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Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria

Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria

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MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] F. Javier Pérez–Lescure y colaboradores EDITA mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm

ÍNDICE
RESPIRATORIO
01. Aspiración de la vía aérea 02. Oxigenoterapia 03. Intubación traqueal 04. Mascarilla laríngea 05. Monitorización transcutánea respiratoria 11 13 14 16 19 20

CIRCULATORIO
06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 07. Electrocardiograma 08. Cateterización de arterias periféricas (femoral, radial) 09. Cateterización y punción de venas periféricas 10. Cateterización de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna) 11. Punción intraósea 12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 13. Transporte del niño críticamente enfermo

23 25 27 29 32 34 40 42 44

NEONATOLOGÍA
14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 15. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 16. Exanguinotransfusión 17. Fototerapia 18. Test neonatal de la hiperoxia

47 49 51 53 55 57

PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis 20. Punción lumbar 21. Punción peritoneal 22. Punción suprapúbica 23. Sistemas de inhalación 24. Sonda nasogástrica 25. Sondaje vesical 26. Toracocentesis: punción pleural 27. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 28. Toracocentesis: drenaje pleural 29. Sedoanalgesia en procedimientos cortos

59 61 63 66 68 70 75 77 77 80 83 85

OFTALMOLOGÍA
30. Exploración oftalmológica con fluoresceína 31. Eversión del párpado superior 32. Extracción de un cuerpo extraño ocular

91 93 94 95

Reducción de la pronación dolorosa 37. Carbón activado 40.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] OTROS 33. Reducción de la parafimosis 38. Enema de limpieza 44. Extracción de un cuerpo extraño nasal 34. Sutura de heridas 43. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo 35. Lavado gástrico 39. Tratamiento tópico de las quemaduras 42. Extracción de una cremallera incrustada 41. Taponamiento nasal anterior 36. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas 97 99 100 102 104 106 108 109 110 111 113 116 118 4 .

PRESENTACIÓN 5 .

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 6 .

PRESENTACIÓN 7 .

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 8 .

Comp: comprimido. AD: aurícula derecha. UCI: unidad de cuidados intensivos. Na: sodio. Mín: mínimo. Sc: vía subcutánea. EIC: espacio intercostal. CA: carbón activado. l: litro. FiO2: fracción de oxígeno inspirada. AB: antibiótico. mEq: miliequivalente. Sat O2: saturación de oxígeno. EB: exceso de bases. Susp: suspensión. SSF: suero salino fisiológico. K: potasio. PaCO2: presión parcial arterial de CO2. FC: frecuencia cardiaca. EEG: electroencefalograma. UI: unidad internacional. g: gramo. HTA: hipertensión arterial. Ca: calcio. ClNa: cloruro sódico. FV: fibrilación ventricular. LCR: líquido cefalorraquídeo. PCR: parada cardiorrespiratoria. ml: mililitro. AESP: actividad eléctrica sin pulso. PC: perfusión continua. Hto: hematocrito. Sol: solución. Min: minuto. TAS: tensión arterial sistólica. TV: taquicardia ventricular. PO2: presión parcial de O2. PtcO2: presión transcutánea de O2. mOsm: miliosmol. TA: tensión arterial. RNPT: recién nacido pretérmino. kg: kilogramo. RCP: reanimación cardiopulmonar. IM: vía intramuscular. Rx: radiografía. Rh: factor Rh. Seg: segundo/s. Máx: máximo. RM: resonancia magnética. PL: punción lumbar. PIC: presión intracraneal. TAD: tensión arterial diastólica. NB: necesidades basales. D-TGA: transposición (dextro) de los grandes vasos. ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea. SNG: sonda nasogástrica. rpm: respiraciones por minuto. PDF: productos de la degradación de la fibrina. Hg: mercurio. PtcCO2: presión transcutánea de CO2. M: molar. IV: vía intravenosa. HTIC: hipertensión intracraneal. h: hora. TC: tomografía computerizada. SNC: sistema nervioso central. m: mes/meses. TCE: traumatismo cráneoencefálico. SGS: suero glucosalino. HCO3: bicarbonato. Hb: hemoglobina. PaO2: presión parcial arterial de O2. CAE: conducto auditivo externo. PVC: presión venosa central. ECM: esternocleidomastoideo. mm: milímetro. Tª: temperatura. ITU: infección urinaria. ET: endotraqueal. RNT: recién nacido a término. TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada. SCQ: superficie corporal quemada. PGE1: prostaglandina E1. RN: recién nacido. P: fósforo. O2: oxígeno.ABREVIATURAS ABREVIATURAS a: años. mg: miligramo. EG: edad gestacional. GC: gasto cardiaco. ECG: electrocardiograma. FR: frecuencia respiratoria. VC: vasoconstrictor. mcg: microgramo. FT: fototerapia. Amp: ampolla. Mg: magnesio. 9 .

VO: vía oral.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] VCS: vena cava superior. VD: vasodilatador. 10 .

Oxigenoterapia 03. Monitorización transcutánea respiratoria .RESPIRATORIO 01. Mascarilla laríngea 05. Intubación traqueal 04. Aspiración de la vía aérea 02.

RESPIRATORIO

01. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA
INDICACIONES
• Evitar la obstrucción de la vía respiratoria por acúmulo de secreciones o material exógeno. • Maniobra que forma parte de la reanimación cardiopulmonar avanzada previa a la intubación.

CONTRAINDICACIONES
• En pacientes conscientes, evitar aspiración profunda. • Atención cuando se sospeche una lesión faríngea, traumatismo del cuello o lesión esofágica.

M AT E R I A L
• Fuente de aspiración. Siempre colocada a la cabecera del enfermo. • Sondas de aspiración traqueal de tamaño adecuado: ■ RN y < 6 meses: 6-8 F. ■ 6 meses-1 año: 8-10 F. ■ 1-2 años: 8-10 F. ■ 2-5 años: 10-12 F. ■ 5-8 años: 12-14 F. ■ Mayores de 8 años: 12-14 F. • Sonda rígida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimenticios.

TÉCNICA
• Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presión nunca mayor de 300 mm Hg. En niños pequeños, no debe superar los 80-120 mm Hg. • Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la tráquea. • Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspiración a través de la orofaringe. • Aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea. • No aspirar más de 10 segundos.

COMPLICACIONES
• Obstrucción completa de la sonda. • Alteraciones cardiovasculares tras la aspiración de la tráquea. • Irritación de la mucosa.

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MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

02. OXIGENOTERAPIA
INTRODUCCIÓN
• Consiste en la administración de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos a la oxigenoterapia en respiración espontánea, centrándonos en los dispositivos más utilizados (gafas nasales y mascarillas). • Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min). • FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Representa la proporción de O2 contenido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1 (0,21-1).

INDICACIONES
• • • • • Hipoxemia (tratamiento o prevención). Disminuir el trabajo respiratorio. Disminuir el trabajo miocárdico. Hipertensión pulmonar. Paciente grave.

CONTRAINDICACIONES
• No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatías congénitas puede empeorar la situación clínica del niño (por su potente acción vasodilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus). • Puede también resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crónica (al ser la hipoxia el estímulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata de una situación muy infrecuente en Pediatría.

M AT E R I A L Y T É C N I C A

GAFAS NASALES
• También denominadas cánulas nasales, constan de un tubo de plástico o silicona con dos púas. Para su colocación, se introduce una púa en cada orificio nasal, dejando la prolongación del tubo por encima de ambos pabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaños para neonatos, niños y adultos. • Relativamente cómodas y bien toleradas, permiten alimentación por boca y hablar sin dificultad. • Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeños que no ocupen totalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la dificultad respiratoria, descartar obstrucción de las púas. • Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 máxima de 40% (a 5 l/min). Para administrar concentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, pues más flujo resulta muy incómodo y apenas se logra aumentar el aporte. A modo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%; aumentando ésta en un 4% por cada l/min que se incremente.

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Hay distintos tamaños para lactantes. Venturi (B) y con reservorio (C). La mascarilla Venturi dispone además de un mezclador de aire y oxígeno. • Flujo y FiO2: con las mascarillas simple y Venturi se obtienen FiO2 muy similares (30-60% y 24-50%. Mascarillas para oxigenoterapia: simple (A). respectivamente). Concentración de O2 suministrado según dispositivo y flujo empleados. Tabla 1. si bien con la segunda se logra de forma más precisa y estable. La mascarilla con reservorio tiene dos válvulas unidireccionales (no permiten la entrada del aire ambiental pero sí la salida del exhalado) acoplada una bolsa de vinilo. pero son más incómodas y se toleran peor. La mascarilla simple tiene dos orificios laterales a través de los cuales entra el aire ambiental y sale el exhalado. VENTURI Y CON RESERVORIO) (figura 2) • Son dispositivos de plástico flexible y transparente que abarcan cara y nariz. La mascarilla con reservorio puede alcanzar FiO2 de 100%. niños y adultos. Dispositivo Flujo (litros/minuto) FiO2 (%) Gafas nasales 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 Mascarilla Simple 6-10 30-60 Con reservorio 6-15 40-100 Venturi 6 28 8 35 12 40 15 50 A B C Figura 2.RESPIRATORIO MASCARILLAS (SIMPLE. • Permiten administrar O2 con FiO2 superior al de las gafas nasales. 15 02 . En las mascarillas con reservorio se debe aportar el flujo suficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente (también durante la inspiración). • Cuidados: no se deben administrar flujos < 6 l/min pues se podría retener el CO2 espirado. El flujo empleado oscila entre 6-15 l/min (tabla 1). Figura 1. Se fijan con ayuda de una cinta elástica que se pasa por la parte posterior de la cabeza.

º 1 1-2 a 2 500 ml 4-4. • Asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas. bolsa autoinflable con reservorio + mascarilla adecuada. M A T E R I A L (tabla 2) • Laringoscopio con palas rectas y curvas.5-5 Curva n.5-5 1. otro de calibre inferior y otro de calibre superior).5-7 Curva n. • Monitor de ECG. deglución).5-5 1. INTUBACIÓN TRAQUEAL INDICACIONES • Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias. • Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria. Tubos con balón en > 8 a. • Pinzas de Magill.5 Curva n.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 03.º 2-3 11-12 a 4.º 2 5-6 a 4 500 ml-1.º 0 6 m-1 a 1 500 ml 3. • Proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido gástrico. Tabla 2. • Aspirador de secreciones.º 1-2 3-4 a 3 500 ml 4. • Tubos endotraqueales.5 litros 6.5 Curva n. laringoscopio + pala adecuada a edad y peso. triangulares en > 1 a.5-6 Curva n. FR.5 Recta n. • Conexiones de tubos de aspiración y de intubación. como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral. Tamaño del tubo: [4 + (edad en a/4)].5 litros 5-5. sangre o pus (ausencia de reflejos protectores: tos. • Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%.º 0 RN 0 250 ml 3 Recta n. Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopio Prematuro 00 250 ml 2. • Ventilación electiva.º 2 7-8 a 4 1.5-4 Recta o curva n.5 Curva n. • Bolsa autoinflable (por ejemplo: Ambú®) y mascarillas. • Administrar medicación según situación (tablas 3 y 4).5-3 Recta n. tubo: tres tamaños [superior. propio e inferior] y fiador).5 litros 6-6.5 litros 5. 16 .º 2-3 13-14 a 4.º 2-3 Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a. FC.5 litros 7-7. • Fuente de oxígeno. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4 + (edad en años / 4)].º 2-3 9-10 a 4.5-5 1. TÉCNICA • Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador.5 Curva n.º 0 RN-6 m 0 500 ml 3-3.

administrar en bolo Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml de SSF 1 ml = 5 mg Reconstituir: vial (500 mg) en 10 ml de SSF 1 ml = 50 mg *Precaución: contiene lecitina de huevo. Situaciones especiales Asmático TCE Intubación general Quemado Atropina Sedante Relajante Sí Midazolam Anectine Sí Midazolam + ketamina Anectine Sí Etomidato* Anectine Sí Midazolam + fentanilo Vecuronio Estatus epiléptico. menor cuanto más pequeño es el niño. Diluir: 1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF 1 ml = 5 mcg Diluir: 2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF 1 ml = 10 mg Reconstituir: vial (10 mg) en 10 ml de SSF 1 ml = 1 mg Dosis 0.º succinilcolina.º atropina.4 ml/kg ∂ Succinilcolina Anectine® (1 ml= 50 mg) (guardar en nevera) 1-2 mg/kg/dosis 0.2 ml/kg Mín: 1 ml Máx: 10 ml 0. Abrir la boca con los dedos pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca.1-0.1 mg No diluir. Tabla 3.º atropina.1-0. No en alérgicos al huevo.2 cc/kg Vecuronio ∂ Norcuron® (1 vial = 10 mg) 0. ahogado Sí Tiopental No Tabla 4. • En la intubación general: 1.º relajante. desplazando la lengua hacia la izquierda. 2.1 mg Máx: 1 mg 0.1-0.2 mg/kg /dosis • Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto.RESPIRATORIO • Secuencia de medicación: 1.º midazolam y 3.3 mg/kg/dosis 0.4 ml/kg Midazolam Ketamina Dormicum® (1 ml = 1 mg) Ketolar® (1 ml = 50 mg) Tiopental ∂ Etomidato Pentotal® 5 mg/kg/dosis (1 vial = 500 mg) Etomidato Lipuro® (1 ml = 2 mg) Fentanest® (1 ml = 50 mcg) 0. 17 03 .2 mg/kg/dosis 2 mg/kg/dosis Preparación Diluir: 1 ml (1 amp) + 9 ml de SSF 1 ml = 0.2 cc/kg 0. ■ Coger el laringoscopio con la mano izquierda. 2.2 ml/kg 0.15 ml/kg Fentanilo 2 mcg/kg/dosis 0.º sedante y 3.1 ml/kg 0.02 mg/kg/dosis Mín: 0. Dosificación por vía IV Atropina (1 ml= 1 mg) 0. • Laringoscopia e intubación: ■ Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada.

■ Muesca interaritenoidea Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha (figura 6). traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. ■ Una vez visualizada la epiglotis (figura 5).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] ■ Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula) (figura 3) en caso de usar la pala curva. auscultación anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones. o hasta deprimir (calzar) la epiglotis si se utiliza una pala recta (figura 4). En algunos casos puede ser útil deprimir la tráquea desde fuera. 18 . ■ Una vez confirmada la posición correcta del tubo es importante marcarle a nivel de los incisivos anteriores y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento. Una vez que el paciente está intubado. ■ Figura 6. inflar el manguito si se trata de tubo con balón y comprobar que su posición es correcta evaluando los siguientes signos: ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva. Epiglotis Cuerda vestibular Pliegue vocal Pliegue ariepiglótico Figura 5. Figura 3.º de tubo x 3. o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2). Figura 4. La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguiente: longitud a introducir (cm) = n.

para evitar que se formen pliegues. deslizando la punta y parte posterior por el paladar. igual que para la intubación. TÉCNICA • Elegir el tamaño adecuado (tabla 5).RESPIRATORIO 04. Tamaño mascarilla laríngea Peso (kg) Tamaño Volumen máximo de hinchado (ml) <5 1 4 5-10 1. de manera que la apertura del tubo encare la glotis. Inconvenientes: la ventilación puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la vía aérea. • Ventilar a su través con la bolsa de reanimación. • Cuando no se tiene suficiente experiencia en la intubación endotraqueal. quemaduras en cara o anomalías anatómicas. • Colocar al niño en posición de olfateo (ligera extensión cervical). • Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante. 19 04 . Tabla 5. usando el dedo índice para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7). • Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla está centrada. • Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe.5 7 10-20 2 10 20-30 2. lubricar solo la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana. no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea. Ventajas: facilidad y rapidez de colocación. • Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar). MASCARILLA LARÍNGEA INDICACIONES • Intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales. con riesgo de aspiración pulmonar si se produce un vómito. • Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior.5 15 30-70 3 20 > 70 4 30 > 90 5 40 Figura 7. y abrirle bien la boca.

INDICACIONES • Estimación o monitorización del intercambio gaseoso y la función pulmonar. se obtendrá el cociente Hb oxigenada/Hb total (que es la Hb oxigenada más la Hb reducida). La medición no se considera válida hasta no lograr una adecuada captación del pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiaca real). se coloca en los dedos de manos/pies (niños mayores) o en palmas/plantas (neonatos y lactantes). consta de un diodo emisor de luz y un detector. La emisión de luz se produce en dos longitudes de onda (luces roja e infrarroja). • Principio de funcionamiento: el pulsioxímetro mide el cociente Hb oxigenada/Hb total. siendo la distancia idónea entre ellos unos 5-10 mm. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA RESPIRATORIA INTRODUCCIÓN • Para monitorizar la función respiratoria de forma no invasiva disponemos de las siguientes mediciones transcutáneas: saturación arterial de O2 (SatO2). MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE SatO2 INTRODUCCIÓN • Se denomina pulsioximetría (figura 8) y es el método más utilizado para evaluar la oxigenación arterial. Generalmente. presión transcutánea de O2 (PtcO2) y presión transcutánea de dióxido de carbono (PtcCO2). pudiendo también emplear el lóbulo de la oreja.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 05. CONTRAINDICACIONES • Ninguna. a partir de la medición por parte del detector. TÉCNICA • Deben disponerse enfrentados entre sí los componentes emisor y receptor. y teniendo en cuenta que la Hb oxigenada absorbe más luz roja y la Hb reducida más infrarroja. 20 . Para ello.

debe calibrarse cada 4 horas. MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PCO2 (PtcCO2) INTRODUCCIÓN • Principio de funcionamiento y técnica: ver “medición transcutánea de PO2”. • Principio de funcionamiento: se basa en la capacidad del O2 para difundir a través de la piel. El electrodo debe cambiarse de localización cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). Tarda unos 10 minutos en empezar a medir de forma adecuada.RESPIRATORIO O B S E RVAC I O N E S • La frialdad cutánea o cualquier causa que produzca una inadecuada perfusión tisular dificulta o imposibilita la medición. No es válida si existen Hb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamente elevados de SatO2). Un electrodo dispuesto sobre la superficie cutánea (vasodilatada por el calor generado por el electrodo) cuantifica las moléculas de O2 que difunden desde los vasos sanguíneos. Otros factores como exceso de luz ambiental. TÉCNICA • Se coloca el electrodo sobre la piel de tórax o abdomen. esmalte de uñas. 21 05 . La SatO2 no se altera hasta que la PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg. O B S E RVAC I O N E S • Si se coloca el electrodo en las extremidades. aunque esta disminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusión tisular. se obtendrán valores inferiores de PtcO2. pigmentación oscura de la piel o movimientos del niño pueden dificultar su valoración. • En general. Además. • Valora la oxigenación (no la ventilación). El único cambio es que se emplea un electrodo específico para medir la PtcCO2. hay una excelente correlación entre PtcO2 y PaO2. MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PO2 (PtcO2) INTRODUCCIÓN • Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeños (debido al mayor grosor de la piel en niños mayores y adultos).

