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POLIZA DE SEGUROS PARA DOCENTES

POLIZA DE SEGUROS PARA DOCENTES

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Publicado porNorma Duran
Hospitalización, Cirugía y Maternidad
Atención Primaria
Servicios Odontológicos
Servicios Oftalmológicos
SEGUROS AVILA
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Servicios Odontológicos
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Published by: Norma Duran on Feb 12, 2009
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04/24/2013

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DIRECCION GENERAL SECTORIAL DE EDUCACION DEL ESTADO LARA

Hospitalización, Cirugía y Maternidad Atención Primaria Servicios Odontológicos Servicios Oftalmológicos

Cuadro de Beneficios
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Cobertura Salud Básica Maternidad SIDA Servicio Odontológico Servicio Oftalmológico Atención Médica Primaria

Límite de Cobertura Bs. 50.000 Bs. 10.000 Bs. 15.000 Incluido Incluido Incluido

Deducible 0 0 0 0 0 0

La póliza ampara 100% de los costos razonables indemnizables por concepto de atenciones médicas hospitalarias, como consecuencia de enfermedades contraídas, accidentes o embarazo, ocurridos durante la vigencia de la póliza, de acuerdo a las condiciones generales y particulares, anexos, y con las limitaciones y cantidades máximas antes señaladas

Personas Asegurables
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Los funcionarios activos y desincorporados, al servicios de la DIRECCION GENERAL SECTORIAL DE EDUCACION DEL ESTADO LARA, sin límite de edad

Gastos Amparados
Gastos por Estadía Hospitalaria, en calidad de paciente en un Centro Médico Asistencial: •Unidad de Cuidados Intensivos •Alimentación del Asegurado, excepto gastos por concepto de restaurante o fuente de soda •Acompañante, siempre que ocupe la misma habitación que el paciente asegurado. No se considerarán cubiertos los gastos que genere el acompañante por concepto de alimentación y otros •Llamadas telefónicas urbanas y televisión •Atención de Enfermería y Paramédica •Historia Clínica o Gastos de Admisión, sin considerarse los gastos de administración, cobranza y desechos biológicos

Gastos Amparados
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Honorarios Médicos: Se refiere a los gastos por la atención profesional de los médicos tratantes

Gastos Clínicos: Sala de Operaciones y Cuarto de Recuperación. Derecho y Material de Anestesia. Oxígeno. Transfusiones de Sangre. Medicinas, Material Quirúrgico y de Cura. Terapia Respiratoria. Traslado en Ambulancia. Monitoreo (Electrocardiografía, Presión Arterial Invasiva o no Invasiva, Saturación de Oxígeno, Presión Intracraneal), Dinamap. Prótesis Internas Funcionales

Uso de Aparatos Especiales de Alta Tecnología. Fisioterapia y Rehabilitación a consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertas por esta Póliza. Sala de Emergencia. No se considerarán los gastos por Analgesia Post-Operatoria

Gastos Especiales de Diagnósticos: Procedimiento de Imagenología. Exámenes de Laboratorio y Estudios Microbiológicos. Exámenes Especiales y Estudios Anatomopatológicos. Quimioterapia y Radioterapia

Servicios Odontológicos
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El Plan de Servicios Odontológicos ampara: Medicina Bucal: examen clínico, historia clínica, diagnóstico, pronóstico bucal y plan de tratamiento

Prevención: sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de flúor, enseñanza de la técnica de cepillado, uso del hilo dental e higiene bucal

Periodoncia: tartrectomía (remoción del cálculo dental) y profilaxis dental (pulido)

Restauradora y operatoria: restauraciones con amalgamas (en dientes posteriores), restauraciones con resinas fotocuradas (en dientes anteriores) y vidrios lonoméricos
• • •

Cirugía: exodoncias simples o extracciones permanentes,

Endodoncia: tratamiento de conducto en dientes pulpotomías, pulpectomías, curas formocresoladas y capielo

Radiología: radiografías del tipo coronal y peri apical para examen clínico y tratamientos amparados

Emergencias: protésicas, periodontales y endodónticas

Los servicios serán prestados única y exclusivamente por odontólogos pertenecientes a la red de Clínicas autorizadas de SIGMA DENTAL que se encuentra disponible en la página Web: www.sigmadental.com.ve En caso de emergencia comuníquese al 0800-SIGMADE (0800-744.62.33) ó (0212) 264.68.11

Servicios Oftalmológicos
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El Plan de Servicios Oftalmológicos ampara los siguientes tratamientos:
• • • • • • • • •

Examen e Historia Clínica Estudio de la Agudeza Visual Refracción Pre y Post Cicloplejía Balance de los Movimientos Oculares Discriminación de Colores Biomicroscopía Gonioscopía Fondo de Ojo

Emergencia (Consulta Diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo y Nocturna atendida vía telefónica por un médico oftalmólogo Monturas y/o Lentes: Previa evaluación y certificación de un oftalmólogo de la red, se indemnizará por la vía del reembolso hasta un monto máximo anual de Bs. 400, con la presentación de la factura legalmente constituida por lo establecido en el SENIAT

Los servicios son prestados por oftalmólogos de la red de O-NET VISION. Para mayor información pueden consultar la página Web: www.onetvision.com o por el teléfono 0800-REDONET (0800-733.66.38)

