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Daniela García C. Medicina 6º 2007

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

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OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
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PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

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Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

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prealbúmina. siendo lo normal de 18. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. 7 . masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. deterioro del sistema inmune. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. vómitos.Nutrición en Cirugía Dr. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. recuento de linfocitos).5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. Estos datos que son cuantitativos. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor.

En el potoperatorio. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales.Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo.1 Cal/ml.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. el Cuánto. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. hepática o renal). como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. aumentar un 50 % adicional. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. Los pacientes y especialmente los desnutridos. Así. el Por Dónde y el Cómo.5 g/kg de peso al día.Pérdidas de N 8 . las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). y al 20% = 2. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Ellas se deben administrar en forma balanceada. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. El BN = N ingresado . El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad.

Las técnicas son complementarias. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. No sólo tienen menores costos. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. fosfatos. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. el apoyo parenteral se puede mantener. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. En 9 . o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. En caso contrario. En el postoperatorio. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Si ello no es suficiente.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. magnesio. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. K. parenteral) ó + 2 (en nutr. Mg. pero también es posible realizar nutrición enteral. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Enterex® y otros). Ensure®.

: Soporte Nutricional y Metabólico. Mediterráneo. Bibliografía Maiz A. la condición metabólica y también una monitorización nutricional. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días.: Manual de Asistencia Nutricional. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. 10 . de las vías. Conceptos y Técnicas. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). 500 ml). En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). 1988 Maiz A. 1500 ml + lípidos al 20 %.pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. Adicionando electrolitos. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. Santiago. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. Edit.

anestesia y equipos endoscópicos. eliminando de lugares objetos o cosas. secado.descontaminación . Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. Ejemplo: esfingomanómetro. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. Ej: desinfección . muebles en general. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. 2. Ejemplo: instrumental quirúrgico. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. 3. En general solo requieren limpieza. físicos y gaseosos. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. por lo que deben ser siempre estériles.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. 11 . Instrumental para atención directa al paciente: 1.esterilización. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. etc. Puede conseguirse a través de métodos químicos. intermedio y bajo. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. suciedad capaz de producir enfermedad.

Esterilización por Medios Físicos: 1. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. el microorganismo es protegido de la acción del calor. y los niveles de pérdida de calor. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. debe ser la primera opción si el material lo permite. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. después del proceso. 2. por lo tanto. gomas y géneros. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. la cantidad de calor disponible. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. Se utiliza para aceites. no se puede garantizar su esterilidad. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Controles 2. Su efectividad depende de la difusión del calor. por ejemplo: aceite o grasa. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . petróleos y polvos. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. económico y rápido disponible en la actualidad. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. 3. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. vaselina. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Se logran temperaturas de 134ªC. si el material está sucio. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. en presencia de materia orgánica.

mucosas y aparato respiratorio. · Ingreso del gas. Se le considera un producto tóxico para la piel. puede producir daño a los pacientes. porque se requieren largos períodos para lograrlo. 5. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. El ETO puro es inflamable y explosivo. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. · Evacuación. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. · Exposición al gas.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Recientemente. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. 13 . su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. o Rápidamente si se trata de otras cargas. El ETO puede absorberse por materiales porosos. 2. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. ya que. Este punto es muy importante. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. esto aumenta el óxido de etileno ambiental.006. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. 3. 4. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. · Aireación. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. algunos lentes. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura.

Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. 8. 4. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. 3. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. válvulas y sistemas de registro. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Los indicadores químicos son 14 . Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). sensores de carga. 7. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. 2. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Estos monitores físicos son de gran utilidad. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 6. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. manómetros de presión. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Deben ser calibrados periódicamente. 5. Para el glutaraldehido al 2%. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1.4. 2. Pueden ser fabricados de papel especial. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. 9. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante.

Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. que pueden contribuir a la contaminación. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. indemne y seco. corriente de aire y ruptura del envase. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. especialmente la presencia de materia grasa. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. 3. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. húmedo o gas). esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. humedad. 15 . Hay algunos factores como cambios en la temperatura.

La mayor parte de los drenajes son profilácticos. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. A comienzos de siglo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados.Drenajes en Cirugía Dr. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. abscesos hepáticos. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. la cual de acuerdo a la patología de base. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. La duda se origina con los 16 . produciendo el menor stress al paciente. Como se puede ver. Según las características de las colecciones. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. es decir. Francisco López K. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. etc. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Para citar un hecho local.

Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Es decir. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. etc.). una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 . Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. sonda de yeyunostomía) . De este modo. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. etc.contenidos hemáticos. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. anastomótica. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. hemostasia). Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. biliosos. Otro riesgo aunque infrecuente. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada.. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar.

En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica.). Durán Sacristán. 18 . 1992. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. Editorial Interamericana McGrawHill.la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro.). H. asas intestinales).1988. Editorial Interamericana. (13 ed. McGraw-Hill. Sabiston. D.C.

Trauma cerrado Atrición. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. Erosiones Abrasiones. 19 . absceso Quemaduras. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. En este breve capítulo discutiremos sus características. la flora bacteriana se contacta con ella. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. estoque Sucia Peritonitis. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra. de la cavidad oral. de la cavidad nasal. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. biopsia Cortantes Vidrio.Manejo de Heridas Dra. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. etc. clasificaciones y formas de tratamiento.. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. etc. ii. cerebro. i. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. ya sea piel. hígado. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. etc.

Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. Epitelización iv. Contracción de la herida vii. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. v. Clasificación por mecanismos de producción. Remodelación colágeno vi. iv. Formación de matriz v. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. etc. que producen bordes netos.iii. Ej. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. Las fases de la cicatrización son: i. ii. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. Fuerza de la herida 20 . iv. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. generalmente son exudativas. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. poco traumatizados. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). heridas de bala. etc) y el contenido toma contacto con la herida. cavidad oral. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. Inflamación ii. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. químicos y calor. Rotura de intestino. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. si se las deja sin tratamiento. restos inorgánicos. tienen pus. etc. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. de vía biliar. i. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. contienen abundantes desechos. con bordes irregulares. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. muchas veces traumatizados. Proliferación celular iii. fuego. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. por ejemplo accidentes automovilísticos. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. desvitalizados y en múltiples direcciones. cavidad nasal. iii.

i. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. v. Fig 2 iv. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. Ésta etapa perdura por la primera semana. al desencadenarse la cascada de la coagulación.b. una red capilar. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". en las células epiteliales basales. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. al contactarse con otras yemas. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. Los Fibroblastos migran a la herida. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. son inducidos a la formar colágeno. la pérdida de su polaridad. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. 21 . su formación proviene de los fibroblastos.a. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.

con un bisturí. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. No deben usarse antisépticos locales (povidona. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. etc. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. en lo que respecta a posibilidades de infección. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. cantidad de tejido desvitalizado. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. 22 . iv. vii. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. alcohol). sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. se puede usar coagulación bipolar. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. hasta que el tejido se vea limpio. Convatecr. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. Es así como. etc). La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. Pasos a seguir: i. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. agua oxigenada. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. monopolar.vi. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. ligaduras o simple compresión. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. procurando no producir más daño a los tejidos. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. vi. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. con el fin de dejar menos rastros. ii. de aguja atraumática cortante y monofilamento).. Nugelr. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). iii. v. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles.

radioactividad. M. álcalis. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. Principles of general Surgery. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. 341(10). en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A.D. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). frío (congelación). las de tipo B prácticamente no duelen. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. líquidos calientes (25%). en ocasiones requieren amputaciones.F. grado = eritema (sol) 2do. SCHWARTZ. HERIDAS Quemaduras Dr. M. las de tipo A son dolorosas. Cutaneous wound healing.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. AND RICHARD A. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. 23 . electricidad (5%). AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . depende también la localización y el grosor de la piel. NEJM SEPT 1999. CLARK.D. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B..Lectura recomendada: 1. 2. insectos y batracios (3%).738-746. radiación solar. ADAM J. evolución y secuelas. derivados del petróleo ( 12 %). Raúl Claure S. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. epidermizan y dejan secuela estética mínima. SINGER. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . En las quemaduras AB o intermedias. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.

c. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. Enfermedades asociadas: Diabetes. La suma da 100% de la superficie corporal. b. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. d. genitales y periné 1%. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. miembro inferior derecho anterior. úlcera de stress. Localización de las quemaduras. periné. cara. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. En menores de 20. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. en las edades extremas. abdomen posterior. infecciosas. miembro inferior derecho posterior. cirrosis. injuria respiratoria.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. comisuras. 24 . Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. tórax anterior. 11 a los 10 y 9 a los 15. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. renales. miembro superior izquierdo. pliegues. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. miembro superior derecho. La edad del paciente. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. tórax posterior. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base.G. cáncer. 16 a los 5. genitales. abdomen anterior. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida.

fibrina. estados de shock por falta de microcirculación. medio que lo rodea. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. esto debe realizarse en el medio hospitalario. aceites y cualquier otro tipo de material. piel artificial. si no hay una reposición adecuada. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. otros sintéticos. familia. apoyo psíquico. ungüentos. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. dada principalmente por la localización y profundidad. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. cremas. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. del porcentaje de superficie quemada y 25 . el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. su evolución y su curso destructivo o reversible.

puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. 26 . hematocrito. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. lo que supone íleo-paralítico. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. total 24 hrs. diuresis horaria y peso del paciente.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. 3. General: 1. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. y el 50% restante en las 16 hrs.porcentaje de superficie dadora. muscular general y evitando posiciones viciosas. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. 4. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. siguientes. especialmente presión venosa central.% Quemadura tipo . Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. electrolíticos plasmáticos. 2.% Quemadura tipo . debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. dilatación gástrica. 5. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. gases en sangre.

etc. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. Nódulos sin ubicación precisa. El NC. decaimiento. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. temblor. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Augusto León R. quistes branquiales o del conducto tirogloso. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 . Nódulo y Masa Cervical Drs. estas dos formas de clasificación son complementarias. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. anorexia. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. Santiago: Soc. tiene un rol prioritario. etc.Garcés y R. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Artigas . hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas.Quemaduras. Cirujanos de Chile. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. . Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). sudoración. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. Nódulos característicamente laterales. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. fistulizado a la piel. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente.. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. en cuanto a su etiopatogenia. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. e Ignacio Goñi E. palpitaciones. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. hemangiomas cavernosos. BIBLIOGRAFÍA M. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. drogadicción.Primera Edición 1995. astenia. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre.

