retináculo inferior de los músculos exiensores del tarso . 78 Situación tras la apertura de la cápsula de la articulación. Vías de abordaie Fig.I. Supinación e inversión manual del pie.

Tras la separación de los nervios. 80). Puede emplearse una incisión transversa o longitudinal interna y externa (líneas discontinuas) (pierna derecha). Si es necesario. sin lesionar los nervios cutáneos longitudinales.Osteomielitis Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. 79 Vía de abordaje dorsal del rnetatarso. 1 Cuboides 2 Tercer cuneiforme 3 Escafoidestarsiano 4 Segundo cuneiforme 5 Primer cuneiforme 6 Primer-quintometatarsanos Exposición de las articulaciones tarsianas La mejor forma de localizar la interlínea articular es con la ayudade una aguja fina (fig.12'ns 1 Escafoides 2 Segundo cuneiforme 3 Segundo metacarpiano 4 Músculo extensor corto de los dedos 5 TendOn del músculo peroneo anterior 6 Tendones del músculo extensor largo de los dedos 7 Músculo extensor corto del dedo gordo 8 Tenddn del músculo extensor largo del dedo gordo 9 Nervio cutaneo dorsal interno del pie 10 Nervio peroneo profundo 11 Arteria pedia 2 Nervio cutáneo dorsal externo de¡ pie 3 Nervio cutáneo dorsal interno del pie 4 Nervio safeno 5 Tendones del músculo extensor largo de los dedos . 80 Tras la movilización en dirección proxirnal y dista1 del tejido subcutáneo.Osteotomia cuneiforme del tarso . se secciona la fascia paralelamente a la incisión de la piel.Fracturas .Artrólisis tarsometatarsiana . Se coloca una almohada debajo de la pierna.Vía de abordaje anterior de las articulaciones rnetatarsianas Indicaciones principales . disecándola en dirección proximal y distal. S C J # Oexrensor corro de occm goroo l a 'nterlir~ca irrlic.mantenerse intacto dos nervios cutáneos extrafasciaies que siguen su trayecto a lo largo del dorso del pie (fig. 79). A continuación se busca el nervio peroneo profundo y la arteria dorsal del tarso que 1 l Fig. nervio pcroneo pr0f~lldO de la aneria dorsa oei p e mcoialineiire a ~ ..iv . se secciona la fascia paralelamente a la incisión cutánea. 81).lár se ocol/a crin a . as' como de. se pueden ligar y seccionar las venas que atraviesan el campo operatorio. En una incisión transversa de la piel. La incisión de la piel puede hacerse transversalmente a los huesos cuneiformes o mediante dos cortes longitudinales cortos sobre el dorso en las caras interna y externa del pie (fig. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para moverla libremente. deben. Fig. 1 Vena safena os tig 81 Fxposic ón dc os m i s c ~ cnerisores targo y corto de os y oeoos.da oe Jnn iin1.

También se deben encintar los tendones del músculo extensor largo de los dedos y si es necesario separados en dirección medial o lateral. se encintan estas estructuras junto con el músculo y se separan en dirección medial. en el borde interno del músculo extensor corto del dedo gordo.it-te rcJrovasc.:. --Fig 82 Encintado de los músculos extensores de los dedos del p c oe pacl. 82). esta vía de abordaje también conlleva el riesgo de lesionar o hiperextender la arteria dorsal del pie y la rama profunda del nervio peroneo. se desinsertan del dorso del pie las cápsulas articulares junto con el periostio.a aii [:t. la herida se cierra mediante la sutura del tejido subcutáneo y de la piel.ne a cáas. Si es necesario. pueden ligarse y seccionarse la arteria dorsal del tarso y la arteria y vena tarsales externas que atraviesan el campo operatono. Si es necesario. a. Con la ayuda de un periostótomo..s.1. Peligros Además de lesionar los nervios cutáneos. y oel r-. se insefla un elevador de Hohmann debajo del músculo extensor de los dedos (fig. :ir v c x ~ oc I J I I ( 1 ~ 1 s los huesos del tarso 1 Cubodes 2 Tercer cuneiforme 3 Base del segundo metacarpiano 4 Segundo cuneiforme 5 Primer cuneiforme 6 Escafoides 7 Músculo extensor corto de os dedos 8 Músculo peroneo anterior 9 Tendones del rnusculo exiensor largo de las 10 Músculo extensor corto del dedo gordo 11 Arteria externa del tarso 12 Arteria oedia 13 Nervio kutaneo dorsal interno del pie 14 Nervio peroneo profundo dedos .. Vías de abordaie -- - lo acompaña. o cxrcnsoi [:orto oc deoo goroo Des riscrcioi. Cierre de la incisión Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia. Para exponer la articulacion calcaneocuboidea.

