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Daniela García C. Medicina 6º 2007

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

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OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
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PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

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Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

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el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. Estos datos que son cuantitativos. masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). deterioro del sistema inmune. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). siendo lo normal de 18. prealbúmina. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección.Nutrición en Cirugía Dr. 7 . ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). vómitos. recuento de linfocitos). permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional.

aumentar un 50 % adicional. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa.Pérdidas de N 8 . pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. el Por Dónde y el Cómo. el Cuánto. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso.5 g/kg de peso al día. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales.Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. Así. y al 20% = 2. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos.1 Cal/ml. El BN = N ingresado . En el potoperatorio. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. Los pacientes y especialmente los desnutridos.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). hepática o renal). Ellas se deben administrar en forma balanceada. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo.

duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. magnesio. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. Enterex® y otros). No sólo tienen menores costos. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Si ello no es suficiente. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. En 9 . En el postoperatorio. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. Ensure®. Mg. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. En caso contrario. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. fosfatos. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. el apoyo parenteral se puede mantener. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. Las técnicas son complementarias. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. pero también es posible realizar nutrición enteral. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. K. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. parenteral) ó + 2 (en nutr.

niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). Santiago. Edit. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. 10 .pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. Conceptos y Técnicas. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. 500 ml). la condición metabólica y también una monitorización nutricional.: Soporte Nutricional y Metabólico. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. 1500 ml + lípidos al 20 %. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. Bibliografía Maiz A. Adicionando electrolitos. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. de las vías. 1988 Maiz A. Mediterráneo.: Manual de Asistencia Nutricional. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche.

Ejemplo: esfingomanómetro. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo.esterilización. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. muebles en general. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. En general solo requieren limpieza. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. anestesia y equipos endoscópicos. eliminando de lugares objetos o cosas. Ejemplo: instrumental quirúrgico. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. intermedio y bajo. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto.descontaminación . ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. secado. físicos y gaseosos. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. 2. 3. 11 . Ej: desinfección . Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. etc. Instrumental para atención directa al paciente: 1. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. suciedad capaz de producir enfermedad. por lo que deben ser siempre estériles. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Puede conseguirse a través de métodos químicos.

Esterilización por Medios Físicos: 1. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. en presencia de materia orgánica. 3. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. el microorganismo es protegido de la acción del calor. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. la cantidad de calor disponible. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. gomas y géneros. económico y rápido disponible en la actualidad. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. después del proceso. y los niveles de pérdida de calor. por lo tanto. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. Se logran temperaturas de 134ªC. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. 2. por ejemplo: aceite o grasa. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Su efectividad depende de la difusión del calor. vaselina. no se puede garantizar su esterilidad. debe ser la primera opción si el material lo permite. petróleos y polvos. Controles 2. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. Se utiliza para aceites. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. si el material está sucio. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material.

su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. 4. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. o Rápidamente si se trata de otras cargas. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. mucosas y aparato respiratorio. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. 13 . · Ingreso del gas. Se le considera un producto tóxico para la piel. · Evacuación. porque se requieren largos períodos para lograrlo. puede producir daño a los pacientes. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. 3. Recientemente. · Exposición al gas. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. 2. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono.006. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. El ETO puede absorberse por materiales porosos. · Aireación. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. algunos lentes. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. 5. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. ya que. Este punto es muy importante.

2. Los indicadores químicos son 14 . (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. 3. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. 8. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Estos monitores físicos son de gran utilidad. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. manómetros de presión. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Para el glutaraldehido al 2%. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. 2. 4. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. 9. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. válvulas y sistemas de registro. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. sensores de carga. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Deben ser calibrados periódicamente. 7. 5. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. 6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Pueden ser fabricados de papel especial.4.

húmedo o gas). 15 . corriente de aire y ruptura del envase. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. indemne y seco. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. que pueden contribuir a la contaminación. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. especialmente la presencia de materia grasa.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. 3. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. humedad.

Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Francisco López K. etc. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. abscesos hepáticos. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según las características de las colecciones. HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. La duda se origina con los 16 .Drenajes en Cirugía Dr. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. A comienzos de siglo. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Como se puede ver. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. es decir. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. produciendo el menor stress al paciente. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. la cual de acuerdo a la patología de base. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Para citar un hecho local. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados.

En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. biliosos. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. En este caso. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. Es decir.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. anastomótica. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.). una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 .. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Otro riesgo aunque infrecuente. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. hemostasia).contenidos hemáticos. etc. De este modo. etc. sonda de yeyunostomía) . Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac.

Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. asas intestinales).). Durán Sacristán. McGraw-Hill. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. H. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.).la cavidad. D. Editorial Interamericana McGrawHill. Editorial Interamericana. En algunas oportunidades al momento del retiro. 1992. 18 . Sabiston.1988.C. (13 ed.

Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. ya sea piel. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. absceso Quemaduras. i. ii.. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. Trauma cerrado Atrición. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. de la cavidad oral. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). hígado. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir.Manejo de Heridas Dra. cerebro. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. de la cavidad nasal. biopsia Cortantes Vidrio. la flora bacteriana se contacta con ella. 19 . etc. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. etc. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. estoque Sucia Peritonitis. etc. clasificaciones y formas de tratamiento. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. Erosiones Abrasiones. En este breve capítulo discutiremos sus características.

Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Las fases de la cicatrización son: i. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. por ejemplo accidentes automovilísticos. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. contienen abundantes desechos. ii. químicos y calor. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. etc. etc) y el contenido toma contacto con la herida. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. iii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. iv. iv. cavidad nasal. que producen bordes netos. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Inflamación ii. Epitelización iv. con bordes irregulares. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. de vía biliar. restos inorgánicos. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. heridas de bala. generalmente son exudativas. tienen pus. cavidad oral. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. Contracción de la herida vii. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. etc. Ej. si se las deja sin tratamiento. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. Remodelación colágeno vi. Clasificación por mecanismos de producción. fuego. muchas veces traumatizados. v. Proliferación celular iii. Fuerza de la herida 20 . poco traumatizados. desvitalizados y en múltiples direcciones. i. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. Formación de matriz v.iii. Rotura de intestino.

v. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii.i. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. la pérdida de su polaridad. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. al contactarse con otras yemas. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. al desencadenarse la cascada de la coagulación. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. 21 . Fig 2 iv. Ésta etapa perdura por la primera semana.b. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. su formación proviene de los fibroblastos. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. son inducidos a la formar colágeno. Los Fibroblastos migran a la herida. una red capilar. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. en las células epiteliales basales. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado.a.

con un bisturí. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. ii. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. v. etc. hasta que el tejido se vea limpio. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Convatecr. Es así como. en lo que respecta a posibilidades de infección. Nugelr. iii. No deben usarse antisépticos locales (povidona. agua oxigenada. La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. ligaduras o simple compresión. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. alcohol). una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. cantidad de tejido desvitalizado. Pasos a seguir: i. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. monopolar. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa.. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. iv. vii. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". 22 . existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. con el fin de dejar menos rastros. etc). Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto.vi. se puede usar coagulación bipolar. procurando no producir más daño a los tejidos. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. vi. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. de aguja atraumática cortante y monofilamento).

Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. SINGER. ADAM J. M. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. las de tipo A son dolorosas. Raúl Claure S. en ocasiones requieren amputaciones. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. HERIDAS Quemaduras Dr. grado = eritema (sol) 2do.D. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . CLARK. frío (congelación). depende también la localización y el grosor de la piel. Principles of general Surgery.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local.D.. Cutaneous wound healing. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. NEJM SEPT 1999.Lectura recomendada: 1. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. derivados del petróleo ( 12 %). 341(10). radioactividad. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . las de tipo B prácticamente no duelen. líquidos calientes (25%).F. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. radiación solar. álcalis. M. 2. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. En las quemaduras AB o intermedias. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. electricidad (5%). insectos y batracios (3%). TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. evolución y secuelas. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. epidermizan y dejan secuela estética mínima.738-746. AND RICHARD A. 23 . SCHWARTZ. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%).

se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. miembro superior derecho. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). comisuras. cara. miembro inferior derecho anterior. abdomen posterior. En menores de 20. genitales y periné 1%. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. miembro inferior derecho posterior. La edad del paciente. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. miembro superior izquierdo. infecciosas. cáncer. d. Localización de las quemaduras. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. 11 a los 10 y 9 a los 15. renales. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. pliegues. tórax posterior. La suma da 100% de la superficie corporal. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. injuria respiratoria. b. periné. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. cirrosis. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. en las edades extremas. tórax anterior.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. 16 a los 5. genitales. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. 24 . Enfermedades asociadas: Diabetes. c.G. abdomen anterior. úlcera de stress. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior.

ungüentos. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. fibrina. apoyo psíquico. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. su evolución y su curso destructivo o reversible. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. esto debe realizarse en el medio hospitalario. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. familia. piel artificial. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. medio que lo rodea. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. dada principalmente por la localización y profundidad. si no hay una reposición adecuada. del porcentaje de superficie quemada y 25 . aceites y cualquier otro tipo de material. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. otros sintéticos. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. estados de shock por falta de microcirculación. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. cremas.

En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. electrolíticos plasmáticos. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. 5.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos.% Quemadura tipo . posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. General: 1. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. 26 . La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. lo que supone íleo-paralítico. dilatación gástrica.% Quemadura tipo . La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. hematocrito. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. total 24 hrs. 4. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. 2. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado.porcentaje de superficie dadora. muscular general y evitando posiciones viciosas. especialmente presión venosa central. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. y el 50% restante en las 16 hrs.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. gases en sangre. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. diuresis horaria y peso del paciente. siguientes. 3.

PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. Augusto León R. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. drogadicción. anorexia. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso.Quemaduras. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. BIBLIOGRAFÍA M. Santiago: Soc. . El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. palpitaciones.. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. sudoración. estas dos formas de clasificación son complementarias.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. hemangiomas cavernosos. Nódulos característicamente laterales. decaimiento. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. Artigas . Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. Cirujanos de Chile. temblor. El NC. Nódulos sin ubicación precisa. quistes branquiales o del conducto tirogloso. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. etc. etc. e Ignacio Goñi E. astenia. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto.Garcés y R. fistulizado a la piel. tiene un rol prioritario. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos.Primera Edición 1995. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 . en cuanto a su etiopatogenia. Nódulo y Masa Cervical Drs.

como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. alcoholismo. sarcoidosis. etc. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. abscesos. infecciosas o tumorales malignas. etc. etc. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. infectado o infiltrativo. septicemia. etc. absceso cervical. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).) o a un cáncer laríngeo. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. pero están presentes los signos inflamatorios. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. enfermedad neoplásica maligna. piel. son: 28 .) o local. malnutrición. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. En relación al tamaño. nervios periféricos. otros son invasivos (aspiración. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Los más utilizados. nódulos tiroídeos. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. algunos utilizan radioisótopos.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. tiroiditis subaguda. etc. es un signo inespecífico. Estos pueden ser radiológicos. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. DOLOR Al igual que como síntoma. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. y por lo tanto de mayor rendimiento. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). de mayor gravedad (hipertiroidismo. cirugía cervical antigua o reciente. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). siendo un síntoma inespecífico. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. adenopatías submentonianas. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. patología dentaria. bocio.(cáncer. absceso cervical.

