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del
_______________________
el
ao
con
da
___________________________
del
____________________________,
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minutos,
ante
el
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de
siendo
las
Infrascrito
(a)
del
mes
secretario
municipio
de
seor
(a)
________________________________________,
quien
es
de
_______________________________________,
Guatemalteco
(a),
con
domicilio
en_________________________________________________________________________, quien se
identifica con el Documento Personal de Identificacin DPI- con cdigo nico de identificacin
nmero___________________________________, extendido por el Registro Nacional de las Personas
-RENAP-;
DOY
FE
de
los
siguientes
hechos:
PRIMERO:
El
(la)
(a)____________________________________________________________________________,
seor
me
asegura ser de los datos de identificacin personal consignados, hallarse en el libre ejercicio de sus
derechos civiles, estar enterado (a) de las penas relativas al delito de perjurio y, bajo juramento solemne
de decir la verdad, DECLARA que: A) Que es guatemalteco (a) por nacimiento y que nunca ha perdido
ni renunciado a su nacionalidad; B) No ha sido condenado (a) por delito de traicin a la patria; C) Que
no devenga sueldo, salario o remuneracin laboral alguna del Estado de Guatemala, ni de sus
Instituciones autnomas, semi-autnomas o descentralizadas; D) Que subsisten inalterables las
condiciones que dieron lugar a que el Instituto de Previsin Militar acordara a su favor el pago de
SEGURO DE SOBREVIVENCIA. SEGUNDO: El Infrascrito funcionario DA FE de la SUPERVIVENCIA
del
(la)
compareciente,
finalizando
la
presente
acta
en
el
mismo
lugar
fecha
F) ________________________________
F)______________________________
F) _________________________