Atención Médica Primaria
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Se otorga el servicio de medicina primaria para los tratamientos por enfermedad y accidentes indemnizables, bajo las condiciones de la presente póliza, que sean atendidas únicamente en los siguientes centros: IDET BARQUISIMETO (0251) 445.73.18 POLICLINICA SAN JAVIER (0251) 717.55.55 / 273.48.12 CENTRO MEDICO SAN FRANCISCO (0251) 251.46.52 / 47.94 IDET ALTAMIRA (0212) 286.09.51 285.75.85 / 85.69 SISALUD (0212) 239.54.11

Exclusiones
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•Consultas, exámenes y hospitalizaciones realizadas con fines exclusivamente de diagnóstico o chequeos de salud sin que éstos concluyan con el diagnóstico de una enfermedad con su tratamiento cubierto por esta Póliza •Atención médica, estudios, tratamientos, hospitalización y cirugía por: alteraciones del crecimiento y calvicie; varicosidades de los miembros inferiores, fertilización, esterilización, métodos anticonceptivos, impotencia, frigidez, chequeos y controles ginecológicos, menopausia, andropausia, enfermedades de transmisión sexual, Virus del Papiloma Humano (VPH) y las consecuencias directas o indirectas que se deriven de todos estos casos •Exámenes de la vista, anteojos y lentes de contacto. Cirugía o tratamiento para corregir defectos de refracción visual, excepto lo establecido por la Cobertura de Servicios Oftalmológicos •Enfermedades y tratamientos dentales y periodontales, tratamientos quirúrgicos de distonías miofaciales por mala oclusión dentaria y anomalías de crecimiento de maxilares y tratamiento de síndrome de articulación temporomaxilar, excepto lo establecido por la Cobertura de Servicios Odontológicos

Exclusiones
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•Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias. Condición fibroquística de la mama. Mamas Supernumerarias •Cirugía estética, cosmética o reconstructiva, no originada por un proceso maligno del órgano afectado o aquella que no sea debido a un accidente ocurrido y notificado durante la vigencia de esta Póliza y que no se haya practicado dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia del accidente. Hallux Valgus. •Atención de estados gripales, diagnóstico y tratamientos desensibilizantes de alergias. Vacunas y su aplicación •Neuralgias tensionales, curas de reposo, trastornos y deficiencias mentales, tratamientos psiquiátricos, incluyendo estrés, ansiedad o depresión. Tratamientos de condiciones o complicaciones relacionadas con el consumo de alcohol, drogas estupefacientes o psicotrópicas y sus consecuencias directas o indirectas IMPORTANTE: Todo diagnostico contemplado dentro de las presentes exclusiones y que hubiere estado cubierto por la compañía anterior, será reconocido bajo las mismas condiciones siempre y cuando sea presentado el comprobante respectivo

¿Qué hacer en caso de…?
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Emergencias
Cuando el Asegurado debidamente inscrito en la póliza requiera atención médica por emergencia, podrá dirigirse a la Clínica afiliada más cercana con sólo presentar su Cédula de Identidad. Le corresponderá al Centro Médico Asistencial los trámites ante la Unidad de 24 Horas de C.A. de Seguros Ávila.

Call Center
Orientación telefónica y atención personalizada, a través de los teléfonos: 0800-24AVILA (0800-2428452) en el horario comprendido de 8:00am a 12:00m y 1:00pm a 4:45pm de lunes a jueves, y de 8:00am a 12:00m y 1:00pm a 4:00pm los días viernes. www.segurosavila.com

¿Qué hacer en caso de…?
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Cartas Avales
En el caso de solicitar Carta Aval, el Asegurado deberá suministrar a la Dirección de Capital Humano de la Dirección General Sectorial de Educación del Estado Lara, original y dos copias de: Cédula de Identidad del Titular y del beneficiario (Sólo las copias).

Presupuesto vigente del centro médico asistencial de la red, incluyendo honorarios médicos.

Resultado de todos los exámenes practicados (Rx, Biopsia, TAC, Resonancia, Ecosonograma, etc.) según la patología.

Informe del médico tratante, legible, indicando antecedentes, diagnóstico e intervención quirúrgica o tratamiento médico y duración.

¿Qué hacer en caso de…?
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Reembolsos
En caso de Reembolsos, el Asegurado deberá suministrar a la Dirección de Capital Humano de la Dirección General Sectorial de Educación del Estado Lara, original y dos copias de:
• •

Cédula de Identidad del Titular y del beneficiario (Sólo las copias).

Informe médico legible indicando antecedentes, diagnóstico e intervención quirúrgica o tratamiento médico y su duración.
• •

Exámenes practicados con su respectivo informe, según la patología. legalmente

Facturas de gastos médicos y/u hospitalarios originales, constituidas de acuerdo a lo establecido por el SENIAT.

Facturas de medicinas originales, legalmente constituidas de acuerdo a lo establecido por el SENIAT, con sus respectivos ticket de caja, récipes e indicaciones. HIDROLARA deberá consignar estos documentos dentro de los treinta (30) días siguientes de haber recibido el servicio médico o de su egreso del centro médico asistencial. En caso de ser necesario, la empresa de Seguros podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, a fin de lograr la correcta evaluación del reclamo.

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Gracias!!

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