el tejido subcutáneo y la fascia. 1 Musculo abducfor del dedo gordo 2 Vena safenainterna 3 MUsculo flexor corto del dedo gordo . Luego puede desinsertarse el músculo flexor corto del dedo gordo a nivel de su origen y separarlo en dirección plantar (fig. 83 Vía de abordaje interna de las articulacones del tarso. In cisión de la piel (pierna izquierda). y luego a lo largo del primer metatarsiano hasta llegar a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo (fig. Tras seccionar la piel.Artrodesis . se desinserta el músculo abductor del dedo gordo del escafoides calcáneo y del músculo flexor corto del dedo gordo (línea discontinua). La incisión de la piel. se diseca el colgajo de piel en dirección plantar.Liberación medial en el pie equinovaro . que sigue una línea convexa dorsal. seccionadas algunas venas de trayecto transversal (fig. comienza a tres traveses de dedo por detrás del maléolo tibial. 86). A continuación se corta el refuerzo aponeurótico de la vaina tendinosa Fig. La sección de este ligamento de refuerzo. El músculo abductor del dedo gordo se desinserta parcialmente de su origen en el calcáneo. 84 Tras la disección del colgajo de piel en dirección plantar y de seccionar la fascia. 84). 83). 1 Maléolo interno que encierra los tendones del músculo flexor largo del dedo gordo y del músculo flexor largo de los dedos.Capsulorrafia interna Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. se cubre la pierna para poder rnoverla libremente. se realiza a un través de dedo por delante de la tuberosidad del hueso escafoides. ! Fig. también denominado «nudo maestro de Henry». sigue hacia la tuberosidad del escafoides. Tras la isquemia preventiva. teniendo cuidado de no lesionar las ramas del nervio plantar interno que lo inerva. Luego se tracciona el músculo en dirección plantar (fig. y se coloca en rotación externa.Vía de abordaje interna de las articulaciones tarsometatarsianas Indicaciones principales . 85).

86). 85 Situación tras la retracción del músculo abductor del dedo gordo y del nervio plantar interno. 87) muestra el trayecto de la arteria y la vena tibiales posteriores.1. la articulación escafocuneiforme y la primera articulación del tarso metatarsiana. Después pueden abrirse transversalmente las cápsulas articulares de la articulación de Chopart. Situación anatómica La preparación anatómica (fig. El paquete neurovascular medial pasa entre el músculo abductor del dedo gordo y el músculo flexor corto del dedo gordo y el neurovascular externo transcurre entre el músculo cuadrado plantar y el músculo flexor corto de los dedos. El refuerzo de la vaina tendinosa que fija los tendones del músculo flexor largo de los dedos y del músculo flexor largo del dedo gordo a la bóveda longitudinal del pie (nudo de Henry) ya está seccionado. Para conseguir una mejor exposición de las estructuras anatómicas. Una buena exposición de todas ellas se obtiene mediante la eversión manual del antepié (fig. Incisión de la vaina tendinosa sobre el músculo flexor larao del dedo aordo v del músculo flexor largo de ios dedos (. . Vías d e abordaie Fig. practicando la tenotomia del tendón en dirección frontal. se ha seccionado y separado en dirección plantar el músculo abductor del dedo gordo. al nervio tibial. 2 Vaina del tendón del músculo flexor iargo del dedo gordo 3 Músculo abductor dei dedo gordo 4 Músculo flexor corto del dedo gordo 5 %Nudode Henrp 6 Vena tibial posterior 7 Nervio 1 Vaina del tendon del músculo flexor largo de los dedos plantar interno Exposición de las articulaciones del tarso Se corta la vaina tendinosa del músculo tibial posterior. Cierre de la incisión El cierre de la herida se efectúa tras reinsertar los músculos flexor corto y abductor del dedo gordo.nudoVde ~ e n r ~ ) . su distribución y su relación con los tendones flexores.

