PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL ) KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM ) BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Alamat No. Rekam Medik Diagnosa Tanggal Kunjungan : Nyoman Jaga : 57 tahun : Perempuan : Petani : Bali ( Indonesia ) : Hindu : Kawin : Br. Getas kawan, Desa Buruan, Blahbatuh : 401262 : Otitis Media Supuratif Kronis Fase Aktif Sinistra : Jumat, 13 April 2012

Tanggal Ke Poliklinik : Selasa, 10 April 2012

II.

ANAMNESA Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga kiri Perjalanan Penyakit : Penderita datang ke poliklinik THT RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak lima hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna kuning, tidak terdapat darah dan tidak berbau busuk. Penderita mengatakan merasa telinganya kemasukan air di telinga kiri saat berenang di pantai pada 1 minggu yang lalu. Pada saat itu karena merasa kemasukan air, pasien mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud. Penderita sebelumnya pernah mengalami hal yang sama, tapi bisa sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Riwayat Pengobatan : Penderita sebelumnya sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga. Namun karena keluhan belum hilang, penderita di rujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar. Riwayat Penyakit Terdahulu : Penderita mengatakan bahwa dia pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, dan dimulai dari saat penderita masih anak-anak. Namun karena biasanya keluhan yang terjadi dapat hilang sendiri, maka penderita biasanya tidak mengobatinya. Riwayat Alergi : Penderita menyangkal adanya riwayat asma, alergi terhadap makanan tertentu, maupun terhadap obat-obatan tertentu. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita dan suaminya bekerja sebagai petani dan peternak, penghasilan yang mereka dapatkan sebagai seorang pentani dan peternak dapat mencukupi kebutuhan hidup mereka. Keluhan Tambahan : Dari penuturan langsung penderita didapatkan data-data sebagai berikut :
Telinga Kanan Kiri Hidung Kanan Kiri Tenggorok Keterangan

Sekret Tuli Tumor Tinitus Sakit Korpus Alienum Vertigo

+ + + -

Sekret Tersumbat Tumor Pilek Sakit Korpus Alienum Bersin

Riak Gangguan Suara Tumor Batuk Korpus Alienum Sesak Napas

III.

PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur Berat badan Status General : Kepala Muka Mata THT Leher : Normocephali : Simetris, parese nervus fasialis (-/) : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor : Sesuai status lokalis : Kaku kuduk (-) Pembesaran kelenjar limfe (-/-) Pembesaran kelenjar parotis (-/-) Kelenjar tiroid (-) Thorak Abdomen Ekstremitas Status lokalis THT : Status Kanan Normal Lapang Intak Normal Kiri Normal Lapang Seromucous Perforasi Sentral Normal 3 Telinga Status Tes Pendengaran Berbisik Weber Rinne Schwabach Tes Alat Keterangan : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur () Po : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba : dalam batas normal : Baik : Compos Mentis : 100/60 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36,8 C : 51 kg

Daun Telinga Liang Telinga Discharge Membran Timpani Tumor Mastoid

Tdk dievaluasi Lateralisasi ke kiri +/Memanjang Tdk dievaluasi

Keseimbangan Hidung Kanan Normal Lapang Deviasi (-) Merah muda Dekongesti Nyeri Tekan (-) Normal Tenggorok Status Dispneu Sianosis Mukosa Dinding Belakang Keterangan Merah Muda Post Nasal Drip (-) Laring Status Epiglotis Aritenoid Plika Ventrikularis IV. DIAGNOSIS Otitis Media Supuratif Kronis Benign Fase Aktif Sinistra V. DATA KELUARGA Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini: No. 1. 2. 3. 4. VI. Nama Wayan Batik Komang Widiada Made Purwati Wayan Artini Jenis Kelamin L L P P Umur 63 th 30 th 26 th 4 th Hubungan Keluarga Suami Anak Menantu Cucu Pekerjaan Petani Wirausaha Wirausaha Blm Sekolah Keterangan Tdk dievaluasi Tdk dievaluasi Tdk dievaluasi Status Plika Vokalis Rimaglotis Kelenjar Limpe Leher Keterangan Tdk dievaluasi Tdk dievaluasi PK (-) Status Stridor Suara Tonsil Keterangan Normal Kanan Kiri T1, T1, Tenang Tenang

Status Hidung Luar Kavum Nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Konka Sinus Koana

Kiri Normal Lapang Deviasi (-) Merah muda Dekongesti Nyeri Tekan (-) Normal

STATUS SOSIAL EKONOMI 4

Penderita bekerja sebagai seorang petani dan penghasilan yang dihasilkan oleh penderita dan suaminya cukup untuk memenuhi kebutuhan mereka berdua, sedangkan anaknya dan menantunya sudah bekerja. VII. LINGKUNGAN FISIK Penderita beserta suami, anak, menantu dan cucunya tinggal di sebuah rumah permanen. Bangunan rumah penderita terlihat cukup terawat, beratapkan genteng, tembok batako yang sudah diplester dan dicat, plafon terbuat dari triplek dan lantai terbuat dari semen. Rumah Penderita terdiri dari tiga kamar tidur, satu bale dangin, satu gedong, halaman , satu kamar mandi dan satu dapur. Keadaan ventilasi udara dan penerangan ruangan sudah cukup memadai. Keadaan didalam rumah Penderita cukup bersih tetapi penempatan barang-barang rumah tangga masih terkesan kurang rapi. halaman rumah penderita cukup bersih. Sumber air bersih berasal dari air PDAM Penderita memelihara anjing dan juga beberapa hewan ternak, seperti ayam dan bebek. Anjing penderita di ikat di belakang rumah dan hewan ternak lainnya juga dipelihara di belakang rumah. VIII. DENAH RUMAH

IX.

RESUME Penderita datang ke poliklinik THT RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna kuning, tidak terdapat darah dan tidak berbau busuk. Penderita mengatakan mengalami pilek pada 7 hari yang lalu. Dua hari kemudian telinga penderita mengeluarkan cairan dan disertai rasa gatal, dan karena merasa gatal penderita mengkorek-korek liang telinganya. Selain mengeluh keluar cairan yang disertai rasa gatal, penderita juga mengeluh adanya suara krebek-krebek di telinga kiri. Penderita sebelumnya sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga.

Namun karena keluhan belum hilang, penderita di rujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar. Penderita mengatakan bahwa dia pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, dan dimulai dari saat penderita masih anakanak. Namun karena biasanya keluhan yang terjadi dapat hilang sendiri, maka penderita biasanya tidak mengobatinya. Dari pemeriksaan telinga kiri didapatkan discharge mukopurulen, perforasi sentral pada membran timpani, tes Rinne negatif. Tes Weber lateralisasi ke kiri dan tes Schwabach memanjang. X. SARAN 1. Menjaga kebersihan telinga dan kebersihan diri serta menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dengan beristirahat cukup, makan makanan yang bergizi. 2. Jangan mengorek-ngorek telinga, dan jika mau membersihkan telinga, cupuk pada bagian luar telinga saja. 3. Jika menderita batuk dan pilek agar segera berobat. 4. Pastikan telinga selalu dalam kondisi yang kering dengan mencegah masuknya air ke dalam telinga, misalnya dengan menutup telinga dengan kapas pada saat mandi dan keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, 5. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT. 6. Menjaga kebersihan lingkungan.