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SINDROMES DIARREICOS 1.

DEFINICIN Segn la OMS, diarrea es un aumento de la frecuencia con disminucin de la consistencia de las heces fecales, acompaadas o no, con moco y sangre. Prdida excesiva de lquidos y electrolitos a travs de las heces (NELSON).
VOLUMEN NORMAL DE HECES LACTANTE MENOR = 5g/kg/d ADULTO = 200g/d

2. EPIDEMIOLOGA Segunda causa de mortalidad en menores de 5 aos. Expresa las malas condiciones de vida o malos hbitos familiares, un inadecuado saneamiento bsico FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLGICO Edad < 1a.: Descompensacin rpida llevando al paciente a acidosis metablica. DNT o MNT: Sepsis, alteraciones hidroelectrolticas Lactancia artificial: Aporte insuficiente de inmunoglobulinas. Grmenes enteropatgenos: Tipo, fuente, transmisin, virulencia, inoculo, inmunidad del husped. 3. DIFERENTES CLASIFICACIONES

Diarrea 2 a otros Focos No infecciosa Enf sistmicas

Evolucin

FSPTLG

Etiologa

Aguda

Crnica

Secretora

Infecciosa

<14d

> 1m

Osmtica

Viral

Alimentaria

Intolerancia

Constitucion

Mixta

Bacteriana

exceso

Glcidos

Alergia

Micotica

falta

Disacaridos

Neurognica

Parasitaria

Lpidos

4. ANATOPATOLOGA Distintos mecanismos de patogenia: 1) Invasin: Agresin al endotelio y alteracin del enterocito. Salmonella, Shigella, Campilobacter, Rotavirus, ECEI. 2) Enterotoxicidad: Secrecin de toxinas. ECET, Vibrio cholereae, Campilobacter, Staphilococcus aureus. 3) Adherencia: A travs de fimbrias y pilis. Giardia lambria, ECEA. 4) Citotoxicidad: Agresin y muerte de enterocitos. Shigella, ECEH 5. FISIOPATOLIGA
Distensin de asa por gases y peristaltismo Estimulacin nerviosa secretomotora: K, Na, H2O vellocidades aplanadas supericie de absorcin

Inflamacin de la pared

absorcin

NOTA: Las vellosidades crecen por las clulas basales de la cripta, la cresta tarda en regenerar 10 d. Por lo tanto se recomienda rehidratar (RHT) poco a poco para permitir el mximo de absorcin = microrriego de vellosidades intestinales. 6. TIPOS DE DIARREAS SEGN SU FISIOPATOLOGA
Secretora Por enterotoxinas, Fx, hormonas, 5HT, PG intracelular de AMPc y GMPc que causa gran escape de lquidos y electrolitos en ID, elimina Na, K, Cl y HCO3 Acidosis metablica, hiponatremia, hipocalemia Acuosa, de gran volumen, persiste Osmtica Por invasin, muerte y descamacin de enterocitos. Disacaridasas = SMA Solutos que se absorven ml CH fermetan y producen cidos de cadena corta (agentes osmticos) , facilitan proliferacin bacteriana El volumen de la diarrea esta en relacin a la cantidad de alimento. Motora Por peristaltismo Por excesiva, que causa sobreinfeccin bacteriana volmen de heces moderado = 400 ml/da Sin alteraciones sistemicas "nio sano con diarrea". Exhudativa/inflamatoria Prdida de la integridad SMA por escape de liquidos, electrolitos, protenas, leucocitos, hemates, moco, etc

7. CLASIFICACIN Y EVOLUCIN a. DIARREA AGUDA: Trastorno digestivo de menos de 10 d de evolucin (mx. 14 das) que se caracteriza por mala absorcin abrupta de nutrientes, lquidos y electrolitos. Donde el aumento del volumen de las heces es proporcional a la prdida de H2O. Se considera diarrea persistente a la que dura entre 14 a 30 das sin llegar a ser crnica.
Etiologa Infecciosa Bacteriana: E. coli, Salmonella, Shigella, Yershinia, Campylobacter, Clostridium difficille, Vibrio, Staphilococcus aureus, tropheryma whippelii. Viral: Rotavirus, agente Norwalk,etc. Parasitaria: Entamoeba hystolitica, Giardia, Cryptosporidum, Balantidium coli, Diantamoeba fragillis. Mictica: Candida, Histoplasma, Amanita. PNC, tetraciclinas, lincomicinas, neomicinas, laxantes,