). completan los elementos diagnósticos.PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. debe ser meditada. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. dependiendo de su accesibilidad. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. En general. básicamente por su mayor costo. por ser una técnica invasiva. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. que se expresan como masas cervicales. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 .) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. demostrada así clínica y ecográficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. no irradiante. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. junto a las adenopatías. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). como el quiste branquial o del conducto tirogloso. es menos eficaz. Es insustituible en el estudio de un bocio. o a nódulos tiroídeos. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. La ecotomografía. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. Su indicación. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. biopsia y/o cultivos.

Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Su tratamiento es médico-quirúrgico. más bien. Es de utilidad eventual la ecotomografía. de acuerdo a cada caso en particular. Sus signos inflamatorios son característicos. con frecuencia múltiples. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. y la tomografía axial computada. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico.Es el NC congénito más frecuente. pétrea. acompañada de síntomas generales persistentes. yugulares superiores o medias). Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. son blandas y móviles. para evaluar su extensión. de expresión tardía. abdomen). para confirmar y localizar una colección de pus. fistulizada a la piel. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. masa cervical. con características como adherida. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. Su tratamiento es quirúrgico. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). y posiblemente la más prevalente. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). En estos casos una biopsia por punción. Su diagnóstico es básicamente clínico. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. 30 . Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. es una masa o NC lateral. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. dentadura). Una adenopatía cervical de larga evolución. debe estudiarse con arteriografía. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Por esta razón. requerirán de una biopsia quirúrgica. Su tratamiento es quirúrgico. etc. de NC. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos.

por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. Mauricio Camus A. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. Dr. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. Dravna Razmilie V. 31 . los cambios fibroquísticos y el cáncer. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. como el carcinoma medular. María Elena Navarro O. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. Juan Carlos Pattillo S. De los nódulos mamarios biopsiados. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. la edad de la paciente.Nódulo Mamario Dr. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante.(división de cirugía) Dr. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. Augusto León R. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. para tener una mayor aproximación diagnóstica. el quiste. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. Dr. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. (Dpto. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. un 25% resulta ser un carcinoma. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. y Dr. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm.

el ambiente urbano y el alcohol. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . sin un contorno claramente demarcado . Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. con compromiso cutáneo dado por retracción. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. la profundidad. Por este motivo. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. la menarquia antes de los 12 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. con un máximo entre la sexta y séptima década. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. el uso de estrógenos exógenos. eritema y ulceración . Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. el primer embarazo de término después de los 35 años. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Es infrecuente antes de los 30 años. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. irregular. la exposición a radiación ionizante. edema. Frecuentemente pueden ser múltiples. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. adherido al plano vecino. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. formando cordones o placas. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. con irradiación hacia el hombro y brazo. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. la obesidad. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. la menopausia después de los 55 años. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino.

La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. Si el nódulo detectado es un quiste simple. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. (en promedio 20 . Evaluación diagnóstica. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. pero es poco específico. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. que pueden asociarse a un nódulo.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). La presencia de microcalcificaciones agrupadas. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Se están desarrollando protocolos que 33 . Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años.típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. La biopsia debe ser considerada. 0 Evaluación incompleta. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. Se debe tomar una acción adecuada. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes.

Cuando se trata tumores no palpables. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. éste se deberá volver a puncionar. visibles a la ecotomografía. Cuando se obtiene un líquido amarillo. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Si la lesión extirpada es maligna. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. Si las características 34 . en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. Si el quiste recidiva. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. con una gran precisión. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. fácil de realizar. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. se puede enviar el material que se obtiene a citología. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. café o verdoso. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. La citología es operador dependiente. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado.

clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. con citología negativa para células neoplásicas. de acuerdo a las preferencias de la paciente. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. Si crece: a cirugía.. Si por el contrario.Biopsia quirúrgica abierta. 2. es útil solicitar una ecotomografía. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente.. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. con categoría mamográfica de BI-RADS 3. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta.Estudio con mamografía y ecotomografía. con lo cual queda tratado.. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. 2.. se debe realizar una mastectomía parcial. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial.Punción con aguja fina. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO.. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4.. 3.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5. 2.. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. los factores de riesgo de cáncer.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. adecuado al grado de sospecha de cáncer. con un margen de tejido sano. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. guiado por ecotomografía.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. con un margen de tejido 35 . Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. se detecta al examen físico. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. gruesa o mammotome. Si se trata de un nódulo sólido palpable. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. gruesa o mamótomo. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. lo más cercano posible al nódulo. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. mamografía o estereotaxia. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. En algunos casos. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable.

El diagnóstico en estados iniciales es curable.. quemaduras. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. fibrosarcoma . Sarcoma de Partes Blandas Dr. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. Si la lesión es menor de 5 cms. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. Si la lesión es infiltrante. tendones. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos.sano idealmente mayor de un cm. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. El trauma. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. Si la lesión es mayor de 5 cms. no requiere de disección linfática axilar. fracturas. Si la lesión es un carcinoma in situ.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico . Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. tejido adiposo y vaina de Schwann. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. Raúl Claure S. .Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 .Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno.Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica.. músculos. requerirá de una mastectomía total. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades.

especialmente el sarcoma epitelioídeo. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma . incluyendo vasos. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. los sarcomas retroperitoneales. T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 .Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton .Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . tronco.Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm.Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. cabeza y cuello. nervios.Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . Etapificación . dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. hueso y vísceras. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.

T1a . superficial) G1 -2. superficial) G3-4. superficial y profundo) G3-4. N0. M0 B .(alto grado.(Cualquier metástasis) Cualquier G. N0. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. profundo) G1 -2. N1. N0. M0 Cualquier G. grande. pequeño. especialmente con músculos y vísceras. grande.(alto grado. T2a. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 . superficial y profundo) G1 -2. T2b. M0 B . M0 Etapa IV . M0 Etapa II A .(bajo grado. M0 C . cualquier T. grande. grande.(alto grado. T2b.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . N0. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. N0. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . pequeño.1b. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente.1b.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales .(bajo grado. T2b. cualquier T. profundo) G3-4.. N0. M0 Etapa III . superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). 1998.(bajo grado.T1a . N0.

infecciones. Bibliografia Singer S. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. presencia debulas. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. ej. October 2000. en tumores de más de 5 cm. en otros tumores. idealmente con márgenes libres de tumor. Vol. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). Demetri G. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. The Lancet Oncology. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. Fletcher CH.. 1:75-83 Neumotórax Dr. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. radioterapia y cirugía amplia. 1 a 2 cm. Baldini E. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). D. Rodrigo Aparicio R. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. de tórax. Enfisema pulmonar. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. Las lesiones pequeñas. y con un margen de tejido sano de 2 cm. 39 . etc. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático.. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. especialmente retroperitoneales...asignar un grado de malignidad objetivo. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. En general. y una vez que se reexpande el pulmón.

por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. se sigue el tratamiento en el domicilio. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. requerirán de pleurostomía. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax.25% diario. o con insuficiencia respiratoria. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. moderados. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. se puede indicar reposo relativo y observación. La Rx. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. ya que una vez solucionado el episodio. Moderado o Extenso. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). 40 .NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. ya que a pesar de existir varios fórmulas. También se puede usar en algunos casos específicos. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria.25% del neumotórax. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. con control ambulatorio a los 15 días. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. En pacientes sintomáticos. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda.

es igual que en los espontáneos. etc. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. En el neumotórax espontáneo secundario. Thoracic Surgery. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. En los traumatismos abiertos. Moreno R. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. buzos. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. las que rompen el parénquima pulmonar. Pearson G. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. aumenta el shunt V/Q. et al. 1990. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. Deslauriers J. o a condiciones especiales (ej. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. ya sean por arma blanca o de fuego. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. el que en los casos de trauma cerrado. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica.En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. Churchill Livingstone 1995 41 . en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. Pilotos de aviones. Andinistas. etc. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. veleristas.). desvía las estructuras vasculares. disminuye la oxigenación. se debe tratar mediante cirugía. Mediterráneo. Desde el punto de vista del tratamiento. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia.

De esta forma entra aire. recubriendo completamente al pulmón. Rodrigo Aparicio R. dirigida por E. gatillada por la contracción diafragmática. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. que permita drenar el contenido del espacio pleural. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. en una forma muy simplificada. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. Toracocentesis. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. 42 . Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. cada vez que se instala una pIeurostomía. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. Biopsia pulmonar percutánea. durante la inspiración. la que cubre la cara interna de la pared torácica. que distiende el tejido elástico del pulmón. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas.Drenajes Pleurales Dr. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). Por otra parte es necesario recordar. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. Graham. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central.

bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. el sello de agua es insuficiente. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. Este consiste en un frasco.pero a su vez impide la entrada de aire en él. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. el líquido actúa como una válvula.). el cual tiene dos varillas. haciendo más eficiente el sistema. que por el hecho de estar sumergida. lo que facilita la equiparación de presiones. al tubo de pleurostomía. ambas sin sumergir. La función de esta varilla es. el que tiene dos varillas. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. Este es el sistema más simple que existe. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. 43 . De igual forma si además se drena aire. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. 80 cm. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente.

De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. que denominamos Frasco de Aspiración. de agua. Fernando Pimentel M. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de Agua). ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. expresada en cms. Hernias Dr. elástico. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 . "Tumor blando. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. Esto producirá un burbujeo en este frasco. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. Tiene además otras dos varillas. Este consiste en un frasco con 3 varillas. se debe considerar usar un tercer frasco. la cual se traspasará al frasco sello de agua. En primer lugar un defecto en la pared.Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido.

por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante.previamente mencionado. propiamente tal. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. zona potencialmente débil. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. en esta situación se trata de una hernia inguinal. 45 . Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. son la hernia de Spigel. No se requiere que el contenido esté fuera. Un saco peritoneal. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. las hernia directas son raras en la mujer. limitado por fuera por los vasos epigástricos. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Otras hernias ventrales. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. para que se diagnostique una hernia. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural.

sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . pacientes operados por obstrucción intestinal. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. En general al reducirse el contenido el dolor cede.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. por eso que tos crónica. etc. o ausencia de algunos haces musculares. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. Por el contrario. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente.40 días). Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales".). HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. etc. presencia de ascitis. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. sépticos. desnutridos. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. portadores de neoplasias. que aparecen tardíamente. aponeurosis y peritoneo. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. grandes obesos.

Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. autólogos (fascia lata o duramadre). debilitándolo. El problema de estas últimas es la infección. 47 . porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. sino solamente crecen. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. sin ingresar el conducto inguinal. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal.saco que protruye. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. peritonitis. que desgraciadamente requiere de su extirpación. sepsis y muerte. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. En la actualidad prácticamente no se usan. fajas o cintas (bragueros). sino solamente una porción del borde antimesentérico. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. Y la técnica no se modificará sustancialmente.

Sergio Guzmán B. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. el cáncer de vesícula biliar. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Su frecuencia por sexos es semejante.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. 48 . hepatomegalia. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. (Adenopatías. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. para definir mejor la altura del tumor. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. En nuestro país. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. sobre todo después de la deglución. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago.). etc. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. la longitud del mismo. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica.

La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. Sin embargo. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. especialmente para los cánceres del esófago cervical. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. con grave compromiso de su estado general. mientras mas localizado y más distal el tumor. estenosante representa enfermedad avanzada. recurso aún no disponible en nuestro país. hepáticas. en el cáncer de cardias. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. Sin embargo. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. Aparte del estudio diagnóstico. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. En caso de indicarse quimio-radioterapia. sin que exista consenso. En estos últimos casos. desgraciadamente los menos frecuentes. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. combinando cirugía con quimio y radioterapia.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. 49 . Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. existen otras técnicas de paliación. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. en forma protocolizada. Sin embargo. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. Sin embargo. es particularmente útil la endosonografía. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal.

tiene excelente pronóstico. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. se completa el espectro funcional de la enfermedad. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. Los pacientes con tumor más avanzado. Acalasia Esofágica Dr. con resección completa. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. Un paciente con tumor localizado. Sin embargo. Los trastornos motores del esófago. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. incluyendo cirugía. procedimiento simple. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. ambulatorio. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. con períodos asintomáticos de duración variable. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. incluyendo el esfínter esofágico distal. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. especialmente al comer. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. En nuestro país predomina la forma primaria. En general para los pacientes con cáncer de esófago. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. Sergio Guzmán B.

Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos.el cardias. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. Confirmado el diagnóstico. Cáncer Gástrico Dr. radiológica y. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. Entre las diversas alternativas técnicas. sobre todo en Brasil. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. 51 . Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. El diagnóstico es radiológico. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. si es posible. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. endoscópicamente. con resultados ya establecidos. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. respetando su integridad. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. por encima del esfínter esofágico superior. Para estos casos extremos algunos centros. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. Por otra parte. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. y debe llegar hasta la mucosa. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. el tratamiento es quirúrgico. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. con una disminución significativa en su incidencia global. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). debiendo por norma estudiarse todo el esófago. regurgitación de alimentos.

en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). Linfomas. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. cada uno con características histopatológicas. gastritis atrófica. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. clínicas y epidemiológicas propias. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Tipo intestinal 52 . los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. G1: tumor bien diferenciado. el grupo sanguíneo A. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada.Desafortunadamente. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. la enfermedad de Menetrier. Regiones como la séptima. trabajadores de la industria metalúrgica. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Exposiciones ocupacionales como mineros. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. sexo masculino. la anemia perniciosa. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. los adenomas gástricos. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. sexta y RM tienen la más alta incidencia.000 habitantes. Además. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. A su vez. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. Es así como Japón. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. papilares. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. ETIOLOGIA. sarcomas. Sin embargo. Chile. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. G2: tumor moderadamente diferenciado.

Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. mejor delimitados. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. En Japón se alcanzan cifras de 50%. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. de formación papilar o tubular. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . en general son mejor diferenciados. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. más compactos.Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales.

por vecindad. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. suprarrenales.etc. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario.La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. linfática y celómica. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Compartimento I 54 . Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón.

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III 55 .

N3: metástasis en más de 15 linfonodos.T2. M0: no hay metástasis a distancia.Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). N1: metástasis en 1-6 linfonodos. M1: hay metástasis. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi). T0: no hay evidencias de tumor primario. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1.N2. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. N2: metástasis en 7-15 linfonodos.T3 T4 Cualquier T N1. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. a su localización (tercios superior. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.N3 Cualquier N 56 . T3: el tumor penetra la serosa.

Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. tomar muestras para biopsia. 57 . etc. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. ascitis. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. La tomografía axial. Sin embargo. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. especialmente las de mejor resolución. especialmente en las formas más incipientes. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. en ocasiones sin bilis y explosivos.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. Sin embargo. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. masa abdominal y anemia ferropriva. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. baja de peso. Los tumores del tercio inferior. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). Esto permite la detección de tumores incipientes. píloro o duodeno. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. dolor abdominal. vómitos. definir su localización. ictericia. 85%). En la determinación de la extensión. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. un nódulo periumbilical. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación.

Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. los omentos (mayor y menor) y 58 . Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). En general la cirugía es electiva. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. dolor. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical.permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. intolerancia a la alimentación oral. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. etc. hemorragia masiva). evitando procedimientos con utilidad marginal. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Sin embargo. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen.

El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. Sin embargo. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. unos 2 cm distal al píloro. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. En general. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). En ocasiones.el territorio de drenaje linfático. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. sobrevida total y calidad de vida. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. 10 cm). con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico.

A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. si esta sangre era fresca o antigua. Luis Ibáñez A. la frecuencia de pulso y la presión arterial. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. antiinflamatorios. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. Su incidencia varia en los distintos países. Sin embargo. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. masas abdominales. Universidad Católica de Chile. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. comparado con los resultados en el grupo placebo. y/o alcohol. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa.

si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. Mallory-Weis. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. se detiene espontáneamente. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada.izqdo. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. malformaciones vasculares. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). Várices esofágicas. 3. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). ca. dependiendo de volumen. gástrico. Por lo tanto. Causas raras:fístulas biliodigestivas. 2. Ulcera gástrica. unido a inestabilidad hemodinámica. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. Sin embargo. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. será muy útil darle agua por boca. 61 . úlceras de boca anastomótica.

Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. diálisis.). que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. es posible de observar esta lesión. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. esta lesión tiene indicación terapéutica. etc. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. si esto se logra lanzando agua. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. sin ningún signo en su superficie. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. sin embargo. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. 4. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. si se observa que la úlcera esta limpia. o seguir sangrando. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. conectados respirador mecánico. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). son lesiones que tienen posibilidades de 62 . por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. 3. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. 2. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. se va a observar la base de la ulcera con claridad. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento.4. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. por infarto del miocardio. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera.

5% de los paciente con sangramiento activo. de estos pacientes recidivados. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. se obtuvo una detención del sangrado en el 84.sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. menos útil. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. la mayoría (10% de la casuística total). lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Es la técnica más sencilla. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Bicap. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). 63 . Láser.4% de ellos. el láser es más costoso. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. este porcentaje no es mayor que el 5%. En el periodo que va entre 1989 y 1995. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes.22% solamente. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. de estos recidivaron el 15%.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. hematocrito. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos.2. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. debe ser manejado en forma atenta. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. en nuestra 64 . en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. 3. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran.

salvo sobre la superficie inferior del diafragma. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Pag. Constituye la serosa más extensa del organismo. y está formado por 65 . si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. Ibáñez A. J.. normalmente virtual. Zúñiga D. Es similar en prácticamente toda su extensión. Rollán R.. Cir. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. Llanos L.. Guzmán B. C. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. Vol 50 N° 4. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. Evaluación de 10 años de experiencia. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral.. Son los denominados estomas. S. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO.institución no se practica. con una superficie aproximada de 1. A. Chil. 370 a 378. mientras se elige la terapia definitiva. Si ninguno de estos métodos es posible. Rev. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia.. El peritoneo es una membrana serosa. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. Peritonitis Drs. Toda esta membrana encierra así una cavidad. denominada cavidad peritoneal.8 m2. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. L. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. nervios. Rahmer O. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Pimentel M. A. Drs. Chianale B. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. efectivo. O. A. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Jorge Martínez C. Baeza P.. Agosto del 1998. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS.. BASES ANATOMICAS. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. F..

nervios y linfáticos. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. Cuando es el colon. el meso se denomina mesenterio. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Por el contrario.una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. El peritoneo parietal anterior. entonces. Si ésta es el intestino delgado. Además. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. que cubre la pared abdominal anterior. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. entonces. tapando anteriormente al intestino delgado. En la pelvis. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. hacia posterior por la vena cava inferior. al ser el peritoneo parietal menos sensible. relativamente sensible. sin embargo. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. se llama mesocolon. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. 66 .

que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. y menos bien a la presión. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión.La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. 67 . Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. poco localizada. o como un discreto "malestar". Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas.

estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. tanto exógenos como endógenos. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. el diafragma se relaja. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Muy pronto. Durante la inhalación. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. electrolitos. Además de los movimientos diafragmáticos. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. localizada principalmente en el peritoneo parietal. proteínas y variados materiales. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. Como otras membranas serosas biológicas. En la exhalación. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. Incluso. En cambio. luego de la contaminación del peritoneo 68 . en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. el peritoneo transporta agua. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. el diafragma se contrae y desciende.La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal.5-1 mg/kg/día. si bien el paso es bastante mas lento. Los electrolitos. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
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del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
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defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
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lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. pero la compensación es habitualmente incompleta. entonces. Efectivamente. Paralelamente. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. Sin embargo. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales.acidosis metabólica. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. la perfusión periférica aumenta. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. Así. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. Así. por su menos perfusión. los músculos. se produce una vasodilatación arteriolar. generando mas productos metabólicos ácidos. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. pero no los D-isómeros. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. no confirmaron esta hipótesis. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. El organismo. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. en ausencia de hipovolemia. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. los depósitos de 72 . En circunstancias normales. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. La disminución de la perfusión tisular. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. 4. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. Por otro lado. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. estaba intacto. con un aumento del trabajo respiratorio. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. Sin embargo. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. cuando afecta al corazón.

como trauma. el factor activador de las plaquetas. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. las plaquetas. Su objetivo final es la destrucción de membranas. 73 . Su objetivo final es la destrucción bacteriana. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. Así. sistema fibrinolitico. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). Los lipopolisacaridos bacterianos. Los leucotrienos. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. las interleuquinas y el interferón. La lipólisis también esta incrementada. el sistema del complemento. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. 5. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. los linfocitos. los leucocitos y las células mesoteliales. sin embargo. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. En cambio. lactoferrina. los mastocitos. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. el sistema de activación de contacto. los basófilos. la precalicreina plasmática. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. las células endoteliales. lisozima. en cambio la secreción de catepepsina G. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. los leucotrienos. lipohidrolasas.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. con persistencia de un déficit energético. nucleasas entre otras. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). que lleva a la muerte bacteriana. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. bacterias. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. Así.

causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. entre otros factores. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. hipoxia tisular. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. Existe. hiperglicemia y luego hipoglicemia. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. además. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. El paciente fallece. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. El paciente sobrevive. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. Posteriormente. aun en ausencia del foco infeccioso original. leucopenia. El paciente sobrevive. además. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. aun requiriendo de un tratamiento adicional. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. Esto. El edema intersticial actúa. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. 6. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. El paciente fallece. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. 74 . a causa. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. coagulopatia de consumo. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. Sin embargo. shock y muerte.

