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Daniela García C. Medicina 6º 2007

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

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OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
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PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 1 - 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 5 - 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 16 - 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia

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Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 25 - 40% Si (*) (más bien tratamiento)

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recuento de linfocitos). Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. siendo lo normal de 18. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. Estos datos que son cuantitativos. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). deterioro del sistema inmune. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica.Nutrición en Cirugía Dr. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. prealbúmina. 7 . permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. vómitos. masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina.

las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. Así. aumentar un 50 % adicional. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes.Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. hepática o renal). Los pacientes y especialmente los desnutridos. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos).1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1.Pérdidas de N 8 . Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. el Por Dónde y el Cómo. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo.1 Cal/ml. Ellas se deben administrar en forma balanceada. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. En el potoperatorio. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. y al 20% = 2. El BN = N ingresado . el Cuánto.5 g/kg de peso al día.

oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. Enterex® y otros). La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. K. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. el apoyo parenteral se puede mantener. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. Ensure®. No sólo tienen menores costos. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días.El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. Si ello no es suficiente. En 9 . Mg. En caso contrario. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. parenteral) ó + 2 (en nutr.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Las técnicas son complementarias. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. En el postoperatorio. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. magnesio. fosfatos. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. pero también es posible realizar nutrición enteral. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.

Santiago. Edit. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. 10 . Adicionando electrolitos. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica.pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día.: Soporte Nutricional y Metabólico. Bibliografía Maiz A. 1500 ml + lípidos al 20 %. 1988 Maiz A. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). de las vías. Conceptos y Técnicas. 500 ml). la condición metabólica y también una monitorización nutricional. Mediterráneo. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición.: Manual de Asistencia Nutricional. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días.

físicos y gaseosos. Ejemplo: instrumental quirúrgico. eliminando de lugares objetos o cosas. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. 2. por lo que deben ser siempre estériles. etc. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso.descontaminación . 3. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. suciedad capaz de producir enfermedad. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. En general solo requieren limpieza. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Instrumental para atención directa al paciente: 1. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. Ejemplo: esfingomanómetro. Ej: desinfección . DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. secado. intermedio y bajo. y en ocasiones desinfección de bajo nivel.esterilización. muebles en general. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. 11 . anestesia y equipos endoscópicos. Puede conseguirse a través de métodos químicos. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria.

la cantidad de calor disponible. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. en presencia de materia orgánica. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Se utiliza para aceites. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. económico y rápido disponible en la actualidad. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. no se puede garantizar su esterilidad. petróleos y polvos. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. 3. vaselina. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. después del proceso. Controles 2. gomas y géneros. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. Se logran temperaturas de 134ªC. por lo tanto. Esterilización por Medios Físicos: 1. si el material está sucio. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el 12 . y los niveles de pérdida de calor. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. debe ser la primera opción si el material lo permite. 2.Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. Su efectividad depende de la difusión del calor. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. por ejemplo: aceite o grasa. el microorganismo es protegido de la acción del calor.

Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. mucosas y aparato respiratorio. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. Este punto es muy importante. El ETO puede absorberse por materiales porosos. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. algunos lentes. o Rápidamente si se trata de otras cargas. 4. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. · Exposición al gas. · Ingreso del gas. ya que. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. · Evacuación. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente.006. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. porque se requieren largos períodos para lograrlo. Recientemente. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. Se le considera un producto tóxico para la piel. 5. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. El ETO puro es inflamable y explosivo. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante.temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. puede producir daño a los pacientes. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. 3. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. · Aireación. 13 . 2.

Estos monitores físicos son de gran utilidad. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. 6. 2. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 9. Pueden ser fabricados de papel especial. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. Los indicadores químicos son 14 . válvulas y sistemas de registro. Para el glutaraldehido al 2%. 5. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. 7. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente. 8. sensores de carga.4. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. manómetros de presión. 4. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. 3. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. 2. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1.

indemne y seco. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. húmedo o gas). Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. especialmente la presencia de materia grasa. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. corriente de aire y ruptura del envase.diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. humedad. que pueden contribuir a la contaminación. 15 . Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. 3.

la cual de acuerdo a la patología de base. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. Según las características de las colecciones. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. es decir. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. produciendo el menor stress al paciente. Francisco López K. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad.Drenajes en Cirugía Dr. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. Para citar un hecho local. Como se puede ver. La duda se origina con los 16 . En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. abscesos hepáticos. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. etc. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. A comienzos de siglo. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada.

se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. etc. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en 17 . De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. De este modo. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. biliosos. hemostasia). En este caso. Otro riesgo aunque infrecuente. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. sonda de yeyunostomía) . Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días..). etc. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. anastomótica. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.contenidos hemáticos. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza.

C. En algunas oportunidades al momento del retiro.1988. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. asas intestinales). H. Editorial Interamericana. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. 1992. D. Editorial Interamericana McGrawHill.la cavidad. Durán Sacristán. McGraw-Hill. 18 .).). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. Sabiston. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. (13 ed.

María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. estoque Sucia Peritonitis. la flora bacteriana se contacta con ella. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. ya sea piel. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. hígado. absceso Quemaduras.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. de la cavidad oral. cerebro. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. Erosiones Abrasiones. ii. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. 19 . etc. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. En este breve capítulo discutiremos sus características. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. se producen sin corrupción de la técnica aséptica.Manejo de Heridas Dra. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. etc. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. Trauma cerrado Atrición. etc. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. biopsia Cortantes Vidrio. de la cavidad nasal. i.. clasificaciones y formas de tratamiento. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica.

Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. iii. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. etc. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos.iii. restos inorgánicos. iv. que producen bordes netos. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. Las fases de la cicatrización son: i. etc. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). Proliferación celular iii. Epitelización iv. Clasificación por mecanismos de producción. contienen abundantes desechos. Remodelación colágeno vi. Rotura de intestino. químicos y calor. fuego. cavidad oral. etc) y el contenido toma contacto con la herida. Ej. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. si se las deja sin tratamiento. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Inflamación ii. generalmente son exudativas. cavidad nasal. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. poco traumatizados. heridas de bala. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. con bordes irregulares. desvitalizados y en múltiples direcciones. i. por ejemplo accidentes automovilísticos. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Formación de matriz v. muchas veces traumatizados. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. iv. de vía biliar. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. ii. Fuerza de la herida 20 . puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. tienen pus. Contracción de la herida vii. v.

b. la pérdida de su polaridad. al desencadenarse la cascada de la coagulación. Ésta etapa perdura por la primera semana. una red capilar. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia.a. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización.i. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). Fig 2 iv. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. 21 . La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. su formación proviene de los fibroblastos. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. al contactarse con otras yemas. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. son inducidos a la formar colágeno. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. en las células epiteliales basales. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. Los Fibroblastos migran a la herida. v. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida.

se puede usar coagulación bipolar. Nugelr. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. vii. cantidad de tejido desvitalizado. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida.. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.vi. con el fin de dejar menos rastros. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. iii. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. v. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). con un bisturí. No deben usarse antisépticos locales (povidona. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. Pasos a seguir: i. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. iv. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. agua oxigenada. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. procurando no producir más daño a los tejidos. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. en lo que respecta a posibilidades de infección. monopolar. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. Convatecr. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. ii. etc. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. Es así como. alcohol). etc). en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. 22 . La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. de aguja atraumática cortante y monofilamento). ligaduras o simple compresión. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. hasta que el tejido se vea limpio. vi.

evolución y secuelas. NEJM SEPT 1999. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. insectos y batracios (3%). radiación solar. SINGER. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. electricidad (5%). así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. En las quemaduras AB o intermedias.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. ADAM J. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). CLARK.D. 2.Lectura recomendada: 1. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . SCHWARTZ. depende también la localización y el grosor de la piel.D.. Raúl Claure S. 23 . radioactividad. frío (congelación).F. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. AND RICHARD A. derivados del petróleo ( 12 %). grado = eritema (sol) 2do. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. las de tipo A son dolorosas. M. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. epidermizan y dejan secuela estética mínima.738-746. álcalis. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. M. HERIDAS Quemaduras Dr. las de tipo B prácticamente no duelen. Cutaneous wound healing. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. líquidos calientes (25%). grado = escara completa (fuego exposición prolongada . Principles of general Surgery. en ocasiones requieren amputaciones. 341(10).

abdomen anterior. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. c. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. infecciosas. 24 . d. Localización de las quemaduras.La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. La edad del paciente. Enfermedades asociadas: Diabetes. b. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. pliegues. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. úlcera de stress. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. genitales. cirrosis. 11 a los 10 y 9 a los 15. periné. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales.G. 16 a los 5. injuria respiratoria. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. en las edades extremas. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. cáncer. abdomen posterior. miembro inferior derecho posterior. La suma da 100% de la superficie corporal. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. cara. tórax anterior. miembro inferior derecho anterior. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. genitales y periné 1%. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. tórax posterior. miembro superior derecho. miembro superior izquierdo. comisuras. En menores de 20.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). renales. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año.

si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. estados de shock por falta de microcirculación. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. medio que lo rodea. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. apoyo psíquico. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. otros sintéticos. aceites y cualquier otro tipo de material. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. del porcentaje de superficie quemada y 25 . piel artificial.Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. fibrina. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. cremas. familia. si no hay una reposición adecuada. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. esto debe realizarse en el medio hospitalario. su evolución y su curso destructivo o reversible. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. ungüentos. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. dada principalmente por la localización y profundidad.

la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. 4.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. hematocrito. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. lo que supone íleo-paralítico. total 24 hrs. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día.porcentaje de superficie dadora. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. gases en sangre. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. electrolíticos plasmáticos. General: 1. especialmente presión venosa central. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. 3. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. 2. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. y el 50% restante en las 16 hrs. 5. diuresis horaria y peso del paciente. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados.% Quemadura tipo . En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml ml vol. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. dilatación gástrica. muscular general y evitando posiciones viciosas. siguientes. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria.% Quemadura tipo . 26 . = El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio.

hemangiomas cavernosos.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. . FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. e Ignacio Goñi E. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. Nódulo y Masa Cervical Drs. palpitaciones. etc. astenia. sudoración. fistulizado a la piel. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. El NC. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. en cuanto a su etiopatogenia. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. etc.Primera Edición 1995. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. estas dos formas de clasificación son complementarias. Augusto León R. temblor. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media.. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). Cirujanos de Chile. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica 27 . en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. decaimiento. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. Artigas . quistes branquiales o del conducto tirogloso. BIBLIOGRAFÍA M. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. tiene un rol prioritario. drogadicción. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Nódulos sin ubicación precisa. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. anorexia.Garcés y R. Santiago: Soc.Quemaduras. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Nódulos característicamente laterales. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO.

) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. septicemia. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. Los más utilizados. etc. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). de mayor gravedad (hipertiroidismo. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. etc. nervios periféricos. abscesos. enfermedad neoplásica maligna. sarcoidosis. son: 28 . etc. malnutrición. DOLOR Al igual que como síntoma. adenopatías submentonianas. Estos pueden ser radiológicos. infectado o infiltrativo. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. absceso cervical. En relación al tamaño. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. etc. cirugía cervical antigua o reciente. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.(cáncer. siendo un síntoma inespecífico. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. piel. es un signo inespecífico. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). absceso cervical. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. algunos utilizan radioisótopos. alcoholismo.) o a un cáncer laríngeo. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. bocio. tiroiditis subaguda. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).) o local. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. infecciosas o tumorales malignas. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. etc. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. otros son invasivos (aspiración. pero están presentes los signos inflamatorios. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. nódulos tiroídeos. patología dentaria. y por lo tanto de mayor rendimiento.

Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. o a nódulos tiroídeos. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. es menos eficaz. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. En general. completan los elementos diagnósticos. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO 29 . pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo.). Su indicación. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. junto a las adenopatías.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo.PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. La ecotomografía. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. que se expresan como masas cervicales. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. debe ser meditada. básicamente por su mayor costo. dependiendo de su accesibilidad. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). no irradiante. biopsia y/o cultivos. Es insustituible en el estudio de un bocio. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. demostrada así clínica y ecográficamente. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. por ser una técnica invasiva. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. Debe realizarse con precaución y conocimiento.

Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. más bien. yugulares superiores o medias). Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. debe estudiarse con arteriografía. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. con frecuencia múltiples. Es de utilidad eventual la ecotomografía. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o.Es el NC congénito más frecuente. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Por esta razón. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. En estos casos una biopsia por punción. Su tratamiento es quirúrgico. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. Sus signos inflamatorios son característicos. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. son blandas y móviles. Su diagnóstico es básicamente clínico. con características como adherida. para evaluar su extensión. dentadura). que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. pétrea. Una adenopatía cervical de larga evolución. es una masa o NC lateral. Su tratamiento es quirúrgico. de NC. Su tratamiento es médico-quirúrgico. y la tomografía axial computada. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). A la ecografía es sólido y ante la sospecha. masa cervical. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. y posiblemente la más prevalente. etc. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). abdomen). para confirmar y localizar una colección de pus. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. requerirán de una biopsia quirúrgica. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. de expresión tardía. fistulizada a la piel. 30 . acompañada de síntomas generales persistentes. de acuerdo a cada caso en particular.

y Dr. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. 31 . el quiste. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. Juan Carlos Pattillo S. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. un 25% resulta ser un carcinoma. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. (Dpto. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. la edad de la paciente. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. De los nódulos mamarios biopsiados. los cambios fibroquísticos y el cáncer. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. para tener una mayor aproximación diagnóstica. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. Mauricio Camus A. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. Augusto León R. Dr.(división de cirugía) Dr. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. María Elena Navarro O. Dravna Razmilie V. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer.Nódulo Mamario Dr. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. como el carcinoma medular. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. Dr.

Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. sin un contorno claramente demarcado . Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. el primer embarazo de término después de los 35 años. con compromiso cutáneo dado por retracción. la exposición a radiación ionizante. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Frecuentemente pueden ser múltiples. el ambiente urbano y el alcohol. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. el uso de estrógenos exógenos. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. la menopausia después de los 55 años. edema. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. adherido al plano vecino. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. la menarquia antes de los 12 años. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual .Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. irregular. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. Es infrecuente antes de los 30 años. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. con irradiación hacia el hombro y brazo. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. eritema y ulceración . Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. la obesidad. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. formando cordones o placas. Por este motivo. la profundidad. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . con un máximo entre la sexta y séptima década. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse 32 . Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño.

Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. que pueden asociarse a un nódulo. La biopsia debe ser considerada. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. (en promedio 20 .típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). Evaluación diagnóstica. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. 0 Evaluación incompleta. pero es poco específico. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. Se debe tomar una acción adecuada. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. Si el nódulo detectado es un quiste simple. Se están desarrollando protocolos que 33 . la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno.

y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva.permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. Si el quiste recidiva. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. visibles a la ecotomografía. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. fácil de realizar. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Cuando se trata tumores no palpables. La citología es operador dependiente. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. Si la lesión extirpada es maligna. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. se puede enviar el material que se obtiene a citología. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Cuando se obtiene un líquido amarillo. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. éste se deberá volver a puncionar. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. café o verdoso. Si las características 34 . Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. con una gran precisión.

. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. Si por el contrario. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. con un margen de tejido sano. se detecta al examen físico. lo más cercano posible al nódulo. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. se debe realizar una mastectomía parcial. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. con citología negativa para células neoplásicas. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. 2. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. guiado por ecotomografía. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica...Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. 3. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. con lo cual queda tratado. gruesa o mammotome.. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. Si crece: a cirugía.. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo.. los factores de riesgo de cáncer. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. de acuerdo a las preferencias de la paciente..Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno.Biopsia quirúrgica abierta. Si se trata de un nódulo sólido palpable. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. es útil solicitar una ecotomografía. adecuado al grado de sospecha de cáncer. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. 2.clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno.Punción con aguja fina. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo.Estudio con mamografía y ecotomografía. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. 2. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. En algunos casos. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. con un margen de tejido 35 . mamografía o estereotaxia. con categoría mamográfica de BI-RADS 3. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. gruesa o mamótomo.

Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico .Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . El diagnóstico en estados iniciales es curable. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. Sarcoma de Partes Blandas Dr. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. Si la lesión es un carcinoma in situ. quemaduras. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. Raúl Claure S. Si la lesión es mayor de 5 cms. requerirá de una mastectomía total. fracturas.Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. .sano idealmente mayor de un cm. músculos. tejido adiposo y vaina de Schwann. fibrosarcoma . Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo.. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Si la lesión es menor de 5 cms. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado.Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide 36 . Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos.. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. no requiere de disección linfática axilar. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. Si la lesión es infiltrante. tendones. El trauma. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara.

Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor.Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. nervios. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma .Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . Etapificación . dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. los sarcomas retroperitoneales. hueso y vísceras.Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. incluyendo vasos. tronco. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. T2a tumor superficial T2b tumor profundo 37 . especialmente el sarcoma epitelioídeo. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton . cabeza y cuello.Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético .Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .

M0 C .Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . N0. superficial y profundo) G1 -2. N0. M0 Etapa III . N0. superficial) G1 -2.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . M0 Cualquier G. superficial) G3-4. M0 B . T2b.T1a . cualquier T. T2b. grande. 1998. T1a . M0 Etapa II A . profundo) G3-4.(Cualquier metástasis) Cualquier G. T2b.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales . pequeño. superficial y profundo) G3-4. T2a.(bajo grado. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. cualquier T.(bajo grado.(alto grado. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y 38 . N0. pequeño. profundo) G1 -2. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph.(alto grado.1b. grande. especialmente con músculos y vísceras. grande. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal.(alto grado. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. N0. N1.. M0 B . superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). grande.1b.(bajo grado. N0. M0 Etapa IV . N0.

Las lesiones pequeñas. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. D. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. Enfisema pulmonar. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. The Lancet Oncology. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. Vol. de tórax.. En general. ej. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). y con un margen de tejido sano de 2 cm.. Demetri G. presencia debulas. etc. en tumores de más de 5 cm. radioterapia y cirugía amplia.. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm.. Bibliografia Singer S. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Baldini E. October 2000. especialmente retroperitoneales. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. 1 a 2 cm. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. en otros tumores. y una vez que se reexpande el pulmón. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego.asignar un grado de malignidad objetivo. idealmente con márgenes libres de tumor. 1:75-83 Neumotórax Dr. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. infecciones. Rodrigo Aparicio R. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. Fletcher CH. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. 39 . La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño.

se sigue el tratamiento en el domicilio. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. 40 . Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. En pacientes sintomáticos. La Rx. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. con control ambulatorio a los 15 días. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. moderados. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1.25% diario. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral.25% del neumotórax. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). se puede indicar reposo relativo y observación. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . Moderado o Extenso. o con insuficiencia respiratoria. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. También se puede usar en algunos casos específicos. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. requerirán de pleurostomía. ya que una vez solucionado el episodio. ya que a pesar de existir varios fórmulas. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento.

De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. Mediterráneo. Pilotos de aviones. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. es igual que en los espontáneos. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. Deslauriers J. las que rompen el parénquima pulmonar. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. En el neumotórax espontáneo secundario. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. Churchill Livingstone 1995 41 . etc. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. o a condiciones especiales (ej. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. veleristas. se debe tratar mediante cirugía.). NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. buzos. desvía las estructuras vasculares. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. Thoracic Surgery. En los traumatismos abiertos. aumenta el shunt V/Q. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. etc. 1990. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. Pearson G. ya sean por arma blanca o de fuego. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. Moreno R. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. Andinistas. et al. el que en los casos de trauma cerrado. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. Desde el punto de vista del tratamiento. disminuye la oxigenación. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar.En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax.

INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. gatillada por la contracción diafragmática. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. durante la inspiración. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. 42 . Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. dirigida por E. Toracocentesis. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. recubriendo completamente al pulmón. que permita drenar el contenido del espacio pleural. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. Rodrigo Aparicio R. en una forma muy simplificada. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. Graham. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. Biopsia pulmonar percutánea. cada vez que se instala una pIeurostomía. De esta forma entra aire. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. Por otra parte es necesario recordar. la que cubre la cara interna de la pared torácica. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración.Drenajes Pleurales Dr. que distiende el tejido elástico del pulmón.

el cual tiene dos varillas. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. el líquido actúa como una válvula. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. el que tiene dos varillas. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. 80 cm. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. De igual forma si además se drena aire. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. Este es el sistema más simple que existe. el sello de agua es insuficiente. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. La función de esta varilla es.pero a su vez impide la entrada de aire en él. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. Este consiste en un frasco. ambas sin sumergir. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. 43 . lo que facilita la equiparación de presiones. haciendo más eficiente el sistema.). logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. que por el hecho de estar sumergida. al tubo de pleurostomía.

elástico. Fernando Pimentel M. que denominamos Frasco de Aspiración. de agua. la cual se traspasará al frasco sello de agua. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto 44 . la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. "Tumor blando. se debe considerar usar un tercer frasco. Esto producirá un burbujeo en este frasco. Tiene además otras dos varillas. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. de Agua). expresada en cms.Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. Este consiste en un frasco con 3 varillas. Hernias Dr. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. En primer lugar un defecto en la pared. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro.

que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Otras hernias ventrales. limitado por fuera por los vasos epigástricos. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. son la hernia de Spigel.previamente mencionado. propiamente tal. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. las hernia directas son raras en la mujer. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. No se requiere que el contenido esté fuera. Un saco peritoneal. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. en esta situación se trata de una hernia inguinal. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. para que se diagnostique una hernia. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. 45 . las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. zona potencialmente débil. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego.

Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. portadores de neoplasias. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. por eso que tos crónica. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación.40 días). etc. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. sépticos. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. aponeurosis y peritoneo. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido.). Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. presencia de ascitis. En general al reducirse el contenido el dolor cede. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del 46 . aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. desnutridos. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. Por el contrario. grandes obesos. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. pacientes operados por obstrucción intestinal. que aparecen tardíamente. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. etc.HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. o ausencia de algunos haces musculares.

pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. debilitándolo. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. Y la técnica no se modificará sustancialmente. sepsis y muerte. sin ingresar el conducto inguinal. El problema de estas últimas es la infección. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. En la actualidad prácticamente no se usan. sino solamente crecen. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. autólogos (fascia lata o duramadre). peritonitis.saco que protruye. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. sino solamente una porción del borde antimesentérico. 47 . Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. que desgraciadamente requiere de su extirpación. fajas o cintas (bragueros).

PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. sobre todo después de la deglución. 48 . fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. etc. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. En nuestro país.). El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. hepatomegalia. Sergio Guzmán B. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. (Adenopatías. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. Su frecuencia por sexos es semejante. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. para definir mejor la altura del tumor. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. la longitud del mismo. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. el cáncer de vesícula biliar.

mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. Aparte del estudio diagnóstico. desgraciadamente los menos frecuentes. Sin embargo. estenosante representa enfermedad avanzada. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. mientras mas localizado y más distal el tumor. es particularmente útil la endosonografía. hepáticas. Sin embargo. combinando cirugía con quimio y radioterapia. Sin embargo. sin que exista consenso. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. Esta define la existencia de metástasis pulmonares.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: su contigüidad con el árbol respiratorio . mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. recurso aún no disponible en nuestro país. en forma protocolizada. 49 .ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. con grave compromiso de su estado general. existen otras técnicas de paliación. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. En caso de indicarse quimio-radioterapia. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. Sin embargo. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. En estos últimos casos. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. en el cáncer de cardias. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. especialmente para los cánceres del esófago cervical. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago.

En nuestro país predomina la forma primaria. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. especialmente al comer. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. Acalasia Esofágica Dr. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. ambulatorio. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta 50 . Los trastornos motores del esófago. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. Sergio Guzmán B. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. con períodos asintomáticos de duración variable. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica.PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. En general para los pacientes con cáncer de esófago. se completa el espectro funcional de la enfermedad. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. Un paciente con tumor localizado. Los pacientes con tumor más avanzado. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. incluyendo cirugía. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. Sin embargo. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. procedimiento simple. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. incluyendo el esfínter esofágico distal. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. tiene excelente pronóstico. con resección completa.

Para estos casos extremos algunos centros. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. Entre las diversas alternativas técnicas. por encima del esfínter esofágico superior. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. regurgitación de alimentos. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. con una disminución significativa en su incidencia global. Cáncer Gástrico Dr. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. Por otra parte. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. respetando su integridad. sobre todo en Brasil. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. radiológica y. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. El diagnóstico es radiológico. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. si es posible. con resultados ya establecidos. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. endoscópicamente. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. Confirmado el diagnóstico. 51 . Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). el tratamiento es quirúrgico. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. y debe llegar hasta la mucosa.el cardias. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos.

en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. sarcomas. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. papilares. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. Chile. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. cada uno con características histopatológicas. sexo masculino. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. el grupo sanguíneo A. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa.000 habitantes. G1: tumor bien diferenciado. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. clínicas y epidemiológicas propias. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. Linfomas. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. ETIOLOGIA. Es así como Japón. Sin embargo. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. G2: tumor moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). Tipo intestinal 52 . A su vez. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. sexta y RM tienen la más alta incidencia. gastritis atrófica.Desafortunadamente. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. Además. trabajadores de la industria metalúrgica. Exposiciones ocupacionales como mineros. la enfermedad de Menetrier. los adenomas gástricos. la anemia perniciosa. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Regiones como la séptima.

Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. en general son mejor diferenciados.Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. mejor delimitados. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 53 . Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. En Japón se alcanzan cifras de 50%. más compactos. de formación papilar o tubular. gracias a políticas de diagnóstico precoz.

etc. por vecindad. linfática y celómica. Compartimento I 54 . Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. suprarrenales.La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario.

hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III 55 .Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales.

T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (LaurenJarvi). T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. M1: hay metástasis. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.N2.N3 Cualquier N 56 . N2: metástasis en 7-15 linfonodos. T3: el tumor penetra la serosa. a su localización (tercios superior.T3 T4 Cualquier T N1. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar.T2. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. M0: no hay metástasis a distancia. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. N1: metástasis en 1-6 linfonodos.

engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). especialmente en las formas más incipientes. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . En la determinación de la extensión. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. ascitis. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. 85%). La tomografía axial. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. etc. baja de peso. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. vómitos. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. definir su localización. ictericia. Los tumores del tercio inferior. tomar muestras para biopsia. especialmente las de mejor resolución. en ocasiones sin bilis y explosivos. dolor abdominal. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. píloro o duodeno. Esto permite la detección de tumores incipientes. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. un nódulo periumbilical. 57 . Sin embargo. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. Sin embargo. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. masa abdominal y anemia ferropriva.

bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. etc. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. hemorragia masiva). la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. En general la cirugía es electiva. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía.permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. intolerancia a la alimentación oral. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Sin embargo. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. evitando procedimientos con utilidad marginal. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. los omentos (mayor y menor) y 58 . dolor.

En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 . Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series.el territorio de drenaje linfático. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones. En general. unos 2 cm distal al píloro. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. sobrevida total y calidad de vida. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. 10 cm). El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Sin embargo. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno.

Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado 60 . Sin embargo. antiinflamatorios. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. Luis Ibáñez A. masas abdominales. la frecuencia de pulso y la presión arterial. comparado con los resultados en el grupo placebo. y/o alcohol. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. Hemorragia Digestiva Alta Dr. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. Universidad Católica de Chile. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. Su incidencia varia en los distintos países. si esta sangre era fresca o antigua. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.

Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. 61 . 2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). unido a inestabilidad hemodinámica. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. 3. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. malformaciones vasculares. Sin embargo. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Por lo tanto.izqdo. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. úlceras de boca anastomótica. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. Mallory-Weis. dependiendo de volumen. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. Causas raras:fístulas biliodigestivas. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). ca. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. se detiene espontáneamente. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. será muy útil darle agua por boca. gástrico. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. y por lo tanto pueden ocluir la vía). MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. Ulcera gástrica. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. Várices esofágicas. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando.

4. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. sin embargo. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. se va a observar la base de la ulcera con claridad. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. es posible de observar esta lesión. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. sin ningún signo en su superficie. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. son lesiones que tienen posibilidades de 62 . Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. por infarto del miocardio. 3. esta lesión tiene indicación terapéutica. diálisis. etc. 2. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. 4. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este.). debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. o seguir sangrando. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. si esto se logra lanzando agua. conectados respirador mecánico. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. si se observa que la úlcera esta limpia. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.

este porcentaje no es mayor que el 5%. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. menos útil.4% de ellos. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). se obtuvo una detención del sangrado en el 84. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1.5% de los paciente con sangramiento activo. Es la técnica más sencilla. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. 63 . puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. el láser es más costoso.22% solamente. En el periodo que va entre 1989 y 1995. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. la mayoría (10% de la casuística total). pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. de estos recidivaron el 15%. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia.sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. Bicap. Láser.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. de estos pacientes recidivados.

Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. hematocrito. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. 3.2. en nuestra 64 . Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. debe ser manejado en forma atenta. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general.

El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. Chianale B. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. Son los denominados estomas. Constituye la serosa más extensa del organismo. Evaluación de 10 años de experiencia. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS.8 m2. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. Baeza P. efectivo. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. una alternativa es el uso de una sonda de SungstakenBlackmore. denominada cavidad peritoneal. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. Zúñiga D. Drs. Rev. 370 a 378. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos.. Peritonitis Drs. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Agosto del 1998. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. A. Es similar en prácticamente toda su extensión. y está formado por 65 . La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. El peritoneo es una membrana serosa.. J.institución no se practica.. Llanos L. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. Pag. Rahmer O... normalmente virtual. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. S. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. A. BASES ANATOMICAS. mientras se elige la terapia definitiva.. Ibáñez A. Guzmán B. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen.. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Pimentel M. Si ninguno de estos métodos es posible. C. Vol 50 N° 4. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. Cir. O. con una superficie aproximada de 1. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. Rollán R. Jorge Martínez C. Toda esta membrana encierra así una cavidad. A. Chil. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.. L. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. F. nervios.

De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. se llama mesocolon. relativamente sensible. Cuando es el colon. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. tapando anteriormente al intestino delgado. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. sin embargo. En la pelvis. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. El peritoneo parietal anterior. Por el contrario. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. hacia posterior por la vena cava inferior. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. el meso se denomina mesenterio. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. que cubre la pared abdominal anterior. entonces. Además. 66 . entonces. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal.una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. al ser el peritoneo parietal menos sensible. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. nervios y linfáticos. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. Si ésta es el intestino delgado.

Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. y menos bien a la presión. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas.La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. 67 . La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. o como un discreto "malestar". poco localizada.

el peritoneo transporta agua. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. En la exhalación. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. si bien el paso es bastante mas lento. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. Además de los movimientos diafragmáticos. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva. Incluso. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Muy pronto. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intraabdominales. Los electrolitos. Como otras membranas serosas biológicas. el diafragma se relaja. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. proteínas y variados materiales. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. localizada principalmente en el peritoneo parietal. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo.La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. el diafragma se contrae y desciende. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. En cambio. Durante la inhalación. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. luego de la contaminación del peritoneo 68 . electrolitos. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional.5-1 mg/kg/día. tanto exógenos como endógenos. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo.

con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores
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del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo
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defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva
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Sin embargo. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. los músculos. Efectivamente. con un aumento del trabajo respiratorio. cuando afecta al corazón. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. Así. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. 4. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. Paralelamente. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. generando mas productos metabólicos ácidos. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos.acidosis metabólica. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. pero no los D-isómeros. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. no confirmaron esta hipótesis. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. El organismo. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. se produce una vasodilatación arteriolar. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. Sin embargo. pero la compensación es habitualmente incompleta. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. Por otro lado. por su menos perfusión. La disminución de la perfusión tisular. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. entonces. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. en ausencia de hipovolemia. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. estaba intacto. Así. En circunstancias normales. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. la perfusión periférica aumenta. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. los depósitos de 72 .

las plaquetas. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. los linfocitos. sistema fibrinolitico. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 2530% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. En cambio. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). nucleasas entre otras. Los lipopolisacaridos bacterianos. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. Los leucotrienos. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreinabradicinina. el factor activador de las plaquetas. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). lisozima. que lleva a la muerte bacteriana. lactoferrina. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. Así. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. con persistencia de un déficit energético. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. sin embargo. los leucotrienos. Así. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación.glucógeno hepático son rápidamente utilizados. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. el sistema del complemento. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. 5. los basófilos. lipohidrolasas. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. la precalicreina plasmática. La lipólisis también esta incrementada. las interleuquinas y el interferón. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. el sistema de activación de contacto. los mastocitos. bacterias. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. 73 . Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. Su objetivo final es la destrucción de membranas. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. como trauma. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. en cambio la secreción de catepepsina G.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. las células endoteliales. los leucocitos y las células mesoteliales.

además. 6.En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. Existe. El paciente sobrevive. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. aun requiriendo de un tratamiento adicional. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. hipoxia tisular. además. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. hiperglicemia y luego hipoglicemia. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. leucopenia. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. El paciente fallece. Esto. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. 74 . El edema intersticial actúa. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. Sin embargo. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. shock y muerte. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. entre otros factores. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. Posteriormente. coagulopatia de consumo. El paciente fallece. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. aun en ausencia del foco infeccioso original. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. El paciente sobrevive. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. a causa. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica.

conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. caen en hipoxia lo que. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. se distiende y acumula aire y liquido. con apertura de shunts intraarteriales. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. por otro lado. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. En algunos casos. tanto delgado como grueso. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. luego de un corto intervalo. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. taquicardia y sudoración. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. aumenta la secreción de glucocoticoides. es 75 . por ejemplo. los antibióticos aminoglicosidos. Hay una disminución de la perfusión renal. incluyendo a los solutos ácidos. 9. lleva a la necrosis tubular aguda. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. 8. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. Por otro lado . la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. Este proceso conduce al SRDA. la disminución del débito cardiaco. junto con la mayor secreción de aldosterona. Hoy. A medida que el edema pulmonar progresa. produciendo una vasoconstricción sistémica. Los efectos renales: La hipovolemia. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. El intestino.incrementando así la hipoxemia. La corteza suprarrenal. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. por ejemplo. Sus niveles vuelven a lo normal. Este insuficiente aporte energético. Las células tubulares. 7. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos.

Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. Coli y el Bacteroides fragilis. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. Cuando este proceso no es posible. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intraabdominales. dando la misma dosis total en un solo animal. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. habitualmente masivo. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Por otro lado. El metabolismo del tiroides. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. entre otras bacterias. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. Si embargo. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado.responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. Particularmente. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. Entre ellas la E. el Bacteroides fragilis. la E. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. provoca una infección intraabdominal siempre letal.06 % de la flora intestinal. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. (2) la extensión y duración de 76 . sin embargo. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. Así. Por el contrario. este factor es de 40. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. Afortunadamente. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. son algunas de sus principales exponentes. para uno de ellos. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. Así. la cual normalmente representa menos del 0. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. Inmediatamente posterior a una perforación. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. esta relación es 1/3. Sin embargo. Para las especies de bacteroides. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas.

implica un alto contenido de ácido. La perforación de una ulcera péptica duodenal. mata a las bacterias. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. contenido alimentario. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. difícil de diagnosticar. cuerpos extraños. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. entra bilis no infectada al peritoneo. además. como sangre. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. por ejemplo. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. preferentemente del epiplon. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. contribuye a la acidemia y uremia por la 77 . La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. denominados clínicamente calcificaciones. En estos uroperitoneos. conduciendo a una peritonitis supurada. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. en general. principalmente por el ácido clorhídrico. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. 3. 4. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. sin embargo. Si posterior a una lesión de la vía biliar. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. mas frecuentemente la esplénica. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. Sin embargo. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. mesos y retroperitoneo. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. por ejemplo. orina. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. en estos casos. La ruptura espontanea de una arteria visceral. 5. Así. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. Sin embargo. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. con una alta mortalidad asociada. 2. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. También en las perforaciones gástricas por cáncer. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. etcétera. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. Este proceso es inicialmente estéril. por ende. En todo caso. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. Esta acidez. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril.la contaminación.

La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. ejercicios o la tos. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. Alejandro Rahmer O. 7. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. 1. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. en una forma fibrinosa y supurada. 6. 2. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. pero menos intenso. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. pero se hace constante en la mayoría de los casos. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. en particular. Apendicitis Aguda Dr. el dolor se exacerba. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. un síntoma a favor de este diagnóstico. sin embargo hay que tomar en cuenta que 78 . El bario. Existen otros síntomas como la anorexia. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. Además.reabsorción de sus desechos metabólicos. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana.

Los más utilizados son: 1. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda.). Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica.estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. se deben consignar dos signos: 1. etc. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. 2. Sin embargo. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. es una ayuda más que el cirujano puede tener. 79 . Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. El vómito cuando está presente es posterior al dolor.). El cambio del hábito intestinal. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. 2. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. etc. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. 3. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. cólico biliar. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. pero no aportan mayormente al diagnóstico. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica.

Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash.En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. porque surgen las complicaciones sépticas. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. 1. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. digestivo y antibióticos. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica.3%). La presencia de fiebre. que esperar a ver". Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Al realizar cirugía con el 80 . es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). 7 días). ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho.

Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. 2. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. neoplásicas. 4. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. 5. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. Misceláneos. diverticulitis. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. los vólvulos y las hernias. que parece ser un mal término. sin una obstrucción mecánica. con necrosis isquémica y gangrena. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente.otras. otros. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. infección de la herida operatoria. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. estenosis. especialmente en mujeres mayores. hematomas. Obstrucción Intestinal Dr. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. Neoplásicas. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. Osvaldo Llanos L. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. fecalomas. bezoares. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. parásitos.plastrón apendicular. Vasculares. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. 81 . 3. cuerpos extraños. congénitas. otras malformaciones. hemos observado una mayor morbilidad. actínica.abscesos. Traumáticas. ano imperforado. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores.

Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. si es intestino delgado o de colon. con signos de hipovolemia. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. silencio abdominal. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. En la obstrucción complicada con estrangulación. taquicardia y tendencia a la hipotensión. la deshidratación es variable. En el caso de un Ileo Biliar. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. sin signos de irritación peritoneal.. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. a veces palpación de masa de asas.000. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. el dolor es más intenso y permanente. resistencia muscular. sensibilidad. Este examen además de confirmar el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. signo de rebote.periumbilical o en general difuso. poco sensible. diverticulitis. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de 82 . en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. el que en general está más bien contraindicado. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. poco localizado. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Según la evolución. El abdomen es depresible. pero generalmente es moderada a leve. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. La endoscopia digestiva baja. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. en algunos casos el dolor puede disminuir. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. además de observar en la radiografía simple de abdomen. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. como tumores. etc. mayor distensión. pero no es patognomónica. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. intususcepción u otras. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. Una leucocitosis sobre 15. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . puede ser indicadora de compromiso vascular.

En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. Junto a la descompresión intestinal. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. en especial si los vómitos son abundantes. puede retirarse o incluso no instalarse. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. Alvaro Zuñiga D. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. Son masivas. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. como por ejemplo una diverticulitis aguda. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. Si la sonda gástrica. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. En el tratamiento del ileo biliar. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. Sin embargo en algunos enfermos. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. aún cuando no haya signos de estrangulación. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva".urgencia. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". 83 . El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Hemorragia Digestiva Baja Dr. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. En caso contrario. bien manejada. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino.

En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. En los 35 pacientes restantes. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En la colitis ulcerosa. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. Estas últimas. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. Así por ej. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. la reduplicación intestinal que.ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. El cáncer de colon. adultos y ancianos.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo.. En cambio . Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En estas últimas. Por esto.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. En los niños. son autolimitados y raras veces violentos. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . Por lo tanto.y éste es el hecho más importante del estudio . Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente.hacen su aparición. especialmente la colitis ulcerosa. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. no 84 .

Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. en paciente en muchas veces hipertensos. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. La hemorragia ocurre en la 2da. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. tanto con divertículos como con angiodisplasia. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.500 cc. o 3era. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. No obstante. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro.500 cc. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En los adultos.hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. Curiosamente. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. 85 . En Chile. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. semana de evolución. o 3era. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. ocurre en divertículos sin inflamación. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.

pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. la colonoscopía. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). 86 . Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento.5 ml. Como la angiografía es un examen invasivo. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento.El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. que incluyen recuento de plaquetas. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. Esto hace que. Si el paciente. en estas condiciones. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. sin embargo. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0.5 ml. inferior y tronco celiaco. recto o parte distal del sigmoides. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. costoso. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación.

estómago y duodeno y tampoco en el colon. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. pero el seguimiento por 2 . La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. La experiencia acumulada es escasa. al menos teóricamente. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. su electrocoagulación es infrecuente. puede provocar necrosis de la pared intestinal. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. muchas veces. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. era indispensable la intervención quirúrgica. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. aun cuando el sangramiento es activo. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. 87 . Hasta hace poco más de una década se consideraba que. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Otra alternativa de tratamiento. ya que. Este recurso terapéutico.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. innecesaria. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. Además. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.

y también difíciles. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. infusión de vasopresina. ya sea divertículo o angiodisplasia. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. enteritis actínica. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. arteriografía. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. como se ha demostrado recientemente. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. tumores del intestino delgado. especialmente en el colon izquierdo. haber correspondido al de una angiodisplasia. la mortalidad puede ser aún más baja. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. según la arteriografía. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. reduplicación intestinal. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. cáncer de colon.Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. Finalmente. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. Mucho más frecuentes. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal 88 . diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. Así y todo. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. en realidad. hasta hace una década. totales o segmentarias. de alrededor del 12 %. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. de Crohn) Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa . por lo tanto. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. Finalmente. se localiza la lesión sangrante. La respuesta a esta interrogante no es fácil.enf. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.

los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q.. etc. hMSH2. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. Francisco López K. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1.F. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). Por otra parte. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC.000 nuevos casos. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. 1. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. Al respecto. lípidos y pobre en fibra vegetal. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia Cáncer Colon y Recto Dr. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. Con relación a los factores genéticos. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. etc. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. tracto urinario.). De este modo. Sin embargo.) 89 . etc. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%).

Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). especialmente en gente joven y constipados. 2. 2. el compromiso del estado general.. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. urotelio. Sin embargo. Por otra parte. radiológicos y de anatomía patológica. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). Dado que un CC hereditario (PAF. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. endometrio. Considerando costo-efectividad. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. Sin embargo. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). 90 . es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer.Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. cambio en la forma de las deposiciones. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes).Diagnóstico En el diagnóstico de CC. etc. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . En CC. el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. distensión y dolor abdominal persistente. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Del total de pacientes con CC.30 años).. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente.

2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. cerebro.) M+: Metástasis a distancia (hígado.Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. peritoneo. cólica derecha etc. pulmón. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: 91 .

En el colon izquierdo y sigmoides. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. útero. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. del margen anal.Tratamiento 3. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. la infección y el sangrado crónico con anemia.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Desde el punto de vista oncológico. plexos autonómicos etc. ureteres. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. En el recto. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). colon derecho o colon transverso proximal. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms.) es posible plantear la resección local transanal. En el resto de los pacientes. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%).) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. arterias ilíacas. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.A los exámenes antes señalados. En la actualidad. Por otra parte. se practica una hemicolectomía izquierda. deben considerarse dos elementos fundamentales.. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. Para poder practicar la 92 . El tratamiento médico paliativo.

lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op.) tiene un alto riesgo de filtración. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. estabilidad hemodinámica. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (1520%). Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Mirado desde este punto de vista. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. sin embargo. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Considerando este aspecto y el criterio oncológico. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. de Hartmann). Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. condiciones nutricionales. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. sin laparotomías previas. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). Las mayores ventajas son un menor dolor 93 . Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa.anastomosis se realiza un descenso del colon. habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. etc. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon.

