Paediatrica Paediatrica Asociacin de Mdicos Residentes del

Instituto de Salud del Nio

Volumen 4, N 2 Oct. 2001 Volumen 4, N 2, Oct. 2001 - Mar. 2002 Pgs. 27 - 40

Dolor en Pediatra
ALBERTO TUTAYA*

La evaluacin y el tratamiento del dolor es una parte esencial de la prctica peditrica, que ha sido pobremente apreciada debido a que el nio pequeo es incapaz de comunicar claramente su experiencia dolorosa. Esto ha llevado a acumular diversas creencias sociales y prejuicios mdicos en relacin a que el nio a causa de su inmadurez biolgica no percibe el dolor en la misma forma e intensidad que el adulto. As, se piensa que en los nios el dolor: a) es menos perceptible, b) es ms tolerable, c) deja escaso o nulo registro en la memoria; asimismo, que los nios: d) son ms sensibles a los efectos adversos de los analgsicos y que, e) tienen un riesgo especial de adquirir adiccin a los narcticos ( 1). Todo lo anterior ha sido refutado por investigaciones diversas y recientes en los campos de la neuroanatoma, neurofisiologa y neuropsicologa del feto, neonato y nio (2-4). DESARROLLO EVOLUTIVO DEL DOLOR EN EL FETO

30 sEG: mielinizacin de las vas del dolor

en tronco cerebral y tlamo, poco despus en tractos nerviosos espinales. inervacin perifrica y conexiones al sistema nervioso central a nivel de las clulas de las astas dorsales de la mdula espinal.

En el desarrollo fetal temprano, existe

En el tercer trimestre, el feto tiene mielinizadas las vas nerviosas bsicas necesarias para completar la transmisin sinptica del dolor hacia el nivel de la neocorteza.

En recin nacidos (RN) prematuros menores

de 30 sEG se han registrado componentes corticales de potenciales evocados auditivos y visuales. naciones nerviosas nociceptivas mayor que la piel del adulto. causan cambios detectables en el EEG.

La piel del RN tiene una densidad de termi En el RN los estmulos olfatorios y tctiles
El recin nacido tiene los componentes anatmicos y funcionales para la percepcin del dolor y se postula que los procedimientos dolorosos pueden tener efectos prolongados en su desarrollo neurolgico y psicosocial (2-4). Durante el parto as como en respuesta al estrs fetal y neonatal se liberan opioides endgenos (encefalinas y endorfinas). En RN pretrmino (RNPT) y a trmino (RNT) sometidos a pinchazo del taln o circuncisin hay gran aumento de la frecuencia cardiaca y presin arterial durante y despus del procedimiento. En RN despiertos la intubacin endotraqueal causa disminucin importante de pO2
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7 semana de edad gestacional (sEG): apare-

cen receptores sensoriales cutneos en regin perioral. superficies de piel y mucosas. mo-corticales sinpticas.

20 sEG: receptores sensoriales cutneos en 20-24 sEG: se establecen conexiones tla 28 sEG: ocurren periodos definidos de sueo quieto, sueo activo y vigilia.

* Hospital de Emergencias Peditricas

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transcutnea y aumento en PA y P intracraneal. En RNPT que se encuentran con ventilacin mecnica, la fisioterapia respiratoria y la succin endotraqueal producen aumentos significativos de noradrenalina y adrenalina plasmticas (2). En RNPT y RNT sometidos a ciruga con mnima anestesia hay aumento marcado de catecolaminas, hormona de crecimiento, glucagon, cortisol, aldosterona y supresin de insulina, siendo el estmulo nociceptivo el responsable de la respuesta masiva de estrs (2,4). El sistema hipotlamo-hipofisiariosuprarrenal (HHS) del RN es altamente reactivo y sensitivo a agentes estresores intensos como muestreo sanguneo y circuncisin. El aumento del cortisol est asociado con cunto llora el beb y al concluir el estmulo rpidamente retorna a su nivel basal. En RN los procedimientos dolorosos fueron seguidos por periodos prolongados de sueo no REM y el pinchazo en el taln puede alterar el ciclo sueo-vigilia. La evidencia muestra que la actividad marcadamente nociceptiva constituye una forma fisiolgica y quiz psicolgica de estrs (2-4), y que la mielinizacin completa no es necesaria para la percepcin del dolor. El dolor es difcil de definir. La definicin ms aceptada es la propuesta por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (5): Una sensacin desagradable y una experiencia emocional asociada con dao actual o potencial de los tejidos o descrito en trminos de tal dao .

