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Cancer de Vesicula y Vias Biliares

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CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES

Epidemiologia

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Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes 1-3 En México, 2002 se reportaron 683 casos nuevos de cáncer de hígado y vías biliares (intra y extrahepáticas) Las entidades con mayor frecuencia de cáncer de hígado y vías biliares fueron el Distrito Federal (28.7%) y Nuevo León (10.1%) ocupa el lugar 11 en cuanto a morbilidad (0.7% de las neoplasias malignas y tasa de 0.7 por 100 000 habitantes). La relación varón-mujer es de 1:1 grupo de edad más afectado es el de mayores de 35

Etiologia y factores de riesgo
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se conoce poco de la etiología de estas enfermedades. factores se relacionan con mayor riesgo para desarrollar cáncer en vías biliares:
  


     

litiasis vesicular (sobre todo sintomática) colecistitis crónica género femenino Obesidad carcinógenos químicos ácidos biliares infecciones bacterianas pólipos vesiculares mayores de 1 cm vesícula en porcelana adenomas del ámpula de Vater.

la ingesta de frutas. C y E tiene efecto protector. Además. el cáncer en vías biliares se relaciona con anormalidades anatómicas:    quistes biliares congénitos enfermedad de Caroli uniones pancreatobiliares anómalas infecciones (Clonorchis sinensis y Salmonella typhi) colangitis esclerosante primaria cirrosis biliar primaria colitis ulcerativa crónica  afecciones inflamatorias crónicas. verduras y vitaminas A. multiparidad y hábitos dietéticos deficientes. .   enfermedades autoinmunitarias      Menarca tardía.

c-erb-b2 y c-met) genes supresores (p-53 en 35 a 92%. La producción de citocinas por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágenos. cmyc. daño directo del DNA por la presencia de óxido nítrico disfunción de enzimas reparadoras del DNA mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a 59%. La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliar. . sobre todo en la familia de las cinasas de tirosina. c-neu.Patogenesis         alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con el inicio. progresión. proliferación y metástasis de las neoplasias en las vías biliares. p-27 y bcl-2) alteraciones de los receptores celulares.

los carcinomas mucoepidermoides y leiomiosarcomas constituyen una extraordinaria rareza. 70 a 90% son adenocarcinomas. el resto son carcinomas epidermoides o mixtos (adenoescamosos). Hay tres variedades de adenocarcinomas: papilar  Nodular (más frecuente en las vías biliares distales)  esclerosante (común en las vías biliares  .Anatomia patologica y patron de desiminacion   Entre los tumores de vesícula y vías biliares.

Otra forma de diseminación menos común es la intraperitoneal. la extensión directa al hígado ocurre hasta en 25% de los casos. La diseminación linfática regional 25 a 75% Las metástasis a distancia son raras y afectan sobre todo pulmón (32%) y cerebro (5%).    La forma de diseminación más común es la extensión directa a órganos adyacentes. .

fiebre. masa palpable. . Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que la enfermedad es avanzada. La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%) Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso. náusea y vómito. anorexia.Manifestaciones clinicas      El diagnóstico temprano es difícil. El dolor es el síntoma más frecuente (60 a 95%) y es indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica.

 El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula: los valores mayores de 40 ng/ml tienen especificidad de 93%.  . en quienes las cifras séricas de CA-19-9 mayores de 100 U/ml tienen sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma. En pacientes de alto riesgo. los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano: en pacientes con colangitis esclerosante primaria.Diagnostico y evaluacion de la extencion de la enfermedad   Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecíficas.

. su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de malignidad son más bien bajas. El ultrasonido Doppler puede identificar el sitio de obstrucción biliar y el compromiso de la vena porta con sensibilidad y especificidad de 93 y 99%.  Aunque el ultrasonido es el método inicial para el estudio de estos tumores. sirve para diagnosticar hasta 50% de los casos de cáncer de vesícula y 86% de los colangiocarcinomas.

. y su máxima utilidad es en la detección de enfermedad locorregional o metastásica. sobre todo entre lesiones mayores de 2 cm. La tomografía por computada (TC) tiene mejor sensibilidad.

 La colangiografía percutánea transhepática (CPT) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son procedimientos importantes para evaluar las vías biliares proximales y distales. respectivamente. . tomar muestras para citología mediante cepillado o tomar biopsias. ya que permiten valorar la resecabilidad de la lesión.

 En fechas recientes la colangiorresonancia es un procedimiento no invasivo. muy sensible y específico para el diagnóstico de los tumores de vías biliares (con 96 a 100% de sensibilidad) .

Estadificacion  Los sistemas usados para determinar el estadio de la enfermedad son los propuestos por la AJCC (2002) porque son los que mejor correlación pronóstica ofrecen. .

Estadios TNM para cáncer de vesícula biliar (AJCC. 2002 .

Estadios TNM para cáncer de las vías biliares (AJCC. 2002) .

.Tratamiento    El único tratamiento curativo en potencia es la resección quirúrgica completa. la resección curativa se logra en 8 a 10% de los casos. 70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y sólo los restantes son susceptibles de tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico. Entre los tumores de vías biliares. en contraste con lo ocurrido con los tumores de la vesícula. en los que 85% de los casos reporta resecabilidad.

2. Carcinoma de vesícula biliar El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse en relación con las manifestaciones clínicas.Tratamiento    1. Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos clínicos y se confirma antes de la operación. 3. . Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el punto de vista clínico y confirmados antes de la operación. tres grupos clínicos: Pacientes con diagnóstico realizado durante o después de la colecistectomía. resecabilidad y condiciones generales del paciente.

Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía. Colecistectomía simple. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía con margen mínimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento hepatoduodenal. II. .      Las opciones quirúrgicas incluyen: I. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar. ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno. III. de la cabeza del páncreas y tronco celiaco. IV. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos). V.

En la mayoría de los casos se puede realizar colecistectomía radical. el tratamiento subsecuente depende de la profundidad de invasión del tumor. . Cuando el diagnóstico se realiza después del estudio histopatológico definitivo. se debe evaluar la extensión de la enfermedad y decidir el mejor procedimiento quirúrgico.   Si se diagnostica cáncer de vesícula de manera casual durante la intervención quirúrgica (1 a 2% de los casos).

.  Los tumores en la mucosa y capa muscular sólo requieren colecistectomía. El tratamiento para los tumores que invaden todas las capas de la vesícula pero no se extienden al hígado es la colecistectomía radical.

 Para lesiones T3 y T4 está indicada la colecistectomía radical extendida con resección hepática segmentaría formal o hepatectomía. .

. con una sobrevida a 5 años de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25% en T4. los pacientes sometidos a colecistectomía simple no se encuentran vivos en el mismo tiempo. Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con colecistectomía radical.  El tratamiento quirúrgico del cáncer de vesícula diagnosticado de manera preoperatoria se planea de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos. en contraste.

. El tratamiento de quienes se someten a colecistectomía laparoscópica debe incluir resección de los sitios de los puertos. con enfermedad localmente avanzada. Las metástasis a ganglios linfáticos paraaórticos ocurren en 19 a 25% de los casos. debido al riesgo de implantes tumorales. y la resección no mejora la supervivencia.

Es importante tratar el dolor porque constituye un problema mayor. . Los pacientes con cáncer de vesícula irresecable que cursan con ictericia obstructiva pueden requerir paliación mediante derivaciones bilioentéricas o drenaje biliar percutáneo o endoscópico.

así como los metastásicos) cuando se alivia la obstrucción biliar. como la colocación de endoprótesis por CPRE. tumores con gran afección hepática mayores de 2 cm o con afección locorregional extensa.  A menudo se logra mejoría sintomática importante en casos de tumores francamente irresecables (entre los que se cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los ganglios pericoledocianos. se justifica cuando los síntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito. colangitis) predominan sobre otros síntomas del cáncer. disfunción hepática. . La intervención quirúrgica paliativa suele aliviar la obstrucción de los conductos biliares. aunque en la mayoría de pacientes se prefieren las técnicas menos invasivas.

Al igual que en otros tumores del tracto gastrointestinal. gemcitabina. con tasas de respuesta menores a 20%. Otros agentes probados son mitomicina C. irinotecán y vinorelbina. taxanos. las fluoropirimidinas son las más estudiadas.   No existen agentes quimioterápicos útiles en el tratamiento del cáncer de vesícula. .

pero los resultados no son consistentes. Algunos estudios proponen radioterapia transoperatoria con fines coadyuvantes.  La radioterapia se utiliza con fines paliativos. sobre todo para controlar el dolor. .

según la localización del tumor. según lo establecido por Bismuth y Corlette. pero los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%. . El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización. Los tumores proximales son menos susceptibles de resección.    Carcinoma de vías biliares La resección quirúrgica con márgenes quirúrgicos negativos es el único tratamiento curativo. quienes describen los patrones de invasión de las lesiones de las vías biliares.

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Lesiones tipo III: escisión local con resección del lóbulo caudado o hepatectomía izquierda o derecha más linfadenectomía. y en teoría se benefician del trasplante hepático. percutánea o endoscópica. pero los resultados son desalentadores.     Lesiones tipo I: escisión local. anastomosis en Y de Roux y hemihepatectomía unilateral. linfadenectomía y reconstrucción con hepatoyeyuno. conducto hepático común. . En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la vesícula biliar. En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivación biliar quirúrgica. Lesiones tipo II: escisión local con resección del lóbulo caudado. Lesiones tipo IV: se consideran irresecables.

. Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son:  enfermedad ganglionar extensa  extensión bilateral a conductos hepáticos secundarios o parénquima hepático  afección bilateral de la arteria hepática o ramas de la vena porta  metástasis a distancia.

pancreatoduodenectomías e incluso trasplante hepático. Al igual que en el cáncer de la vesícula biliar. la operación paliativa está indicada para drenar las vías biliares. en casos de obstrucción distal. Por ello. están justificadas las resecciones hepáticas extensas. con lo que pueden lograrse supervivencias a 5 años de hasta 25%. . aunque en casos de obstrucción alta de las vías biliares intrahepáticas la derivación percutánea ofrece mejores resultados. la CPRE con colocación de endoprótesis puede evitar la derivación quirúrgica.   El principal factor predictivo de recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos.

pero sobre todo las combinaciones de ambas modalidades. comparables incluso con las resecciones quirúrgicas con intento curativo. . con fines paliativos. tienen buenos resultados. Sin embargo. tanto la radioterapia externa como la braquiterapia y la quimioterapia.  La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante.

y a sólo 0 a 15% cuando hay diseminación ganglionar o enfermedad metastásica. La mediana de supervivencia para pacientes con enfermedad limitada a la vía biliar es tan sólo de 12 meses y disminuye a menos de 6 meses cuando la enfermedad se extendió. La supervivencia se reduce aún más para los tumores malignos de las vías biliares ya que en la mayoría de los casos se encuentran localmente avanzados al momento del diagnóstico. disminuye a 33% para aquellos con extensión al hígado.Pronostico   La supervivencia a 5 años de pacientes con cánceres confinados a la vesícula es de 83%. .

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