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Daniela García C. Medicina 6º 2007

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

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OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
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PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

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Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

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vómitos. el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. siendo lo normal de 18. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. recuento de linfocitos). diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2).Nutrición en Cirugía Dr. masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). 7 .5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). Estos datos que son cuantitativos. prealbúmina. deterioro del sistema inmune. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional.

Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer.Pérdidas de N 8 . aumentar un 50 % adicional. el Cuánto. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días.5 g/kg de peso al día. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). el Por Dónde y el Cómo. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. y al 20% = 2. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. En el potoperatorio. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1.1 Cal/ml. hepática o renal). un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). Así. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. Los pacientes y especialmente los desnutridos. Ellas se deben administrar en forma balanceada. El BN = N ingresado .Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo.

oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. En 9 . duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. fosfatos. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. magnesio. parenteral) ó + 2 (en nutr. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. Si ello no es suficiente. Las técnicas son complementarias. Mg. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. En caso contrario. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. el apoyo parenteral se puede mantener. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. En el postoperatorio. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. Enterex® y otros). pero también es posible realizar nutrición enteral. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. Ensure®. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. No sólo tienen menores costos. K.

En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). Adicionando electrolitos. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica.pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día.: Soporte Nutricional y Metabólico. 1988 Maiz A. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. Mediterráneo. de las vías. Conceptos y Técnicas.: Manual de Asistencia Nutricional. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). Santiago. Bibliografía Maiz A. 10 . Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días. 1500 ml + lípidos al 20 %. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. Edit. 500 ml). la condición metabólica y también una monitorización nutricional. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica.

sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. eliminando de lugares objetos o cosas. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. 3.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. anestesia y equipos endoscópicos. físicos y gaseosos. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. suciedad capaz de producir enfermedad. por lo que deben ser siempre estériles. Puede conseguirse a través de métodos químicos. En general solo requieren limpieza. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. muebles en general. Ej: desinfección . secado. Ejemplo: instrumental quirúrgico. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. etc.descontaminación . Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. Ejemplo: esfingomanómetro. 2.esterilización. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. Instrumental para atención directa al paciente: 1. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. intermedio y bajo. 11 .

debe ser la primera opción si el material lo permite. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Controles 2. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. vaselina. si el material está sucio. Se logran temperaturas de 134ªC. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. 2. no se puede garantizar su esterilidad. económico y rápido disponible en la actualidad. en presencia de materia orgánica. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . y los niveles de pérdida de calor. Se utiliza para aceites. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. el microorganismo es protegido de la acción del calor. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. 3. la cantidad de calor disponible. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. por lo tanto. Su efectividad depende de la difusión del calor.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. gomas y géneros. por ejemplo: aceite o grasa. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. después del proceso. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Esterilización por Medios Físicos: 1. petróleos y polvos. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material.

porque se requieren largos períodos para lograrlo. 5. Este punto es muy importante. 2. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. Recientemente. mucosas y aparato respiratorio. El ETO puro es inflamable y explosivo. · Ingreso del gas. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. algunos lentes. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. 13 . Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. El ETO puede absorberse por materiales porosos. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. 3. o Rápidamente si se trata de otras cargas. ya que. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. 4. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. Se le considera un producto tóxico para la piel. puede producir daño a los pacientes. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida.006.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. · Evacuación. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. · Exposición al gas. · Aireación. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón.

sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. 6. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. manómetros de presión. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. 2. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. 4. Estos monitores físicos son de gran utilidad. sensores de carga. Pueden ser fabricados de papel especial.4. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. 7. 2. 8. 9. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. Para el glutaraldehido al 2%. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. 5. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. válvulas y sistemas de registro. 3. Deben ser calibrados periódicamente. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. Los indicadores químicos son 14 . Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones.

indemne y seco. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. corriente de aire y ruptura del envase. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. que pueden contribuir a la contaminación. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. humedad. especialmente la presencia de materia grasa. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. 3. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. 15 . húmedo o gas). Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado.

El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. abscesos hepáticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis.Drenajes en Cirugía Dr. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. la cual de acuerdo a la patología de base. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». La duda se origina con los 16 . el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. Francisco López K. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Como se puede ver. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. etc. Según las características de las colecciones. A comienzos de siglo. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. produciendo el menor stress al paciente. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. es decir. Para citar un hecho local. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado.

Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. etc. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. Es decir. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. sonda de yeyunostomía) . anastomótica. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. Otro riesgo aunque infrecuente. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. etc. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. biliosos. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. En este caso. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. De este modo. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 .). En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada.contenidos hemáticos.. hemostasia). Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1.

1992. Sabiston. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed.). Editorial Interamericana McGrawHill.C. 18 . Editorial Interamericana. McGraw-Hill. H. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón.la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro. (13 ed. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. D. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica.). Durán Sacristán.1988. asas intestinales).

… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. cerebro. etc. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas).Manejo de Heridas Dra. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. hígado. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. estoque Sucia Peritonitis. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra. i. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. biopsia Cortantes Vidrio. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. clasificaciones y formas de tratamiento. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. etc. 19 . de la cavidad oral. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. ii. Erosiones Abrasiones. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. absceso Quemaduras. la flora bacteriana se contacta con ella.. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. etc. ya sea piel. Trauma cerrado Atrición. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. En este breve capítulo discutiremos sus características. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. de la cavidad nasal. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación.

Contracción de la herida vii.iii. Epitelización iv. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. desvitalizados y en múltiples direcciones. iv. Ej. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. Inflamación ii. tienen pus. Formación de matriz v. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. con bordes irregulares. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. poco traumatizados. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. etc. Proliferación celular iii. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. cavidad nasal. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. iii. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. que producen bordes netos. restos inorgánicos. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. Las fases de la cicatrización son: i. Rotura de intestino. si se las deja sin tratamiento. fuego. etc. ii. generalmente son exudativas. cavidad oral. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. muchas veces traumatizados. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. v. contienen abundantes desechos. de vía biliar. etc) y el contenido toma contacto con la herida. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. Fuerza de la herida 20 . Clasificación por mecanismos de producción. químicos y calor. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. i. iv. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. Remodelación colágeno vi. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). por ejemplo accidentes automovilísticos. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. heridas de bala.

Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. la pérdida de su polaridad. Fig 2 iv. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida.a. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. en las células epiteliales basales. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes.b. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Los Fibroblastos migran a la herida. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. v. son inducidos a la formar colágeno. al contactarse con otras yemas. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. una red capilar. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. su formación proviene de los fibroblastos. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. 21 . Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Ésta etapa perdura por la primera semana. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida.i. al desencadenarse la cascada de la coagulación.

procurando no producir más daño a los tejidos.. hasta que el tejido se vea limpio. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. Convatecr. se puede usar coagulación bipolar. etc. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. vii. cantidad de tejido desvitalizado. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). v. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". iv. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. vi. 22 . con el fin de dejar menos rastros. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. etc). con un bisturí. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial.vi. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. monopolar. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. No deben usarse antisépticos locales (povidona. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. alcohol). Pasos a seguir: i. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. Es así como. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. ligaduras o simple compresión. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. agua oxigenada. en lo que respecta a posibilidades de infección. de aguja atraumática cortante y monofilamento). Nugelr. La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. ii. iii. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos.

químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. SINGER.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. derivados del petróleo ( 12 %). Principles of general Surgery. las de tipo A son dolorosas. M. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. 341(10).738-746. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. M. grado = eritema (sol) 2do. las de tipo B prácticamente no duelen. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas.. CLARK. en ocasiones requieren amputaciones.Lectura recomendada: 1. 2. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. álcalis.D. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . NEJM SEPT 1999. evolución y secuelas. 23 . líquidos calientes (25%). insectos y batracios (3%). Cutaneous wound healing. depende también la localización y el grosor de la piel. epidermizan y dejan secuela estética mínima. Raúl Claure S. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . radioactividad. AND RICHARD A. ADAM J. HERIDAS Quemaduras Dr. SCHWARTZ. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. electricidad (5%). radiación solar.F. frío (congelación). En las quemaduras AB o intermedias.D.

injuria respiratoria. miembro superior derecho. Localización de las quemaduras. periné. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. 11 a los 10 y 9 a los 15. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. pliegues. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. abdomen anterior. cara. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). genitales y periné 1%. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. miembro inferior derecho anterior. b. renales. cáncer. úlcera de stress. c. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. genitales. La suma da 100% de la superficie corporal.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. En menores de 20. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. miembro superior izquierdo. 16 a los 5.G. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. en las edades extremas. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. 24 . el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. infecciosas. cirrosis. miembro inferior derecho posterior. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. abdomen posterior. comisuras. La edad del paciente. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. tórax anterior. d. Enfermedades asociadas: Diabetes. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. tórax posterior.

Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. cremas. otros sintéticos. familia. dada principalmente por la localización y profundidad. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. del porcentaje de superficie quemada y 25 . Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. esto debe realizarse en el medio hospitalario. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. piel artificial. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. fibrina. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. ungüentos. apoyo psíquico.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. su evolución y su curso destructivo o reversible. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. si no hay una reposición adecuada. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. medio que lo rodea. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. estados de shock por falta de microcirculación. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. aceites y cualquier otro tipo de material.

muscular general y evitando posiciones viciosas. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria.% Quemadura tipo . 26 . electrolíticos plasmáticos. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. hematocrito. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs.porcentaje de superficie dadora. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. General: 1. 2. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios.% Quemadura tipo . debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol. especialmente presión venosa central. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. dilatación gástrica. 3. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. diuresis horaria y peso del paciente. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . y el 50% restante en las 16 hrs. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. lo que supone íleo-paralítico. 4. gases en sangre. siguientes.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. 5. total 24 hrs. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable.

Nódulos característicamente laterales. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. drogadicción. Nódulo y Masa Cervical Drs. e Ignacio Goñi E. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. etc. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. Artigas . quistes branquiales o del conducto tirogloso. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. decaimiento. palpitaciones. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. en cuanto a su etiopatogenia.Primera Edición 1995. tiene un rol prioritario. temblor. anorexia. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos.Garcés y R. Cirujanos de Chile. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. . fistulizado a la piel. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto.Quemaduras. sudoración. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. etc. Nódulos sin ubicación precisa. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. El NC. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. BIBLIOGRAFÍA M. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 .La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. astenia. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. Santiago: Soc. Augusto León R. hemangiomas cavernosos. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. estas dos formas de clasificación son complementarias..

SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. etc. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. tiroiditis subaguda. de mayor gravedad (hipertiroidismo. nódulos tiroídeos. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Los más utilizados. malnutrición. otros son invasivos (aspiración. bocio. alcoholismo. algunos utilizan radioisótopos. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. y por lo tanto de mayor rendimiento. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. etc.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. absceso cervical. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. absceso cervical.(cáncer. etc. son: 28 . Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. cirugía cervical antigua o reciente. piel. DOLOR Al igual que como síntoma. enfermedad neoplásica maligna. sarcoidosis. infectado o infiltrativo. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. abscesos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. pero están presentes los signos inflamatorios. Estos pueden ser radiológicos. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. siendo un síntoma inespecífico. etc. patología dentaria. adenopatías submentonianas. etc. es un signo inespecífico.) o a un cáncer laríngeo. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal.) o local. septicemia. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). infecciosas o tumorales malignas. En relación al tamaño. nervios periféricos. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).

Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. biopsia y/o cultivos. no irradiante. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. demostrada así clínica y ecográficamente. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. debe ser meditada. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 . la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. que se expresan como masas cervicales. básicamente por su mayor costo. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. o a nódulos tiroídeos. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. completan los elementos diagnósticos. por ser una técnica invasiva. Su indicación. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. La ecotomografía. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. En general. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. dependiendo de su accesibilidad. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. es menos eficaz. junto a las adenopatías. Es insustituible en el estudio de un bocio. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico.PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación.).

Su tratamiento es médico-quirúrgico. fistulizada a la piel. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). más bien. para confirmar y localizar una colección de pus.Es el NC congénito más frecuente. de NC. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. son blandas y móviles. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Su diagnóstico es básicamente clínico. Su tratamiento es quirúrgico. En estos casos una biopsia por punción. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. de expresión tardía. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). etc. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. abdomen). masa cervical. y posiblemente la más prevalente. Por esta razón. de acuerdo a cada caso en particular. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. yugulares superiores o medias). y la tomografía axial computada. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. requerirán de una biopsia quirúrgica. es una masa o NC lateral. 30 . incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. para evaluar su extensión. Su tratamiento es quirúrgico. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Es de utilidad eventual la ecotomografía. dentadura). acompañada de síntomas generales persistentes. pétrea. Sus signos inflamatorios son característicos. con frecuencia múltiples. debe estudiarse con arteriografía. con características como adherida. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa.

el quiste. Dr. y Dr. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. Dr. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. para tener una mayor aproximación diagnóstica. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. Juan Carlos Pattillo S. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables.Nódulo Mamario Dr. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. la edad de la paciente. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Dravna Razmilie V. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. María Elena Navarro O. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. (Dpto. los cambios fibroquísticos y el cáncer. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. De los nódulos mamarios biopsiados.(división de cirugía) Dr. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. Mauricio Camus A. como el carcinoma medular. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. Augusto León R. un 25% resulta ser un carcinoma. 31 .

con un máximo entre la sexta y séptima década. la obesidad. el primer embarazo de término después de los 35 años. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. formando cordones o placas.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. el uso de estrógenos exógenos. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. la profundidad. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. sin un contorno claramente demarcado . la exposición a radiación ionizante. Es infrecuente antes de los 30 años. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. adherido al plano vecino. edema. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. la menarquia antes de los 12 años. irregular. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. con irradiación hacia el hombro y brazo. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. el ambiente urbano y el alcohol. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. con compromiso cutáneo dado por retracción. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). eritema y ulceración . de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. Frecuentemente pueden ser múltiples. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. la menopausia después de los 55 años. Por este motivo.

Se están desarrollando protocolos que 33 . La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. Se debe tomar una acción adecuada. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Evaluación diagnóstica. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. Si el nódulo detectado es un quiste simple. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. (en promedio 20 . La presencia de microcalcificaciones agrupadas. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. pero es poco específico. que pueden asociarse a un nódulo. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. 0 Evaluación incompleta. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ.típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.

Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. con una gran precisión. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Cuando se obtiene un líquido amarillo. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. La citología es operador dependiente. éste se deberá volver a puncionar. visibles a la ecotomografía. Si el quiste recidiva. se puede enviar el material que se obtiene a citología. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. café o verdoso. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. Si la lesión extirpada es maligna. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. fácil de realizar. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. Si las características 34 . y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. Cuando se trata tumores no palpables. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. ya que puede calcular la profundidad de la lesión.

. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación.. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. En algunos casos. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. con un margen de tejido sano. 2.. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. se detecta al examen físico. con un margen de tejido 35 . con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. adecuado al grado de sospecha de cáncer.Estudio con mamografía y ecotomografía. gruesa o mammotome. con lo cual queda tratado. 2.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. es útil solicitar una ecotomografía. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial.. se debe realizar una mastectomía parcial. Si por el contrario. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. 2. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. En los grados 3 y 4 de BI-RADS..Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. mamografía o estereotaxia.. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad.Punción con aguja fina. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. 3.Biopsia quirúrgica abierta. con categoría mamográfica de BI-RADS 3. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. Si se trata de un nódulo sólido palpable. guiado por ecotomografía. de acuerdo a las preferencias de la paciente. Si crece: a cirugía. con citología negativa para células neoplásicas. lo más cercano posible al nódulo.. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5.clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. los factores de riesgo de cáncer. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. gruesa o mamótomo.

músculos. tejido adiposo y vaina de Schwann. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. fracturas. quemaduras. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. Sarcoma de Partes Blandas Dr. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica.. Si la lesión es infiltrante. tendones. fibrosarcoma . Si la lesión es mayor de 5 cms.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico . en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. Raúl Claure S..Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. no requiere de disección linfática axilar. . Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años.Fibromatosis Superficial Tumor desmoides .Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 . se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. requerirá de una mastectomía total. El trauma. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila.sano idealmente mayor de un cm. El diagnóstico en estados iniciales es curable. Si la lesión es menor de 5 cms. Si la lesión es un carcinoma in situ. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas.

tronco. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm.Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 .Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . los sarcomas retroperitoneales. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma .Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. cabeza y cuello. especialmente el sarcoma epitelioídeo. incluyendo vasos.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton . aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras.Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . nervios.Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. hueso y vísceras. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. Etapificación . Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas.

(Cualquier metástasis) Cualquier G. grande. grande. T2a. N0. T2b. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. N0. M0 Etapa III . especialmente con músculos y vísceras.1b. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. profundo) G1 -2.(alto grado. cualquier T.(bajo grado.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . M0 C . profundo) G3-4. 1998. N0.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . pequeño. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). M0 B . T1a . superficial) G3-4. cualquier T. M0 Etapa IV . superficial y profundo) G1 -2. N0.(bajo grado. T2b. M0 B .(alto grado. N0. M0 Cualquier G. N0.(alto grado. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 .. superficial) G1 -2. T2b. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. pequeño.1b. grande.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales .T1a . superficial y profundo) G3-4. N0. grande. N1.(bajo grado. M0 Etapa II A .

En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. y una vez que se reexpande el pulmón. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. Las lesiones pequeñas.. October 2000. especialmente retroperitoneales. D. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. radioterapia y cirugía amplia. 39 . Bibliografia Singer S. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. en tumores de más de 5 cm. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. infecciones. Rodrigo Aparicio R. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. 1:75-83 Neumotórax Dr. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. idealmente con márgenes libres de tumor. En general.. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. Enfisema pulmonar. ej. Vol. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. etc. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. presencia debulas. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm.asignar un grado de malignidad objetivo. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. y con un margen de tejido sano de 2 cm. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. The Lancet Oncology. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. de tórax. Baldini E. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.. en otros tumores. Demetri G.. Fletcher CH. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. 1 a 2 cm.

que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. moderados. con control ambulatorio a los 15 días.25% del neumotórax. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. La Rx. ya que una vez solucionado el episodio. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. También se puede usar en algunos casos específicos. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. se sigue el tratamiento en el domicilio. 40 . se puede indicar reposo relativo y observación. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. o con insuficiencia respiratoria. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. ya que a pesar de existir varios fórmulas. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado.25% diario. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. Moderado o Extenso. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. requerirán de pleurostomía. En pacientes sintomáticos. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios.

lo que con lleva a una disminución de la ventilación. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. etc. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. Pilotos de aviones. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). 1990.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. veleristas. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. es igual que en los espontáneos. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. Thoracic Surgery. En el neumotórax espontáneo secundario. o a condiciones especiales (ej. ya sean por arma blanca o de fuego.). Pearson G.En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. et al. se debe tratar mediante cirugía. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. Desde el punto de vista del tratamiento. etc. En los traumatismos abiertos. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. Moreno R. Mediterráneo. desvía las estructuras vasculares. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. el que en los casos de trauma cerrado. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. las que rompen el parénquima pulmonar. aumenta el shunt V/Q. Deslauriers J. Andinistas. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. buzos. Churchill Livingstone 1995 41 . con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. disminuye la oxigenación. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej.

Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. recubriendo completamente al pulmón. De esta forma entra aire. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. Biopsia pulmonar percutánea. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. que permita drenar el contenido del espacio pleural. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. durante la inspiración. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. en una forma muy simplificada. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. cada vez que se instala una pIeurostomía.Drenajes Pleurales Dr. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. la que cubre la cara interna de la pared torácica. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. Graham. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. dirigida por E. Rodrigo Aparicio R. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. Por otra parte es necesario recordar. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. que distiende el tejido elástico del pulmón. gatillada por la contracción diafragmática. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. Toracocentesis. 42 .

ambas sin sumergir. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. que por el hecho de estar sumergida. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. el que tiene dos varillas. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. haciendo más eficiente el sistema. 43 . lo que facilita la equiparación de presiones. el sello de agua es insuficiente. Este es el sistema más simple que existe.pero a su vez impide la entrada de aire en él. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. Este consiste en un frasco. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.). el cual tiene dos varillas. al tubo de pleurostomía. La función de esta varilla es. De igual forma si además se drena aire. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. el líquido actúa como una válvula.

la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. de Agua). sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 . elástico. Hernias Dr. Este consiste en un frasco con 3 varillas. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. expresada en cms. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. En primer lugar un defecto en la pared.Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. "Tumor blando. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. Fernando Pimentel M. se debe considerar usar un tercer frasco. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. Tiene además otras dos varillas. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. Esto producirá un burbujeo en este frasco. de agua. que denominamos Frasco de Aspiración. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. la cual se traspasará al frasco sello de agua. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido.

en ese caso se habla de una hernia estrangulada. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Un saco peritoneal. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica.previamente mencionado. No se requiere que el contenido esté fuera. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. zona potencialmente débil. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. 45 . propiamente tal. en esta situación se trata de una hernia inguinal. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. limitado por fuera por los vasos epigástricos. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. las hernia directas son raras en la mujer. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. Otras hernias ventrales. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. para que se diagnostique una hernia. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. son la hernia de Spigel. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal.

sépticos. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. grandes obesos.). En general al reducirse el contenido el dolor cede. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. portadores de neoplasias. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. desnutridos. etc. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. etc. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. que aparecen tardíamente. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. presencia de ascitis.40 días). es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . pacientes operados por obstrucción intestinal. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. o ausencia de algunos haces musculares. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. aponeurosis y peritoneo. Por el contrario. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. por eso que tos crónica. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo.

