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ORTOPEDIA DENTOFACIAL
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Atlas de

ORTOPEDIA DENTOFACIAL
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Marc Saadia, DDS, MS
Instructor Clínico Departamento de Odontología y Ortodoncia Pediátrica Universidad Tecnológica de México Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry

Jeffrey H. Ahlin, DDS
Clinical Instructor Department of Oral Diagnosis and Radiology Harvard University School of Dental Medicine Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry

PUBLICACIONES MÉDICAS Barcelona

Título original: "DENTOFACIAL ORTHOPEDICS for the growing child" © Espaxs, S.A., 1999

Versión española: Dr. Andreu Puigdollers Pérez Ortodoncista. Profesor Adjunto de la Universitat Internacional de Catalunya

i Para la edición española: © Espaxs, S.A., 2000 Rosselló, 132 08036 - Barcelona

ISBN: 84-7179-299.0

Libro protegido por la legislación relativa al «Copyright». Está prohibida su reproducción total o parcial mediante cualquier método o medio, incluida la fotocopia y la grabación magnética, sin el previo permiso escrito del editor.

Impreso en España / Printed in Spain Fisa, Escudo de Oro , S.A. - G. Palaudáries , 26, Barcelona DL: B. 1.867-XLIII

DEDICATORIA A Betina, Víctor, Eli y Lizette por el don de vivir y de compartir. M.S.

Para Kyra, Konrad y Verity J.H.A.

J

AGRADECIMIENTOS
Estoy en deuda con tanta gente que ha ayudado a la preparación de este libro que no puedo abrumar al lector con un listado completo de todos ellos; tendría las dimensiones de una autobiografía . Estoy agradecido no tan sólo a los amigos por su apoyo leal, sino también a los críticos que han indicado algunos consejos acertados. Permítanme que empiece con una vieja deuda y que nombre a dos personas -el Dr. George E. White y el Dr. Anthi Tsamtsouris, chairman y associate professor , respectivamente del programa de Odontopediatría de la Universidad de Tufts - que me introdujeron en el apasionante mundo de esta especialidad , y por los que siento una particular gratitud por su papel en mi formación. Un agradecimiento especial por compartir sus conocimientos para la Dra. Merle Bean de lowa; el Profesor Hans Peter Bimler y su hija Bárbara de Wiesbaden, Alemania; los Dres. Paul Goldberg , Max Shein y Gerardo Grinberg de Ciudad de México; el Profesor H. Pancherz de Giessen , Alemania y la Profesora Wilma Alexandre Simóes de Sao Paulo , Brasil. Estoy agradecido al Profesor Alexandre Petrovic y a la Dra. Jeanne Stutzmann de Strasbourg , Francia, por su valiosa contribución a la comprensión de la respuesta ortopédica de las estructuras craneofaciales a la aparatología ortopédica. La compañía Great Lakes Orthodontics proporcionó amablemente un largo surtido de aparatologías para ilustrar este volumen. La habilidad de la Sra. Begoña Espinosa fue muy valiosa para las ilustraciones. Juan Carlos Padilla, Rogelio Zermeño y José Pablo de la Garza diseñaron los gráficos por ordenador. Los Dres. Lourdes Rojas, Cecilia Lara , Mariza Caraza y Edgar Torres, de nuestro equipo de la clínica, nos proporcionaron su apoyo constante. Al Dr. Roberto Valencia y al Dr. Javier García por su revisión crítica y por sus acertadas sugerencias.

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.. 138 .............................................................................................. 12 Aproximación cibernética y cefalométrica a la toma de decisiones .......................................................................................................................................................... _ ....... 100 Extracciones .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 126 Toma de la mordida .......................... 115 Aparatos ortopédicos para abrir la mordida ................................................................................................................................................................ _ ........................................................................... 31 Maloclusión de Clase II ..................................................................................... 120 Aparatos ortopédicos para cerrar la mordida ............................................................................................................................................................................ 38 Maloclusión de Clase III ..................... 67 Mordida cruzada .. 15 Perspectivas para el futuro : ¿ La teoría del caos puede mejorar nuestra comprensión del crecimiento facial? ................................... 129 Clase II.............................................................................................................................. 80 Mordida profunda ........ 80 Apiñamiento .................................................................................................................................................................................. 22 Capítulo 2: Diagnóstico y plan de tratamiento ..... 42 Capítulo 3 : Maloclusión de Clase 1 .................................................................. 25 Objetivos estéticos ............................................................................................... 7 Capítulo 1: Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes 9 aparatologías .................................... 34 Consideraciones verticales ......................................................................................................... 66 Apiñamiento ......................... 106 Capítulo 4: Maloclusión de Clase II .................. 128 Dentición temporal .................................... 79 Apiñamiento mínimo o ausente .................................................................................. 96 Dentición permanente ........................................................................................................................................................................ 100 Apiñamiento (caninos bloqueados) .. 25 Estética facial y tratamiento ortopédico .... 27 Maloclusión de Clase 1 ...................................................................................................................................................................... 65 Normoclusión ........................................................................................................................................ 104 Laterognatia ........................................ 26 Conceptos estéticos ...... 68 Dentición mixta ................................................... 65 Dentición temporal ......................................................................................................................................... Conceptos cibernéticos básicos .....................................................................Contenido Introducción .......... División 1: retrusión mandibular sin apiñamiento ....................

..................................................................... 165 Capítulo 5: Maloclusión de Clase III ........................................................................................................ 180 Protrusión esquelética mandibular .... 141 Protrusión bimaxilar ...............................................................................Mordida profunda ................................................................................................................................................. 192 Capítulo 6: La sistemática de Simóes Aparatos ortopédicos funcionales .................................. 251 Conclusión .................... 241 Colocación del aparato ............................................................................................................................................ 197 La sistemática de Simóes .............................................................. 161 Mordida abierta .......................................................................... 245 Terapia con aparatología remoldeable para la cefalea y el síndrome de dolor disfunción miofacial ............................................ 241 Introducción ... 170 Corrección esquelética .............................................................................. 169 Tratamiento de la Clase III ................................................................... 244 Instrucciones para los pacientes ........................................... División 2 ...................................... 203 Conclusión .................................. 241 Propósito de los aparatos remoldeables ................................... 249 Nuevas áreas para el estudio y la evaluación clínica ....... División 1 con apiñamiento ..................................................................................................................................................................................................................... 178 Máscaras faciales ....................................................................................... 154 Clase II..................................................... 254 .................................................. 169 Dentición temporal y mixta .................................................. 145 Clase II. 223 Capítulo 7 : Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial .................................................................................................................................................................................. 197 Introducción ...................................................................................... 246 Terapia con aparatología remoldeable para el bruxismo ............................................................. 203 Tipos de aparatos ..................................................... 244 Terapia con aparatología remoldeable para el clicking de la ATM ..................................... 186 Dentición permanente .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

de mejorar tan pronto como sea posible aquella estética facial que pueda significar una mejor expectativa en la calidad de vida de nuestro paciente. Los patrones severos de Clase II o de Clase III pueden tener un impacto definitivo en el futuro desarrollo emocional. Más recientemente. una estética facial óptima y un funcionamiento de la articulación temporomandibular suave y saludable. Los objetivos del tratamiento ortopédico ortodóncico y maxilofacial incluyen una oclusión estable y equilibrada. El atractivo facial tiene una profunda influencia en la vida de cada persona. a la no-extracción habitual. como profesionales. el período de crecimiento y el tejido óseo menos denso. Influye en las expectativas de los padres hacia sus hijos y los profesores tienden a poner más atención en los estudiantes atractivos. en el paciente más joven. A medida que la tecnología y la investigación ortodóncica avanzaban. Los problemas en el desarrollo oclusal a menudo se pueden detectar en la dentición primaria o en la dentición mixta. Antiguamente los profesionales esperaban hasta que el paciente alcanzaba la dentición permanente para tratar los problemas oclusales dentales y esqueléticos. En efecto. cuando existe apiñamiento. El llevar las estructuras óseas maxilares y mandibulares a una relación armoniosa puede simplificar en gran manera el futuro tratamiento ortodóncico en la dentición permanente. los cambios en la práctica clínica han incluido brackets cerámicos o de otros materiales de color de diente y alambres superflexibles. mixta y permanente. existen razones psicológicas y sociológicas más importantes para aceptar el concepto de tratamiento temprano. Este atlas muestra técnicas que permiten resultados para el paciente más tempranos y estables. si el problema es lo suficientemente severo y conllevar toda una vida con una baja autoestima. Sin embargo. Este libro se centrará en las técnicas ortopédicas destinadas a corregir los problemas faciales esqueléticos. Además. Este atlas de "Ortopedia dentofacial durante el crecimiento" puede ayudar al clínico a la intercepción y corrección precoz de los problemas esqueléticos y dentales en la dentición temporal. se fue incrementando la disponibilidad para el tratamiento ortodóncico y el conocimiento de los problemas que conllevan las maloclusiones. Un plan de tratamiento que intenta aprovechar. Nosotros tenemos la capacidad y la obligación. 7 . Todos los autores han puesto el énfasis en un objetivo: la evaluación de los componentes (crecimiento esquelético. puede limitar las opciones terapéuticas a la extracción de dientes o a la cirugía maxilofacial. es de la incumbencia de todos los profesionales (médicos o dentistas) el reconocer. puede dar lugar a una estabilidad dental y esquelética más prolongada con menos tendencia a la recidiva. el crear espacio mediante otros métodos que no sean la extracción. discrepancias dentales y la edad más adecuada para la cooperación del paciente) con el fin de conseguir los máximos resultados en un plan de tratamiento con una buena relación coste-eficacia. esperando hasta que el paciente presente toda la dentición permanente. También se ha incluido el tratamiento ortodóncico para la corrección de los problemas dentales de la oclusión. de nuevo.Introducción Durante 90 años los ortodoncistas americanos han utilizado principalmente aparatologías fijas para corregir todo tipo de maloclusiones. a intervalos de unos 30 años: de la no-extracción a la extracción habitual y. El errar el diagnóstico. se ha añadido el uso de la aparatología ortopédica remoldeable para el tratamiento de los problemas de la articulación temporomandibular. tratar o referir aquellos pacientes en los que se están desarrollando defectos esqueléticos maxilofaciales. Durante este período se han producido cambios de tendencia. social y económico del niño en crecimiento. Es preferible.

En consecuencia. DSc* Alexandre Petrovic. desde una perspectiva biológica. Su efecto de estimulación del crecimiento del cartílago condilar se produce principalmente durante el uso del aparato. El hiperpropulsor postural. así como la fuerza de tracción extraoral anterior de la mandíbula funcionan fundamentalmente a través del reposicionamiento sagital de la mandíbula.. * Doctora en Ciencias. el aparato de Andresen-Haupl. Strasbourg. mientras no se lleva. los aparatos funcionales pertenecientes a la primera categoría deben de llevarse de día y de noche mientras que aquellos que pertenecen a la segunda categoría deben de llevarse fundamentalmente de noche. Universidad CCB. responsable de Investigación Médica del INSERM. sino que también lo hace con los mecanismos de acción de las aparatolgías que se utilizan en la ortopedia dentofacial (Fig. Brasil 9 . Los activadores del tipo de Herren y el LSU. DSc** Nuestra teoría del servosistema explica no sólo la organización biológica de los factores implicados en el crecimiento facial. la mandíbula se mueve hacia adelante de una manera como si estimulase el paquete retrodiscal y el crecimiento del cartílago condilar más que en sujetos control. el aparato de Fránkel y el Bionator ejercen sus efectos pricipalmente a través del incremento de la magnitud de movimientos de la mandíbula. Su acción parece aplicar un efecto en dos tiempos: 1) mientras se lleva el aparato existe una reducción en el crecimiento del músculo pterigoideo lateral y 2) la formación de un "engrama" sensitivo y motor para una posición más anterior de la mandíbula. Francia Doctor Honoris Causa por la Facultad de Odontología. p. De forma provisional hemos dividido los aparatos funcionales en dos categorías basadas en el tipo y en el horario de uso diario. Strasbourg. Francia ** Director Honorario de Investigación Médica del INSERM.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías Jeanne Stutzmann. 1-1). ej. Sao Paulo. los elásticos de Clase II. MD.

5 y 6) o aparatos que inhiben el crecimiento (fig. 5).10 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Acostumbramos a representar el papel de los factores fisiológicos y de las aparatologías funcionales de la siguiente manera: Lengua Algunos músculos masticatorios (servosistema fisiológico con comparadores) Aparatos funcionales Músculo pterigoideo lateral Paquete retrodiscal COMPONENTE DE LA SANGRE CIRCULANTE. . potenciales de corriente y efectos similares en la regulación del crecimiento sagital de la mandíbula cuando se utilizan aparatos que estimulan el crecimiento (figs. 5. Para la toma de decisión terapéutica y la respuesta a nivel tisular de los diferentes aparatos se precisa conocer exactamente las definiciones cibernéticas básicas. 7). Simóes el lector encontrará información relevante en relación a los siguientes puntos: 1. 2 y 3). 2. El aparato de arco de canto junto al uso de elásticos de Clase II induce un alargamiento suplementario de la distancia condilion-pogonión (tablas 1. responsable de la: • Acentuación de la concavidad del borde posterior de la rama que causa una acumulación lateral de cargas eléctricas negativas (efecto piezoeléctrico) • Acentuación de la convexidad del borde anterior de la rama que causa un acúmulo lateral de cargas eléctricas positivas (efecto piezoeléctrico) El ligamento estilomandibular sobreacentúa la concavidad del borde posterior de la rama.A. responsable de la aceleración del crecimiento condilar y de la osificación endocondral COMPONENTE BIOMECÁNICO. Diseño de investigaciones para acercarse a los problemas ortopédicos en el crecimiento facial (fig. 3. Piezoelectricidad. Hallazgos concernientes al índice de división celular en el área subperióstica de uno a cinco años después del pico puberal en chicos sin tratamiento y con tratamiento ortopédico (tablas 5a y 5b). Estructuras retromandibulares y su papel en el control del crecimiento mandibular (fig. Características histológicas del cartílago de crecimiento primario y secundario (figs. 2 y 3). 1). En nuestro capítulo del libro de W. 4. 6. un fenómeno fácil de detectar en el crecimiento de inclinación anterior.

dental. Frenillo de Músculos labio superior Empuje labiona7 y ligamento H directo rinianos repto premaxilar ng Crecimiento anterior del maxilar ^I Otros músculos F--N MOVIMIENTOS DE masticatorios LA MANDÍBULA Forma de referencia (mandibula) direccirin Angulo mandibular FN Distancia cóndiloarcada Crecimiento anterior dental de la mandíbula Crecimiento por aposición del borde posterior de la rama Factores biomecánicos locales T a i Actividad iterativa del paquete retrodiscal Posición de la arcada dental superior (input de referencia cambiando constantemente) Actividad del músculo plerigoideo lateral Número de sarcomeras e n serie Cabeza superior Cabeza inferior Posición sagita) de la arcada dental inferior (variable controlada) (D POSICIÓN SAGITAL . articular y muscular) Ajuste oclusal Posición de los dientes SISTEMA NERVIOSO CENTRAL input de referencia de cambio constante. periodontitis) perturbación causada por luxación recurrente cóndilo-meniscal alteración causada por maeroglosia 0 comparador central aparato aparatos ortodónticos retropulsor activo de la mandíbula hiperpropulsor postura) 0 elásticos de clase II activador LSU tracción extraoral anterior de la manbíbula regulador de función de Fránkel bionator (Balters) retropulsor activo del maxilar (arco facial) 2 tracción extraoral anterior del maxilar (máscara de Delaire) O perturbación causada por interferencia oclusal Fig.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 11 EFECTOS BÁSICOS DE LOS DIFERENTES APARATOS Un modelo cibernético Cortisona. comiso) HORMONA de CRECIMIENTO lcción a través de/ servosistenia 2. Somatomedina y otros mediadores de la GH X Cartílaeo de crecimiento sella._-_._._. 1-1 ._-_. el resto pertenece al servosistesna asa de retroalimentación negativa partes del regulador implicadas en procesos de autoadaptación partes del regulador NO implicadas en procesos de autoadaptación comparador periférico ganancia > 1 (amplificación) ganancia < 1 (atenuación) 1 alimento hormonal infinitesimal aumento de hormonal pequeño aumento de hormonal grande perturbación perturbación causada por deficiencia funcional del paquete retrodiscal perturbación causada por artritis de la articulación temporomandibular perturbación causada por posición anormal de diente perturbación causada por inflamación (pulpitis._-_. DE LAMANDÍBUL-------------------------------Tratamiento de las informaciones Centro para las señal de desviación órdenes de movimientos ^-----------mandibulares I V5/ A"/ 17 a/ i'ñrii de información Engrama de referencia Detectores oclusal (periodcntal.

Abre nuevas perspectivas y proporciona nuevas hipótesis de trabajo. Se considera como la redundancia el porcentaje de lo que no es indispensable para el mensaje. que hasta ahora tienen que ver con el fenómeno del crecimiento y los mecanismos de crecimiento en el período postnatal. como la hormona de crecimiento somatomedina. ej. Por ejemplo. pero que puede contribuir a la fiabilidad de la transmisión del mensaje. 1982) en el campo del crecimiento craneofacial y en el del funcionamiento de la aparatología ortodóncica. las definiciones pueden variar con las disciplinas y los autores. Elementos input de referencia Se trata de una cadena de elementos que establecen la relación entre la orden. precede el largo período de investigación clínica y experimental orientada en refutar o corroborar las hipótesis desarrolladas por el modelo. Un sistema morfofisiológico dado bajo investigación se representa por la "caja negra". el input principal no es una constante pero muestra variaciones en función del tiempo. a pesar de perturbaciones. en la estructura de un servosistema. Las entradas (input) y los efectos (output) generalmente están representados por flechas. sino una representación dinámica de los hallazgos experimentales y clínicos. En el regulador el input (entrada) principal es una constante. El sistema de control de loop cerrado tiene dos variedades: el regulador y el servosistema. lo que significa que una perturbación causa un cambio que tiende a devolver el estado del sistema perturbado a las condiciones iniciales. Dado que estamos tratando con fenómenos tiempo-dependientes. Cuando un sistema fisiológico está destinado a mantener. un descubrimiento verdadero. El lenguaje de la teoría de control se ha hecho familiar en la ciencia y en la tecnología. y el input de referencia. p. cada flecha representa una señal. Este modelo cibernético tiene un valor heurístico. Es inherente en la metodología científica que la construcción de un modelo general. Un modelo cibernético ofrece una visión de conjunto sistémica y facilita un escrutinio crítico. Se puede desconocer cuál es el contenido de la caja negra. de forma que aquí es de utilidad el recordar la terminología básica avanzada por Petrovic y Stutzmann (1977. el sistema de loop abierto no tiene ni loop de retroalimentación ni comparador. como la posición sagital de la arcada dental superior. El comparador detecta perturbaciones o los efectos de las perturbaciones. la representación cibernética de los mecanismos de crecimiento craneofacial se basa tanto en enfoques analíticos como sistémicos. la señal se convierte en mensaje. La orden La orden es una señal establecida independientemente del sistema de feedback bajo investigación. Se necesitan algunas definiciones. se trata de un sistema de control de circuito cerrado (o loop cerrado). ortopédica y funcional. El sistema de loop cerrado se caracteriza por la presencia de un loop de retroalimentación (feedback loop) y el "comparador". Sin embargo. El diagrama funcional propuesto en la figura 1-1 no es un punto de vista conceptual estático. El regulador es un sistema de feedback negativo. de testosterona y de estrógeno no parece estar modulada por las variaciones del crecimiento craneofacial. . en función de los conocimientos que poseemos. de somatomedina. los músculos labionarinarios y los huesos que constituyen la premaxila y el maxilar. el frenum septopremaxila. En el servosistema.12 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CONCEPTOS CIBERNÉTICOS BÁSICOS Metodológicamente. La traducción del mensaje de una "lengua" a otra es lo que se denomina transcodificación. Afecta el comportamiento del sistema de control sin verse afectada por las consecuencias de este comportamiento. la secreción de los niveles de hormona del crecimiento. una correspondencia específica entre efecto y entrada (input y output). La cadena incluye el cartílago del septum..

Grupo de puntos Es una variedad de inputs de referencia. el input de referencia está. El controlador El controlador está localizado entre la señal de desviación y la señal de actuación. La señal de desviación. a la señal input del sistema controlador.. actúa en la dirección opuesta a la desviación misma. En nuestro diagrama el controlador es el sistema nervioso. Idealmente. La actividad del músculo pterigoideo lateral y del paquete retrodiscal corresponde a la señal de actuación. p.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 13 Input de referencia El input de referencia es una señal establecida como un estándar de comparación. la operación de confrontación entre las arcadas dentales superior e inferior. El engrama sensorial para la actividad postural de los músculos masticatorios correspondientes a la posición habitual de la mandíbula es un ejemplo de un grupo de puntos que sirve como input de referencia para el "comparador central" del servosistema. la posición de la arcada dental superior (el input de referencia que cambia constantemente) en alguna medida puede ser modulado por la arcada dental inferior (la variable controlada). Señal de desviación La señal de desviación (llamada también "señal error") se localiza entre el comparador y el controlador del servosistema. de hecho. Por esta razón. p. necesariamente. . ej. por ejemplo. Del comparador depende la precisión del sistema de loop-cerrado. de hecho su situación es más compleja. En el servosistema. La señal de desviación corresponde a la señal del input de referencia que está modificada de tal manera que la desviación detectada a nivel del comparador puede ser reducida al mínimo.. está localizada justo por delante del comparador. Por ejemplo. El comparador o detector de desviación Se trata de un aparato en el que la señal output que está sirviendo como señal feedback se compara con el input de referencia. ej. cambiando constantemente. la señal feedback en un regulador o en un servosistema necesariamente es negativa. el input de referencia debe de ser totalmente independiente del sistema de feedback. Operación de confrontación Es un caso especial de comparador. Señal de actuación La señal de actuación corresponde a la señal output del controlador.

si es menor que 1. ej. Por ejemplo. es difícil de entender.14 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento El sistema controlador Es una parte del sistema de control localizado entre la señal de actuación y la variable controlada directamente. o se puede atenuar mediante dosis fisiológicas de estrógeno. . Por ejemplo. Ruido Fluctuaciones aleatorias de una señal y sus manifestaciones correspondientes. atenuación. De acuerdo con nuestras investigaciones. Esto implica que el incremento del nivel hormonal puede tener un efecto perturbador en el ajuste de la oclusión. relación oclusal de interdigitación completa (Clase 1 completa. El atractor Situación continua estable final desde un punto de vista fisiológico y estructural en un sistema dinámico. el valor básico del beneficio está determinado genéticamente. Perturbaciones Se considera una perturbación a cualquier input diferente de la señal input de referencia principal. a menudo. La perturbación puede actuar en cualquier elemento del servosistema y es responsable de la desviación de la señal de output. El concepto de perturbación. por ejemplo. Variables controladas Son las señales output del servosistema. pero en cierta manera. Beneficio El beneficio de un servosistema es el cociente entre el output dividido por el input. Como menor es una señal dada. de la arcada dental inferior. Como ejemplo está el crecimiento del cartílago condilar. El mejor ejemplo de esto es la posición sagital de la mandíbula. el alargamiento suplementario causado por el crecimiento de la hormona somatomedina es mayor para la mandíbula que para el maxilar. Una cifra mayor que 1 denota amplificación. pero se puede amplificar mediante la hormona somatomedina y mediante dosis bajas de testosterona. El acoplamiento entre la señal de actuación y el nivel de crecimiento del cartílago condilar es un ejemplo de beneficio. mayor es el peso relativo del ruido. las relaciones oclusales del tipo cúspide-cúspide e incisivo-incisivo. también la Clase II o la Clase III completa).. Repeledor El conjunto de todos los estados de equilibrio inestables. p.

1969) y con la demostración clínica (Petrovic. se pueden distinguir dos situaciones: 1. Petrovic. Sin embargo. Cuando el comparador del servosistema está trabajando en la "referencia" óptima (Clase l). En cada etiqueta. de forma ortopédica (categorías de crecimiento 2. con una aparatología funcional. Stutzmann y Lavergne. neutra (R) y anterior (A). parcial o totalmente. la discrepancia sagital intermaxilar difícilmente puede ser corregida significativamente (categorías de crecimiento 1 y 6). 5). Una estimación de la diferencia en el potencial de crecimiento entre la mandíbula y el maxilar expresada numéricamente (1. el crecimiento del cartílago condilar y el alargamiento mandibular. la rotación de crecimiento anterior (o posterior) representa un sobre acortamiento (o un sobre alargamiento) de la longitud mandibular relevante para la oclusión. 4. 11 correspondientes a tipos rotacionales y 33 a grupos rotacionales (Petrovic y Stutzmann. " 2" significa que el potencial de crecimiento de la mandíbula es inferior . Esta distancia depende del potencial de crecimiento a nivel tisular y del crecimiento morfogenético rotacional de la mandíbula . cibernéticamente . Lavergne y Shaye. Un grupo rotacional puede subdividirse. Nuestras investigaciones biológicas y cefalométricas llevan a la elaboración de una arborización en tres niveles que dan cuenta de la posible relación intermaxilar en las poblaciones de niños normales y ortodóncicas. normal (N) y mesial (M). El potencial de crecimiento de la mandíbula a nivel tisular es tan diferente del potencial de crecimiento del maxilar a nivel tisular que. Petrovic.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 15 APROXIMACIÓN CIBERNÉTICA Y CEFALOMÉTRICA A LA TOMA DE DECISIONES Una manera de comprender como trabaja la aparatología ortopédica ocurre con la demostración experimental (Charlier. 3. 2. relevante para la oclusión. o sólo ligeramente diferente. 3): "1" significa que el potencial de crecimiento de la mandíbula no difiere significativamente del potencial de crecimiento biológico del maxilar . " 3" significa que el potencial biológico de crecimiento es superior al del maxilar. 1986. la discrepancia sagital intermaxilar puede corregirse. Cada uno de los once tipos rotacionales se puede distinguir y designar mediante una etiqueta trinomial. La longitud de la mandíbula . en diferentes relaciones oclusales. Rotación de crecimiento : posterior (P). de nuevo . la rotación de crecimiento anterior (o posterior) representa un acortamiento (o alargamiento) de la longitud de la mandíbula relevante para la oclusión. de hecho . 1-2): a. Nuestras investigaciones han mostrado que la mandíbula humana muestra seis categorías biológicas de crecimiento a nivel tisular (potencial de crecimiento y respuesta de crecimiento a una aparatología). Para el profesional queda modular el crecimiento del maxilar. cada tipo rotacional está subdividido en la dimensión vertical en mordida abierta (OB). Biológica y terapéuticamente. El crecimiento rotacional anterior (o posterior) da origen a una acortamiento (o alargamiento ) relativo de la longitud de la mandíbula relevante para la oclusión . La relación sagital interarcadas : distal (D). En este caso. ortopédicamente. el crecimiento rotacional anterior o posterior de la mandíbula es. especialmente en la categoría de crecimiento 1. . 1988. 1990) de que es posible estimular o frenar. Cuando el comparador del servosistema está trabajando en una referencia subóptima (tanto en Clase II como Clase III). un fenómeno regulador resultante del funcionamiento del comparador y ayudando en el mantenimiento de una relación oclusal estable. El potencial de crecimiento mandibular a nivel tisular es el mismo al del maxilar. de 70 (Fig. Adicionalmente . De acuerdo con todo esto se describieron 33 tipos rotacionales . c. los tres símbolos sucesivos representan (Fig. Lavergne y Stutzmann. 1-2). de manera que el número total de posibilidades es. b. 1986). Stutzmann. 2. Petrovic y Hermann-Stutzmann. Como tal . diferentes niños responden de forma diferente a la aparatología funcional. es la distancia entre el cóndilo y el borde de los incisivos . mordida normal (N) o mordida profunda (DB).

II y ITI: relación oclusal del primer molar (situación estable) c/c: relación molar de cúspide con cúspide (situación inestable) resultado principal resultado menos frecuente : resultado no alcanzado Fig.-------^t--------.^t-. 1-2 .16 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento t ---.^t----Relación Rotación Rotación Diferencia oclusal maxilar mandibular de crecimiento basal 1" nivel 2" nivel 3" nivel -------------------------------Influencia relativa del "comparador" Influencia relativa de las características celulares y de la biología molecular LOS TRES NIVELES DE ARBORIZACIÓN de ncuerdo con LAVERGNE-PETROVIC LEYENDA P: posterior Tipo de rotación mandibular R: neutro A: anterior 1: mandíbula = maxilar Diferencia de crecimiento basal 2: mandíbula < maxilar 3: mandíbula > maxilar D: relación distal Relación posteroanterior N: relación normal M: relación mesial OB: mordida abierta Relación vertical N: normal DB: mordida profunda 1.

2 5. El medio de cultivo contiene 3H-methyl thym idine. TRC: Tipo de rotación del crecimiento.8-8. principalmente. En los momentos cruciales del desarrollo facial. Nuestra categorización auxológica de los tejidos mandibulares (p. 3 7. 1990.2-1.3 2. los aspectos críticos en su funcionamiento.9) Entre los puntos 7 y 8 N 10 7 3 14 Media 1. 1992. todo el mundo reconoce que no todos los niños responden de igual manera a la aparatología funcional.6-3.6-7. Petrovic y Stutzmann.6 (1.9 (1.7-4.1 (0. ÍNDICE DE DIVISIÓN CELULAR EN EL ÁREA SUBPERIÓSTICA LOCALIZADA POR DEBAJO DEL CARTILAGO CONDILAR EN EL LADO VESTIBULAR DE LA RAMA EN NIÑOS Momento en que se realizó la biopsia ósea Alrededor del punto M CA TRC N Media Rango 1 P2D 9 1.1 (3.2) 11 6. Aquí se trata uno.6-5.2 Rango (1.3 9 4. Clase II y Clase III representan topológicamente situaciones estables que actúan como atractores. basado principalmente en los factores genéticos.4) 3 8.5) (3. hormonales y humorales locales.6 11 7.4-10. Pero hemos adoptado la palabra "rotación" como la palabra más comúnmente usada.8) Entre los puntos 2 y 3 N Media Rango 10 2.4 5.9 11 4. 1992).2) 5 6 4.4) 6 A3M 3 2.9-8.9-7. es una una forma de abordar este problema (Petrovic.8-7.1-3.2) (4. N: Número de observaciones.7 (6.0 (4. las relaciones dentales de Clase 1.3 (5.3 (1.2 CA: Categoría auxológica. la palabra "rotación" tiene que ver con bastantes variaciones a corto plazo.6 (4. nosotros preferimos la palabra "inclinación". Tabla 1-1.5) 4 RIN 7 1.8) 10 4.7 Los puntos están ubicados en función del brote de crecimiento ligado a la pubertad. En los niños normales existen correlaciones positivas a nivel tisular entre la osificación subperióstica en la cara lateral de la rama mandibular.8 5 10.7 (5.0) (1.8 (2.6 (1.3-8. pequeñas fluctuaciones alrededor de la "zona discontinua" pueden resultar tanto en relaciones oclusales sagitales de Clase 1 como de Clase II. que también toma en consideración las variaciones en el ritmo de crecimiento durante la pubertad (Fig.2-5.8-2. Terk y Petrovic.7-3.1 (7.2 2.2-8.6 (1. las relaciones cúspide-cúspide y/o borde a borde incisal son situaciones topológicamente inestables que actúan como repeledores.5) 9 2.6) 11 6. 1992.8) 9 6.1) (1.9) (7.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 17 El primer nivel de bifurcación depende ante todo del nivel tisular y celular relativo a la magnitud de crecimiento.2) 11 4.8-7.8-1. Stutzmann y Lavergne.8-5.4-1.1) (4.2) (1. crecimiento a nivel tisular) (Tabla 1-1).9 (1. 1-3).6-2..3 1.2-4.8) 5 R3M 5 1.2-2.0 Rango (0.3 7 7.8) Entre los puntos 4 y 6 N Media 17 2.1) (1.2-5. De hecho.1) 5 AID 9 1. El índice se valora en secciones histológicas radioautografeadas. La existencia de solapamiento cuspídeo y/o incisal puede crear "situaciones discontinuadoras" a nivel de comparador periférico y están. .3) (7.3 19 7. ej. cuando uno encara una situación fundamental. El segundo nivel de bifurcación concierne principalmente al ordenamiento espacial macroscópico de los componentes esqueléticos de la cara. controlando el nivel.8) 6 P3M 1 2.4) 6 6.5 (13-1.8 1.8) 2 PIN 6 1.6 13 5.2 (19-3.7) 7 8.9) 3 9. con las llamadas rotaciones de crecimiento mandibular y maxilar.6 (5.0 (1.3) 2 A2D 6 1.7 (1.9) (4.0-7. De cada fragmento óseo se hace un cultivo du rante 1 hora. Terk. Sin embargo.7 (9.1-8.0) 5 AIN 8 1.9) 3 R2D 9 1.8 (5.9) (9.5-2.2-113) 1 1 6. quizás.9) (1.3-5.6) 11 15 12 2. nivel de recambio (turnover) del hueso alveolar y nivel de crecimiento del cartílago condilar. El tercer nivel de bifurcación depende de la relación oclusal actuando como un comparador periférico del servosistema.4-2. cantidad y dirección de crecimiento mandibular.9 2.2-6.8-7.5) 5 PIM 5 1.0) (5.7-2.1-4.8) 7 3.1 (3.4 (1.9 (75-8.7-2.7-2. De hecho.7 (1.4-5.3-2.4) 6 6.

