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Seguridad y Enfermeria en Uci

Seguridad y Enfermeria en Uci

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11/29/2015

BUENAS PRÁCTICAS EN LA SEGURIDAD CLÍNICA EN LA UCI

Madonia Isabel Paz W. Enfermera especialista cuidado crítico. Barranquilla, 2013.

Gravedad de su condición Clínica

El estrés y la fatiga

Procedimientos Invasivos Uso de drogas y la tecnología

Naturaleza compleja e invasiva de los tratamientos de cuidados intensivos

Comunicación continua y estrecha entre los miembros del equipo de salud y los familiares

EVENTOS ADVERSOS
• Los eventos adversos en las UCI se producen a un ritmo de 81 por 1.000 días-paciente y los errores graves a un ritmo de 150 por 1000 días-paciente .
Critical Care Safety Study, issue of Critical Care Medicine, August 2005

ESTUDIO ENEAS
• La incidencia de eventos adversos relacionados directamente con los cuidados es alrededor del 8%.

• Eventos adversos en los que la intervención enfermera tiene una vinculación directa relacionados con:
• Infección nosocomial 25,34% • Medicación un 37,4% • Caídas 38%

EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

Hemorragia críticos. digestiva en pacientes

 Neumonía asociada al ventilador.  Bacteremia asociada a catéter central

 Infección urinaria asociada a sonda vesical  Ulceras por Presión  Caidas  Broncoaspiración  Neumotorax por catéter  Error en la medicamentos administración de

EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI
 Múltiples punciones (mas de una)  Extravasación de medicamentos

 Contaminación de drenaje
 No notificación de cambios clínicos notorios  No cumplimiento de orden médica

 Hematoma en sitio de introductor

EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI

 Flebitis química  Flebitis bacteriana  Sepsis por catéter  Infección del tracto urinario, asociada a sonda vesical  Dehiscencia de suturas  Trauma de uretra  No curación de catéter  Obstrucción de Sonda Nasoyeyunal

EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI
• En terapistas respiratorios: • Infección de tejidos blandos • Atelectasias • Intubación con prótesis • Obstrucción de Tubo Orotraqueal • Sangrado post succión traqueal • Decanulación ó Autoextubación accidental • Neumonía asociada a Ventilación Mecánica • Barotrauma por Ventilación Mecánica • Zona de presión por sistema de oxigenoterapia

E.A. EN EL CONTEXTO DE ENFERMERIA

En el contexto del cuidado brindado por enfermería al paciente en estado CRÍTICO los eventos adversos causan entre 44.000 y 98.000 muertes al año en Estado Unidos, con un costo de pérdidas calculadas entre 17 y 29 millones de dólares por año.

• Las enfermeras juegan un papel central en la atención directa de pacientes y la vigilancia de la seguridad

Este papel sugiere la necesidad de un consenso sobre un conjunto básico de medidas que se pueden utilizar para monitorear las prácticas de seguridad y orientar las decisiones de asignación de recursos que afectan a los resultados del paciente en un sistema de salud.

Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia Garzon Zea. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá DC 2008

EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Los eventos adversos que más se reportan por la literatura durante el proceso de atención de enfermería en la unidad de cuidados intensivos, son los que ocurren alrededor de mayor grado de intervención del paciente. Condiciona la aparición de eventos adversos un profesional de enfermería con déficit de conocimientos, inexperiencia, desmotivación y sobrecarga laboral, que brinda cuidado a un paciente en estado crítico contando con materiales y equipamientos que no poseen las adecuadas condiciones en conjunto con un equipo de trabajo con el que tiene malas relaciones interpersonales.

Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia Garzon Zea. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá DC 2008

EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Las instituciones deben crear ambientes más seguros para lo que debe someter a los instrumentos utilizados en la unidad de cuidados intensivos a evaluación y revisión periódica, disminuir la sobrecarga laboral y las largas jornadas de trabajo. Divulgar, caracterizar y analizar los eventos adversos que ocurren alrededor del proceso de atención de enfermería al paciente en cuidado CRÍTICO dentro de una cultura de no culpabilidad es el primer paso para mejorar procesos y hacer sistemas más seguros y de mayor calidad.

La estructura de la UCI y el personal
• El enfoque para proporcionar servicios seguros de cuidados intensivos dependerá principalmente del

personal en la UCI, la estructura y ambiente de trabajo.

