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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE OBSTETRICIA CAPITULO #25

ABORTO SEPTICO. SHOCK SEPTICO Y SUS COMPLICACIONES, TRATAMIENTO

ALUMNA: KARINA RAMIREZ SANTANA GRUPO 13 CICLO B DOCENTE: DR. ANTONIO ROMERO VARGAS AÑO LECTIVO 2011 – 2012

ABORTO SÉPTICO El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. El Clostridium perfringens puede ocasionar un cuadro de sepsis postaborto. Enterobacter aerogenes Proteus vulgaris. o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho y pelviperitonitis). orinas vinosas. trastorno de coagulación con shock o hipotensión refractaria. acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda (Síndrome de Mondor). En la exploración destaca la presencia de hemorragias. Síndrome de Mondor Triada de Mondor (piel cobriza. o por mala técnicaaséptica… Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena. liberando una potente alfa-toxina tras 24-48 horas de incubación. hemática y/o canalicular. leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino. con diseminación a distancia o por contigüidad. por retención de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado. es extremadamente grave. presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia. por una perforación del útero y/o otras estructuras. y suele aislarse E. que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilizacióncervical. . produciéndose hemólisis severa. escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas. Aborto Infectado Simple Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis). La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente. Aborto Septico. CID. Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre. pudiendo palparse una masa anexial dolorosa.coli. estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios. color característico del plasma) Es una dramática situación que sigue a aquel aborto séptico provocado o espontáneo. es extremadamente grave. o bien existe endo o exo toxemia. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto. Es aquel aborto donde la infección se ha propagado por vía linfática.

Métodos abortivos más comunes Miometrio Embrión Córion Canal Cuello Bacterias de la vagina INFECCION Material contaminado Sonda Nélaton (60-80%) Lavado jabonoso (9-20%) Tallos vegetales (4-10%) Legrado Uterino (4-6%) Bacterias aeróbicas Escherichia coli Enterococcus Streptococcus grupos A. B y D Streptococcus viridans Proteus miriabilis Klebsiella Pseudomona aeruginosa Streptococcus aureus Enterobacter Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Bacterias anaeróbicas Bacteroides Bacteroides melaninogeniccus Peptococcus fragilis Clostridium perfringens Peptostreptococcus .

urea. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras patologías que producen hemorragia en la primera mitad del embarazo: – Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior: Toda lesión observada debe ser adecuadamente investigada incluyendo colposcopia. creatinina. Gases en sangre.  Grupo y factor Rh. – Embarazo ectópico: en caso de que no se observe gestación intrauterina ecográficamente.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diagnóstico. . biopsia… – Gestación molar: la ecografía y la determinación de los valores circulantes de BetaHCG (siempre mayores de 100. Clamydia). nos permitirá orientar el diagnóstico.HCG sanguínea y su evolución posterior.  Pancultivos: hemocultivos para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. anaeróbicos.  Beta HCG.  Glucosa. ionograma. que se asocia a un trastorno metabólico celular grave secundario a una prolongada e importante alteración de la perfusión tisular. Estos incluyen:  Hemograma completo y hematocrito. la cifra de Beta.VÍAS DE PROPAGACIÓN  Por vía ascendente  Por contigüidad  Por vía linfática o venosa  Por vía hemática DIAGNOSTICO Y EVALUACION : Estudios de laboratorio rutinarios.  Estudio de coagulación con recuento de plaquetas. urocultivo y se deben incluir cultivos de endocervix (aeróbicos. cuya determinación definitiva es anatomopatológica. SHOCK ENDOTÓXICO EN ABORTO SÉPTICO : Es una alteración severa de la homeostasis de etiología infecciosa.  Hepatograma completo.