B Principales modelos de pulsioxímetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en niños mayores (B) NOTAS 22 . hay una excelente correlación entre PtcCO2 y PaCO2. Como ocurre con la PtcO2.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] O B S E RVAC I O N E S • En general. si bien hay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medida es superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debido al calor generado por el electrodo). los valores de PtcCO2 serán inferiores en situaciones de hipoperfusión tisular. A Figura 8.

Cateterización de venas centrales (femoral. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 13. Punción intraósea 12. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 07.CIRCULATORIO 06. Cateterización y punción de venas periféricas 10. yugular interna) 11. subclavia. Cateterización de arterias periféricas (femoral. Electrocardiograma 08. radial) 09. Transporte del niño críticamente enfermo .

.

CIRCULATORIO 06. • Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión. • Sistema de cinco cables: los electrodos RA. LL (left leg. TÉCNICA • Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol. LA y LL se sitúan como en el sistema de tres cables. brazo izquierdo: cable amarillo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula izquierda. brazo derecho: cable rojo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula derecha. MONITORIZACIÓN CARDIOPULMONAR NO INVASIVA M AT E R I A L • • • • • Sistema de tres (estándar) o de cinco cables. • Los electrodos deben ser reemplazados cada 24 horas. 25 06 . Figura 9. pues pierden capacidad adhesiva. Algodón. en la línea medio-clavicular izquierda. Alcohol. pierna izquierda: cable verde) se sitúa bajo la última costilla palpable. • Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisión) y frotar con una gasa seca para eliminar las células muertas. el electrodo V se sitúa en el lugar de una de las derivaciones precordiales (V1-V6). Gasas. RL (right leg. COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS • Sistema de tres cables (figura 9): RA (right arm. Electrodos. LA (left arm. pierna derecha: cable negro) se sitúa bajo la última costilla palpable. en la línea medio-clavicular derecha.

• Comprobar que está ajustado con la calibración estándar (25 mm/seg y 10 mm/mV). las anteriores más aVR. pues ondas T altas podrían artefactar la medida). aVF y una de las precordiales. El de cinco. para valorar correctamente las arritmias se debe realizar un registro de doce derivaciones. • Además. La frecuencia cardiaca se mide contabilizando el número de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad. • En general.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] O B S E RVAC I O N E S • El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I. • Este sistema permite la monitorización contínua de frecuencia y ritmo cardiacos. NOTAS 26 . No obstante. dos de los electrodos se utilizan de forma simultánea para monitorizar la frecuencia y ritmo respiratorios. II y III. pues es la que mejor refleja la actividad ventricular. aVL. se suele seleccionar la derivación II en el monitor.

º espacio intercostal izquierdo en línea medio-clavicular. • V2: 4. Cables de conexión de los electrodos. • V4: 5. COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS 1. Línea axilar media Colocación de los electrodos de las derivaciones precordiales.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar anterior. Alcohol. Calibración estándar: velocidad de 25 mm/seg y voltaje de 10 mm/mV. Gasas. Algodón. • V3: entre V2 y V4. Plano horizontal. • V5: 5. derivaciones precordiales (V1-V6) (figura 10). Secar bien la piel (frotar con una gasa seca).º espacio intercostal derecho junto al esternón.CIRCULATORIO 07. ELECTROCARDIOGRAMA M AT E R I A L • • • • • • Electrocardiógrafo. • V1: 4. Electrodos. Línea axilar anterior Línea medioclavicular o mamilar Figura 10. 27 07 . TÉCNICA • • • • Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol. • V6: 5.º espacio intercostal izquierdo junto al esternón.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar media. Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.

• Así. el electrodo amarillo (aVL. • Se colocarán proximales a muñecas y tobillos. derivaciones de los miembros (I-III. Plano frontal. dispondremos los electrodos de color Rojo-Amarillo-Negro-Verde). izquierda) en la muñeca izquierda. el electrodo negro (toma de tierra) en el tobillo derecho y el electrodo verde (aVF. left. aVL. pie) en el tobillo izquierdo. right. derecha) en la muñeca derecha. aVF) (figura 11). dejamos situado el electrodo rojo (aVR. foot. NOTAS 28 .MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 2. aVR. Rojo Amarillo Verde Negro Figura 11. • Regla nemotécnica: RANA (siguiendo la secuencia brazo derecho-brazo izquierdo-pierna derecha-pierna izquierda. Colocación de los electrodos de las derivaciones de los miembros.

Es la vía de elección cuando se precisa un flujo sanguíneo alto. M AT E R I A L • • • • • Guantes. Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada). Anestésico local (lidocaína al 1% sin adrenalina). • Control frecuente de gasometrías arteriales: insuficiencia respiratoria grave. Lesión de estructuras vecinas. Formación de aneurismas y/o fístulas arteriovenosas. • Coagulopatía grave. catéter) de igual calibre. 29 08 . CONTRAINDICACIONES • Infección de la zona donde se va a insertar el catéter. Hemorragia local. Aguja del 18 G (o lanceta triangular u hoja de bisturí).CIRCULATORIO 08. Gasas y paños estériles. Catéter intraarterial de 5 cm de longitud. o angiocatéter (catéter sobre aguja) del 22 G (lactante y preescolar). SSF heparinizado (1 UI/ml). • Relativas: ausencia de circulación colateral. Isquemia distal del territorio irrigado. guía. bata. CATETERIZACIÓN DE ARTERIAS PERIFÉRICAS (FEMORAL. Llave de tres pasos con alargadera. Apósito. Seda. ARTERIA FEMORAL • Es la vía más utilizada en niños pequeños por su facilidad de acceso. cirugía previa sobre la zona. • • • • • • COMPLICACIONES • • • • • • Infección del área de punción o sistémica. gorro. Jeringas de 2 y 5 ml. Embolismo aéreo. RADIAL) INDICACIONES • Monitorización continua de la tensión arterial. del 20 G (niños). o sistema de punción arterial mediante la técnica Seldinger (aguja. • Realización de técnicas que requieren alto flujo de sangre (hemofiltración arteriovenosa continua). mascarilla.

rotación externa y semiflexión. • Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral. capítulo venas centrales). 2. 3. profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta que la sangre refluya. arteria femoral. • Infiltrar la piel sobre la zona de punción con anestésico local. • Limpiar con antiséptico el tercio distal del brazo. nervio femoral. según la técnica Seldinger (ver 1. con un rodete de gasa bajo la muñeca (figura 13). inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. con un 3 ángulo de 30º con la horizontal. vena femoral. 4 • Introducir la aguja siguiendo el eje del muslo en dirección al ombligo o al hombro contralateral.5 cm distal al pulso de la arteria radial. • Localizar el punto de punción. 0. • Canalizar la arteria con catéter sobre aguja (angiocateter): hay dos métodos (figura 14). de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo. estar en una zona de fácil inmovilización y tener el suficiente tamaño para medir la presión arterial. 4. con la pierna en ligera abducción. Se puede colocar un rodete en la región lumbosacra para elevar la cadera (figura 12). • Puncionar 2 cm por debajo del 1 pliegue inguinal en el lugar en que 2 mejor se palpe el pulso. • Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar que oponga resistencia al paso del catéter) o abrir la piel 2 mm con la lanceta o punto de bisturí. tener circulación colateral. • Por su localización profunda la canalización se suele realizar Figura 12. • Limpiar con antiséptico. ligamento inguinal.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] TÉCNICA • Colocar al paciente en decúbito supino. ARTERIA RADIAL • Es la arteria de elección por ser accesible. Si no se localiza la arteria al introducir la aguja realizar el recorrido inverso. • Infiltrar la piel sobre la arteria con anestésico local. 30 . TÉCNICA • Inmovilizar la mano en flexión dorsal de 60º. en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. ya que es posible encontrarla durante la retirada.

Localización y posición correcta para la canalización de la arteria radial. • Fijar el catéter con puntos plásticos de sutura a la piel vecina. ■ A 1 2 3 B 4 5 6 Técnica de canalización de arteria radial por punción directa. retirar la aguja y retroceder lentamente el catéter hasta que refluya sangre (5 y 6). . • Cubrir con un apósito transparente. pero atravesando la arteria (4). • Lavar el catéter con SSF heparinizado y conectarlo a la alargadera. cuando fluya sangre pulsátil sujetar la aguja y avanzar sobre ella el catéter (2). fijar la alargadera con esparadrapo. A: introducir lentamente el catéter por la punción previa con el bisel hacia arriba. avanzando en dirección al recorrido de la arteria (1). 31 08 Figura 14. retirar la aguja y comprobar la salida de sangre por el catéter (3).CIRCULATORIO Figura 13. ■ B: introducir el catéter como en el caso anterior. con un ángulo de 30-45º sobre la piel.

Aplicar el antiséptico en la zona de punción. Cicatrices. • Las localizaciones más habituales en edad pediátrica son la cara anterior de flexura del codo. TÉCNICA • Lavado de manos. • Gasas o algodón y solución antiséptica. • Localice la vena a puncionar por palpación. Quemaduras. cuero cabelludo e incluso vena yugular. • Tubos de muestras. 5 ó 10 ml o dispositivo de vacío (Vaccutainer®). dorso de manos y pies. Hematomas. Brazo con una infusión venosa. • Guantes. • Jeringa de 3. Valore el calibre de la vena y colóquese guantes de procedimiento. • Compresor.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 09. M AT E R I A L N E C E S A R I O • Material de punción: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmente en niños se utilizan del 18 al 22 G). CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS CONTRAINDICACIONES • • • • • Piel con signos de infección u otras lesiones cutáneas. Figura 15. • Evalúe el sitio de punción y sitúe el compresor a 4-5 cm por encima del sitio de punción. 32 .

• Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuación dentro de él. Recuerde en esos momentos no movilizar la aguja para evitar pegarse a las paredes de la vena. para cambiarlo por otro. NOTAS 33 09 . Retire la aguja e indique al paciente que presione la zona de punción con torunda de algodón seca durante unos minutos. • Conecte el tubo de recogida de muestras y observe que comienza a llenarse.CIRCULATORIO • Traccione la piel e introduzca la aguja en la piel en un ángulo no superior a 45º y verifique que el bisel de la aguja esté hacia arriba. desligue al paciente. Conecte la aguja al dispositivo de vacío (en caso de no disponer de dispositivo de vacío. conectar una jeringa y succionar). • Una vez llenados todos los tubos.

Monitorización hemodinámica (PVC). Nutrición parenteral. Catéter de 2 ó 3 luces.5 15-16 Yugular 6 6. Edad 1 mes 3-6 m 6 m-1 a 1-2 a 2-6 a 6-10 a >10 a Tamaño (F) 3 3 3 3-4 4-5 5-6 6-7 Femoral 15-16 17-19 19-21 21-24 28-31 30-40 40-45 Longitud (cm) Subclavia 5 6-6.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 10. CATETERIZACIÓN DE VENAS CENTRALES (FEMORAL. Aguja o cánula introductora. Anestésico local (lidocaína). mascarilla. plasmaféresis). guía metálica y dilatador (en kit catéter).5-12. exanguinotransfusión.5-7 7-8 8-9 9-12 12-14 15-17 34 .5 6.5 8. CONTRAINDICACIONES • Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral. • Coagulopatías graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibilidad de comprimir la arteria si se pincha por error). hemodiálisis. Perfusión de fármacos vasoactivos. Apósito. Tabla 6.5-8 7-8. Calibre y longitud del catéter. SSF heparinizado (1 UI/ml). bata. M AT E R I A L • • • • • • • • • • Guantes. Jeringas de 5 y 10 ml. gorro. ECMO). calibre y longitud según edad (tabla 6). Administración de grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados. Realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltración. YUGULAR INTERNA) INDICACIONES • • • • • • • • Parada cardiorrespiratoria. • HTIC: contraindicada la vena yugular interna. Gasas y paños estériles. Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad. Shock. Seda y hoja de bisturí. Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).5 10.5-10. o vasos de alto flujo (trasplante de médula ósea. SUBCLAVIA.

mascarilla y guantes estériles y antiséptico en la zona de punción. hasta que refluya sangre con fluidez. TÉCNICA DE CANALIZACIÓN: MÉTODO SELDINGER • Medir la distancia aproximada desde la zona de punción hasta la entrada a la AD. • La punta del catéter cuando se introduce por vía yugular o subclavia debe quedar en la VCS cerca de la entrada de la aurícula derecha. Sat O2). • Introducir el dilatador a través de la guía. • Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja o de la cánula. • Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catéter previamente purgado. • Hacer Rx de control para comprobar la posición de la punta. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo. • Retirar la guía sobre el catéter. • Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado. gorro. • Retirar el dilatador. • Purgar el catéter con SSF heparinizado (todas las luces). Cuando se introduce por vía femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda dentro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforación). Tener cuidado con la manipulación de las conexiones entre la aguja. • Introducir lentamente la aguja o cánula y aspirar simultáneamente. • Retirar la aguja o cánula sobre la guía. • Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilación conectada a una fuente de O2. atención a no introducir la punta del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía no salga por el cabo distal del catéter. Si utilizamos una cánula hay que introducirla deslizándola sobre la aguja y retirar la aguja. • Realizar la técnica con la máxima asepsia: bata.CIRCULATORIO GENERALIDADES • Canalizar previamente una vía venosa periférica o una vía intraósea. la jeringa y el catéter para evitar el riesgo de embolia gaseosa. • Introducir el catéter a través de la guía. • Fijar el catéter a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito. • Retirar cuidadosamente la jeringa. dejando la guía. avanzándolo y rotándolo a la vez. Debe dejarse fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el catéter sobre esta. 35 10 . • Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia (ver capítulo correspondiente). FR. • Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí para facilitar la posterior introducción del catéter. • En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalización se debe intentar la vena femoral. se debe introducir hasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en este caso retirar la guía unos cm). Durante todo el procedimiento debe permanecer agarrada la vía. • Se debe mantener monitorización cardiorrespiratoria (ECG. • Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catéter. no se debe forzar si se encuentra resistencia.

inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamento inguinal. La vena femoral se encuentra aproximadamente 0. 2. COMPLICACIONES • • • • Punción de la arteria femoral. rotación externa y semiflexión. Si no se consigue. se puede cambiar el punto de entrada comprobando que la aguja siga permeable. en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Trombosis o desgarro de la vena femoral. • Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local. • Si no refluye una de las dos luces del catéter de doble luz: puede que uno de los orificios esté tocando con la pared de la vena o la aurícula o tenga un pequeño coágulo. • Ir entrando lentamente sin retirar la aguja. Se debe inicialmente lavar el catéter con suero heparinizado y aspirar suavemente. • Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (en caso de no existir PCR).º lavar suavemente con suero. de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA CANALIZACIÓN • No intentar meter el catéter o la guía si no refluye bien la sangre. Entrada en peritoneo. 36 . con la pierna en ligera abducción. • En caso de que una vez introducido el catéter no refluya: 1. TÉCNICA • Colocar al paciente en decúbito supino. VENA FEMORAL • Es la vía de acceso más fácil y con menos complicaciones. aspirando continuamente hasta que refluya bien sangre venosa.5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el niño mayor. por lo que se debe retirar aspirando suavemente para comprobar si refluye en algún momento. Punción de la cápsula de la articulación de la cadera.º si no refluye lo más seguro es que esté fuera. con un ángulo de 30º con la horizontal. y después comprobar la posición del catéter con Rx. • Introducir el catéter según la técnica Seldinger. 3. • Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal.º movilizar con cuidado el catéter un poco hacia fuera y comprobar de nuevo. Si no refluye por la vía proximal puede que esté poco metido y la luz proximal esté fuera de la vena. • Es la vía de elección en caso de coagulapatía. Se puede colocar un rodete en la región glútea para elevar ligeramente la cadera. • No intentar forzar la introducción de la guía o el catéter si no entran con facilidad (la guía puede enrollarse en el tejido subcutáneo e incluso romperse). paralelo a la dirección del muslo y hacia el ombligo o al hombro contralateral (figura 16).

la clavícula. Vena yugular interna Cúpula pulmonar Clavícula Músculo esternocleidomastoideo Vena subclavia Figura 17. Cuanto más medial se entre. hasta situarse por debajo de la clavícula (figura 17). nervio femoral. en su parte media 3. arteria femoral. para evitar que el catéter se desvíe a la vena yugular. mente por el borde inferior de 1. • Puncionar perpendicularFigura 16. • Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la coloración del paciente para descartar neumotórax. • Punción de la arteria subclavia. ligamento inguinal. • Entrar lentamente aspirando a la vez. Colocar la cabeza mirando al lado contrario del que se va a canalizar. hasta que refluya sangre con facilidad. 4. Si no se logra canalizar se puede variar el ángulo de entrada sin sacar la aguja y probar en un punto más medial. más perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja. Cambiar entonces la dirección de la aguja dirigiéndola hacia el yugulum o la fosa supraesternal y siempre tocando el borde inferior de la clavícula (figura 18). COMPLICACIONES • Neumotórax. Se debe colocar un rodete en la región interescapular para hiperextender la espalda. o en el tercio medial aproximadamente 1 cm. • Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local. Al empezar a introducir la guía girar la cabeza hacia el lado donde se está canalizando. 37 10 . 2.CIRCULATORIO VENA SUBCLAVIA TÉCNICA 1 2 • Colocar al paciente en decú3 bito supino con la cabeza ligeramente en Trendelemburg y 4 el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. vena femoral. • Hemotórax. • Introducir el catéter según la técnica Seldinger.

dejando medial la carótida (figura 19). • Avanzar en dirección a la mamila ipsilateral. cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado contrario. • Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa (figura 20). • Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local.º ir variando lentamente el ángulo de orientación y el de inclinación. Colocar al paciente en decúbito supino. con un ángulo de 30º con la horizontal. Músculo esternocleidomastoideo Cúpula pulmonar Clavícula Vena subclavia Esternón Vena yugular interna Primera costilla Figura 19. 38 . Si no se logra pinchar la vena se puede: 1. • Puncionar en el vértice superior del triángulo formado por los dos haces del ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavícula. a la altura del cricoides. VENA YUGULAR INTERNA • Existe menor incidencia de neumotórax y hemotórax que con la canalización de la vena subclavia. Puede dificultar el retorno venoso cerebral en pacientes con HTIC. ya que el catéter entra más fácil (va directo a la aurícula derecha). 2. Colocar un rodete en la región interescapular.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Dirigirse hacia la articulación esternoclavicular Figura 18. TÉCNICA • Intentar siempre primero el lado derecho.º sacar la aguja y pinchar un poco más abajo. • Canalizar según la técnica Seldinger.

