BAB I PENDAHULUAN

1. 1 LATAR BELAKANG Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum. Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009). Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak. Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa 28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita hipertensi (Lange dkk, 2009) Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009) Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal yang karakteristik (Prabowo, 1994).

Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk: penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes & Mackay, 1997). 1.2 TUJUAN PENULISAN Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat.

. badan lemas. keringat dingin malam hari. cepat lelah. kaki bengkak. sering terbangun waktu tidur karena sesak nafas.BAB II ILUSTRASI KASUS A. c. lemas. batuk (+).P : 57 tahun : Laki-laki : Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo : 185990 : 09 januari 2012 : 14 januari 2012 nafas (+) deg-degan. deg-degan. susah nafas. Riwayat Penyakit Sekarang . IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No RM MRS Tanggal Pemeriksaan B. sulit tidur dan nafsu makan menurun. Keluhan Utama Sakit kepala b. Riwayat Penyakit Dahulu .Riwayat alergi obat . kaki bengkak.Riwayat sesak nafas : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) . nyeri dada. ANAMNESA a.Riwayat penyakit gula . gelisah. sesak : Tn. gelisah.HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas. . keringat dingin malam hari.3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus.Riwayat darah tinggi .Riwayat sakit kuning . sulit tidur. sesak nafas (+) terus menerus. lemas. sulit tidur. tidur harus dengan posisi agak duduk. Susah bernafas.2 Hari SMRS : sakit kepala (+).

makan dan minum sulit (+). gelisah Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : 72 x/menit : 32 x/menit : 36°C • Tekanan Darah : 230/90 mmHg • Nadi • Respirasi • Suhu - Kepala : Mata  CA (-/-). Sistem Musculosceletal Sistem Integumentum C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis - BAB sulit (-) Badan terasa lemas (+).Riwayat penyakit serupa .Riwayat penyakit darah tinggi . Nafsu makan menurun (+). Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda. nyeri saat BAK (-) Nyeri perut (-).Riwayat sakit kuning : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) e. ANAMNESA SISTEM : Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovascular Sistem Respiratorius Sistem Genitourinarius Sistem Gastrointestinal Gelisah (+). muntah (-).Riwayat alergi obat . Riwayat Penyakit Keluarga . Ikterik (-/-) Leher : KGB tidak teraba membesar . Riwayat Lingkungan Sosial Pasien adalah seorang petani. Lemah (+). sikatriks (-) Keadaan Umum : Pasien tampak lemas. Sesak nafas (+) BAK sulit (-).Riwayat penyakit gula . atrofi otot (-) Perubahan warna (+). Demam (-) Akral dingin (-).d. namun setahun terahkir ini aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. anemis (-). degdegan (+) Batuk (+). mual (-). Sianosis (-). sedikit (-).

pulsasi aorta (+). Wheez (+/+) Thorax : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Hasil Pemeriksaan Iktus Cordis tidak terlihat Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung. Edema (-). Rhonki (+/+). Auskultasi Palpasi Perkusi Ascites (-) Peristaltik (+) Normal Hepatomegali (-) Timpani - Ekstremitas : Extremitas Superior Dextra Extremitas Superior Sinistra Extremitas Inferior Dextra Extremitas Inferior Sinistra D.- JVP : tidak ada peningkatan Posisi Depan Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler. Sikatrik (-). Edema (-) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 : Pemeriksaan Hemoglobin Tanggal 12.0 . Wheez (+/+) Belakang Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler. SIC VI linea midclavicularis sinistra Suara Jantung S1S2 reguler.5 Satuan gr / dl Nilai Normal Lk : 13. Suara Tambahan (-) Auskultasi - Abdomen : Inspeksi Kulit berwarna kuning (-). Clubbing Finger (-) Akral hangat (+). Edema (-). Edema (+) Akral hangat (+).0 – 16. Dinding perut dan dinding dada sama rata. Rhonki (+/+). SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Akral hangat (+). Clubbing Finger (-) Akral hangat (+).