~~~. '. Trayecto de los vasos y nervios y su relación con los músculos flexores tras la disección del músculo abductor del dedo gordo 1 Primer cuneiforme 2 Tendón del músculo tibial posterior 3 Tendón del músculo tibal anteror 4 Tendón del múscuio flexor larao de los dedos 8 Arteria plantar interna 9 Arteria plantar externa 10 Nervio tibial 11 Nerv~o plantar nterno 12 Nervio ~lantar externo 1 Nervio safeno 3 .Nudo de Henrya 10 Tendón del músculo flexor largo del dedo gordo 11 Músculo fiexor corto del dedo gordo Fig. \! \"sA''..~. 7 Tendón del músculo tibial anterior 8 Músculo abductor del dedo aordo ~ ~ 9 .Pie Fig.. cuneoescafoidea y de la ariiculacjón tarsimetatarsiana. 87 Situación anatómica. 1 Cabeza del astrágalo 2 Escafoides 3 Primer cuneiforme . 86 Situación tras la tenotomia en Z del tendón del músculo tibial oosterior Incisión de la cáosula articular astraaaloescafoidea.-.

Fig. Incisión de la vaina del tendón flexor. El colgajo de piel proximal debe desplazarse relativamente lejos en la dirección del talón. mientras que el ayudante aguanta el pie del paciente en flexión dorsal. La incisión de la piel puede ser convexa (línea continua) o puede escindirse una zona oval de piel (línea discontinua) (pierna derecha). El cirujano se sienta a los pies de la mesa. Luego se dividen y disecan en dirección proximal y distal las bandas de la aponeurosis plantar (fig. la incisión de la piel debería extenderse hasta la primera articulación metatarsofalángica para lograr una adecuada exposición de las articulaciones. puede practicarse una escisión oval en la piel eliminando las callosidades (fig.1. En presencia de una marcada subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas o de callosidades. 89). 88 Vía de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofaIángicas. Tras la isquemia preventiva y cubrir la pierna. se coloca una almohada debajo de ésta. 88). Fig. La incisión arqueada de la piel sigue un trayecto convexo sobre las cabezas palpables de los metatarsianos. vena y nervio digitales plantares comunes .Artroplastia de resección Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. 89 Situación tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo. 1 Aponeurosis plantar (iascicuos longitudinales) 2 Aponeuross plantar (iascicuos transversales) 3 Vaina fibrosa del segundo dedo 4 Arteria. A pesar de que esta vía de abordaje solamente expone las articulaciones metatarsianas 11 a IV. Vías de abordaje Vía de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofalángicas Indicación principal . Se han seccionado y separado en dirección proximal y distal las bandas longitudinales de la aponeurosis plantar.

