SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIN DE CRIMINOLOGA DE SEVILLA (ASCRIM-Sevilla)

DATOS PERSONALES:
Nombre: DNI: Fecha nacimiento: Domicilio: C.P.: Localidad: Provincia: Apellidos: Telfonos (mvil/otros): Lugar nacimiento:

Ttulos acadmicos (1): Observaciones (2):

Solicito ser admitido como socio/a de la Asociacin de Criminologa de Sevilla, aceptando los estatutos de la misma.

Firma,

DATOS BANCARIOS: Banco o Caja: Direccin: C.P.: Localidad: Provincia:

Cdigo Cuenta Cliente: (escriba con letra clara los 20 dgitos de la cuenta bancaria) Entidad Oficina D. C. N Cuenta

Muy Sres. mos: Ruego que hasta nueva orden se sirvan atender los recibos domiciliados en esa entidad que, con cargo a mi cuenta indicada anteriormente, les sern presentados al cobro por la ASOCIACIN DE CRIMINOLOGA DE SEVILLA (ASCRIMSevilla), en concepto de Cuota anual asociativa fijada en la cantidad de 50 euros.

Firma (autorizacin para la entidad),

En ____________________ a ____ de ________________ de 201__ ______________

(1): Indicar titulo/s de Criminologa obtenido/s o estudios que realiza. (2): En su caso, grupos de investigacin criminolgica, proyectos o propuestas.