Este proceso conduce al SRDA. es 75 . Los efectos renales: La hipovolemia. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. caen en hipoxia lo que. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. taquicardia y sudoración. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. incluyendo a los solutos ácidos. con apertura de shunts intraarteriales. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. Sus niveles vuelven a lo normal. produciendo una vasoconstricción sistémica. lleva a la necrosis tubular aguda. 7. Las células tubulares. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. la disminución del débito cardiaco. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. En algunos casos. El intestino. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. Hay una disminución de la perfusión renal. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. junto con la mayor secreción de aldosterona. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. Este insuficiente aporte energético. 8. aumenta la secreción de glucocoticoides. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. Hoy. por otro lado. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. se distiende y acumula aire y liquido. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. por ejemplo. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. tanto delgado como grueso. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. La corteza suprarrenal. 9. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. luego de un corto intervalo. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. A medida que el edema pulmonar progresa. por ejemplo. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. los antibióticos aminoglicosidos. Por otro lado .incrementando así la hipoxemia. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos.

clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. Por el contrario. Inmediatamente posterior a una perforación. El metabolismo del tiroides. esta relación es 1/3. entre otras bacterias. dando la misma dosis total en un solo animal. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. sin embargo. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. Entre ellas la E. Cuando este proceso no es posible. la cual normalmente representa menos del 0. Para las especies de bacteroides. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. Así.06 % de la flora intestinal. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. provoca una infección intraabdominal siempre letal. habitualmente masivo. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. Afortunadamente. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. Así. la E. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. son algunas de sus principales exponentes. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. este factor es de 40. para uno de ellos. Sin embargo. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Particularmente. (2) la extensión y duración de 76 . En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Por otro lado. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. Coli y el Bacteroides fragilis. Si embargo. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. el Bacteroides fragilis.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón.

En estos uroperitoneos. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. por ejemplo. Este proceso es inicialmente estéril. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. principalmente por el ácido clorhídrico. Sin embargo. etcétera. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. 5. contenido alimentario. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . con una alta mortalidad asociada. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. La perforación de una ulcera péptica duodenal. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. mesos y retroperitoneo. Esta acidez. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. Así. por ejemplo. en general. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. Sin embargo. La ruptura espontanea de una arteria visceral. en estos casos. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. como sangre. implica un alto contenido de ácido. 2. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. por ende. sin embargo. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. En todo caso.la contaminación. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. preferentemente del epiplon. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. También en las perforaciones gástricas por cáncer. mas frecuentemente la esplénica. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. además. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. difícil de diagnosticar. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. 3. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. 4. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. Si posterior a una lesión de la vía biliar. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. entra bilis no infectada al peritoneo. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. orina. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. conduciendo a una peritonitis supurada. mata a las bacterias. denominados clínicamente calcificaciones. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. cuerpos extraños.

en particular. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. Apendicitis Aguda Dr. 2. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. El bario. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. Además. pero menos intenso. 1. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. en una forma fibrinosa y supurada. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. un síntoma a favor de este diagnóstico. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada.reabsorción de sus desechos metabólicos. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. el dolor se exacerba. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. pero se hace constante en la mayoría de los casos. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. ejercicios o la tos. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. 7. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. Existen otros síntomas como la anorexia. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. 6. Alejandro Rahmer O.

es una ayuda más que el cirujano puede tener. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. El cambio del hábito intestinal. se deben consignar dos signos: 1. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. etc. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. 79 . Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. etc. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica.). Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. pero no aportan mayormente al diagnóstico. cólico biliar. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. 2. Sin embargo. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Los más utilizados son: 1. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. 2. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. 3.). El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor.

pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. La presencia de fiebre. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. 7 días). Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. porque surgen las complicaciones sépticas. Al realizar cirugía con el 80 . ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta.3%). si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. que esperar a ver". Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. digestivo y antibióticos. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). 1. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos.

bezoares. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. Misceláneos. sin una obstrucción mecánica. hemos observado una mayor morbilidad.otras. Vasculares. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica.plastrón apendicular. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. otros. con necrosis isquémica y gangrena. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. diverticulitis. otras malformaciones. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. especialmente en mujeres mayores. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. ano imperforado. actínica. Traumáticas. 5. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides.abscesos. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. Neoplásicas. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. Obstrucción Intestinal Dr. fecalomas. neoplásicas. hematomas. parásitos. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. 3. infección de la herida operatoria. cuerpos extraños. que parece ser un mal término. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. 4. los vólvulos y las hernias. estenosis. congénitas. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. Osvaldo Llanos L. 2. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. 81 . La complicación más frecuente de la apendicectomía es la.

La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. pero no es patognomónica. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. taquicardia y tendencia a la hipotensión. intususcepción u otras. como tumores. el dolor es más intenso y permanente. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. a veces palpación de masa de asas. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. diverticulitis. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. sensibilidad. si es intestino delgado o de colon. el que en general está más bien contraindicado.periumbilical o en general difuso. poco sensible. además de observar en la radiografía simple de abdomen. pero generalmente es moderada a leve. silencio abdominal. en algunos casos el dolor puede disminuir. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. La endoscopia digestiva baja. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. mayor distensión. En el caso de un Ileo Biliar. poco localizado. Según la evolución. resistencia muscular. signo de rebote. la deshidratación es variable. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal.. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 . En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. puede ser indicadora de compromiso vascular. Este examen además de confirmar el diagnóstico. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.000. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. sin signos de irritación peritoneal. con signos de hipovolemia. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. El abdomen es depresible. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . En la obstrucción complicada con estrangulación. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. Una leucocitosis sobre 15. etc. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies.

83 . Sin embargo en algunos enfermos. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. En el tratamiento del ileo biliar. Hemorragia Digestiva Baja Dr. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. bien manejada. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. aún cuando no haya signos de estrangulación. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Son masivas. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. puede retirarse o incluso no instalarse. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.urgencia. Si la sonda gástrica. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. En caso contrario. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. Junto a la descompresión intestinal. Alvaro Zuñiga D. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. en especial si los vómitos son abundantes. como por ejemplo una diverticulitis aguda. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente.

especialmente la colitis ulcerosa.y éste es el hecho más importante del estudio . Por lo tanto. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. Por esto. El cáncer de colon. adultos y ancianos. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. Estas últimas. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. En estas últimas. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. la reduplicación intestinal que. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . En la colitis ulcerosa. no 84 . Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes.hacen su aparición. Así por ej. En los niños.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. En cambio . En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. En los 35 pacientes restantes.. son autolimitados y raras veces violentos. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología.

El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. La hemorragia ocurre en la 2da. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. en paciente en muchas veces hipertensos. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. ocurre en divertículos sin inflamación. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. En Chile. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Curiosamente. En los adultos. tanto con divertículos como con angiodisplasia.500 cc. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. No obstante.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos.500 cc. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. 85 . Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. o 3era. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. semana de evolución. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. o 3era.

Esto hace que. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. Como la angiografía es un examen invasivo. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. en estas condiciones. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. recto o parte distal del sigmoides. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía.5 ml. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. costoso. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. La primera. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). inferior y tronco celiaco. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante.5 ml. sin embargo. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. 86 . En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. la colonoscopía. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. Si el paciente. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. que incluyen recuento de plaquetas.

Otra alternativa de tratamiento. innecesaria. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. al menos teóricamente. estómago y duodeno y tampoco en el colon. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. puede provocar necrosis de la pared intestinal. aun cuando el sangramiento es activo. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. pero el seguimiento por 2 . TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. su electrocoagulación es infrecuente. Este recurso terapéutico. Además. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. ya que. 87 . En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. era indispensable la intervención quirúrgica. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. La experiencia acumulada es escasa. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. muchas veces. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva.

Finalmente. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). Finalmente. por lo tanto. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. según la arteriografía. haber correspondido al de una angiodisplasia. en realidad.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. reduplicación intestinal. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. como se ha demostrado recientemente. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. ya sea divertículo o angiodisplasia. hasta hace una década. y también difíciles. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. la mortalidad puede ser aún más baja. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. de Crohn) Enf. infusión de vasopresina. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. especialmente en el colon izquierdo. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. La respuesta a esta interrogante no es fácil. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. inflamatoria (colitis ulcerosa .enf. Mucho más frecuentes. totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. Así y todo. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. enteritis actínica. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . cáncer de colon. se localiza la lesión sangrante. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. tumores del intestino delgado. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. de alrededor del 12 %. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. arteriografía.

La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales.). se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Por otra parte. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. etc. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q.000 nuevos casos. Al respecto. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. hMSH2.F. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. De este modo. tracto urinario. etc. Sin embargo. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. Con relación a los factores genéticos. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años.. lípidos y pobre en fibra vegetal.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130.) 89 . 1. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. etc. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). Francisco López K. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%).

El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. Sin embargo.Diagnóstico En el diagnóstico de CC. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. Del total de pacientes con CC. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. Sin embargo. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). Considerando costo-efectividad. distensión y dolor abdominal persistente.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. etc. especialmente en gente joven y constipados. 2. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. 2. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon.. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". el compromiso del estado general. Por otra parte.30 años). HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. Dado que un CC hereditario (PAF. radiológicos y de anatomía patológica. En CC. cambio en la forma de las deposiciones. urotelio. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar.. 90 . endometrio.

T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. peritoneo.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 .Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. cerebro. cólica derecha etc. pulmón. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx.) M+: Metástasis a distancia (hígado.

Para poder practicar la 92 .Tratamiento 3. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. En el colon izquierdo y sigmoides. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. El tratamiento médico paliativo. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. ureteres.. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. plexos autonómicos etc. la infección y el sangrado crónico con anemia. En la actualidad. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. útero. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. colon derecho o colon transverso proximal. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. arterias ilíacas. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. En el recto. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. Por otra parte.) es posible plantear la resección local transanal. deben considerarse dos elementos fundamentales. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes.A los exámenes antes señalados. En el resto de los pacientes. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). se practica una hemicolectomía izquierda. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. Desde el punto de vista oncológico. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos.

lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. Las mayores ventajas son un menor dolor 93 . probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). estabilidad hemodinámica.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. de Hartmann). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Considerando este aspecto y el criterio oncológico.) tiene un alto riesgo de filtración. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. Mirado desde este punto de vista. etc. habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. sin embargo.anastomosis se realiza un descenso del colon. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. sin laparotomías previas. condiciones nutricionales. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo.

