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N de Inscripcin Percpita:

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FICHA FAMILIAR

N de Carpeta Familiar:

Centro de Salud: _____________________________________________________Fecha Apertura de Ficha: ___________________


Primera Acogida: _______________________________________________________ Sector: ________________________________
Nombre del Profesional
IDENTIFICACION:
Familia: ____________________________
Apellido paterno

________________________________Tipo de Familia: ____________________________


Apellido Materno

Direccin: __________________________________________Comuna: ___________________Fono:_____________________________


ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR:
N FICHA
CLNICA

NOMBRE Y APELLIDOS

RUT

EDAD

F. DE NAC.

PARENTESCO

OCUPACION

PREVISION

ESCOLARIDAD

ANTECEDENTES MORBIDOS Y SOCIALES DEL GRUPO FAMILIAR:


G. Familiar
Antec. Mrbidos

FACTORES DE RIESGO PRELIMINARES (slo marcar)


Proveedor principal, slo el jefe de hogar
Nivel de educacin de los padres y/o cuidadores
- Menor que bsica completa
- Menor que media completa
Madre Adolescente
Existencia de patologas crnicas
Hacinamiento
Cesanta

SITUACIN DE VIVIENDA:
Tipo de vivienda:

______

1=Casa

2= Departamento

3=Mediagua

4= Conventillo

5= Rancho/Ruca/Choza

Material de la Vivienda: ______

1= Slida/ladrillo 2= Madera

3= Desecho (cartn/latas/sacos) 4= Mixto

Tenencia de la Vivienda: ______

1= Propia

3= Arriendo

N de piezas:

______

N de dormitorios: _______

N de camas: _______ N Integrantes Grupo Familiar: ______

Uso de Combustible:

______

1= Gas

3= Parafina

2= Pagando divid.
2= Carbn

4= Allegado
4= Lea

5= Cedida
5= Otro

ANTECEDENTES DE SERVICIOS BASICOS:


Agua Potable:

_____

Sist. eliminacin de excretas: _____

1= SI, con llave dentro de la vivienda 2= SI, con llave en el sitio 3= SI, Por acarreo 4= No Dispone
1= SI, conectado a alcantarillado 2= SI, con fosa sptica 3= Letrina Sanitaria 4= Pozo negro 5= No dispone

ANTECEDENTES DEL INGRESO FAMILIAR:


INGRESO GRUPO FAMILIAR: _____

1= Menor o igual a 1 IM

2= Entre 1 IM y 2IM

3= Entre 2IM y 3IM

4= Entre 3IM y 4IM

5= Sobre 4 IM

Observaciones relevantes:
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