En

_____________________________

____________________

del

_______________________

el

ao

con

da

___________________________

del

____________________________,

____________________

minutos,

ante

el

______________________________________________________________
__________________________________________________

de

siendo

las

Infrascrito

(a)

del

mes

secretario

municipio

de

_______________________________departamento de __________________________, comparece el

(la)

seor

(a)

________________________________________,

quien

es

de

_____________________aos de edad, estado civil______________________________, profesin u

oficio

_______________________________________,

Guatemalteco

(a),

con

domicilio

en_________________________________________________________________________, quien se
identifica con el Documento Personal de Identificacin DPI- con cdigo nico de identificacin
nmero___________________________________, extendido por el Registro Nacional de las Personas
-RENAP-;

DOY

FE

de

los

siguientes

hechos:

PRIMERO:

El

(la)

(a)____________________________________________________________________________,

seor
me

asegura ser de los datos de identificacin personal consignados, hallarse en el libre ejercicio de sus
derechos civiles, estar enterado (a) de las penas relativas al delito de perjurio y, bajo juramento solemne
de decir la verdad, DECLARA que: A) Que es guatemalteco (a) por nacimiento y que nunca ha perdido
ni renunciado a su nacionalidad; B) No ha sido condenado (a) por delito de traicin a la patria; C) Que
no devenga sueldo, salario o remuneracin laboral alguna del Estado de Guatemala, ni de sus
Instituciones autnomas, semi-autnomas o descentralizadas; D) Que subsisten inalterables las
condiciones que dieron lugar a que el Instituto de Previsin Militar acordara a su favor el pago de
SEGURO DE SOBREVIVENCIA. SEGUNDO: El Infrascrito funcionario DA FE de la SUPERVIVENCIA
del

(la)

compareciente,

finalizando

la

presente

acta

en

el

mismo

lugar

fecha

___________________________minutos despus de su inicio y, luego de haberla ledo, la acepta,

ratifica y firma ante el funcionario que autoriza.

F) ________________________________

F)______________________________

F) _________________________