(menor uso de opiaceos postoperatorios). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. reduce en un 30% la muerte por cáncer. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. perineural. una estadía hospitalaria más abreviada. para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta).2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . vascular ETAPA III: A todos. De este modo. 3. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. También en un paciente de alto riesgo. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. En el cáncer de colon. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico.

500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). Para disminuir el desarrollo de RL.La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. En los pacientes operados con carácter paliativo. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx.. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. un 60% estará vivo a los 5 años. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. Si se analiza etapa por etapa. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. Desde el punto de vista costo-efectividad. A pesar de todo este esfuerzo.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía.. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. De este modo. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. En los pacientes operados con intención curativa. pulmón. 4. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. el rescate de pacientes es muy reducido. 95 . la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5.

ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos .Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. 96 . La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal.

DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. erróneamente atribuidos a una ED. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. en un análisis superficial. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 . INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. El recto nunca está comprometido. Se estima que entre el 10 . La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon.

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

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La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

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la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. sin embargo. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. En algunas oportunidades. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. la enfermedad de Hirschsprung. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). colon transverso y ángulo esplénico. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . (Hartmann). En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. el Chagas.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). en otros como el nuestro. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. Brasil e India. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. ocupa el segundo lugar. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo.

debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. el carcinoma. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. Sin embargo. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). la colitis ulcerosa. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. El mecanismo no está claro.produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. gravísima. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 . La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. enemas evacuantes o ambos.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal).

el carcinoma. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. 103 . la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. arteriografía y colonoscopía. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. escaso o moderado. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. La incidencia varía entre 0. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. Su diagnóstico surge de la historia. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones. Se asocia a la colitis ulcerosa.000 cc. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. sin embargo. la enfermedad diverticular. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido.

COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). Gastrostomía y Yeyunostomía. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. 104 . sin embargo esporádicamente hay casos publicados. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. Ostomías Dr. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. Las heridas del colon izquierdo es cambio. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva.COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. Esofagostomía. lleostomía. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. E. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. En 1908. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. Julio Reyes R. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. generalmente hacia la pared abdominal. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior.

En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. El resto de los pacientes. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. lateral a la línea media y transrectal. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. en que las suturas cede. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. zonas con desvascularización. shock prolongado. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. 3-4 cm. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). la exteriorización se transforma en una colostomía formal. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. Sin embargo. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. generalmente en colon descendente o sigmoideo. además de la resección del segmento patológico comprometido. esta debe realizarse a través 105 . se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. daño tisular severo. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann).Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . que puede ser en las siguientes modalidades: . .Resección del segmento de colon lesionado. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. grandes laceraciones. por debajo del ombligo. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen.

106 . es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. el que se mantiene por 7 . Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. alejado de prominencias óseas. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. Por ejemplo resección anterior baja.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. sobre el plano de la piel. Su confección es muy sencilla. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. en traumatismo de recto para proteger la reparación. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. La descarga ileal es continua. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. de pliegues de la piel y cicatrices. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. Malecot o Foley calibre 32 French. episodios de gastroenteritis. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. sin desviarlo en forma completa. aumentando levemente después de la comidas. 2-3 cm. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. transgresiones alimentarlas.10 días. anastómosis coloanales. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie.

se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. de largo. lo que requiere de reparación inmediata. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. Cuando este segmento se torna inquémico. con buena irrigación. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. (8) semanas después de construida. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. que puede realizarse con o sin vástago. Para que la ileostomía quede protruida. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. es la causante del prolapso. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis.. 107 . Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal..Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. La ileostomía en asa de fácil construcción. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm.

La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. depresión. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. infección y dolor en la zona. pared abdominal gruesa. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. Debemos considerar que una ostomía. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. o mesenterios cortos.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. Esto se realiza 108 . Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. La reparación puede ser local. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. además de una yeyunostomia de alimentación. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. Por estas razones. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. por patología benigna. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante.

Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. que es de musculatura lisa (involuntario). Estos son: DOLOR. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. se relaja. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. y por lo tanto tienden a la constipación. Alejandro Rahmer O. el esfínter interno. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). absceso perianal).. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior.a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. dificultad y temor al obrar. trombosis hemorroidal. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. 109 .

aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. etc. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). antes y después de obrar. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. para así impedir la contractura del esfínter anal. así también lo señala nuestra experiencia. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. y por lo demás. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal.dolor . Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. En este caso el dolor es permanente. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. hemorroides. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter.espasmo esfinteriano .temor y dificultad para obrar . El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal.fisura).) Estos contienen mezclas de productos diversos.En el caso de existir una fisura anal. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. 110 .estitiquez . El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno.

éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. Es un error tratarlo con antibióticos. es decir. agregando el reposo en cama. 111 . Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal.Cuando se trata de un absceso perianal. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.

Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. educación). En el primer caso no existe dolor. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. propio de la edad. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. Ahora bien. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. se efectúa con cirugía. secreción de mal olor. rectitis actínica. etc. dietéticos y la estitiquez). El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. 112 . Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. junto a una incontinencia parcial a los gases. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . También el cáncer anal produce además dolor. Respecto a la consulta por secreción anal. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. Como estos productos se absorben. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. pero sin dolor. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. pólipos. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. debido a una hipotonía del esfínter anal. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía.). líquidos. por el riesgo del efecto teratogénico. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. manchando la ropa interior. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. profesión. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. Una vez resuelto. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. En el caso de esta última. Cuando existe algún traumatismo local. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. nunca se deben aplicar durante el embarazo.La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta.

con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo.Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. que si bien es cierto son simples. Tratamiento a. b. También puede existir. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. El procedimiento es muy simple. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. Urgencias Proctológicas Dr. condimentos y alcohol. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo.. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión..Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. Se deja una 113 . La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. inicialmente. la fisura anal aguda. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. la fluxión hemorroidal. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. Es asintomático. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. un edema severo ocultando el coágulo. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. Alejandro Rahmer O. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. calor local húmedo (baños de asiento). Evolución En la gran mayoría es favorable. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. no hay relación con el acto mismo de la defecación. En general su inicio es brusco. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

existe un prolapso rojo. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar..temor de obrar . la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. cáncer. El uso de antibióticos es discutible.estitiquez . submucoso. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. El comienzo es brusco. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. en los casos extremos puede provocar lipotimia. sangrado y mal olor. Los trombos son visibles en la mucosa. el cual puede ser isquioanal. oscuro y doloroso. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. prurito anal crónico. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). responde con gran hipertonía. provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. esta condición produce dolor per se (proctalgia).fisuración . Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . tuberculosis. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). ). Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. La palpación es muy dolorosa. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. si al cabo de 7 . etc). El sangrado es posible. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. El diagnóstico es obvio.. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación.compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días.dolor . ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. basta la inspección anal. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. El diagnóstico es simple. Se observa con frecuencia en el parto vaginal.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. supraelevador 114 . el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. calor local húmedo. con resultados a veces muy satisfactorios.

Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. acompañado de dolor rectal propiamente tal. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. pero es fundamental el examen rectal. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso.80%). pero persiste con la sintomatologia. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. la operación de Hartmann es la indicada.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital.. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal.Incisiones amplias. 115 . calor local. En abscesos pequeños. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. la cual siempre debe ser instalada por el médico. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. constante y progresivo. pétrea. en cruz con resección de la piel. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. calor. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. En algunos pacientes se agrega calofrío. inflamación y dolor. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. tan pronto se hace el diagnóstico.Vaciamiento precoz. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. fiebre y cierto grado de retención urinaria. En resumen. rubor. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura.. analgésicos y control muy estricto de la evolución. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. 2. siendo este último el más frecuente (75 . La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. La instilación se debe realizar en 4 . El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. se debe indicar reposo. La formula utilizada es 1000 cc de agua. toser. estornudar y defecar. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. que no es posible fragmentarla en forma digital.y perianal. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma.

Al dolor se agrega ictericia y coluria. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. el tratamiento. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. ictericias de más larga evolución presentan prurito. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Debe. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 . Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. progresiva. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. rara vez intermitente. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. como una clavada. Puede ser cólico. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. la colangitis aguda. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. ya que luego de abrir la papila de Vater. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. Fernando Pimentel M. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Los síntomas más habituales son dolor. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento.

En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. 117 . Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa.resucitación del enfermo. es decir la rehidratación. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. el inicio del tratamiento antibiótico. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad.

Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. absorción de vitaminas. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. De echo. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. sin 118 . El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café.cl/deptos/gastro/PublGastro. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. orientales). La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%).Patología Biliar Litiásica Dr. usuarias de anticonceptivos orales. vagotomizados. La colelitiasis es más frecuente en mujeres.puc. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. Esta incidencia aumenta con la edad. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. participando en la digestión. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. Juan Carlos Pattillo S. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. rara vez están compuestos de un solo componente. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. función vesicular y solubilidad de sales biliares.med. y tal vez nunca tener síntomas (40%). la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. baja de peso rápida. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable.

pancreatitis. distendida. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. infección. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). inmunodeprimidos). Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. o ser la primera manifestación de ésta(20%). Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. El cólico biliar complicado es más duradero. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. como en la colecistitis aguda. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. de paredes engrosadas (>4mm). generalmente rica en grasas. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. Frecuentemente se acompaña de náuseas. hospitalizados por períodos prolongados. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). Puede asociarse a fiebre e ictericia. la colangitis. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. irradiado al dorso. La vesícula se distiende. necrosis o compromiso de órganos vecinos. Puede haber fiebre e ictericia. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. manejados en unidades de cuidados intensivos. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. que se da en pacientes graves o añosos. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. siendo de 20% a los 20 años. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. Estos corresponden a gérmenes entéricos. o con el uso de antiespasmódicos. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. vómitos intensos y anorexia. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. etc. uso de corticoides. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). que recibien Nutrición Parenteral. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . con patología grave asociada (diabetes mellitus. Puede asociarse a náuseas y vómitos. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared.

Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). se asocia fuertemente a la colelitiasis. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. comenzando con lesiones premalignas (displasia. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. Fístulas biliodigestivas . La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. adenoma) hasta el cáncer avanzado.realizar una colecistostomía. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. hiperplasia atípica. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. La colédocolitiasis puede ser asintomática. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula.Ileo Biliar 120 . procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico.

En éstas. La incidencia de las fístulas biliares es baja. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. alrededor de 0. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. cuando las condiciones del paciente lo permitan.1% a 0. pero esto es más raro. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. llegando al 20%. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. Sin embrago. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. Fístula Colecisto Biliar . Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. un íleo biliar. y el tipo II. en estos casos el cístico desaparece como tal. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. es decir. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. no requiriendo tratamiento quirúrgico. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. y la alta incidencia de 121 . Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática.Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. en un paciente ictérico. luego de las adherencias y las hernias. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica.ej. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. produciendo una fístula colecisto entérica. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. más frecuentemente el duodeno.