La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. peritonitis. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. que desgraciadamente requiere de su extirpación. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. sino solamente una porción del borde antimesentérico. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. sepsis y muerte. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas.saco que protruye. Y la técnica no se modificará sustancialmente. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. 47 . esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. debilitándolo. autólogos (fascia lata o duramadre). En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. sino solamente crecen. En la actualidad prácticamente no se usan. fajas o cintas (bragueros). Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. El problema de estas últimas es la infección. sin ingresar el conducto inguinal.

(Adenopatías. la longitud del mismo. 48 . El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. sobre todo después de la deglución. hepatomegalia. Sergio Guzmán B. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. etc. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. el cáncer de vesícula biliar.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. para definir mejor la altura del tumor. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. En nuestro país. Su frecuencia por sexos es semejante. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular.).

combinando cirugía con quimio y radioterapia. especialmente para los cánceres del esófago cervical. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . En estos últimos casos. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. con grave compromiso de su estado general. Sin embargo. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. recurso aún no disponible en nuestro país. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. Aparte del estudio diagnóstico. sin que exista consenso. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. en forma protocolizada. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. Sin embargo. 49 . en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. es particularmente útil la endosonografía. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. hepáticas. En caso de indicarse quimio-radioterapia. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. en el cáncer de cardias. Sin embargo. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. mientras mas localizado y más distal el tumor. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. estenosante representa enfermedad avanzada. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. existen otras técnicas de paliación. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Sin embargo. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. desgraciadamente los menos frecuentes.

hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. con períodos asintomáticos de duración variable. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. especialmente al comer. ambulatorio. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. Los trastornos motores del esófago. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. Un paciente con tumor localizado. Los pacientes con tumor más avanzado. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. incluyendo cirugía. Acalasia Esofágica Dr. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. procedimiento simple. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. tiene excelente pronóstico. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. con resección completa. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. Sin embargo. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. se completa el espectro funcional de la enfermedad. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. En nuestro país predomina la forma primaria. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. incluyendo el esfínter esofágico distal. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. Sergio Guzmán B.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . En general para los pacientes con cáncer de esófago.

la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. regurgitación de alimentos. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. Entre las diversas alternativas técnicas. Confirmado el diagnóstico. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. sobre todo en Brasil. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. radiológica y. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). con una disminución significativa en su incidencia global. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. respetando su integridad. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. si es posible. Por otra parte.el cardias. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. endoscópicamente. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. Cáncer Gástrico Dr. El diagnóstico es radiológico. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. con resultados ya establecidos. Para estos casos extremos algunos centros. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. y debe llegar hasta la mucosa. 51 . La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. por encima del esfínter esofágico superior. el tratamiento es quirúrgico. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer.

trabajadores de la industria metalúrgica. Además. papilares. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. Linfomas. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío.000 habitantes. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. sexo masculino. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. sexta y RM tienen la más alta incidencia. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. la enfermedad de Menetrier. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. Chile. clínicas y epidemiológicas propias. G1: tumor bien diferenciado. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. Regiones como la séptima. cada uno con características histopatológicas. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. A su vez. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. sarcomas. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. ETIOLOGIA. los adenomas gástricos. Es así como Japón. Tipo intestinal 52 . raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. el grupo sanguíneo A. Sin embargo. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. la anemia perniciosa. Exposiciones ocupacionales como mineros.Desafortunadamente. gastritis atrófica.

gracias a políticas de diagnóstico precoz. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. de formación papilar o tubular. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. En Japón se alcanzan cifras de 50%. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). en general son mejor diferenciados. más compactos. mejor delimitados. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.

La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. por vecindad. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. linfática y celómica. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.etc. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. Compartimento I 54 . La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. suprarrenales.

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III 55 .

M1: hay metástasis. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. T3: el tumor penetra la serosa. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. a su localización (tercios superior. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi). T0: no hay evidencias de tumor primario.T2.Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16).N2. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.T3 T4 Cualquier T N1.N3 Cualquier N 56 . N1: metástasis en 1-6 linfonodos. M0: no hay metástasis a distancia. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1.

definir su localización. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto permite la detección de tumores incipientes. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. etc. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. ascitis. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. píloro o duodeno. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. en ocasiones sin bilis y explosivos. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. La tomografía axial. un nódulo periumbilical. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. especialmente las de mejor resolución. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. masa abdominal y anemia ferropriva. En la determinación de la extensión. 57 . baja de peso. tomar muestras para biopsia. vómitos. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). ictericia.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. dolor abdominal. Sin embargo. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. especialmente en las formas más incipientes. Sin embargo. Los tumores del tercio inferior.

En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. evitando procedimientos con utilidad marginal. intolerancia a la alimentación oral.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. los omentos (mayor y menor) y 58 . En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. etc. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. hemorragia masiva).permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. En general la cirugía es electiva. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. dolor. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. Sin embargo.

Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. unos 2 cm distal al píloro.el territorio de drenaje linfático. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). 10 cm). El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. sobrevida total y calidad de vida. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. En ocasiones. Sin embargo. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . En general. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos.

MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. masas abdominales. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. comparado con los resultados en el grupo placebo. si esta sangre era fresca o antigua. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Universidad Católica de Chile. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. Sin embargo. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . la frecuencia de pulso y la presión arterial. y/o alcohol. antiinflamatorios. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Luis Ibáñez A. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. Su incidencia varia en los distintos países. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series.

Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). gástrico. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. dependiendo de volumen. Várices esofágicas. Ulcera gástrica. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico.izqdo. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. se detiene espontáneamente. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. será muy útil darle agua por boca. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. úlceras de boca anastomótica. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Causas raras:fístulas biliodigestivas. y por lo tanto pueden ocluir la vía). ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. 3. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. Sin embargo. 61 . unido a inestabilidad hemodinámica. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). Por lo tanto. 2. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. malformaciones vasculares. Mallory-Weis. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. ca.

Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas.). son lesiones que tienen posibilidades de 62 . si esto se logra lanzando agua. 2. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. conectados respirador mecánico. 3. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. etc. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. diálisis. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. sin ningún signo en su superficie. se va a observar la base de la ulcera con claridad. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. sin embargo. es posible de observar esta lesión. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. por infarto del miocardio. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. esta lesión tiene indicación terapéutica. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. 4. o seguir sangrando. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo.4. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. si se observa que la úlcera esta limpia.

el láser es más costoso. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. la mayoría (10% de la casuística total). Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. Láser.5% de los paciente con sangramiento activo. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones.22% solamente. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8.sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. de estos pacientes recidivados. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. este porcentaje no es mayor que el 5%. de estos recidivaron el 15%. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico.4% de ellos. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. En el periodo que va entre 1989 y 1995. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. 63 . o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. Es la técnica más sencilla. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. menos útil. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. Bicap. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. debe ser manejado en forma atenta. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. 3. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado.2. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. en nuestra 64 . por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. hematocrito. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos.

efectivo.8 m2. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección.. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore.. normalmente virtual. Cir. A. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. Agosto del 1998.. F. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. Rahmer O. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. Es similar en prácticamente toda su extensión. Toda esta membrana encierra así una cavidad.institución no se practica. 370 a 378.. BASES ANATOMICAS. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. Pag. denominada cavidad peritoneal. Peritonitis Drs. O. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Jorge Martínez C. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. Baeza P. J. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. A. S. Rev... Guzmán B.. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. nervios. Drs. Evaluación de 10 años de experiencia. C. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. con una superficie aproximada de 1. Chianale B. El peritoneo es una membrana serosa. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. L. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. Si ninguno de estos métodos es posible. A. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Llanos L.. Vol 50 N° 4. Zúñiga D. Rollán R. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. Ibáñez A. y está formado por 65 . Pimentel M. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. mientras se elige la terapia definitiva. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. Son los denominados estomas. Chil. Constituye la serosa más extensa del organismo.

es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. tapando anteriormente al intestino delgado. el meso se denomina mesenterio. relativamente sensible. En la pelvis. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. El peritoneo parietal anterior. Cuando es el colon. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. hacia posterior por la vena cava inferior. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. se llama mesocolon. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel.una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. entonces. sin embargo. Además. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. Si ésta es el intestino delgado. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. que cubre la pared abdominal anterior. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. 66 . nervios y linfáticos. al ser el peritoneo parietal menos sensible. Por el contrario. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. entonces. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg.

Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. poco localizada. que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. 67 . o como un discreto "malestar".La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y menos bien a la presión. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión.

estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. Los electrolitos. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. tanto exógenos como endógenos. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. el diafragma se relaja. Como otras membranas serosas biológicas. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. el peritoneo transporta agua. si bien el paso es bastante mas lento. proteínas y variados materiales. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo.5-1 mg/kg/día. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. En la exhalación. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. electrolitos. Incluso. En cambio. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. luego de la contaminación del peritoneo 68 .La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. Además de los movimientos diafragmáticos. el diafragma se contrae y desciende. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. Muy pronto. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Durante la inhalación. en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. localizada principalmente en el peritoneo parietal.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
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del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
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defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
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lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. La disminución de la perfusión tisular. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. cuando afecta al corazón.acidosis metabólica. la perfusión periférica aumenta. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. no confirmaron esta hipótesis. con un aumento del trabajo respiratorio. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. Por otro lado. El organismo. pero no los D-isómeros. 4. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. Efectivamente. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. Así. en ausencia de hipovolemia. En circunstancias normales. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. pero la compensación es habitualmente incompleta. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. Paralelamente. entonces. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. los músculos. se produce una vasodilatación arteriolar. los depósitos de 72 . Sin embargo. Sin embargo. Así. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. generando mas productos metabólicos ácidos. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. por su menos perfusión. estaba intacto.

sin embargo. Su objetivo final es la destrucción de membranas. el factor activador de las plaquetas. con persistencia de un déficit energético. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. Los lipopolisacaridos bacterianos. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. La lipólisis también esta incrementada. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. como trauma. lipohidrolasas. los leucotrienos. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. nucleasas entre otras. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. los leucocitos y las células mesoteliales. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. que lleva a la muerte bacteriana. el sistema de activación de contacto. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. los basófilos. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. Así. en cambio la secreción de catepepsina G. 73 . El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. lactoferrina. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. 5. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. la precalicreina plasmática. los linfocitos. las células endoteliales. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. lisozima.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. sistema fibrinolitico. las interleuquinas y el interferón. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. los mastocitos. Los leucotrienos. En cambio. el sistema del complemento.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). las plaquetas. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. Así. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. bacterias.

Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. 74 . lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. a causa. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. 6. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. leucopenia. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. El paciente fallece. hipoxia tisular. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. Posteriormente. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. hiperglicemia y luego hipoglicemia. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. entre otros factores. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. además. Esto. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. además. Sin embargo. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. aun requiriendo de un tratamiento adicional. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. El paciente fallece. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. aun en ausencia del foco infeccioso original. El paciente sobrevive. El paciente sobrevive. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. El edema intersticial actúa. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. coagulopatia de consumo. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. shock y muerte. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. Existe. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar.

La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. caen en hipoxia lo que. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. Hay una disminución de la perfusión renal. La corteza suprarrenal. luego de un corto intervalo. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. 8. A medida que el edema pulmonar progresa. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. la disminución del débito cardiaco. incluyendo a los solutos ácidos. se distiende y acumula aire y liquido. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. lleva a la necrosis tubular aguda. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. Los efectos renales: La hipovolemia. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. tanto delgado como grueso. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. produciendo una vasoconstricción sistémica. Hoy.incrementando así la hipoxemia. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. Por otro lado . con apertura de shunts intraarteriales. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. por ejemplo. El intestino. Las células tubulares. junto con la mayor secreción de aldosterona. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. es 75 . los antibióticos aminoglicosidos. 9. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. por otro lado. Este proceso conduce al SRDA. aumenta la secreción de glucocoticoides. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. por ejemplo. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. taquicardia y sudoración. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. 7. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. En algunos casos. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. Este insuficiente aporte energético. Sus niveles vuelven a lo normal.

Sin embargo. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. Inmediatamente posterior a una perforación. Para las especies de bacteroides. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. esta relación es 1/3. entre otras bacterias. Cuando este proceso no es posible. Entre ellas la E. el Bacteroides fragilis. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. dando la misma dosis total en un solo animal. para uno de ellos. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. El metabolismo del tiroides. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. provoca una infección intraabdominal siempre letal. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. Afortunadamente. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. Si embargo. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. este factor es de 40. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. Por otro lado. Particularmente. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. Coli y el Bacteroides fragilis. la cual normalmente representa menos del 0. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. la E. Así. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Por el contrario. son algunas de sus principales exponentes. habitualmente masivo.06 % de la flora intestinal. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. sin embargo. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. (2) la extensión y duración de 76 . En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. Así. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda.

preferentemente del epiplon. mata a las bacterias. contenido alimentario. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. Si posterior a una lesión de la vía biliar. 2. en estos casos. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. difícil de diagnosticar. En estos uroperitoneos. La perforación de una ulcera péptica duodenal. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. entra bilis no infectada al peritoneo. por ejemplo. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. La ruptura espontanea de una arteria visceral. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. etcétera. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. mesos y retroperitoneo. sin embargo. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. mas frecuentemente la esplénica. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. conduciendo a una peritonitis supurada. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. Sin embargo. en general. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. orina. Esta acidez. cuerpos extraños.la contaminación. con una alta mortalidad asociada. principalmente por el ácido clorhídrico. denominados clínicamente calcificaciones. 4. por ejemplo. En todo caso. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. Así. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. También en las perforaciones gástricas por cáncer. implica un alto contenido de ácido. Este proceso es inicialmente estéril. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. como sangre. Sin embargo. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. 3. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. además. 5. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. por ende. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana.

Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. 1. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. Además. 6.reabsorción de sus desechos metabólicos. 7. El bario. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. Apendicitis Aguda Dr. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. 2. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. el dolor se exacerba. en una forma fibrinosa y supurada. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Alejandro Rahmer O. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. un síntoma a favor de este diagnóstico. ejercicios o la tos. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Existen otros síntomas como la anorexia. pero se hace constante en la mayoría de los casos. pero menos intenso. en particular. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda.

Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. etc. pero no aportan mayormente al diagnóstico. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. etc. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Sin embargo. se deben consignar dos signos: 1.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. 2. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. es una ayuda más que el cirujano puede tener. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. 79 . Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. cólico biliar. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. 3.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. 2. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda.). El cambio del hábito intestinal. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. Los más utilizados son: 1. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor.

En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. La presencia de fiebre. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica.3%). como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. que esperar a ver". 1. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. 7 días). Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. Al realizar cirugía con el 80 . digestivo y antibióticos. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. porque surgen las complicaciones sépticas. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos.

81 .abscesos. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. fecalomas. otras malformaciones. 2. sin una obstrucción mecánica. 3. con necrosis isquémica y gangrena.plastrón apendicular. Neoplásicas. hematomas. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. Vasculares. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. estenosis. Misceláneos. ano imperforado. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. que parece ser un mal término. cuerpos extraños. Obstrucción Intestinal Dr. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. neoplásicas. 4. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. 5. parásitos.otras. otros. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. Osvaldo Llanos L. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. infección de la herida operatoria. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. diverticulitis. especialmente en mujeres mayores. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. los vólvulos y las hernias. bezoares. congénitas. hemos observado una mayor morbilidad. actínica. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Traumáticas.

con signos de hipovolemia. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. Una leucocitosis sobre 15. la deshidratación es variable. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. el dolor es más intenso y permanente. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. mayor distensión. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. puede ser indicadora de compromiso vascular. pero no es patognomónica. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro.periumbilical o en general difuso. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. silencio abdominal. etc. en algunos casos el dolor puede disminuir. sin signos de irritación peritoneal. a veces palpación de masa de asas. diverticulitis. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. La endoscopia digestiva baja. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. En la obstrucción complicada con estrangulación. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. sensibilidad. si es intestino delgado o de colon. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. poco localizado. el que en general está más bien contraindicado. taquicardia y tendencia a la hipotensión. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. además de observar en la radiografía simple de abdomen. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. Según la evolución. signo de rebote. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . intususcepción u otras. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies.000. El abdomen es depresible. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. poco sensible. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. como tumores. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. En el caso de un Ileo Biliar. resistencia muscular. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. pero generalmente es moderada a leve. Este examen además de confirmar el diagnóstico. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 .

en los cuales no hay signos de compromiso vascular. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. En el tratamiento del ileo biliar. aún cuando no haya signos de estrangulación. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. en especial si los vómitos son abundantes. como por ejemplo una diverticulitis aguda. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Hemorragia Digestiva Baja Dr. En caso contrario. 83 . el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. Junto a la descompresión intestinal. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. Si la sonda gástrica. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. Son masivas. Sin embargo en algunos enfermos. bien manejada. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. puede retirarse o incluso no instalarse. Alvaro Zuñiga D. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo.urgencia. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva".

la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. especialmente la colitis ulcerosa. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva.y éste es el hecho más importante del estudio . En la colitis ulcerosa. En los 35 pacientes restantes. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. Por esto. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. adultos y ancianos. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . Estas últimas. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. En los niños. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. En estas últimas. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. no 84 . Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. Por lo tanto. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. En cambio . Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . El cáncer de colon. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. Así por ej. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes.. son autolimitados y raras veces violentos. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología.hacen su aparición. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. la reduplicación intestinal que.

En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. 85 . tanto con divertículos como con angiodisplasia. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. No obstante. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico.500 cc. o 3era. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. Curiosamente. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. En Chile. o 3era. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. ocurre en divertículos sin inflamación. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia.500 cc. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. semana de evolución. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. En los adultos. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. La hemorragia ocurre en la 2da. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. en paciente en muchas veces hipertensos.

La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. que incluyen recuento de plaquetas. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). recto o parte distal del sigmoides. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. en estas condiciones. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes.5 ml. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. Esto hace que. sin embargo. 86 . Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. costoso. Como la angiografía es un examen invasivo. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. Si el paciente. la colonoscopía. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. La primera. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación.5 ml. inferior y tronco celiaco.

Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. ya que. 87 . su electrocoagulación es infrecuente. Otra alternativa de tratamiento. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. al menos teóricamente. era indispensable la intervención quirúrgica. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Además. innecesaria. puede provocar necrosis de la pared intestinal. estómago y duodeno y tampoco en el colon. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. aun cuando el sangramiento es activo. pero el seguimiento por 2 . La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. muchas veces. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. Este recurso terapéutico. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. La experiencia acumulada es escasa. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. aprovechando el mismo catéter de la angiografía.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste.

infusión de vasopresina. haber correspondido al de una angiodisplasia. Finalmente. como se ha demostrado recientemente. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. La respuesta a esta interrogante no es fácil. ya sea divertículo o angiodisplasia. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. totales o segmentarias. hasta hace una década. se localiza la lesión sangrante. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. reduplicación intestinal. de alrededor del 12 %. inflamatoria (colitis ulcerosa . Mucho más frecuentes. en realidad. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. Así y todo. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. la mortalidad puede ser aún más baja. cáncer de colon. según la arteriografía. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. de Crohn) Enf. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. especialmente en el colon izquierdo. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. por lo tanto. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. tumores del intestino delgado. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. enteritis actínica. la resección segmentaria es el tratamiento de elección.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. y también difíciles.enf. Finalmente. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. arteriografía. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que.

a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. 1. etc.. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Francisco López K. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. hMSH2. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. De este modo. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. lípidos y pobre en fibra vegetal.F. Sin embargo. etc. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1.) 89 . etc. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. Por otra parte.).000 nuevos casos. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. tracto urinario. Con relación a los factores genéticos. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr. Al respecto. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región).

En CC. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Por otra parte. urotelio. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos).. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). radiológicos y de anatomía patológica. Dado que un CC hereditario (PAF. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. 2. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. etc. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 .Diagnóstico En el diagnóstico de CC.. 90 . presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. Sin embargo. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. endometrio. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. el compromiso del estado general. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. 2. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo.30 años). el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). especialmente en gente joven y constipados. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). distensión y dolor abdominal persistente. Considerando costo-efectividad. cambio en la forma de las deposiciones. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. Sin embargo. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. Del total de pacientes con CC. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones".

cólica derecha etc. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx.Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. peritoneo.) M+: Metástasis a distancia (hígado. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 .2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. pulmón. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. cerebro.

) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. plexos autonómicos etc. la infección y el sangrado crónico con anemia. se practica una hemicolectomía izquierda. ureteres.) es posible plantear la resección local transanal. colon derecho o colon transverso proximal. Desde el punto de vista oncológico.A los exámenes antes señalados. El tratamiento médico paliativo. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. deben considerarse dos elementos fundamentales. útero..Tratamiento 3. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. arterias ilíacas. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. En la actualidad. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). Para poder practicar la 92 . En el resto de los pacientes. En el recto. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. En el colon izquierdo y sigmoides. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. Por otra parte. del margen anal.

habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). de Hartmann).) y de la experiencia y asistencia del cirujano. estabilidad hemodinámica. Mirado desde este punto de vista. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo.anastomosis se realiza un descenso del colon. etc. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon.) tiene un alto riesgo de filtración. la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. sin laparotomías previas. condiciones nutricionales. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. sin embargo. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. Las mayores ventajas son un menor dolor 93 . en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op.

