Monitorizacinclnica

Edita: Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA) Imprime: Grficas Estilo - Alicante Distribuye: IMTEXMA - Alicante I.S.B.N.: 978-84-691-9056-2 Depsito Legal: A-66-2009

Monitorizacinclnica

AUTORES Jos Miguel Gallego Lpez

Diplomado en Enfermera. Especialista en Enfermera de Cuidados Mdico-Quirrgicos. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Profesor Asociado. Departamento de Enfermera. Escuela Universitaria de Enfermera. Universidad de Valencia.

Juan Soliveres Ripoll

Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Profesor Asociado. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.

Jos A. Carrera Hueso

Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Francisco de Borja. Ganda. Valencia.

Cristina Solaz Roldn

Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

AGRADECIMIENTO Al Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA), por las facilidades que nos han ofrecido para la realizacin este libro.

Presentar un libro de las caractersticas que tiene la presente obra es fcil, en primer lugar porque rene las caractersticas que siempre perseguimos en estas publicaciones, el hecho de que sea cientfica, actual, til, fcil de entender y multidisciplinar, hace de esta un manual de referencia para actualizar conocimientos y facilitar las consultas que tengan los profesionales con respecto a la monitorizacin clnica. Los autores en nmero de 73, y todos profesionales sanitarios, con un perfil especfico y coordinados por Jos Miguel Gallego Lpez, Juan Soliveres Ripoll, Jos A. Carrera Hueso y Cristina Solaz Roldn, han conseguido diferenciar en los distintos captulos, todos y cada uno de los aspectos que cubran toda la informacin, tcnicas y dudas que surjan en la monitorizacin, creando una obra compacta y en la que cada colaborador ha mantenido en el guin de la elaboracin los objetivos propuestos. Ser pues, una obra de la que se sentirn satisfechos tanto lectores como autores y de la que la Enfermera Valenciana debe sentirse orgullosa por seguir siendo gracias a este tipo de obras la ms vanguardista de este pas. Juan Jos Tirado Darder

AUTORES
AGUILAR AGUILAR, GERARDO Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. ALAND DONDERIS, AMPARO Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. ARMERO IBEZ, ROCO Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. BADENES CATAL, RAFAEL Jefe de Seccin. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. BADENES QUILES, RAFAEL Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. BALAGUER DOMNECH, JOSEP Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. BALLESTER SOLAZ, MNICA Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. BARBER BALLESTER, GRACIA Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. BARBER ALACRU, MANUEL Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Fe. Valencia. BARTUAL CONTELLES, BEATRIZ Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. BONAF DIANA, SANTIAGO Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga. Hospital Universitario La Fe. Valencia. BUCHN ESCRIBANO, ALBERTO Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia.

CANO LPEZ, PILAR Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. CARMONA SIMARRO, JOS VICENTE Profesor Titular de Mdico-Quirrgica. Departamento de Enfermera y Fisioterapia. CEU. Universidad Cardenal Herrera. Moncada. Valencia. Licenciado en Antropologa Social y Cultural. CARRERA HUESO, FRANCISCO JAVIER Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital General. Lanzarote. CARRERA HUESO, JOS Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Francisco de Borja. Ganda. Valencia. CEPEDA CALLEJO, ELENA Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga. Hospital Universitario La Fe. Valencia. CUELLO MARTNEZ, MARGARITA Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. CHISBERT CUENCA, VICENTE RAMN Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital La Ribera. Alzira. Valencia. CHULI BLANCO, PILAR Matrona. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. DARDER SEBASTI, JOSEFA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. DEL CANTO FUERTES, NIEVES Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. DEL RO VELLOSILLO, MNICA Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Fe. Valencia. ESTRUCH PREZ, MARA Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. FERNNDEZ ROIG, ISABEL Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

GALN GIL, GENARO Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GALLEGO GARCA, JUAN Profesor Asociado Anestesiologa. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Fe. Valencia. GALLEGO LPEZ, JOS MIGUEL Diplomado en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Profesor Asociado. Departamento de Enfermera. Escuela Universitaria de Enfermera. Universidad de Valencia. GARCA DE LA ASUNCIN, JOS Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GARCA PANTOJA, INMACULADA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GARCA PEARANDA, EMELINA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GARCA PREZ, MARA LUISA Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GARCA RAIMUNDO, MIGUEL Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GIRBS LLOPIS, MARA SALUD Matrona. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. GUILLEM LLOPIS, RAFAEL Diplomado en Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico Universitario. Valencia. GUILLN BAUELOS, ANTONIO Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. INAT CARBONELL, JAVIER Diplomado en Enfermera. Supervisor. U.C.I. Hospital Clnico Universitario. Valencia.

JUAN GASCN, MARA DEL CARMEN Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. JUSTE CEBRIN, JOS Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. LPEZ ARROYO, FUENSANTA Diplomada en Enfermera. Supervisora Unidad de Corta Estancia. Hospital Clnico Universitario. Valencia. MARN GARCA, MARA ENCARNACIN Diplomada en Enfermera. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. MART BALLESTEROS, FRANCISCA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. MART CNOVES, FRANCISCO Jefe de Seccin. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. MARUENDA PAULINO, ARMANDO Jefe de Seccin. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. MIRALLES SORIANO, ESTHER Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. MURCIANO OLMOS, MARA JOS Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. ONRUBIA FUERTES, XAVIER Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. PARRA RDENAS, JOS VICENTE Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. PLA MART, DAVID Diplomado en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. RENART LPEZ, INMACULADA Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia.

REYES ARMILLA, ANTONIO Diplomado en Enfermera. Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario. Valencia. RICHART AZNAR, MARA TERESA Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. SNCHEZ DAZ, CARLOS ESTBAN Diplomado en Enfermera. Supervisor. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. SNCHEZ MALDONADO, JOSEFA Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. SNCHEZ MARCO, AMPARO Diplomada en Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico Universitario. Valencia. SNCHEZ MARTOS, CRISTBAL Diplomado en Enfermera. Servicio de Radioterapia. Hospital Clnico Universitario. Valencia. SNCHEZ MORILLO, JORGE Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. SANTACRUZ OLIVER, ANA Diplomada en Enfermera. Supervisora. Quirfanos. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. SANTOS BERNIA, ALICIA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. SIERRA BLANES, GUILLERMINA Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. SOLAZ ROLDN, CRISTINA Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. SOLIVERES RIPOLL, JUAN Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Profesor Asociado. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. SORIA DEFEZ, SONIA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia.

TARN MORENO, ANA ISABEL Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. TIRADO DARDER, JUAN JOS Licenciado en Enfermera. TORNER HERNNDEZ, INMACULADA Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. TRVER GMEZ, RAMN LUIS Diplomado en Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico Universitario. Valencia. UHDEN LAYRON, EDUARDO Diplomado en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. VALERA GARCA, TERESA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. VICEDO DOMNGUEZ, FLORENCIA Diplomada en Enfermera. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. VILA IBEZ, MARA TERESA Diplomada en Enfermera. Unidad de Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Valencia. VIOLES PREZ, JUAN Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

NDICE
I. BASES DE LA MONITORIZACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1. Monitorizacin: conceptos e infraestructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Solaz C, Soliveres J, Carrera J, Gallego JM 2. Monitores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Soliveres J, Solaz C, Gallego JM, Carrera J II. MONITORIZACIN RESPIRATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3. Bases de la monitorizacin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Solaz C, Soliveres J, Renart I, Vila MT, Uhden E 4. Monitorizacin clnica respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Estruch M, Solaz C, Balaguer J, Snchez-Morillo J, Lpez F 5. Oximetra de pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Balaguer J, Barber G, Sierra G, Marn ME, Aland A 6. Capnografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Soliveres J, Solaz C, Richart MT, Marn ME, Mart-Ballesteros F 7. Gasometra arterial y venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Balaguer J, Barber G, Galn G, VicedoF, Trver RL 8. Monitorizacin de los gases anestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Soliveres J, Solaz C, Onrubia X, Santacruz A, Miralles E 9. Monitorizacin de los parmetros ventilatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Barber G, Parra JV, Gallego J, G Pantoja I, Soria S III. MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10. Monitorizacin de los nervios perifricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Onrubia X, Armero R, Solaz C, Fernndez I, del Canto N 11. Monitorizacin de los patrones de estimulacin neuromuscular . . . . . . . . . 141 Onrubia X, Armero R, Gallego J, Snchez-Maldonado J, Cuello M

IV. MONITORIZACIN NEUROLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 12. Monitorizacin de la sedacin y analgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Carrera J, Soliveres J, Badenes-Quiles R, Renart I, G Raimundo M 13. Monitorizacin neurolgica instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Badenes-Quiles R, G Prez ML, Chisbert V, Gallego JM, Badenes R, Maruenda A V. MONITORIZACIN CARDIOVASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14. Monitorizacin electrocardiogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Carrera J, Guilln A, Galn G, Guillem R, G Pearanda E, Snchez-Martos C 15. Monitorizacin hemodinmica no invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Guilln A, G de la Asuncin J, Carmona JV, Valera T, Darder J 16. Monitorizacin hemodinmica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Guilln A, Carrera J, Carmona JV, Marn ME, Snchez-Marco A 17. Monitorizacin hemodinmica con el catter de arteria pulmonar . . . . . . . 223 Guilln A, Buchn A, Aguilar G, Pla D, Inat J 18. Monitoirizacin hemodinmica mnimamente invasiva . . . . . . . . . . . . . . . 235 Aguilar G, Badenes-Quiles R, Chisbert V, Gallego JM, Juste J VI. MONITORIZACIN DEL APARATO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . 247 19. Monitorizacin del peristaltismo y tolerancia gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Torner I, Bartual B, Estruch M, Violes J, Juan MC 20. Monitorizacin de la presin intraabdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Parra JV, Cepeda E, Bonaf S, Torner I, Santos A 21. Monitorizacin de la tonometra gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Armero R, Bonaf S, Cepeda E, Bartual B, Violes J VII. MONITORIZACIN RENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 22. Monitorizacin de la funcin renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Gallego JM, Ballester M, Carrera FJ, Carmona JV, Snchez-Daz CE 23. Monitorizacin en las tcnicas continuas de depuracin renal . . . . . . . . . . 293 Gallego JM, Carrera J, Aguilar G, Mart-Cnoves F, Reyes A, Murciano MJ

VIII. MONITORIZACIN EN SITUACIONES FRECUENTES . . . . . . . 311 24. Monitorizacin de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Parra JV, Ballester M, Sierra G, Santacruz A, Tarn AI 25. Monitorizacin de la temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Gallego JM, Sierra G, Galn G, Tirado JJ, Carmona JV 26. Monitorizacin en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Gallego J, del Ro M, Onrubia X, Chuli P, Girbs MS, Barber M 27. Monitorizacin de los niveles plasmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Ballester M, Carrera FJ, Estruch M, Cano P

