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GUA DE PRCTICA CLNICA: SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Dr. Herbert Alejandro Checya Aquise

I. NOMBRE Y CDIGO
S. de Riesgo de Prdida del Bienestar Fetal (RPBF) S. de Sospecha de Compromiso Fetal Estado fetal No Tranquilizador Asfixia, Hipoxia, Sufrimiento Fetal CIE 10: - 068 O68.0 Trabajo de Parto y Parto complicados por Estrs fetal (distrs) Incluye: distrs fetal en trabajo de parto y parto debidos a administracin de frmacos. Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la Frecuencia Cardiaca Fetal: Bradicardia Irregularidad en FCF Taquicardia Excluye: lquido meconial Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lquido amnitico. Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca fetal asociada con presencia de meconio en lquido amnitico Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de estrs fetal. Acidemia Balance cido base Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de estrs fetal Electrocardiografa Ultrasonografa Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin

O68.1 O68.2 O68.3 068.8 O68.9

II. DEFINICIN
No hay consenso sobre la definicin de sufrimiento fetal, se acepta como sinnimo de Asfixia o Hipoxia fetal, condicin asociada a una variedad de complicaciones obsttricas que causan una perturbacin metablica compleja, debida a disminucin del intercambio gaseoso materno fetal, de una evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la Homeostasis fetal, que da lugar a hipoxia, hipercapnia y acidosis fetal, pudiendo llegar a provocar lesiones tisulares irreparables, la muerte del feto o comprometiendo la adaptacin neonatal. El trmino sufrimiento fetal se usa con frecuencia y sin restricciones en la prctica obsttrica. Se ha definido como un estado en que la fisiologa del feto se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparicin de lesiones permanentes en un lapso relativamente breve (Thacker and Berkelman, 1986). Clasificacin: Crnica: disminucin de aporte de nutrientes durante el crecimiento fetal intrauterino. Aguda: brusca, generalmente en el trabajo de parto, con las contracciones uterinas. El trmino de asfixia perinatal es muy controversial, ya que tiene implicaciones mdicas, ticas y legales por lo que hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que a la luz de nuevas investigaciones se ha demostrado que solamente en un 6% la

asfixia perinatal constituye la causa de dficit neurolgico (parlisis cerebral infantil) en la infancia y en menor proporcin an en los casos de retrasos mentales. Riesgo de parlisis cerebral infantil en APGAR 0- 3. Apgar 0-3 al: Incidencia de Parlisis Cerebral Infantil 1 min. 0.7 % 5 min. 0.9 % 10 min. 4.7 % 15 min. 9.1 % 20 min. 57.1 % A lo largo de los ultimo aos ha habido una gran confusin a la hora de establecer un diagnstico correcto de la asfixia perinatal, probablemente por la tendencia en muchos casos de utilizar una sola variable para definirla, por la falta de valor pronstico de los distintos mtodos de valoracin utilizados y por que el diagnstico correcto de esta entidad no puede realizarse sino hasta horas, das o meses despus de haberse establecido, una vez que se constata la existencia de secuelas neurolgicas. El trmino Sufrimiento Fetal es clnica y legalmente inapropiado, semnticamente no refleja realmente lo que parece sugerir, pues denota un dao que no siempre est presente y desde el punto de vista cientfico es un trmino vago, impreciso y poco especfico, con un valor predictivo bastante bajo, como lo demuestra el hecho de que se suele asociar con el nacimiento de recin nacidos en buen estado, con apgar y/o pH de cordn umbilical normales. Con todas las dificultades, y teniendo en cuenta las repercusiones mdicas y legales que conlleva el diagnstico de asfixia perinatal, los Comits de Medicina MaternoFetal, del Feto y Recin Nacido del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) y de la Academia Americana de Pediatra (AAP) establecen que para que exista asfixia perinatal con posibilidad de causar dao neurolgico deben de considerarse los siguientes criterios: o o o o o Acidemia metablica o mixta grave en arteria umbilical (pH menor de 7.00). Persistencia de Apgar entre 0 y 3 durante ms de 5 minutos. Manifestaciones neurolgicas neonatales (ej. Convulsiones, coma, hipotona). Disfuncin de mltiples sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal...). Ventilacin a presin positiva por ms de un minuto. nicamente en estos casos se puede concluir que ha existido asfixia perinatal.

