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PARTE DE COMUNICACION DE ACCIDENTES

TOMADOR
N DE PLIZA

FEDERACION CANTABRA DE ESPELEOLOGIA

8-5.383.861-S

N DE EXPEDIENTE(1)
(1) Referencia facilitada por la compaa a la comunicacin del accidente por parte de la Federacin al Tel. 902-206-208

DATOS DEL LESIONADO

NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA D.N.I. TELEFONO C.P. EDAD

CERTIFICACION DEL ACCIDENTE

D./Da D.N.I.

TELEFONO / FAX

en nombre y representacin de la Federacin Cntabra de ESPELEOLOGIA, certifica la concurrencia del accidente cuyos datos se indican a continuacin

LUGAR DE OCURRENCIA ATENCION SANITARIA EN FORMA DE OCURRENCIA

LOCALIDAD /PROVINCIA
FECHA DE OCURRENCIA

Firma del lesionado

Sello y firma del representante de la entidad

UNA VEZ FACILITADO EL NUMERO DE EXPEDIENTE, el lesionado acudir el centro concertado por Seguros Catalana de Occidente donde har entrega de este parte cumplimentado y con el N de expediente facilitado. EL CENTRO MEDICO Deber remitir la documentacin referente al lesionado a Seguros Catalana de Occidente n de fax: 93 260 64 71 C. Siniestros Diversos.