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Daniela García C. Medicina 6º 2007

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

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OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
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PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

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Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

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7 . ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. Estos datos que son cuantitativos. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). vómitos. siendo lo normal de 18. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. recuento de linfocitos). deterioro del sistema inmune.Nutrición en Cirugía Dr. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. prealbúmina. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos).

el Cuánto. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso.Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. hepática o renal). toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. Los pacientes y especialmente los desnutridos. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). En el potoperatorio. el Por Dónde y el Cómo. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. El BN = N ingresado . Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día.1 Cal/ml.5 g/kg de peso al día. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. aumentar un 50 % adicional. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. Así. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias).Pérdidas de N 8 . En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. y al 20% = 2. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. Ellas se deben administrar en forma balanceada. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf.

el apoyo parenteral se puede mantener. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. Enterex® y otros). En caso contrario. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. En el postoperatorio. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. parenteral) ó + 2 (en nutr. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. Mg. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. Las técnicas son complementarias. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. magnesio. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. No sólo tienen menores costos. K. fosfatos. pero también es posible realizar nutrición enteral. Si ello no es suficiente. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. Ensure®. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. En 9 .

Edit. es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl.: Soporte Nutricional y Metabólico. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. 10 . Santiago. 1500 ml + lípidos al 20 %. la condición metabólica y también una monitorización nutricional. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. Mediterráneo. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. 1988 Maiz A. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. de las vías. Bibliografía Maiz A. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). Adicionando electrolitos. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. Conceptos y Técnicas. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días.: Manual de Asistencia Nutricional. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa).pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. 500 ml).

sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso.descontaminación . 11 . Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. eliminando de lugares objetos o cosas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. anestesia y equipos endoscópicos. por lo que deben ser siempre estériles. Puede conseguirse a través de métodos químicos. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. secado. etc. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. 3. 2. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. muebles en general. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel.esterilización. intermedio y bajo. En general solo requieren limpieza. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. Ejemplo: esfingomanómetro. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Ejemplo: instrumental quirúrgico. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. físicos y gaseosos. suciedad capaz de producir enfermedad. Ej: desinfección . Instrumental para atención directa al paciente: 1. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia.

la cantidad de calor disponible. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Se utiliza para aceites. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. 2. en presencia de materia orgánica. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. debe ser la primera opción si el material lo permite. no se puede garantizar su esterilidad.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. por lo tanto. 3. vaselina. si el material está sucio. después del proceso. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. Su efectividad depende de la difusión del calor. Esterilización por Medios Físicos: 1. Controles 2. petróleos y polvos. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . el microorganismo es protegido de la acción del calor. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. y los niveles de pérdida de calor. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. gomas y géneros. por ejemplo: aceite o grasa. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. económico y rápido disponible en la actualidad. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. Se logran temperaturas de 134ªC. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas.

2. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Este punto es muy importante. Se le considera un producto tóxico para la piel. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. puede producir daño a los pacientes. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. · Exposición al gas. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. porque se requieren largos períodos para lograrlo.006. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. ya que. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. 13 . o Rápidamente si se trata de otras cargas. · Aireación. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. · Evacuación. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. 3.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. 4. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. El ETO puro es inflamable y explosivo. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puede absorberse por materiales porosos. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. 5. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. algunos lentes. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Recientemente. · Ingreso del gas. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. mucosas y aparato respiratorio. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio.

Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. 7. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. 8. 9. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. Para el glutaraldehido al 2%. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. 2. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. 2. manómetros de presión. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. 5. sensores de carga. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Los indicadores químicos son 14 . El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. 3. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.4. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. 4. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Pueden ser fabricados de papel especial. 6. Deben ser calibrados periódicamente. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. válvulas y sistemas de registro. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Estos monitores físicos son de gran utilidad. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos.

Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. humedad. indemne y seco. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. especialmente la presencia de materia grasa. corriente de aire y ruptura del envase.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. 3. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. 15 . La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. que pueden contribuir a la contaminación. húmedo o gas). Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse.

La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. abscesos hepáticos. etc. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. es decir. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. Como se puede ver. Para citar un hecho local. Francisco López K. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía.Drenajes en Cirugía Dr. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. la cual de acuerdo a la patología de base. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. produciendo el menor stress al paciente. Según las características de las colecciones. A comienzos de siglo. La duda se origina con los 16 .

Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2.contenidos hemáticos. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 . Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. biliosos. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. Es decir. Otro riesgo aunque infrecuente. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. sonda de yeyunostomía) . etc. En este caso. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. etc. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. De este modo. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. hemostasia). Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable.).. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. anastomótica. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom.

1992. Editorial Interamericana McGrawHill.). Durán Sacristán. 18 .C. Sabiston.la cavidad.1988. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. (13 ed. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón.). D. asas intestinales). H. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. Editorial Interamericana. En algunas oportunidades al momento del retiro. McGraw-Hill. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed.

clasificaciones y formas de tratamiento. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. En este breve capítulo discutiremos sus características. cerebro. hígado.Manejo de Heridas Dra. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. i. de la cavidad oral. estoque Sucia Peritonitis. etc. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. Erosiones Abrasiones. la flora bacteriana se contacta con ella. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. biopsia Cortantes Vidrio. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. etc. ii. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. Trauma cerrado Atrición.. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. ya sea piel. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. etc. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. 19 . sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. de la cavidad nasal. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. absceso Quemaduras.

iv. Contracción de la herida vii. iii. Proliferación celular iii. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. cavidad nasal. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. cavidad oral. Inflamación ii. Epitelización iv. Ej. contienen abundantes desechos. poco traumatizados. etc) y el contenido toma contacto con la herida. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. Rotura de intestino. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. muchas veces traumatizados. v. con bordes irregulares. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. Fuerza de la herida 20 . Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. tienen pus. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. etc. si se las deja sin tratamiento. Clasificación por mecanismos de producción. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos.iii. desvitalizados y en múltiples direcciones. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. Remodelación colágeno vi. fuego. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. por ejemplo accidentes automovilísticos. ii. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. iv. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. heridas de bala. que producen bordes netos. etc. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. de vía biliar. restos inorgánicos. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). Formación de matriz v. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. i. Las fases de la cicatrización son: i. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. generalmente son exudativas. químicos y calor. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas.

Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. la pérdida de su polaridad. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial.a. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. Los Fibroblastos migran a la herida. una red capilar. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig.b. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. al contactarse con otras yemas. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. v. Ésta etapa perdura por la primera semana. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Fig 2 iv. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. su formación proviene de los fibroblastos. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. son inducidos a la formar colágeno. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. 21 .i. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. al desencadenarse la cascada de la coagulación. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. en las células epiteliales basales.

por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. vii. Pasos a seguir: i. 22 . monopolar. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". ii. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Es así como. hasta que el tejido se vea limpio. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. procurando no producir más daño a los tejidos. vi. v. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. No deben usarse antisépticos locales (povidona. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. etc). La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. en lo que respecta a posibilidades de infección. agua oxigenada. alcohol). Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. ligaduras o simple compresión. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). iii. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. Convatecr. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. con el fin de dejar menos rastros. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. de aguja atraumática cortante y monofilamento). Nugelr. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. cantidad de tejido desvitalizado. se puede usar coagulación bipolar. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa.. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida.vi. con un bisturí. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. iv. etc. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión.

AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). 23 . AND RICHARD A. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.738-746. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. HERIDAS Quemaduras Dr. CLARK. derivados del petróleo ( 12 %). AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. radiación solar. M.. En las quemaduras AB o intermedias. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. Cutaneous wound healing. epidermizan y dejan secuela estética mínima. evolución y secuelas. grado = escara completa (fuego exposición prolongada .eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. ADAM J. electricidad (5%). SCHWARTZ. grado = eritema (sol) 2do. Raúl Claure S. insectos y batracios (3%). 2. 341(10).F.D. SINGER. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. las de tipo B prácticamente no duelen. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . M. frío (congelación).Lectura recomendada: 1.D. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. álcalis. Principles of general Surgery. líquidos calientes (25%). grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. radioactividad. NEJM SEPT 1999. en ocasiones requieren amputaciones. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. depende también la localización y el grosor de la piel. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. las de tipo A son dolorosas.

genitales y periné 1%. 11 a los 10 y 9 a los 15. d. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. injuria respiratoria. La edad del paciente. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. periné. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal.G. renales. cáncer. miembro inferior derecho anterior. 24 . úlcera de stress. abdomen posterior. cara. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. miembro superior derecho. En menores de 20. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. tórax anterior. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. tórax posterior. Localización de las quemaduras. abdomen anterior. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. comisuras. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. genitales. pliegues. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. infecciosas. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. c. Enfermedades asociadas: Diabetes. La suma da 100% de la superficie corporal. en las edades extremas. miembro inferior derecho posterior. b. 16 a los 5. cirrosis. miembro superior izquierdo. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I.

la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. estados de shock por falta de microcirculación. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. apoyo psíquico. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. dada principalmente por la localización y profundidad. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. fibrina. familia. si no hay una reposición adecuada. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. aceites y cualquier otro tipo de material. ungüentos. esto debe realizarse en el medio hospitalario. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. su evolución y su curso destructivo o reversible. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. otros sintéticos.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. cremas. piel artificial. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. medio que lo rodea. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. del porcentaje de superficie quemada y 25 . esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado.

inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. hematocrito. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. 2.porcentaje de superficie dadora. diuresis horaria y peso del paciente. muscular general y evitando posiciones viciosas. dilatación gástrica. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria.% Quemadura tipo . No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. especialmente presión venosa central. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. total 24 hrs. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. gases en sangre. 3. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. y el 50% restante en las 16 hrs.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol. lo que supone íleo-paralítico. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . 26 .% Quemadura tipo . General: 1. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. 4. 5. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. electrolíticos plasmáticos. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. siguientes.

accidentes de tránsito 5% y otras 5%. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. sudoración. e Ignacio Goñi E. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos.Quemaduras. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. en cuanto a su etiopatogenia. El NC. . Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. quistes branquiales o del conducto tirogloso.. etc. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. fistulizado a la piel. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). BIBLIOGRAFÍA M. Cirujanos de Chile. Artigas . la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. hemangiomas cavernosos. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto.Garcés y R. etc. tiene un rol prioritario. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 . drogadicción.Primera Edición 1995. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Nódulos sin ubicación precisa. anorexia. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. Santiago: Soc. temblor. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. palpitaciones. decaimiento. Augusto León R. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. Nódulo y Masa Cervical Drs. Nódulos característicamente laterales. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. astenia.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. estas dos formas de clasificación son complementarias.