La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. siendo un síntoma inespecífico. DOLOR Al igual que como síntoma. etc. Estos pueden ser radiológicos. sarcoidosis. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. etc. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. infectado o infiltrativo. absceso cervical. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). malnutrición. patología dentaria. En relación al tamaño. nódulos tiroídeos.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole.) o local. etc. infecciosas o tumorales malignas. tiroiditis subaguda. y por lo tanto de mayor rendimiento. de mayor gravedad (hipertiroidismo. enfermedad neoplásica maligna. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. es un signo inespecífico. septicemia. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. etc. absceso cervical. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. son: 28 . algunos utilizan radioisótopos. abscesos. adenopatías submentonianas.(cáncer. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). alcoholismo. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. etc. cirugía cervical antigua o reciente. bocio. otros son invasivos (aspiración. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías.) o a un cáncer laríngeo. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Los más utilizados. nervios periféricos. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. pero están presentes los signos inflamatorios. piel. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio).

PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. que se expresan como masas cervicales. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Es insustituible en el estudio de un bocio. biopsia y/o cultivos. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. es menos eficaz. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. básicamente por su mayor costo. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. junto a las adenopatías. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. demostrada así clínica y ecográficamente. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). o a nódulos tiroídeos. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 . TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. no irradiante. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. por ser una técnica invasiva. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicación. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo.).) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. debe ser meditada. dependiendo de su accesibilidad. La ecotomografía. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En general. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. completan los elementos diagnósticos. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación.

Su tratamiento es quirúrgico. pétrea. con frecuencia múltiples. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). masa cervical. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Es de utilidad eventual la ecotomografía. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. de NC. yugulares superiores o medias). Su tratamiento es quirúrgico. debe estudiarse con arteriografía.Es el NC congénito más frecuente. Su diagnóstico es básicamente clínico. fistulizada a la piel. En estos casos una biopsia por punción. Sus signos inflamatorios son característicos. es una masa o NC lateral. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. y la tomografía axial computada. dentadura). Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. más bien. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Por esta razón. requerirán de una biopsia quirúrgica. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Su tratamiento es médico-quirúrgico. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). acompañada de síntomas generales persistentes. Una adenopatía cervical de larga evolución. de expresión tardía. y posiblemente la más prevalente. etc. 30 . semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. con características como adherida. de acuerdo a cada caso en particular. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. abdomen). Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. para confirmar y localizar una colección de pus. son blandas y móviles. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. para evaluar su extensión. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares.

realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. Mauricio Camus A. Augusto León R. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Dravna Razmilie V. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. los cambios fibroquísticos y el cáncer. 31 . Dr. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. (Dpto. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. De los nódulos mamarios biopsiados. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. la edad de la paciente.(división de cirugía) Dr. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno.Nódulo Mamario Dr. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. para tener una mayor aproximación diagnóstica. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. Juan Carlos Pattillo S. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. como el carcinoma medular. un 25% resulta ser un carcinoma. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. y Dr. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. María Elena Navarro O. Dr. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. el quiste.

Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. eritema y ulceración . El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Es infrecuente antes de los 30 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. el primer embarazo de término después de los 35 años. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. la obesidad. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). sin un contorno claramente demarcado . con un máximo entre la sexta y séptima década. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. irregular. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. con compromiso cutáneo dado por retracción. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. adherido al plano vecino. con irradiación hacia el hombro y brazo. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. la profundidad. Por este motivo. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. el ambiente urbano y el alcohol. la exposición a radiación ionizante. formando cordones o placas. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . la menarquia antes de los 12 años. edema. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. Frecuentemente pueden ser múltiples. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. la menopausia después de los 55 años.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. el uso de estrógenos exógenos.

Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. La biopsia debe ser considerada. (en promedio 20 . aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. que pueden asociarse a un nódulo. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno.típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. Evaluación diagnóstica. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. 0 Evaluación incompleta. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. Se debe tomar una acción adecuada. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses).40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. pero es poco específico. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. Se están desarrollando protocolos que 33 . Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. Si el nódulo detectado es un quiste simple. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias.

Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. se puede enviar el material que se obtiene a citología. Si la lesión extirpada es maligna. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La citología es operador dependiente. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. café o verdoso. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Si las características 34 . Si el quiste recidiva. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Cuando se trata tumores no palpables. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. con una gran precisión. visibles a la ecotomografía. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. fácil de realizar. éste se deberá volver a puncionar. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. Cuando se obtiene un líquido amarillo. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste.

Si se trata de un nódulo sólido palpable. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. de acuerdo a las preferencias de la paciente. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. 2.. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente.Punción con aguja fina.. se debe realizar una mastectomía parcial. lo más cercano posible al nódulo.. es útil solicitar una ecotomografía.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses.. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. guiado por ecotomografía... 2. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. Si crece: a cirugía.clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. con citología negativa para células neoplásicas. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. gruesa o mammotome.. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad.Biopsia quirúrgica abierta. con un margen de tejido sano. mamografía o estereotaxia. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. gruesa o mamótomo. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. Si por el contrario.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica.Estudio con mamografía y ecotomografía. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno. con un margen de tejido 35 . con lo cual queda tratado. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. En algunos casos. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. 3. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. se detecta al examen físico. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. 2. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. adecuado al grado de sospecha de cáncer. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. los factores de riesgo de cáncer. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. con categoría mamográfica de BI-RADS 3.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación.

requerirá de una mastectomía total. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria.Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. Sarcoma de Partes Blandas Dr. . El diagnóstico en estados iniciales es curable. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. quemaduras. músculos. Raúl Claure S. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. fibrosarcoma . Si la lesión es mayor de 5 cms. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. Si la lesión es un carcinoma in situ..Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 . Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. Si la lesión es infiltrante. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. fracturas. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. no requiere de disección linfática axilar. tendones.. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. El trauma.Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno.sano idealmente mayor de un cm. tejido adiposo y vaina de Schwann.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico . Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. Si la lesión es menor de 5 cms.

Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. los sarcomas retroperitoneales. especialmente el sarcoma epitelioídeo. aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro.Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico .Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton .Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . tronco. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor.Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma . el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 .Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . Etapificación . cabeza y cuello.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma . incluyendo vasos. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas. nervios. hueso y vísceras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm.

(bajo grado. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. M0 Cualquier G. T2b.T1a . la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 . pequeño.(alto grado. N0. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. N0. N0. T2a. M0 Etapa II A . superficial y profundo) G3-4. pequeño. superficial) G1 -2.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales .(alto grado.(bajo grado. N0. 1998. cualquier T. M0 B . profundo) G3-4.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . N0. T2b. M0 Etapa III . N0. profundo) G1 -2. M0 Etapa IV . Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. N1. M0 B .1b.. superficial) G3-4. grande.(Cualquier metástasis) Cualquier G.(bajo grado. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. cualquier T.1b. T1a . superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC).Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . N0. M0 C . especialmente con músculos y vísceras. T2b. grande. grande.(alto grado. grande. superficial y profundo) G1 -2.

. en otros tumores. The Lancet Oncology. presencia debulas. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. En general. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. infecciones. etc. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Bibliografia Singer S. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. idealmente con márgenes libres de tumor. D.. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). October 2000. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. especialmente retroperitoneales. Baldini E. de tórax. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada).. y una vez que se reexpande el pulmón. Fletcher CH. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. Enfisema pulmonar. Vol. 39 . Rodrigo Aparicio R. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. y con un margen de tejido sano de 2 cm.asignar un grado de malignidad objetivo. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. Demetri G. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. 1:75-83 Neumotórax Dr. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. ej.. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. radioterapia y cirugía amplia. en tumores de más de 5 cm. Las lesiones pequeñas. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. 1 a 2 cm. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa.

También se puede usar en algunos casos específicos. En pacientes sintomáticos. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA).NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. ya que una vez solucionado el episodio. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. 40 . los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. moderados. se sigue el tratamiento en el domicilio. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% .25% del neumotórax.25% diario. o con insuficiencia respiratoria. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. requerirán de pleurostomía. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. con control ambulatorio a los 15 días. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. se puede indicar reposo relativo y observación. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. Moderado o Extenso. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. ya que a pesar de existir varios fórmulas. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. La Rx.

etc. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. Moreno R. las que rompen el parénquima pulmonar. Desde el punto de vista del tratamiento. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. desvía las estructuras vasculares. aumenta el shunt V/Q. ya sean por arma blanca o de fuego. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica.). En los traumatismos abiertos. 1990. Mediterráneo. etc. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. disminuye la oxigenación. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. Pilotos de aviones. Andinistas. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. Churchill Livingstone 1995 41 . si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. et al. Thoracic Surgery. el que en los casos de trauma cerrado. veleristas. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. es igual que en los espontáneos. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. En el neumotórax espontáneo secundario. buzos. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. Pearson G. o a condiciones especiales (ej. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica).En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. se debe tratar mediante cirugía. lo que con lleva a una disminución de la ventilación.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. Deslauriers J. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria.

recubriendo completamente al pulmón. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. en una forma muy simplificada. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. Por otra parte es necesario recordar. cada vez que se instala una pIeurostomía. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. Rodrigo Aparicio R. que permita drenar el contenido del espacio pleural. dirigida por E. De esta forma entra aire. que distiende el tejido elástico del pulmón. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. Graham. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural.Drenajes Pleurales Dr. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. gatillada por la contracción diafragmática. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. la que cubre la cara interna de la pared torácica. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. durante la inspiración. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. Biopsia pulmonar percutánea. Toracocentesis. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. 42 .

logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. el sello de agua es insuficiente. Este consiste en un frasco. 80 cm. el cual tiene dos varillas.).pero a su vez impide la entrada de aire en él. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. el que tiene dos varillas. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. ambas sin sumergir. que por el hecho de estar sumergida. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. De igual forma si además se drena aire. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. al tubo de pleurostomía. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. el líquido actúa como una válvula. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. La función de esta varilla es. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. haciendo más eficiente el sistema. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. lo que facilita la equiparación de presiones. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 43 . Este es el sistema más simple que existe.

adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 . para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural.Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. de Agua). Esto producirá un burbujeo en este frasco. elástico. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". Este consiste en un frasco con 3 varillas. expresada en cms. Fernando Pimentel M. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. de agua. Hernias Dr. que denominamos Frasco de Aspiración. se debe considerar usar un tercer frasco. Tiene además otras dos varillas. "Tumor blando. la cual se traspasará al frasco sello de agua. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. En primer lugar un defecto en la pared. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente.

a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. No se requiere que el contenido esté fuera. las hernia directas son raras en la mujer. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. propiamente tal. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. son la hernia de Spigel. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. para que se diagnostique una hernia. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones.previamente mencionado. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. Un saco peritoneal. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. en esta situación se trata de una hernia inguinal. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. zona potencialmente débil. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. limitado por fuera por los vasos epigástricos. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. Otras hernias ventrales. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. 45 . o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural.

aponeurosis y peritoneo. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. que aparecen tardíamente. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. sépticos. pacientes operados por obstrucción intestinal. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia.40 días). presencia de ascitis. o ausencia de algunos haces musculares. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. etc. por eso que tos crónica. etc. portadores de neoplasias. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". desnutridos. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. grandes obesos. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. Por el contrario. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo.). Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. En general al reducirse el contenido el dolor cede. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves.

sino solamente crecen. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. fajas o cintas (bragueros). Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación.saco que protruye. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. que desgraciadamente requiere de su extirpación. autólogos (fascia lata o duramadre). Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. Y la técnica no se modificará sustancialmente. En la actualidad prácticamente no se usan. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. peritonitis. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. sin ingresar el conducto inguinal. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. sino solamente una porción del borde antimesentérico. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. debilitándolo. 47 . esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. El problema de estas últimas es la infección. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. sepsis y muerte. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico.

