1

Daniela García C. Medicina 6º 2007

2

Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

3

OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
4

PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

5

Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

6

masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. prealbúmina. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. recuento de linfocitos). ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección.Nutrición en Cirugía Dr.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). deterioro del sistema inmune. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). vómitos. siendo lo normal de 18. 7 . mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. Estos datos que son cuantitativos. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2).

el Por Dónde y el Cómo. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos.Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días.1 Cal/ml. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. Así. y al 20% = 2. hepática o renal). toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. aumentar un 50 % adicional.5 g/kg de peso al día. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer.Pérdidas de N 8 . Ellas se deben administrar en forma balanceada. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En el potoperatorio. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. El BN = N ingresado . el Cuánto. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. Los pacientes y especialmente los desnutridos. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad.

pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. Ensure®. En caso contrario. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. Las técnicas son complementarias. el apoyo parenteral se puede mantener. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. pero también es posible realizar nutrición enteral. En el postoperatorio. magnesio. parenteral) ó + 2 (en nutr. No sólo tienen menores costos. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. fosfatos. K. Enterex® y otros). La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Mg. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. En 9 . Si ello no es suficiente. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado.

: Soporte Nutricional y Metabólico. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). 1988 Maiz A. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días. Conceptos y Técnicas. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. 1500 ml + lípidos al 20 %. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional.: Manual de Asistencia Nutricional. 500 ml). la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. Edit. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. 10 . Mediterráneo. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. Bibliografía Maiz A. de las vías. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. la condición metabólica y también una monitorización nutricional.pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. Adicionando electrolitos. Santiago.

Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. secado. anestesia y equipos endoscópicos. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Instrumental para atención directa al paciente: 1. eliminando de lugares objetos o cosas. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. En general solo requieren limpieza.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. etc. por lo que deben ser siempre estériles. muebles en general. Ejemplo: instrumental quirúrgico. 3. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ej: desinfección . 11 . Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. Ejemplo: esfingomanómetro. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. suciedad capaz de producir enfermedad. Puede conseguirse a través de métodos químicos. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria.esterilización.descontaminación . Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. físicos y gaseosos. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. intermedio y bajo. 2.

Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. no se puede garantizar su esterilidad. el microorganismo es protegido de la acción del calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. gomas y géneros. por ejemplo: aceite o grasa. Se logran temperaturas de 134ªC. vaselina.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. Controles 2. Su efectividad depende de la difusión del calor. 2. Se utiliza para aceites. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. petróleos y polvos. si el material está sucio. por lo tanto. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. Esterilización por Medios Físicos: 1. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. y los niveles de pérdida de calor. debe ser la primera opción si el material lo permite. 3. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . después del proceso. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. en presencia de materia orgánica. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. la cantidad de calor disponible. económico y rápido disponible en la actualidad. es inapropiado para algunos materiales como líquidos.

algunos lentes. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. esto aumenta el óxido de etileno ambiental.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. · Aireación. Recientemente. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. porque se requieren largos períodos para lograrlo. 5. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. El ETO puede absorberse por materiales porosos. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. o Rápidamente si se trata de otras cargas. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. · Exposición al gas. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. Se le considera un producto tóxico para la piel. · Evacuación. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. puede producir daño a los pacientes.006. mucosas y aparato respiratorio. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. ya que. · Ingreso del gas. 4. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. El ETO puro es inflamable y explosivo. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. 3. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. 13 . Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. 2. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Este punto es muy importante. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón.

cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales.4. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. 5. 2. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. Los indicadores químicos son 14 . 2. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. válvulas y sistemas de registro. 3. Estos monitores físicos son de gran utilidad. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. 9. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Deben ser calibrados periódicamente. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. 6. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Pueden ser fabricados de papel especial. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. sensores de carga. 7. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Para el glutaraldehido al 2%. manómetros de presión. 8. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. 4. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento.

15 . indemne y seco. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. humedad. corriente de aire y ruptura del envase. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. especialmente la presencia de materia grasa. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. húmedo o gas). 3. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. que pueden contribuir a la contaminación. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Hay algunos factores como cambios en la temperatura.

Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. abscesos hepáticos. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. Para citar un hecho local. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía.Drenajes en Cirugía Dr. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. la cual de acuerdo a la patología de base. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. produciendo el menor stress al paciente. es decir. Francisco López K. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. Como se puede ver. etc. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. A comienzos de siglo. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». Según las características de las colecciones. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. La duda se origina con los 16 . no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos.

etc. Es decir. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. biliosos.). Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. Otro riesgo aunque infrecuente. De este modo. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. sonda de yeyunostomía) . De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. anastomótica.contenidos hemáticos. En este caso. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. etc. hemostasia). es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 .. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar.

En algunas oportunidades al momento del retiro. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. Durán Sacristán.1988. (13 ed. Editorial Interamericana McGrawHill. H.la cavidad. Editorial Interamericana.C.). se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. asas intestinales). 1992. Sabiston. McGraw-Hill.). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. 18 . D.

i. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas.. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. Erosiones Abrasiones. En este breve capítulo discutiremos sus características. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. la flora bacteriana se contacta con ella. de la cavidad oral. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. ya sea piel.Manejo de Heridas Dra. de la cavidad nasal. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. absceso Quemaduras. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. biopsia Cortantes Vidrio.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. etc. etc. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra. clasificaciones y formas de tratamiento. ii. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). Trauma cerrado Atrición. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. etc. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. hígado. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. estoque Sucia Peritonitis. 19 . cerebro.

si se las deja sin tratamiento. Rotura de intestino. ii. i. Las fases de la cicatrización son: i. iii. Formación de matriz v. tienen pus. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). etc. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Contracción de la herida vii. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. químicos y calor. Epitelización iv. Proliferación celular iii. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. restos inorgánicos. generalmente son exudativas. desvitalizados y en múltiples direcciones.iii. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. fuego. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. Clasificación por mecanismos de producción. etc. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. cavidad nasal. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. iv. cavidad oral. Ej. poco traumatizados. heridas de bala. iv. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. con bordes irregulares. de vía biliar. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. v. Remodelación colágeno vi. Fuerza de la herida 20 . No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. contienen abundantes desechos. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. etc) y el contenido toma contacto con la herida. Inflamación ii. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. muchas veces traumatizados. por ejemplo accidentes automovilísticos. que producen bordes netos. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado.

se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Los Fibroblastos migran a la herida. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. Fig 2 iv. al contactarse con otras yemas. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. una red capilar. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta.a. al desencadenarse la cascada de la coagulación. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. 21 .i. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Ésta etapa perdura por la primera semana. son inducidos a la formar colágeno. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. en las células epiteliales basales. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. la pérdida de su polaridad. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. su formación proviene de los fibroblastos.b. v.

Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. iii. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. Convatecr. agua oxigenada. ligaduras o simple compresión. vii. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". etc. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. alcohol). La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. No deben usarse antisépticos locales (povidona. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. cantidad de tejido desvitalizado. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. hasta que el tejido se vea limpio. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. en lo que respecta a posibilidades de infección. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. vi. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. procurando no producir más daño a los tejidos. iv. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. Nugelr. etc). la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G).. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.vi. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. de aguja atraumática cortante y monofilamento). con un bisturí. con el fin de dejar menos rastros. se puede usar coagulación bipolar. v. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). Es así como. ii. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. 22 . en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. monopolar. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. Pasos a seguir: i. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis.

23 . así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. 341(10). insectos y batracios (3%). Raúl Claure S. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas.738-746. epidermizan y dejan secuela estética mínima. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. evolución y secuelas. electricidad (5%). SINGER. grado = eritema (sol) 2do. depende también la localización y el grosor de la piel. HERIDAS Quemaduras Dr. AND RICHARD A. SCHWARTZ. radioactividad. 2. las de tipo A son dolorosas.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. M. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. Cutaneous wound healing. ADAM J. En las quemaduras AB o intermedias.. álcalis. derivados del petróleo ( 12 %).D. CLARK. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A.F. M. NEJM SEPT 1999. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). Principles of general Surgery.D. grado = escara completa (fuego exposición prolongada .Lectura recomendada: 1. frío (congelación). en ocasiones requieren amputaciones. las de tipo B prácticamente no duelen. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. radiación solar. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . líquidos calientes (25%).

periné. pliegues. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. tórax posterior. c. En menores de 20. miembro superior izquierdo.G. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. miembro inferior derecho posterior. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). en las edades extremas. miembro inferior derecho anterior. b. renales. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. abdomen posterior. infecciosas. Localización de las quemaduras. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. d. 24 . cáncer. La suma da 100% de la superficie corporal. 11 a los 10 y 9 a los 15. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. miembro superior derecho. injuria respiratoria. tórax anterior. Enfermedades asociadas: Diabetes. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. comisuras. cirrosis. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. 16 a los 5. cara. abdomen anterior.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. genitales. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. genitales y periné 1%. La edad del paciente. úlcera de stress.

pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. del porcentaje de superficie quemada y 25 . Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. su evolución y su curso destructivo o reversible. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. dada principalmente por la localización y profundidad. fibrina. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. ungüentos. familia. esto debe realizarse en el medio hospitalario. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. cremas. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. si no hay una reposición adecuada. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. otros sintéticos. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. piel artificial. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. apoyo psíquico. aceites y cualquier otro tipo de material. medio que lo rodea.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. estados de shock por falta de microcirculación. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular.

2. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . electrolíticos plasmáticos. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. especialmente presión venosa central.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. 3. siguientes. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. muscular general y evitando posiciones viciosas.% Quemadura tipo . lo que supone íleo-paralítico. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos.% Quemadura tipo . regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. 5. hematocrito. gases en sangre.porcentaje de superficie dadora. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. General: 1. dilatación gástrica.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. 4. diuresis horaria y peso del paciente. = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. total 24 hrs. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. 26 . y el 50% restante en las 16 hrs.

La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado.Quemaduras. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. anorexia. tiene un rol prioritario. temblor. Nódulos sin ubicación precisa. decaimiento.Garcés y R. El NC. . La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. drogadicción. Nódulo y Masa Cervical Drs.. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Nódulos característicamente laterales. fistulizado a la piel. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos.Primera Edición 1995. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. astenia. hemangiomas cavernosos. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. etc. Santiago: Soc. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. Cirujanos de Chile. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Augusto León R. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. quistes branquiales o del conducto tirogloso. Artigas . etc. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 . palpitaciones. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. en cuanto a su etiopatogenia. estas dos formas de clasificación son complementarias. BIBLIOGRAFÍA M. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. sudoración. e Ignacio Goñi E. accidentes de tránsito 5% y otras 5%.

Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. nódulos tiroídeos. etc. absceso cervical. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. cirugía cervical antigua o reciente. patología dentaria. tiroiditis subaguda. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. malnutrición. es un signo inespecífico. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). Los más utilizados. infecciosas o tumorales malignas. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. abscesos. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). infectado o infiltrativo. En relación al tamaño. etc. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías.) o local. enfermedad neoplásica maligna. pero están presentes los signos inflamatorios. y por lo tanto de mayor rendimiento. alcoholismo.(cáncer.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. de mayor gravedad (hipertiroidismo.) o a un cáncer laríngeo. septicemia. etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). otros son invasivos (aspiración. sarcoidosis. algunos utilizan radioisótopos. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Estos pueden ser radiológicos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. bocio. nervios periféricos. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. absceso cervical. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. siendo un síntoma inespecífico. DOLOR Al igual que como síntoma. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. etc. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. etc. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. son: 28 . piel. adenopatías submentonianas.

Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. es menos eficaz. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. no irradiante. En general. junto a las adenopatías. Es insustituible en el estudio de un bocio. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. que se expresan como masas cervicales.). ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. La ecotomografía. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). dependiendo de su accesibilidad. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 .PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. básicamente por su mayor costo. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). demostrada así clínica y ecográficamente. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. o a nódulos tiroídeos. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. biopsia y/o cultivos. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). por ser una técnica invasiva. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Su indicación. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. completan los elementos diagnósticos. Debe realizarse con precaución y conocimiento. debe ser meditada.

merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. 30 . Su tratamiento es médico-quirúrgico. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Es de utilidad eventual la ecotomografía. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. dentadura). yugulares superiores o medias). fistulizada a la piel. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). más bien. y la tomografía axial computada.Es el NC congénito más frecuente. y posiblemente la más prevalente. para confirmar y localizar una colección de pus. con características como adherida. acompañada de síntomas generales persistentes. de NC. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Por esta razón. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Su tratamiento es quirúrgico. para evaluar su extensión. debe estudiarse con arteriografía. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. abdomen). Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Su tratamiento es quirúrgico. con frecuencia múltiples. son blandas y móviles. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Una adenopatía cervical de larga evolución. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. masa cervical. Su diagnóstico es básicamente clínico. En estos casos una biopsia por punción. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. etc. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. requerirán de una biopsia quirúrgica. de expresión tardía. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. es una masa o NC lateral. Sus signos inflamatorios son característicos. de acuerdo a cada caso en particular. pétrea.

Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. 31 . lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. el quiste. María Elena Navarro O. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente.(división de cirugía) Dr. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. Dravna Razmilie V. como el carcinoma medular. y Dr. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. la edad de la paciente. (Dpto. Juan Carlos Pattillo S. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Mauricio Camus A. para tener una mayor aproximación diagnóstica.Nódulo Mamario Dr. los cambios fibroquísticos y el cáncer. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. De los nódulos mamarios biopsiados. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. Dr. un 25% resulta ser un carcinoma. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Dr. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. Augusto León R. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables.

edema. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. la exposición a radiación ionizante. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. adherido al plano vecino. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . sin un contorno claramente demarcado . quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . la menarquia antes de los 12 años. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. formando cordones o placas. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. con irradiación hacia el hombro y brazo. la profundidad. Por este motivo. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. eritema y ulceración . Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. la obesidad. Frecuentemente pueden ser múltiples. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. con compromiso cutáneo dado por retracción. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. el uso de estrógenos exógenos. el primer embarazo de término después de los 35 años. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . irregular. el ambiente urbano y el alcohol. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. la menopausia después de los 55 años. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Es infrecuente antes de los 30 años. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. con un máximo entre la sexta y séptima década. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración.

Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. Se están desarrollando protocolos que 33 . requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. La biopsia debe ser considerada. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Se debe tomar una acción adecuada. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses).40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. 0 Evaluación incompleta. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. (en promedio 20 . La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. Si el nódulo detectado es un quiste simple. Evaluación diagnóstica. pero es poco específico. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. que pueden asociarse a un nódulo. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional.típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada.

como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. fácil de realizar. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. visibles a la ecotomografía. Si el quiste recidiva. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. La citología es operador dependiente. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. Si la lesión extirpada es maligna. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. Cuando se obtiene un líquido amarillo. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. Si las características 34 . y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. con una gran precisión.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. café o verdoso. éste se deberá volver a puncionar. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. Cuando se trata tumores no palpables. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. se puede enviar el material que se obtiene a citología. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones.

con un margen de tejido sano. 3..clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. con citología negativa para células neoplásicas.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses.Biopsia quirúrgica abierta.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. mamografía o estereotaxia. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. de acuerdo a las preferencias de la paciente. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial.. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. gruesa o mammotome. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico..Estudio con mamografía y ecotomografía. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación.. 2. gruesa o mamótomo. es útil solicitar una ecotomografía. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. adecuado al grado de sospecha de cáncer. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. guiado por ecotomografía. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. Si crece: a cirugía.. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. 2. 2.Punción con aguja fina. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. con categoría mamográfica de BI-RADS 3. En algunos casos. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. con lo cual queda tratado. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. se debe realizar una mastectomía parcial. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. Si se trata de un nódulo sólido palpable. con un margen de tejido 35 . Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. se detecta al examen físico. los factores de riesgo de cáncer. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. lo más cercano posible al nódulo. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5... Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. Si por el contrario.

Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. tendones. Si la lesión es infiltrante. Raúl Claure S. fibrosarcoma . Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. Si la lesión es un carcinoma in situ. tejido adiposo y vaina de Schwann. quemaduras. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. . no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. requerirá de una mastectomía total. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. músculos. El diagnóstico en estados iniciales es curable. fracturas. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara.Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria..Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico . Si la lesión es mayor de 5 cms. no requiere de disección linfática axilar.. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. El trauma. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante.Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . Si la lesión es menor de 5 cms. Sarcoma de Partes Blandas Dr.sano idealmente mayor de un cm. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila.Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 .

el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. Etapificación .Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . los sarcomas retroperitoneales. incluyendo vasos. especialmente el sarcoma epitelioídeo.Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 . Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma . Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm.Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. tronco. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton .Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. nervios. cabeza y cuello. hueso y vísceras.Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas.

grande. M0 Etapa III . M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. profundo) G1 -2. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. grande.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A .(Cualquier metástasis) Cualquier G. N0. M0 B . M0 Etapa II A .(bajo grado. M0 Cualquier G. M0 C .Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . T1a .. T2b. pequeño. N1. profundo) G3-4. N0. T2a. N0.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales . 1998. M0 Etapa IV . N0.(bajo grado. N0. grande. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal.1b. superficial y profundo) G1 -2. especialmente con músculos y vísceras. N0.(alto grado.(alto grado. cualquier T.(alto grado. M0 B . cualquier T. N0. pequeño. grande.(bajo grado. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 . Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. superficial y profundo) G3-4. superficial) G1 -2. T2b. T2b. superficial) G3-4.1b.T1a .

y con un margen de tejido sano de 2 cm. ej.. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). The Lancet Oncology. Baldini E. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Demetri G. Rodrigo Aparicio R. Vol. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. Fletcher CH. especialmente retroperitoneales. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. presencia debulas. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. October 2000. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx.. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update.asignar un grado de malignidad objetivo.. en tumores de más de 5 cm. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. 1:75-83 Neumotórax Dr. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). y una vez que se reexpande el pulmón. idealmente con márgenes libres de tumor. 39 . Bibliografia Singer S.. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. etc. Las lesiones pequeñas. D. en otros tumores. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. infecciones. 1 a 2 cm. de tórax. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. radioterapia y cirugía amplia. En general. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. Enfisema pulmonar. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares.

moderados. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. 40 . que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. La Rx. se sigue el tratamiento en el domicilio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. se puede indicar reposo relativo y observación. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente.25% diario. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. con control ambulatorio a los 15 días. ya que una vez solucionado el episodio. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva.25% del neumotórax. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. requerirán de pleurostomía. Moderado o Extenso. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. También se puede usar en algunos casos específicos. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. ya que a pesar de existir varios fórmulas. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. o con insuficiencia respiratoria. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. En pacientes sintomáticos. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos.

en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. el que en los casos de trauma cerrado. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica.En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado.). etc. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. Moreno R. las que rompen el parénquima pulmonar. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. Churchill Livingstone 1995 41 . mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. Deslauriers J. Pearson G. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. Mediterráneo. ya sean por arma blanca o de fuego. En los traumatismos abiertos. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. Thoracic Surgery. veleristas. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. etc. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. es igual que en los espontáneos. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. se debe tratar mediante cirugía. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. 1990. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. Pilotos de aviones. o a condiciones especiales (ej. aumenta el shunt V/Q. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. disminuye la oxigenación. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. et al. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. En el neumotórax espontáneo secundario. Andinistas.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. Desde el punto de vista del tratamiento. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. desvía las estructuras vasculares. buzos. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo.

Toracocentesis. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. la que cubre la cara interna de la pared torácica. durante la inspiración. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. cada vez que se instala una pIeurostomía. en una forma muy simplificada. que distiende el tejido elástico del pulmón. Rodrigo Aparicio R. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. Biopsia pulmonar percutánea. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. Graham. dirigida por E. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. 42 . Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. gatillada por la contracción diafragmática.Drenajes Pleurales Dr. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. recubriendo completamente al pulmón. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). Por otra parte es necesario recordar. que permita drenar el contenido del espacio pleural. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. De esta forma entra aire. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural.

80 cm. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. Este es el sistema más simple que existe. el cual tiene dos varillas. 43 . En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. el sello de agua es insuficiente. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. al tubo de pleurostomía. ambas sin sumergir.pero a su vez impide la entrada de aire en él. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. que por el hecho de estar sumergida. De igual forma si además se drena aire.). lo que facilita la equiparación de presiones. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. Este consiste en un frasco. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. haciendo más eficiente el sistema. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. el que tiene dos varillas. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. el líquido actúa como una válvula. La función de esta varilla es. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua.

expresada en cms. se debe considerar usar un tercer frasco. de agua. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. elástico. la cual se traspasará al frasco sello de agua. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. Esto producirá un burbujeo en este frasco. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 . la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de Agua). Tiene además otras dos varillas. Fernando Pimentel M. "Tumor blando. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. En primer lugar un defecto en la pared. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. Este consiste en un frasco con 3 varillas. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". que denominamos Frasco de Aspiración. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido.Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. Hernias Dr.

o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. zona potencialmente débil. las hernia directas son raras en la mujer. Otras hernias ventrales. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. No se requiere que el contenido esté fuera. limitado por fuera por los vasos epigástricos. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. en esta situación se trata de una hernia inguinal. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. para que se diagnostique una hernia. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. propiamente tal.previamente mencionado. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. Un saco peritoneal. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. son la hernia de Spigel. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. 45 . las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral.

FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. por eso que tos crónica. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. presencia de ascitis. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos.). En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. portadores de neoplasias. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. o ausencia de algunos haces musculares. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. pacientes operados por obstrucción intestinal.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. Por el contrario. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. sépticos.40 días). desnutridos. En general al reducirse el contenido el dolor cede. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. etc. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. aponeurosis y peritoneo. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. que aparecen tardíamente. etc. grandes obesos.

Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. 47 . sino solamente crecen. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico.saco que protruye. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. Y la técnica no se modificará sustancialmente. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. fajas o cintas (bragueros). El problema de estas últimas es la infección. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. debilitándolo. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. que desgraciadamente requiere de su extirpación. peritonitis. sin ingresar el conducto inguinal. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. En la actualidad prácticamente no se usan. autólogos (fascia lata o duramadre). pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. sepsis y muerte. sino solamente una porción del borde antimesentérico. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas.

la longitud del mismo. Sergio Guzmán B. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. etc. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. hepatomegalia. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. 48 . la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). En nuestro país. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. para definir mejor la altura del tumor. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. Su frecuencia por sexos es semejante. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo.). Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. (Adenopatías. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. el cáncer de vesícula biliar. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. sobre todo después de la deglución. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo.

especialmente para los cánceres del esófago cervical. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. sin que exista consenso. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. Sin embargo. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. desgraciadamente los menos frecuentes. es particularmente útil la endosonografía. recurso aún no disponible en nuestro país. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. combinando cirugía con quimio y radioterapia. mientras mas localizado y más distal el tumor. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . Sin embargo. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. En caso de indicarse quimio-radioterapia. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. hepáticas. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. existen otras técnicas de paliación. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. 49 . en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. En estos últimos casos. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. Sin embargo. Sin embargo. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. con grave compromiso de su estado general. en el cáncer de cardias. Aparte del estudio diagnóstico. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. en forma protocolizada. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. estenosante representa enfermedad avanzada. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso.

llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. incluyendo cirugía. En nuestro país predomina la forma primaria. Sergio Guzmán B. especialmente al comer. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Los trastornos motores del esófago. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . tiene excelente pronóstico. se completa el espectro funcional de la enfermedad. Acalasia Esofágica Dr.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. Sin embargo. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. ambulatorio. procedimiento simple. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. incluyendo el esfínter esofágico distal. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. con períodos asintomáticos de duración variable. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. Los pacientes con tumor más avanzado. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. En general para los pacientes con cáncer de esófago. con resección completa. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. Un paciente con tumor localizado. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios.

Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación.el cardias. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). si es posible. El diagnóstico es radiológico. 51 . radiológica y. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. respetando su integridad. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. regurgitación de alimentos. sobre todo en Brasil. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Cáncer Gástrico Dr. el tratamiento es quirúrgico. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Por otra parte. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. y debe llegar hasta la mucosa. Confirmado el diagnóstico. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. Entre las diversas alternativas técnicas. con resultados ya establecidos. con una disminución significativa en su incidencia global. endoscópicamente. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. Para estos casos extremos algunos centros. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). Esta técnica se utiliza desde hace décadas. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. por encima del esfínter esofágico superior. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real.

A su vez. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. los adenomas gástricos. clínicas y epidemiológicas propias. Linfomas. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. cada uno con características histopatológicas. Chile. Tipo intestinal 52 . La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. sexta y RM tienen la más alta incidencia. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. la anemia perniciosa. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. el grupo sanguíneo A. Sin embargo. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. G1: tumor bien diferenciado. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. Además. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. papilares. Es así como Japón. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. ETIOLOGIA. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. trabajadores de la industria metalúrgica. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. sarcomas. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. Regiones como la séptima. gastritis atrófica.000 habitantes. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. la enfermedad de Menetrier. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Exposiciones ocupacionales como mineros.Desafortunadamente. sexo masculino. G2: tumor moderadamente diferenciado.

Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . de formación papilar o tubular. mejor delimitados. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. en general son mejor diferenciados. más compactos. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. En Japón se alcanzan cifras de 50%. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos.

Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. suprarrenales. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. linfática y celómica. Compartimento I 54 .etc. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. por vecindad.La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.

hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III 55 .Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales.

M0: no hay metástasis a distancia. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi). medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1.N3 Cualquier N 56 . Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. T0: no hay evidencias de tumor primario. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.N2. T3: el tumor penetra la serosa. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. M1: hay metástasis. a su localización (tercios superior. N1: metástasis en 1-6 linfonodos.T2.T3 T4 Cualquier T N1.Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. N3: metástasis en más de 15 linfonodos.

puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. un nódulo periumbilical. especialmente en las formas más incipientes. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). La tomografía axial. dolor abdominal. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. Sin embargo. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. baja de peso. Esto permite la detección de tumores incipientes. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). etc. tomar muestras para biopsia. definir su localización. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. píloro o duodeno. 85%). extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . 57 . Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. especialmente las de mejor resolución. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. En la determinación de la extensión. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. Sin embargo. vómitos. en ocasiones sin bilis y explosivos. Los tumores del tercio inferior. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. ictericia. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). ascitis. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. masa abdominal y anemia ferropriva.

Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas.permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. hemorragia masiva). ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. los omentos (mayor y menor) y 58 . Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. Sin embargo. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. etc. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. evitando procedimientos con utilidad marginal. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. dolor. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. intolerancia a la alimentación oral. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). En general la cirugía es electiva.

En general. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2).el territorio de drenaje linfático. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. unos 2 cm distal al píloro. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. En ocasiones. Sin embargo. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. sobrevida total y calidad de vida. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. 10 cm). estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad.

la frecuencia de pulso y la presión arterial. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . Universidad Católica de Chile. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. si esta sangre era fresca o antigua. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. antiinflamatorios. y/o alcohol. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. Hemorragia Digestiva Alta Dr. comparado con los resultados en el grupo placebo. Sin embargo. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Su incidencia varia en los distintos países. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. Luis Ibáñez A. masas abdominales. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada.

y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. ca. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Causas raras:fístulas biliodigestivas. Várices esofágicas.izqdo. Ulcera gástrica. Mallory-Weis. 3. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). Sin embargo. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. 61 . si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. 2. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. gástrico. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. será muy útil darle agua por boca. malformaciones vasculares. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. úlceras de boca anastomótica. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. se detiene espontáneamente. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. unido a inestabilidad hemodinámica. dependiendo de volumen. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. Por lo tanto. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).

igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. diálisis. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. son lesiones que tienen posibilidades de 62 . Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. 4. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón.4. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. sin ningún signo en su superficie. 2. conectados respirador mecánico. esta lesión tiene indicación terapéutica. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. sin embargo. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. por infarto del miocardio. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). se va a observar la base de la ulcera con claridad. es posible de observar esta lesión. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. o seguir sangrando. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico.). Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. 3. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. etc. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. si se observa que la úlcera esta limpia. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. si esto se logra lanzando agua.

se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Bicap. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. menos útil. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). Es la técnica más sencilla. de estos recidivaron el 15%. 63 . puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones.22% solamente. En el periodo que va entre 1989 y 1995.4% de ellos. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. este porcentaje no es mayor que el 5%. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. el láser es más costoso.sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando.5% de los paciente con sangramiento activo. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. la mayoría (10% de la casuística total). que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. Láser. de estos pacientes recidivados. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera.

Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. en nuestra 64 . en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso.2. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. hematocrito. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. 3. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. debe ser manejado en forma atenta. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos.

. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. Es similar en prácticamente toda su extensión. L. Llanos L. nervios. Chil.. Pag. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento.. C. Si ninguno de estos métodos es posible. Rahmer O. Baeza P. Peritonitis Drs. Cir. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. efectivo. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos.. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral.. Zúñiga D. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método.institución no se practica. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. Guzmán B. O. Pimentel M. normalmente virtual. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. Evaluación de 10 años de experiencia. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. S. A. Constituye la serosa más extensa del organismo. Drs. denominada cavidad peritoneal. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore. Son los denominados estomas. Rollán R. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. Rev. mientras se elige la terapia definitiva. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. con una superficie aproximada de 1. BASES ANATOMICAS. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Chianale B. A. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene.8 m2. Jorge Martínez C. Agosto del 1998. 370 a 378. y está formado por 65 . A. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. El peritoneo es una membrana serosa. J. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. Vol 50 N° 4... Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.. Toda esta membrana encierra así una cavidad. F. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. Ibáñez A.

y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal.una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. Por el contrario. sin embargo. Si ésta es el intestino delgado. Además. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. 66 . es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. Cuando es el colon. tapando anteriormente al intestino delgado. entonces. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. relativamente sensible. hacia posterior por la vena cava inferior. En la pelvis. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. el meso se denomina mesenterio. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. nervios y linfáticos. El peritoneo parietal anterior. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. se llama mesocolon. entonces. que cubre la pared abdominal anterior. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. al ser el peritoneo parietal menos sensible.

67 . Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas.La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y menos bien a la presión. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. poco localizada. o como un discreto "malestar". y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas.

En la exhalación. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. Además de los movimientos diafragmáticos.La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. el peritoneo transporta agua. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. el diafragma se contrae y desciende. proteínas y variados materiales. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. tanto exógenos como endógenos. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. electrolitos. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. Durante la inhalación. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. si bien el paso es bastante mas lento. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. Muy pronto. En cambio. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. luego de la contaminación del peritoneo 68 . Los electrolitos.5-1 mg/kg/día. localizada principalmente en el peritoneo parietal. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Incluso. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. Como otras membranas serosas biológicas. el diafragma se relaja.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
69

del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
70

defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
71

la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. los músculos. Así. Así. El organismo. Efectivamente. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. estaba intacto. pero no los D-isómeros. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. Sin embargo. la perfusión periférica aumenta. generando mas productos metabólicos ácidos. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. cuando afecta al corazón. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. por su menos perfusión. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. Por otro lado.acidosis metabólica. La disminución de la perfusión tisular. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. en ausencia de hipovolemia. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. los depósitos de 72 . En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. pero la compensación es habitualmente incompleta. con un aumento del trabajo respiratorio. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. se produce una vasodilatación arteriolar. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. Paralelamente. Sin embargo. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. entonces. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. no confirmaron esta hipótesis. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. 4. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. En circunstancias normales.

Los leucotrienos. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. Los lipopolisacaridos bacterianos. en cambio la secreción de catepepsina G. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). los basófilos.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. la precalicreina plasmática. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. el factor activador de las plaquetas. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. como trauma. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. las interleuquinas y el interferón. bacterias. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. con persistencia de un déficit energético. En cambio. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. La lipólisis también esta incrementada. los leucotrienos. sistema fibrinolitico. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. el sistema del complemento. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. las plaquetas. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. 5. que lleva a la muerte bacteriana. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. lactoferrina. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. los mastocitos. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. Su objetivo final es la destrucción de membranas. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. sin embargo. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. las células endoteliales. lisozima. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. nucleasas entre otras. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. 73 . lipohidrolasas. los leucocitos y las células mesoteliales. Así. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). el sistema de activación de contacto. los linfocitos. Así.

Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. entre otros factores. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. leucopenia. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. además. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. aun requiriendo de un tratamiento adicional. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. El paciente sobrevive. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. El edema intersticial actúa. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. shock y muerte. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. hiperglicemia y luego hipoglicemia. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. a causa. Esto. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. además. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. Posteriormente. hipoxia tisular. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. 74 . Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. Sin embargo. Existe. El paciente fallece. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. coagulopatia de consumo. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. aun en ausencia del foco infeccioso original. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. 6. El paciente sobrevive. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. El paciente fallece. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica.

los antibióticos aminoglicosidos. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. es 75 . Este proceso conduce al SRDA. Sus niveles vuelven a lo normal. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. produciendo una vasoconstricción sistémica. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. Por otro lado . Este insuficiente aporte energético. Hay una disminución de la perfusión renal. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica.incrementando así la hipoxemia. Las células tubulares. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. por ejemplo. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. por otro lado. tanto delgado como grueso. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. El intestino. A medida que el edema pulmonar progresa. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. Hoy. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. Los efectos renales: La hipovolemia. 8. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. luego de un corto intervalo. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. lleva a la necrosis tubular aguda. taquicardia y sudoración. 9. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. caen en hipoxia lo que. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. por ejemplo. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. junto con la mayor secreción de aldosterona. incluyendo a los solutos ácidos. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. con apertura de shunts intraarteriales. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. En algunos casos. aumenta la secreción de glucocoticoides. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. La corteza suprarrenal. 7. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. se distiende y acumula aire y liquido. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. la disminución del débito cardiaco. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes.

En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. (2) la extensión y duración de 76 . Así. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. Así. Inmediatamente posterior a una perforación. para uno de ellos. Por otro lado. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. sin embargo. habitualmente masivo. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. El metabolismo del tiroides. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli.06 % de la flora intestinal. el Bacteroides fragilis. Si embargo. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. son algunas de sus principales exponentes. Sin embargo. Particularmente. la E. dando la misma dosis total en un solo animal. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. este factor es de 40. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Afortunadamente. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. la cual normalmente representa menos del 0. entre otras bacterias. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. esta relación es 1/3. Cuando este proceso no es posible. Coli y el Bacteroides fragilis. Para las especies de bacteroides. Por el contrario. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. Entre ellas la E. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. provoca una infección intraabdominal siempre letal. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos.

Este proceso es inicialmente estéril. además. También en las perforaciones gástricas por cáncer. por ejemplo. En todo caso. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. Esta acidez. orina. Si posterior a una lesión de la vía biliar. por ende. difícil de diagnosticar. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . En estos uroperitoneos. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. etcétera. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. La perforación de una ulcera péptica duodenal. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. 4. mas frecuentemente la esplénica. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. 3. conduciendo a una peritonitis supurada. en estos casos. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. sin embargo. 2. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. en general. mesos y retroperitoneo. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. principalmente por el ácido clorhídrico. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. denominados clínicamente calcificaciones. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. cuerpos extraños. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. con una alta mortalidad asociada. entra bilis no infectada al peritoneo. implica un alto contenido de ácido. preferentemente del epiplon. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. como sangre. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. Sin embargo. Así. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. por ejemplo. mata a las bacterias. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. 5.la contaminación. La ruptura espontanea de una arteria visceral. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. contenido alimentario. Sin embargo.

Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. en particular. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. El bario. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. 7. Además. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio.reabsorción de sus desechos metabólicos. 1. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. pero se hace constante en la mayoría de los casos. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Alejandro Rahmer O. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. pero menos intenso. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. 6. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. el dolor se exacerba. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. Apendicitis Aguda Dr. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. 2. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. ejercicios o la tos. un síntoma a favor de este diagnóstico. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. en una forma fibrinosa y supurada. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . Existen otros síntomas como la anorexia. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor.

Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. 2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. es una ayuda más que el cirujano puede tener. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. pero no aportan mayormente al diagnóstico. 3. 79 . Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. El cambio del hábito intestinal. 2. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda.).). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. cólico biliar. etc. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. se deben consignar dos signos: 1. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Los más utilizados son: 1. Sin embargo. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. etc. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.

de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Al realizar cirugía con el 80 . que esperar a ver". como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. 1. porque surgen las complicaciones sépticas. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica.3%). Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. 7 días). Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. La presencia de fiebre. ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. digestivo y antibióticos. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha.

abscesos. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. cuerpos extraños. Traumáticas. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. Vasculares. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias.plastrón apendicular. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. actínica. Obstrucción Intestinal Dr. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. bezoares. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. especialmente en mujeres mayores. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. neoplásicas. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. fecalomas. sin una obstrucción mecánica. diverticulitis. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. 3. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. 5. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Osvaldo Llanos L. que parece ser un mal término. hematomas. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. 2. 4. con necrosis isquémica y gangrena. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. infección de la herida operatoria. parásitos. otras malformaciones. ano imperforado. otros. los vólvulos y las hernias. estenosis. congénitas. 81 . hemos observado una mayor morbilidad.otras. Neoplásicas. Misceláneos.

con signos de hipovolemia. silencio abdominal. sin signos de irritación peritoneal. mayor distensión. en algunos casos el dolor puede disminuir. etc. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. el que en general está más bien contraindicado. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 . La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. a veces palpación de masa de asas. diverticulitis. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. resistencia muscular. si es intestino delgado o de colon. En la obstrucción complicada con estrangulación. pero generalmente es moderada a leve. además de observar en la radiografía simple de abdomen. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. El abdomen es depresible. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. Según la evolución. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. como tumores. Este examen además de confirmar el diagnóstico. poco sensible.. poco localizado. la deshidratación es variable. La endoscopia digestiva baja. En el caso de un Ileo Biliar. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. el dolor es más intenso y permanente. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. puede ser indicadora de compromiso vascular. sensibilidad. Una leucocitosis sobre 15. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar .000. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. intususcepción u otras. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. pero no es patognomónica. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. taquicardia y tendencia a la hipotensión. signo de rebote. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos.periumbilical o en general difuso.

En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. Alvaro Zuñiga D. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. Son masivas. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. en los cuales no hay signos de compromiso vascular.urgencia. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. Hemorragia Digestiva Baja Dr. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. aún cuando no haya signos de estrangulación. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". Sin embargo en algunos enfermos. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. puede retirarse o incluso no instalarse. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. 83 . Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". como por ejemplo una diverticulitis aguda. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. Junto a la descompresión intestinal. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. En caso contrario. en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. bien manejada. En el tratamiento del ileo biliar. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto.

la reduplicación intestinal que. no 84 . Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. En los niños. En los 35 pacientes restantes. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. son autolimitados y raras veces violentos. adultos y ancianos. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. Por lo tanto. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. En la colitis ulcerosa. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En estas últimas. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. Por esto.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. Así por ej. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. En cambio . El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer.y éste es el hecho más importante del estudio . Estas últimas. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino.. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. especialmente la colitis ulcerosa. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . El cáncer de colon. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular.hacen su aparición. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia.

Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. No obstante. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. En Chile. En los adultos. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. semana de evolución. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. en paciente en muchas veces hipertensos. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. Curiosamente. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. tanto con divertículos como con angiodisplasia. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. o 3era.500 cc. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. 85 . de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. ocurre en divertículos sin inflamación. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. o 3era. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.500 cc. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer.

se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. en estas condiciones. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. inferior y tronco celiaco. la colonoscopía. Como la angiografía es un examen invasivo. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. 86 . recto o parte distal del sigmoides. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos.5 ml. Si el paciente. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. Esto hace que. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. La primera. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. sin embargo. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. costoso. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. que incluyen recuento de plaquetas. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz.5 ml.

La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. aprovechando el mismo catéter de la angiografía.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. aun cuando el sangramiento es activo. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. 87 . pero el seguimiento por 2 . cintigrafía con glóbulos rojos marcados. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. su electrocoagulación es infrecuente. al menos teóricamente. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. muchas veces. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. era indispensable la intervención quirúrgica. ya que. Este recurso terapéutico. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. puede provocar necrosis de la pared intestinal. Además. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. estómago y duodeno y tampoco en el colon. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. Otra alternativa de tratamiento. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. innecesaria. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. La experiencia acumulada es escasa.

de alrededor del 12 %. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. se localiza la lesión sangrante. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf.enf. hasta hace una década. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. reduplicación intestinal. la mortalidad puede ser aún más baja. como se ha demostrado recientemente. según la arteriografía. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. por lo tanto. inflamatoria (colitis ulcerosa . Finalmente. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. arteriografía. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. haber correspondido al de una angiodisplasia. y también difíciles. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. tumores del intestino delgado. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . La respuesta a esta interrogante no es fácil. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. cáncer de colon. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. Mucho más frecuentes. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. totales o segmentarias. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. Así y todo. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. Finalmente. enteritis actínica. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. infusión de vasopresina. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. especialmente en el colon izquierdo. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. en realidad. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). ya sea divertículo o angiodisplasia. de Crohn) Enf.

) 89 .F. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr.000 nuevos casos. lípidos y pobre en fibra vegetal. Francisco López K. Por otra parte. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. tracto urinario. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. etc. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. 1. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento.. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Al respecto. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. hMSH2.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. etc. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. Sin embargo. De este modo. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. etc.). La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Con relación a los factores genéticos. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años.

Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). urotelio. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. radiológicos y de anatomía patológica. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). 2. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Sin embargo. Considerando costo-efectividad. etc. 2. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. especialmente en gente joven y constipados. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Por otra parte.. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). Dado que un CC hereditario (PAF. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular.Diagnóstico En el diagnóstico de CC. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer.. el compromiso del estado general. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. 90 .Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Del total de pacientes con CC. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 .30 años). Sin embargo. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. cambio en la forma de las deposiciones. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). En CC. endometrio. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. distensión y dolor abdominal persistente.

T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. pulmón. peritoneo.Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. cerebro. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 . Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx.) M+: Metástasis a distancia (hígado. cólica derecha etc.

1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). plexos autonómicos etc. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. Para poder practicar la 92 . En el resto de los pacientes.. arterias ilíacas. útero. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. El tratamiento médico paliativo. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). ureteres. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal.A los exámenes antes señalados. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. En el recto.Tratamiento 3. En el colon izquierdo y sigmoides. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. la infección y el sangrado crónico con anemia. deben considerarse dos elementos fundamentales. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. del margen anal. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. colon derecho o colon transverso proximal. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. Desde el punto de vista oncológico. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. Por otra parte. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. se practica una hemicolectomía izquierda. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. En la actualidad. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada.) es posible plantear la resección local transanal. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto.

sin embargo. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. condiciones nutricionales. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. sin laparotomías previas. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido.) tiene un alto riesgo de filtración. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Mirado desde este punto de vista. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. estabilidad hemodinámica. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. de Hartmann). la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico.anastomosis se realiza un descenso del colon. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). etc. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. Las mayores ventajas son un menor dolor 93 .

