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FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

SST-F-005
1. APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO
2. EDAD 3. OCUPACION 4. ANTIGEDAD 5. EMPRESA 6. TURNO D/N 7. DIA DE TRABAJO 8. HORAS TRABAJADAS (Previo al accidente)

N REGISTRO:
9. EXPERIENCIA EN LA DISCIPLINA 10. ENTRENADO EN LA DISCIPLINA

Si
11 DIA
FECHA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE

No
MES

Si
AO

No
HORA

12 DIA

FECHA EN QUE SE REPORTO EL INCIDENTE

13 DIA

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION

MES

AO

HORA

MES

AO

HORA

14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

15 Cuasi accidente Fatalidad (FAT) 16 Casi Prdida Falla Operacional 17 ACEPTABLE 18 A personas (Lesiones) Vehculo (s) Primeros auxilios (PA) Daos al proceso y/o material

CLASIFICACION DEL INCIDENTE


Tratamiento Mdico (TM) Trabajo Restringido (TR) Accidente comn Lesin con Tiempo Prdido (LTP)

Daos Medioambientales

TIPO DE PERDIDAS
Daos a la propiedad Produccin Dao Ambiental Otros

ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
TOLERABLE INACEPTABLE

DESCRIPCION Qu fue lo que ocurri ?


( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni enve o escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada)

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A2D A3D A4 B3D A2I

PARTE DEL CUERPO LESIONADO


A1
A3I A5 B3I B1 B4D B4I

20 Pulmn Costillas Abdomen Espalda superior Espalda media Espalda inferior Nalga Pelvis Ingle Pierna Cadera Rodilla Pantorilla Tobillo Pierna Dedos pie Otros (especificar)

TIPO DE LESION
Contusin Estiramiento Esguince Abrasin Laceracin Perforacin Cuerpo Extrao Quemadura Trmica Quemadura Qumica Fractura Amputacin Efermedad Otros (Especificar)

A6

B2

B6D B7D B8D B9D B10D B11D B12I

B6I B13 B5I B7I B8I B9I B12D C1D B10I B11I

B5D B14

B15I

B15D

C1I C2I C3I C4I

C2D C3D C4D C5D C11D C10D C9D C8D C7D C7I

C5I C11I C10I C9I C8I

C6I

C6D

Crneo Frente Rostro Ojo Nariz Boca Dientes Barbilla/ Mentn Cuello Clavcula Hombro Brazo Codo Antebrazo Mueca Mano Pulgar 1 Dedo 2 Dedo 3 Dedo 4 Dedo 5 Pecho

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TIPO DE CONTACTO
Golpeado por Golpeado contra Atrapado dentro Atrapado sobre Atrapado entre Resbaln Cada a un mismo nivel Cada a un nivel inferior Sobre esfuerzo Contacto con electricidad Temperaturas extremas Casticos / Acidos 23 Ruido Sust. Txicas Objetos extraos

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ACCIDENTE VEHCULAR/ DAOS A LA PROPIEDAD


SEGURO COMPROMETIDO TIPO DE VEHCULO AO PLACA PROPIETARIO TIPO LICENCIA FECHA DE VENCIMIENTO DOCUMENTOS VEHICULO AL DA SI NO SI NO

MEDIO AMBIENTE
Derrame Descarga no controlada Otros

FECHA DE VENCIMIENTO DOCUMENTOS VEHICULO AL DA SI NO

Fuga, Derrame de material contaminate

* * * * * * * *

* * * * * * * *

SEGURO COMPROMETIDO TIPO DE VEHCULO AO PLACA PROPIETARIO TIPO LICENCIA

SI

NO

Medio Afectado

Tipo de Material Vol. Derramado Vol. Recuperado Cuerpo de agua contaminado

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PERDIDA ESTIMADA (US$)

< 1000

1000 hasta 10000

10000 hasta 100000

100000 hasta 1M

> 1M

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES


SST-F-005 ANALISIS CAUSAL
25 Acto Subestandar
Operar un equipo sin autorizacin/ Entrenamiento Falla al advertir Falla al asegurar Operar a velocidad inadecuada Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Remover dispositivos de seguridad Uso de equipo defectuoso Uso de equipo inapropiado Falla al usar EPP Carga inadecuada Almacenamiento inadecuado Posicin de tarea inadecuado Mantenimiento de equipo en operacin Bromas No seguir los procedimientos Otros (especificar)

CAUSAS INMEDIATAS
Condicin Subestandar
Proteccin y barreras inadecuadas EPP inadecuado e impropio Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos Sistema de inadvertencia inadecuado Area de trabajo sobre poblada/ Restringida Peligro de explosin y/o incendio Orden y limpieza deficiente Peligro medioambiental Exposicin a ruido Exposicin a temperaturas extremas Exposicin a radiacin Iluminacin inadecuada o excesiva Ventilacin inadecuada Otros (especificar)

Describe los actos y/o condiciones subesndares existentes: ACTO SUB ESTANDAR :

CONDICIN SUBESTANDAR:

26 Factores Personales
Capacidad fsica/ Fisiolgica inadecuada Capacidad mental/ Psicolgica inadecuada Tensin fsica o fisiolgica Tensin mental o psicolgica Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivacin inadecuada Otros (especificar)

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
Liderazgo/ Supervisin inadecuada Ingenera inadecuada Adquisicin inadecuada Mantenimiento inadecuado Herramientas/ Equipos inadecuados Estndares de trabajo inadecuados Uso o desgaste excesivo Abuso o maltrato Diseo ergonmico inadecuado Otros (especificar)

Describe los actos y/o condiciones subesndares existentes: FACTORES PERSONALES:

FACTORES DE TRABAJO:

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MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE FECHA FECHA STATUS PROGRAMAD EJECUTADA (R/ P /E)

1.2.3.4.5.6.Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecucin

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Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administracin

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

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Se adjunta la siguiente informacin: Croquis / Planos Procedimientos / Planes Otros especificar Registro de entrenamiento Registro de Mantenimiento Instruccin inicial / Formal Reporte Mdico

Declaracin Afectado/Testigo Permiso de trabajo Fotografas

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PREPARADO POR:

REVISADO POR:

APROBADO POR

V. B. DE SSOMA

Nombre: Cargo: Firma Fecha:

Nombre: Cargo: Firma Fecha:

Nombre: Cargo: Firma Fecha:


2.- Copia:Investigador , Otras: Responsables Medidas Correctivas

Firma

Original: Jefe de SSOA, 1 Copia: Gerencia (Gral.),(Prod.),(Oper)

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES


SST-F-005 Anexo N1 DECLARACIN DE TESTIGOS DEL INCIDENTE
Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha Declaracin: Fecha del Incidente:

Que Ocurri, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se diern. Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.

Yo, (Nombre)
Ocupacin,

Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

Nombre:

Fecha

Firma

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SST-F-005 Anexo N2 INFORMACIN FOTOGRFICA / CROQUIS
Empresa / Contratista: Fecha del Incidente:

Norte

Foto N Fecha: Ubicacin:


Breve descripcin:

Opcional: Se pueden adjuntar las hojas de informacn fotogrfica que sean necesarias.

Croquis

Norte

Preparado por: Nombre : Firma: Fecha:

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SST-F-005 Anexo N3 COMENTARIO / OBSERVACION / ACCION
GERENTE

Nombre: JEFE DE AREA

Fecha:

Firma

Nombre: SUPERVISOR

Fecha:

Firma

Nombre:

Fecha:

Firma

JEFE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AMBIENTE

Nombre:

Fecha:

Firma