El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. 48 . El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Sergio Guzmán B. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. En nuestro país. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal.). Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. sobre todo después de la deglución. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. para definir mejor la altura del tumor. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). el cáncer de vesícula biliar. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. la longitud del mismo. Su frecuencia por sexos es semejante. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. (Adenopatías. etc. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. hepatomegalia.

Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. combinando cirugía con quimio y radioterapia. recurso aún no disponible en nuestro país. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. desgraciadamente los menos frecuentes. en el cáncer de cardias. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. estenosante representa enfermedad avanzada. Aparte del estudio diagnóstico. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. especialmente para los cánceres del esófago cervical. hepáticas. Sin embargo. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. 49 . Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. con grave compromiso de su estado general. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. Sin embargo. En estos últimos casos. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. Sin embargo. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. existen otras técnicas de paliación. mientras mas localizado y más distal el tumor. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. en forma protocolizada. En caso de indicarse quimio-radioterapia.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. sin que exista consenso. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. es particularmente útil la endosonografía. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. Sin embargo.

Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. Sin embargo. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. incluyendo cirugía. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. con resección completa. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. Sergio Guzmán B. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. ambulatorio. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. En general para los pacientes con cáncer de esófago. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. Un paciente con tumor localizado.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. con períodos asintomáticos de duración variable. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. Acalasia Esofágica Dr. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. tiene excelente pronóstico. se completa el espectro funcional de la enfermedad. especialmente al comer. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. incluyendo el esfínter esofágico distal. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. En nuestro país predomina la forma primaria. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. Los trastornos motores del esófago. Los pacientes con tumor más avanzado. procedimiento simple.

que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). El diagnóstico es radiológico. Para estos casos extremos algunos centros. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. Por otra parte. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. si es posible. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. sobre todo en Brasil. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. Cáncer Gástrico Dr. 51 . cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. por encima del esfínter esofágico superior. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. el tratamiento es quirúrgico. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. radiológica y. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. respetando su integridad. con una disminución significativa en su incidencia global. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. y debe llegar hasta la mucosa. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres.el cardias. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. regurgitación de alimentos. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). Entre las diversas alternativas técnicas. con resultados ya establecidos. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Confirmado el diagnóstico. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. endoscópicamente. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe.

trabajadores de la industria metalúrgica. Tipo intestinal 52 . Regiones como la séptima. los adenomas gástricos. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. G2: tumor moderadamente diferenciado. Exposiciones ocupacionales como mineros. ETIOLOGIA. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Sin embargo. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. sexo masculino. papilares. Además. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. G1: tumor bien diferenciado. la anemia perniciosa. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. cada uno con características histopatológicas. gastritis atrófica. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. la enfermedad de Menetrier. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). Es así como Japón. sexta y RM tienen la más alta incidencia. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori.000 habitantes. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. Chile.Desafortunadamente. A su vez. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. el grupo sanguíneo A. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. Linfomas. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. sarcomas. clínicas y epidemiológicas propias. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos.

tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. gracias a políticas de diagnóstico precoz. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. más compactos. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. en general son mejor diferenciados. En Japón se alcanzan cifras de 50%. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. de formación papilar o tubular. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales.Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. mejor delimitados. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.

La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón.etc. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Compartimento I 54 . linfática y celómica. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. por vecindad.La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. suprarrenales.

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. Compartimento III 55 . hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12).

T3 T4 Cualquier T N1. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. T3: el tumor penetra la serosa.T2. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1. N1: metástasis en 1-6 linfonodos. T0: no hay evidencias de tumor primario.N3 Cualquier N 56 . Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. M1: hay metástasis. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi).Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario.N2. a su localización (tercios superior. M0: no hay metástasis a distancia. N3: metástasis en más de 15 linfonodos.

permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). especialmente en las formas más incipientes. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. Sin embargo. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. dolor abdominal. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. 85%). La tomografía axial. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. 57 . definir su localización. masa abdominal y anemia ferropriva. ascitis. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . Esto permite la detección de tumores incipientes. tomar muestras para biopsia. especialmente las de mejor resolución. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. etc. vómitos. Sin embargo. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. píloro o duodeno. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. baja de peso. ictericia. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). En la determinación de la extensión. un nódulo periumbilical. Los tumores del tercio inferior. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. en ocasiones sin bilis y explosivos.

etc. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. los omentos (mayor y menor) y 58 . Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. evitando procedimientos con utilidad marginal.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. hemorragia masiva). ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. En general la cirugía es electiva. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. intolerancia a la alimentación oral.permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. Sin embargo. dolor. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.

Sin embargo. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes.el territorio de drenaje linfático. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. unos 2 cm distal al píloro. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En general. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). En ocasiones. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. sobrevida total y calidad de vida. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. 10 cm). Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%.

Sin embargo. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Universidad Católica de Chile. y/o alcohol. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. antiinflamatorios. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. Luis Ibáñez A. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. la frecuencia de pulso y la presión arterial. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. Su incidencia varia en los distintos países. masas abdominales. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Hemorragia Digestiva Alta Dr. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. si esta sangre era fresca o antigua. comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos.

Várices esofágicas. y por lo tanto pueden ocluir la vía). con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). ca.izqdo. Ulcera gástrica. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. será muy útil darle agua por boca. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. 2. unido a inestabilidad hemodinámica. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Causas raras:fístulas biliodigestivas. gástrico. 61 . el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. úlceras de boca anastomótica. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. malformaciones vasculares. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. Por lo tanto. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. dependiendo de volumen. Sin embargo. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. Mallory-Weis. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. 3. se detiene espontáneamente.

3. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. es posible de observar esta lesión. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos.4. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. si se observa que la úlcera esta limpia. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. 4. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. o seguir sangrando. son lesiones que tienen posibilidades de 62 . diálisis. por infarto del miocardio. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo.). por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. 2. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. si esto se logra lanzando agua. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. esta lesión tiene indicación terapéutica. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. sin embargo. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. sin ningún signo en su superficie. conectados respirador mecánico. se va a observar la base de la ulcera con claridad. etc. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera.

lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. de estos recidivaron el 15%. En el periodo que va entre 1989 y 1995. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. de estos pacientes recidivados. este porcentaje no es mayor que el 5%. menos útil.4% de ellos. Es la técnica más sencilla. el láser es más costoso. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema.5% de los paciente con sangramiento activo. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia.22% solamente. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. 63 . Láser. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989.sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). la mayoría (10% de la casuística total). Bicap. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2.

En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. en nuestra 64 . cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan.2. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. hematocrito. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. debe ser manejado en forma atenta. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. 3. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina.

BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Llanos L. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. Jorge Martínez C. O. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Rahmer O. Chil. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. Pimentel M. El peritoneo es una membrana serosa. Rev. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia.. Rollán R.. Zúñiga D. normalmente virtual. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. Cir.. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Evaluación de 10 años de experiencia. y está formado por 65 .. S. Vol 50 N° 4. Ibáñez A. A. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral.8 m2. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. efectivo. Pag. F. C. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos.. Drs. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. J. nervios. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. Chianale B.. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore.. 370 a 378. Constituye la serosa más extensa del organismo. Baeza P. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. L. Si ninguno de estos métodos es posible. Agosto del 1998.institución no se practica. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. A. BASES ANATOMICAS. A. Es similar en prácticamente toda su extensión. Guzmán B. denominada cavidad peritoneal. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. Toda esta membrana encierra así una cavidad. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. mientras se elige la terapia definitiva. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. Son los denominados estomas. con una superficie aproximada de 1. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. Peritonitis Drs..

De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. entonces. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. que cubre la pared abdominal anterior. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. al ser el peritoneo parietal menos sensible. El peritoneo parietal anterior. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. hacia posterior por la vena cava inferior. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. En la pelvis. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. Cuando es el colon. Además. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. Si ésta es el intestino delgado. nervios y linfáticos. tapando anteriormente al intestino delgado. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. se llama mesocolon. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Por el contrario.una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. 66 . el meso se denomina mesenterio. entonces. relativamente sensible. sin embargo. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático.

poco localizada. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas.La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. y menos bien a la presión. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. 67 . o como un discreto "malestar". que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas.

moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. En la exhalación. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. el diafragma se contrae y desciende. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo.5-1 mg/kg/día. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. Los electrolitos. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. En cambio.La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. si bien el paso es bastante mas lento. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. Durante la inhalación. Muy pronto. en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. luego de la contaminación del peritoneo 68 . las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. electrolitos. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. el diafragma se relaja. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. localizada principalmente en el peritoneo parietal. Como otras membranas serosas biológicas. proteínas y variados materiales. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. tanto exógenos como endógenos. el peritoneo transporta agua. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. Incluso. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. Además de los movimientos diafragmáticos. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
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del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
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defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
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Por otro lado. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. estaba intacto. generando mas productos metabólicos ácidos. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. entonces. El organismo. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. no confirmaron esta hipótesis. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. Así. por su menos perfusión. Así. se produce una vasodilatación arteriolar. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. pero la compensación es habitualmente incompleta. con un aumento del trabajo respiratorio. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión.acidosis metabólica. La disminución de la perfusión tisular. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. Sin embargo. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. pero no los D-isómeros. los depósitos de 72 . principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. Sin embargo. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. la perfusión periférica aumenta. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. Paralelamente. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. En circunstancias normales. en ausencia de hipovolemia. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. 4. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. los músculos. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. cuando afecta al corazón. Efectivamente. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis.

La lipólisis también esta incrementada. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. los mastocitos. los leucocitos y las células mesoteliales. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. el sistema de activación de contacto. sistema fibrinolitico. Los leucotrienos. lipohidrolasas. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. Su objetivo final es la destrucción bacteriana.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. la precalicreina plasmática. lactoferrina. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. nucleasas entre otras. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. el factor activador de las plaquetas. Los lipopolisacaridos bacterianos. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. las células endoteliales. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). bacterias. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. 73 . en cambio la secreción de catepepsina G. los leucotrienos. 5. lisozima. con persistencia de un déficit energético. el sistema del complemento. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. las interleuquinas y el interferón. que lleva a la muerte bacteriana. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. Así. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. sin embargo. Así. los linfocitos. los basófilos. Su objetivo final es la destrucción de membranas. las plaquetas. En cambio. como trauma.