tmica y funcionalmente intactas. En el neonato, como en el adulto, las fibras C no mielinizadas transmiten la informacin nociceptiva perifrica. La transmisin nerviosa en fibras A-delta incompletamente mielinizadas est retardada, no bloqueada, hasta que la mielinizacin se complete postnatalmente. Las distancias ms cortas necesarias para el viaje del impulso nervioso compensan cualquier retardo en la velocidad de conduccin. Las respuestas endocrinas al estrs de diversos tipos de dolor quirrgico pueden ser atenuadas o bloqueadas por el uso de anestesia inhalatoria o con fentanil, respectivamente. Una falta de atenuacin de las respuestas neuroendocrinas al estrs se correlaciona con inestabilidad intraoperatoria y aumento de las complicaciones circulatorias y metablicas postoperatorias (1,6). Las vas del dolor se desarrollan continuamente durante la niez produciendo un refinamiento de las modalidades sensoriales y conexiones corticales dentro del sistema lmbico y las reas afectivas y asociativas de la corteza frontal, parietal y la nsula. Entre los 8 meses y los 2 aos de edad se produce un exceso sinptico en los lbulos frontales (lugar del procesamiento inhibitorio cognitivo). El hipocampo sitio de regulacin emocional no se desarrolla totalmente hasta los 6 aos de edad. El mecanismo del dolor es mucho ms variable y complejo de lo que antes se pensaba. En trminos sencillos, la lesin de los tejidos induce una actividad en receptores especializados y vas nerviosas que pueden desembocar en dolor, pero esa actividad nerviosa puede ser modificada antes de que la informacin llegue al cerebro. La actividad de las vas nerviosas perifricas no conductoras de dolor (por ejemplo, las estimuladas por el tacto) pueden inhibir los efectos de la actividad de las vas conductoras a nivel raqudeo. Asimismo, la actividad de los nervios centrales que descienden del cerebro (sistemas nerviosos activados por pensamientos, conductas y emociones) pueden inhibir la actividad causada por lesin de los tejidos a niveles raqudeos.
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FISIOPATOLOGA DEL DOLOR En el RN, las vas neurosensoriales necesarias para la transmisin nociceptiva estn ana-

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Entonces, el dolor depende no slo del origen concreto del dao fsico sino tambin de las interacciones complejas entre las vas nerviosas conductoras y no conductoras as como de la actividad inhibitoria de los sistemas centrales descendentes. Por tanto, la mdula espinal suministra un sistema complejo de barreras que refuerzan o interceptan las seales dolorosas. Sin embargo, la falta de un control inhibitorio bien desarrollado en el neonato y el lactante puede resultar en respuestas hiperalgsicas exageradas a los estmulos aferentes ( 2-4). COMPONENTES DEL DOLOR El dolor es una experiencia subjetiva que comprende componentes sensoriales y emocionales. La intensidad de la experiencia del dolor y los mecanismos para afrontarlo varan entre los individuos ante cualquier injuria. Los factores ambientales, de desarrollo, de comportamiento, psicolgicos, familiares y conductuales repercuten profundamente en el dolor y el sufrimiento. Por consiguiente, un mismo tipo de lesin tisular puede causar dolor de distinta naturaleza o intensidad en distintos nios, o al mismo nio en distintos momentos. El entorno

material, las actitudes y comportamiento de los cuidadores, as como la conducta, el pensamiento y los estados emocionales del propio nio, pueden acrecentar o disminuir notablemente el dolor. El temor y la ansiedad con relacin al tratamiento existe en el nio preverbal. La frustracin con el tratamiento del dolor en el nio preverbal se produce debido a una falta de comunicacin y de aqu a la capacidad de la cuidadora (madre) para evaluar el grado y tipo de dolor (7). El estmulo patolgico del dolor induce estados de hiperexcitabilidad central y perifrica, exagerando por tanto la transmisin del mismo. El dolor experimentado en el ambiente hospitalario frecuentemente es potenciado por la ansiedad, temor, tristeza y enojo de parte del nio o de los padres. En el nio hospitalizado la ausencia de percepcin de los ciclos de da y noche acenta tal ansiedad. En ciertas situaciones incluso puede llegar a ser necesario la administracin concomitante de ansiolticos tales como benzodiazepinas ( 7-9). El nio integra secuencialmente en relacin con su proceso madurativo la percepcin y el entendimiento del dolor (Tabla 1).

Tabla 1. Desarrollo secuencial del entendimiento del dolor en los nios. 0-3 meses 3-6 meses 6-18 meses Entendimiento no claro del dolor; probable memoria para el dolor pero no concluyentemente demostrada; las respuestas se muestran reflexivas y dominadas perceptualmente. Respuesta al dolor suplementada por expresiones de tristeza y enojo. Se evidencia memoria para el dolor con el temor anticipatorio. Desarrolla temor a situaciones dolorosas; palabras comunes para el dolor, ej. auch, bu-bu, le-le; desarrolla localizacin del dolor. Se evidencia una sofisticada conducta de evitacin. Uso de la palabra malo o dao para describir el dolor; empieza el uso de estrategias no cognitivas de afrontamiento. Empieza a describir el dolor y le atribuye una causa externa. Puede dar una indicacin tosca de la intensidad del dolor, empieza a usar adjetivos para el dolor ms descriptivos y trminos vinculados a lo emocional tales como triste o enojado. Puede diferenciar ms claramente niveles de intensidad del dolor; empieza el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento. Puede explicar porqu lastima el dolor. Puede explicar el valor del dolor.