Pie Exposición de las articulaciones metatarsofalángicas Tras l a exposición de las vainas tendinosas. Para conseguir una mejor exposición de l a cabeza del metatarsiano. se expone el hueso a nivel metafisario subperiósticamente y se circunda con dos separadores de Hohmann pequeños (fig. 91 Exposición de la cabeza del segundo rnetatarsiano con pequeños elevadores de Hohrnann colocados por debajo. Fig. con l a ayuda de garfios de tendón. e l ligamento metatarsoplantar subyacente y l a cápsula articular. se cortan éstas longitudinalmente y se separan en dirección medial. Incisión de la capa profunda de la vaina tendinosa y de la cápsula articular. 90 Separación en dirección interna de los flexores superficiales y profundos. 1 Base de la falange proximal del segundo dedo 2 Cabeza del segundo metatarsiano 3 Capsula articular 4 Cabeza transversa del músculo aductor del dedo gordo . 90). Posteriormente se cortan e l plano profundo de la vaina tendinosa flexora. los tendones flexores cortos y largos de los dedos (fig. 1 Vaina tibrosa del segundo dedo 2 Tendón del rnusculo flexor largo de los dedos 3 Tendón del músculo flexor corto de los dedos 4 Cápsula articular de a segunda articulación rnetacarpofalanglca Fig. 91).

la sutura de la piel suele ser suficiente. Obsérvese que. Fig. 92 Situación anatómica. Las bandas transversas. la división de las arterias digitales plantares comunes es considerablemente más distal. se han escindido las bandas fibrosas de la aponeurosis plantar en los espacios interdigitales primero y cuarto. Para ello se ha realizado una abertura en forma de ventana en la vaina tendinosa del segundo dedo. Se ha ~racticado ventana en la vaina tendinosa del segundo tendin flexor Nota: Trayecto y distribución de los vasos y nervios interrnetatarsianos. denominadas ligamentos metatarsianos transversos superficiales. es recomendable reponer los tendones en su lugar y practicar una sutura frunciendo la vaina tendinosa. la aponeurosis se divide en bandas longitudinales y transversas que se adhieren a las vainas tendinosas y a las articulaciones metatarsofalángicas. Vías de abordaie Situación anatómica En la figura Y2 se ilustran la situación y el trayecto de la aponeurosis plantar y su relación con las vainas tendinosas y el paquete neurovascular. 1 Aponeuracis plantar 2 Cabeza del segundo rnetatarsiano 3 Lgarnento transverso superficial del metatarso 4 Arteria digital plantar cornun 5 Arteria colateral plantar 6 Nervio digital plantar cornun 7 Nervio colateral plantar de los dedos del pie .1. Proximalmente a las cabezas de los metatarsianos. La aponeurosis plantar va desde el tubérculo calcáneo por encima de la porción medial de la planta del pie hasta los dedos. debido a la frecuente luxación de los tendones flexores. En la artritis reumatoidea. y para la exposición quirúrgica deben disecase en dirección proximal junto con la piel. en comparación con los nervios. La aponeurosis plantar se inserta distalrnente a las vainas tendinosas v a las articulaciones rnetatarsofalángicas en forna de fascícuíos fibrosos longitudinales y una transversales. El trayecto de los paquetes neurovasculares primero y quinto es extrafascial. Peligros Si la disección de las articulaciones metatarsianas no se realiza sobre la línea media de la vaina tendinosa. pueden seccionarse los nervios o las arterias digitales plantares comunes. Cierre de la incisión Tras la liberación del torniquete y de practicar la hemostasia. Para exponer el trayecto y la distribución de los nervios y vasos. transcurren extrafascialmente en el tejido subcutáneo.

