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ORTOPEDIA DENTOFACIAL
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Atlas de

ORTOPEDIA DENTOFACIAL
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Marc Saadia, DDS, MS
Instructor Clínico Departamento de Odontología y Ortodoncia Pediátrica Universidad Tecnológica de México Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry

Jeffrey H. Ahlin, DDS
Clinical Instructor Department of Oral Diagnosis and Radiology Harvard University School of Dental Medicine Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry

PUBLICACIONES MÉDICAS Barcelona

Título original: "DENTOFACIAL ORTHOPEDICS for the growing child" © Espaxs, S.A., 1999

Versión española: Dr. Andreu Puigdollers Pérez Ortodoncista. Profesor Adjunto de la Universitat Internacional de Catalunya

i Para la edición española: © Espaxs, S.A., 2000 Rosselló, 132 08036 - Barcelona

ISBN: 84-7179-299.0

Libro protegido por la legislación relativa al «Copyright». Está prohibida su reproducción total o parcial mediante cualquier método o medio, incluida la fotocopia y la grabación magnética, sin el previo permiso escrito del editor.

Impreso en España / Printed in Spain Fisa, Escudo de Oro , S.A. - G. Palaudáries , 26, Barcelona DL: B. 1.867-XLIII

DEDICATORIA A Betina, Víctor, Eli y Lizette por el don de vivir y de compartir. M.S.

Para Kyra, Konrad y Verity J.H.A.

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AGRADECIMIENTOS
Estoy en deuda con tanta gente que ha ayudado a la preparación de este libro que no puedo abrumar al lector con un listado completo de todos ellos; tendría las dimensiones de una autobiografía . Estoy agradecido no tan sólo a los amigos por su apoyo leal, sino también a los críticos que han indicado algunos consejos acertados. Permítanme que empiece con una vieja deuda y que nombre a dos personas -el Dr. George E. White y el Dr. Anthi Tsamtsouris, chairman y associate professor , respectivamente del programa de Odontopediatría de la Universidad de Tufts - que me introdujeron en el apasionante mundo de esta especialidad , y por los que siento una particular gratitud por su papel en mi formación. Un agradecimiento especial por compartir sus conocimientos para la Dra. Merle Bean de lowa; el Profesor Hans Peter Bimler y su hija Bárbara de Wiesbaden, Alemania; los Dres. Paul Goldberg , Max Shein y Gerardo Grinberg de Ciudad de México; el Profesor H. Pancherz de Giessen , Alemania y la Profesora Wilma Alexandre Simóes de Sao Paulo , Brasil. Estoy agradecido al Profesor Alexandre Petrovic y a la Dra. Jeanne Stutzmann de Strasbourg , Francia, por su valiosa contribución a la comprensión de la respuesta ortopédica de las estructuras craneofaciales a la aparatología ortopédica. La compañía Great Lakes Orthodontics proporcionó amablemente un largo surtido de aparatologías para ilustrar este volumen. La habilidad de la Sra. Begoña Espinosa fue muy valiosa para las ilustraciones. Juan Carlos Padilla, Rogelio Zermeño y José Pablo de la Garza diseñaron los gráficos por ordenador. Los Dres. Lourdes Rojas, Cecilia Lara , Mariza Caraza y Edgar Torres, de nuestro equipo de la clínica, nos proporcionaron su apoyo constante. Al Dr. Roberto Valencia y al Dr. Javier García por su revisión crítica y por sus acertadas sugerencias.

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........................................................................ 68 Dentición mixta ........................................................................................................................................................................... 25 Estética facial y tratamiento ortopédico ................................................... 138 ........................ 126 Toma de la mordida ............................................................................................................................................................................................ Conceptos cibernéticos básicos ................. 115 Aparatos ortopédicos para abrir la mordida ................................................................ 42 Capítulo 3 : Maloclusión de Clase 1 ........................................................................................... 38 Maloclusión de Clase III ............................................................................................................................................................................................................................. _ ................. 96 Dentición permanente ......................... 80 Apiñamiento ............................ 31 Maloclusión de Clase II ............................................................................................................................................................................................................................. _ .............................. 67 Mordida cruzada ............................................................................................................................................................... 7 Capítulo 1: Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes 9 aparatologías .... 15 Perspectivas para el futuro : ¿ La teoría del caos puede mejorar nuestra comprensión del crecimiento facial? ................. 65 Dentición temporal .... 128 Dentición temporal ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 25 Objetivos estéticos ....................................... 65 Normoclusión .............................................................................................. 129 Clase II....................... 79 Apiñamiento mínimo o ausente ....................... División 1: retrusión mandibular sin apiñamiento ........................................................................................................................................................ 100 Extracciones ............................... 106 Capítulo 4: Maloclusión de Clase II .................................................................................................................... 100 Apiñamiento (caninos bloqueados) .......................... 22 Capítulo 2: Diagnóstico y plan de tratamiento ....... 120 Aparatos ortopédicos para cerrar la mordida ................................................................................................ 104 Laterognatia .......... 26 Conceptos estéticos .....................................................................................................................................Contenido Introducción ................................... 66 Apiñamiento ...................................................................................................................................... 12 Aproximación cibernética y cefalométrica a la toma de decisiones ......................... 34 Consideraciones verticales ......................................................................................................... 27 Maloclusión de Clase 1 .. 80 Mordida profunda ......

..................................... 169 Dentición temporal y mixta ............................................. 141 Protrusión bimaxilar ................................................................................................................................................................................................................................................................. 169 Tratamiento de la Clase III ............................................... 254 .................................................................................................................................................................................................................................................... 251 Conclusión ........................................................ 192 Capítulo 6: La sistemática de Simóes Aparatos ortopédicos funcionales .................................................................................................. 203 Conclusión ...................................................................... División 2 ...................................................................................................................................................... 197 La sistemática de Simóes ....................................................................................................................... 180 Protrusión esquelética mandibular ............................... 165 Capítulo 5: Maloclusión de Clase III ................... 241 Introducción ..................................................................... 244 Instrucciones para los pacientes ..................................................................... 186 Dentición permanente .......................................................................... División 1 con apiñamiento ................................................................................................................ 203 Tipos de aparatos .................. 197 Introducción .................. 241 Propósito de los aparatos remoldeables .......................................Mordida profunda ....... 245 Terapia con aparatología remoldeable para la cefalea y el síndrome de dolor disfunción miofacial ......................................................................................................................................................................................... 170 Corrección esquelética ... 223 Capítulo 7 : Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial .... 178 Máscaras faciales ............................................................................................................................................................................................................................................................ 244 Terapia con aparatología remoldeable para el clicking de la ATM .. 161 Mordida abierta ............................ 249 Nuevas áreas para el estudio y la evaluación clínica ................................................................... 154 Clase II..................................................................................... 241 Colocación del aparato ....... 246 Terapia con aparatología remoldeable para el bruxismo ............................ 145 Clase II....................

A medida que la tecnología y la investigación ortodóncica avanzaban. Es preferible. existen razones psicológicas y sociológicas más importantes para aceptar el concepto de tratamiento temprano. cuando existe apiñamiento. en el paciente más joven. Todos los autores han puesto el énfasis en un objetivo: la evaluación de los componentes (crecimiento esquelético. a la no-extracción habitual. de mejorar tan pronto como sea posible aquella estética facial que pueda significar una mejor expectativa en la calidad de vida de nuestro paciente. En efecto. discrepancias dentales y la edad más adecuada para la cooperación del paciente) con el fin de conseguir los máximos resultados en un plan de tratamiento con una buena relación coste-eficacia. Este atlas muestra técnicas que permiten resultados para el paciente más tempranos y estables. El atractivo facial tiene una profunda influencia en la vida de cada persona. Antiguamente los profesionales esperaban hasta que el paciente alcanzaba la dentición permanente para tratar los problemas oclusales dentales y esqueléticos. Más recientemente. 7 . una estética facial óptima y un funcionamiento de la articulación temporomandibular suave y saludable. Sin embargo. social y económico del niño en crecimiento. si el problema es lo suficientemente severo y conllevar toda una vida con una baja autoestima. Influye en las expectativas de los padres hacia sus hijos y los profesores tienden a poner más atención en los estudiantes atractivos. Nosotros tenemos la capacidad y la obligación. esperando hasta que el paciente presente toda la dentición permanente. Los problemas en el desarrollo oclusal a menudo se pueden detectar en la dentición primaria o en la dentición mixta. el período de crecimiento y el tejido óseo menos denso. También se ha incluido el tratamiento ortodóncico para la corrección de los problemas dentales de la oclusión. El errar el diagnóstico. puede dar lugar a una estabilidad dental y esquelética más prolongada con menos tendencia a la recidiva. Además.Introducción Durante 90 años los ortodoncistas americanos han utilizado principalmente aparatologías fijas para corregir todo tipo de maloclusiones. Los objetivos del tratamiento ortopédico ortodóncico y maxilofacial incluyen una oclusión estable y equilibrada. se ha añadido el uso de la aparatología ortopédica remoldeable para el tratamiento de los problemas de la articulación temporomandibular. Este atlas de "Ortopedia dentofacial durante el crecimiento" puede ayudar al clínico a la intercepción y corrección precoz de los problemas esqueléticos y dentales en la dentición temporal. el crear espacio mediante otros métodos que no sean la extracción. mixta y permanente. puede limitar las opciones terapéuticas a la extracción de dientes o a la cirugía maxilofacial. como profesionales. a intervalos de unos 30 años: de la no-extracción a la extracción habitual y. es de la incumbencia de todos los profesionales (médicos o dentistas) el reconocer. Un plan de tratamiento que intenta aprovechar. de nuevo. los cambios en la práctica clínica han incluido brackets cerámicos o de otros materiales de color de diente y alambres superflexibles. se fue incrementando la disponibilidad para el tratamiento ortodóncico y el conocimiento de los problemas que conllevan las maloclusiones. tratar o referir aquellos pacientes en los que se están desarrollando defectos esqueléticos maxilofaciales. El llevar las estructuras óseas maxilares y mandibulares a una relación armoniosa puede simplificar en gran manera el futuro tratamiento ortodóncico en la dentición permanente. Los patrones severos de Clase II o de Clase III pueden tener un impacto definitivo en el futuro desarrollo emocional. Durante este período se han producido cambios de tendencia. Este libro se centrará en las técnicas ortopédicas destinadas a corregir los problemas faciales esqueléticos.

los aparatos funcionales pertenecientes a la primera categoría deben de llevarse de día y de noche mientras que aquellos que pertenecen a la segunda categoría deben de llevarse fundamentalmente de noche. Su acción parece aplicar un efecto en dos tiempos: 1) mientras se lleva el aparato existe una reducción en el crecimiento del músculo pterigoideo lateral y 2) la formación de un "engrama" sensitivo y motor para una posición más anterior de la mandíbula. Francia ** Director Honorario de Investigación Médica del INSERM. En consecuencia. De forma provisional hemos dividido los aparatos funcionales en dos categorías basadas en el tipo y en el horario de uso diario. Francia Doctor Honoris Causa por la Facultad de Odontología. * Doctora en Ciencias.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías Jeanne Stutzmann. Strasbourg. 1-1). así como la fuerza de tracción extraoral anterior de la mandíbula funcionan fundamentalmente a través del reposicionamiento sagital de la mandíbula. desde una perspectiva biológica. la mandíbula se mueve hacia adelante de una manera como si estimulase el paquete retrodiscal y el crecimiento del cartílago condilar más que en sujetos control. Strasbourg. el aparato de Fránkel y el Bionator ejercen sus efectos pricipalmente a través del incremento de la magnitud de movimientos de la mandíbula. MD. ej.. Los activadores del tipo de Herren y el LSU. los elásticos de Clase II. DSc** Nuestra teoría del servosistema explica no sólo la organización biológica de los factores implicados en el crecimiento facial. Brasil 9 . p. Universidad CCB. el aparato de Andresen-Haupl. responsable de Investigación Médica del INSERM. sino que también lo hace con los mecanismos de acción de las aparatolgías que se utilizan en la ortopedia dentofacial (Fig. mientras no se lleva. Su efecto de estimulación del crecimiento del cartílago condilar se produce principalmente durante el uso del aparato. DSc* Alexandre Petrovic. Sao Paulo. El hiperpropulsor postural.

Piezoelectricidad. 5). 1). . 4. potenciales de corriente y efectos similares en la regulación del crecimiento sagital de la mandíbula cuando se utilizan aparatos que estimulan el crecimiento (figs. un fenómeno fácil de detectar en el crecimiento de inclinación anterior. Hallazgos concernientes al índice de división celular en el área subperióstica de uno a cinco años después del pico puberal en chicos sin tratamiento y con tratamiento ortopédico (tablas 5a y 5b).10 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Acostumbramos a representar el papel de los factores fisiológicos y de las aparatologías funcionales de la siguiente manera: Lengua Algunos músculos masticatorios (servosistema fisiológico con comparadores) Aparatos funcionales Músculo pterigoideo lateral Paquete retrodiscal COMPONENTE DE LA SANGRE CIRCULANTE. Para la toma de decisión terapéutica y la respuesta a nivel tisular de los diferentes aparatos se precisa conocer exactamente las definiciones cibernéticas básicas. 5. Diseño de investigaciones para acercarse a los problemas ortopédicos en el crecimiento facial (fig. 6. 2 y 3). responsable de la aceleración del crecimiento condilar y de la osificación endocondral COMPONENTE BIOMECÁNICO. Estructuras retromandibulares y su papel en el control del crecimiento mandibular (fig. Simóes el lector encontrará información relevante en relación a los siguientes puntos: 1.A. En nuestro capítulo del libro de W. 2. El aparato de arco de canto junto al uso de elásticos de Clase II induce un alargamiento suplementario de la distancia condilion-pogonión (tablas 1. responsable de la: • Acentuación de la concavidad del borde posterior de la rama que causa una acumulación lateral de cargas eléctricas negativas (efecto piezoeléctrico) • Acentuación de la convexidad del borde anterior de la rama que causa un acúmulo lateral de cargas eléctricas positivas (efecto piezoeléctrico) El ligamento estilomandibular sobreacentúa la concavidad del borde posterior de la rama. 5 y 6) o aparatos que inhiben el crecimiento (fig. Características histológicas del cartílago de crecimiento primario y secundario (figs. 2 y 3). 3. 7).

el resto pertenece al servosistesna asa de retroalimentación negativa partes del regulador implicadas en procesos de autoadaptación partes del regulador NO implicadas en procesos de autoadaptación comparador periférico ganancia > 1 (amplificación) ganancia < 1 (atenuación) 1 alimento hormonal infinitesimal aumento de hormonal pequeño aumento de hormonal grande perturbación perturbación causada por deficiencia funcional del paquete retrodiscal perturbación causada por artritis de la articulación temporomandibular perturbación causada por posición anormal de diente perturbación causada por inflamación (pulpitis._. Frenillo de Músculos labio superior Empuje labiona7 y ligamento H directo rinianos repto premaxilar ng Crecimiento anterior del maxilar ^I Otros músculos F--N MOVIMIENTOS DE masticatorios LA MANDÍBULA Forma de referencia (mandibula) direccirin Angulo mandibular FN Distancia cóndiloarcada Crecimiento anterior dental de la mandíbula Crecimiento por aposición del borde posterior de la rama Factores biomecánicos locales T a i Actividad iterativa del paquete retrodiscal Posición de la arcada dental superior (input de referencia cambiando constantemente) Actividad del músculo plerigoideo lateral Número de sarcomeras e n serie Cabeza superior Cabeza inferior Posición sagita) de la arcada dental inferior (variable controlada) (D POSICIÓN SAGITAL . dental._-_.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 11 EFECTOS BÁSICOS DE LOS DIFERENTES APARATOS Un modelo cibernético Cortisona._. articular y muscular) Ajuste oclusal Posición de los dientes SISTEMA NERVIOSO CENTRAL input de referencia de cambio constante._-_. periodontitis) perturbación causada por luxación recurrente cóndilo-meniscal alteración causada por maeroglosia 0 comparador central aparato aparatos ortodónticos retropulsor activo de la mandíbula hiperpropulsor postura) 0 elásticos de clase II activador LSU tracción extraoral anterior de la manbíbula regulador de función de Fránkel bionator (Balters) retropulsor activo del maxilar (arco facial) 2 tracción extraoral anterior del maxilar (máscara de Delaire) O perturbación causada por interferencia oclusal Fig._-_. 1-1 . Somatomedina y otros mediadores de la GH X Cartílaeo de crecimiento sella. comiso) HORMONA de CRECIMIENTO lcción a través de/ servosistenia 2. DE LAMANDÍBUL-------------------------------Tratamiento de las informaciones Centro para las señal de desviación órdenes de movimientos ^-----------mandibulares I V5/ A"/ 17 a/ i'ñrii de información Engrama de referencia Detectores oclusal (periodcntal.

El sistema de loop cerrado se caracteriza por la presencia de un loop de retroalimentación (feedback loop) y el "comparador". de forma que aquí es de utilidad el recordar la terminología básica avanzada por Petrovic y Stutzmann (1977.. sino una representación dinámica de los hallazgos experimentales y clínicos. Cuando un sistema fisiológico está destinado a mantener. como la hormona de crecimiento somatomedina. La orden La orden es una señal establecida independientemente del sistema de feedback bajo investigación. a pesar de perturbaciones. Un sistema morfofisiológico dado bajo investigación se representa por la "caja negra". Se puede desconocer cuál es el contenido de la caja negra. como la posición sagital de la arcada dental superior. Sin embargo. un descubrimiento verdadero. Afecta el comportamiento del sistema de control sin verse afectada por las consecuencias de este comportamiento. En el regulador el input (entrada) principal es una constante. El regulador es un sistema de feedback negativo. Elementos input de referencia Se trata de una cadena de elementos que establecen la relación entre la orden. Un modelo cibernético ofrece una visión de conjunto sistémica y facilita un escrutinio crítico. Abre nuevas perspectivas y proporciona nuevas hipótesis de trabajo. Se necesitan algunas definiciones.12 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CONCEPTOS CIBERNÉTICOS BÁSICOS Metodológicamente. y el input de referencia. ej. 1982) en el campo del crecimiento craneofacial y en el del funcionamiento de la aparatología ortodóncica. el sistema de loop abierto no tiene ni loop de retroalimentación ni comparador. El lenguaje de la teoría de control se ha hecho familiar en la ciencia y en la tecnología. Dado que estamos tratando con fenómenos tiempo-dependientes. cada flecha representa una señal. Este modelo cibernético tiene un valor heurístico. La cadena incluye el cartílago del septum. la representación cibernética de los mecanismos de crecimiento craneofacial se basa tanto en enfoques analíticos como sistémicos. El comparador detecta perturbaciones o los efectos de las perturbaciones. en función de los conocimientos que poseemos. de somatomedina. que hasta ahora tienen que ver con el fenómeno del crecimiento y los mecanismos de crecimiento en el período postnatal. Es inherente en la metodología científica que la construcción de un modelo general. el input principal no es una constante pero muestra variaciones en función del tiempo. Se considera como la redundancia el porcentaje de lo que no es indispensable para el mensaje. El sistema de control de loop cerrado tiene dos variedades: el regulador y el servosistema. una correspondencia específica entre efecto y entrada (input y output). se trata de un sistema de control de circuito cerrado (o loop cerrado). las definiciones pueden variar con las disciplinas y los autores. p. pero que puede contribuir a la fiabilidad de la transmisión del mensaje. precede el largo período de investigación clínica y experimental orientada en refutar o corroborar las hipótesis desarrolladas por el modelo. ortopédica y funcional. el frenum septopremaxila. La traducción del mensaje de una "lengua" a otra es lo que se denomina transcodificación. la secreción de los niveles de hormona del crecimiento. los músculos labionarinarios y los huesos que constituyen la premaxila y el maxilar. la señal se convierte en mensaje. . de testosterona y de estrógeno no parece estar modulada por las variaciones del crecimiento craneofacial. En el servosistema. Por ejemplo. lo que significa que una perturbación causa un cambio que tiende a devolver el estado del sistema perturbado a las condiciones iniciales. El diagrama funcional propuesto en la figura 1-1 no es un punto de vista conceptual estático. en la estructura de un servosistema. Las entradas (input) y los efectos (output) generalmente están representados por flechas.

El comparador o detector de desviación Se trata de un aparato en el que la señal output que está sirviendo como señal feedback se compara con el input de referencia. actúa en la dirección opuesta a la desviación misma. la señal feedback en un regulador o en un servosistema necesariamente es negativa. el input de referencia está. de hecho su situación es más compleja.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 13 Input de referencia El input de referencia es una señal establecida como un estándar de comparación.. por ejemplo. la posición de la arcada dental superior (el input de referencia que cambia constantemente) en alguna medida puede ser modulado por la arcada dental inferior (la variable controlada). En el servosistema. . la operación de confrontación entre las arcadas dentales superior e inferior. p. Del comparador depende la precisión del sistema de loop-cerrado. Señal de desviación La señal de desviación (llamada también "señal error") se localiza entre el comparador y el controlador del servosistema. cambiando constantemente. Idealmente. En nuestro diagrama el controlador es el sistema nervioso. Operación de confrontación Es un caso especial de comparador. ej. Por esta razón. p. El controlador El controlador está localizado entre la señal de desviación y la señal de actuación. Señal de actuación La señal de actuación corresponde a la señal output del controlador. Grupo de puntos Es una variedad de inputs de referencia. Por ejemplo. La actividad del músculo pterigoideo lateral y del paquete retrodiscal corresponde a la señal de actuación. La señal de desviación.. está localizada justo por delante del comparador. a la señal input del sistema controlador. necesariamente. La señal de desviación corresponde a la señal del input de referencia que está modificada de tal manera que la desviación detectada a nivel del comparador puede ser reducida al mínimo. de hecho. El engrama sensorial para la actividad postural de los músculos masticatorios correspondientes a la posición habitual de la mandíbula es un ejemplo de un grupo de puntos que sirve como input de referencia para el "comparador central" del servosistema. ej. el input de referencia debe de ser totalmente independiente del sistema de feedback.

las relaciones oclusales del tipo cúspide-cúspide e incisivo-incisivo. el alargamiento suplementario causado por el crecimiento de la hormona somatomedina es mayor para la mandíbula que para el maxilar. a menudo. ej. p. Por ejemplo. si es menor que 1. pero en cierta manera. De acuerdo con nuestras investigaciones. también la Clase II o la Clase III completa). El mejor ejemplo de esto es la posición sagital de la mandíbula.14 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento El sistema controlador Es una parte del sistema de control localizado entre la señal de actuación y la variable controlada directamente. El acoplamiento entre la señal de actuación y el nivel de crecimiento del cartílago condilar es un ejemplo de beneficio. mayor es el peso relativo del ruido. Esto implica que el incremento del nivel hormonal puede tener un efecto perturbador en el ajuste de la oclusión. El atractor Situación continua estable final desde un punto de vista fisiológico y estructural en un sistema dinámico. de la arcada dental inferior.. Ruido Fluctuaciones aleatorias de una señal y sus manifestaciones correspondientes. pero se puede amplificar mediante la hormona somatomedina y mediante dosis bajas de testosterona. Como menor es una señal dada. Variables controladas Son las señales output del servosistema. o se puede atenuar mediante dosis fisiológicas de estrógeno. Beneficio El beneficio de un servosistema es el cociente entre el output dividido por el input. Repeledor El conjunto de todos los estados de equilibrio inestables. Una cifra mayor que 1 denota amplificación. es difícil de entender. atenuación. Como ejemplo está el crecimiento del cartílago condilar. Por ejemplo. . Perturbaciones Se considera una perturbación a cualquier input diferente de la señal input de referencia principal. El concepto de perturbación. por ejemplo. relación oclusal de interdigitación completa (Clase 1 completa. el valor básico del beneficio está determinado genéticamente. La perturbación puede actuar en cualquier elemento del servosistema y es responsable de la desviación de la señal de output.

Lavergne y Shaye. relevante para la oclusión.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 15 APROXIMACIÓN CIBERNÉTICA Y CEFALOMÉTRICA A LA TOMA DE DECISIONES Una manera de comprender como trabaja la aparatología ortopédica ocurre con la demostración experimental (Charlier. Stutzmann y Lavergne. de nuevo . 1986. cibernéticamente . Stutzmann. 3. Esta distancia depende del potencial de crecimiento a nivel tisular y del crecimiento morfogenético rotacional de la mandíbula . un fenómeno regulador resultante del funcionamiento del comparador y ayudando en el mantenimiento de una relación oclusal estable. normal (N) y mesial (M). El crecimiento rotacional anterior (o posterior) da origen a una acortamiento (o alargamiento ) relativo de la longitud de la mandíbula relevante para la oclusión . 1-2): a. los tres símbolos sucesivos representan (Fig. en diferentes relaciones oclusales. 2. es la distancia entre el cóndilo y el borde de los incisivos . 1990) de que es posible estimular o frenar. 1988. De acuerdo con todo esto se describieron 33 tipos rotacionales . Como tal . 2. Sin embargo. la discrepancia sagital intermaxilar difícilmente puede ser corregida significativamente (categorías de crecimiento 1 y 6). El potencial de crecimiento de la mandíbula a nivel tisular es tan diferente del potencial de crecimiento del maxilar a nivel tisular que. Petrovic. Cada uno de los once tipos rotacionales se puede distinguir y designar mediante una etiqueta trinomial. de hecho . Para el profesional queda modular el crecimiento del maxilar. Rotación de crecimiento : posterior (P). la rotación de crecimiento anterior (o posterior) representa un acortamiento (o alargamiento) de la longitud de la mandíbula relevante para la oclusión. c. Cuando el comparador del servosistema está trabajando en una referencia subóptima (tanto en Clase II como Clase III). o sólo ligeramente diferente. Un grupo rotacional puede subdividirse. mordida normal (N) o mordida profunda (DB). En cada etiqueta. Adicionalmente . 4. la rotación de crecimiento anterior (o posterior) representa un sobre acortamiento (o un sobre alargamiento) de la longitud mandibular relevante para la oclusión. Petrovic y Hermann-Stutzmann. " 2" significa que el potencial de crecimiento de la mandíbula es inferior . de manera que el número total de posibilidades es. En este caso. el crecimiento del cartílago condilar y el alargamiento mandibular. ortopédicamente. " 3" significa que el potencial biológico de crecimiento es superior al del maxilar. el crecimiento rotacional anterior o posterior de la mandíbula es. 11 correspondientes a tipos rotacionales y 33 a grupos rotacionales (Petrovic y Stutzmann. con una aparatología funcional. neutra (R) y anterior (A). b. Lavergne y Stutzmann. especialmente en la categoría de crecimiento 1. Biológica y terapéuticamente. 1969) y con la demostración clínica (Petrovic. 1-2). la discrepancia sagital intermaxilar puede corregirse. se pueden distinguir dos situaciones: 1. 5). 1986). diferentes niños responden de forma diferente a la aparatología funcional. Nuestras investigaciones han mostrado que la mandíbula humana muestra seis categorías biológicas de crecimiento a nivel tisular (potencial de crecimiento y respuesta de crecimiento a una aparatología). de forma ortopédica (categorías de crecimiento 2. La relación sagital interarcadas : distal (D). El potencial de crecimiento mandibular a nivel tisular es el mismo al del maxilar. Cuando el comparador del servosistema está trabajando en la "referencia" óptima (Clase l). La longitud de la mandíbula . . parcial o totalmente. Petrovic. Una estimación de la diferencia en el potencial de crecimiento entre la mandíbula y el maxilar expresada numéricamente (1. cada tipo rotacional está subdividido en la dimensión vertical en mordida abierta (OB). 3): "1" significa que el potencial de crecimiento de la mandíbula no difiere significativamente del potencial de crecimiento biológico del maxilar . Nuestras investigaciones biológicas y cefalométricas llevan a la elaboración de una arborización en tres niveles que dan cuenta de la posible relación intermaxilar en las poblaciones de niños normales y ortodóncicas. de 70 (Fig.

-------^t--------. II y ITI: relación oclusal del primer molar (situación estable) c/c: relación molar de cúspide con cúspide (situación inestable) resultado principal resultado menos frecuente : resultado no alcanzado Fig.^t----Relación Rotación Rotación Diferencia oclusal maxilar mandibular de crecimiento basal 1" nivel 2" nivel 3" nivel -------------------------------Influencia relativa del "comparador" Influencia relativa de las características celulares y de la biología molecular LOS TRES NIVELES DE ARBORIZACIÓN de ncuerdo con LAVERGNE-PETROVIC LEYENDA P: posterior Tipo de rotación mandibular R: neutro A: anterior 1: mandíbula = maxilar Diferencia de crecimiento basal 2: mandíbula < maxilar 3: mandíbula > maxilar D: relación distal Relación posteroanterior N: relación normal M: relación mesial OB: mordida abierta Relación vertical N: normal DB: mordida profunda 1.16 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento t ---.^t-. 1-2 .

8 (5. los aspectos críticos en su funcionamiento.7-2.8-7. pequeñas fluctuaciones alrededor de la "zona discontinua" pueden resultar tanto en relaciones oclusales sagitales de Clase 1 como de Clase II.3 (5.3 9 4.2 Rango (1.7 (6.2 5.4-1.6-2. hormonales y humorales locales.6-7.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 17 El primer nivel de bifurcación depende ante todo del nivel tisular y celular relativo a la magnitud de crecimiento.7 (5.5 (13-1. Sin embargo.6) 11 6.6 (4.0) (5.4) 3 8. De hecho.3 1.8-8.2-6. 1990.8-7. 3 7.8) 5 R3M 5 1.3 2. que también toma en consideración las variaciones en el ritmo de crecimiento durante la pubertad (Fig..7-2.3 19 7.7 (1. todo el mundo reconoce que no todos los niños responden de igual manera a la aparatología funcional.8) Entre los puntos 4 y 6 N Media 17 2.3-2.4) 6 6. crecimiento a nivel tisular) (Tabla 1-1).2-5. quizás. Stutzmann y Lavergne.8 5 10.3-8.8) 10 4.7) 7 8.9 11 4.2) 11 6.8 1.5-2.8 (2. De cada fragmento óseo se hace un cultivo du rante 1 hora.2-4. Nuestra categorización auxológica de los tejidos mandibulares (p.0) 5 AIN 8 1. principalmente. El segundo nivel de bifurcación concierne principalmente al ordenamiento espacial macroscópico de los componentes esqueléticos de la cara.3-5.3) 2 A2D 6 1.1 (3.2-2.4) 6 A3M 3 2.8) 9 6.7 Los puntos están ubicados en función del brote de crecimiento ligado a la pubertad. 1-3). Terk.9-8.7-4. controlando el nivel. 1992.1-3.5) 4 RIN 7 1.8) 2 PIN 6 1. Terk y Petrovic. Tabla 1-1. 1992. La existencia de solapamiento cuspídeo y/o incisal puede crear "situaciones discontinuadoras" a nivel de comparador periférico y están.0) (1.9 2.6-3. nosotros preferimos la palabra "inclinación".3 (1. TRC: Tipo de rotación del crecimiento.9 (1.7-3.6 (1. El medio de cultivo contiene 3H-methyl thym idine.6 (1. De hecho.1) (4.1 (3.2 CA: Categoría auxológica.6 (5.8-7.2 (19-3.1-4. .6 13 5.9) Entre los puntos 7 y 8 N 10 7 3 14 Media 1. Petrovic y Stutzmann.5) 5 PIM 5 1.0 (1.9-7. Pero hemos adoptado la palabra "rotación" como la palabra más comúnmente usada. Clase II y Clase III representan topológicamente situaciones estables que actúan como atractores.8) Entre los puntos 2 y 3 N Media Rango 10 2. En los niños normales existen correlaciones positivas a nivel tisular entre la osificación subperióstica en la cara lateral de la rama mandibular.9) 3 9. El tercer nivel de bifurcación depende de la relación oclusal actuando como un comparador periférico del servosistema.1 (7.9) (9.4-5.2) (1.1) (1. nivel de recambio (turnover) del hueso alveolar y nivel de crecimiento del cartílago condilar.1-8.8-5.1) 5 AID 9 1. ÍNDICE DE DIVISIÓN CELULAR EN EL ÁREA SUBPERIÓSTICA LOCALIZADA POR DEBAJO DEL CARTILAGO CONDILAR EN EL LADO VESTIBULAR DE LA RAMA EN NIÑOS Momento en que se realizó la biopsia ósea Alrededor del punto M CA TRC N Media Rango 1 P2D 9 1. ej.3 7 7. cantidad y dirección de crecimiento mandibular.8) 7 3.2-1. El índice se valora en secciones histológicas radioautografeadas.5) 9 2. con las llamadas rotaciones de crecimiento mandibular y maxilar.0 Rango (0.4 5.2-8.9) (7.9 (1.9) (4. basado principalmente en los factores genéticos. las relaciones cúspide-cúspide y/o borde a borde incisal son situaciones topológicamente inestables que actúan como repeledores.0-7.1) (1.2-113) 1 1 6.2) 5 6 4.5) (3. cuando uno encara una situación fundamental.1 (0. la palabra "rotación" tiene que ver con bastantes variaciones a corto plazo. 1992).6-5.9) (1.6 (1.7 (1.0 (4.8-2.6 11 7.9) 3 R2D 9 1.4 (1. En los momentos cruciales del desarrollo facial. N: Número de observaciones.2) (4.8-1. es una una forma de abordar este problema (Petrovic.4-2.2) 11 4.4) 6 6.8) 6 P3M 1 2.2-5. las relaciones dentales de Clase 1.2 2.7 (9.7-2.6) 11 15 12 2. Aquí se trata uno.3) (7.9 (75-8.4-10.