18-24 meses 24-36 meses 36-60 meses 5-7 aos 7-10 aos > 11 aos

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EVALUACIN CLNICA DEL DOLOR La evaluacin del dolor en el lactante necesariamente es indirecta (informacin de los padres) e incluye la observacin del llanto, expresin facial, respuestas autonmicas y actividad conductual o motora. La expresin facial es el indicador ms vlido de dolor en neonatos y lactantes. Desde los 6 meses ocurre la conducta anticipatoria manifestada por la postura y el movimiento protector de la extremidad. Los padres, pediatras y otros trabajadores de salud son constantemente desafiados a interpretar cundo las manifestaciones de molestia, en nios que an no hablan, representan dolor, miedo, hambre, disconfort o un rango de otras emociones o percepciones. Cuando las respuestas fisiolgicas y conductuales al dolor son confusas, pueden utilizarse para aclarar la situacin, ensayos teraputicos con medidas de confort (alimentacin, proteccin) y analgsicos. Los preescolares de 3 a 7 aos son capaces de describir algunos aspectos de la localizacin, intensidad y calidad del dolor. Cuando es factible, este es mejor evaluado preguntando a los nios directamente acerca de estas caractersticas de su dolor. El dolor puede ser referido hacia reas adyacentes, como el dolor de cadera hacia el muslo o rodilla. En la mayora de casos a los pacientes se les debe creer. Los nios de 8 aos o ms pueden utilizar las escalas analgicas visuales estndar de color. En los escolares los mtodos de autoregistro del dolor utilizando escalas de puntaje para su intensidad tambin han probado ser particularmente tiles, y correlacionan bien con los puntajes simultneos de sus padres. En los adolescentes, los aspectos emocionales y psicolgicos en la experiencia del dolor son ms probables de ser expresados en el autoregistro del dolor. Debido a que su conducta es ms reprimida, y en ausencia de una herramienta validada de evaluacin del dolor especfica para las necesidades de los adolescentes, puede ser de ayuda utilizar un instrumento ms comprensivo de autoregistro (como el Cuestionario de Dolor
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McGill). Al margen de la edad, se debe invertir tiempo en ensear y practicar el uso de instrumentos de autoregistro. Cuando est presente, el dolor debe ser evaluado en forma regular y frecuente. Los signos fisiolgicos y conductuales son tiles pero pueden ser desorientadores en ciertas situaciones. Un nio de 18 meses puede gritar y hacer muecas durante un examen del odo debido al miedo y ansiedad ms que al dolor; as, una escala de conducta que da puntaje a estas expresiones de distrs en este caso sobrevalora el dolor. Al contrario, los nios con dolor persistente poco relievado debido al trauma, ciruga o cncer, con frecuencia se apartan de su entorno y parecen muy quietos, llevando a los observadores a concluir falsamente que ellos estn confortables o sedados. En estas situaciones, la dosificacin aumentada de analgsicos puede hacer que el nio est ms alerta e interactivo. Similarmente, los neonatos e infantes pequeos pueden cerrar sus ojos, fruncir sus cejas y cerrar sus puos en respuesta al dolor. La analgesia adecuada frecuentemente es asociada con la apertura de ojos y desenvolvimiento adecuado en sus ambientes (Tabla 2).
Tabla 2. Signos de comportamiento primario que indican dolor en los nios. Signos de Comportamiento Duracin del Dolor Breve Llanto + Expresin facial afligida + Transtornos motores (localizados y en todo el cuerpo) Desinters por el entorno Capacidad de concentracin disminuida Transtornos del sueo Persistente

+ + + +

Para propsitos prcticos, el dolor puede ser clasificado en:

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1. Dolor agudo: enfermedad aguda, quemaduras, trauma, postoperatorio, procedimientos mdicos. 2. Crnico no maligno: por ejemplo, anemia de clulas falciformes. 3. Crnico maligno: cncer. Las pautas de manejo del dolor agudo enfatizan la importancia de la evaluacin precisa del dolor, que en cualquier grupo de edad depende de cuatro aspectos bsicos: cambios fisiolgicos, respuesta hormonal, repercusiones psicolgicas y cambios conductuales. ENFOQUES NO FARMACOLGICOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR Varios mtodos no farmacolgicos pueden ser usados para aliviar el dolor, miedo y ansiedad, incluyendo entrenamiento para relajacin, imaginacin guiada, autohipnosis y un rango de medios fsicos teraputicos. En general, estos enfoques tienen buena efectividad y excelente seguridad. Por ejemplo, estudios de manejo de cefalea crnica en la niez informan de una mayor efectividad de los mtodos cognitivos y conductuales frente a cualquier tratamiento farmacolgico. Estos mtodos tambin son tiles ya que los nios pueden generalizarlos a nuevas situaciones. As, un nio que tiene cncer y que aprende autohipnosis o imaginacin

guiada para reducir el estrs por punciones lumbares, puede aplicar esta habilidad ante venipunturas o para permanecer inmvil y calmado mientras recibe tratamientos de radiacin o estudios por imgenes. En contraste, las tcnicas no farmacolgicas pueden no servir para algunos nios y no deberan ser usados como una excusa para retirar los analgsicos cuando son apropiados (Tabla 3). Los enfoques fsicos para el dolor incluyen uso de programas de ejercicios condicionantes aerbicos y de fortalecimiento, as como estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS). Muchos nios con dolor crnico musculoesqueltico llegan a estar inactivos y desmotivados. El ejercicio parece tener beneficios especficos relacionados al funcionamiento muscular y postura, y beneficios ms generales relacionados a la mejora de la imagen corporal, mecnica corporal, sueo y nimo. La TENS puede ser ensayada para muchas formas de dolor localizado. Es bastante segura, aunque la evidencia de eficacia en diversas situaciones es controversial. En neonatos e infantes pequeos sometidos a procedimientos dolorosos breves, la sucrosa oral provee alguna analgesia y excelente seguridad; la sucrosa no debera ser usada en lugar de medicaciones analgsicas cuando stas sean necesarias y apropiadas. En general, el distrs de los procedimientos mdicos puede ser disminuido por un enfoque amplio para hacer del hospital o el ambiente del consultorio un

Tabla 3. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor. De apoyo Asistencia familiar Informacin Empata Participacin Juego Cognitivos Distraccin Msica Visualizacin Hipnosis Conductuales Respiracin profunda Relajacin Fsicos Tacto Calor y fro * Estimulacin - neuroelctrica - transcutnea

* El calor y fro no se deben utilizar en lactantes debido al riesgo de lesin.