I. BASES DE LA MONITORIZACIN

Captulo 1

Monitorizacin: conceptos e infraestructura

Solaz C, Soliveres J, Carrera J, Gallego JM

DEFINICIN La monitorizacin para todos es un concepto claro, pues lo utilizamos en nuestro trabajo diario. De todas formas, conviene recordar que la palabra monitorizacin no se encuentra en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, sino que se trata de un anglicismo derivado de la palabra inglesa monitoring, que a su vez es el gerundio de monitor. Pero s que se encuentra en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola la palabra monitorizar, que significa Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parmetros fisiolgicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalas. Es decir, es la utilizacin de los monitores para la vigilancia de diferentes tipos de seales o situaciones. En medicina, es la utilizacin de monitores para la vigilancia y control de los pacientes. En realidad, la palabra monitorizacin tal como la utilizamos en el presente libro y tal como se est utilizando cada vez ms en ciencias de la salud, ha salido de su concepto original de vigilancia mediante aparatos a la propia vigilancia de paciente. Esto quiere decir, que estamos constantemente monitorizando al paciente, o sea, vigilndolo y cuidndolo, lo cual es nuestra misin primordial. Siempre que pensamos en monitorizacin rpidamente imaginamos a un paciente conectado a una mquina con sensores que mandan la informacin recibida a una pantalla en la que vemos unos parmetros que son los que miramos. Bien es verdad que una parte de la monitorizacin consiste en la vigilancia de las pantallas, hasta el punto en que a veces confundimos monitorizacin con conexin del paciente a sensores. Es muy importante tomar consciencia de que la monitorizacin no consiste solamente en la vigilancia de pantallas, sino que en realidad es la integracin de la informacin recibida por parte del personal mdico y de enfermera de las seales recibidas desde el paciente. Pero no slo monitorizamos a los pacientes mediante aparatos, sino que tambin la exploracin fsica no instrumental o el contacto verbal o visual del propio paciente son formas de monitorizacin. As pues, podemos por ejemplo monitorizar el estado de agitacin de un paciente mediante la correspondiente escala, podemos monitorizar la profundidad de la sedacin o podemos monitorizar la cantidad de dolor que tiene un paciente. Decimos esto debido a que en muchas ocasiones nos centramos en los monitores como aparatos que son y nos olvidamos de la vigilancia clnica del paciente, miramos qu presin arterial tiene, qu parmetros analticos encontramos, etc., pero hay que recordar que los pacientes son personas con dependencia nuestra, y la vigilancia,

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control y cuidados de los mismos son nuestra misin. As pues, no se debe caer en la rutina de sustituir la monitorizacin instrumental del paciente en detrimento del contacto humano. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIN La necesidad de monitorizar a los pacientes nace del hecho que la exploracin clnica y entrevista con el paciente no son suficientes o bien para llegar a un diagnstico o bien para realizar un seguimiento adecuado de los pacientes. Por ejemplo, se hace muy difcil seguir un proceso infeccioso sin tener monitorizada la temperatura del paciente o sin monitorizar la evolucin de las cifras de leucocitos de mismo, entre otros. En los quirfanos, la introduccin de la monitorizacin instrumental de todos los pacientes supuso un descenso importantsimo de la mortalidad operatoria, de tal magnitud que se consideran una serie de parmetros de obligada monitorizacin en todos los pacientes. MONITORIZACIN CLNICA Y MONITORIZACIN INSTRUMENTAL Monitorizacin clnica Consiste en la vigilancia, control, seguimiento y actuacin en caso necesario frente a las seales de carcter clnico recibidas desde el paciente. La monitorizacin clnica, como su nombre indica, implica la no utilizacin de instrumentos electrnicos para la vigilancia y seguimiento de los pacientes. Consiste en la integracin de la frecuencia respiratoria, patrn respiratorio, color y aspecto del paciente, respuesta del mismo frente a estmulos verbales o tctiles. En la mayora de las ocasiones, la monitorizacin clnica es suficiente como para realizar un seguimiento y control de los pacientes, no siendo necesario el recurrir a mtodos instrumentales. Monitorizacin instrumental La monitorizacin instrumental toma el relevo y complementa a la monitorizacin clnica continua cuando sta no es suficiente para asegurar un correcto control y seguimiento de los pacientes. La monitorizacin instrumental consiste en la vigilancia, control y seguimiento de los pacientes mediante la utilizacin de dispositivos que de forma indirecta nos muestran algn aspecto del estado del paciente. En el caso de la monitorizacin de la ventilacin, los monitores instrumentales estn encaminados a monitorizar los parmetros que pueden ser sencillos de monitorizar mediante un exmen clnico, aquellos que son difciles de monitorizar clnicamente y los que no se pueden monitorizar. COSTE DE LA MONITORIZACIN Conviene recordar que la atencin a los pacientes implica un coste, y lgicamente, la monitorizacin tambin. Aunque no nos debemos guiar por parmetros economicistas sino por la salud de los pacientes, saber que lo que hacemos genera un gasto que es importante. Pero no hay que centrarse en el gasto econmico que supone la actividad clnica diaria, sino que hay que darse cuenta de que hay otros tipos de gastos que no son dinero, como puede ser el gasto de tiempo que se consume (en detrimento de tiempo

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que se podra dedicar a otros pacientes o incluso para tomar un respiro en una jornada ajetreada). De esta manera, una excesiva monitorizacin incrementa el gasto, mientras que la falta de monitorizacin tambin lo puede incrementar, pues podemos no darnos cuenta de cosas que le estn sucediendo al paciente y que hubiramos podido corregir a tiempo. De ah la necesidad de crear estndares o criterios de monitorizacin dependiendo del tipo de paciente con el que nos encontremos, de su estado de salud y de su gravedad. RENDIMIENTO DE LA MONITORIZACIN El rendimiento de la monitorizacin hace referencia al anlisis de coste y beneficio de la misma. Recordemos que el coste no es solamente econmico, sino tambin de tiempo, de formacin especfica, etc. Tambin se puede realizar un anlisis de coste frente a efectividad, que mide cun efectiva es una medida de monitorizacin dado un coste determinado. En realidad nos centraremos en el anlisis de coste/beneficio, que es el ms interesante para nosotros. De forma intuitiva podemos darnos cuenta de que hay diferentes tipos de monitores y algunos son muy baratos, fciles de utilizar, reutilizables y cuyo desgaste es muy bajo con el paso del tiempo. Son aparatos que tienen un coste muy bajo cuando se comparan con los beneficios potenciales que se derivan de su utilizacin. Un aparato con un rendimiento muy bueno es el fonendoscopio. Con el fonendoscopio podemos monitorizar la frecuencia cardiaca y diversas patologas cardacas y tambin ayuda a la determinacin de la presin arterial no invasiva con un manguito de presin. Es un dispositivo con un gran rendimiento y muchas veces poco utilizado. Hacia el otro extremo, tenemos dispositivos relativamente caros y cuyo beneficio est menos claro, estando solamente indicado en un nmero muy reducido de pacientes, como puede ser la colocacin de una sonda con baln en la arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz), donde el coste econmico del catter no es excesivo, pero el coste de colocacin es alto, pues hace falta personal entrenado para su colocacin y posteriormente hay que interpretar correctamente los resultados para poder actuar en consecuencia. EVOLUCIN DE LOS PARMETROS MONITORIZADOS Prcticamente todos los aos salen al mercado nuevos tipos de monitores, unos que miden lo que hace tiempo se estaba midiendo, pero lo hacen mejor (son ms fiables) y otros que monitorizan parmetros clnicos que no se monitorizaban en el pasado. Un claro ejemplo de los monitores que van mejorando con el paso del tiempo son los monitores de oximetra de pulso, que cada vez son ms baratos y ms fiables. Un ejemplo de monitores de parmetros novedosos es la monitorizacin de la entropa cerebral, que es un ndice obtenido a partir del anlisis de las ondas cerebrales mediante un algoritmo secreto y que el laboratorio que lo comercializa no describe. Cuando un nuevo monitor sale al mercado, todo el mundo quiere utilizarlo, ver cmo funciona y ver si realmente monitoriza bien el parmetro que pretende monitorizar. A partir de este momento, hay dos posibilidades. La primera de ellas es que el parmetro monitorizado se convierta en una revolucin dentro de la monitoriza-

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cin y la otra es que la monitorizacin de dicho parmetro se abandone con el paso del tiempo debido a diversos factores. La pulsioximetra supuso una revolucin dentro de la monitorizacin respiratoria del paciente. Hoy en da no se concibe un quirfano sin un pulsioxmetro, aparato que hace tiempo que sali de los quirfanos y cada vez se extiende ms su utilizacin en los diferentes niveles asistenciales del sistema de salud. La capnografia tambin supuso una revolucin en el campo de la monitorizacin operatoria, y su utilizacin se ha ido extendiendo cada vez ms y ya se est utilizando de forma rutinaria en muchas unidades de cuidados crticos. Tambin se est utilizando cada vez ms en los quirfanos aunque el paciente no est intubado, y aunque hay dispositivos especficos diseados para este fin, con los aparatos de los que se dispone de forma rutinaria, dicha monitorizacin es posible (figuras 1 y 2). Estos dos ejemplos, son ejemplos claros de dos parmetros que han supuesto una revolucin en la monitorizacin, y ao tras ao se van perfeccionando los aparatos que permiten realizar las determinaciones. Tambin hay algn ejemplo de parmetros monitorizados que no han llegado a cuajar, debido a distintos motivos, pero fundamentalmente a que la colocacin del dispositivo es engorrosa, que los parmetros obtenidos todava no son totalmente fiables y sobre todo, que el hecho de su colocacin no modifica sustancialmente el tratamiento. Se trata de la medicin del gasto cardaco mediante la utilizacin de sondas doppler esofgicas. Este dispositivo, que promete mucho, en realidad tiene una utilidad limitada por la dificultad en la obtencin de los datos. Tambin hay casos de parmetros a monitorizar muy interesantes y que sera deseable tener un registro continuo y si son fcilmente utilizables en un tipo de pacientes, pero no en todos, por lo que su utilidad es ms limitada. Se trata del anlisis biespectral. El anlisis biespectral es la monitorizacin de la profundidad del estado de consciencia del paciente. Se utiliza mucho en anestesiologa para la monitorizacin de la profundidad de la anestesia, con resultados bastante buenos. Cuando dicho dispositivo se intenta trasladar a unidades de cuidados crticos, su funcionamiento y utilidad no son tan buenas, e incluso no son fiables en absoluto. Esto es debido a la propia concepcin del aparato, cuya medida es un nmero resultado del anlisis biespectral del electroencefalograma, mediante un algoritmo no conocido (se trata de un secreto industrial). El problema del dispositivo es que se parasita mucho cuando hay actividad muscular, que acta como ruido de fondo distorsionando la medicin de la seal del elecroencefalograma del paciente, con lo que obtenemos cifras falsamente bajas (pensamos que el paciente est con un nivel de actividad cerebral muy bajo cuando en realidad puede estar totalmente despierto) o cifras anormalmente altas cuando el paciente se mueve o est inquieto. En este caso, parece que al anlisis de la profundidad anestsica todava le queda mucho camino por recorrer hasta que se encuentre un monitor que lo haga de forma fiable. CRITERIOS DE MONITORIZACIN No es suficiente saber cmo funcionan los monitores, cmo colocar un cable o enchufar un aparato. Hay que saber tambin cundo hay que monitorizar a los pacientes y qu intensidad de monitorizacin de sebe aplicar. La prctica clnica diaria, la experiencia y el intercambio de informacin con el resto de profesionales, bien