En la microcirculación se produce aumento de la resistencia vascular y por consiguiente disminución de la velocidad de circulación por agregación de eritrocitos y leucocitos. que va a estar determinada por la formación de microtrombos en la microcirculación que consumen factores de coagulación.  alteración de la coagulación. disminuyendo la resistencia periférica y aumentando el flujo en la microcirculación. Cuadro clínico Se describen tres etapas en el shock séptico:  El pre-shock séptico es el inicio del proceso.  Mas frecuente en solteras. En la macrocirculación existe inicialmente un estado hiperdinámico aumentando el gasto cardíaco. .  Mas frecuente en primigestas. leucocitosis con desviación a izquierda o leucopenia  shock séptico: que se caracteriza por agravamiento de los parámetros anteriores y el desarrollo de acidosis metabólica.  Mas frecuente durante el primer trimestre del embarazo. Cambios a nivel de alvéolo pulmonar Normal O2 CO2 Ventilación Bronco-constricción Shock Estasis Microtrombosis Edema intersticial Difusión O2 CO2 Perfusión Aumento de permeabilidad capilar Edema CONSIDERACIONES DEMOGRÁFICAS  Mayor frecuencia en menores de 20 años. Clínicamente se manifiesta con fiebre.

ecografía ginecológica y tratamiento antibiótico intravenoso. asociando doxiciclina (100 mg cada 12 horas) si se sospecha infección por clamidias. la actitud conservadora en la amenaza de aborto y. por otro. en aquellas mujeres con temperatura inferior a 39 ºC. El tratamiento ha de individualizarse. la técnica empleada en caso de confirmarse una gestación interrumpida. útero de tamaño mayor de 16 semanas. perforación uterina. Si fuera necesario dichotratamiento quirúrgico. puede no ser necesario el tratamiento quirúrgico. por un lado. cada 8-12 horas).CLASIFICACIÓN DEL ABORTO SÉPTICO  GRADO I: Infección localizada en cavidad uterina  GRADO II: Infección que sólo se extiende a otras estructuras pélvicas  GRADO III: Infección diseminada asociada a:  Septicemia o sepsis  Pelviperitonitis  Tromboflebitis pélvica  Shock séptico complicada con IRA o CID INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Clínica: Triada de Mondor (piel cobriza. En ocasiones puede ser necesaria la práctica de una histerectomía. infección localizada y sin signos de shock. aborto inducido por agentes químicos e infección por Clostridium perfringens. cada 8 horas). monitorización. hemorragias incontrolables. La triple pauta a seguir consiste en: • Penicilina G Sódica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (2 g cada 4-6 horas) más. cuando se prevea que se han conseguido los niveles séricos adecuados de antibióticos. color característico del plasma) Insuficiencia hepato-renal Sensación de muerte inminente TRATAMIENTO Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de hacer un tratamiento terapéutico. sobre todo en caso de peritonitis o shock séptico rebeldes a tratamiento. En los casos menos graves puede utilizarse únicamente cefoxitina (2 gr. se procederá al legrado uterin cuando se logre la estabilización hemodinámica y siempre que el estado clínico de la paciente nos lo permita. útero pequeño. analítica completa. orinas vinosas.5 mg/kg cada 8 horas) más • Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o metronidazol (1 gr. cultivos. ABORTO SÉPTICO En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la paciente. • Gentamicina (1. . radiografías de tórax.

ELIMINACIÓN DEL FOCO SÉPTICO  EN LAS PRIMERAS 12 HORAS  Aspiración endouterina  Legrado uterino  Laparotomía exploradora  Histerectomía INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA  Persistencia del cuadro séptico  Perforación uterina  Peritonitis generalizada  Abombamiento del fondo de saco de Douglas al tacto INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA  Cuando el tamaño del útero corresponde a embarazo mayor de 14 sem  Infección por C. perfringens  Múltiples perforaciones uterinas. De todos los procedimientos terapéuticos el legrado por aspiración es el que conlleva menos complicaciones infecciosas. La infección postaborto puede asociarse a complicaciones como bacteriemia. siendo menor su incidencia en los casos de aborto espontáneo que en el provocado. Laparotomía histerectomía Medir PVC!! + • • • • COMPLICACIONES Las hemorragias y los procesos infecciosos son las complicaciones más frecuentes. shock séptico. Son factores de riesgo las infecciones previas del tracto genital. CID. que deberá sospecharse ante un cuadro postabortivo muy hemorrágico o febril. insuficiencia renal e incluso conducir a la muerte. pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro de shock. resulta eficaz la administración de oxitocina para cohibir la hemorragia. el aborto en fases tardías y el empleo de anestésicos locales. . Antibióticos: Asociación de 3 en dosis máximas. con duración mayor de 24 horas  Abscesos tubáricos o pelviperitonitis  Abortos provocados por soluciones jabonosas o caústicos  Shock séptico irreversible • • • • CONDUCTA:CLASIFICACIÓN DE NEWIRTH GRADO I Medidas grales. abscesos pelvianos. Entre tanto. Antibióticos: Asociación de 2 en dosis mayores. haciendo obligatoria la evacuación uterina urgente. Antibióticos: Asociación de 2 en dosis mínimas. Aspiración o legrado uterino • • • GRADO II Medidas grales. La cuantía de la hemorragia es muy variable. tromboflebitis. Aspiración o legrado uterino • • • GRADO III Medidas grales.

