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MANUAL CIRUGÍA PUC

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Daniela García C. Medicina 6º 2007

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

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OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
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PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

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Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

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prealbúmina. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.Nutrición en Cirugía Dr. siendo lo normal de 18. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3).5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). recuento de linfocitos). diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. vómitos. deterioro del sistema inmune. 7 . Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. Estos datos que son cuantitativos. masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina.

aumentar un 50 % adicional. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. Los pacientes y especialmente los desnutridos. Ellas se deben administrar en forma balanceada. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. Así. el Por Dónde y el Cómo. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). En el potoperatorio. y al 20% = 2.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso.Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. hepática o renal).4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. el Cuánto. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf.Pérdidas de N 8 . como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. El BN = N ingresado . toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día.5 g/kg de peso al día.1 Cal/ml.

el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. parenteral) ó + 2 (en nutr. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. magnesio. Si ello no es suficiente. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. En el postoperatorio. Ensure®. Enterex® y otros). fosfatos.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. No sólo tienen menores costos. Las técnicas son complementarias. pero también es posible realizar nutrición enteral. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. K. Mg. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. En caso contrario. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. el apoyo parenteral se puede mantener. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. En 9 . duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional.

Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). la condición metabólica y también una monitorización nutricional. Santiago. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). Adicionando electrolitos. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. 500 ml). niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. Conceptos y Técnicas. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. Bibliografía Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. Edit. es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Mediterráneo. 1988 Maiz A.pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). de las vías. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. 1500 ml + lípidos al 20 %. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L).: Manual de Asistencia Nutricional. 10 .

Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. secado. etc. Ej: desinfección . DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. 11 . La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. físicos y gaseosos.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. intermedio y bajo. Ejemplo: esfingomanómetro. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. muebles en general. Instrumental para atención directa al paciente: 1. eliminando de lugares objetos o cosas. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. anestesia y equipos endoscópicos. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. En general solo requieren limpieza. por lo que deben ser siempre estériles. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso.descontaminación . Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. Ejemplo: instrumental quirúrgico. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. suciedad capaz de producir enfermedad. 2. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Puede conseguirse a través de métodos químicos. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. 3.esterilización.

Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. Su efectividad depende de la difusión del calor. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. no se puede garantizar su esterilidad. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. el microorganismo es protegido de la acción del calor. si el material está sucio. petróleos y polvos. por ejemplo: aceite o grasa. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. después del proceso. económico y rápido disponible en la actualidad. 3. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. por lo tanto. debe ser la primera opción si el material lo permite. Se utiliza para aceites. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. Controles 2. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. la cantidad de calor disponible.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. y los niveles de pérdida de calor. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. vaselina. Se logran temperaturas de 134ªC. gomas y géneros. 2. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. en presencia de materia orgánica. Esterilización por Medios Físicos: 1. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios.

su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. puede producir daño a los pacientes. 5. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. El ETO puede absorberse por materiales porosos. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. · Aireación. Se le considera un producto tóxico para la piel. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. algunos lentes. · Evacuación. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Este punto es muy importante. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. 3. 4. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. 2. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. · Exposición al gas. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. 13 . Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. · Ingreso del gas. porque se requieren largos períodos para lograrlo. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. mucosas y aparato respiratorio.006. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. o Rápidamente si se trata de otras cargas. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. ya que. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. Recientemente. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos.

Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. sensores de carga. 5. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. 3. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. 8. Los indicadores químicos son 14 . válvulas y sistemas de registro. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Deben ser calibrados periódicamente. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Estos monitores físicos son de gran utilidad. manómetros de presión. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. 6. 2. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 2. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. 9. 4. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula.4. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. 7. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. Pueden ser fabricados de papel especial. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente.

Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. humedad. especialmente la presencia de materia grasa. que pueden contribuir a la contaminación. 15 . Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. húmedo o gas). esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. indemne y seco. 3. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. corriente de aire y ruptura del envase.

En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados.Drenajes en Cirugía Dr. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Para citar un hecho local. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. la cual de acuerdo a la patología de base. es decir. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. La duda se origina con los 16 . Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. abscesos hepáticos. produciendo el menor stress al paciente. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. Según las características de las colecciones. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. Francisco López K. A comienzos de siglo. Como se puede ver. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. etc. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad.

los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. sonda de yeyunostomía) . se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. En este caso. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.). Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 . El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. anastomótica. etc. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2.contenidos hemáticos. Es decir.. hemostasia). Otro riesgo aunque infrecuente. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. biliosos. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. De este modo.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. etc. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas.

McGraw-Hill. En algunas oportunidades al momento del retiro. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. D. Sabiston.1988. (13 ed.la cavidad. Durán Sacristán. H.).C. Editorial Interamericana. 18 . BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. asas intestinales).). Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. 1992. Editorial Interamericana McGrawHill.

Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. 19 . Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. absceso Quemaduras. En este breve capítulo discutiremos sus características. de la cavidad nasal.. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra.Manejo de Heridas Dra. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. etc. de la cavidad oral. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. clasificaciones y formas de tratamiento. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. estoque Sucia Peritonitis. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas).… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. i. etc. la flora bacteriana se contacta con ella. hígado. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. cerebro. etc. ya sea piel. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. Erosiones Abrasiones. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. ii. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. biopsia Cortantes Vidrio. Trauma cerrado Atrición. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas.

Epitelización iv. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. poco traumatizados. Las fases de la cicatrización son: i. v. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. Clasificación por mecanismos de producción. i. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Inflamación ii. Remodelación colágeno vi. con bordes irregulares. Rotura de intestino. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. iv. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. Fuerza de la herida 20 . contienen abundantes desechos. desvitalizados y en múltiples direcciones. etc) y el contenido toma contacto con la herida. iv. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. que producen bordes netos. fuego. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. iii.iii. heridas de bala. restos inorgánicos. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. tienen pus. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. etc. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Formación de matriz v. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. por ejemplo accidentes automovilísticos. químicos y calor. ii. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. generalmente son exudativas. cavidad oral. si se las deja sin tratamiento. Contracción de la herida vii. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. Ej. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Proliferación celular iii. cavidad nasal. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. etc. de vía biliar. muchas veces traumatizados.

21 . Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig.i. en las células epiteliales basales. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. que estimulados por los factores de la cascada del complemento.a.b. son inducidos a la formar colágeno. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. al contactarse con otras yemas. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. Los Fibroblastos migran a la herida. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). al desencadenarse la cascada de la coagulación. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. Ésta etapa perdura por la primera semana. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Fig 2 iv. una red capilar. v. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. la pérdida de su polaridad. su formación proviene de los fibroblastos.

procurando no producir más daño a los tejidos. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. iv. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. hasta que el tejido se vea limpio. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. alcohol). La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. vi. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. con un bisturí. Pasos a seguir: i. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). 22 . cantidad de tejido desvitalizado.vi. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. Nugelr. Convatecr. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. ligaduras o simple compresión. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. No deben usarse antisépticos locales (povidona. iii. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. en lo que respecta a posibilidades de infección. monopolar. agua oxigenada. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). se puede usar coagulación bipolar. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. de aguja atraumática cortante y monofilamento). vii. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. Es así como. etc. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. con el fin de dejar menos rastros. etc). Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. v. ii.

epidermizan y dejan secuela estética mínima.D. Raúl Claure S. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. SINGER. CLARK. derivados del petróleo ( 12 %). químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . Principles of general Surgery. grado = eritema (sol) 2do. depende también la localización y el grosor de la piel. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. M. frío (congelación).D. NEJM SEPT 1999. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. las de tipo B prácticamente no duelen. electricidad (5%). evolución y secuelas. álcalis. líquidos calientes (25%). HERIDAS Quemaduras Dr. 341(10).Lectura recomendada: 1. en ocasiones requieren amputaciones. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). SCHWARTZ. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. 2. M.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. las de tipo A son dolorosas. Cutaneous wound healing. En las quemaduras AB o intermedias. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. insectos y batracios (3%).738-746. radioactividad. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do.F.. ADAM J. AND RICHARD A. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. 23 . radiación solar.

la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. d. genitales. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. renales. cáncer. miembro inferior derecho anterior. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. comisuras.G. miembro superior izquierdo. 11 a los 10 y 9 a los 15. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. Enfermedades asociadas: Diabetes. injuria respiratoria. c. miembro superior derecho. Localización de las quemaduras. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. periné.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. tórax posterior. miembro inferior derecho posterior. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. La edad del paciente. infecciosas. úlcera de stress.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). abdomen anterior. b. tórax anterior. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. pliegues. abdomen posterior. 16 a los 5. cirrosis. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. cara. La suma da 100% de la superficie corporal. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. En menores de 20. 24 . genitales y periné 1%. en las edades extremas. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior.

se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. ungüentos. dada principalmente por la localización y profundidad. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. otros sintéticos. fibrina. medio que lo rodea. apoyo psíquico. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. piel artificial. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. si no hay una reposición adecuada. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. su evolución y su curso destructivo o reversible. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. familia. esto debe realizarse en el medio hospitalario. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. cremas. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. estados de shock por falta de microcirculación. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. del porcentaje de superficie quemada y 25 . es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. aceites y cualquier otro tipo de material.

4.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. muscular general y evitando posiciones viciosas. y el 50% restante en las 16 hrs. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. 26 . gases en sangre. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados.% Quemadura tipo . La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. total 24 hrs. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. 5. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. diuresis horaria y peso del paciente. siguientes. General: 1. 3. = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. dilatación gástrica. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. hematocrito. electrolíticos plasmáticos. lo que supone íleo-paralítico.% Quemadura tipo . El uso de diuréticos inicialmente no se consideran.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: .porcentaje de superficie dadora. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. especialmente presión venosa central.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. 2.

La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO.. Nódulos característicamente laterales. hemangiomas cavernosos. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. etc. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). Artigas . BIBLIOGRAFÍA M. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. en cuanto a su etiopatogenia. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. drogadicción. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. tiene un rol prioritario. Augusto León R. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. astenia. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. palpitaciones. quistes branquiales o del conducto tirogloso. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. Nódulos sin ubicación precisa. e Ignacio Goñi E. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos.Primera Edición 1995. sudoración. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 . etc. estas dos formas de clasificación son complementarias.Garcés y R. El NC. fistulizado a la piel. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro.Quemaduras. decaimiento. Nódulo y Masa Cervical Drs. temblor. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. anorexia. Cirujanos de Chile. . Santiago: Soc. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos.

