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Gestión de la Innovación en Radiología José Antonio Trujillo Ruiz

Gestión de la Innovación en Radiología

José Antonio Trujillo Ruiz

A Esther y Alejandro por estar en el peor 2007.

“Sapere aude” ( Atrévete a saber)

“Señor dame valentía para cambiar aquello que debo cambiar, paciencia para aceptar lo que no puedo cambiar, y, sobre todo, sabiduría para distinguir lo uno de lo otro”

Marco Aurelio

Sumario:

1. Del Servicio de Radiología a la Gestión Radiológica

en la Sociedad de la Información.

2. Gestión de la imagen médica digital (PACS).

3. La Radiología en la era de la informática.

4. Presente y futuro de la Telerradiología.

5. Regulación de las tecnologías sanitarias.

6. Metodología para el desarrollo de la innovación.

7. Epidemiología Clínica y Estadística

8. Metodología para la investigación.

9. Medicina Basada en la Evidencia.

10. La apuesta por la calidad.

11. La gestión del conocimiento.

12. Nuevos equipos humanos para nuevos desafíos.

13. Redescubriendo la comunicación humana.

14. El liderazgo en el siglo XXI.

15. Estrategias para el progreso profesional y personal.

16. Cuestionario de autoevaluación.

1. Del Servicio de Radiología a la Gestión Radiológica en la Sociedad del Conocimiento.

1. Del Servicio de Radiología a la Gestión Radiológica en la Sociedad del Conocimiento.

Desde hace varios años los servicios sanitarios de todos los países se encuentran sometidos a revisión continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y el acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolución creciente de los costes. Una nueva visión del sector sanitario del futuro se está configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance científico y tecnológico y muy especialmente por las tecnologías de la información y comunicación. A este agente de cambio se suman otros factores económicos y de política social que actúan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiación, gestión, organización y provisión de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo más rápido, global y cada vez más volátil. Simultáneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitación de recursos, la implantación, la puesta en funcionamiento y la evaluación de resultados. Cada vez se hace más exigente la demostración de los logros a muy corto plazo mientras se acorta la vida de los propios equipos de profesionales. En este nuevo contexto se les pide a los servicios médicos integrados en los hospitales y por tanto en la red sanitaria, que hagan más cosas, más rápido, con más calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratégico en el que el paciente es el eje de todas las acciones.

En España, como casi en todos los países desarrollados, los Hospitales se dividen en Servicios, atendiendo a sus respectivas especialidades, para así mejor atender las necesidades de los ciudadanos en materia de salud. Los servicios de atención médica resultan de la institucionalización del equipo que lo compone, tanto del personal médico como del personal que colabora con éste, bien en servicios de tratamiento (Cirugía, Traumatología, etc.) o en Servicios Centrales de Diagnóstico (Radiología y Análisis Clínicos). Por tal motivo es en el Servicio donde se deben afrontar los problemas más trascendentales de la profesión y de la asistencia sanitaria.

Los Servicios están integrados, a parte de los profesionales, de tecnología, instalaciones y útiles con los que los profesionales pueden desempeñar su trabajo. Además cada Servicio cuenta con un programa anual de trabajo (objetivos) integrado en el Plan Funcional del Centro Hospitalario que determina los objetivos a conseguir durante ese periodo. Para la obtención de dichos objetivos se desarrolla una organización y se asigna un presupuesto, el Servicio de Salud al Centro Sanitario y éste a cada Servicio.

La misión fundamental de los Servicios Centrales es la de realizar los estudios que se precisen para que los médicos solicitantes puedan, con los informes elaborados en estos servicios, determinar un tratamiento dependiendo del diagnóstico obtenido.

Los Servicios Centrales deben de estar dotados de un buen sistema informático, tanto para la gestión del personal como de los materiales que en los servicios se utilicen. También debe disponer de un cuadro de mando específico, en el cual debe estar integrado el Supervisor/Coordinador, pero no como figura meramente decorativa, sino plenamente activa, participando tanto de la gestión clínica como de otros aspectos que se desarrollen en el propio Servicio así como en el Centro, tales como puedan ser la docencia e investigación, etc.

Como el título indica, en este tema vamos a tratar de los Servicios de Radiología, denominados así comúnmente porque la base fundamental de estos servicios son las Radiaciones Ionizantes, bien para la obtención de imágenes o para el tratamiento, como es el caso de Radioterapia y la radiología intervencionista.

En la sociedad se han producido muchos cambios que afectan de lleno a la forma de entender la asistencia sanitaria, y por ende los servicios c entrales de radiología. Nosotros inicialmente haremos un repaso de los conceptos generales clásicos de los servicios con radiaciones ionizantes, para situarnos en el presente de los mismos, pero al final del capítulo presentaremos unas nociones generales que serán las señas de identidad del futuro de estos servicios, que ya en la actualidad están comenzando a integrar estos nuevos conceptos.

están comenzando a integrar estos nuevos conceptos. SERVICIOS DE RADIOLOGÍA ASPECTOS GENERALES MÁS

SERVICIOS DE RADIOLOGÍA

ASPECTOS

GENERALES

MÁS

COMUNES

DE

LOS

SERVICIOS

DE

RADIOLOGÍA

A) Un Servicio de Radiología es un Servicio Central, de Diagnóstico o de Tratamiento (Radioterapia). Es un área del Centro Sanitario donde se concentran gran cantidad de recursos tecnológicos, representando un apoyo al diagnóstico y al tratamiento. Son servicios que actúan a demanda de otros servicios del propio hospital o centros periféricos adscritos al mismo, en los cuales se encuentran los facultativos que atienden directamente al enfermo y son los responsables de su tratamiento y seguimiento.

B) La misión fundamental de un Servicio de Radiología es la realización e interpretación de pruebas radiológicas para conseguir de forma total o complementaria la obtención diagnóstica de los pacientes que atiende, salvo en aquellos casos que también interviene en el tratamiento, como pueda ser la radiología intervencionista que se realiza en algunos centros más especializados o de Radioterapia.

C) La calidad, celeridad, rentabilidad y la seguridad son los ejes fundamentales sobre los que se tiene que asentar cualquier servicio de atención médica y, evidentemente, los de Radiología. La calidad del Servicio de Radiología se puede referir principalmente a la máxima exactitud de los servicios prestados tanto al paciente como al Facultativo que ha solicitado el estudio o tratamiento. La celeridad se obtiene, por parte del personal que del Servicio, cuando el estudio realizado esté disponible lo antes posible, no solo a disposición del Facultativo que tiene que informarlo, sino al que solicitó la exploración o interpretación radiológica. La rentabilidad se obtiene cuando se usa la técnica más adecuada sin necesidad de realizar otros estudios para obtener el mismo resultado. La seguridad debe ser siempre una de las mayores prioridades, tanto para los usuarios (pacientes y público en general) como para los profesionales de los servicios de radiología, tanto los profesionalmente expuestos como administrativo.

D) Al Servicio de Radiología llegan pacientes de todos los servicios del Centro Sanitario donde esté ubicado así como de centros periféricos si el Servicio de Radiología está integrado en un Hospital, por lo que, tanto la ubicación como el entorno (salas de espera, etc.) son muy importantes en la organización del propio Servicio. Sobre este aspecto, dado los múltiples cambios que se producen en nuestra sociedad (envejecimiento de la población, etc.) el Supervisor/Coordinador debe hacer las sugerencias que considere oportunas previa consulta con el Jefe de Servicio.

E) La gestión de un Servicio de Radiología no es solamente económica, sino que también se refiere a la gestión de la actividad que se realiza en el mismo por el personal que lo integra. Así pues, gestionar implica planificar, organizar, dirigir y verificar lo que los demás hacen. Además gestionar también es, si fuera necesario, rectificar algunas decisiones que no concurran con el fin deseado, bien por una planificación errónea o por que otras circunstancias obliguen a dicha rectificación.

F) La buena gestión es la que consigue un mejor y mayor aprovechamiento, tanto del personal como de los medios materiales (desechables y reutilizables) a un menor coste y con la mayor garantía y seguridad para los trabajadores y usuarios.

G) Otro aspecto general de los Servicios de Radiología es su actividad, la cual podemos determinar como el número de actividades asistenciales que haya realizado en un determinado periodo de tiempo, por término general un año,

referidas a un número determinado de población fijado respectivamente en cada Comunidad Autónoma, en el cual se incluirá tanto los pacientes atendidos del propio centro como los de referencia.

RADIOLOGÍA

La Especialidad de Radiología comprende distintos apartados: conocimiento, desarrollo, realización e interpretación de las técnicas diagnósticas y terapéuticas en las que interviene. La podemos definir como la especialidad responsable del diagnóstico por imagen y del tratamiento en aquellas técnicas que tienen asignadas a dicha especialidad. La especialidad radiológica se dedica a realizar los exámenes y tratamientos médicos solicitados por otros facultativos responsables, en su gran mayoría, del tratamiento del paciente. Las órdenes de solicitud de un examen o tratamiento radiológico debe entenderse como una petición para la conclusión diagnóstica de la patología que se sospecha padece el paciente o bien su tratamiento si lo necesitara. Dichas peticiones de estudios o tratamientos radiológicos, en los Servicios de Radiología se llevarán a cabo, básicamente, en:

RADIODIAGNÓSTICO:

Radiología General o Convencional

Radiología de pruebas especiales:

Radiología abdominal (digestivo y genitourinario)

Radiología torácica

Radiología pediátrica

Radiología musculoesquelética

Radiología neurorradiología

Radiología vascular

Radiología intervencionista

Radiología Topográfica

Ortopantomógrafo

Resonancia Magnética

Almacén

Etc.

MEDICINA NUCLEAR

Área administrativa

Sala de espera

Unidad Morfofuncional

Sala de extracciones y tratamientos isotópicos

Salas para pacientes en camilla

Área de detecciones externas

Salas de gammacámaras

Sala de revelado

Cámara caliente

Almacén

Laboratorio de marcadores biológicos tumorales

Área administrativa

Laboratorio de R.I.A.

Laboratorio de biológica celular

Área de procesado y validación de resultados de análisis

Despachos

Almacén

Etc.

RADIOTERAPIA

Salas de consultas

Unidad de cobalto (sala de tratamiento)

Simulador

Aceleradores

Taller de moldes

Unidad de protección radiológica

Almacén

Etc.

GESTIÓN

DE

LOS

RECURSOS

HUMANOS

DE

LOS

SERVICIOS

DE

RADIOLOGÍA

La gestión de los Servicios de Radiología se integra en la gestión propiamente dicha del propio Centro donde esté integrado. Dentro de éste tendrá asignado su presupuesto, su Plan Funcional Anual, donde se recogerán los objetivos asignados. No obstante, el Servicio de Radiología como unidad con personalidad propia en un conjunto de unidades que integran otra de mayor entidad, el Centro donde están integrados, también tendrá que disponer de su equipo de gestión, y el máximo responsable en la toma de decisiones es el Jefe de Servicio, que será el interlocutor entre el Servicio y la Dirección. El Jef e de Servicio es, por lo tanto, responsable de la gestión del personal facultativo y del personal Técnico a través del Supervisor/Coordinador del Servicio.

DISTRIBUCIÓN BÁSICA DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGÍA

En este apartado hacemos un esquema de la distribución básica de un Servicio de Radiología.

GERENTE GERENTE DIRECTOR DIRECTOR DIRECCIÓN DE DIRECCIÓN DE MÉDICO MÉDICO ENFERMERÍA ENFERMERÍA JEFE DE
GERENTE
GERENTE
DIRECTOR
DIRECTOR
DIRECCIÓN DE
DIRECCIÓN DE
MÉDICO
MÉDICO
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
JEFE DE
JEFE DE
SERVICIO
SERVICIO
PERSONAL
PERSONAL
COORDINADOR O
COORDINADOR
FACULTATIVO
FACULTATIVO
SUPERVISOR DEL
SERVICIO
SERVICIO
SERVICIO
RADIOLOGÍA
SERVICIO
RADIOLOGÍA
PERSONAL
PERSONAL
TÉCNICO
TÉCNICO

SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO

RECURSOS HUMANOS:

El Servicio de Radiodiagnóstico básicamente se compone del siguiente personal:

Jefe de Servicio. Con la titulación de Especialista en Radiodiagnóstico. Si el Servicio es grande o reúne ciertas características, puede haber Jefes de Departamento.

Personal Facultativo. Médicos Especialistas en Radiodiagnóstico.

Médicos Residentes (MIR), si los hubiera.

Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeñado por un Técnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o reúne unas características especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo.

Personal de Enfermería (Enfermeros-as). Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiología, por lo que pueden desempeñar las mismas funciones que los Técnicos en Radiodiagnóstico, en la actualidad Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico (TSID) y también sin especialidad, los cuales se deben dedicar a la realización de cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extracción sanguínea y administración de contrastes.

Técnicos Especialistas de Formación Profesional de Segundo Grado/Técnicos Superiores en Imagen para del Diagnóstico de la Rama Sanitaria.

Auxiliares de Enfermería en funciones de Técnico Especialista. A la incorporación de los Técnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al ámbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clínica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Técnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos.

Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerárquica se recoge anterior.

en

el

organigrama del

apartado

ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO

La organización del Servicio de Radiodiagnóstico podemos considerarla como un recurso más con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organización sería difícil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la función de dirección del Servicio.

A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO. El máximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es también titular de las instalaciones radiológicas (el Supervisor de cada instalación radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Dirección Médica y de Enfermería que pueden poseer a su vez un Subdirector Médico y de Enfermería. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerárquicamente del Director Médico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Técnico a su cargo. El Jefe de Servicio podrá ejercer su jefatura sobre el personal Técnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitarios.

B) NORMAS BÁSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO. Según el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnóstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios básicos fijados por el Servicio de Salud en el que esté integrado el Centro Sanitario y dichas normas deberán estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario.

Algunas de dichas normas pueden ser:

a) Jerarquía Normativa.

b) Órdenes e Instrucciones. Deberán darse por escrito, con la firma del médico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a:

.- Métodos que precisen administración de contraste, cantidad y otras aplicaciones relacionadas con el estudio.

.- Exámenes especiales y/o complementarios a que deba someterse al

paciente. .- Petición de consultas con facultativos dependientes de otros servicios.

c) Recursos del Servicio de Radiodiagnóstico. Será responsabilidad del

Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposición para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionará el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboración de los médicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Técnico. d) Documentación relativa a los pacientes del Servicio de Radiodiagnóstico. Todas las actividades y personas atendidas en el Servicio deberán

quedar registradas en el documento correspondiente, por lo que se recogerá en:

.- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informático del Servicio.

e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (cursos, charlas, etc.). Estas podrán programarse anualmente o bien se podrán realizar según las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia está recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho.

f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecución de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO.

A continuación detallamos unas nociones básicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayoría de los hospitales.

Funciones del Jefe de Servicio:

Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Médico o en su defecto del Subdirector Médico. Dada su condición de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirán el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, básicamente del personal médico.

Negociar con la Dirección del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el próximo año, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos.

Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas.

Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolución de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas.

Asume la responsabilidad de ser el máximo responsable técnico de la asistencia médica de los pacientes relacionada con su especialidad.

Programará las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborará en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Técnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, también contribuye este personal.

Asistirá a cuantas sesiones clínicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Jefe de Sección.

Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones directas de la Dirección Médica, es el Jefe inmediato del personal médico de su sección y tendrá autoridad sobre el personal Técnico destinado en el mismo.

Dentro de su sección podrá tener autonomía para programar las actividades, pero estará sometido a la evaluación del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor.

Cumplirá y velará por el cumplimiento de la normativa en vigor.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA)

Como Radiólogo destinado al Servicio de Radiodiagnóstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometid o a la evaluación del Jefe inmediato, de Servicio o de Sección. La no percepción de haberes no le exime de su responsabilidad en la realización de sus funciones.

Está obligado a conocer el programa anual de su servicio y asume la obligación de contribuir en su consecución realizando los objetivos que se le asignen.

Es el responsable de la realización de los estudios que se le asignen aplicando los principios básicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad.

Cumplirá y velará por el cumplimiento de la normativa vigente

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Médico Residente (MIR)

El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Título de la Especialidad donde está destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeño de dicha especialidad.

Dependiendo del año de formación MIR en que se encuentre, podrá asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluación de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio.

Colaborará plenamente con los médicos responsables de las técnicas que en cada caso se apliquen.

Los residentes también tendrán un programa formativo aprobado por los responsables de formación facultativa del Centro. En dicho programa podrá participar el personal Técnico.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones de los Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico.

Los TER/TSID son los profesionales que habiendo obtenido el Título para ejercer dicha profesión, asumen la responsabilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto.

Debe conocer, al menos parcialmente, el programa anual del Servicio (tiene derecho según se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen.

Realizará las tareas que le asignen en función del programa anual del Servicio bajo la supervisión y evaluación de su superior jerárquico inmediato.

Cumplirá las normas establecidas reglamentariamente en la realización de las tareas de cuidados generales, técnicas, docentes e investigadoras.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

La organización del personal y distribución de tiempos para la realización de las distintas actividades, será necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues él es el máximo responsable en la consecución de los objetivos del Servicio.

SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

RECURSOS HUMANOS:

El servicio de Medicina Nuclear se compone del siguiente personal:

Jefe de Servicio. Con la titulación de Especialista en relacionada con esta especialidad. Si el Servicio es grande o reúne ciertas características, puede haber Jefes de Departamento.

Personal Facultativo. Médicos Especialistas en Medicina Nuclear.

Médicos Residentes (MIR) si los hubiera.

Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeñado por un Técnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o reúne unas características especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo.

Personal de Enfermería. Enfermeros-as. Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiología, por lo que pueden desempeñar las mismas funciones que los Técnicos en Medina Nuclear, en la actualidad Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico (TSID) y también sin especialidad, los cuales se deben dedicar a la realización de cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extracción sanguínea y administración de sustancias vía intravenosa.

Técnicos Especialistas de Formación Profesional de Segundo Grado/Técnicos Superiores en Imagen para del Diagnóstico de la Rama Sanitaria.

Auxiliares de Enfermería en funciones de Técnico Especialista. A la

incorporación de los Técnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al ámbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clínica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Técnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos.

Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerárquica se recoge en el organigrama recogido en el apartado dedicado a los Servicios de Radiología.

ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

La organización del Servicio podemos considerarla como un recurso más con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organización sería difícil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la función de dirección del Servicio.

A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. El máximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es también titular de las instalaciones radiológicas (el Supervisor de cada instalación radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Dirección Médica y de Enfermería que pueden poseer a su vez un Subdirector Médico y de Enfermería. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerárquicamente del Director Médico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Técnico a su cargo. El Jefe de Servicio podrá ejercer su jefatura sobre el personal Técnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitarios.

B) NORMAS BÁSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. Según el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnóstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios básicos fijados por el Servicio de Salud en el que esté integrado el Centro Sanitario y dichas normas deberán estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario.

Algunas de dichas normas pueden ser:

a) Jerarquía Normativa.

b) Órdenes e Instrucciones. Deberán darse por escrito, con la firma del médico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a:

.- Métodos que precisen administración de contraste, cantidad y otras aplicaciones relacionadas con el estudio.

.- Exámenes especiales a que deba someterse al paciente.

.- Petición de consultas con facultativos dependientes de otros servicios.

para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionará el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboración de los médicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Técnico.

d) Documentación relativa a los pacientes del Servicio de Medicina Nuclear. Todas las actividades y personas atendidas en el Servicio deberán quedar registradas en el la documento correspondiente, por lo que se recogerá en:

.- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informático del Servicio.

e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (cursos, charlas, etc.). Estas podrán programarse anualmente o bien se podrán realizar según las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia está recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho.

f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecución de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. A continuación detallamos unas nociones básicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayoría de los hospitales.

Funciones del Jefe de Servicio:

Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Médico o en su defecto del Subdirector Médico. Dada su condición de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirán el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, básicamente del personal médico.

Negociar con la Dirección del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el próximo año, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos.

Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas.

Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolución de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas.

Asume la responsabilidad de ser el máximo responsable técnico de la asistencia médica de los pacientes relacionada con su especialidad.

Programará las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborará en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Técnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, también contribuye este personal.

Asistirá a cuantas sesiones clínicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Jefe de Sección.

Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones

directas de la Dirección Médico, es el Jefe inmediato del personal médico de su sección y tendrá autoridad sobre el personal Técnico destinado en el mismo.

Dentro de su sección podrá tener autonomía para programar las actividades, pero estará sometido a la evaluación del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor.

Cumplirá y velará por el cumplimiento de la normativa en vigor.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA)

Como Radiólogo destinada al Servicio de Radiodiagnóstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluación del Jefe inmediato, de Servicio o de Sección. La no percepción de haberes no le exime de su responsabilidad en la realización de sus funciones.

Está obligado a conocer, al menos parcialmente, el programa anual de su servicio y asume la obligación de contribuir en su consecución realizando los objetivos que se le asignen.

Es el responsable de la realización de los estudios que se le asignen aplicando los principios básicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad.

Cumplirá y velará por el cumplimiento de la normativa vigente

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Médico Residente (MIR)

El MIR es un Licenciado en Medicina G eneral que desea obtener un Título de la Especialidad donde está destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeño de dicha especialidad.

Dependiendo del año de formación MIR en que se encuentre, podrá asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluación de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio.

Colaborará plenamente con los médicos responsables de las técnicas que en cada caso se apliquen.

Los residentes también tendrán un programa formativo

aprobado por los responsables de formación facultativa del Centro. En dicho programa podrá participar el personal Técnico, al menos en las especialidades en que el residente ejercite su desarrollo formativo.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del personal de Enfermería no especialistas (si lo hubiera)

Realizar las funciones propias de su categoría.

Conocer el Servicio donde presta servicios

Preparar y poner en marcha los equipos y utensilios que daba manejar en el desarrollo de sus funciones (calibrándolos, ajustándolos, etc. según las especificaciones técnicas al respecto).

Cuidar del orden y limpieza permanentemente del equipo, instrumentos, entorno, mobiliario, y en general todos los medios que utilice ene. Desempeño de su trabajo.

Preparar contrastes, soluciones, isótopos, etc. necesarios:

.- Elusión de generadores. .- Marcaje radiactivo de fármacos para la realización de las exploraciones.

Administrar las dosis diagnosticadas o terapéuticas y las medicaciones requeridas (de forma intravenosa, oral, subcutánea, etc.) para realizar los estudios, de acuerdo a su grado de especialización y bajo prescripción y evaluación médica.

Efectuar los análisis que se le encomienden y sean de su competencia.

Velar por su seguridad y la del resto del persona y usuarios dentro de su sector de trabajo cumpliendo y velando por su cumplimiento de las normas establecidas al respecto.

Ayudar al personal médico del Servicio en la atención a los enfermos, actuando en todo momento según sus instrucciones.

Anotar, registrar y archivar las actividades que realice y lo requiera.

Ayudar a la preparación de los pacientes para la aplicación de las técnicas de Medicina Nuclear en su sector de trabajo.

Colaborar: en los programas de investigación y docencia, experimentación, implantación de nuevas técnicas y control de calidad que se organicen en el Servicio en que estén destinados.

Mantener elevado y actualizado su nivel de formación concurriendo a cursos de su diplomatura que se realicen tanto intra como extrahospitalaria.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones de los Técnicos Especialistas en Medicina Nuclear.

Los TEMN/TSID son los profesionales que habiendo obtenido el Título para ejercer dicha profesión, asumen la responsabilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto.

Debe conocer el programa anual del Servicio (tiene derecho según se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen.

Realizará las tareas que le asignen en función del programa anual del Servicio bajo la supervisión y evaluación de su superior jerárquico inmediato.

Cumplirá las normas establecidas reglamentariamente en la realización de las tareas de cuidados generales, técnicas, docentes e investigadoras.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

La organización del personal y distribución de tiempos para la realización de las distintas actividades, será necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues él es el máximo responsable en la consecución de los objetivos del Servicio.