De este modo.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. vascular ETAPA III: A todos. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). reduce en un 30% la muerte por cáncer. En el cáncer de colon. una estadía hospitalaria más abreviada. perineural. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. 3.(menor uso de opiaceos postoperatorios). Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto 94 . el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. También en un paciente de alto riesgo.

En los pacientes operados con intención curativa. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. A pesar de todo este esfuerzo. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4.La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. un 60% estará vivo a los 5 años.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). pulmón. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. De este modo. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. Desde el punto de vista costo-efectividad. Para disminuir el desarrollo de RL. Si se analiza etapa por etapa. 4... el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. En los pacientes operados con carácter paliativo. el rescate de pacientes es muy reducido. 95 .Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis.

de manera que para propulsarlas a lo largo del colon.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. 96 . ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos . produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal.

INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. erróneamente atribuidos a una ED. El recto nunca está comprometido. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. en un análisis superficial. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. De alli que no es posible reconocer síntomas 97 . pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon.DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. Se estima que entre el 10 . HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular.

propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia.

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La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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Urgencias De Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

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en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. sin embargo. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. el Chagas. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). en otros como el nuestro. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. ocupa el segundo lugar. En algunas oportunidades. Brasil e India. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque 101 . especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. (Hartmann). El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. la enfermedad de Hirschsprung. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. colon transverso y ángulo esplénico. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis.

pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. enemas evacuantes o ambos. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata 102 . asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. Sin embargo. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón.produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. gravísima. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. el carcinoma. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. la colitis ulcerosa. El mecanismo no está claro. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%.

000 cc.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. la enfermedad diverticular. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. el carcinoma. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. Su diagnóstico surge de la historia. 103 . De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. arteriografía y colonoscopía. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. Se asocia a la colitis ulcerosa. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. escaso o moderado. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones. La incidencia varía entre 0. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. sin embargo. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2.significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. Esofagostomía. DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. lleostomía. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. Las heridas del colon izquierdo es cambio. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. Gastrostomía y Yeyunostomía. En 1908. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena.COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. generalmente hacia la pared abdominal. Ostomías Dr. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. E. Julio Reyes R. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. 104 .

Sin embargo. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. lateral a la línea media y transrectal. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. . lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. 3-4 cm. zonas con desvascularización. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. en que las suturas cede.Resección del segmento de colon lesionado. además de la resección del segmento patológico comprometido. grandes laceraciones. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. por debajo del ombligo. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). esta debe realizarse a través 105 . 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . shock prolongado. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. que puede ser en las siguientes modalidades: . generalmente en colon descendente o sigmoideo. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. El resto de los pacientes.Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. daño tisular severo.

CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. alejado de prominencias óseas. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. transgresiones alimentarlas. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. episodios de gastroenteritis. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. sobre el plano de la piel. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal.10 días. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. Su confección es muy sencilla. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa.de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. el que se mantiene por 7 . anastómosis coloanales. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. aumentando levemente después de la comidas. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. 2-3 cm. en traumatismo de recto para proteger la reparación. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. Por ejemplo resección anterior baja. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. 106 . sin desviarlo en forma completa. Malecot o Foley calibre 32 French. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. de pliegues de la piel y cicatrices. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. La descarga ileal es continua.

La ileostomía en asa de fácil construcción. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. lo que requiere de reparación inmediata. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. Para que la ileostomía quede protruida. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. con buena irrigación. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. 107 .. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Cuando este segmento se torna inquémico. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. (8) semanas después de construida. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. es la causante del prolapso. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm.Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes.. que puede realizarse con o sin vástago. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. de largo. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía.

por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. pared abdominal gruesa. o mesenterios cortos. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. además de una yeyunostomia de alimentación. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. depresión. por patología benigna. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. Esto se realiza 108 . ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. La reparación puede ser local. infección y dolor en la zona. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. Debemos considerar que una ostomía. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal.Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. Por estas razones. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio.

De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. trombosis hemorroidal. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. absceso perianal). dificultad y temor al obrar. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). Estos son: DOLOR. y por lo tanto tienden a la constipación. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. 109 . realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. el esfínter interno. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo.. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. que es de musculatura lisa (involuntario).a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). Alejandro Rahmer O. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. se relaja. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal.

En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. para así impedir la contractura del esfínter anal.espasmo esfinteriano .) Estos contienen mezclas de productos diversos. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. En este caso el dolor es permanente.dolor .temor y dificultad para obrar . Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. así también lo señala nuestra experiencia.estitiquez . etc. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. hemorroides. El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal.fisura). antes y después de obrar. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal).En el caso de existir una fisura anal. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . 110 . El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. y por lo demás. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación.

Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. 111 .Cuando se trata de un absceso perianal. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. Es un error tratarlo con antibióticos. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. agregando el reposo en cama. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. es decir.

manchando la ropa interior. rectitis actínica. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. profesión. etc. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. 112 . Respecto a la consulta por secreción anal. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. pólipos. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. Como estos productos se absorben. pero sin dolor. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos.La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. dietéticos y la estitiquez). Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. propio de la edad. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. También el cáncer anal produce además dolor. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. En el caso de esta última. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. debido a una hipotonía del esfínter anal. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. secreción de mal olor. se efectúa con cirugía. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso.). ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. Cuando existe algún traumatismo local. Ahora bien. junto a una incontinencia parcial a los gases. Una vez resuelto. líquidos. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. nunca se deben aplicar durante el embarazo. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. por el riesgo del efecto teratogénico. educación). los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. En el primer caso no existe dolor.

Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. calor local húmedo (baños de asiento). El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. no hay relación con el acto mismo de la defecación. Alejandro Rahmer O. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. que si bien es cierto son simples. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. Urgencias Proctológicas Dr. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. b. inicialmente. Es asintomático. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.. un edema severo ocultando el coágulo. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. El procedimiento es muy simple. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. También puede existir. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. Evolución En la gran mayoría es favorable. En general su inicio es brusco.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. la fisura anal aguda. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). la fluxión hemorroidal.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse.. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Se deja una 113 . el paciente relata sangrado y alivio del dolor. Tratamiento a. condimentos y alcohol. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente.

tuberculosis. basta la inspección anal. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. La palpación es muy dolorosa. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. El sangrado es posible. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. oscuro y doloroso.. El diagnóstico es simple. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. sangrado y mal olor. ).estitiquez .. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. etc).compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. con resultados a veces muy satisfactorios. El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario).temor de obrar . calor local húmedo. esta condición produce dolor per se (proctalgia). El comienzo es brusco. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). existe un prolapso rojo. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. el cual puede ser isquioanal.fisuración . analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). El diagnóstico es obvio.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja.dolor . En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. responde con gran hipertonía. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. submucoso. cáncer. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. Los trombos son visibles en la mucosa. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. supraelevador 114 . si al cabo de 7 . en los casos extremos puede provocar lipotimia. prurito anal crónico. El uso de antibióticos es discutible.

115 . Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia.Vaciamiento precoz. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. acompañado de dolor rectal propiamente tal. La formula utilizada es 1000 cc de agua. fiebre y cierto grado de retención urinaria. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. analgésicos y control muy estricto de la evolución. pétrea. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. rubor. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. En abscesos pequeños. siendo este último el más frecuente (75 . 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras... pero persiste con la sintomatologia. constante y progresivo. inflamación y dolor. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.y perianal.80%). La instilación se debe realizar en 4 . la operación de Hartmann es la indicada. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. la cual siempre debe ser instalada por el médico. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. pero es fundamental el examen rectal. que no es posible fragmentarla en forma digital. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. se debe indicar reposo. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso.Incisiones amplias. en cruz con resección de la piel. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. toser. calor local. calor. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. 2. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. tan pronto se hace el diagnóstico. En algunos pacientes se agrega calofrío. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. estornudar y defecar. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. En resumen.

PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). ya que luego de abrir la papila de Vater. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. como una clavada. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. Al dolor se agrega ictericia y coluria. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. ictericias de más larga evolución presentan prurito. Debe. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. el tratamiento. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. rara vez intermitente. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. Los síntomas más habituales son dolor. Fernando Pimentel M. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. Puede ser cólico. fístula colecistocoledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la 116 . progresiva. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. la colangitis aguda. los que son transitorios y pueden ser oscilantes.

a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. 117 . En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. el inicio del tratamiento antibiótico. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.resucitación del enfermo. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. es decir la rehidratación. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar.

La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. rara vez están compuestos de un solo componente. baja de peso rápida.puc. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. y tal vez nunca tener síntomas (40%). edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). sin 118 . El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. vagotomizados. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. participando en la digestión. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. De echo. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. usuarias de anticonceptivos orales. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. orientales). Juan Carlos Pattillo S. absorción de vitaminas. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. función vesicular y solubilidad de sales biliares. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos.med. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal.Patología Biliar Litiásica Dr.cl/deptos/gastro/PublGastro. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Esta incidencia aumenta con la edad.

Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. inmunodeprimidos). como en la colecistitis aguda. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. Puede haber fiebre e ictericia. manejados en unidades de cuidados intensivos. irradiado al dorso. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. La vesícula se distiende. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. hospitalizados por períodos prolongados. que se da en pacientes graves o añosos. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. infección. etc. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. la colangitis. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente 119 . Frecuentemente se acompaña de náuseas. Puede asociarse a fiebre e ictericia.embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). vómitos intensos y anorexia. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. Estos corresponden a gérmenes entéricos. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. pancreatitis. siendo de 20% a los 20 años. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. Puede asociarse a náuseas y vómitos. El cólico biliar complicado es más duradero. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). de paredes engrosadas (>4mm). La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. con patología grave asociada (diabetes mellitus. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. generalmente rica en grasas. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). o ser la primera manifestación de ésta(20%). En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. necrosis o compromiso de órganos vecinos. que recibien Nutrición Parenteral. uso de corticoides. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). distendida. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). o con el uso de antiespasmódicos. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho.

frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. hiperplasia atípica. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. comenzando con lesiones premalignas (displasia. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar .Ileo Biliar 120 .realizar una colecistostomía. adenoma) hasta el cáncer avanzado. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. se asocia fuertemente a la colelitiasis. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. Fístulas biliodigestivas . presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. La colédocolitiasis puede ser asintomática. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena.

En éstas. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. Sin embrago. no requiriendo tratamiento quirúrgico. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad.1% a 0. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. un íleo biliar. luego de las adherencias y las hernias. pero esto es más raro. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. La incidencia de las fístulas biliares es baja. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. en un paciente ictérico. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. más frecuentemente el duodeno. cuando las condiciones del paciente lo permitan. llegando al 20%.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. en estos casos el cístico desaparece como tal. y la alta incidencia de 121 . produciendo una fístula colecisto entérica. Fístula Colecisto Biliar . pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar.Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. y el tipo II.ej.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. es decir. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. alrededor de 0. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar.