La estructura de la UCI y el personal
• El equipo de la UCI, la tecnología y los sistemas deben ser evaluados desde la perspectiva de la seguridad del paciente antes de la adquisición y puesta en práctica.

Cuando los dispositivos no se someten a una rigurosa evaluación de idoneidad en la adquisición o cuando no se utilizan correctamente o son mal mantenidos, pueden contribuir seriamente a la seguridad del paciente

Preguntas de muestra para una evaluación de la seguridad de Cuidados Intensivos del Paciente

CARE BUNDLE Es un grupo de prácticas clínicas basadas en la evidencia, relacionadas con un proceso asistencial; que si se realizan conjuntamente producen un resultado sinérgico. O sea, se deben aplicar todas las medidas del paquete, todas las veces.

El concepto de paquete de medidas o “care bundle” implica aplicar un grupo de las mejores prácticas de prevención de IH que cuando se realizan en conjunto, en forma confiable y permanente han demostrado impacto en reducir las tasas de IH.

Es una forma estructurada de mejorar los procesos en la atención de pacientes.

El care bundle utiliza medidas de prevención de IH muy efectivas, que son aplicadas juntas en forma de paquete y que el personal debe realizarlas con todos los pacientes todas las veces. Su no cumplimiento al 100% (la ley del todo o nada) se conoce que pone en riesgo la seguridad del paciente (necesaria y suficiente).

Las bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) presentan una mortalidad del 5-40% y sobretodo aumentan el coste y prolongan la estancia en una unidad de cuidados intensivos

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

• 5- 7.9 episodios por 1000 días de catéter
• < de 4 episodios x 1000 días de catéter

PAQUETE DE MEDIDAS

NEUMONIA ASOCIADA A LA V.M
• La NAV es la complicación infecciosa más importante en la UCI, y se corresponde con cerca de un 25% de las infecciones producidas en la UCI.
• El coste anual en EE. UU. puede llegar a los 10 billones de dólares. • Aunque hay numerosas medidas de prevención de la NAV, bien descritas y evaluadas, la mayor parte siguen sin aplicarse.

IMPACTO DE LA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECANICA (NAV)
La mortalidad hospitalaria de los que desarrollan NAV es 46% vs 32% comparado con los que no la desarrollan. La NAV prolonga la estadía y determina altos costos asociados

Reducir la mortalidad de la NAV requiere un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano de la NAV y la aplicación de las mejores practicas basadas en la evidencia para evitar su desarrollo.

1. 2. 3.

Ibrahim EH, et al Chest. 2001 Aug;120(2):555-561. Rello J, et al. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121. Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.

PREVENCIÓN DE LA NAV
INTERVENCIÓN Intervenciones efectivas Programa de Control de Infecciones (ej educación del staff) Monitorizar infecciones en CTI Intubación oral (no nasal) Evitar reintubación innecesaria Drenaje programado del condensado en los circuitos del ventilador Aspiración contínua subglótica Mantenimiento de adecuada presión en manguito tubo endotraqueal Higiene de manos entre paciente y paciente Posición a 30 a 45º Nutrición enteral (no parenteral) Intervenciones efectivas en situaciones especiales Profilaxis antibiótica para pacientes con injuria encefálica Decontaminación digestiva selectiva para brotes de MDR Clohexidina oral (cirugía revascularización miocárdica) Medidas inefectivas Cambios rutinarios de circuitos del ventilador Daily changes of heat and moisture exchangers No No Unresolved Fisioterapia respiratoria Uso rutinario de clorhexidina, DDS, profilaxis antibiótica Intervenciones de efectividad no determinada o equivoca Passive humidifier or heat-moisture exchanger No (I) Yes Unresolved Cambios posturales ATS I II II I II I II I I I CCCTG HICPAC IA IB IB II IB II IA II

SI SI

SI

I I I

II

NO NO(I)

NO NO NO NO

NO(IA) NO RESUELTO NO(II) NO RESUELTO

NO(I)

SI NO RESUELTO CONSIDERAR NO RESUELTO NO NO RESUELTO

Sucralfato (vs antagonistas de la histamina) para prevenir ulceras de estrés SI(I)

Kollef M. Chest 2008;134;447-456

IMPACTO de la aplicación de ‘VENTILATOR BUNDLE’

1.Posicionamiento del paciente con ángulo (30–45º) 2.Antisépticos orales con clorhexidina 3.Aspiración de secreciones sub-glóticas 4.Suspensión diaria de la sedación 5.Evaluación diaria de preparación para desvinculación de la ARM

Incidencia NAV disminuyó significativamente de 19.2 a 7,5 por 1.000 días de ventilador

INFECCION RELACIONADA A CATETER URINARIO
• La infección del tracto urinario es la más común de las infecciones nosocomiales, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario • Con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 días, con el consiguiente incremento en los costes hospitalarios.