Estos pueden ser radiológicos. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Los más utilizados. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. bocio. es un signo inespecífico. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías).) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. infecciosas o tumorales malignas. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías).) o a un cáncer laríngeo. otros son invasivos (aspiración. y por lo tanto de mayor rendimiento. siendo un síntoma inespecífico. etc. enfermedad neoplásica maligna. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. nódulos tiroídeos. septicemia. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. algunos utilizan radioisótopos. etc. patología dentaria. malnutrición. infectado o infiltrativo. de mayor gravedad (hipertiroidismo. etc. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. son: 28 . Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. absceso cervical. etc. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). etc. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. nervios periféricos.(cáncer. absceso cervical. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. sarcoidosis. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.) o local. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. adenopatías submentonianas. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. alcoholismo. tiroiditis subaguda. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. pero están presentes los signos inflamatorios. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. DOLOR Al igual que como síntoma. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). piel. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. En relación al tamaño. abscesos. cirugía cervical antigua o reciente.

Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Es insustituible en el estudio de un bocio. o a nódulos tiroídeos. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 . a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. debe ser meditada.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Debe realizarse con precaución y conocimiento.PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. por ser una técnica invasiva. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. La ecotomografía. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. completan los elementos diagnósticos. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. es menos eficaz. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). biopsia y/o cultivos. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. En general. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. demostrada así clínica y ecográficamente. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). básicamente por su mayor costo. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. junto a las adenopatías. que se expresan como masas cervicales. no irradiante. como el quiste branquial o del conducto tirogloso.). dependiendo de su accesibilidad. Su indicación. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología.

Por esta razón. masa cervical. debe estudiarse con arteriografía. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. dentadura). Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. yugulares superiores o medias). de NC. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. acompañada de síntomas generales persistentes. Una adenopatía cervical de larga evolución. son blandas y móviles. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas.Es el NC congénito más frecuente. para confirmar y localizar una colección de pus. Es de utilidad eventual la ecotomografía. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Su tratamiento es quirúrgico. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. fistulizada a la piel. es una masa o NC lateral. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). para evaluar su extensión. Sus signos inflamatorios son característicos. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. abdomen). Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). con características como adherida. En estos casos una biopsia por punción. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Su tratamiento es quirúrgico. y la tomografía axial computada. etc. con frecuencia múltiples. Su tratamiento es médico-quirúrgico. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. y posiblemente la más prevalente. de expresión tardía. requerirán de una biopsia quirúrgica. Su diagnóstico es básicamente clínico. más bien. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. 30 . Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. pétrea. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis).

Dr. Augusto León R. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. (Dpto. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. 31 . María Elena Navarro O. Dr. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. para tener una mayor aproximación diagnóstica. la edad de la paciente. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. De los nódulos mamarios biopsiados. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. Dravna Razmilie V. y Dr. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. Mauricio Camus A.(división de cirugía) Dr. como el carcinoma medular. los cambios fibroquísticos y el cáncer. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente.Nódulo Mamario Dr. un 25% resulta ser un carcinoma. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Juan Carlos Pattillo S. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. el quiste. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama.

o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. Es infrecuente antes de los 30 años. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. con un máximo entre la sexta y séptima década. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. el ambiente urbano y el alcohol. con compromiso cutáneo dado por retracción. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. el uso de estrógenos exógenos. adherido al plano vecino. con irradiación hacia el hombro y brazo. la menarquia antes de los 12 años. Por este motivo. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. edema. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. la menopausia después de los 55 años.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. la obesidad. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Frecuentemente pueden ser múltiples. el primer embarazo de término después de los 35 años. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. eritema y ulceración . Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. irregular. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. formando cordones o placas. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. la profundidad. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . la exposición a radiación ionizante. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. sin un contorno claramente demarcado . la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino.

pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica.típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. Se están desarrollando protocolos que 33 . En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. Evaluación diagnóstica. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. Si el nódulo detectado es un quiste simple. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. La biopsia debe ser considerada. 0 Evaluación incompleta. que pueden asociarse a un nódulo. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. (en promedio 20 . Se debe tomar una acción adecuada. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. pero es poco específico.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años.

La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. Cuando se obtiene un líquido amarillo. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Si las características 34 . sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. se puede enviar el material que se obtiene a citología. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. con una gran precisión. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. Cuando se trata tumores no palpables. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. La citología es operador dependiente. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. fácil de realizar. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. Si la lesión extirpada es maligna. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. café o verdoso. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. Si el quiste recidiva. visibles a la ecotomografía.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. éste se deberá volver a puncionar.

se detecta al examen físico.clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno.. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido.. con lo cual queda tratado.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. gruesa o mamótomo. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. lo más cercano posible al nódulo. Si crece: a cirugía. Si se trata de un nódulo sólido palpable. mamografía o estereotaxia. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. es útil solicitar una ecotomografía. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. los factores de riesgo de cáncer.. con un margen de tejido sano. con categoría mamográfica de BI-RADS 3. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. guiado por ecotomografía. adecuado al grado de sospecha de cáncer. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. gruesa o mammotome. En algunos casos.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. 3. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable.. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho.Estudio con mamografía y ecotomografía.. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. se debe realizar una mastectomía parcial. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina.. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno.Punción con aguja fina. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1.Biopsia quirúrgica abierta. con un margen de tejido 35 . La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. con citología negativa para células neoplásicas. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. 2. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad.. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. de acuerdo a las preferencias de la paciente. 2. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Si por el contrario. 2.

fibrosarcoma . Si la lesión es menor de 5 cms.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico . Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara.. requerirá de una mastectomía total. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. Si la lesión es un carcinoma in situ. . el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas.sano idealmente mayor de un cm. Si la lesión es mayor de 5 cms. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. Si la lesión es infiltrante.Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno.Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . El trauma. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. El diagnóstico en estados iniciales es curable. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. tejido adiposo y vaina de Schwann. fracturas.. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. quemaduras. Sarcoma de Partes Blandas Dr. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. no requiere de disección linfática axilar. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. Raúl Claure S. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. músculos.Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 . tendones.

Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . incluyendo vasos.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma . T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas. aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras.Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . nervios. los sarcomas retroperitoneales. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. hueso y vísceras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. cabeza y cuello.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton . especialmente el sarcoma epitelioídeo.Sarcoma de cartílago Condrosarcoma .Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. tronco. Etapificación . T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 .Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.

cualquier T. T2b. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente..(alto grado.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . profundo) G1 -2. M0 Etapa III .T1a . M0 B . T2b. grande. N0. cualquier T. 1998. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. grande. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). N0. superficial) G1 -2. especialmente con músculos y vísceras.(bajo grado. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos.(alto grado. pequeño. M0 Etapa IV . M0 Etapa II A .1b. superficial y profundo) G3-4. T2b. superficial y profundo) G1 -2.(alto grado. profundo) G3-4. superficial) G3-4.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . N1. grande. N0. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph.1b. N0. T2a. grande. N0. N0. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 . N0.(Cualquier metástasis) Cualquier G. T1a . M0 Cualquier G. M0 C . pequeño.(bajo grado.(bajo grado. M0 B .Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales .

Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante.. 39 . en otros tumores. D. Vol. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. idealmente con márgenes libres de tumor. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes.. Fletcher CH. Las lesiones pequeñas. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. y una vez que se reexpande el pulmón. Enfisema pulmonar. Demetri G. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. Baldini E. En general. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. October 2000. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). Bibliografia Singer S. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.asignar un grado de malignidad objetivo. infecciones. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. radioterapia y cirugía amplia. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. etc. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. Rodrigo Aparicio R. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. ej. en tumores de más de 5 cm. 1:75-83 Neumotórax Dr. de tórax. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. y con un margen de tejido sano de 2 cm. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. 1 a 2 cm. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. especialmente retroperitoneales. The Lancet Oncology.. presencia debulas. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax.

aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. o con insuficiencia respiratoria. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. ya que una vez solucionado el episodio. requerirán de pleurostomía. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. se puede indicar reposo relativo y observación. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. En pacientes sintomáticos. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso.25% diario. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. Moderado o Extenso. 40 . esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%.25% del neumotórax. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. con control ambulatorio a los 15 días. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. También se puede usar en algunos casos específicos. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. moderados. ya que a pesar de existir varios fórmulas. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. La Rx. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. se sigue el tratamiento en el domicilio.

Pearson G. Churchill Livingstone 1995 41 . buzos. ya sean por arma blanca o de fuego. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. el que en los casos de trauma cerrado. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. disminuye la oxigenación. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. Andinistas. las que rompen el parénquima pulmonar.). hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. En los traumatismos abiertos. Deslauriers J. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. veleristas. Desde el punto de vista del tratamiento. Moreno R. Thoracic Surgery. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. o a condiciones especiales (ej. etc. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. desvía las estructuras vasculares.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. et al.En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. etc. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. es igual que en los espontáneos. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. Mediterráneo. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. se debe tratar mediante cirugía. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. Pilotos de aviones. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. En el neumotórax espontáneo secundario. 1990. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). aumenta el shunt V/Q. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco.

que distiende el tejido elástico del pulmón.Drenajes Pleurales Dr. Graham. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. Rodrigo Aparicio R. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. que permita drenar el contenido del espacio pleural. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. en una forma muy simplificada. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. la que cubre la cara interna de la pared torácica. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). durante la inspiración. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. Por otra parte es necesario recordar. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. Toracocentesis. Biopsia pulmonar percutánea. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. 42 . dirigida por E. De esta forma entra aire. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. gatillada por la contracción diafragmática. recubriendo completamente al pulmón. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. cada vez que se instala una pIeurostomía.

Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. el que tiene dos varillas. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. el líquido actúa como una válvula. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. ambas sin sumergir.). 43 . En estos casos se usa un sistema de dos botellas. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. el sello de agua es insuficiente. La función de esta varilla es. al tubo de pleurostomía. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. que por el hecho de estar sumergida. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si además se drena aire. lo que facilita la equiparación de presiones. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla.pero a su vez impide la entrada de aire en él. haciendo más eficiente el sistema. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. Este consiste en un frasco. Este es el sistema más simple que existe. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. 80 cm. el cual tiene dos varillas. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox.

que denominamos Frasco de Aspiración. Este consiste en un frasco con 3 varillas. de agua. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". En primer lugar un defecto en la pared. la cual se traspasará al frasco sello de agua. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 .Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. Tiene además otras dos varillas. Fernando Pimentel M. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. expresada en cms. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. Hernias Dr. de Agua). la que por tener una resistencia igual a 2 cm. Esto producirá un burbujeo en este frasco. "Tumor blando. elástico. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. se debe considerar usar un tercer frasco. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada.

en ese caso se habla de una hernia estrangulada. zona potencialmente débil. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. son la hernia de Spigel. Otras hernias ventrales. limitado por fuera por los vasos epigástricos. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. Un saco peritoneal. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. 45 . por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. propiamente tal. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. No se requiere que el contenido esté fuera. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. para que se diagnostique una hernia. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita.previamente mencionado. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. las hernia directas son raras en la mujer. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. en esta situación se trata de una hernia inguinal. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía.

desnutridos.). Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. pacientes operados por obstrucción intestinal. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. etc. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . Por el contrario. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. o ausencia de algunos haces musculares. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. por eso que tos crónica. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. portadores de neoplasias. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. En general al reducirse el contenido el dolor cede. etc. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. grandes obesos. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal.40 días). Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". aponeurosis y peritoneo. presencia de ascitis. que aparecen tardíamente. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. sépticos. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos.

Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. que desgraciadamente requiere de su extirpación. sin ingresar el conducto inguinal. autólogos (fascia lata o duramadre). Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. El problema de estas últimas es la infección. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Y la técnica no se modificará sustancialmente. sepsis y muerte.saco que protruye. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. 47 . En la actualidad prácticamente no se usan. sino solamente una porción del borde antimesentérico. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. debilitándolo. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. peritonitis. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. fajas o cintas (bragueros). porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. sino solamente crecen. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser.

el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. sobre todo después de la deglución. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). etc. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. (Adenopatías. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). En nuestro país. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial.). con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. hepatomegalia. Sergio Guzmán B. para definir mejor la altura del tumor. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. la longitud del mismo. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. 48 . Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. el cáncer de vesícula biliar. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta.PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago.

en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. en el cáncer de cardias. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. 49 . aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. mientras mas localizado y más distal el tumor. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. En caso de indicarse quimio-radioterapia. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. en tanto que en aquel paciente relativamente joven.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. estenosante representa enfermedad avanzada. con grave compromiso de su estado general. especialmente para los cánceres del esófago cervical. sin que exista consenso. Sin embargo.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. es particularmente útil la endosonografía. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. combinando cirugía con quimio y radioterapia. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. Sin embargo. existen otras técnicas de paliación. en forma protocolizada. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. Aparte del estudio diagnóstico. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. hepáticas. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. desgraciadamente los menos frecuentes. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. recurso aún no disponible en nuestro país. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. En estos últimos casos. Sin embargo. Sin embargo. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal.

Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. incluyendo cirugía. con períodos asintomáticos de duración variable. tiene excelente pronóstico. especialmente al comer. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . Acalasia Esofágica Dr. procedimiento simple. con resección completa. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. se completa el espectro funcional de la enfermedad. Sin embargo. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. En general para los pacientes con cáncer de esófago. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. Sergio Guzmán B. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. Un paciente con tumor localizado. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. Los pacientes con tumor más avanzado. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. incluyendo el esfínter esofágico distal. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. En nuestro país predomina la forma primaria. Los trastornos motores del esófago. ambulatorio. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal.

sobre todo en Brasil. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. El diagnóstico es radiológico. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. radiológica y. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. con resultados ya establecidos. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. Cáncer Gástrico Dr. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. Para estos casos extremos algunos centros. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. con una disminución significativa en su incidencia global. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. el tratamiento es quirúrgico. si es posible. Confirmado el diagnóstico. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. regurgitación de alimentos.el cardias. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). por encima del esfínter esofágico superior. y debe llegar hasta la mucosa. respetando su integridad. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. Por otra parte. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. endoscópicamente. Entre las diversas alternativas técnicas. 51 . En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes.

pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. la enfermedad de Menetrier. ETIOLOGIA. el grupo sanguíneo A. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). G2: tumor moderadamente diferenciado. la anemia perniciosa. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. Es así como Japón. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. Tipo intestinal 52 . sarcomas. Linfomas. Además. trabajadores de la industria metalúrgica. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. sexo masculino. Chile. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. Regiones como la séptima. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. A su vez. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico.Desafortunadamente. clínicas y epidemiológicas propias. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. cada uno con características histopatológicas. gastritis atrófica. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. papilares. Exposiciones ocupacionales como mineros. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. sexta y RM tienen la más alta incidencia. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío.000 habitantes. Sin embargo. los adenomas gástricos. G1: tumor bien diferenciado.

(El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. En Japón se alcanzan cifras de 50%. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. en general son mejor diferenciados. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena.Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. de formación papilar o tubular. más compactos. mejor delimitados. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales.

Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. por vecindad. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. suprarrenales. linfática y celómica.La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago.etc. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. Compartimento I 54 . La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón.

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. Compartimento III 55 . hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12).

M1: hay metástasis. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado.N2. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. N1: metástasis en 1-6 linfonodos.N3 Cualquier N 56 . ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. T3: el tumor penetra la serosa. a su localización (tercios superior. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. M0: no hay metástasis a distancia. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.T3 T4 Cualquier T N1. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi).T2.Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). T0: no hay evidencias de tumor primario.

Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. un nódulo periumbilical. 85%). un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. píloro o duodeno. ictericia. especialmente en las formas más incipientes. dolor abdominal. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. En la determinación de la extensión. masa abdominal y anemia ferropriva. La tomografía axial. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). especialmente las de mejor resolución. 57 . La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. definir su localización. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. Sin embargo. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. en ocasiones sin bilis y explosivos. vómitos. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . tomar muestras para biopsia. etc. Esto permite la detección de tumores incipientes. Los tumores del tercio inferior. Sin embargo. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. ascitis. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. baja de peso.

especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. dolor. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). Sin embargo. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía.permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. En general la cirugía es electiva. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. intolerancia a la alimentación oral. los omentos (mayor y menor) y 58 . hemorragia masiva). el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. etc. evitando procedimientos con utilidad marginal. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%).

En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. sobrevida total y calidad de vida.el territorio de drenaje linfático. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. En general. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. En ocasiones. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). Sin embargo. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. unos 2 cm distal al píloro. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. 10 cm). En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox.

Hemorragia Digestiva Alta Dr. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . Universidad Católica de Chile. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. y/o alcohol. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Su incidencia varia en los distintos países. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. la frecuencia de pulso y la presión arterial. Luis Ibáñez A. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. comparado con los resultados en el grupo placebo. si esta sangre era fresca o antigua. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. masas abdominales.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. Sin embargo. antiinflamatorios.

2. Mallory-Weis. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). será muy útil darle agua por boca. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. Várices esofágicas. Sin embargo. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. Causas raras:fístulas biliodigestivas. úlceras de boca anastomótica. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. se detiene espontáneamente. unido a inestabilidad hemodinámica.izqdo. gástrico. malformaciones vasculares. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. Ulcera gástrica. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). ca. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. Por lo tanto. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. 61 . 3. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. dependiendo de volumen. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.

En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. sin embargo. es posible de observar esta lesión.4. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. por infarto del miocardio. se va a observar la base de la ulcera con claridad. conectados respirador mecánico. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia.). si esto se logra lanzando agua. o seguir sangrando. diálisis. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. son lesiones que tienen posibilidades de 62 . esta lesión tiene indicación terapéutica. 3. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. sin ningún signo en su superficie. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. si se observa que la úlcera esta limpia. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. 2. etc. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. 4. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente.

RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. de estos recidivaron el 15%. Láser. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia.22% solamente. 63 . se obtuvo una detención del sangrado en el 84. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. este porcentaje no es mayor que el 5%. el láser es más costoso. Es la técnica más sencilla.4% de ellos. la mayoría (10% de la casuística total).sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. menos útil. En el periodo que va entre 1989 y 1995. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. de estos pacientes recidivados. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). Bicap. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8.5% de los paciente con sangramiento activo. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).

Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. 3. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él.2. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. en nuestra 64 . Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. debe ser manejado en forma atenta. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. hematocrito. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos.

salvo sobre la superficie inferior del diafragma. F.. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. Peritonitis Drs. Chil. denominada cavidad peritoneal. L. normalmente virtual. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Baeza P.. BASES ANATOMICAS.. Constituye la serosa más extensa del organismo. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos.institución no se practica. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. Cir. Zúñiga D. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. y está formado por 65 . nervios. C. A. A. Ibáñez A. Pag. Rev. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. Evaluación de 10 años de experiencia. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. Pimentel M. Son los denominados estomas. S. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore. Guzmán B. mientras se elige la terapia definitiva. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. Toda esta membrana encierra así una cavidad. 370 a 378.. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. Rahmer O..8 m2. Rollán R. Jorge Martínez C. El peritoneo es una membrana serosa. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Chianale B. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Agosto del 1998. Drs.. Si ninguno de estos métodos es posible. Es similar en prácticamente toda su extensión. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. A. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. efectivo. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. Llanos L. Vol 50 N° 4. con una superficie aproximada de 1... de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. O. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. J. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.

De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. En la pelvis. al ser el peritoneo parietal menos sensible. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. 66 . tapando anteriormente al intestino delgado. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos.una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. entonces. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. Si ésta es el intestino delgado. Cuando es el colon. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. entonces. El peritoneo parietal anterior. Por el contrario. hacia posterior por la vena cava inferior. que cubre la pared abdominal anterior. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. se llama mesocolon. el meso se denomina mesenterio. relativamente sensible. sin embargo. Además. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. nervios y linfáticos.

que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. poco localizada. o como un discreto "malestar". Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. 67 . Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas.La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y menos bien a la presión. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico.

luego de la contaminación del peritoneo 68 . en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales. tanto exógenos como endógenos.5-1 mg/kg/día. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. Los electrolitos. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. si bien el paso es bastante mas lento. En cambio. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. Como otras membranas serosas biológicas. Además de los movimientos diafragmáticos. el peritoneo transporta agua. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. localizada principalmente en el peritoneo parietal. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. Incluso. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . el diafragma se contrae y desciende. proteínas y variados materiales. el diafragma se relaja. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. En la exhalación. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. electrolitos. Muy pronto. Durante la inhalación.La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
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del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
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defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
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La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. Así.acidosis metabólica. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. cuando afecta al corazón. pero la compensación es habitualmente incompleta. se produce una vasodilatación arteriolar. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. generando mas productos metabólicos ácidos. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. estaba intacto. los músculos. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. con un aumento del trabajo respiratorio. la perfusión periférica aumenta. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. Sin embargo. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. pero no los D-isómeros. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. La disminución de la perfusión tisular. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. no confirmaron esta hipótesis. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. por su menos perfusión. Paralelamente. Así. los depósitos de 72 . Sin embargo. Por otro lado. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. entonces. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. El organismo. Efectivamente. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. En circunstancias normales. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. en ausencia de hipovolemia. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. 4. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2.

ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. Su objetivo final es la destrucción de membranas. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. Los leucotrienos. 73 . las células endoteliales. las plaquetas. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. el sistema del complemento. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. sin embargo. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. Los lipopolisacaridos bacterianos. los leucocitos y las células mesoteliales. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). nucleasas entre otras. bacterias. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. con persistencia de un déficit energético. sistema fibrinolitico. los leucotrienos. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. las interleuquinas y el interferón. lactoferrina. que lleva a la muerte bacteriana. en cambio la secreción de catepepsina G. lisozima. La lipólisis también esta incrementada. lipohidrolasas. la precalicreina plasmática. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. el sistema de activación de contacto. los basófilos. el factor activador de las plaquetas. Así. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). como trauma. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. los mastocitos. 5. Así. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). los linfocitos. En cambio. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas.

entre otros factores. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. Posteriormente. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. 74 . aun en ausencia del foco infeccioso original. El edema intersticial actúa. hipoxia tisular. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. leucopenia. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. El paciente fallece. Sin embargo. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. hiperglicemia y luego hipoglicemia. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. shock y muerte. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. El paciente sobrevive.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. además. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. El paciente sobrevive. aun requiriendo de un tratamiento adicional. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. a causa. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. 6. coagulopatia de consumo. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. Esto. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. además. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. El paciente fallece. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. Existe.