El paciente sobrevive. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. hipoxia tisular. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. shock y muerte. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. entre otros factores. aun en ausencia del foco infeccioso original. El paciente fallece. 6. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. además. a causa.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. Existe. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. aun requiriendo de un tratamiento adicional. Esto. Posteriormente. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. coagulopatia de consumo. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. Sin embargo. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. leucopenia. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. El paciente fallece. 74 . además. El edema intersticial actúa. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. hiperglicemia y luego hipoglicemia. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. El paciente sobrevive. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica.

Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. incluyendo a los solutos ácidos. la disminución del débito cardiaco.incrementando así la hipoxemia. produciendo una vasoconstricción sistémica. aumenta la secreción de glucocoticoides. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. En algunos casos. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. Sus niveles vuelven a lo normal. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. La corteza suprarrenal. por ejemplo. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. 9. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. Este proceso conduce al SRDA. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. Por otro lado . El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. luego de un corto intervalo. Los efectos renales: La hipovolemia. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. Hay una disminución de la perfusión renal. tanto delgado como grueso. junto con la mayor secreción de aldosterona. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. se distiende y acumula aire y liquido. 8. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. Hoy. El intestino. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. taquicardia y sudoración. caen en hipoxia lo que. lleva a la necrosis tubular aguda. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. con apertura de shunts intraarteriales. por ejemplo. 7. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. por otro lado. Este insuficiente aporte energético. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. Las células tubulares. A medida que el edema pulmonar progresa. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. los antibióticos aminoglicosidos. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. es 75 . lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada.

para uno de ellos. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. la cual normalmente representa menos del 0. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. Si embargo. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. este factor es de 40. provoca una infección intraabdominal siempre letal. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. sin embargo. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. Por el contrario. Particularmente. la E. Para las especies de bacteroides. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. Así. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. habitualmente masivo. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. Así. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. son algunas de sus principales exponentes. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Por otro lado. esta relación es 1/3. (2) la extensión y duración de 76 . Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. Entre ellas la E. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. El metabolismo del tiroides. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. el Bacteroides fragilis. Inmediatamente posterior a una perforación. Afortunadamente. Cuando este proceso no es posible. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. dando la misma dosis total en un solo animal. entre otras bacterias. Sin embargo. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. Coli y el Bacteroides fragilis.06 % de la flora intestinal.

La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. como sangre. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta.la contaminación. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. La ruptura espontanea de una arteria visceral. por ejemplo. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. Así. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. en estos casos. principalmente por el ácido clorhídrico. por ejemplo. contenido alimentario. sin embargo. mas frecuentemente la esplénica. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. Sin embargo. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. etcétera. mesos y retroperitoneo. 2. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. conduciendo a una peritonitis supurada. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. Este proceso es inicialmente estéril. En estos uroperitoneos. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. 5. orina. Si posterior a una lesión de la vía biliar. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. cuerpos extraños. en general. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. La perforación de una ulcera péptica duodenal. Sin embargo. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. implica un alto contenido de ácido. En todo caso. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. con una alta mortalidad asociada. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. entra bilis no infectada al peritoneo. 4. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. además. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. por ende. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. También en las perforaciones gástricas por cáncer. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. difícil de diagnosticar. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. denominados clínicamente calcificaciones. Esta acidez. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. preferentemente del epiplon. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. mata a las bacterias. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. 3. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante.

un síntoma a favor de este diagnóstico. en particular. el dolor se exacerba. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. 1. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. Alejandro Rahmer O. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. en una forma fibrinosa y supurada. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. ejercicios o la tos. Además. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . 6. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. Existen otros síntomas como la anorexia. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos.reabsorción de sus desechos metabólicos. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. El bario. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. 7. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. 2. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. Apendicitis Aguda Dr. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. pero menos intenso. pero se hace constante en la mayoría de los casos. las que suelen obliterar la cavidad abdominal.

Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. etc. significa que estamos frente a una irritación peritoneal.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura.). cólico biliar. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. etc. El vómito cuando está presente es posterior al dolor.). En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. 3. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. El cambio del hábito intestinal. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. 2. Sin embargo. pero no aportan mayormente al diagnóstico. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Los más utilizados son: 1. es una ayuda más que el cirujano puede tener. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. se deben consignar dos signos: 1. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. 79 . Aquí el examen abdominal es de vital importancia. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. 2. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad.

como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho.3%). porque surgen las complicaciones sépticas. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. La presencia de fiebre. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. Al realizar cirugía con el 80 . ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. 7 días). que esperar a ver". En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). 1. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. digestivo y antibióticos. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica.

Vasculares. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. 3. ano imperforado. Neoplásicas. parásitos. Misceláneos. los vólvulos y las hernias. Traumáticas. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. 4. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. otras malformaciones. hemos observado una mayor morbilidad. 5. actínica. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. neoplásicas. 2. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. que parece ser un mal término. Osvaldo Llanos L. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. 81 . diverticulitis. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. con necrosis isquémica y gangrena. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor.plastrón apendicular. infección de la herida operatoria. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. fecalomas. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.otras. otros. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. congénitas. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano.abscesos. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. hematomas. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. especialmente en mujeres mayores. bezoares. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. sin una obstrucción mecánica. estenosis. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. Obstrucción Intestinal Dr. cuerpos extraños. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla.

En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. poco localizado. mayor distensión. En el caso de un Ileo Biliar. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. Este examen además de confirmar el diagnóstico. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre.. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.periumbilical o en general difuso. intususcepción u otras. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. Según la evolución. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . pero generalmente es moderada a leve. poco sensible. sin signos de irritación peritoneal. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.000. etc. silencio abdominal. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. con signos de hipovolemia. diverticulitis. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. como tumores. En la obstrucción complicada con estrangulación. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. sensibilidad. signo de rebote. el que en general está más bien contraindicado. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . Una leucocitosis sobre 15. taquicardia y tendencia a la hipotensión. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. resistencia muscular. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . en algunos casos el dolor puede disminuir. El abdomen es depresible. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 . La endoscopia digestiva baja. a veces palpación de masa de asas. pero no es patognomónica. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. el dolor es más intenso y permanente. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. además de observar en la radiografía simple de abdomen. si es intestino delgado o de colon. la deshidratación es variable. puede ser indicadora de compromiso vascular. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.

En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". Son masivas. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. puede retirarse o incluso no instalarse. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. como por ejemplo una diverticulitis aguda. Alvaro Zuñiga D. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. Sin embargo en algunos enfermos. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. 83 . La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. Junto a la descompresión intestinal. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. aún cuando no haya signos de estrangulación.urgencia. bien manejada. Si la sonda gástrica. En el tratamiento del ileo biliar. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. Hemorragia Digestiva Baja Dr. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. En caso contrario. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. en especial si los vómitos son abundantes.

al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . En estas últimas. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Por esto.hacen su aparición. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes.y éste es el hecho más importante del estudio . la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. Así por ej. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. Por lo tanto. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. En la colitis ulcerosa. especialmente la colitis ulcerosa. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. la reduplicación intestinal que. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. no 84 . el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Estas últimas. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. son autolimitados y raras veces violentos.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. adultos y ancianos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. En cambio . pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. El cáncer de colon. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. En los niños. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares.. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En los 35 pacientes restantes. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer.

en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. semana de evolución. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. La hemorragia ocurre en la 2da. 85 .500 cc. o 3era. tanto con divertículos como con angiodisplasia. En Chile. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. En los adultos. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. No obstante. o 3era. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. en paciente en muchas veces hipertensos. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. ocurre en divertículos sin inflamación. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas.500 cc. Curiosamente. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia.

costoso. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). la colonoscopía. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. Esto hace que.5 ml. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. Si el paciente. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. inferior y tronco celiaco. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. 86 . Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. Como la angiografía es un examen invasivo. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior.5 ml. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. en estas condiciones. sin embargo. recto o parte distal del sigmoides. La primera. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. que incluyen recuento de plaquetas. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen.

aprovechando el mismo catéter de la angiografía. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. innecesaria. Este recurso terapéutico. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. muchas veces. era indispensable la intervención quirúrgica. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. aun cuando el sangramiento es activo. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. puede provocar necrosis de la pared intestinal. 87 . estómago y duodeno y tampoco en el colon. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. Otra alternativa de tratamiento. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. su electrocoagulación es infrecuente. La experiencia acumulada es escasa. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. pero el seguimiento por 2 . como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. ya que. Además. al menos teóricamente. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico.

y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. Así y todo. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. infusión de vasopresina. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. cáncer de colon. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. enteritis actínica. y también difíciles. Finalmente. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. reduplicación intestinal. totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. especialmente en el colon izquierdo. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. haber correspondido al de una angiodisplasia. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . ya sea divertículo o angiodisplasia. de alrededor del 12 %. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. arteriografía. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. se localiza la lesión sangrante. de Crohn) Enf. La respuesta a esta interrogante no es fácil. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. por lo tanto. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.enf. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. Finalmente. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. inflamatoria (colitis ulcerosa . según la arteriografía. como se ha demostrado recientemente. la mortalidad puede ser aún más baja. Mucho más frecuentes. tumores del intestino delgado. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. hasta hace una década. en realidad.

Con relación a los factores genéticos. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. Al respecto. Por otra parte. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Francisco López K. hMSH2. etc.F.). Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. lípidos y pobre en fibra vegetal..000 nuevos casos. etc. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. Sin embargo. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. 1. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. tracto urinario. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC.) 89 . De este modo. etc.

Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). cambio en la forma de las deposiciones. Por otra parte. 2. radiológicos y de anatomía patológica. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. urotelio. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. el compromiso del estado general. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). Dado que un CC hereditario (PAF.Diagnóstico En el diagnóstico de CC.. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. endometrio. Considerando costo-efectividad. Sin embargo. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). etc. Sin embargo..30 años). 90 . Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. distensión y dolor abdominal persistente. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. Del total de pacientes con CC. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. En CC. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". especialmente en gente joven y constipados. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). 2. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar.

T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. cerebro.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 . huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención.Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. cólica derecha etc.) M+: Metástasis a distancia (hígado. pulmón. peritoneo.

El tratamiento médico paliativo.. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. En el colon izquierdo y sigmoides. En la actualidad. en caso de desarrollarse una obstrucción completa.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. la infección y el sangrado crónico con anemia. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. del margen anal. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación).Tratamiento 3. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. ureteres. deben considerarse dos elementos fundamentales. Para poder practicar la 92 . En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. Por otra parte. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. arterias ilíacas. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op.A los exámenes antes señalados. útero. En el recto. Desde el punto de vista oncológico. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. plexos autonómicos etc. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. colon derecho o colon transverso proximal.) es posible plantear la resección local transanal. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. En el resto de los pacientes. se practica una hemicolectomía izquierda.

En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. etc. Las mayores ventajas son un menor dolor 93 . Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). sin laparotomías previas. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op.anastomosis se realiza un descenso del colon. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). condiciones nutricionales. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. de Hartmann). habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. Mirado desde este punto de vista.) tiene un alto riesgo de filtración. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. estabilidad hemodinámica. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). sin embargo. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo.