81 5.84-8.34 5.07) (1.11 9.73-6. Además.74) (7.47-5.19 1.62) (2.67) 3 1R2D 7 7 1.89 3.01 3.90) (1.17 6.87) (1.31) (1.31) (133-4.15) (6. esto es.69-9.81) (5. Compare la tabla 1-2 (chicos tratados ) con la tabla 1 .83-8.93) (3.96-9.37 2.02-6.07 2.03 7.04 2. problemas de espacio.90) (2.02) (497-6.73-2.33-2.35) (0.37-1. el movimiento dental inducido por la aparatología de arco de canto .92 Rango (2.94) (5.72) (9.51-7.34-7.07 Rango (1. Nuestros hallazgos pueden proporcionar una explicación tentativa a esta carencia : clásicamente el tratamiento con arco de canto empieza con retraso.12) (3.47-2.60) 2 1 A2D 5 7 1.96 4.94) 4 1 R1N 5 5 1.49-2.37 1.80 4.77-4.17-2.28-1.82 (1. un alineamiento dental óptimo en cada arcada dental.82 3.92 7.86) (1.03) 6 lA1N 7 7 1.10) (1.64) (4.07-5.50 9.83 1.21 Rango (0. Shaye) AC: Aparato de arco de canto portador de elásticos de Clase 11 Los puntos están ubicados en función del brote de crecimiento ligado a la pubertad De cada fragmento óseo se hace un cultivo durante 1 hora.83) (6.43) (4.16) (2.43-7.39) (1.05) (6.60) (7..66 5.37-1.89) (3.57) (3.86 4.59-8.45-5.74-146) (1.73-9.33-3. siguiendo estas líneas de razonamiento y desde un punto de vista histológico.48-1.46 (1.83-2. válido metodológicamente .58) (1.12) (1.71) (1.61-7. consiguiendo.79-3.62-4.63 6. De forma muy interesante . antes del momento más aconsejable para el tratamiento funcional .02 9.15-5.33 7.71) (2.66 1.46) (6.22-4.55-2.08) (6_62--8. 1-3).45) (5.69 2.74 5.23) (6. esto es entonces inoportuno para producir un efecto satisfactorio de estímulo del crecimiento mandibular.06 2.65-6.27 4.85 1. de esta manera .97 7.76 1.33-5.60 4. influido por el uso de elásticos de Clase II con la aparatología de arco de canto difícilmente se hace notar en la literatura ortodóncica .14) (1.H-methyl thymidinc.15 5.02-9. ÍNDICE DE DIVISIÓN CELULAR EN EL ÁREA SUBPERIÓSTICA LOCALIZADA POR DEBAJO DEL CARTÍLAGO CONDILAR EN EL LADO VESTIBULAR DE LA RAMA EN NIÑOS La biopsia ósea se realizó 6 a 12 meses después del inicio del tratamiento funcional Alrededor del punto M CA 1 TRC 1 P2D Ap F A AC F A AC F A AC F A AC F A AC F A AC N 7 9 Media 1.67-2.92-137) N 7 7 9 17 9 7 9 7 5 5 7 5 9 11 17 9 7 9 Entre los puntos 2 y 3 Media 2.70 (1. en la mayor parte de las ocasiones. en un momento tardío del brote de crecimiento puberal (en los puntos 7 u 8.54-2.96-5. etc.96 6.22) (5.80) (1. en un sentido restrictivo.94-3.22) (4.86 9.88 6.52 1.97-6.13) N 9 7 7 17 9 5 7 7 9 17 9 9 Entre los puntos 7 y 8 Media 1. la aparatología de arco de canto.63-5.83-5.74-2_12) (0.71-9.35) (L94-5.96 2.01) (1.41 2.40-3.1 (chicos no tratados que servían como controles).61 1.57 Rango (0.83 4.81-3.66) (1.25) (1.30) (3.12-3.74) (4.88 2.56-4. A la luz de nuestros hallazgos.04) Entre los puntos 4 y 6 N 19 17 7 9 11 15 7 11 5 5 11 7 13 11 19 19 11 9 Media 3. se puede utilizar para corregir rotaciones dentales.47 7.61) 5 1 Al D 9 9 1.30) (4.80 (1.90-4.86-1.25 140 3.78-1. de forma que los elásticos intermaxilares de Clase II se ponen en funcionamiento .86) (7.41-5.31 1.18 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Tabla 1-2.08 2.97) (8.82) (8.30 4.28 8.83-9. 1-3). El índice se valora en secciones histológicasradioautografeadas.30) CA: Categoría auxológica TRC: Tipo de rotación del crecimiento Ap: Aparato N: Número de observaciones F: Aparato de Fránkel 2 A: Activador LSU (R.56 (1. Fig.28 9. Antes del inicio de la porción ascendente de la curva de crecimiento puberal (Fig. la existencia de un estímulo del crecimiento mandibular significativo.65-8. El medio de cultivo contiene .02 2.

2.3. 4. etc. en la decisión de tratamiento y en la evaluación de los resultados. p.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 19 BROTE DE CRECIMIENTO PUBERAL INDIVIDUAL EN UN NIÑO ( y en una niña) Estatura medida a intervalos de 3 meses M: mínimo prepuberal P: pico de crecimiento puberal 1. el tratamiento funcional debe de estar precedido del alineamiento ortodóncico de los dientes. La construcción de una curva de este tipo en un niño en concreto permite detectar las variaciones individuales en el ritmo de crecimiento estatural. idealmente. en la elección de los niños control y de tratamiento. este tratamiento debe de incluir el período comprendido entre los puntos 2 y 7.6. De acuerdo con nuestras investigaciones fisiológicas y clínicas. incluidos el mínimo prepuberal (M) y el pico de crecimiento puberal (P). un mejor resultado del fenómeno de regulación de control del comparador en la morfogénesis de las partes del esqueleto facial que pertenecen al "servosistema" (Petrovic. ej. ej. ideología de Planas y de Simóes. En otras palabras: de acuerdo con la mayor parte de ortodoncistas y ortopedas dentofaciales. el segundo cefalograma). la efectividad de una aparatología funcional (Frnkel..4. Hablando en términos cibernéticos. mejor antes del punto M. chicos no tratados). etc. 1-3. 1984).8: cefalometrías realizadas a intervalos de 6 meses 6 -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3 años Fig. y de esta manera la aceleración de crecimiento puberal. el periodonto maduro fijará firmemente las raíces correspondientes. el "comparador" preferiblemente se debe de restaurar a una edad relativamente temprana con el fin de obtener. debe de acometerse ANTES de la erupción completa del canino. 1974. Si el tratamiento empezara después del punto 2 (p. El punto 2 (y con mayor razón. mientras que la terapia funcional debe de iniciarse sin retraso después del punto 1 o 2 (Fig. después. biológicamente. El periodonto "inmaduro" ofrece una menor resistencia al movimiento dental causado por la ortodoncia que el "maduro". los puntos 3. nosotros consideramos que. activador LSU. la distancia condilion-pogonión) en chicos que han de ser tratados (período de referencia) con los chicos del grupo control (período control 0. p. .7. Esta información es absolutamente necesaria en cualquier investigación fisiológica y clínica. en lugar de lo anterior. Idealmente. primer y segundo premolares y del segundo molar. la aparatología funcional. debe de seguirse de una fase de aparatología fija para alinear los dientes. Curva de crecimiento prepuberal y puberal individual en un niño (de acuerdo con Petrovic y Stutzmann). 1-3). el intervalo de tiempo de 1 a 2 permite comparar válidamente los parámetros bajo investigación (por ejemplo. ej.: las rectificaciones ortodóncicas se deben de efectuar.. Esta regla cibernética se aplica al arco de canto y también a otras teorías de tratamiento como la guía de la erupción. 5 y 6) es (son) adecuados para la identificación del potencial auxológico individual y del grupo o tipo rotacional. a todos los efectos prácticos.5.) es la más baja alrededor del punto M y empieza a ser significativa después del punto 2.. antes de que las fibras colágenas "inmaduras" del periodonto se conviertan en haces "maduros".

La parte ascendente de la aceleración del crecimiento puberal es el momento más aconsejable para un tratamiento funcional efectivo . no del momento de erupción dental sino del aumento del potencial de crecimiento individual ligado a la pubertad. "1" o "3 " y que corresponden. más efectivo resulta el efecto de freno del crecimiento del aparato ortopédico.. el potencial de crecimiento a nivel tisular. . Los hallazgos reportados en relación al índice de división celular en la rama mandibular . El potencial de crecimiento cefalométrico "2" corresponde al potencial auxológico 1. Cuando se realiza el intento de identificar cefalométricamente un grupo rotacional .ósea del hueso alveolar (Petrovic y Stutzmann. La efectividad de un tratamiento funcional depende. el patrón cultural . cada avance y cada éxito sorprendente . ej. La figura 1-5 es un ejemplo de como manejar el diagrama de la figura 1-4. ej. sin prescribir per se lo que el clínico DEBE de hacer. 1984. técnica de Begg .. Ésta coincide con una pequeña parte del período de dentición mixta. en un niño de 9 a 12 años. al potencial de crecimiento mandibular que es . cuando estamos tratando una Clase II esquelética. y la respuesta a una aparatología funcional. Bionator según Ascher. Al igual que en la cirugía plástica o maxilofacial . 1977. con una correlación cronológica y no con una relación CAUSAL . no es complicado el reconocer el fenómeno mediante " letras " (Lavergne y Gasson. El diagrama de la figura 1-4 muestra como es posible identificar cefalométricamente el grupo rotacional (indirectamente). igual (" 1") o superior (" 3"). 1986 . se basa en la observancia de las leyes biológicas que gobiernan los mecanismos de crecimiento facial. existe positivamente una correlación excelente entre el ritmo de crecimiento óseo subperióstico. sin lugar a dudas refuerza la solidez de nuestra categorización auxológica . 1992) y el ritmo de crecimiento del cartílago condilar y su respuesta al tratamiento funcional con aparatología de arco de canto junto a elásticos de Clase II. Planas). En otras palabras.20 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Se debe de aclarar otro problema. respectivamente. del crecimiento interindividual a nivel tisular. uno finalmente está de acuerdo con el siguiente veredicto : la investigación biológica proporciona la luz de lo que el ortodoncista PUEDE hacer. el potencial de crecimiento cefalométrico " 1" corresponde al potencial auxológico 4 o 5. causalmente. 1988. Conclusión Como más alta sea la categoría de crecimiento a nivel tisular. el ritmo de regeneración -turnover. Por el contrario. 1990). el gusto estético. activador LSU. Petrovic. incluso cuando conlleva una innovación tecnológica . la experiencia acumulada y la habilidad clínica . Esta conclusión continúa siendo válida durante las variaciones que resultan de las fluctuaciones hormonales ligadas a la pubertad o a la estación del año. como menor sea la categoría de crecimiento a nivel tisular. el potencial de crecimiento cefalométrico "3" corresponde aproximadamente al potencial auxológico 5 y 6. así como con otras aparatologías apropiadas (Fránkel. p. Petrovic et al. con respecto al potencial de crecimiento maxilar .. 2 o 3 (p. Tomándolo todo en consideración . Pero el ortodoncista nunca debe de olvidar que aquí estamos tratando. Stutzmann y Lavergne . mayor será la efectividad del aparato funcional diseñado para estimular el crecimiento mandibular. La dificultad tiene que ver con la valoración del llamado "potencial de crecimiento evaluado cefalométricamente" designado por el número "2". también juegan una parte en la toma de decisiones ortodóncicas. Con todo. crecimiento biológico ). especialmente en la categoría auxológica 5. Auxológicamente . la aparatología funcional sólo es efectiva de forma clínicamente relevante en la categoría de crecimiento 5 (Petrovic et al. 1992. Stutzmann y Petrovic .. más o menos. 1990). inferior ("2").

la línea entre Na y Se LN: Línea nasal.PlNDB -8s T3<-1-PlMDB T3<-8.5 < T3 :s l.5 s T3 . la línea entre ANS y PNS (ANS: espina nasal anterior.OsT2s3 T2<O IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN DE CRECIMIENTO POSICIONAL (de acuerdo con Lavergne -Petrovic) b LM: Línea mandibular. PNS: espina nasal posterior) LM/LSN: Ángulo entre la línea mandibular y la línea sella-nasión LN/LSN: Ángulo entre la línea nasal y la línea sella-nasión T1= Ángulo LMILSN esperado .P2 DOB 1sT3<5.^ P3MDB Tl<0 -<'.5 < T3 !5 8.5 -A3 MOB 1.P3 MN 3sT3-P2DDB -1s T3<3. Al DDB 6<T3-A2DDB .Rl NDB . la línea tangente al borde inferior mandibular a través de gnátión LSN: Línea sella-nasión.T3 s -1 -^ R3 MDB T2<0 -1 < T3 s 3.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 21 IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN DE CRECIMIENTO POSICIONAL (de acuerdo con Lavergne-Petrovic) a 3<T2 T3 s 1.R2 DDB 3<T2 5.5<T3-A2DOB T3s0-.Al DOB 8.5 -.T3 s 1. T2 >. Al NDB 3 < T3 s 6 -.5 <T3 s 3 -.Al NOB 5.5-.R3 MOB 3<T2 1<T3s5-R1NOB 5 < T3 . 1-4 .3 < T3.. A3 MDB T2<0 -1.A3MN TI>6 .P3 MOB 4sT3 ^ P2DN OsT3<4-^ PlNN -7sT3<0-PlMN T3 <-7 .T2 OsT2<3 0<T3s4-AlNN 4<T3s7-AlDN 7<T3-A2DN T3 s -1.5-PlNOB -6sT3<1-•PlMOB T3 <-6 -.5.R2 DOB T3s0-R3MN ángulo SNB medido OsT2s3 0<T3s4-RlNN 4<T3-R2DN .ángulo LN/LSN medido T3= ANB medido LM/LSN esperado = 192-2 (SNB medido) LN/LSN esperado = (LM/LSN medido) 2-7 Fig.ángulo LM/LSN medido T2= Ángulo LN/LSN esperado .

en una entidad.0 (maxilar ortognático) . aleatoriedad ontológica y no inhabilidad epistemológica. de largo.5)=192-147=45.5 Relación intermaxilar basal distal GRUPO ROTACIONAL = A 1DN Efectividad clínica de un año Tratamiento con activador -LSU: +++ Fig. a la palabra caos se le ha atribuido un significado más restrictivo. ¿Es el crecimiento de la cara un sistema caótico de baja dimensión ? ¿Se puede caracterizar por un modelo que utilice un pequeño número de ecuaciones matemáticas.SNB = 79. el número total de ecuaciones correspondientes para conocer los factores fisiológicos se aproximan probablemente a 100 (alrededor de 25 determinantes mayores y por lo menos 60 determinantes menores)..5 (mandíbula retrognática) . ej. se están quedando cortas.LN/LSN medido = 10.TI = LM/LSN esperado .5 Inclinación neutra del maxilar .0-9.0 .0-73.LM/LSN medido . De forma ideal el modelo de un sistema caótico se puede construir con unas pocas ecuaciones elementales de acuerdo con relaciones que se corresponen con la realidad.LN/LSN esperado = (LM/LSN medido) / 2 .5 . 1-5 PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO : ALA TOERÍA DEL CAOS PUEDE MEJORAR NUESTRA COMPRENSION DEL CRECIMIENTO FACIAL? Originalmente el CAOS significa el desorden absoluto.SNB medido = 73.0-34.T3 = ANB medido = SNA .LN/LSN medido = 9.7 =34/2-7=7-7=10. En primer lugar.0 Inclinación anterior de la mandíbula . incluso si en el futuro inmediato el .LM/LSN esperado = 192 .34. de forma parecida como fenómenos aleatorios.0=13. lo que hace una predicción clínica hic et nunc más allá de los límites de la razón. En segundo lugar. De forma reciente.2 (SNB medido) =192-2(73.22 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN POSICIONAL PACIENTE: Chico de 11 años . La denominada teoría del caos designa la evidencia recogida para relaciones organizativas que subyacen.0 .LM/LSN medido = 47.T2 = LN/LSN esperado .5=5. La teoría del caos se hace inmediatamente aplicable en meteorología como una herramienta de previsión del tiempo a largo plazo. p.SNA medido = 79.5=0.0 . de acuerdo con relaciones descubiertas entre determinantes predominantemente fisiológicos? Nuestras investigaciones.

1986: 181-223. . Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. Stutzmann J. Lavergne J. 1987. Stutzmann J. Ann Arbor. 1984: 213-268. 1984. Stutzmann J. Ortodoncia. nuestro modelo de organización cibernético de diversos factores controlando el crecimiento facial es válido para la corrección parcial de los efectos perturbadores. en el modelo que representa el sistema caótico de crecimiento facial. uno aquí trata más de intentar establecer la pertenencia de un individuo a una clase clínica correspondiente. Craniofacial Gro wth Series. JA. Science and Clinical Judgement in Orthodontics. Desde el advenimiento de los ordenadores y de las matemáticas modernas otro abordaje al problema de la aparente aleatoriedad consiste en recoger y clasificar un gran número de variables implicadas en el crecimiento facial individual. que descubrir la relación causal subyacente. Teoría Cibernética del crecimiento cráneo-facial. Petrovic A. Ortod. Stutzmann J. Stutzmann J. En resumen : Los ortodoncistas experimentados puede coger peculiaridades del crecimiento facial en un niño en concreto mejor que cualquier modelo construido por ordenador de la actualidad. and treatment decision. codificar para tomar la decisión diagnóstica y de tratamiento. eds. Ribbens KA. Inclinación de crecimiento mandibular y magnitud del movimiento distal de premolares luego de la extracción de los molares permanentes. Con todo. Lavergne J. McNamara Jr. Petrovic A. Petrovic A. 51: 101.Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 23 conocimiento investigador es lo suficientemente bueno para poner códigos a la información. Para el mañana una nueva lógica ofrecerá un enfoque nuevo para encarar los problemas de crecimiento y ortodóncicos. growth rotation. 20: 23-50. de forma relevante. Levignac). rotación de crecimiento y respuesta a aparatos funcionales. Le menton (ouvrage publié sous la diréction de J. 15: 7-93. In: Vig PS. 16: 7-28. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. Realmente. Stutzmann J. pueden ser la causa de cambios significativos en el output último del sistema caótico. Revista Soc Paulista Ortod. Stutzmann J. Petrovic A. De forma manifiesta. Lavergne J. Monograph 15. Récentes acquisitions biologiques sur la morphogénése de la mandibule. Paris. Ortodoncia. Malocclusion and the Periodontium. An experimental study in young rats. Potencial de crecimiento del nivel tisular mandibular. In. 1987. Stutzmann J. University of Michigan. 1983. post-natal y mecanismos de acción de los aparatos ortopédicos y ortodónticos. 1989: 22: 36-60. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. Petrovic A. Variaciones inducidas por gomas Class II en la reorganización del hueso alveolar de la mandíbula humana. nuestra categorización auxológica. Stutzmann J. 48: 26-34. eds. 1982. a menudo decepcionante. Tissue-level growth and responsiveness potential. Nível de crescimiento tecidual e potencial de resposta ao tratamento: rotacáo de crescimento e tomada de decisáo terapeutica.9-15. Masson. Role of the lateral pterygoid muscle and of the menisco-temporomandibular frenum in the spontaneous growth of the mandible and in the growth stimulated by the postural hyperpropulsor. 97: 381-392. La detección de algún orden en los datos observados hace posible agrupar y. MI: Center for Human Growth and Development. Petrovic A. matemáticamente. las variaciones que dependen de la edad observadas en un niño concreto. Am J Ortliod Dentofac Orthop. 1988: 17-26. el uso clínico todavía sería cuestionable y. Pero algunos conceptos de la teoría del caos. Lavergne J. variaciones imponderables en las condiciones iniciales así como cualquier influencia perturbadora que interfiera con algunos factores de crecimiento. L'Orthodontie Francaise. especialmente cuando se traten con los límites entre las diversas categorías auxológicas y entre los tipos y grupos rotacionales. University of Michigan. Petrovic A. Petrovic A. Crecimiento de la mandíbula humana y eficacia de los aparatos ortopédicos funcionales: causas biológicas de la variabilidad interindividual. Diagnostic et traitement en orthopédie dento-faciale: principes et diagramme de décision. Craniofacial Growth Series. MI: Center for Human Growth and Development. Petrovic A. Monograph 19. 1987. BIBLIOGRAFÍA Petrovic A. Ribbens KA. 58: 517-542. Ann Arbor. pueden ayudar en la práctica clínica. An experimental and cybernetic approach to the mechanism of action of functional appliances on the mandibular growth. Petrovic A. 1990.

In: Craniofacial Growth Series. Stutzmann J. 26: 9-26. with Stutzmann. WA ed. a cell-level and cybernetic approach to orthodontic decision making (pp. Stutzmann J and Lavergne J. J. 1998. 1998. A (in col.) The retrodiskal pad: its role in the control of the mandibular growth and in TMJ Pain (pp 29-62). 232 p. Trotman. Petrovic.. . 26: 369-374. Petrovic AG and Stutzmann J.S. Mechanisms of craniofacial growth and modus operandi of functional appliances. The Journal of Japan Orthodontic Society. Terk B and Petrovic A. JA. New ways in orthodontic diagnosis and decision making: physiologic basis. Dysfunction and differential diagnosis and treatment.A. 61: 3-25. Michigan.13-73). 1992. University of Michigan. 1992.. Center for Human Growth and Development. Terk B. A propos d'un entretien. 1990. Ann Arbor (Michigan). Craniofacial Growth Series. Monograph 34. Rev Orthop Dento Faciale. 1992. Distraction Osteogenesis and Tissue Engineering.153-170). Entretien avec le Professeur A. Orthopedically-induced growth-stimulating effect on the human mandible: a new approach to decision making (pp. In: McNamara Jr. Petrovic A. Sáo Paulo. Monograph 23. CA eds. Rev Orthop Dento Faciale. Petrovic. Ann Arbor.24 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Petrovic A. In: Simóes. Editora Clássica. U.

3. Unos dientes sanos y bien colocados. los pacientes no se dan cuenta de que hay tres objetivos importantes en un plan de tratamiento ortodóncico: 1. Perfil inaceptable de una paciente después de un tratamiento con extracciones de los cuatro primeros premolares. Una estética facial óptima.Diagnóstico y plan de tratamiento ESTÉTICA FACIAL Y TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Los pacientes que desean tratamiento ortodóncico habitualmente están preocupados por la corrección de sus dientes mal puestos. 25 . 2-1. La figura 2-1 es un ejemplo de resultado no deseado.18-20 Los dientes se han alineado pero la apariencia facial no ha mejorado. 2. a. Un funcionamiento suave y adecuado de la articulación temporomandibular. La extracción de dientes (a menudo de los premolares) en pacientes con deficiencias esqueléticas puede ser contraproducente. 1216. El perfil antes del tratamiento es más equilibrado. Obsérvese el perfil facial "hundido" después de las extracciones. a Fig. b. Demasiado a menudo. a-b. El concentrarse exclusivamente en la corrección de la posición dental ignorando la salud de la articulación temporomandibular (ATM) o de la estética facial puede llevar a un resultado final no deseado.

Los niños reconocen inmediatamente a los malos. La gente con una buena estética facial tiene una mayor autoestima . Fig. Realmente. . mezquina o con otros comportamientos sociales inaceptables (Fig.'' Los profesionales tienen la capacidad de mejorar la estética facial . como profesionales también tenemos la obligación . también son mejores su estado físico . En los cómics donde aparecen personas con maloclusiones de Clase III éstos representan a gente enfadada. Estos estereotipos tan tempranos tienen un impacto definitivo en el futuro desarrollo emocional . Los niños tienden a asociar las deformidades faciales de los personajes de los dibujos animados de la TV con unos rasgos de carácter específicos. 2-2). 2-3). autosatisfacción y autoidentidad . sus relaciones familiares y sus relaciones sociales. estúpidos o incompetentes dibujados con maloclusiones de Clase II (Fig. Se ha demostrado que el atractivo físico puede influir en las expectativas y en las actitudes de los padres a la hora de criar a sus hijos. 2-2. Los niños pequeños están sometidos de forma temprana a estereotipos que aparecen en los cómics que muestran a personas con características de atontados . así como la capacidad . unas dificultades potenciales para el profesional.11-23 Los profesores tienden a poner más atención en los estudiantes atractivos . Los individuos con maloclusiones de Clase II se han retratado como "introvertidos " o estúpidos. Un diagnóstico equivocado puede significar para el paciente toda una vida con dificultades físicas o emocionales y. 2-3. en nuestra sociedad con tantos litigios. Esta mejora puede aumentar el éxito del paciente y ayudarle a alcanzar una mayor autoestima y una independencia económica .26 Ortopedia dentotacial durante el crecimiento OBJETIVOS ESTÉTICOS El atractivo facial tiene una profunda influencia en la vida de cada persona . Los individuos con maloclusiones de Clase III se han asociado con gente mezquina y mala. de ayudar a alcanzarlas. social y económico del niño.). Fig.

cinco siglos antes de Cristo.5. Interpretación de Leonardo da Vinci de la armonía entre todas las partes del cuerpo humano. 2-10 y 2-11).6s-10 Fig. 2-5. . del siglo quinto antes de Cristo. El "lanzador de jabalina" o Doryphoros es una copia romana de una escultura griega perdida. "El hombre es la medida de todas las cosas".17 . Fig. Leonardo da Vinci ilustró las proporciones humanas en un famoso dibujo (Fig. varía en gran medida de un lugar a otro. realizada por Polycleitos. 2-5).24-27 A pesar de que la percepción de la belleza humana ha variado a lo largo del tiempo. Algunos eruditos y artistas del Renacimiento unos 2000 años más tarde tomaron el aforismo demasiado literalmente e intentaron crear un sistema de amplia aplicación estética a partir de las proporciones de la anatomía humana. La mayoría de pacientes hoy en día prefieren contornos faciales más llenos con labios más prominentes de lo que se consideró la norma incluso de hace 30 años. Es un ejemplo famoso de concepción clásica de la belleza. El concepto de belleza facial ha cambiado durante siglos y. existe una sorprendente correspondencia entre las proporciones dentro de cada individuo (Figs. por supuesto. 2-6 a 2-9). 2-4.Diagnóstico y plan de tratamiento 27 CONCEPTOS ESTÉTICOS De acuerdo con el filósofo griego Protágoras. Lo que se consideró bello en la antigüedad y en el período del Renacimiento puede que no sea lo que estemos buscando hoy en día (Figs.20. Esta sentencia se refería a la relatividad del conocimiento tal y como se había interpretado por diferentes personas.

Concepciones similares de la belleza en el arte de la India. en este fragmento de un fresco del palacio de Knossos en Creta alrededor del 3500 antes de Cristo. 2-6.28 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. vemos el perfil relativamente retrognático de moda entre los artistas Clásicos y Minóicos. Fig. 2-7. Aquí. El concepto de la belleza facial varía con el tiempo. . el lugar y el substrato cultural.

.Diagnóstico y plan de tratamiento 29 a b Fig. Todo el mundo acepta la belleza del David de Miguel Ángel. se considera más aceptable en el hombre que en la mujer. Los escultores romanos realizaron bustos muy realistas. Una línea trazada desde la punta de la nariz hasta el tejido blando del mentón muestra una distancia de -5 mm hasta los labios. El perfil retrusivo. a b c Fig. a. a-c. a-b. pero una vista de su perfil muestra la concavidad que estaba de moda antiguamente en la representación de la belleza ideal. con una prominencia del mentón y de la nariz. Roma). 2-9. Busto del emperador Marco Aurelio (Museo de Lausana.» c. 2-8 . b. Suiza). Busto del emperador Adriano (Museo del Capitolio. La misma característica en el Apolo de Belvedere. siglo segundo antes de Cristo. siglo segundo antes de Cristo. en comparación con los -2 mm aceptados por la valoración clínica actual.

dios del sueño. 2-10. Fig. con el tercio inferior subdividido también en tercios. . el punto medio del tercio inferior se encuentra en el labio inferior (línea azul). la cara puede dividirse en tercios de igual proporción (línea roja). algunas de las antiguas proporciones todavía sirven para ilustrar una armonía estética generalmente aceptada. Aunque el concepto de belleza ha cambiado. Se pueden trazar líneas verticales desde las pupilas hasta los extremos de las comisuras bucales (línea amarilla). La anchura de la cara es cinco veces la anchura de un ojo. La cara se puede dividir verticalmente en dos mitades (línea negra).30 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. La armonía y el equilibrio son sinónimos de belleza facial. 2-11 . refleja la misma serena armonía y equilibrio que el Doryphoros de la figura 2-4. del siglo cuarto antes de Cristo. Esta cabeza de Hypnos. Horizontalmente. El primer tercio termina donde se tocan los dientes (línea verde).

Esta sustitución ayuda a estabilizar el perfil facial y evita el riesgo de hundir la cara como se ve en la figura 2-1. el tratamiento se ha de dirigir hacia la creación de la longitud de arcada necesaria. cuando el apiñamiento dental hace probable la necesidad de la extracción de premolares. a-b. el profesional debe de considerar la expansión sagital y/o transversal. en lugar de extraer dientes y crear la posibilidad de una afectación irreversible del perfil facial. Se pueden extraer los segundos molares y reemplazarlos por los terceros molares si éstos tienen una posición correcta y un buen tamaño para erupcionar. 2-12 . con un apiñamiento mínimo. . nivelar y desrotar la dentición permanente es la aparatología fija.Diagnóstico y plan de tratamiento 31 MALOCLUSIÓN DE CLASE 1 Si las relaciones esqueléticas sagitales y verticales son armoniosas desde un punto de vista clínico y cefalométrico. a Fig. el tratamiento de elección para alinear. Durante la dentición permanente. Si los dientes están apiñados. Una paciente con un perfil facial armonioso.

El resultado estético facial puede tener un impacto definitivo sobre el paciente (ver las figuras 2-14 y 2-15). Una protrusión esquelética maxilar asociada a una maloclusión de Clase II. podemos ver que el perfil de la paciente empeora. a-c. Cuando le pedimos a la paciente que lleve la mandíbula a una posición de borde a borde dental.32 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. 2-13. . La apariencia estética de la cara siempre ha de tener la prioridad en la toma de decisiones terapéuticas. incluso en ausencia de apiñamiento. se pueden indicar extracciones. En este caso.

a-e.Diagnóstico y plan de tratamiento 33 a b c e Fig. El resultado estético de abrir una mordida profunda se puede simular colocando rollos de algodón entre los dientes y pidiéndole al paciente que muerda y cierre los labios. Podemos verlo en la figura d. en la que la abertura de la mordida mejora la apariencia facial de este paciente. 2-14 . . En la figura e se muestra el resultado después de 14 meses de tratamiento con un Bionator (caso clínico del capítulo 4).

Se puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial del problema en las relaciones de Clase II si pedimos al paciente que avance su mandíbula hasta una posición de borde a borde incisivo.34 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MALOCLUSIÓN DE CLASE II Consideraciones esqueléticas Una maloclusión de Clase II presenta tres posibles alternativas de tratamiento: retrusión del maxilar. Este paciente muestra una marcada mejoría de su perfil facial cuando lleva sus dientes a una posición de borde a borde. 2-15 y 2-16). adelantarse la posición del mentón y con una posición de la cabeza más enderezada. La mayor parte de maloclusiones de Clase II esquelética tienden a empeorar con el tiempo. avance de la mandíbula o una combinación de ambas. el diagnóstico diferencial debe de guiarse por los resultados estéticos como se ven en la figura 2-17.15. Si el perfil facial mejora. Este caso mejoró al incrementarse la dimensión vertical. 2. a-b. entonces el paciente puede ser tratado con una terapia ortopédica de avance mandibular (Figs. .1 a b Fig. El tratamiento puede empezar pronto si el atractivo facial está comprometido. Si la cefalometría indica una forma de tratamiento pero la estética facial indica otro tipo de tratamiento.

Obsérvese en este paciente la notable mejoría únicamente avanzando su mandíbula (Fig. d). . el profesional decidió utilizar un aparato ortopédico del tipo Bionator para estimular los cambios mandibulares (Fig. Este ejemplo muestra a un paciente con una maloclusión de Clase II que estuvo llevando una tracción extraoral para tratar la discrepancia esquelética. La aplicación continuada de la fuerza extraoral hubiera podido corregir la relación oclusal pero en detrimento del perfil facial. 2 -16. Por desgracia. Mucha gente con maloclusiones de Clase II tiene un desequilibrio esquelético significativo.Diagnóstico y plan de tratamiento 35 a c e Fig. un enfoque de tratamiento que sea exclusivamente con aparatología fija tiende a enmascarar esta discrepancia. Después de volver a evaluarlo. a-e. e).

Incluso si el diagnóstico radiográfico sugiere un avance mandibular. En este caso la cefalometría muestra una retrusión mandibular con una biprotrusión dentoalveolar. el avance mandibular es el tratamiento de elección. disminuirá en el momento en que la aparatología rompa la actividad muscular anormal y promueva un nuevo patrón más armonioso (Fig.36 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c Fig. La terapéutica ortopédica queda limitada en presencia de excesos esqueléticos. este tratamiento sería inapropiado debido a que el perfil facial no se mejoraría. En ocasiones el tejido blando del mentón queda en tensión cuando el paciente cierra los labios en una posición de borde a borde. a-c. Si en las maloclusiones de Clase II se le pide al paciente que protruya la mandíbula y el perfil facial no mejora. que incluyen tracción extraoral. se deben de considerar otros tipos de tratamientos que mejoren el perfil facial. generalmente. Sin embargo. extracciones y/o cirugía. 2 -17. La tensión producida por la actividad aumentada del mentalis. 2-18). Las técnicas de ortopedia maxilofacial están indicadas mayoritariamente cuando existe un déficit esquelético. si el perfil facial mejora. .