Hay una disminución de la perfusión renal. A medida que el edema pulmonar progresa. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico.incrementando así la hipoxemia. taquicardia y sudoración. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. Este proceso conduce al SRDA. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. Los efectos renales: La hipovolemia. Hoy. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. aumenta la secreción de glucocoticoides. es 75 . con apertura de shunts intraarteriales. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. El intestino. por ejemplo. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. 8. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. junto con la mayor secreción de aldosterona. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. tanto delgado como grueso. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. por otro lado. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. por ejemplo. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. Este insuficiente aporte energético. lleva a la necrosis tubular aguda. produciendo una vasoconstricción sistémica. la disminución del débito cardiaco. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. En algunos casos. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. incluyendo a los solutos ácidos. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. La corteza suprarrenal. los antibióticos aminoglicosidos. 7. Por otro lado . Sus niveles vuelven a lo normal. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. luego de un corto intervalo. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. 9. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. caen en hipoxia lo que. Las células tubulares. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. se distiende y acumula aire y liquido. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como.

no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. Coli y el Bacteroides fragilis. Por el contrario. esta relación es 1/3. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. son algunas de sus principales exponentes. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Inmediatamente posterior a una perforación. habitualmente masivo. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. sin embargo. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. Por otro lado. Para las especies de bacteroides. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. la cual normalmente representa menos del 0. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. Así. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. Afortunadamente. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. la E. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. Entre ellas la E. El metabolismo del tiroides.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. Sin embargo. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. Cuando este proceso no es posible. este factor es de 40. Si embargo. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. entre otras bacterias. (2) la extensión y duración de 76 . dando la misma dosis total en un solo animal. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. para uno de ellos. provoca una infección intraabdominal siempre letal. Así. el Bacteroides fragilis. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos.06 % de la flora intestinal. Particularmente. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos.

a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. 3. difícil de diagnosticar. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. como sangre. Sin embargo. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. La perforación de una ulcera péptica duodenal. en general. principalmente por el ácido clorhídrico. implica un alto contenido de ácido. Si posterior a una lesión de la vía biliar. preferentemente del epiplon. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. por ejemplo. También en las perforaciones gástricas por cáncer. mesos y retroperitoneo. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. sin embargo.la contaminación. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. denominados clínicamente calcificaciones. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. por ende. 4. contenido alimentario. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. Esta acidez. además. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. En todo caso. Así. mata a las bacterias. mas frecuentemente la esplénica. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. Sin embargo. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. etcétera. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. por ejemplo. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. En estos uroperitoneos. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. 2. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. La ruptura espontanea de una arteria visceral. en estos casos. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. conduciendo a una peritonitis supurada. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. entra bilis no infectada al peritoneo. 5. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. cuerpos extraños. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. Este proceso es inicialmente estéril. orina. con una alta mortalidad asociada. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa.

en particular. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. Existen otros síntomas como la anorexia. Alejandro Rahmer O. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. en una forma fibrinosa y supurada. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. 6. 7. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. El bario. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. 2. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. el dolor se exacerba. un síntoma a favor de este diagnóstico. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves.reabsorción de sus desechos metabólicos. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. ejercicios o la tos. pero menos intenso. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. Apendicitis Aguda Dr. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. pero se hace constante en la mayoría de los casos. Además. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. 1. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado.

Los más utilizados son: 1. Sin embargo. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. El cambio del hábito intestinal. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. 2. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica.). Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. se deben consignar dos signos: 1. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. 2. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. etc. es una ayuda más que el cirujano puede tener. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. pero no aportan mayormente al diagnóstico. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. cólico biliar. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura.). etc. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. 3. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. 79 . significa que estamos frente a una irritación peritoneal. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor.

es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. digestivo y antibióticos. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. que esperar a ver". La presencia de fiebre. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. porque surgen las complicaciones sépticas. 7 días). Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. Al realizar cirugía con el 80 . la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes.3%). En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. 1.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular.

que parece ser un mal término. con necrosis isquémica y gangrena. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Misceláneos. otras malformaciones. bezoares. parásitos. sin una obstrucción mecánica. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. 3. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. Osvaldo Llanos L. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la.plastrón apendicular. diverticulitis. otros. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. 4. 5. los vólvulos y las hernias. 2. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. neoplásicas. fecalomas. infección de la herida operatoria.otras. Vasculares. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor.abscesos. 81 . Neoplásicas. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. cuerpos extraños. Traumáticas. hemos observado una mayor morbilidad. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. Obstrucción Intestinal Dr. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. hematomas. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. actínica. especialmente en mujeres mayores. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. ano imperforado. estenosis. congénitas. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica.

o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . mayor distensión. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. La endoscopia digestiva baja. con signos de hipovolemia. si es intestino delgado o de colon. puede ser indicadora de compromiso vascular. en algunos casos el dolor puede disminuir. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. etc. Una leucocitosis sobre 15. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . diverticulitis.000. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. el que en general está más bien contraindicado. pero generalmente es moderada a leve.periumbilical o en general difuso. Según la evolución. a veces palpación de masa de asas. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 . el dolor es más intenso y permanente. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. intususcepción u otras. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. Este examen además de confirmar el diagnóstico. signo de rebote. como tumores. la deshidratación es variable. silencio abdominal. resistencia muscular. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal.. En el caso de un Ileo Biliar. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. pero no es patognomónica. El abdomen es depresible. En la obstrucción complicada con estrangulación. poco localizado. taquicardia y tendencia a la hipotensión. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. además de observar en la radiografía simple de abdomen. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. poco sensible. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. sensibilidad. sin signos de irritación peritoneal. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos.

Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz.urgencia. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. Hemorragia Digestiva Baja Dr. como por ejemplo una diverticulitis aguda. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. 83 . Si la sonda gástrica. Junto a la descompresión intestinal. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. Sin embargo en algunos enfermos. aún cuando no haya signos de estrangulación. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". bien manejada. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. En el tratamiento del ileo biliar. Alvaro Zuñiga D. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. Son masivas. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. en especial si los vómitos son abundantes. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. En caso contrario. puede retirarse o incluso no instalarse. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal.

porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo.. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. En los niños. especialmente la colitis ulcerosa. Estas últimas. El cáncer de colon. En los 35 pacientes restantes. no 84 . En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. Así por ej. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. son autolimitados y raras veces violentos.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo.y éste es el hecho más importante del estudio .hacen su aparición. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. adultos y ancianos. Por lo tanto. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En la colitis ulcerosa. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. Por esto. En cambio . en 11 no se determinó el origen de la hemorragia.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. la reduplicación intestinal que. En estas últimas. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos.

Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.500 cc. semana de evolución. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. o 3era. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. ocurre en divertículos sin inflamación. 85 . Curiosamente. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. La hemorragia ocurre en la 2da. No obstante. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. tanto con divertículos como con angiodisplasia. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. o 3era. En los adultos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. En Chile. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas.500 cc. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. en paciente en muchas veces hipertensos.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado.

protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. en estas condiciones. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. sin embargo.5 ml. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. Como la angiografía es un examen invasivo. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. costoso. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. Si el paciente. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. La primera. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen.5 ml. Esto hace que. la colonoscopía. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. recto o parte distal del sigmoides. inferior y tronco celiaco. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. 86 . que incluyen recuento de plaquetas. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal.

La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. al menos teóricamente. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. puede provocar necrosis de la pared intestinal. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. 87 . porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. aun cuando el sangramiento es activo. muchas veces. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. era indispensable la intervención quirúrgica. estómago y duodeno y tampoco en el colon. ya que. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. innecesaria. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. Este recurso terapéutico. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Además. su electrocoagulación es infrecuente. pero el seguimiento por 2 . La experiencia acumulada es escasa. Otra alternativa de tratamiento.

pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. y también difíciles. hasta hace una década. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. se localiza la lesión sangrante. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. especialmente en el colon izquierdo. inflamatoria (colitis ulcerosa . éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. infusión de vasopresina. enteritis actínica. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. haber correspondido al de una angiodisplasia. tumores del intestino delgado. Finalmente. como se ha demostrado recientemente. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. Así y todo. reduplicación intestinal. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. ya sea divertículo o angiodisplasia. por lo tanto. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. totales o segmentarias. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. de Crohn) Enf. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. de alrededor del 12 %. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. según la arteriografía. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. la mortalidad puede ser aún más baja. arteriografía. La respuesta a esta interrogante no es fácil. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. Finalmente. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf.enf. Mucho más frecuentes.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. en realidad. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. cáncer de colon. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era.

Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. Por otra parte.. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. Al respecto.) 89 . Francisco López K. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento.000 nuevos casos. etc. hMSH2. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Sin embargo.). En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. 1. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. etc. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Con relación a los factores genéticos. etc. tracto urinario.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). De este modo. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. lípidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales.F. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%).

En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. En CC. el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Dado que un CC hereditario (PAF. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. Considerando costo-efectividad. Sin embargo. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). 90 .Diagnóstico En el diagnóstico de CC. especialmente en gente joven y constipados. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". distensión y dolor abdominal persistente. Sin embargo. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). urotelio. etc. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Del total de pacientes con CC. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. 2. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. radiológicos y de anatomía patológica. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. endometrio.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos.. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. 2. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. Por otra parte.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC).30 años).. cambio en la forma de las deposiciones. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. el compromiso del estado general.

huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. pulmón. cólica derecha etc. peritoneo. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 .Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas.) M+: Metástasis a distancia (hígado. cerebro.

ureteres.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). colon derecho o colon transverso proximal. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. plexos autonómicos etc. se practica una hemicolectomía izquierda. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas.Tratamiento 3.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). El tratamiento médico paliativo. útero. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. En el recto. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. deben considerarse dos elementos fundamentales. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático.A los exámenes antes señalados. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. Para poder practicar la 92 . En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. Por otra parte. En la actualidad. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Desde el punto de vista oncológico. En el resto de los pacientes. del margen anal. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. En el colon izquierdo y sigmoides. la infección y el sangrado crónico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo.) es posible plantear la resección local transanal. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. arterias ilíacas. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor.. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos.

etc. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. sin embargo. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). sin laparotomías previas. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo.) tiene un alto riesgo de filtración. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. Mirado desde este punto de vista. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. condiciones nutricionales. lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. de Hartmann). En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares.anastomosis se realiza un descenso del colon. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). Las mayores ventajas son un menor dolor 93 . Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). estabilidad hemodinámica.