El Comit para la Maternidad Saludable y Salud del Recin Nacido de la FIGO, El Comit en Prctica Obsttrica del ACOG, las diferentes Sociedades de Obstetricia y Ginecologa a nivel Internacional (SEGO,..) reiteran su desacuerdo con el uso del trmino Fetal Distress y Sufrimiento Fetal como un diagnstico anteparto o intraparto y del trmino asfixia neonatal como un diagnstico neonatal. Los Comits reafirman que el trmino sufrimiento fetal es impreciso y no especfico, recomendando sea reemplazado por: S. de Riesgo de Prdida del Bienestar fetal (RPBF). S. de Sospecha de Compromiso Fetal. Estado Fetal No Tranquilizador (non reassuring fetal status)

III. FRECUENCIA
En pases desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8% de asfixia perinatal severa. En pases en vas de desarrollo se encuentra una prevalencia mayor a 5%. En Pases de Sudamrica la prevalencia de asfixia perinatal es de 06-18%. Se acepta a nivel internacional una incidencia entre 2 a 3 por ciento. En el Per se tiene una Incidencia del 12 18% Delgado 2010 (0,73% severa). y 1,78% en el Hospital Honorio

Es la cuarta causa de mortalidad infantil y neonatal, luego del pretrmino extremo, las malformaciones congnitas, y las infecciones perinatales. Tiene una letalidad del 31-66%. Causa de Mortalidad Perinatal en Per: 0.93 3,73%

IV. ETIOLOGA
La mayora de las causas de la hipoxia perinatal se originan en la vida intrauterina, el 20% antes del inicio del trabajo de parto, el 70% durante trabajo de parto y el parto; el 10% durante el perodo neonatal. Se han descrito varios mecanismos:

1) Funicular: Interrupcin de la circulacin umbilical como compresin (nudos, 2) 3) 4) 5)


circulares irreductibles, doble circular, oligohidramnios) accidentes (procbito, procidencia y prolapso del cordn) y ruptura de vasa previa. Placentaria: Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria, gestacin de ms de 41 semanas, Iso RH, Diabetes, Obesidad. Materna: Disminucin del flujo placentario como en la hipo o hipertensin arterial, Deterioro de la oxigenacin materna (patologa respiratoria, cardaca,..). Uterina: Malformaciones uterinas (alteraciones de la implantacin) y funcionales (hipertona, hipersistolia, Trabajo de parto prolongado). Fetal: Incapacidad del recin nacido para establecer una transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal: obstruccin de la va area, excesivo lquido en el pulmn, presencia de meconio o esfuerzo respiratorio dbil, presencia de alguna malformacin en especial cardio respiratoria.

Por otra parte, la respuesta fetal a la hipoxia va estar a estar condicionada por: 1) La gravedad de la hipoxemia. 2) La duracin del compromiso. 3) La edad gestacional: los prematuros son ms vulnerables a la hipoxia. 4) El estado de oxigenacin fetal previo " la reserva Respiratoria"

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Identificacin del Riesgo de padecer de Compromiso Fetal:

De los factores de riesgo sociodemogrficos o La edad materna igual o mayor de 35 aos aumenta en casi 5 veces la probabilidad de ocurrencia de hipoxia. o La Edad Materna menor a 15 aumenta significativamente el riesgo, al igual que la presencia de hbitos nocivos (alcohol, tabaco y drogas). o La procedencia, la ocupacin, escolaridad no son estadsticamente significativas para la ocurrencia de hipoxia perinatal severa. o La paridad, nmero de gestas y nmero de controles prenatales no presentan asociacin estadstica con el evento hipxico. La existencia de patologas mdicas u obsttricas en embarazos anteriores o en el actual aumentan la probabilidad de que se presente hipoxia perinatal severa, en particular las patologas tales como: Hipertensin, Diabetes, Obesidad, Parto Pretrmino, Ruptura Prematura de Membranas, Historia de Infertilidad, Antecedente de Feto muerto, adems: RCIU, Embarazo Prolongado, Iso RH, Hemorragias, Embarazo gemelar, Oligo y polihidramnios. La prematuridad (por amenorrea o por examen fsico) al igual que el peso al nacer menor de 2500 gramos, se asocian a una mayor probabilidad de presentar el evento hipxico. La forma de inicio del trabajo de parto y duracin del expulsivo no se relacionan con la ocurrencia de hipoxia perinatal severa. La presencia de Factores de Riesgo intraparto y la ocurrencia de alteraciones en el Trabajo de Parto aumentan la probabilidad de hipoxia perinatal severa, en forma relevante los siguientes: Lquido Amnitico Meconial, Doble circular de cordn, Alteracin de FCF, Cesrea, Presentacin plvica, Ruptura Prematura de Membranas. Grupos de riesgo a padecer Compromiso Fetal

Edad < de 16 o > 35

Ref. Carbajal Ugarte Ja, Valor Predictivo de Asfixia Perinatal en Nios Nacidos de Mujeres con Riesgo Obsttrico. Rev Mex Pediatr 2002; 69. American health association American Academy of Pediatrics. Texto de reanimacin neonatal (versin en espaol 4, 2002).