Cuando existe un resalte severo el paciente a menudo no puede llevar sus dientes anteriores a una relación de borde a borde. Fig. Esto puede dificultar la valoración del futuro resultado del perfil facial. se debe de ajustar el aparato o volverlo a confeccionar en esta nueva relación espacial (Fig. El paciente puede tener una apariencia facial demasiado fuerte. Es posible conseguir una cierta expansión de la arcada abriendo el asa de alambre que está situada en la línea media del aparato. a-b. En ocasiones el labio inferior se evierte hacia afuera. Un patrón muscular anormal por hiperactividad del mentalis puede alterar el resultado facial final. Después del tratamiento una ligera recidiva mandibular normalizará la relación de resalte (overjet) y sobremordida (overbite) y alterará de forma armoniosa el perfil del tejido blando (Fig. Se le pide al paciente que coloque la mandíbula lo más anterior que pueda y si el perfil mejora se puede considerar la terapéutica ortopédica. 2-18. 2-19. Si el perfil todavía mejora. El corrector ortopédico 1 puede avanzar la mandíbula más allá de la posición de la mordida original. 2-14). 2-19). El paciente puede avanzar la mandíbula activando los tornillos laterales. . Se utiliza en las discrepancias anteroposteriores severas. ocasionando un aspecto ligeramente prognático. El paciente será capaz de conseguir una relación de borde a borde anterior después de dos meses de tratamiento. El avance mandibular hasta una posición de borde a borde no significa que éste sea el resultado dental y estético final. La aparatología ortopédica interrumpe y disminuye la función muscular anormal y el resultado son unos rasgos faciales más redondeados que están muy aceptados por los pacientes.Diagnóstico y plan de tratamiento 37 a b Fig.

Si los indicadores verticales cefalométricos (Fig. en particular cuando se desea una cierta restricción de la arcada maxilar. Esto confirma que se precisa cerrar la mordida. entonces la abertura de la mordida continúa siendo el tratamiento de elección. El paciente. b. El aparato de Fránkel V es una modificación del Fránkel II. 2-21. a Fig. 2-38) muestran que se necesita una mayor abertura de la mordida. 2-20). si el perfil mejora inicialmente pero empeora con un mayor avance. Se indica para tratamientos de maloclusiones de Clase II. Cuando los indicadores verticales cefalométricos ya están aumentados y se le pide al paciente que adelante su mandíbula. 2-20. a-b. entonces. Este aparato utiliza las mismas técnicas de ortopedia funcional que otros aparatos ortopédicos. d). los dientes posteriores deben de desocluir. Lleva resortes de alambre para dar torque a los incisivos maxilares y unas almohadillas de resina mandibulares. este resultado se puede confirmar clínicamente. . Este aparato se utiliza junto a una tracción extraoral. 2-21. Los dientes están en estrecho contacto con el acrílico. el plan de tratamiento debe de incluir el avance mandibular y la abertura vertical de la mordida (Fig. Cuando se le pide al paciente que lleve sus dientes anteriores a una relación de borde a borde. CONSIDERACIONES VERTICALES Abertura o cierre de la mordida El análisis cefalométrico de la relación vertical puede determinar si se puede llevar a cabo una mayor abertura de la mordida. puede dar lugar a un patrón facial de protrusión mandibular. Si mejora el perfil facial. a-c).38 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Sin embargo. puede ser candidato a una combinación de avance ortopédico y tratamiento con tracción extraoral para conseguir un avance mandibular y una retrusión maxilar (Fig. El activador de Teuscher se usa principalmente junto a tracción extraoral. Si la cefalometría muestra un exceso de abertura vertical pero el avance mandibular desocluye los dientes posteriores y el perfil facial mejora. sin aumento de la dimensión vertical. se observa poca abertura de la mordida posterior (Fig.

esto habitualmente indica que el tratamiento se ha de volver a evaluar. En la mayoría de casos. Se debe de tener cuidado si no se produce la abertura de la mordida o ésta es mínima. cuando se le pide al paciente que adelante su mandíbula y lleve sus dientes a una posición de borde a borde anterior. La abertura de la mordida no se debe de intentar en aquellos pacientes en los que no se produce una desoclusión posterior durante el avance mandibular. Consideraciones dentales El componente dental puede exagerar o camuflar el problema esquelético de Clase II. Cuando esta entidad se corrige de forma temprana en dentición mixta permite un crecimiento mandibular normal (Figs. En ocasiones los dientes anteriores pueden estar inclinados hacia labial (protrusión dentoalveolar) debido a la presión constante ejercida por el labio inferior que queda interpuesto por detrás de los incisivos en la posición de reposo . En las maloclusiones de Clase II. 2-23 y 2-24). . se puede disimular una relación de Clase II cuando los dientes maxilares están inclinados lingualmente . La abertura de la mordida posterior nos permite aumentar la dimensión vertical ptilizando el crecimiento alveolar posterior. 2-22). con o sin inclinación labial de los dientes inferiores. Sin embargo. La cefalometría puede ayudar a determinar la relación labiolingual de los dientes con la base esquelética (Figs. se puede ver una abertura de la mordida posterior. 2-39 y 2-43). Este fenómeno asociado a una retrusión esquelética de Clase II ocasiona al niño un aspecto de "Bugs Bunny" (Fig.Diagnóstico y plan de tratamiento 39 a b c Fig. División 2 los incisivos laterales maxilares están colocados de forma adecuada mientras que los centrales están inclinados lingualmente . a-d. Esto puede retener hacia atrás la mandíbula no permitiéndole un desplazamiento anterior normal . 2-21.

División 2 puede impedir el movimiento normal hacia adelante de la mandíbula. Si este problema dentoesquelético se descubre en la dentición mixta temprana. 2-23. 2-22.40 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. En este ejemplo. a Fig. Una situación de Clase II esquelética puede hacerse más severa debido a la inclinación labial de los incisivos maxilares. El tratamiento se completó en tres meses y no precisó retención. Las fuerzas ejercidas por la presión constante del labio inferior interpuesto por detrás de los incisivos en la posición de reposo actúan como un fulcro aumentando el resalte. Se muestran los resultados seis años después del tratamiento. División 2 se corrigió de forma temprana utilizando un aparato removible con dos resortes en dedo para vestibulizar los incisivos centrales maxilares hasta una angulación más positiva. se debe de abrir la mordida y vestibulizar los incisivos maxilares para liberar la mandíbula y permitir su crecimiento normal. a-c. un paciente con una Clase II. La inclinación palatina de los incisivos maxilares en los pacientes con mordida profunda y Clase 1 o Clase II y en las maloclusiones de Clase II. c .

2-24. En este caso se asocian dos fenómenos: inclinación palatina de los incisivos centrales maxilares y retrognatismo mandibular. a-c. Se puede anticipar el resultado estético facial colocando algodón o gasa en el vestíbulo entre el labio superior y los incisivos maxilares y protruyendo la mandíbula hasta una posición de borde a borde.Diagnóstico y plan de tratamiento 41 a b c Fig. Obsérvese la mejoría en el perfil. .

El tratamiento se puede alargar y la cooperación del paciente puede alterarse debido al cansancio por llevar los aparatos. Pueden ser el resultado de una protrusión esquelética mandibular. Una apariencia atractiva de forma temprana con un desarrollo social y psicológico más normal. Una maloclusión de Clase III a menudo presenta una depresión en el área de la mejilla dando una impresión de "cuchara" o de cara "hundida". incluso durante la dentición primaria. Si en el momento de elegir el tipo de tratamiento persiste la duda. Retrasar el tratamiento puede tener consecuencias difíciles de valorar desde un punto de vista físico y psicológico. Existen diferentes factores relacionados en el diagnóstico diferencial entre una Clase III dental o esquelética: • Intensidad de la mordida cruzada • Historia familiar de maloclusiones de Clase III • Análisis cefalométrico • Aspecto de la cara del paciente (hipoplasia del tercio medio de la cara) (Fig. . El tercio medio de la cara es la parte más protrusiva del esqueleto craneofacial. 2-25. Fig. Mejores relaciones oclusales 4. de una retrusión esquelética maxilar o de una combinación de ambas. proporcionan resultados más rápidos y mejores. entonces es necesaria una corrección esquelética. Si en los casos límite no se consigue una corrección satisfactoria con la corrección dental.26 El tratamiento se debe de empezar de forma temprana. Resultados más rápidos 3. Un entorno más favorable para el crecimiento 2. Es evidente que los tratamientos tempranos de la maloclusión de Clase III. incluso a los 3 años. De esta manera podemos conseguir: 1. 2-25) • Número de dientes que se encuentran en mordida cruzada • Relación molar y canina • Mordida cruzada anterior funcional (interferencias oclusales) En ocasiones no existe una indicación clara de si la mordida cruzada es dental o esquelética.42 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MALOCLUSIÓN DE CLASE III La maloclusión de Clase III puede tener componentes dentales y/o esqueléticos. El diagnóstico puede ser más difícil en los casos límite. Esto permite al profesional valerse del potencial de crecimiento. el tratamiento de elección es un aparato de soporte dental.

2-26. el tratamiento puede incluir la vestibulización de los incisivos centrales maxilares.Diagnóstico y plan de tratamiento 43 a . En muchas ocasiones una maloclusión de Clase III se puede desarrollar por interferencias en la región canina. Estas interferencias se desarrollan a partir de una constricción de la arcada maxilar.Ok b c Fig. Sin embargo. Este fenómeno. se producirá un desplazamiento posterior pasivo hacia una oclusión de Clase I. Si interesa. a-c. será necesaria la corrección de la mordida cruzada posterior. puede empeorar hasta un patrón de Clase III esquelética. que fuerzan la mandíbula a desplazarse anteriormente (Clase III) y/o lateralmente (mordida cruzada posterior). Mediante la reducción de la altura de la cúspide canina. si no se corrige pronto. Una relación oclusal anormal en la región canina mandibular puede producir un desplazamiento anterior de la mandíbula. Los caninos mandibulares actúan como un aparato ortopédico de reposición anterior. .

Si la mordida cruzada anterior se puede llevar atrás hasta una posición de borde a borde. En la dentición temporal o en la mixta temprana las relaciones cuspídeas no son una buena herramienta diagnóstica para las Clase III. C d Fig. Clase III molar). . c-d. 2-27.44 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a Fig. El diagnóstico diferencial oclusal en una relación de Clase III generalmente debe de tener en cuenta la relación molar (escalón mesial aumentado. independientemente de si hay una rotación de la mandíbula en sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario a las agujas del reloj. a-b . 2-27 . En este caso debemos de tener en consideración el perfil de la cara del paciente y la historia familiar de maloclusiones de Clase III. Esto es debido a la gran y oblícua vertiente mesial del canino maxilar que mantiene un contacto con la vertiente distal del canino mandibular. se puede colocar una placa de anclaje dental para inclinar los incisivos maxilares hacia vestibular y conseguir la corrección dental de la mordida cruzada.

2-28. c-d) entonces puede ser necesario un plan de tratamiento ortodóncico o quirúrgico. el tratamiento de elección es la máscara facial. Añadiendo algodón entre el labio superior y los incisivos maxilares se puede ver una clara mejoría facial. En este caso. . La predicción de los cambios faciales en las maloclusiones de Clase III es muy importante en la decisión del tipo de tratamiento. Si la estética facial no mejora o el paciente es adulto (Figs. a-d.Diagnóstico y plan de tratamiento 45 a c d Fig.

46 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f g Fig. con una maloclusión de Clase III camuflada. Se puede anticipar el resultado estético colocando algodón entre el labio superior y los incisivos maxilares para simular el avance maxilar. Obsérvese la mejoría del perfil facial. Esta paciente es una maloclusión de Clase III esquelética verdadera. El algodón colocado en el vestíbulo mandibular muestra el efecto de la protrusión dental mandibular. La agenesia de los incisivos laterales se corrigió con prótesis al final. . Paciente de 13 años y 5 meses. Los incisivos mandibulares quedarían inclinados por labial de los maxilares. Si se inclinan los incisivos maxilares hasta una relación dentoalveolar normal la paciente acabará con un overjet negativo. 2-29. En este caso. se mueve hacia adelante el maxilar mediante una máscara facial y los incisivos mandibulares se deben de inclinar hacia labial. a-g. resultado de una retroinclinación dentoalveolar bimaxilar.

Diagnóstico y plan de tratamiento 47

Diagnóstico cefalométrico y realidad
Al dictar el plan de tratamiento no se debe de confiar exclusivamente en el diagnóstico radiográfico. En un plan de tratamiento concebido cuidadosamente han de tomar parte la historia familiar y dental así como el examen clínico con fotografías y estudio de modelos. Si el profesional se basa en un solo tipo de modalidad diagnóstica, como la cefalometría, o en una técnica particular, p. ej., la extracción de premolares, se le abre la puerta a un posible litigio.21-22 Si la cefalometría demuestra un retrusión esquelética mandibular y en cambio el perfil facial mejora con el avance mandibular, en este caso la terapéutica con una tracción extraoral está contraindicada. La impresión clínica puede ser más importante que las líneas y los ángulos trazados sobre una radiografía (Figs. 2-30 y 2-31).

a

b

c

d

e

Fig. 2-30, a-e. Paciente de 22 años después de tres tratamientos de ortodoncia infructuosos. El primero consistió en la extracción de cuatro premolares. Los resultados no son aceptables incluso después del tercer tratamiento. El resalte todavía es excesivo y persiste la oclusión molar de Clase II con una falta de intercuspidación posterior. También se observan mordida cruzada de los segundos molares y descalcificaciones cervicales. El perfil es retrusivo y mejora cuando se le pide a la paciente que adelante la mandíbula. Este caso hubiera estado mejor tratado con un avance mandibular utilizando una técnica ortopédica maxilofacial.

48 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

a

b

c

g

h

Fig. 2-31, a-h . Paciente de 23 años con una oclusión inaceptable y un perfil facial retrognático después de 28 meses de tratamiento con aparatología ortodóncica fija, que incluyó la extracción de cuatro primeros premolares. Esta paciente se quejaba de disfunción en las articulaciones temporomandibulares después del tratamiento con la aparatología fija. Su sintomatología incluía cefaleas severas de tipo migrañoso dos veces a la semana. Las cabezas condilares estaban aplanadas en su polo anterior y la paciente se quejaba de ruidos como crepitaciones al abrir la boca. El tratamiento incluyó una reposición anterior de la mandíbula con un aparato ortopédico tipo Bionator. La paciente llevó el aparato 20 horas al día durante tres meses y luego sólo por la noche. Obsérvese el avance mandibular y el diferente perfil facial un año después de utilizar el aparato. Aunque los cambios de crecimiento han sido mínimos, sus síntomas articulares y las migrañas se han calmado. La paciente necesitará llevar este aparato a modo de férula por la noche para evitar la recidiva y para estabilizar la ATM. No se puede descuidar la importancia de tratar el motivo principal de consulta.

Diagnóstico y plan de tratamiento 49

Análisis cefalométrico
Con el uso de los análisis cefalométricos se han desarrollado diversas técnicas para ayudar al profesional en la interpretación, evaluación, corrección y predicción de los cambios craneomandibulares, dentales y faciales. La cefalometría debe de ser únicamente una de las ayudas diagnósticas que tomará en consideración la edad, raza y los conceptos de crecimiento y desarrollo. Las proporciones faciales pueden ser de una ayuda muy valiosa para alcanzar un plan de tratamiento final. Esta sección presenta dos análisis cefalométricos diferentes para la detección de las discrepancias sagitales, verticales, dentales y faciales. El análisis de Steiner25 modificado utiliza normas, mientras que el quanticeph de Bimler3.4 utiliza el perfil esquelético radiográfico del paciente para establecer un diagnóstico y sugerir un plan de tratamiento.

Puntos cefalométricos estándar
La figura 2-32 muestra los puntos de referencia estándar sobre un trazado cefalométrico lateral. Los términos que se van a utilizar en este libro se listan a continuación. S, Sella. El centro radiográfico de la fosa pituitaria (silla turca). N, Nasión. La unión de las suturas de los huesos nasal y frontal en el plano sagital medio. Or, Orbitale. Borde inferior de la órbita tal y como se ve en la radiografía lateral. P, Porión. El "porión mecánico" es el punto más alto en el centro de las olivas auditivas metálicas del cefalostato. El porión anatómico representa el punto más superior del conducto auditivo externo esquelético. Cd, Condilion . Punto más alto de la cabeza condilar. ANS, Espina nasal anterior (Anterior Nasal Spine ). Punto más anterior de la proyección esquelética de la espina nasal. PNS, Espina nasal posterior (Posterior Nasal Spine ). Punto más distal de la proyección del paladar duro. Punto A. Punto más profundo de la concavidad anterior del maxilar. Punto B. Punto más profundo de la concavidad vestibular de la sínfisis. Go, Gonión. Punto medio de la curva mandibular situado entre la rama y el borde inferior de la mandíbula. Basión. Punto posteroinferior del hueso occipital en el margen anterior del foramen magnum. Gn, Gnatión. Punto que bisecciona el ángulo anterior de la mandíbula; punto medio anatómico entre pogonión y mentón. Me, Mentón. Punto más inferior de la sínfisis. Po, Pogonión. Punto más anterior de la sínfisis mandibular.

SELLA

PORTÓN NASIÓN

Fig. 2-32.
CONDILION

ORBITALE ESPINA NASAL ANTERIOR PUNTO A

PUNTO B POGONIÓN GNATIÓN MENTÓN

50

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

Relación esquelética del maxilar en sentido sagita)
Fig. 2-33 . Relación esquelética maxilar normal. El SNA normal es de 82°. Obsérvese la relación dentoalveolar y el perfil normales. Un ángulo SNA menor a la norma tiende a indicar una retrusión maxilar esquelética, mientras que un ángulo SNA más elevado sugerirá una protrusión esquelética maxilar. Sin embargo, la interrelación entre los ángulos SNA y SNB es importante para establecer el diagnóstico adecuado.

Fig. 2-34, a-c. Se debe de tener cuidado en este caso porque la cefalometría muestra un SNA de 75° que puede estar asociado con una retrusión maxilar ; sin embargo , el paciente tiene un aceptable perfil facial. Se deben de usar otros elementos de referencia para diagnosticar este caso . Por ejemplo , el ángulo entre la horizontal de Frankfort (porión-orbitale) y la línea NA que normalmente es de 90°. La medición cefalométrica , en este caso, es engañosa a la hora de decidir el plan de tratamiento y debe de dejarse a un lado. a

c

Diagnóstico y plan de tratamiento

51

Relación esquelética mandibular en sentido sagita)

a

b

Fig. 2-35, a-b. Ángulo SNB normal de 80° asociado con un desarrollo craneofacial normal. Si la fosa craneal media tiene una inclinación muy elevada, se puede utilizar el plano de la horizontal de Frankfort.

Fig. 2-36. Retrusión esquelética mandibular. Si el perfil mejora con el avance mandibular, el tratamiento puede consistir en un avance mandibular con aparatología ortopédica maxilofacial.

En estos casos el asociar el análisis de Wits a los otros análisis cefalométricos puede proporcionarnos una visión mejor de la relación entre maxilar y mandíbula. El tratamiento con mentonera no suele dar resultados estables. La resta entre las dos medidas sobre el plano oclusal sugiere: -1 mm a +1 mm Maloclusión de Clase 1 más de +2 mm Maloclusión de Clase II menos de -2 mm Maloclusión de Clase III Se ha de tener cuidado ya que cualquier inclinación del plano oclusal puede dar lugar a resultados conflictivos. se deben de evaluar los objetivos estéticos. SNB o ANB. mientras que la inclinación hacia abajo del plano oclusal da lugar a una maloclusión de Clase III. una retrusión mandibular o una combinación de ambos. Un ángulo ANB neutro o negativo podría indicar la posibilidad de una maloclusión de Clase III. 2-37. •a-1 b Fig. Si existe una duda sobre el tratamiento preferido.52 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Se traza una línea sobre el plano oclusal. Se traza una línea perpendicular al plano oclusal hasta el punto A en el maxilar y otra hasta el punto B en la mandíbula. El tratamiento precoz puede incluir el uso de la máscara facial de protracción y/o la reposición anterior quirúrgica del maxilar en el caso de adultos cuando se comprueba que el perfil mejora. a El ángulo ANB es la diferencia entre los ángulos SNA y SNB. a. Protrusión esquelética mandibular. La figura 2-37 c muestra que la inclinación hacia arriba del plano oclusal da lugar a una maloclusión de Clase II. b-c. La mayoría de ellos pueden dar valores de ángulo ANB positivos lo que puede sugerir una maloclusión de Clase 1 o incluso de Clase II. Un ANB normal es de 2 grados. un ANB significativamente mayor de 2 grados puede indicar una protrusión maxilar. 2-37. c . La mayor parte de las maloclusiones de Clase III en la dentición temporal y mixta no se pueden diagnosticar de forma adecuada utilizando los ángulos SNA. Dado que el SNA y el SNB establecen la relación anteroposterior del maxilar y de la mandíbula.

El ángulo entre el plano SN y el gonión-gnatión (Go-Gn) es de 32° en promedio y se puede complementar con el ángulo entre los planos horizontal de Frankfort con el Go-Gn en aquellos pacientes con una inclinación elevada de la fosa craneal media. Incisivo maxilar demasiado enderezado. Obsérvese el aplanamiento del labio superior. Moorrees ha sugerido que un ángulo SN-horizontal verdadera ( que es la línea paralela al suelo que pasa por el punto N ) mayor de 9° indica una inclinación craneal (silla turca baja) mayor de lo normal. La posición y la inclinación del diente son importantes para la apariencia facial y la estabilidad de los componentes esqueléticos y dentales. 2-40.Diagnóstico y plan de tratamiento 53 Relaciones en sentido vertical Fig. Dimensión vertical normal. Fig. El tratamiento puede incluir la vestibulización de los incisivos centrales maxilares con aparatología removible o fija. Relaciones de los dientes anteriores Fig. 2-38. . 2-39. La vestibulización de los incisivos maxilares puede incrementar la longitud de la arcada y aliviar un poco el apiñamiento dental. Un cambio en la inclinación de los dientes anteriores maxilares puede afectar el crecimiento maxilar y/o mandibular. Inclinación normal del incisivo maxilar (22°).

2-42. Fig. Si el ángulo es significativamente mayor a 130 grados. 2-41. Un ángulo promedio sería de 130 grados (varía en gran manera en los diferentes grupos raciales). El tratamiento puede incluir la reposición de los incisivos a una mejor relación dentoalveolar.54 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. La inclinación de los incisivos mandibulares en este caso se relaciona con la línea NB (25 grados) y con el plano mandibular (90 grados). Al final del tratamiento es importante un ángulo interincisal adecuado para la estabilidad del componente dental. Exceso de inclinación vestibular. El ángulo formado por las líneas que pasan por los ejes axiales de los incisivos maxilares y mandibulares determina el ángulo interincisal. Un ángulo interincisal por debajo del promedio indica una tendencia a la protrusión dental. Ángulos interincisales muy grandes están asociados a menudo con una sobremordida profunda y/o con una maloclusión de Clase II. 2-43. Inclinación normal de los incisivos inferiores. Se debe de tener cuidado en no bloquear la mandíbula en una posición retruida. División 2. . La palatinización de los incisivos maxilares disminuirá la longitud de la arcada. Fig. los incisivos estarían demasiado enderezados.

. La valoración del ángulo formado entre el eje Y y la horizontal de Frankfort o la línea Sella-Nasión indica la futura dirección de crecimiento del tercio inferior de la cara. 2) Ángulo del incisivo superior a NA en grados. consistente en el maxilar y la cápsula nasal. con un valor medio de 110 mm ± 10 mm. Además del maxilar y de la mandíbula. Y ex¡* 'Goen to 8N a b Fig. está suspendida bajo la fosa craneal anterior y posteriormente limita con la fisura pterigomaxilar. Los valores normales de 66 grados con la línea SN o de 58 grados con la horizontal de Frankfort muestran una tendencia normal de desplazamiento de la mandíbula hacia abajo y adelante. Ángulos menores al promedio muestran una tendencia de crecimiento del tercio inferior facial hacia adelante u horizontal (rotación mandibular en sentido contrario al de las agujas del reloj).Diagnóstico y plan de tratamiento 55 Valoración del ángulo del eje Y Fig. a la hora de cuantificar el tamaño así como los incrementos de crecimiento como parte de nuestros objetivos de tratamiento. Las mediciones se han simplificado para interpretarse más fácilmente: 1) Ángulo del incisivo superior a NA en mm. se prefieren las mediciones lineales en lugar de las angulares. Estas medidas cefalométricas se utilizarán en los próximos tres capítulos. En la imagen radiográfica lateral su tamaño está representado por la profundidad del maxilar desde el punto A hasta la tuberosidad maxilar. a-b. 3) Ángulo interincisal. Valores superiores al promedio muestran una tendencia de desplazamiento mandibular hacia abajo y atrás (rotación mandibular en sentido de las agujas del reloj). 2-44. De estas tres. 4) Ángulo del incisivo inferior a NB en mm. La equivalente o contraparte de la mandíbula se compone de dos complejos independientes.3 En el niño que está en crecimiento. también se ha de considerar la región del hueso temporal que alberga a las articulaciones temporomandibulares (ATM). Están implicados tres grandes complejos. 5) Ángulo del incisivo inferior a NB en grados. que son la base ósea de la dentición. la mandíbula es la más fácil de valorar midiendo la longitud oblícua desde gnatión hasta condilion. Análisis cefalométrico de Bimier : Quanticeph2. 2-45. El rango de tamaños varía desde 80 a 160 mm. cada uno que crece independientemente según su potencial de crecimiento heredado. El complejo facial medio.

56 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Sistema de referencia ortogonal. 2-46. Algunos elementos anatómicos de referencia utilizados en el quanticeph. La vertical T divide el complejo maxilar del complejo temporal. Fig. la vertical es perpendicular a la horizontal de Frankfort. Horizontal de Frankfort: Desde el borde inferior de orbitale al punto porión. . 2-47. La horizontal de Frankfort y la vertical T forman el sistema de referencia ortogonal. A través de la curvatura superior de la tuberosidad maxilar. Vertical T. Los principales componentes de la cara son el maxilar y la posición de las articulaciones TM junto a la mandíbula. Las líneas de referencia del análisis cefalométrico de Bimler se detallan a continuación.

El sistema de referencia ortogonal sirve para valorar el equilibrio facial. . 2-49.Diagnóstico y plan de tratamiento 57 Facial Index as Influenced by Growth Deficiencias Micro-rhiric Microtic b Fig. a-b . Fig. 2-48. mientras que la rama mandibular queda perpendicular. En las caras armoniosas el plano nasal ANS-PNS discurre aproximadamente paralelo al plano de Frankfort. Para que se visualicen mejor se colorean los tamaños normales de los tres componentes principales de la cara: Maxilar de 44 a 47 mm = pequeño = amarillo de 48 a 52 mm = medio = rojo de 53 a 56 mm = grande = verde Mandíbula de 80 a 99 mm = pequeño = amarillo de 100 a 120 mm = medio = rojo de 121 a 140 mm = grande = verde T-TM de 24 a 27 mm = pequeño = amarillo de 28 a 32 mm = medio = rojo de 33 a 36 mm = grande = verde En una cara armoniosa los tres componentes tienen más o menos unos tamaños parecidos. La armonía de la estructura esquelética de un paciente se puede valorar sin mediciones específicas. La armonía o disarmonía en las dimensiones faciales determina el éxito de la ortopedia así como del tratamiento de ortodoncia. No existe una norma de valor medio para un individuo dado.

Para la elección más adecuada del aparato de Bimbler es decisivo conocer la posición de la dentición. 2) Incisivos inferiores a FH. Estos tres valores son los ángulos externos de un triángulo y deben de sumar 360°. empezando por la posición de los incisivos. a BIMLER b . a-b . 2-53.60 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Triángulo incisivo Fig. Se utilizan códigos de color: 1) Incisivos muy verticales = verde. 3) Ángulo interincisal. 3) Incisivos protruidos = azul. El triángulo facial se forma mediante la inclinación de: 1) Incisivos superiores a FH. 2) Incisivos en posición media = rojo.

a-c. se utiliza la oclusión junto a la posición articular para la valoración del "centro de la masticación". e . Esta curva es la base para el sistema de referencia esférico tal y como es utilizado para la clasificación de los tres componentes faciales principales. 2-54. se utiliza el correlómetro de Bimler para encontrar el segmento de círculo que pasa por el punto C (centro de la cabeza condilar y de los dientes posteriores). "centromasticale".Diagnóstico y plan de tratamiento 61 Sistema de referencia esférico Los movimientos masticatorios se producen en un entorno de articulación-fosa que es básicamente esférico. Esta es la aplicación de la "curva de Spee" original al trazado en dos dimensiones de la radiografía lateral de cráneo. Sobre el trazado. a b Fig. Con el sistema de referencia esférico. El punto central se marca como el centro teórico de la masticación.

Los más jóvenes adquieren estos estereotipos faciales diariamente en los cómics y las tiras cómicas de los periódicos. más difícil será la corrección de la maloclusión. se debe tener cuidado en seguir esta regla: el menor número de aparatos para la menor cantidad de tiempo de tratamiento. la obligación de mejorar tan pronto como la cooperación del paciente lo permita.62 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Clasificación correlativa P-t Factor 1 Stress -Axis. . retrusiones esqueléticas mandibulares) se han asociado a personas introvertidas y tontas.r sn. Unos objetivos de tratamiento a largo plazo mal definidos aumentan la posibilidad de rechazos y cansancio por parte del paciente así como insatisfacción de los padres. El eje de fuerza discurre desde el punto centromasticale al punto de la cara interna de la sínfisis "Me". Tratamiento temprano versus tardío No hay duda de que la mayoría de las maloclusiones existentes se pueden diagnosticar en su inicio y que la mayoría se pueden corregir de forma temprana. tenemos. yellow red blue SKELETAL OVERJET NEGATIV O . Para saber los códigos de color correspondientes ver la figura b.Inclination c. En este sentido. mientras que las maloclusiones de Clase III lo son a personas mezquinas y antipáticas. Con la ayuda de la "curva de Spee" y del llamado "eje de fuerza o Stress Axis" se clasifica la cara de acuerdo con la clasificación de Angle. 2-55. Cuanto más se desvía el paciente de la situación normal en la que el eje de fuerza pasa a través del punto apicale.rn .lOmm over lOmm o ® ^ a b Fig. los niños con un patrón de Clase II o Clase III severa pueden ser objeto de burlas y ser importunados por los compañeros.. el ápice del primer premolar superior permanente. Por esta razón. a-b. Se compara la posición del eje de fuerza con el punto "apicale". como profesionales. aquellos rasgos de la estética facial que puedan comprometer su éxito en la vida. creándose un entorno inadecuado para el desarrollo de un crecimiento social y emocional aceptable. Estética facial Como se comentó anteriormente las maloclusiones de Clase II (la mayoría. Sin embargo.

2-56. Se hace necesaria una intervención temprana para interceptar estos problemas tan pronto sean detectados y la cooperación lo permita. compensando únicamente la estructura dentoalveolar. En ausencia de una discrepancia intra-arcada (que se puede corregir antes) el momento ideal para el tratamiento de los déficit mandibulares debe de retrasarse. Un tratamiento tardío (p. con la excepción de las que son consecuencia de hábitos en la dentición temporal. c . Este tipo de problemas de forma ideal se tratan antes de la erupción de lo incisivos laterales para obtener la expansión de arcada máxima activa y pasiva. En un problema esquelético la intervención precoz es más deseable para conseguir un patrón de crecimiento esquelético y oclusal normal.Diagnóstico y plan de tratamiento 63 Momento ideal para el tratamiento La discrepancia oseodentaria en relaciones de Clase 1 se evidencia durante la erupción de los incisivos maxilares y mandibulares. se hacen más aparentes durante la dentición mixta temprana. El retrasar el tratamiento únicamente aumentará esta discrepancia y se comprometerá la consecución de los objetivos de tratamiento. que es el período durante el cual los padres se dan cuenta y se empiezan a preocupar por la futura necesidad de un tratamiento. debido a que la respuesta de crecimiento se encontrará limitada. Por contra. las maloclusiones de Clase III se pueden diagnosticar pronto. ej. Las maloclusiones de Clase II. a-c. alrededor de los 24 meses.. En estos casos. para los pacientes con problemas leves a moderados. Esta intervención temprana resultará en una corrección esquelética más espectacular. Esto se tratará con más detalle en el próximo capítulo. La figura a muestra algunos de los factores genéticos y ambientales que pueden desviar el desarrollo esquelético y dentoalveolar normal. en dentición mixta temprana) producirá una corrección más dental que esquelética (figura 2-56). la corrección solo tenderá a camuflar los problemas reales. DIETA CRECIMIENTO RAZA DIENTES FORMA Y EXPANSIÓN CEREBRAL FLEXIÓN ASE DEL GRANEO + POSICIÓN DEL COMPLEJO NASOMAXILAR POSICIÓN MANDIBULAR + POTENCIALES BIOELÉCTRICOS SEXO ACCIDENTES (TRAUMATISMOS) a Fig. hasta la dentición mixta tardía ya que se puede observar una mayor respuesta de crecimiento durante el período de crecimiento circumpuberal (ver el capítulo l).

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Expansión Disyunción expansión lateral dental palatina rápida o disyunción lenta 65 .----+ No tratar No tratar Dental Esquelética ir ir ir Si es severo.Maloclusión de Clase 1 DENTICIÓN TEMPORAL Clase 1 Sin apiñamiento Con apiñamiento Mordida cruzada +----.