La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). En relación al tamaño. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Los más utilizados. infectado o infiltrativo. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. tiroiditis subaguda. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. sarcoidosis. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). como signo es más frecuente en un NC inflamatorio.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. alcoholismo. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. nervios periféricos. es un signo inespecífico. bocio. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. etc. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. infecciosas o tumorales malignas. nódulos tiroídeos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. adenopatías submentonianas. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. etc. son: 28 . pero están presentes los signos inflamatorios. patología dentaria. etc. absceso cervical. etc. enfermedad neoplásica maligna. Estos pueden ser radiológicos. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial.) o local.(cáncer. malnutrición. algunos utilizan radioisótopos. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias.) o a un cáncer laríngeo. etc. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). piel. septicemia. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. absceso cervical. siendo un síntoma inespecífico. de mayor gravedad (hipertiroidismo. DOLOR Al igual que como síntoma. abscesos. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. y por lo tanto de mayor rendimiento. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. cirugía cervical antigua o reciente. otros son invasivos (aspiración. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole.

básicamente por su mayor costo. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 . Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Es insustituible en el estudio de un bocio. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. demostrada así clínica y ecográficamente. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. por ser una técnica invasiva. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). completan los elementos diagnósticos. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. La ecotomografía. es menos eficaz. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. no irradiante. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. junto a las adenopatías.PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. debe ser meditada. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. En general.). biopsia y/o cultivos. dependiendo de su accesibilidad. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. o a nódulos tiroídeos. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Su indicación. que se expresan como masas cervicales. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología.

Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. abdomen). Su tratamiento es quirúrgico. Una adenopatía cervical de larga evolución. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. dentadura). Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. con características como adherida. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides.Es el NC congénito más frecuente. y la tomografía axial computada. con frecuencia múltiples. acompañada de síntomas generales persistentes. son blandas y móviles. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). de NC. masa cervical. de acuerdo a cada caso en particular. etc. Por esta razón. Su tratamiento es médico-quirúrgico. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. fistulizada a la piel. más bien. y posiblemente la más prevalente. pétrea. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. requerirán de una biopsia quirúrgica. de expresión tardía. yugulares superiores o medias). incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. En estos casos una biopsia por punción. Su tratamiento es quirúrgico. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. debe estudiarse con arteriografía. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. para confirmar y localizar una colección de pus. Es de utilidad eventual la ecotomografía. es una masa o NC lateral. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. 30 . Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). para evaluar su extensión. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Sus signos inflamatorios son característicos. Su diagnóstico es básicamente clínico. A la ecografía es sólido y ante la sospecha.

realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. Dravna Razmilie V. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. un 25% resulta ser un carcinoma. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. para tener una mayor aproximación diagnóstica. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. María Elena Navarro O. Mauricio Camus A. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros.(división de cirugía) Dr. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. los cambios fibroquísticos y el cáncer.Nódulo Mamario Dr. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. Dr. (Dpto. como el carcinoma medular. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. y Dr. Juan Carlos Pattillo S. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. la edad de la paciente. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. De los nódulos mamarios biopsiados. 31 . El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. Dr. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Augusto León R. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. el quiste. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma.

Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. la menarquia antes de los 12 años. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. irregular. el primer embarazo de término después de los 35 años. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. Es infrecuente antes de los 30 años. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . eritema y ulceración . ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . con un máximo entre la sexta y séptima década. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. formando cordones o placas.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. el ambiente urbano y el alcohol. sin un contorno claramente demarcado . la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. Frecuentemente pueden ser múltiples. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. edema. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. la exposición a radiación ionizante. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . adherido al plano vecino. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. con irradiación hacia el hombro y brazo. Por este motivo. con compromiso cutáneo dado por retracción. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. el uso de estrógenos exógenos. la menopausia después de los 55 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. la obesidad. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. la profundidad.

la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. (en promedio 20 . La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. Evaluación diagnóstica. pero es poco específico. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. Se están desarrollando protocolos que 33 . 0 Evaluación incompleta. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. La biopsia debe ser considerada. Si el nódulo detectado es un quiste simple. que pueden asociarse a un nódulo. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. Se debe tomar una acción adecuada. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad.típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía.

en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Cuando se trata tumores no palpables. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Cuando se obtiene un líquido amarillo.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. café o verdoso. La citología es operador dependiente. Si las características 34 . Si la lesión extirpada es maligna. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. con una gran precisión. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. Si el quiste recidiva. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. éste se deberá volver a puncionar. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. se puede enviar el material que se obtiene a citología. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. fácil de realizar. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. visibles a la ecotomografía. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.

. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. guiado por ecotomografía. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. los factores de riesgo de cáncer. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. se detecta al examen físico. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS... y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. 2. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. En algunos casos. adecuado al grado de sospecha de cáncer.. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. Si por el contrario.Biopsia quirúrgica abierta. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5..Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. mamografía o estereotaxia. 2. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. Si se trata de un nódulo sólido palpable. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. con un margen de tejido sano. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. gruesa o mammotome. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. Si crece: a cirugía. 3. de acuerdo a las preferencias de la paciente. con citología negativa para células neoplásicas. con lo cual queda tratado. con un margen de tejido 35 . es útil solicitar una ecotomografía.. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. lo más cercano posible al nódulo.Punción con aguja fina. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO.. 2. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo.clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. se debe realizar una mastectomía parcial. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. con categoría mamográfica de BI-RADS 3. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. gruesa o mamótomo.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1.Estudio con mamografía y ecotomografía.

Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos.. tejido adiposo y vaina de Schwann. requerirá de una mastectomía total. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. tendones. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor.. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. fracturas.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico . Si la lesión es un carcinoma in situ. no requiere de disección linfática axilar. quemaduras. músculos. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. Si la lesión es menor de 5 cms. Raúl Claure S.Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 . cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado.sano idealmente mayor de un cm. El diagnóstico en estados iniciales es curable. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila.Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno. . Si la lesión es infiltrante. El trauma. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Sarcoma de Partes Blandas Dr. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. fibrosarcoma . Si la lesión es mayor de 5 cms. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas.

Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. cabeza y cuello. nervios. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm.Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma . Etapificación .Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. tronco. hueso y vísceras.Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . incluyendo vasos. aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas. los sarcomas retroperitoneales. T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 .Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma .Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. especialmente el sarcoma epitelioídeo. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton .

M0 B . cualquier T. superficial) G1 -2. superficial y profundo) G1 -2.(Cualquier metástasis) Cualquier G.(bajo grado. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. profundo) G3-4. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 . profundo) G1 -2. grande.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales . T2a. pequeño.(alto grado. N0. N0. T2b. pequeño. T2b.(alto grado.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A .(alto grado. superficial) G3-4. M0 Cualquier G. M0 Etapa II A . cualquier T.(bajo grado. N0. T1a .Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia .. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. especialmente con músculos y vísceras.(bajo grado. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. T2b. N0. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC).T1a .1b. N0. superficial y profundo) G3-4. grande. grande. 1998. N1.1b. M0 C . M0 Etapa III . M0 Etapa IV . N0. grande. N0. M0 B .

Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. en otros tumores. Rodrigo Aparicio R. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC.. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía.. Vol. presencia debulas. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). especialmente retroperitoneales. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. 1:75-83 Neumotórax Dr. ej.. etc. Baldini E. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.asignar un grado de malignidad objetivo. Las lesiones pequeñas. infecciones. Demetri G. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. 39 . Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. En general. The Lancet Oncology. D. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. October 2000. 1 a 2 cm. idealmente con márgenes libres de tumor. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Fletcher CH. Enfisema pulmonar. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. en tumores de más de 5 cm. Bibliografia Singer S. radioterapia y cirugía amplia. de tórax. y una vez que se reexpande el pulmón. y con un margen de tejido sano de 2 cm. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej.

ya que a pesar de existir varios fórmulas. Moderado o Extenso. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . requerirán de pleurostomía. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. ya que una vez solucionado el episodio. En pacientes sintomáticos. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. se puede indicar reposo relativo y observación. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar.25% del neumotórax. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. También se puede usar en algunos casos específicos. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. 40 . aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. se sigue el tratamiento en el domicilio. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. moderados. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. o con insuficiencia respiratoria.25% diario. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. La Rx. con control ambulatorio a los 15 días. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente.

Pearson G. las que rompen el parénquima pulmonar. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). veleristas. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. aumenta el shunt V/Q. Andinistas. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. buzos. En los traumatismos abiertos. En el neumotórax espontáneo secundario. ya sean por arma blanca o de fuego. Mediterráneo. Thoracic Surgery. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales.). el que en los casos de trauma cerrado.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. etc. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. desvía las estructuras vasculares. et al. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. Churchill Livingstone 1995 41 . elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. 1990. o a condiciones especiales (ej. se debe tratar mediante cirugía. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. Desde el punto de vista del tratamiento. disminuye la oxigenación. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. etc. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. es igual que en los espontáneos. Pilotos de aviones. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. Deslauriers J. Moreno R. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión.En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax.

en una forma muy simplificada. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. la que cubre la cara interna de la pared torácica. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas.Drenajes Pleurales Dr. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. 42 . cada vez que se instala una pIeurostomía. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. que distiende el tejido elástico del pulmón. recubriendo completamente al pulmón. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. que permita drenar el contenido del espacio pleural. Graham. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). Rodrigo Aparicio R. dirigida por E. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. Por otra parte es necesario recordar. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. Biopsia pulmonar percutánea. durante la inspiración. Toracocentesis. De esta forma entra aire. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. gatillada por la contracción diafragmática. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema.

El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. el cual tiene dos varillas. De igual forma si además se drena aire. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. ambas sin sumergir. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. Este es el sistema más simple que existe. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. 43 . que por el hecho de estar sumergida. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. el líquido actúa como una válvula. Este consiste en un frasco.). al tubo de pleurostomía. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.pero a su vez impide la entrada de aire en él. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. el sello de agua es insuficiente. La función de esta varilla es. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. 80 cm. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. lo que facilita la equiparación de presiones. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. haciendo más eficiente el sistema. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. el que tiene dos varillas.

elástico. Hernias Dr. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. Fernando Pimentel M. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. expresada en cms. Tiene además otras dos varillas. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". Esto producirá un burbujeo en este frasco. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 . De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. de Agua). En primer lugar un defecto en la pared.Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. que denominamos Frasco de Aspiración. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. se debe considerar usar un tercer frasco. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. la cual se traspasará al frasco sello de agua. Este consiste en un frasco con 3 varillas. "Tumor blando. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. de agua.

previamente mencionado. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. zona potencialmente débil. propiamente tal. 45 . Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. No se requiere que el contenido esté fuera. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. en esta situación se trata de una hernia inguinal. las hernia directas son raras en la mujer. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Otras hernias ventrales. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. son la hernia de Spigel. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. limitado por fuera por los vasos epigástricos. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. para que se diagnostique una hernia.

Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. presencia de ascitis. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves.40 días). etc. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. grandes obesos. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. sépticos. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. aponeurosis y peritoneo. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . En general al reducirse el contenido el dolor cede.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. o ausencia de algunos haces musculares. por eso que tos crónica. desnutridos. Por el contrario. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. que aparecen tardíamente. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel.). portadores de neoplasias. pacientes operados por obstrucción intestinal. etc. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos.

Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. sin ingresar el conducto inguinal. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. sino solamente crecen. sepsis y muerte. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. En la actualidad prácticamente no se usan. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. Y la técnica no se modificará sustancialmente. autólogos (fascia lata o duramadre). peritonitis. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. fajas o cintas (bragueros). Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. 47 . esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. que desgraciadamente requiere de su extirpación. El problema de estas últimas es la infección. debilitándolo. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. sino solamente una porción del borde antimesentérico. El tratamiento de las hernias es quirúrgico.saco que protruye. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa.

para definir mejor la altura del tumor. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. el cáncer de vesícula biliar. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. hepatomegalia. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. En nuestro país. la longitud del mismo. 48 . El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes.). fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. (Adenopatías. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. Sergio Guzmán B. Su frecuencia por sexos es semejante. etc. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. sobre todo después de la deglución. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante.

en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. hepáticas. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. en forma protocolizada. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. especialmente para los cánceres del esófago cervical.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Sin embargo. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. Sin embargo.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. mientras mas localizado y más distal el tumor. existen otras técnicas de paliación. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. es particularmente útil la endosonografía. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. Aparte del estudio diagnóstico. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. en el cáncer de cardias. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. En estos últimos casos. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. En caso de indicarse quimio-radioterapia. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. sin que exista consenso. recurso aún no disponible en nuestro país. Sin embargo. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . Para pacientes con enfermedad muy avanzada. con grave compromiso de su estado general. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. estenosante representa enfermedad avanzada. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. desgraciadamente los menos frecuentes. 49 . combinando cirugía con quimio y radioterapia. Sin embargo. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia.

con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. con resección completa. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. procedimiento simple. En general para los pacientes con cáncer de esófago. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. Un paciente con tumor localizado. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. incluyendo el esfínter esofágico distal. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. Los pacientes con tumor más avanzado. se completa el espectro funcional de la enfermedad. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. tiene excelente pronóstico. Sin embargo. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. En nuestro país predomina la forma primaria. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. especialmente al comer. Los trastornos motores del esófago. Acalasia Esofágica Dr. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. incluyendo cirugía. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . Sergio Guzmán B. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. con períodos asintomáticos de duración variable. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. ambulatorio.

debiendo por norma estudiarse todo el esófago. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). con una disminución significativa en su incidencia global. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. sobre todo en Brasil. Confirmado el diagnóstico. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. regurgitación de alimentos. Cáncer Gástrico Dr. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. 51 . En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. y debe llegar hasta la mucosa. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). con resultados ya establecidos. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. por encima del esfínter esofágico superior. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia.el cardias. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. respetando su integridad. endoscópicamente. Por otra parte. Entre las diversas alternativas técnicas. Para estos casos extremos algunos centros. si es posible. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. El diagnóstico es radiológico. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. radiológica y. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. el tratamiento es quirúrgico. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico.

raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. gastritis atrófica. cada uno con características histopatológicas. papilares. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. ETIOLOGIA.Desafortunadamente. los adenomas gástricos. Tipo intestinal 52 . pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. Además. Regiones como la séptima. la anemia perniciosa. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes.000 habitantes. trabajadores de la industria metalúrgica. sexta y RM tienen la más alta incidencia. G2: tumor moderadamente diferenciado. Chile. G1: tumor bien diferenciado. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. el grupo sanguíneo A. clínicas y epidemiológicas propias. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). Linfomas. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. Es así como Japón. Exposiciones ocupacionales como mineros. la enfermedad de Menetrier. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. sexo masculino. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. sarcomas. Sin embargo. A su vez. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico.

en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. mejor delimitados. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. gracias a políticas de diagnóstico precoz. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. en general son mejor diferenciados. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. de formación papilar o tubular. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. más compactos. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. En Japón se alcanzan cifras de 50%. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes.

etc. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. suprarrenales. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. Compartimento I 54 .La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. por vecindad. linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas.

Compartimento III 55 . hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12).Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales.

Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). N1: metástasis en 1-6 linfonodos. M1: hay metástasis. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. T0: no hay evidencias de tumor primario. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1. a su localización (tercios superior. M0: no hay metástasis a distancia.T2.N3 Cualquier N 56 . N2: metástasis en 7-15 linfonodos. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario.T3 T4 Cualquier T N1. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. T3: el tumor penetra la serosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi). sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.N2.

Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. baja de peso. píloro o duodeno. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. un nódulo periumbilical. ictericia. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). dolor abdominal. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. Los tumores del tercio inferior. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. masa abdominal y anemia ferropriva. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. 57 . La tomografía axial. especialmente en las formas más incipientes. Sin embargo. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. en ocasiones sin bilis y explosivos. 85%). En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. ascitis. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. Esto permite la detección de tumores incipientes. definir su localización. etc. En la determinación de la extensión. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. vómitos. especialmente las de mejor resolución. Sin embargo. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. tomar muestras para biopsia. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.

ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. etc. En general la cirugía es electiva. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. dolor. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. hemorragia masiva). En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Sin embargo. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. evitando procedimientos con utilidad marginal.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. intolerancia a la alimentación oral. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). los omentos (mayor y menor) y 58 .

En ocasiones. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. 10 cm). El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. unos 2 cm distal al píloro. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). Sin embargo. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. En general. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios.el territorio de drenaje linfático. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. sobrevida total y calidad de vida.

y/o alcohol. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. comparado con los resultados en el grupo placebo. Hemorragia Digestiva Alta Dr. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Luis Ibáñez A. masas abdominales. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. Sin embargo. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. la frecuencia de pulso y la presión arterial. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Universidad Católica de Chile. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. antiinflamatorios. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. si esta sangre era fresca o antigua. Su incidencia varia en los distintos países. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos.

Causas raras:fístulas biliodigestivas. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. dependiendo de volumen. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. unido a inestabilidad hemodinámica. Várices esofágicas. úlceras de boca anastomótica. Ulcera gástrica. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. 61 . gástrico. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. se detiene espontáneamente. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. ca. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Sin embargo. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento.izqdo. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. 3. Por lo tanto. será muy útil darle agua por boca. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. 2. Mallory-Weis. malformaciones vasculares.

4. conectados respirador mecánico. son lesiones que tienen posibilidades de 62 . Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. si esto se logra lanzando agua. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. si se observa que la úlcera esta limpia. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. diálisis. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. sin ningún signo en su superficie. 3. 4. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. o seguir sangrando. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. se va a observar la base de la ulcera con claridad. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. 2. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria.). tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. esta lesión tiene indicación terapéutica. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. es posible de observar esta lesión. etc. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. por infarto del miocardio. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. sin embargo.

Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1.22% solamente. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. Es la técnica más sencilla. la mayoría (10% de la casuística total).4% de ellos. menos útil. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. este porcentaje no es mayor que el 5%. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. de estos recidivaron el 15%. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8.sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. 63 . aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). Láser. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. el láser es más costoso. En el periodo que va entre 1989 y 1995. Bicap.5% de los paciente con sangramiento activo. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. de estos pacientes recidivados.

Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. debe ser manejado en forma atenta. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento.2. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. hematocrito. en nuestra 64 . Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. 3. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril).

Evaluación de 10 años de experiencia. Pag. efectivo. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. Baeza P. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Llanos L. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. Cir.. O.. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. Rahmer O.. Pimentel M. Son los denominados estomas. salvo sobre la superficie inferior del diafragma... Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. A. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. nervios. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. F. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. Zúñiga D. Si ninguno de estos métodos es posible. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. Vol 50 N° 4. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura.. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. Jorge Martínez C. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore. Rollán R. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Rev. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. L. 370 a 378. Chil.. J. mientras se elige la terapia definitiva. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. S. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. BASES ANATOMICAS. C. Toda esta membrana encierra así una cavidad. A. Guzmán B. Peritonitis Drs. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. El peritoneo es una membrana serosa. A. normalmente virtual. Ibáñez A. con una superficie aproximada de 1. Chianale B. Es similar en prácticamente toda su extensión.. denominada cavidad peritoneal. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método.8 m2. Agosto del 1998. y está formado por 65 .institución no se practica. Constituye la serosa más extensa del organismo. Drs. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento.

es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. el meso se denomina mesenterio. entonces. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. Además. que cubre la pared abdominal anterior. relativamente sensible. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. Cuando es el colon. hacia posterior por la vena cava inferior. al ser el peritoneo parietal menos sensible. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. El peritoneo parietal anterior. 66 .una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. sin embargo. entonces. tapando anteriormente al intestino delgado. se llama mesocolon. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. En la pelvis. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. nervios y linfáticos. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Por el contrario. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. Si ésta es el intestino delgado. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel.

poco localizada. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas.La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. y menos bien a la presión. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. o como un discreto "malestar". Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. 67 .

lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. Durante la inhalación. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. En cambio. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. electrolitos. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. tanto exógenos como endógenos. Los electrolitos. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. proteínas y variados materiales. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. Incluso. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. En la exhalación. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. localizada principalmente en el peritoneo parietal. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . Además de los movimientos diafragmáticos. el peritoneo transporta agua. en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. Muy pronto. el diafragma se contrae y desciende. luego de la contaminación del peritoneo 68 . Como otras membranas serosas biológicas. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. si bien el paso es bastante mas lento.La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte.5-1 mg/kg/día. el diafragma se relaja. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
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del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
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defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
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Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. los músculos. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. estaba intacto. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. con un aumento del trabajo respiratorio. Así. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. 4. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. por su menos perfusión. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. no confirmaron esta hipótesis. La disminución de la perfusión tisular. se produce una vasodilatación arteriolar. Sin embargo. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. Por otro lado. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. En circunstancias normales. cuando afecta al corazón. pero no los D-isómeros. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. pero la compensación es habitualmente incompleta. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. los depósitos de 72 . La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. en ausencia de hipovolemia. Sin embargo. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. Paralelamente. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos.acidosis metabólica. Efectivamente. entonces. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. generando mas productos metabólicos ácidos. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. Así. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. la perfusión periférica aumenta. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. El organismo.