SERVICIO DE RADIOTERAPIA

RECURSOS HUMANOS:

El servicio de Radioterapia se compone del siguiente personal:

Jefe de Servicio. Con la titulación de Especialista en Radioterapia. Si el Servicio es grande o reúne ciertas características, pu ede haber Jefes de Departamento.

Personal Facultativo. Médicos Especialistas en Radioterapia.

Médicos Residentes (MIR) si los hubiera.

Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeñado por un Técnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o reúne unas características especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo.

Personal de Enfermería. Enfermeros-as. Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiología, por lo que pueden desempeñar l as mismas funciones que los Técnicos en Radioterapia, en la actualidad Técnicos Superiores en Radioterapia y también Enfermeros sin especialidad, los cuales se deben dedicar a cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extracción sanguínea y administración de sustancias intravenosas. También pueden ser adscritos a las consultas del propio Servicio.

Técnicos Especialistas de Formación Profesional de Segundo Grado/Técnicos Superiores en Radioterapia de la Rama Sanitaria.

Auxiliares de Enfermería en funciones de Técnico Especialista. A la incorporación de los Técnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al ámbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clínica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Técnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos.

Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerárquica se recoge en el organigrama del apartado sobre los Servicios de Radiología.

ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA

La organización del Servicio podemos considerarla como un recurso más con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organización sería difícil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la función de dirección del Servicio.

A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. El máximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es también titular de las instalaciones radiológicas (el Supervisor de cada instalación radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Dirección Médica y de Enfermería que pueden poseer a su vez un Subdirector Médico y de Enfermería. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerárquicamente del Director Médico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Técnico a su cargo. El Jefe de Servicio podrá ejercer su jefatura sobre el personal Técnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitaios.

B) NORMAS BÁSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. Según el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnóstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios básicos fijados por el Servicio de Salud en el que esté integrado el Centro Sanitario y dichas normas deberán estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario.

Algunas de dichas normas pueden ser:

a) Jerarquía Normativa.

b) Órdenes e Instrucciones. Deberán darse por escrito, con la firma del médico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a:

.- Métodos que precisen tratamientos radioterapéuticos y otras aplicaciones relacionadas con el tratamiento. .- Exámenes y tratamientos especiales a que deba someterse al paciente. .- Petición de consultas con facultativos dependientes de otros servicios.

c) Recursos del Servicio de Radioterapia. Será responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposición para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionará el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboración de los médicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Técnico.

d) Documentación relativa a los pacientes del Servicio de Radioterapia. Todas las actividades y personas atendidas deberán quedar registradas en la documentación correspondiente, por lo que se recogerá en:

.- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informático.

e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (curso, charlas, etc.). Estas podrán programarse anualmente o bien se podrán realizar según las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia está recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho.

f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecución de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. Como ya recogemos en el Tema referente al Estatuto al Estatuto Marco recogido en el Libro “Derechos, Deberes…”, las funciones de cada categoría profesional viene dada en su currículo formativo y corresponde a cada Comunidad Autónoma su desarrollo práctico. No obstante a continuación detallamos unas nociones básicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayoría de los hospitales.

Funciones del Jefe de Servicio:

Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Médico o en su defecto del Subdirector Médico. Dada su condición de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirán el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, básicamente del personal médico.

Negociar con la Dirección del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el próximo año, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos.

Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas.

Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolución de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas.

Asume la responsabilidad de ser el máximo responsable técnico de la asistencia médica de los pacientes relacionada con su especialidad.

Programará las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborará en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Técnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, también contribuye este personal.

Asistirá a cuantas sesiones clínicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Jefe de Sección.

Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones directas de la Dirección Médico, es el Jefe inmediato del personal médico de su sección y tendrá autoridad sobre el personal Técnico destinado al mismo.

Dentro de su sección podrá tener autonomía para programar las actividades, pero estará sometido a la evaluación del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor.

Cumplirá y velará por el cumplimiento de la normativa en vigor.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA)

Como Radiólogo destinada al Servicio de Radiodiagnóstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluación

del Jefe inmediato, de Servicio o de Sección. La no percepción de haberes no le exime de su responsabilidad en la realización de sus funciones.

Está obligado a conocer, al menos parcialmente, el programa anual de su servicio y asume la obligación de contribuir en su consecución realizando los objetivos que se le asignen.

Es el responsable de la realización de los estudios que se le asignen aplicando los principios básicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad.

Cumplirá y velará por el cumplimiento de la normativa vigente

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones del Médico Residente (MIR)

El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Título de la Especialidad donde está destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeño de dicha especialidad.

Dependiendo del año de formación MIR en que se encuentre, podrá asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluación de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio.

Colaborará plenamente con los médicos responsables de las técnicas que en cada caso se apliquen.

Los residentes, también tendrán un programa formativo

aprobado por los responsables de formación facultativa del Centro. En dicho programa podrá participar el personal Técnico, al menos en las especialidades en que el residente ejercite su desarrollo formativo.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

Funciones de los Técnicos Especialistas en Radioterapia.

Los Técnicos en Radioterapia son los profesionales que habiendo obtenido el Título para ejercer dicha profesión, asumen la respons abilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto.

Debe conocer el programa anual del Servicio (tiene derecho según se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen.

Realizará las tareas que se le asignen en función del programa anual del Servicio bajo la supervisión y evaluación de su superior jerárquico inmediato.

Cumplirá las normas establecidas reglamentariamente en la realización de las tareas de cuidados generales, técnicas, docencia e investigadora.

Realizar cualquier otra función correspondiente a su categoría y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecución de los objetivos del Servicio.

La organización del personal y distribución de tiempos para la realización de las distintas actividades, será necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues él es el máximo responsable en la consecución de los objetivos del Servicio.

en la consecución de los objetivos del Servicio. LA GESTIÓN RADIOLÓGICA EN LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO

LA GESTIÓN RADIOLÓGICA EN LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO

Las nuevas expectativas y demandas de los ciudadanos, los profundos

cambios en los cuerpos doctrinales de las diferentes especialidades sanitarias,

la irrupción de las nuevas tecnologías, en un entorno de cambio de modelo de

asistencia sanitaria obligan a pasar de la clásica organización de un servicio a un nuevo tipo de gestión radiológica en el marco de la sociedad del conocimiento. La difusión y aprovechamiento del conocimiento es la clave de los nuevos cambios que hay que introducir en los servicios centrales. A lo largo de los diferentes capítulos del presente libro se irán profundizando en temas relevantes necesarios para el desarrollo de la nueva gestión radiológica. Si consideramos pertinente introducir en este apartado diferentes consideraciones sobre la gestión clínica, la gestión por procesos y competencias:

- Gestión Clínica: Se introduce en la política sanitaria ligada a las propuestas de modernización de la gestión de las organizaciones sanitarias, que consistían en dotar de mayor autonomía a los centros y potenciar la participación de los clínicos en su gestión. Aunque el marco teórico de la gestión clínica incorpora los valores de las iniciativas, desarrolladas en otros países, concretamente en

el Reino Unido, relativas a la calidad de la asistencia y a la potenciación de las

buenas práctica profesionales, en su desarrollo estos valores quedan relegados

a la necesidad más inmediata de comprometer a los clínicos en la gestión

eficiente de los recursos con un control del gasto. La participación de los clínicos en la gestión, y la gestión clínica como estructura organizativa, han formado parte de los planteamientos estratégicos y

operativos de la política sanitaria. La gestión clínica, en palabras de García, puede definirse como el diseño, ejecución y evaluación de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicación de los profesionales en la gestión. 2- la implantación de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres características que se juzgan esenciales en la concepción de la gestión clínica y su desarrollo son: 1- Descentralización, participación,

autonomía y responsabilidad. 2- Gestión por procesos. 3- Sistemas de gestión de la información.

- Gestión por procesos y competencias: “Lo grave es que estamos entrando

en el siglo XXI con compañías diseñadas en el XIX”, escribían Michael Hammer

y James Champy en el libro pionero de uno de los temas de más actualidad en

el mundo de los negocios: la reingeniería, o sea, la reestructuración radical de los procesos de una compañía, de su organización y cultura. La reingeniería es la revisión fundamental y el rediseño radical de procesos

para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y contemporáneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez. Estos autores definen a un proceso como un conjunto de actividades que reciben una o más entradas para crear un producto de valor para el cliente. Entendiendo a los servicios sanitarios como organizaciones cuyo objetivo final no es la mera consecución de objetivos económicos o de control de costes,

sino el contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos, incorporando sus preferencias, podemos afirmar que éstos también se pueden beneficiar de la

Por ejemplo, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía lo

ha entendido así y ha hecho una apuesta estratégica clara por la gestión por procesos derivada de la reingeniería a través de su Secretaría General de Calidad y Eficiencia. Las estrategias de gestión centradas en la Calidad Total han supuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en función del marco socio-político del financiador y del proveedor de los servicios. La gestión de la Calidad Total se sustenta en la búsqueda de la satisfacción de los usuarios, la implicación activa de los profesionales, y las estrategias dirigidas a la mejora continua en las actividades que se realizan. En década pasada, este abordaje comenzó a resultar insuficiente en una sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias de los usuarios y sus necesidades están en permanente cambio. Así, estas líneas de acción necesitan complementarse con una visión ágil e innovadora que consiga la fidelización del cliente, pues éste no sólo espera calidad en los productos o servicios sino también que éstos se adapten permanentemente a sus necesidades. En el ámbito sanitario, la correcta integración del conocimiento como de la organización de la asistencia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra lo contrario, ya que en un contexto de este tipo sin una gestión adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, la práctica clínica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes, y puede olvidar también el papel de los profesionales en la gestión de los problemas de salud. En este punto, debemos decir que La gestión clínica, en palabras de García, puede definirse como el diseño, ejecución y evaluación de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicación de los profesionales en la gestión. 2- la implantación de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres características que se juzgan esenciales en la concepción de la

reingeniería

gestión clínica y su desarrollo son: 1- Descentralización, participación, autonomía y responsabilidad. 2- Gestión por procesos. 3- Sistemas de gestión

de la información.En este sentido, supone el cambio de la organización basado en la implicación de las personas para mejorar los resultados de la misma; un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir la anterior. La gestión por procesos se centra en una serie de elementos fundamentales:

- Enfoque centrado en el paciente.

- Implicación de los profesionales.

- Sustento en la mejor práctica clínica.

- Desarrollo de un sistema de información integrado.

La gestión por procesos que se plantea desde Andalucía incluye además un elemento de sustancial importancia, la continuidad de la atención, dirigida a procurar una entrega de servicios única y coordinada. Así, la gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso como el devenir del paciente a tr avés del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atención y respuesta única a sus necesidades y problemas de salud. La Consejería de Salud ya ha iniciado este camino, construyendo paulatinamente un modelo de gestión integral de procesos, en unos c asos desde la aparición de síntomas y signos de enfermedad aguda o crónica (dolor torácico, cataratas, etcétera) y, en otros, desde el diagnóstico precoz (cáncer de cerviz por ejemplo). No obstante, tiene el objetivo de ir ampliando progresivamente este modelo hacia una visión global: desde el abordaje de factores de riesgo hasta la rehabilitación y cuidados de prevención terciaria. En el marco del SSPA, un proceso asistencial se define como el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos

organizativos, asistenciales, etc). La gestión por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor añadido dirigido a aumentar la satisfacción del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales. No todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas características, motivo por el que se pueden clasificar, en función del impacto más o menos directo sobre el usuario final, de la siguiente forma:

- Procesos estratégicos: adecuan la organización a las necesidades y expectativas de los usuarios. Están orientados a las actividades estratégicas de la empresa: desarrollo profesional, marketing,…

- Procesos operativos: aquéllos que están en contacto directo con el usuario. Engloban todas las actividades que generan mayor valor añadido y tienen mayor impacto sobre la satisfacción del usuario. Todos los procesos clínico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categoría.

- Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los demás procesos (almacén hostelería, farmacia, mantenimiento,…).

Para la representación esquemática de los procesos se utiliza la metodología IDEF (Integration Definition for Function Modeling) que permite definir y dibujar cómo se relacionan las diferentes partes en un proceso y representa gráficamente cada proceso por separado, con sus entradas y salidas.

Las bases metodológicas desarrolladas han establecido un modelo teórico al que se ha de ajustar el desarrollo de cada proceso asistencial integrado, en el marco del SSPA. En cada proceso asistencial se definen las siguientes partes:

a)

Definición global del proceso.

1-

Definición funcional del proceso.

2-

Límites del proceso: entrada, marginal y final.

3-

Responsables del proceso.

b)

Destinatarios y objetivos del proceso.

1-

Destinatarios y expectativas del proceso.

2-

Objetivos y flujos de salida. Características de calidad.

c)

Componentes del proceso.

1-

Elementos que intervienen y recursos del proceso.

2-

Actividades del proceso. Características de calidad.

d)

Representación gráfica del proceso.

1- Diagrama de flujos del proceso.

e)

Indicadores.

1-

Estructura de indicadores del proceso.

En los procesos asistenciales su representación gráfica ofrece una buena oportunidad de comprensión de los mismos. Existen diferentes niveles de arquitectura en la representación de los procesos:

- Nivel 0: Macroproceso (la organización, todos los procesos que existen en ella)

- Nivel 1: Representación del proceso integral en su conjunto.

- Nivel 2: Representación de los subprocesos.

- Nivel 3: Desglose de las actividades de un proceso.

- Nivel 4: Es la representación operativa de la vía organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del paciente.

En los últimos veinticinco años, ningún concepto ha despertado tanto interés entre los profesionales de la gestión de los recursos humanos como el concepto de competencias. El concepto de competencias está estrechamente vinculado al nombre de su creador, David McClelland, profesor de psicología de la Universidad de Harvard, que había comenzado en los años sesenta a estudiar qué es lo que determina el éxito profesional. En su artículo de 1973 “Testing for Competente rather than Intelligence”, publicado en la revista American Psychologist, aseguraba que las calificaciones escolares, los conocimientos académicos y el cociente intelectual no predicen el buen desempeño en el trabajo. Para encontrar qué es lo que nos garantizará los buenos resultados en el puesto, McClelland sugiere comprobar qué “competencias” o características personales ponen en juego las personas con desempeño superior. Halló que lo que verdaderamente distinguía a los mejores era un conjunto de características de muy diversa índole que se reflejaban en pensamientos, emociones y comportamientos, se podían medir y además se podían desarrollar. El desarrollo de la gestión por procesos en el SSPA ha llevado a que también se desarrolle la gestión por competencias profesionales. Ambos tipos de gestión se necesitan y complementan.

La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la

organización en la que se desarrolla su labor. Así entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres áreas:

- Conocimientos: los conocimientos teóricos-prácticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeño del puesto de trabajo.

- Habilidades: capacidades, y destrezas genéricas y específicas, que permiten garantizar el éxito en el desempeño del puesto de trabajo.

- Actitudes: características o rasgos de personalidad de la persona que determinan su correcta actuación en el puesto de trabajo.

Para la puesta en marcha de una metodología de gestión profesional por competencias, se generó para cada grupo profesional, un mapa general en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeño y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organización sanitaria actual. En una segunda fase, se categorizaron dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de selección, de experto o de excelencia) de acuerdo a dos categorías: Imprescindible y Deseable. Una vez que se definieron los mapas de competencias tipo, se definieron y siguen definiéndose las competencias específicas por procesos asistenciales, utilizándose una metodología de paneles de expertos formados por los propios miembros de los grupos encargados de diseñar cada proceso asistencial.

Resumen:

Desde hace varios años los servicios sanitarios de todos los países se encuentran sometidos a revisión continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y el acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolución creciente de los costes. Una nueva visión del sector sanitario del futuro se está configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance científico y tecnológico y muy especialmente por las tecnologías de la información y comunicación. A este agente de cambio se suman otros factores económicos y de política social que actúan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiación, gestión, organización y provisión de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo más rápido, global y cada vez más volátil. Simultáneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitación de recursos, la implantación, la puesta en funcionamiento y la evaluación de resultados. Cada vez se hace más exigente la demostración de los logros a muy corto plazo mientras se acorta la vida de los propios equipos de profesionales. En este nuevo contexto se les pide a los servicios médicos integrados en los hospitales y por tanto en la red sanitaria, que hagan más cosas, más rápido, con más calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratégico en el que el paciente es el eje de todas las acciones. La gestión clínica, en palabras de García, puede definirse como el diseño, ejecución y evaluación de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicación de los profesionales en la gestión. 2- la implantación de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres características que se juzgan esenciales en la concepción de la gestión clínica y su desarrollo son: 1- Descentralización, participación, autonomía y responsabilidad. 2- Gestión por procesos. 3- Sistemas de gestión de la información. La gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso como el devenir del paciente a través del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atención y respuesta única a sus necesidades y problemas de salud. La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la organización en la que se desarrolla su labor. Así entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado.

Ideas para profundizar en el tema:

- La nueva época que estamos viviendo necesita de nuevos modelos de oferta de servicios sanitarios al ciudadano. ¿Cuál sería para ti el mejor modelo? Descríbelo.

- Para afrontar el nuevo papel que debe desarrollar el TER, ¿cuál crees que debe ser su aportación para la construcción del nuevo modelo de servicio?

Bibliografía recomendada:

- Guía de Gestión de los Servicios de Radiología. SERAM. Madrid 2004.

- Fernández López M. Departamento de Radiodiagnóstico. Estudios de costes. Radiología 1994; 36:545-9.

- Heilman RS. Medical Care without radiology. Radiographics 1997; 17:62.

2. Gestión de la imagen médica digital (PACS).

2. Gestión de la imagen médica digital (PACS).

El sistema PACS es un sistema para la gestión, transmisión, y exhibición de imágenes médicas. Actúa en conjunto con los Sistemas de Información Radiológica (RIS) y Sistemas de Información Hospitalaria (HIS). El RIS tiene datos sobre los turnos de examen que son sumamente útiles al PACS. El HIS comúnmente administra las operaciones del hospital y los datos demográficos del paciente.

REQUERIMIENTOS

- Adquisición de Imágenes: Varias modalidades son de naturaleza digital (CT, CR, RMI, NMI, DSA, entre otras), sin embargo existen modalidades cuya información requiere de digitalizadores especiales (ultrasonido y R-X, entre otras).

-Almacenamiento de Información: Una vez teniendo la información digital, se requiere almacenarla, utilizando manejadores de bases de datos adaptados al manejo de imágenes.

-Distribución de Imágenes: Se requiere distribuirlas a las diferentes áreas del hospital, con la finalidad de realizar consultas, interpretación, diagnóstico, o almacenamiento, para ello se requieren medio de comunicación en red, que integren a los diferentes dispositivos involucrados.

-Visualización de Imágenes: Las imágenes necesitan visualizarse con propósito de consulta, interpretación y diagnóstico.

-Registro de Resultados: El resultado de la interpretación y el diagnóstico debe integrarse al sistema.

-Interfase con Otros Sistemas: Los sistemas más antiguos en los hospitales son los sistemas de información hospitalaria (HIS) y en ocasiones los sistemas de información radiológica (RIS). Estos sistemas tiene definida cierto tipo de información que utiliza los sistemas PACS. Para evitar redundancia de la información, se debe contemplar una interfase entre ellos.

-Comunicación Remota: Con la posibilidad de intercambiar información con sistemas similares remotos, se requiere de la utilización de un mecanismo de conexión entre redes.

-Seguridad del Sistema: El sistema debe proporcionar servicio las 24 horas del día, durante los 365 días del año. Para cumplir con este requerimiento, se deben redundar en canales de comunicación, utilizar bases de datos y esquemas de protección de la información en cinta.

COMPONENTES DE LOS PACS Los sistemas PACS utilizan varios componentes (Hardware y Software) con funciones

COMPONENTES DE LOS PACS

Los sistemas PACS utilizan varios componentes (Hardware y Software) con funciones específicas. Los componentes básicos de un sistema PACS son:

- Sistemas de Adquisición: La adquisición de las imágenes tiene dos modalidades principales, las que se encuentran en forma digital (TC, RM entre otras) y las que se encuentran en placa. En el primer caso, el reto es encontrar la manera de obtener la información numérica de la máquina y transmitirla por medio de la red al archivo de imágenes. En el segundo caso, se tendrán que digitalizar manualmente por medio de un digitalizador de placas. Lo mismo sucede con las imágenes que tienen salida en formatos de video como es el caso de las imágenes de ultrasonido, en sistemas de este tipo es necesario contar con una tarjeta digitalizadora de video que entregue las imágenes en formato numérico.

- Dispositivos para Redes de Comunicación: La red de comunicación es un elemento fundamental de los sistemas PACS. Comúnmente se cuenta con una red de alta velocidad dentro del departamento de imagenología, una red de menor capacidad dentro del hospital y un sistema de acceso exterior que puede ser tan lento como el acceso telefónico. Estos esquemas se basan en el hecho de que la mayor parte del tráfico de información se encontrará dentro de la misma unidad de imagenología, donde se hará la mayor parte del diagnostico radiológico y donde se generarán los informes por parte de los especialistas. Esta demanda de ancho de banda justifica la instalación de una red de alta velocidad. En el caso de la conexión al resto del hospital la velocidad de transferencia no tiene que ser tan alta, ya que la demanda es menor. En algunos casos, todo el hospital está cableado con la misma tecnología

(frecuentemente se trata de fibra óptica). Para las comunicaciones con el exterior se debe hacer un estudio cuidadoso del ancho de banda que se requiere.

Los criterios de diseño a considerar son:

Ancho de banda: El ancho de banda es la cantidad de información que puede transmitirse por un canal, medido en bits por segundo. Velocidad: La tasa de uso de una red y el volumen de datos que se desea transmitir, determinan el ancho de banda necesario para obtener una adecuada funcionalidad. Puede decirse que para la conexión entre las modalidades de diagnóstico y las estaciones de trabajo o dispositivo de almacenamiento local,

es suficiente utilizar tecnología Ethernet de 10 Mbps.

Tolerancia a fallas: En caso de falla de los enlaces principales y a fin de evitar que el PACS quede fuera de servicio, estos sistemas han de contar con un

circuito alternativo de resguardo. Seguridad: Es deseable que la red de imágenes sea un sistema independiente de las demás redes de comunicación presentes en una organización de salud. Esto tiene por objeto evitar problemas de seguridad física de los componentes, mejorar la velocidad de respuesta y controlar el acceso a aplicaciones criticas solamente a usuarios autorizados desde estaciones identificadas en la red. Costos: Los costos globales de un PACS dependen en gran medida de la tecnología seleccionada para soportar las comunicaciones.

Las redes de área local LAN

Son redes de propiedad privada, de hasta unos cuantos kilómetros de extensión. Se usan para conectar computadoras personales o estaciones de trabajo, con objeto de compartir recursos, almacenar e intercambiar información. Suelen emplear tecnología de difusión mediante un cable sencillo al que están conectadas todas las máquinas, pero en algunos casos es inalámbrico. Operan

a velocidades entre 10 y 100 Mbps.

Las principales tecnologías son:

E thernet T oken Ring A RCNET F DDI (Fiber Distributed Data Interface) Cuando los equipos están muy alejados se utiliza WAN (Wide area network).

- Manejadores de Bases de Datos: El diseño de un sistema de bases de

datos y su implantación son fundamentales para el buen funcionamiento de un sistema PACS. Se debe tener en cuenta una estrategia para el almacenamiento de

información. En las horas siguientes a la adquisición de una imagen, esta se consulta con más frecuencia.

A lo largo del tiempo, la probabilidad de que esta imagen sea consultada

disminuye significativamente. Debido a esto, el almacenamiento a corto plazo debe hacerse en los sistemas locales. A mediano plazo, el almacenamiento

debe hacerse en servidores locales mientras que el almacenamiento permanente y largo plazo puede hacerse ya sea en unidades de disco óptico o en cinta magnética. Unido a esto, debe existir un modulo que se encargue de efectuar una recuperación inteligente de las imágenes que probablemente se solicitan, junto con un sistema de compresión y descompresión en línea.