VI. CUADRO CLNICO


El diagnstico se hace sobre la base de la historia clnica (Identificacin de factores de Riesgo, Control Prenatal, Anamnesis) y la Evaluacin de las caractersticas del Bienestar Fetal (Examen fsico, Movimientos Fetales, Altura Uterina, crecimiento fetal, hipoactividad fetal, FCF). Ante alguna alteracin hay que sospechar la prdida o el compromiso del bienestar fetal, aunque todos los patrones anormales carecen de especificidad diagnstica, porque la prdida del bienestar fetal se confirma slo en el 50% de los casos. La reaccin inicial frente a una disminucin del contenido de oxgeno o un aumento del anhdrido carbnico en la sangre arterial, es el desarrollo de una taquicardia refleja (FCF mayor a 160) y/o incremento de la variabilidad. sta es producida en respuesta al estrs, por aumento de la actividad nerviosa simptica o medular suprarrenal, debido a la accin de las catecolaminas. A diferencia del adulto, que puede aumentar el gasto cardaco por aumento de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico, el feto lo aumenta principalmente a travs de la elevacin de la frecuencia cardaca. Si la noxa persiste, se producen cambios en los patrones de la frecuencia cardaca fetal (evaluable en la Monitorizacin Fetal Electrnica), la cual en forma continua y la auscultacin intermitente, ofrecen la mejor informacin disponible sobre el estado del feto durante el trabajo de parto. Indicadores clnicos de Compromiso Fetal Medida de la Altura uterina

La medida seriada es el mtodo ms antiguo, sencillo y barato para estimar el tamao fetal, y as sospechar de alguna alteracin en la curva de crecimiento del feto y la presencia de un feto con RCIU. Recuento de movimientos Aunque ms del 50% de los movimientos reales no son detectados por las embarazadas y no existen evidencias significativas de que el recuento materno sistemtico de los movimientos fetales permita reducir la incidencia de muertes fetales en el tercer trimestre de la gestacin, es un indicador a tener en cuenta, como signo de alarma y poder evaluar el bienestar fetal con los exmenes auxiliares necesarios. Meconio en el lquido amnitico El meconio es un hallazgo inespecfico que puede guardar relacin con una gran variedad de problemas, a parte de la asfixia. Los hallazgos ms frecuentes en recin nacidos con lquido meconial lo constituyen las malformaciones cardiovasculares (13.9%) la isoinmunizacin Rh (22.4), la corioamniotis (37.7%) y la preeclampsia (11.1%). Sin embargo cuando el lquido es verde oscuro y denso, la asociacin con compromiso fetal severo es alta, adems de las complicaciones que pueda generar en el feto y recin nacido por lo que su presencia requiere un manejo activo y rpido.

VII.

EXMENES AUXILIARES

Ante la identificacin de la sospecha de alteracin del bienestar fetal, este debe ser evaluado mediante los siguientes exmenes: 1) Indicadores Biofsicos de Compromiso Fetal a) Monitoreo Fetal Electrnico Monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal Auscultacin intermitente del corazn fetal, con estetoscopio fetal o dispositivo Doppler, est siendo desplazada por la Monitorizacin continua, como procedimiento estndar. La auscultacin debe efectuarse durante al menos 30 segundos despus de una contraccin. La FCF obtenida por auscultacin intermitente se considera indicativa de alarma si: 1. La frecuencia media entre contracciones es inferior a 100 lpm. 2. La frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm a los 30 seg, de una contraccin. 3. Existe una frecuencia media inexplicada mayor de 160 lpm entre contracciones o ms (10-15 minutos). Monitorizacin Fetal Electrnica continua durante el parto Aunque en Medicina basada en evidencias, no ha demostrado mejor pronstico fetal que la auscultacin intermitente, es el procedimiento estndar, segn la Medicina Individualizada.

Este mtodo proporciona al obstetra una informacin que: 1. Permite identificacin fiable del bienestar fetal (no existen informes de fetos con asfixia grave en presencia de un patrn tranquilizador de FCF). 2. Sugiere la posibilidad de que puedan existir problemas fetales. 3. Permite determinar la existencia de problemas fetales serios, con un elevado grado de fiabilidad. La presencia de un Patrn tranquilizador o normal de la FCF da seguridad de un bienestar fetal adecuado, La presencia de un patrn ominoso de FCF tambin resulta muy fiable, y es muy improbable el nacimiento de un neonato sano en presencia del mismo. El problema de la monitorizacin electrnica continua de la FCF es la segunda clase de patrones alarmantes, por cuanto los errores en su interpretacin son fciles de cometer y la consecuencia son partos por cesreas innecesarios. Se recomienda un sistema de clasificacin de tres escalones para los trazados de FCF: Trazados de categora 1 (Trazado normal): Considerado normal o tranquilizador, No requiere ninguna intervencin especfica. Trazado de categora 2 (Trazado de alarma): Se clasifica como indeterminado, y obliga a un estudio adicional, vigilancia y posiblemente a nuevas pruebas para evaluar la salud fetal. De ser persistente requiere una conducta activa. Trazados de categora 3 (Trazado patolgico): Considerado anmalo y requiere una intervencin inmediata. Caractersticas de un patrn tranquilizador de FCF 1. 2. 3. 4. Frecuencia basal estable de 120- 160 lpm. Variabilidad normal a corto y largo plazo (6-25). Ausencia de desaceleraciones. Aceleraciones (mayor 15 lpm durante ms 15 seg) con los movimientos fetales y las contracciones.