• Punción de la arteria carótida. • Hemotórax. .CIRCULATORIO COMPLICACIONES • Neumotórax. Cúpula pulmonar Clavícula Vena subclavia NOTAS 39 10 Figura 20.

INDICACIONES • Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora líquidos y/o fármacos. En > 8 años: tibia distal. en mitad de la cara interna. Anestésico local (lidocaína 1%). un fiador interno (para evitar la obstrucción por fragmentos óseos) y una cánula externa. en mitad de la cara interna (figura 21). infección cutánea. TÉCNICA • Lugar de punción: en < 8 años: tibia proximal. En < 2 años se emplean del 18-20 G.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 11. • Es un medio provisional de acceso vascular (no se debe mantener más de 12 horas). Este sistema no se colapsa en situaciones de shock o PCR. Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). C O N T R A I N D I C AC I O N E S R E L AT I VA S • Fractura ósea. Existen dispositivos automáticos (pistolas intraóseas) para niños (18 G) y adultos (15 G). PUNCIÓN INTRAÓSEA INTRODUCCIÓN • La punción intramedular equivale a la canalización de una vena periférica de mediano a pequeño calibre. 1-2 cm por debajo de la protuberancia. Para 40 . M AT E R I A L • • • • Guantes y gasas estériles. 1-2 cm por encima del maléolo interno. • Jeringas de 5 y 10 ml cargadas con suero fisiológico. En algunas se puede graduar la profundidad de penetración. Aguja de punción intraósea: consta de una aguja. • Su uso de basa en que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un gran seno venoso central. y no se ha logrado canalizar una vía venosa tras 90-120 segundos. Si no se dispone de equipo de punción intraósea. en > 2 años se emplean del 12-16 G. pero se debe seleccionar otro lugar de punción). celulitis o quemaduras en el lugar de acceso (no contraindican la técnica. • Sistema de fijación. se puede emplear una aguja de punción lumbar con mandril (aunque puede resultar demasiado fina).

Posición: colocar la pierna en rotación externa. > 8 años Figura 21. Limpiar la zona a puncionar y circundante con la solución antiséptica realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. de modo que la empuñadura quede situada en la eminencia tenar.CIRCULATORIO Tibia proximal. Retirar el mandril y comprobar la posición correcta de la aguja. • • • • • • • • cualquier edad. sitios alternativos: fémur distal (2-3 cm por encima de la rótula. < 8 años Tibia distal. Fijar la aguja a la piel mediante el sistema de fijación. hasta que se perciba una brusca disminución de la resistencia (indica que se ha atravesado la cortical). zona media). 41 11 . • Embolia grasa (con excepcional repercusión clínica). Ante una PCR obviaremos este paso. Administración de fármacos: tras cada dosis. empleando para ello guantes estériles. en Figura 22. se ejerce una fuerte presión mientras se realiza un movimiento rotatorio. o bien se infunden 2-3 ml de SSF (no debemos percibir resistencia ni extravasación en piel o tejido celular subcutáneo). cabeza del húmero. COMPLICACIONES • Necrosis. síndrome compartimental (por extravasación de fármacos y fluidos). pinzando la aguja con los dedos pulgar e índice (como si fuera un lápiz) a 0. • Osteomielitis (en < 1% de casos). infundir bolo de 5-10 ml de SSF para acelerar su llegada a la circulación sistémica. Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante. Inserción: con la aguja perpendicular al hueso. sobre una superficie dura (para puncionar a nivel tibial proximal o distal). Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local.5-1 cm de la punta (figura 22). excepto en niños en coma profundo. además de dificultar las eventuales maniobras de RCP. Para ello se aspira con jeringa (únicamente se extrae sangre o médula ósea en el 15% de los casos). No se recomienda el esternón por elevado riesgo de lesiones cardiacas y/o de grandes vasos. La aguja debe quedar firmemente anclada.

Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las palas hasta la piel del niño. insuficiencia cardiaca.5 cm de diámetro) y de adulto (812 cm). debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el disparador para descargarla. hipotensión arterial. CONTRAINDICACIONES • Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicación digitálica. INDICACIONES • Cardioversión eléctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca inestabilidad hemodinámica (mala perfusión. debiendo el operador accionar el disparador para descargarla.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 12. se trata de un procedimiento de urgencia vital. Existen varios tipos: ■ Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel del niño. M AT E R I A L • Desfibrilador. • Desfibrilación: ninguna. • Interfase. ■ Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco. • En la cardioversión eléctrica la energía aplicada es menor y se realiza de forma sincronizada (es decir. • Desfibrilación: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventricular (FV). selecciona y descarga el choque eléctrico sin intervención del operador. DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA INTRODUCCIÓN • Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocárdicas mediante la aplicación de una corriente eléctrica. Hay dos tamaños: pediátricas (de 4. no es recomendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las ecografías) pues se trata de un mal conductor eléctrico. Se debe administrar diazepam IV previo al procedimiento (ver “sedación” en procedimientos). 42 . • Palas. congestión venosa). en la desfibrilación la energía aplicada es mayor y se realiza de forma no sincronizada. Se debe utilizar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF. se aplica la descarga cuando el aparato detecta la onda R del ECG). • En la cardioversión se debe disponer de sistema de aspiración (por si la descarga induce vómito) de una vía intravenosa y monitorización de la tensión arterial. ■ Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona automáticamente la energía a aplicar. se emplea un medio conductor.

43 12 . • Presionar simultáneamente el disparador de ambas palas. que aumenta de forma proporcional a la energía administrada). • Lubricar las palas con la pasta conductora. • Colocar las palas sobre la piel del niño: se debe ejercer cierta presión para que se establezca un contacto adecuado. • Evaluar el ritmo resultante. la secuencia a seguir será la de la RCP avanzada. para desfibrilación: modo asincrónico y energía de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios). se administrarán choques de energía creciente hasta 2 julios/kg. evitando que contacten entre sí. • Seleccionar para cardioversión eléctrica: modo sincrónico y energía de 0. En el caso de realizar desfibrilación.5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios). posicionando una pala a nivel infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del tórax (apex cardiaco) (figura 23). Figura 23. comprobando que se ha producido la descarga (línea isoeléctrica en el ECG. • Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente. • Quemaduras superficiales. • Cargar energía: presionado el botón de carga en el desfibrilador o en ambas palas hasta que una señal sonora nos indique que están preparadas y aparezca en el monitor la carga. • Selección de las palas: pediátricas para niños < 10 kg o < 1 año y de adulto para niños > 10 kg o > 1 año. movimiento musculoesquelético brusco).CIRCULATORIO TÉCNICA • Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque eléctrico. Posición de las palas para desfibrilación y cardioversión eléctrica. • Arritmias posdesfibrilación (por el daño miocárdico ocasionado. COMPLICACIONES • Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona el modo síncrono en la cardioversión. siempre se debe confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. el choque eléctrico sobre la onda T o el segmento ST puede inducir arritmias graves). Si la descarga no ha logrado la cardioversión eléctrica pretendida. Para ello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionando las palas del desfibrilador sobre la piel del niño.

Estabilidad respiratoria • Control clínico: expansión del tórax. • Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilización durante el traslado. perfusión periférica. férulas…). para descartar complicaciones: ■ Acúmulo de secreciones: hipoventilación e hipoxemia. ■ Neumotórax: hipoventilación en un hemitórax. hipoxemia. ■ Intubación en bronquio derecho: hipoventilación izquierda. distensión abdominal. Valoración cada hora. • Asegurar la vía aérea: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. diuresis. posteriormente cada 15 min. ■ Fármacos: dopamina. Gasometría previa al traslado y Rx tórax para comprobar la posición del tubo endotraqueal. hipotensión. hipoxemia. Colocar los sistemas de fijación necesarios (collarín cervical. • Monitorización: pulsioximetría. 44 . ■ Líquidos: bolos de SSF. hipoxemia. Aspirar previamente a iniciar el traslado. temperatura.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 13. por el elevado riesgo de extubación o intubación en bronquio derecho. coloración y auscultación de ambos hemitórax. • Tratamiento: si perfusión inadecuada. TA cada 5 min hasta estabilidad. Estabilidad hemodinámica • Control clínico: coloración. hemodinámica y neurológica del paciente. para detectar signos de focalidad y de HTIC. FC. TRANSPORTE DEL NIÑO CRÍTICAMENTE ENFERMO A N T E S Y D U R A N T E E L T R A S L A D O H AY QUE REALIZAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS: • Estabilización del paciente: previo al traslado se debe asegurar la estabilidad respiratoria. 10-20 ml/kg. • Monitorización: ECG. ■ No plantear extubación antes de un traslado. adrenalina. bradicardia e hipotensión. Estabilidad neurológica • Control clínico: estado de conciencia (escala de Glasgow). pulso central. A pesar de su fijación no se debe soltar el tubo. ■ Ventilación manual (bolsa autoinflable) o mecánica (respirador de transporte). ■ Extubación: hipoventilación. • Tratamiento: ■ Intubación previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importante. pupilas (tamaño y reactividad).

• Extracción analítica inicial: hemograma. SatO2. palpación de pulso central. mantas térmicas. • Revisar el material y la medicación del traslado: hay que asegurarse de que se cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener preparada medicación de reserva de RCP y sedación (midazolam y fentanilo). • No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay que mantener estricta vigilancia del paciente (auscultación. TA. mantener continuamente sujeto el tubo endotraqueal y revisar periódicamente el funcionamiento de las vías venosas. coagulación. el respirador y las bombas de infusión. gasometría venosa. ■ Fallo en la administración de oxígeno y en los sistemas de aspiración. También hay que revisar los monitores. ■ Vía aérea: riesgo de extubación. • Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogástrico (para evitar aspiración de posible vómito) y sondaje vesical (para medir diuresis). NOTAS 45 13 . FC). ■ Inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento. función renal y hepática.CIRCULATORIO • Asegurar las vías venosas para evitar su extravasación. ionograma. Es necesario tener disponible material para mantener el calor (mantas. ■ Pérdida de la vía venosa. dolor… ■ Dolor y agitación. En traslados prolongados es importante asegurar que la duración de las baterías es suficiente. ECG. incubadoras). • Traslado por personal experimentado. pruebas cruzadas. coloración. que sepa reconocer y tratar los problemas que pueden aparecer durante el traslado: ■ Monitorización menos fiable. intubación en bronquio derecho. obstrucción del tubo por sangre o secreciones. • Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] NOTAS 46 .

NEONATOLOGÍA 14. Exanguinotransfusión 17. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 16. Test neonatal de la hiperoxia . Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 15. Fototerapia 18.

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localización alta: D6-D9. Un cm por encima de diafragma.200 g: 4-5 F. • Patología abdominal: enterocolitis necrotizante. • Se puede estimar también por la fórmula: ■ Localización baja: longitud catéter (cm) = Peso (kg) + 7 ■ Localización alta: longitud catéter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9 49 14 . • Líquido para purgar el catéter: suero salino heparinizado (0. Porta. peritonitis. C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A INTRODUCIR • Ver tablas 7 y 8. Pinzas rectas. prostaglandinas) y líquidos.5 UI/ml). • Evitar localización intermedia: D10-L2. localización baja: L3-L5. ■ Peso > 1. Pinza de Iris. • Catéter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco: ■ Peso < 1. • Aceptable. gastrosquisis. Por debajo de la salida de la arteria mesentérica y arterias renales.NEONATOLOGÍA 14.200 g: 3. • Otras: exanguinotransfusión. administración de fármacos (excepto drogas vasoactivas. M AT E R I A L • Bisturí. CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA UMBILICAL (NEONATO) INDICACIONES • Principal: monitorización de la presión arterial de O2 y CO2 y de la TA. • Localización en Rx: recordar que D12 es la última vértebra con costilla. CONTRAINDICACIONES • Patología del cordón: onfalocele. Pinzas de disección. LOCALIZACIÓN • Preferible.5 F.

• Retirada: en cuanto no sea precisa la monitorización frecuente de gases o TA. • Control radiológico. traccionar verticalmente del cordón.000 6. aspirar y comprobar la columna de sangre. • Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordón (figura 26). Cálculo de la distancia a introducir conocido el peso al nacimiento. • Se introduce cerrada y se abre. repetir la operación varias veces hasta visualizar claramente la luz del vaso. preferiblemente antes del cuarto día. debe sacarse e intentar de nuevo.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Tabla 7. Introducir el catéter purgado (figura 25) a la distancia calculada.000 4. un stop a los 4-5 cm suele deberse a falsa vía. No forzar la introducción. 30 25 Diafragma 20 15 10 5 15 10 5 0 Vena umbilical 1. Cuando estemos a 4 cm de la salida esperar 2 minutos para fomentar el vasoespasmo y evitar el sangrado Arterias umbilicales Vena umbilical Figura 24. Figura 26.000 5.000 Peso al nacimiento (g) Arteria umbilical Bifurcación aorta TÉCNICA • En ambiente estéril colocar un cordonete o seda gruesa en la base para evitar sangrado. 28 26 24 Cateter arteria umbilical (cm) 22 20 18 16 14 12 10 8 6 8 10 12 14 16 18 20 Longitud hombro-ombligo (cm) 4 EVITAR ESTA ZONA Válvula aórtica Tabla 8. • Cortar el cordón a 1 cm de la base. 50 . evitar el sangrado traccionando del cordonete. Arterias Vena Figura 25. Retirar lentamente.000 2. es frecuente encontrar ligera resistencia a 1 ó 2 cm. buscar la arteria y dilatar con ayuda de las pinzas de Iris (figura 24).000 3.

se introduce lo justo para que refluya (3-5 cm). Exanguinotransfusión. M AT E R I A L • Bisturí. peritonitis. Pinza de Iris. • Catéter de doble luz: ■ Luz distal: suero heparinizado. CATETERIZACIÓN DE LA VENA UMBILICAL (NEONATO) INDICACIONES • • • • Control de la presión venosa central. medicación.5 F. C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R • Ver tabla 9.5) + 1. Pinzas de disección.500 g: 5 F. Apósitos estériles. Porta. ■ Luz proximal: drogas de perfusión continua. – Peso > 3. una que une las clavículas y otra que pasa por el ombligo.500 g: 3.500-3.NEONATOLOGÍA 15.5 UI/ml). Pinzas rectas. LOCALIZACIÓN • En la porción superior de la vena cava inferior o en la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha. Extracciones frecuentes. • Patología abdominal: enterocolitis necrotizante. • En situación de emergencia o para la exanguinotransfusión. • Catéter umbilical con orificio terminal. Administración de fármacos. hemoderivados. Suero heparinizado. – Peso 1. • Suero para purgar el catéter: SSF heparinizado (0. ■ Diámetro catéter: – Peso < 1. líquidos y hemoderivados (salvo plaquetas). CONTRAINDICACIONES • Patología del cordón: onfalocele. Jeringuillas. Esta zona se localiza en la radiografía dejando la punta del catéter un poco por encima del diafragma.500 g: 8 F. 51 15 . La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendicular de dos líneas paralelas. gastrosquisis. • Se puede también estimar por la fórmula: Longitud catéter (cm) = (longitud localización alta arteria umbilical [cm] x 0.

• Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordón (ver fijación arteria umbilical). Si el catéter no ha llegado al sitio adecuado. • Retirar al 3. Sujeción de piernas y brazos. colocar un cordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangrado mediante una lazada en caso de necesidad. Evitar hipotermia. En ocasiones se puede mantener hasta una semana. • Introducir el catéter purgado a la Figura 27. Dilatar la vena con ayuda de las pinzas de Iris. Purgar previamente los catéteres con suero heparinizado. • Control radiológico: si el catéter está muy introducido. Monitorización del paciente. Arterias • Cortar el ombligo a 1 cm de la piel. sacarlo y repetir todo el procedimiento. se introduce cerrada y se abre (figura 28). Figura 28. 52 .º-5. distancia calculada comprobando que no es rechazado y refluye. umbilicales buscar la vena.º día. lavar el cordón con solución antiséptica. En el cordón se viVena umbilical sualizan dos vasos pequeños de paredes gruesas (arterias) y un vaso grande de pared delgada (vena) 1 cm (figura 27). sacar hasta la posición adecuada. TÉCNICA • En ambiente estéril.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 13 12 Cateter vena umbilical (cm) 11 10 9 8 7 6 5 4 8 9 10 Auricula derecha Diafragma 11 12 13 14 15 16 Longitud hombro-ombligo (cm) 17 18 Tabla 9.

• Otras: policitemia (si Hto venoso > 65% con síntomas o > 70% sin síntomas). – No inmunes: compatible con el RN. ■ Bilirrubina > 20 mg/dl. • Isoinmunización RH: ■ Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%). Llave de tres pasos. irradiada y fresca con un Hto del 45-50% preparada con concentrado de hematíes y plasma fresco congelado con citrato-fosfato-glucosa. EXANGUINOTRANSFUSIÓN INDICACIONES • Hiperbilirrubinemia. intoxicaciones. EQUIPO • • • • Cuna térmica o incubadora. ■ Sangre total reconstituida. ■ Concentrado de hematíes. • Isoinmunización ABO: ver tabla 10 en fototerapia. CONTRAINDICACIONES • Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodinámicamente o con enfermedad respiratoria grave. • No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia. – Isoinmunización ABO: O Rh. sumando dos puntos a la bilirrubina total obtenida. sepsis. – ■ Anemia que progresa muy rápidamente.NEONATOLOGÍA 16. enfermedad por sobrecarga de hierro. • Tipo de sangre: ■ Dependiendo de la causa: – Isoinmunización RH: O Rh. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total. ■ Bilirrubina de cordón o tras nacimiento > 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl. 53 16 . – ■ Aumento horario > 0. Sangre para la exanguinotransfusión • Concentración: dos posibilidades.5 mg/dl/hora y hemoglobina entre 11 y 13 g/dl a – pesar de la fototerapia. Material de canalización de vasos umbilicales.cruzada con la sangre de la madre y del RN. Normalmente hematíes tipo 0 mezclados con plasma AB para asegurarnos de que la sangre total que se infunde al RN está totalmente libre de anti-A o anti-B). Bandejas de exanguinotransfusión desechables o de un solo uso. no corregida.o Rh compatible con la madre y el RN. – ■ Aumento horario > 1 mg/dl/hora de bilirrubina a pesar de fototerapia.