El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). reduce en un 30% la muerte por cáncer. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. perineural. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética.(menor uso de opiaceos postoperatorios). El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. También en un paciente de alto riesgo. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. 3. De este modo. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). vascular ETAPA III: A todos. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. En el cáncer de colon. una estadía hospitalaria más abreviada.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía.

el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. un 60% estará vivo a los 5 años. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. el rescate de pacientes es muy reducido.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. 95 .La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5.. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. 4. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. De este modo. pulmón. En los pacientes operados con intención curativa. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. Si se analiza etapa por etapa. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente..500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. A pesar de todo este esfuerzo. En los pacientes operados con carácter paliativo. Desde el punto de vista costo-efectividad. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). Para disminuir el desarrollo de RL.

de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos .Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa. 96 . La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones.

Se estima que entre el 10 .25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. en un análisis superficial. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. El recto nunca está comprometido. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 .DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. erróneamente atribuidos a una ED.

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

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La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

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Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . en otros como el nuestro. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. sin embargo. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. la enfermedad de Hirschsprung. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). colon transverso y ángulo esplénico. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. (Hartmann). su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). menos frecuentes son el vólvulo de ciego. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. En algunas oportunidades. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. ocupa el segundo lugar. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. Brasil e India. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. el Chagas. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo.

el carcinoma. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. enemas evacuantes o ambos. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. Sin embargo. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. El mecanismo no está claro. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 .produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. la colitis ulcerosa. gravísima. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%.

el carcinoma. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. arteriografía y colonoscopía. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. Su diagnóstico surge de la historia. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. escaso o moderado. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Se asocia a la colitis ulcerosa.000 cc. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. sin embargo. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. 103 . por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. La incidencia varía entre 0. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. la enfermedad diverticular. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares.

DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). Esofagostomía. Gastrostomía y Yeyunostomía. Julio Reyes R. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. 104 . El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock.COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. Ostomías Dr. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. Las heridas del colon izquierdo es cambio. En 1908. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. E. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. generalmente hacia la pared abdominal. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. lleostomía.

el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. lateral a la línea media y transrectal. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. por debajo del ombligo. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. Sin embargo. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. 3-4 cm. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. que puede ser en las siguientes modalidades: . generalmente en colon descendente o sigmoideo. zonas con desvascularización. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. El resto de los pacientes. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. . con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. esta debe realizarse a través 105 . además de la resección del segmento patológico comprometido.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna.Resección del segmento de colon lesionado. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. en que las suturas cede. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. daño tisular severo. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. shock prolongado. grandes laceraciones. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva.

La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. el que se mantiene por 7 . en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. Malecot o Foley calibre 32 French. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. Por ejemplo resección anterior baja. sin desviarlo en forma completa. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. anastómosis coloanales. episodios de gastroenteritis. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. sobre el plano de la piel. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. 106 . Su confección es muy sencilla. de pliegues de la piel y cicatrices. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. transgresiones alimentarlas. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. alejado de prominencias óseas. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. aumentando levemente después de la comidas. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. en traumatismo de recto para proteger la reparación. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía.10 días. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. La descarga ileal es continua. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. 2-3 cm. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias.

Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. Cuando este segmento se torna inquémico. que puede realizarse con o sin vástago. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. es la causante del prolapso. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. de largo. La ileostomía en asa de fácil construcción.Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. lo que requiere de reparación inmediata. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis.. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Para que la ileostomía quede protruida. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. 107 . debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. (8) semanas después de construida.. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. con buena irrigación.

tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. Por estas razones. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. Esto se realiza 108 . infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. depresión. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. además de una yeyunostomia de alimentación. la hernias alrededor de la ileostomia son raras.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. pared abdominal gruesa. por patología benigna. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. La reparación puede ser local. Debemos considerar que una ostomía. o mesenterios cortos. infección y dolor en la zona. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia.

y por lo tanto tienden a la constipación. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. que es de musculatura lisa (involuntario). De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. Alejandro Rahmer O. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. absceso perianal). YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. dificultad y temor al obrar. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. trombosis hemorroidal.. Estos son: DOLOR. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo).a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. se relaja. el esfínter interno. 109 .

Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. antes y después de obrar.fisura).espasmo esfinteriano .temor y dificultad para obrar . y por lo demás. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. etc.dolor .estitiquez . aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. 110 . ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. así también lo señala nuestra experiencia. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. En este caso el dolor es permanente. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos.En el caso de existir una fisura anal. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. para así impedir la contractura del esfínter anal. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. hemorroides. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal.) Estos contienen mezclas de productos diversos. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal).

que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía.Cuando se trata de un absceso perianal. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. 111 . es decir. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. agregando el reposo en cama. Es un error tratarlo con antibióticos. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica.

En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. secreción de mal olor. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. propio de la edad. por el riesgo del efecto teratogénico. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). líquidos. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. educación). pero sin dolor. etc. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. 112 .).La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. profesión. debido a una hipotonía del esfínter anal. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. dietéticos y la estitiquez). rectitis actínica. En el caso de esta última. Respecto a la consulta por secreción anal. manchando la ropa interior. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. nunca se deben aplicar durante el embarazo. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. se efectúa con cirugía. Cuando existe algún traumatismo local. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. junto a una incontinencia parcial a los gases. También el cáncer anal produce además dolor. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. En el primer caso no existe dolor. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. Como estos productos se absorben. Una vez resuelto. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). pólipos. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. Ahora bien. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso.

Tratamiento a. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. Es asintomático. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. calor local húmedo (baños de asiento). La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. En general su inicio es brusco. la fisura anal aguda. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis.Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. El procedimiento es muy simple. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. Urgencias Proctológicas Dr. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. que si bien es cierto son simples. Alejandro Rahmer O. la fluxión hemorroidal. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. Evolución En la gran mayoría es favorable. También puede existir.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal..Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). inicialmente. un edema severo ocultando el coágulo. analgésicos y ablandadores de las deposiciones.. b. Se deja una 113 . Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. no hay relación con el acto mismo de la defecación. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. condimentos y alcohol.

oscuro y doloroso. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. El diagnóstico es simple. supraelevador 114 . En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). Los trombos son visibles en la mucosa. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. El comienzo es brusco.estitiquez . Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. prurito anal crónico. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. si al cabo de 7 . en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. el cual puede ser isquioanal. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. sangrado y mal olor. existe un prolapso rojo. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. cáncer. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. tuberculosis. ). El sangrado es posible. El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal.dolor . En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno).. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). calor local húmedo.. etc). Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . submucoso. provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación.fisuración . El uso de antibióticos es discutible. El diagnóstico es obvio. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. en los casos extremos puede provocar lipotimia. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. La palpación es muy dolorosa. basta la inspección anal. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados.temor de obrar . el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. con resultados a veces muy satisfactorios. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía.compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. responde con gran hipertonía. esta condición produce dolor per se (proctalgia).

estornudar y defecar. constante y progresivo. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras.Incisiones amplias. calor. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. incluso el paciente obra pequeñas cantidades.80%). En algunos pacientes se agrega calofrío. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. rubor.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. acompañado de dolor rectal propiamente tal. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. siendo este último el más frecuente (75 . tan pronto se hace el diagnóstico. la cual siempre debe ser instalada por el médico. 2. que no es posible fragmentarla en forma digital. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. pero persiste con la sintomatologia. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. pero es fundamental el examen rectal. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. 115 . en cruz con resección de la piel.. En resumen. La instilación se debe realizar en 4 . Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. se debe indicar reposo. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. analgésicos y control muy estricto de la evolución..y perianal. fiebre y cierto grado de retención urinaria. la operación de Hartmann es la indicada. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. pétrea. La formula utilizada es 1000 cc de agua. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. inflamación y dolor. En abscesos pequeños. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. toser. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.Vaciamiento precoz. calor local.

Fernando Pimentel M. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. ya que luego de abrir la papila de Vater. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. la colangitis aguda. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. ictericias de más larga evolución presentan prurito.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. el tratamiento. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. rara vez intermitente. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. Los síntomas más habituales son dolor. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. Al dolor se agrega ictericia y coluria. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. como una clavada. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. progresiva. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Puede ser cólico. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. Debe. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 .

Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. 117 . a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. es decir la rehidratación. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas.resucitación del enfermo. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. el inicio del tratamiento antibiótico. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. no tanto la extracción definitiva de los cálculos.

En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café.cl/deptos/gastro/PublGastro. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población.Patología Biliar Litiásica Dr. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. absorción de vitaminas. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. usuarias de anticonceptivos orales. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. Esta incidencia aumenta con la edad. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. participando en la digestión.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. y tal vez nunca tener síntomas (40%). Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos.puc. orientales). rara vez están compuestos de un solo componente. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. sin 118 . baja de peso rápida. Juan Carlos Pattillo S. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. De echo. función vesicular y solubilidad de sales biliares. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse.med. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. vagotomizados. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos.

que recibien Nutrición Parenteral. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. etc. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. uso de corticoides. vómitos intensos y anorexia. generalmente rica en grasas. irradiado al dorso. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. La vesícula se distiende. de paredes engrosadas (>4mm). siendo de 20% a los 20 años. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. o ser la primera manifestación de ésta(20%). lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. que se da en pacientes graves o añosos. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. Estos corresponden a gérmenes entéricos. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). pancreatitis. manejados en unidades de cuidados intensivos. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. Puede asociarse a náuseas y vómitos. hospitalizados por períodos prolongados. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). El cólico biliar complicado es más duradero. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. Puede asociarse a fiebre e ictericia. distendida. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). o con el uso de antiespasmódicos. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). Frecuentemente se acompaña de náuseas. la colangitis. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. Puede haber fiebre e ictericia. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. con patología grave asociada (diabetes mellitus. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. necrosis o compromiso de órganos vecinos. inmunodeprimidos). Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. infección. como en la colecistitis aguda. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración.

especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano).realizar una colecistostomía. Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. adenoma) hasta el cáncer avanzado. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. comenzando con lesiones premalignas (displasia. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%).Ileo Biliar 120 . resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. La colédocolitiasis puede ser asintomática. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. Fístulas biliodigestivas . hiperplasia atípica. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. se asocia fuertemente a la colelitiasis. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar.

Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. pero esto es más raro. Sin embrago. cuando las condiciones del paciente lo permitan. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. produciendo una fístula colecisto entérica. y la alta incidencia de 121 . En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. Fístula Colecisto Biliar .La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. en estos casos el cístico desaparece como tal. luego de las adherencias y las hernias.1% a 0. es decir. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. no requiriendo tratamiento quirúrgico. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. un íleo biliar. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. alrededor de 0. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida.Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. más frecuentemente el duodeno. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. La incidencia de las fístulas biliares es baja.ej. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. llegando al 20%. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. y el tipo II. En éstas. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. en un paciente ictérico. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar.

o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis.15% -Biliperitoneo: 0. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía.2% . o directamente si está indemne. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. La cámara se introduce a través del trócar umbilical. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica.2%. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. -Lesion de la via biliar: 0. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. estadía hospitalaria. Posteriormente se introduce el resto de los trócares.5%. Tabla 16 .patología biliar. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 . Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta.0. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. deambulación precoz. siendo ideal para esta técnica. no combustible.1 . Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. -Rotura vesicular: 5 .5% -Infecciones: < 1%.5 . Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2.3. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción.

lesiones inflamatorias (pancreatitis. aumentan su frecuencia. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. distribución geográfica. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. de la vía biliar distal. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares.Tumores Periampulares Dr. úlcera penetrante). También. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. carcinoide.). Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia.95 %) Sin embargo. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. después de la colectomía. A pesar de estas diferencias. El cáncer de páncreas es el más frecuente. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. a pesar del estudio previo. El estudio preoperatorio es suficiente. en la mayoría de los casos. factores de riesgo. metástasis. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. prurito. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. Sin embargo. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. Así por ejemplo. son resecables en centros expertos.85 %). 123 . En el cáncer de páncreas la raza negra. calidad de vida. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. etc. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. frecuencia relativa y pronóstico. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. algunos productos químicos. baja de peso y dolor abdominal. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. tumores quísticos. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. coluria. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. en estos pacientes. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación.

X).Presentación clínica La región periampular representa. Sin embargo. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. La colangitis. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. menos frecuentemente. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. 124 . Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. Se asocian a ella prurito marcado. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. VII. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. por compromiso a distancia. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. En caso de existir. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. idealmente en una experiencia local. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. IX. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. una región compleja. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. desde el punto de vista anatómico. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Con este fin. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. El dolor es un síntoma frecuente. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. vasculares (trombosis venosa profunda. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante.

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
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superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
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etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

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La mayoría de los casos son autolimitados. que cumplan con los criterios técnicos. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. en términos de morbilidad y mortalidad. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. lo que inclina a la PD en estos pacientes. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. la optimización de la irrigación antropilórica. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. los carcinoides son los más frecuentes. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Separar completamente los resultados. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. Inicialmente. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. incluso en tumores de menos de 2 cm. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. 128 . Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. Su causa precisa es desconocida. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. Asimismo. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. vía bliar distal y duodeno. pueden ser candidatos a resección local. Sin embargo. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. Los resultados. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. Por ejemplo.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria.

Sin embargo. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. náuseas. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. 129 . en términos generales. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. disponibilidad y capacidad técnica locales. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. Por lo tanto. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. Además produce anorexia marcada. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. Sin embargo. el dolor y la obstrucción duodenal. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. Entre éstas. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). si bien alivia la ictericia. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. prurito que puede ser intenso e invalidante. malabsorción y desnutrición y. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. menos frecuentemente colangitis. descomprimiendo la vía biliar obstruida. llegando a la falla hepática y muerte.

ya que muchos pacientes fallecen antes. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. perforación duodenal y migración. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes.). En general. el riesgo quirúrgico. De esta manera. fractura y oclusión de la prótesis. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. sin embargo la mayor complicación. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %.etc. A su vez. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. En centros con vasta experiencia. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. 130 . con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. esto no representa problemas. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. Sin embargo. irresecabilidad por extensión local). estando la mayoría alrededor de 20 %. la disponibilidad de los métodos. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. lo que balancea su mayor costo inicial. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. A pesar de esto. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. carcinomatosis.Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. con una media de 6 a 8 meses. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción.

puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. Jorge Martínez C. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Así.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. marginales o no probados. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. que se asocia a diferentes y diversas etiologías.(ver tabla1) Su curso clínico. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. El uso de antidepresivos. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. Pancreatitis Dr. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. Asociaciones Etiológicas : 131 . En pacientes con cáncer de páncreas. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes.

3%).3%).quirúrgicas. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. La hiperlipidemia preexistente. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes.En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. post. La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). En las formas graves de esta enfermedad.1%). Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. 2. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. más frecuente en los niños. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. y/o coledocolitiasis. también más frecuente en los niños. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial.8%) y otras misceláneas (9. la pancreatitis aguda post traumática. sin recurrir posteriormente. gástrica o post papilotomía endoscópica). en la medida que se investiga. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal.quirúrgicas (14. aunque sea una obstrucción transitoria. con aumento de la presión intraductal. En los pacientes portadores de colelitiasis.5%). superando a las post. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . transgresión alcohólica-alimentaria (33. hiperlipidemias preexistente (4. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo.

(2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. ubicado en el hemiabdomen superior. Habitualmente es de inicio rápido. Otro síntoma importante. son sólo un extremo de esta población susceptible. en especial en aquellos casos más graves. pancreáticas y en trauma.aguda por alcohol son diversas. taquipnea. constante. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. a veces una respiración superficial. en un intento de aliviarlo. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. aunque frecuentemente blando. 3. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. y/o signos de irritación peritoneal. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. es el vómito y estado nauseoso. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. también puede haber fiebre e ictericia. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. en ocasiones agitación psicomotora. 4. en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. La distensión abdominal. intenso. clásicamente irradiado "en faja". Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. en cirugías extrabiliares. y una hipoventilación en las bases pulmonares. aún con valores basales normales. sensibilidad en el hemiabdomen superior. el íleo paralítico. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. y presente en el 70-90 % de los pacientes. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". de difícil control. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo.

F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma.). glicemia.LABORATORIO.). B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil.Ranson). B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. 134 . Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. Es más sensible que la amilasa sérica. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. pruebas hepáticas. etc. gases arteriales. pruebas de función renal. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. ESTUDIO DE IMÁGENES. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. úlcera perforada. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. accidente vascular mesentérico. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. No es específica. etc. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. coledocolitiasis. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. etc. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. colecciones. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales.

Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson.5% (p < 0. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. Imrie. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson .7% 36. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. ileo mecánico.8% 62. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. patología biliar aguda. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO .05) 135 . correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . Leucocitos > 16. Osborne). La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson.C. En el ingreso: Edad > 55. etc.9% 18% 39% 91% 16. infarto mesentérico.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. peritonitis. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. N° de Criterios de Mortalidad Serie U. Entre estos.

ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES .6 ns Causa Biliar 4.0001 APACHE II > 8 36.5 0. Actualmente es el sistema de elección.E 9.7 1. se asociaron a una mayor mortalidad.Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . Se evalúan: Función hepática. la presencia de necrosis no infectada. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso. Su desventaja es su complejo cálculo. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al. cardiovascular. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).8 5.6 4. C.6 6. respiratoria.0 ns Balthazar D . ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica.8 0. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. Complicaciones Sistémicas : 136 . Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12.6 4. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. no así la etiología biliar.0001 Necrosis aséptica 7.

UCI. la obstrucción de la vía biliar. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. de la función cardiovascular. PVC). 3.La liberación de citoquinas. Tratamiento Médico : 1. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). TRATAMIENTO. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. Usar demerol u otro. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. Monitorización de la volemia (débito urinario. 6. Uso eventual de sonda nasogástrica. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Reposición adecuada del volumen. (En protocolos de estudio) 5. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. (Infección por traslocación bacteriana). la trombosis portal. la fístula pancreática. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. 2. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . etc. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). tomar hemocultivos. 8. 7. Ellas son: la obstrucción duodenal. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. 4. la trombosis de la vena esplénica. Ayuno por boca. Nutrición Parenteral y/o Enteral. respiratoria y renal. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. Alivio del dolor: No usar morfina. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. Eventual uso de somatostatina. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). las colecciones peripancreáticas agudas. insuficiencia respiratoria. la necrosis del colon transverso.

Drenaje quirúrgico o. Evaluación pronóstica Ranson. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Corrección de la patología biliar asociada. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . Muchos se resuelven espontáneamente. cada vez más frecuente. Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. 2.1. APACHE II. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. Absceso pancreático. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales").

etc. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). Su indicación ha sido polémica. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. a nivel arterial. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. capilar o venoso. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. históricamente do 50-100%. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). nutricional. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). Francisco Valdés E. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). UC 1983-89). en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Sin embargo. Accidente Vascular Mesenterico Dr. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. Li y L3 respectivamente. 139 . Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. sin embargo la mortalidad no cambió.

principalmente a través de la AMS. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. El aumento de la 140 . EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. Luego. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. ante la eventual oclusión de uno de ellos. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal.

con conservación del tránsito intestinal. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. por la atonía intestinal. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. etc. estados de hipercoagulabilidad. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. inicialmente desarrolla hipertonicidad. más resistente a la isquemia. en el examen físico. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. al prolongarse la isquemia. de varios días de duración. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica.). que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. A las pocas horas. íleo mecánico. vómitos y/o diarrea profusas. es generalmente segmentaria. La capa muscular. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. patología inflamatoria visceral. produce edema de la mucosa. puede desencadenar AVM no oclusivo. Paradójicamente.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. Los vómitos. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. B. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. C. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. neoplasias y el uso estrógenos. hasta que por daño transmural. Por último. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. La oclusión del retorno venoso visceral. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. La deshidratación producto de vómitos y diarres. Al examen hay distensión abdominal. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. hay alivio transitorio del dolor. El paciente refiere náuseas. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. agrava la isquemia. generalmente de carácter cólico. localizado en la región peri o supraumbilical. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. y sangramiento luminal. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. hipertensión portal. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente.permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. la hipoxia causa atonía. El 6. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. y al prolongarse. tumor intracardiaco. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . La presentación clínica se caracteriza por fiebre. trombo intracavitario post infarto del miocardio. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. por trombosis o embolia). Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos.

4. compresión extrínseca ureteral. en el grupo con resección. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. tiempo de evolución preoperatorio. Pablo Troncoso C. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. 3. Acute mesontoric ischemia. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. Los factores predictivos de mortalidad son edad. En nuestro hospital entre 1983-98. los cambios serán más precoces y severos.2%. Es un dolor intenso. Gewertz BL. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). McKinsey JF.42:98-112 2. dependiendo del tamaño y 142 . Terapia antibiótica de amplio espectro. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. mayor es la superficie intestinal comprometida. Sin embargo. que no requieren resección intestinal. dependiendo de la causa del AVM. infartos renales). Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). BIBLIOGRAFÍA 1. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. La radiografía simple es inespecífica. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. ocasionalmente hematuria macroscópica. tumores. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Confirmado el diagnóstico. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. será necesaria una resección intestinal. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. el riesgo de muerte sube a 22. arritmias).mientras más proximal es la oclusión. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. 2. Isquemia mesentérica aguda. Rev Chil Cir 1989.3 %. Valdés F.

