COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU CONSEJO NACIONAL FICHA DE COLEGIACIN

INSCRIPCIN N _________________ 1.2.Nombres Apellido paterno Apellido materno 3.Lugar y fecha de nacimiento Departamento Provincia 4.5.6.7.Estado Civil Nacionalidad R.U.C. N DNI y N Libreta Militar Carnet de Extranjera 8.9.10.Especialidad Fecha de Promocin Institucin que otorg el Ttulo Resolucin Rectoral 11.12.Fecha de Recepcin de su Ttulo Revalidacin: Institucin y fecha Resolucin A.N.R. 13.Direccin de su domicilio particular Distrito / Provincia 14.15.Nmero de su telfono Entidad y direccin de su oficina y/o Lugar donde presta servicios 16.17.18.19.Nmero de telfono (oficina) Nmero del Apartado Postal Captulo Direccin electrnica (e-mail) Direccin electrnica (Alternativo) Celular: N: Fecha: N: Folio: Hoja:

LUGAR
*La informacin consignada tiene carcter de Declaracin Jurada

DIA Y MES

de

AO

________________________________ EL INSCRITO