En el cáncer de colon. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.(menor uso de opiaceos postoperatorios). reduce en un 30% la muerte por cáncer. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. De este modo. El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. una estadía hospitalaria más abreviada. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. 3. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). perineural. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. También en un paciente de alto riesgo. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. vascular ETAPA III: A todos. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica.

95 . Para disminuir el desarrollo de RL.. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5.La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. 4.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). un 60% estará vivo a los 5 años. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. A pesar de todo este esfuerzo. Desde el punto de vista costo-efectividad. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes operados con intención curativa. De este modo. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). Si se analiza etapa por etapa. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. el rescate de pacientes es muy reducido. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4..500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. En los pacientes operados con carácter paliativo. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. pulmón. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación.

96 .Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos . La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon.

Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. Se estima que entre el 10 . Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos.DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. en un análisis superficial. erróneamente atribuidos a una ED. El recto nunca está comprometido. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 . INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda.

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

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La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

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(Hartmann). FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . la enfermedad de Hirschsprung. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. ocupa el segundo lugar. Brasil e India. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. sin embargo. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. colon transverso y ángulo esplénico. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). En algunas oportunidades. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. en otros como el nuestro. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. el Chagas. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes.

PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. gravísima. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. enemas evacuantes o ambos. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. el carcinoma. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 . la colitis ulcerosa. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Sin embargo.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon.produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). El mecanismo no está claro.

CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. la enfermedad diverticular. 103 . De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. Se asocia a la colitis ulcerosa. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. La incidencia varía entre 0. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. Su diagnóstico surge de la historia. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía.000 cc. el carcinoma. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. arteriografía y colonoscopía. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. escaso o moderado. sin embargo.

La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. generalmente hacia la pared abdominal. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. En 1908. Esofagostomía. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. lleostomía. Ostomías Dr.COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. Julio Reyes R. Gastrostomía y Yeyunostomía. Las heridas del colon izquierdo es cambio. 104 . sin embargo esporádicamente hay casos publicados. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. E.

Sin embargo. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. en que las suturas cede.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). generalmente en colon descendente o sigmoideo. shock prolongado. . 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). zonas con desvascularización. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. daño tisular severo. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. 3-4 cm. grandes laceraciones. además de la resección del segmento patológico comprometido.Resección del segmento de colon lesionado. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. lateral a la línea media y transrectal. que puede ser en las siguientes modalidades: . por debajo del ombligo. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. El resto de los pacientes. esta debe realizarse a través 105 . la exteriorización se transforma en una colostomía formal. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado.

transgresiones alimentarlas. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. Por ejemplo resección anterior baja. episodios de gastroenteritis. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml.10 días. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. el que se mantiene por 7 . Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. sin desviarlo en forma completa. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. en traumatismo de recto para proteger la reparación.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. Su confección es muy sencilla. Malecot o Foley calibre 32 French. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. sobre el plano de la piel. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. 106 . Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. alejado de prominencias óseas. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. aumentando levemente después de la comidas. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. anastómosis coloanales. 2-3 cm. La descarga ileal es continua. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. de pliegues de la piel y cicatrices. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago.

La ileostomía en asa de fácil construcción.Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. Para que la ileostomía quede protruida. es la causante del prolapso. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. de largo. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. (8) semanas después de construida. que puede realizarse con o sin vástago. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). lo que requiere de reparación inmediata. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. con buena irrigación. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. Cuando este segmento se torna inquémico.. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. 107 . por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse.. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas.

esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. Debemos considerar que una ostomía. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. pared abdominal gruesa. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. por patología benigna. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. Esto se realiza 108 . realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. infección y dolor en la zona. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. La reparación puede ser local. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Por estas razones. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. o mesenterios cortos. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. depresión. además de una yeyunostomia de alimentación. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras.

Alejandro Rahmer O. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. dificultad y temor al obrar. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior.a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior.. y por lo tanto tienden a la constipación. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. trombosis hemorroidal. Estos son: DOLOR. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). que es de musculatura lisa (involuntario). La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. 109 . se relaja. absceso perianal). De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. el esfínter interno. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. La función de éste es mantener un tonus del canal anal.

él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal).espasmo esfinteriano .temor y dificultad para obrar . antes y después de obrar.) Estos contienen mezclas de productos diversos.dolor . aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. así también lo señala nuestra experiencia. etc. y por lo demás. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal.estitiquez . ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. para así impedir la contractura del esfínter anal. hemorroides.fisura). 110 . El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. En este caso el dolor es permanente.En el caso de existir una fisura anal. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación.

El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. agregando el reposo en cama. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. 111 .Cuando se trata de un absceso perianal. Es un error tratarlo con antibióticos. es decir. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.

se efectúa con cirugía. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. junto a una incontinencia parcial a los gases. Cuando existe algún traumatismo local. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. líquidos. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. etc. Ahora bien. En el primer caso no existe dolor. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea.La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. profesión. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . propio de la edad. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). nunca se deben aplicar durante el embarazo. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. pólipos. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Como estos productos se absorben. pero sin dolor. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. En el caso de esta última. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. por el riesgo del efecto teratogénico. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. manchando la ropa interior. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. Una vez resuelto. dietéticos y la estitiquez). También el cáncer anal produce además dolor. secreción de mal olor. educación). en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. 112 .). Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. rectitis actínica. debido a una hipotonía del esfínter anal. Respecto a la consulta por secreción anal. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales.

Evolución En la gran mayoría es favorable. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. También puede existir. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión.Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. que si bien es cierto son simples. la fisura anal aguda. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. El procedimiento es muy simple. Tratamiento a. un edema severo ocultando el coágulo. calor local húmedo (baños de asiento). En general su inicio es brusco. b. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. Alejandro Rahmer O. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. condimentos y alcohol. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. Es asintomático. inicialmente. no hay relación con el acto mismo de la defecación. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Se deja una 113 . Urgencias Proctológicas Dr. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. la fluxión hemorroidal. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento..Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema.

basta la inspección anal.compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. existe un prolapso rojo. analgésicos y ablandadores de las deposiciones.temor de obrar . el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto.. en los casos extremos puede provocar lipotimia. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. El uso de antibióticos es discutible. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. esta condición produce dolor per se (proctalgia).dolor . tuberculosis. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. ). Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. El comienzo es brusco. submucoso. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. La palpación es muy dolorosa. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. El sangrado es posible. El diagnóstico es simple. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía.. el cual puede ser isquioanal. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. oscuro y doloroso. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. supraelevador 114 . ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. responde con gran hipertonía. sangrado y mal olor. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . si al cabo de 7 . calor local húmedo. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil.estitiquez . El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. prurito anal crónico. Los trombos son visibles en la mucosa. con resultados a veces muy satisfactorios. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. cáncer. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. El diagnóstico es obvio. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. etc).fisuración . provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados.

incluso el paciente obra pequeñas cantidades. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. fiebre y cierto grado de retención urinaria. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. en cruz con resección de la piel. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. acompañado de dolor rectal propiamente tal. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio.Vaciamiento precoz. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. calor local. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. 115 . rubor. constante y progresivo. En resumen. 2.Incisiones amplias. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. la cual siempre debe ser instalada por el médico. pero es fundamental el examen rectal. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. siendo este último el más frecuente (75 . Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. que no es posible fragmentarla en forma digital. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible.80%). estornudar y defecar. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. tan pronto se hace el diagnóstico. inflamación y dolor. La instilación se debe realizar en 4 .y perianal. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso.. En algunos pacientes se agrega calofrío. pero persiste con la sintomatologia. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. La formula utilizada es 1000 cc de agua. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. toser. calor. se debe indicar reposo. En abscesos pequeños. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal.. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. la operación de Hartmann es la indicada. analgésicos y control muy estricto de la evolución. pétrea. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso.

Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. progresiva. ya que luego de abrir la papila de Vater. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. Debe. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). el tratamiento. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. Los síntomas más habituales son dolor. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. rara vez intermitente. ictericias de más larga evolución presentan prurito. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Fernando Pimentel M. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 . A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Al dolor se agrega ictericia y coluria. Puede ser cólico. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. la colangitis aguda. como una clavada. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco.

Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas.resucitación del enfermo. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. el inicio del tratamiento antibiótico. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. es decir la rehidratación. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. 117 . Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras.

La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%).html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis.Patología Biliar Litiásica Dr. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. orientales). El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. sin 118 . rara vez están compuestos de un solo componente. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. baja de peso rápida. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. vagotomizados. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. De echo. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. y tal vez nunca tener síntomas (40%). Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. absorción de vitaminas. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos.med. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. Juan Carlos Pattillo S.puc. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. función vesicular y solubilidad de sales biliares. usuarias de anticonceptivos orales. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. participando en la digestión. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches.cl/deptos/gastro/PublGastro. Esta incidencia aumenta con la edad. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados.

o con el uso de antiespasmódicos. El cólico biliar complicado es más duradero. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. etc. que se da en pacientes graves o añosos. generalmente rica en grasas. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. uso de corticoides. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. Puede asociarse a fiebre e ictericia. inmunodeprimidos). La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. distendida. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. irradiado al dorso. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. o ser la primera manifestación de ésta(20%). con patología grave asociada (diabetes mellitus. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. La vesícula se distiende. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). Estos corresponden a gérmenes entéricos. pancreatitis. de paredes engrosadas (>4mm). infección. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. la colangitis. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. como en la colecistitis aguda. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. que recibien Nutrición Parenteral. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. siendo de 20% a los 20 años. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. Puede haber fiebre e ictericia. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). necrosis o compromiso de órganos vecinos. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. hospitalizados por períodos prolongados. Frecuentemente se acompaña de náuseas. manejados en unidades de cuidados intensivos. vómitos intensos y anorexia. Puede asociarse a náuseas y vómitos.

que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales.realizar una colecistostomía. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula.Ileo Biliar 120 . En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . La colédocolitiasis puede ser asintomática. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). se asocia fuertemente a la colelitiasis. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). comenzando con lesiones premalignas (displasia. Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. adenoma) hasta el cáncer avanzado. Fístulas biliodigestivas . La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. hiperplasia atípica.

y la alta incidencia de 121 .ej. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. más frecuentemente el duodeno.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. pero esto es más raro. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. En éstas. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. Fístula Colecisto Biliar . Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. no requiriendo tratamiento quirúrgico. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete.1% a 0. y el tipo II. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. en un paciente ictérico. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. llegando al 20%. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. alrededor de 0. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. La incidencia de las fístulas biliares es baja. Sin embrago.Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. produciendo una fístula colecisto entérica. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. un íleo biliar. cuando las condiciones del paciente lo permitan. luego de las adherencias y las hernias. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. es decir. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. en estos casos el cístico desaparece como tal.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase.