Los más usados son: ketoprofeno. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Cualquiera sea el caso. Son la primera línea de analgesia. Baralgina ®. Analgésicos narcóticos: 143 . especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. el cólico renal es relativamente constante". que no requiere preparación.localización inicial. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. Actualmente. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. los exámenes de función renal son generalmente normales. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. ketorolaco y metamizol o combinaciones. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. No existen grandes diferencias entre ellos. Valpín). diclofenaco.

Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. 144 . También permite distinguir vaginitis micóticas. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. dolor lumbar.en general reservados para el paciente hospitalizado. parasitarias o inespecíficas. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. fiebre. Uso limitado por depresión respiratoria. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. uretra o próstata. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. En el caso de descarga uretral. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos.

cuello uterino). Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Cateterización sin dificultad 145 . Uretrocistografía. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. vejiga. placas piocitarias y bacterias. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas.Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Algunas causas se resumen en la tabla 2. Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. antigripales.500). Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. ureterostomía). ß-bloqueadores).

En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Común en pacientes ancianos. indoloro. Instillagel ®). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). diabéticos o postrados. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral.Inicio gradual. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. vejiga neurogénica. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En los 146 . Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata.Ecografía. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Pueden verse déficit de reflejos sacros. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico.

Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). generalmente corresponde a una infección urinaria. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. BALANITIS. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. La fimosis: 147 . Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua.

Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. intenso. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Tabla 4 148 . La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. que aparece generalmente mientras está durmiendo. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico.

Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. 149 . En la mayoría de los casos es primario o ideopático. la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada.

Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. efedrina) intracavernosos. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. tumores). Tabla 5 150 . " Sedación y analgesia. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. ya que la recurrencia precoz es común. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño.prostaglandina). Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.

Aquellos que requieren una evaluación de 151 . Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina.Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta.

Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. Después de instalar una sonda en la vejiga. 152 . TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Es causado por accidentes automovilísticos. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. Se busca la presencia de extravasación. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. En algunos casos. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. caídas o golpes. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total.

Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. uretero-ureterales o ureterovesicales). TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. 153 . También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. o manipulación endoscópica del uréter. reanastómosis uretero-piélicas. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. hipertensión secundaria." Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. oncológica retroperitoneal o pelviana. extravasación urinaria. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. deformidades pieloureterales. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. como complicación en cirugía ginecológica. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. TAC. Evaluación diagnóstica: Pielografía . Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas.

"Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Distal al diafragma urogenital. Próstata no desplazada al examen rectal. sangre en el meato uretral. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. " Traumatismo de uretra anterior. Hematoma perineal y de genitales externos. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. cateterismo vesical). Próstata desplazada al examen rectal. Proximal al diafragma urogenital. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía.

Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. 155 . TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. " No insistir en instalar sonda vesical. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. " Manejo inicial del shock y la hemorragia.

El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. etc. Este. El clásico ejemplo es la infección dental. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. con alta frecuencia pueden extenderse. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. de la nariz. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. especialmente 156 . conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. con foco de origen demostrado o no. del oido. en lo posible con anestesia general. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas.virales . infección bacteriana del saco lagrimal. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. sumándose en este caso. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. así como aerobios y anaerobios. pero no por eso menos graves. El más característicos de ellos es la dacriocistitis.bacterianas . a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. desnutridos. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. a través de espacios y fascias. alcohólicos. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. con abundantes gérmenes. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. a su vez. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. incluyendo grandes flegmones de partes blandas.). de las fosas nasales y cavidades perinasales. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio.micóticas Las de origen bacteriano. tanto gram negativos como gram positivos. Por esta razón. desarrollan en la medida que progresan. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. originada en una caries no tratada.

como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. a veces identificable. hasta una eventual gran extensión local.ante cuadros a repetición. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. cavidades paranasales. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. nariz (por ej: rinoplastías. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal.). El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. dolor. disnea. Estos exámenes de apoyo. etc. elevación del velocidad de eritrosedimentación. especialmente. etc. repercusion sobre la función respiratoria. rigidez cervical. Tratamiento En relación al tratamiento. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. más bien crónicas. Deben ser dirigídamente consultados. con riesgo vital para un paciente. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. su extensión. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. de la boca (por ej: extracciones dentales). rubor y edema). En la cirugía del cuello y. cirugía especializada como la dacrionasostomía. dentarios. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. etc. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. el mismo concepto 157 . trismus doloroso. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). o la tomografía axial computada. se inicia con el examen físico. Su magnidud es lógicamente variable. la tuberculosis ganglionar. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. En algunos casos. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. signos de abscedación (fluctuación). aumento de la proteina C reactiva. renal y hepática.

etc. podría requerirse más de un drenaje. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. como los señalados más arriba. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. será altamente probable que requerirá de drenaje. en que el tratamiento es médico. A pesar de este enfoque terapéutico. Una vez establecido un absceso. La infecciones micóticas son infrecuentes. Lo característico es un paciente con predisposición. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. la mortalidad es alta. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. la sinusitis micótica y la mucormicosis. incindir la colección de pus. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. pacientes oncológicos. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. esto es.es aplicable. De acuerdo a la evolución de cada caso. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. con la mutilación secundaria. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. 158 . lavar y debridar el material necrótico. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica.).

Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. dada su mayor exposición al sol. Existen subtipos hiperplásicos. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal.Ca. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. bowenoides. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. atróficos. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. dada sus distintas características clínicas. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. Aunque es una lesión no invasiva. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 . A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. acantolíticos y pigmentados. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. su manejo y su pronóstico. En general se prefiere la extirpación quirúrgica. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. del sitio anatómico. la frente y la cara. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas.

Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. transparente. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada.0028 y 0. la que también representa una alta tasa de recurrencia. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. 160 . variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). firme. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial.complejo. de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. pigmentado. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%).1%. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. superficial. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. con una incidencia que varía entre 0. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores.

Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. es una neoplasia de las células queratinizantes. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. curetaje y electrodisección y con criocirugía. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. pero puede presentarse también en cualquier localización. la 161 . crecimiento rápido. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular.2%.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. que puede presentarse en cualquier localización.05 y 16%. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica.4 a 15.Tratamiento: El CBC circunscrito. incluyendo anaplasia. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. que pueden mostrar características malignas. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. Los tumores menores de 4 mm. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. invasión local y potencial metastásico. duplican su probabilidad de recurrencia de 7.

el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. xeroderma pigmentoso. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. historia familiar. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. historia de melanoma previo.7 a un 5. habitantes de latitudes ecuatoriales. La A indica Asimetría. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles. Para los CEC grandes. Sin embargo.1% en CEC de la oreja y de un 18. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. quemaduras solares durante la niñez. es adecuado para lesiones menores de 2 cm. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. recurrentes o localizados en áreas complejas. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%.9 a 3. nevos displásticos. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%.profundidad. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. requieren de un margen mayor de 6 mm. dificultad para broncearse. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. pelo y ojos claros. La resección de lesiones menores de 0. raza blanca. cuya causa no está completamente aclarada. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios.76 mm de profundidad.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. la B indica 162 . El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención.8% en el labio. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis.

antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. La etapa IV indica compromiso metastásico. de hasta 1. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. la C indica Color variado. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. representando un 15 a 30%. pero en un 5% puede ser amelanótica. en vez de la biopsia incisional. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. la E indica Evolución o crecimiento. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia.5 mm de profundidad. grandes con distintos tonos de café. plantas y subungueal. De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara.Bordes irregulares o difusos. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. que puede estar ulcerado. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. y la presencia de ulceración. La etapa III indica compromiso linfático regional. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica.5 mm de profundidad. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. sin ulceración. de más de 1. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. Son lesiones aplanadas. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. Estas lesiones pueden existir por años. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. pero la profundidad de Breslow medida en mm. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo.

sin comprometer la sobrevida del paciente. pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm.espesor de la lesión. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. En la última década.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. fallecen de enfermedad metastásica. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 . Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía.

grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). inflamatorio y/o infeccioso. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. enfermedad neoplásica maligna. algunas 165 . En el grupo de adultos jóvenes. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. que puede ser congénito o del desarrollo. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). malnutrición. comparado con el grupo pediátrico. En el grupo adulto mayor. irradiación. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. patología dentaria. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. cirugía cervical antigua o reciente.inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. alcoholismo. cirugías y hábitos personales. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. tumoral benigno o maligno y traumático. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela.

pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. sudoración. 166 . Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello.) o local. septicemia. originado por diferentes patologías. faríngeas o cervicales en cuestión. Además de la visión y el tacto. absceso cervical. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. etc.) Presencia de dolor El dolor. etc. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. de mayor gravedad (hipertiroidismo. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. bocio. decaimiento. infecciosas o tumorales malignas. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. sarcoidosis. absceso cervical.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).. etc. hemangiomas cavernosos. anorexia.) o a un cáncer laríngeo. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. etc. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. corresponden habitualmente a adenopatías. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa. deben ser examinadas digitalmente. palpitaciones. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. etc. temblor. fistulizado a la piel. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. tiroiditis subaguda. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. siendo un síntoma inespecífico. que pueden ser útiles para el diagnóstico. Todas las regiones orales. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. astenia.

etc. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. abscesos. es un signo inespecífico. nervios periféricos. Estos pueden ser: radiológicos. Dolor Al igual que como síntoma. pero están presentes los signos inflamatorios. infectado o infiltrativo. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). se debe continuar con el estudio diagnóstico. signos sistémicos del linfoma (adenopatías). son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. congénito neoplásico etc. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. adenopatías submentonianas. Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. salival. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. piel. otros son invasivos (aspiración. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos.Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. En relación al tamaño. inflamatorio. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. ya sea: vascular. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. Los más utilizados. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. nódulos tiroídeos. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. y por lo tanto de mayor rendimiento. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio).

En general. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. demostrada así clínica y ecográficamente. No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. básicamente por su mayor costo. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Ecotomografía Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Es insustituible en el estudio de un bocio. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción.Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma.). 168 . Su indicación. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. biopsia y/o cultivos. dependiendo de su accesibilidad. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. no irradiante. por ser una técnica invasiva. es menos eficaz. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. debe ser meditada. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. que se expresan como masas cervicales. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada.

pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. adenopatías y traumatismos. Su tratamiento es quirúrgico. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. o a nódulos tiroídeos. generalmente en pacientes > 35 años. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. completan los elementos diagnósticos. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. La ecotomografía. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. 169 . pero no vertical. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. compresible.que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). Es característico de la línea media. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. masas cervicales congénitas y del desarrollo. No tienen características diagnósticas especiales. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. junto a las adenopatías. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. debe estudiarse con arteriografía. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua.

a diferencia de los quistes epidérmicos. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. yugulares superiores o medias). Una adenopatía cervical de larga evolución. es una masa o NC lateral. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. En estos casos una biopsia por punción. difusa. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. acompañada de síntomas generales persistentes. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. etc. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. fistulizada a la piel. pétrea. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. Absceso cervical 170 . Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. de NC. Por esta razón. Su tratamiento es quirúrgico. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. requerirán de una biopsia quirúrgica. abdomen). producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Se caracterizan por ser una masa fluctuante. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. son blandas y móviles. de acuerdo a cada caso en particular. Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. Su tratamiento es quirúrgico. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. blanda. con características como adherida. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Su tratamiento es quirúrgico.Quiste branquial Es congénito. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. con frecuencia múltiples. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. Muchas de estas lesiones regresan. y en su mayoría antes del primer año de vida. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. de expresión tardía. y posiblemente la más prevalente. dentadura). Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente.