83 1.73-9. la aparatología de arco de canto.02-6.87) (1.47-2.47-5.40-3.02-9.74) (7.02) (497-6.83-8.31) (133-4.50 9. Nuestros hallazgos pueden proporcionar una explicación tentativa a esta carencia : clásicamente el tratamiento con arco de canto empieza con retraso. un alineamiento dental óptimo en cada arcada dental. de esta manera .86 4.88 6.67-2.15-5.30) (3.12) (3.65-8.18 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Tabla 1-2.05) (6.76 1.96 2.43-7.51-7. en la mayor parte de las ocasiones.45-5.97-6.83-9.66 1.54-2.37-1.07-5.94) 4 1 R1N 5 5 1.43) (4.15) (6.97 7.84-8.62) (2.52 1. Compare la tabla 1-2 (chicos tratados ) con la tabla 1 . en un sentido restrictivo.92 Rango (2.85 1. esto es entonces inoportuno para producir un efecto satisfactorio de estímulo del crecimiento mandibular.96-5.31 1.57) (3.33-5.21 Rango (0.71-9.39) (1. A la luz de nuestros hallazgos.37 1. problemas de espacio.78-1.30 4.63 6. Fig.61 1.90-4.61) 5 1 Al D 9 9 1.28-1.57 Rango (0.74-146) (1. influido por el uso de elásticos de Clase II con la aparatología de arco de canto difícilmente se hace notar en la literatura ortodóncica .83-5.49-2.66) (1.16) (2.92 7.12) (1. 1-3).82) (8.H-methyl thymidinc.96 4.33-2. esto es. la existencia de un estímulo del crecimiento mandibular significativo.47 7.61-7.28 9.22-4. siguiendo estas líneas de razonamiento y desde un punto de vista histológico.62-4.81) (5. consiguiendo.70 (1.03) 6 lA1N 7 7 1.33-3.92-137) N 7 7 9 17 9 7 9 7 5 5 7 5 9 11 17 9 7 9 Entre los puntos 2 y 3 Media 2.67) 3 1R2D 7 7 1.11 9.69 2.13) N 9 7 7 17 9 5 7 7 9 17 9 9 Entre los puntos 7 y 8 Media 1.12-3.59-8.80 (1.46 (1.04) Entre los puntos 4 y 6 N 19 17 7 9 11 15 7 11 5 5 11 7 13 11 19 19 11 9 Media 3.02 9.34 5.69-9.25 140 3.23) (6.60 4.30) (4.86) (7.97) (8.22) (5.45) (5.07) (1.79-3.66 5.35) (L94-5.37 2.86 9.93) (3.73-6.72) (9.83-2.01 3.96 6.88 2. antes del momento más aconsejable para el tratamiento funcional .63-5.55-2.65-6.37-1.14) (1.73-2. de forma que los elásticos intermaxilares de Clase II se ponen en funcionamiento .48-1.02 2.60) 2 1 A2D 5 7 1.89 3.41 2. el movimiento dental inducido por la aparatología de arco de canto .33 7. Además.94-3.81-3.56 (1.07 Rango (1.08) (6_62--8.83 4.82 (1.10) (1.30) CA: Categoría auxológica TRC: Tipo de rotación del crecimiento Ap: Aparato N: Número de observaciones F: Aparato de Fránkel 2 A: Activador LSU (R.86) (1. ÍNDICE DE DIVISIÓN CELULAR EN EL ÁREA SUBPERIÓSTICA LOCALIZADA POR DEBAJO DEL CARTÍLAGO CONDILAR EN EL LADO VESTIBULAR DE LA RAMA EN NIÑOS La biopsia ósea se realizó 6 a 12 meses después del inicio del tratamiento funcional Alrededor del punto M CA 1 TRC 1 P2D Ap F A AC F A AC F A AC F A AC F A AC F A AC N 7 9 Media 1.28 8. se puede utilizar para corregir rotaciones dentales.80) (1.83) (6.04 2.77-4.07 2.41-5.60) (7.15 5.74-2_12) (0.96-9.80 4.82 3. El medio de cultivo contiene .90) (1.74 5.46) (6.34-7.25) (1.58) (1.71) (1.71) (2.08 2.86-1. en un momento tardío del brote de crecimiento puberal (en los puntos 7 u 8. De forma muy interesante . Shaye) AC: Aparato de arco de canto portador de elásticos de Clase 11 Los puntos están ubicados en función del brote de crecimiento ligado a la pubertad De cada fragmento óseo se hace un cultivo durante 1 hora. etc. 1-3).31) (1.03 7.01) (1.22) (4.35) (0.17 6. Antes del inicio de la porción ascendente de la curva de crecimiento puberal (Fig.06 2.56-4.94) (5.64) (4.74) (4.27 4. El índice se valora en secciones histológicasradioautografeadas.19 1..81 5.90) (2. válido metodológicamente .1 (chicos no tratados que servían como controles).89) (3.17-2.

1984). 4. activador LSU. ideología de Planas y de Simóes. Idealmente. un mejor resultado del fenómeno de regulación de control del comparador en la morfogénesis de las partes del esqueleto facial que pertenecen al "servosistema" (Petrovic. la aparatología funcional.6. Esta información es absolutamente necesaria en cualquier investigación fisiológica y clínica. en lugar de lo anterior. . El periodonto "inmaduro" ofrece una menor resistencia al movimiento dental causado por la ortodoncia que el "maduro". p. En otras palabras: de acuerdo con la mayor parte de ortodoncistas y ortopedas dentofaciales. La construcción de una curva de este tipo en un niño en concreto permite detectar las variaciones individuales en el ritmo de crecimiento estatural. el periodonto maduro fijará firmemente las raíces correspondientes. biológicamente. ej. los puntos 3.5. y de esta manera la aceleración de crecimiento puberal.. nosotros consideramos que. etc. debe de seguirse de una fase de aparatología fija para alinear los dientes. este tratamiento debe de incluir el período comprendido entre los puntos 2 y 7.: las rectificaciones ortodóncicas se deben de efectuar. la distancia condilion-pogonión) en chicos que han de ser tratados (período de referencia) con los chicos del grupo control (período control 0. incluidos el mínimo prepuberal (M) y el pico de crecimiento puberal (P).7. en la decisión de tratamiento y en la evaluación de los resultados. ej. después.2. el tratamiento funcional debe de estar precedido del alineamiento ortodóncico de los dientes.) es la más baja alrededor del punto M y empieza a ser significativa después del punto 2. El punto 2 (y con mayor razón. la efectividad de una aparatología funcional (Frnkel. a todos los efectos prácticos. 1-3. De acuerdo con nuestras investigaciones fisiológicas y clínicas.4. mejor antes del punto M. idealmente.. Si el tratamiento empezara después del punto 2 (p. 1974.3. el "comparador" preferiblemente se debe de restaurar a una edad relativamente temprana con el fin de obtener. Hablando en términos cibernéticos. 5 y 6) es (son) adecuados para la identificación del potencial auxológico individual y del grupo o tipo rotacional. en la elección de los niños control y de tratamiento. 1-3). el intervalo de tiempo de 1 a 2 permite comparar válidamente los parámetros bajo investigación (por ejemplo. Esta regla cibernética se aplica al arco de canto y también a otras teorías de tratamiento como la guía de la erupción. el segundo cefalograma). ej.. etc. antes de que las fibras colágenas "inmaduras" del periodonto se conviertan en haces "maduros". p. chicos no tratados). debe de acometerse ANTES de la erupción completa del canino.8: cefalometrías realizadas a intervalos de 6 meses 6 -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3 años Fig. mientras que la terapia funcional debe de iniciarse sin retraso después del punto 1 o 2 (Fig. Curva de crecimiento prepuberal y puberal individual en un niño (de acuerdo con Petrovic y Stutzmann).Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 19 BROTE DE CRECIMIENTO PUBERAL INDIVIDUAL EN UN NIÑO ( y en una niña) Estatura medida a intervalos de 3 meses M: mínimo prepuberal P: pico de crecimiento puberal 1. primer y segundo premolares y del segundo molar.

el potencial de crecimiento a nivel tisular.ósea del hueso alveolar (Petrovic y Stutzmann. Con todo. causalmente. "1" o "3 " y que corresponden. La figura 1-5 es un ejemplo de como manejar el diagrama de la figura 1-4. así como con otras aparatologías apropiadas (Fránkel. Stutzmann y Lavergne . el patrón cultural . Al igual que en la cirugía plástica o maxilofacial . con respecto al potencial de crecimiento maxilar .. en un niño de 9 a 12 años. 1984. Bionator según Ascher. incluso cuando conlleva una innovación tecnológica .20 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Se debe de aclarar otro problema. igual (" 1") o superior (" 3"). no es complicado el reconocer el fenómeno mediante " letras " (Lavergne y Gasson.. 1988. Planas). y la respuesta a una aparatología funcional. La efectividad de un tratamiento funcional depende. sin prescribir per se lo que el clínico DEBE de hacer. sin lugar a dudas refuerza la solidez de nuestra categorización auxológica . Petrovic et al. En otras palabras. La parte ascendente de la aceleración del crecimiento puberal es el momento más aconsejable para un tratamiento funcional efectivo . mayor será la efectividad del aparato funcional diseñado para estimular el crecimiento mandibular. cuando estamos tratando una Clase II esquelética. Conclusión Como más alta sea la categoría de crecimiento a nivel tisular. Cuando se realiza el intento de identificar cefalométricamente un grupo rotacional . p. más o menos. el gusto estético. crecimiento biológico ). se basa en la observancia de las leyes biológicas que gobiernan los mecanismos de crecimiento facial. 1990). El potencial de crecimiento cefalométrico "2" corresponde al potencial auxológico 1. Esta conclusión continúa siendo válida durante las variaciones que resultan de las fluctuaciones hormonales ligadas a la pubertad o a la estación del año. cada avance y cada éxito sorprendente . 1992) y el ritmo de crecimiento del cartílago condilar y su respuesta al tratamiento funcional con aparatología de arco de canto junto a elásticos de Clase II. Petrovic. más efectivo resulta el efecto de freno del crecimiento del aparato ortopédico. ej. como menor sea la categoría de crecimiento a nivel tisular. 1992. Stutzmann y Petrovic . uno finalmente está de acuerdo con el siguiente veredicto : la investigación biológica proporciona la luz de lo que el ortodoncista PUEDE hacer. con una correlación cronológica y no con una relación CAUSAL . existe positivamente una correlación excelente entre el ritmo de crecimiento óseo subperióstico. especialmente en la categoría auxológica 5. 2 o 3 (p. la experiencia acumulada y la habilidad clínica . El diagrama de la figura 1-4 muestra como es posible identificar cefalométricamente el grupo rotacional (indirectamente). 1977. el potencial de crecimiento cefalométrico " 1" corresponde al potencial auxológico 4 o 5. 1990). el potencial de crecimiento cefalométrico "3" corresponde aproximadamente al potencial auxológico 5 y 6. Auxológicamente . del crecimiento interindividual a nivel tisular. activador LSU. inferior ("2"). no del momento de erupción dental sino del aumento del potencial de crecimiento individual ligado a la pubertad. respectivamente. . el ritmo de regeneración -turnover. Ésta coincide con una pequeña parte del período de dentición mixta.. al potencial de crecimiento mandibular que es . 1986 . también juegan una parte en la toma de decisiones ortodóncicas. la aparatología funcional sólo es efectiva de forma clínicamente relevante en la categoría de crecimiento 5 (Petrovic et al.. Por el contrario. ej. técnica de Begg . Tomándolo todo en consideración . Pero el ortodoncista nunca debe de olvidar que aquí estamos tratando. Los hallazgos reportados en relación al índice de división celular en la rama mandibular . La dificultad tiene que ver con la valoración del llamado "potencial de crecimiento evaluado cefalométricamente" designado por el número "2".

5 < T3 :s l.P3 MN 3sT3-P2DDB -1s T3<3. la línea entre ANS y PNS (ANS: espina nasal anterior. Al NDB 3 < T3 s 6 -.Al NOB 5.5 < T3 !5 8.OsT2s3 T2<O IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN DE CRECIMIENTO POSICIONAL (de acuerdo con Lavergne -Petrovic) b LM: Línea mandibular. la línea entre Na y Se LN: Línea nasal..Al DOB 8.5-PlNOB -6sT3<1-•PlMOB T3 <-6 -. 1-4 .P2 DOB 1sT3<5.P3 MOB 4sT3 ^ P2DN OsT3<4-^ PlNN -7sT3<0-PlMN T3 <-7 . PNS: espina nasal posterior) LM/LSN: Ángulo entre la línea mandibular y la línea sella-nasión LN/LSN: Ángulo entre la línea nasal y la línea sella-nasión T1= Ángulo LMILSN esperado . A3 MDB T2<0 -1.T3 s -1 -^ R3 MDB T2<0 -1 < T3 s 3.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 21 IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN DE CRECIMIENTO POSICIONAL (de acuerdo con Lavergne-Petrovic) a 3<T2 T3 s 1.R2 DOB T3s0-R3MN ángulo SNB medido OsT2s3 0<T3s4-RlNN 4<T3-R2DN .^ P3MDB Tl<0 -<'.R2 DDB 3<T2 5.3 < T3.PlNDB -8s T3<-1-PlMDB T3<-8.5<T3-A2DOB T3s0-.T3 s 1.5 -.ángulo LM/LSN medido T2= Ángulo LN/LSN esperado .R3 MOB 3<T2 1<T3s5-R1NOB 5 < T3 .5 s T3 .T2 OsT2<3 0<T3s4-AlNN 4<T3s7-AlDN 7<T3-A2DN T3 s -1. Al DDB 6<T3-A2DDB .A3MN TI>6 .5 <T3 s 3 -.5-.ángulo LN/LSN medido T3= ANB medido LM/LSN esperado = 192-2 (SNB medido) LN/LSN esperado = (LM/LSN medido) 2-7 Fig.5. T2 >. la línea tangente al borde inferior mandibular a través de gnátión LSN: Línea sella-nasión.5 -A3 MOB 1.Rl NDB .

5=0. el número total de ecuaciones correspondientes para conocer los factores fisiológicos se aproximan probablemente a 100 (alrededor de 25 determinantes mayores y por lo menos 60 determinantes menores).5 Relación intermaxilar basal distal GRUPO ROTACIONAL = A 1DN Efectividad clínica de un año Tratamiento con activador -LSU: +++ Fig.22 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN POSICIONAL PACIENTE: Chico de 11 años .2 (SNB medido) =192-2(73.SNB medido = 73.0 (maxilar ortognático) . incluso si en el futuro inmediato el .0 .LN/LSN medido = 10.5 Inclinación neutra del maxilar . de forma parecida como fenómenos aleatorios.LM/LSN medido = 47. De forma ideal el modelo de un sistema caótico se puede construir con unas pocas ecuaciones elementales de acuerdo con relaciones que se corresponen con la realidad. En primer lugar.0-9. ¿Es el crecimiento de la cara un sistema caótico de baja dimensión ? ¿Se puede caracterizar por un modelo que utilice un pequeño número de ecuaciones matemáticas.LM/LSN medido .5 (mandíbula retrognática) . 1-5 PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO : ALA TOERÍA DEL CAOS PUEDE MEJORAR NUESTRA COMPRENSION DEL CRECIMIENTO FACIAL? Originalmente el CAOS significa el desorden absoluto.0-73. La teoría del caos se hace inmediatamente aplicable en meteorología como una herramienta de previsión del tiempo a largo plazo. lo que hace una predicción clínica hic et nunc más allá de los límites de la razón.5=5.34.LN/LSN medido = 9. a la palabra caos se le ha atribuido un significado más restrictivo.T3 = ANB medido = SNA .T2 = LN/LSN esperado .SNB = 79.LM/LSN esperado = 192 .TI = LM/LSN esperado . De forma reciente..5 .0=13.SNA medido = 79. de largo. ej. La denominada teoría del caos designa la evidencia recogida para relaciones organizativas que subyacen.0 Inclinación anterior de la mandíbula .0 .0-34.5)=192-147=45.7 =34/2-7=7-7=10. en una entidad. p. se están quedando cortas. En segundo lugar.LN/LSN esperado = (LM/LSN medido) / 2 .0 . aleatoriedad ontológica y no inhabilidad epistemológica. de acuerdo con relaciones descubiertas entre determinantes predominantemente fisiológicos? Nuestras investigaciones.

1988: 17-26. JA. las variaciones que dependen de la edad observadas en un niño concreto. Diagnostic et traitement en orthopédie dento-faciale: principes et diagramme de décision. 1987. Masson. McNamara Jr. Petrovic A. en el modelo que representa el sistema caótico de crecimiento facial. 1990. Am J Ortliod Dentofac Orthop. 1987. Craniofacial Growth Series. rotación de crecimiento y respuesta a aparatos funcionales. Revista Soc Paulista Ortod. Petrovic A. Lavergne J. Crecimiento de la mandíbula humana y eficacia de los aparatos ortopédicos funcionales: causas biológicas de la variabilidad interindividual. nuestro modelo de organización cibernético de diversos factores controlando el crecimiento facial es válido para la corrección parcial de los efectos perturbadores. De forma manifiesta. Ann Arbor. Variaciones inducidas por gomas Class II en la reorganización del hueso alveolar de la mandíbula humana. Lavergne J. que descubrir la relación causal subyacente. Stutzmann J. Pero algunos conceptos de la teoría del caos. Role of the lateral pterygoid muscle and of the menisco-temporomandibular frenum in the spontaneous growth of the mandible and in the growth stimulated by the postural hyperpropulsor. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. 1986: 181-223. Monograph 19. Malocclusion and the Periodontium. Ortodoncia. Le menton (ouvrage publié sous la diréction de J. In: Vig PS. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. Para el mañana una nueva lógica ofrecerá un enfoque nuevo para encarar los problemas de crecimiento y ortodóncicos. Craniofacial Gro wth Series. Petrovic A. 1989: 22: 36-60. Stutzmann J. An experimental and cybernetic approach to the mechanism of action of functional appliances on the mandibular growth. Ortodoncia. Petrovic A. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. Monograph 15. Stutzmann J. Paris.9-15. Lavergne J. post-natal y mecanismos de acción de los aparatos ortopédicos y ortodónticos. variaciones imponderables en las condiciones iniciales así como cualquier influencia perturbadora que interfiera con algunos factores de crecimiento. Stutzmann J. 15: 7-93. Ribbens KA. Lavergne J. University of Michigan. En resumen : Los ortodoncistas experimentados puede coger peculiaridades del crecimiento facial en un niño en concreto mejor que cualquier modelo construido por ordenador de la actualidad. Nível de crescimiento tecidual e potencial de resposta ao tratamento: rotacáo de crescimento e tomada de decisáo terapeutica. Realmente. el uso clínico todavía sería cuestionable y. especialmente cuando se traten con los límites entre las diversas categorías auxológicas y entre los tipos y grupos rotacionales. BIBLIOGRAFÍA Petrovic A. . nuestra categorización auxológica. codificar para tomar la decisión diagnóstica y de tratamiento. 1983. Stutzmann J. MI: Center for Human Growth and Development. Ortod. Petrovic A. Ann Arbor. 1984: 213-268. pueden ayudar en la práctica clínica. University of Michigan. Petrovic A. Stutzmann J. 97: 381-392. La detección de algún orden en los datos observados hace posible agrupar y. 16: 7-28. matemáticamente. Petrovic A. growth rotation. 1987. Stutzmann J. Stutzmann J. Petrovic A. and treatment decision. 58: 517-542. a menudo decepcionante. eds. pueden ser la causa de cambios significativos en el output último del sistema caótico. 51: 101. In. Potencial de crecimiento del nivel tisular mandibular. Teoría Cibernética del crecimiento cráneo-facial. uno aquí trata más de intentar establecer la pertenencia de un individuo a una clase clínica correspondiente. An experimental study in young rats. eds. L'Orthodontie Francaise.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 23 conocimiento investigador es lo suficientemente bueno para poner códigos a la información. 48: 26-34. Récentes acquisitions biologiques sur la morphogénése de la mandibule. Science and Clinical Judgement in Orthodontics. 1984. Stutzmann J. MI: Center for Human Growth and Development. Petrovic A. 1982. Con todo. Inclinación de crecimiento mandibular y magnitud del movimiento distal de premolares luego de la extracción de los molares permanentes. Petrovic A. Levignac). Tissue-level growth and responsiveness potential. de forma relevante. 20: 23-50. Desde el advenimiento de los ordenadores y de las matemáticas modernas otro abordaje al problema de la aparente aleatoriedad consiste en recoger y clasificar un gran número de variables implicadas en el crecimiento facial individual. Ribbens KA.

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3. 25 . Demasiado a menudo. b.Diagnóstico y plan de tratamiento ESTÉTICA FACIAL Y TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Los pacientes que desean tratamiento ortodóncico habitualmente están preocupados por la corrección de sus dientes mal puestos. La extracción de dientes (a menudo de los premolares) en pacientes con deficiencias esqueléticas puede ser contraproducente. a-b. Perfil inaceptable de una paciente después de un tratamiento con extracciones de los cuatro primeros premolares. Obsérvese el perfil facial "hundido" después de las extracciones. 2.18-20 Los dientes se han alineado pero la apariencia facial no ha mejorado. a. La figura 2-1 es un ejemplo de resultado no deseado. los pacientes no se dan cuenta de que hay tres objetivos importantes en un plan de tratamiento ortodóncico: 1. a Fig. 2-1. Unos dientes sanos y bien colocados. Una estética facial óptima. El concentrarse exclusivamente en la corrección de la posición dental ignorando la salud de la articulación temporomandibular (ATM) o de la estética facial puede llevar a un resultado final no deseado. Un funcionamiento suave y adecuado de la articulación temporomandibular. El perfil antes del tratamiento es más equilibrado. 1216.

2-2. 2-3). mezquina o con otros comportamientos sociales inaceptables (Fig. Los individuos con maloclusiones de Clase III se han asociado con gente mezquina y mala.11-23 Los profesores tienden a poner más atención en los estudiantes atractivos .'' Los profesionales tienen la capacidad de mejorar la estética facial . de ayudar a alcanzarlas. Estos estereotipos tan tempranos tienen un impacto definitivo en el futuro desarrollo emocional . sus relaciones familiares y sus relaciones sociales.). Se ha demostrado que el atractivo físico puede influir en las expectativas y en las actitudes de los padres a la hora de criar a sus hijos. Los niños reconocen inmediatamente a los malos. autosatisfacción y autoidentidad . Un diagnóstico equivocado puede significar para el paciente toda una vida con dificultades físicas o emocionales y. Los niños pequeños están sometidos de forma temprana a estereotipos que aparecen en los cómics que muestran a personas con características de atontados . Realmente. 2-2). Fig. así como la capacidad . social y económico del niño. 2-3. En los cómics donde aparecen personas con maloclusiones de Clase III éstos representan a gente enfadada. también son mejores su estado físico . Los niños tienden a asociar las deformidades faciales de los personajes de los dibujos animados de la TV con unos rasgos de carácter específicos. en nuestra sociedad con tantos litigios.26 Ortopedia dentotacial durante el crecimiento OBJETIVOS ESTÉTICOS El atractivo facial tiene una profunda influencia en la vida de cada persona . La gente con una buena estética facial tiene una mayor autoestima . como profesionales también tenemos la obligación . estúpidos o incompetentes dibujados con maloclusiones de Clase II (Fig. Esta mejora puede aumentar el éxito del paciente y ayudarle a alcanzar una mayor autoestima y una independencia económica . unas dificultades potenciales para el profesional. Fig. Los individuos con maloclusiones de Clase II se han retratado como "introvertidos " o estúpidos. .

. varía en gran medida de un lugar a otro.6s-10 Fig. existe una sorprendente correspondencia entre las proporciones dentro de cada individuo (Figs.20. 2-4. Fig. "El hombre es la medida de todas las cosas". 2-5. Lo que se consideró bello en la antigüedad y en el período del Renacimiento puede que no sea lo que estemos buscando hoy en día (Figs. del siglo quinto antes de Cristo. El "lanzador de jabalina" o Doryphoros es una copia romana de una escultura griega perdida. Algunos eruditos y artistas del Renacimiento unos 2000 años más tarde tomaron el aforismo demasiado literalmente e intentaron crear un sistema de amplia aplicación estética a partir de las proporciones de la anatomía humana.5. La mayoría de pacientes hoy en día prefieren contornos faciales más llenos con labios más prominentes de lo que se consideró la norma incluso de hace 30 años. 2-10 y 2-11). Es un ejemplo famoso de concepción clásica de la belleza.Diagnóstico y plan de tratamiento 27 CONCEPTOS ESTÉTICOS De acuerdo con el filósofo griego Protágoras. realizada por Polycleitos. El concepto de belleza facial ha cambiado durante siglos y. Esta sentencia se refería a la relatividad del conocimiento tal y como se había interpretado por diferentes personas. Interpretación de Leonardo da Vinci de la armonía entre todas las partes del cuerpo humano. Leonardo da Vinci ilustró las proporciones humanas en un famoso dibujo (Fig. 2-6 a 2-9). por supuesto.24-27 A pesar de que la percepción de la belleza humana ha variado a lo largo del tiempo.17 . cinco siglos antes de Cristo. 2-5).

28 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. . el lugar y el substrato cultural. El concepto de la belleza facial varía con el tiempo. Concepciones similares de la belleza en el arte de la India. vemos el perfil relativamente retrognático de moda entre los artistas Clásicos y Minóicos. 2-7. Fig. en este fragmento de un fresco del palacio de Knossos en Creta alrededor del 3500 antes de Cristo. 2-6. Aquí.

2-8 . a. con una prominencia del mentón y de la nariz. Roma). a-b. Suiza). Los escultores romanos realizaron bustos muy realistas. b. Busto del emperador Adriano (Museo del Capitolio. Todo el mundo acepta la belleza del David de Miguel Ángel. siglo segundo antes de Cristo. siglo segundo antes de Cristo.Diagnóstico y plan de tratamiento 29 a b Fig. en comparación con los -2 mm aceptados por la valoración clínica actual. El perfil retrusivo. se considera más aceptable en el hombre que en la mujer. La misma característica en el Apolo de Belvedere. Busto del emperador Marco Aurelio (Museo de Lausana. a-c.» c. pero una vista de su perfil muestra la concavidad que estaba de moda antiguamente en la representación de la belleza ideal. Una línea trazada desde la punta de la nariz hasta el tejido blando del mentón muestra una distancia de -5 mm hasta los labios. 2-9. a b c Fig. .

30 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. algunas de las antiguas proporciones todavía sirven para ilustrar una armonía estética generalmente aceptada. dios del sueño. . del siglo cuarto antes de Cristo. 2-10. Fig. Horizontalmente. con el tercio inferior subdividido también en tercios. Aunque el concepto de belleza ha cambiado. refleja la misma serena armonía y equilibrio que el Doryphoros de la figura 2-4. la cara puede dividirse en tercios de igual proporción (línea roja). Se pueden trazar líneas verticales desde las pupilas hasta los extremos de las comisuras bucales (línea amarilla). La cara se puede dividir verticalmente en dos mitades (línea negra). El primer tercio termina donde se tocan los dientes (línea verde). La armonía y el equilibrio son sinónimos de belleza facial. Esta cabeza de Hypnos. La anchura de la cara es cinco veces la anchura de un ojo. el punto medio del tercio inferior se encuentra en el labio inferior (línea azul). 2-11 .

nivelar y desrotar la dentición permanente es la aparatología fija. Si los dientes están apiñados.Diagnóstico y plan de tratamiento 31 MALOCLUSIÓN DE CLASE 1 Si las relaciones esqueléticas sagitales y verticales son armoniosas desde un punto de vista clínico y cefalométrico. en lugar de extraer dientes y crear la posibilidad de una afectación irreversible del perfil facial. con un apiñamiento mínimo. Esta sustitución ayuda a estabilizar el perfil facial y evita el riesgo de hundir la cara como se ve en la figura 2-1. Se pueden extraer los segundos molares y reemplazarlos por los terceros molares si éstos tienen una posición correcta y un buen tamaño para erupcionar. Durante la dentición permanente. cuando el apiñamiento dental hace probable la necesidad de la extracción de premolares. el profesional debe de considerar la expansión sagital y/o transversal. Una paciente con un perfil facial armonioso. a Fig. . 2-12 . el tratamiento de elección para alinear. a-b. el tratamiento se ha de dirigir hacia la creación de la longitud de arcada necesaria.

a-c. El resultado estético facial puede tener un impacto definitivo sobre el paciente (ver las figuras 2-14 y 2-15). Una protrusión esquelética maxilar asociada a una maloclusión de Clase II. . Cuando le pedimos a la paciente que lleve la mandíbula a una posición de borde a borde dental.32 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. La apariencia estética de la cara siempre ha de tener la prioridad en la toma de decisiones terapéuticas. 2-13. En este caso. podemos ver que el perfil de la paciente empeora. se pueden indicar extracciones. incluso en ausencia de apiñamiento.

a-e. . 2-14 . Podemos verlo en la figura d. en la que la abertura de la mordida mejora la apariencia facial de este paciente. En la figura e se muestra el resultado después de 14 meses de tratamiento con un Bionator (caso clínico del capítulo 4).Diagnóstico y plan de tratamiento 33 a b c e Fig. El resultado estético de abrir una mordida profunda se puede simular colocando rollos de algodón entre los dientes y pidiéndole al paciente que muerda y cierre los labios.

La mayor parte de maloclusiones de Clase II esquelética tienden a empeorar con el tiempo.15. Se puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial del problema en las relaciones de Clase II si pedimos al paciente que avance su mandíbula hasta una posición de borde a borde incisivo. Este caso mejoró al incrementarse la dimensión vertical. entonces el paciente puede ser tratado con una terapia ortopédica de avance mandibular (Figs.1 a b Fig. . adelantarse la posición del mentón y con una posición de la cabeza más enderezada. Si la cefalometría indica una forma de tratamiento pero la estética facial indica otro tipo de tratamiento. avance de la mandíbula o una combinación de ambas. Este paciente muestra una marcada mejoría de su perfil facial cuando lleva sus dientes a una posición de borde a borde. a-b. el diagnóstico diferencial debe de guiarse por los resultados estéticos como se ven en la figura 2-17. Si el perfil facial mejora. 2-15 y 2-16). El tratamiento puede empezar pronto si el atractivo facial está comprometido.34 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MALOCLUSIÓN DE CLASE II Consideraciones esqueléticas Una maloclusión de Clase II presenta tres posibles alternativas de tratamiento: retrusión del maxilar. 2.

e). 2 -16.Diagnóstico y plan de tratamiento 35 a c e Fig. La aplicación continuada de la fuerza extraoral hubiera podido corregir la relación oclusal pero en detrimento del perfil facial. un enfoque de tratamiento que sea exclusivamente con aparatología fija tiende a enmascarar esta discrepancia. Mucha gente con maloclusiones de Clase II tiene un desequilibrio esquelético significativo. Obsérvese en este paciente la notable mejoría únicamente avanzando su mandíbula (Fig. Este ejemplo muestra a un paciente con una maloclusión de Clase II que estuvo llevando una tracción extraoral para tratar la discrepancia esquelética. . Después de volver a evaluarlo. el profesional decidió utilizar un aparato ortopédico del tipo Bionator para estimular los cambios mandibulares (Fig. a-e. Por desgracia. d).

el avance mandibular es el tratamiento de elección. En este caso la cefalometría muestra una retrusión mandibular con una biprotrusión dentoalveolar. La tensión producida por la actividad aumentada del mentalis. extracciones y/o cirugía. 2 -17. En ocasiones el tejido blando del mentón queda en tensión cuando el paciente cierra los labios en una posición de borde a borde. . este tratamiento sería inapropiado debido a que el perfil facial no se mejoraría. a-c. Sin embargo. Si en las maloclusiones de Clase II se le pide al paciente que protruya la mandíbula y el perfil facial no mejora. generalmente. La terapéutica ortopédica queda limitada en presencia de excesos esqueléticos. Incluso si el diagnóstico radiográfico sugiere un avance mandibular. Las técnicas de ortopedia maxilofacial están indicadas mayoritariamente cuando existe un déficit esquelético. disminuirá en el momento en que la aparatología rompa la actividad muscular anormal y promueva un nuevo patrón más armonioso (Fig. se deben de considerar otros tipos de tratamientos que mejoren el perfil facial. si el perfil facial mejora.36 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c Fig. 2-18). que incluyen tracción extraoral.