la ausencia de embrión no indica que no haya existido desarrollo de éste. La favorecen la inexperiencia del cirujano. aunque es menos frecuente. aborto séptico con shock séptico y en casos de instilación intrauterina de soluciones hipertónicas. disminuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y precisas. posteriormente. los abortos tardíos y la multiparidad. en torno al 0. el examen etiológico es innecesario. varían desde el grado hidrópico de las vellosidades jóvenes (5ª-6ª s. Cabe destacar que la mayoría de las interrupciones tienen lugar durante las primeras semanas de desarrollo embrionario. No hay unas características específicas en los productos del embarazo que definan tanto un agente causal como una patología asociada al feto. El Síndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el 60 % de los casos secundario a un legrado uterino. En el examen macroscópico. No hay que olvidar que se puede provocar infertilidad en la mujer debido a este síndrome.) hasta terminar en una fibrosis estromática de las vellosidades de mayor edad (9º-10º s. La aparición de irritación peritoneal por lesión visceral. manteniendo una actitud conservadora. hemorragia intensa o hematoma extenso son indicaciones de laparotomía urgente.). En caso de aborto habitual la situación cambia. La fecha de interrupción del desarrollo embrionario puede datarse en función del aspecto de las membranas y las vellosidades coriales. salvo en caso de una condición clínica específica. Examen etiológico Si se trata de un primer fallo reproductivo. En primer lugar se produce la autolisis del embrión y. Las repercusiones psicológicas del aborto pasan a menudo desapercibidas. siendo obligatorio el estudio profundo de la posibles circunstancias etiológicas. Es infrecuente. modificaciones vellositarias con infiltración leucocitaria que. Sí es importante el estudio anatomopatológico en el aborto espontáneo como elemento diferenciador con otros procesos que cursan en la misma etapa de gestación. Se procederá a estudiar a todas las parejas que consultan por aborto habitual.Otra complicación a tener en cuenta.2%. única forma de mejorar el pronóstico reproductivo. según el estado de diferenciación. . buscando el tratamiento específico de las causas desencadenantes. eligiendo la técnica del legrado por aspiración en vez del curetaje quirúrgico.) pasando por un estado mixto hidrópicofibroso (7ª-8ª s. es la coagulopatía intravascular diseminada (CID). el legrado debe interrumpirse. sobre todo en casos de aborto diferido. Ante la sospecha de perforación. En la mayoría de los casos es imposible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o indefensión de la paciente. como el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica. El tratamiento varía en función de la sintomatología. EXÁMENES Y TRATAMIENTOS SECUNDARIOS Análisis anatomopatológico de los productos abortivos. que podría constatarse ante la presencia de fragmentos de cordón o vesícula vitelina. Una complicación postquirúrgica es la perforación uterina.

la existencia de menos de cuatro abortos previos. disglucosis o malformaciones congénitas. es recomendable esperar a la correcta regulación del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. persistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.PRONÓSTICO Estudios del endometrio durante los primeros ciclos siguientes al aborto muestran alteraciones deciduales y anomalías ovulatorias. Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ciclo postaborto. ya que existen riesgos obstétricos sobreañadidos. atribuibles a factores como estrés. como la mayor frecuencia de fetos pequeños para edad gestacional. el embarazo siguiente debe ser vigilado con especial atención. . Son factores de buen pronóstico en la pareja con aborto habitual la edad materna inferior a 30 años. amenaza de parto prematuro. aumento de la mortalidad perinatal y aparición de metrorragias. así como el buen resultado de la última gestación. Existe mayor riesgo de aborto de repetición en pacientes con antecedentes familiares de fracasos gestacionales múltiples. En pacientes con pérdidas reproductivas recurrentes. los antecedentes de recién nacidos vivos. casos de menarquia precoz y tabaquismo. No son frecuentes los casos de gestosis. la regularidad en los ciclos anteriores.