- Estaciones de Trabajo: Estos son los elementos que presentan la información visual a los médicos. Para el caso de las estaciones de diagnóstico que se encuentran dentro del departamento de imagenología, estas deben tener una muy alta resolución y se deben poder presentar imágenes en monitores múltiples de 2048 * 2048 píxeles. Para las estaciones de visualización que se encontraran dentro de un hospital, y que recibirán las imágenes ya analizadas por los especialistas, deberán tener una resolución de alrededor de 1024 * 1024 píxeles. Las estaciones de diagnóstico y visualización deben contar con algunas funciones de procesamiento de imágenes, como contraste, zoom, mediciones cuantitativas, anotación sobre la imagen, ecualización de histogramas, análisis de texturas, despliegue en 3D , filtrado y registro.

- Sistemas de Almacenamiento: En general las imágenes recientemente adquiridas se consultan con mucha frecuencia en los minutos siguientes a su adquisición y su frecuencia de consulta disminuye con el tiempo. El almacenamiento a corto plazo tiene las siguientes características: decenas de GB, transferencia de alrededor de 50 imágenes por minuto, 1-15 días de almacenamiento. El almacenamiento a largo plazo debe cumplir con los siguientes requisitos:

capacidad de varios Terabytes, capacidad de almacenamiento de dos años de información, empleo de cinta e imágenes comprimidas para almacenamiento a plazos mayores. Existen dos tipos de almacenamiento: en línea y el histórico.

Almacenamiento en línea: Contienen la información de los estudios recién generados o aquellos que el radiólogo necesita para realizar un diagnóstico o una revisión. Su vida dentro del dispositivo es del orden de 15 días, luego de este período se incorporan al archivo histórico.

Almacenamiento histórico: No posibilitan un acceso inmediato, sino que necesitan un período de algunas horas para recuperar el estudio. Esta tarea puede requerir intervención humana o ser un proceso automático. Un estudio dentro del archivo histórico tiene una duración del orden de miles de días.

CODIFICACIÓN Y COMPRESIÓN DE IMÁGENES. La compresión resuelve parcialmente los problemas de espacio de almacenamiento

CODIFICACIÓN Y COMPRESIÓN DE IMÁGENES.

La compresión resuelve parcialmente los problemas de espacio de almacenamiento y de velocidad de transferencia en un medio ambiente PACS. De forma específica la compresión de una imagen emplea seis procedimientos, entre los cuales se encuentran contenidos los enunciados anteriormente:

1. Transformada cosenoidal discreta (DCT): Efectúa una translación del

conjunto de pixels hacia otro dominio, donde el cuantificador y el codificador

pueden utilizarse eficazmente

2. Cuantificación: Efectúa la operación de clasificar los datos transformados en

clases, para obtener un número más pequeño de valores

3. Filtrado

4. Codificación a longitud variable (VLC): Produce un tren binario, de esta

forma la información que ya está comprimida se agrega a éste tren binario de datos que puede contener ya sea la información que se debe transmitir, o los

códigos de protección y de identificación de las imágenes

5. Estimación y compensación del movimiento

6. Corrección de errores.

Técnicas de compresión

Existen dos tipos posibles de compresión: la compresión exacta y la compresión irreversible. En el primer caso, las técnicas actuales permiten una tasa de compresión de 3:1 como máximo, mientras que en promedio no pasan de una tasa de 1.5:1. En el caso de la compresión irreversible, las tasas de compresión son mucho más elevadas, pero las imágenes reconstruidas presentan pérdida de información. Los algoritmos más avanzados permiten emplear tasas altas de compresión, mientras se mantiene una calidad de imagen alta con diferencias casi imperceptibles.

Normas para la Compresión de las Imágenes

Se han desarrollado tres tipos de normas para la compresión de imágenes:

JPEG para las imágenes fijas de cámaras digitales, equipos de faxsímil, impresoras y fotocopiadoras; MPEG (Motion Picture Experts Group) para las imágenes en animación, las aplicaciones multimedia y la televisión a alta definición. La tercera norma, CCITT H.261 ha sido desarrollada para los

sistemas visionphone y de videoconferencia. En particular, DICOM incluye especificaciones para la norma JPEG.

Medidas de Distorsión

Existen criterios cuantitativos y cualitativos para establecer la distorsión en imágenes comprimidas. Las medidas cuantitativas se emplean frecuentemente para comparar distintos tipos de procesadores o de algoritmos. Las medidas más utilizadas se calculan alrededor del error cuadrático medio y la relación señal/ruido. Para el uso de criterios cualitativos, es necesario conseguir un grupo de observadores expertos que comparen las imágenes originales y las imágenes procesadas proporcionando su opinión sobre la calidad visual de las imágenes. Se ha establecido expresar los resultados en una escala que va del 7 para una imagen sin degradación perceptible, a 1 para una imagen con una calidad extremadamente mala.

VENTAJAS

Las ventajas de un sistema PACS son:

Accesibilidad: La información está disponible al personal medico que la requiera. Seguridad: El acceso a la información está predefinido y controlado por medios electrónicos (claves). Facilidad de Almacenamiento Economía: Se elimina la necesidad de procesamiento de placas impresas y los costos asociados (material y personal). Empleo de bases de Datos: La calidad e la atención al paciente se incrementa significativamente al permitirse búsquedas y comparaciones entre imágenes. También se puede realizar seguimiento a largo plazo y la probabilidad de pérdida es casi cero. Visualización Múltiple: Una imagen puede desplegarse en distintos lugares simultáneamente. Ahorro de Espacio Físico: el espacio físico ocupado por imágenes impresas, es prácticamente eliminado, debido al almacenamiento electrónico usado en PACS. Comunicación a través de redes de computadoras: Se tiene la posibilidad de transmitir imágenes a lugares remotos del hospital, vía red de comunicación. Procesamiento de imágenes: los datos de una imagen pueden ser mejorados realizando algún tipo de procesamiento, lo cual facilita el diagnóstico.

Algunas desventajas del empleo de éste método son:

Calidad inferior de las imágenes desplegadas en pantalla con respecto a la calidad de la imagen en placa radiográfica. Falta de costumbre de ver imágenes en pantalla.

ESTANDARIZACION DICOM

Las principales características de DICOM son:

1. Intercambiar objetos en redes de comunicación y en medios de

almacenamiento a través de protocolos y servicios, manteniendo sin embargo, independencia de la red y del almacenamiento físico.

2. Especificación de diferentes niveles de compatibilidad para escoger sólo

opciones específicas de DICOM. 3. Información explícita de Objetos a través de estructuras de datos, que facilitan su manipulación como entidades autocontenidas. Los Objetos no son

únicamente imágenes digitales y gráficas, sino también estudios y reportes.

4. Clasificación de objetos.

5. Flexibilidad al definir nuevos servicios.

6. Interoperabilidad entre servicios y aplicaciones a través de una configuración

definida por el estándar, manteniendo una comunicación eficiente entre el usuario de servicios y el proveedor de los mismos.

7. Representación de aspectos del mundo real, utilizando objetos compuestos

que describen un contexto completo, y objetos normalizados como entidades del mundo real.

8. Sigue las directivas de ISO-OSI (International Standards Organization Open

Systems Interconnection) en la estructura de su documentación multipartes. De esta forma facilita su evolución, simplificando la adición de nuevas partes. Los beneficios obtenidos de estos servicios son el poder de establecer una interfaz entre los diferentes sistemas de información en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de información de radiología RIS (RIS: Radiology

Information Systems) y sistemas de información administrativos HIS (HIS:

Hospital Information Systems). Podría pensarse que la instalación de un sistema PACS, es inalcanzable por la gran cantidad de recurs os que requiere. Sin embargo el costo/beneficio del sistema es rentable a largo plazo, por el ahorro que podría obtenerse.

Resumen:

El sistema PACS es un sistema para la gestión, transmisión, y exhibición de imágenes médicas. Actúa en conjunto con los Sistemas de Información Radiológica (RIS) y Sistemas de Información Hospitalaria (HIS). El RIS tiene datos sobre los turnos de examen que son sumamente útiles al PACS. El HIS comúnmente administra las operaciones del hospital y los datos demográficos del paciente. Los beneficios obtenidos de los servicios DICOM son el poder de establecer una interfaz entre los diferentes sistemas de información en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de información de radiología RIS (RIS:

Radiology Information Systems) y sistemas de información administrativos HIS (HIS: Hospital Information Systems).

Ideas para profundizar en el tema:

- El conocimiento de los PACS y el DICOM son indispensables para el desarrollo profesional del TER.

- ¿Cómo consideras que debes crecer en las competencias técnicas en tu labor diaria? Describe un plan de desarrollo personal realista para ti.

Bibliografía recomendada:

- Kohn L.T, Corrigan J.M, Donaldson M.S. Creating safety systems in

healthcare organisations. In To err is human: building a safer health system.

Washington D.C. National Academy Press 2000: 155-201. - Hobby J. L., Tom B. D., Todd C., Bearcroft P. W., Dixon A. K. Communication of doubt and certainty in radiological reports. Br. J. Radiol 2000; 73: 999-1001.

- Brealey S. Measuring the effects of image interpretation: An evaluation framework. Clin. Radiol., 2001; 56: 341-347.

3. La Radiología en la era de la informática.

3. La Radiología en la era de la informática.

Intentar afectar el estado de salud de una persona ausente es un hecho culturalmente arraigado al hombre desde sus orígenes. Aún hoy podemos observar vestigios de prácticas primitivas como las asociadas al vudú, tras las que subyace la convicción de poder provocar una enfermedad en una persona ausente, gracias a la intervención mediadora de la deidad de turno. Si bien, en tales casos, la "tecnología" elegida era de carácter metafísico, pronto sería asumida la posibilidad de recurrir a herramientas de comunicación algo más mundanas. Éste sería el caso de la consulta telefónica realizada a un servicio de toxicología sobre las medidas urgentes a adoptar tras un accidente de envenenamiento. En definitiva, el conocimiento ausente es buscado por cualquier medio, allá donde se encuentre, siempre que el desplazamiento del enfermo o del "sabio" sean inviables. Hoy día, el hombre sigue buscando la forma de aplicar cualquier tecnología disponible en el intento de compensar la constante asimetría entre conocimiento y necesidad. Las TIC no son una excepción.

Antecedentes

Ya en 1924 la portada de la revista Radio News, aventuraba un posible "doctor por radio" (que incluyera la visualización bidireccional) . Desde entonces todo el mundo parece buscar este modelo de telepresencia médica como la gran panacea a alcanzar. Sin embargo, para disponer del conocimiento distante no siempre es necesario ver la cara al interlocutor ni la existencia de sincronía temporal, como vamos a analizar. De todas formas, parece lógico que esta forma de ver la telemedicina fuese reforzada cuando la televisión fue inventada.

fuese reforzada cuando la televisión fue inventada. Análisis de contexto La atención sanitaria a distancia

Análisis de contexto

La atención sanitaria a distancia desarrollada hasta la fecha se ha basado fundamentalmente en la interlocución a tiempo real entre el sanitario que

demanda apoyo cualificado y quien lo presta. No obstante, pronto se vio reforzada por el envío simultáneo de datos por diferentes medios electrónicos, que complementaban la videoconferencia, y que pronto empezaron a ser almacenados antes de ser enviados. Nacía así lo que se conoce desde entonces como telemedicina Store-and-Forward (S&F).

En muchos ámbitos, la primera es asumida como el "patrón oro" de la telemedicina, siendo considerada la segunda tan sólo como una tecnología complementaria. Para otros autores esto puede estar retrasando el adecuado desarrollo de la eSalud .

Desde Telemedicine Information Exchange , se define al S&F como "un tipo de tecnología caracterizada por el uso de las telecomunicaciones para transferir imágenes digitales de una a otra localización" (en oposición a la clásica interactive television [IATV]). Consideran que el ejemplo por excelencia es la telerradiología, si bien admiten que es útil también para la telepatología y la teledermatología. Tampoco se hace referencia al resto de muestras digitales asíncronas posibles como vídeo de otoscopia, gráficas dinámicas, sonidos cardiacos, etc.

En otras revisiones recientes se llega a aventurar que esta telemedicina que llaman "pregrabada" será utilizada de forma rutinaria en especialidades como:

Cardiología, Obstetricia, Oftalmología y en técnicas como tele- electrocadiograma, tele-electroencefalograma, teleneurofisiología, teleoftalmología y ultrasonografía; concluyendo que esta forma de telemedicina será en muchos casos "el método más coste-efectivo y con menor impacto organizacional de cambio para proveer servicios médicos remotos". Otros muchos autores añaden otras especialidades como la teleotorrinolaringología, teleneumología, etc.

No obstante, como decíamos antes, la principal tecnología telemédica que se sigue implantando en la actualidad es la que se desarrolla "a tiempo real o cara

a cara" (IATV), siguiendo con TIE (Telemedicine Information Exchange) "por la

entrevista desarrollada entre los pacientes, y en ocasiones sus proveedores o más frecuentemente una enfermera o coordinador telemédico (o cualquier combinación de los tres), que se encuentran en un lugar de origen, y el especialista que lo está en un lugar de referencia" .

Este enfoque, heredero de la ya larga historia de la vídeo-telemedicina, utilizada desde que la televisión fue inventada, se ha visto reforzado por la influencia de los modelos hospitalocentristas propio de los países tecnológicamente más innovadores , que son los que normalmente marcan las tendencias que los demás pretenden imitar. De otro lado, ha influido también la generalización de Internet y las webcam, como una forma de hacer lo mismo de manera "barata".

El menor desarrollo de la Atención Primaria en países como Estados Unidos,

al tiempo que practican la medicina más avanzada del mundo, ha hecho que el

interés se haya centrado en perfeccionar los enlaces entre hospitales y no la forma de trasladar capacidad de resolución a la Atención Primaria. De otro

lado, el mayor interés de las grandes compañías telefónicas en comercializar "ancho de banda" ha llevado a recomendar la videoconferencia como la solución paradigmática, sin profundizar la investigación de alternativas como

las probadas en otras circunstancias como ha ocurrido para países más pobres

o en áreas muy aisladas. Una excepción americana es lo d esarrollado en Alaska, donde "la necesidad manda".

Sin embargo, a pesar de los buenos resultados para especialidades como la psiquiatría o la neurología, cuando se intenta aplicar a supuestos de demanda masiva, como los asociados a las derivaciones desde la Atención Primaria, se vuelve ineficiente al tener que hacer coincidir en el tiempo encuentros telemáticos para cada paciente y su especialista, generando tiempos muertos

en coordinación y disponibilidad que impiden generar "economías" de escala.

Los costes asociados a las infraestructuras de banda ancha ha sido otro de los factores limitantes para su extensión generalizada.

Bases de evidencia

A diferencia de la videomedicina, la modalidad S&F se ha aplicado

especialmente para aquellos casos en los que est a alternativa era la única forma de atención posible (zonas muy alejadas, bajos anchos de banda, prisiones remotas, etc.), exceptuando el caso de la telerradiología que es utilizada en algunos países de forma masiva o por grandes organizaciones distribuidas por todo el mundo como la desplegada por el ejército americano

En consecuencia, son escasos los estudios de evaluación tecnológica y de

evidencia para esta alternativa por la que hasta la fecha las administraciones

de los países más avanzados han mostrado escaso interés. La razón podría

estar relacionada con el temor, que puede entreverse en algunas publicaciones

oficiales, a apostar abiertamente por su extensión sin tener garantías, no ya de efectividad clínica, sino especialmente de que no se van a producir incrementos

de gastos tras una presumible estimulación de la demanda asistencial, al

romperse los clásicos mecanismos de barrera (en especial las listas de espera) que en gran medida disuaden a los consumidores en la mayoría de los servicios públicos de salud. En alguno de los informes que hemos revisado subyace este "sesgo aparente", pues su principal finalidad parece ser recomendar o no la extensión del reembolso de los gastos derivados de su uso . De otro lado, de forma frecuente se generalizan las conclusiones obtenidas en revisiones específicas de experiencias de la clásica telemedicina, como si todo fuese la misma cosa. A pesar de ello, son los únicos estudios verdaderamente sólidos realizados hasta la fecha, por lo que no se pueden obviar.

La Ley SB 165 de telemedicina del gobierno de Colorado sobre acceso a la telemedicina del Estado de Colorado, EE. UU., fue firmada en junio de 2006, equiparando la telemedicina a la medicina tradicional, permitiendo así el reembolso de servicios médicos telemédicos para pacientes de Medicaid.

Una de estas revisiones es la recientemente publicada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) titulada Telemedicine for the Medicare Population . Este informe fue solicitado y financiado por los

responsables del Medicare. Su objetivo era revisar todas las publicaciones evaluadas por pares sobre servicios de telemedicina y comparar los resultados con su informe previo del año 2001.

Tras su lectura llaman la atención los argumentos utilizados para delimitar el alcance del estudio. En primer lugar, que del objeto de análisis se excluyan aquellas experiencias que no implican a población cubierta por el Medicare; como si de la evidencia universal no se pudieran inferir conclusiones de utilidad para tales personas. De otro lado, que prescindan también de aquellas otras que "en ningún caso hubieran requerido encuentros físicos cara a cara" (como ocurre con la telerradiología o la anatomía patológica); precisamente aquellas especialidades donde la evidencia de los resultados es más patente y que podrían orientar el camino a seguir para las demás.

Insisten así en que "la telemedicina es más efectiva en aquellos casos en los que hay interacción verbal, como por ejemplo el uso de videoconferencia para el diagnóstico y tratamiento en especialidades como la psiquiatría". Y concluyen que, en general, existen todavía suficientes gaps en la base de evidencia desde donde la telemedicina es usada empíricamente a aquellos en los que su uso es soportado por evidencia de alta calid ad.

Respecto del S&F afirman que su mayor aportación se da cuando se usa para teledermatología, cuidado de heridas y teleoftalmología. Tras lo que se centran en estudiar en qué medida este tipo de telemedicina puede influir en el acceso a la atención sanitaria. Los autores concluyen que "cuando los sistemas S&F han sido evaluados como un método para realizar consultas especializadas de pacientes atendidos por médicos de cabecera o de Atención Primaria, los sistemas han tenido sólo un pequeño impacto en la reducción de la necesidad de subsecuentes evaluaciones clínicas cara a cara. Si bien, estos sistemas pueden ayudar en el triage de pacientes referidos para consulta, no han mostrado de forma concluyente una mejora en el acceso a la atención e incluso su influencia ha podido ser negativa". Reconocen que cinco estudios, por el contrario, sí informaron sobre evidencias de tal mejora, pero consideran que la calidad de los mismos fue generalmente baja.

La segunda gran revisión de evidencia a considerar es la finalizada este mismo año en el marco del estudio Outpatient Services and Primary Care: A scoping review of research into strategies for improving outpatient effectiveness and efficiency . En la misma se analiza, entre otras opciones, la posibilidad de "reubicar virtualmente" el ejercicio de la medicina especializada como forma de evitar desplazamientos desde la medicina generalista a las consultas externas hospitalarias, formando parte de un estudio más amplio que pretende identificar estrategias para mejorar la eficiencia y efectividad de los servicios especializados ambulatorios.

Entre sus principales conclusiones destaca: "Que la escasez de investigación de calidad para cada una de las intervenciones fue notable, haciendo arriesgado esbozar conclusiones firmes. No obstante, hubo un sorprendente alto grado de consistencia en los resultados, a través de todo el rango de intervenciones dentro de cada una de las cuatro áreas descritas. Los hallazgos

sugieren ampliamente que la transferencia y el cambio de hábitos profesionales son estrategias generalmente efectivas para reducir la demanda de consultas especializadas, mientras que la reubicación y la vinculación son en su mayor parte ineficaces".

En consecuencia, el grupo de medidas entre las que se encontraban las intervenciones telemédicas (reubicación), fue considerado ineficaz para la reducción de la demanda de consultas especializadas. Esto aconseja revisar esta categoría con mayor profundidad.

Para los autores del estudio, la reubicación de servicios especializados a entornos de Atención Primaria fue inefectiva de forma genérica, con la excepción de la incorporación de psicoterapia a equipos de Atención Primaria. Todas las intervenciones de relocalización se mostraron ineficaces para mejorar la habilidad o reducir las cargas de trabajo de los médicos de Atención Primaria; aunque se mostraron válidas para mejorar el acceso a la Atención Especializada, al tiempo que incrementaron la satisfacción de los pacientes. También supusieron una mejora de la equidad en la provisión de la atención, en especial en poblaciones con dificultad de acceso. El trabajo conjunto entre especialistas y médicos de Atención Primaria en la mayoría de los casos tampoco resultó eficaz para reducir la demanda hacia consultas hospitalarias. Sí existió, sin embargo, alguna evidencia de que estas estrategias podrían mejorar la calidad de la atención, aunque no se confirma mejora clara del estado de salud de la población tratada. En conjunto, concluyen que "no se encuentra evidencia convincente para sugerir que estos modelos de trabajo merezcan ser implantados".

Dada la contundencia de esta conclusión, y el hecho de que podría justificar el retraso en la generalización de la telemedicina, debemos profundizar sobre estas cuestiones.

En primer lugar, destaca del estudio que nuevamente se toma la videoconferencia como el paradigma de telemedicina y, por tanto, el objeto a evaluar de forma especial, así afirman: "En el contexto de esta revisión, la telemedicina describe el proceso por el cual un especialista tiene una consulta con el paciente a través de una videoconferencia. Nuestra búsqueda fue por tanto limitada a aplicaciones de telemedicina que fueron diseñadas para sustituir o reemplazar contactos de consulta externa convencionales entre paciente y especialista"; precisamente aquello para lo que la misma se mostró ineficaz. La cuestión es, a nuestro entender, que el S&F es más un proceso de transferencia que de reubicación; y esa categoría sí demostró ser efectiva.

Entre las principales conclusiones finales del estudio destaca:

1. Hay pocos estudios que fueran diseñados de forma que permitan evaluar el impacto global de las intervenciones de telemedicina sobre los servicios de salud.

2. Hay numerosos informes anecdóticos sobre consultas evitadas tras teleconsultas, y parece claro que una proporción sustancial de las mismas no tienen que ser seguidas de una visita al hospital cara a cara.

3. Sin embargo, es posible que si el médico general está presente en la teleconsulta (una característica de muchos de los casos estudiados), los facultativos de Atención Primaria puedan incrementar su conocimiento y esto redunde en una reducción de las necesidades de remisión. En un estudio (Gilmour et al, 1998) el médico general informó beneficios formativos en tres cuartas partes de las consultas, y en otro (Wooton et al, 2000) los médicos generales estimaron que el aprendizaje tras la intervención telemédica podría reducir las remisiones en un 20%. No obstante, no fueron recogidos datos para comprobar si esta reducción realmente ocurrió.

No se encuentra información consistente sobre el impacto de la telemedicina sobre las tasas de remisión desde la medicina general. Es posible que el incremento de disponibilidad de un servicio (por ejemplo, Atención Especializada ofrecida desde el centro de salud) pudiera incrementar las derivaciones.

El seguimiento de las tasas de remisión fue examinado más específicamente en un gran estudio aleatorio controlado de múltiples especialidades en Gran Bretaña (Wallace et al, 2002, 2004; Jacklin et al, 2003). El 52% de los pacientes fueron requeridos para seguir una cita tras una teleconsulta, comparado con el 41% de los citados tras una cita clínica ambulatoria convencional.

Insistimos en que no deja de ser llamativo que la telerradiología haya sido excluida del análisis, no siendo considerada claramente como telemedicina. Esto justificaría el hecho de que no se piense en ella cuando se inician nuevos proyectos de e-Salud. Por ejemplo, un solo radiólogo podría cubrir las guardias nocturnas de varios hospitales comarcales, lo que incorporaría racionalidad en una especialidad con carencia de especialistas, como ocurre en muchos países para los que se diagnostican diariamente miles de casos desde la India .