73 . el sistema del complemento. Los lipopolisacaridos bacterianos. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. Así. las interleuquinas y el interferón. Así. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). Su objetivo final es la destrucción bacteriana. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. lipohidrolasas. los mastocitos. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. que lleva a la muerte bacteriana. nucleasas entre otras. el sistema de activación de contacto.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. 5. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). lisozima. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. La lipólisis también esta incrementada. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. sistema fibrinolitico. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. las células endoteliales. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. Su objetivo final es la destrucción de membranas. bacterias. la precalicreina plasmática. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. Los leucotrienos. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. las plaquetas. sin embargo. los leucotrienos. En cambio. el factor activador de las plaquetas. los linfocitos. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. los leucocitos y las células mesoteliales. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. como trauma. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. lactoferrina. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. los basófilos. en cambio la secreción de catepepsina G. con persistencia de un déficit energético.

aun en ausencia del foco infeccioso original. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. El paciente fallece. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. además. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. a causa. aun requiriendo de un tratamiento adicional. 74 . liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. Sin embargo. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. 6. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. El paciente sobrevive. Existe. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. El paciente fallece. Posteriormente. hipoxia tisular. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. leucopenia. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. Esto. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. además. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. coagulopatia de consumo. El edema intersticial actúa. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. entre otros factores. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. hiperglicemia y luego hipoglicemia. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. shock y muerte. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. El paciente sobrevive.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas.

por otro lado. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. La corteza suprarrenal. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. lleva a la necrosis tubular aguda. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. por ejemplo. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. Los efectos renales: La hipovolemia. es 75 . la disminución del débito cardiaco. aumenta la secreción de glucocoticoides. luego de un corto intervalo. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. se distiende y acumula aire y liquido. A medida que el edema pulmonar progresa. Las células tubulares. los antibióticos aminoglicosidos. 7. Hay una disminución de la perfusión renal. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. por ejemplo. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. Por otro lado . El intestino. con apertura de shunts intraarteriales. Hoy. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. caen en hipoxia lo que. 8. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. Este proceso conduce al SRDA. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. taquicardia y sudoración. Este insuficiente aporte energético. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. En algunos casos. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. Sus niveles vuelven a lo normal. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. 9. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. incluyendo a los solutos ácidos. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión.incrementando así la hipoxemia. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. tanto delgado como grueso. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. junto con la mayor secreción de aldosterona. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. produciendo una vasoconstricción sistémica. La secreción de ADH también esta incrementada la cual.

encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. Coli y el Bacteroides fragilis. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. son algunas de sus principales exponentes.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. Por otro lado. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. provoca una infección intraabdominal siempre letal. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. Por el contrario. Sin embargo. este factor es de 40. para uno de ellos. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. la cual normalmente representa menos del 0. Particularmente. Para las especies de bacteroides. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos.06 % de la flora intestinal. Inmediatamente posterior a una perforación. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. Así. el Bacteroides fragilis. El metabolismo del tiroides. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. (2) la extensión y duración de 76 . Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. entre otras bacterias. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. Así. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. Cuando este proceso no es posible. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. sin embargo. dando la misma dosis total en un solo animal. Entre ellas la E. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. Si embargo. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. la E. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Afortunadamente. habitualmente masivo. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. esta relación es 1/3.

En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. Sin embargo. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. con una alta mortalidad asociada. sin embargo. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. En estos uroperitoneos. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. Sin embargo. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. principalmente por el ácido clorhídrico. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. como sangre. cuerpos extraños. denominados clínicamente calcificaciones. 3. Esta acidez. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. por ejemplo. Este proceso es inicialmente estéril. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. preferentemente del epiplon. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. conduciendo a una peritonitis supurada. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. mesos y retroperitoneo. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. También en las perforaciones gástricas por cáncer. Así. implica un alto contenido de ácido. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. En todo caso. orina. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. mas frecuentemente la esplénica. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. 2. contenido alimentario. Si posterior a una lesión de la vía biliar. mata a las bacterias. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. 5. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. en general. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . por ende. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. 4. La ruptura espontanea de una arteria visceral. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. etcétera.la contaminación. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. además. entra bilis no infectada al peritoneo. La perforación de una ulcera péptica duodenal. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. difícil de diagnosticar. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. por ejemplo. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. en estos casos. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y.

la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. 1. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. Apendicitis Aguda Dr. pero menos intenso. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. ejercicios o la tos.reabsorción de sus desechos metabólicos. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . El bario. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. en particular. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. 7. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. en una forma fibrinosa y supurada. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. el dolor se exacerba. pero se hace constante en la mayoría de los casos. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. Alejandro Rahmer O. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. un síntoma a favor de este diagnóstico. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. Existen otros síntomas como la anorexia. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. 2. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Además. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. 6. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología.

El cambio del hábito intestinal. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. pero no aportan mayormente al diagnóstico. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. 2. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. 2. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. se deben consignar dos signos: 1. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. Los más utilizados son: 1. cólico biliar. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. etc. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. 79 .).). Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. 3. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. es una ayuda más que el cirujano puede tener. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. etc. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico.

La presencia de fiebre. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. 7 días). Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. que esperar a ver". esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. digestivo y antibióticos. porque surgen las complicaciones sépticas. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas.3%). nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. 1. Al realizar cirugía con el 80 . En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes.

fecalomas. actínica. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. bezoares. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. 3. sin una obstrucción mecánica. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. otros. con necrosis isquémica y gangrena. especialmente en mujeres mayores. cuerpos extraños. 5. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. diverticulitis. Misceláneos. 81 . La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda.plastrón apendicular. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. 4. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla.abscesos. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. otras malformaciones. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. 2. congénitas. que parece ser un mal término. Neoplásicas. hemos observado una mayor morbilidad. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. neoplásicas. Obstrucción Intestinal Dr. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. los vólvulos y las hernias. hematomas. Vasculares. Osvaldo Llanos L. infección de la herida operatoria. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. ano imperforado.otras. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. parásitos. estenosis. Traumáticas.

La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. silencio abdominal. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible.000. poco localizado. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. el dolor es más intenso y permanente. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. Según la evolución. sensibilidad. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. El abdomen es depresible. En la obstrucción complicada con estrangulación. sin signos de irritación peritoneal. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. signo de rebote. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. mayor distensión. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. si es intestino delgado o de colon. Este examen además de confirmar el diagnóstico. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 . En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. La endoscopia digestiva baja. el que en general está más bien contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino..periumbilical o en general difuso. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. con signos de hipovolemia. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. resistencia muscular. pero generalmente es moderada a leve. intususcepción u otras. la deshidratación es variable. taquicardia y tendencia a la hipotensión. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. diverticulitis. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. a veces palpación de masa de asas. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. puede ser indicadora de compromiso vascular. etc. En el caso de un Ileo Biliar. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. pero no es patognomónica. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. en algunos casos el dolor puede disminuir. como tumores. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. Una leucocitosis sobre 15. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. además de observar en la radiografía simple de abdomen. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. poco sensible.

se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Junto a la descompresión intestinal. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. puede retirarse o incluso no instalarse. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. Hemorragia Digestiva Baja Dr. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. Son masivas. En el tratamiento del ileo biliar. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. 83 . En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. bien manejada. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. aún cuando no haya signos de estrangulación. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Alvaro Zuñiga D. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. como por ejemplo una diverticulitis aguda. En caso contrario. Sin embargo en algunos enfermos.urgencia. en especial si los vómitos son abundantes. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Si la sonda gástrica. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz.

En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon.y éste es el hecho más importante del estudio . la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. no 84 . En los 35 pacientes restantes. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. En la colitis ulcerosa. Por esto. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho.hacen su aparición. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad..enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. adultos y ancianos. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. En los niños. El cáncer de colon. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. Por lo tanto. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. la reduplicación intestinal que. En cambio . el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. especialmente la colitis ulcerosa. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Así por ej. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Estas últimas. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En estas últimas. son autolimitados y raras veces violentos. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos.

En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. No obstante. semana de evolución. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. En los adultos.500 cc. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. 85 . La hemorragia ocurre en la 2da. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Curiosamente. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. ocurre en divertículos sin inflamación. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. o 3era. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. en paciente en muchas veces hipertensos.500 cc. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. tanto con divertículos como con angiodisplasia. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. En Chile.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. o 3era.

que incluyen recuento de plaquetas. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. en estas condiciones. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. sin embargo. costoso. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. Esto hace que. la colonoscopía. inferior y tronco celiaco. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. recto o parte distal del sigmoides. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. 86 . En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación.5 ml. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. La primera. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. Si el paciente. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación.5 ml. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Como la angiografía es un examen invasivo. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía.

que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. ya que. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. 87 . aun cuando el sangramiento es activo. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. al menos teóricamente. muchas veces. su electrocoagulación es infrecuente. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. Este recurso terapéutico. puede provocar necrosis de la pared intestinal. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. pero el seguimiento por 2 . En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. estómago y duodeno y tampoco en el colon.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. era indispensable la intervención quirúrgica. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. La experiencia acumulada es escasa. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. Otra alternativa de tratamiento. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. innecesaria. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. Además. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago.

por lo tanto. ya sea divertículo o angiodisplasia. hasta hace una década. tumores del intestino delgado. especialmente en el colon izquierdo. según la arteriografía. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. totales o segmentarias. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. en realidad. cáncer de colon. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. infusión de vasopresina. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. se localiza la lesión sangrante. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. Así y todo. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. como se ha demostrado recientemente. La respuesta a esta interrogante no es fácil. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. reduplicación intestinal. inflamatoria (colitis ulcerosa . es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. y también difíciles. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. la mortalidad puede ser aún más baja. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. Mucho más frecuentes. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. de Crohn) Enf. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB.enf. enteritis actínica. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. haber correspondido al de una angiodisplasia. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. arteriografía. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. Finalmente. de alrededor del 12 %. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. Finalmente.

se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%).F. etc. hMSH2. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). etc. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC.) 89 . 1. Al respecto. Con relación a los factores genéticos.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130.000 nuevos casos. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. Por otra parte. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. tracto urinario. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total.). Sin embargo. etc. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. De este modo. lípidos y pobre en fibra vegetal. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Francisco López K. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon.. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad.

Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). Dado que un CC hereditario (PAF. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). especialmente en gente joven y constipados. Por otra parte. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. 2. distensión y dolor abdominal persistente. endometrio. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida.. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC).. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. urotelio. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. En CC. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente.Diagnóstico En el diagnóstico de CC. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. cambio en la forma de las deposiciones. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . etc. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. 90 . debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. el compromiso del estado general. 2. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn).30 años). Sin embargo. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. Considerando costo-efectividad. radiológicos y de anatomía patológica. Sin embargo.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Del total de pacientes con CC. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%).

cerebro. pulmón.) M+: Metástasis a distancia (hígado. cólica derecha etc. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 .Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. peritoneo.

De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente.) es posible plantear la resección local transanal. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. útero. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. En la actualidad. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha).. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. En el resto de los pacientes.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda.A los exámenes antes señalados. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. El tratamiento médico paliativo. deben considerarse dos elementos fundamentales. se practica una hemicolectomía izquierda. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. Para poder practicar la 92 . En el colon izquierdo y sigmoides. Desde el punto de vista oncológico. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos.Tratamiento 3. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. Por otra parte. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. del margen anal. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. arterias ilíacas. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. colon derecho o colon transverso proximal. En el recto. plexos autonómicos etc. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. ureteres. la infección y el sangrado crónico con anemia. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes.

convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. de Hartmann). En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. etc. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. sin laparotomías previas. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados).) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. sin embargo.anastomosis se realiza un descenso del colon. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. Las mayores ventajas son un menor dolor 93 . Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). Mirado desde este punto de vista. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo.) tiene un alto riesgo de filtración. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. condiciones nutricionales. estabilidad hemodinámica.