El paciente será capaz de conseguir una relación de borde a borde anterior después de dos meses de tratamiento. 2-14). Se utiliza en las discrepancias anteroposteriores severas. 2-19). Cuando existe un resalte severo el paciente a menudo no puede llevar sus dientes anteriores a una relación de borde a borde. Un patrón muscular anormal por hiperactividad del mentalis puede alterar el resultado facial final. La aparatología ortopédica interrumpe y disminuye la función muscular anormal y el resultado son unos rasgos faciales más redondeados que están muy aceptados por los pacientes. .Diagnóstico y plan de tratamiento 37 a b Fig. El avance mandibular hasta una posición de borde a borde no significa que éste sea el resultado dental y estético final. Después del tratamiento una ligera recidiva mandibular normalizará la relación de resalte (overjet) y sobremordida (overbite) y alterará de forma armoniosa el perfil del tejido blando (Fig. En ocasiones el labio inferior se evierte hacia afuera. 2-19. El corrector ortopédico 1 puede avanzar la mandíbula más allá de la posición de la mordida original. se debe de ajustar el aparato o volverlo a confeccionar en esta nueva relación espacial (Fig. El paciente puede avanzar la mandíbula activando los tornillos laterales. Si el perfil todavía mejora. a-b. Se le pide al paciente que coloque la mandíbula lo más anterior que pueda y si el perfil mejora se puede considerar la terapéutica ortopédica. El paciente puede tener una apariencia facial demasiado fuerte. Esto puede dificultar la valoración del futuro resultado del perfil facial. ocasionando un aspecto ligeramente prognático. 2-18. Fig. Es posible conseguir una cierta expansión de la arcada abriendo el asa de alambre que está situada en la línea media del aparato.

entonces la abertura de la mordida continúa siendo el tratamiento de elección. El activador de Teuscher se usa principalmente junto a tracción extraoral. 2-20). Este aparato utiliza las mismas técnicas de ortopedia funcional que otros aparatos ortopédicos. entonces. d). este resultado se puede confirmar clínicamente. Cuando se le pide al paciente que lleve sus dientes anteriores a una relación de borde a borde. 2-21. en particular cuando se desea una cierta restricción de la arcada maxilar. puede ser candidato a una combinación de avance ortopédico y tratamiento con tracción extraoral para conseguir un avance mandibular y una retrusión maxilar (Fig. sin aumento de la dimensión vertical. a-c). Si la cefalometría muestra un exceso de abertura vertical pero el avance mandibular desocluye los dientes posteriores y el perfil facial mejora. Lleva resortes de alambre para dar torque a los incisivos maxilares y unas almohadillas de resina mandibulares. . CONSIDERACIONES VERTICALES Abertura o cierre de la mordida El análisis cefalométrico de la relación vertical puede determinar si se puede llevar a cabo una mayor abertura de la mordida. Si mejora el perfil facial. los dientes posteriores deben de desocluir. El aparato de Fránkel V es una modificación del Fránkel II. Los dientes están en estrecho contacto con el acrílico. 2-38) muestran que se necesita una mayor abertura de la mordida. puede dar lugar a un patrón facial de protrusión mandibular. Esto confirma que se precisa cerrar la mordida. 2-20. Se indica para tratamientos de maloclusiones de Clase II. se observa poca abertura de la mordida posterior (Fig. si el perfil mejora inicialmente pero empeora con un mayor avance. El paciente. el plan de tratamiento debe de incluir el avance mandibular y la abertura vertical de la mordida (Fig. a Fig. b. a-b. 2-21. Cuando los indicadores verticales cefalométricos ya están aumentados y se le pide al paciente que adelante su mandíbula.38 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Sin embargo. Este aparato se utiliza junto a una tracción extraoral. Si los indicadores verticales cefalométricos (Fig.

2-23 y 2-24). Cuando esta entidad se corrige de forma temprana en dentición mixta permite un crecimiento mandibular normal (Figs. La cefalometría puede ayudar a determinar la relación labiolingual de los dientes con la base esquelética (Figs. 2-21. La abertura de la mordida no se debe de intentar en aquellos pacientes en los que no se produce una desoclusión posterior durante el avance mandibular. Este fenómeno asociado a una retrusión esquelética de Clase II ocasiona al niño un aspecto de "Bugs Bunny" (Fig. En ocasiones los dientes anteriores pueden estar inclinados hacia labial (protrusión dentoalveolar) debido a la presión constante ejercida por el labio inferior que queda interpuesto por detrás de los incisivos en la posición de reposo . con o sin inclinación labial de los dientes inferiores. esto habitualmente indica que el tratamiento se ha de volver a evaluar. En las maloclusiones de Clase II. se puede disimular una relación de Clase II cuando los dientes maxilares están inclinados lingualmente . a-d. La abertura de la mordida posterior nos permite aumentar la dimensión vertical ptilizando el crecimiento alveolar posterior. se puede ver una abertura de la mordida posterior. Se debe de tener cuidado si no se produce la abertura de la mordida o ésta es mínima. Esto puede retener hacia atrás la mandíbula no permitiéndole un desplazamiento anterior normal . cuando se le pide al paciente que adelante su mandíbula y lleve sus dientes a una posición de borde a borde anterior. 2-39 y 2-43). Sin embargo. En la mayoría de casos. Consideraciones dentales El componente dental puede exagerar o camuflar el problema esquelético de Clase II.Diagnóstico y plan de tratamiento 39 a b c Fig. 2-22). . División 2 los incisivos laterales maxilares están colocados de forma adecuada mientras que los centrales están inclinados lingualmente .

a-c. se debe de abrir la mordida y vestibulizar los incisivos maxilares para liberar la mandíbula y permitir su crecimiento normal. La inclinación palatina de los incisivos maxilares en los pacientes con mordida profunda y Clase 1 o Clase II y en las maloclusiones de Clase II. a Fig. Las fuerzas ejercidas por la presión constante del labio inferior interpuesto por detrás de los incisivos en la posición de reposo actúan como un fulcro aumentando el resalte. División 2 se corrigió de forma temprana utilizando un aparato removible con dos resortes en dedo para vestibulizar los incisivos centrales maxilares hasta una angulación más positiva. Si este problema dentoesquelético se descubre en la dentición mixta temprana. En este ejemplo. un paciente con una Clase II. 2-22. Una situación de Clase II esquelética puede hacerse más severa debido a la inclinación labial de los incisivos maxilares. División 2 puede impedir el movimiento normal hacia adelante de la mandíbula. El tratamiento se completó en tres meses y no precisó retención. 2-23.40 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. c . Se muestran los resultados seis años después del tratamiento.

En este caso se asocian dos fenómenos: inclinación palatina de los incisivos centrales maxilares y retrognatismo mandibular. a-c. . 2-24. Obsérvese la mejoría en el perfil.Diagnóstico y plan de tratamiento 41 a b c Fig. Se puede anticipar el resultado estético facial colocando algodón o gasa en el vestíbulo entre el labio superior y los incisivos maxilares y protruyendo la mandíbula hasta una posición de borde a borde.

Una apariencia atractiva de forma temprana con un desarrollo social y psicológico más normal. Un entorno más favorable para el crecimiento 2. Es evidente que los tratamientos tempranos de la maloclusión de Clase III. . Esto permite al profesional valerse del potencial de crecimiento. proporcionan resultados más rápidos y mejores. Una maloclusión de Clase III a menudo presenta una depresión en el área de la mejilla dando una impresión de "cuchara" o de cara "hundida". Si en el momento de elegir el tipo de tratamiento persiste la duda. Resultados más rápidos 3. de una retrusión esquelética maxilar o de una combinación de ambas. incluso a los 3 años. 2-25. De esta manera podemos conseguir: 1. Si en los casos límite no se consigue una corrección satisfactoria con la corrección dental.26 El tratamiento se debe de empezar de forma temprana. Fig.42 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MALOCLUSIÓN DE CLASE III La maloclusión de Clase III puede tener componentes dentales y/o esqueléticos. Mejores relaciones oclusales 4. Pueden ser el resultado de una protrusión esquelética mandibular. Retrasar el tratamiento puede tener consecuencias difíciles de valorar desde un punto de vista físico y psicológico. incluso durante la dentición primaria. 2-25) • Número de dientes que se encuentran en mordida cruzada • Relación molar y canina • Mordida cruzada anterior funcional (interferencias oclusales) En ocasiones no existe una indicación clara de si la mordida cruzada es dental o esquelética. entonces es necesaria una corrección esquelética. Existen diferentes factores relacionados en el diagnóstico diferencial entre una Clase III dental o esquelética: • Intensidad de la mordida cruzada • Historia familiar de maloclusiones de Clase III • Análisis cefalométrico • Aspecto de la cara del paciente (hipoplasia del tercio medio de la cara) (Fig. El diagnóstico puede ser más difícil en los casos límite. El tratamiento se puede alargar y la cooperación del paciente puede alterarse debido al cansancio por llevar los aparatos. El tercio medio de la cara es la parte más protrusiva del esqueleto craneofacial. el tratamiento de elección es un aparato de soporte dental.

Si interesa. el tratamiento puede incluir la vestibulización de los incisivos centrales maxilares. Mediante la reducción de la altura de la cúspide canina.Diagnóstico y plan de tratamiento 43 a . se producirá un desplazamiento posterior pasivo hacia una oclusión de Clase I. si no se corrige pronto. . Los caninos mandibulares actúan como un aparato ortopédico de reposición anterior. En muchas ocasiones una maloclusión de Clase III se puede desarrollar por interferencias en la región canina. a-c. puede empeorar hasta un patrón de Clase III esquelética.Ok b c Fig. Sin embargo. que fuerzan la mandíbula a desplazarse anteriormente (Clase III) y/o lateralmente (mordida cruzada posterior). será necesaria la corrección de la mordida cruzada posterior. Una relación oclusal anormal en la región canina mandibular puede producir un desplazamiento anterior de la mandíbula. Estas interferencias se desarrollan a partir de una constricción de la arcada maxilar. Este fenómeno. 2-26.

c-d.44 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a Fig. a-b . . se puede colocar una placa de anclaje dental para inclinar los incisivos maxilares hacia vestibular y conseguir la corrección dental de la mordida cruzada. Si la mordida cruzada anterior se puede llevar atrás hasta una posición de borde a borde. Clase III molar). 2-27. Esto es debido a la gran y oblícua vertiente mesial del canino maxilar que mantiene un contacto con la vertiente distal del canino mandibular. En la dentición temporal o en la mixta temprana las relaciones cuspídeas no son una buena herramienta diagnóstica para las Clase III. independientemente de si hay una rotación de la mandíbula en sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario a las agujas del reloj. En este caso debemos de tener en consideración el perfil de la cara del paciente y la historia familiar de maloclusiones de Clase III. 2-27 . El diagnóstico diferencial oclusal en una relación de Clase III generalmente debe de tener en cuenta la relación molar (escalón mesial aumentado. C d Fig.

el tratamiento de elección es la máscara facial. 2-28. a-d. Si la estética facial no mejora o el paciente es adulto (Figs. Añadiendo algodón entre el labio superior y los incisivos maxilares se puede ver una clara mejoría facial. La predicción de los cambios faciales en las maloclusiones de Clase III es muy importante en la decisión del tipo de tratamiento. En este caso.Diagnóstico y plan de tratamiento 45 a c d Fig. . c-d) entonces puede ser necesario un plan de tratamiento ortodóncico o quirúrgico.

a-g. La agenesia de los incisivos laterales se corrigió con prótesis al final. con una maloclusión de Clase III camuflada. Se puede anticipar el resultado estético colocando algodón entre el labio superior y los incisivos maxilares para simular el avance maxilar. El algodón colocado en el vestíbulo mandibular muestra el efecto de la protrusión dental mandibular. Si se inclinan los incisivos maxilares hasta una relación dentoalveolar normal la paciente acabará con un overjet negativo. Esta paciente es una maloclusión de Clase III esquelética verdadera. resultado de una retroinclinación dentoalveolar bimaxilar. Obsérvese la mejoría del perfil facial. En este caso.46 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f g Fig. Paciente de 13 años y 5 meses. se mueve hacia adelante el maxilar mediante una máscara facial y los incisivos mandibulares se deben de inclinar hacia labial. . 2-29. Los incisivos mandibulares quedarían inclinados por labial de los maxilares.

Diagnóstico y plan de tratamiento 47

Diagnóstico cefalométrico y realidad
Al dictar el plan de tratamiento no se debe de confiar exclusivamente en el diagnóstico radiográfico. En un plan de tratamiento concebido cuidadosamente han de tomar parte la historia familiar y dental así como el examen clínico con fotografías y estudio de modelos. Si el profesional se basa en un solo tipo de modalidad diagnóstica, como la cefalometría, o en una técnica particular, p. ej., la extracción de premolares, se le abre la puerta a un posible litigio.21-22 Si la cefalometría demuestra un retrusión esquelética mandibular y en cambio el perfil facial mejora con el avance mandibular, en este caso la terapéutica con una tracción extraoral está contraindicada. La impresión clínica puede ser más importante que las líneas y los ángulos trazados sobre una radiografía (Figs. 2-30 y 2-31).

a

b

c

d

e

Fig. 2-30, a-e. Paciente de 22 años después de tres tratamientos de ortodoncia infructuosos. El primero consistió en la extracción de cuatro premolares. Los resultados no son aceptables incluso después del tercer tratamiento. El resalte todavía es excesivo y persiste la oclusión molar de Clase II con una falta de intercuspidación posterior. También se observan mordida cruzada de los segundos molares y descalcificaciones cervicales. El perfil es retrusivo y mejora cuando se le pide a la paciente que adelante la mandíbula. Este caso hubiera estado mejor tratado con un avance mandibular utilizando una técnica ortopédica maxilofacial.

48 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

a

b

c

g

h

Fig. 2-31, a-h . Paciente de 23 años con una oclusión inaceptable y un perfil facial retrognático después de 28 meses de tratamiento con aparatología ortodóncica fija, que incluyó la extracción de cuatro primeros premolares. Esta paciente se quejaba de disfunción en las articulaciones temporomandibulares después del tratamiento con la aparatología fija. Su sintomatología incluía cefaleas severas de tipo migrañoso dos veces a la semana. Las cabezas condilares estaban aplanadas en su polo anterior y la paciente se quejaba de ruidos como crepitaciones al abrir la boca. El tratamiento incluyó una reposición anterior de la mandíbula con un aparato ortopédico tipo Bionator. La paciente llevó el aparato 20 horas al día durante tres meses y luego sólo por la noche. Obsérvese el avance mandibular y el diferente perfil facial un año después de utilizar el aparato. Aunque los cambios de crecimiento han sido mínimos, sus síntomas articulares y las migrañas se han calmado. La paciente necesitará llevar este aparato a modo de férula por la noche para evitar la recidiva y para estabilizar la ATM. No se puede descuidar la importancia de tratar el motivo principal de consulta.

Diagnóstico y plan de tratamiento 49

Análisis cefalométrico
Con el uso de los análisis cefalométricos se han desarrollado diversas técnicas para ayudar al profesional en la interpretación, evaluación, corrección y predicción de los cambios craneomandibulares, dentales y faciales. La cefalometría debe de ser únicamente una de las ayudas diagnósticas que tomará en consideración la edad, raza y los conceptos de crecimiento y desarrollo. Las proporciones faciales pueden ser de una ayuda muy valiosa para alcanzar un plan de tratamiento final. Esta sección presenta dos análisis cefalométricos diferentes para la detección de las discrepancias sagitales, verticales, dentales y faciales. El análisis de Steiner25 modificado utiliza normas, mientras que el quanticeph de Bimler3.4 utiliza el perfil esquelético radiográfico del paciente para establecer un diagnóstico y sugerir un plan de tratamiento.

Puntos cefalométricos estándar
La figura 2-32 muestra los puntos de referencia estándar sobre un trazado cefalométrico lateral. Los términos que se van a utilizar en este libro se listan a continuación. S, Sella. El centro radiográfico de la fosa pituitaria (silla turca). N, Nasión. La unión de las suturas de los huesos nasal y frontal en el plano sagital medio. Or, Orbitale. Borde inferior de la órbita tal y como se ve en la radiografía lateral. P, Porión. El "porión mecánico" es el punto más alto en el centro de las olivas auditivas metálicas del cefalostato. El porión anatómico representa el punto más superior del conducto auditivo externo esquelético. Cd, Condilion . Punto más alto de la cabeza condilar. ANS, Espina nasal anterior (Anterior Nasal Spine ). Punto más anterior de la proyección esquelética de la espina nasal. PNS, Espina nasal posterior (Posterior Nasal Spine ). Punto más distal de la proyección del paladar duro. Punto A. Punto más profundo de la concavidad anterior del maxilar. Punto B. Punto más profundo de la concavidad vestibular de la sínfisis. Go, Gonión. Punto medio de la curva mandibular situado entre la rama y el borde inferior de la mandíbula. Basión. Punto posteroinferior del hueso occipital en el margen anterior del foramen magnum. Gn, Gnatión. Punto que bisecciona el ángulo anterior de la mandíbula; punto medio anatómico entre pogonión y mentón. Me, Mentón. Punto más inferior de la sínfisis. Po, Pogonión. Punto más anterior de la sínfisis mandibular.

SELLA

PORTÓN NASIÓN

Fig. 2-32.
CONDILION

ORBITALE ESPINA NASAL ANTERIOR PUNTO A

PUNTO B POGONIÓN GNATIÓN MENTÓN

50

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

Relación esquelética del maxilar en sentido sagita)
Fig. 2-33 . Relación esquelética maxilar normal. El SNA normal es de 82°. Obsérvese la relación dentoalveolar y el perfil normales. Un ángulo SNA menor a la norma tiende a indicar una retrusión maxilar esquelética, mientras que un ángulo SNA más elevado sugerirá una protrusión esquelética maxilar. Sin embargo, la interrelación entre los ángulos SNA y SNB es importante para establecer el diagnóstico adecuado.

Fig. 2-34, a-c. Se debe de tener cuidado en este caso porque la cefalometría muestra un SNA de 75° que puede estar asociado con una retrusión maxilar ; sin embargo , el paciente tiene un aceptable perfil facial. Se deben de usar otros elementos de referencia para diagnosticar este caso . Por ejemplo , el ángulo entre la horizontal de Frankfort (porión-orbitale) y la línea NA que normalmente es de 90°. La medición cefalométrica , en este caso, es engañosa a la hora de decidir el plan de tratamiento y debe de dejarse a un lado. a

c

Diagnóstico y plan de tratamiento

51

Relación esquelética mandibular en sentido sagita)

a

b

Fig. 2-35, a-b. Ángulo SNB normal de 80° asociado con un desarrollo craneofacial normal. Si la fosa craneal media tiene una inclinación muy elevada, se puede utilizar el plano de la horizontal de Frankfort.

Fig. 2-36. Retrusión esquelética mandibular. Si el perfil mejora con el avance mandibular, el tratamiento puede consistir en un avance mandibular con aparatología ortopédica maxilofacial.

El tratamiento precoz puede incluir el uso de la máscara facial de protracción y/o la reposición anterior quirúrgica del maxilar en el caso de adultos cuando se comprueba que el perfil mejora. mientras que la inclinación hacia abajo del plano oclusal da lugar a una maloclusión de Clase III. Protrusión esquelética mandibular. c . SNB o ANB. 2-37. Se traza una línea perpendicular al plano oclusal hasta el punto A en el maxilar y otra hasta el punto B en la mandíbula. Se traza una línea sobre el plano oclusal. a El ángulo ANB es la diferencia entre los ángulos SNA y SNB. La resta entre las dos medidas sobre el plano oclusal sugiere: -1 mm a +1 mm Maloclusión de Clase 1 más de +2 mm Maloclusión de Clase II menos de -2 mm Maloclusión de Clase III Se ha de tener cuidado ya que cualquier inclinación del plano oclusal puede dar lugar a resultados conflictivos. En estos casos el asociar el análisis de Wits a los otros análisis cefalométricos puede proporcionarnos una visión mejor de la relación entre maxilar y mandíbula. La mayoría de ellos pueden dar valores de ángulo ANB positivos lo que puede sugerir una maloclusión de Clase 1 o incluso de Clase II. La figura 2-37 c muestra que la inclinación hacia arriba del plano oclusal da lugar a una maloclusión de Clase II.52 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. se deben de evaluar los objetivos estéticos. Un ANB normal es de 2 grados. •a-1 b Fig. Dado que el SNA y el SNB establecen la relación anteroposterior del maxilar y de la mandíbula. La mayor parte de las maloclusiones de Clase III en la dentición temporal y mixta no se pueden diagnosticar de forma adecuada utilizando los ángulos SNA. una retrusión mandibular o una combinación de ambos. b-c. un ANB significativamente mayor de 2 grados puede indicar una protrusión maxilar. Si existe una duda sobre el tratamiento preferido. Un ángulo ANB neutro o negativo podría indicar la posibilidad de una maloclusión de Clase III. El tratamiento con mentonera no suele dar resultados estables. 2-37. a.

Incisivo maxilar demasiado enderezado. 2-38. Fig. Un cambio en la inclinación de los dientes anteriores maxilares puede afectar el crecimiento maxilar y/o mandibular. La posición y la inclinación del diente son importantes para la apariencia facial y la estabilidad de los componentes esqueléticos y dentales. Inclinación normal del incisivo maxilar (22°). El tratamiento puede incluir la vestibulización de los incisivos centrales maxilares con aparatología removible o fija. Obsérvese el aplanamiento del labio superior. 2-40. Moorrees ha sugerido que un ángulo SN-horizontal verdadera ( que es la línea paralela al suelo que pasa por el punto N ) mayor de 9° indica una inclinación craneal (silla turca baja) mayor de lo normal. . El ángulo entre el plano SN y el gonión-gnatión (Go-Gn) es de 32° en promedio y se puede complementar con el ángulo entre los planos horizontal de Frankfort con el Go-Gn en aquellos pacientes con una inclinación elevada de la fosa craneal media. Dimensión vertical normal. 2-39. La vestibulización de los incisivos maxilares puede incrementar la longitud de la arcada y aliviar un poco el apiñamiento dental.Diagnóstico y plan de tratamiento 53 Relaciones en sentido vertical Fig. Relaciones de los dientes anteriores Fig.

Ángulos interincisales muy grandes están asociados a menudo con una sobremordida profunda y/o con una maloclusión de Clase II. Exceso de inclinación vestibular. 2-42. La palatinización de los incisivos maxilares disminuirá la longitud de la arcada. Fig. Al final del tratamiento es importante un ángulo interincisal adecuado para la estabilidad del componente dental. Si el ángulo es significativamente mayor a 130 grados. El tratamiento puede incluir la reposición de los incisivos a una mejor relación dentoalveolar.54 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. División 2. . 2-43. Se debe de tener cuidado en no bloquear la mandíbula en una posición retruida. El ángulo formado por las líneas que pasan por los ejes axiales de los incisivos maxilares y mandibulares determina el ángulo interincisal. Inclinación normal de los incisivos inferiores. Un ángulo interincisal por debajo del promedio indica una tendencia a la protrusión dental. 2-41. los incisivos estarían demasiado enderezados. Fig. La inclinación de los incisivos mandibulares en este caso se relaciona con la línea NB (25 grados) y con el plano mandibular (90 grados). Un ángulo promedio sería de 130 grados (varía en gran manera en los diferentes grupos raciales).

El complejo facial medio. la mandíbula es la más fácil de valorar midiendo la longitud oblícua desde gnatión hasta condilion.Diagnóstico y plan de tratamiento 55 Valoración del ángulo del eje Y Fig. Análisis cefalométrico de Bimier : Quanticeph2. La valoración del ángulo formado entre el eje Y y la horizontal de Frankfort o la línea Sella-Nasión indica la futura dirección de crecimiento del tercio inferior de la cara. a la hora de cuantificar el tamaño así como los incrementos de crecimiento como parte de nuestros objetivos de tratamiento. Estas medidas cefalométricas se utilizarán en los próximos tres capítulos. Están implicados tres grandes complejos. Ángulos menores al promedio muestran una tendencia de crecimiento del tercio inferior facial hacia adelante u horizontal (rotación mandibular en sentido contrario al de las agujas del reloj). consistente en el maxilar y la cápsula nasal. con un valor medio de 110 mm ± 10 mm. que son la base ósea de la dentición. De estas tres. Además del maxilar y de la mandíbula. 4) Ángulo del incisivo inferior a NB en mm. 2-45. a-b. La equivalente o contraparte de la mandíbula se compone de dos complejos independientes. se prefieren las mediciones lineales en lugar de las angulares. está suspendida bajo la fosa craneal anterior y posteriormente limita con la fisura pterigomaxilar.3 En el niño que está en crecimiento. En la imagen radiográfica lateral su tamaño está representado por la profundidad del maxilar desde el punto A hasta la tuberosidad maxilar. 2-44. Valores superiores al promedio muestran una tendencia de desplazamiento mandibular hacia abajo y atrás (rotación mandibular en sentido de las agujas del reloj). Los valores normales de 66 grados con la línea SN o de 58 grados con la horizontal de Frankfort muestran una tendencia normal de desplazamiento de la mandíbula hacia abajo y adelante. Y ex¡* 'Goen to 8N a b Fig. . 3) Ángulo interincisal. El rango de tamaños varía desde 80 a 160 mm. Las mediciones se han simplificado para interpretarse más fácilmente: 1) Ángulo del incisivo superior a NA en mm. cada uno que crece independientemente según su potencial de crecimiento heredado. también se ha de considerar la región del hueso temporal que alberga a las articulaciones temporomandibulares (ATM). 2) Ángulo del incisivo superior a NA en grados. 5) Ángulo del incisivo inferior a NB en grados.

2-47. La vertical T divide el complejo maxilar del complejo temporal. la vertical es perpendicular a la horizontal de Frankfort. A través de la curvatura superior de la tuberosidad maxilar. 2-46. Algunos elementos anatómicos de referencia utilizados en el quanticeph. Sistema de referencia ortogonal. Los principales componentes de la cara son el maxilar y la posición de las articulaciones TM junto a la mandíbula. La horizontal de Frankfort y la vertical T forman el sistema de referencia ortogonal. Horizontal de Frankfort: Desde el borde inferior de orbitale al punto porión. Las líneas de referencia del análisis cefalométrico de Bimler se detallan a continuación. .56 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Vertical T. Fig.

Para que se visualicen mejor se colorean los tamaños normales de los tres componentes principales de la cara: Maxilar de 44 a 47 mm = pequeño = amarillo de 48 a 52 mm = medio = rojo de 53 a 56 mm = grande = verde Mandíbula de 80 a 99 mm = pequeño = amarillo de 100 a 120 mm = medio = rojo de 121 a 140 mm = grande = verde T-TM de 24 a 27 mm = pequeño = amarillo de 28 a 32 mm = medio = rojo de 33 a 36 mm = grande = verde En una cara armoniosa los tres componentes tienen más o menos unos tamaños parecidos. No existe una norma de valor medio para un individuo dado. 2-48. . 2-49. Fig. mientras que la rama mandibular queda perpendicular. a-b . La armonía de la estructura esquelética de un paciente se puede valorar sin mediciones específicas. El sistema de referencia ortogonal sirve para valorar el equilibrio facial. La armonía o disarmonía en las dimensiones faciales determina el éxito de la ortopedia así como del tratamiento de ortodoncia.Diagnóstico y plan de tratamiento 57 Facial Index as Influenced by Growth Deficiencias Micro-rhiric Microtic b Fig. En las caras armoniosas el plano nasal ANS-PNS discurre aproximadamente paralelo al plano de Frankfort.

El triángulo facial se forma mediante la inclinación de: 1) Incisivos superiores a FH. 2) Incisivos inferiores a FH. a BIMLER b . 2) Incisivos en posición media = rojo. 3) Incisivos protruidos = azul. Para la elección más adecuada del aparato de Bimbler es decisivo conocer la posición de la dentición. Estos tres valores son los ángulos externos de un triángulo y deben de sumar 360°. 2-53. 3) Ángulo interincisal.60 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Triángulo incisivo Fig. empezando por la posición de los incisivos. a-b . Se utilizan códigos de color: 1) Incisivos muy verticales = verde.

2-54. se utiliza la oclusión junto a la posición articular para la valoración del "centro de la masticación". Sobre el trazado. a b Fig.Diagnóstico y plan de tratamiento 61 Sistema de referencia esférico Los movimientos masticatorios se producen en un entorno de articulación-fosa que es básicamente esférico. se utiliza el correlómetro de Bimler para encontrar el segmento de círculo que pasa por el punto C (centro de la cabeza condilar y de los dientes posteriores). e . Esta curva es la base para el sistema de referencia esférico tal y como es utilizado para la clasificación de los tres componentes faciales principales. "centromasticale". a-c. Con el sistema de referencia esférico. Esta es la aplicación de la "curva de Spee" original al trazado en dos dimensiones de la radiografía lateral de cráneo. El punto central se marca como el centro teórico de la masticación.

el ápice del primer premolar superior permanente. Unos objetivos de tratamiento a largo plazo mal definidos aumentan la posibilidad de rechazos y cansancio por parte del paciente así como insatisfacción de los padres. Para saber los códigos de color correspondientes ver la figura b. a-b. más difícil será la corrección de la maloclusión. retrusiones esqueléticas mandibulares) se han asociado a personas introvertidas y tontas.Inclination c. . Sin embargo. Con la ayuda de la "curva de Spee" y del llamado "eje de fuerza o Stress Axis" se clasifica la cara de acuerdo con la clasificación de Angle. como profesionales. Se compara la posición del eje de fuerza con el punto "apicale". la obligación de mejorar tan pronto como la cooperación del paciente lo permita.lOmm over lOmm o ® ^ a b Fig. yellow red blue SKELETAL OVERJET NEGATIV O . tenemos. El eje de fuerza discurre desde el punto centromasticale al punto de la cara interna de la sínfisis "Me". mientras que las maloclusiones de Clase III lo son a personas mezquinas y antipáticas. aquellos rasgos de la estética facial que puedan comprometer su éxito en la vida. los niños con un patrón de Clase II o Clase III severa pueden ser objeto de burlas y ser importunados por los compañeros. Los más jóvenes adquieren estos estereotipos faciales diariamente en los cómics y las tiras cómicas de los periódicos.rn . se debe tener cuidado en seguir esta regla: el menor número de aparatos para la menor cantidad de tiempo de tratamiento. Por esta razón.62 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Clasificación correlativa P-t Factor 1 Stress -Axis. Cuanto más se desvía el paciente de la situación normal en la que el eje de fuerza pasa a través del punto apicale. creándose un entorno inadecuado para el desarrollo de un crecimiento social y emocional aceptable. 2-55. En este sentido.r sn. Estética facial Como se comentó anteriormente las maloclusiones de Clase II (la mayoría. Tratamiento temprano versus tardío No hay duda de que la mayoría de las maloclusiones existentes se pueden diagnosticar en su inicio y que la mayoría se pueden corregir de forma temprana..

En un problema esquelético la intervención precoz es más deseable para conseguir un patrón de crecimiento esquelético y oclusal normal. para los pacientes con problemas leves a moderados. que es el período durante el cual los padres se dan cuenta y se empiezan a preocupar por la futura necesidad de un tratamiento. se hacen más aparentes durante la dentición mixta temprana. Las maloclusiones de Clase II. la corrección solo tenderá a camuflar los problemas reales. alrededor de los 24 meses. Esta intervención temprana resultará en una corrección esquelética más espectacular. Por contra. Esto se tratará con más detalle en el próximo capítulo. las maloclusiones de Clase III se pueden diagnosticar pronto. a-c. hasta la dentición mixta tardía ya que se puede observar una mayor respuesta de crecimiento durante el período de crecimiento circumpuberal (ver el capítulo l). Este tipo de problemas de forma ideal se tratan antes de la erupción de lo incisivos laterales para obtener la expansión de arcada máxima activa y pasiva. DIETA CRECIMIENTO RAZA DIENTES FORMA Y EXPANSIÓN CEREBRAL FLEXIÓN ASE DEL GRANEO + POSICIÓN DEL COMPLEJO NASOMAXILAR POSICIÓN MANDIBULAR + POTENCIALES BIOELÉCTRICOS SEXO ACCIDENTES (TRAUMATISMOS) a Fig. Un tratamiento tardío (p.. compensando únicamente la estructura dentoalveolar. debido a que la respuesta de crecimiento se encontrará limitada. El retrasar el tratamiento únicamente aumentará esta discrepancia y se comprometerá la consecución de los objetivos de tratamiento. Se hace necesaria una intervención temprana para interceptar estos problemas tan pronto sean detectados y la cooperación lo permita. en dentición mixta temprana) producirá una corrección más dental que esquelética (figura 2-56). La figura a muestra algunos de los factores genéticos y ambientales que pueden desviar el desarrollo esquelético y dentoalveolar normal.Diagnóstico y plan de tratamiento 63 Momento ideal para el tratamiento La discrepancia oseodentaria en relaciones de Clase 1 se evidencia durante la erupción de los incisivos maxilares y mandibulares. En estos casos. 2-56. con la excepción de las que son consecuencia de hábitos en la dentición temporal. c . ej. En ausencia de una discrepancia intra-arcada (que se puede corregir antes) el momento ideal para el tratamiento de los déficit mandibulares debe de retrasarse.

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----+ No tratar No tratar Dental Esquelética ir ir ir Si es severo. Expansión Disyunción expansión lateral dental palatina rápida o disyunción lenta 65 .Maloclusión de Clase 1 DENTICIÓN TEMPORAL Clase 1 Sin apiñamiento Con apiñamiento Mordida cruzada +----.

Incluso cuando las arcadas no presentan espaciamientos normales como los espacios interproximales de crecimiento generalizados y los espacios de primate.66 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento NORMOCLUSIÓN c Fig. los padres están satisfechos con la oclusión. 3-1. a-c. . Estas arcadas temporales muestran menos variabilidad en las relaciones oclusales y en su morfología que las arcadas permanentes. Una oclusión equilibrada normal ya es evidente en dentición temporal.

Maloclusión de Clase 1 67 APIÑAMIENTO a Fig. La expansión en tres direcciones mediante una aparatología sagital ayudó a facilitar la erupción de estos dientes a una mejor posición. 3-2. La arcada con dientes temporales puede agrandarse para crear espacio a los dientes anteriores permanentes. Si existe un apiñamiento severo en la arcada mandibular. Obsérvese la rotación de 90° de los incisivos centrales maxilares. En este caso se retiró la aparatología cuando los dientes permanentes empezaron a erupcionar. Este es un ejemplo de apiñamiento severo en un niño de 6 años. generalmente disminuirá el apiñamiento mandibular. con el fin de minimizar el tiempo de retención. En muchas ocasiones se esperará un cierto apiñamiento en la dentición maxilar permanente. La expansión lateral o sagital de la arcada maxilar. periapicales o panorámicas. La corrección del apiñamiento anterior. El diagnóstico de apiñamiento a menudo puede confirmarse en la dentición temporal con la ayuda de radiografías oclusales anteriores. . habitualmente se empieza cerca del momento en que se exfolia el incisivo central temporal. a-d. Se crearon espacios y las rotaciones remanentes fueron corregidas con aparatología fija en cuatro meses. Los dientes anteriores maxilares están rotando a medida que erupcionan. es mejor esperar a la erupción de los incisivos maxilares permanentes antes de tratarlo.