También en un paciente de alto riesgo. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). la alternativa laparoscópica es muy atractiva. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. perineural.(menor uso de opiaceos postoperatorios). El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. 3.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. una estadía hospitalaria más abreviada. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. De este modo. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). reduce en un 30% la muerte por cáncer. En el cáncer de colon. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. vascular ETAPA III: A todos.

Para disminuir el desarrollo de RL. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. A pesar de todo este esfuerzo. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). pulmón. Si se analiza etapa por etapa. En los pacientes operados con carácter paliativo. 95 . De este modo. un 60% estará vivo a los 5 años. 4. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis.La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía.. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III.. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). En los pacientes operados con intención curativa. Desde el punto de vista costo-efectividad. el rescate de pacientes es muy reducido.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos.

96 . de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos .

El recto nunca está comprometido. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. erróneamente atribuidos a una ED. La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias.DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 . en un análisis superficial. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. Se estima que entre el 10 .

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

98

La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

99

Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

100

El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. (Hartmann). En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. en otros como el nuestro. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. sin embargo. el Chagas. En algunas oportunidades. la enfermedad de Hirschsprung. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. colon transverso y ángulo esplénico. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. ocupa el segundo lugar. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. Brasil e India. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis.

CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. enemas evacuantes o ambos. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. Sin embargo. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. gravísima. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg.produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 . el carcinoma. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. la colitis ulcerosa. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. El mecanismo no está claro. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión.

De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. la enfermedad diverticular. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Se asocia a la colitis ulcerosa. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. el carcinoma. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar.000 cc. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. sin embargo. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. arteriografía y colonoscopía. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. La incidencia varía entre 0. 103 . La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Su diagnóstico surge de la historia. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. escaso o moderado.

La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. En 1908. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. generalmente hacia la pared abdominal. 104 . lleostomía. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. Esofagostomía. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. Julio Reyes R. Las heridas del colon izquierdo es cambio. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%).COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. Ostomías Dr. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. Gastrostomía y Yeyunostomía. E. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. sin embargo esporádicamente hay casos publicados.

se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. en que las suturas cede. Sin embargo. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). enfermedades inflamatorias del intestino grueso. además de la resección del segmento patológico comprometido. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. El resto de los pacientes. esta debe realizarse a través 105 . 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. grandes laceraciones. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). lateral a la línea media y transrectal. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. 3-4 cm. zonas con desvascularización. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. shock prolongado.Resección del segmento de colon lesionado. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. . por debajo del ombligo. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. que puede ser en las siguientes modalidades: .Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. daño tisular severo. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. generalmente en colon descendente o sigmoideo. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías.

obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. el que se mantiene por 7 . que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. 106 . en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. sobre el plano de la piel. transgresiones alimentarlas. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. La descarga ileal es continua. alejado de prominencias óseas. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. anastómosis coloanales. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. Su confección es muy sencilla. 2-3 cm. de pliegues de la piel y cicatrices. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. Por ejemplo resección anterior baja.10 días. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. aumentando levemente después de la comidas. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. episodios de gastroenteritis. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. en traumatismo de recto para proteger la reparación. Malecot o Foley calibre 32 French. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. sin desviarlo en forma completa. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección.

la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. de largo. que puede realizarse con o sin vástago. La ileostomía en asa de fácil construcción. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. es la causante del prolapso. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal.. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. (8) semanas después de construida. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. Cuando este segmento se torna inquémico. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Para que la ileostomía quede protruida. 107 . con buena irrigación. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis..Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. lo que requiere de reparación inmediata.

frecuentemente requieren de apoyo sicológico. Esto se realiza 108 . Por estas razones. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. La reparación puede ser local. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. depresión. pared abdominal gruesa. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. por patología benigna. infección y dolor en la zona. o mesenterios cortos. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Debemos considerar que una ostomía. además de una yeyunostomia de alimentación. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía.

el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). Alejandro Rahmer O. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación.. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. 109 . trombosis hemorroidal. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. Estos son: DOLOR. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. dificultad y temor al obrar. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. y por lo tanto tienden a la constipación. se relaja. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. el esfínter interno. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. absceso perianal). Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. que es de musculatura lisa (involuntario).a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. La función de éste es mantener un tonus del canal anal.

dolor . Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. etc.temor y dificultad para obrar . aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). antes y después de obrar. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. 110 . ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. y por lo demás.estitiquez . para así impedir la contractura del esfínter anal.espasmo esfinteriano .fisura). hemorroides. así también lo señala nuestra experiencia. En este caso el dolor es permanente. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter.) Estos contienen mezclas de productos diversos. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno.En el caso de existir una fisura anal.

En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. Es un error tratarlo con antibióticos. agregando el reposo en cama. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo.Cuando se trata de un absceso perianal. 111 . infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. es decir. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica.

Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. rectitis actínica. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. educación). sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. profesión. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. Una vez resuelto. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). También el cáncer anal produce además dolor. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. pero sin dolor. secreción de mal olor. propio de la edad. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. En el caso de esta última. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. Cuando existe algún traumatismo local. se efectúa con cirugía. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. por el riesgo del efecto teratogénico. Como estos productos se absorben. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. dietéticos y la estitiquez). El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . nunca se deben aplicar durante el embarazo. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. 112 . Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. debido a una hipotonía del esfínter anal. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. etc. Ahora bien.La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta.). Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. líquidos. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. manchando la ropa interior. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. Respecto a la consulta por secreción anal. pólipos. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. En el primer caso no existe dolor. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. junto a una incontinencia parcial a los gases. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso.

Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. la fisura anal aguda. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. Urgencias Proctológicas Dr.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. Tratamiento a. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. El procedimiento es muy simple. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. no hay relación con el acto mismo de la defecación. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal.. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. calor local húmedo (baños de asiento). Es asintomático. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. que si bien es cierto son simples. Evolución En la gran mayoría es favorable. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. un edema severo ocultando el coágulo.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. En general su inicio es brusco.Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. b. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. Se deja una 113 . La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. la fluxión hemorroidal. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días.. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. inicialmente. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Alejandro Rahmer O. También puede existir. condimentos y alcohol. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento.

sangrado y mal olor. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. prurito anal crónico. El diagnóstico es simple. El diagnóstico es obvio.compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. existe un prolapso rojo. con resultados a veces muy satisfactorios. El uso de antibióticos es discutible. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil.estitiquez . El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. en los casos extremos puede provocar lipotimia. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). el cual puede ser isquioanal. responde con gran hipertonía. el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. basta la inspección anal. etc). La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.. esta condición produce dolor per se (proctalgia).dolor . En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. supraelevador 114 . provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. si al cabo de 7 . ). calor local húmedo. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad.fisuración . La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. oscuro y doloroso. El comienzo es brusco. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía.. Los trombos son visibles en la mucosa. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. submucoso. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. El sangrado es posible. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar .temor de obrar . tuberculosis. cáncer. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. La palpación es muy dolorosa. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario).

Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. pero persiste con la sintomatologia. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. fiebre y cierto grado de retención urinaria.Incisiones amplias. La formula utilizada es 1000 cc de agua. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. pero es fundamental el examen rectal. estornudar y defecar. toser. En abscesos pequeños. 115 . en cruz con resección de la piel.. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. inflamación y dolor. En algunos pacientes se agrega calofrío. calor local. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. pétrea. analgésicos y control muy estricto de la evolución. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura.Vaciamiento precoz. que no es posible fragmentarla en forma digital. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. tan pronto se hace el diagnóstico. En resumen.y perianal. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. 2. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. constante y progresivo. la operación de Hartmann es la indicada. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. rubor. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. la cual siempre debe ser instalada por el médico.80%). El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. siendo este último el más frecuente (75 . La instilación se debe realizar en 4 . calor. acompañado de dolor rectal propiamente tal. se debe indicar reposo. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia.. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso.

Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. progresiva. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. Los síntomas más habituales son dolor. Debe. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Puede ser cólico. como una clavada. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. ictericias de más larga evolución presentan prurito. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 . buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). ya que luego de abrir la papila de Vater. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Fernando Pimentel M. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. Al dolor se agrega ictericia y coluria. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. rara vez intermitente. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. la colangitis aguda. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). y además lesiones de la piel por rasquido gratage. el tratamiento. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal.

no tanto la extracción definitiva de los cálculos. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. el inicio del tratamiento antibiótico. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. 117 . una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. es decir la rehidratación.resucitación del enfermo.

El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. sin 118 . Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. Esta incidencia aumenta con la edad. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. participando en la digestión. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. baja de peso rápida. función vesicular y solubilidad de sales biliares. usuarias de anticonceptivos orales. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. De echo. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. El 60% restante desarrolla síntomas típicos.Patología Biliar Litiásica Dr. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. Juan Carlos Pattillo S. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. orientales). que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse.cl/deptos/gastro/PublGastro. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal.med. y tal vez nunca tener síntomas (40%). la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. absorción de vitaminas. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café.puc. rara vez están compuestos de un solo componente. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. vagotomizados.

hospitalizados por períodos prolongados. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. o con el uso de antiespasmódicos. siendo de 20% a los 20 años. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. Puede haber fiebre e ictericia. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. inmunodeprimidos). la colangitis. Frecuentemente se acompaña de náuseas. que recibien Nutrición Parenteral. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. etc. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). como en la colecistitis aguda. vómitos intensos y anorexia. de paredes engrosadas (>4mm). La vesícula se distiende. uso de corticoides. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. manejados en unidades de cuidados intensivos. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. necrosis o compromiso de órganos vecinos. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. infección. generalmente rica en grasas. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. pancreatitis. irradiado al dorso. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). El cólico biliar complicado es más duradero. distendida. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. Puede asociarse a náuseas y vómitos. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. que se da en pacientes graves o añosos. Estos corresponden a gérmenes entéricos. o ser la primera manifestación de ésta(20%). en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). Puede asociarse a fiebre e ictericia. con patología grave asociada (diabetes mellitus. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente.

que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . adenoma) hasta el cáncer avanzado. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). se asocia fuertemente a la colelitiasis. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. Fístulas biliodigestivas . frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. comenzando con lesiones premalignas (displasia.realizar una colecistostomía. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis.Ileo Biliar 120 . vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. hiperplasia atípica. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. La colédocolitiasis puede ser asintomática.

Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. luego de las adherencias y las hernias. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. La incidencia de las fístulas biliares es baja. no requiriendo tratamiento quirúrgico. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. Sin embrago. cuando las condiciones del paciente lo permitan.ej. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. llegando al 20%. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. En éstas. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. produciendo una fístula colecisto entérica. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. más frecuentemente el duodeno. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. en estos casos el cístico desaparece como tal. en un paciente ictérico. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. y el tipo II. un íleo biliar. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. alrededor de 0. es decir. pero esto es más raro. y la alta incidencia de 121 . Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. Fístula Colecisto Biliar .1% a 0.