Farmacolgica

Metales Enf. Sistmica Enf. Local

digital, colchicina, tiroxina, alcohol, quinidina, propanolol, ASA, sulfasalazina, colestiramina, anticidos, teofilinas, sal de ltio, meprobamato. arsnico, plomo, mercurio, cadmio, cobre, zinc Uremia, acidosis, diabetes, esclerodermia, amiloidosis, hipertiroidismo Enf. Inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, impactacin fecal, alergia alimentaria, peritonitis, diverticulitis

Conducta frente al proceso

b. DIARREA CRONICA: Progresiva por causa secundaria, carece de sx notables y llega a causar un sndrome de DNT. (segn la OMS dura ms de 15 das)
Etiologa POR MALA ABSORCIN Lesin parietal del ID Esprue tropical, enf. Celiaca, abetalipoproteinemia, enf. de Crohn, dermatitis herpetiforme, linfomas, hipogamaglobulinemia, amiloidosis, gastroenteritis eosinoflica, isquemia intestinal crnica. Linfoma intestinal, linfangiectasia intestinal, enf. de Whipple SD de asa ciega, estenosis, fstulas (postquirrgicas), anomalas estructurales (diverticulosis yeyunal, TBC, enf. de Crohn), anomalas motoras (leo paraltico, postquirrgico). enzimas pancreticas, orgnica, funcional, postquirurgica, NTP, SD Zollinger. Colestasis crnica intraheptica, extraheptica, neoplasia de via biliar Hipertiroidismo, SD carcinoide, CA tiroideo, SD Addison. Gastrectoma, disacaridasas, enf. inflamatoria intestinal Lesin colnica, poliposis, TBC, SD de Zollinger, SD de Bergner Morrison, mala derivacin del ileon

Obstruccin linftica Sobrecrecimiento bacteriano

POR MALA DIGESTIN Insuficiencia pancretica

Insuficiencia biliar DEL PERISTALTISMO Hormonal Gastrointestinal TRNSITO NORMAL

Conducta frente al proceso

8. CLNICA SD diarreico SD disentrico SD infeccioso SD complicado


Aumento de deposiciones lquidas Evacuaciones frecuentes con moco, sangre, pujo y tenesmo Deposiciones lquidas Compromiso del estado general DHT y acidosis metablica

9. COMPLICACIONES DHT (aguda) DNT (crnica) Insuficiencia renal prerrenal leo paraltico (hipocalemia) Intolerancia a los azcares y eritema glteo (pH bajo en heces) Quirrgicas: Perforacin, infarto mesentrico

SINDROME DIARREICO VIRAL


Virus Caractersticas generales ROTAVIRUS RNA de mutacin constante Forma de rueda de carreta. Mide 70 nm 6 Serotipos: A-F (95% de las veces es el serotipo A) ADENOVIRUS RNA Forma icosadrica (12) con prolongaciones en los vrtices 6 serotipos: 40 y 41 son patgenos ASTROVIRUS Familia Astroviridae, RNA Forma de estrella 7 serotipos CALICIVIRUS HUMANO 1 virus: Norwalk Cepas o genogrupos: I: Norwalk II: Snow mountain III: Sappro Mide 27nm Forma redondeada Enferma a nios y adultos Diseminacin orofecal

Epidemiologa

o o

o o o Periodo de incubacin Patogenia

Distribucin mundial, poca fra < 2 aos no vacunados (6 a 24 meses, mayor frecuencia) causa el 50% de todas las EDAS >2 aos 50% de las EDAS virales. Primoinfeccin: IgA, G y M Vacuna: No es 100% protectora 3 das

2 a 10% de diarreas virales asociadas a infeccin respiratoria alta. 10 das

o o

La primoinfeccin deja inmunidad, entonces no existe infeccin en adultos. Brotes en lugares de concentracin 5 a 10% de espisodios de diarrea infantil 3 das

o o

1 da

VO

Mucosa duodenal

invasin epitelial

inflamacin y muerte celular

aplanamiento y descamacin vellocitario

disacaridasas

Intolerancia a la lactosa

Recuperacin por regeneracin desde criptas

DIARREA OSMTICA

Cuadro clnico Diagnstico

Tratamiento

Pueden causar simplemente diarrea o acompaarla con fiebre u otros sntomas incluso respiratorios. SD diarreico que cursa con dolor abdominal, clicos, vmitos, intolerancia a la lactosa (rotavirus, astrovirus), que dura 3 a 5 das. Inmunoensayo: ELISA y HAI, de eleccin porque sirve para todo tipo de virus, accesible y da resultados rpidos. PCR, costoso y lento Electroforesis, baja sensibilidad y tarda das. Rotavirus, adenovirus. Microscopa electrnica, sensibilidad intermedia, alto costo y poca disponibilidad Cultivo celular: solo sirve para evaluar infectividad del virus, no existe para Norwalk 1. Evitar la DHT 2. Manejo diettico a. Leche deslactosada, no se suspende la lactancia b. Dieta sin fibra, excepto manzana c. Carbohidratos limitados (por fermentacin)