Si bien es cierto que la evidencia para el conjunto de la telemedicina S&F es aún deficiente, también es cierto que no se ha hecho un esfuerzo suficiente por diseñar los estudios necesarios para ello. Esto es sorprendente si consideramos la enorme cantidad de casos concretos (mas allá del ámbito del Medicare o del estudio inglés) que informan de mejoras semejantes a las comentadas para la telerradiología.

¿Y qué explica entonces este retraso? Bien, ya en el año 2000, en un estudio desarrollado por el ejército americano en el que se avanzaba la ya referida ausencia de trabajos de evaluación bien diseñados y la dificultad de generalizar a todo el ejército dichas prácticas en tales circunstancias, se intentó explicar las causas. Finalmente concluían: "la telemedicina S&F ofrece una clara oportunidad para mejorar la calidad y disminuir los costes, al tiempo que provee acceso mejorado a la atención sanitaria, tanto a hombres y mujeres del ejército como a no militares, a través de grandes extensiones del Pacífico. Pero los

aspectos organizacionales pueden justificar la baja utilización actual. La investigación sugiere que la evaluación del aprendizaje organizacional debería ser abordada cuando se planifica implementar telemedicina. Si la evaluación indica un bajo nivel de predisposición al aprendizaje, el proyecto puede quedar comprometido".

Es decir, las razones no parecen ser tecnológicas sino de otro tipo. Esto se demuestra cuando la alternativa a esta telemedicina de bajo coste es la ausencia completa de atención, como ocurre con países subdesarroll ados o en poblaciones altamente dispersas como Australia o Alaska. En estos casos, los criterios de valoración de la "efectividad" son bien diferentes. Las exigencias metodológicas parecen diferenciadas cuando estas tecnologías son formas posibilistas de prestar servicios que de otra manera no se podrían garantizar. ¿O es que se está haciendo esta medicina sin suficiente evidencia? ¿No habría sido desestimada si los resultados empíricos indicaran riesgos de mala práctica? Veamos algunos ejemplos:

Desde el año 2001 , se ha venido proveyendo atención sanitaria vía S&F como única forma de proveer atención sanitaria a la población residente en una región remota de Camboya. Médicos del Hospital General de Massachusetts y del Hospital Brigham and Women's en Boston, Massachusetts, junto al Hospital del Sihanouk de HOPE in Phnom Penh (Camboya), prestan atención a enfermeras móviles en el distrito de Rovieng, a través de correo electrónico. Tras informar de los resultados de 28 meses de consultas concluyen que "las consultas S&F soportadas por trabajadores sanitarios no médicos son un modelo factible de atención sanitaria para países en desarrollo que carecen de otras posibilidades de atención".

O la experiencia desarrollada en Ecuador , donde esta modalidad telemédic a

se usa para la evaluación pre y postoperatoria de pacientes quirúrgicos mediante un equipo móvil que trabaja desde áreas remotas. Los investigadores

concluyen que esta técnica puede reducir el tiempo necesario para la

planificación preoperatoria, y puede representar un sistema de vigilancia fiable

y consistente para el seguimiento postoperatorio, incrementando así la eficiencia de los servicios de cirugía móviles para tales zonas.

Algo semejante ocurre cuando a los aspectos de aislamiento y dificultad de acceso se unen riesgos adicionales, como ocurre con el desplazamiento de presos. Éstas fueron las razones que llevaron a la creación del primer centro ruso de telemedicina en una institución correccional (prisión de UZ [UZ-62/9], a 30 km de Nizhny Novgorod, en Rusia). Cubriendo inicialmente las áreas de Dermatología, Radiología y Cardiología fue implementado recientemente para compensar las pésimas condiciones sanitarias de los presos (hepatitis, sida, drogas, alcoholismo, etc.) y la dificultad para plantear alternativas tradicionales por su ubicación geográfica, permitiendo así remitir muestras digitales a informar por los hospitales de Nizhny Novgorod y Dzerzhinsk. En Dermatología fueron atendidos un 86% de casos de infección de piel, un 11% de eczemas, un 4% de psoriasis y un 2% de sífilis. Mediante telerradiología se diagnosticó

un 41% de casos de tuberculosis, un 29% de neumonía, un 8% de bronquitis y

un 2% de neumotórax. Gracias a las intervenciones telemédicas un 57% de las indicaciones terapéuticas iniciales fueron corregidas.

También se presentan ejemplos de efectividad de esta tecnología, cuando se debe prestar atención desde un lugar centralizado sobre colectivos distribuidos por razones diversas, como ocurre con las familias de militares en misiones por el mundo. Éste es el caso de la atención pediátrica prestada por el llamado Hospital electrónico de niños del Pacífico , un sistema S&F basado en web para consultas pediátricas, concebido para superar barreras socioeconómicas y de distancia. El tiempo medio de respuesta fue de 32 horas. El diagnóstico inicial fue cambiado tras la consulta telemédica en el 15% de los casos. El plan diagnóstico fue modificado o cambiado en el 21% y el terapéutico en el 24% de los casos. Las evacuaciones rutinarias a centros médicos terciarios fueron evitadas en el 12% de los casos.

Aún podemos ver mejor esta realidad en la experiencia desplegada en Alaska en los últimos 50 años . Derivado del programa de ayuda comunitaria (CHAP) iniciado en los años cincuenta, en respuesta a una epidemia de tuberculosis, decenas de mujeres de aldeas remotas fueron entrenadas para dispensar medicamentos y cubrir necesidades sanitarias básicas. Hoy se extiende mediante un ambicioso proyecto que conforma la Alaska Federal Health Care Access Network (AFHCAN), que atiende a 235 ubicaciones entre organizaciones sanitarias nativas, enfermeras comunitarias, instalaciones del ejército americano o de guardacostas.

El actual sistema S&F desarrollado por el comité clínico del AFHCAN (ATTP), compuesto por dispositivos para imágenes, vídeo-otoscopia, imágenes de cámaras digitales, imágenes escaneadas, etc. es preferido por los médicos, afirmando que "escogen la efectividad de la tecnología asíncrona pues sienten que no tienen tiempo para trabajar con el sistema de videoconferencia estatal, prefiriendo recibir casos en su ordenador pues les permite distribuir mejor el tiempo disponible". El proyecto AFHCAN es considerado un enorme éxito por todas las partes implicadas. Desde marzo de 2001 más de 19.000 cas os clínicos y 3.000 casos docentes han sido conducidos. Se han diagnosticado 76.000 imágenes digitales y 6.000 electrocardiogramas. La mayoría de los casos procedían de Atención Primaria, seguidos de Otorrinolaringología, Dermatología y Cardiología. Hoy, tanto médicos como pacientes están buscando nuevas formas de usar las posibilidades de la telemedicina asíncrona mediante nuevos tipos de software y hardware. Los resultados demostrados con este proyecto son espectaculares. Por ejemplo, en Otorrinolaringología el uso de la telemedicina asíncrona redujo las listas de espera para remisión a estos especialistas en casi el 90%.

El futuro de la telemedicina

Desde un punto de vista crítico, podríamos aventurar que gran parte de las limitaciones actuales para el adecuado despliegue de la telemedicina y de la e- Salud derivan, en mayor medida, de problemas organizativos y desencuentros conceptuales que de limitaciones tecnológicas o de la insuficiente evidencia sobre su efectividad. Esto ha podido derivar en gran parte de la propia historia

de la disciplina, así como de las disparidades entre los modelos de atención asistencial cuando se han querido extrapolar experiencias procedentes de países tecnológicamente más avanzados, que habitualmente ejercen un papel tractor del cambio. Es curioso, por ejemplo, que siendo Estados Unidos uno de los países con mayor gasto sanitario y poseyendo el nivel tecnológico más alto del mundo (y siendo donde se dan los más altos grados de medicina defensiva), se encuentre por detrás de otros muchos países en implantación de la historia clínica digital o de la prescripción electrónica, a pesar del alto volumen de errores médicos, en parte asociados a este retraso , en la informatización de la medici na más básica.

Efectivamente, la propia concepción de "telemedicina" como "atención médica a distancia" ha llevado a asociar la disciplina, casi de forma exclusiva, a la emulación virtual de la entrevista como la única forma adecuada de ejercer la misma. Nos referimos al interrogatorio clínico y sus técnicas asociadas, considerando como patrón oro la fórmula desde Hipócrates aplicada:

anamnesis, exploración clínica mediante evaluación de síntomas o datos subjetivos y búsqueda de signos clínicos objetivos mediante inspección, palpación, percusión y auscultación; sólo mucho más tarde completada por lo que en la literatura más clásica se denominaba "el recurso a aparatos". De esta manera, es considerado paradigma de la "neomedicina" la videopresencia.

Cuando se pretende evaluar la efectividad de la telemedicina, vista de esta manera, se intenta medir en qué medida un médico puede suplir, a través de una videocámara, ese modo clásico de entrevistar, inspeccionar, palpar, tocar, etc. Lógicamente, el mejor o peor resultado dependerá entonces de la medida en que la entrevista sea o no lo más relevante para diagnosticar (de ahí que los mejores resultados de la vídeo-telemedicina se den en psiquiatría).

La realidad es que cuando nació la clásica medicina no existía el actual grado de especialización ni el actual trabajo en equipo. Un solo médico tenía que valerse de todos los recursos a su alcance (un algodón, una aguja, su oído, etc.) para alcanzar el diagnóstico. Hoy, la "división del trabajo" asistencial representa una especie de disociación del clásico acto hipocrático en un proceso de intervención interdisciplinar.

Cuando el radiólogo informa una placa simple de tórax, en la mayoría de los casos no ha visto previamente al paciente ni lo verá más tarde. Esto debería hacer que nos preguntemos: ¿es evaluada la fiabilidad y la exactitud diagnóstica para estos especialistas en función de cómo serían alternativamente los resultados si previamente hubiesen visto al paciente?, ¿son médicos, no?, ¿y para el patólogo, y para el analista, etc.? y ¿qué diferencia hay entre informar una placa realizada en la sala de al lado o a 1.000 km de distancia?

En todo caso, el mejor o peor resultado dependerá de la calidad de la placa y de la capacitación del radiólogo y no de la distancia, o de haber visto previamente la cara del paciente a través de una cámara. Ésa es la razón de que nadie cuestione hoy la fiabilidad de la telerradiología. Entonces, ¿por qué

se obvia esta parcela de la telemedicina en los estudios de evidencia clínica y de efectividad?

Las investigaciones en e-Salud deberían hoy centrarse antes en la forma en que las TIC pueden contribuir al mejor desarrollo del actual trabajo en equipo, entre generalistas y especialistas, que a intentar demostrar que se puede sustituir una consulta clásica, aprovechando, por ejemplo, las enseñanzas de la nueva web 2.0.

Un enfoque más correcto sería entonces aquel en el que un médico de Atención Primaria, una vez superada su capacidad de discriminar, recurriese virtualmente al asesoramiento del especialista, que en este caso actuaría como consultor, sobre las muestras digitales que se le derivan. Tras esto, de forma conjunta se debería decidir si permanecen suficientes elementos de incertidumbre o no que justifiquen que el paciente se tenga que desplazar. En consecuencia, la telemedicina no debería pretender "sustituir" la consulta especializada, ni ser evaluada en la medida en que lo consiga. Por el contrario, debería ser validada en relación con su capacidad para discernir quién está enfermo y quién no lo está; es decir, en la medi da en que permita discriminar quién tiene más probabilidad de haber dejado de estar sano, centrándose par a ello en aspectos como la sensibilidad, especificad y el valor predictivo del ejercicio diagnóstico ejercido en la distancia.

Podría partirse para ello de la experiencia obtenida de la telerradiología, destacando el trabajo desarrollado hasta la fecha por la iniciativa Integrating the Healthcare Enterprise (IHE), que pretende extender la experiencia adquirida en el interfaz Radiology Information System-Picture Archivieve and Comunication System (RIS-PACS) a los flujos de trabajo basados en modalidades no radiológicas. Este nuevo modelo está empezando a ser reconocido como DACS (Sistema de Almacenamiento y Comunicación de Muestras Digitales). Efectivamente, las imágenes capturadas mediante las diferentes modalidades radiológicas son canalizadas hacia un sistema de almacenamiento común, que actúa además como proveedor de imágenes o documentos gráficos ante demandas específicas; y ello, en base a los datos demográficos de los pacientes orquestados entre el RIS y el sistema de información hospitalaria o la historia digital de base poblacional. De esta manera, pueden ser generadas listas de trabajo que ordenan la secuencia de tareas a realizar por el facultativo especialista informante. El informe resultante puede ser devuelto "en línea" al origen demandante o alternativamente puede ser accedido de forma distribuida dentro y fuera de la institución; esto incluye la posibilidad de recuperar las muestras digitales almacenadas en el tiempo mediante dispositivos de bajo coste basados en PACS-WEB.

Es esta sistemática de organización y orquestación asíncrona de los flujos de trabajo, en base a PACS evolucionados para cualquier tipo de señal digital (o DACS), la que debe ser trasladada a modalidades diagnósticas no radiológicas en especialidades como Dermatología, Cardiología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Anatomía Patológica, Laboratorio, etc.

Lo que está ocurriendo actualmente con la telemedicina es un completo desenfoque de los diseños de revisión, así como de las líneas de investigación a profundizar. La cuestión no es responder sobre si en determinadas circunstancias (tal cámara, en tal sitio, con tales pacientes, etc.) los resultados son o no comparables con la impresión diagnóstica que sobre esos mismos pacientes podría obtenerse vistos en persona. Las principales investigaciones en este momento se deberían centrar en cómo mejorar el tratamiento de señales, la conservación de la resolución adecuada mediante nuevos algoritmos de compresión o la mejora de la sensibilidad, especificidad o valor predictivo de los juicios diagnósticos realizados sobre muestras digitales tomadas en la distancia, ya mencionada, y profundizar, por último, sobre la correspondiente variación potencial en el coste-efectividad con respecto a los modelos tradicionales de atención.

Muchos trabajadores de la salud recordarán aún la época en la que un paciente rural que necesitase una analítica básica tenía que desplazarse a la capital donde se le realizaba la extracción sanguínea que más tarde sería procesada 1 . Por suerte, el progreso (la tecnología) mejoró las comunicaciones terrestres y permitió disponer de recipientes con garantías suficientes para que la sangre fuese transportada. Nacieron así los programas de "extracción periférica de muestras". De alguna manera, se estaba realizando ya un diagnóstico de laboratorio asíncrono y a distancia: el analista no necesitaba estar en la misma localidad ni al mismo tiempo que el paciente (ni verlo por una cámara) para poder ejercer su función con garantías de calidad.

¿Cuáles son hoy los procesos de mejora continua en un laboratorio, mejorar la capacidad predictiva de la prueba, o cuestionar su utilidad en función de los falsos negativos que se produzcan? Evidentemente ambas cosas, pero nadie se plantea que el paciente tenga que volver a desplazarse como forma de mejorar la calidad de la muestra que se le toma.

Mientras se siga viendo a la telemedicina, en especial a la asíncrona, en función de su mayor o menor capacidad para sustituir la consulta física estaremos errando el enfoque y perdiendo tiempo y dinero; asimismo, estaremos asumiendo un tremendo coste de oportunidad en relación con todo aquello que se podría estar haciendo ya, como es la extirpación en menos de 72 horas de lesiones pigmentarias sospechosas de melanoma, desde que exista la sospecha en la consulta de Atención Primaria, como ocurre desde hace dos años en Málaga, gracias al proyecto de la Unión Europea (Interreg III A).

Resumen:

La atención sanitaria a distancia desarrollada hasta la fecha se ha basado fundamentalmente en la interlocución a tiempo real entre el sanitario que demanda apoyo cualificado y quien lo presta. No obstante, pronto se vio reforzada por el envío simultáneo de datos por diferentes medios electrónicos, que complementaban la videoconferencia, y que pronto empezaron a ser almacenados antes de ser enviados. Nacía así lo que se conoce desde entonces como telemedicina Store-and-Forward (S&F).

Desde un punto de vista crítico, podríamos aventurar que gran parte de las limitaciones actuales para el adecuado despliegue de la telemedicina y de la e- Salud derivan, en mayor medida, de problemas organizativos y desencuentros conceptu.ales que de limitaciones tecnológicas o de la insuficiente evidencia sobre su efectividad. Esto ha podido derivar en gran parte de la propia historia de la disciplina, así como de las disparidades entre los modelos de atención asistencial cuando se han querido extrapolar experiencias procedentes de países tecnológicamente más avanzados, que habitualmente ejercen un papel tractor del cambio

Ideas para profundizar en el tema:

- La eSalud se convertirá en un realidad con mucho peso asistencial en pocos años. ¿Cómo crees que puedes aportar ideas para su desarrollo en tu centro?

- Las nuevas herramientas técnicas permitirán realizar muchos procesos asistenciales sin la presencia del paciente. ¿Afectará esto a la relación con el paciente?

Bibliografía recomendada:

- Lorca J, Jadad A. Telemedicina as íncrona: ¿Una amenaza o la salvación del sistema sanitario en la era de la e-Salud? Revista eSalud.com. 2005;1(1).

- Della Mea V. Prerecorded Telemedicine. Journal of Telemedicine and

Telecare.2005;11(6):276-84.

- Telemedicine for the Medicare Population: Update. AHRQ Publication No. 06- E007 February 2006. This report is based on research conducted by the Oregon Evidence-based Practice Center (EPC), under contract to the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Rockville, MD (Contract No. 290-

02-0024).

- Outpatient Services and Primary Care: A scoping review of research into strategies for improving outpatient effectiveness and efficiency. A report to the NHS Service Delivery and Organisation R&D Programme from the National Primary Care Research and Development Centre and Centre for Public Policy and Management of the University of Manchester. March 2006.

4. Presente y futuro de la Telerradiología.

4. Presente y futuro de la Telerradiología.

La transmisión de pruebas de imagen entre centros lleva practicándose durante años y ha demostrado su utilidad en la búsqueda de opiniones expertas en casos difíciles o de urgencia. Recientemente, los hospitales periféricos de áreas de baja densidad de población, donde los departamentos de radiología no son viables, envían las imágenes radiológicas a centros más importantes. La cada vez mayor capacidad de internet y de velocidad de transmisión permite un uso mucho más amplio de la telerradiología con centros de cualquier parte del mundo que ofrecen servicios de radiología -en horarios diurnos- a otros países que, al hallarse en diferente zona horaria, se encuentran en horario nocturno. El potencial de transmisión de imágenes es hoy en día prácticamente ilimitado, lo que ha producido importantes cambios en la oferta de los servicios radiológicos. Estos cambios suponen ventajas, pero también plantean posibles amenazas para la calidad asistencial ofrecida a los pacientes y para la interacción de los radiólogos con otros médicos. Es, por tanto, importante que la calidad de los servicios radiológicos ofrecidos al paciente cumplan unos niveles de calidad. También lo es que quienes ofrecen el servicio tengan una formación adecuada, estén titulados por las autoridades competentes y lleven a cabo una actualización constante mediante programas de Formación Médica Continuada (FMC). Los servicios ofrecidos deben estar abiertos a larealización de auditorías y debe haber disponibilidad para discutir los casos con los radiólogos que hayan informado las pruebas. Este documento ha sido desarrollado por la Asociación Europea de Radiología junto con la sección de Radiología de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) como una guía para que las sociedades miembros, directores de servicios de atención sanitaria, representantes de los pacientes y gobiernos puedan conocer las necesidades de los servicios de telerradiología.

Introducción

La telerradiología es la transmisión electrónica de imágenes radiográficas de un punto geográfico a otro para su consulta e interpretación. El creciente desarrollo de los sistemas de imagen digital y de la velocidad de transmisión de grandes cantidades de datos han aumentado drásticamente el alcance de este medio así como el rango y la cantidad de pruebas transmitidas. Inicialmente, la transmisión de imágenes era lenta y estaba limitada a pruebas de TC de resolución relativamente baja, pero ahora se pueden transmitir grandes cantidades de datos de RM y estudios de alta resolución, como radiografías de tórax, sin pérdidas de datos significativas. La telerradiología ha experimentado ya un gran número de evaluaciones tecnológicosanitarias en diferentes países atendiendo al contexto en que se utiliza, pero aún se requiere gran dedicación y estudio al respecto. Está claro que la telerradiología tiene ventajas, pero también puede originar dificultades considerables para ofrecer un servicio radiológico de calidad a los pacientes si su función y las posibles responsabilidades legales derivadas no quedan claramente definidas.

La telerradiología tiene muchos beneficios concretos, que ya se han establecido y reconocido. Sin embargo, puede haber dificultades, especialmente si la telerradiología pasa de tener la función tan específica y concreta que ahora tiene a constituir un método más de emisión de servicios.

tiene a constituir un método más de emisión de servicios. Beneficios La telerradiología permite la transmisión

Beneficios

La telerradiología permite la transmisión de imágenes desde un centro emisor a otro de diagnóstico. Este proceso tiene grandes ventajas:

1. Para aquellas comunidades situadas a una distancia considerable de un

centro mayor y donde el volumen de trabajo es insuficiente para justificar la presencia de radiólogos locales, la telerradiología permite que se tomen las imágenes en la localidad del paciente y sean transferidas a un centro mayor

para ser interpretadas. El valor de esta práctica cobra especial importancia en áreas de baja población, como Escocia y Gales en el Reino Unido, regiones del norte de Suecia, Noruega y Finlandia, algunas de las regiones poco pobladas de Francia o España y algunas de las islas más pequeñas de Grecia.

2. Las imágenes de casos complejos pueden transmitirse desde hospitales

dotados con servicios generales de radiología a centros especializados para obtener su evaluación y asesoramiento. Esto tiene también la ventaja de que los centros especializados pueden decidir si un paciente necesita ser referido

desde el hospital al centro especializado para ser tratado evitandose así molestias e incomodidades innecesarias. Los radiólogos generales pueden recibir también segundas opiniones expertas

de especialistas con comodidad y cierta rapidez, lo que les permite tratar a los pacientes en sus propias localidades.

3. Recientemente se ha desarrollado el uso de otros centros para realizar

informesurgentes de pruebas de imagen cuando los centros locales no disponen de los suficientes radiólogos para ofrecer una cobertura de veinticuatro horas. En particular, si hay una diferencia horaria entre las distintas zonas geográficas, la telerradiología puede constituir un método eficaz para

ofrecer un informe rápido en casos de urgencia que se den fuera de horas, cuando no haya ningún radiólogo disponible de forma inmediata. 4. Es posible un mejor desarrollo profesional continuo cuando la telerradiología puede utilizarse como herramienta formativa, con presentaciones de casos o tutorías ofrecidas por centros educativos a grupos de radiólogos o radiólogos particulares en sus propios centros. 5. Permite a los usuarios visualizar las imágenes en diferentes lugar es de forma simultánea para su discusión.

Problemas reales y potenciales

Comunicación clínico-radiológica

Si los informes de las imágenes radiológicas se realizan lejos del paciente, el contacto clínico entre los médicos referentes y los radiólogos se ve sustancialmente reducido. Muchos servicios de telerradiología cuentan con líneas telefónicas directas con los hospitales que les envían las pruebas de imagen, lo cual no evita que la discusión directa entre el médico referente y el radiólogo que informa las pruebas se vea limitada. De hecho, el vínculo entre el paciente y el radiólogo no queda claramente definido. Si se encuentran hallazgos urgentes o significativos inesperados, el servicio de telerradiología debe transmitirlos directamente al médico referente y/o al paciente . Esto no será posible a menos que el servicio de telerradiología cuente con un punto claro de contacto. Se ha demostrado que las sesiones clínico-radiológicas producen cambios en el diagnóstico clínico en un 50% de los casos y cambios en el tratamiento en el 60% de los casos discutidos (2). La interconsulta clínico-radiológica es fácil en los departamentos de radiología convencionales mediante diferentes mecanismos de contacto como reuniones multidisciplinares, discusiones directas en el departamento o consulta, conversaciones telefónicas o secretarías locales. Esas opciones son mucho más reducidas en telerradiología.