y se abre la cápsula articular paralelamente a la incisión cutánea (fig. la incisión de la piel puede extenderse en dirección proximal.Hall~rx rigidus Colocación e incisión Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Seguidamente se disecan la piel y el tejido subcutáneo. F I ~ . músculo abductor del dedo gordo 2 Cápsula ariicular 3 Vena safena interna 4 Nervio safeno o nervio cutáneo dorsal interno del pie 1 Tendón del Fig. 94). Si se ha decidido realizar una operación de McBride. 93). y luego se curva a lo largo del contorno de la articulación (fig. de unos 3 cm de longitud. manteniendo intactos los neMos plantar y dorsal. Luego se insertan dos separadores de Hohmann (fig. Incisión interna de la piel sobre la articuiación metatarsofaiángica e incisión externa con el fin de exponer el tendón del músculo aductor del dedo gordo (pierna derecha). Se preserva el nervio cutáneo dorsal (rama del nervio safeno o nervio cutáneo dorsal interno del pie). distalmente a la base de la falange proximal del dedo gordo y proximalmente por detrás de la cabeza del primer metatarsiano. se hace una segunda incisión. 95). debe abrirse la cápsula articular subperiósticamente.Pie Vía de abordaje interna de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo Indicaciones principales . se corta la cápsula articular paralelamente a la incisión de la piel. 1 Base de l falange proximal del primer a 2 Cabeza del Drimer rnetatarsiano 3 Diáfisis del Primer rnetatarsiano 4 Cápsula alticular dedo .H a l l w valgus . Se practica una incisión en la piel de aproximadamente 6 cm de longitud en la cara interna o algo más dorsal sobre la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. Si es necesario (osteotomía metatarsiana). Fig. Exposición de la articulación Para conseguir una exposición clara de la articulación metatarsofalángica. 95 Situación tras la apertura de la cápsula articular rnetatarsofalángicadel dedo gordo y colocacián de elevadores de Hoh mann pequenos. en el primer espacio interdigital. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna y se coloca ésta sobre una almohada. 94 Tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo. Vía de abordaje de la articulación rnetatarsofalángica del 93 dedo gordo.

El tendón del músculo aductor del dedo gordo se aisla de la articulación rnetatarsofalángicade dicho dedo. Nota Para conseguir una exposición clara del primer espacio interdigital. Debe tenerse cuidado en que el puente de piel entre las 2 incisiones no sea demasiado estrecho. 1 Cabeza del primer rnetatarsiano 2 Capsula articular metacarpofalangica del dedo gordo dedo gordo 3 Tendón del músculo aductor del dedo gordo . Fig. 97 Sujeción del músculo aductor del dedo gordo con puntos de sostén. Si es necesario. se hace una incisión corta en la piel en el primer espacio intermetatarsiano. 97). puede hacerse una capsulotomía transversal en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo (fig. se diseca y se desinserta de la cápsula articular y de la porción externa del músculo flexor corto del dedo gordo el tendón del músculo (fig. así como también separar manualmente el dedo gordo y los otros cuatro dedos con tiras de gasa (figs. Cierre de la incisión El cierre de la herida se efectúa en dos planos mediante la sutura de la cápsula articular y de la piel. 96). Después de seccionar el tejido subcutáneo y la fascia. 96 y 97). Vías de abordaje Exposición del tendón del músculo aductor del dedo gordo En caso de que se tenga que realizar la tenotomía o el desplazamiento del tendón del músculo aductor. 2 Arterias colaterales plantares 3 Arteria digital plantar común 4 Arteria dorsal del primer metatarsiano 5 Nervio peroneo profundo 1 Músculo aductor del Fig. También se separan el dedo gordo y los dedos segundo-cuarto. Luego se sujeta el tendón con un punto de fijación.1. 96 Tras la incisión del primer espacio interrnetatarsiano se coloca un separador automático entre las cabezas del primer y segundo rnetatarsianos. Capsulotornía externa de la articulación rnetatarsofaIángica del dedo gordo. es recomendable insertar un separador automático potente entre el primer y segundo metatarsianos.

. 98 Incisiones longitudinales para exponer los metatarsianos. Fig. La exposición aislada de la V articulación metatarsofalángica y de las articulaciones interfalángicas se consigue mediante incisiones longitudinales (fig.Vías de abordaje dorsales de los huesos metatarsianos. 98). la quinta articulación rnetatarsofalángicay las articulaciones interfaIánaicas. Las articulaciones metatarsofaiángicas se expondrán desde la cara dorsal. mediante una incisión transversal. Incisión transversal para exooner dorsalmente las articulac'knes metatarsofa~ángicas'se~unda-cuarta (pierna derecha). articulaciones metatarsofalángicas y articulaciones interfalángicas Para exponer los metatarsianos es recomendable realizar incisiones longitudinales.

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