3. 4.

d. Limitar las grasas e. Dieta blanca Prevenir contagio Vacuna tetravalente G1-G4 para rotavirus

SINDROMES DIARREICOS BACTERIANOS Se presentan con ms complicaciones y un cuadro infeccioso de compromiso general con un periodo de incubacin ms corto que un viral. Se produce un dao a la superficie del intestino y la alteracin hidroelectroltica correspondiente Los factores o mecanismo de infeccin son: Adherencia, invasin, citotoxicidad mediada por toxinas. Complicaciones: Desequilibrio hidroelectroltico, septicemia, insuficiencia renal, leo paraltico, infarto mesentrico, perforacin intestinal. Lab: Coprocultivo, coproparasitolgico (dx diferencial), hemograma. Tx: Sintomtico, emprico ( AMX, AMP, COTRIMOXAZOL, CLORANFENICOL) y etiolgico (de preferencia)

Por orden de importancia y frecuencia las bacterias que ms causan sndromes diarreicos son: Bacteria: Escherichia Coli Caractersticas ECEP ECET ECEI Cocobacilo G(-) Flora intestinal normal 170 serotipos Antgeno O Antgeno H Antgeno K Poco frecuente en nios Brotes por consumo de alimentos contaminados Coloniza e invade al colon Enterotoxina secretoria ECEH ECEA

Epidemiologia

< 12 meses

Patogenia

Adherencia en forma de copa al borde en cepillo del leon, gracias al antgeno de superficie y la protena de superficie citoesqueltica de las vellosidades.

Colonizacin y fijacin a la mucosa intestinal a travs de pilis. Liberacin de toxinas que AMPc (diarrea secretora) Enterotoxinas termolbil y

Ingesta de carne y leche bovinas contaminadas 1 causa de SD hemoltico urmico en <4 aos Adherencia y destruccin celular, del colon Toxina vera

Autoagregativa, superposicin en forma de ladrillos Adherencia por fimbrias Toxina termolbil (hemoltica) y termoestable

Cuadro clnico

Destruccin de enterocitos por fijacin y bloqueo celular. Diarrea grave Compromiso general Nuseas

termoestable

Necrosa y acorta las vellosidades SD disentrico SD disentrico. Luego de 5-6 d: Anemia hemoltica Microangiopata Trombocitopenia SD hemoltico urmico YERSHINIA G(-), Especie: enterocoltica Diarrea persistente

Cuadro grave

Bacteria Caractersticas

SHIGELLA Bacilo G(-) Especies: disenterieae, flexneri, boydii, sonei > 1 ao Transmisin de persona a persona o por alimentos contaminados

SALMONELLA Bacilo G(-) Especies: typhi, typhimurium, enteriditis Vehculos: Huevo, pollo mal cocido

Epidemiologia

Patogenia

invasin citotoxicidad

Adherencia Invasin Citotoxicidad SD diarreico, especies zoonticas Fiebre tifoidea Cuadro sptico con afectacin osteoarticular, pulmonar, menngea, etc. DIAGNSTICO: PRUEBA DE VIDAL LUEGO DE LA 1 SEMANA ANTES: HEMOCULTIVO

Cuadro clnico

SD disentrico con fiebre

1. < 2 aos con EDA prolongada 2. Preescolares Asociada a factores autoinmunes como artritis y eritema nodoso. Zoonosis 1. 2. Lesin a las placas de Peyer causando perforacin y necrosis caseosa 1. Cuadro disentrico prolongado 2. Linfadenopata mesentrica, pseudoapendicitis, inmunosupresin y spsis

CAMPILOBACTER Cocobacilo en forma de coma, s o alas de gaviota, G(-) Especies: jejuni, coli Zoonosis

Adherencia por flagelos Citoxicidad, libera toxinas

SD Diarreico o disentrico de poca gravedad Puede desencadenar SD Guillian Barr

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