Sus signos inflamatorios son característicos. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. músculos o nervios. para confirmar y localizar una colección de pus. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. masa cervical.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). Su tratamiento es médico-quirúrgico. Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. más bien. Tabla 1. Es de utilidad eventual la ecotomografía. Su diagnóstico es básicamente clínico. para evaluar su extensión. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. y la tomografía axial computada.

son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. el cáncer de tiroides. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 . La glándula tiroides. La patología de la glándula tiroides es variada. el bocio uni o multinodular pequeño. En términos también generales. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. pronóstico y tratamiento. asintomático y benigno. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. el bocio de gran tamaño o sintomático.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. ubicada en la zona central e inferior del cuello. tanto en su etiopatogenia como en su severidad. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. son de tratamiento quirúrgico.

sin embargo. etc. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. etc. etc. piel roja y sudorosa. . En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. En el caso particular del cáncer tiroídeo. Existen.piel acartonada. 173 . cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. diarrea. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. medular).taquicardia. . hipermenorrea. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. etc. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. frío excesivo. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). insomnio. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. casos en que la indicación es con intención paliativa. tamaño. exoftalmo. Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. fijación a otras estructuras cervicales. la anamnesis es fundamental e irremplazable. mixedema.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . en el cáncer más agresivo.bocio multinodular (ver imagenes) . sensación de calor. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . especialmente.bocio difuso. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. . nerviosismo. anemia y/o leucocitosis. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. o lento. etc. constipación. central y bajo en el cuello. disfonía. asociación con linfonodos cervicales palpables.consistencia. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. lentitud del habla y bradipsiquia. disnea en decúbito. desánimo.tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. temblor fino. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. frémito o soplo tiroídeo.bocio uninodular .Signos de disfunción tiroídea .Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia.).

También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. 174 .) .Autoinmune (Basedow-Graves. Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . Cánceres avanzados. deshidrogenasa láctica.Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . y el apoyo de los elementos antes señalados. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. etc. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. hipo o hipertiroídeo . se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). T3 y T4. Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. etc. y redondeados). tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas. Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). quísticas o mixtas.Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Así. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides. anaplástico y medular).Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. tiroiditis de Hashimoto. bilirrubina. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. junto con la ecotomografía.Por carencia de yodo . la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal.

) Esta es una conducta discutible. Cirugía.Bocio uninodular hipertiroídeo .Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses. en casos refractarios a tratamiento médico. Cirugía. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. 175 . se indica cirugía.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche. aumentando de tamaño durante éste. Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm. anaplástico y medular).Neoplásico benigno (adenoma folicular) .Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo).

Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. No han demostrado ventajas significativas.***:. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. habitualmente de urgencia. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. a pesar del tratamiento quirúrgico. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. Su enfoque es paliativo. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. Requiere un 176 . que involucra lesiones traumáticas. y sus eventuales secuelas. Los cánceres diferenciados captan yodo. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral. independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. En el caso del cáncer anaplástico. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. como una forma de radioterapia.

cráneofaciales (tercio superior) . Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. cada vez más frecuentes. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. diagnósticas y terapéuticas: 177 .mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. De casuísticas extranjeras y nacionales. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. Corresponden a traumatismos de alta energía. especialmente en hombres.Traumatismos de partes blandas . que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. funcional y vital variables. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital.acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello. digestivo y masticatorio y foniátrico. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. son diversos y extremadamente complejos.Traumatismos óseos ( fracturas ) . La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. respiratorio.. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: .. incluso con arma de fuego. Así. motora y sensitivamente. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. Para una simplificación en la presentación de los conceptos.máxilomalares (tercio medio) . Su incidencia ha ido en aumento. Es una zona rícamente irrigada e inervada.

pueden involucrar estructuras como piso oral... hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. el paladar duro y blando. vasos arteriales. tráquea. malares. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. nervios periféricos.El tercio medio o región maxilar. . Estas últimas. esófago. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello).El tercio inferior o mandibular. laringe. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos. el sentido del olfato. que incluye los huesos maxilares. . oro e hipofaringe. la unión etmoidonasal. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. los globos oculares. 2. hueso y partes blandas de esta región. etc. palatinos. las lesiones de la región anterior del cuello. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. tanto faciales como cervicales. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares.El tercio superior o confluente cráneofacial. 178 . su aparato dentario. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. la arcada dentaria superior. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. que incluye fundamentalmente a la mandíbula. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. las fosas nasales. Así mismo. estructuras vasculares y nerviosas. la cúpula pleural.

Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. palpebrales. hundimiento del pómulo. no siempre evidentes. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. en donde la TAC es fundamental. lesiones oculares graves. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. es fundamental. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. como nervio facial. etc. rinorrea y epistaxis. etc. con miras al tratamiento definitivo. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo.. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. hemorragias subconjuntivales. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). vía lagrimal con su saco y conducto. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. retrusión maxilar y disoclusión. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. mucosas. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales.). hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. etc. Permite además. los ojos y la fractura en cuestión. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. asimetrías óseas. aplanamiento facial. II y III del nervio trigémino.Diagnóstico lesional. 179 . éste se basa en los siguientes aspectos: . Se acompañan de discreto edema. conductos salivales ( Stenon y Warthon). nervios ópticos). En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. del arco cigomático. Se observa compromiso de conciencia. con importante riesgo de vida para el paciente.Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. aflojamiento dental. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. ramas I. En este aspecto el concurso del especialista.

Se realiza con un equipo especial para esta técnica. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. aflojaniemto dentario. los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). expresándose como trismus y dolor. axiales de cráneo para el arco cigomático). Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. etc. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. con el riesgo de un tratamiento inadecuado. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. es la radiografía panorámica mandibular. Si el componente traumático es principalmente maxilar. hematoma del piso oral. de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. etc.. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 . Los rasgos de la fractura son diversos.Diagnóstico de emergencias. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. . puede existir avulsión dentaria. limitación de la mirada extrema). la disoclusión es más notoria. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. Proyecciones "improvisadas".En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. rama y cóndilo mandibulares. paramediana y corporal). Los rasgos precisos de Le Fort (I. los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). II y III) son raros de ver. se observan escalones de la línea dentaria. Complementariamente. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión.

sin acciones médicas necesarias. especialmente extrayendo cuerpos extraños. . Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). Las heridas de este tipo son de alto riesgo. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). fracturas de cráneo. disfagia. el 181 . desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. hasta maniobras de resuscitación. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. del tórax (hemoneumotórax). la radiología simple y la angiografía. Por esta razón. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. etc. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. disfonía. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. b. aseo de las cavidades faciales. vías venosas. contusionales. se controlarán las medidas previas. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior.diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. éste debe ser activo. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. de la columna cervical. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. y traslados a centros de complejidad mayor. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. En pacientes graves. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. vía aérea o digestiva). los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. inmovilización cervical.).. esófago. etc. En politraumatismos. extracción de cuerpos extraños. tráquea o laringe. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. c. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. camilla rígida. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades.

puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. sólo deben ser observados. restablecimiento de las proporciones faciales.) o heridas. etc. Las heridas penetrantes del cuello. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. coronales. orales vestibulares. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. drenajes pleurales.tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Nódulos característicamente laterales. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. reducción de los fragmentos óseos. estas dos formas de clasificación son complementarias. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Augusto León R. en cuanto a su etiopatogenia. El NC. fistulizado a la piel. e Ignacio Goñi E. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. etc Nódulo y Masa Cervical Drs. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. traqueostomía. Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 . Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Nódulos sin ubicación precisa. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). en pacientes de edad avanzada y deteriorados. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). sutura de esófago y vía aérea. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. adecuadas suturas de piel y mucosas. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. sutura de nervios. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. preauriculares. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento. por ejemplo). Así mismo.

septicemia. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. etc. absceso cervical. piel. nódulos tiroídeos.. etc. temblor. etc. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. de mayor gravedad (hipertiroidismo. malnutrición. etc. decaimiento. adenopatías submentonianas. anorexia. SIGNOS AGREGADOS 183 . abscesos. astenia. sudoración. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. etc. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. es un signo inespecífico. siendo un síntoma inespecífico. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. DOLOR Al igual que como síntoma. pero están presentes los signos inflamatorios. bocio. sarcoidosis. absceso cervical.) o local. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.) o a un cáncer laríngeo. palpitaciones. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. alcoholismo. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. quistes branquiales o del conducto tirogloso. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. En relación al tamaño. tiroiditis subaguda.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. etc. hemangiomas cavernosos. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. patología dentaria. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. infecciosas o tumorales malignas.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. cirugía cervical antigua o reciente. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. enfermedad neoplásica maligna. infectado o infiltrativo. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. nervios periféricos.

No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. debe ser meditada. básicamente por su mayor costo. es menos eficaz. no irradiante. algunos utilizan radioisótopos. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). o a nódulos tiroídeos. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. otros son invasivos (aspiración.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. por ser una técnica invasiva. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicación. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. biopsia y/o cultivos. dependiendo de su accesibilidad. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas.Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). y por lo tanto de mayor rendimiento. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Es insustituible en el estudio de un bocio.). Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . Los más utilizados. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Debe realizarse con precaución y conocimiento. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Estos pueden ser radiológicos. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. En general. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. que se expresan como masas cervicales. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). demostrada así clínica y ecográficamente. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma.

La ecotomografía. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución. y posiblemente la más prevalente. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. junto a las adenopatías. fistulizada a la piel. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). debe estudiarse con arteriografía. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. Su tratamiento es quirúrgico. para evaluar su extensión. de expresión tardía. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. para confirmar y localizar una colección de pus. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Su tratamiento es quirúrgico. dentadura). merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. de acuerdo a cada caso en particular. Es de utilidad eventual la ecotomografía. con frecuencia múltiples. requerirán de una biopsia quirúrgica. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. son blandas y móviles. abdomen). Por esta razón. masa cervical. y la tomografía axial computada. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. etc. pétrea. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. de NC. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Su diagnóstico es básicamente clínico. Su tratamiento es médico-quirúrgico. completan los elementos diagnósticos. 185 . La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. yugulares superiores o medias). Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. es una masa o NC lateral. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. acompañada de síntomas generales persistentes. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. más bien. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Sus signos inflamatorios son característicos. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). En estos casos una biopsia por punción. con características como adherida.

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