4. . 3.68 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Mordida cruzada posterior Una forma común de maloclusión tanto en dentición temporal. 3-3. Severidad de la mordida cruzada. a-b. Su corrección ayuda a prevenir una desviación lateral permanente de la mandíbula inducida por un patrón oclusal anormal. A medida que se constriñe y desplaza la premaxila hacia adelante. 2. la arcada se estrecha adoptando una forma que se parece más a la punta que a la base de un huevo. Número de dientes afectados en la mordida cruzada. esquelética o funcional. Análisis de Schwartz. lo que impide el movimiento mandibular anterior. Puede afectar a uno o más dientes y puede ser dental. Existen diversos factores que influyen y guían la elección de un tratamiento de corrección dental o esquelética: 1. Inspección clínica de la estructura maxilar y palatina (Figs. 3-3 y 3-4). cuando es necesario. incrementará la amplitud de la arcada y creará espacio para los dientes que han de erupcionar. MORDIDA CRUZADA a b Fig. La forma normal de una arcada maxilar es ovoide. mixta como en permanente es la mordida cruzada posterior.

A medida que se desarrolla una constricción en el maxilar. a-d. Una constricción severa de la arcada maxilar. 3-4. Los problemas que en general se encuentran en la mandíbula se han de tratar primero en el maxilar. generalmente precisa de una expansión de la sutura maxilar. Obsérvese la forma ovoide de la arcada maxilar y de su arcada antagonista. .Maloclusión de Clase 1 69 a c Fig. Aquí se muestran diversos ejemplos de arcadas maxilares y mandibulares. le sigue la mandíbula.

Fig. Relación dentoalveolar posterior normal. Como mayor sea la variación con el resultado previsto. mayor será la probabilidad de que se necesite una expansión sutural. Las mordidas cruzadas severas y situaciones que afectan muchos dientes también pueden requerir una expansión de la sutura. 3-5. El análisis de Schwartz ayuda a predecir el desarrollo de la arcada posterior.70 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. . 3-6.

se puede indicar una corrección dental empleando diferentes aparatologías.Maloclusión de Clase 1 71 a b Fig. El elástico (de 113 g) colocado entre los ganchos palatino y vestibular queda estirado y el paciente lo cambia diariamente. 3-8. 3-7. Este es un aparato removible con un tornillo destinado a corregir una mordida cruzada que afecta a un molar permanente. Se requiere su uso constante y sobrecorregir ligeramente. Una mordida cruzada de un solo molar también se puede corregir con elásticos cruzados. con un movimiento total de 0. En este caso se han colocado bandas en el molar maxilar y en el mandibular. Se han soldado ganchos por palatino en la banda maxilar y por vestibular en la mandibular. No precisa retención.5 mm por semana. El tornillo se activa con un cuarto de vuelta un par de veces a la semana. Si en una mordida cruzada posterior unilateral están afectados uno o varios dientes. a-b. Fig. .

a efectuar en la consulta. El resorte en dedo se activa con un alicate de ortodoncia y puede requerir ajustes cada dos meses. Un aparato removible con un resorte curvado en dedo puede servir para los mismos propósitos que el de la figura 3-9. Aparato removible con dos microtornillos para inclinar los incisivos maxilares hacia labial. Fig. Se puede abrir la mordida con un plano anterior de mordida añadido al aparato.72 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Un pistón en el interior de la zona donde se aloja el microtornillo proporciona una presión constante sobre los dientes. Fig. . Cuando las mordidas cruzadas un¡ o bilaterales afectan a varios dientes. se pueden utilizar aparatologías removibles o fijas para inclinar los dientes hasta una relación oclusal normal. 3-11. 3-9. Se realizan las activaciones necesarias una o dos veces a la semana. 3-10. Se precisa una llave pequeña especial para activarlos.

El Quad-Helix es un aparato versátil con diversas funciones: corrección de mordidas cruzadas.Maloclusión de Clase 1 73 a b Fig. rotación y estabilización de los molares y expansión de la arcada. Hay que evitar que los alambres provoquen irritación y decúbitos en la mucosa (como en la figura b). a-b. a-b. . El aparato en W. también conocido como aparato de Porter. es más simple que un QuadHelix y también permite corregir mordidas cruzadas uni o bilaterales. a b Fig. 3-13. 3-12.

25 mm de expansión lateral. se coloca una ligadura metálica a través del agujero de activación del tornillo y se liga de tal forma que bloquee el tornillo o se coloca.74 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b Fig. En niños con dentición temporal se pueden realizar activaciones dos veces al día. El Hyrax es un aparato de disyunción fijo totalmente metálico. Puede separar la sutura mediopalatina hasta 11 mm en muy poco tiempo. con el mismo propósito. a-b. Una vez que se ha completado la expansión. Cada cuarto de activación del tornillo produce 0. entonces está indicada una disyunción sutural. acrílico fotopolimerizable sobre el mismo. . a-b. durante el período de retención de tres meses. Cuando una mordida cruzada un¡ o bilateral que afecta a varios dientes es demasiado severa para una corrección dental o presenta una constricción maxilar con una bóveda palatina profunda. La disyunción palatina rápida se puede conseguir con aparatos fijos o removibles. Durante las activaciones se debe de anudar un pequeño hilo o cuerda alrededor de la llave de activación y alrededor del dedo para evitar su ingesta accidental. a b Fig. 3-15 . 3-14. Se recomienda hacer una activación cada dos días en dentición permanente. En dentición mixta temprana o tardía es adecuado dar una activación al día o hacer una disyunción lenta (2 vueltas de tornillo a la semana).

La disyunción lenta (dos vueltas a la semana) resulta en una mejor cooperación por parte del paciente y en unos mejores resultados. 3-17. La expansión puede alcanzar los 13 mm. Las desventajas de los escudos de acrílico son la retención de restos de comida así como su impactación en el tejido blando. 3-18. Un aparato fijo de Haas produce el mismo efecto que el Hyrax. la expansión ortopédica de la arcada maxilar se hace de forma temprana para facilitar la corrección quirúrgica. Fig. Sin embargo. .Maloclusión de Clase 1 75 Fig. Fig. 3-16. Para separar la sutura maxilar también se pueden utilizar aparatos removibles. los resultados no son predecibles debido a los problemas ocasionados por la cooperación del paciente. En dentición permanente se recomiendan dos tornillos de disyunción para la sutura. En casos de fisuras palatinas.

Sin problemas de espacio. Retención: 30 días. se establece una oclusión posterior normal en el plazo de un mes. Una vez que se ha retirado el aparato. Corrección: 45 días. Aparatología: placa removible de expansión transversal. Es necesario sobrecorregir ligeramente. a-g. será necesario sobrecorregir más para solucionar el apiñamiento de la arcada inferior de forma pasiva. Diagnóstico: mordida cruzada posterior unilateral. Activación: un cuarto de vuelta dos veces por semana. Paciente de 12 años. g Se requiere el uso durante todo el día excepto cuando se practican deportes de contacto.76 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c e f Fig. 3-19. Plan de tratamiento: corrección de la mordida cruzada. Si existe un apiñamiento mandibular. con las comidas y cuando se realiza el cepillado dental. .

3-20. a-h. Plan de tratamiento: acabar con el chupeteo del pulgar. Diagnóstico: mordida cruzada posterior bilateral. 3-20 h) creó un obstáculo al chupeteo del pulgar. Paciente de 7 años. Se ha creado suficiente espacio en la arcada para los incisivos laterales. Cerrar la mordida y ganar espacio para los incisivos laterales. Aparatología: Quad-helix.Maloclusión de Clase 1 77 g h Fig. la posición del aparato baja y plana (Fig. Sin embargo. El aparato que se muestra en la figura 3-20 ayudó a abandonar el hábito. Corrección: 40 días. ligero apiñamiento maxilar y mordida abierta asociada con un hábito de chupeteo del pulgar y una interposición lingual asociada a la mordida abierta. Activación: una antes de cementar el aparato. Nota: Este caso se podía haber corregido con una disyunción rápida maxilar. Retención: 3 meses. La mordida se cerró casi inmediatamente después de que cesó el chupeteo del dedo. Los aparatos se pueden cementar con cemento de ionómero de vidrio o con cemento de policarboxilato. . En ocasiones se necesita una segunda activación intraoral después de la tercera semana.

78 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

a

e Fig. 3-21, a-d. Paciente de 5 años y medio. Diagnóstico: mordida cruzada posterior bilateral. Plan de tratamiento: disyunción sutural rápida. Aparatología: Hyrax. Activación: un cuarto de vuelta dos veces al día (por la mañana y por la noche). Corrección: 2 semanas. Retención: 3 meses.

El disyuntor Hyrax no es doloroso cuando se utiliza en dentición temporal o en mixta. Sin embargo, puede ser molesta los primeros días en dentición permanente. Al separar la sutura maxilar, aparecerá un diastema entre los dos incisivos centrales, pero se cerrará en el período de retención. Incluso después de tres meses de retención, se puede esperar un 60% de recidiva en dentición temporal. El objetivo es tratar para conseguir estabilidad. En dentición permanente, sin una situación esquelética y una relación oclusal final estables, es posible la recidiva de hasta el 100%.

Maloclusión de Clase 1 79

DENTICIÓN MIXTA Clase 1
Apiñamiento mínimo o ausente

Con apiñamiento Mordida profunda

+ +----------+

1

1 1 1
No tratar

Tratar ambos, Aparatos ortopédicos maxilar y mandíbula que permitan la erupción dental posterior, cuando no +----------+ exista aumento de 1 dimensión vertical

Aparato sagital (si el incisivo
maxilar a NA < 22) Expansión lateral (si el incisivo

maxilar a NA > 22)

Primero expansión maxilar, si la mandíbula no se expande de forma pasiva, utilizar expansión mandibular activa

80

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

APIÑAMIENTO MÍNIMO O AUSENTE
Si en dentición mixta no hay o el apiñamiento es mínimo y los cuatro incisivos maxilares y mandibulares están bien colocados, se puede esperar a iniciar el tratamiento hasta que estén todos los dientes permanentes. En dentición permanente se pueden necesitar aparatos fijos.

APIÑAMIENTO
Los padres, a menudo, se preocupan cuando ven como erupcionan en boca los incisivos centrales y laterales permanentes . Estos dientes son "grandes y mal puestos " y alteran la apariencia de la boca del niño. Muchos profesionales extraen, de manera rutinaria, dientes temporales y/o permanentes (extracción seriada) para solucionar el apiñamiento . En los últimos años, cada vez más dentistas se abstienen de extraer estos dientes como medida terapéutica. Se puede crear longitud de arcada (hasta 10 mm) para solucionar el apiñamiento dental . Es más fácil de conseguir una expansión maxilar que una expansión mandibular debido al tejido óseo menos denso y a la situación de la sutura . Sin embargo , incluso si el apiñamiento sólo aparece en la arcada mandibular, el tratamiento siempre debe de iniciarse en el maxilar . Generalmente la arcada maxilar se superpone y da forma a la mandíbula . Cualquier corrección que se intente en la mandíbula se verá bloqueada por las cúspides vestibulares de los dientes posteriores maxilares y por la cara lingual de los dientes maxilares. Iniciar el tratamiento en el maxilar , con frecuencia ayudará a resolver el apiñamiento en la mandíbula. Esto se consigue por la nueva relación espacial del maxilar durante la expansión . Los dientes mandibulares se encuentran libres de expandirse pasivamente por la presión de la lengua y por la nueva relación cúspidefosa maxilar . Si se inicia el tratamiento en dentición mixta habrá una cierta corrección del apiñamiento mandibular (Fig. 3-22).

Fig. 3-22. La expansión en la arcada maxilar habitualmente creará espacio adecuado para aliviar el apiñamiento en la región mandibular anterior.

Maloclusión de Clase 1 81

Determinar si se necesita expandir en sentido sagital, lateral o en ambos sentidos requiere un examen previo. Para ello son útiles una cefalometría y el análisis de Schwartz (Fig. 3-5). El análisis cefalométrico de las relaciones dentales puede mostrar si son posibles cambios sagitales (anteroposteriores). Si el incisivo central está a menos de 22 grados (Fig. 2-40), el tratamiento permitirá la inclinación labial de los incisivos maxilares, lo que creará de forma efectiva algo del espacio que se precisa. Este tratamiento se lleva a cabo con un aparato de acción sagital. Si se evidencia un apiñamiento severo y el ángulo del incisivo central a NA lo permite, se puede expandir en sentido sagital y lateral mediante un aparato de acción sagital de tres direcciones como se muestra en las figuras 3-23 y 3-24.

a

b

Fig. 3-23, a-b. Aparato sagital de dos direcciones para la corrección anteroposterior del apiñamiento en la arcada maxilar. También está indicado para la corrección de las Clase II, División 2 o de las mordidas profundas.

a

b

Fig. 3-24, a-b. Aparato sagital de tres direcciones para la corrección anteroposterior y lateral de un apiñamiento en la arcada maxilar más severo.

82 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

El apiñamiento en las arcadas dentales es un hallazgo frecuente en la clínica diaria. La tendencia al apiñamiento dental, probablemente aumentará en las generaciones futuras debido a la evolución ontogénica. La causa más común es una discrepancia dentoesquelética, en la que el tamaño del esqueleto facial se va haciendo cada vez más pequeño mientras que el tamaño dentario permanece relativamente constante. El problema con que el profesional se encuentra más a menudo es la falta de espacio para los incisivos permanentes maxilares y/o mandibulares. Esto puede llevar a la extracción de los caninos temporales, primeros molares temporales y primeros premolares permanentes (extracciones seriadas), lo que conlleva las siguientes desventajas: 1. La pérdida de dientes útiles del paciente, que incluyen cuatro premolares permanentes. 2. La posibilidad de una afectación irreversible del contorno facial del paciente. 3. Aumento del tiempo de tratamiento con aparatología fija junto al tiempo de la retención. 4. Posibilidades aumentadas de recidiva dental. 5. Posibilidad de problemas yatrogénicos relacionados con la articulación temporomandibular. Si existe una protrusión bimaxilar con apiñamiento severo, puede ser difícil de evitar la extracción de dientes permanentes. El apiñamiento dental se puede tratar aumentando la amplitud de la arcada con un aparato de expansión palatina (Figs. 3-12 a 3-15) o incrementando la longitud de la arcada con un aparato de efecto sagital (Figs. 3-23 y 3-24). Para la arcada mandibular hay disponibles diversos aparatos para crear espacio en sentido lateral, sagital (anteroposterior) o en ambos sentidos (Figs. 3-27 a 3-31). Los aparatos removibles sagitales tienen unos planos de acrílico anterior y posterior conectados con tornillos de expansión de precisión. El plano de mordida anterior puede extenderse ligeramente por delante de los incisivos maxilares para poder vestibulizarlos si es necesario. El diseño del aparato se determinará después de valorar el ángulo del incisivo central a NA y la cantidad del apiñamiento. Si no se desea vestibulizar los incisivos, el acrílico no debe de estar en contacto con la superficie lingual de estos dientes. El acrílico del plano de mordida posterior puede cubrir parte de las superficies oclusales de los dientes posteriores. La cobertura oclusal de los dientes posteriores puede ayudar a cerrar una mordida abierta anterior o ayudar a pacientes con alteraciones de la articulación temporomandibular a reposicionar los cóndilos (capítulo 7). En el acrílico se insertan tornillos de precisión capaces de expanderse hasta 8 milímetros. Los aparatos sagitales de dos direcciones (Fig. 3-23) se utilizan cuando se necesita una expansión anteroposterior de la arcada. Están indicados en problemas de espacio menores como los causados por caninos sin espacio o inclinaciones linguales de los incisivos centrales maxilares que se asocian a menudo a la maloclusión de Clase II, División 2. Los aparatos sagitales de tres direcciones permiten expansión en sentido anteroposterior y lateral. Están indicados cuando existe apiñamiento dental o mordida cruzada anterior o posterior. Si los segundos molares maxilares han erupcionado, la activación del aparato sagital maxilar producirá movimiento dental anterior hacia labial. En cambio, si la activación sagital se inicia antes de la erupción del segundo molar, la expansión anterior y posterior es por igual.

Toma de la mordida
Se vacían las impresiones de alginato de ambas arcadas con yeso piedra de ortodoncia para evaluar la relación oclusal actual del paciente. Se dobla sobre sí misma una galleta de cera rosa , se recorta y se ablanda con agua caliente (59,4°C) y se le pide al paciente que cierre lentamente en oclusión céntrica. Se retira la mordida de cera con cuidado y se enfría en agua (Fig. 3-25).

Para conseguir unos resultados óptimos el paciente puede comer con los aparatos colocados. Generalmente éstos se llevan todo el día. utilizando los ganchos Adams para evitar que se deformen otras estructuras. Si el aparato sagital empieza a protruir por delante de los incisivos maxilares. a-c. En ocasiones el aparato se desliza por delante de los incisivos (Fig. pueden existir cuatro tipos de problemas: 1) El paciente no lo lleva suficientemente. En este caso se ajusta el aparato retirando activaciones hasta que encaja de nuevo. 3) El paciente no activa el aparato de forma adecuada. 3-26). 3-25 . habitualmente domingo y miércoles. 4) Ni el hueso ni los dientes están respondiendo al ritmo de activación. para limpiarlos y cuando se practican deportes. . pero se retiran para cepillarse los dientes. Registro de una mordida de cera para un aparato sagital. y en los primeros días. Para conseguirlo es necesario llevar el aparato de forma adecuada. de un aumento en la salivación. en este caso se recomienda una activación a la semana.Maloclusión de Clase 1 83 a b c Fig. Se debe de instruir al paciente para que utilice ambas manos para colocar y retirar el aparato. se anima al paciente a que lo lleve todo el día. 2) No lo ha llevado durante demasiado tiempo seguido (uno o dos días). En los pacientes mayores el aparato se activa una vez por semana o una vez cada dos semanas. Fig. Instrucciones para el paciente Para un tratamiento exitoso la cooperación del paciente es esencial. incluida la noche. Se advierte al paciente de la dificultad en el habla. Las citas de control se programan para cada 4 a 6 semanas. hacer las activaciones precisas y cuidar el aparato. 3-26. en especial si el paciente no lleva el aparato todo el tiempo. especialmente a la hora de comer. Los pacientes activan el aparato dos veces por semana.

También puede servir para separar el músculo mentalis o el orbicularis oris hiperactivos.84 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a Fig. a-b. . Fig. El acrílico vestibular no interfiere con el habla y no irrita los tejidos blandos como a menudo hace el aparato removible sagital inferior. 3-29. Se pueden manifestar algunas molestias por las ulceraciones causadas por la presión desarrollada por el aparato. para corregir apiñamientos en los incisivos. El aparato biosagital se utiliza. Un aparato sagital fijo está diseñado para servir como alternativa a una aparato sagital removible. primordialmente. 3-28. 3-27. cuando se activa. Fig. Un lip bumper (paralabios) recubierto de tubo de plástico o con escudo de resina ayuda a distalar los molares permanentes y a expandir ligeramente la arcada mandibular.

b. 3-30. Está indicado en aquellos pacientes en los que la retención del aparato en boca y su cooperación es mala. Promueve el desarrollo de las arcadas en sentido transversal tanto dental como esquelético. El aparato de Jackson sirve para la expansión lateral mandibular y para vestibulizar los incisivos. Fig. a-b. El Bi-Helix es una adaptación del Quad-Helix para la arcada inferior. El aparato también es efectivo para la interrupción de la función anormal del músculo mentalis. el aparato de Frnkel es un auténtico aparato miofuncional. Mientras que los otros ejemplos muestran aparatos que producen inclinaciones dentales y/o torques de dientes mandibulares. El aparato fijo de acción transversal es otra alternativa para realizar una expansión lateral.Maloclusión de Clase 1 85 Fig. 3-31. . a b Fig. 3-32. a. Esto se lleva a cabo mediante los escudos vestibulares que apartan la presión muscular externa tanto de la arcada maxilar como de la mandibular.

a-n. Análisis de espacio: -6 mm en mandíbula. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. d e f Fig. Duración del tratamiento: en seis semanas los ocho dientes anteriores estaban en su sitio.86 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Clase 1 con apiñamiento : maxilar Se puede crear espacio aumentando la longitud de la arcada (anteroposterior) y/o la amplitud de la arcada. no se debe de contemplar la posibilidad de inclinación anterior de los dientes con un aparato de acción sagital. 3-33. -6 mm en maxilar. entonces se puede utilizar un aparato de acción sagita] para crear de forma simultánea más longitud y más amplitud de arcada. Si el ángulo del incisivo superior a NA es mayor de 22 grados. No fue necesaria retención. Plan de tratamiento: crear espacio para poder alinear los incisivos permanentes. Paciente de 6 años. 9 meses. Mordida cruzada posterior unilateral. Se evidencian algunas retracciones gingivales de incisivos permanentes que están erupcionando muy vestibulizados por falta de espacio. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. Si se necesita más espacio y el ángulo del incisivo superior a NA es de menos de 22 grados. g . apiñamiento dental. Lo que está recomendado es la expansión transversal de la arcada. Activaciones: la paciente no fue muy colaboradora y hubiese tenido que activar los tres tornillos únicamente una vez a la semana.

a-n. Continuación. 3-33. .Maloclusión de Clase 1 87 k 1 m n Fig.

Están anquilosados los primeros y segundos molares temporales. el tratamiento con extracción seriada habría incrementado el tiempo de tratamiento y hubiese ocasionado la pérdida de 8 a 12 dientes primarios y de 4 premolares. Se controla al paciente sin más tratamiento hasta que todos los dientes permanentes están en su sitio.88 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Los resultados en la dentición mixta de la figura 3-33 se pueden ver sólo después de unos meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo en maxilar (-8 mm) y mordida cruzada posterior ocasionada por la falta de función en la región canina. Al expander el maxilar se creó algo de espacio. La cefalometría muestra una maloclusión de Clase II esquelética. Se hubiesen necesitado mantenedores de espacio fijos superior e inferior y tratamiento con aparatología fija durante dos o tres años. a e d e f Fig. No fue necesaria retención. . Plan de tratamiento: en una primera instancia se efectuó una reducción oclusal en la región canina que no obtuvo resultado. 3-34. Sin embargo. En seis meses hubo el tiempo necesario para ganar la longitud y la amplitud de la arcada para el paciente de la figura 3-34. la cefalometría no debe de considerarse como el único elemento del diagnóstico. la duración del tratamiento con aparatología fija puede reducirse mucho con un tratamiento ortopédico temprano. Duración del tratamiento: dos meses con el Quad-Helix. Entonces se le colocó el aparato sagital de tres direcciones. a-f. Una vez que se ha ganado espacio. Aproximadamente el 40% de los pacientes con un tratamiento temprano necesitará aparatología fija posterior. Paciente de 7 años. El tratamiento se completó con un aparato de acción sagital de tres direcciones. Puede ser necesario un tratamiento con aparatología fija en la dentición permanente. El paciente activó todos los tornillos dos veces a la semana durante 15 semanas y lo llevó como aparato de retención dos meses más. Sin embargo. el paciente ya no necesita más tratamiento hasta que aparecen el resto de dientes permanentes. Debido al apiñamiento severo y a que tenía un perfil facial aceptable se hizo la expansión mediante un Quad-Helix para corregir la mordida cruzada. pero la relación molar y el perfil facial señalan hacia una maloclusión de Clase 1. Por esta razón. 5 meses.

para conseguir una expansión dental posterior maxilar. La arcada mandibular respondió pasivamente expandiéndose y creando espacio para la erupción y alineamiento de los incisivos laterales en 8 meses. 1 o C d e f Fig.01. incluso en ausencia de mordida cruzada. Esta paciente presentaba un apiñamiento moderado en la arcada mandibular. En la cefalometría se evidenciaba una protrusión dentoalveolar maxilar (+1 a NA de 27°). lo que contraindicaba el uso de un aparato de acción sagital.Maloclusión de Clase 1 89 Clase 1 con apiñamiento : mandíbula a b 1.1 12 i. 3-35 . . 1. a-f. Por esta razón se utilizó un Quad-Helix.

También se creó algo de espacio al tratar con el Fránkel. se colocó una placa de acción sagital con tres direcciones. Tras la erupción de los cuatro incisivos inferiores (Fig. 2 meses.90 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a e f g Fig. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo (-7 mm) en la arcada mandibular. No se utilizó aparatología inferior. 3-36 k) todavía estaba presente el apiñamiento de 5 mm. 3-36 n). La corrección de la maloclusión debe de dirigirse a eliminar este factor etiológico. Estos milímetros de espacio no se crearon a expensas del espacio de deriva (Fig. No fue necesaria retención una vez que erupcionaron los incisivos laterales maxilares. El aparato de Fránkel reduce la tensión muscular de las mejillas. Duración del tratamiento: tres meses de tratamiento con el Fránkel para interrumpir la tensión muscular y cuatro meses con el aparato de acción sagital de tres direcciones con activaciones dos veces a la semana. rompe el patrón muscular anormal y estimula una nueva y más equilibrada actividad muscular. Aparatología: regulador de función 2 (FR2) y aparato sagital de tres direcciones. Plan de tratamiento: interrumpir la tensión muscular y expandir la arcada maxilar para liberar la mandíbula y permitir la expansión mandibular. La fuerte musculatura probablemente ayudó a crear el apiñamiento que se ve en la figura 3-36. 3-36. Una vez que los incisivos centrales maxilares permanentes erupcionaron. Apariencia estética aceptable. Se produjo una expansión lateral pasiva y el espacio de deriva se utilizará para conseguir la relación de Clase 1 molar. Paciente de 6 años. . a-o. Musculatura perioral facial fuerte.

n o La extracción de los caninos temporales para una corrección inmediata del problema de espacio anterior habría acortado la longitud y amplitud de la arcada e incrementado la necesidad de extracciones futuras. el resultado es una pérdida de longitud y amplitud de arcada. Se mantuvo el perfil facial atractivo . Si se extraen de forma temprana. incluso con la misma aparatología. Si se extraen los caninos temporales se hace difícil conseguir unos resultados tan buenos. La figura 3-36 e -g muestra el resultado previo al tratamiento ortodóncico. a-o. .Maloclusión de Clase 1 91 h i J k 1 In Fig. 3-36 . Obsérvese el exceso de espacio en la arcada inferior en la figura 3-36 n. Continuación. Los caninos temporales juegan un papel clave en el desarrollo de la arcada.

Es fácil de ver como.92 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Maloclusión de Clase 1: apiñamiento dental en maxilar y mandíbula p a c r-* fi d e g i Fig. se ha creado espacio pasivamente para el incisivo lateral inferior izquierdo. figura 3-37 d. 3-37. . Una extracción seriada hubiese creado una gran falta de armonía facial. después de sólo dos meses de tratamiento. Activación: los tornillos posteriores se activaron dos veces a la semana y el anterior una vez a la semana. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. Obsérvese el resultado final después de ocho meses de tratamiento ortodóncico. tenía casi todos los dientes permanentes en su sitio. 5 meses. Paciente de 7 años. a los 10 años. a-o. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. apiñamiento dental. Duración del tratamiento: tres meses de uso activo y dos meses de retención. Plan de tratamiento: crear espacio al incisivo lateral inferior izquierdo. Este paciente.

a-o.Maloclusión de Clase 1 93 J k 1 m n o Fig. Continuación. 3-37. .

Plan de tratamiento: crear espacio en la arcada maxilar y esperar el aumento pasivo en anchura en la arcada mandibular. los tornillos posteriores se activaron dos veces a la semana y el anterior una vez a la semana. se puede utilizar un aparato de acción sagital mandibular del tipo bi-helix o de Jackson. Si el espacio generado de esta manera fuese insuficiente. a-r. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento dental severo en la arcada mandibular. El tratamiento con aparatología fija se prolongó durante ocho meses. .94 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d e g h i Fig. Duración del tratamiento: el paciente llevó el aparato sagital maxilar durante seis meses y el aparato mandibular durante cinco meses una vez retirado el aparato maxilar. de dos direcciones (en la mandíbula). 3-38. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones (en el maxilar). Se presentó en la consulta con cuatro brackets en los incisivos mandibulares y un diagnóstico de apiñamiento que precisaba la extracción de cuatro bicúspides y una sobremordida aumentada. Paciente de 10 años y 2 meses. Activación: en el aparato maxilar.

q r El aparato sagita] no es tan cómodo como el aparato maxilar. Continuación. a-r. El aparato se activa sólo un cuarto de vuelta una vez a la semana. . Quizás hubiese sido más fácil con extracciones. pero los resultados no hubiesen obtenido el mismo atractivo en la sonrisa y en la cara. 3-38. en los que se producía expansión mandibular pasiva. En comparación con los otros casos presentados anteriormente. El ángulo del incisivo central a NB se incrementó 9 grados. este caso necesitó expansión mandibular activa. La densidad del tejido óseo mandibular enlentece el tratamiento. Son frecuentes las ulceraciones en las zonas de presión. También se puede observar un cambio en la dirección del crecimiento mandibular y una reducción del resalte. lo que ayudó en gran manera a crear espacio en la arcada inferior. debido a la edad que tenía el paciente cuando lo empezamos a tratar. Una intervención temprana (antes de los 12 años) da lugar a resultados estables.Maloclusión de Clase 1 95 m n o p Fig.

Este paciente con 10 años hubiese tenido que llevar el aparato seis meses más. Duración del tratamiento: el paciente llevó el aparato a tiempo completo durante un año. Aparatología: Bionator para abrir la mordida. . ej. el Bio-Finisher explicado en el capítulo 4. Las cefalometrías demuestran un incremento en la abertura vertical y un cambio en la dirección del crecimiento mandibular (eje Y). Plan de tratamiento: abrir la mordida. que causa una erupción más rápida de los dientes posteriores. Existen otros aparatos. La ventaja del Bionator es que guía a los dientes posteriores a su sitio mientras que mantiene los anteriores en su posición. p..96 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MORDIDA PROFUNDA a e f g Fig. 3-39. a-n. Paciente de 9 años. Activación: no fueron necesarias. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con mordida profunda.

3-39.Maloclusión de Clase 1 97 i J k 311 n Fig. a-n. . Continuación.

) g .98 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f Fig. Germany. Retención: el aparato se llevó como retenedor activo hasta que el paciente tuvo 15 años. Mordida cruzada lateral del lado derecho. Aparatología: Bimler tipo "A". Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con mordida abierta anterior por chupeteo del pulgar. (Cortesía del Profesor Hans Peter Bimler. Examen de control a los 18 años. Paciente de 7 años. a-m. La longitud de arcada necesaria y el cierre de la mordida se consiguieron en tres meses. La retención activa ayuda a guiar todos los dientes permanentes a oclusión. 3-40. Wiesbaden. Duración del tratamiento: la mordida cruzada se corrigió en seis meses.

a-m. Continuación. 3-40.Maloclusión de Clase 1 99 k Fig. m .

a-m. 3-40. m .Maloclusión de Clase 1 99 k 1 Fig. Continuación.

CLASE 1 CON APIÑAMIENTO (CANINOS BLOQUEADOS) En algunas ocasiones los caninos bloqueados han de ser expuestos quirúrgicamente y llevados a oclusión mediante fuerzas ligeras.100 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento DENTICIÓN PERMANENTE Clase 1 Maloclusión Sin apiñamiento Con apiñamiento Protrusión bimaxilar Mínimo Severo Tratamiento con Recontorneado Manejo de la longitud de Extracción aparatología fija interproximal arcada. El reemplazar un segundo molar por un tercer molar requiere un tercer molar bien desarrollado y bien colocado. Los aparatos de acción sagital facilitan el ganar longitud de arcada y permiten una erupción espontánea de caninos bloqueados. recontorneado interproximal y aparatología fija Si existe un contorno facial armonioso con poco apiñamiento dental. aparatos removibles de Schwartz y sagitales. posible extracción de premolares y aparatología de premolares. aparatoloremovible o fija gía fija con distalización de componentes dentales. El manejo de la longitud de arcada se puede llevar a cabo con mantenedores de espacio colocados de forma temprana. recontorneado interproximal con aparatología fija y. todos los esfuerzos se han de dirigir a crear longitud de arcada en lugar de extraer dientes. si existe apiñamiento severo. con la extracción de premolares o de segundos molares. .

Maloclusión de Clase/ 101 c e Fig. Aparatología: aparato de dos direcciones. Una vez que se colocó el canino en su sitio. el paciente continuó el tratamiento con aparatología fija para ajustar la oclusión final. 5 meses. . Diagnóstico: canino maxilar izquierdo impactado y maloclusión de Clase 1. Paciente de 17 años. a-e. El problema de longitud de arcada en la figura 3-41 estaba en el lado izquierdo. pero se decidió activar ambos lados del aparato para obtener un movimiento distal bilateral. 3-41. Plan de tratamiento: aparato sagita] para crear espacio al canino impactado. Duración del tratamiento: tres meses de uso activo y seis meses de retención. El activar uno solo de los lados del aparato puede servir en algunas discrepancias de la línea media. Activación: un cuarto de vuelta a la semana en ambos tornillos.

El aparato se mantuvo durante ocho meses mientras erupcionaban los caninos. cambiando la energía mecánica ejercida por el aparato en un estímulo piezoeléctrico que reactivara la erupción del diente. canino maxilar impactado y oligodoncia (agenesia de incisivos centrales inferiores). e Otro profesional había referido al paciente de la figura 3-42 para la exposición quirúrgica del canino. Paciente de 12 años.102 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. el aparato podía actuar de transductor. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. Plan de tratamiento: crear espacio al canino maxilar impactado. 3-42. Activación: un cuarto de vuelta a la semana en ambos tornillos. a-e. Aparatologia: aparato sagital de dos direcciones. Dado que el problema no estaba relacionado específicamente con una falta de espacio. Duración del tratamiento: el paciente activó los tornillos sólo dos meses con una ganancia total de 2 mm por tornillo. La activación del aparato en un adulto debe de realizarse a un ritmo más lento que el que se aplica a los pacientes con dentición mixta. .