Incluso cuando las arcadas no presentan espaciamientos normales como los espacios interproximales de crecimiento generalizados y los espacios de primate. Una oclusión equilibrada normal ya es evidente en dentición temporal. a-c. Estas arcadas temporales muestran menos variabilidad en las relaciones oclusales y en su morfología que las arcadas permanentes. 3-1. .66 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento NORMOCLUSIÓN c Fig. los padres están satisfechos con la oclusión.

generalmente disminuirá el apiñamiento mandibular. El diagnóstico de apiñamiento a menudo puede confirmarse en la dentición temporal con la ayuda de radiografías oclusales anteriores. La expansión lateral o sagital de la arcada maxilar.Maloclusión de Clase 1 67 APIÑAMIENTO a Fig. La arcada con dientes temporales puede agrandarse para crear espacio a los dientes anteriores permanentes. a-d. es mejor esperar a la erupción de los incisivos maxilares permanentes antes de tratarlo. En este caso se retiró la aparatología cuando los dientes permanentes empezaron a erupcionar. habitualmente se empieza cerca del momento en que se exfolia el incisivo central temporal. con el fin de minimizar el tiempo de retención. En muchas ocasiones se esperará un cierto apiñamiento en la dentición maxilar permanente. Este es un ejemplo de apiñamiento severo en un niño de 6 años. Los dientes anteriores maxilares están rotando a medida que erupcionan. . periapicales o panorámicas. Se crearon espacios y las rotaciones remanentes fueron corregidas con aparatología fija en cuatro meses. La corrección del apiñamiento anterior. Obsérvese la rotación de 90° de los incisivos centrales maxilares. 3-2. La expansión en tres direcciones mediante una aparatología sagital ayudó a facilitar la erupción de estos dientes a una mejor posición. Si existe un apiñamiento severo en la arcada mandibular.

3-3 y 3-4). Puede afectar a uno o más dientes y puede ser dental. esquelética o funcional. Severidad de la mordida cruzada. cuando es necesario. Número de dientes afectados en la mordida cruzada. incrementará la amplitud de la arcada y creará espacio para los dientes que han de erupcionar. 3. A medida que se constriñe y desplaza la premaxila hacia adelante.68 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Mordida cruzada posterior Una forma común de maloclusión tanto en dentición temporal. 2. Su corrección ayuda a prevenir una desviación lateral permanente de la mandíbula inducida por un patrón oclusal anormal. Inspección clínica de la estructura maxilar y palatina (Figs. Existen diversos factores que influyen y guían la elección de un tratamiento de corrección dental o esquelética: 1. la arcada se estrecha adoptando una forma que se parece más a la punta que a la base de un huevo. a-b. 4. Análisis de Schwartz. lo que impide el movimiento mandibular anterior. . MORDIDA CRUZADA a b Fig. mixta como en permanente es la mordida cruzada posterior. 3-3. La forma normal de una arcada maxilar es ovoide.

3-4. Obsérvese la forma ovoide de la arcada maxilar y de su arcada antagonista. Aquí se muestran diversos ejemplos de arcadas maxilares y mandibulares. Los problemas que en general se encuentran en la mandíbula se han de tratar primero en el maxilar. A medida que se desarrolla una constricción en el maxilar. a-d. generalmente precisa de una expansión de la sutura maxilar. Una constricción severa de la arcada maxilar. .Maloclusión de Clase 1 69 a c Fig. le sigue la mandíbula.

Las mordidas cruzadas severas y situaciones que afectan muchos dientes también pueden requerir una expansión de la sutura. 3-6. El análisis de Schwartz ayuda a predecir el desarrollo de la arcada posterior.70 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. . Como mayor sea la variación con el resultado previsto. Fig. mayor será la probabilidad de que se necesite una expansión sutural. Relación dentoalveolar posterior normal. 3-5.

Se requiere su uso constante y sobrecorregir ligeramente. a-b. 3-8. Una mordida cruzada de un solo molar también se puede corregir con elásticos cruzados. Este es un aparato removible con un tornillo destinado a corregir una mordida cruzada que afecta a un molar permanente. . se puede indicar una corrección dental empleando diferentes aparatologías. Si en una mordida cruzada posterior unilateral están afectados uno o varios dientes. En este caso se han colocado bandas en el molar maxilar y en el mandibular. El elástico (de 113 g) colocado entre los ganchos palatino y vestibular queda estirado y el paciente lo cambia diariamente. No precisa retención. 3-7.5 mm por semana.Maloclusión de Clase 1 71 a b Fig. con un movimiento total de 0. Se han soldado ganchos por palatino en la banda maxilar y por vestibular en la mandibular. El tornillo se activa con un cuarto de vuelta un par de veces a la semana. Fig.

Cuando las mordidas cruzadas un¡ o bilaterales afectan a varios dientes. 3-9. El resorte en dedo se activa con un alicate de ortodoncia y puede requerir ajustes cada dos meses.72 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. . Fig. Aparato removible con dos microtornillos para inclinar los incisivos maxilares hacia labial. a efectuar en la consulta. 3-10. Se puede abrir la mordida con un plano anterior de mordida añadido al aparato. se pueden utilizar aparatologías removibles o fijas para inclinar los dientes hasta una relación oclusal normal. Se precisa una llave pequeña especial para activarlos. 3-11. Un pistón en el interior de la zona donde se aloja el microtornillo proporciona una presión constante sobre los dientes. Un aparato removible con un resorte curvado en dedo puede servir para los mismos propósitos que el de la figura 3-9. Se realizan las activaciones necesarias una o dos veces a la semana. Fig.

. a b Fig. también conocido como aparato de Porter. es más simple que un QuadHelix y también permite corregir mordidas cruzadas uni o bilaterales. Hay que evitar que los alambres provoquen irritación y decúbitos en la mucosa (como en la figura b).Maloclusión de Clase 1 73 a b Fig. El aparato en W. rotación y estabilización de los molares y expansión de la arcada. 3-12. 3-13. a-b. El Quad-Helix es un aparato versátil con diversas funciones: corrección de mordidas cruzadas. a-b.

Cada cuarto de activación del tornillo produce 0. se coloca una ligadura metálica a través del agujero de activación del tornillo y se liga de tal forma que bloquee el tornillo o se coloca. En niños con dentición temporal se pueden realizar activaciones dos veces al día. . 3-15 . Puede separar la sutura mediopalatina hasta 11 mm en muy poco tiempo. Se recomienda hacer una activación cada dos días en dentición permanente. El Hyrax es un aparato de disyunción fijo totalmente metálico. Durante las activaciones se debe de anudar un pequeño hilo o cuerda alrededor de la llave de activación y alrededor del dedo para evitar su ingesta accidental.74 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b Fig. acrílico fotopolimerizable sobre el mismo.25 mm de expansión lateral. Una vez que se ha completado la expansión. a-b. con el mismo propósito. a-b. entonces está indicada una disyunción sutural. durante el período de retención de tres meses. Cuando una mordida cruzada un¡ o bilateral que afecta a varios dientes es demasiado severa para una corrección dental o presenta una constricción maxilar con una bóveda palatina profunda. 3-14. En dentición mixta temprana o tardía es adecuado dar una activación al día o hacer una disyunción lenta (2 vueltas de tornillo a la semana). a b Fig. La disyunción palatina rápida se puede conseguir con aparatos fijos o removibles.

Para separar la sutura maxilar también se pueden utilizar aparatos removibles. Fig. 3-17. 3-16. En casos de fisuras palatinas. la expansión ortopédica de la arcada maxilar se hace de forma temprana para facilitar la corrección quirúrgica. Un aparato fijo de Haas produce el mismo efecto que el Hyrax. Las desventajas de los escudos de acrílico son la retención de restos de comida así como su impactación en el tejido blando. Sin embargo. . los resultados no son predecibles debido a los problemas ocasionados por la cooperación del paciente.Maloclusión de Clase 1 75 Fig. La expansión puede alcanzar los 13 mm. En dentición permanente se recomiendan dos tornillos de disyunción para la sutura. 3-18. Fig. La disyunción lenta (dos vueltas a la semana) resulta en una mejor cooperación por parte del paciente y en unos mejores resultados.

Si existe un apiñamiento mandibular. será necesario sobrecorregir más para solucionar el apiñamiento de la arcada inferior de forma pasiva. Una vez que se ha retirado el aparato. Activación: un cuarto de vuelta dos veces por semana. Sin problemas de espacio. Paciente de 12 años. Aparatología: placa removible de expansión transversal. Es necesario sobrecorregir ligeramente. se establece una oclusión posterior normal en el plazo de un mes. 3-19. Retención: 30 días. Plan de tratamiento: corrección de la mordida cruzada. .76 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c e f Fig. con las comidas y cuando se realiza el cepillado dental. a-g. g Se requiere el uso durante todo el día excepto cuando se practican deportes de contacto. Corrección: 45 días. Diagnóstico: mordida cruzada posterior unilateral.

Los aparatos se pueden cementar con cemento de ionómero de vidrio o con cemento de policarboxilato. Aparatología: Quad-helix. Nota: Este caso se podía haber corregido con una disyunción rápida maxilar. En ocasiones se necesita una segunda activación intraoral después de la tercera semana. Se ha creado suficiente espacio en la arcada para los incisivos laterales.Maloclusión de Clase 1 77 g h Fig. Diagnóstico: mordida cruzada posterior bilateral. Corrección: 40 días. 3-20. la posición del aparato baja y plana (Fig. La mordida se cerró casi inmediatamente después de que cesó el chupeteo del dedo. Activación: una antes de cementar el aparato. Sin embargo. Retención: 3 meses. ligero apiñamiento maxilar y mordida abierta asociada con un hábito de chupeteo del pulgar y una interposición lingual asociada a la mordida abierta. Cerrar la mordida y ganar espacio para los incisivos laterales. Plan de tratamiento: acabar con el chupeteo del pulgar. . El aparato que se muestra en la figura 3-20 ayudó a abandonar el hábito. Paciente de 7 años. a-h. 3-20 h) creó un obstáculo al chupeteo del pulgar.

78 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

a

e Fig. 3-21, a-d. Paciente de 5 años y medio. Diagnóstico: mordida cruzada posterior bilateral. Plan de tratamiento: disyunción sutural rápida. Aparatología: Hyrax. Activación: un cuarto de vuelta dos veces al día (por la mañana y por la noche). Corrección: 2 semanas. Retención: 3 meses.

El disyuntor Hyrax no es doloroso cuando se utiliza en dentición temporal o en mixta. Sin embargo, puede ser molesta los primeros días en dentición permanente. Al separar la sutura maxilar, aparecerá un diastema entre los dos incisivos centrales, pero se cerrará en el período de retención. Incluso después de tres meses de retención, se puede esperar un 60% de recidiva en dentición temporal. El objetivo es tratar para conseguir estabilidad. En dentición permanente, sin una situación esquelética y una relación oclusal final estables, es posible la recidiva de hasta el 100%.

Maloclusión de Clase 1 79

DENTICIÓN MIXTA Clase 1
Apiñamiento mínimo o ausente

Con apiñamiento Mordida profunda

+ +----------+

1

1 1 1
No tratar

Tratar ambos, Aparatos ortopédicos maxilar y mandíbula que permitan la erupción dental posterior, cuando no +----------+ exista aumento de 1 dimensión vertical

Aparato sagital (si el incisivo
maxilar a NA < 22) Expansión lateral (si el incisivo

maxilar a NA > 22)

Primero expansión maxilar, si la mandíbula no se expande de forma pasiva, utilizar expansión mandibular activa

80

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

APIÑAMIENTO MÍNIMO O AUSENTE
Si en dentición mixta no hay o el apiñamiento es mínimo y los cuatro incisivos maxilares y mandibulares están bien colocados, se puede esperar a iniciar el tratamiento hasta que estén todos los dientes permanentes. En dentición permanente se pueden necesitar aparatos fijos.

APIÑAMIENTO
Los padres, a menudo, se preocupan cuando ven como erupcionan en boca los incisivos centrales y laterales permanentes . Estos dientes son "grandes y mal puestos " y alteran la apariencia de la boca del niño. Muchos profesionales extraen, de manera rutinaria, dientes temporales y/o permanentes (extracción seriada) para solucionar el apiñamiento . En los últimos años, cada vez más dentistas se abstienen de extraer estos dientes como medida terapéutica. Se puede crear longitud de arcada (hasta 10 mm) para solucionar el apiñamiento dental . Es más fácil de conseguir una expansión maxilar que una expansión mandibular debido al tejido óseo menos denso y a la situación de la sutura . Sin embargo , incluso si el apiñamiento sólo aparece en la arcada mandibular, el tratamiento siempre debe de iniciarse en el maxilar . Generalmente la arcada maxilar se superpone y da forma a la mandíbula . Cualquier corrección que se intente en la mandíbula se verá bloqueada por las cúspides vestibulares de los dientes posteriores maxilares y por la cara lingual de los dientes maxilares. Iniciar el tratamiento en el maxilar , con frecuencia ayudará a resolver el apiñamiento en la mandíbula. Esto se consigue por la nueva relación espacial del maxilar durante la expansión . Los dientes mandibulares se encuentran libres de expandirse pasivamente por la presión de la lengua y por la nueva relación cúspidefosa maxilar . Si se inicia el tratamiento en dentición mixta habrá una cierta corrección del apiñamiento mandibular (Fig. 3-22).

Fig. 3-22. La expansión en la arcada maxilar habitualmente creará espacio adecuado para aliviar el apiñamiento en la región mandibular anterior.

Maloclusión de Clase 1 81

Determinar si se necesita expandir en sentido sagital, lateral o en ambos sentidos requiere un examen previo. Para ello son útiles una cefalometría y el análisis de Schwartz (Fig. 3-5). El análisis cefalométrico de las relaciones dentales puede mostrar si son posibles cambios sagitales (anteroposteriores). Si el incisivo central está a menos de 22 grados (Fig. 2-40), el tratamiento permitirá la inclinación labial de los incisivos maxilares, lo que creará de forma efectiva algo del espacio que se precisa. Este tratamiento se lleva a cabo con un aparato de acción sagital. Si se evidencia un apiñamiento severo y el ángulo del incisivo central a NA lo permite, se puede expandir en sentido sagital y lateral mediante un aparato de acción sagital de tres direcciones como se muestra en las figuras 3-23 y 3-24.

a

b

Fig. 3-23, a-b. Aparato sagital de dos direcciones para la corrección anteroposterior del apiñamiento en la arcada maxilar. También está indicado para la corrección de las Clase II, División 2 o de las mordidas profundas.

a

b

Fig. 3-24, a-b. Aparato sagital de tres direcciones para la corrección anteroposterior y lateral de un apiñamiento en la arcada maxilar más severo.

82 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

El apiñamiento en las arcadas dentales es un hallazgo frecuente en la clínica diaria. La tendencia al apiñamiento dental, probablemente aumentará en las generaciones futuras debido a la evolución ontogénica. La causa más común es una discrepancia dentoesquelética, en la que el tamaño del esqueleto facial se va haciendo cada vez más pequeño mientras que el tamaño dentario permanece relativamente constante. El problema con que el profesional se encuentra más a menudo es la falta de espacio para los incisivos permanentes maxilares y/o mandibulares. Esto puede llevar a la extracción de los caninos temporales, primeros molares temporales y primeros premolares permanentes (extracciones seriadas), lo que conlleva las siguientes desventajas: 1. La pérdida de dientes útiles del paciente, que incluyen cuatro premolares permanentes. 2. La posibilidad de una afectación irreversible del contorno facial del paciente. 3. Aumento del tiempo de tratamiento con aparatología fija junto al tiempo de la retención. 4. Posibilidades aumentadas de recidiva dental. 5. Posibilidad de problemas yatrogénicos relacionados con la articulación temporomandibular. Si existe una protrusión bimaxilar con apiñamiento severo, puede ser difícil de evitar la extracción de dientes permanentes. El apiñamiento dental se puede tratar aumentando la amplitud de la arcada con un aparato de expansión palatina (Figs. 3-12 a 3-15) o incrementando la longitud de la arcada con un aparato de efecto sagital (Figs. 3-23 y 3-24). Para la arcada mandibular hay disponibles diversos aparatos para crear espacio en sentido lateral, sagital (anteroposterior) o en ambos sentidos (Figs. 3-27 a 3-31). Los aparatos removibles sagitales tienen unos planos de acrílico anterior y posterior conectados con tornillos de expansión de precisión. El plano de mordida anterior puede extenderse ligeramente por delante de los incisivos maxilares para poder vestibulizarlos si es necesario. El diseño del aparato se determinará después de valorar el ángulo del incisivo central a NA y la cantidad del apiñamiento. Si no se desea vestibulizar los incisivos, el acrílico no debe de estar en contacto con la superficie lingual de estos dientes. El acrílico del plano de mordida posterior puede cubrir parte de las superficies oclusales de los dientes posteriores. La cobertura oclusal de los dientes posteriores puede ayudar a cerrar una mordida abierta anterior o ayudar a pacientes con alteraciones de la articulación temporomandibular a reposicionar los cóndilos (capítulo 7). En el acrílico se insertan tornillos de precisión capaces de expanderse hasta 8 milímetros. Los aparatos sagitales de dos direcciones (Fig. 3-23) se utilizan cuando se necesita una expansión anteroposterior de la arcada. Están indicados en problemas de espacio menores como los causados por caninos sin espacio o inclinaciones linguales de los incisivos centrales maxilares que se asocian a menudo a la maloclusión de Clase II, División 2. Los aparatos sagitales de tres direcciones permiten expansión en sentido anteroposterior y lateral. Están indicados cuando existe apiñamiento dental o mordida cruzada anterior o posterior. Si los segundos molares maxilares han erupcionado, la activación del aparato sagital maxilar producirá movimiento dental anterior hacia labial. En cambio, si la activación sagital se inicia antes de la erupción del segundo molar, la expansión anterior y posterior es por igual.

Toma de la mordida
Se vacían las impresiones de alginato de ambas arcadas con yeso piedra de ortodoncia para evaluar la relación oclusal actual del paciente. Se dobla sobre sí misma una galleta de cera rosa , se recorta y se ablanda con agua caliente (59,4°C) y se le pide al paciente que cierre lentamente en oclusión céntrica. Se retira la mordida de cera con cuidado y se enfría en agua (Fig. 3-25).

Generalmente éstos se llevan todo el día. incluida la noche. Los pacientes activan el aparato dos veces por semana. a-c. En ocasiones el aparato se desliza por delante de los incisivos (Fig. 3-26. En los pacientes mayores el aparato se activa una vez por semana o una vez cada dos semanas. hacer las activaciones precisas y cuidar el aparato. utilizando los ganchos Adams para evitar que se deformen otras estructuras. 2) No lo ha llevado durante demasiado tiempo seguido (uno o dos días). 3-26). Registro de una mordida de cera para un aparato sagital. Para conseguirlo es necesario llevar el aparato de forma adecuada. . en este caso se recomienda una activación a la semana. En este caso se ajusta el aparato retirando activaciones hasta que encaja de nuevo. Las citas de control se programan para cada 4 a 6 semanas. Se debe de instruir al paciente para que utilice ambas manos para colocar y retirar el aparato. pueden existir cuatro tipos de problemas: 1) El paciente no lo lleva suficientemente. 4) Ni el hueso ni los dientes están respondiendo al ritmo de activación. en especial si el paciente no lleva el aparato todo el tiempo. 3-25 . Para conseguir unos resultados óptimos el paciente puede comer con los aparatos colocados. habitualmente domingo y miércoles.Maloclusión de Clase 1 83 a b c Fig. Instrucciones para el paciente Para un tratamiento exitoso la cooperación del paciente es esencial. pero se retiran para cepillarse los dientes. Fig. se anima al paciente a que lo lleve todo el día. especialmente a la hora de comer. Si el aparato sagital empieza a protruir por delante de los incisivos maxilares. para limpiarlos y cuando se practican deportes. de un aumento en la salivación. 3) El paciente no activa el aparato de forma adecuada. Se advierte al paciente de la dificultad en el habla. y en los primeros días.

primordialmente. para corregir apiñamientos en los incisivos. a-b. Un lip bumper (paralabios) recubierto de tubo de plástico o con escudo de resina ayuda a distalar los molares permanentes y a expandir ligeramente la arcada mandibular. El aparato biosagital se utiliza.84 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a Fig. Fig. 3-29. Un aparato sagital fijo está diseñado para servir como alternativa a una aparato sagital removible. Fig. . También puede servir para separar el músculo mentalis o el orbicularis oris hiperactivos. El acrílico vestibular no interfiere con el habla y no irrita los tejidos blandos como a menudo hace el aparato removible sagital inferior. Se pueden manifestar algunas molestias por las ulceraciones causadas por la presión desarrollada por el aparato. cuando se activa. 3-27. 3-28.

el aparato de Frnkel es un auténtico aparato miofuncional. 3-30. Está indicado en aquellos pacientes en los que la retención del aparato en boca y su cooperación es mala. El aparato de Jackson sirve para la expansión lateral mandibular y para vestibulizar los incisivos. Esto se lleva a cabo mediante los escudos vestibulares que apartan la presión muscular externa tanto de la arcada maxilar como de la mandibular. Fig. El aparato fijo de acción transversal es otra alternativa para realizar una expansión lateral. b. a-b. Mientras que los otros ejemplos muestran aparatos que producen inclinaciones dentales y/o torques de dientes mandibulares. Promueve el desarrollo de las arcadas en sentido transversal tanto dental como esquelético. a. El Bi-Helix es una adaptación del Quad-Helix para la arcada inferior. a b Fig. 3-31.Maloclusión de Clase 1 85 Fig. El aparato también es efectivo para la interrupción de la función anormal del músculo mentalis. 3-32. .

9 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. Plan de tratamiento: crear espacio para poder alinear los incisivos permanentes. g . Duración del tratamiento: en seis semanas los ocho dientes anteriores estaban en su sitio. Si se necesita más espacio y el ángulo del incisivo superior a NA es de menos de 22 grados. Se evidencian algunas retracciones gingivales de incisivos permanentes que están erupcionando muy vestibulizados por falta de espacio. Activaciones: la paciente no fue muy colaboradora y hubiese tenido que activar los tres tornillos únicamente una vez a la semana. Mordida cruzada posterior unilateral. d e f Fig. Si el ángulo del incisivo superior a NA es mayor de 22 grados. -6 mm en maxilar. a-n. No fue necesaria retención. apiñamiento dental. Lo que está recomendado es la expansión transversal de la arcada. Análisis de espacio: -6 mm en mandíbula. entonces se puede utilizar un aparato de acción sagita] para crear de forma simultánea más longitud y más amplitud de arcada. no se debe de contemplar la posibilidad de inclinación anterior de los dientes con un aparato de acción sagital. Paciente de 6 años. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones.86 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Clase 1 con apiñamiento : maxilar Se puede crear espacio aumentando la longitud de la arcada (anteroposterior) y/o la amplitud de la arcada. 3-33.

Maloclusión de Clase 1 87 k 1 m n Fig. . a-n. Continuación. 3-33.

la cefalometría no debe de considerarse como el único elemento del diagnóstico. Sin embargo. . Sin embargo. el paciente ya no necesita más tratamiento hasta que aparecen el resto de dientes permanentes.88 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Los resultados en la dentición mixta de la figura 3-33 se pueden ver sólo después de unos meses. No fue necesaria retención. Paciente de 7 años. El tratamiento se completó con un aparato de acción sagital de tres direcciones. Duración del tratamiento: dos meses con el Quad-Helix. Una vez que se ha ganado espacio. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo en maxilar (-8 mm) y mordida cruzada posterior ocasionada por la falta de función en la región canina. En seis meses hubo el tiempo necesario para ganar la longitud y la amplitud de la arcada para el paciente de la figura 3-34. pero la relación molar y el perfil facial señalan hacia una maloclusión de Clase 1. Están anquilosados los primeros y segundos molares temporales. a e d e f Fig. Aproximadamente el 40% de los pacientes con un tratamiento temprano necesitará aparatología fija posterior. Al expander el maxilar se creó algo de espacio. Se controla al paciente sin más tratamiento hasta que todos los dientes permanentes están en su sitio. 5 meses. El paciente activó todos los tornillos dos veces a la semana durante 15 semanas y lo llevó como aparato de retención dos meses más. Puede ser necesario un tratamiento con aparatología fija en la dentición permanente. 3-34. el tratamiento con extracción seriada habría incrementado el tiempo de tratamiento y hubiese ocasionado la pérdida de 8 a 12 dientes primarios y de 4 premolares. Se hubiesen necesitado mantenedores de espacio fijos superior e inferior y tratamiento con aparatología fija durante dos o tres años. La cefalometría muestra una maloclusión de Clase II esquelética. a-f. la duración del tratamiento con aparatología fija puede reducirse mucho con un tratamiento ortopédico temprano. Por esta razón. Debido al apiñamiento severo y a que tenía un perfil facial aceptable se hizo la expansión mediante un Quad-Helix para corregir la mordida cruzada. Plan de tratamiento: en una primera instancia se efectuó una reducción oclusal en la región canina que no obtuvo resultado. Entonces se le colocó el aparato sagital de tres direcciones.

La arcada mandibular respondió pasivamente expandiéndose y creando espacio para la erupción y alineamiento de los incisivos laterales en 8 meses. En la cefalometría se evidenciaba una protrusión dentoalveolar maxilar (+1 a NA de 27°).1 12 i. Por esta razón se utilizó un Quad-Helix. 1. 1 o C d e f Fig. Esta paciente presentaba un apiñamiento moderado en la arcada mandibular. 3-35 . incluso en ausencia de mordida cruzada. para conseguir una expansión dental posterior maxilar.01. lo que contraindicaba el uso de un aparato de acción sagital. a-f. .Maloclusión de Clase 1 89 Clase 1 con apiñamiento : mandíbula a b 1.

Paciente de 6 años.90 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a e f g Fig. se colocó una placa de acción sagital con tres direcciones. . También se creó algo de espacio al tratar con el Fránkel. Tras la erupción de los cuatro incisivos inferiores (Fig. Estos milímetros de espacio no se crearon a expensas del espacio de deriva (Fig. Musculatura perioral facial fuerte. 3-36. 3-36 k) todavía estaba presente el apiñamiento de 5 mm. a-o. No fue necesaria retención una vez que erupcionaron los incisivos laterales maxilares. Se produjo una expansión lateral pasiva y el espacio de deriva se utilizará para conseguir la relación de Clase 1 molar. Apariencia estética aceptable. No se utilizó aparatología inferior. Plan de tratamiento: interrumpir la tensión muscular y expandir la arcada maxilar para liberar la mandíbula y permitir la expansión mandibular. 3-36 n). rompe el patrón muscular anormal y estimula una nueva y más equilibrada actividad muscular. El aparato de Fránkel reduce la tensión muscular de las mejillas. Una vez que los incisivos centrales maxilares permanentes erupcionaron. Duración del tratamiento: tres meses de tratamiento con el Fránkel para interrumpir la tensión muscular y cuatro meses con el aparato de acción sagital de tres direcciones con activaciones dos veces a la semana. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo (-7 mm) en la arcada mandibular. 2 meses. La fuerte musculatura probablemente ayudó a crear el apiñamiento que se ve en la figura 3-36. Aparatología: regulador de función 2 (FR2) y aparato sagital de tres direcciones. La corrección de la maloclusión debe de dirigirse a eliminar este factor etiológico.

Los caninos temporales juegan un papel clave en el desarrollo de la arcada. 3-36 . Si se extraen los caninos temporales se hace difícil conseguir unos resultados tan buenos. incluso con la misma aparatología. Si se extraen de forma temprana. Obsérvese el exceso de espacio en la arcada inferior en la figura 3-36 n. La figura 3-36 e -g muestra el resultado previo al tratamiento ortodóncico.Maloclusión de Clase 1 91 h i J k 1 In Fig. el resultado es una pérdida de longitud y amplitud de arcada. . Continuación. n o La extracción de los caninos temporales para una corrección inmediata del problema de espacio anterior habría acortado la longitud y amplitud de la arcada e incrementado la necesidad de extracciones futuras. a-o. Se mantuvo el perfil facial atractivo .

Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. Plan de tratamiento: crear espacio al incisivo lateral inferior izquierdo. 5 meses. tenía casi todos los dientes permanentes en su sitio. Es fácil de ver como. Paciente de 7 años. Duración del tratamiento: tres meses de uso activo y dos meses de retención. después de sólo dos meses de tratamiento.92 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Maloclusión de Clase 1: apiñamiento dental en maxilar y mandíbula p a c r-* fi d e g i Fig. se ha creado espacio pasivamente para el incisivo lateral inferior izquierdo. a los 10 años. figura 3-37 d. Una extracción seriada hubiese creado una gran falta de armonía facial. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. Activación: los tornillos posteriores se activaron dos veces a la semana y el anterior una vez a la semana. 3-37. apiñamiento dental. . a-o. Este paciente. Obsérvese el resultado final después de ocho meses de tratamiento ortodóncico.

Continuación. a-o.Maloclusión de Clase 1 93 J k 1 m n o Fig. . 3-37.

Paciente de 10 años y 2 meses. Duración del tratamiento: el paciente llevó el aparato sagital maxilar durante seis meses y el aparato mandibular durante cinco meses una vez retirado el aparato maxilar. de dos direcciones (en la mandíbula). . Si el espacio generado de esta manera fuese insuficiente. El tratamiento con aparatología fija se prolongó durante ocho meses. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones (en el maxilar). Plan de tratamiento: crear espacio en la arcada maxilar y esperar el aumento pasivo en anchura en la arcada mandibular. los tornillos posteriores se activaron dos veces a la semana y el anterior una vez a la semana. 3-38. a-r. se puede utilizar un aparato de acción sagital mandibular del tipo bi-helix o de Jackson. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento dental severo en la arcada mandibular. Activación: en el aparato maxilar. Se presentó en la consulta con cuatro brackets en los incisivos mandibulares y un diagnóstico de apiñamiento que precisaba la extracción de cuatro bicúspides y una sobremordida aumentada.94 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d e g h i Fig.

Una intervención temprana (antes de los 12 años) da lugar a resultados estables. . Continuación.Maloclusión de Clase 1 95 m n o p Fig. 3-38. Son frecuentes las ulceraciones en las zonas de presión. La densidad del tejido óseo mandibular enlentece el tratamiento. a-r. debido a la edad que tenía el paciente cuando lo empezamos a tratar. este caso necesitó expansión mandibular activa. pero los resultados no hubiesen obtenido el mismo atractivo en la sonrisa y en la cara. Quizás hubiese sido más fácil con extracciones. En comparación con los otros casos presentados anteriormente. También se puede observar un cambio en la dirección del crecimiento mandibular y una reducción del resalte. El ángulo del incisivo central a NB se incrementó 9 grados. lo que ayudó en gran manera a crear espacio en la arcada inferior. q r El aparato sagita] no es tan cómodo como el aparato maxilar. El aparato se activa sólo un cuarto de vuelta una vez a la semana. en los que se producía expansión mandibular pasiva.

que causa una erupción más rápida de los dientes posteriores. 3-39. Las cefalometrías demuestran un incremento en la abertura vertical y un cambio en la dirección del crecimiento mandibular (eje Y). Aparatología: Bionator para abrir la mordida. ej.96 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MORDIDA PROFUNDA a e f g Fig. a-n. . p. Existen otros aparatos. el Bio-Finisher explicado en el capítulo 4. Duración del tratamiento: el paciente llevó el aparato a tiempo completo durante un año. Activación: no fueron necesarias.. La ventaja del Bionator es que guía a los dientes posteriores a su sitio mientras que mantiene los anteriores en su posición. Este paciente con 10 años hubiese tenido que llevar el aparato seis meses más. Paciente de 9 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con mordida profunda. Plan de tratamiento: abrir la mordida.

Maloclusión de Clase 1 97 i J k 311 n Fig. a-n. 3-39. . Continuación.

La retención activa ayuda a guiar todos los dientes permanentes a oclusión. Duración del tratamiento: la mordida cruzada se corrigió en seis meses. (Cortesía del Profesor Hans Peter Bimler. Mordida cruzada lateral del lado derecho. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con mordida abierta anterior por chupeteo del pulgar. Paciente de 7 años. La longitud de arcada necesaria y el cierre de la mordida se consiguieron en tres meses.) g . 3-40. Germany. Examen de control a los 18 años. a-m. Wiesbaden. Retención: el aparato se llevó como retenedor activo hasta que el paciente tuvo 15 años. Aparatología: Bimler tipo "A".98 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f Fig.

Continuación. a-m. 3-40.Maloclusión de Clase 1 99 k Fig. m .

m . 3-40. a-m.Maloclusión de Clase 1 99 k 1 Fig. Continuación.

recontorneado interproximal con aparatología fija y. CLASE 1 CON APIÑAMIENTO (CANINOS BLOQUEADOS) En algunas ocasiones los caninos bloqueados han de ser expuestos quirúrgicamente y llevados a oclusión mediante fuerzas ligeras. Los aparatos de acción sagital facilitan el ganar longitud de arcada y permiten una erupción espontánea de caninos bloqueados. . con la extracción de premolares o de segundos molares. El reemplazar un segundo molar por un tercer molar requiere un tercer molar bien desarrollado y bien colocado. El manejo de la longitud de arcada se puede llevar a cabo con mantenedores de espacio colocados de forma temprana.100 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento DENTICIÓN PERMANENTE Clase 1 Maloclusión Sin apiñamiento Con apiñamiento Protrusión bimaxilar Mínimo Severo Tratamiento con Recontorneado Manejo de la longitud de Extracción aparatología fija interproximal arcada. aparatos removibles de Schwartz y sagitales. todos los esfuerzos se han de dirigir a crear longitud de arcada en lugar de extraer dientes. aparatoloremovible o fija gía fija con distalización de componentes dentales. si existe apiñamiento severo. posible extracción de premolares y aparatología de premolares. recontorneado interproximal y aparatología fija Si existe un contorno facial armonioso con poco apiñamiento dental.

. El problema de longitud de arcada en la figura 3-41 estaba en el lado izquierdo. Duración del tratamiento: tres meses de uso activo y seis meses de retención. 5 meses. 3-41. Paciente de 17 años. pero se decidió activar ambos lados del aparato para obtener un movimiento distal bilateral. El activar uno solo de los lados del aparato puede servir en algunas discrepancias de la línea media. Activación: un cuarto de vuelta a la semana en ambos tornillos. Plan de tratamiento: aparato sagita] para crear espacio al canino impactado. a-e. Una vez que se colocó el canino en su sitio. Aparatología: aparato de dos direcciones.Maloclusión de Clase/ 101 c e Fig. Diagnóstico: canino maxilar izquierdo impactado y maloclusión de Clase 1. el paciente continuó el tratamiento con aparatología fija para ajustar la oclusión final.