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Tabla 4. Manejo no farmacolgico del dolor. Estrategias cognitivas apropiadas para la edad. Grupo edad Infante 2 ao (Toddler) Preescolar Tcnicas Apaciguador Fajamiento Confortador tctil - Msica Soplar burbujas Juguetes de aparicin repentina Mirar por caleidoscopio Libros Televisin o videos Imaginacin de superhroe o historia contada - Soplar para alejar el dolor Buscar objetos en dibujos Mirar por caleidoscopio Guante mgico que evita el dolor Libros Televisin o videos. Guante mgico Interruptor del dolor Soplar burbujas Televisin o videos Ensayo conductual (Teatro). Transferencia tctil Modelador Televisin o videos Imaginacin - Conteo o numeracin.

Escolar Adolescente

lugar menos ominoso o terrible para los nios (Tabla 4). FARMACOLOGA SEGN EL DESARROLLO Debido a que la farmacocintica y la farmacodinamia de los analgsicos varan con la edad, los neonatos y nios pequeos responden a los frmacos en forma diferente a los nios mayores y adultos. La vida media de eliminacin de la mayora de analgsicos es prolongada en neonatos y nios pequeos debido a sus sistemas enzimticos hepticos inmaduros. La depuracin de analgsicos tambin puede ser variable en estos nios. El flujo sanguneo renal, el flujo plasmtico renal, la filtracin glomerular y la secrecin tubular aumentan dramticamente en las primeras semanas y alcanzan los valores del adulto entre los 3 a 7 meses de edad. La depuracin renal de analgsicos frecuentemente es mayor en preescolares que en adultos, mientras que en los infantes prematuros tiende a ser reducida. Tambin hay diferencias relacionadas con la edad y la composicin corporal y la unin a protenas plasmticas. El agua corporal total como fraccin del peso corporal es mayor en neonatos, y en ellos debido
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a las concentraciones sricas disminuidas de albmina y glicoprotena alfa 1 cida, la unin a protenas para algunos frmacos es menor, resultando en altas cantidades de frmaco libre, no ligado. FRMACOS PARA EL DOLOR Expertos convocados por la OMS agruparon los analgsicos en tres peldaos de una intervencin gradual o escalonada ( 5): 1. Peldao 1: analgsicos no opioides, principalmente paracetamol, cido acetil saliclico y antiinflamatorios no esteroides. 2. Peldao 2: opioides leves, principalmente codena. 3. Peldao 3: morfina y otros opioides fuertes. En esta revisin, nos referiremos ms ampliamente a los frmacos del peldao 1. ANALGSICOS NO OPIOIDES El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) han reemplazado al cido acetil saliclico (AAS) como los antipirticos y

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analgsicos no opioides orales ms comnmente usados. El AAS est indicado en ciertas condiciones reumatolgicas y para la inhibicin de la actividad plaquetaria, as como en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki. Los aspectos relacionados a la encefalopata heptica del sndrome de Reye han provocado una sustancial declinacin del uso peditrico del AAS en los ltimos 20 aos. Paracetamol (Acetaminofn): es un analgsico y antipirtico no opioide generalmente seguro, que tiene la ventaja de administrarse por va oral y rectal. Adems, no produce los efectos gastrointestinales o antiplaquetarios del AAS y los AINEs, lo que lo hace un frmaco particularmente til en pacientes con cncer. A diferencia del AAS y los AINEs, tiene una pequea accin antiinflamatoria. Las concentraciones plasmticas de 10-20 ug/ml estn asociadas con analgesia y antipiresis. La dosis oral recomendada es 10-15 mg/Kg cada 4 horas. Cuando se da por va rectal su absorcin puede ser retardada y variable. Las concentraciones plasmticas teraputicas son alcanzadas con dosis nica rectal de 30-35 mg/Kg, con pico mximo a los 45-70 minutos. Debido a que la depuracin es prolongada con estas dosis rectales grandes, el intervalo de dosificacin debe ser extendido a 6-8 horas en nios. Aunque dosis nicas de 10 mg/ Kg va oral o 20 mg/Kg va rectal producen concentraciones plasmticas seguras en neonatos a trmino y pretrmino, actualmente se conoce poco acerca de la dosis diaria mxima para uso ms prolongado. La toxicidad del paracetamol puede ocurrir con dosis nicas grandes o excesivas acumulativas en el transcurso de los das. La dosis oral diaria mxima recomendada es 60 mg/Kg en infantes y 90 mg/Kg en nios. Basados en la extrapolacin de los datos farmacocinticos, la dosis diaria neonatal mxima tiene un rango de 30-40 mg/Kg, pero esta cifra debera ser considerada como provisional. Las sobredosis de paracetamol han sido asociadas con insuficiencia heptica fulminante en infantes y nios. La fiebre y la deshidra33