La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%).2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. vascular ETAPA III: A todos. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . De este modo. perineural. En el cáncer de colon. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética.(menor uso de opiaceos postoperatorios). 3. reduce en un 30% la muerte por cáncer. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. una estadía hospitalaria más abreviada. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. También en un paciente de alto riesgo.

95 . probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx.La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. Si se analiza etapa por etapa. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis..500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. A pesar de todo este esfuerzo. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. un 60% estará vivo a los 5 años. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5. En los pacientes operados con intención curativa. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Para disminuir el desarrollo de RL. De este modo. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4. En los pacientes operados con carácter paliativo.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%).. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. pulmón. Desde el punto de vista costo-efectividad. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. 4. el rescate de pacientes es muy reducido. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante.

ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos .son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. 96 .Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.

La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. Se estima que entre el 10 . en un análisis superficial.DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. erróneamente atribuidos a una ED. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. El recto nunca está comprometido. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 .

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

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La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

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En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. En algunas oportunidades. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. en otros como el nuestro. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. colon transverso y ángulo esplénico. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). ocupa el segundo lugar. (Hartmann). Brasil e India. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. el Chagas. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). la enfermedad de Hirschsprung. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. sin embargo. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva.

se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. el carcinoma. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. enemas evacuantes o ambos. gravísima. el Crohn de colon y el megacolon tóxico.produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. Sin embargo. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 . la colitis ulcerosa. El mecanismo no está claro. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos).

las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. arteriografía y colonoscopía. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. 103 . Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. sin embargo. escaso o moderado.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Su diagnóstico surge de la historia. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. la enfermedad diverticular. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. La incidencia varía entre 0. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente.000 cc. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. Se asocia a la colitis ulcerosa. el carcinoma.

es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. Gastrostomía y Yeyunostomía. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. Esofagostomía. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. Julio Reyes R. Las heridas del colon izquierdo es cambio. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. 104 . lleostomía.COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. En 1908. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). E. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. Ostomías Dr. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. generalmente hacia la pared abdominal. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.

estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. enfermedades inflamatorias del intestino grueso.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). . Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. que puede ser en las siguientes modalidades: . con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. zonas con desvascularización. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. esta debe realizarse a través 105 . 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. lateral a la línea media y transrectal. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. por debajo del ombligo. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. Sin embargo. daño tisular severo. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. shock prolongado. El resto de los pacientes. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. grandes laceraciones. en que las suturas cede. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. 3-4 cm. generalmente en colon descendente o sigmoideo.Resección del segmento de colon lesionado. además de la resección del segmento patológico comprometido. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata.

106 . Su confección es muy sencilla. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Por ejemplo resección anterior baja. transgresiones alimentarlas. sobre el plano de la piel. Malecot o Foley calibre 32 French. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. 2-3 cm. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. en traumatismo de recto para proteger la reparación. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. alejado de prominencias óseas. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. episodios de gastroenteritis. el que se mantiene por 7 . con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. anastómosis coloanales. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. sin desviarlo en forma completa. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. aumentando levemente después de la comidas. de pliegues de la piel y cicatrices. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). La descarga ileal es continua.10 días.

Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. de largo.. lo que requiere de reparación inmediata. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. (8) semanas después de construida. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). Cuando este segmento se torna inquémico. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. es la causante del prolapso. que puede realizarse con o sin vástago. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. La ileostomía en asa de fácil construcción. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran.. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. 107 . Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. con buena irrigación. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. Para que la ileostomía quede protruida. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared.

Esto se realiza 108 . esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. La reparación puede ser local. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. depresión. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. además de una yeyunostomia de alimentación. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. problemas sexuales y finalmente aislamiento social.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. por patología benigna. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Por estas razones. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. pared abdominal gruesa. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Debemos considerar que una ostomía. o mesenterios cortos. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. infección y dolor en la zona. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical.

La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. trombosis hemorroidal. y por lo tanto tienden a la constipación. 109 . lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. el esfínter interno. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental.. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. absceso perianal). Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. Estos son: DOLOR. que es de musculatura lisa (involuntario). Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. dificultad y temor al obrar.a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. se relaja. Alejandro Rahmer O. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación.

y por lo demás. así también lo señala nuestra experiencia.estitiquez .temor y dificultad para obrar . para así impedir la contractura del esfínter anal.fisura). ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen.espasmo esfinteriano .dolor . Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . 110 . etc. antes y después de obrar.En el caso de existir una fisura anal. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. hemorroides.) Estos contienen mezclas de productos diversos. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. En este caso el dolor es permanente. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente.

En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. 111 . Es un error tratarlo con antibióticos. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. es decir. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal.Cuando se trata de un absceso perianal. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. agregando el reposo en cama. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso.

embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. En el caso de esta última. También el cáncer anal produce además dolor.La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. 112 . Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. rectitis actínica. Cuando existe algún traumatismo local. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. líquidos. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). propio de la edad. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. educación). En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. En el primer caso no existe dolor. se efectúa con cirugía. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. Ahora bien. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. pólipos. Respecto a la consulta por secreción anal. manchando la ropa interior. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). Como estos productos se absorben. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. por el riesgo del efecto teratogénico. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. pero sin dolor. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal.). dietéticos y la estitiquez). etc. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. junto a una incontinencia parcial a los gases. nunca se deben aplicar durante el embarazo. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. profesión. Una vez resuelto. debido a una hipotonía del esfínter anal. secreción de mal olor. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales.

inicialmente.Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. En general su inicio es brusco. Urgencias Proctológicas Dr. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. la fluxión hemorroidal. Es asintomático. b. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. un edema severo ocultando el coágulo. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). el paciente relata sangrado y alivio del dolor. Alejandro Rahmer O. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. El procedimiento es muy simple. que si bien es cierto son simples. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. Se deja una 113 . son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. condimentos y alcohol. la fisura anal aguda. Tratamiento a. También puede existir. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. calor local húmedo (baños de asiento). Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. no hay relación con el acto mismo de la defecación. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta.. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. Evolución En la gran mayoría es favorable. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente.. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. analgésicos y ablandadores de las deposiciones.

esta condición produce dolor per se (proctalgia). Los trombos son visibles en la mucosa. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada.temor de obrar . en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. etc). El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. ). Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). submucoso. cáncer. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. con resultados a veces muy satisfactorios. existe un prolapso rojo. El comienzo es brusco. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación.dolor . si al cabo de 7 .estitiquez . ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. sangrado y mal olor. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía.compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. El sangrado es posible. El uso de antibióticos es discutible.. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación.. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. La palpación es muy dolorosa. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). El diagnóstico es simple. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. calor local húmedo. en los casos extremos puede provocar lipotimia. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. supraelevador 114 . prurito anal crónico. El diagnóstico es obvio. tuberculosis. basta la inspección anal. responde con gran hipertonía.fisuración . La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). oscuro y doloroso. el cual puede ser isquioanal.

toser.. pétrea. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia.Incisiones amplias. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. pero es fundamental el examen rectal. la operación de Hartmann es la indicada. en cruz con resección de la piel. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico.Vaciamiento precoz. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. pero persiste con la sintomatologia. calor. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. se debe indicar reposo. La instilación se debe realizar en 4 . Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. calor local. estornudar y defecar. tan pronto se hace el diagnóstico. acompañado de dolor rectal propiamente tal. inflamación y dolor. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones.80%). 115 . La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. que no es posible fragmentarla en forma digital. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. analgésicos y control muy estricto de la evolución. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. siendo este último el más frecuente (75 . Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia.. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. En abscesos pequeños. la cual siempre debe ser instalada por el médico. constante y progresivo. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. La formula utilizada es 1000 cc de agua. fiebre y cierto grado de retención urinaria. En resumen. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. 2. rubor. En algunos pacientes se agrega calofrío. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura.y perianal.

Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. ya que luego de abrir la papila de Vater. Fernando Pimentel M. el tratamiento. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. Debe. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. progresiva. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 . como una clavada. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. rara vez intermitente. Los síntomas más habituales son dolor. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. Puede ser cólico. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. la colangitis aguda. Al dolor se agrega ictericia y coluria. ictericias de más larga evolución presentan prurito. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica.

Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. es decir la rehidratación. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. el inicio del tratamiento antibiótico. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad.resucitación del enfermo. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. 117 .

Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal.Patología Biliar Litiásica Dr. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. De echo. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. y tal vez nunca tener síntomas (40%). la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. sin 118 . Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. usuarias de anticonceptivos orales. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. Esta incidencia aumenta con la edad. baja de peso rápida. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación.puc. participando en la digestión.cl/deptos/gastro/PublGastro. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded.med. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. orientales). vagotomizados. Juan Carlos Pattillo S. absorción de vitaminas. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. rara vez están compuestos de un solo componente. función vesicular y solubilidad de sales biliares. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos.

Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. etc. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. La vesícula se distiende. Puede asociarse a fiebre e ictericia. con patología grave asociada (diabetes mellitus. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. Puede haber fiebre e ictericia. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. distendida. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. irradiado al dorso. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. infección. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. uso de corticoides. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. necrosis o compromiso de órganos vecinos. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. como en la colecistitis aguda. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. inmunodeprimidos). pancreatitis. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. generalmente rica en grasas. o ser la primera manifestación de ésta(20%). con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. la colangitis. que se da en pacientes graves o añosos.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. siendo de 20% a los 20 años. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. Estos corresponden a gérmenes entéricos. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). El cólico biliar complicado es más duradero. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. o con el uso de antiespasmódicos. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). Frecuentemente se acompaña de náuseas. que recibien Nutrición Parenteral. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). vómitos intensos y anorexia. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. de paredes engrosadas (>4mm). Puede asociarse a náuseas y vómitos. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. manejados en unidades de cuidados intensivos. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. hospitalizados por períodos prolongados. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario.