De este modo. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. 3.(menor uso de opiaceos postoperatorios). Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. perineural. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. vascular ETAPA III: A todos.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. una estadía hospitalaria más abreviada. reduce en un 30% la muerte por cáncer. En el cáncer de colon. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. También en un paciente de alto riesgo. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta).

un 60% estará vivo a los 5 años. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. pulmón. 4. Desde el punto de vista costo-efectividad. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis.. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). A pesar de todo este esfuerzo. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. el rescate de pacientes es muy reducido. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. En los pacientes operados con carácter paliativo.. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4. De este modo.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación.La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. Para disminuir el desarrollo de RL. 95 . Si se analiza etapa por etapa. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes operados con intención curativa.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo.

Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos . de manera que para propulsarlas a lo largo del colon.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa. 96 . éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones.

El recto nunca está comprometido. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. en un análisis superficial.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. Se estima que entre el 10 . La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 . a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular.DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. erróneamente atribuidos a una ED. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho.

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

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La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

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lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. Brasil e India. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. ocupa el segundo lugar.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. el Chagas. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. (Hartmann). colon transverso y ángulo esplénico. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. sin embargo. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. En algunas oportunidades. en otros como el nuestro. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. la enfermedad de Hirschsprung.

COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. enemas evacuantes o ambos. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 . Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. el carcinoma. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos.produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. El mecanismo no está claro. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. la colitis ulcerosa. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. Sin embargo. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. gravísima. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común.

De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. la enfermedad diverticular. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. Se asocia a la colitis ulcerosa. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. Su diagnóstico surge de la historia. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. el carcinoma.000 cc. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. arteriografía y colonoscopía. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. sin embargo. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. escaso o moderado. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. La incidencia varía entre 0. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. 103 .

Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. lleostomía. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. 104 . Esofagostomía. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. Las heridas del colon izquierdo es cambio. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago.COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. Julio Reyes R. Ostomías Dr. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. En 1908. generalmente hacia la pared abdominal. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. Gastrostomía y Yeyunostomía. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. E.

. en que las suturas cede. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. por debajo del ombligo. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. zonas con desvascularización. shock prolongado. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. grandes laceraciones. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. El resto de los pacientes. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable.Resección del segmento de colon lesionado. lateral a la línea media y transrectal. daño tisular severo. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. esta debe realizarse a través 105 . pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. generalmente en colon descendente o sigmoideo. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. además de la resección del segmento patológico comprometido. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. Sin embargo. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. 3-4 cm. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. que puede ser en las siguientes modalidades: . TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto).Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia .

Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. el que se mantiene por 7 . transgresiones alimentarlas. aumentando levemente después de la comidas. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. sobre el plano de la piel. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina.10 días. anastómosis coloanales. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. en traumatismo de recto para proteger la reparación. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. Su confección es muy sencilla. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. de pliegues de la piel y cicatrices. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. 106 . Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Por ejemplo resección anterior baja. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Malecot o Foley calibre 32 French. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. alejado de prominencias óseas. La descarga ileal es continua. 2-3 cm. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. episodios de gastroenteritis. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. sin desviarlo en forma completa.

pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. que puede realizarse con o sin vástago. con buena irrigación. de largo. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. 107 .Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. Para que la ileostomía quede protruida. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular.. es la causante del prolapso. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas.. La ileostomía en asa de fácil construcción. lo que requiere de reparación inmediata. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. Cuando este segmento se torna inquémico. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. (8) semanas después de construida.

esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. o mesenterios cortos. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. infección y dolor en la zona. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. pared abdominal gruesa. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. Por estas razones. Debemos considerar que una ostomía. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. Esto se realiza 108 . Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. por patología benigna. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. La reparación puede ser local. además de una yeyunostomia de alimentación. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. depresión.

Estos son: DOLOR. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. La técnica de Witzel más usada en yeyuno.a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Alejandro Rahmer O. se relaja. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. dificultad y temor al obrar. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). que es de musculatura lisa (involuntario). 109 . Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. trombosis hemorroidal. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. el esfínter interno. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. y por lo tanto tienden a la constipación. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. absceso perianal). lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior.. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental.

aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter.temor y dificultad para obrar . El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En este caso el dolor es permanente. antes y después de obrar. así también lo señala nuestra experiencia. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. 110 . para así impedir la contractura del esfínter anal.) Estos contienen mezclas de productos diversos. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio.estitiquez .dolor . y por lo demás. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos.espasmo esfinteriano . no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO.En el caso de existir una fisura anal. hemorroides. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno.fisura). Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. etc. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura .

Cuando se trata de un absceso perianal. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. 111 . Es un error tratarlo con antibióticos. agregando el reposo en cama. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. es decir. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica.

nunca se deben aplicar durante el embarazo. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. educación). en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. pólipos. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). profesión. Ahora bien. secreción de mal olor. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. por el riesgo del efecto teratogénico. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. debido a una hipotonía del esfínter anal. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. manchando la ropa interior. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. líquidos. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. Como estos productos se absorben. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. En el primer caso no existe dolor. rectitis actínica. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente .La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. 112 . La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. junto a una incontinencia parcial a los gases. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. pero sin dolor. Respecto a la consulta por secreción anal. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. se efectúa con cirugía. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. etc. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. Cuando existe algún traumatismo local. dietéticos y la estitiquez). También el cáncer anal produce además dolor. propio de la edad. En el caso de esta última.). Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. Una vez resuelto. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto.

sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible.. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. inicialmente. El procedimiento es muy simple. b. condimentos y alcohol.. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. Es asintomático. Alejandro Rahmer O. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso.Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. no hay relación con el acto mismo de la defecación. la fisura anal aguda. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. Se deja una 113 . en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. Urgencias Proctológicas Dr. Tratamiento a. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. calor local húmedo (baños de asiento). El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Evolución En la gran mayoría es favorable. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. un edema severo ocultando el coágulo. la fluxión hemorroidal. También puede existir. que si bien es cierto son simples. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. En general su inicio es brusco.

en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. El comienzo es brusco.compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración.. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). esta condición produce dolor per se (proctalgia). El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación.estitiquez . En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). Los trombos son visibles en la mucosa. en los casos extremos puede provocar lipotimia.fisuración . En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. sangrado y mal olor. tuberculosis. existe un prolapso rojo. etc). Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios.. responde con gran hipertonía. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. prurito anal crónico. ). submucoso. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. La palpación es muy dolorosa. si al cabo de 7 . basta la inspección anal. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. el cual puede ser isquioanal. oscuro y doloroso. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal.dolor . el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. con resultados a veces muy satisfactorios.temor de obrar . cáncer. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . supraelevador 114 . En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. calor local húmedo. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. El diagnóstico es obvio. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. El uso de antibióticos es discutible. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. El sangrado es posible. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. El diagnóstico es simple. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso.

El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. En algunos pacientes se agrega calofrío. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. estornudar y defecar. pero es fundamental el examen rectal. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. fiebre y cierto grado de retención urinaria. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. calor. constante y progresivo. la operación de Hartmann es la indicada.. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. En resumen. que no es posible fragmentarla en forma digital. calor local. inflamación y dolor.. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. 115 . La formula utilizada es 1000 cc de agua. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma.y perianal. toser. rubor. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. pétrea. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. acompañado de dolor rectal propiamente tal. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. la cual siempre debe ser instalada por el médico. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. analgésicos y control muy estricto de la evolución. siendo este último el más frecuente (75 .Incisiones amplias. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. La instilación se debe realizar en 4 . en cruz con resección de la piel. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia.80%). pero persiste con la sintomatologia. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1.Vaciamiento precoz. 2. tan pronto se hace el diagnóstico. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. En abscesos pequeños. se debe indicar reposo.

Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Puede ser cólico. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 . Fernando Pimentel M. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. progresiva. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. rara vez intermitente. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. la colangitis aguda. el tratamiento. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. como una clavada. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. Al dolor se agrega ictericia y coluria. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. Los síntomas más habituales son dolor. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. Debe. y además lesiones de la piel por rasquido gratage.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. ya que luego de abrir la papila de Vater. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. ictericias de más larga evolución presentan prurito. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar.

evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. 117 . En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello.resucitación del enfermo. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. el inicio del tratamiento antibiótico. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. es decir la rehidratación. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión.

la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. baja de peso rápida. vagotomizados. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. sin 118 . Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. rara vez están compuestos de un solo componente. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. participando en la digestión. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded.med. De echo. usuarias de anticonceptivos orales. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. y tal vez nunca tener síntomas (40%). El 60% restante desarrolla síntomas típicos. orientales). por ejemplo el tipo de secreción vesicular. función vesicular y solubilidad de sales biliares. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados.Patología Biliar Litiásica Dr. absorción de vitaminas.cl/deptos/gastro/PublGastro. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. Esta incidencia aumenta con la edad. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos.puc. Juan Carlos Pattillo S. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal.

A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. distendida. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. El cólico biliar complicado es más duradero. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. Puede asociarse a fiebre e ictericia. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. de paredes engrosadas (>4mm). vómitos intensos y anorexia. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). como en la colecistitis aguda. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. uso de corticoides. pancreatitis. etc. Estos corresponden a gérmenes entéricos. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. siendo de 20% a los 20 años. Puede asociarse a náuseas y vómitos. con patología grave asociada (diabetes mellitus. Puede haber fiebre e ictericia. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. necrosis o compromiso de órganos vecinos. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. Frecuentemente se acompaña de náuseas. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. inmunodeprimidos). sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. hospitalizados por períodos prolongados. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. manejados en unidades de cuidados intensivos. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. o con el uso de antiespasmódicos. infección. irradiado al dorso. o ser la primera manifestación de ésta(20%). responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). la colangitis. La vesícula se distiende. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. que se da en pacientes graves o añosos. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). generalmente rica en grasas. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. que recibien Nutrición Parenteral.

comenzando con lesiones premalignas (displasia. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. Fístulas biliodigestivas . La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. La colédocolitiasis puede ser asintomática. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar . La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. se asocia fuertemente a la colelitiasis. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. hiperplasia atípica. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena.Ileo Biliar 120 . Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. adenoma) hasta el cáncer avanzado. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis.realizar una colecistostomía. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula.

El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. cuando las condiciones del paciente lo permitan. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar.ej. En éstas. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. más frecuentemente el duodeno. en un paciente ictérico. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. Sin embrago.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo.Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. produciendo una fístula colecisto entérica. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. y el tipo II. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. y la alta incidencia de 121 . Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. pero esto es más raro. en estos casos el cístico desaparece como tal. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. llegando al 20%. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. alrededor de 0. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. es decir. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. Fístula Colecisto Biliar . Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. no requiriendo tratamiento quirúrgico. un íleo biliar. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino.1% a 0. La incidencia de las fístulas biliares es baja.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. luego de las adherencias y las hernias.

no combustible.15% -Biliperitoneo: 0. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. deambulación precoz.2%. Tabla 16 .3. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 . -Rotura vesicular: 5 . o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. o directamente si está indemne.0. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado.5% -Infecciones: < 1%. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. siendo ideal para esta técnica. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. La cámara se introduce a través del trócar umbilical. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. -Lesion de la via biliar: 0.patología biliar.5%. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2.1 . de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). Posteriormente se introduce el resto de los trócares.5 . Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. estadía hospitalaria.2% . normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección.

Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. después de la colectomía. metástasis. Sin embargo. de la vía biliar distal. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. baja de peso y dolor abdominal. tumores quísticos. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. son resecables en centros expertos. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. El cáncer de páncreas es el más frecuente. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. frecuencia relativa y pronóstico. prurito. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. calidad de vida.Tumores Periampulares Dr. En el cáncer de páncreas la raza negra. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. factores de riesgo. 123 . De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. en estos pacientes. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante.95 %) Sin embargo. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. algunos productos químicos. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. carcinoide. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. coluria. úlcera penetrante). una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. confirma la secuencia adenoma-carcinoma.). Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. A pesar de estas diferencias. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. distribución geográfica. a pesar del estudio previo. El estudio preoperatorio es suficiente. Así por ejemplo.85 %). comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. etc. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. También. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. aumentan su frecuencia. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. lesiones inflamatorias (pancreatitis. en la mayoría de los casos. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica.

Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. X). Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita.Presentación clínica La región periampular representa. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. IX. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. menos frecuentemente. 124 . es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. desde el punto de vista anatómico. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. La colangitis. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. Se asocian a ella prurito marcado. VII. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). por compromiso a distancia. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. vasculares (trombosis venosa profunda. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. El dolor es un síntoma frecuente. una región compleja. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Con este fin. Sin embargo. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. En caso de existir. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. idealmente en una experiencia local. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático.

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
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superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
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etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

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la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. lo que inclina a la PD en estos pacientes. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. Separar completamente los resultados. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Su causa precisa es desconocida. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. La mayoría de los casos son autolimitados. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. Asimismo. los carcinoides son los más frecuentes. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. que cumplan con los criterios técnicos. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. incluso en tumores de menos de 2 cm. Inicialmente. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. 128 . vía bliar distal y duodeno. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Sin embargo. la optimización de la irrigación antropilórica. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. Por ejemplo. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. pueden ser candidatos a resección local. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. Los resultados. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. en términos de morbilidad y mortalidad. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas.

La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia. náuseas. llegando a la falla hepática y muerte. en términos generales. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. Sin embargo. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. Además produce anorexia marcada. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. prurito que puede ser intenso e invalidante. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. Entre éstas.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. el dolor y la obstrucción duodenal. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). Por lo tanto. Sin embargo. descomprimiendo la vía biliar obstruida. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. si bien alivia la ictericia. malabsorción y desnutrición y. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. disponibilidad y capacidad técnica locales. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. menos frecuentemente colangitis. 129 . punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo).

con una media de 6 a 8 meses. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia.Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. estando la mayoría alrededor de 20 %. lo que balancea su mayor costo inicial. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. 130 . se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. Sin embargo. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. esto no representa problemas. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. fractura y oclusión de la prótesis. perforación duodenal y migración. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente.etc. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. la disponibilidad de los métodos. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. ya que muchos pacientes fallecen antes. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. sin embargo la mayor complicación. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. irresecabilidad por extensión local). La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %.). Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. A su vez. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. A pesar de esto. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. En general. carcinomatosis. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. En centros con vasta experiencia. el riesgo quirúrgico. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. De esta manera. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series.

(ver tabla1) Su curso clínico. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. En pacientes con cáncer de páncreas. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Así. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. El uso de antidepresivos. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. Pancreatitis Dr. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. Asociaciones Etiológicas : 131 . que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. marginales o no probados. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. Jorge Martínez C.

8%) y otras misceláneas (9. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. gástrica o post papilotomía endoscópica).1%). Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. 2. y/o coledocolitiasis.quirúrgicas (14. sin recurrir posteriormente. La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. transgresión alcohólica-alimentaria (33.3%). En las formas graves de esta enfermedad. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. también más frecuente en los niños. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. aunque sea una obstrucción transitoria. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. con aumento de la presión intraductal. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. hiperlipidemias preexistente (4. superando a las post.3%). las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. la pancreatitis aguda post traumática. La hiperlipidemia preexistente. más frecuente en los niños. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.quirúrgicas. en la medida que se investiga. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. En los pacientes portadores de colelitiasis. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos.5%).En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. post. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana.

la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. en cirugías extrabiliares. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. Habitualmente es de inicio rápido. intenso. aún con valores basales normales. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. aunque frecuentemente blando. taquipnea. y una hipoventilación en las bases pulmonares. en un intento de aliviarlo. clásicamente irradiado "en faja". MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 3. en ocasiones agitación psicomotora. constante. de difícil control. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. también puede haber fiebre e ictericia. ubicado en el hemiabdomen superior. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. a veces una respiración superficial. pancreáticas y en trauma. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. sensibilidad en el hemiabdomen superior. Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. el íleo paralítico. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. son sólo un extremo de esta población susceptible. 4. en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). y/o signos de irritación peritoneal. Otro síntoma importante. La distensión abdominal. es el vómito y estado nauseoso. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. en especial en aquellos casos más graves. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático.aguda por alcohol son diversas. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. y presente en el 70-90 % de los pacientes. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos.

Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. etc. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales.). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. No es específica. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. ESTUDIO DE IMÁGENES.LABORATORIO. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. etc. B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. 134 . Es más sensible que la amilasa sérica. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda.Ranson). Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. coledocolitiasis. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. glicemia. gases arteriales. pruebas hepáticas. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. accidente vascular mesentérico. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. pruebas de función renal. colecciones. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. úlcera perforada. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. etc. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días).).

La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. infarto mesentérico. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . etc. Imrie. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos.7% 36.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO . peritonitis. Entre estos. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. ileo mecánico. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson.05) 135 .9% 18% 39% 91% 16. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. patología biliar aguda. N° de Criterios de Mortalidad Serie U. En el ingreso: Edad > 55. Leucocitos > 16. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0. Osborne). Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación.5% (p < 0.8% 62.C.

Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). se asociaron a una mayor mortalidad. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. cardiovascular.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. Complicaciones Sistémicas : 136 . PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.6 4.Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation).) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12. no así la etiología biliar.8 5. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.5 0. Se evalúan: Función hepática. Actualmente es el sistema de elección. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).0 ns Balthazar D . renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II.6 4. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad.0001 APACHE II > 8 36. la presencia de necrosis no infectada. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI.0001 Necrosis aséptica 7. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. C.7 1.E 9. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. respiratoria.6 6. Su desventaja es su complejo cálculo.8 0. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES .6 ns Causa Biliar 4. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.

UCI.La liberación de citoquinas. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. de la función cardiovascular. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. la trombosis de la vena esplénica. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. la trombosis portal. Reposición adecuada del volumen. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. la necrosis del colon transverso. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. TRATAMIENTO. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. Usar demerol u otro. Monitorización de la volemia (débito urinario. etc. respiratoria y renal. la fístula pancreática. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. (Infección por traslocación bacteriana). con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Ayuno por boca. Nutrición Parenteral y/o Enteral. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. tomar hemocultivos. 7. 3. (En protocolos de estudio) 5. insuficiencia respiratoria. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. 4. PVC). Tratamiento Médico : 1. Eventual uso de somatostatina. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. la obstrucción de la vía biliar. 6. 8. Uso eventual de sonda nasogástrica. Alivio del dolor: No usar morfina. 2. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). las colecciones peripancreáticas agudas. Ellas son: la obstrucción duodenal. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM).

2.1. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". APACHE II. Absceso pancreático. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . Corrección de la patología biliar asociada. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. cada vez más frecuente. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. Evaluación pronóstica Ranson. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. Drenaje quirúrgico o. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Muchos se resuelven espontáneamente. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada.

INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. UC 1983-89). que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. Sin embargo. 139 . lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). a nivel arterial. etc. Su indicación ha sido polémica. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. capilar o venoso. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. Accidente Vascular Mesenterico Dr. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. nutricional. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. Francisco Valdés E. sin embargo la mortalidad no cambió.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). Li y L3 respectivamente. históricamente do 50-100%.

EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico. El aumento de la 140 . Luego.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. ante la eventual oclusión de uno de ellos. principalmente a través de la AMS.

B. estados de hipercoagulabilidad. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. íleo mecánico. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva.permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. puede desencadenar AVM no oclusivo. patología inflamatoria visceral. agrava la isquemia. etc. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. tumor intracardiaco. con conservación del tránsito intestinal.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. La oclusión del retorno venoso visceral. Los vómitos. más resistente a la isquemia. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. y al prolongarse. por trombosis o embolia). ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. de varios días de duración. hasta que por daño transmural. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. localizado en la región peri o supraumbilical. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. El paciente refiere náuseas. inicialmente desarrolla hipertonicidad. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. y sangramiento luminal. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. Por último. en el examen físico. generalmente de carácter cólico. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. hay alivio transitorio del dolor. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. Al examen hay distensión abdominal. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. trombo intracavitario post infarto del miocardio. El 6. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. C. la hipoxia causa atonía. A las pocas horas. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. neoplasias y el uso estrógenos. Paradójicamente. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. La deshidratación producto de vómitos y diarres. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. por la atonía intestinal. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. es generalmente segmentaria.). Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. produce edema de la mucosa. hipertensión portal. vómitos y/o diarrea profusas. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. La capa muscular. al prolongarse la isquemia. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares.

Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. ocasionalmente hematuria macroscópica. Valdés F.42:98-112 2. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. será necesaria una resección intestinal. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. BIBLIOGRAFÍA 1. que no requieren resección intestinal. Es un dolor intenso. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. 2. el riesgo de muerte sube a 22. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. mayor es la superficie intestinal comprometida. dependiendo de la causa del AVM. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. arritmias). Sin embargo. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. en el grupo con resección. 3. 4. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). En nuestro hospital entre 1983-98. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. Confirmado el diagnóstico. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Terapia antibiótica de amplio espectro. Isquemia mesentérica aguda. Rev Chil Cir 1989. Gewertz BL. McKinsey JF. dependiendo del tamaño y 142 . La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. los cambios serán más precoces y severos. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción.2%. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. tiempo de evolución preoperatorio. infartos renales). la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. compresión extrínseca ureteral. La radiografía simple es inespecífica. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. Los factores predictivos de mortalidad son edad. Acute mesontoric ischemia.mientras más proximal es la oclusión. Pablo Troncoso C. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria.3 %. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. tumores.

Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. los exámenes de función renal son generalmente normales. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Los más usados son: ketoprofeno. Analgésicos narcóticos: 143 . Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. Valpín). Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. que no requiere preparación. Baralgina ®. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Son la primera línea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada.localización inicial. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Cualquiera sea el caso. ketorolaco y metamizol o combinaciones. el cólico renal es relativamente constante". Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Actualmente. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. diclofenaco. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo.

En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. También permite distinguir vaginitis micóticas. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. Uso limitado por depresión respiratoria. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. fiebre. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.en general reservados para el paciente hospitalizado. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. parasitarias o inespecíficas. 144 . Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. dolor lumbar. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. uretra o próstata. En el caso de descarga uretral. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga.

Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario.Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas.500). Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Uretrocistografía. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Cateterización sin dificultad 145 . placas piocitarias y bacterias. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. cuello uterino).La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Algunas causas se resumen en la tabla 2. vejiga. ureterostomía). La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. ß-bloqueadores). Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. antigripales. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos.

cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. indoloro. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática.Inicio gradual. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. vejiga neurogénica. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Común en pacientes ancianos. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. En los 146 . Instillagel ®). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Pueden verse déficit de reflejos sacros.Ecografía. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. diabéticos o postrados. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).

En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. La fimosis: 147 . BALANITIS. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. generalmente corresponde a una infección urinaria. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico.

Tabla 4 148 . La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. intenso. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal.

En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). 149 . Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos.

La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. ya que la recurrencia precoz es común. Tabla 5 150 . " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión.prostaglandina). Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. tumores). efedrina) intracavernosos. " Sedación y analgesia. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria.

Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de 151 .

TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. caídas o golpes. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Se busca la presencia de extravasación. 152 . esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. En algunos casos. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Después de instalar una sonda en la vejiga. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Es causado por accidentes automovilísticos. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total.

reanastómosis uretero-piélicas. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. 153 . hipertensión secundaria. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. extravasación urinaria. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. como complicación en cirugía ginecológica. oncológica retroperitoneal o pelviana. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. TAC. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. uretero-ureterales o ureterovesicales). Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. o manipulación endoscópica del uréter. Evaluación diagnóstica: Pielografía . orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. deformidades pieloureterales." Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.

Próstata no desplazada al examen rectal. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. cateterismo vesical). Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Proximal al diafragma urogenital. Próstata desplazada al examen rectal."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. " Traumatismo de uretra anterior. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. Hematoma perineal y de genitales externos. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . Distal al diafragma urogenital. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. sangre en el meato uretral. Excepcionalmente en mujeres. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Hematoma inicialmente puede no ser evidente.

Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. " Manejo inicial del shock y la hemorragia. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. 155 . Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. " No insistir en instalar sonda vesical. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil.

desnutridos. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. de las fosas nasales y cavidades perinasales. con abundantes gérmenes. en lo posible con anestesia general. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. infección bacteriana del saco lagrimal. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. Por esta razón. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. del oido. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. a su vez. El clásico ejemplo es la infección dental. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. tanto gram negativos como gram positivos. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. etc.bacterianas . sumándose en este caso.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . Este. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. desarrollan en la medida que progresan. con alta frecuencia pueden extenderse. originada en una caries no tratada. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. con foco de origen demostrado o no. de la nariz. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. a través de espacios y fascias. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello.). El más característicos de ellos es la dacriocistitis.virales .micóticas Las de origen bacteriano. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. pero no por eso menos graves. alcohólicos. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. especialmente 156 . así como aerobios y anaerobios. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario.

nariz (por ej: rinoplastías. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. cavidades paranasales. etc. dentarios. más bien crónicas. con riesgo vital para un paciente. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. etc. a veces identificable. dolor. Deben ser dirigídamente consultados. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. trismus doloroso. como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. el mismo concepto 157 . Estos exámenes de apoyo. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). cirugía especializada como la dacrionasostomía. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. hasta una eventual gran extensión local. elevación del velocidad de eritrosedimentación. o la tomografía axial computada. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. Tratamiento En relación al tratamiento. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. rigidez cervical. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. etc. su extensión. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia.ante cuadros a repetición. aumento de la proteina C reactiva. renal y hepática. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. de la boca (por ej: extracciones dentales). En la cirugía del cuello y. repercusion sobre la función respiratoria. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. signos de abscedación (fluctuación). cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. Su magnidud es lógicamente variable. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. disnea. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. la tuberculosis ganglionar. especialmente. rubor y edema). se inicia con el examen físico.). En algunos casos. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía.

Lo característico es un paciente con predisposición. la mortalidad es alta. con la mutilación secundaria. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. la sinusitis micótica y la mucormicosis. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. Incluso puede invadir estructuras cerebrales.es aplicable. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. lavar y debridar el material necrótico. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. 158 . El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. esto es. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica. en que el tratamiento es médico. podría requerirse más de un drenaje. etc. como los señalados más arriba. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. incindir la colección de pus. De acuerdo a la evolución de cada caso. La infecciones micóticas son infrecuentes.). síndrome de inmunodeficiencia adquirida. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. será altamente probable que requerirá de drenaje. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. A pesar de este enfoque terapéutico. Una vez establecido un absceso. pacientes oncológicos. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección.

En general se prefiere la extirpación quirúrgica. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. dada sus distintas características clínicas. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. acantolíticos y pigmentados. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. Aunque es una lesión no invasiva. atróficos. bowenoides. del sitio anatómico. Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 . rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol.Ca. su manejo y su pronóstico. Existen subtipos hiperplásicos. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. la frente y la cara. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. dada su mayor exposición al sol. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica.

la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica.1%. la que también representa una alta tasa de recurrencia. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. firme. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. con una incidencia que varía entre 0. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. transparente. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica.complejo. superficial. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. pigmentado. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol.0028 y 0. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. 160 . Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta.

4 a 15.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. crecimiento rápido. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. la 161 . pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. Los tumores menores de 4 mm.Tratamiento: El CBC circunscrito. incluyendo anaplasia. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. es una neoplasia de las células queratinizantes. pero puede presentarse también en cualquier localización. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. que puede presentarse en cualquier localización. invasión local y potencial metastásico. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. que pueden mostrar características malignas.05 y 16%. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. curetaje y electrodisección y con criocirugía. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular.2%. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular.

historia de melanoma previo. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. xeroderma pigmentoso. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma.8% en el labio.profundidad. la B indica 162 . pelo y ojos claros. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. Para los CEC grandes. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. quemaduras solares durante la niñez. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono.76 mm de profundidad. La resección de lesiones menores de 0. nevos displásticos. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. historia familiar. el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. Sin embargo. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. dificultad para broncearse. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. raza blanca.7 a un 5. es adecuado para lesiones menores de 2 cm. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. requieren de un margen mayor de 6 mm.1% en CEC de la oreja y de un 18.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles.9 a 3. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. cuya causa no está completamente aclarada. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. La A indica Asimetría. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. recurrentes o localizados en áreas complejas. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. habitantes de latitudes ecuatoriales.

Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas.Bordes irregulares o difusos. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. sin ulceración. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada.5 mm de profundidad. representando un 15 a 30%. en vez de la biopsia incisional. de más de 1. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. grandes con distintos tonos de café. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. que puede estar ulcerado. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. la E indica Evolución o crecimiento. La etapa IV indica compromiso metastásico. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. y la presencia de ulceración. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. Son lesiones aplanadas. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. pero en un 5% puede ser amelanótica. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. plantas y subungueal. Estas lesiones pueden existir por años. de hasta 1. pero la profundidad de Breslow medida en mm. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. la C indica Color variado. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. La etapa III indica compromiso linfático regional.5 mm de profundidad. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local.

espesor de la lesión. pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. sin comprometer la sobrevida del paciente. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 . En la última década. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. fallecen de enfermedad metastásica. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida.

cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. patología dentaria. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). inflamatorio y/o infeccioso. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas.inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. cirugías y hábitos personales. tumoral benigno o maligno y traumático. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. alcoholismo. algunas 165 . En el grupo de adultos jóvenes. comparado con el grupo pediátrico. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. malnutrición. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. En el grupo adulto mayor. enfermedad neoplásica maligna. que puede ser congénito o del desarrollo. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. cirugía cervical antigua o reciente. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. irradiación.

deben ser examinadas digitalmente. etc. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. faríngeas o cervicales en cuestión. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. astenia. fistulizado a la piel. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos.) o a un cáncer laríngeo. Además de la visión y el tacto. corresponden habitualmente a adenopatías..) o local. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. hemangiomas cavernosos. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. etc. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. sarcoidosis. tiroiditis subaguda. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. Todas las regiones orales. septicemia. etc. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. que pueden ser útiles para el diagnóstico. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. decaimiento. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. bocio. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). absceso cervical. palpitaciones. originado por diferentes patologías. 166 . de mayor gravedad (hipertiroidismo. absceso cervical. siendo un síntoma inespecífico. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias.) Presencia de dolor El dolor. temblor. anorexia. infecciosas o tumorales malignas. etc. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. sudoración. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. etc.

es un signo inespecífico. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. se debe continuar con el estudio diagnóstico. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. Dolor Al igual que como síntoma. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). piel.Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. infectado o infiltrativo. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). En relación al tamaño. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . nervios periféricos. signos sistémicos del linfoma (adenopatías). pero están presentes los signos inflamatorios. congénito neoplásico etc. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. Estos pueden ser: radiológicos. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). Si el NC persiste o aumenta de tamaño. Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. inflamatorio. y por lo tanto de mayor rendimiento. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. abscesos. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. salival. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Los más utilizados. etc. nódulos tiroídeos. ya sea: vascular. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. otros son invasivos (aspiración. adenopatías submentonianas. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo.

En general. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. que se expresan como masas cervicales. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Debe realizarse con precaución y conocimiento. debe ser meditada. no irradiante. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. es menos eficaz. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. dependiendo de su accesibilidad. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Su indicación. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Es insustituible en el estudio de un bocio. Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. básicamente por su mayor costo. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. 168 . Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. por ser una técnica invasiva.). Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. Ecotomografía Es un examen no invasivo. demostrada así clínica y ecográficamente. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. biopsia y/o cultivos. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma.Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC.

pero no vertical. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. 169 . Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. compresible.que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. junto a las adenopatías. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. No tienen características diagnósticas especiales. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. adenopatías y traumatismos. Su tratamiento es quirúrgico. Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. La ecotomografía. Es característico de la línea media. masas cervicales congénitas y del desarrollo. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. debe estudiarse con arteriografía. generalmente en pacientes > 35 años. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. o a nódulos tiroídeos. completan los elementos diagnósticos. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical.

pétrea. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Una adenopatía cervical de larga evolución. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. requerirán de una biopsia quirúrgica. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Su tratamiento es quirúrgico. dentadura). acompañada de síntomas generales persistentes. de NC. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. y en su mayoría antes del primer año de vida. son blandas y móviles. Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. yugulares superiores o medias).Quiste branquial Es congénito. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. blanda. con características como adherida. a diferencia de los quistes epidérmicos. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. fistulizada a la piel. es una masa o NC lateral. con frecuencia múltiples. Su tratamiento es quirúrgico. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. difusa. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. Su tratamiento es quirúrgico. Por esta razón. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. En estos casos una biopsia por punción. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). de expresión tardía. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. y posiblemente la más prevalente. Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. etc. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. Absceso cervical 170 . de acuerdo a cada caso en particular. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. Muchas de estas lesiones regresan. Se caracterizan por ser una masa fluctuante. abdomen).

músculos o nervios. Sus signos inflamatorios son característicos.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). y la tomografía axial computada. para evaluar su extensión. Es de utilidad eventual la ecotomografía. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. Su diagnóstico es básicamente clínico. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. para confirmar y localizar una colección de pus. masa cervical. más bien. Su tratamiento es médico-quirúrgico. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Tabla 1.

es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. ubicada en la zona central e inferior del cuello. La glándula tiroides. asintomático y benigno. el bocio de gran tamaño o sintomático. En términos también generales. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 . La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. La patología de la glándula tiroides es variada. tanto en su etiopatogenia como en su severidad. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. el cáncer de tiroides. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. el bocio uni o multinodular pequeño. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. son de tratamiento quirúrgico. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. pronóstico y tratamiento.