-Rotura vesicular: 5 .3. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción.1 . La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección.0.15% -Biliperitoneo: 0. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. -Lesion de la via biliar: 0. deambulación precoz.2%. o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. siendo ideal para esta técnica. Posteriormente se introduce el resto de los trócares. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%.patología biliar. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. estadía hospitalaria.5% -Infecciones: < 1%.5%. Tabla 16 .5 . Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo 122 .2% . desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. o directamente si está indemne. no combustible.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. La cámara se introduce a través del trócar umbilical.

para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. A pesar de estas diferencias. después de la colectomía. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. distribución geográfica. El estudio preoperatorio es suficiente. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. tumores quísticos. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. factores de riesgo. Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. etc. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico.85 %). De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. metástasis. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía.95 %) Sin embargo. frecuencia relativa y pronóstico. algunos productos químicos. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. Sin embargo. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. úlcera penetrante). en la mayoría de los casos. El cáncer de páncreas es el más frecuente. carcinoide. coluria. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. calidad de vida. En el cáncer de páncreas la raza negra. a pesar del estudio previo. También. prurito. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.Tumores Periampulares Dr. en estos pacientes.). baja de peso y dolor abdominal. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. Así por ejemplo. 123 . lesiones inflamatorias (pancreatitis. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. de la vía biliar distal. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. son resecables en centros expertos. aumentan su frecuencia. la capacidad de precisar su origen es menor (+/.

que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. vasculares (trombosis venosa profunda. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. IX. por compromiso a distancia. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. idealmente en una experiencia local. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. desde el punto de vista anatómico. una región compleja. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. Se asocian a ella prurito marcado.Presentación clínica La región periampular representa. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. El dolor es un síntoma frecuente. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. X). su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. La colangitis. Con este fin. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. Sin embargo. En caso de existir. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. menos frecuentemente. 124 . VII.

Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la
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superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para
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etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados

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los carcinoides son los más frecuentes. la optimización de la irrigación antropilórica. lo que inclina a la PD en estos pacientes. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. La mayoría de los casos son autolimitados. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. Inicialmente. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. Su causa precisa es desconocida. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. Los resultados. que cumplan con los criterios técnicos. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. 128 . Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla.Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. en términos de morbilidad y mortalidad. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Separar completamente los resultados. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. Asimismo. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Por ejemplo. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. vía bliar distal y duodeno. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. incluso en tumores de menos de 2 cm. Sin embargo. pueden ser candidatos a resección local. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría.

descomprimiendo la vía biliar obstruida. náuseas. Entre éstas. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. 129 . encausados en un marco de equilibrio costoefectividad y acorde a la experiencia. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). si bien alivia la ictericia. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. malabsorción y desnutrición y. llegando a la falla hepática y muerte. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. en términos generales. Sin embargo.De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. el dolor y la obstrucción duodenal. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. disponibilidad y capacidad técnica locales. prurito que puede ser intenso e invalidante. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). Además produce anorexia marcada. Por lo tanto. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. Sin embargo. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. menos frecuentemente colangitis.

La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. A su vez. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. ya que muchos pacientes fallecen antes. perforación duodenal y migración. irresecabilidad por extensión local). 130 . sin embargo la mayor complicación. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). En centros con vasta experiencia. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes.etc. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. Sin embargo. esto no representa problemas. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. A pesar de esto. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis.). En general. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. estando la mayoría alrededor de 20 %. fractura y oclusión de la prótesis. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. De esta manera.Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. carcinomatosis. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. con una media de 6 a 8 meses. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. lo que balancea su mayor costo inicial. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. la disponibilidad de los métodos. el riesgo quirúrgico. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente.

Jorge Martínez C.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. En pacientes con cáncer de páncreas. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. Pancreatitis Dr. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. Asociaciones Etiológicas : 131 . 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor.No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. El uso de antidepresivos. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida.(ver tabla1) Su curso clínico. marginales o no probados. Así. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable.

causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente.En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. superando a las post. post. transgresión alcohólica-alimentaria (33. con aumento de la presión intraductal. La pancreatitis aguda postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. en la medida que se investiga. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave.3%). también más frecuente en los niños. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. gástrica o post papilotomía endoscópica). En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. En las formas graves de esta enfermedad. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. En los pacientes portadores de colelitiasis. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. aunque sea una obstrucción transitoria. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. hiperlipidemias preexistente (4. más frecuente en los niños. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños.8%) y otras misceláneas (9. La hiperlipidemia preexistente.1%). sin recurrir posteriormente. y/o coledocolitiasis.quirúrgicas. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. 2. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo.quirúrgicas (14. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico.5%). Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. la pancreatitis aguda post traumática. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38.3%). Las teorías para explicar la pancreatitis 132 . Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal.

El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. taquipnea. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. aún con valores basales normales. el íleo paralítico. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. y/o signos de irritación peritoneal. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. es el vómito y estado nauseoso. Habitualmente es de inicio rápido.aguda por alcohol son diversas. sensibilidad en el hemiabdomen superior. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. pancreáticas y en trauma. clásicamente irradiado "en faja". Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. ubicado en el hemiabdomen superior. y una hipoventilación en las bases pulmonares. en cirugías extrabiliares. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. en las formas más graves y de ominoso pronóstico 133 . en especial en aquellos casos más graves. en un intento de aliviarlo. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. Otro síntoma importante. en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. constante. a veces una respiración superficial. aunque frecuentemente blando. La distensión abdominal. de difícil control. 4. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. intenso. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. son sólo un extremo de esta población susceptible. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). 3. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. también puede haber fiebre e ictericia. en ocasiones agitación psicomotora. y presente en el 70-90 % de los pacientes. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal.

Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. úlcera perforada. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. etc. etc.).LABORATORIO. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. pruebas hepáticas. gases arteriales. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. glicemia. No es específica. Es más sensible que la amilasa sérica. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. coledocolitiasis. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. pruebas de función renal. colecciones. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste.). 134 . Las formas "edematosas" suelen verse mejor. accidente vascular mesentérico. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. ESTUDIO DE IMÁGENES. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr.Ranson). C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. etc.

5% (p < 0. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. ileo mecánico. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0. patología biliar aguda. N° de Criterios de Mortalidad Serie U. peritonitis.7% 36. Leucocitos > 16.9% 18% 39% 91% 16. Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. En el ingreso: Edad > 55.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . etc. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. Entre estos. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. infarto mesentérico. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. Imrie. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson .DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .05) 135 . Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson.8% 62. Osborne). La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación.C. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO .

renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.8 0.0001 APACHE II > 8 36. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.7 1. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. cardiovascular. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI.Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). se asociaron a una mayor mortalidad. la presencia de necrosis no infectada. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.0001 Necrosis aséptica 7.5 0.0 ns Balthazar D . Complicaciones Sistémicas : 136 .1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES .6 4. respiratoria. Se evalúan: Función hepática.6 6. Actualmente es el sistema de elección. C. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. Su desventaja es su complejo cálculo. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).6 4.E 9. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos.) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12. no así la etiología biliar.6 ns Causa Biliar 4.8 5.

Ayuno por boca. insuficiencia respiratoria. Nutrición Parenteral y/o Enteral. las colecciones peripancreáticas agudas. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. 4. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. PVC). Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. 7. TRATAMIENTO. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. Eventual uso de somatostatina. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Uso eventual de sonda nasogástrica. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. 8. Usar demerol u otro. 2. UCI. Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. la obstrucción de la vía biliar.La liberación de citoquinas. tomar hemocultivos. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. etc. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. (En protocolos de estudio) 5. 3. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). Monitorización de la volemia (débito urinario. Reposición adecuada del volumen. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. la trombosis portal. (Infección por traslocación bacteriana). 6. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. la trombosis de la vena esplénica. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). Alivio del dolor: No usar morfina. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). la necrosis del colon transverso. Tratamiento Médico : 1. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Ellas son: la obstrucción duodenal. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 137 . respiratoria y renal. de la función cardiovascular. la fístula pancreática.

Absceso pancreático. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Evaluación pronóstica Ranson. Drenaje quirúrgico o. cada vez más frecuente. Muchos se resuelven espontáneamente. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina 138 . APACHE II.1. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave . Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). 2. Corrección de la patología biliar asociada. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente.

capilar o venoso. a nivel arterial. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. Li y L3 respectivamente.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. Su indicación ha sido polémica. Francisco Valdés E. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. nutricional. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). UC 1983-89). El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. Sin embargo. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio.Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. etc. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. históricamente do 50-100%. Accidente Vascular Mesenterico Dr. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. 139 . que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. sin embargo la mortalidad no cambió. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico.

Luego. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. principalmente a través de la AMS. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. ante la eventual oclusión de uno de ellos. El aumento de la 140 . EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal.Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos.

El paciente refiere náuseas. generalmente de carácter cólico. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. con conservación del tránsito intestinal. Paradójicamente. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. la hipoxia causa atonía. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica.). más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. La deshidratación producto de vómitos y diarres. estados de hipercoagulabilidad. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. trombo intracavitario post infarto del miocardio. neoplasias y el uso estrógenos. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. C. La capa muscular. etc. y sangramiento luminal. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. patología inflamatoria visceral. Por último. hay alivio transitorio del dolor. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. A las pocas horas. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. por la atonía intestinal. al prolongarse la isquemia. por trombosis o embolia). es generalmente segmentaria. Los vómitos. Al examen hay distensión abdominal.permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. tumor intracardiaco. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. de varios días de duración. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. localizado en la región peri o supraumbilical. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. agrava la isquemia. íleo mecánico. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: 141 . B. La oclusión del retorno venoso visceral. y al prolongarse. en el examen físico. hipertensión portal. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. más resistente a la isquemia. El 6. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. inicialmente desarrolla hipertonicidad. hasta que por daño transmural. puede desencadenar AVM no oclusivo. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. produce edema de la mucosa. vómitos y/o diarrea profusas. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica.

Rev Chil Cir 1989. compresión extrínseca ureteral. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. BIBLIOGRAFÍA 1. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía.3 %. arritmias).42:98-112 2. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. Sin embargo. será necesaria una resección intestinal. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. 4.mientras más proximal es la oclusión. que no requieren resección intestinal. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. mayor es la superficie intestinal comprometida. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. Es un dolor intenso. en el grupo con resección. 3. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. el riesgo de muerte sube a 22. dependiendo del tamaño y 142 . necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). ocasionalmente hematuria macroscópica. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. Terapia antibiótica de amplio espectro. tiempo de evolución preoperatorio. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. Los factores predictivos de mortalidad son edad. tumores. dependiendo de la causa del AVM. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. McKinsey JF. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Isquemia mesentérica aguda. infartos renales). En nuestro hospital entre 1983-98. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. 2. Acute mesontoric ischemia. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. La radiografía simple es inespecífica. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. Confirmado el diagnóstico. los cambios serán más precoces y severos.2%. Valdés F. Pablo Troncoso C. Gewertz BL. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción.

Cualquiera sea el caso. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. No existen grandes diferencias entre ellos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs.localización inicial. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Valpín). especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. que no requiere preparación. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. ketorolaco y metamizol o combinaciones. Los más usados son: ketoprofeno. el cólico renal es relativamente constante". Baralgina ®. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. los exámenes de función renal son generalmente normales. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. Actualmente. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. " El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. diclofenaco. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. Analgésicos narcóticos: 143 . Son la primera línea de analgesia. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control.