La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. se asocia fuertemente a la colelitiasis. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. Fístulas biliodigestivas . la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. adenoma) hasta el cáncer avanzado. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales.Ileo Biliar 120 . El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano).realizar una colecistostomía. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . comenzando con lesiones premalignas (displasia. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. hiperplasia atípica. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. La colédocolitiasis puede ser asintomática.

en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica.Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. luego de las adherencias y las hernias. un íleo biliar. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. cuando las condiciones del paciente lo permitan. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. no requiriendo tratamiento quirúrgico.1% a 0. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. Fístula Colecisto Biliar .Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. y el tipo II. Sin embrago. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. pero esto es más raro. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. llegando al 20%. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar.ej. y la alta incidencia de 121 . Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. En éstas. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. alrededor de 0. en un paciente ictérico. en estos casos el cístico desaparece como tal. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. más frecuentemente el duodeno. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. La incidencia de las fístulas biliares es baja. produciendo una fístula colecisto entérica. es decir. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana.

deambulación precoz.1 . de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. Posteriormente se introduce el resto de los trócares.patología biliar. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. -Rotura vesicular: 5 . La cámara se introduce a través del trócar umbilical.2%. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. no combustible. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 .2% . hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado.5%. o directamente si está indemne. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan.5% -Infecciones: < 1%. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. Tabla 16 . estadía hospitalaria. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. siendo ideal para esta técnica.15% -Biliperitoneo: 0. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada.0. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía.5 .3. -Lesion de la via biliar: 0.

prurito. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. carcinoide. algunos productos químicos. son resecables en centros expertos. a pesar del estudio previo. También. Sin embargo. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. después de la colectomía. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. en la mayoría de los casos. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. etc. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. A pesar de estas diferencias. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. lesiones inflamatorias (pancreatitis. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. El estudio preoperatorio es suficiente. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. calidad de vida. úlcera penetrante). baja de peso y dolor abdominal. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. coluria. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. frecuencia relativa y pronóstico. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. Así por ejemplo. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad.Tumores Periampulares Dr. metástasis. de la ampolla de Vater o tumores duodenales.95 %) Sin embargo. distribución geográfica. En el cáncer de páncreas la raza negra. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. 123 . El cáncer de páncreas es el más frecuente. factores de riesgo. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia.). aumentan su frecuencia. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible.85 %). tumores quísticos. en estos pacientes. de la vía biliar distal.

por compromiso a distancia. una región compleja. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. Con este fin. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. Se asocian a ella prurito marcado. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. VII. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. desde el punto de vista anatómico. IX. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. idealmente en una experiencia local. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. 124 . Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. En caso de existir. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. vasculares (trombosis venosa profunda. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). El dolor es un síntoma frecuente. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. Sin embargo. La colangitis. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes.Presentación clínica La región periampular representa. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. menos frecuentemente. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. X).

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
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superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
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etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

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Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Separar completamente los resultados. que cumplan con los criterios técnicos. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. Inicialmente. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. Por ejemplo. los carcinoides son los más frecuentes. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. Sin embargo. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. vía bliar distal y duodeno. Los resultados. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. la optimización de la irrigación antropilórica. Asimismo. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. pueden ser candidatos a resección local. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. lo que inclina a la PD en estos pacientes. incluso en tumores de menos de 2 cm. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. La mayoría de los casos son autolimitados. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. en términos de morbilidad y mortalidad. Su causa precisa es desconocida.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. 128 . La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas.

La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. llegando a la falla hepática y muerte. encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia. náuseas. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. Por lo tanto. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. Sin embargo. Además produce anorexia marcada. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. Sin embargo. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. prurito que puede ser intenso e invalidante. si bien alivia la ictericia. en términos generales. descomprimiendo la vía biliar obstruida. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. malabsorción y desnutrición y.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. disponibilidad y capacidad técnica locales. el dolor y la obstrucción duodenal. menos frecuentemente colangitis. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). Entre éstas. 129 .

con una media de 6 a 8 meses. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. fractura y oclusión de la prótesis. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. 130 . pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente.etc. esto no representa problemas. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. perforación duodenal y migración. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. carcinomatosis. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes.Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. En centros con vasta experiencia. el riesgo quirúrgico. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. irresecabilidad por extensión local). en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. En general. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. sin embargo la mayor complicación. estando la mayoría alrededor de 20 %. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. Sin embargo. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho.). la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. lo que balancea su mayor costo inicial. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. la disponibilidad de los métodos. De esta manera. ya que muchos pacientes fallecen antes. A su vez. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. A pesar de esto.

puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Así. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. El uso de antidepresivos. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA.(ver tabla1) Su curso clínico. Pancreatitis Dr. Jorge Martínez C. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. marginales o no probados. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. En pacientes con cáncer de páncreas. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. Asociaciones Etiológicas : 131 . siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico.

las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. también más frecuente en los niños. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños.3%).5%). superando a las post. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). En los pacientes portadores de colelitiasis. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. post. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico.1%). y/o coledocolitiasis. transgresión alcohólica-alimentaria (33. con aumento de la presión intraductal. La hiperlipidemia preexistente. en la medida que se investiga. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave.quirúrgicas (14. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. 2. gástrica o post papilotomía endoscópica). La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater.quirúrgicas. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. hiperlipidemias preexistente (4. aunque sea una obstrucción transitoria. la pancreatitis aguda post traumática. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones.8%) y otras misceláneas (9.3%). La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. En las formas graves de esta enfermedad. más frecuente en los niños. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. sin recurrir posteriormente. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica.

Habitualmente es de inicio rápido. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". constante. a veces una respiración superficial. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. y presente en el 70-90 % de los pacientes. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. 3. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación.aguda por alcohol son diversas. 4. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. y una hipoventilación en las bases pulmonares. La distensión abdominal. en especial en aquellos casos más graves. en cirugías extrabiliares. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. en ocasiones agitación psicomotora. sensibilidad en el hemiabdomen superior. son sólo un extremo de esta población susceptible. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. también puede haber fiebre e ictericia. aún con valores basales normales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). intenso. en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). en un intento de aliviarlo. Otro síntoma importante. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. pancreáticas y en trauma. taquipnea. ubicado en el hemiabdomen superior. es el vómito y estado nauseoso. aunque frecuentemente blando. clásicamente irradiado "en faja". el íleo paralítico. de difícil control. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. y/o signos de irritación peritoneal. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.

Es más sensible que la amilasa sérica. coledocolitiasis. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. pruebas de función renal. úlcera perforada. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda.). etc. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia.LABORATORIO. colecciones. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. glicemia. etc. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. ESTUDIO DE IMÁGENES. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. accidente vascular mesentérico. 134 . C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. No es específica. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. etc. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). pruebas hepáticas. gases arteriales.). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr.Ranson). Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica.

Leucocitos > 16.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . Entre estos.05) 135 .000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . infarto mesentérico. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido.9% 18% 39% 91% 16. ileo mecánico. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. Osborne). Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. N° de Criterios de Mortalidad Serie U. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0.C. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio.8% 62. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO . Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Imrie. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. etc.5% (p < 0. patología biliar aguda. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos.7% 36. peritonitis. En el ingreso: Edad > 55.

) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12.5 0. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda.7 1. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada. Su desventaja es su complejo cálculo. Complicaciones Sistémicas : 136 . ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos.6 4.Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II.8 0.6 6.8 5. ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. cardiovascular. se asociaron a una mayor mortalidad. Se evalúan: Función hepática. respiratoria.0 ns Balthazar D .6 ns Causa Biliar 4.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES . En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).E 9. no así la etiología biliar. C.0001 APACHE II > 8 36. la presencia de necrosis no infectada. Actualmente es el sistema de elección.6 4.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.0001 Necrosis aséptica 7.

Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. 6. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). (Infección por traslocación bacteriana). las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. Ellas son: la obstrucción duodenal. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. 2. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. la obstrucción de la vía biliar. Uso eventual de sonda nasogástrica. Usar demerol u otro. Eventual uso de somatostatina.La liberación de citoquinas. la trombosis de la vena esplénica. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). UCI. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. Nutrición Parenteral y/o Enteral. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). insuficiencia respiratoria. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. (En protocolos de estudio) 5. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. Alivio del dolor: No usar morfina. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. 7. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . de la función cardiovascular. 8. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. la fístula pancreática. PVC). etc. TRATAMIENTO. 4. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. 3. la trombosis portal. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. Ayuno por boca. respiratoria y renal. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. las colecciones peripancreáticas agudas. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. Monitorización de la volemia (débito urinario. tomar hemocultivos. la necrosis del colon transverso. Reposición adecuada del volumen. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. Tratamiento Médico : 1.

APACHE II. Evaluación pronóstica Ranson. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. 2. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Corrección de la patología biliar asociada.1. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Muchos se resuelven espontáneamente. Absceso pancreático. Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. Drenaje quirúrgico o. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. cada vez más frecuente.

lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. Su indicación ha sido polémica. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). 139 . UC 1983-89). históricamente do 50-100%. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). Francisco Valdés E. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. etc. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. Accidente Vascular Mesenterico Dr. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. sin embargo la mortalidad no cambió. capilar o venoso. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. Li y L3 respectivamente. nutricional. Sin embargo. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. a nivel arterial. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino.

atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. Luego. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. El aumento de la 140 . El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. ante la eventual oclusión de uno de ellos. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. principalmente a través de la AMS. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal.

El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. produce edema de la mucosa. localizado en la región peri o supraumbilical. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. La deshidratación producto de vómitos y diarres. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. vómitos y/o diarrea profusas. A las pocas horas.permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. en el examen físico. trombo intracavitario post infarto del miocardio. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. B. es generalmente segmentaria. la hipoxia causa atonía. puede desencadenar AVM no oclusivo. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. íleo mecánico. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). agrava la isquemia. La capa muscular. estados de hipercoagulabilidad. y sangramiento luminal. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. de varios días de duración. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. hipertensión portal. Paradójicamente. por trombosis o embolia). El paciente refiere náuseas. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. tumor intracardiaco. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. neoplasias y el uso estrógenos. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . Al examen hay distensión abdominal. El 6. C. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. inicialmente desarrolla hipertonicidad. La oclusión del retorno venoso visceral.). etc. patología inflamatoria visceral. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. con conservación del tránsito intestinal. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. y al prolongarse. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. Los vómitos. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. al prolongarse la isquemia. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. más resistente a la isquemia. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. hay alivio transitorio del dolor. Por último. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. por la atonía intestinal. hasta que por daño transmural. generalmente de carácter cólico. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente.

ocasionalmente hematuria macroscópica. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. 3. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. En nuestro hospital entre 1983-98. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía.3 %. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). Rev Chil Cir 1989. Terapia antibiótica de amplio espectro. Gewertz BL. Confirmado el diagnóstico.mientras más proximal es la oclusión. los cambios serán más precoces y severos. 2. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). el riesgo de muerte sube a 22. Sin embargo. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena.2%. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. Es un dolor intenso. Valdés F.42:98-112 2. será necesaria una resección intestinal. McKinsey JF. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. en el grupo con resección. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. BIBLIOGRAFÍA 1. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. que no requieren resección intestinal. compresión extrínseca ureteral. dependiendo del tamaño y 142 . Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. dependiendo de la causa del AVM. La radiografía simple es inespecífica. arritmias). en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. tiempo de evolución preoperatorio. Isquemia mesentérica aguda. 4. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. mayor es la superficie intestinal comprometida. tumores. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. Acute mesontoric ischemia. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. Pablo Troncoso C. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Los factores predictivos de mortalidad son edad. infartos renales).

Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Baralgina ®. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Actualmente. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. Analgésicos narcóticos: 143 . mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. Cualquiera sea el caso. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Son la primera línea de analgesia. diclofenaco. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. el cólico renal es relativamente constante". Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. Valpín).localización inicial. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. los exámenes de función renal son generalmente normales. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. que no requiere preparación. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Los más usados son: ketoprofeno. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". No existen grandes diferencias entre ellos. ketorolaco y metamizol o combinaciones. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio.

parasitarias o inespecíficas. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. 144 . Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. En el caso de descarga uretral. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. dolor lumbar. fiebre. Uso limitado por depresión respiratoria. uretra o próstata. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. También permite distinguir vaginitis micóticas. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico.en general reservados para el paciente hospitalizado. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.

500). Cateterización sin dificultad 145 . Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Algunas causas se resumen en la tabla 2. placas piocitarias y bacterias. antigripales. cuello uterino).La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. ureterostomía). Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. vejiga. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. ß-bloqueadores). Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible.Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Uretrocistografía. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales.

También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda.Ecografía. En los 146 . En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Instillagel ®). cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. indoloro. vejiga neurogénica. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). Pueden verse déficit de reflejos sacros. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. diabéticos o postrados. Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral.Inicio gradual. Común en pacientes ancianos. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).

Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. generalmente corresponde a una infección urinaria. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). Las hematurias totales orientan a un origen renal. " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. La fimosis: 147 . Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. BALANITIS. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre.

Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Tabla 4 148 . La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. intenso. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial.

" Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. 149 . la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo.

El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. ya que la recurrencia precoz es común. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. " Sedación y analgesia. " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. Tabla 5 150 . " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. efedrina) intracavernosos. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. tumores). Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría.prostaglandina). Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas.

Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de 151 .Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta.

Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Se busca la presencia de extravasación. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. Es causado por accidentes automovilísticos. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). caídas o golpes. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. En algunos casos. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. 152 . " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Después de instalar una sonda en la vejiga. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión.

oncológica retroperitoneal o pelviana. Evaluación diagnóstica: Pielografía . También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. como complicación en cirugía ginecológica. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. extravasación urinaria." Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. reanastómosis uretero-piélicas. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. deformidades pieloureterales. TAC. 153 . uretero-ureterales o ureterovesicales). Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. hipertensión secundaria. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. o manipulación endoscópica del uréter.

Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. Distal al diafragma urogenital. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Excepcionalmente en mujeres. Proximal al diafragma urogenital. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. cateterismo vesical)."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. sangre en el meato uretral. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. " Traumatismo de uretra anterior. Próstata no desplazada al examen rectal. Hematoma perineal y de genitales externos. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Próstata desplazada al examen rectal. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. " No insistir en instalar sonda vesical. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. " Manejo inicial del shock y la hemorragia. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. 155 . suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.

esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. a través de espacios y fascias. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara.). con foco de origen demostrado o no. con alta frecuencia pueden extenderse. especialmente 156 .virales . Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. El clásico ejemplo es la infección dental. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. tanto gram negativos como gram positivos. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. alcohólicos. pero no por eso menos graves. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . del oido. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. a su vez. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. desarrollan en la medida que progresan. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. originada en una caries no tratada.micóticas Las de origen bacteriano. El más característicos de ellos es la dacriocistitis.bacterianas . en lo posible con anestesia general. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. Por esta razón. de la nariz. desnutridos. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. sumándose en este caso. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. así como aerobios y anaerobios. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. con abundantes gérmenes. Este. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. de las fosas nasales y cavidades perinasales. etc. infección bacteriana del saco lagrimal.

Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. cirugía especializada como la dacrionasostomía. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. etc. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. rubor y edema). Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. aumento de la proteina C reactiva. dolor. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. especialmente. nariz (por ej: rinoplastías. Deben ser dirigídamente consultados. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. rigidez cervical. disnea. más bien crónicas. dentarios. Estos exámenes de apoyo.ante cuadros a repetición. Tratamiento En relación al tratamiento. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. etc. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. su extensión. con riesgo vital para un paciente. o la tomografía axial computada. signos de abscedación (fluctuación). como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. repercusion sobre la función respiratoria. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. etc. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia.). Su magnidud es lógicamente variable. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. elevación del velocidad de eritrosedimentación. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. hasta una eventual gran extensión local. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. el mismo concepto 157 . Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. cavidades paranasales. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. En algunos casos. En la cirugía del cuello y. se inicia con el examen físico. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. trismus doloroso. a veces identificable. renal y hepática. la tuberculosis ganglionar. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. de la boca (por ej: extracciones dentales). cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. que permite diferenciar un absceso de un flegmón.

incindir la colección de pus. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico.). Una vez establecido un absceso. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica.es aplicable. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. De acuerdo a la evolución de cada caso. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. la sinusitis micótica y la mucormicosis. etc. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. pacientes oncológicos. Lo característico es un paciente con predisposición. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. la mortalidad es alta. será altamente probable que requerirá de drenaje. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. La infecciones micóticas son infrecuentes. lavar y debridar el material necrótico. esto es. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. en que el tratamiento es médico. 158 . con la mutilación secundaria. podría requerirse más de un drenaje. A pesar de este enfoque terapéutico. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. como los señalados más arriba.

Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. bowenoides. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. Aunque es una lesión no invasiva. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. del sitio anatómico. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 . de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. Existen subtipos hiperplásicos. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. dada sus distintas características clínicas. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. atróficos. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. su manejo y su pronóstico. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. la frente y la cara. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. En general se prefiere la extirpación quirúrgica. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. dada su mayor exposición al sol. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. acantolíticos y pigmentados.Ca.

con una incidencia que varía entre 0. de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. transparente. Presentación clínica: El CBC produce invasión local.0028 y 0. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo.1%. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. 160 . El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. la que también representa una alta tasa de recurrencia. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular. pigmentado.complejo. firme. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. superficial.

Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. curetaje y electrodisección y con criocirugía. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse.Tratamiento: El CBC circunscrito.05 y 16%. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. invasión local y potencial metastásico. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC).2%. que pueden mostrar características malignas. la 161 . no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes.4 a 15. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. pero puede presentarse también en cualquier localización. crecimiento rápido. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. que puede presentarse en cualquier localización. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. incluyendo anaplasia. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. Los tumores menores de 4 mm.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. es una neoplasia de las células queratinizantes. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular.

El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. dificultad para broncearse. recurrentes o localizados en áreas complejas. la B indica 162 . La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. pelo y ojos claros. Sin embargo. La resección de lesiones menores de 0. habitantes de latitudes ecuatoriales. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. raza blanca. es adecuado para lesiones menores de 2 cm. quemaduras solares durante la niñez. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. historia familiar. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. Se ha demostrado que un margen de 4 mm.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello.8% en el labio. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. La A indica Asimetría.profundidad. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía.76 mm de profundidad.1% en CEC de la oreja y de un 18. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%.7 a un 5. cuya causa no está completamente aclarada. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. requieren de un margen mayor de 6 mm. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. nevos displásticos. Para los CEC grandes. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC.9 a 3. xeroderma pigmentoso. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. historia de melanoma previo. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas.

Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. Son lesiones aplanadas. El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local.5 mm de profundidad. que puede estar ulcerado. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. La etapa III indica compromiso linfático regional. sin ulceración. grandes con distintos tonos de café. La etapa IV indica compromiso metastásico. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. de hasta 1. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. y la presencia de ulceración. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. la E indica Evolución o crecimiento.5 mm de profundidad. de más de 1. en vez de la biopsia incisional. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. plantas y subungueal. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares.Bordes irregulares o difusos. De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . Estas lesiones pueden existir por años. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. pero en un 5% puede ser amelanótica. la C indica Color variado. representando un 15 a 30%. pero la profundidad de Breslow medida en mm. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico.

Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 . Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. En la última década. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. sin comprometer la sobrevida del paciente. La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. fallecen de enfermedad metastásica. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos.espesor de la lesión. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto.

comparado con el grupo pediátrico. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. inflamatorio y/o infeccioso. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años).inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. cirugía cervical antigua o reciente. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. patología dentaria. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. que puede ser congénito o del desarrollo. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. alcoholismo. En el grupo adulto mayor. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. malnutrición. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). enfermedad neoplásica maligna. tumoral benigno o maligno y traumático. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. En el grupo de adultos jóvenes. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. cirugías y hábitos personales. algunas 165 . De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). irradiación. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello.

deben ser examinadas digitalmente.. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. tiroiditis subaguda. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. etc. faríngeas o cervicales en cuestión. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. originado por diferentes patologías. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. decaimiento. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. fistulizado a la piel. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. infecciosas o tumorales malignas. sarcoidosis. palpitaciones. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). etc. septicemia. Además de la visión y el tacto. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. astenia. etc. siendo un síntoma inespecífico. absceso cervical. sudoración. de mayor gravedad (hipertiroidismo. 166 . etc. corresponden habitualmente a adenopatías. etc. temblor.) o local. bocio. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. anorexia. hemangiomas cavernosos. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. que pueden ser útiles para el diagnóstico. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias.) Presencia de dolor El dolor. Todas las regiones orales. absceso cervical.) o a un cáncer laríngeo.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). hace suponer una infección crónica como tuberculosis.

es un signo inespecífico. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. inflamatorio. congénito neoplásico etc.Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. nódulos tiroídeos. y por lo tanto de mayor rendimiento. Dolor Al igual que como síntoma. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. etc. piel. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. otros son invasivos (aspiración. signos sistémicos del linfoma (adenopatías). estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. se debe continuar con el estudio diagnóstico. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Los más utilizados. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. En relación al tamaño. Estos pueden ser: radiológicos. pero están presentes los signos inflamatorios. salival. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . infectado o infiltrativo. abscesos. adenopatías submentonianas. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. nervios periféricos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). ya sea: vascular. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.

Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. En general. básicamente por su mayor costo. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas.). Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Ecotomografía Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. que se expresan como masas cervicales. es menos eficaz. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. biopsia y/o cultivos.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. 168 . demostrada así clínica y ecográficamente. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. dependiendo de su accesibilidad. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar).Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). por ser una técnica invasiva. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Su indicación. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es insustituible en el estudio de un bocio. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. no irradiante. No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. debe ser meditada.

La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). completan los elementos diagnósticos. La ecotomografía. adenopatías y traumatismos. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. masas cervicales congénitas y del desarrollo. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. generalmente en pacientes > 35 años. junto a las adenopatías. o a nódulos tiroídeos. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Es característico de la línea media. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. No tienen características diagnósticas especiales. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. pero no vertical. Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. compresible. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. 169 . debe estudiarse con arteriografía. habitualmente bajo el hueso hioides.que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. Su tratamiento es quirúrgico. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello.

por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Su tratamiento es quirúrgico. Absceso cervical 170 . Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. abdomen). Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. Una adenopatía cervical de larga evolución. Por esta razón. Se caracterizan por ser una masa fluctuante. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. de NC. con características como adherida. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. dentadura).Quiste branquial Es congénito. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Su tratamiento es quirúrgico. con frecuencia múltiples. fistulizada a la piel. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. de expresión tardía. blanda. de acuerdo a cada caso en particular. a diferencia de los quistes epidérmicos. son blandas y móviles. Su tratamiento es quirúrgico. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. y posiblemente la más prevalente. y en su mayoría antes del primer año de vida. acompañada de síntomas generales persistentes. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. etc. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. yugulares superiores o medias). es una masa o NC lateral. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). difusa. En estos casos una biopsia por punción. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. requerirán de una biopsia quirúrgica. Muchas de estas lesiones regresan. pétrea. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior.