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sea verbal o mediante la literatura escrita, son la clave de la correcta comprensin y aplicacin de los distintos niveles de monitorizacin. Los criterios de monitorizacin son importantes debido a que en la prctica mdica actual, no es suficiente con tener conocimientos tcnicos, sino que tambin hay que buscar el ahorro de recursos, pues aunque la salud no tiene precio, pero la asistencia sanitaria tiene un coste. NIVELES DE MONITORIZACIN Est claro que no todos los pacientes precisan del mismo tipo de monitorizacin. Dependiendo del tipo de paciente, de su patologa y de en qu lugar se encuentre se deber o se podr aplicar un nivel de monitorizacin diferente. Los niveles de monitorizacin son las diferentes intensidades de monitorizacin aplicables a los pacientes, teniendo en cuenta que son progresivos pero no excluyentes entre s. Incluyen un nivel bsico, que se inicia con la monitorizacin clnica, que a su vez est siempre presente, y comprende la utilizacin de aparatos sencillos y fcilmente disponibles para su realizacin, un nivel intermedio, de utilizacin de aparatos ms complicados con necesidad de salas especiales, y un nivel avanzado de monitorizacin que incluye fundamentalmente a los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados crticos y en los quirfanos. En la figura 3, se puede apreciar una sala de adaptacin al medio de una unidad de ciruga sin ingreso, en la que simplemente hay sillones; la monitorizacin consiste en la vigilancia clnica de los pacientes. Monitorizacin bsica Como hemos dicho, se trata del primer escaln en la monitorizacin de un paciente, e incluye la vigilancia y control de las constantes basales: presin arterial no invasiva, frecuencia cardiaca obtenida mediante la palpacin del pulso y temperatura obtenida con un termmetro aplicado a la piel, bucal, rectal o de odo. Es una monitorizacin clnica con la utilizacin de instrumental bsico, de bajo coste y reutilizable, con un rendimiento elevadsimo. Monitorizacin intermedia Un nivel ms avanzado de monitorizacin surge de la necesidad de monitorizar determinados parmetros biolgicos con relativa frecuencia sin que suponga una sobrecarga excesiva para el personal sanitario, o bien de realizar una monitorizacin continua debido al estado del paciente. De este concepto nacen los monitores tal y como los conocemos. Son monitores que de forma automtica realizar la medicin a intervalos de tiempo programables o bien de forma continua de uno o ms parmetros biolgicos. Los ms utilizados son los monitores que son capaces de medir de forma intermitente o continua la presin arterial no invasiva, el electrocardiograma y la oximetra de pulso. Estos tres parmetros se pueden considerar bsicos e imprescindibles en la monitorizacin de muchos pacientes. En la figura 4, se puede observar una sala de recuperacin postanestsica, en la que se monitorizan los parmetros bsicos de forma rutinaria mediante monitores automatizados. Estos mismos monitores pueden realizar tareas de monitorizacin ms complejas al ir aadindoles mdulos, aunque no en todos los monitores es posible. Cada da es

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ms frecuente encontrar monitores en los que de forma rutinaria se monitoriza la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal y en anlisis de CO2 espiratorio. Monitorizacin avanzada El concepto de monitorizacin avanzada hace referencia a la utilizacin de monitores que precisan la colocacin invasiva de los transductores, como puede ser la presin arterial cruenta mediante la colocacin de un catter para su medicin en la arteria radial o femoral, la presin intracraneal, la medicin de presiones intracardiacas. Pero tambin hace referencia a la utilizacin de dispositivos que midan parmetros que no se miden de forma rutinaria en todos los pacientes, como puede ser la colocacin de doppler esofgico, ecocardiografa continua intraoperatoria o tiempo de coagulacin activado dentro del quirfano en ciruga cardiaca, entre otros. Este nivel de monitorizacin necesita gran experiencia y conocimientos tcnicos mucho ms avanzados que en los otros niveles de monitorizacin, quedando su utilizacin en casos con indicaciones muy concretas. Futuro de la monitorizacin El futuro de la monitorizacin pasa por diversas etapas, que no son excluyentes entre s. En todo tipo de monitor se debe buscar el incremento en la precisin en la deteccin del parmetro a monitorizar, es decir, hacer aparatos cada vez ms fiables, que midan con mejor precisin los parmetros que queremos vigilar. Por otra parte est la bsqueda de nuevos parmetros que podran reflejar de forma mejor la situacin clnica del paciente. Intentos de sta mejora los hemos visto en apartados anteriores, siendo los ltimos la medicin del agua corporal o el anlisis de la entropa. Pero no hay que olvidar que el objetivo de monitorizar a los pacientes es su bienestar, y hay que cuidar las indicaciones as como la interpretacin de los resultados. Tampoco hay que olvidar que un aparato jams sustituye a una persona. BIBLIOGRAFA
1. Szocik JF, Barker SJ, Tremper KK. Principios fundamentales de los instrumentos de vigilancia. En Miller RD (ed): Anestesia, vol 1, 6 Ed. Elsevier. Madrid. 2. Gallego JM, Soliveres J, Carrera J, Maruenda A, Carmona JV, Reyes A, Lpez F. Monitorizacin y vigilancia del paciente crtico. En: Gallego JM, Soliveres J, eds. Cuidados Crticos, p 89-102. Alicante: CECOVA 2002 3. Maruenda A, Gallego JM, Soliveres J, Carmona JV. Asistencia y tratamiento del paciente politraumatizado. En: Gallego JM, Soliveres J, eds. Cuidados Crticos, p 145-158. Alicante: CECOVA 2002. 4. Garca M, Gallego JM, Soliveres J, Solaz C, Maruenda A, Lpez JA. El paciente postneuroquirrgico crtico. En: Gallego JM, Soliveres J, eds. Cuidados Crticos Postquirrgicos, p 133-142. Alicante: CECOVA 2003. 5. Maruenda A, Soliveres J, Gallego JM, Carmona JV, Jimnez D. Transporte sanitario del paciente crtico. En: Gallego JM, Soliveres J, eds. Cuidados Crticos Postquirrgicos, p 197-212. Alicante: CECOVA 2003 6. Soliveres J, Violes J, Solaz C, Lpez R, Barber M. Anestesia ambulatoria por especialidades: anestesia en ciruga general. En: Manual de Anestesia Ambulatoria. P 145-151. Valencia: Generalitat Valenciana, Consellera de Sanitat 2004. ISBN: 84-482-3932-6. 7. Soliveres J, Violes J, Medel R, Ferragud A, Gallego JM, Reche M. Anestesia ambulatoria por especialidades: anestesia en oftalmologa. En: Manual de Anestesia Ambulatoria. P 169-175. Valencia: Generalitat Valenciana, Consellera de Sanitat 2004. ISBN: 84-482-3932-6.

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Figura 1. Paciente en ventilacin espontnea al que se ha colocado un sensor main stream par la medicin del anhdrido carbnico espiratorio.

Figura 2. Resultado en la pantalla de la monitorizacin no invasiva de la capnografa. En esta figura se puede observar el trazado obtenido del paciente de la figura 1.

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Figura 3. Sala de adaptacin al medio de la UCSI. Comprende nicamente sillones. Se monitoriza la capacidad de autonoma de los pacientes y los criterios de alta de UCSI de Aldrete.

Figura 4. Unidad de recuperacin postanestsica. Se monitorizan los parmetros basales de los pacientes mediante aparatos automticos.

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Captulo 2

Monitores
Soliveres J, Solaz C, Gallego JM, Carrera J

INTRODUCCIN La supervisin de los monitores y la propia monitorizacin clnica comprenden al personal facultativo y de enfermera. El personal de enfermera, especialmente en las unidades de cuidados crticos, urgencias y quirfanos, es fundamental en la monitorizacin de los pacientes, pues es el encargado de la supervisin directa y actuacin dentro de su mbito frente a situaciones de muy diversa ndole. Sin el entrenamiento y conocimiento adecuados del personal de enfermera, se hara imposible el control y seguimiento de los pacientes tanto en las plantas de hospitalizacin como en las unidades de cuidados crticos. DEFINICIN Un monitor es un dispositivo que permite la vigilancia y control de los pacientes a travs de la presentacin bien en pantalla o bien por escrito de uno o ms parmetros biolgicos de los mismos. Un concepto con frecuencia mal entendido es que un monitor es una pantalla. Este concepto viene del mundo de la informtica, donde tenemos un monitor que es el lugar en el que vemos qu estamos haciendo con un ordenador. Pero el monitor del que se habla en el presente libro no hace referencia a las pantallas (que tambin se llaman monitores), sino al dispositivo que permite la monitorizacin. Como ejemplo, un monitor de frecuencia cardiaca, consiste en unos adhesivos que en nmero variable de adhieren a la piel del paciente, unos cables de conexin, un mdulo transductor y amplificador de seal, un osciloscopio y una pantalla en que se presentan los datos. Al mismo tiempo, los datos pueden salir en forma de registro grfico sobre una tira de papel o quedar almacenados en un soporte magntico. TIPOS DE MONITORES Hay muchos tipos de monitores, y su clasificacin tiene una utilidad relativa. En el presente captulo distinguiremos entre monitores de cabecera de paciente, monitores centrales y monitores de transporte. Monitores a la cabecera del paciente Este tipo de monitores son los ms utilizados y constituyen los ms frecuentemente encontrados en la prctica clnica. Son monitores que se utilizan conectados al paciente y a una distancia que permite ver el monitor y el paciente al mismo tiempo. Son caractersticos los monitores con presin arterial no invasiva, frecuencia cardiaca y pulsioximetra. Son monitores relativamente baratos, muy verstiles y con un rendimiento excelente. Los monitores de cabecera de los pacientes se pueden interconectar entre s, de forma tal que desde la pantalla de un monitor se pueda observar la evolucin de los parmetros biolgicos de otro paciente diferente, e incluso se puede montar una central de monitorizacin, que consiste habitualmente en una o ms de una pantallas en las que se puede ver de forma simultnea la evolucin de ms de un paciente desde

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el puesto de control. Si a un sistema de estas caractersticas se aade un circuito cerrado de televisin, se dispone de un sistema de monitorizacin muy importante en tanto en cuento que es capaz de ahorrar tiempo al personal encargado de la vigilancia al mismo tiempo que no merma la calidad de la monitorizacin que se est realizando a los pacientes. La centralizacin de la informacin permite el acceso a la informacin y la interaccin con el monitor de forma igual a que si estuviramos fsicamente al lado de la cama del paciente, lo que redunda en la calidad asistencial. Monitores centrales Son monitores que no se encuentran a la cabecera del paciente por imposibilidad o porque tienen un utilidad limitada en caso de estar a la cabecera del paciente. Son por ejemplo, los monitores de gases arteriales, que no se pueden colocar al la cabecera del paciente porque hoy en da no se realizan determinaciones continuas de gases arteriales, sino que se realizar a intervalos horarios preestablecidos o bien cuando la situacin clnica del paciente as lo demande. Por otra parte, disponer de un gasmetro en una unidad de cuidados crticos es una idea muy buena, porque aporta disponibilidad de los parmetros que determina el aparato, sencillez y rapidez en las determinaciones, con una sobrecarga mnima sobre el personal que trabaja en la unidad. De esta manera, un solo aparato es suficiente para monitorizar a todos los pacientes de una unidad de cuidados crticos. Monitores de transporte Los monitores de transporte surgen de la necesidad de trasladar pacientes cuyo estado precisa de una monitorizacin continua a sitios alejados de su localizacin. Los monitores de transporte no son otra cosa sino monitores de cabecera de paciente a los que se ha colocado bateras con el fin de proporcionar un suministro ininterrumpido de energa elctrica con el fin de mantener el monitor en funcionamiento durante el tiempo requerido. Si bien es verdad que en la mayora de los casos el mismo monitor que est colocado en la cabecera del paciente dispone de bateras, no siempre es as. Tambin se han desarrollado monitores de gama ms baja que los que se utilizan de forma rutinaria para su ejercicio como monitores de transporte. Los monitores de transporte no por ello deben ser monitores malos, sino que deben ser capaces de recoger la informacin de forma fiable para la cual han sido diseados, debiendo tener una gran tolerancia a fallos, pues en caso de fallo del monitor, su rpida sustitucin puede resultad ms problemtica. SEGURIDAD DE LOS MONITORES La utilizacin de un monitor debe ser segura tanto para el personal que lo utiliza como para los pacientes monitorizados. No debe tener prdidas de electricidad a masa, no debe acumular carga electrosttica y debe ser conectado a una toma de tierra, que est disponible en la parte posterior de los monitores (figura 1). Otro factor importante es el aislamiento adecuado de los circuitos elctricos, de tal manera que los aparatos deben estar enchufados directamente a la pared, y no mediante alargaderas o prolongadores que pueden incrementar el riesgo (figura2).