– Volemia: 80 ml/kg en RNT y 90-110 ml/kg en RNPT. • Extracción de sangre seguida de inyección con volúmenes calculados según el peso: ■ < 1. • Control de la acidosis.500 g: 10 ml.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • En la policitemia se recambia el volumen calculado por SSF. ■ 2. 54 .500 g: 5 ml.Hto deseado) / Hto observado. En determinadas circunstancias (neonatos hemodinámicamente muy inestables. ■ 1. • Profilaxis antibiótica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12 horas después.500-2. es conveniente administrar 1 ml de gluconato cálcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada. ■ En la policitemia según fórmula: Volumen a recambiar: volemia x (Hto observado .500 g: 20 ml. Es conveniente tener canalizada una vía periférica para infusión de glucosa.500-3. La temperatura de la sangre debe ser de 36. sacando por la arteria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusión isovolumétrica). TÉCNICA • Bajo monitorización y con equipo de reanimación disponible. si el catéter está en la aurícula puede desencadenar arritmias). – Hto deseado: 55-60%. ■ 3.500 g: 15 ml. de la glucemia y de los iones.7-37 ºC. • Cantidad: ■ Puede ser de un solo volumen (equivalente a la volemia calculada) o de doble volumen. • Canalización de la vena umbilical solo lo mínimo para que refluya (3-5 cm). ■ Cuando se usa concentrado de hematíes. • Para evitar la hipocalcemia. hidrops o grandes prematuros) se canalizará la arteria umbilical realizando la inyección y extracción de forma simultánea. la cantidad será de 80-90 ml/kg.

Indicaciones de fototerapia.NEONATOLOGÍA 17. T. Barcelona. <6. sufrimiento cerebral. se recurre a la exanguinotransfusión. Hospital Clinic. Tabla 10. Si hay patología: hemólisis. los niveles de bilirrubina total y la presencia de patología (tabla 10). Bilirrubina total mg/dL ET (1) 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 17 Retirada Indicación de la FT de ET(2) >72 h de vida 15 Según curva >=37 sem y >=2500 g 31>36 sem o 1. pH <7. proteínas totales <45 g/L (<40 g/L en el prematuro).000 g 12 10 9 (mg/dL) FT+5 (1) FT+4 FT+3 (mg/dL) 0 24 48 72 96 Horas de vida 120 144 Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondiente a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). Apgar 5 min. el peso al nacimiento. INDICACIONES • Dependen de la edad del neonato. meningitis. sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida.500 g <1. (1) Indicación de ET para >-2.000-1. Obstetrícia i Neonatología. • Cuando ésta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indirecta. FOTOTERAPIA INTRODUCCIÓN • Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal..500 g >31 sem o 1. (reproducido con autorización) 55 . en caso de conflicto entre EG y PN.15 más de 1 hora. siempre prevalecerá la EG. PO2 <40 mm Hg más de 1 hora.500-2. trata de evitar que la concentración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotóxicos.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolíticas) (2) En ictericias hemolíticas ver indicaciones específicas de ET en la pauta correspondiente (3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos a los valores de indicación de ET Fuente: Institut Clínic de Ginecología. En los RN prematuros (<= 36 semanas). axilar <35ºC más de 1 hora.

• Es preferible posicionar al niño en nido (mejor que en incubadora). a una distancia de 15-20 cm y con la máxima superficie corporal posible expuesta (se cambiará la postura del niño cada 2-4 horas). M AT E R I A L • Lámpara de fototerapia. • Alimentación: se continuará con la alimentación que tuviera previo al inicio del tratamiento. • Se situará al recién nacido bajo la lámpara. • Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas. aparece en niños con colestasis. no parece tener efectos adversos). suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hídrico sobre necesidades basales. • Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] CONTRAINDICACIONES • Neonato con porfiria. TÉCNICA • Protección del neonato: se taparán ambos ojos con antifaz. se puede recurrir a fototerapia doble (2 lámparas) e incluso triple (3 lámparas). se debe aumentar la frecuencia de las tomas. 56 . • Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido hasta niveles normales. Como la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles de líquidos en un 10-15%. COMPLICACIONES • Síndrome del niño bronceado (por una modificación fotoinducida de las porfirinas. • Antifaz (para protección ocular). • Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia). • Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiación o enfriamiento al estar el niño desnudo). • Deshidratación (por el aumento de las pérdidas insensibles y la aceleración del tránsito intestinal que puede también ocasionar). • Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua. teniendo en cuenta que podría darse un fenómeno de rebote durante las primeras 24 horas. así como el área genital en RN de sexo masculino.

Si el niño respira de forma espontánea. ambiental). ■ PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no concluyente: cardiopatía congénita cianosante. Una SatO2 de 100% tras la administración de O2 orienta a enfermedad pulmonar. I N T E R P R E TAC I Ó N • Valoraremos la gasometría arterial preductal tras la administración de O2 al 100%: ■ PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar. • Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegurarse que haya una ventilación eficaz. Ello puede deberse a una cardiopatía congénita cianosante ductus-dependiente o a hipertensión pulmonar grave. PULSIOXIMETRÍA • Se puede realizar el test mediante pulsioximetría en la mano derecha. 57 18 . pulmonar). neumopatía. La administración de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias en la oxigenación entre territorios pre. insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.NEONATOLOGÍA 18. ■ PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopatía congénita cianosante. TEST DE LA HIPEROXIA INTRODUCCIÓN • Indicado en RN cianóticos para orientar la causa de la cianosis (cardiaca vs.(extremidad superior derecha) y posductal (cualquiera de las extremidades inferiores). • Repetir gasometría arterial preductal. TÉCNICA • Hacer gasometría arterial preductal (extremidad superior derecha) sin aporte extra de O2 (con FiO2 21%. una saturación < 85% a cardiopatía cianosante. administrar el O2 mediante mascarilla). • Oxigenación mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta hacia cortocircuito a través del ductus arteriosus en sentido derechaizquierda. • Oxigenación mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores): orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio. pero es menos preciso y puede conducir a error.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] NOTAS 58 .

Punción lumbar 21. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 27.PROCEDIMIENTOS 19. Sonda nasogástrica NEONATOLOGÍA 25. Toracocentesis: punción pleural 26. Pericardiocentesis 20. Toracocentesis: drenaje pleural 28. Punción suprapúbica 23. Sistemas de inhalación 24. Punción peritoneal 22. Sedoanalgesia en procedimientos cortos .

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SatO2. gasas y paños. Gorro y mascarilla. TÉCNICA • Monitorización: se debe mantener control continuo de la función cardiorrespiratoria (ECG. 61 19 . En función del estado del niño. • Limpiar con solución antiséptica la zona de punción (región subxifoidea). derrame pericárdico con repercusión hemodinámica. Cánula intravenosa o angiocatéter del 14.1-0. 14 ó 16 G en niños mayores). guantes. • Terapéutica: taponamiento pericárdico. M AT E R I A L • • • • Equipo estéril: bata. Con ello se desplaza anteriormenente el líquido pericárdico. bata y gorro.3 mg/kg. • Sedación: realizar el procedimiento bajo sedación profunda. El médico debe estar ataviado con guantes. podría requerir TA invasiva o PVC. realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. PERICARDIOCENTESIS CONCEPTO • Aspiración de líquido o gas del saco pericárdico. Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). se procederá a la punción independientemente del estado del niño y sin requerir ningún estudio previo.3 mg/kg o etomidato 0. FR. • Ante sospecha de taponamiento cardiaco. no se debe realizar sin hemograma y estudio de coagulación previos y nunca se debe practicar en un paciente inestable. abarcando la parte inferior del tórax y la superior del abdomen. 16 ó 18 G (18 G en neonatos y lactantes. CONTRAINDICACIONES • Si se trata de un procedimiento electivo. TA). Se pueden emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg. • Llave de tres pasos con extensión (para conectar cánula intravenosa con jeringa). • Tres tubos estériles para recogida de muestras. Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina). • Posición: colocar al niño en decúbito supino en antitrendelemburg (incorporado 30-45º sobre la horizontal). midazolam 0.PROCEDIMIENTOS 19. • Jeringas de 20 ó 50 ml (dependiendo del tamaño del niño). INDICACIONES • Diagnóstica: pericarditis purulenta o derrame pericárdico crónico.2-0. mascarilla.

Punción miocárdica. CUIDADOS TRAS EL PROCEDIMIENTO • Realizar tras el mismo Rx de tórax. se retira el catéter y se cubre la zona con apósito estéril. • Cuando se obtenga líquido o gas. se realizará la técnica bajo visión directa ecográfica (a menos que no se disponga Figura 29. alteraciones del complejo QRS o de la repolarización. conectándolo a un sistema de aspiración continua con presión negativa. Laceración de las arterias coronarias. hasta notar una resistencia (al llegar al saco pericárdico) que desaparece al atravesarlo. aspirando a medida que se introduce la aguja/angiocatéter. se introducirá por el catéter un alambre guía en “J”. • Punción (figura 29): se introduce la aguja/angiocatéter en región subxifoidea (donde se infiltró el anestésico local) con una inclinación de 45º con respecto al tórax. se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vacía). 62 . Parada cardiaca. COMPLICACIONES • • • • • • • Arritmias ventriculares. A modo orientativo. ecocardiografía.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con solución anestésica local (a nivel subxifoideo. citología. se introduce el catéter y se retira la aguja. • Se avanza despacio. dirigida hacia la línea media clavicular izquierda. manteniendo monitorización cardiorrespiratoria continua. • Se conecta la llave de tres pasos a la aguja/catéter (se puede conectar una extensión para facilitar la maniobra) y se aspira lentamente con la jeringa (cuando esta se llene. Si se emplea angiocatéter (es preferible. Perforación de vísceras abdominales. en niños se debe introducir la aguja unos 5 cm y en adolescentes 6-8 cm. Si se quiere dejar un drenaje continuo. no se debe avanzar más.o neumotórax). se extraerá el catéter y se introducirá un catéter Pigtail. No obstante. 1 cm a la izquierda de la línea media. microbiología). • Una vez extraído el contenido del saco pericárdico. Punción pulmonar (hemo. Laceración hepática. de ecógrafo y el niño presente taponamiento cardiaco) y con monitorización electrocardiográfica (si se observan extrasístoles ventriculares. Se recogen muestras en tres tubos estériles para estudio (bioquímica. pues disminuye el riesgo de daño miocárdico). se retirará lentamente la aguja). en la unión entre el cartílago costal y el esternón). • Cubrir la zona con paños estériles.

20 G (de 9 cm) para adolescentes. TÉCNICA • Si el procedimiento se puede demorar. 22 G (de 6.PROCEDIMIENTOS 20. metabolopatía. antibióticos. • Agujas de punción lumbar con mandril: 22 G (de 4 cm) para neonatos y lactantes. En niños mayores de 2 años. reducción de la PIC en el pseudotumor cerebri. CONTRAINDICACIONES • • • • • Sospecha de HTIC (realizar TC craneal previamente). M AT E R I A L • Guantes. evitando su rotación.5 cm) para niños. • Tres tubos estériles para recogida de LCR. Mascarilla. aplicar 1 hora antes crema anestésica EMLA® (no en < 3 meses. Inestabilidad cardiorrespiratoria. Infección cutánea en el lugar de la PL. • Terapéuticas: administración de fármacos (quimioterápicos. PUNCIÓN LUMBAR CONCEPTO • Es la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar. • Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). hemorragia subaracnoidea. analgésicos). • Manómetro de columna (en caso de precisar medición de la PIC). Coagulopatía importante o trombocitopenia (< 20. y cubrir con un apósito impermeable. • Anestésicos (lidocaína 1% sin epinefrina. anestésico tópico). en prematuros se pueden emplear agujas de venopunción sin mandril (21 ó 23 G). Signos y síntomas de herniación cerebral. síndrome de Guillain-Barré. así como lograr una buena sujeción durante la prueba. infiltración tumoral. • Posición (figura 30) es fundamental posicionar al niño de forma adecuada. INDICACIONES • Diagnósticas: sospecha infección del SNC.000 plaquetas/mm3). se recomienda el decúbito lateral (columna paralela al plano horizontal de la camilla. flexión máxima de cadera. paños y gasas estériles. para infiltrar. tronco y rodillas –para lograr la mayor apertura posible de los espacios intervertebrales– y moderada del cuello –para no comprometer la vía 63 20 . crema de EMLA®. medición de la PIC. podría causar metahemoglobinemia) sobre la zona de punción.

con el bisel orientado hacia la cabeza del niño. En niños mayores y procedimientos que puedan prolongarse (por ej. tejido subcutáneo y ligamento interespinal. Introducir la aguja con el mandril. y se avanza despacio variando ligeramente la dirección (se angula hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apófisis espinosas) (figura 31). • • • • • Figura 31. perpendicular a la piel y se avanza despacio variando ligeramente la dirección hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apófisis espinosas.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Figura 30. se puede infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina) en piel. Posición del niño en punción lumbar: decúbito lateral y sedestación. Se introduce justo por encima de la vértebra inferior del espacio elegido. justo por encima de la vértebra inferior del espacio elegido. En neonatos y lactantes se prefiere la sedestación. Emplear para ello guantes estériles. 64 . infusión de fármacos). Limpiar la zona lumbar con povidona iodada o clorhexidina (en neonatos se recomienda esta última. Localizar el sitio de punción: la línea imaginaria que une la parte superior de ambas crestas iliacas posterosuperiores cruza la columna vertebral por L4-L5. para evitar trastornos tiroideos). realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. mientras que en neonatos y lactantes se hace entre L3-L4. Se mantendrá entonces la columna perpendicular al plano horizontal de la camilla. En niños mayores se punciona a ese nivel. Introducir la aguja con el mandril en el lugar seleccionado. colocando habitualmente una almohada bajo la cabeza del niño. pues produce menor compromiso respiratorio. aspirando frecuentemente para evitar entrar en el espacio intratecal. Cubrir la zona con paños estériles. perpendicular a la piel. con el bisel orientado hacia la cabeza del niño. con flexión máxima del tronco y moderada del cuello. aérea–).

PROCEDIMIENTOS • Se avanza hasta notar una resistencia al llegar al ligamento amarillo (no se suele percibir en neonatos y lactantes –en estos se introduce 1-2 cm–). Si el líquido obtenido es sanguinolento. • Infección (si punciones repetidas en niño grave o sin adecuadas medidas de asepsia). • Dolor lumbar o radicular (transitorios). Se retira entonces el mandril y se inicia la recogida del LCR. se retira la aguja y se cubre la zona con un apósito estéril. • Para la recogida del LCR se emplean tres tubos estériles (unas ocho gotas en cada uno). debida a disminución de la presión intracraneal por pequeñas fugas de LCR). pensaremos en punción traumática (si se va aclarando progresivamente) o hemorragia subaracnoidea/punción de un vaso sanguíneo (si la tinción persiste uniforme). por contacto de la aguja con los nervios espinales). • Parestesias (transitorias. • Habitualmente se deja al niño en reposo en posición de decúbito durante unas 2 horas. NOTAS 65 04 . • Herniación cerebral. se reintroduce el mandril. COMPLICACIONES • Cefalea y síndrome pospunción (transitoria. • Una vez obtenido el LCR. que desaparece cuando se alcanza el espacio subaracnoideo.

catéter. Jeringas de 10 ml. En niños con traumatismo abdominal en los que se sospeche la existencia de lesiones intrabdominales graves y en los que no es posible realizar pruebas de imagen (ecografía. Tres tubos estériles para recogida del contenido peritoneal. ligeramente incorporado (30-45º). la práctica de punción-lavado peritoneal puede orientar hacia la presencia de lesiones en vísceras huecas y/o sólidas. Embarazo. Equipo de diálisis peritoneal: aguja. TC). Sondas nasogástrica y vesical. TÉCNICA • Preparación: descomprimir vejiga y estómago mediante la inserción de sondas. sobre todo mediante laparotomía media. PUNCIÓN PERITONEAL CONCEPTO • Introducción de un catéter en la cavidad peritoneal. bien por la cantidad o por la etiología. paños y gasas estériles. Fractura de pelvis. Distensión de asas intestinales. Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina). sedoanalgesia adecuada del niño. Hoja de bisturí. • Terapéuticas: para evacuar líquido ascítico cuando esté indicado.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 21. Cirugía abdominal previa. INDICACIONES • Diagnósticas: ante ascitis de causa no aclarada. CONTRAINDICACIONES (relativas) • • • • • • • Infección cutánea o celulitis en el lugar de la punción. dilatador. Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). • Posición: en decúbito supino. Llave de tres pasos. para iniciar diálisis peritoneal (en determinados casos de insuficiencia renal y ante trastornos metabólicos graves). Coagulopatía. guía. M AT E R I A L • • • • • • • • • Guantes. 66 . Fístulas intraperitoneales o intestinales. Mascarilla.

si se aspira contenido sanguinolento. tejido celular subcutáneo o cavidad peritoneal). • Introducir el dilatador a través de la guía. Si no es así. Introducirla unos milímetros más. • Si se está realizando una punción-lavado peritoneal. • Se sitúa la aguja (conectada a la jeringa) perpendicular a la piel en la zona de la incisión. microbiología). se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vacía). la aspiración de sangre o contenido intestinal constituye una prueba positiva. dirigiéndolo hacia el fondo del saco de Douglas. se infundirá suero salino (15 ml/kg) y se aspirará posteriormente (si se obtiene líquido claro. Emplear para ello guantes estériles. unos 2 cm por debajo del ombligo.PROCEDIMIENTOS • Localizar el sitio de punción: en la línea media. realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. • Introducir el catéter a través de la guía. para evitar trastornos tiroideos). • Limpiar la zona abdominal con polividona iodada o clorhexidina (en neonatos se recomienda esta última. • Avanzar la guía a través de la aguja. constituye una prueba negativa. • Conectar el catéter a una llave de tres pasos (se puede emplear una extensión para facilitar la maniobra) y ésta a una jeringa de 10 ml. tanto como sea posible en la cavidad peritoneal (sin forzar). citología. En lactantes < 4 meses debe evitarse la localización anterior por riesgo de perforación del uraco. • Retirar la aguja. de modo que se introduzca en la cavidad peritoneal. • Retirar el dilatador. Aspirar lentamente (cuando ésta se llene. • Infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina) en piel y tejido subcutáneo de la zona a puncionar. • Se practica una pequeña incisión (de unos 5 mm) en la zona seleccionada. Se recogen muestras en tres tubos estériles para el estudio que proceda (bioquímica. • Infecciones (de piel. • Retirar la guía. 67 21 . • Cubrir la zona con paños estériles. COMPLICACIONES • Perforación de víscera hueca. en la línea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior (en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos). avanzándola lentamente hasta alcanzar el espacio peritoneal (generalmente se aspira líquido). se desinfecta la zona y se cubre con un apósito estéril. se debe analizar el líquido para determinar el resultado). • Una vez finalizada la extracción del contenido peritoneal (salvo que se vaya a realizar diálisis peritoneal) se retira el catéter. con la hoja de bisturí. • Hemorragia (por punción de vasos sanguíneos iliacos o femorales). se puncionará a nivel del flanco izquierdo. En estos.