Trabajo en equipo

La posibilidad de mantener reuniones multidisciplinares es mucho menor en el caso de la telerradiología incluso si se dispone de sistemas de teleconferencia. Actualmente está ampliamente aceptado que las reuniones multidisciplinares, que a menudo son dirigidas por el departamento de radiología, son esenciales en el tratamiento de casos problemáticos, p. ej., la asistencia en oncología. Estas reuniones permiten a los radiólogos tomar conciencia de los problemas clínicos . Las revisiones externas de los problemas en el cuidado de la salud han resaltado la importancia de trabajar en equipo especialmente en el campo de la medicina y también se ha destacado la necesidad de mejorar el trabajo en equipo en radiología . La interacción entre distintos miembros del equipo hospitalario con los servicios de radiología se vería afectada si éstos se realizaran en un lugar distante mediante telerradiología.

Problemas lingüísticos

En muchas circunstancias pueden darse dificultades significativas en la oferta de servicios de telerradiología en Europa. Mientras que el uso del inglés está muy extendido a nivel de conferencias, la asistencia sanitaria individual en los países europeos se ofrece en el lenguaje nacional. Por ello, sería problemático que cada país contratara los servicios de radiología en el extranjero si hubiera dificultades lingüísticas significativas. Podrían producirse malentendidos y errores de interpretación a menos que el clínico referente y el radiólogo hablaran el mismo idioma.

Vocabulario del informe e impacto clínico

Incluso si los telerradiólogos y los médicos referentes tienen el mismo idioma como primera lengua, se ha de reconocer que la realización de informes radiológicos no es una actividad precisa. Los informes radiológicos se basan a menudo en expresiones verbales de probabilidad . A este respecto, se han subrayado los riesgos de emitir informes radiológicos vagos . Las técnicas de imagen modernas demuestran una abundancia de hallazgos, tanto de patología relevante como hallazgos secundarios / “pseudoenfermedad”. Pueden darse diferentes patologías en el mismo paciente (8). La claridad y exactitud expresadas en el texto son puntos especialmente importantes para convertir un informe que es sólo “diagnósticamente preciso” en un informe que ofrezca un resultado diagnóstico y una posible respuesta terapéutica para el paciente . Cuando un informe ha sido realizado por un radiólogo con el cual el médico mantiene interconsultas regulares, este último podrá comprender y actuar ante los posibles matices mejor que si el informe ha sido emitido por un servicio de telerradiología. Los médicos de familia necesitarán conocer el lenguaje específico de los informes . Se ha de tener en cuenta que la atención sanitaria varía de un país a otro. Por ello, las solicitudes de más pruebas de imagen o de envio a otros especialistas, que pueden ser adecuadas en el país que ofrece el servicio de telerradiología, pueden no serlo en el país del paciente.

Acceso a pruebas previas

Se ha demostrado que el hecho de no poder revisar las pruebas previas constituye una causa significativa de errores tanto de percepción como por falta de conocimientos. Por ello, es importante que el radiólogo que realiza el informe disponga de las pruebas realizadas previamente siempre que éstas sean relevantes. Esto es posible cuando el servicio de radiología tiene acceso al sistema PACS del referente, lo cual puede ocurrir en zonas con una red de comunicación para especialistas, pero no es probable que sea factible en el caso de servicios de telerradiología distantes que ofrezcan servicios de informes.

Aumento de costes

La telerradiología puede generar un significativo volumen extra de costes. Los costes pueden ser mayores si el servicio de telerradiología solicita realizar más

pruebas debido a la falta de experiencia o inseguridad de quien interpreta la prueba inicial. También debido a que los clínicos respondan inadecuadamente

a informes que describan hallazgos radiológicas clínicamente insignificantes

cuya prevalencia es alta con las imágenes modernas. Este problema puede deberse a que el servicio de telerradiología tenga poco conocimiento del contexto clínico del caso y del médico referente. Puede suceder también que los médicos no estén seguros del informe emitido por el servicio de telerradiología y pidan a los radiólogos con quienes trabajen que realicen un nuevo informe de las pruebas de imagen y sugieran un posible tratamiento, originando así una duplicación y mal uso de los recursos económicos. Los telerradiólogos pueden tener incentivos económicos perversos que les lleven a solicitar la realización de más pruebas de imagen. Por todo ello, se ha

destacado la importancia de establecer una comunicación muy cercana entre el radiólogo y el clínico para minimizar las peticiones inadecuadas de pruebas imagen .

Control de calidad

El control de calidad es más difícil en el caso de la telerradiología. En radiología

los errores son comunes . Aprender de los errores mediante la participación en reuniones en las que se comenten las discrepancias / errores constituye una práctica establecida. En las reuniones clínico-radiológicas y de pasillo se produce mucho feedback informal. Las auditorías son otra forma consolidada de asegurar la calidad en radiología . Todas estas actividades son mucho más difíciles de realizar en un servicio de telerradiología, que necesitaría mantener una relación muy cercana entre los radiólogos y médicos del hospital de origen y el centro encargado de los servicios de telerradiología. Para los servicios de telerradiología resulta difícil obtener un feedback adecuado del resultado y llevar una auditoría satisfactoria de sus informes.

Cuestiones legales

Se han de tener en cuenta distintas cuestiones legales.

a) La cualificación de los doctores que realizan los informes debe estar

reconocida por la institución de regulación médica del estado miembro de la UE

al que pertenezca el hospital o centro de salud que contrate el servicio. Se trata

de un requisito básico para garantizar la adecuada calidad de los informes. Los radiólogos que realicen los informes deben demostrar que siguen una FMC adecuada y contar con un entrenamiento adecuado para las tareas que desempeñen. En algunos estados miembros de la UE, los telerradiólogos tienen que demostrar que han obtenido la revalidación.

b) Quienes ofrecen el servicio deben cumplir la legislación de Salud y

Seguridad de la Unión Europea, incluida la normativa referente al tiempo de trabajo. La precisión radiológica y la seguridad del paciente se ven mermadas

si el tiempo de visualización de las imágenes disminuye, aumentando así los

errores cuando el volumen de trabajo es excesivo. (22, 23, 24, 25).

c) El uso de la telerradiología conlleva también dificultades en cuanto a

cuestiones médico-legales, de modo que se han de identificar las responsabilidades médico legales del hospital de referencia y las de los servicios de informes de telerradiología. Todo radiólogo que revise una prueba

de imagen puede tener responsabilidades. La responsabilidad legal puede residir también en quienes contratan los servicios de telerradiología y/o en los empleados de dichos servicios. Debe quedar claro quién es responsable del paciente. También se ha de definir si el paciente establece una relación legal con el telerradiólogo y cómo se reparte cualquier responsabilidad. Los centros de telerradiología han de cumplir su deber de informar con sinceridad a los pacientes cuando se percaten de un acto negligente u omisión . Actualmente, la situación legal de la telerradiología no está claramente establecida.

d) Consentimiento. No está claro si los pacientes han de dar un consentimiento

explícito para que sus pruebas de imagen sean transferidas a otro país de la

UE para ser informadas.

e) Jurisdicción. Todo individuo tiene derecho a demandar a una empresa que

ofrezca servicios electrónicos en otro país y la demanda se seguirá en el país del paciente.

f) Confidencialidad del paciente. El servicio de telerradiología debe garantizar la confidencialidad del paciente y tener una especificación técnica adecuada. Debe cumplir la ley de protección de datos de los países transmisor y receptor.

g) Los servicios de telerradiología han de cumplir la Directiva Euratom en cuanto a justificación de la necesidad de las pruebas . Cada vez hay una mayor conciencia de la necesidad de reducir las dosis altas de radiación que reciben muchos pacientes al realizar pruebas de TC . Al realizar contratos de telerradiología, debe quedar claro quién es responsable de definir el protocolo de cada estudio de TC, p. ej., dosis alta o baja según indicación clínica.

Posible impacto en la función del radiólogo

a. Existe un riesgo significativo de que la presencia de los servicios de telerradiología, especialmente los servicios de subespecialidad, disminuyan el valor de los radiólogos locales y puedan trasladar la mayoría de los casos de mayor interés a otros centros más importantes. Esto supondría un freno para los radiólogos generales que ofrecen un servicio local, pudiendo provocar la descapacitación y pérdida del servicio radiológico local y el cierre de algunos departamentos. También puede llevar al establecimiento de grupos de técnicos radiólogos (“Radiographers”) que utilicen equipos muy avanzados tecnológicamente pero que tengan una supervisión radiológica inadecuada.

b. El uso de la telerradiología para servicios de subespecialidad puede causar a largo plazo la fragmentación de la radiología en las diferentes partes que la componen. Esto tiene graves repercusiones para la radiología general y para la formación en radiología. Si todas las pruebas de escáner de neuroradiología se informan mediante servicios de telerradiología especializados en neuroradiología, en primer lugar se generará una gran cantidad de trabajo en estos servicios y, en segundo lugar, los radiólogos generales se verán privados de un área de gran interés. Una situación similar se da en otras supespecialidades como por ejemplo la radiología musculoesquelética.

Las ventajas de contar con opiniones expertas en cada caso son evidentes, pero si todos los informes se centran en las subespecialidades, existe un peligro real de falta de visión global en cuanto a la asistencia general del paciente. Una falta de interrelación entre las subespecialidades o de perspectiva general puede ocasionar errores diagnósticos por no ver de forma conjunta el cuadro general del caso. Por otra parte, los costes se pueden ver incrementados.

Directrices para el desarrollo y la utilización de la telerradiología

En vista del hecho de que la telerradiología tiene ventajas e inconvenientes significativos, es importante desarrollar unas pautas para su correcta utilización. Se debería atender a las siguientes directrices. Debería ser primordial el principio de que el paciente recibe una mejor asistencia cuando se establece una relación cercana entre él, los clínicos y el departamento de radiología clínica. La provisión de servicios de telerradiología no debería disminuir el valor de los servicios de radiología locales que se encuentran cerca del paciente. En la mayoría de los casos, las solicitudes por telerradiología deberían ser organizadas entre el radiólogo clínico y el centro de telerradiología. Es importante que los radiólogos locales actúen siguiendo la Directiva Euratom de la UE con el fin de garantizar que se realicen las pruebas adecuadas y justificar cualquier otra prueba propuesta por el radiólogo que emita el informe. Se debería alcanzar un acuerdo y una total conformidad de los radiólogos locales para implementar el establecimiento de servicios de telerradiología. Los servicios de telerradiología desarrollados para áreas rurales deberían estar ligados al departamento de radiología representativo más cercano y deberían estar dirigidos por dicho departamento. Los radiólogos encargados de ofrecer el servicio deberían tener una comunicación estrecha con los médicos referentes y pacientes y deberían conocer las enfermedades y factores culturales locales. Los radiólogos que ofrecen el servicio deben estar convenientemente acreditados y titulados en la Comunidad Europea. Deberían estar titulados formalmente en el país en que se llevan a cabo los servicios de telerradiología y deberían también estar titulados y sujetos a los requisitos de calidad y revalidación del estado miembro de la Unión Europea al cual presten servicios de telerradiología. Los radiólogos en formación no deben realizar bajo ninguna circunstancia informes de telerradiología, y la implementación de este servicio no debería actuar en detrimento de la formación impartida en el centro original. El uso de servicios de subespecialidad debería tener como objetivo buscar una segunda opinión o remitir a los pacientes de forma inmediata a los centros especializados. No debe suponer la centralización de los informes de subespecialidad fuera de los hospitales generales. El radiólogo que realiza un informe en el servicio de telerradiología debe poder comunicarse directamente con el departamento de radiología y con los médicos referentes para discutir los antecedentes clínicos y los diagnósticos no esperados que puedan ser relevantes para un adecuado tratamiento del

paciente. En el informe debería figurar el número de teléfono de contacto del radiólogo que lo emite. Los equipos utilizados para llevar a cabo todo el proceso de telerradiología deben cumplir unos niveles de calidad que garanticen en todo momento la calidad diagnóstica de las imágenes.

Se deberían establecer los procedimientos de auditorías oportunos para

comprobar la calidad del servicio de telerradiología, la precisión de los informes radiológicos y el impacto terapéutico y clínico global del servicio. Esto debe incluir el feed-back del usuario / médico.

El servicio de telerradiología debe cumplir todas las normas nacionales de protección de datos de Europa, tal como figura en la Directiva de la UE. La transferencia de imágenes fuera de la UE podría suponer problemas significativos en cuanto a protección de datos. Es esencial que se garantice en todo momento la privacidad e integridad de la información del paciente. Ha de existir un acuerdo claramente definido con el servicio de telerradiología con respecto a la confidencialidad de las imágenes que se pueden conservar para ser comparadas, para una adecuada defensa ante posibles demandas u otros motivos que se consideren oportunos desde el punto de vista clínico. Los acuerdos legales entre el usuario y quien ofrece el servicio de telerradiología deben estar claramente definidos para que los pacientes puedan ser indemnizados convenientemente si se producen errores. Si el servicio responde a un acuerdo privado, se regirá por la ley internacional existente entre los dos países implicados, pero el demandante no tendrá que presentar la demanda en el país extranjero en caso de queja a menos que haya consentido formalmente la transferencia inicial de la imagen. Los servicios de telerradiología se han de solicitar en todo momento en función de los mejores intereses de la asistencia del paciente y no por escas ez de radiólogos ni como una medida de reducción de costes que pueda poner en peligro la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia ofrecida.

La telerradiología está siendo utilizada a nivel mundial y se convertirá en algo

habitual, ya que la capacidad y el alcance de las redes de transmisión de información son cada vez mayores. La telerradiología debe ser utilizada en beneficio de la asistencia del paciente y no debería suponer una merma en la

calidad. No debería utilizarse simplemente para proporcionar un servicio de informes a bajo precio recurriendo a servicios fuera de las fronteras de cada país. Se ha de tener en cuenta que los informes radiológicos se asemejan más

a una consulta médica que a unos simples resultados numéricos de

bioquímica. Los servicios de telerradiología deberían estar dirigidos por los radiólogos referentes con el fin de conservar la atención multidisciplinar en

beneficio de los pacientes y para ayudar a los radiólogos a mejorar la calidad del diagnóstico en problemas complejos o especializados. Deben existir procesos claramente definidos y consensuados de transferencia

de imágenes, priorización de los informes, estilos de informes, interacción con

los departamentos y hospitales que ofrecen los servicios de telerradiología y con los médicos de atención primaria, así como protocolos consensuados. Los servicios de telerradiología han de desarrollarse bajo una estructura legal sólida que garantice la protección del paciente.

La literatura existente sobre telerradiología consiste principalmente en evaluaciones técnicas. Se han realizado pocas evaluaciones de su impacto económico y clínico. Así, se han de llevar a cabo análisis amplios de los posibles costes y beneficios para determinar las aplicaciones más convenientes de esta modalidad. También se han de cuantificar los efectos en la población y en los hospitales, al igual que los beneficios individuales.

Resumen:

La telerradiología es la transmisión electrónica de imágenes radiográficas de un punto geográfico a otro para su consulta e interpretación. El creciente desarrollo de los sistemas de imagen digital y de la velocidad de transmisión de grandes cantidades de datos han aumentado drásticamente el alcance de este medio así como el rango y la cantidad de pruebas transmitidas. Inicialmente, la transmisión de imágenes era lenta y estaba limitada a pruebas de TC de resolución relativamente baja, pero ahora se pueden transmitir grandes cantidades de datos de RM y estudios de alta resolución, como radiografías de tórax, sin pérdidas de datos significativas. La telerradiología ha experimentado ya un gran número de evaluaciones tecnológicosanitarias en diferentes países atendiendo al contexto en que se utiliza, pero aún se requiere gran dedicación y estudio al respecto. Está claro que la telerradiología tiene ventajas, pero también puede originar dificultades considerables para ofrecer un servicio radiológico de calidad a los pacientes si su función y las posibles responsabilidades legales derivadas no quedan claramente definidas. La telerradiología tiene muchos beneficios concretos, que ya se han establecido y reconocido. Sin embargo, puede haber dificultades, especialmente si la telerradiología pasa de tener la función tan específica y concreta que ahora tiene a constituir un método más de emisión de servicios.

Ideas para profundizar en el tema:

- ¿Cómo crees que la telerradiología modificará tu trabajo?

- En la construcción teórica y en su desarrollo la telemedicina no sólo requiere planteamientos técnicos. ¿Qué otros conceptos deben ser albergados en su desarrollo?

Bibliografía recomendada:

- Berlin L. Communicating findings of radiological examinations: Whither goes the radiologist's duty? Am. J. Roentgenol. 2002; 178: 809-815. - Dalla Palma L., Stacul F. et al. Relationships between Radiologists and Clinicians: Results of three surveys. Clin. Radiol., 2000; 55: 602-605.

- Armstrong P., Waters D.B. Job stress and satisfaction among clinical radiologists. (Invited commentary) Clin. Radiol., 2000; 55: 186.

5. Regulación de las tecnologías sanitarias.

5. Regulación de las tecnologías sanitarias.

La introducción de la tecnología en la asistencia sanitaria supuso un salto muy importante en el desarrollo de la misma tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. No se entiende en la actualidad ningún centro asistencial sanitario que no cuente y apueste por la tecnología para todos los procesos de soporte en el diagnóstico de cualquier enfermedad. No sólo debemos entender la tecnología sanitaria como aquella que facilita la atención clínica al ciudad ano sino todo aquella que facilita cualquier proceso, aunque no sea clínico, que añada un valor añadido a la misma. La introducción de tecnología en los sistemas sanitarios debe ir precedida de una evaluación y posterior regulación de la misma, más si cabe si el proveedor de la atención sanitaria es público, por estar acorde con los principios de pertinencia, accesibilidad, equidad y justicia que deben ser inherentes en estos tipos de sistemas públicos sanitarios. El término “tecnología” sanitaria suele identificarse con equipamiento médico complejo. Sin embargo, en el ámbito de la evaluación de tecnologías éste se entiende como un concepto más amplio, incluyendo también medicamentos y formas de organizar la atención sanitaria. Una de las definiciones más ac eptadas de tecnología sanitaria es la propuesta en su día por el Institute of Medicine de los EEUU: “conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención”. Los hospitales son la puerta de entrada y el lugar donde muchas tecnologías se consolidan, siendo diversos los factores que influyen en que un hospital adopte una tecnología determinada. Algunos de los más relevantes son la influencia de los médicos clínicos, el papel de las organizaciones profesionales, la presión de la industria, el rápido desarrollo de nuevas tecnologías y la adopción previa de una tecnología en la sanidad privada. El más importante de estos factores es la opinión de los médicos clínicos. Tradicionalmente se ha considerado que son éstos los que disponen del mejor conocimiento sobre cómo mejorar el estado de salud de los pacientes y qué tecnologías son más adecuadas para conseguir este objetivo. Lo habitual ha sido que los médicos tomen este tipo de decisiones con total autonomía. Sin embargo, en el momento actual se tiene conocimiento de otros factores que pueden afectar las decisiones de los médicos clínicos. Uno de ellos es la creciente subespecialización, basada en la profundización en el manejo de determinadas tecnologías, de manera que éstas se consideran no sólo como un instrumento para mejorar la salud de los pacientes sino también como un factor que otorga prestigio profesional. Otro factor es la formación recibida y la pertenencia a una escuela de pensamiento concreta dentro de la especialidad. La edad también parece estar relacionada con la disponibilidad a adoptar una nueva tecnología. Los médicos jóvenes pueden ser más partidiarios de aplicar los últimos avances tecnológicos, mientras que los médicos más experimentados pueden ser más reticentes y preferir continuar con la tecnología con la que se encuentran más familiarizados. Otro factor que influye es la rotación de personal. Los médicos nuevos en el hospital pueden venir con la expectativa de contar con tecnologías que utilizaban en su antiguo lugar de trabajo. Por último, disponer de una determinada tecnología puede ser un

factor que otorgue prestigio aun hospital. Esto puede ser importante para la imagen del hospital en la población a la que atiende, y a la hora de atraer a personal especializado. El papel de las sociedades científicas también es fundamental. El “núcleo operativo” del hospital está compuesto por profesionales de alta cualificación, portadores de conocimientos y destrezas altamente especializadas. Esto ocasiona que el trabajo de los hospitales esté basado en una suerte de autoridad de naturaleza profesional. Por ello, los reguladores reales de las prácticas médicas, en muchas ocasiones, no sean los centros hospitalarios, sino sus sociedades científicas. Éstas orientan a los profesionales sobre qué prácticas clínicas son apropiadas, con qué estándares deben evaluarse y qué nuevas tecnologías deberían adoptarse. Para reflejar estas orientaciones, elaboran documentos de consenso y guías de práctica clínica. También debemos tener en cuenta que las casas fabricantes de dispositivos tecnológicos promueven activamente que los médicos adopten tecnologías que ellos comercializan. En ocasiones financian la formación necesaria para manejar una tecnología concreta, subvencionan actividades científicas relacionadas con la tecnología e incluso financian directamente parte del equipamiento. Por último, debemos considerar las expectativas de los pacientes, con un creciente interés por la participación en las decisiones sobre su salud y una mayor exigencia de calidad asistencial. La información de los medios de comunicación o la disponibilidad de una tecnología en la sanidad privada puede hacer que los pacientes presionen a sus médicos para acceder a una determinada tecnología. Junto a estos factores debemos tener en cuenta otros aspectos que dificultan la adopción de nuevas tecnologías por parte de los hospitales. Uno de ellos es la enorme rapidez en la aparición de nuevas tecnologías, debido a la necesidad de las casas comerciales de disponer de productos rentables en el mercado, y a la aspiración de los médicos a contar con tecnologías que mejoren cada vez más la salud de sus pacientes. El otro factor consiste en las restricciones presupuestarias, que hacen que coincidan el interés por adoptar nuevas tecnologías con la presión por controlar el gasto sanitario. Resumiendo, si tenemos en cuenta la complejidad de los factores que determinan el entorno real en que se toman las decisiones sobre tecnologías sanitarias y la diversidad de intereses de los distintos actores, tiene interés encontrar un lenguaje y unos instrumentos comunes que aporten criterios objetivos, explícitos y aceptables por todas las partes a la hora de adoptar nuevas tecnologías sanitarias. La medicina basada en la evidencia puede proporcionar este terreno común. No debemos olvidar que hay una legislación básica en nuestro país, que refleja la preocupación y el interés por la evaluación de las tecnologías en el ámbito sanitaria. Tanto la Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de Abril, como la posterior de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud 16/2003 de 28 de Mayo, recogen en su articulado este interés. No debemos olvidar, que a pesar de los enormes beneficios que genera en los sistemas sanitarios la introducción de tecnología, muchos factores, que exponemos a continuación, nos invitan a que existan criterios racionales para la planificación y ordenación en la introducción de la misma:

- El crecimiento aparentemente no controlable del gasto sanitario atribuible a las tecnologías sanitarias.

- La variabilidad de los estilos de práctica clínica y en la utilización de recursos sanitarios.

- La rapidez en la introducción de nuevas tecnologías, coexistiendo múltiples opciones disponibles.

- El aumento de las necesidades sanitarias junto con las limitaciones presupuestarias.

- El desconocimiento de los impactos reales de estas tecnologías en los niveles de salud de la población.

- La existencia de influencias externas carentes de fundamento científico.

