ANAMNESIS

DATOS GENERALES:
Nombre: ______________________________________ Edad: ____ Sexo: ______
Lugar y fecha de nacimiento __________________________________________
Domicilio actual: ______________________________________________________
Telfonos: ________________________ Escolaridad: ______________________
Motivo: _______________________________________________________________
Fecha: __________ Institucin de procedencia: __________________________

DATOS DE LA FAMILIA:
Nombre de la Madre: _______________________________ Edad: ____________
Nombre del Padre: _________________________________ Edad: ____________
Actualmente vive con: ________________________________________________
Lugar de nacimiento (Padre): ________________ (Madre): ________________
Nivel de instruccin (Padre): _________________ (Madre): ________________
Ocupacin (Padre): ____________________ (Madre): ______________________
Los padres son: casados ( ) convivientes ( )

Separados ( )

viuda ( )

Madre soltera ( ) Divorciados ( )

Problemas
econmicos:
______
Suceso
perturbador
_______________________________________________________________

reciente?

Nmero de hermanos: ________ Edades y sexos: _______________________

GESTACIN
Nio deseado: _______ Medidas abortivas, cules?: ____________________
Embarazo controlado: ______ N semanas de embarazo: ________________
Golpes: _____ Enfermedades infecciosas: ______________________________
Otras complicaciones: ________________________________________________

viudo ( )
______

Cul?

NACIMIENTO
Parto normal ( )

Cesrea ( )

Lugar: ________________________ Complicaciones durante el parto_______

Cules? ______________________________ Posicin del bebe _____________
Peso: _________ Talla: ___________ Color: _________ Llanto: ______________
Alguna vez convulsiono: ____ Porque?________________________________

PRIMERA INFANCIA
Enfermedades importantes: ___________________________________________
Accidentes de consideracin: _________________________________________
Impresiones fuertes, temores: _________________________________________
Fiebres altas: __________________ Convulsion: _________________________
Destete: ______________________ Ablactancia: __________________________
Levant la cabeza: _______________ Se sent slo: ______________________
Camin a: __________ Balbuce a __________ Habl a ____________________
Control de esfnter vesical: _______________ anal: _______________________

HBITOS E INTERESES
Apetito:

Bueno ( )

Regular ( )

Malo ( )

Gustos y preferencias: ________________________________________________

Desagrados y rechazos: ______________________________________________
Ordenado ( )

Colaborador ( )

Hace berrinches ( )

Se asea slo? _____________________ Se viste slo?___________________

Duerme bien? ___________________ duerme slo? _____________________
Hora de acostarse: ____________ Hora de levantarse: ___________________
Juega con nios de su edad?____________ Sexo?______________________
Ayuda en casa?____ en qu?_________________________________________

ESCOLARIDAD
A qu edad asisti a la escuela por 1era vez?__________________________
Se
adapt?
______
Qu
dificultad
ha
______________________________________________________________________

observado

desde

Se integra y participa con sus compaeros? __________________________

Apoya a su hijo en el aspecto acadmico? ____________________________
Participa en las actividades de la institucin? _________________________
Repiti (veces, razn y reacciones): ___________________________________
Dificultades de lectura: _______________________________________________
Escritura: ____________________________________________________________
Clculo: ______________________________________________________________
Atencin / hiperactividad: _____________________________________________
Fsicas (audicin, visin, parlisis, etc.): _______________________________
Notas o quejas del colegio o maestra: __________________________________

VIDA FAMILIAR
Salen de visita o paseo en familia?______ conversan? _________________
Cmo corrige a su hijo(a)?

Castigo fsico ( )

gritos ( )

Ofensas ( )

Qu espera de su hijo(a)? ____________________________________________

Le demuestra afecto? ________________________________________________
Cmo es la relacin de pareja y con su hijo(a)? ________________________
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ANTECEDENTES MRBIDOS DEL ALUMNO

Enfermedades infecto contagiosas
Epilepsia
Dficit auditivo
Dficit visual

entonces?

Aparato locomotor
Neurolgicas
Tratamientos/medicamentos
Otros

Otras Observaciones: _________________________________________________

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