TÉCNICA • Colocar al niño en decúbito supino. • Limpieza de la zona suprapúbica con antiséptico. PUNCIÓN SUPRAPÚBICA INDICACIONES • Obtención de una muestra de orina estéril en neonatos y lactantes. • Se realizará la punción. con las piernas flexionadas y caderas en abducción (posición de rana). 1 a 2 cm por encima de la sínfisis del pubis.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 22. Aguja espinal de 22 G x 40 mm o aguja intramuscular del 22 G. Aguja 10-20º dirección caudal sobre perpendicular Vejiga Utero Recto Sínfisis púbica Figura 32. Guantes desechables. hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiración suave a medida que se va introduciendo la aguja. inclinando la jeringa hacia la pelvis en 10-20º de la perpendicular. Paños estériles. colocando a continuación un paño estéril fenestrado. Gasas estériles. con la aguja unida a una jeringa. sobre una superficie plana. Guantes estériles. 68 .5 cm (figura 32). Antiséptico: clorhexidina acuosa al 2%. Jeringa. No introducir la aguja más de 2. de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la vejiga. M AT E R I A L • • • • • • • • • Agua y jabón. en la línea media. Contenedor estéril.

visceromegalias. 30-60 minutos antes del procedimiento. NOTAS 69 22 . se puede utilizar de manera tópica crema EMLA® (mezcla de lidocaína 2. • Hay que asegurarse que la vejiga está llena. aplicar 1 g de crema en una zona de piel intacta. signos clínicos de deshidratación. 2 g de crema. o comprobando que el niño lleva al menos una hora sin orinar. • Otras complicaciones descritas son perforación intestinal. • Para aliviar el dolor. COMPLICACIONES • Puede aparecer hematuria transitoria.5%) en cura oclusiva. distensión abdominal. trastornos hemorrágicos y anomalías congénitas del tracto intestinal y/o genitourinarias graves.PROCEDIMIENTOS O B S E RVAC I O N E S • Evitar el uso de soluciones iodadas como antiséptico en < 6 meses. CONTRAINDICACIONES • Vejiga vacía. bien con ecografía si se puede. En recién nacidos y < 3 meses.5% y prilocaína 2. hematomas vesicales e infección local. de 3 a 11 meses.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

23. SISTEMAS DE INHALACIÓN
INHALADORES DOSIFICADORES PRESURIZADOS O MDI
• Constan de un dispositivo cilíndrico de metal o cartucho que contiene la medicación con un gas propelente a presión en su interior y una válvula dosificadora (figura 33). • Requiere coordinar la pulsación con la inspiración. • Solo un 10% del fármaco llega al árbol bronquial, quedándose el resto a nivel orofaríngeo. • En niños pequeños se recomienda su uso con una cámara espaciadora. Inhalador

Adaptador Figura 33.
Inhalador dosificador presurizado o MDI.

TÉCNICA
• Paciente incorporado o semiincorporado. • Agitar el inhalador. • Efectuar una espiración lenta y profunda e inmediatamente después colocar la boquilla del cartucho entre los labios, cerrándolos a su alrededor. • Inspirar lentamente por la boca e inmediatamente después presionar una sola vez el cartucho (pulsación o puff), para activar el inhalador. Seguir inspirando de forma lenta y profunda durante un máximo de 10 segundos hasta llenar totalmente los pulmones. • Si fuera necesario repetir la dosis, conviene esperar un mínimo de 30 segundos. • Enjuagarse la boca sistemáticamente después de la utilización de cualquier aerosol.

MDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN (AUTOHALER®, RIBUJET®, OLFEX BUCAL®)
• Tienen la ventaja de no necesitar coordinación entre la pulsación y la inspiración, ya que se disparan automáticamente al efectuar la inspiración. • Además se activan con flujos inspiratorios entre 18-30 l/min, lo cual permite su uso en niños mayores colaboradores.

70

PROCEDIMIENTOS

CÁMARAS ESPACIADORAS O DE INHALACIÓN
• Mejoran el rendimiento de los inhaladores presurizados. • No precisan ninguna coordinación entre pulsación e inspiración. • Reducen la impactación orofaríngea, aumentan el depósito del fármaco en la vía respiratoria inferior. • Existen distintos tipos de cámaras con/sin mascarilla (figura 34). Conviene prescribir aquella compatible con el inhalador dosificador (tabla 11). • Recomendaciones: ■ Niños < 4 años: cámaras pequeñas (100-250 ml) con mascarilla facial (Aerochamber®, Nebuchamber®, Optichamber®, Prochamber®). ■ Niños > 4 años: cámaras grandes (500-1.000 ml), con boquilla. • Prescindir de la mascarilla, cuando el niño sea capaz de inhalar correctamente a través de la pieza bucal. • Las cámaras espaciadoras se han de limpiar frecuentemente para eliminar el fármaco que se deposita en las paredes, y así evitar que el sistema pierda eficacia (en el caso de cámaras de plástico, no en las metálicas).

Cámaras con mascarilla

Aeroscopic®

23
Nebuchamber® Babyhaler® Cámaras con boquilla Aerochamber® Nebuhaler® Sistema en polvo Volumatic® Turbuhaler® Accuhaler®
Figura 34. Sistemas de inhalación más frecuentes en la infancia. 71

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

Tabla 11. Cámaras espaciadoras más usadas y compatibilidad con los dispositivos MDI.
Cámara (volumen) AEROCHAMBER® 145 ml (Palex Med) MDI Todos Características Modelo de neonato (naranja), infantil (amarilla) y de adulto (azul) Una válvula unidireccional de baja resistencia No financiada Plegable Frágil, desmontable Financiada No financiada Dos válvulas unidireccionales de baja resistencia Metálica Boquilla con válvula para inspiración y espiración. No financiada Válvula sonora Acopla mascarilla Prochamber® No financiada Financiada

AEROSCOPIC® (Boehringer) Cámara con mascarilla BABYHALER® 350 ml (GSK) NEBUCHAMBER® 250 ml (AstraZéneca) OPTICHAMBER® 218 ml (Keylab Med) PROCHAMBER® 145 ml (Keylab Med) VOLUMATIC® (GSK)

Todos

Como Volumatic®

Como Nebuhaler®

Todos

Todos

NEBUHALER® (AstraZéneca)

Ventolin®, Pulmictan®, Budesonida Aldo-Unión®, Serevent®, Atrovent®, Flusonal®, Flixotide®, Flixonase® Seretide®, Beglan®, Foradil®, Inaspir® Ventolin®, Atrovent®, Terbasmin®, Pulmicort®, Pulmictan®, Cetimil®, Brionil®, Cromoasma®

Cámara con boquilla

Financiada

Acopla mascarilla Chicco-Artsana® Financiada

INDICACIONES
• Pacientes con mala coordinación entre la pulsación y la inhalación. • Niños. • Pacientes que precisan dosis elevadas.

TÉCNICA
• • • • El paciente debe estar incorporado o semincorporado. Agitar el inhalador. Insertar el MDI en la cámara. Colocar la cámara en posición horizontal. Ajustar la mascarilla sobre la boca y nariz del niño o introducir la pieza bucal en la boca. • Tras una espiración suave, pulsar el MDI en el interior de la cámara. • Inmediatamente después realizar una inspiración lenta y profunda durante 10 segundos y después expulsar el aire. Los niños pequeños incapaces de controlar su respiración deben respirar a través de la cámara a volumen corriente aproximadamente 5-7 veces o dejar que pasen 20 segundos (deberían respirar tantas veces como resulta dividir el volumen de la cámara entre el volumen tidal del niño, 10 ml/kg).

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no precisando coordinación entre pulsación e inspiración. en el dispensador y. se inhalan. Existen dos tipos de dispositivo: • Monodosis: el fármaco se presenta en el interior de cápsulas individuales que se colocan. • Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inhalados. • Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inhalados. esperando al menos 30 segundos entre cada dosis. • No utilizan gases propelentes contaminantes. 73 23 . esperando al menos 30 segundos entre cada dosis. Inspirar rápida y profundamente del dispositivo. • Precisan flujos inspiratorios elevados para su funcionamiento (30-60 l/min). una por toma. Realizar una lenta y relajada espiración fuera del dispositivo. Aerolizer® o Rotahaler®. tras perforarse. • El impacto orofaríngeo y los efectos secundarios locales son mayores que con la cámara de inhalación. • Su eficacia clínica es igual o superior a la obtenida con el MDI adaptado a la cámara espaciadora. • Nebulizadores neumáticos o tipo jet: aerosolizan por corriente de aire. Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita. NEBULIZADORES Existen dos tipos: • Nebulizadores ultrasónicos: aerosolizan por ultrasonidos. Accuhaler® o Easyhaler®. TÉCNICA • • • • • • • Quitar o abrir la tapa del dispositivo. Corresponde a los sistemas Turbuhaler®. INHALADORES DE POLVO SECO • Son de fácil uso. Cargar la dosis de acuerdo a las instrucciones específicas de cada inhalador. Son los más utilizados. por lo que se recomienda su uso en niños > 5-6 años o antes si adquieren destreza en el manejo. Aguantar la respiración durante 10 segundos o tanto como sea posible. • Multidosis: el fármaco se encuentra contenido en un único dispositivo que tiene que ser cargado con cada toma.PROCEDIMIENTOS • Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita. Corresponde a los sistemas Spinhaler®. Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor.

Dispositivo de inhalación según la edad Edad < 3-4 años 4-5 años > 6-7 años Dispositivo recomendado MDI acoplado a cámara + mascarilla o nebulizador MDI acoplado a cámara + boquilla MDI acoplado a cámara + boquilla o inhalador de polvo seco 74 . RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN • Aunque hay que individualizar en cada caso. las recomendaciones del tipo de sistema más conveniente en relación a la edad del niño se muestran en la tabla 12.o sobredosificación. diluida generalmente con SSF hasta un volumen total de 4 ml. • Adherir la mascarilla firmemente a la nariz y boca del niño mientras se nebuliza la solución. Tabla 12.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] TÉCNICA • Colocar la medicación a utilizar en un reservorio. • Los nebulizadores ultrasónicos precisan menos colaboración por parte del paciente y fluidifican las secreciones. • Facilidad para la administración de dosis altas de fármacos asociados con otros medicamentos. • Puede existir escaso control de la dosis del fármaco inhalado. INCONVENIENTES • Precisan más tiempo para administrar la medicación (5-20 minutos). V E N TA J A S • Indicados en pacientes con poca colaboración para efectuar correctamente las maniobras de inhalación con otros sistemas. con el riesgo de infra. • Pueden conectarse a circuitos de ventilación mecánica.

• Guantes desechables. Grandes quemados. Drenaje gástrico con o sin aspiración. más flexibles. con fiador. TÉCNICA • Posición: semisentado en niños mayores y en decúbito supino los pequeños. Obstrucción nasal. Alimentación enteral. CONTRAINDICACIONES • Disminución de conciencia (1. • Pinzas.º asegurar vía aérea). • Lubricante hidrosoluble. recipiente colector. animar al paciente a que trague. • Introducir hasta la distancia medida. lavado gástrico. Riesgo de paso a cavidad craneal. Medición de la longitud bar su localización en el de sonda nasogástrica a introducir. • Sistema de vacío. • Traumatismos craneofaciales. y desde esta hasta el apéndice xifoides en su porción distal (figura 35). • Introducir la sonda paralela al techo paladar y. • Cuerpo extraño en esófago. SSF. ComproFigura 35.PROCEDIMIENTOS 24. pausar y continuar con discreta rotación. • Medir la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta la oreja. M AT E R I A L • Sondas nasogástricas de calibre adecuado: ■ Grueso: 24 a 36 F en niños pequeños y 48 F en adolescentes. si se puede. ■ Fina: 6 y 8 F en niños pequeños y 12 F en adolescentes. SONDA NASOGÁSTRICA INDICACIONES • • • • • Hemorragia digestiva. • Jeringa de 50 ml. • Para alimentación enteral se utilizan sondas de calibre pequeño. Epistaxis. Paciente intubado si no existe contraindicación. 75 24 . En el paso por nasofaringe pueden aparecer náuseas y vómitos.

Rotar lugares de apoyo. • Evitar aspiraciones repetidas. por riesgo de lesiones gástricas. si aparecen burbujas se encuentra en vías respiratorias. NOTAS 76 .MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • • • • estómago aspirando. Para su retirada se pinza la sonda y se tracciona de manera continua y suave. rotando la sonda. auscultando o sumergiendo el extremo proximal de la sonda en un líquido. que inspire profundamente. • Si se advierte resistencia. Retirar unos centímetros e intentarlo de nuevo. COMPLICACIONES • Paso a vía aérea: tos. indicando al niño si puede. verificar que no está tensa. ni presiona sobre mucosa nasal. no forzar. parar y retirar. Fijar con esparadrapo a nariz y mejilla. Intentar que el contenido salga por acción de la gravedad. Si se mantiene el sondaje. disnea.

Recipiente estéril. 1 CH equivale a 0. mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes. etc.33 mm de circunferencia externa). valorar la permeabilidad uretral. Sonda vesical adecuada: varía dependiendo de la duración del sondaje. • Infección uretral o prostática aguda. Bolsa recolectora o contenedor de orina si el sondaje es permanente. paños y guantes estériles. urodinamia. Solución antiséptica: clorhexidina acuosa 2%. medir diuresis en pacientes graves (deshidratados. fístulas). permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía. determinar orina residual después de una micción espontánea. 77 25 . En la práctica habitual se utilizan: ■ Para sondaje único o intermitente sondas rígidas de cloruro de polivinilo (PVC) y de una sola luz. M AT E R I A L • • • • • • • • • Gasas. Agua destilada y/o SSF. 1-3 años: catéter Fr 10-12. politraumatizados. CONTRAINDICACIONES • Lesiones uretrales (estenosis. sin balón. ■ Sondaje intermitente: Niños: Neonato: SNG 4-6F. con dos o tres vías en su interior (la segunda vía correspondería al balón que serviría para fijarla rellenándola de suero y/o agua destilada) y las de tres vías. realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicación. ■ Para el sondaje temporal y permanente se utilizan sondas de látex recubiertas de silicona o de silicona pura. • Diagnósticas: recoger muestra de orina estéril. > 3 años: catéter Fr 12-14. tipo Foley. SONDAJE VESICAL INDICACIONES • Terapéuticas: vaciar la vejiga en caso de retención urinaria aguda o crónica debidas a obstrucción infravesical o vejiga neurógena.) o durante procedimientos quirúrgicos. realizar procedimientos técnicos: cistografía. Esparadrapo o sistema de fijación. Lactante: catéter French 8-10 o SNG de 6F. intubados. • Traumatismos uretrales (doble vía). del material y del calibre (medido en unidades francesas (French o CH.PROCEDIMIENTOS 25. Jeringa de 5 ml. Lubricante hidrosoluble. tienen una entrada adicional para la irrigación de la vejiga de forma continua.

Foley de 8F con globo de 3 ml. Lavado de manos de la persona que realiza el sondaje y colocación de guantes estériles. Introducir la sonda: En el niño: • Coger el pene colocándolo en posición vertical para alinear la vía uretral (figura 36). 5. TECNICA 1. 3-7 años: catéter Fr 10-12. Lactante: catéter French 5-8 o SNG de 6-8F. • En el caso de la sonda intermitente se introduce hasta que se observe salida de orina. Seleccionar la sonda urinaria adecuada. Colocar al niño en decúbito supino y a la niña en decúbito supino con piernas separadas y flexionadas (piernas en “rana”). en el niño retirando bien el prepucio hacia atrás. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. Justo antes de entrar en la vejiga se puede notar alguna resistencia. • Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar. Una vez obtenida la muestra recogida en el recipiente estéril. Realizar con agua y jabón un lavado de arrastre de los genitales. Colocar el extremo distal de la sonda en el recipiente estéril. • Al llegar la sonda al periné puede ser útil colocar el pene en posición más vertical. entonces introducir al menos otros 2.5 ml. en las niñas separando los labios mayores y haciéndolo de arriba abajo. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables. 9. 2. Aclarar con agua estéril. Foley de 12F con globo de 5 ml. Limpiar de nuevo el meato y zona circundante con gasas estériles y solución antiséptica. 6. sino mantener la sonda e introducirla de manera suave hasta que se relaje el esfínter. Foley de 10F con globo de 3 ml. Posteriormente inflar el balón con la jeringuilla llena de agua destilada y retirar suavemente la sonda. 7. 3. Secar los genitales con gasas de arriba a abajo y de dentro hacia fuera. Disponer el campo estéril. En aquellas con globo comprobar la integridad del mismo y su capacidad de vaciarse totalmente antes de usarla. • Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar parafimosis. 8. catéter Fr 12-14. No introducir de manera repetida.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Niñas: ■ >7 años: Sondaje permanente: Neonatos: Lactantes: Niños pequeños: Niños mayores: Adolescentes y adultos: Neonato: SNG 4-6 F. hasta 78 . • Si la sonda colocada es la Foley. Foley de 14-18F con globo de 10 ml. se retirará la sonda suavemente. 1-3 años: catéter Fr 8-10. 4.5 cm o hasta el sitio donde se divide en dos. Foley de 6F con globo de 1.