Debemos recordar que el interés por la evaluación y regulación de nuevas tecnologías se desarrolló a partir de los años 70 en los países desarrollados. Comenzaron a aparecer diferentes tipos de organizaciones que desarrollaban, sintetizaban y diseminaban información sobre la utilidad de determinados procedimientos utilizados en los servicios sanitarios. A este tipo de organizaciones se les denominó genéricamente como Agencias de Evaluación de Tecnologías. En España se han creado agencias debido a la iniciativa de las diferentes administraciones sanitarias. La primera iniciativa nació en Cataluña como Consejo Asesor de Alta Tecnología. La dependiente del Instituto Carlos III, denominada Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, fue creada en 1994. Todas las agencias autonómicas que existen, como en Andalucía y el País Vasco, están interrelacionadas y comparten sus informes de forma reglada. Debemos resaltar una herramienta que ha ayudado de forma decisiva en el desarrollo de la cultura de la evaluación de las tecnologías sanitarias en España, que es la Guía de Adquisición de Nuevas tecnologías, denominada GANT, que se publicó por primera vez en el año 1999. La finalidad era contar con un instrumento de apoyo para la toma de decisiones sobre la introducción de nuevas tecnologías en los hospitales del sistema sanitario público español. Dada su elevado interés, reproducimos los apartados fundamentales de la GANT que se utiliza a diario en las diferentes Comisiones de Evaluación de Tecnologías de diferentes hospitales.

Metodología Gant: PROPUESTA DE INCORPORACIÓN DE TECNOLOGÍAS O SERVICIOS SANITARIOS CUESTIONARIO DE SOLICITUD

Metodología Gant:

PROPUESTA DE INCORPORACIÓN DE TECNOLOGÍAS O SERVICIOS SANITARIOS

CUESTIONARIO DE SOLICITUD

Recomendaciones de cumplimentación:

1. El cuestionario está disponible en papel y en versión electrónica. Si se

utiliza el papel, el espacio puede resultar insuficiente en algún apartado. En este caso, por favor incorpore la información adicional como anexos.

2. Es importante cumplimentar el cuestionario de la forma más completa y

detallada posible y en un lenguaje fácilmente comprensible. La carencia de información puede impedir que se realice la evaluación de la solicitud de forma adecuada.

3. El cuestionario se ha diseñado para un rango muy amplio de tecnologías,

por lo que puede que no sean aplicables algunas de las preguntas. Si lo cree oportuno hágalo constar en los apartados correspondientes.

4. Alguno de los términos empleados puede estar sujeto a varias

interpretaciones o ser ambiguo. En caso de duda, utilice la definición operativa que considere más adecuada y especifíquelo como aclaraciones al final. Si usa abreviaturas, especifique su significado en la primera ocasión.

5. Alguno de los datos que se solicitan podría requerir un estudio más

detallado o no estar disponible en el momento de cumplimentar el

cuestionario. Hágalo constar así en un anexo, especificando una propuesta para obtener la información o realizar el estudio.

6. El anexo de evaluación económica está disponible en una hoja de cálculo

en la que se tienen en cuenta los costes fijos. Consulte a la Dirección Económica o Administración para cualquier duda.

7.

Existen varias bases de datos que pueden consultarse para buscar

revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías y evaluaciones económicas ya realizadas sobre diferentes tecnologías. Puede dirigirse a AETSA para solicitar una búsqueda (correo electrónico: aetsa@cica.es; teléfono 95-4558832).

A. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA O SERVICIO

PROPUESTO

1. Denominación y características técnicas fundamentales (bases

fisiopatológicas, modo de funcionamiento, componentes, etc).

2. ¿Qué se está haciendo ahora en el ámbito de aplicación de la tecnología a

examen en su centro?.

2.1. Especifique sí la nueva tecnología:

Reemplaza completamente a las que se utlizan en la actualidad. Reemplaza parcialmente a las que se utlizan en la actualidad (algunas indicaciones de la técnica en uso se verán sustituidas por la nueva). Aditiva o complementaria (se utilizará de forma simultánea a la actual, sin sustituir ninguna indicación). 2.2 ¿Responde a un nuevo problema de salud?. SI NO ¿Responde a una necesidad no cubierta? SI NO

3. ¿En qué fase considera que se encuentra?:

Investigación básica. Ensayo clínico. Implantación precoz. Difusión amplia, pero controvertida. Práctica clínica aceptada y generalizada.

4. ¿En qué hospitales de la U.E., España o Andalucía está implantada?

5. ¿Le son aplicables normas específicas sobre homologación, calidad

industrial, seguridad de uso e información a los usuarios? (especificar en anexo,

incluyendo grado de cumplimiento). SI NO

B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

1. ¿Sobre qué aspecto/s de la asistencia incide de forma más directa? :

Prevención

información, Otros.

Diagnostico

Tratamiento

médico

Quirúrgico,

Organizativo,

Sistemas

de

2. Indique los servicios o unidades clínicas que van a realizar la técnica o a ser

los principales usuarios de la misma.

3.

Indique otros servicios o unidades clínicas a los que afecta como posibles

demandantes o receptores posteriores de los pacientes.

4. Indicaciones clínicas potenciales:

- Patologías o diagnósticos principales:

- Estadio o situación en el curso de la enfermedad:

- Criterios de inclusión y/o exclusión:

5. Estimación del número de pacientes/año en los que estaría indicado y la

epidemiología del problema u otras medidas de la magnitud y gravedad.

6. Beneficios potenciales :

a) para los pacientes :

b) para la organización y gestión de la asistencia :

7. Riesgos potenciales para los pacientes, complicaciones o efectos adversos

documentados.

C. EVIDENCIA SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y

SEGURIDAD.

1. ¿Están disponibles estudios de calidad que considere aportan pruebas o

evidencias sobre los beneficios y los riesgos asociados a la tecnología en

condiciones ideales (ensayos clínicos, laboratorio de pruebas, etc)?. si. (especificar las referencias bibliográficas más destacadas en anexo). no.

2. ¿Existe alguna revisión sistemática o informe de evaluación realizado sobre

el tema que considere de buena calidad? (incluir también estudios de evaluación

económica, tipo coste-efectividad, coste-utilidad, etc). si. (especificar en anexo). no.

3. En estos estudios, ¿qué medidas del efecto o qué indicadores considera

más relevantes (p. ej. valor predictivo, reducción del riesgo relativo, número necesario a tratar, supervivencia, calidad de vida, etc)?. Especificar los resultados más importantes, tanto desde el punto de vista asistencial como del paciente, y la referencia del estudio.

4. ¿Son los resultados de los estudios anteriores aplicables al centro sanitario y

a sus pacientes?

5. ¿Qué factores podrían modificarlos en las condiciones de la práctica clínica

cotidiana (características clínicas o sociales diferentes respecto a los estudios, efectos de la curva de aprendizaje, aceptabilidad y expectativas de los pacientes, etc)?

D. EFECTO DE LA TECNOLOGÍA EN LA ORGANIZACIÓN Y

GESTIÓN DE LOS SERVICIOS.

1. Modificaciones necesarias para implantar la nueva tecnología:

1.1. Cambios en el flujo y derivación de pacientes:

1.2.

Necesidades de personal:

1.3. Cambios en la actividad diaria del personal actual:

1.4. Nivel de formación que se requiere para un uso adecuado (especificar por

profesionales y si es posible en horas de formación y cualificación en cada categoría).

2. Procedimientos de garantía de calidad. Describir brevemente e incluir

protocolos e indicadores de evaluación y seguimiento en Anexo.

3. ¿En qué prestación de la cartera de servicios quedaría incluida?

4. ¿En qué medida aumentarán los procedimientos propuestos y

disminuirán los de otras técnicas?

5. Cambios esperables en los indicadores asistenciales, como tiempos de

hospitalización, consultas externas, listas de espera, etc.

6. Utilidad para la investigación, docencia y formación. Especificar plan de

utlización.

7. Implicaciones especiales para los pacientes de la aplicación de la

tecnología, como cambios en molestias, dolor, calidad de vida, etc.

8. Aspectos legales y éticos que puedan estar implicados.

E. EVALUACIÓN ECONÓMICA .

1. Coste total de la adquisicion, según las diferentes ofertas.

2. Formas de pago, posibilidad de renovacion tecnologica según las

diferentes ofertas.

3. Disponibilidad del vendedor para ayudar a la puesta en marcha de la

aplicación en formacion delpersonal y asistencia, según las diferentes ofertas.

4. Estandares para adquisicion para evaluar las diferentes ofertas

(justificar los estandares expuestos).

5. Necesidades de mantenimiento.

6. Necesidades de fungibles y modelaje.

7. Estimación de posibles ahorros que puedan derivarse.

ANEXO : HOJA DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

Los conceptos que se recojen son orientativos, pudiendo modificarse en función de la tecnología a evaluar. La unidades se deben escoger en función de los conceptos y de la disponibilidad de datos sobre el precio unitario.

DETERMINACIÓN DEL COSTE ANUAL DE LA TECNOLOGÍA

CONCEPTOS UDS. PRECIO UNITARIO GASTO TOTAL

DIRECTOS

Personal

Semifijos

Jefe de Servicio Jefe de Sección Fac. Especialista de Area Fac. General Supervisora de Enfermeria Enfermera Técnico Aux. de Enfermera Administrativo Aux. Administrativo Celador Guardias de presencia Guardias localizadas

Variables

Horas extras

Sustituciones

Consumos

Material fungible específico Material fungible general Reactivos específicos Material de control

INDIRECTOS

Amortizaciones

Equipos

TOTAL PTAS. Nº de técnicas / año Precio de cada técnica

Resumen:

La introducción de tecnología en los sistemas sanitarios debe ir precedida de una evaluación y posterior regulación de la misma, más si cabe si el proveedor de la atención sanitaria es público, por estar acorde con los principios de pertinencia, accesibilidad, equidad y justicia que deben ser inherentes en estos tipos de sistemas públicos sanitarios. El término “tecnología” sanitaria suele identificarse con equipamiento médico complejo. Sin embargo, en el ámbito de la evaluación de tecnologías éste se entiende como un concepto más amplio, incluyendo también medicamentos y formas de organizar la atención sanitaria. Una de las definiciones más aceptadas de tecnología sanitaria es la propuesta en su día por el Institute of Medicine de los EEUU: “conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención”. Los hospitales son la puerta de entrada y el lugar donde muchas tecnologías se consolidan, siendo diversos los factores que influyen en que un hospital adopte una tecnología determinada. Algunos de los más relevantes son la influencia de los médicos clínicos, el papel de las organizaciones profesionales, la presión de la industria, el rápido desarrollo de nuevas tecnologías y la adopción previa de una tecnología en la sanidad privada. El más importante de estos factores es la opinión de los médicos clínicos.

Ideas para profundizar en el tema:

- La participación del TER en la decisión de adquisición de nuevas tecnologías cada vez será mayor. ¿Consideras necesario formarte en este apartado?

- ¿Crees que debe existir un equilibrio entre la inversión económica y la sostenibilidad del sistema sanitario?

Bibliografía recomendada:

- Office of Technology Assessment (OTA). U.S. Congress. Identifying Health Techonologies that work: searching for evidence. Septiembre.1994.

- Rovira J. Temas controvertidos en la evaluación económica de tecnologías sanitarias. En: Sacristán JA. Farmacoeconomía: Evaluación económica de medicamentos. Madrid: Editores Médicos 1995: 119-

144.

6. Metodología para el desarrollo de la innovación.

6. Metodología para el desarrollo de la innovación.

El famoso W alt Disney comentó en un momento de su vida: “Si puedes imaginarlo, puedes hacerlo”. Imaginación, creatividad e innovación, son términos muy cercanos que nos invitan a actualizar nuestras posibilidades de mejorar las cosas, además desde una nueva perspectiva. Una persona es creativa cuando, de forma deliberada o automática, descubre maneras nuevas de desarrollar una idea, resolver un problema o enfocar una situación. La innovación se produce cuando, a través del nuevo enfoque producido por la creatividad, conseguimos resultados originales, satisfactorios y aplicables. Está claro que para innovar hay que ser creativo, y para ser creativo necesitamos aliarnos con la imaginación. La creatividad, aunque quizá no lo parezca, se ejercita y desarrolla mediante técnicas que todos podemos aprender, como veremos más adelante en este capítulo. No existe empresa alguna de servicios del siglo XXI que pueda sobrevivir sin la concurrencia de la innovación como elemento vertebral de la mejora continua. Las estrategias de desarrollo de cualquier organización sanitaria pasan por la introducción de la innovación en todos sus procesos clave. Sin innovación no hay futuro, y el presente se presenta gris y monótono. Debemos resaltar que en los procesos de innovación y mejora continua no sólo pueden, sino que deben, participar todos los profesionales de una organización, sea cual fuere su empleo o cargo. La creatividad, y por ende la innovación, no discrimina en función de nada, sino que invita a todos a poder participar con sus ideas y reflexiones. Antes de introducirnos en el desarrollo de diferentes técnicas para fomentar la creatividad en las organizaciones y proponer una metodología para el desarrollo de la innovación, quisiéramos hacer una serie de reflexiones sobre el conocido “Benchmarking”. Una buena estrategia para la innovación de servicios y procesos en las organizaciones durante muchos años ha sido el “Benchmarking”. Benchmark significa literalmente “mancha en el banco, y proviene de cuando se utilizaba como referencia para el sistema de medida. La estrategia del benchmarking, originada en la compañía Rank Xerox, es una forma de buscar de manera sistemática los mejores productos, servicios y procesos de otras organizaciones, para aprender de ellas y aplicar sus innovaciones a la nuestra. Las revistas científicas, los congresos o las actividades de intercambio de experiencias entre diferentes centros sanitarios podrían parecer actividades de benchmarking. Pero, así como creatividad no es sinónimo de innovación, conocer qué hacen otros, si no se transforma en cambios para mejorar en nuestro centro sanitario, no es benchmarking.

Técnicas y metodologías de creatividad:

Las técnicas creativas son simples instrumentos que facilitan que personas y equipos puedan conseguir sus objetivos de una forma más fácil, divertida e imaginativa.

Cualquier profesional debe conocer metodológicamente al menos cinco de las diferentes técnicas que vamos a continuación a exponer:

- Brainstorming (Lluvia de ideas). Es la técnica para generar ideas más conocida. Fue desarrollada por Alex Osborn en los años 30 y publicada en 1963 en el libro “Applied Imagination”. Es una técnica eminentemente grupal para la generación de ideas. Existen cuatro etapas en esta técnica, la primera relacionada con la ejercitación del grupo para un mejor funcionamiento colectivo, es como de calentamiento. Un ejemplo es decir objetos que valen menos de 6 euros. Posteriormente se comienza en serio generando ideas sobre el tema o problema principal. Existen cuatro reglas fundamentales: 1) Toda crítica está prohibida. 2) Toda idea es bienvenida. 3) Tantas ideas como sea posible. 4) El desarrollo y asociación de la ideas es deseable. Posteriormente se trabaja con las ideas, por si se pueden mejorar y finalmente se finaliza evaluando todas las ideas según una serie de criterios que ha establecido el grupo.

- Scamper. Es una lista de preguntas que estimulan la generación de ideas. Alex Osborn estableció las primeras. Más tarde fueron dispuestas por Bob Eberle en esta regla nemotécnica: S- sustituir, C- combinar, A- adaptar, M- modificar, P- utilizarlo para otros usos, E- eliminar o reducir al mínimo y R- reordenar o invertir. Se comienzan a realizar preguntas sobre el tema a tratar, y posteriormente con las respuestas generadas, surgen una serie de ideas que deben ser evaluadas poniendo de acuerdo a unos criterios que pueden ser elaborados por los componentes del grupo o que se hayan establecido previamente.

- Analogías. Consiste en resolver un problema mediante un rodeo: en vez de atacarlo de frente se compara ese problema o situación con otra cosa. Gordon, su creador, insiste en que se trata de poner en paralelo mediante este mecanismo unos hechos, unos conocimientos o unas disciplinas distintas. Por ejemplo, un problema empresarial lo intentamos resolver buscando algún problema análogo en otras disciplinas como la biología, la historia o el deporte.

- Máscaras. A través del uso de las máscaras utilizamos las provocaciones para alterar la realidad, subvertirla y obtener el máximo beneficio de esa situación momentánea de exageración o tergiversación. El concepto de “máscara” está vinculado a que, en creatividad, siempre se trata de acceder a aspectos ocultos y difícilmente visibles de la realidad, que pueden quedar al descubierto de una forma mágica y sorprendente si los libramos de la más cara que los oculta o ensombrece. La técnica de las máscaras está especialmente indicada para abordar temas complejos, en los que se ha producido un cierto estancamiento creativo.

- Cajas de ideas. Muchas veces la posibilidad de encontrar una buena idea depende de las combinaciones previas que pueda hacer con la información que esté a su alcance. Pero para combinar ideas o elementos hay que disponer de una metodología eficaz. La caja de ideas le permite combinar registros diferentes de ideas y obtener resultados significativos de los cruces creados. Se trata de una excelente técnica para sondear nuevos mercados, nuevos productos o nuevos campos de aplicación de productos o servicios.

- Mapas mentales. Es una técnica creada por Tony Buzan, investigador en el campo de la inteligencia y presidente de la Brain Foundation. La importancia de los mapas mentales radica en que son una expresión de una forma de pensamiento: el pensamiento irradiante. El mapa mental es una técnica gráfica que permite acceder al potencial del cerebro. Su principal aplicación en el proceso creativo es la exploración del problema y la generación de ideas. Para su elaboración se siguen los siguientes pasos: 1) Se toma una hoja de papel. 2) El problema más importante se escribe con una palabra o se dibuja en el centro de la hoja. 3) Los principales temas relacionados con el problema irradian de la imagen central de forma ramificada. 4) De estos temas parten imágenes o palabras clave que trazamos sobre líneas abiertas, sin pensar, de forma automática pero clara. 5) Las ramificaciones forman una estructura nodal.

Cómo conseguir una empresa innovadora:

Llegar a trabajar en una empresa altamente innovadora no depende sólo de que sus miembros sean personas creativas. Fundamentalmente está en función de si la empresa sabe idear, mantener y sacar provecho de un sistema de innovación. No hay modelos fijos que signifiquen éxito cierto en la apuesta por la innovación por parte de una empresa. Cada una es distinta porque está compuesta por personas y grupos únicos y porque opera en mercados y entornos competitivos singulares. Proponemos un modelo teórico con una serie de pasos que pueden ayudar a desarrollar una cultura innovadora en el seno de cualquier empresa. A saber:

1º- Decida apoyándose en las opiniones de todo el mundo.

2º- Cree un órgano de decisiones sobre innovación, con personas altamente motivadas al respecto.

3º- Constituya un equipo de expertos en pensamiento creativo, que a su vez puedan formar a todo el mundo.

4º Intente que la creatividad surja de la motivación de la gente. No la recompense con incentivos externos.

5º Organice la empresa conforme funciones clave.

a equipos

creativos

que desempeñen

6º- Pida a cada equipo resultados concretos sobre innovaciones en campos de interés para la empresa que sean de su competencia.

7º- Dé absoluta libertad a los equipos sobre metodologías y procedimientos de trabajo.

8º- Si piensa que algo puede funcionar, fináncielo.

9º- Convierta su equipo directivo en un equipo creativo de alto rendimiento.

10º- Evalúe, retroalimente y felicite.

Si su empresa consigue mantener un programa de estas características durante mucho tiempo, y además obtiene resultados alentadores, estará en vías de convertirse en una organización auténticamente innovadora.

Ideart: Una propuesta innovadora:

Ideart es una metodología creativa novedosa, desarrollada por Franc Ponti , profesor de EADA, que consiste en la generación de ideas sobre un

determinado foco creativo a través de estímulos visuales de tipo artístico, concretamente pinturas de autores sobradamente conocidos. Ideart no es una técnica en sí misma, aunque puede llegarlo a ser. Se trata más bien de una manera divertida, cómoda y fascinante de empezar a trabajar creativamente sobre un tema. En este sentido, el estímulo utilizado, las láminas, es el detonante de un proceso de reflexión que puede ir acompañado de cualquier otra técnica creativa complementaria. El autor catalán define una serie de pasos para desarrollar su propuesta:

1º- Detemine el problema. Formule el problema de una forma sencilla e inteligible.

2º- Convierta su problema en un foco creativo. Se trata de reescribir el problema de modo que quede planteado como una fórmula creativa, que ayude a generar ideas de forma rápida y fácil.

3º- Escoja al azar una lámina IDEART ( o alguna otra imagen sugerente, en formato fotográfico por ejemplo). Ese será el estímulo sobre el que va a trabajar su foco creativo.

4º- Describa la lámina (o imagen). Olvídese ahora de su problema.

5º- Juegue a forzar conexiones entre las ideas obtenidas y el foco creativo. Este es el paso más importante de IDEART . Las ideas que hemos obtenido deben yuxtaponerse a nuestro foco y, a través de analogías o provocaciones, ayudarnos a obtener visiones inusitadas del mismo, y a generar un gran número de ideas y posibles soluciones.

6º- Incube las ideas y posibles soluciones. No es recomendable tomar decisiones durante la sesión.

7º- Tome las decisiones. Es el momento de recoger los frutos de la técnica empleada.

decisiones durante la sesión. 7º- Tome las decisiones. Es el momento de recoger los frutos de

Resumen:

Una persona es creativa cuando, de forma deliberada o automática, descubre maneras nuevas de desarrollar una idea, resolver un problema o enfocar una situación. La innovación se produce cuando, a través del nuevo enfoque producido por la creatividad, conseguimos resultados originales, satisfactorios y aplicables. Está claro que para innovar hay que ser creativo, y para ser creativo necesitamos aliarnos con la imaginación. La creatividad, aunque quizá no lo parezca, se ejercita y desarrolla mediante diferentes técnicas. Llegar a trabajar en una empresa altamente innovadora no depende sólo de que sus miembros sean personas creativas. Fundamentalmente está en función de si la empresa sabe idear, mantener y sacar provecho de un sistema de innovación. No hay modelos fijos que signifiquen éxito cierto en la apuesta por la innovación por parte de una empresa. Cada una es distinta porque está compuesta por personas y grupos únicos y porque opera en mercados y entornos competitivos singulares.

Ideas para profundizar en el tema:

- La creatividad puede desarrollarse. ¿Te atreves a ejercitarte con pruebas diferentes para fomentarla en tu formación profesional?

- ¿Consideras que hay que invertir tiempo, dinero y esfuerzo en la innovación?

Bibliografía recomendada:

- Bacus, Anne y Romaní. Creatividad. Cómo desarrollarla. Barcelona, Editorial Iberia 1994.

- Ponti F. La empresa creativa. Metodología para el desarrollo de la innovación en las organizaciones. Barcelona, Editorial Granica 2001.

- Marina, José Antonio. Teoría de la inteligencia creadora. Barcelona, Anagrama 1993.

7. Epidemiología Clínica y Estadística

7. Epidemiología Clínica y Estadística

1.- Principios del razonamiento estadístico

La Estadística es una herramienta de trabajo indispensable, que aporta un Método para el tratamiento controlado y sistemático de la información procedente de “lo observable”. Clásicamente, se definen en la Estadística dos ramas que son, en realidad una sucesión de procedimientos: la Estadística Decriptiva y la Estadística Inferencial. En primer lugar se precisa, sobre el fenómeno a estudio, realizar una recogida de información, y hacer ésta interpretable de una forma básica, mediante su sistematización o clasificación, representación visual, y expresión resumida de los datos a través de una serie de medidas que caracterizan su comportamiento. Este es el cometido de la Estadística Descriptiva. Seguidamente se puede plantear la necesidad de, a partir de la información conocida y siempre limitada de que se dispone, tomar decisiones en el sentido de extraer conclusiones para una población a partir de los datos obtenidos en una muestra, o bien contrastar fenómenos o comportamientos sometidos a comparación. Estas posibilidades de decisión, requieren basarse en una serie de procedimientos que constituyen, en conjunto, la Inferencia estadística o Estadística Inferencial.

en una serie de procedimientos que constituyen, en conjunto, la Inferencia estadística o Estadística Inferencial.