Uso limitado por depresión respiratoria. También permite distinguir vaginitis micóticas. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. En el caso de descarga uretral. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.en general reservados para el paciente hospitalizado. fiebre. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. uretra o próstata. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. parasitarias o inespecíficas. dolor lumbar. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. 144 . Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos.

antigripales.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. vejiga. Cateterización sin dificultad 145 . La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. placas piocitarias y bacterias. cuello uterino). Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. ß-bloqueadores). Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. ureterostomía). Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Algunas causas se resumen en la tabla 2.Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Uretrocistografía. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas.500).

Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Instillagel ®). También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas.Ecografía. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Común en pacientes ancianos. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. diabéticos o postrados. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. indoloro. Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo.Inicio gradual. vejiga neurogénica. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. En los 146 . El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata.

Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. generalmente corresponde a una infección urinaria. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. BALANITIS. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Las hematurias totales orientan a un origen renal. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. " Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. La fimosis: 147 . Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria.casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis.

Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. intenso. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Tabla 4 148 . Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.

infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. 149 . " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica.

" La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. Tabla 5 150 . efedrina) intracavernosos. ya que la recurrencia precoz es común. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares.prostaglandina). " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. " Sedación y analgesia. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. tumores). " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas.

Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de 151 .Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta.

Después de instalar una sonda en la vejiga. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Es causado por accidentes automovilísticos. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. caídas o golpes. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. 152 . En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. En algunos casos.emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Se busca la presencia de extravasación. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico.

" Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. uretero-ureterales o ureterovesicales). Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. 153 . La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. reanastómosis uretero-piélicas. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. como complicación en cirugía ginecológica. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. extravasación urinaria. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. Evaluación diagnóstica: Pielografía . oncológica retroperitoneal o pelviana. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. TAC. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. hipertensión secundaria. deformidades pieloureterales. o manipulación endoscópica del uréter. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.

TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. cateterismo vesical). sangre en el meato uretral. Próstata no desplazada al examen rectal."Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Próstata desplazada al examen rectal. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. " Traumatismo de uretra anterior. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: 154 . Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Excepcionalmente en mujeres. Distal al diafragma urogenital. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Proximal al diafragma urogenital. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Hematoma perineal y de genitales externos. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. 155 . con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. " Manejo inicial del shock y la hemorragia.Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. " No insistir en instalar sonda vesical. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección.

incluyendo grandes flegmones de partes blandas. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio. alcohólicos.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. Otro ejemplo es la sinusitis aguda. etc. El más característicos de ellos es la dacriocistitis.virales . No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. de la nariz. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido.).micóticas Las de origen bacteriano. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. infección bacteriana del saco lagrimal.bacterianas . con alta frecuencia pueden extenderse. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. con abundantes gérmenes. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. Este. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. desarrollan en la medida que progresan. así como aerobios y anaerobios. de las fosas nasales y cavidades perinasales. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. a través de espacios y fascias. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. del oido. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. originada en una caries no tratada. a su vez. Por esta razón. en lo posible con anestesia general. El clásico ejemplo es la infección dental. con foco de origen demostrado o no. pero no por eso menos graves. sumándose en este caso. desnutridos. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. tanto gram negativos como gram positivos. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. especialmente 156 .

más bien crónicas. el mismo concepto 157 . como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. Deben ser dirigídamente consultados. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. cavidades paranasales. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. renal y hepática. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. En la cirugía del cuello y. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. disnea. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse. Estos exámenes de apoyo. hasta una eventual gran extensión local. pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías). se inicia con el examen físico. con riesgo vital para un paciente. etc. signos de abscedación (fluctuación). En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. su extensión. o la tomografía axial computada. rigidez cervical. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. a veces identificable. rubor y edema). de la boca (por ej: extracciones dentales). cirugía especializada como la dacrionasostomía. elevación del velocidad de eritrosedimentación. especialmente. Su magnidud es lógicamente variable. Tratamiento En relación al tratamiento. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. nariz (por ej: rinoplastías. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. dentarios. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. trismus doloroso. la tuberculosis ganglionar. dolor. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. aumento de la proteina C reactiva. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos.). En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. repercusion sobre la función respiratoria.ante cuadros a repetición. En algunos casos. etc. etc.

y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica.es aplicable. incindir la colección de pus. Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. La infecciones micóticas son infrecuentes. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. lavar y debridar el material necrótico. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. esto es. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. 158 . pacientes oncológicos. etc. la sinusitis micótica y la mucormicosis. podría requerirse más de un drenaje. será altamente probable que requerirá de drenaje. De acuerdo a la evolución de cada caso. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas.). Lo característico es un paciente con predisposición. con la mutilación secundaria. como los señalados más arriba. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. en que el tratamiento es médico. la mortalidad es alta. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. Una vez establecido un absceso. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. A pesar de este enfoque terapéutico. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales.

atróficos. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas espinocelulares. del sitio anatómico. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. En general se prefiere la extirpación quirúrgica. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes.Ca. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. su manejo y su pronóstico. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. Existen subtipos hiperplásicos. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser 159 . dada sus distintas características clínicas. de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. la frente y la cara. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. acantolíticos y pigmentados. Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. dada su mayor exposición al sol. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. Aunque es una lesión no invasiva. bowenoides. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma.

condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia.0028 y 0. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores. superficial. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. 160 .complejo. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. con una incidencia que varía entre 0. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. transparente. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja.1%. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. la que también representa una alta tasa de recurrencia. firme. de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. pigmentado. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular.

que puede presentarse en cualquier localización. Los tumores menores de 4 mm. que pueden mostrar características malignas. La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis.05 y 16%. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. incluyendo anaplasia. es una neoplasia de las células queratinizantes.2%.4 a 15. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro. pero puede presentarse también en cualquier localización. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. duplican su probabilidad de recurrencia de 7.Tratamiento: El CBC circunscrito. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. la 161 . Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. crecimiento rápido. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. curetaje y electrodisección y con criocirugía. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. invasión local y potencial metastásico.

el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. habitantes de latitudes ecuatoriales. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. historia de melanoma previo. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. dificultad para broncearse. La A indica Asimetría.76 mm de profundidad. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma. cuya causa no está completamente aclarada. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC. nevos displásticos. historia familiar. La resección de lesiones menores de 0. raza blanca. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año.9 a 3. Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios.8% en el labio. requieren de un margen mayor de 6 mm. recurrentes o localizados en áreas complejas. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. quemaduras solares durante la niñez. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. es adecuado para lesiones menores de 2 cm.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. el sitio anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. Para los CEC grandes. xeroderma pigmentoso.7 a un 5. pelo y ojos claros. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles.1% en CEC de la oreja y de un 18. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. Sin embargo.profundidad. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. la B indica 162 .

de hasta 1. representando un 15 a 30%. Estas lesiones pueden existir por años. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. que puede estar ulcerado.Bordes irregulares o difusos. pero en un 5% puede ser amelanótica. La etapa III indica compromiso linfático regional. la E indica Evolución o crecimiento. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. grandes con distintos tonos de café. La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. pero la profundidad de Breslow medida en mm. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. plantas y subungueal. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. y la presencia de ulceración. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. la C indica Color variado. De esta manera se obtiene en forma exacta el 163 . Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local. de más de 1. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. Son lesiones aplanadas. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio.5 mm de profundidad. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. en vez de la biopsia incisional. El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo.5 mm de profundidad. sin ulceración. La etapa IV indica compromiso metastásico. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico.

fallecen de enfermedad metastásica. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. En la última década. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. Al menos existe un beneficio paliativo considerable.espesor de la lesión. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS). pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. sin comprometer la sobrevida del paciente. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos 164 .

enfermedad neoplásica maligna. En el grupo de adultos jóvenes. cirugías y hábitos personales. comparado con el grupo pediátrico. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1).inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. irradiación. patología dentaria. cirugía cervical antigua o reciente. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. malnutrición. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. inflamatorio y/o infeccioso. algunas 165 . Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años). aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. que puede ser congénito o del desarrollo. alcoholismo. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. En el grupo adulto mayor. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). tumoral benigno o maligno y traumático. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello.

Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. etc. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. septicemia.enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. hemangiomas cavernosos. infecciosas o tumorales malignas. faríngeas o cervicales en cuestión. Además de la visión y el tacto. Todas las regiones orales. absceso cervical. anorexia. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. corresponden habitualmente a adenopatías. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. etc. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. tiroiditis subaguda. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. originado por diferentes patologías. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. etc. de mayor gravedad (hipertiroidismo. que pueden ser útiles para el diagnóstico. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). siendo un síntoma inespecífico. etc. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. 166 . se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. sudoración. absceso cervical. astenia. fistulizado a la piel. etc. bocio. temblor.) o local. sarcoidosis. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. palpitaciones.) Presencia de dolor El dolor. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. deben ser examinadas digitalmente.) o a un cáncer laríngeo. decaimiento.. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.

Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. otros son invasivos (aspiración. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. Estos pueden ser: radiológicos. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. abscesos. salival. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. y por lo tanto de mayor rendimiento. ya sea: vascular.Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. pero están presentes los signos inflamatorios. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. Dolor Al igual que como síntoma. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. signos sistémicos del linfoma (adenopatías). congénito neoplásico etc. es un signo inespecífico. son: Punción aspirativa con aguja fina 167 . pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. infectado o infiltrativo. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. piel. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. adenopatías submentonianas. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). nódulos tiroídeos. se debe continuar con el estudio diagnóstico. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). etc. inflamatorio. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. En relación al tamaño. La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. nervios periféricos. Los más utilizados. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.

Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). dependiendo de su accesibilidad. que se expresan como masas cervicales. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Su indicación. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. básicamente por su mayor costo. La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. es menos eficaz.). Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es insustituible en el estudio de un bocio. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. biopsia y/o cultivos. Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Ecotomografía Es un examen no invasivo. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. por ser una técnica invasiva. Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. En general.Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. no irradiante. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Debe realizarse con precaución y conocimiento. demostrada así clínica y ecográficamente. debe ser meditada. 168 . Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo.

La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. o a nódulos tiroídeos. habitualmente bajo el hueso hioides. Masas cervicales congénitas y del desarrollo Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. Es característico de la línea media. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. La ecotomografía. completan los elementos diagnósticos. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. 169 .que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. masas cervicales congénitas y del desarrollo. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. junto a las adenopatías. adenopatías y traumatismos. No tienen características diagnósticas especiales. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. Su tratamiento es quirúrgico. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. generalmente en pacientes > 35 años. compresible. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. debe estudiarse con arteriografía. pero no vertical.

Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. de expresión tardía. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. dentadura). Absceso cervical 170 .Quiste branquial Es congénito. Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. Muchas de estas lesiones regresan. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Su tratamiento es quirúrgico. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreodigestiva alta. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. y posiblemente la más prevalente. con frecuencia múltiples. fistulizada a la piel. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. con características como adherida. abdomen). Por esta razón. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. En estos casos una biopsia por punción. difusa. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. yugulares superiores o medias). Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. de NC. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Su tratamiento es quirúrgico. es una masa o NC lateral. y en su mayoría antes del primer año de vida. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. requerirán de una biopsia quirúrgica. Su tratamiento es quirúrgico. pétrea. de acuerdo a cada caso en particular. Se caracterizan por ser una masa fluctuante. blanda. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. a diferencia de los quistes epidérmicos. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. Una adenopatía cervical de larga evolución. etc. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. son blandas y móviles. acompañada de síntomas generales persistentes. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis).

Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos. para confirmar y localizar una colección de pus. más bien. y la tomografía axial computada. Es de utilidad eventual la ecotomografía. masa cervical. músculos o nervios. para evaluar su extensión. Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 2° Congénito / Desarrollo 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo Quiste branquial Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida 171 TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste dermoide Laringocele Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa . Sus signos inflamatorios son característicos. Su tratamiento es médico-quirúrgico. Tabla 1. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. Su diagnóstico es básicamente clínico. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC.( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical.

el cáncer de tiroides. el bocio uni o multinodular pequeño. son de tratamiento quirúrgico. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño.submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. tanto en su etiopatogenia como en su severidad. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. pronóstico y tratamiento. La glándula tiroides. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. En términos también generales. el bocio de gran tamaño o sintomático. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. asintomático y benigno. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo 172 . es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. La patología de la glándula tiroides es variada. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. ubicada en la zona central e inferior del cuello.

haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. etc.taquicardia. Existen. disnea en decúbito. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). sin embargo. temblor fino. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. hipermenorrea.Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . diarrea. etc. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. frémito o soplo tiroídeo. etc.Signos de disfunción tiroídea . medular). Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. fijación a otras estructuras cervicales. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. tamaño. insomnio. anemia y/o leucocitosis. Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica.bocio multinodular (ver imagenes) . el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones.piel acartonada. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . constipación. mixedema. exoftalmo. .Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. casos en que la indicación es con intención paliativa. . Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. lentitud del habla y bradipsiquia. desánimo. cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. la anamnesis es fundamental e irremplazable. en el cáncer más agresivo. piel roja y sudorosa. o lento.). asociación con linfonodos cervicales palpables. 173 . . disfonía.consistencia. central y bajo en el cuello. nerviosismo. En el caso particular del cáncer tiroídeo. sensación de calor. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación. en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia.bocio difuso. frío excesivo. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. etc.tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. especialmente. etc.bocio uninodular .

Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. quísticas o mixtas.Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo .Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. bilirrubina. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante).Por carencia de yodo . 174 . Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. T3 y T4. Punción biópsica con aguja fina: Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. Cánceres avanzados.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático.) . Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de BasedowGraves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH).Hiperplásico (diagnóstico histológico) . Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas. Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. anaplástico y medular). Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. etc. etc. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y. junto con la ecotomografía.Autoinmune (Basedow-Graves. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. y el apoyo de los elementos antes señalados. hipo o hipertiroídeo . y redondeados). Así. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. deshidrogenasa láctica. tiroiditis de Hashimoto.

Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento.Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. en casos refractarios a tratamiento médico. aumentando de tamaño durante éste. anaplástico y medular). Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. se indica cirugía. Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). Cirugía. 175 . Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses.Bocio uninodular hipertiroídeo . Cirugía.) Esta es una conducta discutible. en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico.Hiperplásico (diagnóstico histológico) . con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche.Neoplásico benigno (adenoma folicular) .

por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular. Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. No han demostrado ventajas significativas.***:. Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. Los cánceres diferenciados captan yodo. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral. y sus eventuales secuelas. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. como una forma de radioterapia. a pesar del tratamiento quirúrgico. Requiere un 176 . independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. En el caso del cáncer anaplástico. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. que se asientan en la cara y/o en la región cervical. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. habitualmente de urgencia. Su enfoque es paliativo. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. que involucra lesiones traumáticas.

los accidentes automovilísticos y agresiones físicas.Traumatismos de partes blandas . sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. Es una zona rícamente irrigada e inervada... motora y sensitivamente. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: .mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. son diversos y extremadamente complejos. cada vez más frecuentes. De casuísticas extranjeras y nacionales. especialmente en hombres. incluso con arma de fuego. digestivo y masticatorio y foniátrico. Así. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. diagnósticas y terapéuticas: 177 . Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello.Traumatismos óseos ( fracturas ) . funcional y vital variables.máxilomalares (tercio medio) . han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. Corresponden a traumatismos de alta energía. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente.cráneofaciales (tercio superior) . La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado.acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. respiratorio. Su incidencia ha ido en aumento. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza.

la unión etmoidonasal. los globos oculares. tráquea. . hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. estructuras vasculares y nerviosas. Así mismo. nervios periféricos. que incluye los huesos maxilares. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. la arcada dentaria superior.El tercio superior o confluente cráneofacial. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. pueden involucrar estructuras como piso oral.El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. tanto faciales como cervicales. laringe.El tercio medio o región maxilar.. que incluye fundamentalmente a la mandíbula. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. vasos arteriales. 2. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello). oro e hipofaringe. las lesiones de la región anterior del cuello. las fosas nasales. que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge.El tercio inferior o mandibular. Estas últimas. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. malares. el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. su aparato dentario. .. los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. la cúpula pleural. 178 . Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. palatinos. hueso y partes blandas de esta región. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes. el sentido del olfato. etc. el paladar duro y blando. esófago.

aplanamiento facial. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. nervios ópticos). lesiones oculares graves. del arco cigomático. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. Permite además. etc. retrusión maxilar y disoclusión. con importante riesgo de vida para el paciente. Se acompañan de discreto edema. asimetrías óseas. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. En este aspecto el concurso del especialista. no siempre evidentes. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). como nervio facial. ramas I. conductos salivales ( Stenon y Warthon). acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). los ojos y la fractura en cuestión. El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple. palpebrales. vía lagrimal con su saco y conducto. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. rinorrea y epistaxis. aflojamiento dental. con miras al tratamiento definitivo. etc. en donde la TAC es fundamental.Diagnóstico lesional.). Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura.. mucosas. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos. éste se basa en los siguientes aspectos: . Se observa compromiso de conciencia. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas.Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. etc. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. hundimiento del pómulo. es fundamental. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. II y III del nervio trigémino. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). hemorragias subconjuntivales. 179 .

las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula. la disoclusión es más notoria. Proyecciones "improvisadas". El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. Complementariamente. paramediana y corporal). de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. rama y cóndilo mandibulares. es la radiografía panorámica mandibular. etc. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). hematoma del piso oral. excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). Los rasgos precisos de Le Fort (I. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser 180 . los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). se observan escalones de la línea dentaria. los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. expresándose como trismus y dolor. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. etc. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular.En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. . Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. con el riesgo de un tratamiento inadecuado. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. Si el componente traumático es principalmente maxilar. puede existir avulsión dentaria. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. Los rasgos de la fractura son diversos. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua.Diagnóstico de emergencias. aflojaniemto dentario. II y III) son raros de ver.. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. axiales de cráneo para el arco cigomático). Se realiza con un equipo especial para esta técnica. limitación de la mirada extrema).

disfonía. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. En politraumatismos. etc. Por esta razón. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. sin acciones médicas necesarias. se controlarán las medidas previas. fracturas de cráneo. disfagia. etc. del tórax (hemoneumotórax). b. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. el 181 . camilla rígida. En pacientes graves. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). hasta maniobras de resuscitación. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. . aseo de las cavidades faciales. los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. la radiología simple y la angiografía.. de la columna cervical. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma.). extracción de cuerpos extraños. traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. esófago. vías venosas. inmovilización cervical. especialmente extrayendo cuerpos extraños. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. contusionales. y traslados a centros de complejidad mayor. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. vía aérea o digestiva). Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. tráquea o laringe. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. éste debe ser activo. c.diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación.

El NC. los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. traqueostomía. e Ignacio Goñi E. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. por ejemplo). La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. en pacientes de edad avanzada y deteriorados. coronales. sutura de esófago y vía aérea. orales vestibulares. etc Nódulo y Masa Cervical Drs.) o heridas. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. preauriculares. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. sólo deben ser observados. Así mismo. Las heridas penetrantes del cuello. fistulizado a la piel. reducción de los fragmentos óseos. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. etc. Nódulos característicamente laterales. adecuadas suturas de piel y mucosas. sutura de nervios. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. restablecimiento de las proporciones faciales. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. estas dos formas de clasificación son complementarias. drenajes pleurales. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Augusto León R. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. en cuanto a su etiopatogenia. Nódulos sin ubicación precisa. Grandes nódulos asintomáticos o masas 182 . estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento.tratamiento puede ser médico o quirúrgico.

absceso cervical. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. hemangiomas cavernosos. astenia.) o a un cáncer laríngeo. decaimiento. tiroiditis subaguda. anorexia. septicemia. abscesos. etc. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. patología dentaria. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. siendo un síntoma inespecífico. quistes branquiales o del conducto tirogloso. enfermedad neoplásica maligna. de mayor gravedad (hipertiroidismo. etc.. sudoración. SIGNOS AGREGADOS 183 . Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. bocio. nódulos tiroídeos. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. etc. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. infectado o infiltrativo. palpitaciones. infecciosas o tumorales malignas. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. etc. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. DOLOR Al igual que como síntoma. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. En relación al tamaño. piel. adenopatías submentonianas. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. etc. nervios periféricos. temblor. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. pero están presentes los signos inflamatorios. malnutrición. alcoholismo.) o local. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. sarcoidosis. etc. etc.cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. es un signo inespecífico. cirugía cervical antigua o reciente.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. absceso cervical. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo.

demostrada así clínica y ecográficamente. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. es menos eficaz. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Los más utilizados. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). debe ser meditada. que se expresan como masas cervicales. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. En general. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. por ser una técnica invasiva. otros son invasivos (aspiración. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio).) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. no irradiante. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías).Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: 184 . algunos utilizan radioisótopos. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). biopsia y/o cultivos. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. Su indicación. o a nódulos tiroídeos. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas.). Estos pueden ser radiológicos. básicamente por su mayor costo. y por lo tanto de mayor rendimiento. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. dependiendo de su accesibilidad.

en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). y posiblemente la más prevalente. con características como adherida. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. debe estudiarse con arteriografía. Su tratamiento es quirúrgico. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. abdomen). se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. requerirán de una biopsia quirúrgica. pétrea. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. fistulizada a la piel. Sus signos inflamatorios son característicos. de NC. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. es una masa o NC lateral. Por esta razón. Su tratamiento es quirúrgico. completan los elementos diagnósticos. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. para confirmar y localizar una colección de pus. masa cervical. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. junto a las adenopatías. Una adenopatía cervical de larga evolución.NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. con frecuencia múltiples. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). más bien. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Es de utilidad eventual la ecotomografía. dentadura). acompañada de síntomas generales persistentes. yugulares superiores o medias). semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. La ecotomografía. son blandas y móviles. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. En estos casos una biopsia por punción. Su tratamiento es médico-quirúrgico. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. etc. y la tomografía axial computada. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. de expresión tardía. de acuerdo a cada caso en particular. Su diagnóstico es básicamente clínico. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. 185 . QUISTE BRANQUIAL Es congénito. para evaluar su extensión. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas.

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