Patrones de FCF alarmantes 1. 2. 3. 4. 5. Taquicardia fetal (>160 lpm) Variabilidad reducida. Desaceleraciones variables persistentes mayores a 110 lpm. Desaceleraciones variables ocasionales menores a 110 lpm. Desaceleraciones tardas, con buena variabilidad.

Patrones de FCF ominosos Los patrones ominosos de FCF suelen darse en presencia de una profunda alteracin del sistema nervioso central del feto por anomalas del desarrollo o cromosmicas, as como cuando existe un importante desarreglo del intercambio materno fetal de O2 y CO2. La alteracin del intercambio gaseoso fetal que causa un patrn ominoso suele ser el resultado de una complicacin obsttrica seria, como compresin del cordn umbilical, desprendimiento placentario, RCIU grave, insuficiencia placentaria grave, infeccin fetal o hemorragia fetomaterna, o deberse a

intervenciones como la estimulacin por oxitocina o la anestesia regional o general. El registro electrnico continuo de la FCF es capaz de poner de manifiesto trazados ominosos resultantes de asfixia fetal y, al mismo tiempo, es un deficiente predictor de dao cerebral fetal, debido a que los trazados ominosos reflejan una alteracin del sistema nervioso central del feto, puede deberse o no a asfixia perinatal aguda y, que la asfixia perinatal constituye una causa infrecuente de lesin cerebral ya que los fetos que han padecido asfixia grave sobreviven sin secuelas. Criterios de Patrn Ominoso: 1. Ausencia de variabilidad y desaceleraciones tardas leves. 2. Ausencia de variabilidad y desaceleraciones variables con recuperacin lenta. 3. Ausencia de variabilidad y bradicardia prolongada. Variabilidad ausente o reducida. La variabilidad de la FCF es un indicador de la reserva o tolerancia fetal frente a la hipoxia, es el criterio ms especfico para evaluacin del bienestar fetal, se presenta en ms del 95% de los casos con compromiso fetal, no as las desaceleraciones que se presentan en menos del 40% de compromisos fetales, incluso con asfixia severa. La presencia de la coloracin meconial del lquido amnitico, desaceleraciones variables o tardas y bradicardia fetal, se convierten en ominosos si se producen junto con una variabilidad reducida o nula. La variabilidad de la FCF depende del grado de madurez del sistema nervioso central del feto, est reducida en los prematuros. La variabilidad no se reduce significativamente con el sueo fetal (como si lo hace la reactividad). Por otra parte, la variabilidad tambin decrece bajo el efecto de determinados frmacos (betametazona, atropina, propranolol, diazepam, meperidina, butorfanol, escopolamina, fenobarbital, morfina). Desaceleraciones tardas Las desaceleraciones tardas suelen asociarse a la administracin materna de hipotensores como el diazxido y la hidralazina, pero desaparecen una vez que se eleva la tensin arterial de la madre y se presentan en otras causas especficas. Las desaceleraciones tardas slo causan preocupacin cuando se producen en un contexto de variabilidad reducida y falta de aceleraciones. En otras circunstancias, la hipoxia fetal es infrecuente. Desaceleraciones Variables Clasificacin de las desaceleraciones variables 1. Leves: Menos de 30 seg. de duracin y ms de 110 lpm. 2. Intensas: Menos de 110 lpm durante ms de 60 seg. En fetos comprometidos, no es inusitado observar una aceleracin tras desaceleraciones variables. Bradicardia fetal