tacin pueden ser factores de riesgo para injuria heptica. AINEs: son usados ampliamente para el tratamiento del dolor y fiebre en nios. Un estudio de nios con artritis reumatoidea juvenil encontr que el ibuprofeno y el AAS fueron igualmente efectivos, pero el primero fue asociado con mejor aceptacin y algunos efectos adversos. La dosis recomendada de ibuprofeno es 810 mg/Kg cada 6 horas. Para nios sometidos a ciruga, los AINEs pueden proveer buena analgesia con un bajo perfil de efectos adversos. En diversos estudios de ciruga mayor, los AINEs redujeron los requerimientos de opioides en un 35-40% y por tanto disminuyeron sus efectos adversos como nusea y sedacin. Aunque los AINEs pueden ser tiles en el post-operatorio, ellos no deberan ser usados como excusa para retirar los opioides en pacientes con dolor intenso. El ketorolaco es un AINE administrado por va parenteral, y es una alternativa til en el tratamiento del dolor agudo moderado a severo, en particular cuando los pacientes son incapaces de deglutir medicaciones orales. La dosis recomendada es 0,5 mg/Kg IV IM cada 6 horas hasta un mximo de 5 das; dosis ms bajas pueden ser igualmente efectivas. El ketorolaco no es nico en su efecto opioide leve, alguna evidencia sugiere que puede haber diferencia clnicamente sentida entre los AINEs en sus efectos analgsicos mximos. Los efectos adversos de los AINEs incluyen complicaciones gastrointestinales (sangrado y perforacin, las ms comunes), disfuncin renal y hemostasia disminuida. Aunque la incidencia general de sangrado es baja, deberan ser evitados en nios que estn en riesgo de sangrar o cuando la hemostasia quirrgica es u n p ro b l e m a p ro m i n e n t e. E l s a ng ra d o gastrointestinal en nios es muy raro, con una incidencia de 7,2 / 100,000. La injuria renal debida al uso del ibuprofeno en corto tiempo en nios euvolmicos tambin parece ser bastante rara; el riesgo renal es aumentado por hipovolemia o disfuncin cardiaca. La seguridad tanto del paracetamol y del ibuprofeno est

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bien establecida para su uso en corto tiempo (de acuerdo a la incidencia de complicaciones gastrointestinales en adultos a quienes se administraron AINEs, el ibuprofeno tiene la incidencia ms baja y por tanto es la primera eleccin). Los efectos adversos son raros con estos frmacos. Los AINEs y el AAS actan inhibiendo las ciclooxigenasas (COXs), enzimas que catalizan la produccin de prostanoides a partir de cido araquidnico. La COX tiene dos formas predominantes: una constitutivamente sintetizada COX1, hallada en plaquetas, mucosa gstrica, hgado y rin; y otra inducible (por ejemplo, por injuria e inflamacin) COX-2, encontrada en monocitos, nervios perifricos y mdula espinal. Debido a que la inhibicin de COX-1 produce ms efectos adversos que la de COX-2, se han hecho esfuerzos para sintetizar inhibidores de esta ltima como AINEs ms seguros. Ensayos clnicos en adultos con inhibidores selectivos de COX2 sugieren que stos ofrecen igual analgesia que los otros AINEs, pero con menores efectos adversos gstricos, hemostticos, hepticos y renales. Sin embargo, otros reportes muestran que algunos inhibidores selectivos COX-2 tienen menor efecto analgsico que los otros AINEs o que el AAS (6, 11). Se requiere mayor investigacin para precisar estos aspectos, y determinar si es que existe una mejor relacin beneficio / riesgo y, en caso afirmativo, si ste puede o no ser extrapolable para los nios (12) (Tabla 5).

tos, mientras que en el mundo subdesarrollado la mayor parte del dolor tiene su origen en la misma enfermedad. El manejo integral del dolor en el nio requieren el trabajo multidisciplinario de especialistas organizados en un equipo de salud: pediatra, intensivista, anestesilogo, enfermera, psiclogo, rehabilitador, terapista fsico, etc. Esta mayor complejidad ha demandado que en hospitales que atienden a nios con cncer se hayan formado unidades de tratamiento del dolor, donde participa tambin el onclogo. Cuando se administran analgsicos y sedantes potentes a un nio, el mdico debe anticipar, reconocer y ser capaz de tratar los efectos adversos del medicamento que, incluso, pueden amenazar la vida del paciente. La monitorizacin no slo se requiere durante la administracin de estos medicamentos y la realizacin de algn procedimiento, sino que debe mantenerse hasta que el paciente despierta. Por ello, durante la ejecucin de un procedimiento, junto al profesional que lo hace directamente (pediatra o intensivista) debe estar un segundo profesional calificado (anestesilogo) para administrar y monitorizar los medicamentos. A continuacin se presentan algunos frmacos que se utilizan para generar sedacin consciente en los nios ( 13) (Tabla 6). OPIOIDES Son usados para tratar varios tipos de dolor agudo y crnico en infantes y nios, sobre todo en casos de dolor moderado y severo tales como el del postoperatorio, el de la crisis de anemia por clulas falciformes y el del cncer. Pueden ser administrados por va oral, rectal, oral transmucosa, subcutnea, intramuscular, intravenosa, epidural y subaracnoidea. Tradicionalmente los infantes y nios pequeos han sido subdosificados con opioides por el temor de efectos adversos respiratorios significativos. Con un entendimiento apropiado de su farmacocintica y su farmacodinamia, los nios
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UNIDAD DE TRATAMIENTO DEL DOLOR Y MONITORIZACIN Con el desarrollo tecnolgico y el avance de la ciencia mdica, se han incrementado el espectro y la diversidad de los recursos y procedimientos mdicos diagnsticos y teraputicos, a tal punto que en el mundo desarrollado en algunas patologas como el cncer la mayor parte del dolor que sufren los nios no proviene de la propia enfermedad sino de tales procedimien-