RESUME .Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Gol.53 37 11.0 Lk : 4. Left Axis Deviation.0 – 5.93 Nilai Rujukan 0 – 25 mg/dL 0 – 29 mg/dL Level High High Pemeriksaan Faal Ginjal (09 – 01 – 2012): Pemeriksaan Ureum Creatinin 7-02-2011 36.0 Lk : 40 – 48 Pr : 37 – 43 82 – 92 27 – 31 32 – 36 5. E.96 Nilai Rujukan 10 – 50 mg/dL 0. Iskemik Anterior Ekstensif.000 221. Left Ventriculer Hypertrophy.5 – 5.0 – 10.000 O 89 8 3 106ul % Pf Pg % 103ul 103ul % % % % % % Pr : 12.92 43.40 Nilai Rujukan 70 – 120 mg/dl Level High - Pemeriksaan Faal Hati (09 – 01 – 2012) : Pemeriksaan SGOT SGPT 09-01-2012 53. Darah Eosinofil Basofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit - 4.0 150 – 400 1–3 0–1 2–6 50 – 70 20 – 40 2–8 Pemeriksaan Gula Darah (09 – 01 – 2012): Pemeriksaan Glucose Hasil 145.6 – 1.1 mg/dL Level Normal Normal Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) : Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm.48 0.5 Pr : 4.0 – 14.

sesak nafas (+). SDV kanan dan kiri. suara jantung S1-S2 regular. Vital Sign. Suhu: 36°C. Iskemik Anterior Ekstensif. sulit tidur. SGPT dan Glucosa. nafsu makan menurun • Dari hasil pemeriksaan keadaan fisik umum didapatkan tampak buruk. Left Ventriculer Hypertrophy. batuk (+). Kesadaran lemas dan gelisah. F. Dinding perut dan dinding dada sama rata. Nadi:72x/menit.• Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+) lemas. • Hasil pemeriksaan normal menunjukkan Rhythm. sering terbangun waktu tidur. tidak didapatkan bising jantung. nyeri dada. Left Axis Deviation. timpani. akral hangat (+). • Hasil laboratorium menunjukkan adanya penurunan Hematokrit dan perubahan yaitu Hemoglobin. gelisah. badan lemas. peningkatan EKG Sinus SGOT. degdegan. DIAGNOSIS KERJA . dan ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Respirasi: 32x /menit. TD: 230/90 mmHg.

Ma’rufa Istiqomah Alamat : Jl.Hipertensi Emergensi.RA 15 tpm . PENULISAN RESEP dr. I ∫ imm R/ Nitrogliserin infus Pro: Tn. Gagal Jantung kiri G. PENATALAKSANAAN . 22 No. I IV catheter no.Nitrogliserin iv H. N (60 tahun) . Mawar Indah 20 Telp : (0341) 430981 SIP : 123456 R/ Ringer Asetat Infus fl No. III Cum infuse set No.

Sebagian besar keadaan ini dapat dicegah. Tabel 1 . umumnya disebabkan oleh karena pengobatan hipertensi yang tidak adekuat. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak merupakan krisis hipertensi. sesak nafas. sakit kepala yang hebat (severe headache). Definisi Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan organ target tersebut. pedal edema. perdarahan intra-cranial. krisis adrenal. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial 2. aneurisma aorta disekan.BAB III PEMBAHASAN Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg dengan atau tanpa ancaman kerusakan organ target. Glomerulonefritis akut 4.Faktor presipitasi krisis hipertensi 1. angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut. eklampsia. Eklampsia . Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam. epistaksis yang hebat. Keadaan klinis berupa edema papil akut.stroke. payah jantung kiri dengan edema paru. Hipertensi renovaskular 3. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif.

Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor Tabel 2 .5. Trauma kepala berat 8. Sindroma putus obat antihipertensi 7. Feokromositoma 6. Tumor yang mensekresikan renin 9.Keadaan klinis pada hipertensi emergensi Akselerasi tekanan darah disertai edema papil Kondisi serebrovaskular Infark otak dengan hipertensi berat Perdarahan intraserebri Perdarahan subaraknoid Trauma kepala Kondisi Cardiac Aorta diseksi akut Payah jantung kiri akut Infark / impending miokard akut Keadaan setelah operasi bypass koroner Kondisi Ginjal Glomerulonefritis akut Hipertensi renovaskular Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular Hipertensi berat setelah cangkok ginjal Gangguan sirkulasi katekolamin Krisis Feokromositoma Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine) Reaksi penghentian obat antihipertensi Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis Eklampsia Kondisi Operatif Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera .

pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran. hiperaldosteronisme primer . penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology. feokromositoma. pemeriksaan jantung dan aorta .Hipertensi post operatif Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi Luka bakar yang luas Epistaksis hebat Thrombotic thrombocytopenic purpura Etiologi Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan lain. vasopressin. pemeriksaan neurologist. . tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat. telusuri riwayat penyakit sebelumnya. norepinephrin ) Organ yang terlibat karena hipertensi : • • • • Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi ) Ginjal ( punya peranan autoregulasi ) Jantung Pankreas dan usus Pendekatan Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya kerusakan organ target. hipertensi reno-parenkim. penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular. pemeriksaan funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina. ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan hipertensi sebelumnya. Patofisiologi Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik (systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II. adakah hipertensi serta pengobatannya.