La bradicardia fetal (FCF menor a 110) tiene diversa significacin en lo que al bienestar fetal se refiere, por lo que es necesario reconocer, al menos, las situaciones siguientes: 1. Bradicardia basal. Se trata de una FCF inferior a 120 lpm, en ausencia de modificaciones peridicas coexistentes y con una variabilidad adecuada entre latidos. Es un patrn benigno que no requiere intervencin adicional. 2. Desaceleraciones de fase final prolongada. Se trata de un descenso brusco y prolongado de la FCF que se observa en algunas pacientes poco antes de dar a luz. Durante el episodio la FCF se encuentra entre 40 y 90. Esta bradicardia es el resultado de un reflejo vagal causado por la compresin de la cabeza fetal y carece de significacin patolgica, siempre que se trate de pacientes de bajo riesgo y la salida del feto sea inminente. 3. Bradicardia fetal con ausencia de variabilidad, puede estar precedido o no por desaceleraciones tardas ligeras, generalmente se observa en gestacin mayor de 41 semanas. 4. Bradicardia fetal prolongada tras desaceleraciones tardas o variables intensas. Se trata de otro patrn ominoso que se debe interpretar como una manifestacin de agotamiento de la reserva fetal. Respuesta de la FCF a la estimulacin vibroacstica En fetos con patrones alarmantes de FCF, resulta til la aplicacin de la estimulacin vibroacstica fetal, ya que si es reactivo frente a este estmulo (aceleracin de la FCF en respuesta a la EVA de al menos 15 lpm durante un mnimo de 15 seg) se acompaa uniformemente de valores de pH en sangre perifrica fetal (cuero cabelludo) superiores a 7.25. Por otra parte, la incidencia de pH menor de 7.25 en fetos que no responden al estmulo vibroacstico es del 50%. Recomendaciones y Conclusiones clnicas sobre el MFE: De nivel A: La tasa de falsos positivos del MFE para predecir la parlisis cerebral supera el 99%. El empleo del MFE se asocia a tasas ms elevadas tanto de parto vaginal instrumental con frceps como de parto por cesrea debido a patrones anmalos de FCF y/o acidosis. La pulsioximetra no ha demostrado ser clnicamente til para valorar el estado del feto. De nivel B: La interpretacin de un trazado de FCF est sujeta a una alta variabilidad interobservador e intraobservador. La reinterpretacin del trazado de la FCF puede no ser fiable, especialmente una vez que se conoce la evolucin neonatal. El empleo del MFE no se asocia a una menor incidencia de parlisis cerebral. De nivel C: Se recomienda un sistema de tres escalones para clasificar los patrones de FCF.

Durante el parto, las mujeres con enfermedades de alto riesgo deben someterse a una monitorizacin continua de la FCF. Durante el parto, el MFE debera ser revisado frecuentemente: o o En una paciente sin complicaciones, el trazado debera ser revisado aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del trabajo de parto y cada 15 minutos en la segunda fase. En las pacientes con Factores de Riesgo o complicaciones, el trazado debe ser revisado cada 15 minutos en la primera fase del trabajo de parto y cada 5 minutos durante la segunda fase.

b) Ecografa Diagnstico del retraso de crecimiento intrauterino. Se ha establecido la capacidad diagnstica de la ecografa para detectar a los fetos con RCIU, pero existen dificultades en la utilizacin de esta tcnica, ya que una nica exploracin no permite objetivar cambios en la velocidad de crecimiento. Grado de madurez placentaria El metaanlisis de un estudio realizado por Proud y Grant en 1987 ofreca resultados esperanzadores sobre el efecto beneficioso de la valoracin ecogrfica sistemtica del grado de madurez placentaria en el tercer trimestre, pero actualmente no se acepta esta asociacin por su muy baja especificidad. Valoracin del lquido amnitico El diagnstico de oligoamnios es ecogrfico, el oligoamnios es un signo de alarma asociado a una elevada morbimortalidad perinatal, por lo que ante el diagnstico del mismo estamos obligados a evaluar el bienestar fetal y poner en marcha otras actuaciones obsttricas, como el trmino del embarazo en gestaciones mayores a 36 semanas. El oligohidramnios es el signo ecogrfico de mayor especificidad para compromiso fetal, Un Oligoamnios moderado (ILA 4-5) multiplica la mortalidad perinatal por 13 y por 47 si es grave (ILA < 3). Ecografa con perfil biofsico El perfil biofsico fetal o prueba de Manning, es un mtodo para evaluar el aporte de oxgeno a determinados rganos blanco, demuestra utilidad en la valoracin del bienestar fetal ante la sospecha de hipoxia fetal crnica, un valor de 8 y 10 indica un buen estado, perfil de 6 sugiere evaluacin permanente, conducta activa y prximo trmino del embarazo si la gestacin es mayor de 36 semanas, perfil biofsico menor a 4 indica el trmino urgente de la gestacin. Ecografa: Velocimetra doppler