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Tabla 5. Medicaciones comnmente usadas para el dolor en nios. Frmaco Paracetamol (Acetaminofn) Pautas de dosificacin 10-15 mg / Kg vO q 4-6 horas 20-30 mg / Kg vR q 6-8 horas Dosis diaria mxima: Nios 90 mg / Kg / 24 horas Infantes 60 mg / Kg / 24 horas Neonatos 30-45 mg / Kg / 24 hrs 10-15 mg / Kg vO q 4 horas Dosis diaria mxima: Nios 120 mg / Kg / 24 horas 8-10 mg / Kg vO q 6-8 horas Comentarios No accin antiinflamatoria No efectos gstricos o antiplaquetarios Dosificacin txica puede causar insuficiencia heptica Efectos antiinflamatorios Efectos antiplaquetarios prolongados Puede causar gastritis Efectos antiinflamatorios Efectos antiplaquetarios reversibles. Puede causar gastritis. Experiencia extensa de seguridad en Pediatra Efectos antiinflamatorios Efectos antiplaquetarios reversibles. Puede causar gastritis. Duracin ms prolongada que el ibuprofeno Efectos antiinflamatorios Efectos antiplaquetarios reversibles. Puede causar gastritis. Util para situaciones de corta duracin donde no es factible la va oral til para dolor neuroptico Riesgo raro de disrritmias Efectos adversos incluyen sequedad de boca, sedacin, estreimiento, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, palpitaciones

Acido acetil saliclico *

Ibuprofeno

Naproxeno

5-7 mg / Kg vO q 8-12 horas

Ketorolaco

0.25-0.5 mg / Kg IV q 6 horas mximo por 5 das

Nortriptilina Amitriptilina

Iniciar a 0.1-0.2 mg / Kg vO q 24 horas, avanzar hasta donde sea necesario o tolerado hasta 1.5 mg / Kg / 24 horas. Algunos pacientes requieren una parte de la dosis en la maana

* Uso restringido por asociacin con Sndrome de Reye Uso post quirrgico aceptado en EEUU por la FDA, retirado en Alemania. En la mayora de pases uso no rutinario en nios

pueden recibir alivio efectivo del dolor y el sufrimiento con un buen margen de seguridad. Los opioides actan mimetizando las acciones de los pptidos opioides endgenos en su unin a receptores en el cerebro, tronco cere35

bral, mdula espinal y sistema nervioso perifrico. Los opioides tienen efectos depresores respiratorios dosis - dependiente y mitigan las resp u e s t a s ve n t i l a t o r i a s a l a h i p ox i a y l a hipercapnia. Los efectos depresores respiratorios pueden ser aumentados con la

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Tabla 6. Medicamentos usados para sedacin consciente en nios. Medicamento Midazolam Dosis sugerida al inicio 0.05 mg / Kg IV q 5-10 hasta 3-5 dosis 0.1-0.2 mg / Kg IM (mximo 10 mg) 0.3-0.6 mg / Kg vO (mximo 20 mg) 0.5 ug / Kg IV q 5 hasta 3-5 dosis Comentarios Buen ansioltico Flumazenil es de accin contraria Uso ms cauteloso combinado con opioides Infusin rpida de grandes dosis pueden producir rigidez torxica Depresin respiratoria aumenta con co-uso de otros sedantes Buen sedante, no analgesia. Uso para procedimientos radiolgicos Sedacin prolongada ocasional Alta incidencia de falla de sedacin con 25-50 mg / Kg Se recomienda uso de midazolam para reducir riesgo de disforia o mal sueo. Uso por mdicos con gran experiencia en vas areas

Fentanil

Pentobarbital

1 mg / Kg IV q 10 hasta 3 dosis 2-4 mg / Kg IM 4-6 mg / Kg vO 25-100 mg / Kg vO vR 30-40 antes de procedimiento 0.2-0.5 mg / Kg IV q 10 3 veces