2%.5%. o directamente si está indemne. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. siendo ideal para esta técnica. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. -Rotura vesicular: 5 .1 .patología biliar.0. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. La cámara se introduce a través del trócar umbilical.5% -Infecciones: < 1%. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 . En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Tabla 16 . La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. deambulación precoz. Posteriormente se introduce el resto de los trócares.2% .3. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. estadía hospitalaria. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción.15% -Biliperitoneo: 0. no combustible. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección.5 . Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. -Lesion de la via biliar: 0. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm.

en estos pacientes. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. úlcera penetrante). pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino.Tumores Periampulares Dr. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo.). El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. son resecables en centros expertos. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. metástasis. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. 123 . En el cáncer de páncreas la raza negra. distribución geográfica.85 %). lesiones inflamatorias (pancreatitis. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. prurito. a pesar del estudio previo. Sin embargo. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. etc. A pesar de estas diferencias. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. Así por ejemplo. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. También. coluria. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. tumores quísticos. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar.95 %) Sin embargo. factores de riesgo. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. aumentan su frecuencia. El estudio preoperatorio es suficiente. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. de la vía biliar distal. carcinoide. El cáncer de páncreas es el más frecuente. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. algunos productos químicos. en la mayoría de los casos. calidad de vida. frecuencia relativa y pronóstico. baja de peso y dolor abdominal. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. después de la colectomía. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes.

su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva.Presentación clínica La región periampular representa. vasculares (trombosis venosa profunda. menos frecuentemente. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. Se asocian a ella prurito marcado. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. IX. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. Con este fin. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. 124 . idealmente en una experiencia local. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. La colangitis. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. X). Sin embargo. VII. El dolor es un síntoma frecuente. por compromiso a distancia. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. desde el punto de vista anatómico. una región compleja. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. En caso de existir.

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
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superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
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etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

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la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. en términos de morbilidad y mortalidad. Su causa precisa es desconocida. que cumplan con los criterios técnicos. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. pueden ser candidatos a resección local. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. Los resultados. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. 128 . Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. la optimización de la irrigación antropilórica. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Asimismo. vía bliar distal y duodeno. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Por ejemplo. Inicialmente. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. Separar completamente los resultados. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. lo que inclina a la PD en estos pacientes.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. Sin embargo. incluso en tumores de menos de 2 cm. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. los carcinoides son los más frecuentes. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. La mayoría de los casos son autolimitados.

La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). en términos generales. Entre éstas. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. descomprimiendo la vía biliar obstruida. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. prurito que puede ser intenso e invalidante.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. Sin embargo. llegando a la falla hepática y muerte. náuseas. Además produce anorexia marcada. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). menos frecuentemente colangitis. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia. disponibilidad y capacidad técnica locales. si bien alivia la ictericia. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. Por lo tanto. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. el dolor y la obstrucción duodenal. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. 129 . también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. Sin embargo. malabsorción y desnutrición y. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa.

con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. estando la mayoría alrededor de 20 %. con una media de 6 a 8 meses. A pesar de esto. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior.). carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. fractura y oclusión de la prótesis. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. En general. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. A su vez. sin embargo la mayor complicación. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. ya que muchos pacientes fallecen antes. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. irresecabilidad por extensión local). perforación duodenal y migración. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. De esta manera. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. el riesgo quirúrgico. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola).Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. 130 . carcinomatosis.etc. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. la disponibilidad de los métodos. Sin embargo. lo que balancea su mayor costo inicial. En centros con vasta experiencia. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. esto no representa problemas. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia.

caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. marginales o no probados. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. El uso de antidepresivos. Pancreatitis Dr. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos.(ver tabla1) Su curso clínico. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. Así. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. Jorge Martínez C. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. En pacientes con cáncer de páncreas. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. Asociaciones Etiológicas : 131 .

Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. hiperlipidemias preexistente (4. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. y/o coledocolitiasis. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . más frecuente en los niños.3%). la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. En los pacientes portadores de colelitiasis. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. sin recurrir posteriormente. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. con aumento de la presión intraductal. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. transgresión alcohólica-alimentaria (33.3%). la pancreatitis aguda post traumática. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana.8%) y otras misceláneas (9. en la medida que se investiga. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal.quirúrgicas (14. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. gástrica o post papilotomía endoscópica). En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. también más frecuente en los niños. En las formas graves de esta enfermedad. 2. superando a las post. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico.1%).5%).En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. post. La hiperlipidemia preexistente. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). aunque sea una obstrucción transitoria.quirúrgicas.

Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. aunque frecuentemente blando. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. 3. La distensión abdominal. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo.aguda por alcohol son diversas. en un intento de aliviarlo. pancreáticas y en trauma. en cirugías extrabiliares. intenso. de difícil control. y una hipoventilación en las bases pulmonares. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. y/o signos de irritación peritoneal. es el vómito y estado nauseoso. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. y presente en el 70-90 % de los pacientes. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. taquipnea. constante. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". ubicado en el hemiabdomen superior. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. 4. también puede haber fiebre e ictericia. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. en especial en aquellos casos más graves. sensibilidad en el hemiabdomen superior. a veces una respiración superficial. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. el íleo paralítico. son sólo un extremo de esta población susceptible. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . Otro síntoma importante. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. aún con valores basales normales. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. clásicamente irradiado "en faja". Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). Habitualmente es de inicio rápido. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. en ocasiones agitación psicomotora.

B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. pruebas de función renal. colecciones. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. No es específica. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución.).). 134 . Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. glicemia. coledocolitiasis. úlcera perforada. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. pruebas hepáticas. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. etc. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde.LABORATORIO. B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. ESTUDIO DE IMÁGENES. Es más sensible que la amilasa sérica. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. etc. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. accidente vascular mesentérico.Ranson). etc. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. gases arteriales. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales.

patología biliar aguda.5% (p < 0. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO . etc. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad .DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido.8% 62.7% 36. Entre estos. infarto mesentérico. ileo mecánico. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada.C. En el ingreso: Edad > 55. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. peritonitis. Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Osborne). Imrie. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0.9% 18% 39% 91% 16. Leucocitos > 16. N° de Criterios de Mortalidad Serie U.05) 135 .

0 ns Balthazar D . En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día). ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. cardiovascular.6 4. Complicaciones Sistémicas : 136 . la presencia de necrosis no infectada. Se evalúan: Función hepática. Su desventaja es su complejo cálculo. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad.) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12.E 9. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.0001 Necrosis aséptica 7.0001 APACHE II > 8 36.8 5.6 6.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES .Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation).tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. se asociaron a una mayor mortalidad. respiratoria. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica.5 0.7 1. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.6 ns Causa Biliar 4. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . no así la etiología biliar. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI.6 4.8 0. C. Actualmente es el sistema de elección.

Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). UCI. Alivio del dolor: No usar morfina. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Reposición adecuada del volumen. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. insuficiencia respiratoria. la necrosis del colon transverso. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. PVC). Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. la obstrucción de la vía biliar. respiratoria y renal. Monitorización de la volemia (débito urinario. 3. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. (Infección por traslocación bacteriana). Usar demerol u otro. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ayuno por boca. de la función cardiovascular. 6. 4. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. etc. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). TRATAMIENTO. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. 7. Eventual uso de somatostatina. 2. Ellas son: la obstrucción duodenal. Uso eventual de sonda nasogástrica. tomar hemocultivos. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. 8. Nutrición Parenteral y/o Enteral.La liberación de citoquinas. las colecciones peripancreáticas agudas. (En protocolos de estudio) 5. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. la fístula pancreática. la trombosis portal. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. la trombosis de la vena esplénica. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. Tratamiento Médico : 1. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica.

Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente.1. Absceso pancreático. Drenaje quirúrgico o. Muchos se resuelven espontáneamente. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. Corrección de la patología biliar asociada. Evaluación pronóstica Ranson. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). 2. APACHE II. cada vez más frecuente.

Sin embargo. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. Francisco Valdés E. Accidente Vascular Mesenterico Dr. a nivel arterial. UC 1983-89). INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. nutricional. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Li y L3 respectivamente. capilar o venoso. sin embargo la mortalidad no cambió. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). 139 . en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. históricamente do 50-100%. Su indicación ha sido polémica. etc.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial.

principalmente a través de la AMS. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. Luego. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. El aumento de la 140 . atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. ante la eventual oclusión de uno de ellos. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico.

patología inflamatoria visceral. A las pocas horas. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. por la atonía intestinal. Los vómitos. tumor intracardiaco. El 6.). La deshidratación producto de vómitos y diarres. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). con conservación del tránsito intestinal. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. al prolongarse la isquemia. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. Paradójicamente. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. Por último. y al prolongarse. por trombosis o embolia).permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. La oclusión del retorno venoso visceral. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. produce edema de la mucosa. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. agrava la isquemia. en el examen físico. íleo mecánico. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . la hipoxia causa atonía. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. hay alivio transitorio del dolor. es generalmente segmentaria. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. hipertensión portal. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. más resistente a la isquemia. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. localizado en la región peri o supraumbilical. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. y sangramiento luminal. neoplasias y el uso estrógenos. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. de varios días de duración. Al examen hay distensión abdominal. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. trombo intracavitario post infarto del miocardio. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. vómitos y/o diarrea profusas. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. B. hasta que por daño transmural. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. El paciente refiere náuseas. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. etc. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. generalmente de carácter cólico. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. estados de hipercoagulabilidad. La capa muscular. C. puede desencadenar AVM no oclusivo. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. inicialmente desarrolla hipertonicidad.

3 %. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. dependiendo de la causa del AVM. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. mayor es la superficie intestinal comprometida. Rev Chil Cir 1989. Isquemia mesentérica aguda. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. dependiendo del tamaño y 142 . será necesaria una resección intestinal. tiempo de evolución preoperatorio. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. ocasionalmente hematuria macroscópica. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. Terapia antibiótica de amplio espectro. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. infartos renales). tumores.mientras más proximal es la oclusión. Pablo Troncoso C. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). el riesgo de muerte sube a 22. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. los cambios serán más precoces y severos. Gewertz BL. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. en el grupo con resección. Es un dolor intenso. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal.2%. compresión extrínseca ureteral. La radiografía simple es inespecífica. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. En nuestro hospital entre 1983-98. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Valdés F. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. Confirmado el diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA 1. McKinsey JF.42:98-112 2. 3. arritmias). La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. 2. 4. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. Acute mesontoric ischemia. Los factores predictivos de mortalidad son edad. Sin embargo. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. que no requieren resección intestinal.

se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Son la primera línea de analgesia. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Analgésicos narcóticos: 143 . Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales.localización inicial. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". que no requiere preparación. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". diclofenaco. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. ketorolaco y metamizol o combinaciones. el cólico renal es relativamente constante". especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Baralgina ®. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. Actualmente. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. los exámenes de función renal son generalmente normales. Los más usados son: ketoprofeno. No existen grandes diferencias entre ellos. Cualquiera sea el caso. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. Valpín).

parasitarias o inespecíficas. dolor lumbar. 144 . En el caso de descarga uretral. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. uretra o próstata. También permite distinguir vaginitis micóticas. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio.en general reservados para el paciente hospitalizado. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. fiebre. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Uso limitado por depresión respiratoria. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.

