DOKUMENTASI PELAYANAN

Terlaksananya suatu proses manajemen dengan baik, tidak terlepas dari kelengkapan dokumentasi manajemen tersebut. Dokumentasi adalah cara efektif untuk melindungi praktisioner dan pegawai dari tuntutan hukum. Walau tidak ada aturan hukum dalam pendokumentasian, tetapi bagi bidan ini penting diatur dalam praktiknya.

Dokumentasi penting, karena: Merupakan catatan asuhan yang permanen, Merupakan sumber informasi, Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan, Memudahkan evaluasi pelaksanaan/ implementasi asuhan, Menjadi sumber data catatan nasional, riset dan statistic mortalitas dan morbiditas, Sumber meningkatkan mutu pemberi asuhan, Sumber penyusunan standar pelayanan.

Dokumentasi yang tidak adekuat: Mengganggu kelanjutan pelayanan, Menghambat komunikasi antar staf, Menciptakan resiko terhadap pemberian obat atau pengobatan, karena bisa terjadi duplikasi, Tidak dapat mengidentifikasi tanda-tanda kegawatan dengan cepat, Data yang bermakna tidak teridentifikasi, Dapat merugikan pasien secara finansial.

Dokumentasi yang disarankan: Menyeluruh (Contemporaneous),

Mudah dibaca (Ligible), Jelas, mudah dimengerti, Tertulis waktu dengan jelas dalam urutan yang tepat, Ada tanda tangan yang jelas.

Keuntungan pendokumentasian SOAP: Sistematis, Ringkas, Mengorganisir pemikiran, Digunakan oleh banyak profesi, Memudahkan komunikasi dan kerjasama.

: SUBJEKTIF : Informasi/ data subjektif yang diperoleh dari apa yang dikatakan klien, keluarganya atau dokumentasi pelaksanaan asuhan. : OBJEKTIF : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat, diperiksa oleh bidan sewaktu melakukan pemeriksaan laboratorium serta hasil pemeriksaan penunjang lainnya.

: ASSESSMENT : Kesimpulan yang dibuat berdasarkan interpretasi yang benar terhadap data subjektif dan objektif yang dikumpulkan. : PLANNING : Rencana pelaksanaan asuhan sesuai dengan hasil assessment yang telah dilakukan.

Tahap I: Pendokumentasian Data Subjektif dan Objektif Semua data yang telah dikumpulkan didokumentasikan ke dalam format pendokumentasian sesuai dengan situasi klien saat itu. Penting sekali data-data didokumentasikan secara lengkap.

Tahap II: Pendokumentasian Hasil Assessment Setelah data subjektif dan objektif didokumentasikan, hasil assessment data yang akurat berupa diagnos atau masalah yang spesifik didokumentasikan sesuai dengan nomenklatur diagnose kebidanan. Contoh: Diagnosa: Persalinan kala I Masalah: Klien merasa kesakitan setiap kali kontraksi

Apa saja yang di Akses: Diagnosa dan masalah, Diagnosa dan masalah potensial, Kebutuhan akan tindakan segera.

Tahap III: Menyusun Rencana Asuhan Rencana asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan yang disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien didokumentasikan agar dapat dilaksanakan dengan efektif.

Tahap IV: Pelaksanaan Asuhan yang Telah Direncanakan dengan Memperhatikan Efisiensi dan Keamanan Tindakan Pelaksanaan asuhan. asuhan didokumentasikan dalam lembar pelaksanaan

Bidan tidak melakukan sendiri semua asuhan. Bidan perlu memonitor pendokumentasian setiap tindakan, merupakan data yang akan menjadi bahan kajian bidan. karena

Tahap V: Mendokumentasikan Evaluasi Efektivitas Pelaksanaan Rencana Asuhan

Pendokumentasian SOAP dimulai lagi, Mengapa? Alasannya adalah karena: Bidan perlu mengevaluasi keefektivan pelaksanaan rencana asuhan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasikan.

Yang perlu dilakukan oleh Bidan saat pendokumentasian ulang adalah: Melakukan pengumpulan data lagi, Data diinterpretasikan lagi, Menyusun kembali rencana asuhan.

Subjektif Mengumpulkan data Objektif Interpretasi data Diagnosa/ masalah potensial Menetapkan kebutuhan Menyusun rencana Pelaksanaan asuhan Evaluasi hasil asuhan Perencanaan Catatan pelaksanaan Pengumpulan data Assessment

PROSES PENATALAKSANAAN KEBIDANAN

MODEL MANAJEMEN KEBIDANAN Varney (7 Langkah) 1. Pengkajian (Pengumpulan data) 2. Identifikasi diagnosa/ masalah 3. Mengidentifikasi diagnosa masalah potensial dan mengantisipasi masalah 4. Tindakan segera 5. Rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional 6. Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman 7. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan 5 Langkah 1. Pengkajian (Pengumpulan data) 2. Identifikasi diagnosa/ masalah 3. Perencanaan asuhan SOAP S O A P

4. Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman Catatan Implementasi 5. Evaluasi

PENUTUP Pendokumentasian proses manajemen kebidanan yang menuntut bidan menguasai: Langkah-langkah pendokumentasian di dalam proses manajemen, Ilmu kebidanan agar proses asuhan dari setiap kasus kebidanan dapat direncanakan, Teknik pendokumentasian yang baik, Serta dapat memonitor terlaksananya pendokumentasian.