En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. no combustible. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda.5% -Infecciones: < 1%. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. o directamente si está indemne. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm.15% -Biliperitoneo: 0. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. Tabla 16 .2% . Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. estadía hospitalaria. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 .5 . -Rotura vesicular: 5 .3. siendo ideal para esta técnica. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos.5%. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo.2%.0. o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. deambulación precoz.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). La cámara se introduce a través del trócar umbilical.patología biliar. -Lesion de la via biliar: 0. Posteriormente se introduce el resto de los trócares.1 . Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada.

Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. en estos pacientes. distribución geográfica. aumentan su frecuencia. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. frecuencia relativa y pronóstico. etc.Tumores Periampulares Dr. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. carcinoide. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. úlcera penetrante). También. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa.). Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. algunos productos químicos. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. baja de peso y dolor abdominal. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. 123 . en la mayoría de los casos. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. tumores quísticos. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida.95 %) Sin embargo. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. lesiones inflamatorias (pancreatitis. Así por ejemplo. de la vía biliar distal. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. A pesar de estas diferencias. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. a pesar del estudio previo. son resecables en centros expertos. En el cáncer de páncreas la raza negra. El cáncer de páncreas es el más frecuente.85 %). prurito. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. Sin embargo. metástasis. coluria. después de la colectomía. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. factores de riesgo. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. calidad de vida. El estudio preoperatorio es suficiente. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.

124 . por compromiso a distancia. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. IX. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. VII. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. Sin embargo. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. una región compleja. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. vasculares (trombosis venosa profunda. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. X). conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. idealmente en una experiencia local. menos frecuentemente. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes.Presentación clínica La región periampular representa. La colangitis. Se asocian a ella prurito marcado. Con este fin. En caso de existir. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. desde el punto de vista anatómico. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. El dolor es un síntoma frecuente. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes.

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
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superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
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etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

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La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. Inicialmente. Separar completamente los resultados. que cumplan con los criterios técnicos. Por ejemplo. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Asimismo. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. Sin embargo. Su causa precisa es desconocida. vía bliar distal y duodeno. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. 128 . La mayoría de los casos son autolimitados. pueden ser candidatos a resección local. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. en términos de morbilidad y mortalidad. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. Los resultados. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. incluso en tumores de menos de 2 cm. los carcinoides son los más frecuentes. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. la optimización de la irrigación antropilórica. lo que inclina a la PD en estos pacientes.

Por lo tanto. el dolor y la obstrucción duodenal. encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. Además produce anorexia marcada. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. si bien alivia la ictericia. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. descomprimiendo la vía biliar obstruida. Entre éstas. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. malabsorción y desnutrición y. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. prurito que puede ser intenso e invalidante. menos frecuentemente colangitis. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). en términos generales. llegando a la falla hepática y muerte. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. náuseas. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. 129 . Sin embargo. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. disponibilidad y capacidad técnica locales. Sin embargo. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico.

pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. el riesgo quirúrgico. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. estando la mayoría alrededor de 20 %. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. En centros con vasta experiencia. lo que balancea su mayor costo inicial. 130 . lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. carcinomatosis. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. irresecabilidad por extensión local). esto no representa problemas.etc. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. perforación duodenal y migración. A su vez. con una media de 6 a 8 meses. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series.). en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. fractura y oclusión de la prótesis. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. A pesar de esto. la disponibilidad de los métodos. En general. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia.Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. sin embargo la mayor complicación. Sin embargo. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. ya que muchos pacientes fallecen antes. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. De esta manera. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos.

algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. Asociaciones Etiológicas : 131 . La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. marginales o no probados. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA.(ver tabla1) Su curso clínico. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. Pancreatitis Dr. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. Jorge Martínez C. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. En pacientes con cáncer de páncreas. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. El uso de antidepresivos. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. Así. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea.

en la medida que se investiga. también más frecuente en los niños. superando a las post. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. En las formas graves de esta enfermedad. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988.En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. post. La hiperlipidemia preexistente. La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. transgresión alcohólica-alimentaria (33. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. 2. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. hiperlipidemias preexistente (4. En los pacientes portadores de colelitiasis. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo.3%). causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella).8%) y otras misceláneas (9.quirúrgicas (14. y/o coledocolitiasis.quirúrgicas. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal.5%). y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. sin recurrir posteriormente. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente.3%). o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica.1%). caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. aunque sea una obstrucción transitoria. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. con aumento de la presión intraductal. más frecuente en los niños. gástrica o post papilotomía endoscópica). la pancreatitis aguda post traumática. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38.

Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. y presente en el 70-90 % de los pacientes. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". el íleo paralítico. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. son sólo un extremo de esta población susceptible. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical).aguda por alcohol son diversas. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. pancreáticas y en trauma. es el vómito y estado nauseoso. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. a veces una respiración superficial. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. constante. en ocasiones agitación psicomotora. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. y una hipoventilación en las bases pulmonares. en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. de difícil control. ubicado en el hemiabdomen superior. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. en cirugías extrabiliares. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. 4. Otro síntoma importante. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. 3. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. sensibilidad en el hemiabdomen superior. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. aunque frecuentemente blando. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. aún con valores basales normales. también puede haber fiebre e ictericia. La distensión abdominal. y/o signos de irritación peritoneal. en un intento de aliviarlo. taquipnea. intenso. clásicamente irradiado "en faja". (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. Habitualmente es de inicio rápido. en especial en aquellos casos más graves.

etc. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. pruebas de función renal. gases arteriales. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. etc. ESTUDIO DE IMÁGENES.). Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. accidente vascular mesentérico. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. pruebas hepáticas. glicemia.Ranson). o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática.). Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. No es específica. Es más sensible que la amilasa sérica. colecciones. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. etc. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. úlcera perforada. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. 134 .LABORATORIO. coledocolitiasis. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones.

Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson .7% 36.8% 62. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . peritonitis. Leucocitos > 16.5% (p < 0. infarto mesentérico. N° de Criterios de Mortalidad Serie U. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO .C. Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. Osborne).05) 135 . En el ingreso: Edad > 55. Entre estos. patología biliar aguda. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. ileo mecánico. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. etc.9% 18% 39% 91% 16. Imrie.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad .

6 4. Su desventaja es su complejo cálculo. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso. Complicaciones Sistémicas : 136 . ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. respiratoria.0 ns Balthazar D .Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad.0001 APACHE II > 8 36. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.8 5.7 1.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. Se evalúan: Función hepática. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. Actualmente es el sistema de elección.5 0.) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12. se asociaron a una mayor mortalidad. cardiovascular. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día). no así la etiología biliar.E 9.6 ns Causa Biliar 4. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. la presencia de necrosis no infectada. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana).0001 Necrosis aséptica 7.6 6.6 4. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI.8 0.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES . 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. C.

la fístula pancreática. Ayuno por boca. PVC). la obstrucción de la vía biliar. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves.La liberación de citoquinas. la trombosis de la vena esplénica. Usar demerol u otro. Nutrición Parenteral y/o Enteral. 6. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). Eventual uso de somatostatina. respiratoria y renal. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). 4. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. 3. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. etc. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. tomar hemocultivos. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. Ellas son: la obstrucción duodenal. Alivio del dolor: No usar morfina. 7. Reposición adecuada del volumen. insuficiencia respiratoria. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. Uso eventual de sonda nasogástrica. TRATAMIENTO. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. (En protocolos de estudio) 5. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. Tratamiento Médico : 1. la necrosis del colon transverso. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . 2. 8. las colecciones peripancreáticas agudas. la trombosis portal. UCI. de la función cardiovascular. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. Monitorización de la volemia (débito urinario. (Infección por traslocación bacteriana). y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática.

Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Evaluación pronóstica Ranson. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . Corrección de la patología biliar asociada.1. APACHE II. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. Muchos se resuelven espontáneamente. Absceso pancreático. Drenaje quirúrgico o. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. 2. cada vez más frecuente. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis.

también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. Sin embargo. UC 1983-89). Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. 139 . para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. nutricional. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. capilar o venoso. Francisco Valdés E. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. históricamente do 50-100%. Li y L3 respectivamente. sin embargo la mortalidad no cambió. Accidente Vascular Mesenterico Dr. etc. Su indicación ha sido polémica. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. a nivel arterial.

principalmente a través de la AMS. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. El aumento de la 140 . atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. Luego. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. ante la eventual oclusión de uno de ellos.

La deshidratación producto de vómitos y diarres. patología inflamatoria visceral. generalmente de carácter cólico. íleo mecánico.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. hipertensión portal. B. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva).permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. vómitos y/o diarrea profusas. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. produce edema de la mucosa. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. puede desencadenar AVM no oclusivo. inicialmente desarrolla hipertonicidad. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. El paciente refiere náuseas. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. de varios días de duración. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. localizado en la región peri o supraumbilical. hay alivio transitorio del dolor. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. Al examen hay distensión abdominal. tumor intracardiaco. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. es generalmente segmentaria. C. neoplasias y el uso estrógenos. más resistente a la isquemia. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. estados de hipercoagulabilidad. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. en el examen físico. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. y al prolongarse. A las pocas horas. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. y sangramiento luminal. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. la hipoxia causa atonía. hasta que por daño transmural. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. trombo intracavitario post infarto del miocardio. agrava la isquemia. Los vómitos. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica.). al prolongarse la isquemia. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. Por último. por trombosis o embolia). La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. etc. Paradójicamente. por la atonía intestinal. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. con conservación del tránsito intestinal. La oclusión del retorno venoso visceral. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. La capa muscular. El 6.

La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. que no requieren resección intestinal. BIBLIOGRAFÍA 1. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. tiempo de evolución preoperatorio. los cambios serán más precoces y severos. arritmias). Valdés F. Los factores predictivos de mortalidad son edad.42:98-112 2. Sin embargo. 2. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). dependiendo de la causa del AVM. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. Isquemia mesentérica aguda. Es un dolor intenso. ocasionalmente hematuria macroscópica. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. el riesgo de muerte sube a 22. En nuestro hospital entre 1983-98. 3. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. infartos renales).3 %. compresión extrínseca ureteral. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). será necesaria una resección intestinal. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. Confirmado el diagnóstico. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales.mientras más proximal es la oclusión. Rev Chil Cir 1989. Terapia antibiótica de amplio espectro. 4. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. tumores. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. La radiografía simple es inespecífica. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. en el grupo con resección. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. Acute mesontoric ischemia. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. dependiendo del tamaño y 142 . mayor es la superficie intestinal comprometida. Pablo Troncoso C.2%. Gewertz BL. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. McKinsey JF. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej.

Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Cualquiera sea el caso. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Los más usados son: ketoprofeno. el cólico renal es relativamente constante". Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". Actualmente. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). Son la primera línea de analgesia. Analgésicos narcóticos: 143 . Valpín). La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. los exámenes de función renal son generalmente normales. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Baralgina ®. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. que no requiere preparación. ketorolaco y metamizol o combinaciones. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. diclofenaco. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario.localización inicial. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. No existen grandes diferencias entre ellos. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión.

