Federacin Puertorriquea de Deportes Ecuestres

Solicitud de Admisin como Organismo Afiliado o Asociado 2013 Nombre completo de la entidad Direccin: Operador o administrador de la entidad: Es la entidad una corporacin? S No Si contest en la afirmativa: Incluir copia del acta certificada por el secretario corporativo autorizando la radicacin de la solicitud y la firma del relevo de responsabilidad Incluir copia de los estatutos y reglamentos de la corporacin Listado de jinetes activos: Listado de caballos activos: Descripcin de la planta fsica e instalaciones ecuestres necesarias para la enseanza, la prctica y el desarrollo del deporte ecuestre: Instructor(es) responsable(s) de la actividad ecuestre en la entidad: Nombre completo Historial que lo cualifica como instructor(a)

Relevo de responsabilidad:
La entidad _________________, representado por el suscribiente, asume todos los riesgos inherentes a todas las actividades, concursos y eventos ecuestres, auspiciados o avalados por la Federacin Puertorriquea de Deportes Ecuestres (en adelante la Federacin), incluyendo pero sin limitarse a lesiones corporales y daos fsicos a jinetes, caballos y espectadores. En consideracin al privilegio de montar o trabajar alrededor de los caballos en eventos oficiales de la Federacin, o avalados por sta, la entidad __________________acuerda relevar a la Federacin de toda y cualquier responsabilidad por cualquier accidente, dao, lesin o

enfermedad que sufra cualquier miembro de la entidad _________________cualquiera de sus jinetes o caballos, o cualquier familiar o espectador que acompae a cualquier miembro de la entidad ____________________en los predios en que se efectan dichos eventos, y de cualquier responsabilidad por cualquier enfermedad, robo, muerte o lesin sufrida por caballos de su propiedad o cualquier otra reclamacin o causa de accin que surge de o se relacione con el uso de estabulacin de estos caballos en eventos oficiales de la Federacin. As mismo, la entidad ___________________ se compromete a mantener la Federacin libre de todo costo o dao que le pueda ser impuesto por cualquiera de las situaciones antes descritas, y a indemnizarle por cualquier costo incurrido relacionado con las mismas (hold harmless).

____________________________________ ____________________________________ Firma

___________________________ Posicin ___________________________ Fecha

Uso oficial: Cuota anual pagada $ 200.00 Forma de pago: Aprobado como: _____ Efectivo Organismo Afiliado Fecha: ___________________ _____ Cheque nm. _____ Organismo Asociado