.PROCEDIMIENTOS que se note una sensación de tope. Obstrucción de la sonda. En las niñas es improbable que la sonda que se haya introducido totalmente se haya podido colocar accidentalmente en la vagina COMPLICACIONES • • • • • • • Infecciones urinaria ascendente. • Introducir la sonda sin forzar siguiendo los mismos pasos que en el niño. Hematuria. Creación de una falsa vía. 79 25 Figura 36. Estenosis uretral traumática. Espasmo vesical (hiperreflexia vesical). la más común e importante. lo que nos indica que el balón descansa en el trígono. Fijar la sonda a la pierna mediante esparadrapo y conectarla a la bolsa colectora. visualizando el meato. En la niña: • Separar bien los labios externos. Sondaje vesical en el niño. Cateterización vaginal.

■ Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50. Jeringa de 10-20-50 ml. Anestésico: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0. 80 . Aguja tipo palomilla 23-25 G. Alargadera.25%. ■ Empiema tuberculoso.000 plaquetas). Llave de tres pasos. ■ Derrames de pequeño volumen. ■ Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes. pioderma). guantes. angiocatéter (catéter sobre aguja) del 25 a 14 G. • Terapéuticas: ■ Neumotórax a tensión. CONTRAINDICACIONES • Absolutas: no existen si se realiza correctamente. Pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo para fijación. Antiséptico: povidona iodada 10%. ■ Ventilación mecánica. ■ RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad pulmonar subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístula o fuga de aire continua). ■ Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de tórax realizada en decúbito lateral). Apósitos. gorro y mascarilla estériles. Aguja del 23 G en niños. • Relativas: tratamiento anticoagulante. TORACOCENTESIS: PUNCIÓN PLEURAL INDICACIONES • Diagnósticas: ■ Obtención de una muestra de un derrame pleural.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 26. ■ Insuficiencia cardiaca conocida. 25 G en RN y lactantes pequeños y jeringa de 2-5 ml para infiltración anestésico local. M AT E R I A L • • • • • • • • • • • • Campo. ■ Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20% del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sintomático). Sello de agua (bote con agua estéril). ■ Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los complicados de los no complicados. ambas sin adrenalina. gasas. paños. Válvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotórax. ■ Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria.

Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado. poco colaborador o enfermo grave (figura 37). 7. y conectar el catéter a la llave de tres Figura 38. tejido celular subcutáneo. introducir aguja o catéter sobre aguja del calibre correspondiente.PROCEDIMIENTOS • Jeringa para gasometría y tubos estériles para recogida de muestras (citología. • Monitor de frecuencia cardiaca. 3. ■ Posterior: paciente sentado. 2. Zonas de punción: 2º EIC en línea media clavicular o 4º EIC en línea media axilar. Punto de punción: 5-7º EIC. nivel de la piel. 4º EIC línea media axilar (B). neumotórax a tensión. hasta alcanzar el espacio intercostal. Por el mismo punto. FC. pasos. retirar la aguja. Avanzar el catéter. TÉCNICA 1. cabecera de la cama elevada 30º y elevación del brazo por encima de A la cabeza. ligeramente inclinado hacia delante y brazos apoyados sobre una mesa. Indicado en evacuación de derrame pleural. Abordaje anterior. Abordaje posterior. unida a jeringa con 2 ml de SSF con un ángulo de 60º. Infiltración de anestésico local por planos (piel. SatO2. microbiología). TA. en línea axilar posterior o línea media escaB pular. niño mayor y/o Figura 37. 6. Indicado en neumotórax. colaborador (figura 38). Aplicar la pinza hemostática a 5-7º EIC línea axilar posterior. 5. cualquier drenaje en niño pequeño. para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire. Aspirar a la vez que se infiltra. músculos y pleura). 2º EIC línea media clavicular (A). FR. 4. por encima del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso intercostal). para mantener cons- 81 26 . Rectificar la inclinación a 90º y avanzar cuidadosamente hasta notar una disminución de resistencia (o bien burbujeo o retroceso del émbolo) (figura 39). Analgesia y sedación: ver capítulo correspondiente. bioquímica. pulsioxímetro y esfingomanómetro para medir TA. Abordaje y lugar de punción: ■ Anterior: paciente en decúbito supino. Monitorización continua de ECG.

8. ■ Neumotórax. línea medio clavicular. ■ Punción accidental pulmón. • Avanzar el catéter. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • Requiere evacuación inmediata. 82 . Técnica de punción. retirar aguja para evitar lesionar el pulmón o la pleura visceral. citología. Recoger muestra en tubos estériles para cultivo. extraer inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y valorar el estado clínico del paciente antes de continuar la aspiración. bioquímica. o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible. pH. Aspirar mediante la llave de tres pasos conectada a una jeringa. • Cuando el paciente esté estable sustituir por válvula de Heimlich si va a ser trasladado. con ángulo de 60º. bazo o riñón. • Avanzar sobre borde superior de costilla inferior. Se colocará en el caso de hemotórax la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del Figura 39. 9. ■ Infección cavidad pleural (< 2%). • Se infiltrará anestésico local. De esta forma el neumotórax a tensión se ha transformado en un neumotórax simple. exterior a la pleura (ver sistemas de drenaje torácico). Redireccionar 90º y avanzar hasta vencer resistencia. notar burbujeo o desplazamiento del émbolo. hígado. • El abordaje es anterior y el lugar de punción preferente es el 2º EIC. 10. hasta espacio intercostal. • Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estéril. • Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatéter de 16-14 G. Extraer la aguja o el angiocatéter y realizar radiografía de tórax de control para valorar resultado y descartar complicaciones posibles. COMPLICACIONES • Mayores: ■ Hemotórax (lesión vasos intercostales). ■ Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado. conectada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF. abierto. En caso de derrame. con 23 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] tante la profundidad de la inserción mientras se realiza la aspiración. excepto en los casos de shock instaurado. • Menores: ■ Reflejo vasovagal. ■ Dolor en la zona de punción.

n.º 10-11. con compromiso respiratorio. Peso (kg) < 3 kg 3-8 9-15 16-40 Neumotórax 8-10 10-12 12-16 16-20 20-24 Trasudado (DP) 8-10 10-12 12-16 16-20 24-28 Exudado (DP) 10-12 12-16 16-20 20-28 28-36 83 27 . Figura 41. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French). M AT E R I A L El mismo que para la toracocentesis y además: • Mango y hoja de bisturí del Figura 40. • Poscirugía: cardiaca. tabicados que precisen tratamiento específico a través del tubo. 41 y 42) y tamaños según el peso del niño y el tipo de colección a drenar (tabla 13): ■ Catéter a través de aguja: Pleurocath®. • Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas. Tabla 13. TORACOSTOMÍA: COLOCACIÓN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL INDICACIONES • Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria. • Pinzas hemostáticas (¨mosquito¨) recta y curva. • Derrames: persistentes. Catéter sobre ■ Catéter sobre aguja tipo Joly o aguja tipo Joly o catéter trocar. CONTRAINDICACIONES • Las mismas que en toracocentesis. con apertura de la pleura o sobre el parénquima pulmonar. Catéter a través de aguja Pleurocath®. glucosa < 50 mg/dl. empiemas paraneumónicos complicados (en líquido pleural: pH < 7.PROCEDIMIENTOS 27. persistentes. • Hemotórax: sobre todo en politraumatizados. tinción de Gram +). en pacientes con ventilación con presión positiva o sometidos a anestesia general o traslado prolongado. catéter trocar. • Tubo de drenaje pleural: existen distintos tipos (figuras 40. quilotórax.

7. 8. mientras se aplica una presión firme. Catéter Pigtail. portaagujas y tijeras. de forma perpendicular. • Material para el apósito (gasas vaselinadas y esparadrapo). Se puede realizar de dos maneras: ■ Punción directa con el trocar: introducción de la punta del catéter en el espacio intercostal 1-3 cm con presión firme hasta perforar la pleura parietal. Deslizar el catéter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural. creando un túnel subcutáneo hasta llegar a la pleura parietal. 2. Incisión pequeña en la piel con la hoja de bisturí. La colocación se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambas manos. Igual que toracocentesis (ver capítulo). se reti- 84 . Conectar el catéter a un sistema de drenaje (Pleura-evac®). Introducir el tubo de drenaje dirigiéndolo hacia arriba y anterior si se drena aire. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Catéter tipo Fuhrman (técnica de Seldinger): Pigtail®. Después abrir la pinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de guía introducir el tubo ayudándose de una pinza hemostática curva (figura 43). 3. 9. para guiar al catéter. Dilatador. Incisión lineal en la piel de unos 2 cm y disección roma con pinza hemostática recta lo más próxima al borde superior de la costilla. Igual que toracocentesis (ver capítulo). A la vez. 11. 6. TÉCNICA Existen varias técnicas dependiendo del tubo torácico elegido: Catéter a través de aguja: Pleurocath® 1-5. Tapar con apósito estéril. • Sistema de aspiración: Pleurevac® (ver sistemas de drenaje torácico). Perforar la pleura parietal. y hacia abajo y posterior si se drena líquido. deslizándola sobre el borde superior de la costilla y ascendiendo sobre el mismo. 8. • Material para sutura de la piel. 1. 12. En el caso de hemotórax se utilizará un tubo torácico del calibre más grueso posible. midiendo previamente la cantidad a introducir. La introducción de un dedo por la incisión para determinar el trayecto puede ser útil. 10. 6. Guía. 4. Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®. sirviendo de guía y tope para la colocación. la derecha debe realizar una presión firme y la izquierda fija a poca distancia de la punta. No introducir más de 1 cm en el espacio pleural. La aguja se introduce con una presión controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos índice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal. ■ Con la pinza hemostática cerrada. ■ 1 3 4 2 5 Figura 42. 5. Catéter sobre aguja tipo Joly o catéter trocar 1-5. Retirar la aguja. Aguja de punción. que en su interior tiene el catéter. Introducir la aguja. Conector. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y posterior si se drena líquido. por la parte superior de la costilla. 7.

Introducir el tubo de drenaje a través de la guía. dejando la guía. COMPLICACIONES • • • • • • Además de las referidas en la toracocentesis. 10. 13. Lesión del nervio intercostal. Infección del punto de inserción. 9. 85 27 . Retirar la guía dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema de aspiración. 9. desconexión. Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí. No hay que introducirlo todo.PROCEDIMIENTOS ra progresivamente el trocar cuando se observa salida de líquido o empañarse el tubo (signos de que el drenaje está en cavidad pleural). guía. Retirar la jeringa e introducir una guía a través del catéter o de la aguja. 8. entonces retirar el trocar por completo y dejar el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema de Figura 43. Enfisema subcutáneo. 14. Introducir el dilatador a través de la guía. pueden producirse: Obstrucción del tubo por coágulos o fibrina. avanzándolo y rotándolo a la vez. dilatador y catéter). Introducir una aguja o catéter sobre aguja del calibre adecuado conectada a una jeringa y aspirar obteniendo aire o líquido. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). 11. Antes de retirar el trocar totalmente pinzar el tubo. Edema pulmonar o hipotensión grave tras reexpansión rápida del pulmón colapsado o extracción de grandes volúmenes. Tapar con apósito estéril. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo. acodamiento. Hay que asegurarse de que todos los orificios del tubo queden dentro del espacio pleural. aspiración. Retirar el dilatador. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito. Retirar la aguja o el catéter dejando solo la guía. R5 Catéter tipo Fuhrman: Pigtail® Se coloca mediante la técnica de Seldinger (aguja. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac® a un nivel por debajo del paciente. 15. Es una técnica más lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones: 1-7. comprobando que está en cavidad pleural (ver toracocentesis). 11. 10. 12. Inserción de catéter tipo trocar.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 28. seguro y fácil de transportar. TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL VÁLVULA DE HEIMLICH • Es un sistema de drenaje basado en una válvula mecánica de caucho. con capacidad de hasta 2. Válvula de Heimlich. • Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos. aspirándolos cuidadosamente. • Consta de tres cámaras (figura 45): 1. INDICACIONES • Neumotórax puro de corta duración. • Solamente es preciso comprobar que el catéter colocado al paciente se adapta herméticamente a la conexión de la válvula de Heimlich (fijarla con esparadrapo). de fácil manejo. Es compacto. Permite a la 86 . • Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo distal de dicha válvula. graduada. 2. • Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a una cámara colectora. Cámara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos cámaras. Debe llenarse hasta la línea marcada (2 cm). que solo permite un flujo unidireccional. con sello hidráulico. • El catéter no debe acodarse. evitando el retorno a su origen de la colección drenada (figura 44). • Debe evitarse la retención de coágulos y líquidos a la entrada de la válvula. Cámara recolectora: recoge aire o líquido aspirado.500 ml. Conexión al paciente Figura 44. TÉCNICA • No necesita preparación previa. Conexión para cámara colectora (optativa) PLEUR-EVAC® • Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos.

• El sistema tiene dos conexiones externas: 1.). Sistema de drenaje Pleur-evac®. válvula de escape de presión positiva. • No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexiones estén aseguradas. conecta cámara de control de succión a fuente de vacío (extremo superior derecho). acodamiento del tubo. Mediante tubo de goma de 30 cm. Tubo del paciente A la succión 20 cm 28 2 cm Figura 45. Lleva dos válvulas: válvula de alta presión negativa. permite la visualización de la salida de aire mediante el burbujeo en la cámara. 87 . • En la cámara de control de la aspiración exista burbujeo continuo al nivel adecuado. Cámara de control de succión. Mediante tubo de goma de látex de 150 cm. protege al paciente de la aspiración de aire ambiente hacia la cavidad torácica. El nivel de agua al que se llena indica la presión de aspiración deseada en el espacio pleural.. impide la reentrada de aire. Para incrementar la efectividad de la aspiración hay que añadir más agua a la cámara. 2. Cámara control succión Cámara sello agua Cámara recolectora CUIDADOS Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que: • El sello de agua esté intacto y fluctúe con la respiración.PROCEDIMIENTOS fuente de succión extraer contenido del tórax a través de la cámara de colección. ya que el aumento de aspiración en la fuente de vacío solo aumenta el burbujeo en ella. evita la producción de neumotórax a tensión si hay aumento brusco de presión en el tórax (tos. 3. que varía entre -5 y -15 cm H2O en la inspiración. La cantidad debe superar la presión intrapleural.. conecta cámara de recolección a tubo torácico del paciente.

punción lumbar. etc. punción articular.2 mg/kg (máx.Administrar 5 flumazenilo) ml en 3 minutos .Contraindicado . 2 g total) 30-60 minutos 60-120 minutos PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MENORES INDICACIONES • Venopunción. Fármacos sedantes.Depresión puro respiratoria y . gastroscopia.2%: amp 20 ml (1 ml = 20 mg) 30 segundos 5-10 minutos Hidrato de cloral Fórmula magistral Oral. total 5 mg) Oral: 0.0. hasta un máx.A veces descoordinación motora 1 día Preparación V: 0. ■ Propofol IV.Depresión SNC. la dosis inicial respiratoria. en 30 minutos cardiovascular .Administrar .Dosis inicial: cardiovascular 1 mg/kg . . OPCIONES • Sedación no farmacológica: explicación.Se puede repetir .Dosis en alérgicos sucesivas: al huevo 0. SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS CORTOS PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS INDICACIONES • Pruebas de imagen (TC. punción suprapúbica. Tabla 14. retirada de cuerpos extraños. 88 .5 mg/kg 15 minutos Propofol . • Sedación farmacológica (tabla 14): ■ Midazolam oral/IV/intranasal.Dosis sucesivas: la mitad de la anterior.1-0. Presentación Midazolam (Dormicum®) . 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg) Dosis Inicio Duración 15-30 minutos Efectos secundarios .Amp.2-0. sutura de heridas. eco.2 mg/kg 2-3 minutos (máx. drenaje de pequeños abscesos.4 30 minutos mg/kg IN: 0. técnicas de distracción o relajación.Depresión 5 mg) + SSF respiratoria (hasta 10 ml) (antídoto .MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 29.5-1 mg/kg .Amp. rectal: 50-100 mg/kg (máx.2-0. ■ Alternativa en niños < 3 años: hidrato de cloral oral/rectal.1%: amp 20 ml (1 1-2 mg/kg ml = 10 mg) . 5 mg/5 ml (1 ml = 1 mg) . de 10 ml . RM.).

