IMPRESO DE DOMICILIACIN BANCARIA

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA: Nombre y apellidos: CIF / NIF: Domicilio: C.P./Localidad/Provincia: Telfono: DATOS BANCARIOS: Banco o Caja: Direccin: C.P./Localidad/Provincia: Cdigo Cuenta Cliente: (escriba con letra clara los 20 dgitos de la cuenta corriente) Entidad Oficina D. C. N Cuenta

Muy Sres. mos: Ruego se sirvan atender los recibos domiciliados en esa entidad que, con cargo a mi cuenta indicada anteriormente, les sern presentados al cobro por la ASOCIACIN DE CRIMINOLOGA DE SEVILLA (ASCRIM SEVILLA), en concepto de Cuota anual asociativa, hasta nueva orden. Atentamente, En ____________________ a ____ de ________________ de 201__ Fdo.:

Firma del titular de la cuenta