hematuria. gangguan mental Nyeri dada. Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru. Televasi) Ronkhi (+) Papilledema intrakranial Biasanya sebagai diagnosa per ekslusionem Tanda khas Defisis neurologist fokal Keterangan Hipertensi tidak selalu diobati . atau Sakit kepala. EKG untuk evaluasi kardiologi Tabel 4. gangguan mental Fungsi lumbar menunjukkan santokromia atau sel darah merah Computed tomographic (CT) scan dapat menolong penjelasan gangguan Encefalopati hipertensif Iskemik kardiak / infark Payah jantung kiri akut / edema paru akut Aorta diseksi Nyeri dada Pelebaran aorta knob pada foto Echocardiogram. darah perifer. faal ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC . delirium Gangguan mental. gangguan kemampuan sensorik dan motorik meningen Perdarahan terbuka. Gejala klinis hipertensi emergensi Tipe hipertensi emergensi Stroke akut (trombosis atau emboli) Perdarahan subaraknoid Gejala khas Kelemahan. gangguan kemampuan motorik Sakit kepala. CT dada. tanda-tanda rangsang Trauma kepala akut Sakit kepala.Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria. Sesak berat EKG abnormal (gelombang. mual muntah. ekimosis.

flushing. hiperrefleksia Perlu petunjuk pengobatan / protocol Tabel 5. Encefalopati. nyeri pada bekas operasi Perdarahan pada bekas operasi Feokromositoma Sakit kepala. tidak ada penyakit kardio vaskular secara Ada kerusakan organ target. sesak nafas Emergensi >220/140 Sesak nafas. cerebrovascular accident. insufisiensi ginjal. sering asimptomatik Urgensi >180/110 Sakit kepala berat. disartria. Gejala klinis krisis hipertensi Tekanan darah Tekanan darah Gejala tinggi >180/110 Sakit kepala. palpiltasi Sakit kepala. nyeri dada. kecemasan. iskemik . penyakit kardiovaskular yang stabil kesadaran.polos dada angiogram kadangkadang diperlukan untuk konfirmasi Sering membutuhkan operasi perbaikan pembuluh darah Phentolamine sangat berguna Riwayat penggunaan obat Operasi pembuluh darah Perdarahan. keringat dingin. nokturia. uterus yang sensitif Edema. Fakomatosis Takikardia Obat yang berhubungan dengan katekolamin Preeklamsi / eklamsia Sakit kepala. edema pulmonum. palpiltasi Pucat. kelemahan umum sampai dengan penurunan Pemeriksaan Tidak dijumpai kerusakan organ target.

1-0. . berikan terapi penyesuaian Rencanakan pengawasan < 24 jam kardiak Pemeriksaan lab dasar. infus. jika tidak ada indikasi dapat rawat jalan Pengobatan Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak melebihi 20% Mean arterial pressure. Tabel 4. pengawasan tekanan darah. sedangkan pada hipertensi urgensi dapat digunakan obat oral. hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia 5-10 mnt Iskemia koroner 10-15 Insufisiensi ginjal. tingkatkan dosis yang sesuai Observasi 3-6 jam. turunkan tekanan darah dengan obat oral. Nitropress) 1-2 mnt IV) Nitroglycerin (Nitro-bid Fenoldopam 5-100 µg/mnt dalam infus intravena 0.25-10. investigasi penyakit lain.6 µg/kg/min 2-5 mnt 4-5 Kebanyakan pd hipertensi emergensi. mulai pengobatan awal di ruang emergensi Segera rawat di ICU.00 Seger µg/mnt/kg/mnt dalam a infus intravena Vasodilators Nitropruside (Nipride. ulangi dan menit tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal 0. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi Obat Diuretik Furosemide Dosis Onset Lama kerja 2-3 jam Indikasi khusus Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah 20-40 mg dalam 1-2 5-15 min. obati mencapai target tekanan darah. tentukan pengobatan awal.Terapi klinis Observasi 1-3 jam. Perencanaan Rencanakan pengawasan < 72 jam.