Existen. o lento. disnea en decúbito. Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . sensación de calor. etc.bocio uninodular . fijación a otras estructuras cervicales. . etc. diarrea. nerviosismo. etc.consistencia. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa.tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica.piel acartonada. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo.). el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. frémito o soplo tiroídeo. hipermenorrea. desánimo. anemia y/o leucocitosis.Signos de disfunción tiroídea . etc. 173 .taquicardia. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. casos en que la indicación es con intención paliativa.bocio multinodular (ver imagenes) . . frío excesivo. en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. la anamnesis es fundamental e irremplazable.bocio difuso. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. exoftalmo. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical.Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. insomnio. en el cáncer más agresivo. etc. sin embargo. temblor fino. mixedema. lentitud del habla y bradipsiquia. medular). disfonía. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. especialmente. central y bajo en el cuello. . piel roja y sudorosa. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. En el caso particular del cáncer tiroídeo. tamaño. constipación. cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. asociación con linfonodos cervicales palpables.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) .

bilirrubina. deshidrogenasa láctica. anaplástico y medular). Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. y redondeados). Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular.Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. quísticas o mixtas. se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático. Así. junto con la ecotomografía. tiroiditis de Hashimoto.Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%.Hiperplásico (diagnóstico histológico) .Neoplásico benigno (adenoma folicular) . Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu. T3 y T4. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). 174 . y el apoyo de los elementos antes señalados.Autoinmune (Basedow-Graves. Cánceres avanzados. hipo o hipertiroídeo . etc. Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico.Por carencia de yodo . señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm.) . Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. etc.

Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. Cirugía.) Esta es una conducta discutible.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . anaplástico y medular). en casos refractarios a tratamiento médico. 175 . Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). Cirugía. aumentando de tamaño durante éste.Bocio uninodular hipertiroídeo . Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. se indica cirugía.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico.Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche.

La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. Requiere un 176 . por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. a pesar del tratamiento quirúrgico. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. y sus eventuales secuelas. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral. como una forma de radioterapia. En el caso del cáncer anaplástico. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. que involucra lesiones traumáticas. No han demostrado ventajas significativas. Su enfoque es paliativo. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular.***:. independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. Los cánceres diferenciados captan yodo. habitualmente de urgencia. que hayan probado beneficio sobre la cirugía.

que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello.Traumatismos de partes blandas . respiratorio. son diversos y extremadamente complejos.Traumatismos óseos ( fracturas ) . Así. Corresponden a traumatismos de alta energía. funcional y vital variables. Su incidencia ha ido en aumento. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: .máxilomalares (tercio medio) . Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales.mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital.cráneofaciales (tercio superior) . diagnósticas y terapéuticas: 177 . cada vez más frecuentes. incluso con arma de fuego. Es una zona rícamente irrigada e inervada. Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. digestivo y masticatorio y foniátrico. especialmente en hombres. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza..acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial.. De casuísticas extranjeras y nacionales. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. motora y sensitivamente.

lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales.. su aparato dentario. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones.. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central. oro e hipofaringe. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. vasos arteriales. los globos oculares. los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. . Estas últimas. etc. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. las fosas nasales. el paladar duro y blando. Así mismo. el sentido del olfato.El tercio inferior o mandibular. la unión etmoidonasal. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. malares. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. la arcada dentaria superior. la cúpula pleural. hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. que incluye fundamentalmente a la mandíbula. laringe. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. que incluye los huesos maxilares. las lesiones de la región anterior del cuello. pueden involucrar estructuras como piso oral. esófago. estructuras vasculares y nerviosas. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. 2. palatinos. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos.El tercio superior o confluente cráneofacial. tráquea. nervios periféricos.El tercio medio o región maxilar. 178 . El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. tanto faciales como cervicales. . Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. hueso y partes blandas de esta región.

asimetrías óseas. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. Permite además. hundimiento del pómulo. en donde la TAC es fundamental. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. aflojamiento dental.). Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales.Diagnóstico lesional. etc. del arco cigomático. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. hemorragias subconjuntivales. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). 179 . con miras al tratamiento definitivo. nervios ópticos). Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. II y III del nervio trigémino. etc. retrusión maxilar y disoclusión. es fundamental.. En este aspecto el concurso del especialista. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos.Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. ramas I. consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. como nervio facial. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). etc. los ojos y la fractura en cuestión. con importante riesgo de vida para el paciente. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. mucosas. lesiones oculares graves. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. vía lagrimal con su saco y conducto. Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. rinorrea y epistaxis. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. éste se basa en los siguientes aspectos: . palpebrales. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. Se observa compromiso de conciencia. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. Se acompañan de discreto edema. no siempre evidentes. conductos salivales ( Stenon y Warthon). debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. aplanamiento facial.

la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. Proyecciones "improvisadas".En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. etc. excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 . los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. Los rasgos precisos de Le Fort (I. rama y cóndilo mandibulares. la disoclusión es más notoria. Se realiza con un equipo especial para esta técnica. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. limitación de la mirada extrema)..Diagnóstico de emergencias. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. Los rasgos de la fractura son diversos. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. se observan escalones de la línea dentaria. de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. II y III) son raros de ver. puede existir avulsión dentaria. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. paramediana y corporal). expresándose como trismus y dolor. Si el componente traumático es principalmente maxilar. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. es la radiografía panorámica mandibular. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. . Complementariamente. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. aflojaniemto dentario. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. con el riesgo de un tratamiento inadecuado. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. etc. axiales de cráneo para el arco cigomático). algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. hematoma del piso oral.

éste debe ser activo. En pacientes graves. de la columna cervical. c. hasta maniobras de resuscitación. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma.diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. del tórax (hemoneumotórax). tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. etc. diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. esófago. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria. Por esta razón. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. tráquea o laringe. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. la radiología simple y la angiografía. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. y traslados a centros de complejidad mayor. disfonía. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. contusionales. vías venosas. los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. En politraumatismos.). inmovilización cervical. aseo de las cavidades faciales. extracción de cuerpos extraños.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. disfagia. sin acciones médicas necesarias. vía aérea o digestiva). Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. fracturas de cráneo. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. el 181 . etc. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. camilla rígida.. especialmente extrayendo cuerpos extraños. se controlarán las medidas previas. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. . b.

Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. adecuadas suturas de piel y mucosas. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. drenajes pleurales. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). reducción de los fragmentos óseos. e Ignacio Goñi E. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. sólo deben ser observados. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. por ejemplo). estas dos formas de clasificación son complementarias. en pacientes de edad avanzada y deteriorados. orales vestibulares. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. en cuanto a su etiopatogenia. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. sutura de nervios. coronales. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento. etc. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. Nódulos sin ubicación precisa. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. Augusto León R. El NC. Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 . preauriculares. fistulizado a la piel. Así mismo. traqueostomía. etc Nódulo y Masa Cervical Drs.tratamiento puede ser médico o quirúrgico. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. restablecimiento de las proporciones faciales. sutura de esófago y vía aérea.) o heridas. Las heridas penetrantes del cuello. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Nódulos característicamente laterales. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media.

ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. astenia. es un signo inespecífico. quistes branquiales o del conducto tirogloso. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. nódulos tiroídeos. etc. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. bocio. etc. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. de mayor gravedad (hipertiroidismo. absceso cervical. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. hemangiomas cavernosos. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. enfermedad neoplásica maligna. DOLOR Al igual que como síntoma. En relación al tamaño. adenopatías submentonianas. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. patología dentaria. infectado o infiltrativo. siendo un síntoma inespecífico..) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. etc. septicemia. piel. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. absceso cervical. etc. etc.) o a un cáncer laríngeo. SIGNOS AGREGADOS 183 . infecciosas o tumorales malignas. abscesos. sudoración. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. palpitaciones. etc. cirugía cervical antigua o reciente. etc. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. nervios periféricos. malnutrición. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.) o local. pero están presentes los signos inflamatorios. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. anorexia. tiroiditis subaguda. alcoholismo. temblor. sarcoidosis. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. decaimiento. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).

Los más utilizados. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. o a nódulos tiroídeos. básicamente por su mayor costo. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). por ser una técnica invasiva. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación.Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Es insustituible en el estudio de un bocio. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Estos pueden ser radiológicos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Debe realizarse con precaución y conocimiento. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. En general. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas).). signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. que se expresan como masas cervicales. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. y por lo tanto de mayor rendimiento. otros son invasivos (aspiración. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Su indicación. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. debe ser meditada. no irradiante. algunos utilizan radioisótopos. es menos eficaz. dependiendo de su accesibilidad.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. biopsia y/o cultivos. demostrada así clínica y ecográficamente. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales.

Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. de acuerdo a cada caso en particular.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. Una adenopatía cervical de larga evolución. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. para evaluar su extensión. Por esta razón. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. 185 . con características como adherida. Es de utilidad eventual la ecotomografía. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. más bien. Su tratamiento es médico-quirúrgico. y la tomografía axial computada. fistulizada a la piel. pétrea. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. para confirmar y localizar una colección de pus. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. En estos casos una biopsia por punción. debe estudiarse con arteriografía. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. masa cervical. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. de expresión tardía. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. acompañada de síntomas generales persistentes. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Su tratamiento es quirúrgico. etc. yugulares superiores o medias). es una masa o NC lateral. completan los elementos diagnósticos. Su diagnóstico es básicamente clínico. son blandas y móviles. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. y posiblemente la más prevalente. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. requerirán de una biopsia quirúrgica. con frecuencia múltiples. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. dentadura). junto a las adenopatías. abdomen). que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. de NC. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. Su tratamiento es quirúrgico. Sus signos inflamatorios son característicos. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. La ecotomografía.

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