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Seguridad electromagntica En cuanto a seguridad electromagntica, todos los monitores disponibles en el mercado en la actualidad a la venta, deben adherirse a las normas especficas de seguridad electromagntica. En ocasiones, distintos dispositivos pueden interferir con la seal de otros dispositivos, lo cual se conoce como interferencia electromagntica y viene determinada por la propia naturaleza de los monitores. El dispositivo que ms frecuentemente produce interferencias electromagnticas en los quirfanos es el bistur elctrico, actuando como una gran fuente de interferencias sobre el registro del electrocardiograma. Tambin se pueden producir interferencias electromagnticas con los monitores debido a algunos tipos de bombas de infusin continuas cuando estas ltimas se colocan en las cercanas del monitor. Otro dispositivo que tambin puede producir interferencias, aunque prcticamente intrascendentes, es la utilizacin de telfonos mviles. Para prevenir las interferencias electromagnticas y los problemas en general, se debe evitar en la medida de lo posible la acumulacin de aparatos elctricos unos encima de otros. En resumen, las interferencias electromagnticas, se producen con muy poca frecuencia, estn prcticamente circunscritas al rea de quirfanos y de cuidados crticos y en caso de producirse es pasajera y sin la menor importancia. Seguridad frente a gases inflamables La seguridad de los aparatos elctricos en general y de los monitores en particular en presenta de gases inflamables es un concepto que todos tenemos presente. En los quirfanos, los gases anestsicos modernos no son inflamables, con lo cual es riesgo de incendio o explosin en su presencia es inexistente. Hace falta oxgeno para mantener una llama (la combustin consume oxgeno), pero el oxgeno per se no es inflamable. Esto es importante saberlo debido a que el oxgeno suplementario es una medida teraputica de primer orden en cualquier mbito sanitario, no solamente en el hospitalario, sino tambin a nivel de centros de salud o consultas. INICIO DE LA MONITORIZACIN Poner en marcha un monitor es muy sencillo. Se busca el botn de encendido y se pulsa. Apagar un monitor es igualmente una tarea fcil de realizar. Pero la puesta en marcha, que en s es sencilla va seguida de la propia monitorizacin del paciente, la cual implica la interaccin del monitor propiamente dicho con el propio paciente. En principio da igual en qu orden se coloquen las diferentes partes del monitor que van a entrar en contacto con el paciente, puesto que al final estarn todas colocadas y se iniciar la monitorizacin. Pero hay ocasiones en las que s que es importante en qu orden se monitorizan las constantes de los pacientes. Dichas ocasiones son los traslados de los pacientes crticos. Cuando un paciente va a ser trasladado desde una unidad de cuidados crticos hasta otro lugar (por ejemplo, el TAC), o cuando un paciente llega de los quirfanos intubado y en ventilacin mecnica controlada, lo ms sensato es monitorizar primero el parmetro que ms informacin nos va a dar sobre el paciente y el ms rpido de colocar de todos: el pulsioxmetro.

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La monitorizacin de la pulsioximetra aporta informacin sobre la ventilacin del paciente, sobre su circulacin y sobre la frecuencia cardiaca antes que ningn otro monitor bsico que coloquemos. As pues, con el fin de que el paciente est monitorizado en todo momento y de que el tiempo que no est monitorizado sea el mnimo, parece sensato iniciar la monitorizacin con el pulsioxmetro, y luego colocar los electrodos para le electrocardiograma y el manguito de presin arterial. ERRORES DE MONITORIZACIN La sensibilidad de un aparato hace referencia a la capacidad que tiene para medir aquello para lo que est destinado, es decir que mida bien lo que tiene que medir. Pero hay otro concepto en el diagnstico, que es la especificidad, que indica en qu proporcin cuando una seal no se corresponde con la seal a medir es rechazada, es decir, la proporcin de veces en las que el aparato no mide cuando no debe medir. La potencia de un sistema de medida es la capacidad que tiene para medir bien aquello que tiene que medir y para no medir lo que no tiene que medir. Todos los aparatos se intenta que tengan un alta sensibilidad y alta especificidad en sus sistemas de medicin, pero esto no siempre se consigue, pues los sensores a veces se pueden parasitar, puede haber fallos de sensado por interferencias externas o puede incluso haber fracturas de los cables. Los errores de monitorizacin pueden ser atribuidos a errores en el propio aparato de medida o bien a errores en la interpretacin de los resultados obtenidos por el aparato en cuestin. Errores debidos a los aparatos de medida Son poco frecuentes. Pueden ser debidos a fallos en los circuitos integrados del aparato o fallos en el suministro de corriente elctrica, bien por desconexin o por agotamiento de las bateras. Las causas ms frecuentes son las desconexiones. Entre las causas de los fallos de los aparatos se encuentran los defectos de fabricacin, el maltrato por parte del personal que utiliza los aparatos o por el personal que lo transporta o lo limpia (golpes, introduccin de diversos lquidos en el interior de los mismos). Los monitores modernos son muy tolerantes con las desconexiones, siendo capaces en ocasiones de distinguir entre la desconexin del monitor del paciente de la propia patologa del mismo (figura 3). Otra causa frecuente es el desgaste natural por el uso se los materiales. Especialmente sensible a ste problema es la fractura de cables que puede verse o pasar inadvertida. En caso de rotura visible (figura 4), el diagnstico de la causa del fallo es evidente, pero en caso de fractura no visible (rotura de alguna fibra en el interior del cable de un pulsioxmetro, por ejemplo), encontrar la causa puede ser ms dificultoso. Errores en la colocacin de los sensores Los errores debidos al operador son, sin duda, los ms frecuentemente registrados. Las causas son mltiples: Electrocardiografa Fallo en la programacin de la velocidad de barrido. En caso de que la velocidad

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de barrido no sea la adecuada (habitualmente 25 mm/seg), las ondas registradas sern diferentes a los estndares conocidos, pudiendo dar lugar a errores diagnsticos. Falta de limpieza adecuada de la piel de los pacientes. En caso de que la piel contenga restos grasos y no sea limpiada adecuadamente, la impedancia al paso de la corriente har que la onda est parasitada o que haya una seal errtica. Temblor del paciente. El temblor del paciente puede simular una fibrilacin auricular. Hay que prestar especial atencin en la realizacin de una electrocardiografa al movimiento de los pacientes. El paciente debe estar en un ambiente clido, tranquilo y relajado, con el fin de que la prueba diagnstica se pueda realizar de forma correcta. Pulsioximetra Movimiento del paciente. El movimiento de los pacientes, aunque habitualmente no produce interferencias, si es repetitivo, puede alterar el registro de pulsioximetra. Pacientes con las extremidades fras. En ste caso, es difcil que haya onda de pulso, por lo que el pulsioxmetro ser incapaz de determinar la saturacin perifrica de oxgeno y de mostrar dicha onda de pulso en la pantalla. Pacientes con hipoperfusin perifrica. En pacientes con hipoperfusin perifrica, como pueden ser pacientes en shock hipovolmico o pacientes que presenten un embolismo de una extremidad, al no haber pulso perifrico el pulsioxmetro no detectar la presencia de onda ni dar medida de saturacin perifrica de oxgeno. Hay que prestar especial atencin a pacientes con estas caractersticas, debindose realizar la toma de pulso central (carotdeo o femoral) para el diagnstico de paro cardaco. Pacientes con las uas pintadas. En caso de uas pintadas de color rosa o rojo, puede haber interferencias con el espectro de absorcin de infrarrojos que se utiliza en la deteccin de la saturacin perifrica de oxgeno. Aunque en los aparatos modernos este problema prcticamente no existe, en aparatos menos modernos puede haber un fallo de sensado (mediciones errticas de los valores de saturacin perifrica de oxgeno). Presin arterial Mala colocacin de los manguitos de presin. Los errores ms frecuentes en la determinacin de la presin arterial, tanto de forma manual como automtica, vienen determinados por la mala colocacin de los manguitos de presin. A cada medida de circunferencia de brazo le corresponde un tipo distinto de manguito de presin (figura5). As, en pacientes muy altos u obesos, la longitud de los manguitos ser superior a la necesaria en pacientes ms flacos o en nios (figura 6). Un manguito de tamao superior al que le corresponde al paciente dar medidas de presin arterial ms bajas de las reales, mientras que un manguito de tamao inferior dar medidas de presin superiores a las reales. Un manguito de presin consta de dos partes: una parte de tela o material sinttico que da soporte a una parte interna de una goma hinchable, donde se mete aire a presin y su deshinchado produce la medicin de la presin. La bolsa hinchable se debe colocar enfrentada a la arteria en la cual se va a realizar la medicin (figura 7). En los manguitos modernos de aparatos automatizados hay una indicacin de la forma correcta de colocacin (figura 8).

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Errores debidos al operador Cansancio y sobrecarga de trabajo. El cansancio debe ser combatido. La turnicidad y la nocturnidad son factores de riesgo para los errores. Estrs laboral. Muy relacionado con la sobrecarga de trabajo y el cansancio, aunque no se debe confundir con l. El cansancio en la sensacin de agotamiento que se produce frente al trabajo, mientras que el estrs es la sensacin de angustia que produce el trabajo, habitualmente por una situacin que se nos escapa, que no podemos dominar. Toma de medicacin. La toma de medicacin, aunque no es un hecho frecuente, puede alterar, dependiendo de qu tipo de medicacin se est tomando, el normal desarrollo del trabajo diario. Prisa. La prisa siempre es mala consejera. Ir con prisa es malo, lo cual no significa que haya que hacer el trabajo despacio. Hay que realizar las cosas con conocimiento de causa, sin prisas pero sin pausas. Qu hacer ante una medicin que nos parece errnea? Lo primero que se debe hacer es comprobar el estado del paciente. En caso de que el paciente est inconsciente, se deben iniciar maniobras de reanimacin. En caso de que el paciente se encuentre bien, lo primero que se debe hacer es repetir la medicin. En caso de un error puntual, probablemente la prxima medicin ser correcta. En caso de que la medicin sea repetidamente alterada, puede ser porque en realidad est alterada o que siga siendo un error. Por ejemplo, si se ve una bradicardia en el registro del electrocardiograma, puede ser que haya una bradicardia o que sean un fallo en el electrocardigrafo. Si disponemos al mismo tiempo de pulsioximetra, tambin tendremos una medida de la frecuencia cardiaca obtenida a travs de la pulsioximetra, que podr corroborar o no el diagnstico inicial. ALARMAS Las alarmas de los monitores son indicadores de que algo no funciona bien y constituyen una ayuda a la vigilancia de los pacientes. Un monitor toma medidas de un parmetro biolgico de forma continua o intermitente. Los valores que va tomando dicho parmetro son variables y dependen de las circunstancias del paciente. Para cada parmetro biolgico hay unos valores que se consideran normales, fuera de los cuales el parmetro se diagnostica como anormal. As, la hipertensin se define como presin arterial sistlica superior a 160 mmHg o diastlica superior a 95 mmHg (en adultos). Si la presin arterial queda por encima de dicho valor, podremos considerar al paciente como hipertenso. Una forma de vigilar dichos valores consiste en estar mirando constantemente el monitor, por si se desva de los valores normales de los parmetros, pero al final resulta poco prctico. Sera ms interesante disponer de un dispositivo que nos avisara en caso de que el parmetro medido se saliera del rango de la normalidad, o ms an, si se sale de un rango previamente establecido por nosotros. El mtodo mediante el cul conseguimos este objetivo son las alarmas en los monitores. As pues, las alarmas son unas seales visuales y/o auditivas de intensidad y color diferente que advierten de que uno de los parmetros medidos se encuentra fuera del rango que hemos preestablecido como normal.