En muchas ocasiones. aunque su erupción se realizó sin problemas . Esto demuestra que la erupción dentaria puede ocurrir incluso en dientes con su raíz bien formada. Canino maxilar impactado con su raíz completamente formada y un patrón de erupción alterado que se corrigió con un aparato de acción sagital. 3-43 . Obsérvese el cambio en la dirección después de ocho meses. los caninos tenían formadas totalmente sus raíces. estos dientes no han de ser expuestos quirúrgicamente.Maloclusión de Clase 1 103 Fig. . a b En los pacientes que se muestran en las figuras 3-41 a 3-43. a-b.

Aunque se podían conseguir los objetivos oclusales. Plan de tratamiento: extracción de los cuatro primeros premolares. Retención: aparatos de retención superior e inferior durante las 24 horas el primer año y luego sólo por la noche. 3-44. (Cortesía del Dr. Catorce meses más. el perfil facial no era aceptable. apiñamiento mínimo. Aparatología: aparatología ortodóncica fija. Duración del tratamiento: ocho meses con la aparatología fija. Paciente de 12 años. México. Dado que el perfil no mejoró durante la primera fase de tratamiento. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. se tomó la decisión de extraer y reducir la protrusión bimaxilar con el fin de mejorar la apariencia facial del paciente. Ciudad de México. antes de las extracciones. protrusión bimaxilar. Gerardo Grinberg.104 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento EXTRACCIONES d e f Fig.) . a-1. después de las extracciones.

a-1.Maloclusión de Clase 1 105 J 1 Fig. . 3-44. Continuación.

Técnica de la toma de la mordida: se ablanda una capa de cera en agua caliente (59. Diagnóstico: asimetría facial posiblemente debida a un traumatismo previo a nivel de la rama. 3-45. Se le pide al paciente que mantenga la mordida de forma que quede un grosor de cera de tres milímetros en el lado normal. Esto provocará la apertura de la mordida en la región posterior subdesarrollada. equilibrar los planos de Wilson y Camper. Plan de tratamiento: equilibrar la asimetría facial mediante el "estímulo" del crecimiento en el lado subdesarrollado y permitir la erupción de los dientes posteriores. a-z8. Retención: una vez creado el espacio. Aparatología: Bionator para cerrar la mordida en el lado normal con superficies oclusales de resina y Bionator para abrir la mordida en el lado subdesarrollado (libre de resina oclusal). .4° C) y se dobla sobre sí misma hasta adquirir un grosor de cuatro a seis milímetros. el paciente volvió a utilizar el Bionator. el protésico puede cubrir con resina el plano oclusal en el lado normal mientras que permite la erupción de los dientes posteriores en el lado subdesarrollado (que no tiene resina oclusal). De esta manera. Se toma la mordida con las líneas medias centradas y en una relación de borde a borde. Después se utilizó un aparato de acción sagital con las mismas características. Paciente de 7 años. Se recorta la cera por distal de los caninos maxilares y el último molar permanente.106 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento LATEROGNATIA a b e d e f Fig. Duración del tratamiento: seis meses con el Bionator seguidos del aparato sagita¡ para crear espacio a la erupción de los incisivos laterales.

a-z8. Continuación. 3-45.Maloclusión de Clase 1 107 g h Fig. .

Continuación. a-z8.108 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento p r S t u v w x Fig. . 3-45.

.Maloclusión de Clase 1 109 Y z zl z2 z3 Fig. Continuación. a-z8. 3-45.

Continuación. la laterognatia hubiese empeorado. a-z8. y habría acabado posiblemente en una futura cirugía. Si este caso no se hubiese tratado de forma temprana.1 10 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento z6 z8 Fig. 3-45 . .

Asimetría facial. mientras que en la figura 3-46 e tenía una cobertura completa de la superficie oclusal con resina para mantener los dientes posteriores sin erupcionar. El aparato impedía hablar por lo que no se llevaba al colegio. Aumentamos la cobertura de cera (de 5 a 7 mm) en la zona posterior. a-u. Diagnóstico: disostosis mandibulofacial. Esta cera también se incrementó ligeramente en la zona posterior del lado con mordida abierta. 9 meses. La mordida se tomó con las líneas medias centradas. Activación: no se precisan activaciones. Paciente de 6 años.Maloclusión de Clase 1 111 a b e e Fig. Plan de tratamiento: reposición lateral de la mandíbula en el lado afecto para equilibrar la cara. Duración del tratamiento: uso durante catorce horas al día (tardes y noches) durante 14 meses. Aparatología: activador con mordida de resina oclusal (más alta en el lado subdesarrollado). . Maloclusión de Clase 1 con apiñamiento dental moderado. 3-46. Obsérvese en la figura 3-46 a el recortado del acrílico para permitir la erupción de los dientes posteriores. Dieciséis meses de uso nocturno.

1 12 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento i . a-u. 3-46 . Continuación. m .1 1 Fig.

Maloclusión de Clase 1

1 13

n

o

p

q

r

s

t Fig. 3-46, a-u. Continuación.

u

Si la musculatura contiene los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo, el aumento más pronunciado en la dimensión vertical en el lado subdesarrollado puede activar los cambios en la región. La cefalometría y la ortopantomografía no revelan cambios significativos. Sin embargo, facialmente, la paciente en las figuras 3-46 q-r muestra una gran mejoría. La figura d muestra a la paciente con el activador acabado de poner, mientras que en la figura e se ve a la misma paciente a los dos meses de iniciado el tratamiento. Obsérvese el cambio en la tensión y en la respuesta del contorno de los tejidos blandos (Figs. i y q). Los cambios que se observan cubren un período de tres años. Esta paciente requerirá una corrección quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento en dentición mixta minimiza los problemas esqueléticos, dentoalveolares y musculares y aumenta la posibilidad de que el cirujano pueda alcanzar sus objetivos de tratamiento.

4
Maloclusión de Clase II

En Estados Unidos la maloclusión de Clase II tradicionalmente ha sido tratada con tracción extraoral, que frenaba el crecimiento maxilar con el fin de conseguir un buen resultado oclusal. Dado que la mayoría de maloclusiones de Clase II esquelética son el resultado de una retrusión esquelética mandibular, la retrusión del maxilar con la tracción extraoral no se dirige precisamente a tratar el origen del problema. El estimular el desplazamiento anterior de la mandíbula con aparatología ortopédica maxilofacial no sólo mejora el perfil facial (las relaciones anteroposteriores dentales y esqueléticas), sino que coloca a las cabezas de los cóndilos en una mejor relación fisiológica dentro de la articulación temporomandibular. Al alterar la posición de la mandíbula en una maloclusión de Clase II y al mantenerla con un aparato, se alteran el crecimiento óseo y las relaciones musculares con lo que se obtienen los resultados deseados tras el uso continuo durante 18 meses.

Fig. 4-1, a-b. La musculatura contiene los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo. Al alterar la posición de la mandíbula en el espacio los tejidos blandos se adaptan a la nueva posición fisiológica y producen los cambios esqueléticos.

115

1 16

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

a

b

c

d

Fig. 4-2, a-i. En esta paciente, la reducción de la sobremordida y del resalte se consiguió con un regulador de función de Frnkel II. Se pueden ver los resultados tras un período de dos años. Los cambios afectan a la dentición, la musculatura facial y el tejido óseo. (Cortesía del Dr. Gerardo Grinberg, Ciudad de México, México.)

Maloclusión de Clase ll

1 17

g Fig. 4-2, a-i. Continuación.

h

i

a

b

c

d

Fig. 4 -3, a-d. Además de conseguir cambios dentales y esqueléticos, los aparatos ortopédicos maxilofaciales pueden alterar los patrones musculares anormales. En este caso un Bionator corrigió una sonrisa gingival producida por un músculo orbicularis oral hipotónico.

118

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

Fig. 4 -4. La corrección de la maloclusión puede ser el resultado del crecimiento condilar, de la retracción de la arcada maxilar, de la modificación de los procesos dentoalveolares, o de una combinación de factores.

Una maloclusión de Clase II se puede corregir con diversos tipos de aparatología ortopédica maxilofacial. Algunos son efectivos en un amplio rango de problemas, mientras que otros son más específicos (Fig. 4-5, a-u). A la mayoría de ellos se aplican los mismos principios: se altera la posición de la mandíbula con el objeto de mejorar la relación funcional dentoesquelética.

Ventajas
• La aparatología ortopédica es delicada con los tejidos. No es probable que produzcan reabsorciones radiculares, áreas de descalcificación en los dientes o bolsas periodontales. • Los pacientes pueden cepillarse bien los dientes ya que la mayoría de estos aparatos son removibles. • Se reduce mucho el tiempo de sillón. Los ajustes y activaciones son mínimos, con muy pocas visitas de urgencias. • Los resultados son estables porque las relaciones esqueléticas se alteran permanentemente. • Se mejora la estética facial. • Son tratamientos interceptivos en lugar de ser correctivos. • Se establecen relaciones fisiológicas dentro de la ATM para mayor estabilidad y confort.

Desventajas
• Estas aparatologías requieren la cooperación del paciente. • En los casos con excesos esqueléticos los efectos son mínimos. • En los pacientes adultos la efectividad se encuentra limitada. • Se requiere una mordida constructiva y su fabricación en el laboratorio. La mordida constructiva, con los aparatos de reposición ortopédica maxilofacial es un factor simple pero importante para alcanzar unos buenos resultados. La mordida, siempre que sea posible, se debe de tomar en una posición de relación anterior de borde a borde incisivo (Fig. 4-6). En los pacientes más jóvenes a menudo se puede tomar una mordida constructiva más allá de la relación de borde a borde. Esto es debido a la dificultad en conseguir una relación de borde a borde anterior ya que es inestable.

White. Se han demostrado diversos mecanismos que han llevado a cabo estos cambios: (Figura 4-4). la fuerza recíproca de retracción de la musculatura estirada transmitirá directamente un movimiento hacia lingual de los dientes.1"9 Erupción de los dientes posteriores . llevando a los incisivos inferiores a un contacto activo con el alambre o el acrílico del aparato. 1) La carencia de una muestra control no tratada que sea comparable es importante a la vista de la morfología variable que tienen las Clase II. los cambios esqueléticos se han asociado a algunas hipótesis basadas en mecanismos neuromusculares. (Publicado con permiso de Ahlin. 1984. La activación del crecimiento condilar se ha demostrado como resultado de un incremento en la actividad muscular postural y funcional.1.Maloclusión de Clase 11 119 En el tratamiento ortopédico maxilofacial de las maloclusiones de Clase II.s. El efecto recíproco consecuente cuando la aparatología está en su sitio es parecido al de la tracción extraoral.) .6'7 Retracción maxilar. Cuando el aparato o el alambre contacta con los dientes anteriores. Cada milímetro de desplazamiento anterior mandibular crea una fuerza recíproca de retracción de la musculatura estirada de aproximadamente cien gramos.' Retracción dentoalveolar maxilar. A Clinical Approach For The Growing Child. Crecimiento condilar. la aplicación del concepto de estímulo del crecimiento craneofacial puede encontrar dificultades para ser entendido por completo.' Protrusión dentoalveolar mandibular. Algunas variables pueden ofuscar nuestra comprensión de los efectos del tratamiento. 2) El uso de muestras de tratamiento heterogéneas con respecto a los intervalos de tratamiento.9 La respuesta al tratamiento depende de la cooperación del paciente y por tanto. edad. La erupción pasiva de los dientes posteriores es el resultado de la abertura vertical provocada por la relación incisiva de borde a borde cuando se toma la mordida constructiva. Quintessence Publishing. La observación clínica sugiere que durante el sueño la mandíbula cae. cooperación del paciente.4 Se cree que este incremento de la actividad es el resultado de un aumento del reflejo de estiramiento de los músculos masticatorios o de una intensificación de los impulsos cerebrales altos de las neuronas motoras que inervan a los músculos.2.s 3) El uso de medidas de tendencia central cuando la variabilidad del tratamiento puede ser muy grande. Cuando la mordida constructiva inicial se toma de seis a siete milímetros anterior a la posición intercuspídea se transmiten fuerzas considerables a la arcada maxilar. Tsamtsouris y Saadia: Maxillofacial Orthopedics. Otros han sugerido que elementos viscoelásticos en la musculatura masticatoria estirada producen un incremento en la tensión muscular "pasiva" que contrarresta la fuerza ejercida por la aparatología. lo que crea una inclinación vestibular de los incisivos inferiores. y morfología esquelética y de perfil blando antes del tratamiento.

Bionator California .120 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento APARATOS ORTOPÉDICOS PARA ABRIR LA MORDIDA Fig. Estabiliza la mandíbula en una posición avanzada para guiar la erupción de la dentición posterior. Diseñado por Wilhelm Balters. Es el aparato ortopédico más simple para corregir una maloclusión de Clase II con mordida profunda. El arco de alambre vestibular extendido se ajusta hacia afuera separándolo de la dentición para liberarla de la musculatura masticatoria hiperactiva. Bionator original . . 4-5. 4-5. a. Fig. b.

Los dientes posteriores inferiores quedan libres para erupcionar. . Estimula la expansión de la arcada en las maloclusiones de Clase 1 y Clase 11. Se utiliza para discrepancias anteroposteriores severas. 4-5. Corrector ortopédico I. Este aparato puede avanzar la mandíbula más allá de la posición de mordida constructiva original. mientras que el arco vestibular elimina la presión de los buccinadores y permite la expansión de las arcadas. 4-5. Este aparato tiene un perfil esbelto. c d Fig. El paciente puede avanzar la mandíbula al activar los tornillos laterales. También es posible aumentar un poco la amplitud de arcada si se abre el asa de alambre de la línea media. Activador de cara abierta .Maloclusión de Clase 11 121 Fig. c-d. e.

Aparato de Bimier. h.122 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. La incorporación de rejas previene la protrusión lateral de la lengua. g. Biofinisher de uso diurno. f. Fig. Biofinisher. Es un aparato no rígido que se emplea para corregir las maloclusiones de Clase II. . Unos elementos de alambre con forma de rastrillo que se usan junto a elásticos ayudan a extruir los dientes posteriores de forma más rápida. Al aparato se le pueden añadir alambres auxiliares si el tratamiento requiere movimientos dentales. 4-5. Fig. Suplementa el trabajo del aparato que se lleva por la noche. 4-5. Este aparato se lleva únicamente por la noche. Se utiliza de la misma manera que el Bionator. 4-5. Los ganchos en bola ayudan a mantener los dientes separados.

4-5. k. .Maloclusión de Clase 11 123 Fig. El aparato ayuda a desarrollar el segmento posterior mandibular. Activador de Woodside . j. Se utiliza también en las maloclusiones de Clase II con mordida profunda. Activador de expansión de Hamilton. Permite el avance mandibular mientras que la arcada superior se expande con tornillos en la zona medio-palatina. Activador LSU. También se utiliza para la corrección de maloclusiones de Clase II. Fig. i. El paladar tiene una cobertura de acrílico completa que puede ser bastante incómoda para el paciente al dificultar el habla normal. Fig. Los dientes posteriores inferiores quedan libres para erupcionar mientras que los dientes anteriores están cubiertos por el acrílico para prevenir su inclinación. Generalmente este aparato se utiliza por la noche y se complementa con una placa de expansión removible de uso diurno. 4-5. 4-5.

1-o. Se utiliza para el tratamiento de las Clase II con retrusión mandibular. El aparato se puede cementar sobre los dientes o se puede colocar sobre bandas fijadas en los dientes posteriores.124 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento 1 m n o Fig. . Los resultados son rápidos. El aparato se extiende desde la región de los primeros molares maxilares hasta los premolares mandibulares. Aparato de Herbst . Si el aparato se cementa en su sitio sólo se fija a los dientes de la arcada maxilar. Está recomendado en aquellos pacientes que no cooperan bien con la aparatología removible tradicional. Esto permite al paciente quitarse el segmento mandibular para una mejor higiene. 4-5. Un sistema de encaje macho-hembra empuja la mandíbula hacia adelante cuando el paciente cierra la boca.

Regulador de función (FR) (aparato de Frdnkel). También proporciona un entorno libre de factores inhibitorios. p q . La cooperación del paciente puede ser difícil con un aparato tan abultado como este. Es un aparato miofuncional que se utiliza en pacientes en crecimiento.Maloclusión de Clase 11 125 Fig. p-q. q) mantiene la mandíbula en una posición anterior. El escudo lingual (Fig. Las almohadillas o escudos labiales son efectivas en la interrupción de la función anormal del músculo mentalis. 4-5. El FR II se utiliza para corregir las maloclusiones de Clase II y para ayudar al desarrollo transversal y vertical de ambas arcadas. Promueve la interrupción de las funciones anormales y el establecimiento de patrones funcionales armoniosos nuevos. Los escudos vestibulares apartan las presiones de la musculatura externa para permitir el desarrollo de las arcadas.

A continuación se muestran algunos ejemplos de estos aparatos. 2) La cobertura oclusal actúa como un aparato de intrusión dentoalveolar. Fig. Bionator California II. Se utiliza para corregir maloclusiones de Clase II y reducir una mordida abierta anterior. disminuyendo la abertura vertical. 4-5. . El cierre de la mordida ocurre de dos maneras: 1) La cobertura oclusal posterior actúa como una cuña produciendo una rotación de la mandíbula en sentido contrario a las agujas del reloj y un incremento de la altura de la rama. r.126 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento APARATOS ORTOPÉDICOS PARA CERRAR LA MORDIDA La diferencia principal entre los aparatos ortopédicos que cierran la mordida y aquellos que la abren es la cobertura oclusal posterior interarcada y la relación de los dientes anteriores con la cobertura de acrlico.

Fig. Puede ayudar a corregir el apiñamiento mandibular anterior. Su ajuste es similar al del corrector ortopédico I. 4-5. s. 4-5. u. Este aparato tiene los tornillos anterior y laterales que pueden incrementar la amplitud y longitud del arco en la arcada mandibular. 4-5. FR IV. Fig. Este aparato tiene un tornillo anterior destinado a mantener un buen ajuste en boca.Maloclusión de Clase 11 127 Fig. Corrector ortopédico II. Se utiliza exclusivamente en maloclusiones de Clase 1 en las que está presente una mordida abierta esquelética. En los dientes posteriores se colocan stops de alambre o de acrílico para permitir a los dientes anteriores su erupción. t. un déficit en la amplitud de la arcada o un patrón muscular anormal. . Los escudos vestibulares ayudarán a expandir la arcada y a estimular la musculatura. Bionator II.

Una vez que la impresión de la cera se ha enfriado y recortado se coloca en boca y se comprueba para valorar cualquier distorsión.128 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento TOMA DE LA MORDIDA a b c Fig.4°C) y se dobla sobre sí misma hasta obtener un grosor de unos 4 a 6 mm. A continuación se recorta la cera desde distal de los caninos maxilares hasta los últimos molares permanentes. . 4-6. El paciente ha de practicar el movimiento de llevar su mandíbula a una relación de borde a borde incisal (se pintan dos marcas verticales con lápiz en las líneas medias y se le da al paciente un espejo). a-c. La mordida constructiva se toma en una relación incisal de borde a borde. dejando una abertura entre los dientes anteriores de aproximadamente 2 mm. Entonces se ablanda una lámina de cera en agua caliente (59.

Comprobar que no tenga historia de cefaleas 1 Considerar una reposición mandibular en dentición mixta Considerar la expansión lateral y/o A-P en dentición mixta. . la maloclusión de Clase II a menudo está escondida o no parece que sea severa. aparatos expansión lateral con un ortopédicos Quad-Helix o con un aparato de expansión palatina para desbloquear la arcada mandibular Abrir la dimensión vertical y vigilar que no se desarrolle una maloclusión de Clase II. El tratamiento a menudo se pospone hasta que el problema es más aparente en la dentición mixta temprana. 4-7 y 4-8).Maloclusión de Clase 11 129 DENTICIÓN TEMPORAL Clase II No apiñamiento Apiñamiento Mordida profunda Si la maloclusión Si es severo hacer una es severa. seguida de reposición de la mandíbula si es necesario Los aparatos ortopédicos maxilofaciales pueden conseguir resultados rápidos en los pacientes con maloclusiones de Clase II en dentición temporal si hay una buena colaboración por parte del paciente. la tendencia a la Clase II puede hacerse más severa a medida que el paciente crece. con apiñamiento maxilar. División 2. Con el fin de permitir un crecimiento mandibular adecuado es importante desarrollar la arcada maxilar o abrir la mordida en dentición primaria o mixta temprana (Figs. Una mordida profunda o la presencia de apiñamiento puede dificultar el desplazamiento anterior mandibular. Si existe un patrón esquelético de Clase II genético. A diferencia de las maloclusiones de Clase III que se pueden reconocer en la dentición temporal.

La expansión del maxilar en ocasiones liberará la mandíbula permitiendo un desplazamiento anterior pasivo (Figs.130 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d e Fig. En las maloclusiones de Clase 1 y de Clase II la arcada maxilar gobierna la respuesta mandibular ya que todos los dientes maxilares. . están por encima y por fuera de los dientes mandibulares. b a e). 4 -7. a-e. Cualquier expansión de la arcada mandibular debe estar precedida de una expansión de la arcada maxilar. generalmente. Cualquier constricción de la arcada maxilar se reflejará en el desarrollo de la arcada mandibular al no permitir su normal desplazamiento anterior.

. En este caso la labialización de los dientes anteriores maxilares se consiguió con un aparato fijo que tenía unos resortes de protrusión anteriores. 4-8.Maloclusión de Clase 11 131 a c d Fig. División 2. Las consecuencias futuras pueden incluir el desarrollo de una maloclusión de Clase II y problemas en la ATM. puede crear un "stop" al desplazamiento mandibular anterior pasivo. como sucede en la Clase II. La abertura de la mordida se produce por la reposición anterior mandibular pasiva. En los pacientes con mordida profunda (sobremordida) la inclinación posterior de los incisivos centrales maxilares. a-d.

La abertura de la mordida se consigue mediante pistas acrílicas maxilar y mandibular que están colocadas en las caras lingual y palatina de la placa acrílica. . Este aparato altera la propiocepción y exterocepción anormales e induce a un nuevo equilibrio de la actividad muscular que modificará el crecimiento esquelético. El aparato se lleva todo el día y se ha de mantener por lo menos durante 6 meses. La abertura de la mordida se puede conseguir en tan poco tiempo como 3 meses. este aparato removible se caracteriza por tener dos tornillos de expansión. Otra manera de abrir verticalmente casos con mordida profunda es el uso de pistas de Planas indirectas. Los tornillos de expansión se activan una vez a la semana para permitir una expansión lateral.132 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c Fig. Ambas pistas acrílicas contactan una con otra lo que permite a la mandíbula flotar libremente y estar guiada por un plano metálico anterior "equiplan". 4-9. a -j.

. 4-9.Maloclusión de Clase 11 133 e Fig. a-j. Continuación.

El tratamiento con técnicas ortopédicas maxilofaciales puede empezarse muy pronto. a-c.134 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. En los pacientes con fisura de labio y de paladar cuando la premaxila protruye se puede reposicionar temporalmente con elásticos y esparadrapo para facilitar el trabajo del cirujano plástico. Este resultado se consiguió en una semana. 4-10. .

Diagnóstico: retrognatismo esquelético mandibular severo y arcada maxilar constreñida. 9 meses. Aparatología: un disyuntor tipo Hyrax para la expansión maxilar rápida seguido de un Bionator para abrir la mordida. a-p. Duración del tratamiento: 3 meses de tratamiento con el Hyrax seguido de 14 meses de tratamiento con el Bionator.Maloclusión de Clase 11 135 d e f g h i Fig. 4-11. Plan de tratamiento: expansión maxilar rápida para expandir la arcada maxilar y permitir el desplazamiento mandibular anterior. Edad del paciente: 3 años. Ajustes: el tornillo del Hyrax se activó dos veces al día hasta completar toda la longitud de su activación (10 mm). .

a-p. o p NOTA: Las maloclusiones de Clase II se deben de corregir lo antes posible. b-c): los incisivos laterales maxilares impedirían a la mandíbula el alcanzar la relación de borde a borde necesaria para el tratamiento de reposición mandibular. 4-11. Puede ser necesario un posible segundo avance en la fase de edad II. inicialmente no se puede llevar a cabo debido a la constricción de la arcada maxilar (ver la figura 4-7. Continuación. En una edad temprana la corrección se puede llevar a cabo en 4-6 meses de tratamiento de reposición. El avance mandibular. Este caso se debe de observar continuamente para mejorar aún más el perfil facial. El uso continuo otro año más da lugar a una relación anteroposterior de Clase 1 estable.136 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento J k 1 m n Fig. .

Con extracciones Ortopedia Aparatología fija Clase II en dentición mixta y permanente Clase II. 2 Vestibulizar los incisivos centrales maxilares (sagital). Div. Div. después avance mandibular Protrusión maxilar Posible tratamiento con tracción extraoral o con aparato de Wilson Protrusión maxilar Posible combinación de aparato y retrusión de Wilson o de tratamiento con mandibular tracción extraoral y avance mandibular (dental) Aparatología para hábitos Mordida abierta a 1 1 (esquelética) Tratamiento ortopédico .Sin extracciones Ortopedia Protrusión bimaxilar . después avance mandibular F.Maloclusión de Clase Il 137 No apiñamiento-Avance mandibular Clase II. 1 Retrusión mandibular Apiñamiento-Primero expansión.

a-r.138 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CLASE II. Edad del paciente: 7 años. Diagnóstico: Clase 11 por retrusión esquelética mandibular. práctica de deportes o para cepillarse los dientes. m y n).12. El paciente llevó el aparato durante 18 meses. seguido de uso sólo nocturno durante 6 meses (Figs. Plan de tratamiento: avance mandibular. . 6 meses. DIVISIÓN 1: RETRUSIÓN MANDIBULAR SIN APIÑAMIENTO a b e e f g 11 Fig. 4. Aparatología: Bionator para abrir la mordida. Duración del tratamiento: uso continuo excepto para las comidas. Ajustes: ninguno. con protrusión dentoalveolar bimaxilar.

Las fotos finales muestran al paciente cuatro años después del tratamiento.Maloclusión de Clase 11 139 J k 1 m n o p Fig. . No ha cambiado el ángulo ANB. La colocación del aparato inmediatamente mejoró su aspecto y lo motivó para ser un paciente excelente. Obsérvese la gran mejoría en el perfil facial y en el aspecto de conjunto de la cara. Se ha corregido el labio superior corto. q r El paciente era objeto de burla por parte de sus compañeros que lo llamaban "Bugs Bunny". Continuación. a-r. Las largas coronas clínicas de los dientes anteriores se han reducido al contactar los dientes anteriores. 4-12.

Cualquier aparato ortopédico para reposicionar la mandíbula hacia adelante (con una mordida constructiva en una relación incisal de borde a borde) conseguirá durante el tratamiento una relación anterior de borde a borde con mordida abierta y una relación molar de Clase III. Paciente con una relación esquelética de Clase II asociada con un mordida profunda. Acabado el tratamiento el ajuste final asentará la oclusión en un patrón oclusal armoniosamente estable. a-i.140 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f g i Fig. 4-13. .

Iowa. Ajustes: elásticos de 113 g. Merle Bean . Edad del paciente: 13 años. Des Moines. Se cementan botones linguales en las caras vestibulares a nivel cervical de los dientes posteriores. A partir de ahí se utilizó como un retenedor de noche durante un año. 4-14. Se retiraron los rastrillos y se utilizó el aparato como un aparato funcional durante cinco meses más. Plan de tratamiento: avance mandibular y abertura de la mordida. Retención: una vez abierta la mordida posterior se retira el elemento de alambre con forma de rastrillo y el aparato se utiliza como si fuera un Bionator de retención por la noche.) . (Cortesía del Dr. por la noche.Maloclusión de Clase 11 141 CLASE II: MORDIDA PROFUNDA a b d e f Fig. Duración del tratamiento: la abertura de la mordida se consiguió en cuatro meses. Diagnóstico: Clase II por retrusión esquelética mandibular con mordida profunda. a-k. Este aparato se utiliza para acelerar la abertura de la mordida. La cefalometría muestra una abertura de la mordida y una reducción del ángulo ANB. Aparatología: Biofinisher.

4-14.142 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento g i k Fig. . Continuación. a-k.

Edad del paciente: 19 años. Dada la edad del paciente el avance mandibular sería más difícil en comparación con el caso de la figura 4-14. México.) . Ajustes: se realizaron en la consulta. Plan de tratamiento: abertura de la mordida. (Cortesía del Dr. 4. Diagnóstico: maloclusión de Clase II. Duración del tratamiento: Un año. corrección del apiñamiento dental. El aspecto mejoró ligeramente debido a la abertura de la mordida.15.Maloclusión de Clase 11 143 g Fig. Aparatología: un 2 x 4 superior e inferior (bandas en los molares permanentes y cuatro brackets cementadas en los incisivos). a-h. Retención: retenedores removibles maxilar y mandibular de uso continuo durante un año. Ciudad de México. Gerardo Grinberg. mordida profunda y apiñamiento leve.

(Cortesía del Prof. a-e.144 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Aparato de Herbst d e Fig. Hans Pancherz. fijo. 4-16. pero que permite un completo rango de movimientos desde la abertura y cierre a las excursiones laterales. Alemania. Giessen.) . El Herbst es un aparato rígido.

Duración del tratamiento: el tratamiento activo con el aparato de Herbst se completó en siete meses. 4-17. Ángulo ANB de 8° y +1 a NA de 40°. Plan de tratamiento: avance mandibular. Alemania. Se muestra al paciente antes del inicio del tratamiento. Giessen. Retención durante un año con un activador y retención lingual mandibular de canino a canino. 2 meses. una vez acabado el tratamiento activo y cinco años después del tratamiento. Aparatología: aparato de Herbst para el tratamiento activo. Ajustes: se realizaron en la consulta. Edad del paciente: 12 años. (Cortesía del Prof. al principio del tratamiento. protrusión bimaxilar con sobremordida profunda.) .Maloclusión de Clase 11 145 CLASE II: PROTRUSIÓN BIMAXILAR c g h i Fig. anclaje maxilar utilizado para corregir el nivelado. a-z3. División 1. activador para la retención. Diagnóstico: Clase II. alineado y rotación de los dientes con aparatología fija. Hans Pancherz.

4-17. a-z3.146 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento 1 m n o Fig. . Continuación.

El ANB disminuyó a 4° y el ángulo +1 a NA a 19°. con déficit y no con excesos.Maloclusión de Clase 11 147 p q r s t Fig. generalmente. a-z3. 4-17. En muchas ocasiones esta Clase II se hubiese tratado con extracciones de premolares. Continuación. Aunque la ortopedia maxilofacial trata. . el efecto de las fuerzas biológicas en este patrón de crecimiento desfavorable tratado durante el máximo crecimiento puberal dio lugar a un resultado final armoniosamente estable.

a-z3.148 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento e. Continuación. 4-17. KA u V w Fig. .

4-17. . Continuación.Maloclusión de Clase 11 149 x Y z z2 Fig. a-z3.

Giessen. 9 meses. División 1. por esta razón se hacen necesarias medidas de anclaje. Hans Pancherz.150 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. El momento del tratamiento no era el óptimo porque se hizo después del máximo crecimiento puberal. Ajustes: se realizaron en la consulta. Aparatología: aparato de Herbst.5°. a-w. sin retención. una vez acabado el tratamiento activo y tres años y medio después del tratamiento.5°.)3'9 . Diagnóstico: maloclusión de Clase II. ángulo ANB de 8. Alemania. Plan de tratamiento: avance mandibular. con una retrusión mandibular esquelética severa. 4-18. El ángulo ANB se redujo a 5. Edad del paciente: 13 años. (Cortesía del Prof. Duración del tratamiento: seis meses de tratamiento activo. Este aparato fijo tiene la tendencia a mover los dientes. Se muestra al paciente antes del inicio del tratamiento.

.Maloclusión de Clase 11 151 j m n o Fig. 4-18. a-w. Continuación.

4-18.152 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento p r s Fig. a-w. t . Continuación.

. Continuación. a-w.Maloclusión de Clase 11 153 u v Fig. 4-18.

Presentaba una maloclusión de Clase II con un apiñamiento bimaxilar moderado.154 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CLASE II. se incrementó el crecimiento vertical y empeoró del apiñamiento. En ese momento se decidió controlar la maloclusión. esperar a que se asentará la dentición permanente y a la aparición del pico de crecimiento mandibular "puberal" para conseguir una relación molar de Clase 1 (observar las fotos de antes de iniciar el tratamiento). . la maloclusión de Clase II había empeorado a una maloclusión de Clase II completa. DIVISIÓN 1 CON APIÑAMIENTO Sin tratamiento Antes del tratamiento a e f ''`7 i J Fig. 4-19. Cuando el paciente acudió a la consulta. El paciente acudió para una consulta ortodóncica cuando tenía 8 años de edad. a-z10. 3 años más tarde. No se realizaron extracciones dentales en 'ese período (observar las fotos durante el tratamiento).

Plan de tratamiento: conseguir una oclusión de Clase 1. controlar la dimensión vertical. Aparatología: tracción extraoral de tiro alto y aparatología sagital . 4-19. Duración del tratamiento: 7 meses de uso continuo simultáneo de la aparatología sagital y 14 horas de tracción extraoral.Maloclusión de Clase 11 155 Durante el tratamiento Después del tratamiento h k Fig. a-zlO. evitar extracciones de dientes permanentes. seguidos de 18 meses con aparatología multibrackets con técnica de arco recto. . Activación: una activación a la semana del aparato sagital (de los 3 tornillos) en casa y activación en la consulta durante el período de aparatología fija. Continuación.bandas fijas.