Hidrato de Cloral Ketamina

coadministracin de otros frmacos sedantes, tales como benzodiazepinas y barbitricos. Aunque los opioides pueden ser usados con seguridad, frecuentemente producen efectos adversos como estreimiento, nusea, vmito, prurito, retencin urinaria, espasmo del tracto biliar, euforia, sedacin, depresin respiratoria y colapso hemodinmico; a dosis equianalgsicas, todos ellos pueden producir en grados similares los efectos adversos mencionados. El uso ptimo de los opioides requiere un manejo proactivo y anticipatorio de aquellos efectos. El estreimiento es el ms fcilmente tratable, con reblandecedores de heces y laxantes que deberan ser administrados a la mayora de pacientes que reciben opioides por varios das. La nusea algunas veces subsiste con la dosificacin a largo plazo, pero con frecuencia requiere tratamiento con antiemticos tales como las fenotiazinas, antihistamnicos, butirofenonas y los nuevos antagonistas de receptores de serotonina ( 11,14) (Tabla 7 y 8).
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La combinacin de un opioide y un sedante incrementan significativamente el riesgo de depresin cardiorespiratoria. De hecho, suele ser necesario reducir la dosis de ambos a niveles inferiores a los que se utilizan cada uno de ellos por separado. Opioides leves: La codena es el principal opioide leve y ha estado disponible para el tratamiento de los nios por muchos aos en diversos pases, aunque paradjicamente el archivo de ensayos clnicos de codena en nios es escaso. Su efecto analgsico est claramente establecido, pero no lo estn el intervalo de dosificacin ptima y la duracin de la administracin. Suprime el efecto de la tos por accin central directa en el centro de la tos (bulbo raqudeo). Usualmente la codena se administra por va oral, mejor en una combinacin a dosis fija con un analgsico no opioide (con frecuencia paracetamol), la cual tiene efecto analgsico superior a paracetamol

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Tabla 7. Aspectos prcticos de la prescripcin de opioides.

Los analgsicos no opioides tienen un techo. Los opioides no lo tienen. La dosificacin debe ser individualizada y titulada. No hay una dosis correcta para cualquier nio. La dosis correcta es la que alivia el dolor con un buen margen de seguridad. La dosificacin debe ser ms cautelosa en infantes pequeos, en pacientes que tienen enfermedades coexistentes que aumentan riesgo de disminucin de depuracin del frmaco, y con administracin concomitante de sedantes. Anticipar y tratar los efectos adversos perifricos, incluyendo estreimiento, nusea y prurito. Dar dosis a suficiente frecuencia para prevenir el regreso del dolor severo antes de la siguiente dosis. Con la dosificacin de opioides por ms de 1 semana, disminuir gradualmente para evitar los sntomas de retiro. Cuando se conviertan las dosis entre oral y parenteral, usar las tasas de potencia adecuadas.

los nios, y es el patrn por el que se miden las propiedades analgsicas de otros frmacos. Est incluida en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Tiene una potencia analgsica siete veces mayor que la codena y diez veces mayor que la meperidina; la duracin promedio de su efecto es de 3-4 horas. Puede emplearse por va oral, rectal, subcutnea, intravenosa, epidural e intratecal. La morfina libera histamina y tiene propiedades de vasodilatacin, por lo cual se debe evitar en los pacientes hemodinmicamente inestables. Puede utilizarse pero con gran precaucin en pacientes con lesin cerebral, presin intracraneal aumentada, epilepsia, asma, enfermedad grave heptica o renal, abdomen agudo, arritmias cardiacas, enfermedades endocrinas. En la utilizacin de los opioides, se debe disponer del antagonista narctico que es la naloxona, que es extremadamente potente y no es selectiva en su capacidad de antagonizar los efectos opioides: antagoniza la depresin respiratoria, la rigidez de la pared torxica, la sedacin, los efectos gastrointestinales y tambin la analgesia, por lo que hay que ser muy cauteloso en su manejo en pacientes con dolor muy severo o dependientes de opioides.

solo, sin llegar a dosis altas de codena. La edad mnima en la cual es autorizada una terapia basada en codena vara entre los pases, por ejemplo, en Francia est autorizado para nios desde un ao de edad. La administracin parenteral no es recomendada (14). Si el dolor no es aliviado a la dosis recomendada, la codena debe ser suspendida y reemplazada por un opioide ms potente. No hay revisiones publicadas de los efectos adversos de la codena en nios, esto de ningn modo sugiere que el perfil de seguridad sea diferente del perfil en nios tratados con codena por tener tos, o del perfil de seguridad en adultos. Los principales efectos adversos son somnolencia, vmitos y estreimiento. Opioides fuertes: La morfina es el medicamento de eleccin para controlar el dolor severo en la mayora de
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Tabla 8. Situaciones Mdicas que se asocian a un mayor riesgo de Complicaciones Cardio-respiratorias despus de la administracin de Opioides o Sedantes.

Nios menores de 3 meses de edad. Lactantes prematuros menores de 60 semanas de edad desde la concepcin. Historia de apnea o control alterado de la respiracin. Enfermedad cardio-respiratoria. Inestabilidad hemodinmica. Compromiso de conciencia, letargia. Compromiso de las vas respiratorias.