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Niveles de alarma Dependiendo de qu parmetro se est monitorizando, hay diferentes niveles de alarmas. Las alarmas de aviso indican que un parmetro est fuera de rango, pero que el paciente no corre peligro. Suelen tener avisos luminosos y ruidosos poco intensos. Un ejemplo de dicho parmetro es una taquicardia ligeramente por encima de los parmetros establecidos. Las alarmas de advertencia implican una gravedad mayor, e incluyen alarmas de desaturacin moderada de los pacientes, hipertensin o hipotensin. En stos casos es necesaria una intervencin ms rpida. Las alarmas crticas son alarmas que implican peligro inmediato para la vida del paciente. Ejemplos de estas alarmas son las alarmas de asistolia o fibrilacin ventricular. Actuacin ante una alarma Lo primero a realizar ante una alarma es observar qu parmetro ha salido del rango preestablecido, comprobar que el paciente tiene un problema y despus desconectar la alarma, pues ya ha cumplido su funcin, que es la de advertir de que algo est sucediendo. Dejar una alarma sonando constantemente puede llegar a ser molesto. Una vez sabemos qu ha motivado la alarma, se puede proceder a la actuacin adecuada dependiendo de la alarma en cuestin. Lo que NO se debe realizar es desconectar la alarma porque suena o porque molesta sin saber qu est pasando con el paciente. Esta es una causa de errores de tratamiento o tardanzas en el mismo que pueden poner en peligro la vida del paciente. Si una alarma no para de sonar, lo que hay que hacer es corregir la situacin del paciente o bien fijar los lmites de alarma dentro de otros parmetros. Quiz el monitor est preparado para dar alarmas con frecuencias cardacas mayores de 100 pulsaciones por minuto, pero en un neonato estas frecuencias cardacas son normales. BIBLIOGRAFA
1. Szocik JF, Barker SJ, Tremper KK. Principios fundamentales de los instrumentos de vigilancia. En Miller RD (ed): Anestesia, vol 1, 6 Ed. Elsevier. Madrid. 2. Gallego JM, Soliveres J, Carrera J, Maruenda A, Carmona JV, Reyes A, Lpez F. Monitorizacin y vigilancia del paciente crtico. En: Gallego JM, Soliveres J, eds. Cuidados Crticos, p 89-102. Alicante: CECOVA 2002 3. Maruenda A, Soliveres J, Gallego JM, Carmona JV, Jimnez D. Transporte sanitario del paciente crtico. En: Gallego JM, Soliveres J, eds. Cuidados Crticos Postquirrgicos, p 197-212. Alicante: CECOVA 2003 4. Soliveres J, Violes J, Solaz C, Lpez R, Barber M. Anestesia ambulatoria por especialidades: anestesia en ciruga general. En: Manual de Anestesia Ambulatoria. P 145-151. Valencia: Generalitat Valenciana, Consellera de Sanitat 2004. ISBN: 84-482-3932-6. 5. Martin MJ. Monitoring the critically illor injured child. J Trauma 2007; 62:S84. 6. Sharman J. Clinical skills: cardiac rhytm recognition and monitoring. Br J Nurs 2007; 16(5):306-311. 7. Jarman H. Invasive haemodynamic monitoring: the role for emergency nurses in helping to provide critical care. Emerg Nurse 2007; 15(1):141-148.

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Figura 1. Vista trasera de dos monitores con sus correspondientes tomas de tierra. Ntese que ambas tomas de tierra tienen tipos diferentes de conexin.

Figura 2. Paneles de enchufes en cantidad suficiente como para poder ser utilizados en un dos pacientes sin necesidad de la utilizacin de alargaderas.

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Figura 3. Monitor desconectado de un paciente y an sin apagar. Ntese que el monitor advierte de la falta de colocacin de la sonda en el paciente. En este caso, el software del monitor es capaz de distinguir entre una seal alterada y la falta de conexin al propio monitor.

Figura 4. Conexin de un cable al cuerpo del monitor. Ntese que la conexin est rota y una patilla del conector est doblada.

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Figura 5. Dos manguitos presentados juntos de tamaos diferentes.

Figura 6. Detalle de los dos maguitos vistos en la figura 5. Ntese que est especificado el tamao de brazo y tipo de paciente al que los manguitos van destinados.

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Figura 7. Colocacin correcta del manguito sobre la arteria radial.

Figura 8. Esquema de colocacin del manguito en el brazo del paciente. Este esquema junto al observado en la figura 7 constituyen un recordatorio de cmo se debe colocar el manguito de presin correctamente.

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II. MONITORIZACIN RESPIRATORIA

Captulo 3

Bases de la monitorizacin respiratoria

Solaz C, Soliveres J, Renart I, Vila MT, Uhden E

INTRODUCCIN La situacin existente en la actualidad en determinadas reas de enfermera respecto a cuestiones tanto laborales como profesionales, han sido motivo de numerosos estudios y discusiones a lo largo de los ltimos aos. El estamento de enfermera si quiere dar unos cuidados de calidad, tiene que adaptarse a los cambios que la sociedad demanda, ms si se tiene en cuenta que se trata de una profesin con una vertiente altamente humanista. Los cambios en los factores sanitarios vienen dados tanto por la relevancia de la cultura de salud, como por los avances tcnicos y cientficos y por la modificacin de la oferta sanitaria. As pues los objetivos con los que nos enfrentamos hoy en da son definir las competencias y funciones que permitirn al profesional dar una atencin integral al paciente, de alta calidad y que responda a las demandas sociales y asistenciales, para las cuales se requiere una alta capacitacin. El estudio, comprensin y cuidado de la funcin respiratoria, es uno de los captulos ms importantes en la asistencia a los pacientes, y como tal se hace imprescindible el realizar una correcta monitorizacin de la misma. Dicha monitorizacin vendr determinada por el momento en que asistamos al paciente: paciente ambulatorio o ingresado en la sala de hospitalizacin, paciente sometido a algn procedimiento anestsico y paciente ingresado en una Unidad de Cuidados Crticos. En el caso del paciente no sometido a ventilacin mecnica, la valoracin clnica a intervalos frecuentes es el elemento ms importante en la toma de decisiones. Es de especial importancia la valoracin del trabajo respiratorio incrementado, a travs de la visualizacin de la actividad vigorosa de los msculos del cuello y la presencia de asincrona en la movilidad toraco-abdominal como indicador de disfuncin y eventual fatiga diafragmtica. De igual importancia es la valoracin en la capacidad del paciente de movilizar sus secreciones. El estado del sensorio en relacin a la situacin clnica y a actitudes teraputicas es determinante en la adopcin de conductas invasivas. PULSIOXIMETRA Su utilizacin permite un control no invasivo y continuo del estado de oxigenacin sangunea, a travs de la determinacin de la saturacin de la hemoglobina en tiempo real. El conocimiento de la presin arterial de oxgeno (PaO2) es til para establecer la correlacin inicial entre sta y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina. pH Su determinacin seriada permite valorar a travs de su cada el grado de agudeza o cronicidad de la elevacin de la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) en la descompensacin aguda.

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ESPIROMETRA Las mediciones de flujos espiratorios forzados obtenidos por espirometra, se correlacionan pobremente con la severidad del fallo respiratorio, siendo adems muy difcil contar con una adecuada colaboracin del paciente para realizar la prueba en situacin de descompensacin. Sin embargo, estas mediciones y las de mecnica pulmonar y de fuerzas musculares, son sumamente tiles en la programacin, control e interrupcin de la asistencia ventilatoria mecnica invasiva en los pacientes que la requieren. Es la tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y seguimiento de patologas respiratorias; puede ser simple o forzada. Espirometra simple Consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. As se obtienen los siguientes volmenes y capacidades: Volumen normal o corriente (Vt) Corresponde al aire que se utiliza en cada respiracin. Volumen de reserva inspiratoria (VRI) Corresponde al mximo volumen inspirado a partir del volumen corriente. Volumen de reserva espiratoria (VRE) Corresponde al mximo volumen espiratorio a partir del volumen corriente. Capacidad vital (CV) Es el volumen total que movilizan los pulmones, es decir, sera la suma de los tres volmenes anteriores. Volumen residual (VR) Es el volumen de aire que queda tras una espiracin mxima. Para determinarlo, no es posible hacerlo con una espirometra, sino que habra que utilizar la tcnica de dilucin de gases o la pletismografa corporal. Capacidad pulmonar total (TLC) Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual Espirometra forzada Es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la anterior, ya que nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria. Los valores de flujos y volmenes que ms nos interesan son: Capacidad vital forzada (FVC) (se expresa en mililitros) Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiracin mxima hasta la espiracin mxima.

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Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) (se expresa en mililitros) Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada. Relacin FEV1/FVC Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%) Expresa la relacin entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Curvas volumen- tiempo Aporta los valores del FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongacin del esfuerzo para el clculo de la capacidad vital (figura 1). Curvas flujo- volumen Aporta los valores de FVC y de flujo espiratorio mximo (figura 2). La espirometra es una prueba de gran inters en determinadas situaciones, como: para el diagnstico de pacientes con sntomas respiratorios, para la valoracin del riesgo preoperatorio en pacientes que refieran sntomas respiratorios, valoracin de la respuesta farmacolgica a determinados frmacos y evaluacin de ciertas enfermedades que presentan afectacin pulmonar. El segundo aspecto de la monitorizacin de la funcin respiratoria, tiene lugar cuando el paciente est sometido a alguna tcnica anestsica, ya sea para facilitar maniobras de los diferentes especialistas (endoscopias, radiologa intervensionista, maniobras obsttricas o ginecolgicas, etc.), o para la realizacin de un acto quirrgico. En esta circunstancia, la primera maniobra imprescindible es la monitorizacin de la dificultad de intubacin endotraqueal. Las caractersticas anatmicas a valorar son las que dificultan la alineacin de los tres ejes (oral, farngeo, y larngeo) que permite tener una buena visin laringoscpica de las cuerdas vocales. INTUBACIN TRAQUEAL DIFCIL Es aquella que lo es para un laringoscopista experto que no consigue la visualizacin de las cuerdas vocales. Hay diferentes clasificaciones que valoran la dificultad de la intubacin traqueal, pero las ms utilizadas son: Test de Cormack-Lehane Establece una clasificacin que valora la dificultad de la intubacin traqueal en cuatro grados segn la visin laringoscpica de la glotis (figura 3). Test de Mallampati-Samsoon Clasifica en cuatro grados la dificultad de intubacin traqueal segn la visin de las estructuras farngeas (pilares, vula y paladar blando), colocando al paciente sentado con la cabeza en posicin neutra, la boca abierta y la lengua protuda al mximo sin realizar fonacin (figura 4).