0 h Lama kerja (jam) 4-6 6-8 Furosemide (Lasix) Labetalol (Normodyne.2-2. hati-hati dengan payah jantung akut Eklampsia.8 mg 20-40 mg 100-200 mg 5-10 mg 20-40 mg Onset 15 min 0. kemudian 0.i. Central αagonist Dosis 6.v.v. 10-20 mg IM 10-20 mnt 20-30 mnt 1. 5-10 mnt 10-20 mg i. naikkan sampai total 0. Adalat) Propanolol (Inderal) Diuretik α. 1-2 mnt 1-2 mnt 5-10 mnt mnt 1-4 jam 3-8 jam pasca operasi Kebanyakan hipertensi emergensi. Trandate) Nifedipine (procardia.00 mg setiap 6 15 jam mnt 5-15 mg i.2 mg awal.v.0 h 0. 20-80 mg i.v. Trandate 6 jam 3-10 mnt Ekses Katekolamin 10-20 Diseksi aorta pasca mnt operasi 3-6 jam Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut Tabel 5.25-5.5-1.1 mg/h. kemudian 50-300 µg/kg/mnt i.v.0 h 5-15 min 15-30 min 6-8 8-12 3-5 3-6 . bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.0 mg 0. 200-500 µg/kg/mnt utk 4 mnt. hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial Payah jantung kiri akut Enalaprilat (Vasotec IV) Adrenergic inhibitors Phentolamine Esmolol (Brevibloc) Labetalol (Normodyne.and βBlocker Calcium channel blocker β-Blocker 0.v) (Corlopam) Nicardipine (Cardiprin Hydralazine (Apresoline) dalam infus intravena mnt 5-15 mg/h i.5-50.5-2.v. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi Obat Captopril (Capoten) Clonidine (Catapres) Kelas Angiotensinconverting enzyme inhib.

Tentukan penyebab krisis hipertensi .Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu segera diturunkan. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya tekanan darah sebelumnya. tekanan darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg. 1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik. masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak. misal : dissecting anneurysma aorta. .Tentukan adanya kerusakan organ sasaran 2. Pada kasus ini. terapi yang diberikan adalah nitrogliserin. hal ini mengacu pada literatur Harrison’s principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah: . 2008).Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg. ataupun Mean Arterial Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama. . Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler. . . Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU. kecuali pada keadaan tertentu. cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi. pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi). kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm).Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu (Fauci dkk. Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun tekanan darah yang didapat. jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan.

.

BAB IV KESIMPULAN .

DAFTAR PUSTAKA Black RM. A. 82. Gagal Jantung Akut. M. pp.L. Lange. Soegondo.J. 23: 44-48 Houston..L. S.: 1503-1504 . Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 160. Jakarta. hal. M. At a Glance Farmakologi Medis. Jakarta. 159. Handbook of Hypertension. Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan Terapi. I. H. Trisnohadi.L. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan Darah Tinggi: Kreasi Wacana. Longo. Penerbit EGC. A. Jilid 1. 116-122. Tadjoedin.. Uyainah..S. Erlangga Medical Series. Jilid II. Current Medical Diagnosis & Treatment: fourty-eighth edition. 2008. Karyadi.. Jakarta. 61.. S. Edisi 3... Edisi 6.: 434-437 Martuti. Syafiq. Hypertensive crisis. Mansjoer. Tennessee: Wiley Blackwell. D.. Jakarta Hirschi MM. McPhee. Panduan Pelayanan Medik.A. 2006.. 2006. M. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 2009.. Ismail. Mansjoer (editor) Kapita Selekta Kedokteran.G.. 1997.. pp. 2009.. A.. Alwi. Clinical Hypertension.. 2007. New York: McGraw-Hill Companies Hayes.. A. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71 Kaplan NM.L. Little Brown& Co 1996. J. A. 62. Medical Progress 1996. Edisi IV...A.. dalam : A. Jakarta: EGC. J. Farmakologi Dasar dan Klinik. Kasper. D. Halaman : 42-43 Panggabean.Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. P.. H.. S. pp. Hauser. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339354 Katzung. Braunwald. 2001. New York: The McGraw-Hill Companies. Loscalzo. Papadakis.376. Editor Agoes. Gagal Jantung.. H. D. 168-175 Fauci. 2009. Atmakusuma. Subadri. H.. Hal. M. dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jameson. 17th ed. pp. Wardhani. E. B. Mackay T.Boston. Neal MJ. 1997. H....

Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: halaman 86-87 Prabowo P. Erlangga Medical Series. 2010. 2007.Philip I . Bhuana Ilmu Populer: Jakarta . 2008. Jilid III.14 Rahman. 1994. hal. Surabaya: halaman 11 .: 1611-1614 Santoso A. Angina Pektoris Stabil. Jakarta. RSUD Dr Sutomo. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. MIMS. dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Edisi IV.