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Hay mltiples alternativas de analgsicos opioides, cuya presentacin excede a esta revisin, por ello ponemos a consideracin slo los ms conocidos (Tabla 9). El temor a lo que comnmente se imagina como adiccin a los opioides es una de las principales razones de que los nios que padecen de dolor severo de origen canceroso no reciban una analgesia adecuada. Ese temor ha sido muy exagerado. La adiccin se produce cuando el individuo muestra un comportamiento compulsivo de bsqueda y uso de una droga, primordialmente por sus efectos euforizantes. No hay tal problema en los nios con cncer que reciben opioides para el control del dolor. Sin embargo, la dependencia fsica y la tolerancia son fenmenos fisiolgicos, y se dan en toda persona que toma opioides durante algn tiempo. La dependencia fsica (fisiolgica) se produce cuando el cuerpo se habita a cierto nivel de la droga y por lo tanto la reclama de ma-

nera continuada. Si se retiran los opioides bruscamente, los nios sufren irritabilidad, ansiedad, insomnio, diaforesis, nusea, vmitos, calambres abdominales y diarrea. Si los opioides dejan de ser necesarios para controlar el dolor, se puede evitar el sndrome de abstinencia procediendo a una disminucin gradual de las dosis en nios que han recibido terapia con opioides durante ms de una semana. La tolerancia a estos frmacos se produce despus de una administracin repetida; hay una adaptacin gradual a cierto nivel de la sustancia, y se hacen necesarias dosis progresivamente mayores del opioide para conseguir el mismo grado de alivio del dolor. Los nios con dolor de origen canceroso deben recibir las dosis necesarias para aliviar su dolor. Cada vez que se hace preciso aumentar la dosis de opioide para mitigar un dolor que antes estaba controlado, tambin se debe examinar cuidadosamente al nio para descubrir si la enfermedad ha avanza-

Tabla 9. Pautas de dosificacin analgsica opioide inicial # Frmaco Codena Meperidina Morfina Dosis equivalente Parenteral Oral NR 75 mg 10 mg 200 mg 300 mg 30 mg IV SC Oral IV SC Oral IV SC Infusin IV Oral LI LS 20-35 Kg 35-50 Kg Dosis usual inicial * Nio < 50 Kg NR 0.5-1 mg / Kg q 3-4 h 0.8-1 mg / Kg q 2-3 h 2-3 mg / Kg q 3-4 h 0.1 mg / Kg q 2-4 h 0.03 mg / Kg / h 0.3 mg / Kg q 3-4 h 10-15 mg q 8-12 h 15-30 mg q 8-12 h e intervalos Nio > 50 Kg NR 30-60 mg q 3-4 h 50-75 mg q 2-3 h 100-150 mg q 3-4 h 5-8 mg q 2-4 h 1.5 mg / h 15-20 mg q 3-4 h 30-45 mg q 8-12 h

# Las dosis de los opioides deben individualizarse y administrarse mediante titulacin por el efecto antes que por un programa de dosis fija segn el peso. * Para los nios menores de 6 meses la dosis inicial debe ser entre la cuarta y la tercera parte de la dosis indicada y ajustarse despus hasta obtener el efecto deseado. Dosis correspondiente de adultos. NR : no recomendable IV : intravenosa SC : subcutnea LI : liberacin inmediata LS : liberacin sostenida

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do, pues el dolor puede ser el primer signo de agravamiento. Es esencial que el personal de salud tranquilice a la familia en el sentido de que la dependencia y la tolerancia a los opioides son fenmenos normales y no significan que el nio se ha convertido en adicto. Es posible que los ni-

os y adolescentes manifiesten comportamientos de bsqueda compulsiva de la sustancia, reclamando el opioide con frecuencia, pidiendo dosis ms altas y estar pendientes de la hora. Esta pauta de conducta llamada pseudoadiccin se observa con frecuencia cuando el tratamiento del dolor es subptimo, y generalmente des-

Tabla 10. Algoritmos para el tratamiento del dolor durante procedimientos dolorosos en nios. I. Procedimientos indoloros, p.ej. Imgenes por TAC, RMN o Preparacin individualizada y presencia parental. o Cuando es necesario sedar : - Hidrato de cloral 1 hora antes del procedimiento. - Midazolam intranasal. o Cuando los medicamentos anteriores son ineficaces (en retraso del desarrollo, reaccin idiosincrtica) y se dispone de medios de monitorizacin adecuada : - Pentobarbital. II. Procedimientos levemente dolorosos ,p.ej. puncin en el dedo, canulacin intravenosa, venipunturas o Preparacin individualizada y presencia parental. o Agrupacin de los procedimientos o anlisis para evitar repeticiones. o Anestsicos locales: - Anestsicos tpicos. - Lidocana tamponada. o Tcnicas conductuales como pompas de jabn, asustasuegras, distraccin. III.Procedimientos moderadamente dolorosos, p.ej. puncin lumbar o Preparacin individualizada. o Anestsicos locales: - Anestsicos tpicos. - Lidocana tamponada. o Tcnicas conductuales como distraccin, hipnosis. o Benzodiazepinas. IV. Procedimientos moderada a severamente dolorosos, p.ej. aspiracin de mdula sea, biopsia o Preparacin individualizada. o Anestsicos locales: - Anestsicos tpicos. - Lidocana tamponada. o Cualquier pauta medicamentosa que produzca sedacin consciente en situacin cuidadosamente monitorizada, como: - Si hay acceso intravenoso establecido: midazolam intravenoso con fentanilo o morfina 5 minutos antes del procedimiento. - Si no hay acceso intravenoso establecido: midazolam oral con morfina, o diazepam oral con ketamina intramuscular, o anestesia general.

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aparece luego de que el problema se haya afrontado resueltamente y ajustado la medicacin para suministrar alivio satisfactorio (Tabla 10). BIBLIOGRAFA
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