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Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Caracterizacin y evolucin clnica de los pacientes con anemia aplsica en el Hospital Manuel de Jess Rivera: 1995-2010
(Characterization and clinical course of patients with aplastic anemia in the Hospital Manuel de Jesus Rivera: 1995-2010)
*Vilma E. Vsquez Vado, *Andrnica Flores Martnez, **Manuel Alfaro Gonzlez
*Departamento de Hemanto-Oncologa, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua. **Epidemilogo UNAN-Managua.
RESUMEN Objetivo: Determinar la caracterizacin y evolucin clnica de los pacientes con anemia aplsica en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera. Mtodo: Estudio tipo series de casos de los pacientes con anemia aplsica (AA) diagnosticados durante el perodo de 1995-2010. Resultados: Un total de 144 fueron diagnosticados con AA, a todos se les realiz aspirado de mdula sea, 54 casos (37.5%) se diagnosticaron como AA muy severa, 42 casos (29.2%) con AA severa y 48 casos (33.3%) con AA moderada, con una tasa de mortalidad de 36.1% durante el seguimiento hasta el momento del estudio. Conclusin: La anemia aplsica es un padecimiento raro, pero generalmente grave y con alta mortalidad. ABSTRACT Objective: To determine the characterization and clinical course of patients with aplastic anemia at Children's Hospital "Manuel de Jesus Rivera". Method: A case series of such patients with aplastic anemia (AA) diagnosed during the period 1995-2010. Results: A total of 144 were diagnosed with AA, all patients underwent bone marrow aspirate, 54 cases (37.5%) were diagnosed as very severe AA, 42 cases (29.2%) with severe AA and 48 cases (33.3%) with AA moderate, with a mortality rate of 36.1% during follow-up until the time of study. Conclusion: Aplastic anemia is a rare, but serious and usually high mortality.
Vsquez VE, Flores A, Alfaro M. Caracterizacin y evolucin clnica de los pacientes con anemia aplsica en el Hospital Manuel de Jess Rivera: 1995-2010. Nicaragua Pediatr 2013;1(1):15-19.

Tipo de estudio: Serie de casos.

Sociedad Nicaragense de Pediatra

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La anemia aplsica (AA) es una pancitopenia en la sangre perifrica con mdula sea hipocelular. Esta puede ser congnita o adquirida. La forma adquirida es la ms frecuente y de esta la Idioptica ocupa un 70-80% de presentacin.1 La sintomatologa es secundaria a la anemia, trombocitopenia y leucopenia que presentan, por lo que son susceptible a presentar fenmenos hemorrgicos e infecciones.2-3 El tratamiento incluye desde medidas de soporte que estarn en dependencia de la gravedad hasta trasplantes y tratamiento farmacolgico.4 La incidencia anual de AA en Estados Unidos y Europa es aproximadamente de 2-6 casos por milln de habitantes al ao5, pero la incidencia puede variar segn la regin geogrfica. En Mxico el Hospital Infantil Federico Gmez y Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional se observ 1 y 1.4 casos por cada 1000 egresos respectivamente siendo este pas una de las naciones con mayor frecuencia de esta enfermedad. En tanto que en otros hospitales de Latinoamrica como Argentina, Chile, Venezuela y Costa Rica la frecuencia vara de 0.12 a 0.56 casos por egresos.6

Mtodos

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En Nicaragua en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, tiene la sub-especialidad de hemato-oncologa y por ser de referencia nacional; es el nico centro que brinda esta atencin; en los ltimos aos han sido diagnosticados nuevos casos de AA los que provienen de diferentes puntos del pas. Desde 1988-2006 se reportaron 195 casos atendidos, para un promedio de 10.3 casos por ao. Pero al estudiar la evolucin en 15 aos de estos pacientes no se cuenta con los expedientes por que despus de 5 aos si los pacientes no asisten son dados de bajas al igual que los fallecidos, por el departamento de estadstica, no conocemos la situacin actual de estos pacientes de aqu la importancia de realizar este estudio para obtener el conocimiento de la condicin clnica de los pacientes afectados en estos ltimos aos y contar con mejor registros estadsticos de dichos casos.