Es de utilidad eventual la ecotomografía. para evaluar su extensión. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. para confirmar y localizar una colección de pus. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. Sus signos inflamatorios son característicos.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). Su tratamiento es médico-quirúrgico. músculos o nervios. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . más bien. Tabla 1. masa cervical. Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Su diagnóstico es básicamente clínico. y la tomografía axial computada.

pronóstico y tratamiento. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. La patología de la glándula tiroides es variada. La glándula tiroides. tanto en su etiopatogenia como en su severidad. En términos también generales. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 . La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. asintomático y benigno. el bocio de gran tamaño o sintomático. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. son de tratamiento quirúrgico. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. el bocio uni o multinodular pequeño. el cáncer de tiroides. ubicada en la zona central e inferior del cuello. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica.

En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). medular). etc. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. diarrea.bocio difuso. casos en que la indicación es con intención paliativa. fijación a otras estructuras cervicales.consistencia. Existen. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. hipermenorrea. tamaño. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. temblor fino.taquicardia. la anamnesis es fundamental e irremplazable. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. en el cáncer más agresivo.tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular.). constipación. desánimo. insomnio. lentitud del habla y bradipsiquia. etc.bocio uninodular . frémito o soplo tiroídeo. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. . mixedema.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . sensación de calor. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . especialmente. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. frío excesivo. piel roja y sudorosa.Signos de disfunción tiroídea .Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. sin embargo.bocio multinodular (ver imagenes) . haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. . En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. En el caso particular del cáncer tiroídeo.piel acartonada. etc. Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. etc. central y bajo en el cuello. o lento. 173 . anemia y/o leucocitosis. exoftalmo. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. nerviosismo. asociación con linfonodos cervicales palpables. en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. disnea en decúbito. . etc. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. disfonía.

T3 y T4. quísticas o mixtas. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu. y el apoyo de los elementos antes señalados. tiroiditis de Hashimoto.Autoinmune (Basedow-Graves. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Así. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático. Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%.) .Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm.Por carencia de yodo . la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. y redondeados).Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). junto con la ecotomografía. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. bilirrubina. anaplástico y medular). Cánceres avanzados. etc.Hiperplásico (diagnóstico histológico) .Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . hipo o hipertiroídeo . deshidrogenasa láctica. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. 174 . con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas. etc. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio.

Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). Cirugía.Bocio uninodular hipertiroídeo . con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . anaplástico y medular). Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm.Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo .Hiperplásico (diagnóstico histológico) .) Esta es una conducta discutible. en casos refractarios a tratamiento médico. Cirugía. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. se indica cirugía. 175 . aumentando de tamaño durante éste. Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses.

que involucra lesiones traumáticas. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. y sus eventuales secuelas. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. En el caso del cáncer anaplástico. Su enfoque es paliativo. como una forma de radioterapia. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. Requiere un 176 . La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral.***:. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. habitualmente de urgencia. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. No han demostrado ventajas significativas. Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. a pesar del tratamiento quirúrgico. Los cánceres diferenciados captan yodo. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño.

cada vez más frecuentes.Traumatismos óseos ( fracturas ) . los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. digestivo y masticatorio y foniátrico.cráneofaciales (tercio superior) . Así.Traumatismos de partes blandas . Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. respiratorio. son diversos y extremadamente complejos.mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. especialmente en hombres. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. motora y sensitivamente. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. diagnósticas y terapéuticas: 177 . La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. De casuísticas extranjeras y nacionales. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello.. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. Es una zona rícamente irrigada e inervada. incluso con arma de fuego. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. Su incidencia ha ido en aumento. Corresponden a traumatismos de alta energía.acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. funcional y vital variables. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: .máxilomalares (tercio medio) . Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza..

vasos arteriales. tráquea. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). tanto faciales como cervicales.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. etc. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. . hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. malares. laringe. que incluye los huesos maxilares.. 2. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares.. estructuras vasculares y nerviosas. Estas últimas. la unión etmoidonasal. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. oro e hipofaringe. hueso y partes blandas de esta región. 178 . Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. Así mismo. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. su aparato dentario.El tercio superior o confluente cráneofacial. los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. . Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. nervios periféricos.El tercio inferior o mandibular.El tercio medio o región maxilar. palatinos. los globos oculares. las lesiones de la región anterior del cuello. esófago. el paladar duro y blando. que incluye fundamentalmente a la mandíbula. el sentido del olfato. la cúpula pleural. la arcada dentaria superior. las fosas nasales. pueden involucrar estructuras como piso oral. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes.

etc. aflojamiento dental. etc. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. mucosas. retrusión maxilar y disoclusión. como nervio facial. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. en donde la TAC es fundamental. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). asimetrías óseas. es fundamental. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. 179 . ramas I. éste se basa en los siguientes aspectos: .).Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. hemorragias subconjuntivales.Diagnóstico lesional. Se acompañan de discreto edema. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. nervios ópticos). importante edema y equímosis facial ( periorbitario). del arco cigomático. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. aplanamiento facial. Permite además. etc. con importante riesgo de vida para el paciente. palpebrales. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. lesiones oculares graves. rinorrea y epistaxis. conductos salivales ( Stenon y Warthon). consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. hundimiento del pómulo. En este aspecto el concurso del especialista. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. no siempre evidentes. los ojos y la fractura en cuestión. vía lagrimal con su saco y conducto. con miras al tratamiento definitivo. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo.. Se observa compromiso de conciencia. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. II y III del nervio trigémino.

c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. expresándose como trismus y dolor. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. Los rasgos de la fractura son diversos.. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. es la radiografía panorámica mandibular. no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula.Diagnóstico de emergencias. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). puede existir avulsión dentaria. con el riesgo de un tratamiento inadecuado.En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. aflojaniemto dentario. . los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. etc. etc. Los rasgos precisos de Le Fort (I. excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. Si el componente traumático es principalmente maxilar. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. axiales de cráneo para el arco cigomático). hematoma del piso oral. los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. Proyecciones "improvisadas". heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. rama y cóndilo mandibulares. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. paramediana y corporal). Complementariamente. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 . la disoclusión es más notoria. II y III) son raros de ver. limitación de la mirada extrema). Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. se observan escalones de la línea dentaria. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC.

disfagia. la radiología simple y la angiografía.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. se controlarán las medidas previas. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. camilla rígida. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. . En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. fracturas de cráneo. Por esta razón. tráquea o laringe. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior.). diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba).diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. de la columna cervical. inmovilización cervical. b. sin acciones médicas necesarias. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. el 181 . los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. esófago. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. disfonía. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. hasta maniobras de resuscitación. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida).. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. del tórax (hemoneumotórax). especialmente extrayendo cuerpos extraños. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). En politraumatismos. vías venosas. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. En pacientes graves. extracción de cuerpos extraños. etc. contusionales. y traslados a centros de complejidad mayor. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. c. etc. éste debe ser activo. vía aérea o digestiva). aseo de las cavidades faciales.

coronales. sólo deben ser observados. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. traqueostomía. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento.tratamiento puede ser médico o quirúrgico. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. Nódulos sin ubicación precisa. orales vestibulares. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. reducción de los fragmentos óseos. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. Nódulos característicamente laterales. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). Las heridas penetrantes del cuello. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). El NC. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. por ejemplo). e Ignacio Goñi E. Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 . en pacientes de edad avanzada y deteriorados. sutura de nervios. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. fistulizado a la piel. en cuanto a su etiopatogenia. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. estas dos formas de clasificación son complementarias. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Así mismo. adecuadas suturas de piel y mucosas.) o heridas. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. sutura de esófago y vía aérea. drenajes pleurales. etc. Augusto León R. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. restablecimiento de las proporciones faciales. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. etc Nódulo y Masa Cervical Drs. preauriculares.

el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. abscesos.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. de mayor gravedad (hipertiroidismo. piel. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. DOLOR Al igual que como síntoma. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. etc. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. etc. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. palpitaciones. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. sarcoidosis. bocio.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. etc. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. adenopatías submentonianas.. nódulos tiroídeos. siendo un síntoma inespecífico. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. pero están presentes los signos inflamatorios. anorexia. hemangiomas cavernosos. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC.) o a un cáncer laríngeo. sudoración. malnutrición. septicemia. es un signo inespecífico. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. etc. decaimiento. etc. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. infectado o infiltrativo. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. absceso cervical. En relación al tamaño. etc. patología dentaria. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. enfermedad neoplásica maligna. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. infecciosas o tumorales malignas. quistes branquiales o del conducto tirogloso. temblor.) o local. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. tiroiditis subaguda. SIGNOS AGREGADOS 183 . astenia. cirugía cervical antigua o reciente. nervios periféricos. alcoholismo. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. absceso cervical. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). etc.

básicamente por su mayor costo. Estos pueden ser radiológicos. y por lo tanto de mayor rendimiento. Es insustituible en el estudio de un bocio. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. En general. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. dependiendo de su accesibilidad. debe ser meditada. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. biopsia y/o cultivos. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Su indicación. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. algunos utilizan radioisótopos. Debe realizarse con precaución y conocimiento. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. que se expresan como masas cervicales. otros son invasivos (aspiración. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas).). No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. por ser una técnica invasiva. Los más utilizados. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. es menos eficaz. demostrada así clínica y ecográficamente. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada.Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. no irradiante. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. o a nódulos tiroídeos. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas.

Su tratamiento es quirúrgico. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Su diagnóstico es básicamente clínico. acompañada de síntomas generales persistentes. Es de utilidad eventual la ecotomografía. Su tratamiento es quirúrgico. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. abdomen). Por esta razón. fistulizada a la piel. Su tratamiento es médico-quirúrgico. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. En estos casos una biopsia por punción. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). más bien. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. de NC. debe estudiarse con arteriografía. yugulares superiores o medias). y posiblemente la más prevalente. de acuerdo a cada caso en particular. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. para confirmar y localizar una colección de pus. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. completan los elementos diagnósticos. son blandas y móviles. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. dentadura). QUISTE BRANQUIAL Es congénito.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. La ecotomografía. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). etc. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Sus signos inflamatorios son característicos. 185 . masa cervical. con frecuencia múltiples. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. de expresión tardía. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. pétrea. junto a las adenopatías. es una masa o NC lateral. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. y la tomografía axial computada. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). requerirán de una biopsia quirúrgica. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. Una adenopatía cervical de larga evolución. para evaluar su extensión. con características como adherida.

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