Activación: un cuarto de vuelta a la semana en ambos tornillos. Aparatologia: aparato sagital de dos direcciones.102 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. e Otro profesional había referido al paciente de la figura 3-42 para la exposición quirúrgica del canino. . cambiando la energía mecánica ejercida por el aparato en un estímulo piezoeléctrico que reactivara la erupción del diente. El aparato se mantuvo durante ocho meses mientras erupcionaban los caninos. canino maxilar impactado y oligodoncia (agenesia de incisivos centrales inferiores). Dado que el problema no estaba relacionado específicamente con una falta de espacio. el aparato podía actuar de transductor. Duración del tratamiento: el paciente activó los tornillos sólo dos meses con una ganancia total de 2 mm por tornillo. La activación del aparato en un adulto debe de realizarse a un ritmo más lento que el que se aplica a los pacientes con dentición mixta. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. Plan de tratamiento: crear espacio al canino maxilar impactado. Paciente de 12 años. a-e. 3-42.

los caninos tenían formadas totalmente sus raíces. a b En los pacientes que se muestran en las figuras 3-41 a 3-43. Esto demuestra que la erupción dentaria puede ocurrir incluso en dientes con su raíz bien formada. a-b. 3-43 . En muchas ocasiones. Canino maxilar impactado con su raíz completamente formada y un patrón de erupción alterado que se corrigió con un aparato de acción sagital. Obsérvese el cambio en la dirección después de ocho meses. aunque su erupción se realizó sin problemas . .Maloclusión de Clase 1 103 Fig. estos dientes no han de ser expuestos quirúrgicamente.

Aunque se podían conseguir los objetivos oclusales.104 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento EXTRACCIONES d e f Fig. Aparatología: aparatología ortodóncica fija. protrusión bimaxilar. Paciente de 12 años. 3-44. Ciudad de México. Gerardo Grinberg. antes de las extracciones. Retención: aparatos de retención superior e inferior durante las 24 horas el primer año y luego sólo por la noche. México. se tomó la decisión de extraer y reducir la protrusión bimaxilar con el fin de mejorar la apariencia facial del paciente. Plan de tratamiento: extracción de los cuatro primeros premolares.) . el perfil facial no era aceptable. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1. apiñamiento mínimo. Dado que el perfil no mejoró durante la primera fase de tratamiento. Duración del tratamiento: ocho meses con la aparatología fija. Catorce meses más. a-1. después de las extracciones. (Cortesía del Dr.

a-1. .Maloclusión de Clase 1 105 J 1 Fig. 3-44. Continuación.

Retención: una vez creado el espacio. Esto provocará la apertura de la mordida en la región posterior subdesarrollada.4° C) y se dobla sobre sí misma hasta adquirir un grosor de cuatro a seis milímetros. Después se utilizó un aparato de acción sagital con las mismas características. Se le pide al paciente que mantenga la mordida de forma que quede un grosor de cera de tres milímetros en el lado normal. De esta manera. equilibrar los planos de Wilson y Camper. . Paciente de 7 años.106 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento LATEROGNATIA a b e d e f Fig. Duración del tratamiento: seis meses con el Bionator seguidos del aparato sagita¡ para crear espacio a la erupción de los incisivos laterales. Aparatología: Bionator para cerrar la mordida en el lado normal con superficies oclusales de resina y Bionator para abrir la mordida en el lado subdesarrollado (libre de resina oclusal). 3-45. el paciente volvió a utilizar el Bionator. Diagnóstico: asimetría facial posiblemente debida a un traumatismo previo a nivel de la rama. Técnica de la toma de la mordida: se ablanda una capa de cera en agua caliente (59. Se toma la mordida con las líneas medias centradas y en una relación de borde a borde. Plan de tratamiento: equilibrar la asimetría facial mediante el "estímulo" del crecimiento en el lado subdesarrollado y permitir la erupción de los dientes posteriores. el protésico puede cubrir con resina el plano oclusal en el lado normal mientras que permite la erupción de los dientes posteriores en el lado subdesarrollado (que no tiene resina oclusal). Se recorta la cera por distal de los caninos maxilares y el último molar permanente. a-z8.

a-z8. 3-45.Maloclusión de Clase 1 107 g h Fig. Continuación. .

. a-z8.108 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento p r S t u v w x Fig. 3-45. Continuación.

3-45. Continuación. .Maloclusión de Clase 1 109 Y z zl z2 z3 Fig. a-z8.

a-z8. la laterognatia hubiese empeorado. 3-45 .1 10 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento z6 z8 Fig. Si este caso no se hubiese tratado de forma temprana. y habría acabado posiblemente en una futura cirugía. . Continuación.

Diagnóstico: disostosis mandibulofacial.Maloclusión de Clase 1 111 a b e e Fig. 3-46. Dieciséis meses de uso nocturno. El aparato impedía hablar por lo que no se llevaba al colegio. Aparatología: activador con mordida de resina oclusal (más alta en el lado subdesarrollado). Asimetría facial. 9 meses. Obsérvese en la figura 3-46 a el recortado del acrílico para permitir la erupción de los dientes posteriores. La mordida se tomó con las líneas medias centradas. Paciente de 6 años. a-u. Aumentamos la cobertura de cera (de 5 a 7 mm) en la zona posterior. . Duración del tratamiento: uso durante catorce horas al día (tardes y noches) durante 14 meses. Maloclusión de Clase 1 con apiñamiento dental moderado. Activación: no se precisan activaciones. Plan de tratamiento: reposición lateral de la mandíbula en el lado afecto para equilibrar la cara. Esta cera también se incrementó ligeramente en la zona posterior del lado con mordida abierta. mientras que en la figura 3-46 e tenía una cobertura completa de la superficie oclusal con resina para mantener los dientes posteriores sin erupcionar.

1 12 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento i .1 1 Fig. Continuación. 3-46 . m . a-u.

Maloclusión de Clase 1

1 13

n

o

p

q

r

s

t Fig. 3-46, a-u. Continuación.

u

Si la musculatura contiene los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo, el aumento más pronunciado en la dimensión vertical en el lado subdesarrollado puede activar los cambios en la región. La cefalometría y la ortopantomografía no revelan cambios significativos. Sin embargo, facialmente, la paciente en las figuras 3-46 q-r muestra una gran mejoría. La figura d muestra a la paciente con el activador acabado de poner, mientras que en la figura e se ve a la misma paciente a los dos meses de iniciado el tratamiento. Obsérvese el cambio en la tensión y en la respuesta del contorno de los tejidos blandos (Figs. i y q). Los cambios que se observan cubren un período de tres años. Esta paciente requerirá una corrección quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento en dentición mixta minimiza los problemas esqueléticos, dentoalveolares y musculares y aumenta la posibilidad de que el cirujano pueda alcanzar sus objetivos de tratamiento.

4
Maloclusión de Clase II

En Estados Unidos la maloclusión de Clase II tradicionalmente ha sido tratada con tracción extraoral, que frenaba el crecimiento maxilar con el fin de conseguir un buen resultado oclusal. Dado que la mayoría de maloclusiones de Clase II esquelética son el resultado de una retrusión esquelética mandibular, la retrusión del maxilar con la tracción extraoral no se dirige precisamente a tratar el origen del problema. El estimular el desplazamiento anterior de la mandíbula con aparatología ortopédica maxilofacial no sólo mejora el perfil facial (las relaciones anteroposteriores dentales y esqueléticas), sino que coloca a las cabezas de los cóndilos en una mejor relación fisiológica dentro de la articulación temporomandibular. Al alterar la posición de la mandíbula en una maloclusión de Clase II y al mantenerla con un aparato, se alteran el crecimiento óseo y las relaciones musculares con lo que se obtienen los resultados deseados tras el uso continuo durante 18 meses.

Fig. 4-1, a-b. La musculatura contiene los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo. Al alterar la posición de la mandíbula en el espacio los tejidos blandos se adaptan a la nueva posición fisiológica y producen los cambios esqueléticos.

115

1 16

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

a

b

c

d

Fig. 4-2, a-i. En esta paciente, la reducción de la sobremordida y del resalte se consiguió con un regulador de función de Frnkel II. Se pueden ver los resultados tras un período de dos años. Los cambios afectan a la dentición, la musculatura facial y el tejido óseo. (Cortesía del Dr. Gerardo Grinberg, Ciudad de México, México.)

Maloclusión de Clase ll

1 17

g Fig. 4-2, a-i. Continuación.

h

i

a

b

c

d

Fig. 4 -3, a-d. Además de conseguir cambios dentales y esqueléticos, los aparatos ortopédicos maxilofaciales pueden alterar los patrones musculares anormales. En este caso un Bionator corrigió una sonrisa gingival producida por un músculo orbicularis oral hipotónico.

118

Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

Fig. 4 -4. La corrección de la maloclusión puede ser el resultado del crecimiento condilar, de la retracción de la arcada maxilar, de la modificación de los procesos dentoalveolares, o de una combinación de factores.

Una maloclusión de Clase II se puede corregir con diversos tipos de aparatología ortopédica maxilofacial. Algunos son efectivos en un amplio rango de problemas, mientras que otros son más específicos (Fig. 4-5, a-u). A la mayoría de ellos se aplican los mismos principios: se altera la posición de la mandíbula con el objeto de mejorar la relación funcional dentoesquelética.

Ventajas
• La aparatología ortopédica es delicada con los tejidos. No es probable que produzcan reabsorciones radiculares, áreas de descalcificación en los dientes o bolsas periodontales. • Los pacientes pueden cepillarse bien los dientes ya que la mayoría de estos aparatos son removibles. • Se reduce mucho el tiempo de sillón. Los ajustes y activaciones son mínimos, con muy pocas visitas de urgencias. • Los resultados son estables porque las relaciones esqueléticas se alteran permanentemente. • Se mejora la estética facial. • Son tratamientos interceptivos en lugar de ser correctivos. • Se establecen relaciones fisiológicas dentro de la ATM para mayor estabilidad y confort.

Desventajas
• Estas aparatologías requieren la cooperación del paciente. • En los casos con excesos esqueléticos los efectos son mínimos. • En los pacientes adultos la efectividad se encuentra limitada. • Se requiere una mordida constructiva y su fabricación en el laboratorio. La mordida constructiva, con los aparatos de reposición ortopédica maxilofacial es un factor simple pero importante para alcanzar unos buenos resultados. La mordida, siempre que sea posible, se debe de tomar en una posición de relación anterior de borde a borde incisivo (Fig. 4-6). En los pacientes más jóvenes a menudo se puede tomar una mordida constructiva más allá de la relación de borde a borde. Esto es debido a la dificultad en conseguir una relación de borde a borde anterior ya que es inestable.

2.' Protrusión dentoalveolar mandibular. Algunas variables pueden ofuscar nuestra comprensión de los efectos del tratamiento. Cada milímetro de desplazamiento anterior mandibular crea una fuerza recíproca de retracción de la musculatura estirada de aproximadamente cien gramos. La activación del crecimiento condilar se ha demostrado como resultado de un incremento en la actividad muscular postural y funcional. y morfología esquelética y de perfil blando antes del tratamiento. 1) La carencia de una muestra control no tratada que sea comparable es importante a la vista de la morfología variable que tienen las Clase II. White.1. Quintessence Publishing. edad. Se han demostrado diversos mecanismos que han llevado a cabo estos cambios: (Figura 4-4). llevando a los incisivos inferiores a un contacto activo con el alambre o el acrílico del aparato. Tsamtsouris y Saadia: Maxillofacial Orthopedics. lo que crea una inclinación vestibular de los incisivos inferiores.1"9 Erupción de los dientes posteriores . Cuando la mordida constructiva inicial se toma de seis a siete milímetros anterior a la posición intercuspídea se transmiten fuerzas considerables a la arcada maxilar.4 Se cree que este incremento de la actividad es el resultado de un aumento del reflejo de estiramiento de los músculos masticatorios o de una intensificación de los impulsos cerebrales altos de las neuronas motoras que inervan a los músculos. 2) El uso de muestras de tratamiento heterogéneas con respecto a los intervalos de tratamiento.s 3) El uso de medidas de tendencia central cuando la variabilidad del tratamiento puede ser muy grande.s.9 La respuesta al tratamiento depende de la cooperación del paciente y por tanto. los cambios esqueléticos se han asociado a algunas hipótesis basadas en mecanismos neuromusculares. Cuando el aparato o el alambre contacta con los dientes anteriores. 1984. la fuerza recíproca de retracción de la musculatura estirada transmitirá directamente un movimiento hacia lingual de los dientes. cooperación del paciente. Crecimiento condilar. El efecto recíproco consecuente cuando la aparatología está en su sitio es parecido al de la tracción extraoral. A Clinical Approach For The Growing Child.) .Maloclusión de Clase 11 119 En el tratamiento ortopédico maxilofacial de las maloclusiones de Clase II. Otros han sugerido que elementos viscoelásticos en la musculatura masticatoria estirada producen un incremento en la tensión muscular "pasiva" que contrarresta la fuerza ejercida por la aparatología.' Retracción dentoalveolar maxilar. la aplicación del concepto de estímulo del crecimiento craneofacial puede encontrar dificultades para ser entendido por completo. La observación clínica sugiere que durante el sueño la mandíbula cae. (Publicado con permiso de Ahlin.6'7 Retracción maxilar. La erupción pasiva de los dientes posteriores es el resultado de la abertura vertical provocada por la relación incisiva de borde a borde cuando se toma la mordida constructiva.

Estabiliza la mandíbula en una posición avanzada para guiar la erupción de la dentición posterior. 4-5. 4-5. Fig. a. Es el aparato ortopédico más simple para corregir una maloclusión de Clase II con mordida profunda. Bionator original . El arco de alambre vestibular extendido se ajusta hacia afuera separándolo de la dentición para liberarla de la musculatura masticatoria hiperactiva. Diseñado por Wilhelm Balters. Bionator California .120 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento APARATOS ORTOPÉDICOS PARA ABRIR LA MORDIDA Fig. b. .

. c-d. El paciente puede avanzar la mandíbula al activar los tornillos laterales. Se utiliza para discrepancias anteroposteriores severas. Estimula la expansión de la arcada en las maloclusiones de Clase 1 y Clase 11.Maloclusión de Clase 11 121 Fig. mientras que el arco vestibular elimina la presión de los buccinadores y permite la expansión de las arcadas. 4-5. c d Fig. 4-5. Los dientes posteriores inferiores quedan libres para erupcionar. También es posible aumentar un poco la amplitud de arcada si se abre el asa de alambre de la línea media. e. Este aparato puede avanzar la mandíbula más allá de la posición de mordida constructiva original. Activador de cara abierta . Este aparato tiene un perfil esbelto. Corrector ortopédico I.

Este aparato se lleva únicamente por la noche. Biofinisher. Suplementa el trabajo del aparato que se lleva por la noche. Los ganchos en bola ayudan a mantener los dientes separados. g. Es un aparato no rígido que se emplea para corregir las maloclusiones de Clase II. Al aparato se le pueden añadir alambres auxiliares si el tratamiento requiere movimientos dentales. 4-5. h. Fig. Unos elementos de alambre con forma de rastrillo que se usan junto a elásticos ayudan a extruir los dientes posteriores de forma más rápida.122 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. La incorporación de rejas previene la protrusión lateral de la lengua. . Biofinisher de uso diurno. f. Se utiliza de la misma manera que el Bionator. 4-5. Fig. Aparato de Bimier. 4-5.

También se utiliza para la corrección de maloclusiones de Clase II. Los dientes posteriores inferiores quedan libres para erupcionar mientras que los dientes anteriores están cubiertos por el acrílico para prevenir su inclinación. 4-5. Generalmente este aparato se utiliza por la noche y se complementa con una placa de expansión removible de uso diurno. Activador de expansión de Hamilton. j. 4-5. . i. Fig. El paladar tiene una cobertura de acrílico completa que puede ser bastante incómoda para el paciente al dificultar el habla normal.Maloclusión de Clase 11 123 Fig. Permite el avance mandibular mientras que la arcada superior se expande con tornillos en la zona medio-palatina. El aparato ayuda a desarrollar el segmento posterior mandibular. 4-5. Fig. Activador de Woodside . k. Activador LSU. Se utiliza también en las maloclusiones de Clase II con mordida profunda.

4-5. Se utiliza para el tratamiento de las Clase II con retrusión mandibular. Si el aparato se cementa en su sitio sólo se fija a los dientes de la arcada maxilar. El aparato se puede cementar sobre los dientes o se puede colocar sobre bandas fijadas en los dientes posteriores. . Está recomendado en aquellos pacientes que no cooperan bien con la aparatología removible tradicional. Aparato de Herbst . El aparato se extiende desde la región de los primeros molares maxilares hasta los premolares mandibulares. Esto permite al paciente quitarse el segmento mandibular para una mejor higiene. Un sistema de encaje macho-hembra empuja la mandíbula hacia adelante cuando el paciente cierra la boca.124 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento 1 m n o Fig. 1-o. Los resultados son rápidos.

Regulador de función (FR) (aparato de Frdnkel). Promueve la interrupción de las funciones anormales y el establecimiento de patrones funcionales armoniosos nuevos. Las almohadillas o escudos labiales son efectivas en la interrupción de la función anormal del músculo mentalis. El escudo lingual (Fig. Es un aparato miofuncional que se utiliza en pacientes en crecimiento. Los escudos vestibulares apartan las presiones de la musculatura externa para permitir el desarrollo de las arcadas. El FR II se utiliza para corregir las maloclusiones de Clase II y para ayudar al desarrollo transversal y vertical de ambas arcadas. p-q. q) mantiene la mandíbula en una posición anterior. 4-5.Maloclusión de Clase 11 125 Fig. p q . También proporciona un entorno libre de factores inhibitorios. La cooperación del paciente puede ser difícil con un aparato tan abultado como este.

El cierre de la mordida ocurre de dos maneras: 1) La cobertura oclusal posterior actúa como una cuña produciendo una rotación de la mandíbula en sentido contrario a las agujas del reloj y un incremento de la altura de la rama. r. disminuyendo la abertura vertical. Bionator California II. A continuación se muestran algunos ejemplos de estos aparatos. 4-5. Se utiliza para corregir maloclusiones de Clase II y reducir una mordida abierta anterior. 2) La cobertura oclusal actúa como un aparato de intrusión dentoalveolar. Fig.126 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento APARATOS ORTOPÉDICOS PARA CERRAR LA MORDIDA La diferencia principal entre los aparatos ortopédicos que cierran la mordida y aquellos que la abren es la cobertura oclusal posterior interarcada y la relación de los dientes anteriores con la cobertura de acrlico. .

Bionator II. Este aparato tiene un tornillo anterior destinado a mantener un buen ajuste en boca. Este aparato tiene los tornillos anterior y laterales que pueden incrementar la amplitud y longitud del arco en la arcada mandibular. Fig. s. FR IV. 4-5. Corrector ortopédico II. t. un déficit en la amplitud de la arcada o un patrón muscular anormal. 4-5. Los escudos vestibulares ayudarán a expandir la arcada y a estimular la musculatura. En los dientes posteriores se colocan stops de alambre o de acrílico para permitir a los dientes anteriores su erupción. u. Se utiliza exclusivamente en maloclusiones de Clase 1 en las que está presente una mordida abierta esquelética.Maloclusión de Clase 11 127 Fig. Puede ayudar a corregir el apiñamiento mandibular anterior. . 4-5. Fig. Su ajuste es similar al del corrector ortopédico I.

A continuación se recorta la cera desde distal de los caninos maxilares hasta los últimos molares permanentes. La mordida constructiva se toma en una relación incisal de borde a borde.128 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento TOMA DE LA MORDIDA a b c Fig. El paciente ha de practicar el movimiento de llevar su mandíbula a una relación de borde a borde incisal (se pintan dos marcas verticales con lápiz en las líneas medias y se le da al paciente un espejo). . Una vez que la impresión de la cera se ha enfriado y recortado se coloca en boca y se comprueba para valorar cualquier distorsión.4°C) y se dobla sobre sí misma hasta obtener un grosor de unos 4 a 6 mm. 4-6. dejando una abertura entre los dientes anteriores de aproximadamente 2 mm. Entonces se ablanda una lámina de cera en agua caliente (59. a-c.

4-7 y 4-8). seguida de reposición de la mandíbula si es necesario Los aparatos ortopédicos maxilofaciales pueden conseguir resultados rápidos en los pacientes con maloclusiones de Clase II en dentición temporal si hay una buena colaboración por parte del paciente. A diferencia de las maloclusiones de Clase III que se pueden reconocer en la dentición temporal. aparatos expansión lateral con un ortopédicos Quad-Helix o con un aparato de expansión palatina para desbloquear la arcada mandibular Abrir la dimensión vertical y vigilar que no se desarrolle una maloclusión de Clase II. la maloclusión de Clase II a menudo está escondida o no parece que sea severa. la tendencia a la Clase II puede hacerse más severa a medida que el paciente crece. División 2. Con el fin de permitir un crecimiento mandibular adecuado es importante desarrollar la arcada maxilar o abrir la mordida en dentición primaria o mixta temprana (Figs. con apiñamiento maxilar. El tratamiento a menudo se pospone hasta que el problema es más aparente en la dentición mixta temprana.Maloclusión de Clase 11 129 DENTICIÓN TEMPORAL Clase II No apiñamiento Apiñamiento Mordida profunda Si la maloclusión Si es severo hacer una es severa. Si existe un patrón esquelético de Clase II genético. Comprobar que no tenga historia de cefaleas 1 Considerar una reposición mandibular en dentición mixta Considerar la expansión lateral y/o A-P en dentición mixta. Una mordida profunda o la presencia de apiñamiento puede dificultar el desplazamiento anterior mandibular. .

a-e. En las maloclusiones de Clase 1 y de Clase II la arcada maxilar gobierna la respuesta mandibular ya que todos los dientes maxilares. Cualquier expansión de la arcada mandibular debe estar precedida de una expansión de la arcada maxilar.130 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d e Fig. están por encima y por fuera de los dientes mandibulares. 4 -7. La expansión del maxilar en ocasiones liberará la mandíbula permitiendo un desplazamiento anterior pasivo (Figs. generalmente. Cualquier constricción de la arcada maxilar se reflejará en el desarrollo de la arcada mandibular al no permitir su normal desplazamiento anterior. . b a e).

En los pacientes con mordida profunda (sobremordida) la inclinación posterior de los incisivos centrales maxilares. La abertura de la mordida se produce por la reposición anterior mandibular pasiva. En este caso la labialización de los dientes anteriores maxilares se consiguió con un aparato fijo que tenía unos resortes de protrusión anteriores. a-d. . Las consecuencias futuras pueden incluir el desarrollo de una maloclusión de Clase II y problemas en la ATM. puede crear un "stop" al desplazamiento mandibular anterior pasivo. División 2. como sucede en la Clase II.Maloclusión de Clase 11 131 a c d Fig. 4-8.

4-9. La abertura de la mordida se puede conseguir en tan poco tiempo como 3 meses. Ambas pistas acrílicas contactan una con otra lo que permite a la mandíbula flotar libremente y estar guiada por un plano metálico anterior "equiplan". Otra manera de abrir verticalmente casos con mordida profunda es el uso de pistas de Planas indirectas. Los tornillos de expansión se activan una vez a la semana para permitir una expansión lateral. . este aparato removible se caracteriza por tener dos tornillos de expansión. a -j. Este aparato altera la propiocepción y exterocepción anormales e induce a un nuevo equilibrio de la actividad muscular que modificará el crecimiento esquelético. El aparato se lleva todo el día y se ha de mantener por lo menos durante 6 meses. La abertura de la mordida se consigue mediante pistas acrílicas maxilar y mandibular que están colocadas en las caras lingual y palatina de la placa acrílica.132 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c Fig.

4-9. Continuación. .Maloclusión de Clase 11 133 e Fig. a-j.

.134 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. Este resultado se consiguió en una semana. En los pacientes con fisura de labio y de paladar cuando la premaxila protruye se puede reposicionar temporalmente con elásticos y esparadrapo para facilitar el trabajo del cirujano plástico. El tratamiento con técnicas ortopédicas maxilofaciales puede empezarse muy pronto. 4-10. a-c.

Plan de tratamiento: expansión maxilar rápida para expandir la arcada maxilar y permitir el desplazamiento mandibular anterior. . 9 meses. Diagnóstico: retrognatismo esquelético mandibular severo y arcada maxilar constreñida. a-p. 4-11. Duración del tratamiento: 3 meses de tratamiento con el Hyrax seguido de 14 meses de tratamiento con el Bionator. Edad del paciente: 3 años. Ajustes: el tornillo del Hyrax se activó dos veces al día hasta completar toda la longitud de su activación (10 mm). Aparatología: un disyuntor tipo Hyrax para la expansión maxilar rápida seguido de un Bionator para abrir la mordida.Maloclusión de Clase 11 135 d e f g h i Fig.

b-c): los incisivos laterales maxilares impedirían a la mandíbula el alcanzar la relación de borde a borde necesaria para el tratamiento de reposición mandibular. o p NOTA: Las maloclusiones de Clase II se deben de corregir lo antes posible. . El avance mandibular. inicialmente no se puede llevar a cabo debido a la constricción de la arcada maxilar (ver la figura 4-7. En una edad temprana la corrección se puede llevar a cabo en 4-6 meses de tratamiento de reposición. a-p. Este caso se debe de observar continuamente para mejorar aún más el perfil facial. Puede ser necesario un posible segundo avance en la fase de edad II.136 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento J k 1 m n Fig. El uso continuo otro año más da lugar a una relación anteroposterior de Clase 1 estable. 4-11. Continuación.

2 Vestibulizar los incisivos centrales maxilares (sagital). después avance mandibular Protrusión maxilar Posible tratamiento con tracción extraoral o con aparato de Wilson Protrusión maxilar Posible combinación de aparato y retrusión de Wilson o de tratamiento con mandibular tracción extraoral y avance mandibular (dental) Aparatología para hábitos Mordida abierta a 1 1 (esquelética) Tratamiento ortopédico . después avance mandibular F. Div. 1 Retrusión mandibular Apiñamiento-Primero expansión. Div.Maloclusión de Clase Il 137 No apiñamiento-Avance mandibular Clase II.Con extracciones Ortopedia Aparatología fija Clase II en dentición mixta y permanente Clase II.Sin extracciones Ortopedia Protrusión bimaxilar .

a-r. 6 meses. 4.12. Edad del paciente: 7 años. Aparatología: Bionator para abrir la mordida. con protrusión dentoalveolar bimaxilar. El paciente llevó el aparato durante 18 meses. DIVISIÓN 1: RETRUSIÓN MANDIBULAR SIN APIÑAMIENTO a b e e f g 11 Fig. Plan de tratamiento: avance mandibular. m y n). Duración del tratamiento: uso continuo excepto para las comidas. . seguido de uso sólo nocturno durante 6 meses (Figs. Ajustes: ninguno. práctica de deportes o para cepillarse los dientes.138 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CLASE II. Diagnóstico: Clase 11 por retrusión esquelética mandibular.

Se ha corregido el labio superior corto. 4-12. Continuación. Obsérvese la gran mejoría en el perfil facial y en el aspecto de conjunto de la cara. No ha cambiado el ángulo ANB. La colocación del aparato inmediatamente mejoró su aspecto y lo motivó para ser un paciente excelente.Maloclusión de Clase 11 139 J k 1 m n o p Fig. Las largas coronas clínicas de los dientes anteriores se han reducido al contactar los dientes anteriores. q r El paciente era objeto de burla por parte de sus compañeros que lo llamaban "Bugs Bunny". a-r. Las fotos finales muestran al paciente cuatro años después del tratamiento. .

Cualquier aparato ortopédico para reposicionar la mandíbula hacia adelante (con una mordida constructiva en una relación incisal de borde a borde) conseguirá durante el tratamiento una relación anterior de borde a borde con mordida abierta y una relación molar de Clase III. Acabado el tratamiento el ajuste final asentará la oclusión en un patrón oclusal armoniosamente estable. a-i. Paciente con una relación esquelética de Clase II asociada con un mordida profunda.140 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f g i Fig. 4-13. .

) . A partir de ahí se utilizó como un retenedor de noche durante un año. Iowa. Retención: una vez abierta la mordida posterior se retira el elemento de alambre con forma de rastrillo y el aparato se utiliza como si fuera un Bionator de retención por la noche. Ajustes: elásticos de 113 g. Des Moines. Merle Bean . Se cementan botones linguales en las caras vestibulares a nivel cervical de los dientes posteriores.Maloclusión de Clase 11 141 CLASE II: MORDIDA PROFUNDA a b d e f Fig. La cefalometría muestra una abertura de la mordida y una reducción del ángulo ANB. Edad del paciente: 13 años. Se retiraron los rastrillos y se utilizó el aparato como un aparato funcional durante cinco meses más. Diagnóstico: Clase II por retrusión esquelética mandibular con mordida profunda. a-k. Duración del tratamiento: la abertura de la mordida se consiguió en cuatro meses. Plan de tratamiento: avance mandibular y abertura de la mordida. 4-14. (Cortesía del Dr. Aparatología: Biofinisher. por la noche. Este aparato se utiliza para acelerar la abertura de la mordida.

Continuación. . 4-14.142 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento g i k Fig. a-k.

Plan de tratamiento: abertura de la mordida. 4. Diagnóstico: maloclusión de Clase II.Maloclusión de Clase 11 143 g Fig. a-h. México. Ciudad de México. (Cortesía del Dr. corrección del apiñamiento dental. Aparatología: un 2 x 4 superior e inferior (bandas en los molares permanentes y cuatro brackets cementadas en los incisivos). mordida profunda y apiñamiento leve. Edad del paciente: 19 años. Gerardo Grinberg. Retención: retenedores removibles maxilar y mandibular de uso continuo durante un año. Dada la edad del paciente el avance mandibular sería más difícil en comparación con el caso de la figura 4-14. Duración del tratamiento: Un año. El aspecto mejoró ligeramente debido a la abertura de la mordida.) . Ajustes: se realizaron en la consulta.15.

Hans Pancherz.144 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Aparato de Herbst d e Fig. (Cortesía del Prof. 4-16. El Herbst es un aparato rígido. a-e. fijo. pero que permite un completo rango de movimientos desde la abertura y cierre a las excursiones laterales. Giessen. Alemania.) .

Hans Pancherz. Plan de tratamiento: avance mandibular. activador para la retención. Duración del tratamiento: el tratamiento activo con el aparato de Herbst se completó en siete meses. al principio del tratamiento.) . Ángulo ANB de 8° y +1 a NA de 40°. Retención durante un año con un activador y retención lingual mandibular de canino a canino. Alemania. Ajustes: se realizaron en la consulta. 4-17. División 1. Edad del paciente: 12 años. Diagnóstico: Clase II. Aparatología: aparato de Herbst para el tratamiento activo. Se muestra al paciente antes del inicio del tratamiento. protrusión bimaxilar con sobremordida profunda. una vez acabado el tratamiento activo y cinco años después del tratamiento. alineado y rotación de los dientes con aparatología fija. Giessen. 2 meses. a-z3. (Cortesía del Prof. anclaje maxilar utilizado para corregir el nivelado.Maloclusión de Clase 11 145 CLASE II: PROTRUSIÓN BIMAXILAR c g h i Fig.

a-z3. . 4-17.146 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento 1 m n o Fig. Continuación.

Maloclusión de Clase 11 147 p q r s t Fig. generalmente. Continuación. Aunque la ortopedia maxilofacial trata. En muchas ocasiones esta Clase II se hubiese tratado con extracciones de premolares. el efecto de las fuerzas biológicas en este patrón de crecimiento desfavorable tratado durante el máximo crecimiento puberal dio lugar a un resultado final armoniosamente estable. El ANB disminuyó a 4° y el ángulo +1 a NA a 19°. a-z3. . 4-17. con déficit y no con excesos.

. a-z3. Continuación.148 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento e. KA u V w Fig. 4-17.

.Maloclusión de Clase 11 149 x Y z z2 Fig. 4-17. Continuación. a-z3.

150 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Aparatología: aparato de Herbst. Plan de tratamiento: avance mandibular. a-w. una vez acabado el tratamiento activo y tres años y medio después del tratamiento. Este aparato fijo tiene la tendencia a mover los dientes. El ángulo ANB se redujo a 5. Se muestra al paciente antes del inicio del tratamiento. sin retención. 9 meses. con una retrusión mandibular esquelética severa. El momento del tratamiento no era el óptimo porque se hizo después del máximo crecimiento puberal. 4-18.)3'9 . Ajustes: se realizaron en la consulta. Duración del tratamiento: seis meses de tratamiento activo. Giessen.5°. División 1. Edad del paciente: 13 años. Hans Pancherz.5°. Alemania. (Cortesía del Prof. por esta razón se hacen necesarias medidas de anclaje. ángulo ANB de 8. Diagnóstico: maloclusión de Clase II.

Continuación.Maloclusión de Clase 11 151 j m n o Fig. a-w. . 4-18.

Continuación. 4-18. a-w. t .152 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento p r s Fig.

Maloclusión de Clase 11 153 u v Fig. Continuación. 4-18. . a-w.

3 años más tarde.154 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CLASE II. se incrementó el crecimiento vertical y empeoró del apiñamiento. El paciente acudió para una consulta ortodóncica cuando tenía 8 años de edad. a-z10. 4-19. No se realizaron extracciones dentales en 'ese período (observar las fotos durante el tratamiento). esperar a que se asentará la dentición permanente y a la aparición del pico de crecimiento mandibular "puberal" para conseguir una relación molar de Clase 1 (observar las fotos de antes de iniciar el tratamiento). Cuando el paciente acudió a la consulta. . En ese momento se decidió controlar la maloclusión. DIVISIÓN 1 CON APIÑAMIENTO Sin tratamiento Antes del tratamiento a e f ''`7 i J Fig. la maloclusión de Clase II había empeorado a una maloclusión de Clase II completa. Presentaba una maloclusión de Clase II con un apiñamiento bimaxilar moderado.