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Periodo, lugar y poblacin de estudio: El estudio fue realizado en el Hospital Manuel de Jess Rivera (HIMJR), que es un Hospital Escuela que cuenta con un Departamento de Hemato-Oncologa, este divide en tres salas Oncologa I, Oncologa II y Hematologa, pero por ser una especialidad que solo se encuentra en este hospital, se atienden todos los casos del pas; actualmente se ingresan pacientes al servicio de especialidad por que las salas se mantienen llenas, incluso se cuenta con hospital del da donde asisten los pacientes a cumplir tratamiento sin necesidad de hospitalizarse. Se estudiaron 144 pacientes con diagnstico de AA atendidos en el servicio de hematologa desde 1995 al 2010. Criterios de inclusin/exclusin: Paciente con diagnstico de anemia aplsica. Fuente de informacin: La fuente de informacin fue secundaria, obtenida de los expedientes clnicos de los pacientes y registro del Servicio de Hematologa (SH) a travs de fichas. Procedimiento de recoleccin de la informacin: Se utiliz una ficha de recoleccin de informacin que se utiliza en el SH para los pacientes que se diagnostica AA con preguntas cerradas de datos generales y clnicos de los pacientes. Esta ficha fue validada por un especialista del SH, para verificar la sensibilidad de los tems de la ficha. Procesamiento y anlisis de la informacin: La informacin obtenida fue analizada con el paquete estadstico para las ciencias sociales (SPSS 17.0 por sus siglas en ingls). Se realizaron los procedimientos de anlisis estadstico simple, utilizando frecuencias absolutas y relativas, medida de tendencia central y de dispersin. Los resultados sern presentados en tablas y grficos. Se realiz correccin de reticulocitos mediante la frmula:
CR = % reticulocitos en sangre Hto* ideal
*Hto = hematocrito

Se analiz un total de 144 pacientes diagnosticados como AA durante el perodo 1995 al 2010, que nos da una frecuencia de 9.4 casos por ao. En relacin a la afectacin por sexo 90 casos fueron del sexo masculino (62.5 %) y 54 casos del sexo femenino (37.5%). La edad al diagnstico vari entre 1 a 17 aos, con una mediana a los 10 aos (rango intercuartlico de 7 a 12.5 aos). En el grupo de 10-14 aos se encontraron 65 casos (45.1%), la mayora, en los grupos de 5-9 aos con 54 casos (37.5%), en el grupo de 0-4 aos con 22 casos (15.3%) y los mayores de 15 aos 3 casos (2.1%). Con respecto a la edad actual vari entre 1 a 25 aos, con un promedio a los 11 aos (DE 4.1) predomin el grupo de 10-14 aos con 70 casos, seguidos por el grupo 5-9 aos con 43 casos, con 48.6% y 29.9% respectivamente, en el grupo de 0-4 aos 17 casos (11.8 %) y en los mayores de 15 aos 14 casos (9.7%). El estado nutricional al diagnstico, 81 casos con peso saludable (56.3 %) y 55 casos por debajo del peso adecuado (38.2 %), riesgo de sobrepeso y sobrepeso se encontraron 4 casos cada uno. En relacin al origen de los pacientes 28 eran de la ciudad Managua (19.4%), Chinandega y Jinotega 17 casos (11.8%) cada uno, Matagalpa 15 casos (10.4%), Boaco 9 casos (6.3%). (Tabla 1) Tabla 1.
Caractersticas Generales Sexo Femenino Masculino 0 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 aos Edad actual 0 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 aos Por debajo del peso adecuado Peso saludable Riesgo de Sobrepeso Sobrepeso Procedencia Frecuencia 54 90 22 54 65 3 17 43 70 14 55 81 4 4 % 37.5 62.5 15.3 37.5 45.1 2.1 11.8 29.9 48.6 9.7 38.3 56.3 2.7 2.7

Edad al diagnstico*

x Hto* paciente
Estado nutricional al diagnstico

Resultados

Edad actual vari entre 1 y 25 aos, con promedio 11 aos (DE 4.1). Fuente: Expedientes clnicos. Sociedad Nicaragense de Pediatra

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Consideraciones ticas: Para realizar esta investigacin se cont con el permiso de las autoridades del Hospital. Dada la naturaleza del estudio no se solicit consentimiento informado, pero se garantiz confidencialidad de los pacientes. Los fines del estudio fueron meramente para uso de la formacin docente del investigador.

Managua 28 19.4 Chinandega 17 11.8 Jinotega 17 11.8 Matagalpa 15 10.4 Boaco 9 6.3 *Edad al diagnstico vari 1 a 17 aos, mediana 10 aos (RI 7 a 12.5 aos).