CONCEPTOS ESTADÍSTICOS BÁSICOS:

POBLACIÓN: Conjunto de individuos con alguna característica en común. Ej:

Personal que trabaja en un hospital. MUESTRA: Parte de la población. Su estudio debe permitirnos extraer unas conclusiones muy parecidas a las resultantes del estudio de toda la población. VARIABLE, CARACTERÍSTICA O CARÁCTER: Es todo atributo que pueda adoptar distinto valor en cada individuo o ente estudiado. Es la cualidad poblacional en estudio. Ej: Color de los ojos de los trabajadores del hospital. DATO: Unidad muestral mínima. Es uno cualquiera de los valores de la variable. Ej: Ojos azules en el trabajador 25.

La información objeto de estudio, como primer paso elemental en cualquier procedimiento estadístico, se debe definir y medir. Esto se materializa en el elemento de trabajo más básico de la Estadística, que son las variables. Una variable es una función que puede adquirir distintos valores. Según la escala de medida a la que obedezca la variable, se pueden definir varios tipos:

VARIABLES

CUANTITATIVAS:

Adquieren

valores

numéricos.

A

su

vez,

pueden ser:

- Cuantitativas discretas: sólo pueden tomar ciertos valores, habitualmente números naturales o enteros, sin posibilidad de adoptar valores intermedios. Ej: número de hijos, número de ingresos.

- Cuantitativas continuas: pueden tomar cualquier valor numérico, de modo que siempre cabe la posibilidad de infinitos valores dentro de un intervalo. Ej: estatura, presión arterial.

VARIABLES CUALITATIVAS: Los valores que adquieren son categorías no numéricas. A su vez, pueden ser:

- Cualitativas nominales: Las categorías de la variable son atributos que no mantiene entre sí ninguna relación de sucesión o progresión. Cuando sólo existen dos posibilidades como valores que pueda tomar la variable, ésta se denomina variable dicotómica. Ej: grupo sanguíneo, resultado de un tratamiento: éxito o fracaso (dicotómica).

- Cualitativas ordinales: Las categorías de la variable siguen algún tipo de gradación ordenada. Ej: Nivel socioeconómico (bajo, medio, alto), intensidad subjetiva de un síntoma (leve, moderado, intenso).

El estudio conjunto de más de una variable en el caso más simple dos- y el cuestionamiento de si existe o no algún tipo de relación entre sus respectivos comportamientos, es un planteamiento muy frecuente. Es de gran importancia distinguir asociación de causalidad. La demostración de una asociación entre dos variables, no implica ni es sinónimo de una influencia tipo “causa-efecto” entre ambas ya que existe la posibilidad de “asociaciones sin causa”, bien en forma de asociaciones espúreas establecidas por sesgos, o bien en forma de asociaciones artificiales, por factores que evolucionan paralelamente a otro factor causal. Por ejmplo, es conocido el

ejemplo de los dedos amarillentos y el cáncer de pulmón. Es posible encontrar una asociación "estadísticamente significativa” entre ambos hechos. Sin embargo, no existe relación causal alguna entre ellos, pero sí un factor común subyacente que amarillea los dedos y está causalmente relacionado con el cáncer de pulmón: el tabaquismo. Aunque fuese desconocida esta implicación del tabaco, esto no impediría que un estudio que lo ignorase hallara la mencionada asociación estadísticamente significativa entre dedos amarillentos y cáncer de pulmón. En este contexto, para el establecimiento de una relación causal se acude a evaluar una serie de criterios de enjuiciamiento o “criterios epidemiológicos de causalidad”, de modo que se realiza una valoración conjunta y ninguno de dichos criterios se acepta como necesario ni suficiente. Los utilizados más habitualmente, son los siguientes, conocidos como los criterios de causalidad de Bradford-Hill:

- Fuerza de asociación: a mayor relación entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relación causal entre ambas.

- Secuencia temporal: la causa debe preceder al efecto, si bien esto puede ser extremadamente difícil de establecer.

- Efecto dosis-respuesta: la frecuencia de aparición de una enfermedad, se incrementa a mayor nivel, tiempo o dosis de exposición a la causa probable. El término “dosis-respuesta” no se refiere en este contexto a efectos de medidas terapeúticas.

- Consistencia: los resultados de un estudio deben ser reproducibles y constantes.

- Plausibilidad biológica: la hipotética relación causal debe tener coherencia con los principios científicos aceptados en el momento.

- Especificidad de la asociación: si la relación entre un factor y una enfermedad es específica, se facilita interpretar que existe una relación causal.

- Evidencia experimental: la demostración experimental es la prueba causal por excelencia, pero en muchas ocasiones no es posible obtenerla.

MUESTREO:

Si bien el objeto último de un estudio es Estadística puede ser la sustracción de conclusiones aplicables a poblaciones, irremediablemente en la ejecución del estudio se trabajará con cantidades finitas de sujetos, es decir, con muestras, que presumiblemente representan a la población respecto de las características y el comportamiento del fenómeno a estudio. Por ello, en la fase de diseño de un estudio se precisa definir:

- Población de estudio.

- Criterios de selección de la población.

- Tamaño de muestra.

- Técnica de muestreo.

Se consideran, a efectos de sistematizar el diseño de los estudios, tres niveles de población:

- Población diana: es el término más general, aquella población a la que se refiere el objetivo del estudio, y a la que se deberían generalizar los resultados del mismo.

- Población de estudio: es un subconjunto de la población diana, definido por los criterios de selección que se establecen en el protocolo de investigación. La finalidad de definir este subconjunto, es realizar el estudio sobre sujetos.

- Muestra: es el grupo de individuos realmente estudiados. Habitualmente no es posible realizar el estudio sobre todos los sujetos de la poblaci ón a estudio, de modo que se debe trabajar sobre una muestra de la misma. La representatividad de la muestra es algo de extrema importancia, que se debe conseguir a través de una estrategia de inclusión apropiada.

Para el cálculo del tamaño de muestra, existen distintas posibilidades según el tipo y procedimiento de estudio. No nos interesa conocer las diferentes fórmulas matemáticas para el cálculo del tamaño de la muestra, por su complejidad y porque consideramos que no son susceptibles de pregunta en las oposiciones.

TÉCNICAS DE MUESTREO:

Definidos los criterios de selección de la población de estudio y el tamaño muestral recomendable, existen diferentes técnicas para captar a los sujetos que constituirán la muestra que permita el desarrollo del estudio en condiciones de validez.

MUESTREO PROBABILÍSTICO:

Abarca una serie de técnicas que tienen en común el utilizar algún procedimiento de selección aleatoria, de modo que todos los individuos de la población de estudio tienen una probabilidad controlada o conocida de ser incluidos en la muestra. De este modo, es más probable que las muestras obtenidas sean representativas, y se previenen posibles sesgos. Las técnicas fundamentales de este grupo son:

- Muestreo aleatorio simple: la inclusión de los individuos en la muestra es al azar. Todos los integrantes de la población tienen la misma posibilidad de ser elegidos.

- Muestreo estratificado: consiste en dividir a la población en una serie de subconjuntos o estratos, obteniendo una muestra aleatoria de cada uno de ellos. Suele estratificarse por grupos de edad y sexo. Normalmente, la fracción de la muestra incluida en cada estrato, es proporcional a la magnitud de dicho estrato en el conjunto de la población.

- Muestreo sistemático: consiste en seleccionar a uno de cada “k” individuos (“k” es la constante de muestreo, que se calcula dividiendo el número de sujetos de la población a estudiar, por el tamaño de la muestra calculada). Si la constante de muestreo se asocia al fenómeno en estudio, pueden producirse errores sistemáticos o sesgos.

- Muestreo en etapas múltiples: consiste en seleccionar unidades primarias de muestreo de una población (ej:calles), después se seleccionan unidades

secundarias (ej:edificios), terciarias (ej:plantas) y así sucesivamente. En cada etapa, la técnica de muestreo puede ser diferente. Es útil en poblaciones grandes y dispersas.

MUESTREO NO PROBABILÍSTICO:

En esta modalidad de muestreo no se conoce de antemano la probabilidad de cada individuo de la población de ser incluido en la muestra. Este método no asegura la representatividad de la muestra con respecto a la población de referencia, por lo que, no es un método recomendable Tipos: muestreo consecutivo, inclusión de voluntarios, por cuotas.

SESGOS:

Se deben diferenciar dos términos:

- Error aleatorio: ocurre al azar,, distribuyéndose por igual en todos los

grupos estudiados y fases del estudio. No afecta a la validez interna del estudio. Se relaciona con el tamaño de la muestra, de modo que

cuando éste aumenta el error aleatorio disminuye.

- Sesgo : es un error sistemático que se comete en el procedimiento del estudio. Afecta a la validez del estudio, y aunque aumente el tamaño de muestra se perpetúa el sesgo, y es prácticamente imposible enmendarlo en la fase de análisis.

Tipos de sesgos:

- De selección: las muestras no son adecuadamente representativas de la población de estudio.

- De seguimiento: por pérdidas y/u observación desigual en los grupos.

- De información: se comete en la obtención de medidas. Se pueden evitar con las técnicas de enmascaramiento (simple,doble o triple ciego).

- De confusión: es el producido por la existencia de factores o variables de confusión. Se trata de variables que son factor o marcador de riesgo para la enfermedad a estudio, se asocian con la exposición al factor de riesgo que se está valorando, y no son una variable intermedia en la cadena causal entre la exposición y la enfermedad. Se previenen a veces con la utilización del análisis estratificado.

cadena causal entre la exposición y la enfermedad. Se previenen a veces con la utilización del

2.- Estadística Descriptiva.

Uno de los objetivos de la Estadística descriptiva es la expresión resumida de los datos a través de una serie de medidas que caracterizan su comportamiento. Estas son las medidas de posición, que nos informan acerca de la forma de concentrarse las observaciones en torno a determinados valores de la variable, y las medidas de dispersión, que definen cómo de agrupados o dispersos se encuentran los valores de la muestra.

MEDIDAS DE POSICIÓN:

- Moda: valor de la variable que mayor frecuencia tenga, o que tenga mayor frecuencia que sus adyacentes (puede ser un valor único, o puede haber distribuciones bimodales, trimodales etc). Ej: 1,1,1,2,3,4 y 6. Moda:1. La moda supone una gran pérdida de información y prácticamente no se utiliza. Sólo tiene sentido definirla en grandes masas de datos.

- Mediana: valor de la variable que deja tantas observaciones por debajo como por encima. Ej: de la distribución anterior sería el 2. La mediana es la medida de centralización que mejor caracteriza a las distribuciones asimétricas.

- Percentiles: valores que dividen a la muestra en 100 partes iguales. Ej: si en una población el percentil 75 de estatura es 170 cm, el 75% de esa población mide hasta 170 cm, y el 25% mide más de 170 cm. Los percentiles 10,20,30, etc, se denominan deciles, y los percentiles 25, 50, 75, cuartiles. La mediana es el percentil 50. Los percentiles son muy utilizados para describir los “casos raros” de las poblaciones, y junto a la mediana definen bien a las distribuciones asimétricas.

- Media: es el promedio aritmético de los valores de la muestra.

MEDIDAS DE DISPERSIÓN:

- Rango, recorrido o amplitud: es la diferencia entre los valores máximo y mínimo de la variable. Carece de utilidad en inferencia estadística.

- Desviación media: es la diferencia, en valores absolutos, entre la media y cada uno de los valores de la distribución. Es de escasa utilidad, por utilizar valores absolutos.

- Varianza: resulta de promediar los cuadrados de las desviaciones. Presenta el inconveniente de que sale expresada en unidades que son el cuadrado de las unidades de las observaciones originales.

- Desviación típica o estándar: es la raíz cuadrada de la varianza. Es la medida de dispersión más usada.

- Coeficiente de variación: se emplea para comparar la variabilidad relativa de diferentes distribuciones, partiendo del problema de que las desviaciones típicas no son comparables directamente, por estar referidas a distintas medias. Es frecuentemente utilizado en la comparación de métodos de medida. El coeficiente de variación es la desviación típica “relativizada” a la media y expresada en porcentaje, obteniéndose un valor adimensional, es

decir, independiente de las unidades de medida: CV=Desviación típica / media . 100

3.- Inferencia Estadística

DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD:

En Estadística, el elemento básico de trabajo real son las muestras, donde sobre los datos obtenidos de un número limitado de elementos, a cada valor de la variable de estudio le corresponde una frecuencia de presentación, que quedan definidas en la distribución. Al realizar la inferencia estadística sobre poblaciones, esto se traduce en que cada posible valor de la variable X, le corresponde una determinada probabilidad de presentación, quedando estas distintas probabilidades definidas por una función f(x), que habitualmente se denomina función de probabilidad si X es una variable discreta y función de densidad si X es continua. Existen unas pocas distribuciones de probabilidad teóricas, a las cuales se aproximan en su comportamiento muchos fenómenos de la Naturaleza. Nosotros estudiaremos aquí sólo la más importante, y que es muy susceptible de ser preguntada.

DISTRIBUCIÓN NORMAL:

- Es la distribución de probabilidad teórica más importante.

- Es definida por una función de probabilidad continua.

- Media, moda y mediana coinciden, y es simétrica respecto a este punto. La distancia entre este centro y el punto de inflexión coincide con una desviación estándar, con lo que queda definida por la media aritmética y la desviación estándar (x y s).

- El intervalo x+- s agrupa aproximadamente el 68% de los valores centrales de la distribución, el intervalo x+-2s agrupa aproximadamente el 95% de los valores centrales, y el intervalo x+-3s agrupa aproximadamente el 99% de los valores centrales.

- Teóricamente son posibles todos los valores comprendidos entre más infinito y menos infinito.

INFERENCIA ESTADÍSTICA:

Uno de los objetivos de la inferencia estadístic a es la estimación de parámetros poblacionales a partir de los datos observados de una muestra. Recordemos que para cualquier estudio, estamos prácticamente limitados al empleo de muestras, a partir de las cuales, mediante los procedimientos de inferencia, extraemos conclusiones que presumiblemente son válidas con respecto a la población. Para ello, es fundamental que la muestra sea adecuadamente representativa, lo cual se intenta asegurar mediante unas técnicas de muestreo y cálculo del tamaño muestral.

Sobre el conjunto limitado de datos obtenidos en el estudio de una muestra, se configura una distribución en la cual, a cada valor de la variable le corresponde una determinada frecuencia. A nivel poblacional, a cada valor de la variable aleatoria X, le corresponde una determinada probabilidad de presentación, quedando el conjunto de las probabilidades definido por una función de probabilidad. El gran inconveniente que nos encontramos para conocer el comportamiento de la variable de estudio en la población, c onsiste en que los datos observados en la muestra no son directamente aplicables a la población, aún bajo la presunción de que la muestra tiene una buena representatividad, debido a un inevitable fenómeno de azar en el muestreo. Esto quiere decir que, las infinitas o indefinidas muestras que sería posible extraer de una población, estarían obligadamente sometidas a una cierta variabilidad, es decir, diferirían unas de otras en alguna medida. De la misma manera, los parámetros descriptivos de diversas muestras de la misma procedencia, serán también variables. Por lo tanto, refiriendo esta idea a la media aritmética, nos encontraríamos con que para k muestras diferentes que selecionásemos, el valor de la media muestral sería algo distinto para cada una de ellas, y podríamos tener k valores diferentes de media muestral. Dada esta variabilidad, ¿cuál es el valor de la media poblacional?. La respuesta a esta pregunta, uno de los objetivos de la inferencia estadística, nos la ofrece la estimación de la media. En la estimación de la media poblacional, se acotarán determinados intervalos, los llamados intervalos de confianza de la media poblacional, en el interior de los cuales inferimos que se encuentra ésta con unas probabilidades determinadas. El principio sobre el que se basa este procedimiento, es el teorema del límite central de la media.

TEOREMA DEL LÍMITE CENTRAL DE LA MEDIA:

La distribución de las medias muestrales tiende a ser una distribución normal (independientemente de la forma de la distribución de la variable X), con una media =u (media poblacional) y desviación estándar = Sx (error estándar de la media). En consecuencia, la aplicación de las ya conocidas propiedades de la distribución normal nos permiten la estimación de la media poblacional, de la siguiente manera: ya que u+-2Sx contiene aproximadamente el 95% de las medias muestrales (al seguir ésta una distribución normal según el teorema del límite central), entonces el intervalo Xm+-2Sx contendrá a u con una probabilidad del 95%, y el intervalo Xm+-3Sx contendrá a u con una probabilidad del 99%. Tales intervalos se denominan intervalos de confianza de la media poblacional.

CONTRASTE DE HIPÓTESIS:

Muchas investigaciones biológicas comportan estudios comparativos. En la situación más simple, se comparan datos de dos muestras. EJ: comparación de los efectos de dos tratamientos, o de un tratamiento y un placebo, o del comportamiento de cierta variable en dos poblaciones. Para evaluar las diferencias obtenidas en los estudios comparativos y estudiar la probabilidad de que se deban a factores distintos del azar, se emplean las pruebas de

significación estadística o test de contraste de hipótesis, que es otro gran campo del que se ocupa la inferencia estadística.

Elementos iniciales de un diseño de contraste de hipótesis:

Ho:Hipótesis nula: generalmente, se asigna a que no existe diferencia entre los términos comparados. H1:Hipótesis alternativa: la que se acepta si Ho resulta rechazada. Generalmente es que existe diferencia entre los términos comparados. Error tipo I: rechazar Ho siendo cierta. La probabilidad de cometer un error tipo I se designa alfa. Error tipo II: aceptar Ho siendo falsa. La probabilidad de cometer un error tipo II se denomina beta.

Decisión basada en una prueba estadística

Ho es verdadera

Ho es falsa

Ho aceptada

Sin error

Error tipo II o beta

Ho rechazada

Error tipo I o alfa

Sin error

Potencia del test estadístico ( 1-beta): Es la probabilidad de rechazar hipótesis nulas falsas, o bien detectar hipótesis alternativas correctas.

P: Nivel de significación del estudio: Es una medida o referencia de la probabilidad de que, sobre el supuesto de que como “situación verdadera” sean iguales los términos que contrastamos, las diferencias que observamos en la comparación se deban al azar. Arbitrariamente, esta probabilidad se considerará suficientemente grande como para aceptar la hipótesis nula o suficientemente pequeña como para rechazarla, dependiendo de un límite que el investigador elige para el nivel de significación, el cual se corresponde con la probabilidad alfa de cometer un error tipo I. Usualmente, se eligen valores de 0.05 o 0.01. El nivel de significación de un estudio, no es una medida de fuerza de asociación.

Las distintas pruebas de contraste de hipótesis, se diferencian en varias características de su diseño (tipo de estudio y/o variables para las que son apropiadas, forma de cálculo del valor del estadístico, etc.), pero el mecanismo de interpretación es similar para todas ellas.

Procedimiento:

- Se diseña el estudio (objetivos, muestreo, coste, etc)

- Se designa el valor de p o nivel de significación.

- Se calcula el tamaño muestral n (p interviene en los distintos procedimientos de cálculo de tamaños muestrales).

- Se elige la prueba de significación o de contraste de hipótesis adecuada, según el diseño del estudio.

- La prueba de significación elegida, define una función de probabilidad a la que obedecen los valores que adquiere un “estadístico” determinado. Dicha curva de probabilidad teórica, se generaría a partir de los resultados de repetir el experimento infinitas veces, siendo verdadera Ho. De este modo, los resultados de un experimento determinado se pueden contemplar como

el resultado de extraer una muestra de la población hipotética de todos l os posibles resultados experimentales si el experimento se repitiese infinitas veces. Para Ho verdadera, cualquier valor del estadístico elegido es por tanto posible, pero ciertos valores serán altamente probables, y otros muy poco probables.

- Realizamos nuestro experimento y calculamos el valor del estadístico elegido para nuestros resultados. El valor que calculamos para el estadístico a partir de los resultados observados en nuestro experimento, resume la evidencia en contra de la hipótesis nula, y se compara con la función de probabilidad según la cual se distribuyen los valores posibles del estadístico si la hipótesis nula es verdadera.

- Para el nivel de significación elegido, el estadístico adquiere en su función de probabilidad para la Ho verdadera un determinado valor crítico. El valor que adquiere el estadístico como consecuencia de los resultados observados en nuestro experimento, puede estar por encima o por debajo de este valor crítico.

Interpretación:

Supongamos que estamos comparando la eficacia mediante porcentajes de curación de dos fármacos A y B. En el caso de que el valor del estadístico que hallemos obtenido en nuestro experimento, se sitúe por encima del valor crítico de este estadístico para el nivel de significación elegido (ej:0.05), quiere decir que los resultados observados en nuestro experimento conducen a un valor del estadístico con una probabilidad de presentación menor que 0.05, en caso de ser cierta Ho. La interpretación es que, si Ho fuese cierta (no existe diferencia entre los dos fármacos), la probabilidad de que ocurriesen al azar las diferencias observadas, es menor que 0.05. Por lo tanto, las diferencias observadas son significativas con un nivel de significación p menor de 0.05. Rechazamos entonces Ho y aceptamos H1 (existe diferencia entre los fármacos A y B) con un nivel de significación p menor de 0.05. La probabilidad alfa de equivocarnos y cometer un error tipo I (Ho cierta, no existe diferencia) es menor de 0.05.

Supongamos que en nuestro experimento obtenemos un valor del estadístico por debajo de su valor crítico para el nivel de significación elegido. Entonces, la probabilidad de presentación del valor del estadístico que hemos obtenido a partir de los resultados de nuestro experimento es, si Ho es cierta, mayor qu e 0.05, es decir, dentro del rango de alta probabilidad de que las diferencias que observamos se deban al azar. En este caso, aceptamos Ho y decimos que no encontramos diferencia estadística significativa entre los fármacos A y B, para un nivel de significación p mayor de 0.05.

ESTADÍSTICA PARAMÉTRICA Y NO PARAMÉTRICA:

Hay dos tipos de Tests de contraste de hipótesis:

- Paramétricos: se emplean en variables cuantitativas de distribución normal.

- No paramétricas: se emplean en variables ordinales y cualitativas. También en cuantitativas de distribución no normal, de distribución desconocida o con muestras con n menor de 30.

En general, los tests paramétricos son estadísticamente más potentes que los no paramétricos. Por tanto, según el tipo de variable se empleará distinto test de contraste de hipótesis.

4.- Epidemiología

La Epidemiología es el estudio de los factores que influyen en el proceso de salud-enfermedad de las poblaciones con el fin de evitar factores negativos y potenciar los positivos, favoreciendo la adaptación del hombre a su medio. Aún siendo su objetivo prioritario, la Epidemiología no se limita al estudio de la distribución de la enfermedad y de los factores que la condicionan, también estudia la distribución de la salud, es decir por qué determinados grupos de individuos no enferman

FUENTES DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Las fuentes de datos de las cuales se nutren los estudios epidemiológicos son de varios tipos:

- Registros sociodemográficos: ceso poblacional, padrón municipal, registro civil

- Registros de morbilidad: morbilidad diagnosticada, morbilidad no percibida ni diagnosticada.

- Otro tipo de fuentes.

MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA:

Existen diferentes tipos de medidas de ocurrencia de la enfermedad, entre ellas las más importantes son:

- Incidencia: es el número de casos nuevos de una enfermedad aparecidos en un periodo de tiempo determinado. Mide el ritmo al que unas personas sin una enfermedad determinada, presentan ésta última durante un periodo de tiempo determinado. Hay dos tipos de medidas de incidencia:A) Incidencia acumulada: es la proporción de casos nuevos en un periodo determinado, respecto a la población. B) Densidad de incidencia: en la práctica, para realizar cálculos de incidencia, es extremadamente difícil lograr un seguimiento simultáneo y durante un tiempo igual para todos los sujetos, de modo que lo habitual es que distintos sujetos sean seguidos durante tiempos diferentes. La densidad de incidencia, es una tasa que promedia los tiempos de observación sobre los distintos sujetos, incorporando al denominador el factor tiempo. La densidad de incidencia no es útil para estimar la probabilidad de que una persona enferme, dado que no ofrece información a nivel individual, pero es la medida más adecuada para la investigación de hipótesis etiológicas, especialmente en enfermedades crónicas o de largo periodo de inducción.