Duración del tratamiento: 7 meses de uso continuo simultáneo de la aparatología sagital y 14 horas de tracción extraoral. 4-19. Continuación. . controlar la dimensión vertical. Activación: una activación a la semana del aparato sagital (de los 3 tornillos) en casa y activación en la consulta durante el período de aparatología fija. evitar extracciones de dientes permanentes.Maloclusión de Clase 11 155 Durante el tratamiento Después del tratamiento h k Fig. Plan de tratamiento: conseguir una oclusión de Clase 1. a-zlO.bandas fijas. seguidos de 18 meses con aparatología multibrackets con técnica de arco recto. Aparatología: tracción extraoral de tiro alto y aparatología sagital .

156 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Sin tratamiento Antes el tratamiento m n 9 r u v Fig. 4-19. Continuación. . La combinación de fuerzas de distalización producidas simultáneamente por la tracción extraoral y el aparato sagital corrigió la relación molar de Clase II. 4-19 z7 y z8). a-z10. el apiñamiento fue corregido con el aparato sagital (observar las fotos durante el tratamiento). El control vertical se consiguió mediante la tracción extraoral de tiro largo pero principalmente por los planos de oclusión del aparato sagital (Figs.

Véase la mejora en el perfil facial (obsérvese las fotos de después del tratamiento). . La decisión de esperar empeoró la maloclusión y muchos profesionales habrían decidido extraer cuatro premolares para conseguir una oclusión de Clase 1. con el probable deterioro en el perfil facial. 4-19. Este caso se completó en 25 meses sin extracciones.Maloclusión de Clase 11 157 Durante el tratamiento Después del tratamiento o p s w x Fig. a-z1O. Continuación.

. a-z10.158 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Sin tratamiento Antes el tratamiento y z z3 z4 z7 Fig. 4. Continuación.19.

19. Inf. Continuación.1mm 3mm 3mm 1mm 800 20 750 70 750 60 60 z9 Fig. .Inf.NA seg .NB Inc. a-z10. Z10 . 4. .SN 25° 900 82° 31° 92° 82° 28° 100° 83° 31092° 82° 76° 41° 37° 390 32° 70° 68° 68° 66° 15° 12° 15° 22° Inc. 4 mm 6 mm 8 MM Wits Oa . sup . 4 MM 270 32° 26° 25° Inc. NB seg.NA O mm 2 mm Inc. .Maloclusión de Clase 11 159 Durante el tratamiento Después del tratamiento z1 z2 z5 z6 NORMA -INICIO JP0189 POST JP0792 POST JPO795 MA PA NA SNB ANB Go-On-SN Y . sup.

160 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d Fig. a-d . 4-20. La ortopedia maxilofacial de abertura de la mordida incrementa la amplitud de la arcada y por consiguiente crea más espacio en la arcada. .

la mandíbula se movió hacia adelante de forma pasiva sin un tratamiento posterior. Plan de tratamiento: labialización de los incisivos centrales maxilares para liberar la mandíbula que permita un reposicionamiento anterior.Maloclusión de Clase 11 161 CLASE II. División 2 con mordida profunda. las chicas tienden a ser más cooperadoras entre los 6 y 12 años de edad. Ajustes: una activación semanal a cada uno de los tornillos. sin retención. Aunque la cooperación varía ampliamente entre los niños. 4-21. El perfil facial mejoró tras seis meses de tratamiento. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. mientras que los chicos cooperan mejor de los 8 a los 14 años. Edad del paciente: 15 años. DIVISIÓN 2 d e Fig. Si la mandíbula no hace este movimiento de forma pasiva utilizar un Bionator para avanzar la mandíbula. Una vez se labializaron los incisivos centrales como se ve en la figura b. Duración del tratamiento: seis meses de tratamiento activo. . Diagnóstico: maloclusión de Clase II. Si la mandíbula no sigue de forma pasiva entonces se ha de colocar un aparato de ortopedia maxilofacial para inducir un desplazamiento anterior de la mandíbula. a-e.

(Cortesía del Dr. Ciudad de México. 3 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase II con una retrusión esquelética mandibular y una mordida cruzada unilateral posterior. a-h . El caso obtuvo un buen resultado oclusal de forma cómoda. Ajustes: se realizaron en la consulta. Aparatología: tracción extraoral cervical con elásticos anteriores. Plan de tratamiento: corregir la maloclusión de Clase II con una tracción extraoral y expandir lateralmente con un Quad-helix. Gerardo Grinberg. Edad del paciente: 11 años. 4-22. Tres meses de tratamiento con los elásticos. Duración del tratamiento: tres meses con el Quad-helix y doce meses con la tracción extraoral que llevaba 14 horas al día.) . México.162 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento b c Fig. Se colocó un botón de resina compuesta en la superficie vestibular de los dos incisivos centrales maxilares para crear un stop a los elásticos que impidiera su deslizamiento hacia la encía. Los elásticos se cambiaron una vez por semana.

4-24. . Se caracteriza por tener resortes para dar torque a los incisivos maxilares y unas almohadillas o escudos mandibulares a nivel del labio. Está pensado para tratar maloclusiones de Clase II. 4-23. en particular cuando es deseable una cierta restricción de la arcada maxilar sin aumentar la dimensión vertical. Los tubos vestibulares para la tracción extraoral están insertados en el acrílico. algunos aparatos ortopédicos también pueden restringir el crecimiento maxilar con la adición de tubos de tracción extraoral. El aparato de Fránkel V es una modificación del aparato de Fránkel II. Este aparato se utiliza junto a tracción extraoral. El activador de Teuscher se utiliza principalmente junto al tratamiento con tracción extraoral. Fig.Maloclusión de Clase 11 163 Protrusión esquelética maxilar y retrusión mandibular Muchos aparatos ortopédicos bimaxilares tienen un efecto directo de restricción del crecimiento anterior del maxilar (parecido al tratamiento con tracción extraoral) así como un efecto de desplazamiento anterior de la mandíbula. Este aparato utiliza la misma técnica ortopédica funcional que los otros aparatos ortopédicos. Fig. Los dientes están en completo contacto con el acrílico. Sin embargo.

Aparatología: un Occlus-o-Guide" para corregir la maloclusión y una tracción extraoral cervical. se dejó de utilizar el tratamiento con tracción extraoral. O. la parte que actúa como activador avanza la mandíbula y abre la dimensión vertical mientras que los dientes posteriores erupcionan hacia . Plan de tratamiento: dado que el paciente tenía una sobremordida y un resalte severos con un maxilar y unos labios protrusivos. se mantuvo la presión de la tracción extraoral durante el tratamiento (454 g de fuerza). que tocaba la zona labial del Occlus-o-Guide®. sin embargo. Además. Combina el efecto de un posicionador con la fuerza miofuncional del activador. con apretamiento activo de los dientes en el aparato de 2 a 4 horas diarias. (Cortesía del Dr. Diagnóstico: protrusión esquelética maxilar y retrusión mandibular. El posicionador endereza y desrota los dientes. Retención: una hora de ejercicio con el aparato al día.164 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d e f Fig. se utilizó inicialmente un Occlus-o-Guide® para ayudar a frenar el crecimiento maxilar y avanzar la mandíbula. Illinois.) El Occlus-o-Guide® es un activador modificado. Winnetka. Duración del tratamiento: 7 meses. 4-25. se decidió utilizar también una tracción extraoral que tuviese contacto directo contra la parte anterior de la aparatología con el fin de retraer el maxilar y disminuir la tendencia protrusiva de los labios. 6 meses. Bergersen. USA. La retención continuó por la noche durante un año más. para retraer el maxilar. Clics severos en ambas ATM. Earl. Ajustes: no eran necesarias activaciones o ajustes sobre el aparato. Edad del paciente: 11 años. a-i.

El aparato es prefabricado . El aparato guía los dientes que erupcionan a su posición. una mordida abierta en dentición mixta se cerró en tres meses. . resalte y de apiñamiento de hasta 4 mm. cada día. de modo que está preparado el espacio para los dientes tanto si están erupcionados como si no . frena el crecimiento maxilar . al acabar el hábito a menudo se produce una corrección espontánea de la oclusión. de otros dedos. avanza la mandíbula y nivela . alinea y desrota los dientes anteriores. 4-26. pero requiere de 2 a 4 horas de ejercicios de apretamiento de dientes. El Occlus-o-Guide® se puede utilizar para corregir problemas esqueléticos de Clase II. CLASE II: MORDIDA ABIERTA Dental c Fig. de la lengua o de una sábana. después de colocar un aparato fijo que disuadía el empuje lingual. En este caso.Maloclusión de Clase 11 165 una oclusión de Clase 1 ideal. Cuando una mordida abierta es el resultado de un hábito como la succión del pulgar. El aparato es ideal para utilizar en niños en crecimiento para corregir cualquier problema de sobremordida . a-c. El tiempo de tratamiento es de una cuarta parte a la mitad del tiempo necesario con aparatos fijos . También puede corregir mordidas cruzadas dentales y algunos problemas de ATM en los que el disco se puede recapturar en una relación oclusal dental de Clase I.

Durante el período de retención activa se pudieron hacer ajustes finales sobre los dientes con la ayuda de resortes en dedo.) . Se muestra al paciente tres años después del tratamiento. Aparatología: un Bimler A-3 con un tornillo. Wiesbaden. 4-27. El aparato se cambió a un Bimler A-2 con un resorte de Coffin y unos soportes adicionales en los molares para mantener los primeros molares en su posición. Ajustes: el tornillo se activó una vez por semana. a-1. Hans Peter Bimler. con un resultado oclusal y facial excelente. Arco de protrusión en la porción superior para evitar que el arco vestibular se deslizara hacia el margen gingival. (Cortesía del Prof. Duración del tratamiento: dos años de tratamiento funcional y dos años de retención activa por las noches. Diagnóstico: maloclusión de Clase II con una mordida abierta esquelética y resalte de 10 mm.166 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. Edad del paciente: 7 años. El alineamiento final y la retención se consiguieron con el mismo aparato. Se colocó un paralabios en el arco inferior para mantener apartado el labio inferior. Alemania.

1 . a-1. 4-27.Maloclusión de Clase 11 167 g J k Fig. Continuación.

96: 333-41. 4. 2. Control processes in post natal growth of the condylar cartilage of the mandible. 64: 578-06 3. 5. 7. Monograph Number 4. 1989. 93: 138-42. Clinical relevance of step-by-step mandibular advancement in the treatment of mandibular retrusion using the Frnkel appliance. Frnkel R. Tenhave T. Neuromuscular and stretched adaptation to altered funetion in the Orofacial region. Petrovic AG. Treatment effects of the Herbst appliances. University of Michigan. F. 98: 34-7. Sinclair PM. Woodside DG. Tulloch JFC. Imprecision and bias in orthodontic treatment results. 1990. 1989. In: Me Narrara JA. 1975: 101-153. Am J Orthod Dentofac Orthop. 8. Voudouris J. Ann Arbor. Moyers RE. Altuna G. Bourque P. 1973. 98: 222-30. Tuncay OC. 1985. Arch Oral Biol. 1990. . The Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop. Riolo MC. Sessle BJ. McNamara JA. Sessle BJ. Stutzmann JJ. Powell G. Am J Orthod. 95: 138-47. Gurza S. its biological effects and clinical use. Gurza SC. 6. 1988. Medland W. Effect of functional appliances on jaw muscle activity. Am J Orthod. Pancherz H. 1982. 27: 167-73. Jaw movement-related activity and reflexly induced changes in the lateral pterygoid muscle of the monkey Macaca Fascicularis. Craniofacial Growth Series. Methods used to evaluate growth modifications in Class II Malocclusion. Valant JR. Oudet CL. 87: 1-20. Am J Orthod Dentofac Orthop. Am J Orthod Dentofac Orthop. Am J Orthod Dentofac Orthop. ed. Metaxas A. Falck.168 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento BIBLIOGRAFÍA 1. 9. Determinants of mandibular form and growth. MI: Center for Human Growth and Development.

tratamiento ortodóntico o plan de tratamiento basado en tratamiento quirúrgico 169 .Maloclusión de Clase III DENTICIÓN TEMPORAL Y MIXTA Clase III Dental Esquelética Retrusión maxilar Protrusión mandibular 1 Aparatología de soporte dental Aparatología sagital maxilar o 1 máscara facial Si mejora Si no mejora el perfil el perfil Máscara Posible máscara facial facial.

entonces el paciente se puede beneficiar de un tratamiento ortopédico. Cuando la inclinación de los dientes pueda ser insuficiente para corregir el problema y exista una relación esquelética de Clase III los componentes dentales y óseos requerirán corrección mediante una combinación de técnicas ortopédicas. El éxito en el tratamiento depende de la edad. dental o una combinación de ambos. ortodóncicas y/o quirúrgicas (ver el capítulo 2). se ha de intentar inclinar los incisivos temporales hacia una mejor relación de resalte. lo que crea un resalte negativo. La falta de corrección temprana de la relación dental puede crear una tendencia prognática. Si el tercio medio de la cara es armonioso pero continúa estando presente un ángulo ANB negativo debido a una protrusión esquelética mandibular. la mandíbula es prognática o existen ambas situaciones? La cefalometría puede ayudar en el proceso de decisión sobre qué dirección de tratamiento tomar. entonces se han de considerar otros tratamientos como aparatología fija.170 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento TRATAMIENTO DE LA CLASE III Dentición temporal Cuando la cefalometría muestra una relación esquelética correcta pero el paciente presenta una relación anterior de borde a borde o un resalte ligeramente negativo y no existe historia familiar de maloclusión esquelética de Clase III. ¿El maxilar es retrognático. El tratamiento ortopédico representa el uso de fuerzas recíprocas. se puede predecir el efecto del tratamiento en la apariencia facial si se coloca un rollo de algodón aplanado por debajo del labio superior. biológicas y mecánicas. Un aparato en el interior de la boca se conecta con la máscara facial externa mediante fuertes gomas elásticas. . La tracción extraoral invertida. se utiliza habitualmente para empujar la estructura esquelética maxilar hacia adelante. extracciones y/o cirugía maxilofacial. Si el perfil facial mejora. Si los incisivos maxilares están inclinados hacia lingual. la cefalometría indicará si el problema es esquelético. también llamada máscara de protracción o máscara facial. Cuando el maxilar no se desarrolla de forma adecuada el tejido óseo hipoplásico distorsiona el tercio medio de la cara. Cuando existe hipoplasia maxilar el desarrollo de las estructuras esqueléticas maxilares se puede estimular en gran manera con el uso de este aparato. El contorno de los rasgos faciales del paciente también es importante. El crecimiento maxilar se estimula y el crecimiento esquelético mandibular se frena. Si la apariencia facial no mejora. de la cooperación del paciente y de la severidad de la condición esquelética de la Clase III. El paciente tenderá a reposicionar la mandíbula hacia adelante o la desviará hacia un lado u otro con el fin de disminuir el contacto anterior prematuro e interferente. Dentición mixta y permanente temprana En dentición mixta y permanente la inclinación vestibular se consigue mediante un aparato sagital o con aparatología fija. El diagnóstico diferencial es fundamental cuando se planifica el tratamiento para un paciente con una maloclusión de Clase III.

Este aparato se fija con cemento de óxido de zinc eugenol. No es habitual ver que una oclusión ideal en la dentición temporal dé lugar a una relación esquelética de Clase III en la dentición permanente. 5-1 . Cuando un incisivo central maxilar erupciona en mordida cruzada un paciente bien motivado puede ser capaz de utilizar un depresor lingual como palanca para guiar la erupción del incisivo a una relación oclusal correcta. a-c. Si uno o los dos incisivos centrales maxilares erupcionan ligeramente hacia lingual de los incisivos centrales mandibulares o a una relación de borde a borde. un plano de mordida de acrílico puede ayudar a inclinar los dientes maxilares hacia una relación incisal adecuada. No se debe de utilizar el plano de mordida más de dos semanas porque el contacto con el acrílico anterior puede causar una mordida abierta posterior y estimular la erupción de los dientes posteriores. Cuando erupcionan los incisivos maxilares permanentes están inclinados más hacia labial que sus predecesores. . 5-2. Fig.Maloclusión de Clase 111 171 a c Fig.

se puede añadir un tornillo anterior a un aparato removible.172 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento e f g h i Fig. g) porque limitan la migración labial de estos dientes. h). Este resultado se consiguió en 45 días. Los ganchos en forma de "C" no están recomendados como retención en la región de los caninos (Fig. Se necesita hacer una ligera sobrecorrección para permitir una pequeña recidiva. Habitualmente se prefieren ganchos en bola por detrás de los caninos (Fig. La figura i muestra la ligera sobrecorreción necesaria antes de retirar el aparato. La retención no es necesaria. 5 -3. Si la mordida cruzada anterior está relacionada a un problema dental. No se recomienda la cobertura oclusal con acrílico a menos que exista una mordida profunda. la cobertura oclusal puede causar más movimiento distal de los molares que una inclinación anterior de los incisivos. a-i. . El tornillo se activa dos veces por semana.

Activación: una activación dos veces por semana. Aparatología: aparato removible con un tornillo anterior. . Cuando se asentó la mordida coincidieron las líneas medias y se restableció un patrón facial armonioso (Fig. h). a-i. En este caso la falta de tratamiento podía desarrollar una asimetría facial verdadera por la inducción de un mayor desarrollo de la rama opuesta al lado de la desviación y a un cambio en el trayecto condilar2. Plan de tratamiento: corregir la desviación funcional y la mordida cruzada anterior. 5-4. i). El tratamiento se dirigió a evitar el contacto prematuro e interferente. Diagnóstico: mordida cruzada anterior que produce una interferencia y una desviación lateral de la mandíbula (Fig.Maloclusión de Clase 111 173 a b c g h i Fig. Edad del paciente: 4 años. Una interferencia en el trayecto oclusal producía una desviación anterior y lateral. Duración del tratamiento: tres meses.

con ajustes dos veces a la semana. En este caso se consiguió la correción en tres meses y no fue necesaria retención. a-h. 5-5. Si la cooperación es demasiado poco predecible para permitir el uso de un aparato removible se puede colocar un aparato fijo. se intenta inicialmente la corrección dental.174 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c g h Fig. En una maloclusión de Clase III donde la mandíbula se puede conducir a una relación de borde a borde. .

La cefalometría mostraba una relación esquelética normal. a-i. El paciente tenía una apariencia facial aceptable y sólo estaban afectados dos incisivos centrales. No había historia familiar de prognatismo.Maloclusión de Clase 111 175 a c d e f g h Fig. . i). Una ligera sobrecorreción (Fig. La retención la proporciona la posición normal de los incisivos inferiores. h) permitió que recidivase la mordida a una oclusión adecuada (Fig. El paciente llevó un aparato removible con un tornillo anterior que se activó dos veces a la semana durante 60 días. El paciente tenía una maloclusión de Clase III en dentición mixta. Las figuras c y f muestran al paciente dos años más tarde. 5-6.

pero se consigue un movimiento dental más preciso y controlado con tornillos. En este paciente se utilizó un aparato sagital de dos direcciones. Unos resortes en dedo hubiesen sido igualmente efectivos. Se puede ver al paciente tras 60 días de tratamiento (Fig. Los dos incisivos centrales maxilares están atrapados entre los dos incisivos centrales inferiores.176 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a e d e Fig. Los dientes bloqueados actúan como stop. Se hicieron activaciones dos veces a la semana. d) y tres años más tarde (Fig. Es necesario un aparato con cobertura oclusal para abrir la mordida y desbloquear los incisivos centrales maxilares. a-e. . e). 5-7.

redirigir el patrón de crecimiento y crear espacio a los dientes permanentes. Diagnóstico: tendencia a maloclusión de Clase III. . a-k. Plan de tratamiento: corregir la tendencia a la Clase III. Aparatología: Frnkel III modificado. Duración del tratamiento: seis meses con el aparato de Fránkel y seis meses más con el aparato sagital.Maloclusión de Clase 111 177 a d e f Fig. Retención: ninguna. 5 meses. patrón de crecimiento prognático desfavorable. más tarde un aparato sagital de tres direcciones. Edad del paciente: 6 años. 5-8. Activación: una activación dos veces por semana para el aparato sagital. apiñamiento bimaxilar.

Continuación. Se colocó un aparato sagital para incrementar la longitud de la arcada dental. Las figuras g-h muestran al paciente 6 años más tarde. nuestra experiencia de más de 150 casos muestra que. El crecimiento y la correción del maxilar incluyen un incremento en el tamaño del área apical posterior. Se ha recomendado el uso nocturno de un aparato removible (Frnkel III). Con la tracción anterior de la arcada maxilar las suturas se traccionan en la dirección en la que el maxilar se desplaza normalmente. El profesional ha de vigilar de cerca la presencia de signos de crecimiento indeseable que fuercen al paciente a una maloclusión de Clase III.3. Una vez que el resalte y la sobremordida se han corregido se recomienda el uso de la máscara facial una de cada dos noches durante un período corto de tiempo (de 4-6 meses). de la historia familiar y de la colaboración del paciente. de la tuberosidad maxilar y de la fosa craneal anterior y media. El aparato de Frnkel III ayudó a relajar el patrón muscular anormal y el patrón de crecimiento de Clase III. La fuerte musculatura perioral contribuyó a la tendencia al apiñamiento del paciente de la figura 5-8. a-k. Si la relación esquelética se está desarrollando hacia una maloclusión de Clase III. La correción es rápida con los primeros signos de corrección que se hacen evidentes en el primer mes. La retracción gingival del incisivo lateral inferior izquierdo era el resultado de la falta de amplitud de arcada. ej.. no es necesaria ninguna aparatología como retención. . el tratamiento de elección es el de desarrollar el maxilar con una máscara facial. los dientes están en mordida cruzada anterior y el paciente tiene un tercio medio de la cara insuficiente con un aspecto facial poco atractivo. Sin embargo. se corrigió espontáneamente una vez que el aparato sagital creó más espacio en la arcada maxilar. CORRECIÓN ESQUELÉTICA La maloclusión de Clase III se debe de reconocer de forma temprana en la dentición temporal. Obsérvese la dificultad en retraer las mejillas para tomar las diapositivas laterales previas al tratamiento. p.178 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento J Fig. Con una buena colaboración del paciente y una ligera sobrecorreción la recidiva habitualmente es mínima. 5-8.6 8 Retención y recidiva El tiempo de retención varía y depende de la severidad de la maloclusión. generalmente.

c) pero el perfil facial se ha aplanado hasta los niveles pretratamiento (Figs. cuando sólo se trata el componente dentaL1'4'5'7 . La corrección dental y facial mejoró en gran medida (Figs. a-h. La corrección dental se consiguió mediante un aparato sagital de tres direcciones durante seis meses. 5-9. Esta paciente tenía siete años y medio y presentaba una mordida cruzada anterior y posterior. pasados cuatro años la oclusión es aceptable (Fig. Sin embargo.Maloclusión de Clase 111 179 a b C e f r g h Fig. f y h). b y e). La literatura muestra los mismos resultados cuando se utiliza tratamiento con mentonera. generalmente. Este es el resultado que se observa.

e-f. a-j . b) Que la parte curvada de la mentonera mire hacia abajo. 5-10. lo que permite la adaptación d e al paciente. Los topes superior e inferior se han de ajustar para perContinúa.180 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento MÁSCARAS FACIALES Existen diversos tipos de máscaras faciales que cumplen todas con el mismo objetivo: la tracción anterior del maxilar. 3) Bastidor. 7) Tope superior para la mentonera. 2) Soporte ajustable del apoyo para la frente. deslizar la mentonera girada en el bastidor y volver a colocar el tope inferior. d. La mentonera es el soporte inferior. Se ha de adaptar bien y permite algunas opciones para su mejor ajuste: a) Que la parte curvada de la mentonera mire hacia arriba. Para girar la mentonera se ha de retirar el tope inferior. El apoyo para la frente es el soporte superior. 8) Mentonera. Morales en la Ciudad de México) y de los principales ajustes que se pueden hacer. 5) Agujero de tornillo del tipo Allen para ajustar los diferentes soportes. Esta sección trata sobre los diferentes componentes de la máscara facial del tipo Dr. deslizar la mentonera fuera del bastidor. se puede mover arriba y abajo el soporte ajustable para el apoyo de la frente. 2 3 4 6 5 0 9 0 a b c Fig. . 9) Tope inferior para la mentonera. Petit (modificada por el Dr. Si es preciso hacer otros ajustes. a-b. El material con el que está construido se puede moldear sin el uso de calor. Se debe de ajustar bien para conseguir el máximo soporte. 4) Soporte ajustable para la barra de ganchos o arco bucal. 6) Barra de ganchos o arco bucal ajustable. c. Componentes de la máscara facial: 1) Apoyo para la frente.

Continuación.Maloclusión de Clase IIl 181 g h i J Fig. Esto abrirá la mordida y ayudará a aliviar el overjet o resalte negativo al moverse hacia distal el punto B. La barra de ganchos o barra bucal se debe de adaptar mediante el soporte ajustable en función de la altura de la boca y de la dirección de la tracción elástica. mitir que se pueda abrir y cerrar la boca libremente. h -j. Se debe de tener cuidado en establecer los objetivos para cada tratamiento. a -j . . 5-10. El bastidor se adapta anatómicamente y se puede ajustar si se requiere una mejor adaptación. En muchas ocasiones (Clase III con mordida profunda) se coloca por debajo del labio inferior para aplicar una tracción anterior e inferior al maxilar. De esta manera se consigue una tracción anterior e inferior del hueso maxilar lo que causa que la mandíbula se desplace en la dirección de las agujas del reloj. Si la parte inferior del bastidor es demasiado larga se debe de cortar con un disco de carburo para prevenir que el paciente se lesione en el cuello cuando inclina la cabeza hacia abajo. Esto incrementa la distancia desde la boca a la barra de los ganchos y por consiguiente incrementa la tensión de los elásticos (Figs. g. El tope superior evita que la máscara se deslice hacia abajo por la presión ejercida por lo elásticos. La barra de ganchos o arco bucal se puede ajustar lateralmente para aplicar una tracción asimétrica. Si se necesita más fuerza se gira el soporte ajustable del arco bucal 180°. i+.

Des Moines. 8 meses. a-g. Merle Bean. Duración del tratamiento: uso nocturno durante nueve meses. Aparatología: máscara facial tipo Delaire. (Cortesía del Dr.) .182 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c Fig. Activación: cambio de los elásticos intraorales (de 397 a 454 g) diariamente. Existe una mejoría clara en el perfil facial de la paciente debido principalmente al avance esquelético maxilar y a un incremento significativo en la línea SN. Edad del paciente: 4 años. IA. Retención: ninguna. 5-11. Plan de tratamiento: avance maxilar para mejorar la oclusión y la estética facial. Diagnóstico: maloclusión de Clase III con un perfil facial cóncavo poco atractivo.

Continuación. 5-11. .Maloclusión de Clase 111 183 e f g Fig. a-g. En este caso como en muchos otros no existe una correlación entre la intensidad de la falta en el desarrollo del tercio medio de la cara y la afectación del resalte.

Plan de tratamiento: avance maxilar y corrección de la mordida cruzada. Aparatología: aparato fijo intraoral con tornillo de expansión en la línea media y máscara facial tipo Delaire.184 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento d e f g h Fig. La retención duró seis meses. Activación: el tornillo intraoral se activó una vez al día durante tres semanas y luego se bloqueó con una ligadura metálica para evitar que se desactivase. Mordida cruzada posterior bilateral. Duración del tratamiento: se consiguió la corrección en cuatro meses con un uso de 12 horas diarias por la noche. Se colocaron elásticos extraorales fuertes (397 g) que conectaban los ganchos intrarorales con la barra de ganchos extraoral de la máscara facial. a-p. Diagnóstico: maloclusión de Clase III resultado de una retrusión esquelética maxilar. Edad del paciente: 5 años. 2 meses. Los elásticos se cambiaban cada día. 5-12. .

La sola activación del tornillo de expansión afecta todas las suturas asociadas directamente con el hueso maxilar. La sutura esfenomaxilar se activa por la tracción anterior producida por la máscara facial . . el resalte negativo y el perfil prognático son evidentes en la figura 5-12 e. a-p.Maloclusión de Clase 111 185 i J k 111 n o p Fig. La mentonera ha de adaptarse confortablemente al área del mentón y no ha de deslizarse hacia abajo como sucedía en este caso (Fig. El tornillo de expansión de la sutura palatina aumenta el desplazamiento maxilar lo que permite conseguir resultados más rápidos. se coloca un tornillo de expansión maxilar rápida en el aparato intraoral. 5-12 h). incluso en ausencia de mordida cruzada posterior . Incluso con un ángulo ANB de 0° y de no haber historia familiar de maloclusión de Clase III. mueve el maxilar como una unidad y controla cualquier erupción dental o rotación del maxilar no deseada. Generalmente. 5-12. Continuación. Este tipo de aparato interno con bandas colocadas sobre los caninos y segundos molares de la dentición temporal . La comparación de cefalometrías muestra un aumento del crecimiento maxilar y de la abertura vertical.

Diagnóstico: maloclusión de Clase III derivada de una protrusión esquelética mandibular.186 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento PROTRUSIÓN ESQUÉLETICA MANDIBULAR a b c d e f Fig. a-i. 5-13. Los resultados se obtuvieron en 8 meses. En las figuras c y f el paciente aparece ya en dentición mixta tardía. . Aparatología: máscara facial tipo Delaire. Edad del paciente: 6 años. Activación: elásticos de 397 gramos que se cambiaban cada día.

La sobremordida y el resalte finales se conseguirán con aparatos fijos cementados. Este paciente tenía una historia familiar de maloclusión de Clase III con un padre y hermanos prognáticos. se debe de valorar el análisis cefalométrico. 3) Cambio en la dirección del crecimiento mandibular (Eje Y). a-i. Los resultados de tratamiento que se consiguieron en este paciente se debían a tres cambios esqueléticos: 1) Avance maxilar con 6° de aumento del ángulo ANB.Maloclusión de Clase 111 187 g h i Fig. Para la mayor parte de los pacientes con maloclusión de Clase III el avance maxilar da lugar a una estética facial muy satisfactoria. pero no basarse sólo en él a la hora de decidir las opciones de tratamiento para mejorar la apariencia facial. 2) Abertura vertical de la cara (Go-Gn a SN). Con el avance del maxilar se puede ver una clara mejoría de la apariencia del paciente en conjunto. con la posibilidad de inclinar los incisivos maxilares a labial (+1 a Na 19°). 5-13. En la figura 5-13 la cefalometría muestra una protrusión esquelética mandibular. Continuación. . En este caso.

Plan de tratamiento: desarrollo esquelético del maxilar y retracción de la mandíbula. Las maloclusiones de Clase III esquelética no se pueden corregir con esta técnica y pueden eventualmente requerir cirugía. El control de seguimiento a los 14 años de la paciente de la figura 5-14 muestra una oclusión estable con una salud gingival óptima. Edad del paciente: 5 años.188 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento d g h Fig. 5-14. Wiesbaden. Los pacientes con una tendencia de crecimiento horizontal tienen un mejor pronóstico que los pacientes con tendencia de crecimiento vertical. Hans Peter Bimler. a-r. a los 9 años un Bimler A-2 para guiar la oclusión en la fase de dentición mixta. La retención activa continuó hasta los 11 años. Aparatología: en primer lugar un Bimler tipo "C". (Cortesía del Prof. Crecedor vertical. Bimler si una maloclusión de Clase III se puede corregir con este tipo de aparatología el problema es de origen dental.) . Alemania. Diagnóstico: maloclusión de Clase III con mordida cruzada anterior desde el canino temporal maxilar derecho al canino temporal maxilar izquierdo. Duración del tratamiento: la corrección dental se consiguió en dos años. De acuerdo con el Prof.

r . 5-14. a-r.Maloclusión de Clase III 189 in n o p Fig. Continuación.

Existe una importante corrección de la oclusión y del perfil facial. Aunque cefalométricamente hubo un avance maxilar. Diagnóstico: maloclusión de Clase 111 resultado de una retrusión esquelética maxilar en dentición mixta. Retención: no fue necesaria ninguna retención. Si cualquier indicio muestra que la situación de la Clase III está empeorando se debe de contemplar el uso de nuevo de una máscara facial. Edad del paciente: 9 años. Plan de tratamiento: avance maxilar. Duración del tratamiento: los resultados se consiguieron en seis meses con un uso de diez horas diarias por la noche. . 5-15. Los elásticos se cambiaban diariamente. Aparatología: aparato intraoral fijo con tornillo de expansión en la línea media tipo Hyrax y máscara facial tipo Petit. el ángulo ANB era todavía negativo. a-g. 8 meses. Activación: el tornillo de expansión tipo Hyrax se activó a días alternos durante tres semanas y después se bloqueó con una ligadura metálica.190 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e Fig. Se colocaron elásticos extraorales de 397 gramos que conectaban los ganchos intraorales con la barra de ganchos extraoral.

La mejoría en el tercio medio facial está limitada por el cierre temprano de las suturas. 5-16). En dentición mixta los cambios producidos por la máscara facial ocurren. a-g. Se puede esperar más actividad sutural si: 1) se aumenta el uso de los aparatos durante el día. .Maloclusión de Clase 111 191 e f g Fig. en la región dentoalveolar. generalmente. 5-15. Continuación. 2) se abre la sutura maxilar para "ablandar" las suturas adyacentes mediante un tornillo de expansión (Fig. 3) se utiliza una tracción ortopédica fuerte (elásticos de 454 g por lado).