PROCEDIMIENTOS

OPCIONES
• 1) Analgesia: anestésicos tópicos y locales (tabla 15). Utilizar siempre, pudiendo asociar 2) o 3): ■ Suturas profundas o extensas: lidocaína 1% con/sin adrenalina. ■ Suturas superficiales, no muy extensas: gel LAT® (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5%). Tabla 15. Anestésicos locales.
Lidocaína 1% Indicación Suturas, bloqueos nerviosos Técnica - Asociar adrenalina en zonas muy vascularizadas; no en zonas distales (dedos, pene, pabellón auricular - Tamponar con bicarbonato 1 M para disminuir el dolor (1 ml bicarbonato + 9 ml lidocaína) - Infiltrar con aguja de insulina (25 G) - Infiltrar a través de los bordes desvitalizados de la herida - Aplicar sobre los bordes de la herida y tapar con una gasa Dosis Inicio - Con adrenalina: 2-4 5-10 mg/kg, máx. 8 (0,2-0,4 minutos ml/kg) - Sin adrenalina: 1-2 mg/kg, máx. 5 (0,1-0,2 ml/kg) Duración 2 horas

29

Gel LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5% Crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% (EMLA®)

Suturas superficiales, no muy extensas

3 ml

20 minutos 2 horas

Piel intacta (venopunción, - Aplicar una capa y tapar en punción lumbar, cura oclusiva suprapúbica, articular) - Puede producir metahemoglobinemia: no utilizar si déficit de G6PD, precaución en < 3 meses (capa fina)

40-60 minutos

1 hora

Tabla 16. Óxido nitroso. Propiedades - Gas inhalado con efecto analgésico, ansiolítico y amnésico - Se utiliza al 50%, mezclado con O2 (Kalinox®) Indicaciones - Procedimientos menores dolorosos, en pacientes colaboradores (> 3 años) - Asociado siempre a anestésicos tópicos/locales Efectos 2.os - Hipoxia (no con la concentración al 50%) - Náuseas y vómitos Contraindicaciones - Pacientes que requieran oxigenoterapia - Pacientes con acúmulo de aire extrapulmonar o intestinal - Pacientes con lesiones en la cara que impidan la colocación de la mascarilla - No deben estar presentes mujeres embarazadas Técnica - Habitación con ventilación adecuada - Colocar la mascarilla facial y conectar la bala a 4-6 l/minuto - Al menos 3 minutos antes y durante todo el procedimiento - El paciente debe responder a órdenes verbales o estímulo táctil - Suspender definitivamente si se pierde el contacto verbal - No administrar más de 60 minutos - Administrar oxígeno en mascarilla al finalizar, durante 3-5 minutos (opcional) - Monitorización clínica y con pulsioximetría

89

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

Punción lumbar: crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%. Punción articular, drenaje de abscesos, punción suprapúbica: crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%. • 2) Sedación/ansiolisis: midazolam oral/IV/intranasal. • 3) Analgesia y sedación: óxido nitroso (tabla 16).
■ ■

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MAYORES INDICACIONES
• Biopsias percutáneas (médula ósea, hepática, renal), reducción de fracturas, toracocentesis, canalización de vía venosa central, reparación de heridas complicadas, drenaje de abscesos, cura de quemaduras, colonoscopia.

OPCIONES
• Sedación (tabla 14) y analgesia (tabla 17), asociando anestesia local con lidocaína 1%: ■ Propofol + fentanilo IV. ■ Midazolam + fentanilo IV. ■ Ketamina IV/IM +/- atropina +/- midazolam.

M AT E R I A L
• Pulsioxímetro. • Gafas nasales. Tabla 17. Fármacos analgésicos.
Presentación Ketamina (Ketolar®) analgésico y sedante Vial 10 ml (1 ml=50 mg) Dosis IV: 1-1,5 mg/kg (máx. 50 mg) IM: 4-5 mg/kg (máx. 100 mg) Inicio 1 minuto Duración Preparación Efectos secundarios - Sialorrea: asociar atropina - Alucinaciones: se puede asociar midazolam (0,05-0,1 mg/kg) - Depresión respiratoria a dosis altas - HTIC - Contraindicada en < 3 meses - Depresión respiratoria y cardiovascular. - Rigidez torácica - Antídoto: naloxona

5 minutos

15 minutos - 1 ml + 9 ml SSF (hasta la (1 ml = 5 mg) recuperación - Primera dosis: 1 60-120 minutos) mg/kg en 2 15-30 minutos minutos Admi(hasta la nistrar antes recuperación atropina (0,01 100-140 minutos) mg/kg) - Dosis sucesivas 0,5-1 mg/kg

Fentanilo (Fentanest®)

Amp. 0,15 mg/3 ml (1 ml = 50 mcg)

1-2 mcg/kg

30 segundos

30-60 minutos -

- 1 ml + 9 ml SSF (1 ml=5 mcg) - Primera dosis: 1-2 mcg/kg en 2 minutos - Dosis sucesivas: la mitad de la anterior

90

PROCEDIMIENTOS

• • • • •

Mascarilla facial. Cánula de Guedel. Bolsa autoinflable. Sondas de aspiración. Carro de parada.

P R E PA R AC I Ó N
• Anamnesis: ■ Estado de salud basal: ASA I y II (tabla 18). ■ Antecedentes, alergias, ayuno. ■ Exploración física. ■ Consentimiento informado. • Ayuno: respetarlo siempre que sea posible: ■ Líquidos claros: 2 horas. ■ Leche materna: 4 horas. ■ Leche no materna: 6 horas. ■ Sólidos: 8 horas.

MONITORIZACIÓN
• Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (tabla 19). • Respiración: observación, auscultación. • Oxigenación: pulsioxímetro. Tabla 18. Clasificación de la ASA. Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Paciente normal y saludable Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita la actividad normal Paciente con enfermedad sistémica que limita la actividad normal Paciente con enfermedad sistémica que es una constante amenaza para la vida Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin intervención

Tabla 19. Escala de Ramsay y Miller. Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Agitado, ansioso, intranquilo Tranquilo, cooperador y despierto, orientado Letárgico, abre los ojos con el ruido ambiental Dormido, abre los ojos si se le llama Dormido, abre los ojos con estímulos físicos Dormido, no abre los ojos pero reacciona ante estímulos dolorosos Inconsciente y sin respuesta Ausencia de sedación: nivel 0; sedación consciente: nivel 1-3 Sedación profunda: nivel 4-5; anestesia general: nivel 6

91

29

2 mg . 1 ml/h = 0.Se puede repetir cada 2-3 minutos . • Preparación: peso en kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF.3 mg/kg/hora. hasta dosis total máx de 1-3 mg .15 mg/3 ml): 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 1 mcg/kg/h).Máx 2 mg (5 ml) Amp 0. 1 ml/h = 1 mcg/kg/hora.Reversión parcial: 0.Se puede repetir cada minuto.4 mg/ml 92 . FLUMAZENILO (Anexate®) Indicado en la intoxicación por midazolan (Dormicum®) NALOXONA Indicado en la intoxicación por fentanilo (Fentanest®) Presentación Amp 0.1 ml/kg). máx 0.0. • Así.25 ml/kg) . Antídotos. • ECG: en sedación profunda.1 g/kg (0. PREPARACIÓN PERFUSIÓN IV CONTINUA PARA SEDOANALGESIA en el paciente intubado MIDAZOLAM • Dosis: 0. • Midazolam (1 ml/5 mg): 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 0.1 mg/kg/hora.5 mg/5 ml Dosis . F E N TA N I L O • Dosis: 1-3 mcg/kg/hora. • Así. • Fentanilo: (0.025 ml/kg) Reversión completa: 0.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • TA cada 5-10 minutos. Por ejemplo: niño de 15 kg de peso.01 mg/kg (0.01 mg/kg (0. • Preparación: peso en kg x 5 = mg a diluir hasta 50 ml de SSF.1-0.1 mg/kg/h). Tabla 20.

OFTALMOLOGÍA 29. Eversión del párpado superior 31. Extracción de un cuerpo extraño ocular . Exploración oftalmológica con fluoresceína 30.

.

que no desaparece al realizar el lavado posterior con suero fisiológico y que nos puede llevar a errores diagnósticos. aplicar como cualquier otro colirio: depositar una gota a nivel de saco conjuntival inferior (figura 46). • Si el paciente está dolorido instilar previamente una o dos gotas de colirio anestésico. lavar el ojo con suero fisiológico y posteriormente proceder a la valoración ocular con luz azul cobalto y una lupa. TÉCNICA • Aunque existen colirios de fluoresceína (solos o asociados a anestésicos). • Tras la tinción.OFTALMOLOGÍA 30. • Si optamos por las tiras de fluoresceína hay dos formas de aplicarlas: ■ Mientras al paciente se le hace mirar hacia arriba. retraer el párpado inferior y tocar con la tira en el fondo del saco conjuntival hasta que las lágrimas vayan disolviendo el colorante. 95 . EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA CON FLUORESCEÍNA INDICACIONES • Valorar la existencia de lesiones cornéales o conjuntivales. • Medición de la presión ocular mediante aparato de tonometría. Esta técnica en preferible en niños porque es menos molesta y más rápida. realizando una tinción por contacto de esta. 30 Figura 46. Con frecuencia la tira se queda adherida a la córnea. ■ Depositar una o dos gotas de suero fisiológico sobre la tira de fluoresceína (nos puede ayudar a mantener las gotas hacer una doblez en ángulo del extremo distal de la tira) y dejar caer sobre el saco conjuntival inferior como si fuera un colirio. • En el caso de utilizar el colirio de fluoresceína. O B S E RVAC I O N E S • Un error bastante común es introducir la tira de fluoresceína en el ojo y cerrar éste hasta que el colorante se vaya diluyendo. habitualmente se suelen utilizar más las tiras secas de fluoresceína.

Figura 47. M AT E R I A L N E C E S A R I O • Guantes desechables. EVERSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR INDICACIONES • Valoración de alteraciones conjuntivales. • Para volver a la posición normal. • Valorar la inflamación de glándulas palpebrales. 96 . indicar al paciente que vuelva a mirar hacia abajo mientras realizamos una ligera tracción de las pestañas. • Con una mano sujetar por las pestañas del párpado superior y hacer una ligera tracción hacia abajo. • Colirio anestésico (si vamos a proceder a una extracción de un cuerpo extraño). • Invertir el párpado y mantenerlo sujeto por el borde palpebral con los dedos sobre la región infraciliar (figura 48). TÉCNICA • Hacer mirar al paciente hacia abajo.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 31. • Depresor lingual o varilla de bordes romos como un bastoncillo de limpieza ótica. • Descubrir posibles cuerpos extraños en la conjuntiva tarsal superior. Figura 48. • Con el depresor o el bastoncillo en la otra mano presionar sobre el borde superior de la placa tarsal (figura 47).

en las que volverá a ser revaluado. se puede intentar extraer con un imán. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO OCULAR M AT E R I A L • • • • • • Colirio anestésico. lazada de seda hecha con hilo de sutura y el porta (figura 51). • Si es una partícula metálica.OFTALMOLOGÍA 32. así como sus características. podemos utilizar una aguja de insulina. Figura 51. fisiológico. • El tratamiento tras la extracción consiste en volver a lavar con suero fisiológico. bastoncillo de los utilizados para recoger exudados. Guantes desechables. Lupa. • Intentar su extracción en primer lugar mediante lavado a presión con suero Figura 49. Hemosteta (o similar) o aguja de insulina. TÉCNICA • Inspección ocular bajo anestesia con colirio y localizar el cuerpo extraño. para ello: ■ El paciente tiene que ser colaborador. ■ Situar la aguja de forma que el borde biselado quede tangencial al cuerpo extraño (nunca utilizar la punta de la aguja). No en niños pequeños. colirio ciclopléjico. 32 Figura 52. Jeringa de 10 ml y suero fisiológico. Pomada epitelizante o antibiótica. • Si no lo conseguimos porque está enclavado. punta de gasa estéril. ■ Situar el ojo de tal manera que el cuerpo extraño quede en la parte más superior (si el paciente está tumbado) o más anterior (si está sentado) (figura 52). ciclopléjico y fluoresceína. pomada antibiótica y oclusión semicompresiva durante 24 horas. dirigido de dentro a fuera (figura 49). • En el caso de que no lo consigamos. intentar desFigura 50. 97 . incrustarlo con una hemosteta (figura 50).

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] NOTAS 98 .

Carbón activado 39. Extracción de una cremallera incrustada 40. Reducción de la pronación dolorosa 36. Enema de limpieza 43. Extracción de un cuerpo extraño nasal 33. Sutura de heridas 42. Tratamiento tópico de las quemaduras 41.OTROS 32. Lavado gástrico 38. Taponamiento nasal anterior 35. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas . Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo 34. Reducción de la parafimosis 37.

.

101 . Extracción por presión positiva • Con niño colaborador: decirle que se suene taponando la fosa nasal libre y cerrando la boca. • Con instrumental flexible: sonda con balón inflable. sonda de aspiración –figura 54–. Sí puede intentarse en aquellos objetos que estén situados muy externos y que sean de consistencia blanda: esponja. 2. • Con pinzas: no recomendado por el peligro de introducir más el cuerpo extraño. algodón… 33 Figura 53. Se introduce la sonda por encima del objeto. Extracción directa • Con instrumental rígido: gancho con punta curvada y roma (cureta –figura 53–. y una vez superado se infla ligeramente el balón distal y se va arrastrando el cuerpo extraño hacia la narina.OTROS 33. Figura 54. clip desdoblado…) que se introduce por encima del cuerpo extraño y que una vez sobrepasado se inclina hacia abajo para ir arrastrándolo hacia la narina. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO NASAL TÉCNICA 1.

apoyada contra el suelo del CAE con una dirección posterior y con un ángulo hacia arriba de aproximadamente 45º (nunca dirigir el chorro directamente contra el tímpano). ■ Bateas. extracción de semillas (estas pueden hincharse) o pilas (efecto corrosivo). • Colocar la jeringa en el meato auditivo. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO TÉCNICAS 1. • El niño ha de estar sentado. • Contraindicado si: perforación timpánica. 102 . si es pequeño en brazos de sus padres. Extracción mediante lavado ótico • Material: ■ Agua templada (a temperatura corporal). ■ Otoscopio.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 34. • Un ayudante sostendrá una batea debajo del pabellón auricular para recoger el agua. Figura 55. • Traccionar con una mano del pabellón auricular hacia atrás (atrás y arriba en adolescentes) para rectificar la curvatura del CAE (figura 55). ■ Jeringa grande. • Antes de propulsar el agua se debe purgar el aire de la jeringa.

En el resto de los casos es preferible derivar al ORL. el cuerpo extraño es pequeño y está situado en los 2/3 externos del CAE (1/3 externo si vamos a utilizar ganchos o pinzas). Salvo que el cuerpo extraño esté muy externo. • Si se ha producido alguna lesión en CAE o en tímpano como consecuencia de las maniobras de extracción. el paciente es colaborador. Figura 57. PRECAUCIONES • Se intentará la extracción si disponemos del material necesario. 34 Figura 56. Extracción con instrumental • Se utilizan ganchitos acodados en su extremo y de bordes romos denominados curetas (figuras 56 y 57). NOTAS 103 .OTROS 2. se pautan antibióticos tópicos con o sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio. esta maniobra se realiza a través del otoscopio. • No se deben utilizar pinzas (salvo las conocidas como “pico-pato”) por el riesgo de introducir más el cuerpo extraño. que se introducen entre el CAE y el cuerpo extraño y que una vez sobrepasado este se gira y se va arrastrando hacia el exterior suavemente. Las maniobras deben ser suaves para evitar lesionar las paredes del CAE.

tanto a lo ancho como en su longitud. se pueden utilizar otros procedimientos. consideraremos cuál es el tamaño ideal del Merocel® a utilizar (existen tres tamaños. • Una vez colocada. Mientras éste le inmoviliza la cabeza poniendo una de sus manos en la frente. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR • El episodio de epistaxis suele ceder tras la introducción de un algodón empapado en agua oxigenada en la fosa nasal sangrante. fosas nasales. 104 . • El tradicional taponamiento con tira de gasa lubricada introducida con pinzas de bayoneta es difícil en los niños por la escasa colaboración.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 35. por lo que si tenemos que realizar fuerza nos indica que el tamaño es grande o que no la estamos introduciendo con el ángulo adecuado. • Introducimos la esponja por la ventana nasal correspondiente (figura 58) y en cuanto penetramos en el vestíbulo nasal hacemos el giro necesario para introducirla paralela al paladar (figura 59) suavemente. • Una vez inspeccionadas las Figura 58. otra persona ha de ayudarnos sujetándole los brazos. TA P O N A M I E N T O C O N M E R O C E L ® • Hemos de intentar que el niño esté lo más tranquilo posible. La esponja suele avanzar con facilidad. • Lubricamos la esponja autoexpandible con vaselina o pomada antibiótica. Cuidar de que no queden las esquinas en ángulo. si no redondearlas). pudiendo ocasionar más daño que beneficio. o bien recidive la hemorragia a pesar de la compresión. Figura 59. por eso lo mejor es sentarlo en el regazo de un familiar. • En aquellos casos en que no se controle. Acto seguido se ejercerá compresión de dicha fosa comprimiendo ambas alas de la nariz durante unos minutos. cualquiera de ellos se puede recortar. hay que humedecerla con suero salino para su autoexpansión. por lo que siempre que sea posible haremos el taponamiento con esponjas prensadas autoexpandibles como el Merocel®.

• Antes de retirar el taponamiento hemos de volver a humedecerlo con suero salino (figuras 60 y 61). 105 . 35 Exponja extendida Figura 61.OTROS O B S E RVAC I O N E S • Todo taponamiento que vaya a permanecer más de 48 horas requiere de cobertura antibiótica por vía oral. • En general. Figura 60. excepción hecha de los taponamientos realizados a pacientes en los que la epistaxis no cesa con el taponamiento inicial o en los que la epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo. en quienes podremos mantenerlo durante 3-5 días. lo que pondría de manifiesto un taponamiento insuficiente. los pacientes anticoagulados o con alteración de la hemostasia sanguínea. los taponamientos anteriores han de retirarse en 48 horas. • Después de todo taponamiento hay que explorar de nuevo la orofaringe a fin de descartar la existencia de hemorragia posterior.

a la vez que hacemos una ligera presión sobre la cabeza del radio con nuestro dedo pulgar (figura 63). seguido de un clic palpable y en ocasiones audible a nivel del codo. TÉCNICA DE REDUCCIÓN 1. • El niño presenta una actitud (figura 62) con el codo en semiflexión con el antebrazo en pronación y pegado al cuerpo. 2.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 36. y que indica que la cabeza del radio ha vuelto a su posición original. 106 . en ocasiones agarrándoselo al nivel de la muñeca con el otro brazo. Con una mano estabilizar el codo abarcándolo desde atrás. Esta acción suele producir una sensación de bloqueo mecánico. Coger la muñeca del niño con la otra mano y simultáneamente realizar flexión del codo y supinación firme del antebrazo (figura 64). Figura 62. 3. Figura 63. REDUCCIÓN DE LA PRONACIÓN DOLOROSA DEFINICIÓN • Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular que ocurre en niños hasta los 5 años como consecuencia de una tracción axial sobre el miembro superior.

y estando el brazo en la posición final anterior (flexionado y supinado). Hemos de dudar de la reducción si pasados 5-10 minutos el niño continúa sin movilidad activa del brazo.OTROS 4. Si no percibimos dicho clic. 36 Figura 64. NOTAS 107 . podemos realizar movimientos de pronosupinación repetitivos y forzados hasta percibir dicho clic. 5.