156 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Sin tratamiento Antes el tratamiento m n 9 r u v Fig. 4-19. La combinación de fuerzas de distalización producidas simultáneamente por la tracción extraoral y el aparato sagital corrigió la relación molar de Clase II. . a-z10. El control vertical se consiguió mediante la tracción extraoral de tiro largo pero principalmente por los planos de oclusión del aparato sagital (Figs. Continuación. 4-19 z7 y z8). el apiñamiento fue corregido con el aparato sagital (observar las fotos durante el tratamiento).

La decisión de esperar empeoró la maloclusión y muchos profesionales habrían decidido extraer cuatro premolares para conseguir una oclusión de Clase 1. Continuación. con el probable deterioro en el perfil facial. . 4-19. a-z1O.Maloclusión de Clase 11 157 Durante el tratamiento Después del tratamiento o p s w x Fig. Véase la mejora en el perfil facial (obsérvese las fotos de después del tratamiento). Este caso se completó en 25 meses sin extracciones.

Continuación. 4. a-z10.19. .158 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Sin tratamiento Antes el tratamiento y z z3 z4 z7 Fig.

Maloclusión de Clase 11 159 Durante el tratamiento Después del tratamiento z1 z2 z5 z6 NORMA -INICIO JP0189 POST JP0792 POST JPO795 MA PA NA SNB ANB Go-On-SN Y . . Continuación.NA O mm 2 mm Inc.SN 25° 900 82° 31° 92° 82° 28° 100° 83° 31092° 82° 76° 41° 37° 390 32° 70° 68° 68° 66° 15° 12° 15° 22° Inc.1mm 3mm 3mm 1mm 800 20 750 70 750 60 60 z9 Fig.NB Inc.NA seg . a-z10. sup. 4.Inf. Z10 . . Inf. 4 MM 270 32° 26° 25° Inc. NB seg.19. 4 mm 6 mm 8 MM Wits Oa . sup . .

160 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d Fig. 4-20. a-d . La ortopedia maxilofacial de abertura de la mordida incrementa la amplitud de la arcada y por consiguiente crea más espacio en la arcada. .

Diagnóstico: maloclusión de Clase II. 4-21. mientras que los chicos cooperan mejor de los 8 a los 14 años. . a-e. El perfil facial mejoró tras seis meses de tratamiento. las chicas tienden a ser más cooperadoras entre los 6 y 12 años de edad. Si la mandíbula no hace este movimiento de forma pasiva utilizar un Bionator para avanzar la mandíbula.Maloclusión de Clase 11 161 CLASE II. División 2 con mordida profunda. Una vez se labializaron los incisivos centrales como se ve en la figura b. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. Duración del tratamiento: seis meses de tratamiento activo. Plan de tratamiento: labialización de los incisivos centrales maxilares para liberar la mandíbula que permita un reposicionamiento anterior. la mandíbula se movió hacia adelante de forma pasiva sin un tratamiento posterior. Ajustes: una activación semanal a cada uno de los tornillos. Aunque la cooperación varía ampliamente entre los niños. sin retención. DIVISIÓN 2 d e Fig. Edad del paciente: 15 años. Si la mandíbula no sigue de forma pasiva entonces se ha de colocar un aparato de ortopedia maxilofacial para inducir un desplazamiento anterior de la mandíbula.

Gerardo Grinberg. Edad del paciente: 11 años. 4-22. Ajustes: se realizaron en la consulta. Tres meses de tratamiento con los elásticos. Aparatología: tracción extraoral cervical con elásticos anteriores. México. Se colocó un botón de resina compuesta en la superficie vestibular de los dos incisivos centrales maxilares para crear un stop a los elásticos que impidiera su deslizamiento hacia la encía. Diagnóstico: maloclusión de Clase II con una retrusión esquelética mandibular y una mordida cruzada unilateral posterior. Los elásticos se cambiaron una vez por semana. Duración del tratamiento: tres meses con el Quad-helix y doce meses con la tracción extraoral que llevaba 14 horas al día. a-h .162 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento b c Fig.) . 3 meses. Plan de tratamiento: corregir la maloclusión de Clase II con una tracción extraoral y expandir lateralmente con un Quad-helix. Ciudad de México. El caso obtuvo un buen resultado oclusal de forma cómoda. (Cortesía del Dr.

Los dientes están en completo contacto con el acrílico. El activador de Teuscher se utiliza principalmente junto al tratamiento con tracción extraoral. 4-24. en particular cuando es deseable una cierta restricción de la arcada maxilar sin aumentar la dimensión vertical. Se caracteriza por tener resortes para dar torque a los incisivos maxilares y unas almohadillas o escudos mandibulares a nivel del labio. Este aparato utiliza la misma técnica ortopédica funcional que los otros aparatos ortopédicos.Maloclusión de Clase 11 163 Protrusión esquelética maxilar y retrusión mandibular Muchos aparatos ortopédicos bimaxilares tienen un efecto directo de restricción del crecimiento anterior del maxilar (parecido al tratamiento con tracción extraoral) así como un efecto de desplazamiento anterior de la mandíbula. Sin embargo. algunos aparatos ortopédicos también pueden restringir el crecimiento maxilar con la adición de tubos de tracción extraoral. Fig. Fig. El aparato de Fránkel V es una modificación del aparato de Fránkel II. 4-23. Está pensado para tratar maloclusiones de Clase II. Este aparato se utiliza junto a tracción extraoral. Los tubos vestibulares para la tracción extraoral están insertados en el acrílico. .

se mantuvo la presión de la tracción extraoral durante el tratamiento (454 g de fuerza). sin embargo. Bergersen. Illinois. con apretamiento activo de los dientes en el aparato de 2 a 4 horas diarias. Además. El posicionador endereza y desrota los dientes. que tocaba la zona labial del Occlus-o-Guide®. USA. la parte que actúa como activador avanza la mandíbula y abre la dimensión vertical mientras que los dientes posteriores erupcionan hacia . Retención: una hora de ejercicio con el aparato al día. Aparatología: un Occlus-o-Guide" para corregir la maloclusión y una tracción extraoral cervical. 4-25. se utilizó inicialmente un Occlus-o-Guide® para ayudar a frenar el crecimiento maxilar y avanzar la mandíbula. 6 meses. Diagnóstico: protrusión esquelética maxilar y retrusión mandibular. Ajustes: no eran necesarias activaciones o ajustes sobre el aparato.) El Occlus-o-Guide® es un activador modificado. a-i. se decidió utilizar también una tracción extraoral que tuviese contacto directo contra la parte anterior de la aparatología con el fin de retraer el maxilar y disminuir la tendencia protrusiva de los labios. Edad del paciente: 11 años.164 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d e f Fig. La retención continuó por la noche durante un año más. Clics severos en ambas ATM. Earl. Winnetka. (Cortesía del Dr. O. se dejó de utilizar el tratamiento con tracción extraoral. Duración del tratamiento: 7 meses. para retraer el maxilar. Combina el efecto de un posicionador con la fuerza miofuncional del activador. Plan de tratamiento: dado que el paciente tenía una sobremordida y un resalte severos con un maxilar y unos labios protrusivos.

4-26. una mordida abierta en dentición mixta se cerró en tres meses. cada día. avanza la mandíbula y nivela . de otros dedos. resalte y de apiñamiento de hasta 4 mm. pero requiere de 2 a 4 horas de ejercicios de apretamiento de dientes. El Occlus-o-Guide® se puede utilizar para corregir problemas esqueléticos de Clase II. El aparato es prefabricado . . El tiempo de tratamiento es de una cuarta parte a la mitad del tiempo necesario con aparatos fijos . El aparato es ideal para utilizar en niños en crecimiento para corregir cualquier problema de sobremordida . al acabar el hábito a menudo se produce una corrección espontánea de la oclusión. a-c. frena el crecimiento maxilar . Cuando una mordida abierta es el resultado de un hábito como la succión del pulgar. También puede corregir mordidas cruzadas dentales y algunos problemas de ATM en los que el disco se puede recapturar en una relación oclusal dental de Clase I. de la lengua o de una sábana. de modo que está preparado el espacio para los dientes tanto si están erupcionados como si no . CLASE II: MORDIDA ABIERTA Dental c Fig.Maloclusión de Clase 11 165 una oclusión de Clase 1 ideal. después de colocar un aparato fijo que disuadía el empuje lingual. alinea y desrota los dientes anteriores. En este caso. El aparato guía los dientes que erupcionan a su posición.

Wiesbaden. Se colocó un paralabios en el arco inferior para mantener apartado el labio inferior.166 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. Durante el período de retención activa se pudieron hacer ajustes finales sobre los dientes con la ayuda de resortes en dedo. El alineamiento final y la retención se consiguieron con el mismo aparato. Edad del paciente: 7 años. Ajustes: el tornillo se activó una vez por semana.) . a-1. Se muestra al paciente tres años después del tratamiento. Duración del tratamiento: dos años de tratamiento funcional y dos años de retención activa por las noches. 4-27. Diagnóstico: maloclusión de Clase II con una mordida abierta esquelética y resalte de 10 mm. El aparato se cambió a un Bimler A-2 con un resorte de Coffin y unos soportes adicionales en los molares para mantener los primeros molares en su posición. Aparatología: un Bimler A-3 con un tornillo. Hans Peter Bimler. con un resultado oclusal y facial excelente. Alemania. (Cortesía del Prof. Arco de protrusión en la porción superior para evitar que el arco vestibular se deslizara hacia el margen gingival.

a-1. Continuación.Maloclusión de Clase 11 167 g J k Fig. 1 . 4-27.

Sinclair PM. Gurza S. 64: 578-06 3. 1990. 2. Woodside DG. University of Michigan. Am J Orthod Dentofac Orthop. 8. Oudet CL. 1989. Neuromuscular and stretched adaptation to altered funetion in the Orofacial region. 96: 333-41. Jaw movement-related activity and reflexly induced changes in the lateral pterygoid muscle of the monkey Macaca Fascicularis. 1988. 27: 167-73. 4. 5. Am J Orthod Dentofac Orthop. Effect of functional appliances on jaw muscle activity. 1973. 1989. 98: 222-30.168 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento BIBLIOGRAFÍA 1. Methods used to evaluate growth modifications in Class II Malocclusion. 1982. 93: 138-42. Tulloch JFC. Bourque P. Clinical relevance of step-by-step mandibular advancement in the treatment of mandibular retrusion using the Frnkel appliance. Gurza SC. Riolo MC. Tuncay OC. Treatment effects of the Herbst appliances. McNamara JA. its biological effects and clinical use. Valant JR. Sessle BJ. Monograph Number 4. 9. Medland W. Imprecision and bias in orthodontic treatment results. 6. 1975: 101-153. Stutzmann JJ. Craniofacial Growth Series. . F. 87: 1-20. Petrovic AG. In: Me Narrara JA. Moyers RE. 1990. Falck. Control processes in post natal growth of the condylar cartilage of the mandible. Voudouris J. The Herbst appliance. MI: Center for Human Growth and Development. Powell G. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1985. Frnkel R. Ann Arbor. 7. Am J Orthod. Sessle BJ. Am J Orthod. Pancherz H. Am J Orthod Dentofac Orthop. Altuna G. Am J Orthod Dentofac Orthop. Arch Oral Biol. Tenhave T. 98: 34-7. Determinants of mandibular form and growth. Metaxas A. 95: 138-47. ed.

Maloclusión de Clase III DENTICIÓN TEMPORAL Y MIXTA Clase III Dental Esquelética Retrusión maxilar Protrusión mandibular 1 Aparatología de soporte dental Aparatología sagital maxilar o 1 máscara facial Si mejora Si no mejora el perfil el perfil Máscara Posible máscara facial facial. tratamiento ortodóntico o plan de tratamiento basado en tratamiento quirúrgico 169 .

Cuando existe hipoplasia maxilar el desarrollo de las estructuras esqueléticas maxilares se puede estimular en gran manera con el uso de este aparato. La tracción extraoral invertida. . lo que crea un resalte negativo. la mandíbula es prognática o existen ambas situaciones? La cefalometría puede ayudar en el proceso de decisión sobre qué dirección de tratamiento tomar. Si el tercio medio de la cara es armonioso pero continúa estando presente un ángulo ANB negativo debido a una protrusión esquelética mandibular. de la cooperación del paciente y de la severidad de la condición esquelética de la Clase III. ¿El maxilar es retrognático. la cefalometría indicará si el problema es esquelético. El paciente tenderá a reposicionar la mandíbula hacia adelante o la desviará hacia un lado u otro con el fin de disminuir el contacto anterior prematuro e interferente. El tratamiento ortopédico representa el uso de fuerzas recíprocas. ortodóncicas y/o quirúrgicas (ver el capítulo 2).170 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento TRATAMIENTO DE LA CLASE III Dentición temporal Cuando la cefalometría muestra una relación esquelética correcta pero el paciente presenta una relación anterior de borde a borde o un resalte ligeramente negativo y no existe historia familiar de maloclusión esquelética de Clase III. El crecimiento maxilar se estimula y el crecimiento esquelético mandibular se frena. entonces el paciente se puede beneficiar de un tratamiento ortopédico. se utiliza habitualmente para empujar la estructura esquelética maxilar hacia adelante. Cuando la inclinación de los dientes pueda ser insuficiente para corregir el problema y exista una relación esquelética de Clase III los componentes dentales y óseos requerirán corrección mediante una combinación de técnicas ortopédicas. Si la apariencia facial no mejora. Un aparato en el interior de la boca se conecta con la máscara facial externa mediante fuertes gomas elásticas. entonces se han de considerar otros tratamientos como aparatología fija. El contorno de los rasgos faciales del paciente también es importante. biológicas y mecánicas. dental o una combinación de ambos. Cuando el maxilar no se desarrolla de forma adecuada el tejido óseo hipoplásico distorsiona el tercio medio de la cara. se ha de intentar inclinar los incisivos temporales hacia una mejor relación de resalte. Si los incisivos maxilares están inclinados hacia lingual. El éxito en el tratamiento depende de la edad. El diagnóstico diferencial es fundamental cuando se planifica el tratamiento para un paciente con una maloclusión de Clase III. Dentición mixta y permanente temprana En dentición mixta y permanente la inclinación vestibular se consigue mediante un aparato sagital o con aparatología fija. Si el perfil facial mejora. extracciones y/o cirugía maxilofacial. también llamada máscara de protracción o máscara facial. La falta de corrección temprana de la relación dental puede crear una tendencia prognática. se puede predecir el efecto del tratamiento en la apariencia facial si se coloca un rollo de algodón aplanado por debajo del labio superior.

un plano de mordida de acrílico puede ayudar a inclinar los dientes maxilares hacia una relación incisal adecuada. 5-2. 5-1 . Fig.Maloclusión de Clase 111 171 a c Fig. . Cuando un incisivo central maxilar erupciona en mordida cruzada un paciente bien motivado puede ser capaz de utilizar un depresor lingual como palanca para guiar la erupción del incisivo a una relación oclusal correcta. No es habitual ver que una oclusión ideal en la dentición temporal dé lugar a una relación esquelética de Clase III en la dentición permanente. a-c. Cuando erupcionan los incisivos maxilares permanentes están inclinados más hacia labial que sus predecesores. No se debe de utilizar el plano de mordida más de dos semanas porque el contacto con el acrílico anterior puede causar una mordida abierta posterior y estimular la erupción de los dientes posteriores. Este aparato se fija con cemento de óxido de zinc eugenol. Si uno o los dos incisivos centrales maxilares erupcionan ligeramente hacia lingual de los incisivos centrales mandibulares o a una relación de borde a borde.

5 -3. la cobertura oclusal puede causar más movimiento distal de los molares que una inclinación anterior de los incisivos. Habitualmente se prefieren ganchos en bola por detrás de los caninos (Fig. Este resultado se consiguió en 45 días. La retención no es necesaria.172 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento e f g h i Fig. h). La figura i muestra la ligera sobrecorreción necesaria antes de retirar el aparato. No se recomienda la cobertura oclusal con acrílico a menos que exista una mordida profunda. Los ganchos en forma de "C" no están recomendados como retención en la región de los caninos (Fig. Se necesita hacer una ligera sobrecorrección para permitir una pequeña recidiva. El tornillo se activa dos veces por semana. se puede añadir un tornillo anterior a un aparato removible. g) porque limitan la migración labial de estos dientes. a-i. Si la mordida cruzada anterior está relacionada a un problema dental. .

. En este caso la falta de tratamiento podía desarrollar una asimetría facial verdadera por la inducción de un mayor desarrollo de la rama opuesta al lado de la desviación y a un cambio en el trayecto condilar2. Diagnóstico: mordida cruzada anterior que produce una interferencia y una desviación lateral de la mandíbula (Fig. Cuando se asentó la mordida coincidieron las líneas medias y se restableció un patrón facial armonioso (Fig. h). i). 5-4. Edad del paciente: 4 años. Una interferencia en el trayecto oclusal producía una desviación anterior y lateral. Plan de tratamiento: corregir la desviación funcional y la mordida cruzada anterior.Maloclusión de Clase 111 173 a b c g h i Fig. El tratamiento se dirigió a evitar el contacto prematuro e interferente. Aparatología: aparato removible con un tornillo anterior. Activación: una activación dos veces por semana. Duración del tratamiento: tres meses. a-i.

5-5. con ajustes dos veces a la semana. En una maloclusión de Clase III donde la mandíbula se puede conducir a una relación de borde a borde. En este caso se consiguió la correción en tres meses y no fue necesaria retención.174 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c g h Fig. Si la cooperación es demasiado poco predecible para permitir el uso de un aparato removible se puede colocar un aparato fijo. a-h. se intenta inicialmente la corrección dental. .

Maloclusión de Clase 111 175 a c d e f g h Fig. i). La cefalometría mostraba una relación esquelética normal. h) permitió que recidivase la mordida a una oclusión adecuada (Fig. 5-6. . El paciente tenía una apariencia facial aceptable y sólo estaban afectados dos incisivos centrales. La retención la proporciona la posición normal de los incisivos inferiores. El paciente llevó un aparato removible con un tornillo anterior que se activó dos veces a la semana durante 60 días. No había historia familiar de prognatismo. Una ligera sobrecorreción (Fig. a-i. El paciente tenía una maloclusión de Clase III en dentición mixta. Las figuras c y f muestran al paciente dos años más tarde.

a-e. d) y tres años más tarde (Fig. Los dientes bloqueados actúan como stop.176 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a e d e Fig. e). Es necesario un aparato con cobertura oclusal para abrir la mordida y desbloquear los incisivos centrales maxilares. Se puede ver al paciente tras 60 días de tratamiento (Fig. pero se consigue un movimiento dental más preciso y controlado con tornillos. . Se hicieron activaciones dos veces a la semana. 5-7. Unos resortes en dedo hubiesen sido igualmente efectivos. En este paciente se utilizó un aparato sagital de dos direcciones. Los dos incisivos centrales maxilares están atrapados entre los dos incisivos centrales inferiores.

Duración del tratamiento: seis meses con el aparato de Fránkel y seis meses más con el aparato sagital.Maloclusión de Clase 111 177 a d e f Fig. Edad del paciente: 6 años. 5-8. a-k. . redirigir el patrón de crecimiento y crear espacio a los dientes permanentes. apiñamiento bimaxilar. 5 meses. Aparatología: Frnkel III modificado. patrón de crecimiento prognático desfavorable. Activación: una activación dos veces por semana para el aparato sagital. Plan de tratamiento: corregir la tendencia a la Clase III. Retención: ninguna. Diagnóstico: tendencia a maloclusión de Clase III. más tarde un aparato sagital de tres direcciones.

El aparato de Frnkel III ayudó a relajar el patrón muscular anormal y el patrón de crecimiento de Clase III. Una vez que el resalte y la sobremordida se han corregido se recomienda el uso de la máscara facial una de cada dos noches durante un período corto de tiempo (de 4-6 meses). de la historia familiar y de la colaboración del paciente.3. nuestra experiencia de más de 150 casos muestra que. se corrigió espontáneamente una vez que el aparato sagital creó más espacio en la arcada maxilar. generalmente.. p. a-k.6 8 Retención y recidiva El tiempo de retención varía y depende de la severidad de la maloclusión. Si la relación esquelética se está desarrollando hacia una maloclusión de Clase III.178 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento J Fig. Obsérvese la dificultad en retraer las mejillas para tomar las diapositivas laterales previas al tratamiento. ej. Con la tracción anterior de la arcada maxilar las suturas se traccionan en la dirección en la que el maxilar se desplaza normalmente. Las figuras g-h muestran al paciente 6 años más tarde. el tratamiento de elección es el de desarrollar el maxilar con una máscara facial. La retracción gingival del incisivo lateral inferior izquierdo era el resultado de la falta de amplitud de arcada. Se ha recomendado el uso nocturno de un aparato removible (Frnkel III). de la tuberosidad maxilar y de la fosa craneal anterior y media. Con una buena colaboración del paciente y una ligera sobrecorreción la recidiva habitualmente es mínima. 5-8. CORRECIÓN ESQUELÉTICA La maloclusión de Clase III se debe de reconocer de forma temprana en la dentición temporal. . La correción es rápida con los primeros signos de corrección que se hacen evidentes en el primer mes. Sin embargo. Se colocó un aparato sagital para incrementar la longitud de la arcada dental. los dientes están en mordida cruzada anterior y el paciente tiene un tercio medio de la cara insuficiente con un aspecto facial poco atractivo. El profesional ha de vigilar de cerca la presencia de signos de crecimiento indeseable que fuercen al paciente a una maloclusión de Clase III. Continuación. no es necesaria ninguna aparatología como retención. El crecimiento y la correción del maxilar incluyen un incremento en el tamaño del área apical posterior. La fuerte musculatura perioral contribuyó a la tendencia al apiñamiento del paciente de la figura 5-8.

La corrección dental y facial mejoró en gran medida (Figs. b y e). generalmente. pasados cuatro años la oclusión es aceptable (Fig. La literatura muestra los mismos resultados cuando se utiliza tratamiento con mentonera. Sin embargo. 5-9. Este es el resultado que se observa. c) pero el perfil facial se ha aplanado hasta los niveles pretratamiento (Figs. a-h. Esta paciente tenía siete años y medio y presentaba una mordida cruzada anterior y posterior. f y h).Maloclusión de Clase 111 179 a b C e f r g h Fig. cuando sólo se trata el componente dentaL1'4'5'7 . La corrección dental se consiguió mediante un aparato sagital de tres direcciones durante seis meses.

180 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MÁSCARAS FACIALES Existen diversos tipos de máscaras faciales que cumplen todas con el mismo objetivo: la tracción anterior del maxilar. . Morales en la Ciudad de México) y de los principales ajustes que se pueden hacer. a-b. 7) Tope superior para la mentonera. El apoyo para la frente es el soporte superior. lo que permite la adaptación d e al paciente. 2 3 4 6 5 0 9 0 a b c Fig. 2) Soporte ajustable del apoyo para la frente. b) Que la parte curvada de la mentonera mire hacia abajo. Petit (modificada por el Dr. 8) Mentonera. Para girar la mentonera se ha de retirar el tope inferior. Los topes superior e inferior se han de ajustar para perContinúa. Si es preciso hacer otros ajustes. se puede mover arriba y abajo el soporte ajustable para el apoyo de la frente. 5-10. c. Componentes de la máscara facial: 1) Apoyo para la frente. 5) Agujero de tornillo del tipo Allen para ajustar los diferentes soportes. El material con el que está construido se puede moldear sin el uso de calor. e-f. a-j . Se ha de adaptar bien y permite algunas opciones para su mejor ajuste: a) Que la parte curvada de la mentonera mire hacia arriba. 3) Bastidor. deslizar la mentonera fuera del bastidor. 6) Barra de ganchos o arco bucal ajustable. deslizar la mentonera girada en el bastidor y volver a colocar el tope inferior. Esta sección trata sobre los diferentes componentes de la máscara facial del tipo Dr. La mentonera es el soporte inferior. Se debe de ajustar bien para conseguir el máximo soporte. 4) Soporte ajustable para la barra de ganchos o arco bucal. d. 9) Tope inferior para la mentonera.

La barra de ganchos o arco bucal se puede ajustar lateralmente para aplicar una tracción asimétrica. El bastidor se adapta anatómicamente y se puede ajustar si se requiere una mejor adaptación. Si la parte inferior del bastidor es demasiado larga se debe de cortar con un disco de carburo para prevenir que el paciente se lesione en el cuello cuando inclina la cabeza hacia abajo. El tope superior evita que la máscara se deslice hacia abajo por la presión ejercida por lo elásticos. Esto incrementa la distancia desde la boca a la barra de los ganchos y por consiguiente incrementa la tensión de los elásticos (Figs. En muchas ocasiones (Clase III con mordida profunda) se coloca por debajo del labio inferior para aplicar una tracción anterior e inferior al maxilar. h -j. mitir que se pueda abrir y cerrar la boca libremente. 5-10. i+. Se debe de tener cuidado en establecer los objetivos para cada tratamiento. De esta manera se consigue una tracción anterior e inferior del hueso maxilar lo que causa que la mandíbula se desplace en la dirección de las agujas del reloj. . Continuación. Si se necesita más fuerza se gira el soporte ajustable del arco bucal 180°. Esto abrirá la mordida y ayudará a aliviar el overjet o resalte negativo al moverse hacia distal el punto B. La barra de ganchos o barra bucal se debe de adaptar mediante el soporte ajustable en función de la altura de la boca y de la dirección de la tracción elástica.Maloclusión de Clase IIl 181 g h i J Fig. g. a -j .

Diagnóstico: maloclusión de Clase III con un perfil facial cóncavo poco atractivo. Retención: ninguna. Existe una mejoría clara en el perfil facial de la paciente debido principalmente al avance esquelético maxilar y a un incremento significativo en la línea SN. Duración del tratamiento: uso nocturno durante nueve meses. (Cortesía del Dr. Aparatología: máscara facial tipo Delaire. a-g. Des Moines. 5-11. Edad del paciente: 4 años. 8 meses. Activación: cambio de los elásticos intraorales (de 397 a 454 g) diariamente. IA. Merle Bean.182 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c Fig.) . Plan de tratamiento: avance maxilar para mejorar la oclusión y la estética facial.

a-g.Maloclusión de Clase 111 183 e f g Fig. 5-11. Continuación. En este caso como en muchos otros no existe una correlación entre la intensidad de la falta en el desarrollo del tercio medio de la cara y la afectación del resalte. .

Duración del tratamiento: se consiguió la corrección en cuatro meses con un uso de 12 horas diarias por la noche. Plan de tratamiento: avance maxilar y corrección de la mordida cruzada. Diagnóstico: maloclusión de Clase III resultado de una retrusión esquelética maxilar. Mordida cruzada posterior bilateral. 2 meses. Los elásticos se cambiaban cada día. .184 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento d e f g h Fig. 5-12. Aparatología: aparato fijo intraoral con tornillo de expansión en la línea media y máscara facial tipo Delaire. Activación: el tornillo intraoral se activó una vez al día durante tres semanas y luego se bloqueó con una ligadura metálica para evitar que se desactivase. La retención duró seis meses. Edad del paciente: 5 años. a-p. Se colocaron elásticos extraorales fuertes (397 g) que conectaban los ganchos intrarorales con la barra de ganchos extraoral de la máscara facial.

. Continuación. Este tipo de aparato interno con bandas colocadas sobre los caninos y segundos molares de la dentición temporal . La sola activación del tornillo de expansión afecta todas las suturas asociadas directamente con el hueso maxilar. La sutura esfenomaxilar se activa por la tracción anterior producida por la máscara facial . La mentonera ha de adaptarse confortablemente al área del mentón y no ha de deslizarse hacia abajo como sucedía en este caso (Fig. se coloca un tornillo de expansión maxilar rápida en el aparato intraoral. 5-12. Incluso con un ángulo ANB de 0° y de no haber historia familiar de maloclusión de Clase III. 5-12 h). incluso en ausencia de mordida cruzada posterior . mueve el maxilar como una unidad y controla cualquier erupción dental o rotación del maxilar no deseada. El tornillo de expansión de la sutura palatina aumenta el desplazamiento maxilar lo que permite conseguir resultados más rápidos. La comparación de cefalometrías muestra un aumento del crecimiento maxilar y de la abertura vertical.Maloclusión de Clase 111 185 i J k 111 n o p Fig. el resalte negativo y el perfil prognático son evidentes en la figura 5-12 e. a-p. Generalmente.

5-13. En las figuras c y f el paciente aparece ya en dentición mixta tardía. . Activación: elásticos de 397 gramos que se cambiaban cada día. Los resultados se obtuvieron en 8 meses. Aparatología: máscara facial tipo Delaire. a-i. Diagnóstico: maloclusión de Clase III derivada de una protrusión esquelética mandibular. Edad del paciente: 6 años.186 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento PROTRUSIÓN ESQUÉLETICA MANDIBULAR a b c d e f Fig.

Este paciente tenía una historia familiar de maloclusión de Clase III con un padre y hermanos prognáticos.Maloclusión de Clase 111 187 g h i Fig. con la posibilidad de inclinar los incisivos maxilares a labial (+1 a Na 19°). La sobremordida y el resalte finales se conseguirán con aparatos fijos cementados. Con el avance del maxilar se puede ver una clara mejoría de la apariencia del paciente en conjunto. pero no basarse sólo en él a la hora de decidir las opciones de tratamiento para mejorar la apariencia facial. se debe de valorar el análisis cefalométrico. Para la mayor parte de los pacientes con maloclusión de Clase III el avance maxilar da lugar a una estética facial muy satisfactoria. 3) Cambio en la dirección del crecimiento mandibular (Eje Y). . 5-13. En este caso. En la figura 5-13 la cefalometría muestra una protrusión esquelética mandibular. 2) Abertura vertical de la cara (Go-Gn a SN). Los resultados de tratamiento que se consiguieron en este paciente se debían a tres cambios esqueléticos: 1) Avance maxilar con 6° de aumento del ángulo ANB. Continuación. a-i.

) . De acuerdo con el Prof. Wiesbaden. Hans Peter Bimler. El control de seguimiento a los 14 años de la paciente de la figura 5-14 muestra una oclusión estable con una salud gingival óptima.188 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento d g h Fig. (Cortesía del Prof. Duración del tratamiento: la corrección dental se consiguió en dos años. Edad del paciente: 5 años. Aparatología: en primer lugar un Bimler tipo "C". Bimler si una maloclusión de Clase III se puede corregir con este tipo de aparatología el problema es de origen dental. Alemania. Crecedor vertical. a-r. a los 9 años un Bimler A-2 para guiar la oclusión en la fase de dentición mixta. Los pacientes con una tendencia de crecimiento horizontal tienen un mejor pronóstico que los pacientes con tendencia de crecimiento vertical. Plan de tratamiento: desarrollo esquelético del maxilar y retracción de la mandíbula. 5-14. La retención activa continuó hasta los 11 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase III con mordida cruzada anterior desde el canino temporal maxilar derecho al canino temporal maxilar izquierdo. Las maloclusiones de Clase III esquelética no se pueden corregir con esta técnica y pueden eventualmente requerir cirugía.

5-14. a-r. Continuación.Maloclusión de Clase III 189 in n o p Fig. r .

el ángulo ANB era todavía negativo. Aparatología: aparato intraoral fijo con tornillo de expansión en la línea media tipo Hyrax y máscara facial tipo Petit. a-g. Retención: no fue necesaria ninguna retención. Existe una importante corrección de la oclusión y del perfil facial.190 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e Fig. Si cualquier indicio muestra que la situación de la Clase III está empeorando se debe de contemplar el uso de nuevo de una máscara facial. 8 meses. Activación: el tornillo de expansión tipo Hyrax se activó a días alternos durante tres semanas y después se bloqueó con una ligadura metálica. Se colocaron elásticos extraorales de 397 gramos que conectaban los ganchos intraorales con la barra de ganchos extraoral. Plan de tratamiento: avance maxilar. Diagnóstico: maloclusión de Clase 111 resultado de una retrusión esquelética maxilar en dentición mixta. Aunque cefalométricamente hubo un avance maxilar. Duración del tratamiento: los resultados se consiguieron en seis meses con un uso de diez horas diarias por la noche. 5-15. Edad del paciente: 9 años. Los elásticos se cambiaban diariamente. .

5-15.Maloclusión de Clase 111 191 e f g Fig. en la región dentoalveolar. a-g. 2) se abre la sutura maxilar para "ablandar" las suturas adyacentes mediante un tornillo de expansión (Fig. . 3) se utiliza una tracción ortopédica fuerte (elásticos de 454 g por lado). Se puede esperar más actividad sutural si: 1) se aumenta el uso de los aparatos durante el día. generalmente. En dentición mixta los cambios producidos por la máscara facial ocurren. Continuación. La mejoría en el tercio medio facial está limitada por el cierre temprano de las suturas. 5-16).