1 . variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar.0. estadía hospitalaria. o directamente si está indemne. o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. -Lesion de la via biliar: 0.5% -Infecciones: < 1%. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. -Rotura vesicular: 5 . Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección.5 . Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción.5%. deambulación precoz. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda.2% . -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula.2%. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. Tabla 16 .3. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado.15% -Biliperitoneo: 0. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 . siendo ideal para esta técnica.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo).patología biliar. no combustible. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. La cámara se introduce a través del trócar umbilical. Posteriormente se introduce el resto de los trócares. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación.

hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. son resecables en centros expertos. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. En el cáncer de páncreas la raza negra. distribución geográfica. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. baja de peso y dolor abdominal. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. calidad de vida. en estos pacientes. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. metástasis. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. prurito.85 %). en la mayoría de los casos. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. úlcera penetrante). carcinoide. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas.Tumores Periampulares Dr. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. de la vía biliar distal.). Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. Así por ejemplo. coluria. a pesar del estudio previo. 123 . tumores quísticos. algunos productos químicos. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. frecuencia relativa y pronóstico. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. factores de riesgo.95 %) Sin embargo. Sin embargo. El cáncer de páncreas es el más frecuente. El estudio preoperatorio es suficiente. después de la colectomía. También. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. etc. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. A pesar de estas diferencias. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. lesiones inflamatorias (pancreatitis. aumentan su frecuencia. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/.

que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. una región compleja. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. Se asocian a ella prurito marcado. IX. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. 124 . especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. El dolor es un síntoma frecuente.Presentación clínica La región periampular representa. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. Con este fin. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. La colangitis. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. En caso de existir. desde el punto de vista anatómico. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. Sin embargo. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. idealmente en una experiencia local. vasculares (trombosis venosa profunda. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. VII. menos frecuentemente. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. por compromiso a distancia. X). Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante.

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
125

superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
126

etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

127

pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. Su causa precisa es desconocida. incluso en tumores de menos de 2 cm. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. Sin embargo. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. los carcinoides son los más frecuentes. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. vía bliar distal y duodeno. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La mayoría de los casos son autolimitados. Asimismo. la optimización de la irrigación antropilórica. que cumplan con los criterios técnicos. 128 . mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. lo que inclina a la PD en estos pacientes. en términos de morbilidad y mortalidad. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. Los resultados. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Separar completamente los resultados. pueden ser candidatos a resección local. Por ejemplo. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. Inicialmente. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos.

Entre éstas. llegando a la falla hepática y muerte. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. malabsorción y desnutrición y. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. menos frecuentemente colangitis. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. 129 . Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. náuseas. encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. Además produce anorexia marcada. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. si bien alivia la ictericia. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. disponibilidad y capacidad técnica locales. Por lo tanto. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). prurito que puede ser intenso e invalidante. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. el dolor y la obstrucción duodenal. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. descomprimiendo la vía biliar obstruida. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. Sin embargo. en términos generales. Sin embargo. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve.

La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. En centros con vasta experiencia. En general. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. ya que muchos pacientes fallecen antes. irresecabilidad por extensión local). De esta manera. perforación duodenal y migración. sin embargo la mayor complicación. 130 . Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta.etc. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. con una media de 6 a 8 meses. A su vez. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. carcinomatosis. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia.Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis.). ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. esto no representa problemas. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. lo que balancea su mayor costo inicial. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. el riesgo quirúrgico. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. la disponibilidad de los métodos. A pesar de esto. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. fractura y oclusión de la prótesis. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. estando la mayoría alrededor de 20 %. Sin embargo. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis.

hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. En pacientes con cáncer de páncreas. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. marginales o no probados. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. Pancreatitis Dr.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. El uso de antidepresivos. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. Así. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial.(ver tabla1) Su curso clínico. Jorge Martínez C.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. Asociaciones Etiológicas : 131 . se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor.

y/o coledocolitiasis. en la medida que se investiga. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. post. Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. la pancreatitis aguda post traumática.quirúrgicas. también más frecuente en los niños.En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda).3%).3%). En las formas graves de esta enfermedad. gástrica o post papilotomía endoscópica). PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. más frecuente en los niños. superando a las post. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. 2. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. aunque sea una obstrucción transitoria. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. ha disminuido su incidencia a menos del 5%.8%) y otras misceláneas (9. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). En los pacientes portadores de colelitiasis. hiperlipidemias preexistente (4. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38.quirúrgicas (14. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. transgresión alcohólica-alimentaria (33. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. con aumento de la presión intraductal. sin recurrir posteriormente.1%). La hiperlipidemia preexistente. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos.5%).

aguda por alcohol son diversas. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. Otro síntoma importante. Habitualmente es de inicio rápido. es el vómito y estado nauseoso. y una hipoventilación en las bases pulmonares. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. aún con valores basales normales. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. pancreáticas y en trauma. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. son sólo un extremo de esta población susceptible. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. el íleo paralítico. constante. en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. de difícil control. en especial en aquellos casos más graves. La distensión abdominal. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. en ocasiones agitación psicomotora. a veces una respiración superficial. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. y presente en el 70-90 % de los pacientes. taquipnea. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. clásicamente irradiado "en faja". MANIFESTACIONES CLÍNICAS. aunque frecuentemente blando. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. en un intento de aliviarlo. 3. 4. y/o signos de irritación peritoneal. también puede haber fiebre e ictericia. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. sensibilidad en el hemiabdomen superior. intenso. ubicado en el hemiabdomen superior. en cirugías extrabiliares.

ESTUDIO DE IMÁGENES. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. pruebas hepáticas. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. pruebas de función renal. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. etc. glicemia. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. etc. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde.). E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. No es específica. accidente vascular mesentérico. gases arteriales. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática.Ranson). A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. úlcera perforada. 134 . Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. coledocolitiasis. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. colecciones. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. etc.). Las formas "edematosas" suelen verse mejor.LABORATORIO. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. Es más sensible que la amilasa sérica. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo.

9% 18% 39% 91% 16.7% 36.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . patología biliar aguda. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. Leucocitos > 16. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO . etc. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía.5% (p < 0. Entre estos. ileo mecánico.05) 135 . N° de Criterios de Mortalidad Serie U.C. Osborne). La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. infarto mesentérico. Imrie. En el ingreso: Edad > 55.8% 62. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. peritonitis.

6 6. la presencia de necrosis no infectada. respiratoria. cardiovascular.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U.Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). C.6 ns Causa Biliar 4. no así la etiología biliar. Complicaciones Sistémicas : 136 . ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución.8 0.7 1.) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12.0 ns Balthazar D . Su desventaja es su complejo cálculo. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.5 0.0001 Necrosis aséptica 7. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES . En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.6 4.6 4. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). Actualmente es el sistema de elección. Se evalúan: Función hepática. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.8 5.0001 APACHE II > 8 36. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. se asociaron a una mayor mortalidad. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI.E 9. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).

Ellas son: la obstrucción duodenal. 2. la necrosis del colon transverso. Eventual uso de somatostatina. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. 7. (Infección por traslocación bacteriana). Ayuno por boca. Tratamiento Médico : 1. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. Alivio del dolor: No usar morfina.La liberación de citoquinas. 8. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. etc. 6. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. TRATAMIENTO. las colecciones peripancreáticas agudas. respiratoria y renal. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. Reposición adecuada del volumen. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. 3. de la función cardiovascular. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. Uso eventual de sonda nasogástrica. la trombosis de la vena esplénica. tomar hemocultivos. PVC). insuficiencia respiratoria. la obstrucción de la vía biliar. UCI. Nutrición Parenteral y/o Enteral. la fístula pancreática. Monitorización de la volemia (débito urinario. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. la trombosis portal. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Usar demerol u otro. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. (En protocolos de estudio) 5. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. 4. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido.

SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. 2. Absceso pancreático. APACHE II. cada vez más frecuente. Corrección de la patología biliar asociada. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . Muchos se resuelven espontáneamente. Evaluación pronóstica Ranson. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Drenaje quirúrgico o. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista.1.

también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. Francisco Valdés E. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. UC 1983-89). Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. a nivel arterial. Accidente Vascular Mesenterico Dr. etc. Su indicación ha sido polémica. históricamente do 50-100%. 139 . El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. capilar o venoso. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). Li y L3 respectivamente. sin embargo la mortalidad no cambió. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. nutricional. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. Sin embargo. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI).

que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico. El aumento de la 140 . debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. ante la eventual oclusión de uno de ellos. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. principalmente a través de la AMS. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. Luego. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico.

estados de hipercoagulabilidad. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. Los vómitos. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. generalmente de carácter cólico.). etc. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. Paradójicamente. hipertensión portal. neoplasias y el uso estrógenos. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. más resistente a la isquemia. la hipoxia causa atonía. produce edema de la mucosa. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. La capa muscular. con conservación del tránsito intestinal. patología inflamatoria visceral. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. C. y al prolongarse. por la atonía intestinal. tumor intracardiaco. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. trombo intracavitario post infarto del miocardio. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. La oclusión del retorno venoso visceral. Al examen hay distensión abdominal. íleo mecánico. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). El 6. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. puede desencadenar AVM no oclusivo. y sangramiento luminal. Por último. agrava la isquemia. hasta que por daño transmural. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. hay alivio transitorio del dolor. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. vómitos y/o diarrea profusas. inicialmente desarrolla hipertonicidad. en el examen físico. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. de varios días de duración.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. A las pocas horas. B. localizado en la región peri o supraumbilical. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. El paciente refiere náuseas. al prolongarse la isquemia. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. por trombosis o embolia). que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. La deshidratación producto de vómitos y diarres.permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. es generalmente segmentaria.

Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. McKinsey JF. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. Pablo Troncoso C. Los factores predictivos de mortalidad son edad. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. 2. Sin embargo. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). La radiografía simple es inespecífica. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. BIBLIOGRAFÍA 1. Confirmado el diagnóstico. tiempo de evolución preoperatorio. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. el riesgo de muerte sube a 22. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales.42:98-112 2.mientras más proximal es la oclusión.3 %. Isquemia mesentérica aguda. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. será necesaria una resección intestinal. tumores. dependiendo de la causa del AVM. 4. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. Terapia antibiótica de amplio espectro. dependiendo del tamaño y 142 . En nuestro hospital entre 1983-98. Gewertz BL. Valdés F. ocasionalmente hematuria macroscópica. arritmias). Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. Es un dolor intenso. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. infartos renales). localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. Rev Chil Cir 1989. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. los cambios serán más precoces y severos. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. 3. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. mayor es la superficie intestinal comprometida. en el grupo con resección.2%. Acute mesontoric ischemia. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. compresión extrínseca ureteral. que no requieren resección intestinal.

que no requiere preparación. el cólico renal es relativamente constante". Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. ketorolaco y metamizol o combinaciones.localización inicial. Analgésicos narcóticos: 143 . Actualmente. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. los exámenes de función renal son generalmente normales. diclofenaco. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Valpín). " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Los más usados son: ketoprofeno. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Cualquiera sea el caso. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. No existen grandes diferencias entre ellos. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Baralgina ®. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Son la primera línea de analgesia. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado.

Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. parasitarias o inespecíficas. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. En el caso de descarga uretral. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. También permite distinguir vaginitis micóticas. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. fiebre. dolor lumbar. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. uretra o próstata. Uso limitado por depresión respiratoria. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. 144 .en general reservados para el paciente hospitalizado.

uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Algunas causas se resumen en la tabla 2. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Uretrocistografía. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. cuello uterino).La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. ß-bloqueadores). Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos.500). Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. placas piocitarias y bacterias. vejiga. Cateterización sin dificultad 145 . Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. ureterostomía). Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. antigripales.

" Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Instillagel ®). Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. vejiga neurogénica. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/.Inicio gradual.Ecografía. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). En los 146 . cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. indoloro. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Común en pacientes ancianos. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. diabéticos o postrados. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Pueden verse déficit de reflejos sacros.

Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. La fimosis: 147 . generalmente corresponde a una infección urinaria. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. BALANITIS.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio.

El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Tabla 4 148 . " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. que aparece generalmente mientras está durmiendo. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . intenso.

la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). 149 . permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). dolorosa y no relacionada a estimulación sexual.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina.

Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. tumores).prostaglandina). El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. ya que la recurrencia precoz es común. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. efedrina) intracavernosos. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. Tabla 5 150 . Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. " Sedación y analgesia.

Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de 151 .

Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. caídas o golpes. 152 . En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Es causado por accidentes automovilísticos. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Después de instalar una sonda en la vejiga. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Se busca la presencia de extravasación. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. En algunos casos. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión.

orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. uretero-ureterales o ureterovesicales). Evaluación diagnóstica: Pielografía . producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. hipertensión secundaria. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. como complicación en cirugía ginecológica. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. o manipulación endoscópica del uréter. extravasación urinaria. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. 153 . ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. TAC. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. reanastómosis uretero-piélicas. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica." Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. deformidades pieloureterales. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. oncológica retroperitoneal o pelviana. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente.

Distal al diafragma urogenital."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. cateterismo vesical). TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. Proximal al diafragma urogenital. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Hematoma perineal y de genitales externos. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . Próstata no desplazada al examen rectal. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Próstata desplazada al examen rectal. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. " Traumatismo de uretra anterior. sangre en el meato uretral. Excepcionalmente en mujeres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana.

Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. 155 . TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. " No insistir en instalar sonda vesical. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. " Manejo inicial del shock y la hemorragia. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias.Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.

Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. originada en una caries no tratada. Este.virales . El más característicos de ellos es la dacriocistitis. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. a su vez. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. de la nariz. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. infección bacteriana del saco lagrimal. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. etc. tanto gram negativos como gram positivos. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. en lo posible con anestesia general. con alta frecuencia pueden extenderse. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. de las fosas nasales y cavidades perinasales. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano.micóticas Las de origen bacteriano. desnutridos. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. así como aerobios y anaerobios.). sumándose en este caso. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. El clásico ejemplo es la infección dental.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . Por esta razón. especialmente 156 . una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. con foco de origen demostrado o no. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. pero no por eso menos graves. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. desarrollan en la medida que progresan. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. con abundantes gérmenes. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. a través de espacios y fascias. del oido. alcohólicos.bacterianas .

se inicia con el examen físico. a veces identificable. cirugía especializada como la dacrionasostomía. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. Su magnidud es lógicamente variable. nariz (por ej: rinoplastías. la tuberculosis ganglionar. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. más bien crónicas. repercusion sobre la función respiratoria. como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. trismus doloroso. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. de la boca (por ej: extracciones dentales). o la tomografía axial computada. elevación del velocidad de eritrosedimentación. En la cirugía del cuello y. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. signos de abscedación (fluctuación). etc. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos.ante cuadros a repetición. su extensión. rubor y edema). Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. rigidez cervical. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. En algunos casos.). pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. cavidades paranasales. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. aumento de la proteina C reactiva. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. el mismo concepto 157 . disnea. Deben ser dirigídamente consultados. etc. Estos exámenes de apoyo. dentarios. Tratamiento En relación al tratamiento. con riesgo vital para un paciente. etc. renal y hepática. especialmente. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. dolor. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. hasta una eventual gran extensión local. que permite diferenciar un absceso de un flegmón.

No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. A pesar de este enfoque terapéutico. con la mutilación secundaria. la sinusitis micótica y la mucormicosis. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. la mortalidad es alta. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica.). Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. pacientes oncológicos. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. Una vez establecido un absceso.es aplicable. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. podría requerirse más de un drenaje. 158 . Lo característico es un paciente con predisposición. De acuerdo a la evolución de cada caso. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. esto es. La infecciones micóticas son infrecuentes. como los señalados más arriba. lavar y debridar el material necrótico. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. etc. será altamente probable que requerirá de drenaje. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. en que el tratamiento es médico. incindir la colección de pus. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos.

Ca. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 . Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. la frente y la cara. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. dada su mayor exposición al sol. acantolíticos y pigmentados. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. del sitio anatómico. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. Aunque es una lesión no invasiva. Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. atróficos. Existen subtipos hiperplásicos. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. En general se prefiere la extirpación quirúrgica. dada sus distintas características clínicas. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. bowenoides. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. su manejo y su pronóstico.

con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. la que también representa una alta tasa de recurrencia. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial.1%. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). superficial. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. transparente. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. firme. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. con una incidencia que varía entre 0. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores.0028 y 0. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. 160 . Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. pigmentado.complejo. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular.

lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. incluyendo anaplasia.Tratamiento: El CBC circunscrito.05 y 16%. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia.4 a 15. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. Los tumores menores de 4 mm. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. es una neoplasia de las células queratinizantes. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. pero puede presentarse también en cualquier localización. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. invasión local y potencial metastásico. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión.2%. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. curetaje y electrodisección y con criocirugía. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. crecimiento rápido. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. que pueden mostrar características malignas. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. la 161 . que puede presentarse en cualquier localización. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central.

Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. raza blanca. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. Se ha demostrado que un margen de 4 mm.7 a un 5.9 a 3.8% en el labio. La resección de lesiones menores de 0. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. Sin embargo. pelo y ojos claros. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. dificultad para broncearse. es adecuado para lesiones menores de 2 cm.1% en CEC de la oreja y de un 18. nevos displásticos. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. cuya causa no está completamente aclarada. historia de melanoma previo. La A indica Asimetría. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. historia familiar. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles. Para los CEC grandes. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. requieren de un margen mayor de 6 mm.76 mm de profundidad.profundidad. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. quemaduras solares durante la niñez. el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. recurrentes o localizados en áreas complejas. xeroderma pigmentoso. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. la B indica 162 . cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. habitantes de latitudes ecuatoriales.

la E indica Evolución o crecimiento. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. y la presencia de ulceración. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. Estas lesiones pueden existir por años. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre.5 mm de profundidad.5 mm de profundidad. sin ulceración.Bordes irregulares o difusos. que puede estar ulcerado. La etapa III indica compromiso linfático regional. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. pero en un 5% puede ser amelanótica. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. grandes con distintos tonos de café. pero la profundidad de Breslow medida en mm. la C indica Color variado. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. en vez de la biopsia incisional. de más de 1. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. representando un 15 a 30%. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. Son lesiones aplanadas. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. de hasta 1. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. plantas y subungueal. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. La etapa IV indica compromiso metastásico. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica. la D indica Diámetro mayor de 5 mm.

fallecen de enfermedad metastásica. pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. En la última década. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 . demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local.espesor de la lesión. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. sin comprometer la sobrevida del paciente. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía.

El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. tumoral benigno o maligno y traumático. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical.inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. enfermedad neoplásica maligna. patología dentaria. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. cirugía cervical antigua o reciente. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. que puede ser congénito o del desarrollo. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. algunas 165 . cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. cirugías y hábitos personales. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. alcoholismo. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. En el grupo de adultos jóvenes. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. En el grupo adulto mayor. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. malnutrición. comparado con el grupo pediátrico. irradiación. inflamatorio y/o infeccioso. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita.

sarcoidosis. bocio. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. etc. absceso cervical. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. Todas las regiones orales. Además de la visión y el tacto. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). temblor. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. 166 . etc. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse.. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. faríngeas o cervicales en cuestión. siendo un síntoma inespecífico. palpitaciones.) o a un cáncer laríngeo. etc. deben ser examinadas digitalmente. etc. fistulizado a la piel. originado por diferentes patologías.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa.) Presencia de dolor El dolor. septicemia. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. de mayor gravedad (hipertiroidismo. corresponden habitualmente a adenopatías. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. tiroiditis subaguda. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso.) o local. hemangiomas cavernosos. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. sudoración. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. etc. infecciosas o tumorales malignas. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. astenia. anorexia. absceso cervical. que pueden ser útiles para el diagnóstico. decaimiento. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo.

Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. Los más utilizados. Estos pueden ser: radiológicos. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. es un signo inespecífico. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. se debe continuar con el estudio diagnóstico. En relación al tamaño. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). abscesos. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. y por lo tanto de mayor rendimiento. otros son invasivos (aspiración. piel. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). adenopatías submentonianas. Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. inflamatorio. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. pero están presentes los signos inflamatorios. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Dolor Al igual que como síntoma. etc. infectado o infiltrativo. salival. son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . signos sistémicos del linfoma (adenopatías). ya sea: vascular. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. congénito neoplásico etc. nervios periféricos. nódulos tiroídeos. Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio).

Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido.). Ecotomografía Es un examen no invasivo. En general. Su indicación. demostrada así clínica y ecográficamente. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Debe realizarse con precaución y conocimiento. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. básicamente por su mayor costo.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). biopsia y/o cultivos. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. debe ser meditada. dependiendo de su accesibilidad. no irradiante. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. 168 . a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. Es insustituible en el estudio de un bocio. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. por ser una técnica invasiva. que se expresan como masas cervicales. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. es menos eficaz. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical.

que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. habitualmente bajo el hueso hioides. La ecotomografía. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. masas cervicales congénitas y del desarrollo. Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. 169 . pero no vertical. debe estudiarse con arteriografía. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. compresible. Es característico de la línea media. Su tratamiento es quirúrgico. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. junto a las adenopatías. completan los elementos diagnósticos. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. No tienen características diagnósticas especiales. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). adenopatías y traumatismos. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. o a nódulos tiroídeos. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. generalmente en pacientes > 35 años. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello.

de expresión tardía. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Por esta razón. Absceso cervical 170 . blanda. con características como adherida. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. y en su mayoría antes del primer año de vida. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. de NC. requerirán de una biopsia quirúrgica. Su tratamiento es quirúrgico. pétrea. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. es una masa o NC lateral. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. etc. Muchas de estas lesiones regresan. yugulares superiores o medias). a diferencia de los quistes epidérmicos. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. con frecuencia múltiples. Una adenopatía cervical de larga evolución. y posiblemente la más prevalente. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Su tratamiento es quirúrgico. Su tratamiento es quirúrgico. acompañada de síntomas generales persistentes. Se caracterizan por ser una masa fluctuante. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. son blandas y móviles. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. difusa. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). de acuerdo a cada caso en particular. dentadura). semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta.Quiste branquial Es congénito. En estos casos una biopsia por punción. fistulizada a la piel. abdomen). El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales.

Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Sus signos inflamatorios son característicos. y la tomografía axial computada. Su diagnóstico es básicamente clínico.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). para confirmar y localizar una colección de pus. músculos o nervios. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. masa cervical. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. para evaluar su extensión. Su tratamiento es médico-quirúrgico. más bien. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. Es de utilidad eventual la ecotomografía. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. Tabla 1.

tanto en su etiopatogenia como en su severidad. pronóstico y tratamiento. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. el bocio uni o multinodular pequeño. La patología de la glándula tiroides es variada. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. En términos también generales. el cáncer de tiroides. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 . el bocio de gran tamaño o sintomático. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. son de tratamiento quirúrgico.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. asintomático y benigno. ubicada en la zona central e inferior del cuello. La glándula tiroides. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico.

frío excesivo. frémito o soplo tiroídeo. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. nerviosismo. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. . En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. asociación con linfonodos cervicales palpables. insomnio. especialmente. etc. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. etc. en el cáncer más agresivo.piel acartonada. sensación de calor. piel roja y sudorosa.bocio difuso. casos en que la indicación es con intención paliativa. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. desánimo.taquicardia. . En el caso particular del cáncer tiroídeo. disnea en decúbito.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . lentitud del habla y bradipsiquia.consistencia. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: .Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . hipermenorrea.bocio multinodular (ver imagenes) . tamaño. mixedema.Signos de disfunción tiroídea .tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. constipación. . tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. etc. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. o lento. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. fijación a otras estructuras cervicales. medular). disfonía. temblor fino. central y bajo en el cuello. Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. etc. la anamnesis es fundamental e irremplazable. Existen. sin embargo. 173 . diarrea. exoftalmo.bocio uninodular . cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. anemia y/o leucocitosis.). etc. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido.

Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. Así. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. hipo o hipertiroídeo . etc. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. quísticas o mixtas. 174 . Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. anaplástico y medular).Por carencia de yodo . Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). Cánceres avanzados. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. etc. bilirrubina.Autoinmune (Basedow-Graves. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas.Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. T3 y T4. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu.Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio.Neoplásico benigno (adenoma folicular) .) . tiroiditis de Hashimoto. y redondeados). Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. deshidrogenasa láctica. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. junto con la ecotomografía. se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. y el apoyo de los elementos antes señalados. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio.

en casos refractarios a tratamiento médico. 175 .Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses. anaplástico y medular). de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm.Bocio uninodular hipertiroídeo . Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche. Cirugía.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. se indica cirugía. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm.) Esta es una conducta discutible.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. aumentando de tamaño durante éste.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . Cirugía.

No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. y sus eventuales secuelas. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. que involucra lesiones traumáticas. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. Los cánceres diferenciados captan yodo. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral.***:. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. Su enfoque es paliativo. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. habitualmente de urgencia. como una forma de radioterapia. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. a pesar del tratamiento quirúrgico. No han demostrado ventajas significativas. Requiere un 176 . En el caso del cáncer anaplástico. independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad.

Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello. respiratorio.Traumatismos óseos ( fracturas ) . que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza.acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. incluso con arma de fuego. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. De casuísticas extranjeras y nacionales. motora y sensitivamente. Así.máxilomalares (tercio medio) ..mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. son diversos y extremadamente complejos. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: . especialmente en hombres. diagnósticas y terapéuticas: 177 . cada vez más frecuentes.Traumatismos de partes blandas . Es una zona rícamente irrigada e inervada.. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. Su incidencia ha ido en aumento. digestivo y masticatorio y foniátrico. funcional y vital variables. Corresponden a traumatismos de alta energía. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven.cráneofaciales (tercio superior) .

su aparato dentario. laringe. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. el paladar duro y blando. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. el sentido del olfato. etc.. que incluye los huesos maxilares. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. los globos oculares. oro e hipofaringe.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). tanto faciales como cervicales. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. las fosas nasales..El tercio medio o región maxilar. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. hueso y partes blandas de esta región. 178 . los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. malares. la cúpula pleural. Estas últimas. esófago. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. las lesiones de la región anterior del cuello. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos.El tercio superior o confluente cráneofacial. estructuras vasculares y nerviosas.El tercio inferior o mandibular. Así mismo. . 2. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central. hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. . que incluye fundamentalmente a la mandíbula. vasos arteriales. la unión etmoidonasal. palatinos. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. la arcada dentaria superior. nervios periféricos. tráquea. pueden involucrar estructuras como piso oral.

). palpebrales. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. Se observa compromiso de conciencia. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. ramas I. lesiones oculares graves. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. del arco cigomático. etc. II y III del nervio trigémino. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). mucosas. retrusión maxilar y disoclusión. hundimiento del pómulo. como nervio facial. vía lagrimal con su saco y conducto. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. Se acompañan de discreto edema. con miras al tratamiento definitivo. asimetrías óseas. hemorragias subconjuntivales. etc. 179 . éste se basa en los siguientes aspectos: . Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis.Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. nervios ópticos). etc. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. aplanamiento facial. es fundamental. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. Permite además. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos.Diagnóstico lesional. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. En este aspecto el concurso del especialista. con importante riesgo de vida para el paciente. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático.. los ojos y la fractura en cuestión. aflojamiento dental. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. conductos salivales ( Stenon y Warthon). no siempre evidentes. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. rinorrea y epistaxis. en donde la TAC es fundamental.

los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). . se observan escalones de la línea dentaria. puede existir avulsión dentaria. de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular.En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). Si el componente traumático es principalmente maxilar. los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. expresándose como trismus y dolor. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. es la radiografía panorámica mandibular.Diagnóstico de emergencias. limitación de la mirada extrema). con el riesgo de un tratamiento inadecuado. no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. paramediana y corporal). aflojaniemto dentario. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 . Proyecciones "improvisadas". II y III) son raros de ver. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. Complementariamente. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara.. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. rama y cóndilo mandibulares. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. Los rasgos de la fractura son diversos. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. axiales de cráneo para el arco cigomático). excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. hematoma del piso oral. etc. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. etc. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. la disoclusión es más notoria. Los rasgos precisos de Le Fort (I.

b. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. fracturas de cráneo. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. especialmente extrayendo cuerpos extraños. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. extracción de cuerpos extraños. disfagia. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. la radiología simple y la angiografía. etc. . Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. el 181 . esófago. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. sin acciones médicas necesarias.). se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. vías venosas. vía aérea o digestiva). inmovilización cervical. de la columna cervical. En pacientes graves. aseo de las cavidades faciales. disfonía. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. se controlarán las medidas previas. los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. Por esta razón.diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. tráquea o laringe. etc. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. hasta maniobras de resuscitación. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. En politraumatismos. éste debe ser activo. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. y traslados a centros de complejidad mayor. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. c. camilla rígida. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. contusionales. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe.. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). del tórax (hemoneumotórax).

Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 . en pacientes de edad avanzada y deteriorados. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Nódulos característicamente laterales. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. coronales. preauriculares. orales vestibulares. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. e Ignacio Goñi E. restablecimiento de las proporciones faciales.tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. drenajes pleurales. por ejemplo). Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. traqueostomía. sutura de nervios.) o heridas. Augusto León R. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. etc Nódulo y Masa Cervical Drs. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). Las heridas penetrantes del cuello. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. sutura de esófago y vía aérea. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. etc. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Nódulos sin ubicación precisa. El NC. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. reducción de los fragmentos óseos. en cuanto a su etiopatogenia. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. fistulizado a la piel. Así mismo. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. estas dos formas de clasificación son complementarias. sólo deben ser observados. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. adecuadas suturas de piel y mucosas. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento.

de mayor gravedad (hipertiroidismo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. abscesos. etc. hemangiomas cavernosos. malnutrición.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. adenopatías submentonianas. sarcoidosis. etc. patología dentaria. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. palpitaciones. pero están presentes los signos inflamatorios. etc. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. En relación al tamaño. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. es un signo inespecífico.) o a un cáncer laríngeo. etc.) o local. astenia. septicemia. etc. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. nódulos tiroídeos. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. SIGNOS AGREGADOS 183 . absceso cervical. anorexia. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. decaimiento. etc. infectado o infiltrativo. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. sudoración. cirugía cervical antigua o reciente. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. DOLOR Al igual que como síntoma. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. temblor.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. absceso cervical. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. bocio. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. nervios periféricos. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. quistes branquiales o del conducto tirogloso. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. infecciosas o tumorales malignas. piel. alcoholismo. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. enfermedad neoplásica maligna. tiroiditis subaguda. siendo un síntoma inespecífico.. etc.

otros son invasivos (aspiración. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. que se expresan como masas cervicales. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Los más utilizados. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. no irradiante. y por lo tanto de mayor rendimiento. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas.Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Es insustituible en el estudio de un bocio. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. debe ser meditada. demostrada así clínica y ecográficamente. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única.). de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). biopsia y/o cultivos. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. es menos eficaz. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. dependiendo de su accesibilidad. En general. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. o a nódulos tiroídeos. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. algunos utilizan radioisótopos.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. básicamente por su mayor costo. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Estos pueden ser radiológicos. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). Su indicación. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. por ser una técnica invasiva. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción.

QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. de expresión tardía. y la tomografía axial computada. completan los elementos diagnósticos. más bien. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. Por esta razón. son blandas y móviles. Su diagnóstico es básicamente clínico. acompañada de síntomas generales persistentes. Es de utilidad eventual la ecotomografía. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. fistulizada a la piel. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. de acuerdo a cada caso en particular. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Sus signos inflamatorios son característicos. En estos casos una biopsia por punción. yugulares superiores o medias). etc. Su tratamiento es médico-quirúrgico. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. 185 . Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Su tratamiento es quirúrgico. con características como adherida. masa cervical. es una masa o NC lateral. requerirán de una biopsia quirúrgica. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. y posiblemente la más prevalente. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. junto a las adenopatías. Su tratamiento es quirúrgico. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Una adenopatía cervical de larga evolución. pétrea. abdomen). Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. con frecuencia múltiples. La ecotomografía. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. para confirmar y localizar una colección de pus. debe estudiarse con arteriografía. de NC. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. dentadura). para evaluar su extensión. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful