SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014c-03 Fecha solicitud: 14/01/2013 Fecha de Impresin: 14/01/2013

N SOLICITUD: 13430552

CDIGO DE SEGURIDAD: 1b8f5f7d1cf45c3cd27dd0a513b411a2

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO STELLING CDULA DE IDENTIDAD V-1352213 N TELFONO SEGUNDO APELLIDO TUPANO ESTADO CIVIL DIVORCIADO(A) MONTO SOLICITADO (USD) PRIMER NOMBRE PRISCA N PASAPORTE 053281324 CORREO ELECTRNICO istelling@yahoo.com.ar SEGUNDO NOMBRE ISABEL CIUDAD VALENCIA ESTADO CARABOBO

0241-8232540 / 0414-4253100 500 OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO EXTERIOR DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 1342883706251 N BOLETO DE VUELTA 1342883706251 EMISIN BOLETO IDA 27/12/2012 EMISIN BOLETO VUELTA 27/12/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE AVIANCA EMPRESA DE TRANSPORTE AVIANCA

MEDIO DE TRANSPORTE AREO MEDIO DE TRANSPORTE AREO

PAS DESTINO ECUADOR FECHA IDA VIAJE 16/02/2013

VISA NO POSEE FECHA VUELTA VIAJE 06/03/2013

DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: PRISCA ISABEL STELLING TUPANO R.I.F. / C.I: V-1352213 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014c-03). PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. CDULA DE IDENTIDAD. PASAPORTE. VISA. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 13430552

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03