La respuesta homeosttica del feto se puede detectar por cambios en el riego sanguneo de rganos vitales, causando muchos signos como la redistribucin de flujo. La utilidad del doppler para prevenir el dao hipxico perinatal ha sido mucho ms rigurosa y ampliamente evaluada que el resto de las pruebas de bienestar fetal y en el momento actual existen importantes evidencias de eficacia cuando se utiliza para el control de gestaciones seleccionadas de alto riesgo, a la vez que no se ha demostrado que conlleve beneficio alguno en poblaciones de riesgo general. La utilidad se da sobretodo en casos de sospecha de hipoxia crnica, como RCIU, Hipertensin arterial. Los signos ms frecuentemente usados son: ndice cerebroplacentario, ausencia de flujo tele diastlico, presencia de notch, anlisis cualitativos de flujos, entre otros. 2) Indicadores Bioqumicos de Compromiso Fetal Gasometra de sangre del cuero cabelludo La determinacin de la composicin de gases de la sangre del cuero cabelludo fetal es el procedimiento ms preciso para determinar el equilibrio cido-bsico del feto durante el parto, as como el tipo de anomala respiratoria o metablica, responsable de la acidosis fetal. No obstante, la prueba tampoco es perfecta y en ocasiones no refleja la autntica situacin del feto. El pH de la sangre del cuero cabelludo fetal no guarda una perfecta correlacin con el ndice de Apgar: del 6 al 20% de las pacientes con valores normales de pH fetal dan a luz recin nacidos con ndices de Apgar bajos, y del 8 al 10% de los recin nacidos mediante induccin o maniobras por tener valores bajos de pH, presentan ndices de Apgar normales al nacer. El valor pronstico de la acidosis al nacer en relacin con los daos cerebrales perinatales es muy deficiente, la sensibilidad del pH bajo para detectar daos cerebrales posteriores es 21% y el valor predictivo positivo 8%. Causas frecuentes de falsos positivos y falsos negativos: 1. Decbito dorsal de la madre (pH falsamente bajo) 2. Alcalosis materna (pH fetal falsamente normal o elevado) 3. Lentitud en la transferencia de la sangre fetal al tubo (pH falsamente bajo). Valores de pH fetal de sangre del cuero cabelludo pH fetal = 7,25-7,30 Feto normal, no se ha de extraer al feto. pH = 7,25-7,20 Prepatolgico, se ha de extraer al feto si hay clnica (hipovariabilidad, DIPS, bradicardia) pH < 7,20 Se asocia a hipoxia, se debe actuar rpidamente. pH = 7,10 Se asocia a hipoxia con alto riesgo de secuelas. El valor diagnstico de la determinacin del pH a partir de la sangre del cuero cabelludo aumenta si se realizan determinaciones seriadas para determinar la tendencia de la situacin acidobsica.

Gasometra de sangre del cordn umbilical

Los gases de la vena y arteria umbilicales suelen medirse en el momento del parto para determinar la situacin acidobsica del recin nacido en el momento del nacimiento, resulta ms fidedigno y til en el manejo neonatal. 3) Evaluacin Complementaria Prueba de esfuerzo o de la oxitocina Se desarroll con el fin de valorar la reserva respiratoria fetal, la capacidad del feto para adaptarse a la situacin de hipoxia que conlleva el parto, y debe ser indicado cuando se recomienda un parto por va vaginal. La aparicin de Dips II al estimular la dinmica uterina es un riesgo precoz de compromiso fetal. Pero a pesar de las esperanzas puestas en esta prueba y de la difusin que lleg a adquirir genera una proporcin excesiva de resultados falsamente positivos. Un test estresante negativo indica que no ha habido desaceleraciones tardas durante el estudio. Un test estresante positivo sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria e indica que casi todas las contracciones uterinas (ms del 50%) en el segmento estudiado muestran desaceleraciones tardas de la FCF. Un test No concluyente, presenta desaceleraciones tardas ocasionales de la FCF. Pueden ocurrir desaceleraciones variables aisladas o recurrentes y se vinculan con mayor riesgo de compresin de cordn umbilical a menudo causada por oligohidramnios. Otros Actgrafo, La reciente incorporacin a los sistemas de cardiotocografa de un canal para el registro simultneo mediante doppler de los movimientos fetales, actgrafo, permite obtener una informacin ms completa del estado fetal y valorar la existencia de una adecuada correlacin entre la actividad del feto y la deteccin de patrones acelerativos de la frecuencia cardaca. Anlisis automatizado de los cardiotocogrficos, La posibilidad de realizar una lectura automtica de la seal de FCF mediante ordenador permite obtener una valoracin objetiva y, segn los resultados obtenidos hasta ahora ms eficaz, de los trazados cardiotocogrficos. Sistemas inteligentes, El paso siguiente al anlisis automtico de la FCF es la utilizacin de sistemas expertos que, adems de lectura automatizada de las seales cardiotocogrficas, incorporan informaciones adicionales proporcionadas por otras pruebas, factores de riesgo, relacin con resultados perinatales previos, etc.., de forma que son capaces de establecer asociaciones y predecir el resultado en una situacin concreta, a la vez que sugieren un tratamiento. Finalmente es el mdico el que decide la actitud a seguir.

VIII.

MANEJO SEGN RESOLUTIVA

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

a. PLAN DE TRABAJO Y TRATAMIENTO CONVENCIONAL Son muy pocas las ocasiones en las que ante un diagnstico de hipoxia fetal anteparto podemos realizar un tratamiento causal especfico y eficaz del mismo. La actitud obsttrica a tomar puede ser Conservadora, teniendo en cuenta que no se ha demostrado que ninguna de las medidas que se han propuesto hasta el momento para mejorar la hipoxia fetal anteparto resulta eficaz, o Activa, determinando la va y el momento prximo ms adecuado para finalizar la gestacin, siendo la ms recomendada, ya que es mejor incrementar los casos falsos positivos que los falsos negativos. Las pautas a tener en cuenta en el Plan de Trabajo son: o o o o Identificacin de Factores de Riesgo en el control prenatal. Evaluacin contnua del bienestar fetal en gestantes de riesgo. Identificacin precoz del compromiso fetal. Tratamiento oportuno para evitar secuelas.