- Prevalencia: Es la proporción de individuos respecto de una población que, en un momento dado, padecen la enfermedad. Se conoce a través de los estudios transversales, de modo que, con respecto al tiempo, es una estimación puntual.

TASAS DE OCURRENCIA: Son medidas de la frecuencia de un problema de salud o hecho vital. Tasa es un cociente de dos cifras; el numerador está

incluido en el denominador, refiriéndose ambas cifras a una población relacionada con un ámbito geográfico determinado y en un periodo de tiempo concreto. Es decir, deben estar siempre influenciadas por las variables persona, lugar y tiempo. Se expresan como fenómeno por cada 1000, 10000 o 100000 individuos. Las tasas son, casi siempre, medidas de incidencia y, por tanto, medidas de riesgo, indispensables para conocer el estado de salud de una comunidad. Hay dos tipos de tasas, las observadas y las ajustadas o estandarizadas, que son las primeras pero procesadas estadísticamente, con el fin de eliminar el efecto de algún factor distorsionante a la hora de comparar.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Dependiendo del interés del investigador, que puede ir desde la simple

descripción de una variable en la población, hasta la verificación de una determinada hipótesis en relación a factores de riesgo o factores pronósticos, se elegirá el diseño epidemiológico más adecuado. Esta etapa debe ser previa a cualquier recogida de información. La separación entre distintos tipos de diseño no siempre es nítida. En los últimos años, los investigadores han utilizado una amplia gama de diseños, incluyendo los diseños mixtos, a caballo entre dos tipos. Tipos de diseños epidemiológicos:

- A) Diseños observacionales:

- Diseños descriptivos: serie de casos, estudios ecológicos y tranversales o de prevalencia.

- Diseños analíticos: caso control (retrospectivo o prospectivo) y seguimiento o cohorte (históricas y prospectivas).

- B) Diseños experimentales: cuasiexperimentales o de intervención comunitaria y ensayos clínicos controlados.

DISEÑOS OBSERVACIONALES:

En este tipo de estudios el investigador no actúa sobre la población en estudio , se limita a observar lo que ocurre. Permiten una primera aproximación al problema y la formulación de hipótesis comprobables por otros estudios de diseño más complejo. Se emplean cuando el conocimiento existente sobre el problema identificado es escaso. Se limita a describir el problema de interés en un grupo de estudio en relación a ciertas variables.

a) Diseños descriptivos: no existe grupo de control ni hipótesis.

- Serie de casos: descripción de problemas de salud escasamente descritos en la literatura, generalmente descripción de síndromes raros. Su utilidad es limitada.

- Estudios ecológicos: maneja datos agregados referentes a la población de un área geográfica determinada. No disponen de información individualizada. Compara promedios poblacionales de presentación de factores de riesgo y pronósticos, con la ocurrencia media de determinado problema de salud.

- Estudios transversales o de prevalencia: determina la prevalencia de un problema de salud en una población, comparándola con la presencia de otras variables de las que en principio se ignora como se relacionan con el problema en estudio. Son como una fotografía, una visión estática de la población con respecto al problema estudiado. La información sobre exposición y enfermedad proceden del mismo corte en el tiempo. No sirven

para enfermedades infrecuentes o de corta duración. Son la puerta de entrada hacia estudios más ambiciosos.

b) Diseños analíticos: se caracterizan por ser dinámicos en el tiempo. Son como una película de los acontecimientos, que puede ser vista hacia delante o hacia atrás dependiendo del tipo de estudio seleccionado.

- Estudios caso-control: van del efecto a la causa. El criterio inicial de asignación es: enfermo (caso) o sano (control). Intentan comprobar la hipótesis que predice asociación entre la producción de un efecto y la existencia de un factor de exposición. Caso de existir dicha relación, dos grupos de individuos, diferenciados por padecer o no padecer la enfermedad, habrían tenido distinto grado de exposición al factor. Para prevenir la producción de sesgos, los controles deben reunir dos características: elección aleatoria y elección de controles con similitud de características con los casos. Este tipo de estudios pueden ser retrospectivos o prospectivos. Son baratos, cortos en el tiempo y aplicables a enfermedades raras.

- Estudio de seguimiento o cohorte: van de la causa al efecto. El criterio inicial de asignación es: expuesto o no expuesto. Hay dos tipos de cohortes:

-Retrospectiva o histórica: basada en la revisión de la historia clínica de los individuos estudiados. El investigador averigua el estatus de exposición de cada individuo a partir de información recogida en el pasado, midiendo la incidencia de la enfermedad desde ese momento hasta el presente.

-Prospectiva: basada en el seguimiento de la historia clínica. Al comenzar el estudio, el investigador clasifica a cada participante según su estatus de exposición y a partir de ese momento comienza a identificar nuevos casos de la enfermedad. Es la cohorte típica. Son estudios difíciles, caros y largos en el tiempo. Son para enfermedades frecuentes.

DISEÑOS EXPERIMENTALES:

Son los mejores diseños posibles cuando se pretende verificar una hipótesis. Permiten el control de la variable independiente. Su objetivo principal es evaluar la eficacia de intervenciones preventivas, curativas o rehabilitadoras.

- Cuasiexperimentales: evalúa una intervención sanitaria aplicada a la totalidad de la población. La intervención puede ser de tipo educativo, preventivo, etc. Se diferencian de los ensayos clínicos controlad os en que no existe grupo control en los cuasiexperimentales, y la asignación de los participantes no es individualmente aleatoria.

- Ensayos clínicos controlados: es la evaluación experimental de una intervención sanitaria sobre seres humanos. Existe un grupo control, compuesto por individuos de la misma población de la que proceden los casos. La asignación de los participantes al grupo de casos o al de controles debe ser aleatoria; de esta manera, el azar distribuirá las variables confundentes, como sexo o edad, de modo homogéneo entre los dos grupos. Para eliminar los sesgos producidos por la subjetividad del observador o del sujeto investigado, en los ensayos clínicos deben aplicarse

técnicas de “ciego”. Las principales limitaciones de los ensayos clínicos son de orden económico y ético.

5.- Riesgo Sanitario

Riesgo sanitario es la presencia o ausencia de una característica o factor que aumenta la probabilidad de ocurrencia de consecuencias adversas en el campo de la salud. Factor de riesgo es una variable personal controlable de tipo endógeno o exógeno ligada al estilo de vida-, que incrementa la posibilidad de sufrir un proceso patológico determinado. Si el factor de exposición disminuye la probabilidad de enfermar, entonces se le denomina factor protector. Marcador de riesgo es un condicionante personal no controlable, de tipo endógeno y que define a los sujetos particularmente vulnerables a una enfermedad. Carece de influencia directa en la producción de la enfermedad. Indicador de riesgo es un signo temprano de la presencia de una enfermedad. Es una señal precursora de la misma, íntimamente unida a ella, pero sin influir en su producción. Se suele manifestar en el estado preclínico. Grupo de riesgo es un colectivo de individuos con alguna característica en común y que presentan mayor probabilidad que la población general de sufrir un determinado problema de salud.

La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar

hueco a la intuición ni a la causalidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo:

- Riesgo absoluto: mide la incidencia del daño en la población total.

- Riesgo relativo: compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos entre la

Se utiliza en los estudios

incidencia de la enfermedad en los no expuestos

de cohortes.

- Odds ratio o razón de productos cruzados: en los estudios de casos y controles dado que la incidencia es desconocida, el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se calcula con la razón de productos cruzados.

- Fracción atribuible y riesgo atribuible: estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular: en el grupo de expuestos y en la población. La fracción atribuible en el grupo expuesto establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos. Su cálculo se realiza: FA en los expuestos= Ie-Io/Ie. El riesgo

atribuible en los expuestos se calcula: RAe=Ie-Io. Su cálculo está determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no

expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermar en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición.

6.- Las características operacionales de las pruebas diagnósticas

Son unos índices numéricos que expresan el potencial informativo de la prueba, y que nos permiten seleccionar la prueba, y que nos permiten seleccionar la prueba más adecuada para verificar una determinada hipótesis diagnóstica. Estos índices diagnósticos se obtienen a partir de estudios diseñados al efecto, que consisten en reunir a una serie de individuos en los que se sospecha una determinada enfermedad, determinar con seguridad (prueba diagnóstica de referencia o “gold standard”) quiénes de ellos tienen y no tienen la enfermedad, y clasificarlos de acuerdo con la prueba diagnóstica que se estudia.

TABLAS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:

Si la prueba diagnóstica produce sólo dos niveles de respuesta, “positivo” y “negativo”, la comparación con la prueba de referencia dará lugar a una matriz de dos filas y dos columnas (tabla 2 por 2) y a cuatro posibles circunstancias. El caso puede ser clasificado como verdadero positivo (VP) si coincide que tiene la enfermedad que se presume y el resultado de la prueba es positivo; como falso positivo (FP) si la prueba da positivo pero el individuo no tiene la enfermedad; como falso negativo (FN) si el paciente tiene la enfermedad pero la prueba da negativo; y como verdadero negativo (VN) si coincide que el individuo no tiene la enfermedad que se presume y el resultado de la prueba es negativo.

Sensibilidad: es la probabilidad de que un individuo de la serie, tomado aleatoriamente, tenga un resultado positivo de la prueba si realmente tuviera la enfermedad. Sens= VP/VP+FN

Especificidad: es la probabilidad de que un individuo tomado aleatoriamente tenga un resultado negativo en el test si realmente no tuviera la enfermedad. Esp= FP/FP+VN

Valor predictivo positivo: probabilidad de que un individuo tenga la enfermedad si el resultado de la prueba es positivo. VPP= VP/VP+FP

Valor predictivo negativo: probabilidad de que un individuo no tenga la enfermedad dado que se obtiene un resultado negativo en el test. VPN= VN/FN+VN

Resumen:

Clásicamente, se definen en la Estadística dos ramas que son, en realidad una sucesión de procedimientos: la Estadística Decriptiva y la Estadística Inferencial. En primer lugar se precisa, sobre el fenómeno a estudio, realizar una recogida de información, y hacer ésta interpretable de una forma básica, mediante su sistematización o clasificación, representación visual, y expresión resumida de los datos a través de una serie de medidas que caracterizan su comportamiento. Este es el cometido de la Estadística Descriptiva. Seguidamente se puede plantear la necesidad de, a partir de la información conocida y siempre limitada de que se dispone, tomar decisiones en el sentido de extraer conclusiones para una población a partir de los datos obtenidos en una muestra, o bien contrastar fenómenos o comportamientos sometidos a comparación. Estas posibilidades de decisión, requieren basarse en una serie de procedimientos que constituyen, en conjunto, la Inferencia estadística o Estadística Inferencial. La Epidemiología es el estudio de los factores que influyen en el proceso de salud-enfermedad de las poblaciones con el fin de evitar factores negativos y potenciar los positivos, favoreciendo la adaptación del hombre a su medio. Aún siendo su objetivo prioritario, la Epidemiología no se limita al estudio de la distribución de la enfermedad y de los factores que la condicionan, también estudia la distribución de la salud, es decir por qué determinados grupos de individuos no enferman.

Ideas para profundizar en el tema:

- La estadística es una disciplina que debe dominar el TER. ¿Consideras que te puede ayudar en tu trabajo diario?

- Para el desarrollo de los conocimientos en estadística es fundamental leer revistas científicas ¿Con qué frecuencia lees algún artículo científico y analizas su apartado “Material y Métodos”?

Bibliografía recomendada:

- Martín Andrés A. Estadística para las ciencias de la salud. Madrid, Editorial Norma 1995.

- Mora Ripoll R. Uso y presentación de la metodología estadística en los artículos originales publicados en Medicina Clínica. Med. Clin (Barc) 1995;

105:9-12.

- Juane Sánchez R. Epidemiología clínica y bioestadística. Madrid, Idepsa

1998.

8. Metodología para la investigación.

8. Metodología para la investigación.

El perfil del nuevo profesional de la salud, competente para enfrentarse a los nuevos retos que el ciudadano y la sociedad demandan, exceden con mucho la faceta meramente asistencial del mismo. No puede entenderse un Técnico Especialista en Radiodiagnóstico en el siglo XXI que no esté interesado por la investigación científica, y emprenda ese camino como forma de mejora. La investigación forma desde este momento uno de los enormes retos de desarrollo en la vida profesional de cada sanitario, a la vez que de su rama de la ciencia. No hay progreso científico sin investigación. La investigación se debe entender como el proceso dedicado a responder a una pregunta. Dicha respuesta lo que pretender es aclarar la incertidumbre de nuestro conocimiento. No se trata de almacenar datos de forma indiscriminada sino que se define como un proceso sistemático, organizado y objetivo destinado a responder a una pregunta. La palabra "sistemático" significa que a partir de la formulación de una hipótesis u objetivo de trabajo se recogen unos datos según un plan preestablecido que, una vez analizados e interpretados, modificarán o añadirán nuevos conocimientos a los ya existentes (Tabla 1) . El método científico parte de la observación de una realidad, se elabora una hipótesis explicativa, se contrastan las hipótesis y dicha hipótesis se acepta se realizan proposiciones que forman la teoría científica.

TABLA 1. Esquema general del planteamiento de un estudio.

 

Hipótesis de trabajo

Objetivos

Diseño de estudio

Selección de variables

Definición de variables

Escala de medida

Protocolo de recogida de datos

Selección de la muestra

o

¿Cuántos?

o

¿Quiénes?

Recogida de datos

Automatización de los datos

Depuración de los datos

Análisis

Resultados

Conclusiones

La epidemiología y la estadística son instrumentos indispensables para la realización de este proceso, como estudiamos en el capítulo anterior. La definición del objetivo es el eje en torno al cual se construye la estructura del estudio. Si este objetivo no está claramente definido será difícil tomar

decisiones sobre el tipo de estudio más apropiado, sobre la selección de la muestra, sobre el tamaño muestral, sobre las variables a medir y sobre el análisis estadístico a realizar.

El problema a investigar debe entenderse como la incertidumbre sobre algún hecho o fenómeno que el investigador desea resolver realizando mediciones en los sujetos del estudio. En este proceso es fundamental la realización de la revisión bibliográfica que como se señala en la tabla 3 presenta importantes utilidades y por consiguiente es imprescindible.

TABLA 3. UTILIDAD DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 
   

Fuente de ideas susceptibles de investigación.

 

Valoración de los conocimientos actuales sobre el tema.

Valoración sobre la pertinencia y viabilidad del proyecto.

Provisión del marco conceptual para la investigación.

Ayuda en la delimitación del objetivo específico.

 

Información sobre aspectos concretos del diseño:

o

Estrategias

o

Procedimientos

o

Pautas de seguimiento

o

Criterios de selección

o

Determinación del tamaño de la muestra

o

Definición de variables

o

Instrumentos de medición

o

Prevención de problemas

o

Análisis estadístico

Comparación de los propios resultados con estudios similares.

Contribución a la valoración de la validez extrema.

La pregunta a investigar debe reunir en definitiva una serie de características que se señalan en la tabla 4 y que se resumirían diciendo que debe ser factible, interesante, novedosa, ética y relevante.

TABLA 4. CRITERIOS DE UNA BUENA PREGUNTA A INVESTIGAR

 
 

FACTIBLE

 

o

Número adecuado de individuos

o

Experiencia técnica adecuada

o

Abordable en cuanto a tiempo y dinero

o

Manejable en cuanto al alcance

INTERESANTE PARA EL INVESTIGADOR. NOVEDOSA

o

Confirma o refuta hallazgos previos

o

Amplia hallazgos previos

o

Proporciona nuevos resultados

ÉTICA Y RELEVANTE

 

o

Para el conocimiento científico

o

Para la política clínica sanitaria

o

Para líneas de investigación futuras

La falta de claridad en nuestra pregunta no nos permitirá entre otras cosas poder calcular el tamaño muestral de nuestro estudio, donde precisaremos conocer la seguridad de nuestra estimación, la precisión de nuestra inferencia, el poder estadístico o la capacidad para detectar diferencias si es que existen. Si estos pasos han sido solucionados, debemos decidir a la vez que tipo de estudio epidemiológico vamos a realizar. Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en experimentales y no experimentales. En los estudios experimentales (ensayos clínicos, ensayos de campo, ensayos comunitarios) se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar (estudios ecológicos, estudios de prevalencia, estudios de cas os y controles, estudios de cohortes o de seguimiento).

Tras decidir el tipo de estudio habrá que tener en consideración las amenazas o riesgos que dicho estudio lleva implícitos; en particular debemos reflexionar sobre los sesgos del estudio. En el sesgo de selección los grupos no son comparables debido a como fueron seleccionados los pacientes (elección inadecuada del grupo control, elección inadecuada del espacio muestral, pérdidas de seguimiento y supervivencia selectiva), en el sesgo de información los grupos no son comparables debido a como se obtuvieron los datos (instrumento de medida no adecuado, diagnóstico incorrecto, omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en expuestos y no expuestos, errores de clasificación, errores en los cuestionarios o procedimientos…) y finalmente en el sesgo de confusión existe una mezcla de efectos debido a una tercera o más variables. Esta variable está asociada con la exposición a estudio e

independientemente de la exposición es un factor de riesgo para la enfermedad. La confusión puede ser controlada en el diseño del estudio y en el análisis del mismo con lo cual nuestro estudio podría ser válido. La presencia de sesgos de selección e información podrían ser cuantificados en algunas ocasiones pero invalidarían el estudio.

En el capítulo anterior enunciamos los diferentes tipos de estudios epidemiológicos. Cuando queremos adentrarnos en los terrenos de la investigación debemos conocerlos en más detalle.

Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar . En la Tabla 1 se resumen los diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de es tudios Cuasi- experimentales. Existen diferentes clasificaciones de los diferentes estudios y así también algunos autores describen los estudios como se señalan en la Tabla 2.

Tabla 1. Tipos de Estudios Epidemiológicos I

 

Experimentales

 

No Experimentales

Ensayo clínico

 

Estudios ecológicos

Ensayo de campo

Estudios de prevalencia

Ensayo comunitario de intervención

Estudios de casos y controles

Estudios de cohortes o de seguimiento

Tabla 2. Tipos de Estudios Epidemiológicos II

 

DESCRIPTIVOS

En Poblaciones

 

o

Estudios ecológicos

 

En Individuos

 

o

A propósito de un caso

o

Series de casos

 

o

Transversales / Prevalencia

ANALÍTICOS

Observacionales

 

o

Estudios de casos y controles

o

Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos)

Intervención

 

o

Ensayo clínico

 

o

Ensayo de campo

o

Ensayo comunitario

Presentamos las características fundamentales de los diferente tipos de estudios con más detalle que en el capítulo anterior.

Estudios descriptivos: Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema

Estudios descriptivos:

Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios así como para los epidemiólogos y los clínicos. Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo.

Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.

Estudios ecológicos: Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita… Un ejemplo de este estudio sería correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cápita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin coste y con información que suele estar disponible. Así por ejemplo los datos demográficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilización de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cáncer.

La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales.

Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociación o correlación que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.

Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces document an la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.

Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.

La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:

a. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.

b. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.

c. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.

d. Las escalas de medida a utilizar.

e. La definición de "caso"

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.

Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.

Estudios analíticos:

Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles .

A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le

podría describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se

estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad.

En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d).

TABLA 4.

Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y Controles

 

Casos

Controles

Expuestos

a

b

No expuestos

c

d

 

Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa)

 
 

Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el gr upo de casos de la

enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre

la causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta

asociación se llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima:

relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima: Los grandes temas que se deben abordar al

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y controles son después de la definición de caso, la selección de los controles y las fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad .

No es el objetivo de este apartado realizar una revisión exhaustiva del diseño de este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la selección de los casos debe:

a. Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios de inclusión. b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:

1. Cambian sus hábitos en relación con la exposición.

2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposición.

La selección del grupo control debe tener en cuenta:

a. La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. b. Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma población.

Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.

Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.

La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su cálculo se estima como (Tabla 5):

como riesgo relativo y su cálculo se estima como (Tabla 5): Tabla 5. Tabla de 2
Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes Enfermos Sanos Total
Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes
Enfermos
Sanos
Total
Expuestos
a
b
a
+ b
No expuestos
c
d
c
+ d
Total
a + c
b + d
a + b + c + d

En este tipo de estudio como quiera que los participantes están libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.

Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de estudios se resumen en la Tabla 6.

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició. En los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiológicos

Ensayos Clínicos

Ventajas

Limitaciones

Mayor control en el diseño.

Coste elevado.

Menos posibilidad de sesgos

Limitaciones de tipo ético y responsabilidad en la

debido a la selección aleatoria de los grupos.

Repetibles y comparables con otras experiencias.

manipulación de la exposición.

Dificultades en la generalización debido a la selección y o a la propia rigidez de la intervención.

Estudios de Cohortes

Ventajas

Limitaciones

Estiman incidencia.

Coste elevado.

Mejor posibilidad de sesgos en la medición de la exposición.

Dificultad en la ejecución.

No son útiles en enfermedades raras.

 

Requieren generalmente un tamaño muestral elevado.

El paso del tiempo puede introducir cambios en los métodos y criterios diagnósticos.

Posibilidad de pérdida en el seguimiento.

Estudios de Casos y Controles

Ventajas

Limitaciones

Relativamente menos costosos que los estudios de seguimiento.

No estiman directamente la incidencia.

Facilidad de introducir

Corta duración.

Aplicaciones para el estudio de enfermedades raras.

Permite el análisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.

sesgos de selección y/o información.

La secuencia temporal entre exposición y enfermedad no siempre es fácil de establecer.

Estudios Transversales

Ventajas

Limitaciones

Fáciles de ejecutar.

 

Relativamente poco costosos.

Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez.

Caracterizan la distribución de la enfermedad respecto a diferentes variables.

Por sí mismos no sirven para la investigación causal.

No son útiles en enfermedades raras ni de corta duración.

Posibilidad de sesgos de información y selección.

Precisan poco tiempo para su ejecución.

Útiles en la planificación y Administración Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia).

en la planificación y Administración Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la
en la planificación y Administración Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la

Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no sólo un equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo.

Estudios experimentales:

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición. El gran control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las asociaciones como causales . Para el médico clínico es de gran interés poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la practica clínica ya sea en actividades de prevención, de diagnóstico o terapéuticas.

Los estudios experimentales pueden ser considerados:

1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. 2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada.

Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes en relación al problema a estudiar. El diseño del estudio debe contemplar básicamente:

a. La ética y justificación del ensayo.

b. La población susceptible de ser estudiada.

c. La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.

d. El proceso de aleatorización.

e. La descripción minuciosa de la intervención.

f. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.

g. La medición de la variable final.

h. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.

Ensayos de campo: Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas.

Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulación pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control.

Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables.

Diferencias entre investigación cualitativa y cuantitativa

El objetivo de cualquier ciencia es adquirir conocimientos y la elección del método adecuado que nos permita conocer la realidad es por tanto fundamental El problema surge al aceptar como ciertos los conocimientos erróneos o viceversa. Los métodos inductivos y deductivos tienen objetivos diferentes y podrían ser resumidos como desarrollo de la teoría y análisis de la teoría respectivamente. Los métodos inductivos están generalmente asociados con la investigación cualitativa mientras que el método deductivo está asociado frecuentemente con la investigación cuantitativa.

Los científicos sociales en salud que utilizan abordajes cualitativos enfrentan en la actualidad problemas epistemológicos y metodológicos que tienen que ver con el poder y la ética en la generación de datos así como con la validez externa de los mismos.

La investigación cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables. La investigación cualitativa evita la cuantificación. Los investigadores cualitativos hacen registros narrativos de los fenómenos que son estudiados mediante técnicas como la observación participante y las entrevistas no estructuradas. La diferencia fundamental entre ambas metodologías es que la cuantitativa estudia la asociación o relación entre variables cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos estructurales y situacionales. La investigación cualitativa trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinámica. La investigación cuantitativa trata de determinar la fuerza de asociación o correlación entre variables, la generalización y objetivación de los resultados a