Muchos casos de Clase III en dentición permanente (por encima de los 13 años) tienden a mejorar sus características faciales después de utilizar una máscara facial. Duración del tratamiento: los resultados se consiguieron en un año. Plan de tratamiento: avance maxilar. especialmente si la mandíbula es prognática. Si se requieren extracciones las exodoncias de los primeros premolares mandibulares pueden ayudar a resolver el componente dental de la maloclusión y ayudar ligeramente la apariencia facial.192 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento CLASE III EN DENTICIÓN PERMANENTE El tratamiento de la maloclusión de Clase III en dentición permanente temprana es similar al tratamiento en dentición mixta. Sin embargo. habitualmente. 8 meses. La corrección de problemas esqueléticos de Clase III en pacientes de más de 14 años. Retención: incluso si se ha conseguido la corrección facial el resalte es demasiado justo. Activación: el tornillo de expansión tipo Hyrax se activó a días alternos durante dos semanas. lo que permite un desplazamiento anterior más rápido. a e d e f Fig. Si el paciente no acepta la cirugía y el tratamiento ortodóncico no es una amenaza para la estética facial. para obtener unos mejores resultados estéticos en conjunto. generalmente. Con la expansión lateral las diez suturas asociadas con el maxilar se abren. a-1. una combinación de intervención quirúrgica y tratamiento con aparatología fija. El paciente llevó la máscara facial de ocho a diez horas diarias. La relación molar de Clase III ha mejorado. las extracciones en la arcada mandibular pueden alcanzar unos resultados dentales aceptables. . la colaboración del paciente puede disminuir durante la pubertad. La corrección dental utilizando aparatos fijos y la extracción de primeros premolares mejora el componente dental. Sin embargo. Se colocaron elásticos extraorales de 454 g que conectaban los ganchos intraorales con la barra de ganchos extraoral. utilizamos un aparato de expansión maxilar rápida del tipo Hyrax. habitualmente es deseable. Aparatología: aparato intraoral fijo con tornillo de expansión en la línea media tipo Hyrax y máscara facial tipo Petit. Diagnóstico: retrusión esquelética maxilar en dentición permanente. Los cambios fisiológicos y psicológicos en el adolescente se pueden manifestar como un comportamiento rebelde e impulsivo y en una peor cooperación con los aparatos. Incluso en ausencia de una mordida cruzada posterior. Este paciente continuará llevando la máscara facial durante otro año como aparato de retención. Edad del paciente: 14 años. la oclusión no progresa mucho más allá de una sobremordida y un resalte ligeramente positivos. Sin embargo. 5-16. requiere una valoración quirúrgica.

5-16. a-1. . Continuación.Maloclusión de Clase 111 193 g h i J 1 Fig.

Ciudad de México. Paul Goldberg. hipoplasia esquelética maxilar y mordida abierta anterior. Tratamiento: corrección quirúrgica. (Cortesía del Dr. Edad del paciente: 19 años.194 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b c d Fig.) . México. Aparatología: aparatología fija con la extracción de los cuatro primeros premolares previos a la cirugía. Las características faciales mejoraron en gran manera con el tratamiento. Retención: seis meses de elásticos intermaxilares después de la cirugía. Duración del tratamiento: dieciocho meses de aparatología fija previa a la cirugía. 5-17 . a-d. retroceso mandibular (osteotomía sagital) y avance maxilar (LeFort l). Diagnóstico: progantismo mandibular esquelético. En ocasiones la cirugía es inevitable.

Chapter 14. Am J Orthod Dentofac Orthop. 7. 5. Petrovic A.90:464.474. Fukazawua I. 3. 2. Am J Orthod Dentofac Orthop. Proc Finn Dent Soc. 1991. Asano T. Van der Linden FPGM. et al. Behrents P. Effects on the rat mandible of a chincap-type appliance and a partial or complete immobilization. Effects of chin cap force on the timing and amount of mandibular growth associated with anterior reversed occlusion (Class III Malocclusion) during puberty. Proffit WR. Boersma H. 90: 454463. . 8. En J Orthod. Quintessence Publishing 1987. Mitani H. 1986. 98: 127-133. 6. Mitani H. Adreasen G. Long term effects of chincap terapy on skeletal profile in mandibular prognatism. Diagnosis and Treatment Planning in Dentofacial Orthopedics. Protraction of the maxillofacial complex. 1990. Louis.Maloclusión de Clase 111 195 BIBLIOGRAFÍA 1. Contemporary Orthodontics. Kantomaa T. Mermigos J. Am J Orthod Dentofac Orthop. MO: CV Mosby Co. Am J Orthod Dentofac Orthop. The effects of mandibular retractive force on the growing rat mandible . 98: 47-55. 87: 85-91. 1986. 1990. 12: 408-413. Asano T. Sugawara J. Stutzmann J. 1986. 4. Pirttiniemi P. Endo N. Full CA. 1990. St.

Tercer principio: cambio terapéutico de la postura (CTP). músculos. periodonto. los resultados son más rápidos si los incisivos se llevan a contactar en un área denominada D. de acuerdo con las circunstancias de cada caso. ajuste y retirada de cualquier aparato. El cambio terapéutico de la postura debe de operar dentro de los límites fisiológicos individuales de la adaptabilidad. WA-1974). modificando la posición mandibular.A. Clínicamente. Sao Paulo. Esta excitación está provocada por estímulos que se dan a través de aparatos ortopédicos funcionales (AOF) colocados dentro de límites adecuados de tiempo. que usan la velocidad de conducción de los impulsos más adecuada. Los AOF siempre deben de actuar en ambos maxilares. el equilibrio en el sistema estomatognático debe de venir de la correcta excitación neural de las ATM. Segundo principio : cambio de la postura (CP). colocación. ediciones en portugués y español Editora del libro "TMJ Dysfunction Differential Diagnosis and Treatment" 197 . (Fig.La sistemática de Simóes. periosteo y otras estructuras.1-7 Primer principio : excitación neural (EN). mucosa. el conocimiento de la neurofisiología oral es esencial para corregir el control dinámico del sistema estomatognático a través de la selección. 6-1). intensidad y calidad. Aparatos ortopédicos funcionales Wilma Alexandre Simóes* INTRODUCCIÓN Los cambios en el sistema estomatognático causados por cualquier tipo de aparatología dependen de la acción del sistema nervioso . La rehabilitación neuro-oclusal es la relación más estrecha entre la fisiología oral y la práctica dental (Simóes. para los mejores resultados en el menor tiempo. Por lo tanto. Brasil Autora del libro didáctico "OFM a través de RNO". fabricación . * Doctor Honoris Causa por la Facultad de Odontología. Universidad CCB.

en determinados períodos del crecimiento presentan dificultades que nos fuerzan a cambiar de uno a otro . El corredor que queda no ha de interferir negativamente con la relación entre cada uno de los dientes y el CTP. Sin embargo.CARA PALATINA INCISIVOS 1 INFERIOR . Solamente un único tipo de aparato no puede aportar el mejor y más rápido resultado en todos los casos. . Por ejemplo. en ocasiones interfiere con los premolares en erupción.ISAI Fig.198 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a ES EL ÁREA DE CONTACTO CÓMODA ENTRE 1 SUPERIOR . los aparatos de Bimler para las neutro y las distoclusiones tienen arcos vestibulares maxilares y mandibulares que van desde el lado lingual al vestibular y viceversa . En ocasiones los aparatos disponibles -Bimler. 6-1. Fránkel y Planas.CARA VESTIBULAR CON EL FIN DE OBTENER LOS MEJORES RESULTADOS EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE c TERCIO INC. a-c.

6-2. También.9 Estructura10 es una reunión interconectada de elementos individuales (el aparato) diseñados para soportar una carga específica (resistencia del aparato al cambio terapéutico de la postura) y para transmitir el sistema de fuerza inducida por esa carga a la subestructura de soporte (el . En estas ocasiones nosotros utilizamos las series de aparatos conocidos como la sistemática de Simóes. 6-3. coordinados unos con otros y que operan como una estructura organizada". a-b.La sistemática de Simóes 199 ¡30/5/89-10alOm-N271ga a b Fig. "Un sistema es una disposición de las partes o elementos de un conjunto. escudos y apoyos que actúen en el vestíbulo oral.1'8 a Fig. a-b. En casos de adultos no están indicados los aparatos de Fránkel y nosotros podemos añadir a otros aparatos. incluidos los de la sistemática de Simóes. En ocasiones la erupción de los molares se ve impedida por estos soportes. cuando los segundos molares erupcionan por lingual un aparato Simóes permite acortar los arcos mandibulares inferiores y añadir elementos accesorios. En estos casos se recomienda un cambio temporal a la sistemática de Simóes. Las pistas indirectas de Planas requieren soportes oclusalesi para su construcción.

14-16 que excita las respuestas del desarrollo17-2a (Fig. una máquina típica10 tiene partes móviles y su trabajo es el de transmitir un sistema de fuerzas de un sitio dentro del aparato (el input) a otro sitio (el output). Los tipos básicos de trabajo que realizan los biosistemas son el trabajo eléctrico. c. 6 -4. luminoso) y calor. Esta excitación neural es la señal eléctrica del SN inducida por el aparato'-7. Obsérvese el cambio en la forma de la espiral.200 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento paciente).4. químico. el mecanismo de transporte activo induce a trabajo osmótico o eléctrico y según los enzimas involucrados. Su deformación libera energía mecánica. Por otro lado. a.3. osmótico. La energía libre es toda aquella energía que se puede transformar en trabajo.1013 La energía mecánica del aparato ortopédico funcional se transforma en excitación neural. b. El aparato funcional representado por una espiral.1. Las reacciones químicas conectadas a una transformación adecuada producen trabajo (mecánico. El aparato colocado en la boca ejerce un sistema de influencias contra el sistema estomatognático (SE). 6-4). También son transductores. . los aparatos ortopédicos funcionales son similares a las estructuras o máquinas típicas. Por lo tanto. El resultado del mecanismo de interacción energética está de acuerdo con la respuesta individual. a b c Fig. Las contracciones musculares transforman la energía libre en trabajo mecánico. La vuelta a la configuración pasiva está impedida por la resistencia del SE.6 Todas las reacciones químicas espontáneas generan energía libre. en trabajo químico. el transporte de masa y la reacción química. eléctrico. en su configuración pasiva construido para conseguir el objetivo de tratamiento.

6-6). 6-5. En resumen. El estímulo adecuado (EA) depende de la cualidad (Q). Series de esquemas que sintetizan la teoría del servosistema de Petrovic sobre el crecimiento facial.21 El ángulo se abre cuando estas trabéculas se orientan en un sentido más horizontal. etc. 6-6. Ver el capítulo 1.) (Fig.. Mejora en la función masticatoria Sincron i za el crecimiento entre el maxilar y la mandíbula c . Estos aparatos aumentan la actividad del músculo pterigoideo lateral y sobreestimulan el paquete retrodiscal23 abriendo el ángulo de Stutzmann. acrílico. para el desarrollo posteroanterior de la mandíbula"25-26 (Fig. concierne con cualquier conexión entre los sectores biológicos y mecánicos por el cambio de las relaciones de los dientes y los tejidos blandos. 6-5). Ejemplo: ausencia o presencia de nuevos contactos dentales entre esmalte y esmalte. esmalte y prótesis (metal. Este "es el ángulo entre el plano mandibular y la principal orientación de las trabéculas de hueso endocondral de nueva formación.La sistemática de Simóes 201 Fig.22 Con el tiempo. etc. a-c.17-22 Debe mencionarse: "La EMG no muestra una intensificación incuestionable en la actividad contráctil del pteriogoideo lateral". K = tipo de material. de la intensidad (1) y de la duración en tiempo (Td). acrílico. EA =Q(K+A)+I+td La cualidad (Q) concierne al tipo de material (K) utilizado para producir el estímulo: alambre. porcelana. este ángulo se cierra de nuevo por el efecto del crecimiento sobre el cartílago condilar y sobre el borde posterior de la mandíbula. A = punto de estímulo o área de aplicación..24 Estos datos son compatibles con las afirmaciones de Planas de "excitación neural retromeniscal . CAMBIANDO CONSTANTE ARCADA DENTAL SUPERIOR OPERACION DE CONFRONTACIÓN INPUT DE REFERENCIA ARCADA DENTAL INFERIOR VARIABLE CONTROLADA ALARGAMIENTO SUPLEMENTARIO DE LA MANDÍBULA a b Fig.24 El aumento del fluido sanguíneo en el paquete retrodiscal (RdP) se hizo evidente cuando se utilizó el tomógrafo de emisión de positrones (PET Scans) sobre pacientes tratados. localizadas en el área central del cóndilo que está inmediatamente por debajo del cartílago condilar".

Lat.202 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. Obsérvese la línea: Desviación de señal -RdPSuplemento en el crecimiento. MÚSCULO PTG. Los aparatos funcionales conllevan nuevas relaciones maxilar-mandíbula. 6-6. LAT. RdP = Paquete retrodiscal. CCGR = Ritmo de crecimiento del cartílago condilar. INCREMENTO EN EL CCGR SOBREESTIMULACIÓN DEL RdP ABERTURA DEL ÁNGULO (POSTERORROTACIÓN) FACTORES ESTIMULADORES Fig. = Pterigoideo lateral. 6-6. d. La desviación de señal causada por el CTP al principio del tratamiento produce una serie de hechos. Ptg. Factores endocrinológicos. e. LAT. SUPLEMENTO EN EL CRECIMIENTO INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD POSTURAL DEL PTG. CCGR RdP ÁNGULO . Se reduce la desviación de señal y gradualmente al efecto del tratamiento se ajustan respuestas proporcionales. biomecmnicos y otros factores estimuladores corroboran el control de crecimiento.

? Cada uno tiene una acción específica que complementa a los otros. 6-7 a-d). es un enlace importante en la cadena de aparatos ortopédicos.Modelo ligero de deslizamiento SN2 .Modelo mantenedor de la lengua SN3 .Modelo especial con stop SN6 .1 TIPOS DE APARATOS SN1 .Modelo con almohadilla-escudo SN5 . especialmente en algunos períodos de crecimiento ontogénico y postontogénico. pero nunca en mesioclusioness (Fig.Modelo con ganchos La elección del aparato adecuado es vital. Cuando algunos aparatos presentan ciertos inconvenientes la sistemática de aparatos de Simóes puede superarlos para obtener unos resultados más rápidos. Modelo ligero de deslizamiento El SNI se utiliza en casos de neutro y distoclusiones. en la sistemática de Simóes esta cadena está representada por el aparato y el paciente que operan como una unidad.Modelo con aletas inferiores SN4 .s Por lo tanto. . a b e d Fig.Modelo especial con almohadillas SN7 .27 Como en otros aparatos.La sistemática de Simóes 203 LA SISTEMÁTICA DE SIMOES Una sistemática es una cadena de sistemas que operan como una unidad. 6-7. a-d.

d. Se reduce la desviación de señal y gradualmente al efecto del tratamiento se ajustan respuestas proporcionales.202 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Fig. MÚSCULO PTG. SUPLEMENTO EN EL CRECIMIENTO INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD POSTURAL DEL PTG. Los aparatos funcionales conllevan nuevas relaciones maxilar-mandíbula. e. LAT. Lat. biomecánicos y otros factores estimuladores corroboran el control de crecimiento. 6-6 . INCREMENTO EN EL CCGR SOBREESTIMULACIÓN DEL RdP ABERTURA DEL ÁNGULO (POSTERORROTACIÓN) FACTORES ESTIMULADORES Fig. = Pterigoideo lateral. La desviación de señal causada por el CTP al principio del tratamiento produce una serie de hechos. LAT. CCGR = Ritmo de crecimiento del cartílago condilar. Factores endocrinológicos. Ptg. RdP = Paquete retrodiscal. CCGR RdP ÁNGULO . Obsérvese la línea: Desviación de señal -RdPSuplemento en el crecimiento. 6-6 .

' Por lo tanto. pero nunca en mesioclusioness (Fig.) TIPOS DE APARATOS SN1 .Modelo con aletas inferiores SN4 .? Cada uno tiene una acción específica que complementa a los otros. especialmente en algunos períodos de crecimiento ontogénico y postontogénico.La sistemática de Simóes 203 LA SISTEMÁTICA DE SIMÓES Una sistemática es una cadena de sistemas que operan como una unidad 27 Como en otros aparatos.. en la sistemática de Simóes esta cadena está representada por el aparato y el paciente que operan como una unidad. a-d.Modelo ligero de deslizamiento SN2 . d . 6-7. a b e Fig. 6-7 a-d).Modelo con ganchos La elección del aparato adecuado es vital. Modelo ligero de deslizamiento El SNI se utiliza en casos de neutro y distoclusiones.Modelo con almohadilla-escudo SN5 . Cuando algunos aparatos presentan ciertos inconvenientes la sistemática de aparatos de Simóes puede superarlos para obtener unos resultados más rápidos..Modelo especial con almohadillas SN7 .Modelo mantenedor de la lengua SN3 . es un enlace importante en la cadena de aparatos ortopédicos.Modelo especial con stop SN6 .

.37-38 La férula frontal inferior no es aconsejable para períodos largos.A. Están involucrados hormonas. especialmente en casos de pacientes menores de 15 años. Se obtiene un mantenimiento más confortable de la postura lingual y mandibular con un mayor espacio de función oral. 6 -8. a-e. proporciona un mejor estímulo a la libertad de movimientos protrusivos laterales.1-6 El SN1 está indicado durante el período de retención del contacto en D. entre la cuarta y el inicio de la sexta fase de desarrollo.14. los movimientos mandibulares conducirán las arcadas dentales a la posición y relación ideales que eliminan la maloclusión. Es un mecanismo de adaptación funcional patológico o compensatorio y nosotros debemos buscar una transformación gradual del sistema estomatognático hacia un crecimiento fisiológico armonioso. Obsérvese el grosor de los labios y la necesidad de accesorios especiales de guía.A. asimismo. 1. 6-8 a). La información sensorial es llevada desde el periodonto a los músculos.) Las zonas de sustento del niño en crecimiento tienen unos contactos dentales dinámicos específicos.15. 1-6.204 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Una maloclusión es una situación irregular de las arcadas dentales y del conjunto del sistema estomatognático. poco a poco.28-33 Para obtener unos resultados más rápidos y estables las arcadas dentales deben pasar por el establecimiento y/o eliminación de estos contactos que estarían presentes durante las fases del desarrollo y que no pueden ser evitados. Cuando sucede.s El SN1 ofrece un mejor anclaje en la región anterior inferior que el aparato de Bimler. Por lo tanto. El tratamiento se puede iniciar con el SN1. ambiente.A. induciendo un equilibrio dinámico oclusal. a b Fig. independientemente del aparato escogido. especialmente en casos de labios grandes (Fig. factores osmóticos y muchos otros factores.' Por tanto se debe de tener en mente que para tener un sistema estomatognático bien desarrollado se deben de excitar todos los contactos dentales ideales (principalmente de los incisivos debido a su mayor información sensorial).34-36 En ese período los incisivos inferiores todavía no han erupcionado lo suficiente para soportar una férula frontal inferior y un asa de alambre. hasta un crecimiento armónico completo. condiciones nutricionales. por lo menos. dos veces más de lo que nosotros empleamos en obtener ese contacto en D. nuestro objetivo es el contacto incisivo natural en el área D.1-6 Mantener el contacto incisivo sin aparatología emplea. para pacientes jóvenes en dentición mixta. Todos estos inputs/outputs corroboran.

6-8. Estos accesorios pueden añadir una excitación neural específica. Por esta razón el aparato se debe de acortar para acomodar al diente. el SNl puede soportar arcos mandibulares más cortos y acepta accesorios especiales de guía (Fig. en relación a la férula frontal inferior. a-e). Bimler la sustituye por arcadas inferiores sin división. diferentes tipos de resortes inferiores. Llega un momento en el tratamiento con el aparato de Bimler. 6-8. El SNl evita todos estos problemas y trabaja más rápido (Fig. Lo mismo se puede aplicar a los segundos molares. en que su acción ya no es deseable. el SNl es más adecuado en estos casos debido a sus diversas ventajas. 6-2. de la misma manera que el arco labial superior. a-b). a diferencia de los aparatos de Bimler. etc. la curva grande va desde lingual hasta la cara vestibular. Los premolares permanentes inferiores se pueden guiar fácilmente con el SNl (Fig. 6-9. Continuación. incluida la posibilidad de añadir accesorios como arcos vestibulares inferiores.37'38 Sin embargo. . El problema de los arcos mandibulares o de los arcos inferiores divididos en los aparatos de Bimler es que la curva posterior puede tocar el área mucosa o el nuevo segundo molar y puede provocar su rotación o inclinación lingual. a-e. a-c). Por otro lado. puesto que.La sistemática de Simóes 205 e Fig. En ocasiones cuando se lleva interfiere con el cambio de postura terapéutico o con el movimiento eruptivo de los premolares o con la interdigitación dental.

el SNI ha de ser eventualmente suplantado. La sustitución recomendada a este aparato es un SN1. . Sin embargo. por aparatos de Bimler. excepto en casos raros. por ejemplo. • Proporciona mejor estímulo para la libertad de movimientos laterales protrusivos. • Permite más espacio oral de función. • No tiene soporte oclusal. a-c. Obsérvese la relación entre el primer premolar inferior y el acrílico.206 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c Fig. Planas. no están indicados para el tratamiento de distoclusiones o normoclusiones en niños de menos de 7 años aproximadamente. etc. • No tiene férula frontal inferior. 6-3 b).A. • Facilita excitaciones nerviosas específicas en la arcada inferior mediante el uso de ciertos accesorios. Los aparatos de Bimler. 6-9. Es importante mantener libre el movimiento de los nuevos molares (o de cualquier otro diente). el SN1: • Mantiene la D. Los soportes oclusales' 26 de las pistas indirectas de Planas pueden ser un obstáculo para los molares que están erupcionando (Fig. En resumen.

entonces es el momento para el aparato de Bimler. Pistas de Planas indirectas compuestas. Modelo mantenedor de la lengua El SN2 se utiliza principalmente en casos de biprotrusión. Después de la retención de la D. están más indicadas las pistas indirectas simples26 puesto que excitan incluso mejor los movimientos latero-protrusivos (Fig.La sistemática de Simóes 207 En estos casos los incisivos inferiores todavía no están completamente erupcionados y se puede utilizar el SNI. el SNI no puede superar la resistencia opuesta por la mandíbula y el cambio terapéutico de la postura no podría ser posible por la mayor potencia de la musculatura. 6-3. a-b). Permite disponer de un espacio oral funcional mayor. Cuando el espacio de función oral se hace de forma natural más grande y existe la necesidad para reforzar el mantenimiento de la postura. • Tiene un plus de excitación neural del desarrollo maxilar. . 1. • • Estimula grandes movimientos laterales protrusivos.6.8 • Mantiene la posición de la lengua apartada de la arcada dental inferior.26 Fig. 6-10 . mordidas abiertas y mordida cruzada. Cuando ya han erupcionado los incisivos inferiores y existe anclaje para la férula frontal inferior y para el asa de alambre. Entonces. el aparato adecuado son las pistas de Planas indirectas compuestas.A.

Plan de tratamiento: en este caso los cantos laterales anteriores de los arcos dorsales debían de tocar con los incisivos laterales inferiores y caninos para ayudar al cambio de postura. a-u. distoclusión esquelética e índice facial alto.208 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e f Fig. Edad del paciente: 7 años. 6-11. . C4/2 1/2 D/L L. El detalle más importante del SN2: un contacto adecuado de los arcos dorsales entrelazados. Diagnóstico: mordida abierta esquelética. 4 meses.

La sistemática de Simóes 209 16109187. k Fig. 1 .1915-7A10M. a-u. Continuación. 6-11.

210 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento ni n o p q Fig. 6. r .11. Continuación. a-u.

6-11. a-u. . Continuación.La sistemática de Simóes 211 s t u Fig.

Longitudinales (L). 6-11. Los mecanorreceptores en la base de la lengua. 1 cervical.212 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento v 1 CERVICAL GH x Fig. El SN2 estimula la reposición de la lengua que facilita el cambio de postura mandibular. v-x. XII. Músculos: Geniohioideo (GH). vía el IX par (aferente) y el XII par (eferente) afectan la lengua y la postura de la mandíbula vía el músculo geniogloso. Nervios: Pares craneales IX. Transverso (T). .

• Tiene una excitación neural adicional del desarrollo transversal de la mandíbula y/o control de la región anterior. El aparato SN3. • Tiene mejores condiciones de anclaje en la mandíbula en la posición deseada. en relación a los movimientos protrusivos laterales y al espacio oral funcional. a b c Fig. . a-c. biprotrusión o mordida abierta. • Puede actuar como los otros aparatos mencionados anteriormente. 6-12.La sistemática de Simóes 213 Modelo con aletas inferiores El SN3 se utiliza principalmente en casos donde hay divergencia del plano oclusal .

Plan de tratamiento: las barras onduladas deben de ser paralelas al plano formado por los dientes anteriores y su base maxilar. La posición de las barras onduladas siguen las indicaciones del compás articular de Simóes.P. . La característica más importante del aparato SN3: la barra de posición ondulada. Iniciales del paciente: E. Obsérvese en la figura 6-13 v (pág. 7 meses.P.B. 217) diferentes casos. y S.214 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a b e d e Fig. Edad del paciente: 7 años. con una posición diferente. Entonces la posición de la lengua cómodamente mantiene la posición de la mandíbula. Obsérvese la divergencia del plano oclusal. 6-13. pero no deben de tocarla. E. a-v.

6-13. a-v Continuación.La sistemática de Simóes 215 f g h i -4 J Fig. k .

Obsérvese las fechas en las fotografías.. . 6-13.N P .216 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento m n o inR !RR-RA1fT/i-147 P 3113188-8-A-.-_ . q Fig. Continuación. a-v.

Continuación.La sistemática de Simóes 217 r s v Fig. . a-v. 6-13.

el aparato SN3 es muy útil en estos casos. superior. 7a 1 m EJE TERAPÉUTICO EJE VIRTUAL EJE GUÍA 9 E. . 7a l in EJE VIRTUAL EJE TERAPÉUTICO EJE GUÍA w x Fig. N-GO-ME = o > de 76° requieren más proporcionalidad para obtener un crecimiento armonioso.218 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Y E.A.39 El compás articular determina la posición de los elementos anteriores del aparato y el análisis de la lengua de Simóes-Brandáo39 muestra el efecto de la unión de elementos del aparato sobre el comportamiento de la lengua y la mandíbula. especialmente en casos con mordidas abiertas. El análisis del compás articular es de utilidad en estos casos. con un ángulo goníaco = o > de 135°. DAS = D. La lengua y el complejo hioideo son muy sensibles al comportamiento de la mandíbula.39 Es extremadamente importante situar de forma adecuada los resortes de alambre frontales y/o las barras onduladas.P. de otro modo las posiciones de la mandíbula y de la lengua no estarán en el CTP. para evaluar los cambios en la forma y posición de las estructuras orales referidas. VL = punto del compás articular. En ocasiones este análisis cefalométrico es necesario. 6-13 . Se ha indicado40 que sujetos entre la 5a/6a fase de desarrollo. Se ha de considerar el tratamiento temprano de la mordida abierta. inferior.P. con o sin aparatología en la boca. De acuerdo con cada morfología de la mandíbula se utilizan diferentes trazados pero siempre los mismos ejes y círculos. DAI = D. tXi = tangente a la mandíbula (círculo con el centro en Xi). tc = tangente al incisivo inferior (círculo con el centro en C). w-x.A.' de 6 a 8 años. principalmente por las comunicaciones interneurales.

La sistemática de Simóes 219 Fig. El SN3 estimula una ligera rotación mandibular dada la postura lingual más cómoda. a-d. Estos músculos son "riendas de control". en pacientes que se les escapa el aparato durante la noche. 6-13.8 . y Modelo con almohadilla -escudo a b c d Fig. Digástrico (2) y Estilogloso (3) refinan principalmente la postura final y los movimientos. Los músculos Pterigoideo lateral (1). mordidas cruzadas. y. o para estimular el desarrollo unilateral. 6-14. El SN4 se utiliza en casos de distoclusiones de adultos.

Los escudos y/o las almohadillas se pueden utilizar tanto en el lado derecho como en el izquierdo. . Otro de los objetivos es el de mejorar el anclaje bimaxilar. a-h). es un recurso especial de "stop" que está indicado para cualquier aparato que tenga arcos mandibulares (Fig.l Modelo especial con stop El SN5 trabaja para mejorar los movimientos de protrusiva laterales. a b c Fig. y un espacio oral funcional confortable. De hecho. Mantiene la D. Sin embargo. 6-15. El SN5. actuando sobre el maxilar y/o la mandíbula.220 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento El aparato de Fránke141 no está indicado para tratamientos en adultos. se pueden utilizar escudos y almohadillas juntos con otros tipos de aparatos siempre que se precise una excitación neural en el vestíbulo de los adultos así como en tratamientos tempranos. 6-15. para manejar los cambios terapéuticos de postura y para evitar las fracturas repetitivas de arcos mandibulares.A. a-h. conexión especial del stop utilizada en un SN1.

La sistemática de Simóes 221 e f g Fig. 6-15. a-h. Continuación. h .

La barra ondulada debe ir de acuerdo con el movimiento articular. Las curvas posteriores de los arcos dorsales mantienen una posición más baja. Este recurso se llama SN6. Los primeros son más rígidos y tienen una acción más directa sobre las estructuras orales. a-c. Estilogloso (2). Pterigoideo lateral (3). Los aparatos SN2. La férula frontal inferior del aparato de Bimler se reemplaza por una barra ondulada y unas almohadillas vestibulares. 6-16. Los segundos son más flexibles actuando más indirectamente sobre ellas. los bioplásticos estimulan suavemente áreas mucho menores y el anclaje posee un soporte mayor en el juego producido por la postura lingual sobre la mandíbula y la lengua. De igual manera. Músculos: Digástrico (1). básicamente para estimular el movimiento de cierre mandibular. a b c Fig.40'42 . SN3 y SN6 son bioelásticos y los SN1 y SN7 son bioplásticos. Los AOF ( aparatos ortopédicos funcionales) pueden ser bioplásticos o bioelásticos.222 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Modelo especial con almohadillas El SN6 permite un cambio postural con predominio rotacional.

sin sobremordida. Diagnóstico: mesioclusión esquelética severa. 6-17 . utilizados correctamente en las circunstancias adecuadas desarrollan resultados clínicos significativos (Figs. CONCLUSIÓN La sistemática de aparatología de Simóes es un recurso más para añadir al espectro de aparatos que la ortopedia maxilar funcional ofrece para corregir maloclusiones. Edad del paciente: 5 años. 6-18 a 6-22). Duración del tratamiento: ocho meses para descruzar la mordida. SN2 durante 5 meses y pistas indirectas simples durante 4 años.La sistemática de Simóes 223 Modelo con ganchos El SN7 se utiliza en casos de mesioclusión. El Eschler y los arcos vestibulares inferiores forman un gancho que controla mejor la posición de la mandíbula hacia atrás. 6-18. sin embargo. a-b. resalte negativo. a b Fig. C can/1 D/M M. Plan de tratamiento: aparato de Bimler durante 8 meses. a b Fig. . a-f. Los aparatos de Simóes no representan una solución a todos los problemas que aparecen durante el tratamiento.

Continuación. a-f. . 6-18.224 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento c e f Fig.

Obsérvese la falta de espacio y la situación del plano oclusal. n. C can/6 M/M M. a Fig. 6-20. Edad del paciente: 7 años. subdivisión. Duración del tratamiento: la mordida se descruzó en 24 horas.La sistemática de Simóes 225 a b Fig. 6-19 . SN1 durante 9 meses y pistas indirectas simples durante un año para alcanzar una oclusión balanceada (Figs. a-b. Edad del paciente: 9 años. Diagnóstico: neutroclusión. o). Desviación de la línea media dental. 2 meses. Plan de tratamiento: aparato de Bimler durante un año. 5 meses. a-t. Aparatología: aparato de Bimler. . Diagnóstico: mesioclusión.

f 10/07/84N°1467 T1) QA2 r. a-t. 6-20.226 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento e d e 10 10 i Q A T\f ./r g h Fig. Continuación. i .

Continuación. a-t.La sistemática de Simóes 227 J 1 m n o Fig. 6-20. .

.^ ll{ /I i I I / I III il il ..II ¡ III IIII 'I II VI l il .KOEENAUS- J E L=.EEDETEEwNACAO DE ARCADAS SEGUNDO ..14 reJ^L=g9 ........ IIII J I {II III II ñ !k!i . 7+.III ÍI III II III Ili lil ill i III I / I II .I I iIl P il A rL NAS Ne Irf b/ IÍh kl I'I L....9. I I I ^II I I III ! I1 1 ^I ¡.1.... III III III I I:i II I ..-..... % :I ^il ^ ^'^ ' ..._ Ls LI INFERIOR OVEE.... 6-20.... III 11 II II I I I III ^ ... '...I IIII IIII... Ilji iI III /:........ ..... lilII 'I'i !^I III ^^ I I I I III .I.. I! ......I I ¡i r^ 111 ^ I I III I' I I . -.. 37 51=... ü .... 1ó i. 3 8 89 MM OVEENTE .. III I 1 11 li ^^ ^.II I II'II IlIil i 11 ^ (II ¡III I III I I I. i III III I I II n III fII I II I I IIII ( IIII VIII 1 I II ! ^Il Ii IIII I I '....I I I I I I.'il 1 r II}III III 1 I III III IL ^ III : III I I I I I I 1 I ..84.. a-t.. ilI III I ^ Lj ^ I I II IIII I ili ..... r IJ il IIII III I I ¡I .:I II II I..2 ..... I I „ III I r I I II I Ii '_' '. iil I I I I ¡III VII I ...I III I. 1 1 1 1 I'^ II III' III :III l I' IIII I II ! Í !Í iLI f .. Fig..I I I^I^ I I I ^. I Í .... hr I '. 1I III 'I .ET 16-17 q III I'. I II I I lil III I .... I I I I... r=... i ...I III II .... R D. I i I i^b':........I^ V III II 1 I I^ ¡ ^ ¡II i . ..........+7 ..i^ i'' li l rI .. .37 *1....I^III II '. li ...I I.I... B. NAkk II ' ..... Continuación. IIII I^ il1 ' I.I Ñ . ^ i I I... SUPERIOR .Il I I^..l III i III IIII { I . IIII y+I / ^>` .. I Ii l ^ .. 111 ..228 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento NOME N... I I¡I li' ! I... 30.. II I I .' VI II I '... .... I II ..1'.=32...I lli II i I I' 111 h II I. Ijli ......... i I Í : .. I!II IIII III.+_9 ..III II I I 1 1 .^ Hi .Q... II I ^'. II: ! .t. .