Sin embargo. habitualmente es deseable. Sin embargo. Los cambios fisiológicos y psicológicos en el adolescente se pueden manifestar como un comportamiento rebelde e impulsivo y en una peor cooperación con los aparatos.192 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CLASE III EN DENTICIÓN PERMANENTE El tratamiento de la maloclusión de Clase III en dentición permanente temprana es similar al tratamiento en dentición mixta. 8 meses. Con la expansión lateral las diez suturas asociadas con el maxilar se abren. La corrección de problemas esqueléticos de Clase III en pacientes de más de 14 años. generalmente. una combinación de intervención quirúrgica y tratamiento con aparatología fija. . Aparatología: aparato intraoral fijo con tornillo de expansión en la línea media tipo Hyrax y máscara facial tipo Petit. Edad del paciente: 14 años. 5-16. la colaboración del paciente puede disminuir durante la pubertad. habitualmente. a e d e f Fig. la oclusión no progresa mucho más allá de una sobremordida y un resalte ligeramente positivos. Plan de tratamiento: avance maxilar. Si el paciente no acepta la cirugía y el tratamiento ortodóncico no es una amenaza para la estética facial. Se colocaron elásticos extraorales de 454 g que conectaban los ganchos intraorales con la barra de ganchos extraoral. Diagnóstico: retrusión esquelética maxilar en dentición permanente. especialmente si la mandíbula es prognática. Sin embargo. Incluso en ausencia de una mordida cruzada posterior. Si se requieren extracciones las exodoncias de los primeros premolares mandibulares pueden ayudar a resolver el componente dental de la maloclusión y ayudar ligeramente la apariencia facial. La relación molar de Clase III ha mejorado. para obtener unos mejores resultados estéticos en conjunto. Retención: incluso si se ha conseguido la corrección facial el resalte es demasiado justo. Activación: el tornillo de expansión tipo Hyrax se activó a días alternos durante dos semanas. La corrección dental utilizando aparatos fijos y la extracción de primeros premolares mejora el componente dental. a-1. Este paciente continuará llevando la máscara facial durante otro año como aparato de retención. las extracciones en la arcada mandibular pueden alcanzar unos resultados dentales aceptables. requiere una valoración quirúrgica. Muchos casos de Clase III en dentición permanente (por encima de los 13 años) tienden a mejorar sus características faciales después de utilizar una máscara facial. utilizamos un aparato de expansión maxilar rápida del tipo Hyrax. El paciente llevó la máscara facial de ocho a diez horas diarias. Duración del tratamiento: los resultados se consiguieron en un año. lo que permite un desplazamiento anterior más rápido.

5-16. a-1. . Continuación.Maloclusión de Clase 111 193 g h i J 1 Fig.

Retención: seis meses de elásticos intermaxilares después de la cirugía. 5-17 . Las características faciales mejoraron en gran manera con el tratamiento. En ocasiones la cirugía es inevitable. retroceso mandibular (osteotomía sagital) y avance maxilar (LeFort l). Tratamiento: corrección quirúrgica.194 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d Fig. Diagnóstico: progantismo mandibular esquelético. Paul Goldberg. (Cortesía del Dr. Aparatología: aparatología fija con la extracción de los cuatro primeros premolares previos a la cirugía. Duración del tratamiento: dieciocho meses de aparatología fija previa a la cirugía.) . Ciudad de México. Edad del paciente: 19 años. México. hipoplasia esquelética maxilar y mordida abierta anterior. a-d.

1986. Louis. 1986. Contemporary Orthodontics. Kantomaa T. Effects of chin cap force on the timing and amount of mandibular growth associated with anterior reversed occlusion (Class III Malocclusion) during puberty. Mermigos J.474. 1991. En J Orthod. 12: 408-413. MO: CV Mosby Co. Asano T. Petrovic A. 87: 85-91. 1986.90:464. Effects on the rat mandible of a chincap-type appliance and a partial or complete immobilization. The effects of mandibular retractive force on the growing rat mandible . Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990. St. Adreasen G. Chapter 14. Am J Orthod Dentofac Orthop. Fukazawua I. . Mitani H. 4. et al. 6. Diagnosis and Treatment Planning in Dentofacial Orthopedics. Asano T. 3. 5. Am J Orthod Dentofac Orthop. Mitani H. Quintessence Publishing 1987. Protraction of the maxillofacial complex. Van der Linden FPGM. 98: 127-133.Maloclusión de Clase 111 195 BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Proffit WR. Pirttiniemi P. Stutzmann J. 90: 454463. 1990. 8. Sugawara J. Full CA. Behrents P. Endo N. Boersma H. Am J Orthod Dentofac Orthop. 98: 47-55. 7. Proc Finn Dent Soc. 1990. Long term effects of chincap terapy on skeletal profile in mandibular prognatism.

Universidad CCB. músculos. ediciones en portugués y español Editora del libro "TMJ Dysfunction Differential Diagnosis and Treatment" 197 . Tercer principio: cambio terapéutico de la postura (CTP). Brasil Autora del libro didáctico "OFM a través de RNO". Sao Paulo. 6-1). Los AOF siempre deben de actuar en ambos maxilares. mucosa. La rehabilitación neuro-oclusal es la relación más estrecha entre la fisiología oral y la práctica dental (Simóes.A. periosteo y otras estructuras. el equilibrio en el sistema estomatognático debe de venir de la correcta excitación neural de las ATM. el conocimiento de la neurofisiología oral es esencial para corregir el control dinámico del sistema estomatognático a través de la selección. Por lo tanto. modificando la posición mandibular. Clínicamente. colocación. ajuste y retirada de cualquier aparato. los resultados son más rápidos si los incisivos se llevan a contactar en un área denominada D. para los mejores resultados en el menor tiempo.La sistemática de Simóes. Aparatos ortopédicos funcionales Wilma Alexandre Simóes* INTRODUCCIÓN Los cambios en el sistema estomatognático causados por cualquier tipo de aparatología dependen de la acción del sistema nervioso . periodonto. El cambio terapéutico de la postura debe de operar dentro de los límites fisiológicos individuales de la adaptabilidad. * Doctor Honoris Causa por la Facultad de Odontología. que usan la velocidad de conducción de los impulsos más adecuada. de acuerdo con las circunstancias de cada caso.1-7 Primer principio : excitación neural (EN). (Fig. Esta excitación está provocada por estímulos que se dan a través de aparatos ortopédicos funcionales (AOF) colocados dentro de límites adecuados de tiempo. fabricación . intensidad y calidad. Segundo principio : cambio de la postura (CP). WA-1974).

Fránkel y Planas. Sin embargo. En ocasiones los aparatos disponibles -Bimler. Solamente un único tipo de aparato no puede aportar el mejor y más rápido resultado en todos los casos.CARA VESTIBULAR CON EL FIN DE OBTENER LOS MEJORES RESULTADOS EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE c TERCIO INC.CARA PALATINA INCISIVOS 1 INFERIOR . a-c. 6-1. .en determinados períodos del crecimiento presentan dificultades que nos fuerzan a cambiar de uno a otro . Por ejemplo. en ocasiones interfiere con los premolares en erupción. los aparatos de Bimler para las neutro y las distoclusiones tienen arcos vestibulares maxilares y mandibulares que van desde el lado lingual al vestibular y viceversa .198 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a ES EL ÁREA DE CONTACTO CÓMODA ENTRE 1 SUPERIOR . El corredor que queda no ha de interferir negativamente con la relación entre cada uno de los dientes y el CTP.ISAI Fig.

escudos y apoyos que actúen en el vestíbulo oral. a-b.1'8 a Fig. cuando los segundos molares erupcionan por lingual un aparato Simóes permite acortar los arcos mandibulares inferiores y añadir elementos accesorios.La sistemática de Simóes 199 ¡30/5/89-10alOm-N271ga a b Fig.9 Estructura10 es una reunión interconectada de elementos individuales (el aparato) diseñados para soportar una carga específica (resistencia del aparato al cambio terapéutico de la postura) y para transmitir el sistema de fuerza inducida por esa carga a la subestructura de soporte (el . En estas ocasiones nosotros utilizamos las series de aparatos conocidos como la sistemática de Simóes. incluidos los de la sistemática de Simóes. 6-2. coordinados unos con otros y que operan como una estructura organizada". 6-3. "Un sistema es una disposición de las partes o elementos de un conjunto. En ocasiones la erupción de los molares se ve impedida por estos soportes. a-b. En estos casos se recomienda un cambio temporal a la sistemática de Simóes. Las pistas indirectas de Planas requieren soportes oclusalesi para su construcción. También. En casos de adultos no están indicados los aparatos de Fránkel y nosotros podemos añadir a otros aparatos.

los aparatos ortopédicos funcionales son similares a las estructuras o máquinas típicas. el mecanismo de transporte activo induce a trabajo osmótico o eléctrico y según los enzimas involucrados. Las contracciones musculares transforman la energía libre en trabajo mecánico.14-16 que excita las respuestas del desarrollo17-2a (Fig. luminoso) y calor.4. a. Por lo tanto. b. Esta excitación neural es la señal eléctrica del SN inducida por el aparato'-7. También son transductores. el transporte de masa y la reacción química. El aparato colocado en la boca ejerce un sistema de influencias contra el sistema estomatognático (SE). c. Por otro lado. en trabajo químico. Su deformación libera energía mecánica. eléctrico. . La energía libre es toda aquella energía que se puede transformar en trabajo. 6-4).1.1013 La energía mecánica del aparato ortopédico funcional se transforma en excitación neural.200 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento paciente). químico.3. Las reacciones químicas conectadas a una transformación adecuada producen trabajo (mecánico. La vuelta a la configuración pasiva está impedida por la resistencia del SE. a b c Fig.6 Todas las reacciones químicas espontáneas generan energía libre. El aparato funcional representado por una espiral. una máquina típica10 tiene partes móviles y su trabajo es el de transmitir un sistema de fuerzas de un sitio dentro del aparato (el input) a otro sitio (el output). Los tipos básicos de trabajo que realizan los biosistemas son el trabajo eléctrico. en su configuración pasiva construido para conseguir el objetivo de tratamiento. osmótico. 6 -4. Obsérvese el cambio en la forma de la espiral. El resultado del mecanismo de interacción energética está de acuerdo con la respuesta individual.

porcelana.24 Estos datos son compatibles con las afirmaciones de Planas de "excitación neural retromeniscal .La sistemática de Simóes 201 Fig. Ver el capítulo 1. a-c. 6-6). CAMBIANDO CONSTANTE ARCADA DENTAL SUPERIOR OPERACION DE CONFRONTACIÓN INPUT DE REFERENCIA ARCADA DENTAL INFERIOR VARIABLE CONTROLADA ALARGAMIENTO SUPLEMENTARIO DE LA MANDÍBULA a b Fig. esmalte y prótesis (metal. El estímulo adecuado (EA) depende de la cualidad (Q). Series de esquemas que sintetizan la teoría del servosistema de Petrovic sobre el crecimiento facial.21 El ángulo se abre cuando estas trabéculas se orientan en un sentido más horizontal.17-22 Debe mencionarse: "La EMG no muestra una intensificación incuestionable en la actividad contráctil del pteriogoideo lateral". EA =Q(K+A)+I+td La cualidad (Q) concierne al tipo de material (K) utilizado para producir el estímulo: alambre. Mejora en la función masticatoria Sincron i za el crecimiento entre el maxilar y la mandíbula c . A = punto de estímulo o área de aplicación. En resumen. etc. Ejemplo: ausencia o presencia de nuevos contactos dentales entre esmalte y esmalte. 6-5. concierne con cualquier conexión entre los sectores biológicos y mecánicos por el cambio de las relaciones de los dientes y los tejidos blandos.24 El aumento del fluido sanguíneo en el paquete retrodiscal (RdP) se hizo evidente cuando se utilizó el tomógrafo de emisión de positrones (PET Scans) sobre pacientes tratados. este ángulo se cierra de nuevo por el efecto del crecimiento sobre el cartílago condilar y sobre el borde posterior de la mandíbula. acrílico.22 Con el tiempo. para el desarrollo posteroanterior de la mandíbula"25-26 (Fig.) (Fig.. etc. de la intensidad (1) y de la duración en tiempo (Td). K = tipo de material. Este "es el ángulo entre el plano mandibular y la principal orientación de las trabéculas de hueso endocondral de nueva formación. 6-6. acrílico. 6-5). Estos aparatos aumentan la actividad del músculo pterigoideo lateral y sobreestimulan el paquete retrodiscal23 abriendo el ángulo de Stutzmann.. localizadas en el área central del cóndilo que está inmediatamente por debajo del cartílago condilar".

La desviación de señal causada por el CTP al principio del tratamiento produce una serie de hechos. SUPLEMENTO EN EL CRECIMIENTO INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD POSTURAL DEL PTG. LAT. 6-6. 6-6. CCGR RdP ÁNGULO . LAT. RdP = Paquete retrodiscal. Ptg. Se reduce la desviación de señal y gradualmente al efecto del tratamiento se ajustan respuestas proporcionales. biomecmnicos y otros factores estimuladores corroboran el control de crecimiento. = Pterigoideo lateral. CCGR = Ritmo de crecimiento del cartílago condilar. Los aparatos funcionales conllevan nuevas relaciones maxilar-mandíbula. INCREMENTO EN EL CCGR SOBREESTIMULACIÓN DEL RdP ABERTURA DEL ÁNGULO (POSTERORROTACIÓN) FACTORES ESTIMULADORES Fig. Obsérvese la línea: Desviación de señal -RdPSuplemento en el crecimiento. MÚSCULO PTG. Factores endocrinológicos. d.202 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Lat. e.

La sistemática de Simóes 203 LA SISTEMÁTICA DE SIMOES Una sistemática es una cadena de sistemas que operan como una unidad. es un enlace importante en la cadena de aparatos ortopédicos.Modelo especial con stop SN6 . en la sistemática de Simóes esta cadena está representada por el aparato y el paciente que operan como una unidad. especialmente en algunos períodos de crecimiento ontogénico y postontogénico.Modelo con almohadilla-escudo SN5 .27 Como en otros aparatos. a b e d Fig. 6-7 a-d). Cuando algunos aparatos presentan ciertos inconvenientes la sistemática de aparatos de Simóes puede superarlos para obtener unos resultados más rápidos. 6-7. pero nunca en mesioclusioness (Fig. a-d.? Cada uno tiene una acción específica que complementa a los otros.s Por lo tanto.Modelo con ganchos La elección del aparato adecuado es vital.Modelo mantenedor de la lengua SN3 .Modelo ligero de deslizamiento SN2 .Modelo especial con almohadillas SN7 .1 TIPOS DE APARATOS SN1 .Modelo con aletas inferiores SN4 . . Modelo ligero de deslizamiento El SNI se utiliza en casos de neutro y distoclusiones.

Lat. 6-6 . Se reduce la desviación de señal y gradualmente al efecto del tratamiento se ajustan respuestas proporcionales. biomecánicos y otros factores estimuladores corroboran el control de crecimiento. LAT. Obsérvese la línea: Desviación de señal -RdPSuplemento en el crecimiento. La desviación de señal causada por el CTP al principio del tratamiento produce una serie de hechos. e. RdP = Paquete retrodiscal. INCREMENTO EN EL CCGR SOBREESTIMULACIÓN DEL RdP ABERTURA DEL ÁNGULO (POSTERORROTACIÓN) FACTORES ESTIMULADORES Fig.202 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Ptg. = Pterigoideo lateral. CCGR RdP ÁNGULO . CCGR = Ritmo de crecimiento del cartílago condilar. Factores endocrinológicos. 6-6 . d. Los aparatos funcionales conllevan nuevas relaciones maxilar-mandíbula. MÚSCULO PTG. LAT. SUPLEMENTO EN EL CRECIMIENTO INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD POSTURAL DEL PTG.

' Por lo tanto.La sistemática de Simóes 203 LA SISTEMÁTICA DE SIMÓES Una sistemática es una cadena de sistemas que operan como una unidad 27 Como en otros aparatos.? Cada uno tiene una acción específica que complementa a los otros. a b e Fig.Modelo con ganchos La elección del aparato adecuado es vital.Modelo ligero de deslizamiento SN2 .Modelo con almohadilla-escudo SN5 .. d . pero nunca en mesioclusioness (Fig. 6-7..Modelo especial con stop SN6 . Modelo ligero de deslizamiento El SNI se utiliza en casos de neutro y distoclusiones.Modelo con aletas inferiores SN4 .Modelo mantenedor de la lengua SN3 .Modelo especial con almohadillas SN7 . especialmente en algunos períodos de crecimiento ontogénico y postontogénico. 6-7 a-d). a-d. Cuando algunos aparatos presentan ciertos inconvenientes la sistemática de aparatos de Simóes puede superarlos para obtener unos resultados más rápidos. en la sistemática de Simóes esta cadena está representada por el aparato y el paciente que operan como una unidad.) TIPOS DE APARATOS SN1 . es un enlace importante en la cadena de aparatos ortopédicos.

15. Por lo tanto. factores osmóticos y muchos otros factores.A. nuestro objetivo es el contacto incisivo natural en el área D.1-6 Mantener el contacto incisivo sin aparatología emplea. especialmente en casos de pacientes menores de 15 años.) Las zonas de sustento del niño en crecimiento tienen unos contactos dentales dinámicos específicos. 1-6. El tratamiento se puede iniciar con el SN1. Cuando sucede. especialmente en casos de labios grandes (Fig. para pacientes jóvenes en dentición mixta. ambiente.34-36 En ese período los incisivos inferiores todavía no han erupcionado lo suficiente para soportar una férula frontal inferior y un asa de alambre. entre la cuarta y el inicio de la sexta fase de desarrollo. Se obtiene un mantenimiento más confortable de la postura lingual y mandibular con un mayor espacio de función oral. . induciendo un equilibrio dinámico oclusal. 6-8 a).28-33 Para obtener unos resultados más rápidos y estables las arcadas dentales deben pasar por el establecimiento y/o eliminación de estos contactos que estarían presentes durante las fases del desarrollo y que no pueden ser evitados. independientemente del aparato escogido. proporciona un mejor estímulo a la libertad de movimientos protrusivos laterales.1-6 El SN1 está indicado durante el período de retención del contacto en D.' Por tanto se debe de tener en mente que para tener un sistema estomatognático bien desarrollado se deben de excitar todos los contactos dentales ideales (principalmente de los incisivos debido a su mayor información sensorial). Es un mecanismo de adaptación funcional patológico o compensatorio y nosotros debemos buscar una transformación gradual del sistema estomatognático hacia un crecimiento fisiológico armonioso. a b Fig. poco a poco. Están involucrados hormonas.A. condiciones nutricionales.14. 6 -8.37-38 La férula frontal inferior no es aconsejable para períodos largos. hasta un crecimiento armónico completo. Todos estos inputs/outputs corroboran. 1. Obsérvese el grosor de los labios y la necesidad de accesorios especiales de guía.s El SN1 ofrece un mejor anclaje en la región anterior inferior que el aparato de Bimler. dos veces más de lo que nosotros empleamos en obtener ese contacto en D. asimismo. La información sensorial es llevada desde el periodonto a los músculos. por lo menos. a-e.204 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Una maloclusión es una situación irregular de las arcadas dentales y del conjunto del sistema estomatognático.A. los movimientos mandibulares conducirán las arcadas dentales a la posición y relación ideales que eliminan la maloclusión.

el SNl puede soportar arcos mandibulares más cortos y acepta accesorios especiales de guía (Fig. 6-9. . El problema de los arcos mandibulares o de los arcos inferiores divididos en los aparatos de Bimler es que la curva posterior puede tocar el área mucosa o el nuevo segundo molar y puede provocar su rotación o inclinación lingual. El SNl evita todos estos problemas y trabaja más rápido (Fig. a diferencia de los aparatos de Bimler. Continuación. 6-2. Por esta razón el aparato se debe de acortar para acomodar al diente. Por otro lado.37'38 Sin embargo. Los premolares permanentes inferiores se pueden guiar fácilmente con el SNl (Fig.La sistemática de Simóes 205 e Fig. puesto que. incluida la posibilidad de añadir accesorios como arcos vestibulares inferiores. a-b). a-c). Bimler la sustituye por arcadas inferiores sin división. 6-8. el SNl es más adecuado en estos casos debido a sus diversas ventajas. a-e. diferentes tipos de resortes inferiores. etc. En ocasiones cuando se lleva interfiere con el cambio de postura terapéutico o con el movimiento eruptivo de los premolares o con la interdigitación dental. a-e). 6-8. Estos accesorios pueden añadir una excitación neural específica. la curva grande va desde lingual hasta la cara vestibular. en que su acción ya no es deseable. de la misma manera que el arco labial superior. Llega un momento en el tratamiento con el aparato de Bimler. en relación a la férula frontal inferior. Lo mismo se puede aplicar a los segundos molares.

el SN1: • Mantiene la D. Los soportes oclusales' 26 de las pistas indirectas de Planas pueden ser un obstáculo para los molares que están erupcionando (Fig. Planas. Es importante mantener libre el movimiento de los nuevos molares (o de cualquier otro diente). . • Permite más espacio oral de función. Los aparatos de Bimler. no están indicados para el tratamiento de distoclusiones o normoclusiones en niños de menos de 7 años aproximadamente. • Proporciona mejor estímulo para la libertad de movimientos laterales protrusivos. • Facilita excitaciones nerviosas específicas en la arcada inferior mediante el uso de ciertos accesorios. Obsérvese la relación entre el primer premolar inferior y el acrílico. por aparatos de Bimler. 6-9. a-c. excepto en casos raros. 6-3 b). En resumen.206 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. • No tiene soporte oclusal. • No tiene férula frontal inferior.A. el SNI ha de ser eventualmente suplantado. Sin embargo. etc. La sustitución recomendada a este aparato es un SN1. por ejemplo.

a-b). Pistas de Planas indirectas compuestas. el aparato adecuado son las pistas de Planas indirectas compuestas.26 Fig. Cuando el espacio de función oral se hace de forma natural más grande y existe la necesidad para reforzar el mantenimiento de la postura. Entonces. • • Estimula grandes movimientos laterales protrusivos. Modelo mantenedor de la lengua El SN2 se utiliza principalmente en casos de biprotrusión.8 • Mantiene la posición de la lengua apartada de la arcada dental inferior. Cuando ya han erupcionado los incisivos inferiores y existe anclaje para la férula frontal inferior y para el asa de alambre. están más indicadas las pistas indirectas simples26 puesto que excitan incluso mejor los movimientos latero-protrusivos (Fig. 6-3. Permite disponer de un espacio oral funcional mayor. • Tiene un plus de excitación neural del desarrollo maxilar. entonces es el momento para el aparato de Bimler. el SNI no puede superar la resistencia opuesta por la mandíbula y el cambio terapéutico de la postura no podría ser posible por la mayor potencia de la musculatura. . mordidas abiertas y mordida cruzada. 1.A.6. Después de la retención de la D. 6-10 .La sistemática de Simóes 207 En estos casos los incisivos inferiores todavía no están completamente erupcionados y se puede utilizar el SNI.

6-11. 4 meses. . C4/2 1/2 D/L L. distoclusión esquelética e índice facial alto.208 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f Fig. Edad del paciente: 7 años. El detalle más importante del SN2: un contacto adecuado de los arcos dorsales entrelazados. Plan de tratamiento: en este caso los cantos laterales anteriores de los arcos dorsales debían de tocar con los incisivos laterales inferiores y caninos para ayudar al cambio de postura. Diagnóstico: mordida abierta esquelética. a-u.

6-11.1915-7A10M. 1 . a-u. k Fig. Continuación.La sistemática de Simóes 209 16109187.

a-u.210 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento ni n o p q Fig. 6. Continuación.11. r .

6-11. a-u. .La sistemática de Simóes 211 s t u Fig. Continuación.

212 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento v 1 CERVICAL GH x Fig. Transverso (T). Longitudinales (L). 1 cervical. Músculos: Geniohioideo (GH). El SN2 estimula la reposición de la lengua que facilita el cambio de postura mandibular. vía el IX par (aferente) y el XII par (eferente) afectan la lengua y la postura de la mandíbula vía el músculo geniogloso. XII. . Nervios: Pares craneales IX. 6-11. Los mecanorreceptores en la base de la lengua. v-x.

• Tiene una excitación neural adicional del desarrollo transversal de la mandíbula y/o control de la región anterior.La sistemática de Simóes 213 Modelo con aletas inferiores El SN3 se utiliza principalmente en casos donde hay divergencia del plano oclusal . biprotrusión o mordida abierta. a b c Fig. en relación a los movimientos protrusivos laterales y al espacio oral funcional. 6-12. . El aparato SN3. a-c. • Tiene mejores condiciones de anclaje en la mandíbula en la posición deseada. • Puede actuar como los otros aparatos mencionados anteriormente.

Entonces la posición de la lengua cómodamente mantiene la posición de la mandíbula. 6-13.P. La posición de las barras onduladas siguen las indicaciones del compás articular de Simóes. pero no deben de tocarla. Iniciales del paciente: E. Plan de tratamiento: las barras onduladas deben de ser paralelas al plano formado por los dientes anteriores y su base maxilar. Edad del paciente: 7 años. E. 7 meses.214 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e Fig. La característica más importante del aparato SN3: la barra de posición ondulada. .B. Obsérvese la divergencia del plano oclusal. a-v. Obsérvese en la figura 6-13 v (pág. y S.P. con una posición diferente. 217) diferentes casos.

a-v Continuación. 6-13.La sistemática de Simóes 215 f g h i -4 J Fig. k .

. Continuación.N P .-_ . q Fig. a-v. Obsérvese las fechas en las fotografías. 6-13.216 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento m n o inR !RR-RA1fT/i-147 P 3113188-8-A-. .

a-v. Continuación.La sistemática de Simóes 217 r s v Fig. 6-13. .

A.' de 6 a 8 años. 6-13 . el aparato SN3 es muy útil en estos casos.39 El compás articular determina la posición de los elementos anteriores del aparato y el análisis de la lengua de Simóes-Brandáo39 muestra el efecto de la unión de elementos del aparato sobre el comportamiento de la lengua y la mandíbula.P. Se ha de considerar el tratamiento temprano de la mordida abierta. DAI = D.218 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Y E. para evaluar los cambios en la forma y posición de las estructuras orales referidas. 7a 1 m EJE TERAPÉUTICO EJE VIRTUAL EJE GUÍA 9 E. En ocasiones este análisis cefalométrico es necesario.A. con un ángulo goníaco = o > de 135°. inferior. superior. Se ha indicado40 que sujetos entre la 5a/6a fase de desarrollo. De acuerdo con cada morfología de la mandíbula se utilizan diferentes trazados pero siempre los mismos ejes y círculos. DAS = D. principalmente por las comunicaciones interneurales. El análisis del compás articular es de utilidad en estos casos. w-x. tc = tangente al incisivo inferior (círculo con el centro en C). La lengua y el complejo hioideo son muy sensibles al comportamiento de la mandíbula. . N-GO-ME = o > de 76° requieren más proporcionalidad para obtener un crecimiento armonioso. 7a l in EJE VIRTUAL EJE TERAPÉUTICO EJE GUÍA w x Fig.39 Es extremadamente importante situar de forma adecuada los resortes de alambre frontales y/o las barras onduladas.P. de otro modo las posiciones de la mandíbula y de la lengua no estarán en el CTP. con o sin aparatología en la boca. especialmente en casos con mordidas abiertas. VL = punto del compás articular. tXi = tangente a la mandíbula (círculo con el centro en Xi).

El SN4 se utiliza en casos de distoclusiones de adultos. mordidas cruzadas. 6-13. en pacientes que se les escapa el aparato durante la noche. Los músculos Pterigoideo lateral (1).La sistemática de Simóes 219 Fig. o para estimular el desarrollo unilateral. 6-14. y. y Modelo con almohadilla -escudo a b c d Fig.8 . Estos músculos son "riendas de control". a-d. El SN3 estimula una ligera rotación mandibular dada la postura lingual más cómoda. Digástrico (2) y Estilogloso (3) refinan principalmente la postura final y los movimientos.

A. Sin embargo. a b c Fig. 6-15.220 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento El aparato de Fránke141 no está indicado para tratamientos en adultos. Otro de los objetivos es el de mejorar el anclaje bimaxilar.l Modelo especial con stop El SN5 trabaja para mejorar los movimientos de protrusiva laterales. y un espacio oral funcional confortable. para manejar los cambios terapéuticos de postura y para evitar las fracturas repetitivas de arcos mandibulares. Mantiene la D. Los escudos y/o las almohadillas se pueden utilizar tanto en el lado derecho como en el izquierdo. a-h. es un recurso especial de "stop" que está indicado para cualquier aparato que tenga arcos mandibulares (Fig. De hecho. 6-15. actuando sobre el maxilar y/o la mandíbula. . El SN5. a-h). se pueden utilizar escudos y almohadillas juntos con otros tipos de aparatos siempre que se precise una excitación neural en el vestíbulo de los adultos así como en tratamientos tempranos. conexión especial del stop utilizada en un SN1.

h . a-h. Continuación. 6-15.La sistemática de Simóes 221 e f g Fig.

básicamente para estimular el movimiento de cierre mandibular. De igual manera. Los AOF ( aparatos ortopédicos funcionales) pueden ser bioplásticos o bioelásticos. a b c Fig. Los segundos son más flexibles actuando más indirectamente sobre ellas. los bioplásticos estimulan suavemente áreas mucho menores y el anclaje posee un soporte mayor en el juego producido por la postura lingual sobre la mandíbula y la lengua. Los primeros son más rígidos y tienen una acción más directa sobre las estructuras orales. SN3 y SN6 son bioelásticos y los SN1 y SN7 son bioplásticos. Estilogloso (2). La barra ondulada debe ir de acuerdo con el movimiento articular. a-c. Los aparatos SN2. La férula frontal inferior del aparato de Bimler se reemplaza por una barra ondulada y unas almohadillas vestibulares. Músculos: Digástrico (1).222 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Modelo especial con almohadillas El SN6 permite un cambio postural con predominio rotacional. Pterigoideo lateral (3). Las curvas posteriores de los arcos dorsales mantienen una posición más baja.40'42 . Este recurso se llama SN6. 6-16.

a b Fig. Los aparatos de Simóes no representan una solución a todos los problemas que aparecen durante el tratamiento.La sistemática de Simóes 223 Modelo con ganchos El SN7 se utiliza en casos de mesioclusión. 6-18 a 6-22). a b Fig. . 6-17 . El Eschler y los arcos vestibulares inferiores forman un gancho que controla mejor la posición de la mandíbula hacia atrás. sin embargo. CONCLUSIÓN La sistemática de aparatología de Simóes es un recurso más para añadir al espectro de aparatos que la ortopedia maxilar funcional ofrece para corregir maloclusiones. resalte negativo. C can/1 D/M M. sin sobremordida. SN2 durante 5 meses y pistas indirectas simples durante 4 años. a-f. Plan de tratamiento: aparato de Bimler durante 8 meses. Edad del paciente: 5 años. utilizados correctamente en las circunstancias adecuadas desarrollan resultados clínicos significativos (Figs. Duración del tratamiento: ocho meses para descruzar la mordida. a-b. Diagnóstico: mesioclusión esquelética severa. 6-18.

6-18. . a-f.224 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento c e f Fig. Continuación.

o). a-t. Diagnóstico: mesioclusión. Diagnóstico: neutroclusión. Duración del tratamiento: la mordida se descruzó en 24 horas. a-b. SN1 durante 9 meses y pistas indirectas simples durante un año para alcanzar una oclusión balanceada (Figs. 6-19 . Plan de tratamiento: aparato de Bimler durante un año. 5 meses. Aparatología: aparato de Bimler. Edad del paciente: 7 años. 2 meses. .La sistemática de Simóes 225 a b Fig. n. C can/6 M/M M. Edad del paciente: 9 años. a Fig. subdivisión. 6-20. Desviación de la línea media dental. Obsérvese la falta de espacio y la situación del plano oclusal.

226 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento e d e 10 10 i Q A T\f . 6-20. Continuación. f 10/07/84N°1467 T1) QA2 r./r g h Fig. a-t. i .

6-20.La sistemática de Simóes 227 J 1 m n o Fig. a-t. . Continuación.

r IJ il IIII III I I ¡I ..... % :I ^il ^ ^'^ ' .. .II I II'II IlIil i 11 ^ (II ¡III I III I I I......228 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento NOME N.. I II .... li . SUPERIOR .....EEDETEEwNACAO DE ARCADAS SEGUNDO .....'il 1 r II}III III 1 I III III IL ^ III : III I I I I I I 1 I ....14 reJ^L=g9 .1....... ü .Q..... I i I i^b':...... I I I I....I IIII IIII.. a-t...I lli II i I I' 111 h II I.I^ V III II 1 I I^ ¡ ^ ¡II i . ^ i I I... IIII I^ il1 ' I... lilII 'I'i !^I III ^^ I I I I III ....37 *1.. i I Í : ...' VI II I '. .I...-. r=.....III ÍI III II III Ili lil ill i III I / I II ...... i ... i III III I I II n III fII I II I I IIII ( IIII VIII 1 I II ! ^Il Ii IIII I I '... 7+..._ Ls LI INFERIOR OVEE. ilI III I ^ Lj ^ I I II IIII I ili .. ......... 1 1 1 1 I'^ II III' III :III l I' IIII I II ! Í !Í iLI f ..II ¡ III IIII 'I II VI l il . .+_9 ...84. 1ó i.^ Hi ... I Í . Fig. 3 8 89 MM OVEENTE . R D..... NAkk II ' .^ ll{ /I i I I / I III il il .. hr I '. II I I .. Continuación. III 11 II II I I I III ^ ......... I Ii l ^ . 111 .I I.. I I I ^II I I III ! I1 1 ^I ¡.. -..Il I I^. Ilji iI III /:.:I II II I.. III I 1 11 li ^^ ^. 37 51=.i^ i'' li l rI .I^III II '.. II: ! .2 ... 1I III 'I . I II I I lil III I ..I I iIl P il A rL NAS Ne Irf b/ IÍh kl I'I L. 6-20.. III III III I I:i II I .I I I^I^ I I I ^.I III II .... . 30..t..I.KOEENAUS- J E L=.. I I „ III I r I I II I Ii '_' '.......1'...III II I I 1 1 .... IIII J I {II III II ñ !k!i ... B...... IIII y+I / ^>` . I!II IIII III. iil I I I I ¡III VII I ....I I I I I I.ET 16-17 q III I'........ II I ^'. ..+7 . Ijli .... I! .I I ¡i r^ 111 ^ I I III I' I I .I III I.9...l III i III IIII { I .I Ñ ... I I¡I li' ! I.=32. '.

a-t.La sistemática de Simóes 229 s 4 V. Continuación. 14a 2m t Fig. .B. 6-20.