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En cuanto a los valores de laboratorio 138 casos (95.8%) presentaron leucocitos menores de 4.500/ mm3 y 6 casos (4.2%) mayor de 4,500/mm3, 54 casos (37.5%) presentaron neutrfilos menor de 200/mm3, 42 casos (29.1%) con neutrfilos entre 200-400/mm3 y 48 casos (33.4%) con neutrfilos de 5001,500/ mm3, el valor de las plaquetas en 106 casos (73.6 %) fue menor de 20000/mm3, 37 casos con plaquetas entre 20000-149000/mm3 y 1 caso con plaquetas mayores de 150000/mm3. Los pacientes presentaron Hto menor del 20% en 15 casos (57.6%), Hto entre 2033% 128 casos y mayor de 34% 1 caso (0.6%). Reticulocitos corregidos menos 1% fueron 144 casos (100%). La hemoglobina de estos pacientes menos de 8 g. con 125 casos (86.8%) y entre 9-11 g. con 18 casos (12.5%), y 1 caso (0.6%) mayor de 12 g. (Tabla 2). Tabla 2.
Biometra Hemtica Completa Seria blanca <4,500/mm3 <200/ mm 200-400/mm3 500-1,500/mm3 Plaquetas <20,000/ mm3 20,000-149,000/ mm3 Hematocrito < 20% Hematocrito 20 33% Reticulocitos corregido <1% Hemoglobina 8 gr/dl Hemoglobina 9 a 11 gr/dl
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cemia mieloide aguda y 4 a leucemia linfoblstica aguda (Tabla 4). Tabla 3.


Procedimiento Diagnstico Biometra hemtica completa Aspirado de mdula sea Biopsia sea Frecuencia 144 144 43 % 100 100 29.9

Fuente: Expedientes clnicos.

Tabla 4.
Grado de severidad, tipo y complicaciones de anemia aplsica Grado de severidad Muy severa Severa Moderada Tipo de anemia Fanconi Complicaciones 13 1 3 5 9 0.6 2 3.5 54 42 42 37.5 29.2 29.2 Frecuencia %

Frecuencia 138 54 42 42 106 37 15 128 144 125 18

% 95.3 37.5 29.2 29.2 73.6 25.7 10.4 88.8 100 86.8 12.5

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Fuente: Expedientes clnicos.

Seria roja

Fuente: Expedientes clnicos.

En cuanto a la condicin actual de los pacientes 35 (24.3%) se encontraban activos, 37 (25.7%) inactivos, 20 (13.9%) no encontrados, y 52 (36.1%) fallecidos. (Tabla 5). De los 35 pacientes activos, el tratamiento actual que reciben es: prednisona 15 casos (42.8%), ningn tratamiento 6 casos (17.1%), combinacin de ciclosporina A y prednisona 6 casos (17.1%), ciclosporina A y hemocomponentes con 3 casos cada uno (2.1%), sulfato ferroso 2 casos (1.4%). De los 144 casos con el diagnstico de AA, 77 casos (53.5%) en algn momento de la evolucin de su enfermedad recibieron tratamiento con ciclosporina A. (Tabla 6). Tabla 5.
Condicin actual Activos Inactivos Fallecidos No encontrados* Frecuencia 35 37 52 20 % 24.3 25.7 36.1 13.9

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Con respecto al nmero de series afectadas para completar el diagnstico de AA en la cual debe haber afectacin de por lo menos 2 series celulares comprometidas los 135 pacientes (100%) presentaron alteracin de las 3 series y 9 pacientes con alteracin de 2 series. De los 144 casos de AA, 54 pacientes (37.5%) se diagnosticaron como AA muy severa, 42 pacientes (29.2%) con AA severa y 48 pacientes (33.3%) con AA moderada. A 144 pacientes se les realiz aspirado de mdula sea (AMO) para un 100% y 43 casos tenan biopsia sea (29.9%) (Tabla 3). De los 144 pacientes 9 presentaron hepatitis se estos 1 caso era tipo A, 3 casos tipo B y 5 casos tipo C. De los 144 casos diagnosticados, 13 pacientes (9%) presentaron AA congnita de tipo Fanconi y 6 casos (4.1%) evolucionaron a leucemia, 2 a leu-

* Pacientes a los cuales no se les encontr expediente en el departamento de estadsticas. Fuente: Expedientes clnicos.

Discusin Los 144 casos son el 100% del total de las AA diagnosticadas entre los aos 1995-2010. Con un promedio de 9.4 casos por ao lo cual concuerda con los datos esta-

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dsticos recopilados por el Servicio de Hematologa del HIMJR en 1994 de 12 casos por ao. Tabla 6.
Tratamiento Prednisona Ciclosporina A + prednisona Ciclosporina A Hemocomponentes Sulfato Ferroso Ningn tratamiento Frecuencia 15 6 3 3 2 6 % 42.9 17.1 8.6 8.6 5.7 17.1

Fuente: Expedientes clnicos.

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La edad ms afectada fueron los grupos etreos de 1014 aos con 65 casos (45.1%) y el grupo de 5-9 aos con 54 casos (37.5%) lo que coincide con un estudio realizado en nuestro centro en 1988-1991 y en el 2004,10 as como lo referido en la literatura.7 En la investigacin se encontr mayor afectacin del sexo masculino con 90 casos (62.5%) y 54 casos del sexo femenino (37.5%); coincidiendo con los datos de 19949 en la que tambin hubo mayor afectacin del sexo masculino en un 53% y en el 2004 con 57.6%,10 aunque en otra literatura no hacen diferencias entre los sexos.11 En cuanto a la procedencia la mayora de casos son originarios de Managua con 28 casos lo cual puede estar relacionado con la densidad poblacional de la capital la cual se ha incrementado en los ltimos aos por la emigracin de los departamentos en busca de mejores condiciones de vida y por el fcil acceso al HMJR, los otros 116 pacientes son de Departamentos diferentes: Chinandega y Jinotega con 17 casos cada uno, Matagalpa 15 casos, en estos departamentos se hace uso de agroqumicos ya que se tratan de zonas agrcolas, lo que podra verse relacionado con la aparicin de casos de AA, segn la literatura.11 De los 144 casos diagnosticados 135 casos tenan afectacin de 3 series celulares y 9 casos 2 series celulares, es decir cursaron al momento del diagnstico con anemia, plaquetopenia y leucopenia cumpliendo adems con el criterio que para establecer el diagnstico de AA debe haber afectacin y/o compromiso de al menos 2 de series celulares implicadas. De los 144 casos diagnosticados a todos los pacientes se les realiz el aspirado de medula sea la cual corrobor el diagnstico clnico establecido. Y solo se realiz biopsia de mdula sea a 43 pacientes esto se debi a que no se contaba con patloga en el HIMJR hasta hace 3 aos, y los que se realizaban se enviaban al Hospital Manolo Morales, que brindaba apoyo. En 9 casos (6.3%) de los 144, se diagnostic hepatitis de diferentes serotipos, a pesar de las pruebas cruza-

das que se le realiza a la sangre donada, para evitar este tipo de enfermedad.6 En cuanto a la forma congnita, anemia de Fanconi se encontr en 13 casos (9%), en Estados Unidos segn la literatura se presenta en un 20% de todos los casos, en nuestro medio es mucho menos.16 6 pacientes evolucionaron a leucemia segn la literatura un 15% de los pacientes tratados, presenta una mielodisplasia con las tpicas alteraciones citognicas y morfolgicas de los elementos medulares, y en algunos casos aparece una leucemia11. En 96 pacientes de los 144 casos diagnosticados como AA desde su inicio, 54 (37.5%) presentaban AA muy severa, y 42 (29.2%) AA severa lo cual ensombrece el pronstico. Superando lo encontrado en el estudio realizado en el 2004 que se encontr 25% de pacientes con AA muy severa, pero respecto a la AA severa se han disminuido los casos, al comparar con el mismo estudio que se encontr en 65.3%,10 y otro estudio realizado en 1994 encontraron 82%.9 Actualmente de los 144 pacientes diagnosticados durante el periodo 1995-2010, 35 pacientes estn vivos, de estos todos estn activos y 15 pacientes estn recibiendo terapia con prednisona, 6 pacientes reciben terapia combinada con prednisona y Ciclosporina A, Ciclosporina A y hemocomponentes 3 pacientes cada uno y 6 pacientes no reciben ningn tratamiento. Segn la literatura el tratamiento de eleccin es el trasplante de mdula sea alognico12 pero por los costos elevados no se realiza; otra alternativa es la terapia inmunosupresora que consiste en la combinacin de la globulina antilinfocitica (GAL) y ciclosporina A,13,14,15 pero no se cuenta con esta inmumogloulina igual por los costos elevados. Estos pacientes en el HIMJR han sido manejados con medicamentos indicados para la AA pero a pesar de cumplir con el tratamiento tiene respuesta pobre segn un estudio realizado en este centro en el 2004,10 por no contar con las terapias de eleccin. Encontramos que 37 pacientes se encuentran inactivos, esto se debe que despus 5 aos si no asisten a consulta se descartan los expediente y en 20 pacientes no se encontraron los expedientes a pesar de contar con tarjeta ndice, 52 pacientes fallecidos (36.1%), la mayora de los pacientes se encuentran fallecidos sin contar con los que no conocemos la condicin actual por el hecho de haber dejado de asistir a las consultas o por que no se encuentran los expedientes.

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