14a 2m t Fig.B.La sistemática de Simóes 229 s 4 V. a-t. 6-20. Continuación. .

.A. pistas de Planas indirectas compuestas durante un año. 6-21.A. .230 Ortopedia dentotacial durante el crecimiento a 1i. c d e Fig. Edad del paciente: 7 años. Plan de tratamiento: aparato de Bimler hasta que se alcanzó la D. 6 meses. k). (6 meses). a-q. Desviación de la línea media por crecimiento asimétrico. pistas de Planas indirectas simples durante otro año para alcanzar una oclusión balanceada dinámica (Figs. j. SN1 durante un año para mantener la D.

La sistemática de Simóes 231 f g i J Fig. Continuación. k . 6-21. a-q.

175--.L-=40-53 J. 20-..40 Lo1Q.. r=19..33 .-s2 LS =. L=.232 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento NOME f. Continuación.9.r=4o....._/..._n.. S. 6-21.5 INFERIOR OvEIJR m J....5+....20 LI 11-19. .L= 52.9.....-.5 L 1 n o Fig...L=.40 5 I -7 519. 41..41 .. a-q..5 ..34. 1 6 EEA89 OYE 11101 11EDETEIMINACAO DE A1CADAS SEGUNnO -KOEKHAUS. SUPERIOR N..= 19.1..5... 211 .• 074 D..

a-q. . 6-21. Continuación.La sistemática de Simóes 233 P q Fig.

A... ¢..43 47. p) durante un año para mantener la D.3d. pmo.. N. >9 ^Fr=.. (6 meses).F.. m). 26 3 1..0603 SUPERIOR C 3/m a D.A. o) hasta que se alcanzó la D.ii NOME A/ ... 6-22.6.87 OVERIITE RREDETERMINACAO DE ARCADAS SEGUNDO • DORRHAU$" .. pistas de Planas indirectas simples durante un año para alcanzar una oclusión balanceada (Figs. Edad del paciente: 13 años.......-. 4 meses.. =_-39.... 1.1.. LS LI INFERIOR 93 11r=47-56 OVERJET 41.. Desviación de la línea media por desviación mandibular..234 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento FICHA GNATOSTATICA ..1..7.. b . J 1i=38... 15-19 Fig.. . a-q. SN1 (Fig.16= 57 . Plan de tratamiento: aparato de Bimler (Fig.56 s I-_75J. 6...PLANAS..

La sistemática de Simóes 235 e d e f Fig. a-q. 6-22. g . Continuación.

236 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento h J k 1 Fig. a-q. 6-22. m . Continuación.

La sistemática de Simóes 237 B. q . Continuación. 13a 4m o n p Fig. 6-22.L. a-q.

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de dolor miofacial y de sintomatología relacionada. Friction y Kroening2 han presentado una clasificación clínica práctica de dolor craneofacial para un diagnóstico diferencial sistemático. función muscular aceptable fisiológicamente sin espasmo. era innecesario (como lo fueron las extracciones que le siguieron). PROPÓSITO DE LOS APARATOS REMOLDEABLES Diagnóstico diferencial El desarrollo de los aparatos remoldeables estuvo impulsado por dos objetivos principales: ayudar al diagnóstico diferencial y proporcionar una terapia con aparatología costo-efectiva para miles de pacientes que sufren de disfunción temporomandibular. de las similitudes entre los diagnósticos y de los frecuentes diagnósticos superpuestos". al 15% en los adolescentes y un porcentaje mayor. Se insiste en una terapia no invasiva temprana para evitar que ruidos articulares o dolor miofacial leve no acaben como cambios artríticos en la articulación o como dolor muscular y cefaleas crónicas. remodelado progresivo del tejido óseo. Las dos ideas clínicas de reposicionamiento mandibular y de superficie oclusal blanda se han incorporado al diseño de la aparatología. 241 . Cada sección trata los objetivos indicados de tratamiento efectivo de curación y reparación del tejido blando. Estos autores señalan que el diagnóstico de un dolor craneofacial crónico puede ser difícil debido a las "complejas interrelaciones psicológicas y somáticas del dolor crónico. Este capítulo está diseñado para guiar al profesional hacia un plan de tratamiento lógico y secuencial y a un régimen conservador de tratamiento con aparatos remoldeables. debido a que los dientes no eran el origen del dolor del paciente. La prevalencia de signos y síntomas de dolor miofacial y de disfunción interna varían desde el 5% en los niños. Aunque el tratamiento endodóncico estaba bien realizado. quizás tanto como el 84%1 en los adultos.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial INTRODUCCIÓN Una disfunción temporomandibular puede ser un serio problema para personas de cualquier edad. La figura 7-1 muestra en una radiografía lo que puede suceder a un paciente (endodoncias múltiples y tratamientos de apicectomía) cuando un dolor muscular se cree que es de origen dental. y una oclusión que incluye una función suave y protección de la articulación temporomandibular. Ya no se puede insistir más en la importancia de un diagnóstico correcto.

Un dolor muscular referido dio como resultado múltipies endodoncias y apicectomías. El RCM de adulto (Fig. Cada aparatología remoldeable está diseñada para un uso particular . 7-1. adolescentes y adultos con boca pequeña .242 Ortopedia clentotacial durante el crecimiento Fig. El InstaSplint (Fig. 7-4) es adecuado para los pacientes que toleran mejor un aparato maxilar. . 7-2. La radiografía representa el resultado de un diagnóstico incorrecto. 7-2) sirve para abrir la mordida y reposicionar la mandíbula en los niños . Aparato craneomandibular remoldeable (RCM) de medida estándar. El LiteSplint (Fig. 7-3) es para pacientes con una estructura orofacial más grande. 7-5) es el aparato menos voluminoso y está construido para utilizarse en la arcada inferior.3 El aparato craneomandibular estándar remoldeable (RCM) (Fig. Fig.

pero su volumen hace que sea difícil su uso diurno. 7-5. Cada aparato está diseñado para aumentar la distancia interoclusal y llevar la mandíbula hacia adelante. 7-4. 7-3. El LiteSplint para uso mandibular. Los aparatos LiteSplint son los menos efectivos en reposicionar la mandíbula pero son los que mejor se toleran para usar de día. El InstaSplint para uso maxilar. . Aparato RCM de tamaño para adulto Fig. Fig. Los aparatos RCM son los más efectivos en reposicionar la mandíbula hacia adelante.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 243 Fig.

El procedimiento completo de colocar el aparato debe de tomar menos de cinco minutos. Deje el aparato en agua caliente hasta que empiece a ablandarse. Tercero. La mandíbula se lleva hacia adelante mientras el paciente abre la boca lo más amplia posible. Si el aparato no se ha calentado suficiente para conformarse con facilidad en las arcadas dentales se debe de recalentar y reinsertar. INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES A los pacientes se les dan las siguientes instrucciones para que se lleven a casa junto al aparato moldeable: 1) Empiece lentamente. Se pide al paciente que cierre suavemente en la nueva (ligeramente adelantada) posición mandibular. los forceps o pinzas hemostáticas tienden a deformarlo cuando está muy blando. El paciente puede practicar llevando el aparato durante unos minutos. El InstaSplint maxilar requiere que la lengua presione contra el paladar duro. Con el aparato en boca el profesional moldea las partes vestibular y anterior con los guantes mojados. esto aumentará el ajuste ya que el material caliente estará forzado alrededor de los dientes y de las estructuras gingivales. Lleve el aparato durante una hora por la mañana y una hora por la tarde durante dos o tres días. Segundo. entonces cierra. El LiteSplint necesita aproximadamente de 10 a 15 segundos. Si el plástico se engancha entre sí por sobrecalentamiento. a continuación el profesional o la auxiliar lo retiran con cuidado y lo colocan en agua fría para endurecerlo durante diez segundos. El aparato se maneja con guantes mojados en las manos y se coloca en el maxilar (el LiteSplint en la mandíbula). los siguientes tres días lleve el aparato durante dos horas por la mañana y dos horas por la tarde. El profesional puede guiar el cierre de la boca con sus dedos mientras anima al paciente a realizar estos movimientos. Mientras el paciente se acostumbra a la nueva posición. No altere el aparato de ningún modo sin la aprobación del profesional. El paciente tiene que practicar abriendo y cerrando en esta nueva posición. Esto permite a que los músculos se acostumbren a una posición nueva. esta posición es la que se utiliza para moldear el aparato. el segundo es la sensación de confort del paciente. pasada aproximadamente una semana de uso parcial lleve el aparato durante la noche mientras duerme y todo lo que pueda durante el día mientras se sienta cómodo con él. No utilice agua caliente. Las zonas de roce se deben de recortar con una fresa de acrílico a baja velocidad o con una fresa de diamante a alta velocidad o cortarlas con una tijeras afiladas de cortar coronas.244 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento COLOCACIÓN DE LA APARATOLOGÍA La posición mandibular más efectiva para corregir ruidos articulares (clicking) tiene dos criterios: El primero es la ausencia de click audible cuando se abre y cierra. Cuando no lo lleve guarde el aparato en la caja de plástico que se le proporciona. Retire el aparato con un espejo bucal. a continuación el paciente cierra los labios y moldea la superficie lingual del aparato con la lengua. . Cada aparato varía ligeramente en el procedimiento de colocación. El paciente debe de crear una fuerte succión intraoral mientras el aparato esté todavía caliente. 2) Al principio el aparato puede caérsele durante la noche. empiece con un aparato nuevo. El LiteSplint utiliza la presión mandibular o de la lengua hacia abajo para moldear el aparato. 3) El nuevo aparato se puede limpiar fácilmente con un cepillo de dientes y pasta dentrífica o un enjuague bucal. Todos los aparatos remoldeables requieren práctica para su uso óptimo. mientras que los RCM más grandes de adulto pueden necesitar unos 30 o 40 segundos. Tan pronto como el click desaparece o disminuye mucho y la posición se tolera bien. El paciente mantiene el aparato en la boca durante aproximadamente 10 segundos. Pueden ser necesarias unas pocas semanas de uso para que la musculatura se acostumbre a la nueva postura mandibular. Ocasionalmente las cefaleas pueden hacerse más severas durante unos pocos días debido a la nueva postura de la musculatura. coloque el aparato moldeable en agua hirviendo y retire la olla del fuego.

Diagrama del proceso de reposición con terapia mediante aparatología remoldeable de la cabeza condilar y del proceso coronoides. Esta posición hacia abajo y adelante de la cabeza condilar permite a un disco desplazado anteriormente reposicionarse a sí mismo. Si la cefalea o el dolor facial no remiten con el reposicionamiento muscular entonces alteraciones médicas más serias pueden estar causando el dolor. Para la mayoría de estos pacientes la reposición requerida era sólo de 1 a 3 mm. TERAPIA CON APARATOLOGÍA REMOLDEABLE PARA EL CLICKING DE LA ATM Todos los aparatos remoldeables se desarrollaron para conseguir dos funciones fisiológicas. Lundh et al. Anderson et al.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 245 4) Este régimen de uso se puede cambiar ligeramente a medida que se reduzcan sus síntomas. algunas de las cuales son elásticas. Clark5 es un estudio de 25 pacientes con clicking de la ATM ha mostrado que la reposición mandibular anterior era 50-100% efectiva para el 86% de los pacientes que finalizaron el estudio. Fig. 7-6). Esta reposición del disco o "recapturación" ha sido discutida por Williamson4 a propósito de aparatos de reposición mandibular duros y parece ser efectiva siempre que el ligamento posterior no se haya sobreestirado o rasgado.7 han mostrado que la reposición mandibular puede producir una mejoría significativa subjetiva y objetiva en el dolor . La primera era la reposición de la cabeza condilar hacia abajo y hacia adelante (Fig. vía las fibras de inserción posterior del disco. Pacientes con clicking han mostrado mejoría con la reposición mandibular anterior-inferior. La segunda era colocar una fuerza o estiramiento ligeros sobre la musculatura masticatoria.6 han demostrado que una férula de reposición anterior mandibular es más efectiva que una férula plana para reducir el clicking y la sensibilidad a la palpación de las ATM y de la musculatura masticatoria. 7-6.

Se ha demostrado que el tratamiento de la DCM mediante férula.2 mm (en promedio) era la cantidad suficiente de protrusión sobre el lado afectado para eliminar los ruidos articulares producidos por un menisco.UU. 7-7.9 88. Diversos investigadores' 0-ts han demostrado la relación entre disfunción eraneomandibular (DCM) y cefalea recurrente. Un click de apertura ocurre cuando el disco desplazado anteriormente salta a su posición anatómica correcta al abrir la boca. 19-22 Magnusson y Carlsson23 han demostrado que existe un buen pronóstico a largo plazo para los pacientes tratados por una DCM con cefaleas recurrentes.246 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento muscular cuando se compara a las férulas oclusales planas. ejercicio o consejos terapéuticos ha sido efectivo para disminuir el número y severidad de las cefaleas recurrentes. cada año . Un click recíproco al abrir y al cerrar puede indicar una inserción posterior sobreestirada o desgarrada y también puede ser ayudada con una reposición mandibular con aparatología remoldeable. en millones CEFALEAS DOLORES DE ESPALDA DOLORES MUSCULARES DOLORES ARTICULARES DOLORES GÁSTRICOS DOLORES MENSTRUALES DOLORES DENTALES Fuente: The Nuprin Pain Report Louis Harris Associates 156. Magnusson y Carlsson9 han demostrado que aproximadamente el 70% de los pacientes con DTM padecen cefaleas recurrentes.8 58.7 24. DÍAS DE TRABAJO PERDIDOS EN LOS EE. Tallens et al. 1 TERAPIA CON APARATOLOGÍA REMOLDEABLE PARA LA CEFALEA Y EL SÍNDROME DE DOLOR DISFUNCIÓN MIOFACIAL Un estudio de Louis Harris ha demostrado que las cefaleas son la causa más frecuente para faltar al trabajo (Fig. Un click de apertura tardío puede significar que ha ocurrido más estiramiento o desgarro de la inserción posterior. La cefalea es un hallazgo común en los pacientes con disfunción temporomandibular (DTM).8 98. La auscultación estetoscópica de la articulación puede ayudar a determinar una posición mandibular en que no haya click para tomar la mordida constructiva del aparato remoldeable por calor.5 1 Fig. . 7-7).8 en un estudio de tratamiento con férulas ayudado mediante artrografías encontró que 3.2 107.

Las cefaleas acuminadas (cluster) tienen una regularidad horaria. No ocurren regularmente. Naturalezalseveridad. Los pacientes con migraña se quejan de molestias gastrointestinales como pérdida del apetito. Los resultados indican que la reposición ortopédica de la mandíbula mejora las cefaleas vasculares y las originadas por contractura muscular. Seis semanas de llevar el aparato proporcionó resultados positivos con una reducción en los síntomas y el abandono de la medicación analgésica narcótica. Las aparatologías de reposición también han demostrado ser efectivas para aliviar los síntomas de cefalea en los pacientes dentales pediátricos que presentan una maloclusión de Clase II con mordida profunda. vascular . Una historia prolongada del mismo tipo de cefalea probablemente no indicaría un problema orgánico. Un ligero estiramiento de la musculatura puede reducir en algunos pacientes el espasmo y el dolor asociados con la cefalea y el dolor facial . Si el tratamiento con la aparatología remoldeable no es efectiva entre la segunda y la cuarta semana y todavía es esquivo el diagnóstico de cefalea muscular. Los que sufren cefaleas cluster pasean de forma ansiosa. duran de varias horas a varios días. rinorrea y lagrimeo. Las migrañas son episódicas.25 En un estudio de 42 pacientes consecutivos de hemicrania el 83% mostró un descenso en la severidad de la cefalea y el 79% mostró un descenso en la frecuencia de la cefalea después de una terapia con aparatología ortopédica para reposicionar la mandíbula hacia adelante y aumentar la dimensión vertical oclusal . Hora del día. habi1ualmente unas horas después de retirarse a descansar. entonces es deseable una revisión completa que incluya la referencia a un neurólogo para realizar una tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética ( RM) para explorar la posibilidad de una enfermedad orgánica. Si los síntomas son severos o de aparición súbita se debe de llevar a cabo una evaluación neurológica completa sin esperar. Los pacientes con cefaleas cluster tienen sintomatología vasomotora: congestión nasal. Se ha demostrado que tanto las cefaleas por contractura muscular como las vasculares (tipo migraña) han mejorado con la reposición mandibular con aparatología de férula blanda . Frecuencia.Manejo de las distunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilotacial 247 El diagnóstico diferencial de la cefalea puede ser crítico para el paciente debido a la posibilidad de una enfermedad orgánica. tienen un pródromo y unos antecedentes familiares. independientemente de la localización y del número de zonas específicas involucradas. La segunda función fisiológica de la aparatología remoldeable es la de ejercer una acción de estiramiento sobre el músculo temporal y sobre toda la musculatura que está insertada en la mandíbula . Cada una de las siguientes categorías necesita una consideración especial cuando se realiza el diagnóstico:24 Edad de inicio. 26 La figura 7-8 a-f muestra a una paciente con problemas de cefalea recurrente desde un traumatismo causado por accidente de automóvil . Localización. Síntomas. . cluster o cefaleas mixtas. náusea y vómito. Las migrañas tienden a percibirse como palpitantes: los pacientes de migraña se estiran en habitaciones a oscuras y sin ruidos. Las migrañas tienden a ser unilaterales.

. La paciente después del tratamiento. a-f.248 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento a c d e Fig. abrir la mordida profunda y la reposición prostética de los dientes posteriores ausentes. d-f. Una semana de reposición mandibular con un aparato RCM mientras dormía confirmó el diagnóstico de cefaleas por espasmo del músculo temporal. Esta paciente de 26 años acudió por una historia de cefalea bilateral como consecuencia de un accidente de automóvil. La paciente antes del tratamiento. La paciente reportó cefaleas menos frecuentes y menos severas mientras llevaba el aparato. a-c. El plan de tratamiento incluía la corrección ortodóncica/ortopédica de los incisivos maxilares retroinclinados. 7 -8.

Por ejemplo.5% en suero salino isotónico. como describen Travell y Simons. inyección de procaína al 0. Featherstone27 ha señalado una amplia superposición de síntomas. el 88% demostró efusión articular y el 94% mostró deformidad o alteración del disco. chiclets o que abran en demasía la boca con bocadillos muy grandes. Esto permite al músculo platisma el mantener la mandíbula ligeramente abierta. el romper el círculo vicioso del bruxismo puede proporcionar resultados positivos mediante la reducción de la intensidad y duración de la cefalea. Moss34 ha encontrado que los hábitos orales como el apretamiento de dientes se encontraba con mayor frecuencia en pacientes con migraña que en pacientes sin cefalea. trauma periodontal y espasmo muscular masticatorio con dolor facial o cefalea36 37 El tratamiento inicial puede incluir la terapia física. ejercicio y estimulación eléctrica transcutánea. 60 con cefalea migrañosa (CM) y 60 pacientes con cefalea combinada. muchos pacientes con cefalea crónica no están tratados completamente. Dado que no ocurre que muchos pacientes pregunten sobre un origen bucal del dolor. biofeedback y/o mediación para aliviar la ansiedad y mejorar el sueño. A los pacientes se les previene que eviten excesos de alimentos que precisen mucha masticación. calor seco. Con el uso de estudios de análisis multivariables encontraron que la mayor parte de los pacientes con cefalea tenían tanto factor CCM como factor migrañoso en diferentes proporciones.39 . A todos los pacientes con DCM se les debe de aconsejar que no duerman sobre su estómago o de lado sino de espalda con una pequeña almohada bajo su cuello. Schellhas et a133 han demostrado la importancia de considerar la disfunción e inflamación interna de la ATM en los casos con cefalea o dolor facial que no tienen explicación. En 1988 dos neurólogos japoneses. Takeshima y Takahashi32 publicaron una evaluación de 180 pacientes con cefalea clínica consistente en 60 pacientes con cefalea por contracción muscular (CCM). Este estudio continúa el desarrollo del concepto estudiado por Ahlin25 y Featherstone27 de que la CCM y la cefalea migrañosa son un continuum y no entidades separadas. especialmente cuando duermen. El aparato remoldeable LiteSplint se diseñó para minimizar las interferencias oclusales y actuar como aparato de tratamiento inicial para ayudar en el diagnóstico diferencial de pacientes con cefalea recurrente. masaje. Para estos pacientes. ambos tipos de cefaleas causan náusea y tienen una distribución unilateral con dolor pulsátil. La cabeza debe de asumir una posición ligeramente inclinada hacia atrás. Saper28 y otros autores29-31 consideran que la migraña y la cefalea por contracción muscular están relacionadas fisiológicamente.38 puede ser manejado con mucha efectividad mediante una secuencia de estiramiento y espray. De forma significativa el 80% de los pacientes en este estudio describieron cambios oclusales en los 12 meses previos. maseteros y pterigoideos. Esta posición ligeramente abierta y el aparato remoldeable LiteSplint pueden hacer mucho para reducir la sintomatología matutina que incluye dolor en los músculos temporales. TERAPIA CON APARATOLOGIA REMOLDEABLE PARA EL BRUXISMO El bruxismo nocturno se ha categorizado como un desorden del sueño relacionado con el estrés que ocurre en hombres y mujeres de todos los grupos de edad. De cada 100 pacientes con una supuesta artropatía de la ATM. Muchos pacientes que se quejan de cefalea recurrente tienden a apretar o desgastar sus dientes (bruxismo).35 El bruxismo severo puede causar un desgaste oclusal excesivo de los dientes. Para los pacientes sin complicaciones médicas o síntomas psicológicos el manejo a largo plazo del bruxismo nocturno responde a un programa completo de reducción del estrés y al uso de una férula oclusal intraoral. La cefalea es el síntoma más común que los pacientes describen a los médicos. ni que ocurra que los profesionales médicos o dentales evalúen posibles factores causales en la boca.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 249 En la literatura han aparecido algunas indicaciones de que la tensión muscular y las cefaleas migrañosas están relacionadas. El dolor miofacial. Ambos tipos están caracterizados por sensibilidad muscular durante el episodio de cefalea.

Sin embargo. n . a-b. .2 50 ortopedia dei 7101. Ambas cabezas condilares muestran signos de cambios artríticos tempranos. . picos y degeneración osteofítica. no hicieron una comparación con las férulas duras. Singh y Berrya-I recomendaban las Férulas blandas en las alteraciones musculares oclusales para `' evitar excesivo estrés de la musculatura mandibular ''. aplanamiento. pero puede causar problemas de mordida abierta posterior que se habrán de corregir con un tratamiento de aparatología fija y/o ortopédica. La aparatología remoldeable puede reducir el bruxismo nocturno en unos meses colocando la mandíbula en una posición ligeramente alterada y condicionando o entrenando la musculatura a aceptar esta nueva posición. Uke^un4 t n un estudio sobre 10 pacientes sobre férulas duras y blandas encontró que las terulas duras eran más efectivas para disminuir la actividad de la musculatura masticatoria . ía y V l il ' utic sostenían q ue el aumento de la ^iist<lnci.l! 1)r+^iar . pero el pronóstico es excelente.t :.11 (iurante el Clec117nento Los aparatos remoldeables pueden ser efectivos en pacientes que aprietan o hruxan 1 sus dientes.l il ? teroelus."I. ( I"`^1'1^)4::ir 1. a b Fig. I-upo eompÍetuu La experiencia clínica ha demostrado que tres o cuatro rieses de uso nocttu no de aparatología remoldeahle es suficiente para romper o disminuir el hruxismo nocturno . Cuando se contempla cualquier terapéutica con férulas duras o blandas para el bruxismo . los clicks u otros signos o síntomas de disfunción craneomandibular . Este paciente requiere tratamiento con una férula a tiempo parcial por la noche una vez acabado el tratamiento.Omo se ha mencionado anteriormente el desarrollo de esta aparatolot2.-1 u11i1 evocaría de turma mündihula a pa rtil ' de ^taha basado en los 1rahalos de l ouxv'.)toui. refleja ¡ a C^InIfaCClon de 1:1 nlU^CllIÁtlIf11 (ll la ?11 : istlCaCli )I1. Una mordida abierta posterior producida por una térula dura sobrecontorneada agresivamente puede aliviar la cefalea de un paciente. (.1(3. quizás más aceptable fisiológicamente.1 la ptlyleíOI) (le ret)om) postural ll l ilii ar la a p1u(. 7-9. no se deben de ignorar las consideraciones oclusales.

lue desde una perspectiva biomecánica la mejora de los síntomas relacionados con cefalea se pueden relax aonar al aumento demostrable de los niveles de serotonina asociados con la terapia con FENS. .mandibulares con aparatología ortopédica maxilotacial 2a 1 NUEVAS ÁREAS PARA EL ESTUDIO Y LA EVALUACIÓN CLÍNICA En esta breve discusión no se sugiere que los aparatos remoldeahles se usen solos o en lugar de las férulas duras o que se pasen por alto otras formas de tratamiento (incluida la intervención quirúrgica ).45 luan sugerid13 .. a-d. a-b. La retención se llevó a cabo con un Bionator que llevó durante un año. Otras modalidades conservadoras para <l tratamiento como la terapia tísica. Desde una perspectiva de comportamiento la mejoría se puede relacionar con un control más "activo" del paciente del TELAS V de la tcra1 i +'aiti:ti Xa C^)t'str^ip(!tif loe í (i!í el control más "pasivo" del paciente con medicación. a Fig. 7-10. La misma paciente después de que la reposición de la mandíbula con aparatos ortopédicos maxilofaciales corrigiera las cefaleas por espasmo muscular en aproximadamente seis semanas y la retrusión del mentón en unos 20 meses. Los músculos pterigoideo interno y temporal eran bastante sensibles a la palpación.Manejo de las distunciones tenme r. incluido la terapia con "I'ENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) han mostrado un beneficio a largo plazo para pacientes con síntomas crónicos de DCM. Fotografías antes del tratamiento de una paciente de 29 años cuyo motivo de queja principal eran las cefaleas "migrañosas" de 18 meses de duración. Jay et al. Había visitado seis especialistas médicos antes de ser referida al consultorio dental. c-d.

Una vez se han desarrollado las arcadas se cementan las férulas a los dientes mandibulares (Fig. Una vez se han grabado los dientes. ideal . Es la habilidad del profesional en interactuar efectivamente con el paciente lo que proporcionará resultados positivos.. La idea de estas férulas viene del Dr . el profesional ocupado no debe de pasar por alto los beneficios que puede proporcionar si se toma un tiempo para hablar con el paciente que está sufriendo. Esta técnica no reemplazará el tratamiento más completo con brackets. se cepilla y se polimeriza con luz desde vestibular durante unos 30 segundos aproximadamente . Richard Dean. sin click. Nelson y Ash49 han demostrado que el calor húmedo es efectivo para reducir los puntos gatillo del dolor y que mejoran la movilidad de la ATM en pacientes artríticos. Se le pide al paciente que cierre en una posición adelantada de la mandíbula con un resalte y sobremordida ideales (alrededor de 1 mm cada uno). Si el tratamiento con la férula remoldeable es efectiva para minimizar los síntomas del paciente. 7-11). se colocan férulas mandibulares cementadas. Para hacer la férula se graba toda la superficie oclusal de cada diente junto a 1 mm de las superficies vestibular y lingual. Como que los caninos mandibulares temporales se pierden alrededor de los 9 a 10 años entonces se retira la férula de los dientes con una fresa diamantada de bola a alta velocidad. .47 La estimulación por corriente interferencial (ICS) es otra terapia que se ha probado efectiva para pacientes con dolor muscular craneofacial. un diagnóstico definitivo. se utiliza un instrumento plástico para alisar el composite interproximal o se inyecta más composite de forma que los dientes maxilares hagan un contacto excelente con la férula. Este producto .51 Ambos promueven el uso de férulas cementadas para la corrección de la maloclusión de Clase II. Estudios clínicos que utilizan el biofeedback como mecanismo para controlar la cefalea crónica han demostrado que esta modalidad es efectiva para la migraña y la cefalea por tensión muscular. Se ha de tener cuidado en no bloquear la erupción continua del primer molar inferior o del primer molar maxilar. La superficie vestibular de la férula se alisa con bonding. Esto debería incluir al canino inferior y al primer y.46. se lavan y se secan con aire y se coloca una fina capa de bonding de composite (por ejemplo Heliomolar líquido ) sobre el esmalte grabado y se extiende uniformemente con la pistola de aire. se alisa con la pistola de aire y se coloca una capa de composite que sea fácil de usar sobre las superficies oclusales de los dientes (p. Las áreas rugosas se pulen y se repite el proceso en el lado opuesto. Todos los tipos de tratamiento contienen un componente de placebo. ej. Los padres han de estar advertidos de esta posibilidad para que no se preocupen si esto sucede. Esta terapia utiliza la superposición de pulsos bifásicos (4000 Hertz y 4100 Hertz) para conseguir una nueva profundidad de frecuencia (1-100 Hertz) dentro del tejido45 Se ha postulado que la terapia con ICS estimula la liberación de endorfinas que elevan el umbral de dolor del paciente. al segundo premolar. A continuación se coloca una capa de Revolution E+D (Dental Products . de la E&D Dental . Se ha de tener cuidado en no cubrir el primer molar permanente en erupción o bloquear la erupción del primer molar permanente . Si el paciente todavía está en dentición mixta las férulas se cementan desde distal del canino al segundo molar temporal . John Loar. NS) sobre los dientes grabados.50 y del Dr. En ocasiones la férula se puede fracturar o romperse un extremo cuando se pierden los primeros molares temporales. si en una fecha posterior se necesita una corrección ortodóncica. Epic Temp de Parkell). El consejo psicológico y el tranquilizar al paciente también es útil en la DCM y en el dolor disfunción miofacial. Si el paciente está en dentición permanente entonces la férula se coloca desde la porción distal de los caninos inferiores al primer o segundo premolar. la selección de una modalidad de tratamiento. Una vez se ha polimerizado el Revolution durante unos 30-40 segundos se coloca encima suyo otra capa de bonding . Una vez ha cerrado el paciente en el composite en esta nueva posición adelantada. Entonces el paciente abre la boca y se polimeriza con luz por las superficies oclusal y lingual unos 30-40 segundos adicionales . Somerset.252 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento Se ha de indicar que los pacientes de las figuras 7-9 y 7-10 fueron tratados ambos sin analgésicos narcóticos. fluye por los contornos y pozos y fisuras de los premolares para formar una base firme para el bloque de composite de la férula. la evaluación del manejo del riesgo con el consentimiento informado y una actitud cariñosa y tranquilizadora. pero corregirá rápidamente la mordida profunda y las discrepancias de resalte y ayudará en el tratamiento de los clicks articulares y de las cefaleas . Una interacción efectiva incluye una evaluación adecuada de la historia. posiblemente.

son costo efectivas y rápidamente se aceptan por el paciente. apoya el uso de la reposición mandibular para el tratamiento del dolor de la ATM. el niño está feliz porque cuando sale de la consulta su cara se ve bien. El tiempo total para colocar férulas cementadas es aproximadamente el mismo que se precisa para tomar impresiones para un Bionator. Las férulas se pueden descascarillar. planos de mordida o si eran observados sin tratar. Los individuos que tenían dolor en la ATM al inicio del estudio tenían siete veces más probabilidad de tener dolor durante los controles si se habían tratado con tracción extraoral. Con las férulas de reposición mandibulares cementadas no hay elásticos intermaxilares. que si se habían tratado con un Bionator. Se ha revisado el uso de las férulas de reposición mandibular para pacientes con clicks en la articulación temporomandibular y con cefaleas. el tiempo probablemente sea menor. el vaciado de los modelos. Los padres están felices porque se han ahorrado quizás cientos de dólares en costos de tratamiento. el separar y marcar los modelos de yeso y el envolverlos para su envío. Las producciones de Walt Disney utilizan la posición mandibular para delinear todos los personajes de sus historietas: Los personajes viles casi siempre tienen un progantismo mandibular. Los perso- . El Dr. la mordida constructiva. 7-11. Estas férulas cementadas son agradables de usar por diversas razones: se colocan fácilmente. Wilhelm Balters. Se ha de considerar el costo del composite pero los gastos de laboratorio de largo exceden el costo de los pedidos de composite. tracción extraoral o aparatos voluminosos. Facultad de Odontología de la Universidad de Florida. no las férulas cementadas que he mostrado aquí. romper o perderse si el diente subyacente se pierde. pero son fáciles de rehacer o de reparar en una visita de quince minutos. pero sus resultados fueron bastante similares a lo que se había observado: El riesgo para DTM difiere de la mecánica ortodóncica y de las técnicas de tratamiento. Su método de reposición de la mandíbula fue el Bionator desarrollado por el Dr. Los elásticos interarcada pueden acelerar el desarrollo de la oclusión posterior. Si por el tiempo total se considera el tomar una impresión maxilar y otra mandibular. Es importante reconocer el efecto de la posición mandibular y su relación con el paciente. Con estas férulas no se perderá nada en un McDonald's o en un Burger King y no habrán problemas reales con la colaboración del paciente.Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 253 a Fig. Un estudio financiado por la NIH/NIDR realizado en el Departamento de Ortodoncia. Mandíbulas que sobresalen como la de Cruella en 101 dálmatas. Parece muy racional que una tracción extraoral con fuerza de distalización aumentaría la interferencia oclusal y causaría un posterior desplazamiento condilar. el escribir la orden de trabajo al laboratorio. los piratas de Peter Pan y la de la perversa madrastra de Cenicienta. Keeling y colaboradores52 estudiaron casi 200 niños.

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