Compromiso Fetal Anteparto Actitud obsttrica Conservadora Es recomendada slo en Gestaciones menores de 36 semanas con sospecha de compromiso fetal (trazado de alarma). Se indica Reposo en cama, Betasimpaticomimticos, Hormonoterapia, Oxigenoterapia, Calcio antagonistas, AINES, Corticoides,.. Actuacin clnica ante la hipoxia fetal anteparto No existe un esquema de actuacin diagnstica aceptado de forma generalizada para diagnosticar la hipoxia fetal durante la gestacin, cada centro debe disear el suyo en funcin de las disponibilidades tcnicas y humanas con las que cuente. No obstante, en el estado actual de conocimientos se deben considerarse como pruebas bsicas en las gestaciones de Alto Riesgo: El Registro Basal de la FCF (MFE), La somatometra fetal y la valoracin del lquido amnitico (Ecografa). Compromiso Fetal Intraparto Diagnostico del Compromiso Fetal Intraparto Se recomienda la realizacin de un registro o trazado de Monitoreo Fetal Electrnico (20min) en el momento del ingreso en trabajo de parto de las gestantes consideradas de alto riesgo.

Control del bienestar fetal intraparto Incluye: o MFE Basal al ingreso o Amnioscopa o MFE: Monitorizacin continua o Equilibrio cido-base o Ecografa: Somatometra y valoracin del lquido amnitico. o Ecografa Doppler Actuacin ante el Compromiso Fetal Intraparto

o Medidas Generales:
El tratamiento ms frecuente ante una situacin de compromiso fetal diagnosticado intraparto ante la existencia persistente de patrones hipxicos en la FCF y/o por alteraciones en el Equilibrio cido base es Extraer al Feto, es decir el parto por Cesrea siguiendo las guas de prctica clnica correspondiente. La conducta frente a las gestantes con Sospecha de compromiso fetal, debe ser: Si es menor de 36 semanas, se puede optar por una actitud conservadora, con una vigilancia permanente del bienestar fetal. De diagnosticar la causa etiolgica, sta debe ser tratada (ej. Amenaza de parto pretrmino, hipotensin, infeccin,..). De persistir o progresar los signos de compromiso fetal se debe optar por el trmino por Cesrea siguiendo las guas correspondientes. Si es > 36 semanas: Si el periodo expulsivo est prximo y se est seguro de que ste progresar rpidamente, se puede optar por la actitud conservadora. Si el periodo expulsivo est lejano y los signos son persistentes, se debe optar por el trmino por Cesrea siguiendo las guas correspondientes. Si los signos son transitorios y existe evidencia clara de buen bienestar fetal se puede optar por la actitud conservadora. Si no se encuentra en trabajo de parto, los signos de compromiso fetal son transitorios y mejoran, y es factible un parto vaginal no laborioso, se recomienda la realizacin de un Test Estresante e induccin del trabajo de Parto. Si no se encuentra en trabajo de parto, y los signos de compromiso persisten o no es factible un parto por va vaginal, se recomienda el trmino pronto de la gestacin por cesrea. No debe olvidarse, sin embargo, que existen algunas medidas conservadoras que contribuyen a mejorar el estado fetal, por ejemplo: Administracin de fluidos, como sobrehidratacin, para mantener un volumen circulante eficaz adecuado y mejorar el flujo uteroplacentario. Cambios de posicin materna (decbito lateral izquierdo) para evitar la compresin aortocava o descomprimir el cordn, Oxigenacin adecuada de la paciente, para mejorar el aporte de oxgeno hacia el feto.

Regularizacin de la dinmica, interrumpiendo la administracin de oxitocina, o uteroinhibicin administrando tocolticos de ser necesario. Proporcionar a la madre una analgesia eficaz (bloqueo epidural), el prevenir en estos casos el riesgo de hipotensin, Corregir posibles acidosis, hipoglicemias y otras probables patologas maternas.

Amnioinfusin: La utilizacin de la amnioinfusin para corregir compresiones funiculares intraparto, potenciales si existe oligoamnios, o diagnosticadas por cardiotocografa, as como para prevenir el sndrome de aspiracin meconial, ha adquirido recientemente una gran difusin y han surgido diferentes estudios para evaluar su eficacia, aunque todava no est estandarizada la tcnica ideal para llevarla a cabo.

Nuevas Medidas Teraputicas: El abanico de posibilidades preventivas de dao neurolgico ante la hipoxia perinatal es cada vez ms amplio gracias a los importantes avances que se han producido recientemente en el conocimiento de la fisiopatologa de esta entidad. La posibilidad de realizar un tratamiento profilctico de dao secundario a la hipoxia mediante la administracin de medicacin abre una nueva dimensin en la asistencia obsttrica. Sustancias como los agentes reductores del aspartato, el xido ntrico, eliminadores de radicales libres, bloqueadores de los canales del calcio, etc, estn comenzando a utilizarse en neonatologa y es muy probable que pueda resultar til el comenzar su administracin intraparto una vez diagnosticada la situacin de hipoxia fetal.