Uso limitado por depresión respiratoria. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. En el caso de descarga uretral. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.en general reservados para el paciente hospitalizado. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. fiebre. dolor lumbar. También permite distinguir vaginitis micóticas. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. 144 . Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. parasitarias o inespecíficas. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. uretra o próstata.

vejiga. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Algunas causas se resumen en la tabla 2. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. antigripales. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. cuello uterino). ß-bloqueadores). placas piocitarias y bacterias. Uretrocistografía. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. Cateterización sin dificultad 145 . Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales.500). Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. ureterostomía).Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata.

Común en pacientes ancianos. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. diabéticos o postrados. indoloro. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda.Ecografía. Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía.Inicio gradual. En los 146 . En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Instillagel ®). El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. vejiga neurogénica. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas.

" Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Las hematurias totales orientan a un origen renal. BALANITIS. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. generalmente corresponde a una infección urinaria. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. La fimosis: 147 . " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio.

La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. intenso. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. Tabla 4 148 . Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.

Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. 149 . Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso.

" Sedación y analgesia. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. tumores). Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. ya que la recurrencia precoz es común. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. efedrina) intracavernosos. Tabla 5 150 .prostaglandina). " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares.

Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina.Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Aquellos que requieren una evaluación de 151 .

que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. 152 . Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Se busca la presencia de extravasación. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. caídas o golpes. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. Es causado por accidentes automovilísticos. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Después de instalar una sonda en la vejiga. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. En algunos casos. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical.

Evaluación diagnóstica: Pielografía . Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente." Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. uretero-ureterales o ureterovesicales). El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. o manipulación endoscópica del uréter. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. extravasación urinaria. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. 153 . como complicación en cirugía ginecológica. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. reanastómosis uretero-piélicas. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. TAC. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. oncológica retroperitoneal o pelviana. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. hipertensión secundaria. deformidades pieloureterales.

Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Hematoma perineal y de genitales externos. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Distal al diafragma urogenital. Excepcionalmente en mujeres. cateterismo vesical). Próstata desplazada al examen rectal. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Proximal al diafragma urogenital."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . sangre en el meato uretral. " Traumatismo de uretra anterior. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Próstata no desplazada al examen rectal. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. " Manejo inicial del shock y la hemorragia.Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. 155 . " No insistir en instalar sonda vesical. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.

El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. pero no por eso menos graves. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. con foco de origen demostrado o no. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. Por esta razón. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. El más característicos de ellos es la dacriocistitis. tanto gram negativos como gram positivos. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. con alta frecuencia pueden extenderse. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. desarrollan en la medida que progresan. en lo posible con anestesia general. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. de las fosas nasales y cavidades perinasales. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección.). especialmente 156 . a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. con abundantes gérmenes. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo.virales . que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. El clásico ejemplo es la infección dental. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual.bacterianas . sumándose en este caso. del oido. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . Este. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. alcohólicos. así como aerobios y anaerobios. infección bacteriana del saco lagrimal. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. desnutridos.micóticas Las de origen bacteriano. originada en una caries no tratada. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. de la nariz. a su vez. a través de espacios y fascias. etc.

signos de abscedación (fluctuación). no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. o la tomografía axial computada. el mismo concepto 157 . etc. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. especialmente. hasta una eventual gran extensión local. cavidades paranasales. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. Estos exámenes de apoyo. repercusion sobre la función respiratoria.ante cuadros a repetición. más bien crónicas. se inicia con el examen físico. como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. etc. elevación del velocidad de eritrosedimentación. trismus doloroso. rubor y edema). nariz (por ej: rinoplastías. rigidez cervical. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. su extensión. la tuberculosis ganglionar. con riesgo vital para un paciente. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. aumento de la proteina C reactiva. Tratamiento En relación al tratamiento. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. a veces identificable. En algunos casos. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. Su magnidud es lógicamente variable. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. renal y hepática. etc. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. cirugía especializada como la dacrionasostomía. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. Deben ser dirigídamente consultados. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido.). En la cirugía del cuello y. disnea. de la boca (por ej: extracciones dentales). El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. dolor. dentarios.

Lo característico es un paciente con predisposición. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. en que el tratamiento es médico. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. De acuerdo a la evolución de cada caso. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. será altamente probable que requerirá de drenaje.). y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. la mortalidad es alta. Una vez establecido un absceso.es aplicable. incindir la colección de pus. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. pacientes oncológicos. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. con la mutilación secundaria. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. La infecciones micóticas son infrecuentes. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. etc. lavar y debridar el material necrótico. esto es. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. A pesar de este enfoque terapéutico. como los señalados más arriba. podría requerirse más de un drenaje. 158 . la sinusitis micótica y la mucormicosis.

la frente y la cara. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. del sitio anatómico. dada su mayor exposición al sol. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana.Ca. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. su manejo y su pronóstico. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. En general se prefiere la extirpación quirúrgica. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. bowenoides. acantolíticos y pigmentados. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. Aunque es una lesión no invasiva. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. Existen subtipos hiperplásicos. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. atróficos. dada sus distintas características clínicas. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 . Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor.

transparente. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%).0028 y 0. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos.1%. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular.complejo. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. pigmentado. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. superficial. firme. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular. 160 . Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. con una incidencia que varía entre 0. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. la que también representa una alta tasa de recurrencia.

La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia.05 y 16%. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC.4 a 15. es una neoplasia de las células queratinizantes. Los tumores menores de 4 mm.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. curetaje y electrodisección y con criocirugía. invasión local y potencial metastásico. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. pero puede presentarse también en cualquier localización. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular.Tratamiento: El CBC circunscrito.2%. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. que puede presentarse en cualquier localización. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. crecimiento rápido. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. que pueden mostrar características malignas. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. incluyendo anaplasia. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. la 161 . El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas.

La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. habitantes de latitudes ecuatoriales.9 a 3. Sin embargo. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal.1% en CEC de la oreja y de un 18. La A indica Asimetría. Para los CEC grandes. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. la B indica 162 . La resección de lesiones menores de 0. nevos displásticos. pelo y ojos claros. historia familiar. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel.7 a un 5. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. quemaduras solares durante la niñez. historia de melanoma previo. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales.8% en el labio. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. xeroderma pigmentoso. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. es adecuado para lesiones menores de 2 cm. cuya causa no está completamente aclarada. raza blanca. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. dificultad para broncearse. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. recurrentes o localizados en áreas complejas. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10.profundidad. requieren de un margen mayor de 6 mm. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía.76 mm de profundidad. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles.

de hasta 1. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. sin ulceración. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. en vez de la biopsia incisional. De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. representando un 15 a 30%. que puede estar ulcerado. pero en un 5% puede ser amelanótica. la C indica Color variado. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. La etapa III indica compromiso linfático regional. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido.5 mm de profundidad. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. la E indica Evolución o crecimiento. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. Son lesiones aplanadas. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico.5 mm de profundidad. grandes con distintos tonos de café. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. plantas y subungueal. Estas lesiones pueden existir por años. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. de más de 1. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. La etapa IV indica compromiso metastásico. pero la profundidad de Breslow medida en mm. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). y la presencia de ulceración. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica.Bordes irregulares o difusos. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas.

Al menos existe un beneficio paliativo considerable. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. fallecen de enfermedad metastásica. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. En la última década. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 .4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. sin comprometer la sobrevida del paciente. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 . Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm.espesor de la lesión.

Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. cirugías y hábitos personales. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. alcoholismo. En el grupo adulto mayor. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). enfermedad neoplásica maligna. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. patología dentaria. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables.inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. malnutrición. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. que puede ser congénito o del desarrollo. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. comparado con el grupo pediátrico. inflamatorio y/o infeccioso. algunas 165 . Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. irradiación. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. cirugía cervical antigua o reciente. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. tumoral benigno o maligno y traumático. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. En el grupo de adultos jóvenes.

las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. etc. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. bocio. decaimiento. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. astenia. infecciosas o tumorales malignas. Todas las regiones orales. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). absceso cervical.. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. palpitaciones. etc. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. 166 . pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. corresponden habitualmente a adenopatías. tiroiditis subaguda. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. que pueden ser útiles para el diagnóstico. faríngeas o cervicales en cuestión. etc. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.) Presencia de dolor El dolor.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). sarcoidosis. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. temblor. sudoración. deben ser examinadas digitalmente. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. septicemia. de mayor gravedad (hipertiroidismo. absceso cervical. originado por diferentes patologías. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa.) o local. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. etc. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. anorexia. siendo un síntoma inespecífico.) o a un cáncer laríngeo. hemangiomas cavernosos. etc. fistulizado a la piel. Además de la visión y el tacto.

nódulos tiroídeos. piel. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). signos sistémicos del linfoma (adenopatías). Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. nervios periféricos. inflamatorio. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. etc. abscesos. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. ya sea: vascular.Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. salival. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. Estos pueden ser: radiológicos. son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . En relación al tamaño. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. congénito neoplásico etc. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. pero están presentes los signos inflamatorios. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Dolor Al igual que como síntoma. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. otros son invasivos (aspiración. Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. se debe continuar con el estudio diagnóstico. infectado o infiltrativo. adenopatías submentonianas. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. es un signo inespecífico. Los más utilizados. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. y por lo tanto de mayor rendimiento.

Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. es menos eficaz. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. debe ser meditada. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Es insustituible en el estudio de un bocio. demostrada así clínica y ecográficamente. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. Su indicación. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. por ser una técnica invasiva. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. que se expresan como masas cervicales. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. En general. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno.Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. Debe realizarse con precaución y conocimiento. dependiendo de su accesibilidad.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. básicamente por su mayor costo.). Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. biopsia y/o cultivos. no irradiante. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. 168 . Ecotomografía Es un examen no invasivo. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones.

Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. masas cervicales congénitas y del desarrollo. habitualmente bajo el hueso hioides. Su tratamiento es quirúrgico. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. compresible. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. 169 . pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. junto a las adenopatías. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media.que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. adenopatías y traumatismos. No tienen características diagnósticas especiales. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello. pero no vertical. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). debe estudiarse con arteriografía. generalmente en pacientes > 35 años. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. o a nódulos tiroídeos. La ecotomografía. completan los elementos diagnósticos. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. Es característico de la línea media. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha.

de acuerdo a cada caso en particular. difusa. y posiblemente la más prevalente. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). dentadura). Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. de expresión tardía. con características como adherida. abdomen). se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. yugulares superiores o medias). El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Muchas de estas lesiones regresan. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Absceso cervical 170 . requerirán de una biopsia quirúrgica. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. fistulizada a la piel. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. con frecuencia múltiples. blanda. y en su mayoría antes del primer año de vida. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). acompañada de síntomas generales persistentes. a diferencia de los quistes epidérmicos. Su tratamiento es quirúrgico. son blandas y móviles. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. es una masa o NC lateral. pétrea. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Por esta razón. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. En estos casos una biopsia por punción. etc. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Su tratamiento es quirúrgico. de NC. Su tratamiento es quirúrgico. Se caracterizan por ser una masa fluctuante.Quiste branquial Es congénito. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. Una adenopatía cervical de larga evolución.

Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . más bien. y la tomografía axial computada. músculos o nervios. Es de utilidad eventual la ecotomografía. masa cervical. para evaluar su extensión. Su diagnóstico es básicamente clínico. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. Tabla 1. Su tratamiento es médico-quirúrgico. Sus signos inflamatorios son característicos. para confirmar y localizar una colección de pus.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC.

En términos también generales. asintomático y benigno. el bocio de gran tamaño o sintomático. La patología de la glándula tiroides es variada. el bocio uni o multinodular pequeño. pronóstico y tratamiento. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. ubicada en la zona central e inferior del cuello. el cáncer de tiroides. tanto en su etiopatogenia como en su severidad. La glándula tiroides. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 . son de tratamiento quirúrgico. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio.

taquicardia. disnea en decúbito. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. asociación con linfonodos cervicales palpables. sin embargo. lentitud del habla y bradipsiquia. anemia y/o leucocitosis. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo.Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) .bocio difuso. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. temblor fino.piel acartonada. . En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. insomnio. 173 . cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. fijación a otras estructuras cervicales. nerviosismo. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota.). Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. diarrea. medular).bocio multinodular (ver imagenes) . etc. . frío excesivo. hipermenorrea. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. etc. especialmente. casos en que la indicación es con intención paliativa. frémito o soplo tiroídeo. o lento. .bocio uninodular . desánimo. etc. Existen. constipación. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. En el caso particular del cáncer tiroídeo. etc.consistencia. sensación de calor. tamaño. mixedema. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. disfonía. exoftalmo.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . central y bajo en el cuello. en el cáncer más agresivo. etc. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico.Signos de disfunción tiroídea . la anamnesis es fundamental e irremplazable.tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. piel roja y sudorosa. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: .

junto con la ecotomografía. y redondeados).Hiperplásico (diagnóstico histológico) . quísticas o mixtas.Por carencia de yodo . etc. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. anaplástico y medular). se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático.Autoinmune (Basedow-Graves. T3 y T4. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas. 174 . Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. deshidrogenasa láctica. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. hipo o hipertiroídeo . Cánceres avanzados. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. etc. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. tiroiditis de Hashimoto. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). y el apoyo de los elementos antes señalados. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides.Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo .Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH.) . la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. Así. bilirrubina. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante).

de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. anaplástico y medular). Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses.Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo .Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. aumentando de tamaño durante éste.Bocio uninodular hipertiroídeo . Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm. con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . Cirugía. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. 175 .) Esta es una conducta discutible. se indica cirugía. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. en casos refractarios a tratamiento médico. Cirugía. Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo).Hiperplásico (diagnóstico histológico) .

Los cánceres diferenciados captan yodo. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. habitualmente de urgencia. En el caso del cáncer anaplástico. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. como una forma de radioterapia. Requiere un 176 . y sus eventuales secuelas. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. a pesar del tratamiento quirúrgico.***:. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. No han demostrado ventajas significativas. que involucra lesiones traumáticas. independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral. Su enfoque es paliativo. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. que hayan probado beneficio sobre la cirugía.

especialmente en hombres. son diversos y extremadamente complejos.acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. digestivo y masticatorio y foniátrico.Traumatismos óseos ( fracturas ) . respiratorio. Su incidencia ha ido en aumento. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas.. De casuísticas extranjeras y nacionales. funcional y vital variables. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. motora y sensitivamente. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello. Es una zona rícamente irrigada e inervada. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: . que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales.máxilomalares (tercio medio) . incluso con arma de fuego. Así. cada vez más frecuentes. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales.. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial.mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. diagnósticas y terapéuticas: 177 .Traumatismos de partes blandas . Corresponden a traumatismos de alta energía. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven.cráneofaciales (tercio superior) . ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado.

. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. 2. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. palatinos. nervios periféricos. el sentido del olfato. hueso y partes blandas de esta región. que incluye fundamentalmente a la mandíbula. las fosas nasales. la unión etmoidonasal. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. que incluye los huesos maxilares. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). su aparato dentario. la cúpula pleural. tráquea. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central. vasos arteriales.El tercio medio o región maxilar. los globos oculares.. malares. los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. 178 . Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. estructuras vasculares y nerviosas. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. . Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. oro e hipofaringe. las lesiones de la región anterior del cuello. hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. Estas últimas. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. tanto faciales como cervicales.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. esófago. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. etc.El tercio inferior o mandibular. laringe. Así mismo. el paladar duro y blando.El tercio superior o confluente cráneofacial. pueden involucrar estructuras como piso oral. la arcada dentaria superior. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos. .

importante edema y equímosis facial ( periorbitario). con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo.Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. del arco cigomático. Permite además. lesiones oculares graves. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. con miras al tratamiento definitivo. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. hundimiento del pómulo. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. los ojos y la fractura en cuestión. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. retrusión maxilar y disoclusión. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. aplanamiento facial. Se observa compromiso de conciencia.Diagnóstico lesional. etc.). palpebrales. 179 . II y III del nervio trigémino. como nervio facial. Se acompañan de discreto edema. aflojamiento dental. consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. etc.. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. hemorragias subconjuntivales. etc. ramas I. es fundamental. con importante riesgo de vida para el paciente. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. en donde la TAC es fundamental. vía lagrimal con su saco y conducto. mucosas. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. nervios ópticos). no siempre evidentes. rinorrea y epistaxis. asimetrías óseas. éste se basa en los siguientes aspectos: . b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. conductos salivales ( Stenon y Warthon). El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. En este aspecto el concurso del especialista.

excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 . rama y cóndilo mandibulares. Si el componente traumático es principalmente maxilar. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. se observan escalones de la línea dentaria. II y III) son raros de ver.. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional.Diagnóstico de emergencias. Proyecciones "improvisadas". El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. limitación de la mirada extrema). paramediana y corporal). axiales de cráneo para el arco cigomático). El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. hematoma del piso oral. etc. no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). . Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. con el riesgo de un tratamiento inadecuado. Los rasgos precisos de Le Fort (I. puede existir avulsión dentaria. etc. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. la disoclusión es más notoria. Complementariamente. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. Los rasgos de la fractura son diversos. los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. es la radiografía panorámica mandibular. expresándose como trismus y dolor. aflojaniemto dentario. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos.En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía.

Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. sin acciones médicas necesarias. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. En pacientes graves. inmovilización cervical. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. de la columna cervical.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales.diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida).). Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. extracción de cuerpos extraños.. éste debe ser activo. En politraumatismos. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. hasta maniobras de resuscitación. la radiología simple y la angiografía. especialmente extrayendo cuerpos extraños. tráquea o laringe. . Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. c. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). la vía aéreodigestiva superior y la pleura. disfonía. y traslados a centros de complejidad mayor. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. etc. los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. del tórax (hemoneumotórax). Las heridas de este tipo son de alto riesgo. contusionales. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. esófago. se controlarán las medidas previas. Por esta razón. fracturas de cráneo. el 181 . etc. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. aseo de las cavidades faciales. disfagia. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. b. vías venosas. camilla rígida. vía aérea o digestiva). Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a.

El NC. Las heridas penetrantes del cuello. en cuanto a su etiopatogenia. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. en pacientes de edad avanzada y deteriorados. orales vestibulares. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. reducción de los fragmentos óseos.tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. fistulizado a la piel. sólo deben ser observados. traqueostomía. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. por ejemplo). adecuadas suturas de piel y mucosas. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. estas dos formas de clasificación son complementarias.) o heridas. drenajes pleurales. restablecimiento de las proporciones faciales. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Nódulos sin ubicación precisa. Nódulos característicamente laterales. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. Augusto León R. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento. etc. e Ignacio Goñi E. Así mismo. etc Nódulo y Masa Cervical Drs. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. coronales. preauriculares. sutura de nervios. sutura de esófago y vía aérea. Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 .

La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. nódulos tiroídeos. SIGNOS AGREGADOS 183 . enfermedad neoplásica maligna. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. etc. infectado o infiltrativo. quistes branquiales o del conducto tirogloso. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. decaimiento. cirugía cervical antigua o reciente. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. es un signo inespecífico. malnutrición. patología dentaria. sarcoidosis. sudoración. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. adenopatías submentonianas. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. bocio. etc. alcoholismo. etc. absceso cervical. siendo un síntoma inespecífico. de mayor gravedad (hipertiroidismo. hemangiomas cavernosos.) o a un cáncer laríngeo. septicemia. temblor. tiroiditis subaguda.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. DOLOR Al igual que como síntoma. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. pero están presentes los signos inflamatorios. etc.. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. anorexia. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías.) o local.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. infecciosas o tumorales malignas. etc. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. etc. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. palpitaciones. absceso cervical. abscesos. nervios periféricos. etc. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. astenia. En relación al tamaño. piel.

algunos utilizan radioisótopos.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Es insustituible en el estudio de un bocio. Debe realizarse con precaución y conocimiento. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. que se expresan como masas cervicales. biopsia y/o cultivos. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. o a nódulos tiroídeos.Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas.). Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. demostrada así clínica y ecográficamente. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. por ser una técnica invasiva. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Estos pueden ser radiológicos. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. debe ser meditada. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. es menos eficaz. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Los más utilizados. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. dependiendo de su accesibilidad. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. básicamente por su mayor costo. y por lo tanto de mayor rendimiento. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . otros son invasivos (aspiración. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. En general. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Su indicación. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). no irradiante.

con frecuencia múltiples. La ecotomografía. para confirmar y localizar una colección de pus. Su tratamiento es quirúrgico. para evaluar su extensión. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. Su diagnóstico es básicamente clínico. Sus signos inflamatorios son característicos. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Por esta razón. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. etc. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. acompañada de síntomas generales persistentes. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. pétrea. más bien. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. masa cervical. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. Su tratamiento es médico-quirúrgico. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). dentadura). completan los elementos diagnósticos. junto a las adenopatías. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. Su tratamiento es quirúrgico. 185 . y posiblemente la más prevalente. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. debe estudiarse con arteriografía. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Una adenopatía cervical de larga evolución. de NC. Es de utilidad eventual la ecotomografía. de expresión tardía. abdomen). requerirán de una biopsia quirúrgica. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. con características como adherida. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). y la tomografía axial computada. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. de acuerdo a cada caso en particular. yugulares superiores o medias). En estos casos una biopsia por punción. es una masa o NC lateral. fistulizada a la piel. son blandas y móviles. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos.