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BANDA GASTRICA VIRTUAL (BGV)

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente confirmo que he sido informado(a) de las caractersticas del tratamiento de BANDA GASTRICA VIRTUAL (BGV) a las que presto mi conformidad expresa: Que no es un tratamiento medico y que se trata de una aplicacin de diferentes tcnicas sugestivas tendientes a modificar de manera permanente mis hbitos de alimentacin. Que conozco y acepto que se emplearn sugestiones hipnticas y de reprogramacin subliminal, tendientes a disminuir radicalmente mi apetito, mi voracidad y mi compulsin a alimentarme de manera indebida y en consecuencia la cantidad total de alimentos que como habitualmente. Que deber procurarme asistencia mdica frente a cualquier alteracin de mi salud. Que mi compromiso con el tratamiento consiste en escuchar al menos una vez al da cada una de las dos grabaciones que se me entregarn como parte del tratamiento, y en registrar por escrito mi comportamiento diario frente a la comida. Que me pesar semanalmente e informar a nutrisalud.alternativa@gmail la evolucin de mi peso. Que la falta de notificacin semanal por mail o telefnicamente de mi peso durante ms de dos semanas seguidas significar que he renunciado al tratamiento y que en caso de querer reanudarlo deber hacer nuevamente un Taller de Implante Que a los 90 o 120 das, deber concurrir a un nuevo Taller de Implante donde se me modificarn las consignas y me facilitarn nuevas grabaciones. Que puedo retirarme del tratamiento cuando lo desee y sin tener que dar ninguna explicacin. Que declaro bajo juramento que no tengo antecedentes de Anorexia Nerviosa ya que en tal caso no sera conveniente la audicin de las grabaciones. Que he sido informado/a que la audicin de las grabaciones no debe ser hecha por menores de edad sin la autorizacin de los padres. Que la grabacin para escuchar de da no se puede escuchar mientras se conduce automvil.

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Firma del paciente

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Aclaracin N Documento

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Domicilio Telfono

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Direccin de email

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Lugar y Fecha