Manejo conjunto:

La evaluacin y manejo debe ser conjunta con el neonatlogo, quien debe conocer del caso en el momento ms oportuno, segn el caso lo amerite. b. LUGAR Y FORMA DE ATENCIN Esta complicacin de la gestacin no puede ser manejada ambulatoriamente, ni en periferie, las pacientes gestantes una vez identificadas de Alto Riesgo en sus centros y puestos de salud, deben ser referidas al Hospital Honorio Delgado, en forma oportuna y adecuada. c. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Y COADYUVANTE Se ha demostrado que las gestantes que participan de programas como Estimulacin Prenatal, Acupuntura,.. se asocian a mejores resultados perinatales. En casos de Compromiso fetal establecido, se limitan a complementar la estimulacin que potencialmente requiera el recin nacido en un futuro.

d. EDUCACIN SANITARIA Para prevenir la hipoxia perinatal habra que comenzar por realizar una adecuada consulta preconcepcional que permitiese que las gestantes iniciasen el embarazo en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles. Durante la gestacin est bien demostrada la eficacia de seleccionar a la poblacin con un mayor riesgo de tener unos resultados desfavorables para ofrecerles una asistencia ms especializada (Embarazo de alto riesgo), sin olvidar que el resto de las gestantes no estn exentas de complicaciones. La experiencia acumulada sobre la valoracin del riesgo perinatal permite hacer las siguientes observaciones que permitirn un mejor abordaje: 1. La denominacin de un pequeo grupo de embarazos como de alto riesgo puede paradjicamente crear una clase de lite de pacientes obsttricas destinadas a recibir una asistencia mdica especializada de alta calidad. La calificacin de alto riesgo puede hacer pensar que toda embarazada que no es de alto riesgo carece de riesgo, conclusin equivocada. 2. Los sistemas de clasificacin de las mujeres embarazadas de acuerdo con el nivel de riesgo anteparto e intraparto demuestran que: a) Alrededor del 45% de las mujeres embarazadas permanecen con un bajo nivel de riesgo anteparto e intraparto, y el riesgo de muerte perinatal es pequeo. b) Alrededor del 18% de las mujeres embarazadas comienzan siendo de bajo riesgo durante el embarazo, pero se transforman en alto riesgo durante el parto. En este grupo ocurre un porcentaje de muertes perinatales superior al observado en las embarazadas con alto riesgo prenatal y bajo riesgo intraparto. c) Aproximadamente el 22% de las mujeres embarazadas presentan un alto riesgo anteparto e intraparto. 3. El factor ms importante para prevenir el resultado perinatal deficiente es la asistencia prenatal precoz y de calidad. Se debe prestar una atencin escrupulosa a los antecedentes reproductivos y a la situacin mdica. La nutricin adecuada y un reposo razonable son siempre beneficiosos. La valoracin de las variables biofsicas y bioqumicas fetales, y a las micromuestras de sangre fetal durante el parto son mtodos tiles, sin embargo, la mejora de los resultados perinatales, no puede atribuirse a un solo procedimiento. Todas las medidas preventivas del Compromiso Fetal resultarn eficaces slo si finalmente conseguimos reducir con nuestra intervencin la frecuencia y gravedad de los resultados perinatales desfavorables. e. CRITERIOS DE ALTA Las Gestantes con Sospecha de Compromiso Fetal, no pueden ser dadas de alta, bajo ninguna circunstancia, deben ser controladas y manejadas permaneciendo hospitalizadas. El criterio de alta especfico en este caso es luego del trmino de la Gestacin, siguiendo los criterios de alta de las guas de prctica clnica para el puerperio de parto vaginal o por cesrea.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


Las Gestantes con Sospecha de compromiso fetal deben ser referidas al Hospital III Honorio Delgado procedentes de toda la Regin, siendo luego de manejadas contrareferidas a sus Hospitales, Centros y Puestos de Salud, con las indicaciones especficas para cada caso.

X. FLUXOGRAMA Gestante acude a HRHD - Emergencia - Consultorio - Referida Identificacin de RIESGO Evaluaci n de Bienestar Fetal Gestante con Bienestar Fetal Adecuado Gestante con Sospecha de Compromiso Fetal < 36 se m
Actitud Conserv adora

Gestante con Signos de Compromiso Fetal

> 36 se m

No TP: Mejora de Bienestar

Mejora de Bienestar Fetal Posibilidad de parto vaginal (EstresanteInduccin)

TP: Expulsivo cercano y Fcil

No TP: Persiste Sospecha o NO posible Parto Vaginal TP: Expulsivo lejano o Difcil

Persistencia de Sospecha de Compromiso fetal

Trmino de Gestacin por Cesrea de Urgencia

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