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PARTE DE COMUNICACION DE ACCIDENTES
TOMADOR
Nº DE PÓLIZA

FEDERACION CANTABRA DE ESPELEOLOGIA

8-5.383.861-S

Nº DE EXPEDIENTE(1)
(1) Referencia facilitada por la compañía a la comunicación del accidente por parte de la Federación al Tel. 902-206-208

DATOS DEL LESIONADO
NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA D.N.I. TELEFONO C.P. EDAD

CERTIFICACION DEL ACCIDENTE
D./Dña D.N.I.

TELEFONO / FAX

en nombre y representación de la Federación Cántabra de ESPELEOLOGIA, certifica la concurrencia del accidente cuyos datos se indican a continuación

LUGAR DE OCURRENCIA ATENCION SANITARIA EN FORMA DE OCURRENCIA

LOCALIDAD /PROVINCIA
FECHA DE OCURRENCIA

Firma del lesionado

Sello y firma del representante de la entidad

UNA VEZ FACILITADO EL NUMERO DE EXPEDIENTE, el lesionado acudirá el centro concertado por Seguros Catalana de Occidente donde hará entrega de este parte cumplimentado y con el Nº de expediente facilitado. EL CENTRO MEDICO Deberá remitir la documentación referente al lesionado a Seguros Catalana de Occidente nº de fax: 93 260 64 71 C. Siniestros Diversos.

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