. . pistas de Planas indirectas simples durante otro año para alcanzar una oclusión balanceada dinámica (Figs. pistas de Planas indirectas compuestas durante un año. j. SN1 durante un año para mantener la D. c d e Fig. 6-21. 6 meses.A. k). (6 meses).230 Ortopedia dentotacial durante el crecimiento a 1i. Plan de tratamiento: aparato de Bimler hasta que se alcanzó la D. a-q. Desviación de la línea media por crecimiento asimétrico.A. Edad del paciente: 7 años.

k . Continuación.La sistemática de Simóes 231 f g i J Fig. a-q. 6-21.

..... 6-21.-..r=4o.-s2 LS =..5.5 L 1 n o Fig.5 INFERIOR OvEIJR m J. 41._n.. S.... SUPERIOR N. a-q. r=19.L= 52.... ..... Continuación.20 LI 11-19.= 19.34.1.• 074 D...40 5 I -7 519.5+.41 ... L=.232 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento NOME f.L-=40-53 J. 1 6 EEA89 OYE 11101 11EDETEIMINACAO DE A1CADAS SEGUNnO -KOEKHAUS.175--.L=.33 . 211 ..5 .. 20-.9.40 Lo1Q._/.9........

a-q. Continuación. . 6-21.La sistemática de Simóes 233 P q Fig.

a-q. . 1. m)...A.PLANAS.... ¢.16= 57 .234 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento FICHA GNATOSTATICA . Edad del paciente: 13 años... N. J 1i=38..43 47...... 4 meses. 15-19 Fig.F.. b . >9 ^Fr=... Plan de tratamiento: aparato de Bimler (Fig.1.0603 SUPERIOR C 3/m a D..56 s I-_75J. pistas de Planas indirectas simples durante un año para alcanzar una oclusión balanceada (Figs.3d.7. LS LI INFERIOR 93 11r=47-56 OVERJET 41. 26 3 1.-.... 6. pmo..... SN1 (Fig.ii NOME A/ . 6-22.. (6 meses). o) hasta que se alcanzó la D.87 OVERIITE RREDETERMINACAO DE ARCADAS SEGUNDO • DORRHAU$" .. p) durante un año para mantener la D.6.A.. Desviación de la línea media por desviación mandibular...1.... =_-39.

Continuación. g . 6-22.La sistemática de Simóes 235 e d e f Fig. a-q.

Continuación. 6-22. a-q.236 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento h J k 1 Fig. m .

L. 6-22. a-q. q . Continuación.La sistemática de Simóes 237 B. 13a 4m o n p Fig.

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de las similitudes entre los diagnósticos y de los frecuentes diagnósticos superpuestos". La prevalencia de signos y síntomas de dolor miofacial y de disfunción interna varían desde el 5% en los niños. Estos autores señalan que el diagnóstico de un dolor craneofacial crónico puede ser difícil debido a las "complejas interrelaciones psicológicas y somáticas del dolor crónico. Cada sección trata los objetivos indicados de tratamiento efectivo de curación y reparación del tejido blando. Se insiste en una terapia no invasiva temprana para evitar que ruidos articulares o dolor miofacial leve no acaben como cambios artríticos en la articulación o como dolor muscular y cefaleas crónicas. Las dos ideas clínicas de reposicionamiento mandibular y de superficie oclusal blanda se han incorporado al diseño de la aparatología. función muscular aceptable fisiológicamente sin espasmo. Friction y Kroening2 han presentado una clasificación clínica práctica de dolor craneofacial para un diagnóstico diferencial sistemático. 241 . remodelado progresivo del tejido óseo. PROPÓSITO DE LOS APARATOS REMOLDEABLES Diagnóstico diferencial El desarrollo de los aparatos remoldeables estuvo impulsado por dos objetivos principales: ayudar al diagnóstico diferencial y proporcionar una terapia con aparatología costo-efectiva para miles de pacientes que sufren de disfunción temporomandibular. era innecesario (como lo fueron las extracciones que le siguieron). Aunque el tratamiento endodóncico estaba bien realizado. Este capítulo está diseñado para guiar al profesional hacia un plan de tratamiento lógico y secuencial y a un régimen conservador de tratamiento con aparatos remoldeables. Ya no se puede insistir más en la importancia de un diagnóstico correcto. debido a que los dientes no eran el origen del dolor del paciente. La figura 7-1 muestra en una radiografía lo que puede suceder a un paciente (endodoncias múltiples y tratamientos de apicectomía) cuando un dolor muscular se cree que es de origen dental. quizás tanto como el 84%1 en los adultos.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial INTRODUCCIÓN Una disfunción temporomandibular puede ser un serio problema para personas de cualquier edad. de dolor miofacial y de sintomatología relacionada. al 15% en los adolescentes y un porcentaje mayor. y una oclusión que incluye una función suave y protección de la articulación temporomandibular.

Cada aparatología remoldeable está diseñada para un uso particular . 7-5) es el aparato menos voluminoso y está construido para utilizarse en la arcada inferior. La radiografía representa el resultado de un diagnóstico incorrecto. adolescentes y adultos con boca pequeña . 7-2) sirve para abrir la mordida y reposicionar la mandíbula en los niños . 7-1. 7-2. . Aparato craneomandibular remoldeable (RCM) de medida estándar. El LiteSplint (Fig.242 Ortopedia clentotacial durante el crecimiento Fig. 7-4) es adecuado para los pacientes que toleran mejor un aparato maxilar. 7-3) es para pacientes con una estructura orofacial más grande. El InstaSplint (Fig.3 El aparato craneomandibular estándar remoldeable (RCM) (Fig. Un dolor muscular referido dio como resultado múltipies endodoncias y apicectomías. El RCM de adulto (Fig. Fig.

. El LiteSplint para uso mandibular. pero su volumen hace que sea difícil su uso diurno. El InstaSplint para uso maxilar. Los aparatos RCM son los más efectivos en reposicionar la mandíbula hacia adelante. Aparato RCM de tamaño para adulto Fig. 7-5. Cada aparato está diseñado para aumentar la distancia interoclusal y llevar la mandíbula hacia adelante. Los aparatos LiteSplint son los menos efectivos en reposicionar la mandíbula pero son los que mejor se toleran para usar de día. 7-3. 7-4.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 243 Fig. Fig.

pasada aproximadamente una semana de uso parcial lleve el aparato durante la noche mientras duerme y todo lo que pueda durante el día mientras se sienta cómodo con él. INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES A los pacientes se les dan las siguientes instrucciones para que se lleven a casa junto al aparato moldeable: 1) Empiece lentamente. Cuando no lo lleve guarde el aparato en la caja de plástico que se le proporciona. Las zonas de roce se deben de recortar con una fresa de acrílico a baja velocidad o con una fresa de diamante a alta velocidad o cortarlas con una tijeras afiladas de cortar coronas. Lleve el aparato durante una hora por la mañana y una hora por la tarde durante dos o tres días. Pueden ser necesarias unas pocas semanas de uso para que la musculatura se acostumbre a la nueva postura mandibular. esto aumentará el ajuste ya que el material caliente estará forzado alrededor de los dientes y de las estructuras gingivales. a continuación el paciente cierra los labios y moldea la superficie lingual del aparato con la lengua. Ocasionalmente las cefaleas pueden hacerse más severas durante unos pocos días debido a la nueva postura de la musculatura. El paciente debe de crear una fuerte succión intraoral mientras el aparato esté todavía caliente. El paciente mantiene el aparato en la boca durante aproximadamente 10 segundos. 3) El nuevo aparato se puede limpiar fácilmente con un cepillo de dientes y pasta dentrífica o un enjuague bucal. Esto permite a que los músculos se acostumbren a una posición nueva. El profesional puede guiar el cierre de la boca con sus dedos mientras anima al paciente a realizar estos movimientos. Tan pronto como el click desaparece o disminuye mucho y la posición se tolera bien.244 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento COLOCACIÓN DE LA APARATOLOGÍA La posición mandibular más efectiva para corregir ruidos articulares (clicking) tiene dos criterios: El primero es la ausencia de click audible cuando se abre y cierra. No altere el aparato de ningún modo sin la aprobación del profesional. a continuación el profesional o la auxiliar lo retiran con cuidado y lo colocan en agua fría para endurecerlo durante diez segundos. los siguientes tres días lleve el aparato durante dos horas por la mañana y dos horas por la tarde. coloque el aparato moldeable en agua hirviendo y retire la olla del fuego. . El InstaSplint maxilar requiere que la lengua presione contra el paladar duro. El LiteSplint utiliza la presión mandibular o de la lengua hacia abajo para moldear el aparato. Si el plástico se engancha entre sí por sobrecalentamiento. El paciente puede practicar llevando el aparato durante unos minutos. el segundo es la sensación de confort del paciente. Retire el aparato con un espejo bucal. El aparato se maneja con guantes mojados en las manos y se coloca en el maxilar (el LiteSplint en la mandíbula). Todos los aparatos remoldeables requieren práctica para su uso óptimo. El procedimiento completo de colocar el aparato debe de tomar menos de cinco minutos. La mandíbula se lleva hacia adelante mientras el paciente abre la boca lo más amplia posible. mientras que los RCM más grandes de adulto pueden necesitar unos 30 o 40 segundos. Mientras el paciente se acostumbra a la nueva posición. empiece con un aparato nuevo. los forceps o pinzas hemostáticas tienden a deformarlo cuando está muy blando. Cada aparato varía ligeramente en el procedimiento de colocación. Tercero. Si el aparato no se ha calentado suficiente para conformarse con facilidad en las arcadas dentales se debe de recalentar y reinsertar. 2) Al principio el aparato puede caérsele durante la noche. No utilice agua caliente. El paciente tiene que practicar abriendo y cerrando en esta nueva posición. esta posición es la que se utiliza para moldear el aparato. Deje el aparato en agua caliente hasta que empiece a ablandarse. Con el aparato en boca el profesional moldea las partes vestibular y anterior con los guantes mojados. El LiteSplint necesita aproximadamente de 10 a 15 segundos. Segundo. Se pide al paciente que cierre suavemente en la nueva (ligeramente adelantada) posición mandibular. entonces cierra.

7-6). TERAPIA CON APARATOLOGÍA REMOLDEABLE PARA EL CLICKING DE LA ATM Todos los aparatos remoldeables se desarrollaron para conseguir dos funciones fisiológicas. Esta reposición del disco o "recapturación" ha sido discutida por Williamson4 a propósito de aparatos de reposición mandibular duros y parece ser efectiva siempre que el ligamento posterior no se haya sobreestirado o rasgado. La segunda era colocar una fuerza o estiramiento ligeros sobre la musculatura masticatoria. Fig. Clark5 es un estudio de 25 pacientes con clicking de la ATM ha mostrado que la reposición mandibular anterior era 50-100% efectiva para el 86% de los pacientes que finalizaron el estudio.6 han demostrado que una férula de reposición anterior mandibular es más efectiva que una férula plana para reducir el clicking y la sensibilidad a la palpación de las ATM y de la musculatura masticatoria. Diagrama del proceso de reposición con terapia mediante aparatología remoldeable de la cabeza condilar y del proceso coronoides. Esta posición hacia abajo y adelante de la cabeza condilar permite a un disco desplazado anteriormente reposicionarse a sí mismo. Anderson et al. Si la cefalea o el dolor facial no remiten con el reposicionamiento muscular entonces alteraciones médicas más serias pueden estar causando el dolor. algunas de las cuales son elásticas. 7-6. Para la mayoría de estos pacientes la reposición requerida era sólo de 1 a 3 mm.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 245 4) Este régimen de uso se puede cambiar ligeramente a medida que se reduzcan sus síntomas. vía las fibras de inserción posterior del disco. Pacientes con clicking han mostrado mejoría con la reposición mandibular anterior-inferior. La primera era la reposición de la cabeza condilar hacia abajo y hacia adelante (Fig.7 han mostrado que la reposición mandibular puede producir una mejoría significativa subjetiva y objetiva en el dolor . Lundh et al.

9 88. La auscultación estetoscópica de la articulación puede ayudar a determinar una posición mandibular en que no haya click para tomar la mordida constructiva del aparato remoldeable por calor. Magnusson y Carlsson9 han demostrado que aproximadamente el 70% de los pacientes con DTM padecen cefaleas recurrentes. 1 TERAPIA CON APARATOLOGÍA REMOLDEABLE PARA LA CEFALEA Y EL SÍNDROME DE DOLOR DISFUNCIÓN MIOFACIAL Un estudio de Louis Harris ha demostrado que las cefaleas son la causa más frecuente para faltar al trabajo (Fig. Tallens et al. Un click de apertura tardío puede significar que ha ocurrido más estiramiento o desgarro de la inserción posterior. Un click de apertura ocurre cuando el disco desplazado anteriormente salta a su posición anatómica correcta al abrir la boca.2 107. 19-22 Magnusson y Carlsson23 han demostrado que existe un buen pronóstico a largo plazo para los pacientes tratados por una DCM con cefaleas recurrentes.2 mm (en promedio) era la cantidad suficiente de protrusión sobre el lado afectado para eliminar los ruidos articulares producidos por un menisco.8 en un estudio de tratamiento con férulas ayudado mediante artrografías encontró que 3. DÍAS DE TRABAJO PERDIDOS EN LOS EE.UU. Un click recíproco al abrir y al cerrar puede indicar una inserción posterior sobreestirada o desgarrada y también puede ser ayudada con una reposición mandibular con aparatología remoldeable. 7-7). Diversos investigadores' 0-ts han demostrado la relación entre disfunción eraneomandibular (DCM) y cefalea recurrente.246 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento muscular cuando se compara a las férulas oclusales planas.8 58. . La cefalea es un hallazgo común en los pacientes con disfunción temporomandibular (DTM). cada año . ejercicio o consejos terapéuticos ha sido efectivo para disminuir el número y severidad de las cefaleas recurrentes.8 98. en millones CEFALEAS DOLORES DE ESPALDA DOLORES MUSCULARES DOLORES ARTICULARES DOLORES GÁSTRICOS DOLORES MENSTRUALES DOLORES DENTALES Fuente: The Nuprin Pain Report Louis Harris Associates 156.5 1 Fig. 7-7.7 24. Se ha demostrado que el tratamiento de la DCM mediante férula.

25 En un estudio de 42 pacientes consecutivos de hemicrania el 83% mostró un descenso en la severidad de la cefalea y el 79% mostró un descenso en la frecuencia de la cefalea después de una terapia con aparatología ortopédica para reposicionar la mandíbula hacia adelante y aumentar la dimensión vertical oclusal . Una historia prolongada del mismo tipo de cefalea probablemente no indicaría un problema orgánico. Hora del día. Un ligero estiramiento de la musculatura puede reducir en algunos pacientes el espasmo y el dolor asociados con la cefalea y el dolor facial . Seis semanas de llevar el aparato proporcionó resultados positivos con una reducción en los síntomas y el abandono de la medicación analgésica narcótica. Los pacientes con migraña se quejan de molestias gastrointestinales como pérdida del apetito. Frecuencia. No ocurren regularmente. La segunda función fisiológica de la aparatología remoldeable es la de ejercer una acción de estiramiento sobre el músculo temporal y sobre toda la musculatura que está insertada en la mandíbula . Cada una de las siguientes categorías necesita una consideración especial cuando se realiza el diagnóstico:24 Edad de inicio. Los que sufren cefaleas cluster pasean de forma ansiosa. cluster o cefaleas mixtas. 26 La figura 7-8 a-f muestra a una paciente con problemas de cefalea recurrente desde un traumatismo causado por accidente de automóvil . Las migrañas tienden a percibirse como palpitantes: los pacientes de migraña se estiran en habitaciones a oscuras y sin ruidos. Los pacientes con cefaleas cluster tienen sintomatología vasomotora: congestión nasal. Si los síntomas son severos o de aparición súbita se debe de llevar a cabo una evaluación neurológica completa sin esperar. tienen un pródromo y unos antecedentes familiares. entonces es deseable una revisión completa que incluya la referencia a un neurólogo para realizar una tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética ( RM) para explorar la posibilidad de una enfermedad orgánica. Las migrañas son episódicas. náusea y vómito. Los resultados indican que la reposición ortopédica de la mandíbula mejora las cefaleas vasculares y las originadas por contractura muscular.Manejo de las distunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilotacial 247 El diagnóstico diferencial de la cefalea puede ser crítico para el paciente debido a la posibilidad de una enfermedad orgánica. Las cefaleas acuminadas (cluster) tienen una regularidad horaria. vascular . Si el tratamiento con la aparatología remoldeable no es efectiva entre la segunda y la cuarta semana y todavía es esquivo el diagnóstico de cefalea muscular. duran de varias horas a varios días. Las migrañas tienden a ser unilaterales. . independientemente de la localización y del número de zonas específicas involucradas. Se ha demostrado que tanto las cefaleas por contractura muscular como las vasculares (tipo migraña) han mejorado con la reposición mandibular con aparatología de férula blanda . Naturalezalseveridad. Las aparatologías de reposición también han demostrado ser efectivas para aliviar los síntomas de cefalea en los pacientes dentales pediátricos que presentan una maloclusión de Clase II con mordida profunda. Localización. rinorrea y lagrimeo. Síntomas. habi1ualmente unas horas después de retirarse a descansar.

Una semana de reposición mandibular con un aparato RCM mientras dormía confirmó el diagnóstico de cefaleas por espasmo del músculo temporal. La paciente reportó cefaleas menos frecuentes y menos severas mientras llevaba el aparato. La paciente antes del tratamiento. El plan de tratamiento incluía la corrección ortodóncica/ortopédica de los incisivos maxilares retroinclinados. Esta paciente de 26 años acudió por una historia de cefalea bilateral como consecuencia de un accidente de automóvil. a-c.248 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c d e Fig. d-f. La paciente después del tratamiento. a-f. . 7 -8. abrir la mordida profunda y la reposición prostética de los dientes posteriores ausentes.

muchos pacientes con cefalea crónica no están tratados completamente. De forma significativa el 80% de los pacientes en este estudio describieron cambios oclusales en los 12 meses previos. La cabeza debe de asumir una posición ligeramente inclinada hacia atrás. Ambos tipos están caracterizados por sensibilidad muscular durante el episodio de cefalea.39 . Este estudio continúa el desarrollo del concepto estudiado por Ahlin25 y Featherstone27 de que la CCM y la cefalea migrañosa son un continuum y no entidades separadas. ambos tipos de cefaleas causan náusea y tienen una distribución unilateral con dolor pulsátil. A los pacientes se les previene que eviten excesos de alimentos que precisen mucha masticación. Esta posición ligeramente abierta y el aparato remoldeable LiteSplint pueden hacer mucho para reducir la sintomatología matutina que incluye dolor en los músculos temporales. maseteros y pterigoideos. especialmente cuando duermen. TERAPIA CON APARATOLOGIA REMOLDEABLE PARA EL BRUXISMO El bruxismo nocturno se ha categorizado como un desorden del sueño relacionado con el estrés que ocurre en hombres y mujeres de todos los grupos de edad. Saper28 y otros autores29-31 consideran que la migraña y la cefalea por contracción muscular están relacionadas fisiológicamente. La cefalea es el síntoma más común que los pacientes describen a los médicos. Esto permite al músculo platisma el mantener la mandíbula ligeramente abierta. El dolor miofacial. Featherstone27 ha señalado una amplia superposición de síntomas. el romper el círculo vicioso del bruxismo puede proporcionar resultados positivos mediante la reducción de la intensidad y duración de la cefalea. 60 con cefalea migrañosa (CM) y 60 pacientes con cefalea combinada.5% en suero salino isotónico.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 249 En la literatura han aparecido algunas indicaciones de que la tensión muscular y las cefaleas migrañosas están relacionadas. Moss34 ha encontrado que los hábitos orales como el apretamiento de dientes se encontraba con mayor frecuencia en pacientes con migraña que en pacientes sin cefalea. como describen Travell y Simons. Schellhas et a133 han demostrado la importancia de considerar la disfunción e inflamación interna de la ATM en los casos con cefalea o dolor facial que no tienen explicación. Muchos pacientes que se quejan de cefalea recurrente tienden a apretar o desgastar sus dientes (bruxismo). ni que ocurra que los profesionales médicos o dentales evalúen posibles factores causales en la boca. De cada 100 pacientes con una supuesta artropatía de la ATM. Para estos pacientes. ejercicio y estimulación eléctrica transcutánea. Con el uso de estudios de análisis multivariables encontraron que la mayor parte de los pacientes con cefalea tenían tanto factor CCM como factor migrañoso en diferentes proporciones. A todos los pacientes con DCM se les debe de aconsejar que no duerman sobre su estómago o de lado sino de espalda con una pequeña almohada bajo su cuello. Takeshima y Takahashi32 publicaron una evaluación de 180 pacientes con cefalea clínica consistente en 60 pacientes con cefalea por contracción muscular (CCM). calor seco. biofeedback y/o mediación para aliviar la ansiedad y mejorar el sueño.35 El bruxismo severo puede causar un desgaste oclusal excesivo de los dientes. En 1988 dos neurólogos japoneses. masaje. chiclets o que abran en demasía la boca con bocadillos muy grandes. Por ejemplo. inyección de procaína al 0. el 88% demostró efusión articular y el 94% mostró deformidad o alteración del disco. Dado que no ocurre que muchos pacientes pregunten sobre un origen bucal del dolor. Para los pacientes sin complicaciones médicas o síntomas psicológicos el manejo a largo plazo del bruxismo nocturno responde a un programa completo de reducción del estrés y al uso de una férula oclusal intraoral. El aparato remoldeable LiteSplint se diseñó para minimizar las interferencias oclusales y actuar como aparato de tratamiento inicial para ayudar en el diagnóstico diferencial de pacientes con cefalea recurrente. trauma periodontal y espasmo muscular masticatorio con dolor facial o cefalea36 37 El tratamiento inicial puede incluir la terapia física.38 puede ser manejado con mucha efectividad mediante una secuencia de estiramiento y espray.

2 50 ortopedia dei 7101. no se deben de ignorar las consideraciones oclusales. ( I"`^1'1^)4::ir 1. a b Fig. I-upo eompÍetuu La experiencia clínica ha demostrado que tres o cuatro rieses de uso nocttu no de aparatología remoldeahle es suficiente para romper o disminuir el hruxismo nocturno . Sin embargo. (. Este paciente requiere tratamiento con una férula a tiempo parcial por la noche una vez acabado el tratamiento. aplanamiento. a-b. 7-9. picos y degeneración osteofítica.)toui. . La aparatología remoldeable puede reducir el bruxismo nocturno en unos meses colocando la mandíbula en una posición ligeramente alterada y condicionando o entrenando la musculatura a aceptar esta nueva posición.1(3. Uke^un4 t n un estudio sobre 10 pacientes sobre férulas duras y blandas encontró que las terulas duras eran más efectivas para disminuir la actividad de la musculatura masticatoria .l! 1)r+^iar . ía y V l il ' utic sostenían q ue el aumento de la ^iist<lnci. Cuando se contempla cualquier terapéutica con férulas duras o blandas para el bruxismo .11 (iurante el Clec117nento Los aparatos remoldeables pueden ser efectivos en pacientes que aprietan o hruxan 1 sus dientes.t :.l il ? teroelus.-1 u11i1 evocaría de turma mündihula a pa rtil ' de ^taha basado en los 1rahalos de l ouxv'. Singh y Berrya-I recomendaban las Férulas blandas en las alteraciones musculares oclusales para `' evitar excesivo estrés de la musculatura mandibular ''.1 la ptlyleíOI) (le ret)om) postural ll l ilii ar la a p1u(. Ambas cabezas condilares muestran signos de cambios artríticos tempranos. quizás más aceptable fisiológicamente. los clicks u otros signos o síntomas de disfunción craneomandibular . Una mordida abierta posterior producida por una térula dura sobrecontorneada agresivamente puede aliviar la cefalea de un paciente.Omo se ha mencionado anteriormente el desarrollo de esta aparatolot2. pero puede causar problemas de mordida abierta posterior que se habrán de corregir con un tratamiento de aparatología fija y/o ortopédica. ."I. no hicieron una comparación con las férulas duras. refleja ¡ a C^InIfaCClon de 1:1 nlU^CllIÁtlIf11 (ll la ?11 : istlCaCli )I1. pero el pronóstico es excelente. n .

La misma paciente después de que la reposición de la mandíbula con aparatos ortopédicos maxilofaciales corrigiera las cefaleas por espasmo muscular en aproximadamente seis semanas y la retrusión del mentón en unos 20 meses.lue desde una perspectiva biomecánica la mejora de los síntomas relacionados con cefalea se pueden relax aonar al aumento demostrable de los niveles de serotonina asociados con la terapia con FENS. Jay et al. a Fig. a-b. a-d. Los músculos pterigoideo interno y temporal eran bastante sensibles a la palpación. Fotografías antes del tratamiento de una paciente de 29 años cuyo motivo de queja principal eran las cefaleas "migrañosas" de 18 meses de duración.mandibulares con aparatología ortopédica maxilotacial 2a 1 NUEVAS ÁREAS PARA EL ESTUDIO Y LA EVALUACIÓN CLÍNICA En esta breve discusión no se sugiere que los aparatos remoldeahles se usen solos o en lugar de las férulas duras o que se pasen por alto otras formas de tratamiento (incluida la intervención quirúrgica ). Otras modalidades conservadoras para <l tratamiento como la terapia tísica. c-d. .Manejo de las distunciones tenme r. La retención se llevó a cabo con un Bionator que llevó durante un año. Había visitado seis especialistas médicos antes de ser referida al consultorio dental.. incluido la terapia con "I'ENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) han mostrado un beneficio a largo plazo para pacientes con síntomas crónicos de DCM. 7-10.45 luan sugerid13 . Desde una perspectiva de comportamiento la mejoría se puede relacionar con un control más "activo" del paciente del TELAS V de la tcra1 i +'aiti:ti Xa C^)t'str^ip(!tif loe í (i!í el control más "pasivo" del paciente con medicación.

al segundo premolar. Esto debería incluir al canino inferior y al primer y. Esta terapia utiliza la superposición de pulsos bifásicos (4000 Hertz y 4100 Hertz) para conseguir una nueva profundidad de frecuencia (1-100 Hertz) dentro del tejido45 Se ha postulado que la terapia con ICS estimula la liberación de endorfinas que elevan el umbral de dolor del paciente. Se ha de tener cuidado en no cubrir el primer molar permanente en erupción o bloquear la erupción del primer molar permanente . Si el paciente todavía está en dentición mixta las férulas se cementan desde distal del canino al segundo molar temporal . Si el paciente está en dentición permanente entonces la férula se coloca desde la porción distal de los caninos inferiores al primer o segundo premolar.46. Epic Temp de Parkell). sin click. Si el tratamiento con la férula remoldeable es efectiva para minimizar los síntomas del paciente.47 La estimulación por corriente interferencial (ICS) es otra terapia que se ha probado efectiva para pacientes con dolor muscular craneofacial. 7-11). A continuación se coloca una capa de Revolution E+D (Dental Products . si en una fecha posterior se necesita una corrección ortodóncica. Una vez se han desarrollado las arcadas se cementan las férulas a los dientes mandibulares (Fig.51 Ambos promueven el uso de férulas cementadas para la corrección de la maloclusión de Clase II. NS) sobre los dientes grabados. se cepilla y se polimeriza con luz desde vestibular durante unos 30 segundos aproximadamente . Los padres han de estar advertidos de esta posibilidad para que no se preocupen si esto sucede. fluye por los contornos y pozos y fisuras de los premolares para formar una base firme para el bloque de composite de la férula. Una vez ha cerrado el paciente en el composite en esta nueva posición adelantada. Nelson y Ash49 han demostrado que el calor húmedo es efectivo para reducir los puntos gatillo del dolor y que mejoran la movilidad de la ATM en pacientes artríticos. el profesional ocupado no debe de pasar por alto los beneficios que puede proporcionar si se toma un tiempo para hablar con el paciente que está sufriendo. Es la habilidad del profesional en interactuar efectivamente con el paciente lo que proporcionará resultados positivos. ideal . Como que los caninos mandibulares temporales se pierden alrededor de los 9 a 10 años entonces se retira la férula de los dientes con una fresa diamantada de bola a alta velocidad. Richard Dean. posiblemente. un diagnóstico definitivo. En ocasiones la férula se puede fracturar o romperse un extremo cuando se pierden los primeros molares temporales. Una interacción efectiva incluye una evaluación adecuada de la historia. de la E&D Dental . la selección de una modalidad de tratamiento. Para hacer la férula se graba toda la superficie oclusal de cada diente junto a 1 mm de las superficies vestibular y lingual. Una vez se ha polimerizado el Revolution durante unos 30-40 segundos se coloca encima suyo otra capa de bonding . se utiliza un instrumento plástico para alisar el composite interproximal o se inyecta más composite de forma que los dientes maxilares hagan un contacto excelente con la férula. ej. Esta técnica no reemplazará el tratamiento más completo con brackets. El consejo psicológico y el tranquilizar al paciente también es útil en la DCM y en el dolor disfunción miofacial. Todos los tipos de tratamiento contienen un componente de placebo. Este producto . John Loar. La superficie vestibular de la férula se alisa con bonding. Se ha de tener cuidado en no bloquear la erupción continua del primer molar inferior o del primer molar maxilar. La idea de estas férulas viene del Dr .252 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Se ha de indicar que los pacientes de las figuras 7-9 y 7-10 fueron tratados ambos sin analgésicos narcóticos. Somerset. pero corregirá rápidamente la mordida profunda y las discrepancias de resalte y ayudará en el tratamiento de los clicks articulares y de las cefaleas . Entonces el paciente abre la boca y se polimeriza con luz por las superficies oclusal y lingual unos 30-40 segundos adicionales . Se le pide al paciente que cierre en una posición adelantada de la mandíbula con un resalte y sobremordida ideales (alrededor de 1 mm cada uno).. Una vez se han grabado los dientes. se colocan férulas mandibulares cementadas. se lavan y se secan con aire y se coloca una fina capa de bonding de composite (por ejemplo Heliomolar líquido ) sobre el esmalte grabado y se extiende uniformemente con la pistola de aire. la evaluación del manejo del riesgo con el consentimiento informado y una actitud cariñosa y tranquilizadora. Estudios clínicos que utilizan el biofeedback como mecanismo para controlar la cefalea crónica han demostrado que esta modalidad es efectiva para la migraña y la cefalea por tensión muscular. .50 y del Dr. se alisa con la pistola de aire y se coloca una capa de composite que sea fácil de usar sobre las superficies oclusales de los dientes (p. Las áreas rugosas se pulen y se repite el proceso en el lado opuesto.

que si se habían tratado con un Bionator. Estas férulas cementadas son agradables de usar por diversas razones: se colocan fácilmente. tracción extraoral o aparatos voluminosos. 7-11. el separar y marcar los modelos de yeso y el envolverlos para su envío. Con estas férulas no se perderá nada en un McDonald's o en un Burger King y no habrán problemas reales con la colaboración del paciente. son costo efectivas y rápidamente se aceptan por el paciente. Los padres están felices porque se han ahorrado quizás cientos de dólares en costos de tratamiento. Su método de reposición de la mandíbula fue el Bionator desarrollado por el Dr. Parece muy racional que una tracción extraoral con fuerza de distalización aumentaría la interferencia oclusal y causaría un posterior desplazamiento condilar. Los individuos que tenían dolor en la ATM al inicio del estudio tenían siete veces más probabilidad de tener dolor durante los controles si se habían tratado con tracción extraoral. Un estudio financiado por la NIH/NIDR realizado en el Departamento de Ortodoncia. Se ha revisado el uso de las férulas de reposición mandibular para pacientes con clicks en la articulación temporomandibular y con cefaleas. El Dr. la mordida constructiva. pero son fáciles de rehacer o de reparar en una visita de quince minutos. Es importante reconocer el efecto de la posición mandibular y su relación con el paciente. planos de mordida o si eran observados sin tratar. romper o perderse si el diente subyacente se pierde. el tiempo probablemente sea menor. El tiempo total para colocar férulas cementadas es aproximadamente el mismo que se precisa para tomar impresiones para un Bionator. pero sus resultados fueron bastante similares a lo que se había observado: El riesgo para DTM difiere de la mecánica ortodóncica y de las técnicas de tratamiento. Wilhelm Balters. Se ha de considerar el costo del composite pero los gastos de laboratorio de largo exceden el costo de los pedidos de composite. no las férulas cementadas que he mostrado aquí. el niño está feliz porque cuando sale de la consulta su cara se ve bien. el vaciado de los modelos.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 253 a Fig. el escribir la orden de trabajo al laboratorio. Si por el tiempo total se considera el tomar una impresión maxilar y otra mandibular. Facultad de Odontología de la Universidad de Florida. Los perso- . Los elásticos interarcada pueden acelerar el desarrollo de la oclusión posterior. Las producciones de Walt Disney utilizan la posición mandibular para delinear todos los personajes de sus historietas: Los personajes viles casi siempre tienen un progantismo mandibular. los piratas de Peter Pan y la de la perversa madrastra de Cenicienta. Las férulas se pueden descascarillar. Mandíbulas que sobresalen como la de Cruella en 101 dálmatas. apoya el uso de la reposición mandibular para el tratamiento del dolor de la ATM. Con las férulas de reposición mandibulares cementadas no hay elásticos intermaxilares. Keeling y colaboradores52 estudiaron casi 200 niños.

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