Las tasas de infección reportadas varían considerablemente, con rangos de 1 a 5 % después de un simple cateterizacion. En tanto, es importante resaltar que
la incidencia de bacteriuria por día de cateterizacion es de 3 a 10%

• MEDIDAS COMPROBADAS • • La instalación y mantenimiento de catéteres debe ser realizada por personal capacitado. • Uso de cateterización sólo si es necesario y por el mínimo tiempo posible. • Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos. • Fijación apropiada del catéter para evitar su desplazamiento.

• Uso y mantenimiento del circuito cerrado del sistema de drenaje urinario.
• Mantenimiento permanente del flujo urinario sin obstrucciones.

ULCERAS POR PRESION

• Indicador importante de la calidad de atención de Enfermería. • El personal de enfermería tiene un rol vital por que establecen planes de cuidado para prevenir y/o tratar al paciente .

Su incidencia se incrementa en las Unidades de Cuidados Intensivos por la introducción de nuevos y modernos métodos que prolongan la vida a pacientes muy críticos.

Lo más dramático es que un 95% de estas úlceras por presión son evitables, de lo que se derivan importantes implicaciones socioeconómicas, éticas y legales.

La prevención de las ulceras por presión requieren de estándares multidisciplinarios de asistencias que reconozcan la posibilidad de que todos los enfermos críticos puedan desarrollar esta complicación.

INCIDENCIA DE CAIDAS

INCIDENCIA DE CAIDAS
• La incidencia de caídas descrita varía en rangos de 2,2 a 17,1% caídas por 1000 días/pacientes, dependiendo del tipo de paciente y Servicio.

• Aproximadamente entre un 2% y un 12% de los pacientes experimenta una caída durante su estadía en el hospital.

• En un estudio hecho por el Dr. Edgar Bright Wilson y publicado en 1998 por la AACCN (American Association of Critical-Care Nurses) se concluyó que más del 84% de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con las caídas

ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS
ACCION INSEGURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS
Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnología, Individuo, Equipo y Ambiente

Acción insegura FALLAS ACTIVAS

ORGANIZACIÓN Y CULTURA (FALLAS LATENTES) Fallas latentes que permiten la aparición de los factores contributivos: Decisiones gerenciales y procesos organizacionales

BARRERAS Y DEFENSAS Se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras (FALLAS ACTIVAS), por su naturaleza son: Humanas, Físicas, Naturales y Administrativas

LISTA DE CHEQUEO CVC
Practica segura SI SI (después de recordar) Antes del procedimiento REALIZAR PROCEDIMIENTO (ETAPA PREPARATORIA) Identificar al paciente y verificarlo Anunciar el procedimiento a ser realizado Evaluar y Marcar el sitio de acceso Colocar al paciente en posición correcta para el procedimiento Prepare el equipo/ Verifique suministros Documente el procedimiento en formatos Ordenes para imágenes radiológicas (PRN) Se ha lavado las manos? (PREGUNTE, si no está seguro) Preparación del sitio con Clorhexidina?

30 segundos para que se seque el sitio 2 minutos para sitios húmedos (especialmente femoral)
Usa un campo estéril grande que para cubrir al paciente?

LISTA DE CHEQUEO CVC
Durante el procedimiento Usa guantes estériles durante la inserción del catéter? Viste gorro, mascara, y bata estériles? Mantiene la esterilidad del campo? El asistente sigue las mismas precauciones? (lavado de manos, mascara, guantes, bata estériles) Todo el equipo humano y el paciente usan una máscara? Después del procedimiento Se mantuvo la técnica aséptica cuando se coloco el apósito? Se coloco la fecha en el apósito? Nombre del MD Nombre del Asistente Nombre de Enfermera (auditor) Fecha Servicio Cama

LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE DE MEDIDAS DE PREVENCION DE NAV
CHECK LIST
Cabecera > 30O Uso de sistema cerrado de succión y de filtro humidificador

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Receso en la sedacion Evaluacion diaria de probable retiro de ventilación