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Distancia tiromentoniana de Patil Es la distancia que hay entre el borde superior del cartlago tiroides hasta la punta del mentn con la cabeza en hiperextensin. Los factores anatmicos de riesgo con mayor poder predictivo en el adulto son: - La limitacin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital, inferior al 60%. - La movilidad mandibular disminuida. - El grado de Mallampati-Samsoon III-IV (visibilidad de la vula escasa o nula. - La distancia tiromentoniana inferior a 6 cm (menos de 3 traveses de dedo). - La rama horizontal de la mandbula inferior a 10 cm. - Incisivos superiores con longitud excesiva. - Protusin de los incisivos maxilares superiores. - Prognatismo. - Distancia entre incisivos, al abrir la boca, menor de 3 cm. - Paladar ojival arqueado y estrecho. - Espacio mandibular ocupado, indurado o rgido. - Cuello corto o grueso. - Rigidez del cuello que impida tocar el pecho con la barbilla o extenderlo atrs. El papel del personal de enfermera en este estadio es de vital importancia, puesto que es el profesional que da apoyo al acto anestsico, siendo soporte del anestesilogo en unos momentos especialmente delicados como son la induccin anestsica e intubacin endotraqueal. El tercer aspecto de los cuidados de la va area tiene lugar en los pacientes crticos, es decir, aquellos que se encuentran ingresados en una unidad de reanimacin o cuidados intensivos. Debido a las caractersticas de estos servicios y de las diferentes patologas que atienden, el profesional de enfermera debe ser experto y estar preparado para prevenir, detectar y comunicar los posibles cambios que durante su estancia presente el paciente crtico. De esta manera, la identificacin de los parmetros de valoracin para detectar las posibles complicaciones respiratorias y hemodinmicas, es una tarea insustituible e importantsima del personal de enfermera. La primera misin antes de producirse el ingreso del paciente, es la de comprobar el perfecto estado del aparataje de soporte vital (respirador, desfibrilador, bombas de perfusin...) y de los monitores de control. La monitorizacin en estas unidades, se puede clasificar en atencin al seguimiento de las constantes vitales del paciente: Monitorizacin ventilatoria Se basa en la observacin de las curvas trazadas por la ventilacin mecnica la que suele estar sometido el paciente en estas unidades: Curvas de flujo, curvas de presin, curvas de volumen. Monitorizacin respiratoria Se basa en la comprobacin constante del intercambio gaseoso que tiene lugar a nivel del alveolo pulmonar del paciente: Oximetra, fraccin espiratoria de anhdrido carbnico (ETCO2).

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Monitorizacin cardiolgica y hemodinmica Frecuencia cardiaca, electrocardiograma, tensin arterial invasiva y no invasiva, pulsioximetra, pletismografa, presin de la arteria pulmonar, etc. Monitorizacin del nivel de sedacin ndice biespectral (BIS), registro de la escala de Ramsey (motilidad y respuesta a estmulos y rdenes verbales). Monitorizacin de niveles de frmacos. BIBLIOGRAFA
1. Imirizaldu M, Zudaire MC, Prez de Albeniz M. Manual de enfermera en Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. 1997; Avneartd. 2. Marriner A. Modelos y Teoras de Enfermera. 1998; Ed. Rol. 3. Serrano I. Protocolos de enfermera del dolor. 2005; Hospital de San Pau. 4. Nahum A. Use of pressure and flow waveforms to monitor mechanically ventilated patients. Yearbook of intensive care and emergency. Medicine.1995; 89-114. 5. Ranieri M, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, Milic-Emili J. Volume-presure curve of respiratory system predicts effects of PEEP in ARSD: Occlusion versus contant flow technique. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:19-27. 6. Cimas Hernando JE, Prez Fernndez J. Espirometra. Semfyc. 1999; Madrid. 7. Bone RC, Pierce AK, Jonson RL. Controlled oxygen administration in chronic obstructive pulmonary disease: A reappraisal. Am J Med. 1978; 65:896. 8. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. Anesthesiology 1991; 75:1087-1110. 9. Masso E. La va area dificil y la situacin de ventilacin e intubacin imposibles. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:401-403.

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Figura 1. Curva volumen-tiempo.

Figura 2. Curva flujo- volumen

Figura 3. Grados de visin laringoscpica segn Cormack y Lehane

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Figura 4. Grados de visin laringoscpica segn Mallampati.

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Captulo 4

Monitorizacin clnica respiratoria

Estruch M, Solaz C, Balaguer J, Snchez-Morillo J, Lpez F

INTRODUCCIN La monitorizacin de los pacientes ha sido un aspecto clave en la anestesiologa desde sus comienzos como especialidad mdica. De entrada los sentidos del anestesilogo de la vista, el tacto y el odo se ampliaron con el estetoscopio, el esfingomanmetro y el electrocardiograma. Actualmente se complementan con la pulsioximetra, el anlisis de gases espirados, los potenciales evocados, el ecocardiograma transesofgico entre otros. La monitorizacin consiste en una evaluacin continua, o casi continua de la funcin fisiolgica de un paciente en tiempo real para dirigir las decisiones de manejo, incluyendo cuando llevar acabo intervenciones teraputicas y la valoracin de estas intervenciones. La monitorizacin a menudo se lleva a cabo para confirmar la seguridad del paciente. La monitorizacin respiratoria es fundamental y obligada durante todo el perodo perioperatorio. Durante la induccin de la anestesia general se produce una alteracin de la mecnica pulmonar que conduce a hipoxemia si no se administra oxgeno. Sin ciruga la funcin pulmonar vuelve a la normalidad una vez el paciente est despierto excepto en la ciruga abdominal y torcica que produce una disfuncin del diafragma responsable de alteracin de la funcin pulmonar de 1 2 semanas. Estos cambios debidos a la anestesia y ciruga favorecen complicaciones postoperatorias pulmonares y ms an en pacientes que ya sufren una enfermedad respiratoria. La complicacin postoperatoria inmediata ms frecuente es la hipoventilacin y suele ser debida al efecto residual de los frmacos. La hipoxemia tambin tiene una gran incidencia y suele ser debida a la baja FiO2 inspirada durante el traslado a Reanimacin. Tambin se presenta en el postoperatorio inmediato disfuncin respiratoria por obstruccin de la va area (cada de la lengua, laringoespasmo, edema larngeo, broncoespasmo). Como complicaciones ms tardas pueden aparecer atelectasias, sobreinfeccin respiratoria (traqueobronquitis o neumona), derrame pleural, distrs respiratorio, tromboembolismo pulmonar. Los fenmenos respiratorios que se pueden monitorizar son: 1) La oxigenacin para asegurar una adecuada concentracin de oxgeno sanguneo. 2) La ventilacin con la mecnica y patrn respiratorio, CO2 espirado final y 3) La ventilacin y perfusin pulmonar con la gammagrafa pulmonar, clculo del shunt intrapulmonar o tcnica de eliminacin de gases inertes. Para ello contaremos con una monitorizacin respiratoria no invasiva entre la que se encuentra la monitorizacin clnica, el pulsioxmetro y la monitorizacin transcutnea de la PaO2 y PaCO2. Una monitorizacin mnimamente invasiva, monitorizacin invasiva y especial (oxigenacin tisular regional). La monitorizacin respiratoria consistir en la reunin y anlisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas areas y el intercambio gaseoso, es decir, para evitar el fracaso de la funcin respiratoria o insuficiencia respiratoria.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria se produce cuando el pulmn no oxigena bien la sangre y/o no elimina adecuadamente el dixido de carbono. Es un concepto gasomtrico que requiere: cifras de PaO2 inferiores a 60 mmHg, y/o PaCO2 superior a 45 mmHg respirando aire ambiente y al nivel del mar (FiO2 = 21%). La insuficiencia respiratoria es un sndrome. Es decir, puede ser secundaria a diferentes enfermedades que tienen como nexo comn un intercambio gaseoso deficiente. La causa fisiolgica ms frecuente son los desequilibrios entre la ventilacin y la perfusin. La insuficiencia respiratoria puede ser de causa intrapulmonar con una diferencia alveolo-arterial de oxgeno elevado o extrapulmonar con diferencia alvolo-arterial de oxgeno normal. Se puede objetivar sintomatologa secundaria a la hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) y/o hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) cuya tolerancia va a depender de la velocidad de instauracin. As como aquella secundaria a la enfermedad causal. La aparicin de disnea y taquipnea progresivas puede continuarse con la utilizacin de musculatura accesoria, aleteo nasal y asincrona toraco-abdominal, para llegar finalmente a presentar alteraciones del nivel de conciencia (incluido el coma), temblores, convulsiones y parada respiratoria, que puede evolucionar a parada cardiaca. La valoracin clnica a intervalos frecuentes es el elemento ms importante en la toma de decisiones teraputicas y en la adopcin de conductas invasivas. A continuacin se describen los principales parmetros clnicos que tendremos que valorar para asegurar la funcin respiratoria de un paciente y alertar de la necesidad de posibles maniobras teraputicas o de diagnstico. Utilizaremos el esquema de la exploracin fsica por aparatos: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. INSPECCIN Se trata de valorar cmo respira el paciente y la morfologa del trax. Se observa la frecuencia y el patrn respiratorio, as como la profundidad y simetra de la expansin pulmonar. La inspeccin debe ser comparativa. - Observar la aparicin de disnea y si hay sucesos que la mejoran o empeoran. La disnea se define como el reconocimiento anormalmente desagradable de la respiracin. La actividad respiratoria se hace consciente y penosa. La sensacin subjetiva por el paciente es como ahogo, asfixia, falta de aire, no poder tomar el aire que quisieran, pecho apretado, cansancio, etc. La disnea puede presentarse en dos condiciones diferentes: como efecto del esfuerzo fsico o independiente de este. Dentro de la disnea independiente del esfuerzo podemos distinguir varios tipos que nos pueden alertar de la presentacin de problemas: Disnea paroxstica obstructiva o sibilante: ligada a aumentos bruscos de la resistencia de la va area por obstruccin reversible. Tpica del asma o de la insuficiencia cardiaca con edema bronquial. Se acompaa de ruidos caractersticos llamados sibilancias, audibles para el mismo paciente o sus acompaantes.

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Disnea paroxstica nocturna: en pacientes cardacos, algunas horas despus de acostarse por reabsorcin de edemas perifricos y aumento del volumen circulatorio que el ventrculo insuficiente no es capaz de manejar. Tiende a aliviar en posicin sentada o de pies. Ortopnea: disnea intensa al pasar de la posicin sentada al decbito horizontal. El paciente relata dormir con dos o tres almohadas o semi-sentado para no ahogarse. - Valorar la cadencia o ritmo respiratorio: continua y rtmica o por el contrario, arrtmica. - Medir la frecuencia respiratoria. Se debe realizar sin que el paciente se de cuenta que se le est midiendo los ciclos respiratorios, para ello se le puede realizar la cuenta de la respiracin mientras se simula que se le est tomando el pulso. Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin cuando se realiza el cronometrado de la misma con una relacin inspiracin/espiracin 5/6. Frecuencia respiratoria normal (en adultos): 16 + 4 respiraciones por minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias ms elevadas que los adultos. Taquipnea: por encima de 20 respiraciones por minuto (en adultos). Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). Tipo de respiracin La respiracin ms comn es la denominada costo-abdominal, aunque existen otras variaciones, como la respiracin costal, propia de mujeres embarazadas o pacientes con ascitis con mayor dificultad para el empleo del abdomen. Otros pacientes utilizan la respiracin abdominal, propia de pacientes con problemas a nivel torcico en las que cuando el paciente moviliza el trax se produce dolor, ante lo cual se usa la musculatura abdominal preferentemente. - Si el paciente est en decbito supino, al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se vuelve ms prominente. Si existe insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular, en la que el diafragma no se est contrayendo, el paciente respira ayudado por la musculatura intercostal y los msculos accesorios (esternocleidomastoideo, escalenos). Ello produce presin negativa dentro del trax que arrastra el diafragma hacia arriba, haciendo que el abdomen se haga menos prominente durante la inspiracin y en lugar de expandirse, se deprime, es lo que se llama respiracin paradjica. - En casos de obstruccin bronquial difusa (crisis asmticas, limitacin crnica del flujo areo) se prolonga la fase de espiracin, a costa de aumentar el esfuerzo muscular para expulsar el aire. Existe tambin un cierto grado de atropamiento areo lo que conduce a hiperinsuflacin torcica. Si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en pacientes enfisematosos). - Si existe obstruccin de la va area superior (laringe, faringe o trquea) la inspiracin se realiza con dificultad. Cuando se inspira , el aire no puede pasar y

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se produce una retraccin de los espacios supra e infraclaviculares claviculares, espacios intercostales, de la fosa supraesternal y aleteo nasal durante la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). - Observar la forma o esquema de la respiracin (fig. 1): Hiperventilacin. Esta respiracin profunda da como resultado un aumento en el volumen por ciclo respiratorio. Puede o no acompaarse de un aumento en la frecuencia respiratoria. La hiperventilacin puede ser causada por: hipoxia, lesiones, ansiedad, uso de ventiladores, administracin de drogas, o trastornos del sistema nervioso central. Hipoventilacin. Esta respiracin superficial se debe a una reduccin en el volumen por ciclo respiratorio. La hipoventilacin puede ser causada por sedantes, parlisis de los msculos respiratorios, uso inadecuado de ventiladores, posicin incorrecta de la cabeza del paciente o retencin de secreciones. Respiracin taquipneica y superficial: propia de afeccin pulmonar. Respiracin de Kussmaul: hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se observa en la acidosis metablica y en pacientes EPOC. Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se suceden perodos de apnea de 20 30 segundos y otros en los que los movimientos respiratorios son cada vez ms profundos, hasta cierto momento que empiezan a decrecer, tambin paulatinamente hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones de los hemisferios cerebrales. Respiracin atxica: se caracteriza por la irregularidad absoluta de los movimientos respiratorios. Respiracin de Biot: este tipo de respiracin incluye periodos irregulares de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Es ndice junto con la anterior de afectacin grave del sistema nervioso central. Respiracin apnestica: se caracteriza por una pausa en la inspiracin. Se observa tambin en lesiones cerebrales. Respiracin agnica: respiracin generalmente boqueante que se sigue de apnea. Suele indicar el comienzo de una parada respiratoria. Apnea del sueo: se trata de la alternancia de perodos de apnea largos y frecuentes con otros de respiracin normal. Hipo: es un trastorno del ritmo respiratorio por cuanto la respiracin normal es

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interrumpida por una contraccin brusca de los msculos inspiratorios, a lo que sigue inmediatamente el cierre de la glotis. Cuando se valore la forma de la respiracin, tambin se deben buscar signos indirectos de insuficiencia respiratoria. Cianosis: es la coloracin azulada de piel zonas acras (nariz, orejas y dedos) y mucosas (labios y lengua) debido al aumento de la hemoglobina reducida en ms del 5% en ausencia de anemia, en cuyo caso se precisa de mayor reduccin de la saturacin de oxgeno para objetivar la cianosis. Es un signo tardo de hipoxia. Hipoxemia: puede producir una amplia gama de sntomas dependientes del sistema nervioso central: inquietud, irritabilidad, falta de concentracin, depresin, desorientacin, inconsciencia. La presencia e intensidad de estas manifestaciones dependen no solo del grado de hipoxia sino de la rapidez de instauracin y de la susceptibilidad individual. La retencin de CO2: produce somnolencia que puede llegar al coma por efecto narctico directo. Tambin puede producir edema cerebral e hipertensin endocraneal por vasodilatacin cerebral. Otros sntomas en la inspeccin que pueden ayudar a desencadenar la insuficiencia respiratoria son: - Inspeccin de la piel observando palidez anmica, poliglobulia o pigmentaciones tabquicas. - Acropaquias indicando una limitacin crnica de la funcin respiratoria. Es un hipertrofia de los pulpejos de los dedos de pies y manos, responsables de un aumento de la convexidad de las uas en forma de cristal de reloj. Ms tarde se engruesa la ltima falange apareciendo los dedos en palillos de tambor (figura 2). - Forma del trax: piriforme, excavatum, carinatum, raqutico (figura 3). - Simetra o asmetra torcica como en el caso de atelectasias. - Observar la ubicacin de la trquea. - Columna dorsal: cifosis, lordosis, escoliosis que puedan agravar un cuadro respiratorio. - Forma trax: piriforme, raqutico, pecho de pollo, normal. - Msculos: atrofias unilaterales (TBC, cncer) o generalizadas (caquexia, miopata). - Edema por anasarca por insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, insuficiencia heptica. - Observar si se producen respiraciones ruidosas: Sibilancias. Burbujeo de aire en las secreciones bronquiales, que permiten calificar como una tos hmeda aunque no se produzca expectoracin. Gruesas burbujas generadas por acumulacin de secreciones en la trquea en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. - Valorar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales. - Observar y vigilar las secreciones respiratorias del paciente y su capacidad de expectoracin. En el paciente hospitalizado el ideal es medir la cantidad en un

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vaso graduado. La eliminacin brusca de gran cantidad de lquido (100 150 mL) se llama vmica y nos alerta del vaciamiento de alguna coleccin intrapulmonar (abceso o quiste hidtico) o extrapulmonar (empiema pleural, absceso subfrnico) que se ha abierto camino a travs del pulmn. El color est ligado a la composicin serosa (similar a suero), mucosa (mucus transparente o blanquecino) o purulenta (consistencia cremosa), modificndose por el agregado de diferentes elementos. A travs de esta caracterstica pueden deducirse datos de orientacin diagnstica: - Transparente o blanca: corresponde a mucus. - Amarillo o verde: glbulos blancos destruidos, por infeccin bacteriana. - Herrumbroso: hemates destruidos de un foco de hepatizacin roja de neumona. - Caf: pus retenido por algn tiempo. - Rojo vivo: sangre fresca. - Rojo oscuro o burdeos: sangre retenida por algn tiempo, como sucede en infartos pulmonares o tumores necrosados. - Rosado: sangre diluida en lquido espumoso de edema pulmonar. La consistencia, viscosidad y adhesividad condicionan el grado de facilidad con que se eliminan las expectoraciones, de gran importancia para el paciente. El olor no es notorio pero puede ser desagradables en casos de secreciones retenidas en bronquiectasias o abscesos y muy especialmente en infecciones por anaerobios, donde el olor puede ser fecaloideo. La existencia de cuerpos extraos como trozos de alimento o medicamentos permite asegurar la existencia de aspiracin por trastornos de la deglucin o por fstula broncoesofgica. Hollejos de uva con la tos corresponden a vesculas hijas de un quiste hidatdico. Hemoptisis: Es la salida por la boca de sangre proveniente de la parte subgltica del aparato respiratorio. Es expectoracin de sangre de color rojo vivo durante la tos. Se debe distinguir de la epistaxis deglutida y de la gingivorragia que no se acompaan de tos. Tambin de la hematemesis (vmitos sangrantes). Hay que anotar la abundancia y las repeticiones. Siempre es patolgica por tumores, infecciones o de causa vascular (cncer bronquial, tuberculosis, infarto pulmonar). Anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la tos. As como comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. La tos permite la salida de secreciones por la expectoracin. La tos es un acto reflejo con zonas reflexgenas en la laringe, la trquea y los bronquios por irritacin de cuerpos extraos (secreciones, polvo, alimentos). Observaremos tos seca en los cambios de posicin sobre todo en el derrame pleural. Tos productiva con secreciones abundantes en la bronquitis crnica. Tos ronca por irritacin de la laringe. Tos bitonal por parlisis de una cuerda vocal. Tos en la deglucin por una falsa va de los alimentos en la trquea a causa de una parlisis del entramado faringe-larngeo o de una fstula esofagobronquial. La aparicin de tos en determinadas posiciones suele indicar vaciamiento de secreciones acumuladas en cavidades tales como bronquiectasias o abscesos pulmonares. La tos exacerba el dolor.

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El dolor originado en la pleura, trquea, nervios intercostales y en las estructuras osteomusculares del trax puede condicionar un patrn respiratorio ineficaz que no proporciona una ventilacin adecuada. El pulmn en s mismo carece de inervacin sensitiva. Monitorizar la frecuencia respiratoria y aparicin de arritmias que pueden condicionar un deterioro de la respiracin espontnea por disminucin de las reservas de energa. Un relleno capilar superior a 3 segundos nos indicar una reduccin del aporte de oxgenos a los tejidos de origen cardiopulmonar. PALPACIN La palpacin nos confirma algunos de los datos recogidos por la inspeccin y permite otras constataciones de inters. Se pasea la palma de la mano cliente por las diferentes regiones de cada hemotrax simtricamente. Amplia la informacin sobre el ritmo respiratorio y la ampliacin torcica simtrica o no. La percepcin de las vibraciones vocales es el aporte ms importante de la palpacin. Consiste en la percepcin tctil de las vibraciones que transmite la fonacin a la pared torcica pidindole al paciente que diga treinta y tres. Son ms intensas en el hombre y en el hemotrax derecho. Se apoya la cara palmar de la mano por delante y por detrs y en los tres campos (superior, medio e inferior). Una disminucin o abolicin traduce una interposicin de lquido o gas entre el parnquima pulmonar y la mano: derrame pleural, enfisema, neumotrax, excesivo panculo adiposo, disfona. Un aumento de las vibraciones traduce una condensacin pulmonar como causa de insuficiencia respiratoria. La palpacin nos permite tambin buscar puntos dolorosos del paciente o tumefacciones. Existen unos ruidos palpables: enfisema subcutneo, pleura con exudado y estenosis bronquial. PERCUSIN Es de gran utilidad para el diagnstico de procesos intratorcicos. Se basa en la provocacin de sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del trax. Permite distinguir si el tejido subyacente es de densidad area, slida o lquido. Siempre comparativa, desde los vrtices hacia las bases, bilateral y simtrica. Generalmente se utiliza la percusin indirecta: el dedo medio de la mano derecha doblado en ngulo recto percute el ndice o medio de la mano izquierda plano, paralelo a los arcos costales. El movimiento debe hacerse con la mueca. Nos permite apreciar una sensacin tctil: la elasticidad y una sensacin auditiva: la sonoridad. - El tpico ruido sobre los campos pulmonares es intenso, grave y prolongado. - Matidez: disminucin de la sonoridad. Se produce cuando se percute una vscera maciza intratorcica. La matidez es franca, absoluta con sensacin de resistencia al dedo en los derrames pleurales. Es menos franca, sin sensacin de resistencia al dedo en las condensaciones pulmonares. - Timpanismo: aumento de la sonoridad. Nos indica un neumotrax o un enfisema. AUSCULTACIN Constituye el procedimiento ms til de la clnica del aparato respiratorio. Normalmente se utiliza la auscultacin mediada por estetoscopio biauricular con campana y membrana preferentemente. Debe hacerse bilateral, simtrica y comparativa. El paciente respira profunda y regularmente por la boca abierta. Hay que aus65