Cateterización sin dificultad 145 .Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. placas piocitarias y bacterias. vejiga. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. ß-bloqueadores). Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. Uretrocistografía. antigripales. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. ureterostomía). Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. cuello uterino). Algunas causas se resumen en la tabla 2.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales.500). Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata.

indoloro. diabéticos o postrados.Ecografía. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. En los 146 . Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. vejiga neurogénica. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Instillagel ®). Común en pacientes ancianos. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista.Inicio gradual. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda.

Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). generalmente corresponde a una infección urinaria. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). La fimosis: 147 . Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. BALANITIS. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Las hematurias totales orientan a un origen renal. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario.

Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. intenso. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. Tabla 4 148 . La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico.

Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. 149 . la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada.

" En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado.prostaglandina). " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. tumores). Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. Tabla 5 150 . El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. ya que la recurrencia precoz es común. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. " Sedación y analgesia. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. efedrina) intracavernosos.

Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de 151 .

también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. 152 . caídas o golpes. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Se busca la presencia de extravasación. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. En algunos casos. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Es causado por accidentes automovilísticos.

Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. deformidades pieloureterales. 153 . El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. Evaluación diagnóstica: Pielografía . extravasación urinaria. TAC. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. oncológica retroperitoneal o pelviana." Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. hipertensión secundaria. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. reanastómosis uretero-piélicas. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. como complicación en cirugía ginecológica. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. uretero-ureterales o ureterovesicales). o manipulación endoscópica del uréter. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal.

Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. Excepcionalmente en mujeres. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. Próstata no desplazada al examen rectal. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Distal al diafragma urogenital. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. " Traumatismo de uretra anterior. Hematoma perineal y de genitales externos. sangre en el meato uretral. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . Próstata desplazada al examen rectal. cateterismo vesical). Proximal al diafragma urogenital. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres.

Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. 155 . Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. " Manejo inicial del shock y la hemorragia. " No insistir en instalar sonda vesical. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía.

). Este. a su vez. Por esta razón. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. originada en una caries no tratada. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. especialmente 156 . adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. con alta frecuencia pueden extenderse. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo.micóticas Las de origen bacteriano. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. del oido. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. con foco de origen demostrado o no. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. de las fosas nasales y cavidades perinasales. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. tanto gram negativos como gram positivos. infección bacteriana del saco lagrimal. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. etc. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. alcohólicos. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. a través de espacios y fascias. desarrollan en la medida que progresan. de la nariz. desnutridos. El clásico ejemplo es la infección dental. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. El más característicos de ellos es la dacriocistitis. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. con abundantes gérmenes. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello.bacterianas . sumándose en este caso. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. así como aerobios y anaerobios. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. en lo posible con anestesia general. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. pero no por eso menos graves. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . Otro ejemplo es la sinusitis aguda.virales .

Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. o la tomografía axial computada. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. trismus doloroso. de la boca (por ej: extracciones dentales). signos de abscedación (fluctuación). etc. Deben ser dirigídamente consultados. se inicia con el examen físico. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. la tuberculosis ganglionar. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical.ante cuadros a repetición. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. más bien crónicas. elevación del velocidad de eritrosedimentación. cirugía especializada como la dacrionasostomía. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. disnea. dentarios. rubor y edema). rigidez cervical. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. dolor. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. En la cirugía del cuello y. con riesgo vital para un paciente. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). aumento de la proteina C reactiva. hasta una eventual gran extensión local. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. etc. repercusion sobre la función respiratoria. el mismo concepto 157 . Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello.). renal y hepática. su extensión. Estos exámenes de apoyo. Su magnidud es lógicamente variable. etc. como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. cavidades paranasales. Tratamiento En relación al tratamiento. En algunos casos. nariz (por ej: rinoplastías. a veces identificable. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. especialmente. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas.

Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. Una vez establecido un absceso. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. la mortalidad es alta. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. será altamente probable que requerirá de drenaje. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. lavar y debridar el material necrótico. como los señalados más arriba. A pesar de este enfoque terapéutico. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. Lo característico es un paciente con predisposición. pacientes oncológicos. 158 . síndrome de inmunodeficiencia adquirida. podría requerirse más de un drenaje. incindir la colección de pus.es aplicable. con la mutilación secundaria. en que el tratamiento es médico. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. La infecciones micóticas son infrecuentes. esto es. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. De acuerdo a la evolución de cada caso. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. etc. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. la sinusitis micótica y la mucormicosis.). Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios.

En general se prefiere la extirpación quirúrgica. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. la frente y la cara. Existen subtipos hiperplásicos. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. su manejo y su pronóstico. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 .Ca. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. dada sus distintas características clínicas. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. acantolíticos y pigmentados. atróficos. dada su mayor exposición al sol. bowenoides. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. Aunque es una lesión no invasiva. del sitio anatómico. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección.

Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. firme.1%. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. pigmentado. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. Presentación clínica: El CBC produce invasión local.complejo. superficial. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol.0028 y 0. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. 160 . de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. con una incidencia que varía entre 0. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. la que también representa una alta tasa de recurrencia. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. transparente. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía.

Tratamiento: El CBC circunscrito. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). la 161 . Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. crecimiento rápido. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. Los tumores menores de 4 mm. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta.4 a 15. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión.2%. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. que puede presentarse en cualquier localización. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. es una neoplasia de las células queratinizantes. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. que pueden mostrar características malignas. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. incluyendo anaplasia.05 y 16%. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. curetaje y electrodisección y con criocirugía. pero puede presentarse también en cualquier localización. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. invasión local y potencial metastásico. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara.

Sin embargo.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. la B indica 162 . La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. requieren de un margen mayor de 6 mm. habitantes de latitudes ecuatoriales. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales.profundidad.8% en el labio. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. La A indica Asimetría. raza blanca. xeroderma pigmentoso. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. historia de melanoma previo. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. historia familiar. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles. nevos displásticos. Para los CEC grandes. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. cuya causa no está completamente aclarada.7 a un 5.1% en CEC de la oreja y de un 18. La resección de lesiones menores de 0. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. recurrentes o localizados en áreas complejas. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. quemaduras solares durante la niñez. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. dificultad para broncearse.76 mm de profundidad.9 a 3. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. pelo y ojos claros. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. es adecuado para lesiones menores de 2 cm. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica.

El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. Son lesiones aplanadas. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local. La etapa III indica compromiso linfático regional. representando un 15 a 30%. grandes con distintos tonos de café. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. La etapa IV indica compromiso metastásico. de más de 1. y la presencia de ulceración. De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . la E indica Evolución o crecimiento. la C indica Color variado. sin ulceración. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. que puede estar ulcerado. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. la D indica Diámetro mayor de 5 mm.5 mm de profundidad. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos.5 mm de profundidad. El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. de hasta 1. Estas lesiones pueden existir por años.Bordes irregulares o difusos. plantas y subungueal. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. pero en un 5% puede ser amelanótica. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. pero la profundidad de Breslow medida en mm. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. en vez de la biopsia incisional.

Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica.espesor de la lesión. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. sin comprometer la sobrevida del paciente. En la última década. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. fallecen de enfermedad metastásica. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía. pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 .

Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. malnutrición. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). enfermedad neoplásica maligna. En el grupo de adultos jóvenes. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. patología dentaria. que puede ser congénito o del desarrollo. cirugía cervical antigua o reciente. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). inflamatorio y/o infeccioso. algunas 165 . comparado con el grupo pediátrico. Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. alcoholismo. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. En el grupo adulto mayor. irradiación. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. cirugías y hábitos personales.inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. tumoral benigno o maligno y traumático. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo.

hemangiomas cavernosos.) Presencia de dolor El dolor. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. absceso cervical.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). absceso cervical. etc. de mayor gravedad (hipertiroidismo. etc. originado por diferentes patologías. sarcoidosis. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. que pueden ser útiles para el diagnóstico.. fistulizado a la piel. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. Todas las regiones orales. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. sudoración.) o local. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. bocio. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. anorexia. palpitaciones. etc. 166 . faríngeas o cervicales en cuestión. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. siendo un síntoma inespecífico. infecciosas o tumorales malignas. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. etc. decaimiento. Además de la visión y el tacto. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. septicemia. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. temblor. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). astenia. etc. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa.) o a un cáncer laríngeo. corresponden habitualmente a adenopatías. tiroiditis subaguda. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. deben ser examinadas digitalmente. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello.

Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. se debe continuar con el estudio diagnóstico. etc. Los más utilizados. otros son invasivos (aspiración. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. abscesos. Dolor Al igual que como síntoma. adenopatías submentonianas. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. ya sea: vascular. congénito neoplásico etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. nódulos tiroídeos. es un signo inespecífico. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). Estos pueden ser: radiológicos. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. salival. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. inflamatorio. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. piel. Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. En relación al tamaño. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo.Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. pero están presentes los signos inflamatorios. y por lo tanto de mayor rendimiento. infectado o infiltrativo. nervios periféricos. signos sistémicos del linfoma (adenopatías).

No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). por ser una técnica invasiva. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Es insustituible en el estudio de un bocio.Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. básicamente por su mayor costo. biopsia y/o cultivos. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. En general. Su indicación. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. que se expresan como masas cervicales. demostrada así clínica y ecográficamente. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. debe ser meditada. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. no irradiante. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. dependiendo de su accesibilidad. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo.). La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. es menos eficaz. 168 . Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Ecotomografía Es un examen no invasivo. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales.

Es característico de la línea media. masas cervicales congénitas y del desarrollo. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. adenopatías y traumatismos. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. La ecotomografía. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. junto a las adenopatías. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello. o a nódulos tiroídeos. completan los elementos diagnósticos. compresible. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños).que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. generalmente en pacientes > 35 años. debe estudiarse con arteriografía. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. habitualmente bajo el hueso hioides. Su tratamiento es quirúrgico. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. pero no vertical. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. 169 . Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. No tienen características diagnósticas especiales. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea.

con características como adherida. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Muchas de estas lesiones regresan. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. Absceso cervical 170 . fistulizada a la piel. Se caracterizan por ser una masa fluctuante. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. de acuerdo a cada caso en particular. Su tratamiento es quirúrgico. son blandas y móviles. y posiblemente la más prevalente. y en su mayoría antes del primer año de vida. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. blanda. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. yugulares superiores o medias). se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. con frecuencia múltiples. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. dentadura). Por esta razón. abdomen). La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. En estos casos una biopsia por punción. etc. Su tratamiento es quirúrgico. difusa. pétrea. acompañada de síntomas generales persistentes. es una masa o NC lateral. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. requerirán de una biopsia quirúrgica. a diferencia de los quistes epidérmicos. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). de expresión tardía. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. de NC. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes.Quiste branquial Es congénito. Una adenopatía cervical de larga evolución. Su tratamiento es quirúrgico. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático.

más bien. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. Su tratamiento es médico-quirúrgico. masa cervical. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. músculos o nervios. Tabla 1. Su diagnóstico es básicamente clínico. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . para confirmar y localizar una colección de pus. y la tomografía axial computada. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. Es de utilidad eventual la ecotomografía. para evaluar su extensión. Sus signos inflamatorios son característicos. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical.

En términos también generales. La glándula tiroides. son de tratamiento quirúrgico. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. pronóstico y tratamiento. asintomático y benigno. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. el cáncer de tiroides. tanto en su etiopatogenia como en su severidad. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. ubicada en la zona central e inferior del cuello. La patología de la glándula tiroides es variada. el bocio uni o multinodular pequeño. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. el bocio de gran tamaño o sintomático. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 .

). Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. . insomnio. frémito o soplo tiroídeo. sensación de calor. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. casos en que la indicación es con intención paliativa. especialmente. tamaño. etc. nerviosismo.tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. hipermenorrea. diarrea. disnea en decúbito. desánimo. fijación a otras estructuras cervicales. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. lentitud del habla y bradipsiquia. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. la anamnesis es fundamental e irremplazable. exoftalmo. frío excesivo. disfonía.bocio difuso. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea.bocio multinodular (ver imagenes) . asociación con linfonodos cervicales palpables. piel roja y sudorosa.consistencia.taquicardia. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. mixedema. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. anemia y/o leucocitosis. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico.bocio uninodular .Signos de disfunción tiroídea . etc.Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . medular). Existen. etc. central y bajo en el cuello. sin embargo. cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. etc. 173 . . constipación.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) .piel acartonada. en el cáncer más agresivo. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. temblor fino. o lento. etc. . En el caso particular del cáncer tiroídeo. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides).

bilirrubina. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. 174 .Por carencia de yodo . Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. hipo o hipertiroídeo . se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático.Autoinmune (Basedow-Graves. y redondeados). la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). anaplástico y medular). quísticas o mixtas. junto con la ecotomografía. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. Así.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. etc. tiroiditis de Hashimoto. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu.Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . etc. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular.Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. T3 y T4. y el apoyo de los elementos antes señalados. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides.) . deshidrogenasa láctica. Cánceres avanzados.

Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). Cirugía.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño.Bocio uninodular hipertiroídeo . en casos refractarios a tratamiento médico. con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. anaplástico y medular).) Esta es una conducta discutible. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . 175 . Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses.Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . se indica cirugía. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. Cirugía. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . aumentando de tamaño durante éste.

Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. como una forma de radioterapia. En el caso del cáncer anaplástico. Su enfoque es paliativo. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral.***:. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. No han demostrado ventajas significativas. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. a pesar del tratamiento quirúrgico. Los cánceres diferenciados captan yodo. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. que involucra lesiones traumáticas. independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. Requiere un 176 . y sus eventuales secuelas. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. habitualmente de urgencia.

motora y sensitivamente.máxilomalares (tercio medio) . respiratorio. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas...cráneofaciales (tercio superior) . De casuísticas extranjeras y nacionales.mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. diagnósticas y terapéuticas: 177 .acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: . Así. digestivo y masticatorio y foniátrico. son diversos y extremadamente complejos. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente.Traumatismos de partes blandas . Corresponden a traumatismos de alta energía. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. funcional y vital variables. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. Es una zona rícamente irrigada e inervada. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello. incluso con arma de fuego. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. cada vez más frecuentes. especialmente en hombres. Su incidencia ha ido en aumento.Traumatismos óseos ( fracturas ) .

las lesiones de la región anterior del cuello. hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. hueso y partes blandas de esta región.. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. el sentido del olfato. pueden involucrar estructuras como piso oral. . los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo.El tercio superior o confluente cráneofacial. laringe. esófago. . 178 . malares. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). Estas últimas. los globos oculares. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. palatinos. que incluye fundamentalmente a la mandíbula.El tercio inferior o mandibular. estructuras vasculares y nerviosas. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos. nervios periféricos. tráquea. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. su aparato dentario. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. la arcada dentaria superior. tanto faciales como cervicales. etc. que incluye los huesos maxilares. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central.El tercio medio o región maxilar. las fosas nasales. vasos arteriales. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. 2. el paladar duro y blando. la cúpula pleural. oro e hipofaringe.. la unión etmoidonasal. Así mismo.

Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. los ojos y la fractura en cuestión. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. no siempre evidentes. aflojamiento dental. aplanamiento facial. en donde la TAC es fundamental. es fundamental. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. conductos salivales ( Stenon y Warthon). palpebrales. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. éste se basa en los siguientes aspectos: . del arco cigomático. nervios ópticos). retrusión maxilar y disoclusión. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. Se acompañan de discreto edema. etc. con miras al tratamiento definitivo. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central.Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. II y III del nervio trigémino. mucosas. etc. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. rinorrea y epistaxis. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. etc. 179 .. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. con importante riesgo de vida para el paciente.Diagnóstico lesional. hemorragias subconjuntivales. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. hundimiento del pómulo. asimetrías óseas.). vía lagrimal con su saco y conducto. En este aspecto el concurso del especialista. lesiones oculares graves. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. ramas I. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. Permite además. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. como nervio facial. Se observa compromiso de conciencia. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura.

lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). . los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). puede existir avulsión dentaria. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. Los rasgos de la fractura son diversos. Complementariamente. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. limitación de la mirada extrema). no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. aflojaniemto dentario. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. expresándose como trismus y dolor. paramediana y corporal). Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares.Diagnóstico de emergencias. etc. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. Proyecciones "improvisadas". es la radiografía panorámica mandibular. la disoclusión es más notoria. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. Los rasgos precisos de Le Fort (I. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. II y III) son raros de ver. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos.. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. rama y cóndilo mandibulares. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. hematoma del piso oral. con el riesgo de un tratamiento inadecuado. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. se observan escalones de la línea dentaria.En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. axiales de cráneo para el arco cigomático). algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). etc. Si el componente traumático es principalmente maxilar. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 .

los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. En pacientes graves. b. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. disfonía. En politraumatismos. etc. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). se controlarán las medidas previas. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. Por esta razón. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. hasta maniobras de resuscitación. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. vía aérea o digestiva). especialmente extrayendo cuerpos extraños. etc. del tórax (hemoneumotórax). tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. de la columna cervical. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. y traslados a centros de complejidad mayor. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. éste debe ser activo. extracción de cuerpos extraños. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. inmovilización cervical. .. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). disfagia. que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. el 181 . aseo de las cavidades faciales. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe.diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. c. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. tráquea o laringe. la radiología simple y la angiografía. camilla rígida.). contusionales. fracturas de cráneo. sin acciones médicas necesarias. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. esófago. vías venosas. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización.

hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). drenajes pleurales. etc. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. sutura de esófago y vía aérea. preauriculares. Las heridas penetrantes del cuello. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. etc Nódulo y Masa Cervical Drs. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. traqueostomía. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. Nódulos característicamente laterales.tratamiento puede ser médico o quirúrgico. orales vestibulares. por ejemplo). Nódulos sin ubicación precisa. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. Augusto León R. sutura de nervios. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento. reducción de los fragmentos óseos. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. restablecimiento de las proporciones faciales. coronales. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. sólo deben ser observados. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. fistulizado a la piel. Así mismo. estas dos formas de clasificación son complementarias.) o heridas. en cuanto a su etiopatogenia. El NC. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). e Ignacio Goñi E. en pacientes de edad avanzada y deteriorados. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 . adecuadas suturas de piel y mucosas.

Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. cirugía cervical antigua o reciente. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. enfermedad neoplásica maligna. etc. tiroiditis subaguda. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. es un signo inespecífico. En relación al tamaño. quistes branquiales o del conducto tirogloso. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. hemangiomas cavernosos. sudoración. pero están presentes los signos inflamatorios. anorexia. malnutrición. nervios periféricos. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre.) o local. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. absceso cervical. astenia. de mayor gravedad (hipertiroidismo. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. piel. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. SIGNOS AGREGADOS 183 . siendo un síntoma inespecífico. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. temblor. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. abscesos. etc.) o a un cáncer laríngeo. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. nódulos tiroídeos. infectado o infiltrativo. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso.. DOLOR Al igual que como síntoma. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. bocio. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. sarcoidosis. etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. adenopatías submentonianas. decaimiento. alcoholismo. palpitaciones. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. absceso cervical. septicemia. patología dentaria. etc. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. infecciosas o tumorales malignas. etc.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. etc. etc.

Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . o a nódulos tiroídeos. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). es menos eficaz. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología.). en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). dependiendo de su accesibilidad. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. En general. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Estos pueden ser radiológicos.Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). debe ser meditada. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Los más utilizados. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. demostrada así clínica y ecográficamente. básicamente por su mayor costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. biopsia y/o cultivos. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. que se expresan como masas cervicales. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. por ser una técnica invasiva. otros son invasivos (aspiración. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. y por lo tanto de mayor rendimiento. Su indicación. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Debe realizarse con precaución y conocimiento. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. algunos utilizan radioisótopos. no irradiante. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías).

Es de utilidad eventual la ecotomografía. abdomen). de NC. con características como adherida. etc. y la tomografía axial computada. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. de expresión tardía. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Sus signos inflamatorios son característicos. junto a las adenopatías. para confirmar y localizar una colección de pus. son blandas y móviles. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. acompañada de síntomas generales persistentes. Su diagnóstico es básicamente clínico. debe estudiarse con arteriografía. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Su tratamiento es quirúrgico. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. con frecuencia múltiples. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). La ecotomografía. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). En estos casos una biopsia por punción. dentadura). semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Por esta razón. 185 . Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. yugulares superiores o medias). fistulizada a la piel. masa cervical. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. es una masa o NC lateral. Su tratamiento es quirúrgico. completan los elementos diagnósticos. más bien. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Su tratamiento es médico-quirúrgico. de acuerdo a cada caso en particular. requerirán de una biopsia quirúrgica. y posiblemente la más prevalente. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Una adenopatía cervical de larga evolución. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. pétrea. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. para evaluar su extensión. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea.

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