Ensayo diario de respiración espontànea Profilaxis Ulcera gastrica Profilaxis Trombosis venosa profunda Cambio de circuito de ventilador cada 15 días Lavado de manos antes y despues de manipular circuitos y via aerea

PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Determinar diariamente la necesidad de mantener la sonda

Usar una técnica estéril para la colocación de la sonda

Mantener un sistema de drenaje cerrado estéril

Colocar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga todo el rato, también durante los traslados

Fijar la sonda para evitar la migración de la misma

Asegurar las medidas de higiene diarias de la sonda
Adaptado de: http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=1811

FLUJOGRAMA PROTOCOLO DE MANEJO DE UPP EN LA CLINICA BAUTISTA

Admisión del paciente Al servicio.

Valoración del paciente Clasificación de riesgo Escala NOVA 5

RIESGO BAJO De 1 a 4 Puntos

RIESGO MEDIO De 5 a 8 Puntos

RIESGO ALTO De 9 a 15 Puntos

Vigilancia y valoración permanentes

Medidas preventivas específicas (higiénico-dieto-posturales) para corregir los factores desencadenantes

Medidas preventivas específicas (higiénico-dietoposturales) para corregir los factores desencadenantes

Evaluación permanente del resultado de la intervención de enfermería

MEJORIA

NO MEJORIA

Continúe el plan de acción inicial

Determine el estadío de la ulcera y establezca el plan de tratamiento de (ver flujograma), corregir factores desencadenantes asociados

Índice de bacteremias asociada con Dispositivos Intravasculares en UCI

Concepto

Numerador Denominador Indicador

Ene Feb 10,00 10,00 1 0 89 65 11,24 0,00

Mar Abr 10,00 10,00 3 0 124 105 24,19 0,00

May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2012 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 0 0 1 0 0 0 0 0 PROM 100 97 60 67 42 95 89 107 0,00 0,00 16,67 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4.34.

Índice de infecciones urinarias relacionado con DispositivosUrinarios en UCI

Concepto

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2012

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

20,00

Numerador Denominador Indicador

0 99 0,00

1 84 11,9

0 146

0 131

0 110 0,0

1 129 7,8

0 70 0,0

1 87 11,5

0 51 0,0

1 121 8,3

2 98 20,4

2

PROM

104 1.230 19,2 6,50

0,0

0,0

Índice de Neumonias asociadas a la ventilación mecánica

Concepto

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2012

200,00

200,00

200,00 200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

200,00

2 Numerador 57 Denominador Indicador 35,09

2 46 43,48

1 1 76 13,16 46 21,74 91 10,99 64 15,63 36 0,00 46 21,74 8 0,00 66 30,30 76 13,16 59 671 0,00 17,88 1 1 0 1 0 2 1 0 12

Indice de Prevalencia de UPP en UCI

Concepto Numerador Denominador Indicador

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

PROM 2012
72 275

35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 5 6 8 7 8 3 7 8 5 3 5 7 28 30 17 25 18 19 28 24 28 21 16 21 17,86% 20,00% 47,06% 28,00% 44,44% 15,79% 25,00% 33,33% 17,86% 14,28% 31,25% 33,00%

26,18%

<indice de Incidencia de Caidas en la UCI

Concepto Numerador Denominador Indicador

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2012

2% 0 23 0,00% 0,00%

2% 0

2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 23 19 19 28 24 28 21 16 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

2% 0 22 240 0,00% 0,00%

INDICE DE INCIDENCIA DE UPP
2008
16,00%

2009

14,00%

14,29% 13,33% 12,50% 13,04% 11,76% 10,53%

12,00%

10,00%

Indicador

8,00%

7,41%
6,00%

5,56% 4,76% 3,85% 3,70% 3,85% 3,23% 4,17% 4,55% 3,23%

4,00%

2,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

INDICE DE INCIDENCIA DE UPP
2010
14,00%

2011

12,50%
12,00%

10,00%

Indicador

8,00%

6,90%
6,00%

7,14%

6,25% 4,55%
2,94%

6,45%

4,00%

4,35%

3,03%

3,33%

3,13%

3,23%

2,86%

2,00%

0,00%

0,00% Ene Feb Mar

0,00% Abr

0,00%
May

0,00% 0,00% Jun Jul

0,00% 0,00% Ago

0,00% Sep Oct Nov

0,00%
Dic

Madonia Isabel Paz W. madoniaisabel@yahoo.es Enfermera Jefe UCI Clínica Bautista Barranquilla 2010.

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