Figura 65. Figura 66. con bolsas de frío o con hielo y agua introducidos en un guante de látex. • Lubricante urológico. REDUCCIÓN • Si el edema prepucial es intenso. Esto lo intentamos aplicando frío local durante unos minutos. REDUCCIÓN DE LA PARAFIMOSIS DEFINICIÓN • Estrangulación del glande a nivel del surco coronal por un anillo prepucial tumefacto (anillo parafimótico). También podemos conseguirlo mediante compresión manual (figura 66). lo primero será disminuir el edema para que disminuya la compresión y facilitar el retorno del prepucio a su situación original.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 37. Aplicación de lubricante urológico. 108 . como consecuencia de la retracción de un prepucio con una apertura insuficiente para volver a regresar a la posición normal (figura 65). M AT E R I A L N E C E S A R I O • Guantes desechables. • Hielo.

a la vez que realizamos ligera tracción hacia arriba. COMPLICACIONES • En caso de imposibilidad de la reducción puede ser necesaria intervención urológica (incisión quirúrgica del anillo prepucial).OTROS • Sujeción del pene por detrás del prepucio edematoso entre los dedos 2. 37 Figura 67.º de ambas manos.º y 3. colocar el pene en posición dorsal para facilitar la regresión del edema residual. • Una vez reducido. • Mientras realizamos lo anterior. hacemos lentamente compresión firme y continua del glande con uno o ambos pulgares hasta vencer la resistencia del anillo (figura 67). NOTAS 109 .

Cabeza hacia abajo. Patología esofágica. EQUIPO • Sonda orogástrica: 18-20 F en niños pequeños. por su posibilidad de aspiración. Comprobar posición correcta en estómago: inyectamos aire y auscultamos el burbujeo. esófago. • Equipo de aspiración. • Instilación de 10 a 15 ml/kg de SSF. 110 . • La primera extracción para análisis toxicológico. Coingestión de objetos cortantes. 36-40 F en mayores y adolescentes. CONTRAINDICACIONES • • • • • • • Alteración del estado de conciencia: proteger vía aérea.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 38. • Si pasa más de una hora. Agentes corrosivos. TÉCNICA • • • • Paciente en decúbito lateral izquierdo. COMPLICACIONES • Aspiración de contenido gástrico. • SSF. intubación inadvertida. antidepresivos tricíclicos. arritmias. laringe. Hidrocarburos. Introducción de sonda orogástrica. valorar su realización si no es efectivo el carbón activado o son tóxicos que retrasan el vaciamiento gástrico. Riesgo de hipoxia. puede recuperar del 42-90% de la sustancia ingerida. LAVADO GÁSTRICO INDICACIONES • Ingesta de un tóxico: antes de transcurrir una hora de la ingesta del tóxico. Diátesis hemorrágica. por ej. Ingestión de comprimidos grandes y de alcohol. • Complicaciones traumáticas en: nasofaringe. pulmones y estómago. aspirando hasta salir líquido claro.

• Vómitos. son sustancias de liberación retardada (carbamacepina. quinina).: 10-25 g). I (hierro). Si es por vía oral. recirculación enterohepática (antidepresivos tricíclicos. Puede repetirse la dosis si se vomita. 111 . álcalis. digoxina. hemorragia digestiva. Dosis repetidas de carbón activado: 0. • Máxima eficacia entre 1-3 horas tras la ingestión. • Otros problemas digestivos: íleo. son enlentecedores del peristaltismo intestinal (hipnosedantes). Administrar después de la emesis y/o del lavado gástrico. indometacina). H (hidrocarburos). • No añadir catárticos en dosis repetidas de carbón activado. Adolescentes: 25-100 g. dar solo o mezclado con zumo. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN • • • • Menores de 1 año: 0. evitar su administración con lácteos y bebidas carbonatadas.25-0. Niños de 1 a 14 años: 0. Valorar uso de antieméticos previos a la administración del carbón activado.5 g/kg cada 2-6 horas indicadas si: persiste la clínica.: 25-50 g). son adheridos de los capilares intestinales (fenobarbital. CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES • Sustancias absorbibles por el carbón activado.5-1 g/kg (máx. • Disminución del nivel de consciencia.OTROS 39 39. S (solventes). • Sustancias no absorbibles: PHAILS: P (pesticidas). A. • Vía aérea no protegida. riesgo de perforación gástrica. teofilina). A (ácidos. phalloides.5-1 g/kg (máx. si existe riesgo de aspiración. CONTRAINDICACIONES • Cáusticos. por el riesgo de presentar alteraciones metabólicas graves. alcohol). L (litio). P R E PA R AC I Ó N • Disolver en cuatro partes de algún líquido (al 25%) y administrar por SNG.

intenFigura 68. Limpieza de la zona con solución antiséptica. 5. 3. TÉCNICA 1. En ocasiones es suficiente una tracción súbita pero delicada de la cremallera hacia abajo para que la piel se libere (figura 68). Cizalla o cortador de alambre o hueso.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 40. Si no es posible romper la barra central. Infiltración con anestésico (lidocaína al 1% sin vasoconstrictor) de la piel enganchada. EXTRACCIÓN DE UNA CREMALLERA INCRUSTADA M AT E R I A L N E C E S A R I O • • • • • Guantes desechables. introducir unas pinzas a ambos lados de la presilla. Figura 69. 2. Aceite mineral. Aplicar unas gotas de aceite mineral sobre la presilla de la cremallera y dejar actuar unos minutos. 4. Lidocaína al 1%. 6. tar cortar con una cizalla o similar la barra central de la presilla de la cremallera (figura 69). Sujetar firmemente y girar las muñecas en direcciones contrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera. Solución antiséptica. 112 . Si lo anterior no es resolutivo.

Curan entre 3-7 días espontáneamente. • Según la profundidad: ■ 1. sin o con escasas cicatrices.OTROS CLASIFICACIÓN • Según la etiología: térmicas. TRATAMIENTO TÓPICO DE QUEMADURAS Espalda 18% Brazo 9% Cabeza 18% Cara anterior del tronco 18% Espalda 18% Brazo 9% Periné 1% Pierna 18% Periné 1% Pierna 13. ■ 4.º grado superficial (II-a): sí afectan a la epidermis y parte de la dermis. ■ 2.er grado: se afecta la epidermis.5% Figura 70. Aspecto carbonizado. Color céreo. No dejan cicatriz. orienta la valoración de superficie quemada: SCQ. eléctricas. Aspecto húmedo. ■ ADULTO NIÑO 2. por radiación. Asociadas a quemaduras eléctricas de alto voltaje.º grado: destrucción de tejidos más profundos. químicas. por frío. Ampollas y exudación. Para calcular la superficie. er ■ 3 grado: destrucción completa de la piel. Muy dolorosas. Escara firme y gruesa con cicatrización enlentecida. Cura en 3-4 semanas o se profundiza. No son dolorosas. negruzco o rojo oscuro. Aspecto moteado o pálido con ligero punteado eritematoso.º grado profunda (II-b): menor número de ampollas y menos dolor. Cabeza 9% 41 41. Curan espontáneamente en 2 semanas. 113 . Atención a la edad y la extensión (en niños. No se curan espontáneamente y hay riesgo de cicatrices graves. Eritema y dolor. se considera la superficie de la palma de la mano sin dedos como un 1% de superficie corporal (figura 70).

Riesgo de sobreinfección.º grado: UCI: 10-20%. cara. Crema antibacteriana (Flammazine cerio®. perineo. Si hay neutralizante. Afectación de vías respiratorias. sobre apósito de Linitul®.Pequeñas: respetarlas durante las primeras 24 horas y posteriormente desbridar. Limpieza con agua y jabón suave. Quemaduras circulares en extremidades y tórax. • 1. Vendajes no voluminosos ni compresivos. Politraumatismos con lesiones asociadas. 114 .º grado: hidratación local.er grado: hidratación local. Enfermedad de base grave. Eléctricas graves. 1. Si no epiteliza en 7-12 días. donde se drenan inicialmente y posteriormente desbridar. articulaciones. • 2. • Quemaduras químicas: lavado abundante con SSF tibio: 20 minutos. derivar a cirugía plástica. aplicar éste sobre gasas estériles empapadas: 5 minutos. Unidad de Quemados: más del 10%. ya que pueden cambiar en los primeros días de evolución. pies. • Comprobar inmunización antitetánica.er grado moderada: más del 50-70% de SCQ. . Analgesia. 2.Grandes: desbridar.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] C R I T E R I O S D E D E R I VAC I Ó N A U N I DA D DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) O UNIDAD DE QUEMADOS • • • • • • • • • • Menores de un año de edad. cada 24 horas. • Valorar la extensión y gravedad de la quemadura. ■ Íntegras: . Unidad de Quemados: más del 20%. • Quemaduras eléctricas: no infravalorar: RCP. Furacín®. monitorización. 3. salvo en palmas y plantas. Crema hidratante.er grado: UCI: 2-10%. químicas. T R ATA M I E N T O T Ó P I C O • Manejo adecuado del dolor. Flammazine®). • Lesiones ampollosas: ■ Rotas: desbridar. Afectación de zonas críticas: manos.

Es eficaz para reducir el dolor de la sutura. Campo estéril y guantes. sin signos de infección o contaminación. Dacron • • • • • • • • Grapas (fáciles de utilizar. ■ Anestésicos locales: la más usada es la mepivacaína 1-2%. SUTURA DE HERIDAS • Con fines prácticos conviene considerar clasificar las heridas en: ■ Limpias: < 6 horas de evolución o superior según localización. ■ Cierre diferido: en heridas con daño extenso o contaminadas con mal pronóstico estético. tras desbridar y antibioticoterapia entre 3-5 días. Portaagujas y pinza. adrenalina. ■ Cierre por segunda intención: heridas ulceradas. Esparadrapos tipo Steri-strip® o apósitos. en ausencia de necrosis o tejidos desvitalizados. SSF. tetracaína). más frecuente en cuero cabelludo). ■ Sucias. • Recurriendo a: ■ Cierre primario: en heridas de < 6 horas. Los materiales se dividen entre: Material Reabsorbibles No reabsorbibles Orgánicos Catgut (no se utiliza) Seda Sintéticos Vycril. 115 . M AT E R I A L • Hilo de sutura: se utiliza un grosor entre 3/0 en extremidades y 6/0 en cara y parpados. Pegamento sintético (en heridas superficiales. pero también < 24 horas en heridas no contaminadas en cara o <12 horas en otras partes del cuerpo. Ethilon. lineales y sin tensión).OTROS 42 42. Bisturí. Se administra en infiltración subcutánea. con mucho tiempo de evolución o infectadas y algunas mordeduras. Anestesia local. Dexon Prolene. sobre todo en cara y zonas bien vascularizadas. Es el anestésico de elección hoy en día en heridas no complicadas en pacientes pediátricos cuando está disponible. ANESTESIA • Se pueden utilizar: ■ Anestésicos tópicos: gel LAT (lidocaína. Gasas y antiséptico.

Contraindicada: • Heridas sucias. Preparación del paciente: es fundamental explicar a los padres el procedimiento. esquinas. • Zonas de alta tensión. Punto colchonero Indicaciones: • Heridas profundas con tendencia a invaginarse. proponiendo temas agradables para él. • Zonas de mucha tensión. 3. Tabla 21. • Se recomienda anotar el primer punto en el centro y seguir con los extremos resultantes. hemostasia y antisepsia de la herida. TÉCNICA • Antes de iniciar la sutura conviene. sobre todo en heridas largas o con melladuras. 116 . Tipos de sutura Sutura simple • Intentar la simetría en ambos extremos de la herida (entre 0. • Zonas no sometidas a tensión. ya que los puntos deben ser perpendiculares a estas líneas (figura 71).5-1 cm del borde). 2.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] PROCEDIMIENTO 1. Contraindicada: • Heridas sucias o sobreinfectadas. con signos de infección o necrosis. Desbridamiento si fuese necesario. 4. • Suturas intradérmicas en heridas con compromiso estético. etc. Anestesia de la herida y sedación si precisa. contar con su colaboración puede ser muy útil para tranquilizar al paciente. Irrigación. considerar las líneas de tensión de la piel o líneas de Langer.. Sutura continua Indicaciones: • Heridas largas rectilíneas. Preparación y colocación del campo quirúrgico.

• Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí. 117 . ■ Tronco. siendo la asistencia precoz y la abundante antisepsia los aspectos fundamentales que determinan el riesgo de infección. De este modo se evitan invaginaciones. hematomas y colecciones serosas en espacios muertos. 42 Figura 71. • El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está la herida: ■ Cuero cabelludo: 8-10 días. ■ Cuello-cara: 4-6 días. extremidades: 8-10 días. Contraindicaciones: • Zonas con importancia estética. • No olvidar confirmar el estado vacunal antitetánico del paciente y actuar en consecuencia. A B CUIDADOS POSTERIORES • La antibioticoterapia no será necesaria en la mayor parte de las heridas.OTROS Sutura intradérmica Indicaciones: • Heridas profundas que precisan de la sutura de la hipodermis y tejidos profundos. Contraindicaciones: • Heridas sucias o con mucha tensión. Colocación de grapas Indicaciones: • Especialmente en cuero cabelludo. • Heridas poco profundas en tronco y extremidades con tensión.

sigma y colon descendente). No obstante. PROCEDIMIENTO • Colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo (favorece la irrigación por gravedad del recto. lo cual suele favorecerse con la posición decúbito. En caso de sensación de plenitud. disminuir o suspender la infusión. 300-500 ml en adultos). una llave de paso y una sonda rectal (12-18 French en niños). recomendar al paciente retener el enema durante unos minutos. dolor o reacción vagal.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 43. El volumen varía según la edad. CONTRAINDICACIONES • Sospecha de obstrucción intestinal o en malformaciones como megacolon. M AT E R I A L N E C E S A R I O • Habitualmente se utilizan preparados comercializados con un recipiente de plástico deformable acoplado a una cánula rectal. • Preoperatorio. 5-7. • Insuficiencia renal. • Previo a una exploración radiológica del colon. • Apendicitis aguda o hemorragia intestinal. Colocar lubricante en la cánula: elevar la nalga superior al tiempo que se indica al paciente que inspire profundamente y espire con lentitud al tiempo que introducimos la sonda rectal en dirección al ombligo del paciente. lubricante hidrosoluble.5 cm en el lactante. rectosigmoidoscopia y colonoscopia. La profundidad es variable dependiendo de la edad (2. estenosis anorrectal. Comprobar temperatura del enema (óptima a 37 ºC). • Presionar para infundir lentamente la solución. principalmente al inicio y en casos de impactación fecal. • Gasas. a modo orientativo 10-20 ml/kg (150-250 ml en lactantes. • Insuficiencia cardiaca congestiva. un tubo acoplador. ENEMA DE LIMPIEZA INDICACIONES • Tratamiento del estreñimiento sintomático.5 cm en el niño). se puede preparar un dispositivo formado por un recipiente irrigador. 118 . • Riesgo de hipocalcemia e hiperfosforemia en caso de enemas de fosfatos (Enemas Casen®).5-3. guantes desechables. • Cuando haya pasado toda la solución. calambres. 250-350 ml en preescolares. ilestomía.

Si aparece sangre en heces. problemas renales. interrumpir Contraindicaciones: crisis hemorroidal aguda.OTROS 43 Tabla 22. adultos 7.5 ml Enemas: 4 ml Citrato trisódico+lau. Nombre comercial Verolax© (Farma-lepori) Composición Glicerol Presentación Microenemas: niños 2. Colitis hemorrágica.5 ml/día Niños > 12 a: 7.5 ml/día Niños 2-12 a: 4 ml/ día Niños > 12 a: 5 ml/ día Niños < 12 a: consultar Observaciones No utilizar más de una semana. cardiológicos Paidolax© (Casen-Fleet) Micralax© (Pfizer) FisioEnema© (Casen-Fleet) Suero fisiológico 0.5 ml. no son de esperar efectos adversos Evitar si sospecha de obstrucción. Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes Al no tener efecto farmacológico alguno.Emulsión rectal: rilsulfato sódico ace. irritación o dolor o no hay mejoría en hábitos intestinales.9 g/100 ml Enemas: 66 y 250 ml < 2 a: 66 ml/ día 2-15 a: 66 ml/1-2 veces al día > 15 a: 250 ml/día 4 ml/kg/12-24 h o < 2 a: contraindicado 2-14 a: 80-140 ml/ día según peso > 14 a: 140-250 ml/día Enema Casen© Sales de fosfato sódico (Casen-Fleet) Enemas: 80.140 y 250 ml NOTAS 119 . malformaciones colónicas.5 ml tato Dosis Niños 2-12 a: 2.

difteria (adultos) y tosferina acelular para adolescentes y adultos. última – hace menos de 5 años Herida bajo riesgo 3 dosis de vacunaa: 0. cuerpo extraño Con destrucción PROFILAXIS ANTITETÁNICA Historia vacunal No vacunado o desconocida Incompleta (1 ó 2 dosis) Completa (> 3 dosis). erosiones Explosión. 500 UI en adultos (vía IM). c Ante pautas de vacunas interrumpidas: no es necesario iniciar la primovacunación. Vacuna e IGT se deben administrar en lugares anatómicos distintos. 2 y 6-12 meses) + IGTb Completarc+ IGTb Refuerzo con 1 dosis de dTpad + IGTb Refuerzo con 1 dosis de dTpad Nada a Primovacunación con DTPa en < 7 años. d dTpa: vacuna de recuerdo (cada 10 años) frente a tétanos. y Td o dTpa en > 7 años (vía IM).5 ml IM en deltoides. heces. En inmunode- – primidos se debe administrar IGT en heridas de alto riesgo independientemente de situación previa de inmunización antitetánica. regular No de alto riesgo No Sin destrucción Alto riesgo > 6 horas > 1 cm Irregulares. arma de fuego Tierra. PROFILAXIS DEL TÉTANOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS (según el riesgo de infección por Clostridium tetani) Antecedentes Tiempo transcurrido Profundidad Bordes Origen Contaminada Tejidos Bajo riesgo < 6 horas < 1 cm Lineal. 120 . última – entre 5 a 10 años Completa (> 3 dosis). última hace más de 10 años Completa (> 3 dosis).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 44. mordedura. 2 y 6-12 meses Completarc Refuerzo con 1 dosis de dTpad Nada Nada Herida alto riesgo 3 dosis de vacunaa (0. Dosis 0. b IGT: gammaglobulina antitetánica: 250 UI en niños. polvo. saliva. Se completará la serie de primovacunación sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la administración de la última dosis. congelación.

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