cultar de forma metdica y cuidadosa comparando los dos lados: por detrs, las dos bases de los pulmones, las regiones inter escapulo-vertebrales y subescapulares. Despus por la cara anterior del trax sin olvidar el hueco supraclavicular y las regiones axilares, antes y despus de la tos. Ruidos respiratorios normales Los fenmenos sonoros que se produce la respiracin se originan en dos estructuras fundamentales: las vas areas (laringe, trquea y bronquios) y los alvolos pulmonares. El murmullo vesicular (respiracin alveolar) es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiracin y se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del trax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulares y subaxilares. La respiracin bronquial es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior. Ruidos respiratorios anormales El murmullo vesicular est abolido si existe derrame pleural, neumotrax condensacin pulmonar sobre todo si es retrctil (atelectasia). Est disminuido si existe un engrosamiento importante de la pared (obesidad) o distensin torcica (enfisema). El ruido gltico percibido a distancia se llama soplo. El soplo tubrico es intenso, rudo, de tonalidad elevada, en los dos tiempos de la respiracin pero de predominio inspiratorio. Se produce por una condensacin pulmonar extensa. El soplo anfrico es de timbre metlico, de tonalidad elevada, espiratorio y es debido a la resonancia de los ruidos normales en una burbuja pleural (neumotrax). El soplo pleural es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales). El soplo cavernoso es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensacin pericavitaria). Ruidos sobreaadidos Las sibilancias difusas son un ruido agudo como un silbido de predominio espiratorio, no modificable por la tos por estenosis de un bronquio de pequeo tamao. Las sibilancias localizadas inspiratorias o a dos tiempos, siempre de la misma tonalidad son debidas a una obstruccin parcial y localizada de la trquea o de un bronquio principal por un tumor o cuerpo extrao. Los roncus es un ruido grave y continuo que predomina en la espiracin. Se produce por obstruccin parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secrecin se modifica con la tos (bronquitis y asma). Los crepitantes son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por lquido. Se auscultan en inspiracin (edema agudo de pulmn, neumona lobular, infarto pulmonar). Los subcrepitantes bullosos son de origen bronquial debido a un conflicto airelquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y se modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema). Los roces pleurales implican inflamacin de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torcica.

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Auscultacin de la voz Se explora a la vez que el paciente dice la palabra treinta y tres. Obtenemos: - Resonancia vocal normal. - Broncofona de la resonancia vocal normal (condensacin). - Pectoriloquia simple: se escucha la palabra clara y articulada (cavidades). - Pectoriloquia fona: se oye la palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones). - Egofona: es la voz entrecortada, de cabra (derrames pleurales) - Anforofona: auscultamos una resonancia aumentada con timbre metlico (neumotrax). Hay que auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Tambin podremos determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las vas principales. Ser til tambin la auscultacin de los sonidos respiratorios despus de los tratamientos para monitorizar el efecto teraputico. Los problemas de la respiracin sobre todo hipoxmicos y en menor grado la hipercapnia, hipocapnia o hiperoxia son responsables de la mayor parte de la morbimortalidad de los pacientes quirrgicos. La mayora de estos problemas pueden evitarse con una monitorizacin adecuada durante el periodo intraoperatorio y tambin en el postoperatorio (URPA, Reanimacin). La monitorizacin clnica puede completarse (por ser no invasivo y estar disponible en el rea quirrgica) del pulsioxmetro. La utilizacin de la oximetra de pulso permite un control no invasivo y continuo del estado de oxigenacin sangunea, a travs de la determinacin de la saturacin de la hemoglobina en tiempo real. Se basa en la diferente absorcin de la luz roja a 660 nm y de la infrarroja a 940 nm de Hb oxigenada y la Hb reducida. Puede ser poco fiable en situaciones de metahemoglobina o hemoglobinas anmalas, vasoconstriccin e hipoperfusin, pigmentacin o pinturas. Ante la valoracin clnica de la funcin respiratoria del paciente, podemos adoptar medidas bsicas para evitar o mejorar la insuficiencia respiratoria. - Abrir la va area, elevando la barbilla o empujando la mandbula, si se precisa. - Colocar al paciente en decbito lateral, para evitar la aspiracin. - Establecer esfuerzos de reanimacin, si es necesario. - Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador) cuando sea necesario. BIBLIOGRAFA
1. Moon RE, Camporesi EM. Respiratory Monitoring. En Millers Anesthesia, sixth edition. Miller Ronald D. Ed. Philadelphia 2006. 2. S. de Castro del Pozo. La funcin respiratoria: exploracin funcional. Insuficiencia respiratoria. En Manual de patologa general. 5 edicin. Ediciones Masson-Salvat. Barcelona 1993. 3. Rovira I. Monitorizacin respiratoria en Anestesia y Reanimacin. En Curs sobre bases de la anestesiologia 2008 (disponible en www.academia.cat/societats/dolor/monrespi.htm) 4. Rodrguez Hervs MF. Exploracin de la respiracin. En Monografas de la SEPAR. http://pdf.separ.es/semiologia-respiratoria_1.html. 5. Renaud MC. Exmen pleura-pulmonaire. En Smiologie et observation Mdicale. ditions ESTEM & MED-LINE. Paris 1996. 6. Sauleda J, Agust AGN. Insuficiencia respiratoria. En Funcin Pulmonar aplicada. Mosby/Doyma libros ed. Barcelona 2000. 7. NANDA. Monitorizacin respiratoria. En aplicacin de la intervencin de Enfermera, tipificada por la CIE (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera) con el cdigo: 3350. 1/8/2007 http://www.aibarra.org/Diagnosticos/CIE/Respiratorio/3350.htm.

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Figura 1. Patrones respiratorios anormales: A) Respiracin Cheynes-Stokes. B) Ataxia respiratoria. C) Respiracin apnestica. D) Respiracin Kussmaul.

Figura 2. Acropaquia (dedos en palillo de tambor).

Figura 3. Forma del trax: A) Pectus excavatum. B) Pectus carinatum.

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Captulo 5

Oximetra del pulso

Balaguer J, Barber G, Sierra G, Marn ME, Aland A

INTRODUCCIN La pulsioximetra u oximetra de pulso es la medicin del oxgeno (O2) transportado por la hemoglobina (Hb) en el interior de los vasos sanguneos. De prctica sencilla, segura y no invasiva, la pulsioximetra se ha convertido en una tcnica de eleccin para la monitorizacin de la oxigenacin en la prctica anestsica peri e intraoperatoria, y su uso se ha extendido a otros sectores como reanimacin, urgencias, transportes medicalizados y servicios de primeros auxilios, mejorando y siendo una tcnica ms exacta que el mtodo tradicional para la monitorizacin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2), que consiste en la observacin de la piel y las membranas mucosas para detectar la presencia de cianosis. Los aparatos empleados para su medicin se denominan pulsioxmetros, oxmetros de pulso o saturmetros. PRINCIPIOS DE LA PULSIOXIMETRA La saturacin arterial de oxgeno se define como la relacin entre la concentracin del oxgeno unido a la hemoglobina y la capacidad total de fijacin de la hemoglobina (poder oxifrico de la hemoglobina). Los oxmetros de pulso combinan los principios de la espectrofotometra de absorcin y la fotopletismografa para medir, de forma no invasiva, la saturacin de oxgeno de la sangre arterial. Espectrofotometra de absorcin Su principio se basa en la Ley de Beer-Lambert, que caracteriza la absorcin de una luz con una longitud de onda determinada en una solucin determinada (en nuestro caso la sangre arterial, que contiene oxihemoglobina [HbO2] y desoxihemoglobina o hemoglobina reducida [Hb], fundamentalmente, en condiciones normales). Itrans = Iin e -(D C ) Ecuacin de Beer-Lambert. Itrans: Intensidad de la luz transmitida que sale de la muestra; Iin: Intensidad de la luz incidente (que entra en la muestra); D: distancia recorrida por la luz; C: concentracin de la solucin que absorbe la luz utilizada;: coeficiente de extincin que depende de la solucin y de la longitud de onda utilizada. Este es el principio que utilizan los oxmetros para determinar la saturacin arterial de la oxihemoglobina y, basndose en que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorcin de luz roja e infrarroja, miden la luz roja e infrarroja transmitida a travs de y reflejada por un lecho tisular. As, la oxihemoglobina absorbe preferentemente el rayo infrarrojo con una longitud de onda de 940 nm, mientras que la hemoglobina reducida absorbe preferentemente la luz roja con una longitud de onda de 660 nm. Por ello, como esta ltima absorbe ms luz roja, se presenta azul o ciantica a simple vista. Curiosamente, los primeros oxmetros no fueron dispositi-

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vos de laboratorio para su empleo in vitro, sino monitores no invasivos utilizados en aviacin durante la segunda guerra mundial. Estos dispositivos transiluminaban el tejido (el lbulo de la oreja) con dos longitudes de onda. Una era sensible a los cambios de la oxihemoglobina y la otra no. De hecho, el lbulo de la oreja actuaba como una cubeta conteniendo el soluto hemoglobina. La estimacin precisa de la SaO2 mediante este mtodo implica varios problemas tcnicos. En primer lugar y fundamental, existen muchos elementos que absorben luz en el camino de la luz transmitida adems de la hemoglobina arterial (p. ej., piel, tejidos blandos y sangre venosa y capilar). En segundo lugar, en determinadas situaciones patolgicas pueden existir cantidades significativas de otros tipos de hemoglobina (p.ej., metahemoglobina, carboxihemoglobina) que alterarn la determinacin de la SaO2. El pulsioxmetro soluciona el primer problema al combinar los principios de la oximetra con los de la pletismografa. Fotopletismografa La luz roja e infrarroja emitida atraviesa, como hemos dicho, otras estructuras capaces de absorber esas radiaciones (sangre venosa y capilar, tejidos, huesos, pigmentos cutneos) adems de la sangre arterial (figura 1). El pulsioxmetro, basndose en la fotopletismografa, es capaz de establecer la diferencia entre sangre arterial y venosa, al asumir que la porcin pulstil de la seal corresponde enteramente a esta primera. Esta premisa es cierta en la prctica totalidad de los casos, si exceptuamos algunas circunstancias poco frecuentes (pulsacin venosa elevada, regurgitacin tricuspdea). De este modo, la relacin de absorcin (S) entre luz roja e infrarroja est determinada por el siguiente clculo: P660 / NP660 S = ------------------P940 / NP940 Donde S es la relacin de absorcin (rojo / infrarrojo), P660 el componente pulstil a 660 nm, NP660 el componente no pulstil a 660 nm, P940 el componente pulstil a 940 nm y NP940 el componente no pulstil a 940 nm. Este clculo, por comparacin con mediciones efectuadas en voluntarios sanos (incorporadas al diseo del instrumento), permite determinar la SpO2. Por lo tanto se trata de un valor parcialmente calculado y no directamente medido. La frecuencia del componente pulstil es igual a la del pulso arterial. PULSIOXMETROS Nos referimos con este nombre, u oxmetros de pulso o saturmetros, a los dispositivos que se utilizan para medir la SpO2. Constan de un sensor o transductor formado por dos piezas (generalmente en forma de pinza), de manera que encontramos en una parte dos emisores de luz o electrodiodos luminosos (LED) y en la parte opuesta un detector de luz, fotodetector o fotodiodo que mide la cantidad de luz absorbida.

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El sensor (figura 2), se coloca en un dedo de la mano, en un dedo del pie, en el lbulo de la oreja u otro tejido perfundido que pueda transiluminarse. Los dos diodos emisores se activan de forma alternativa, emitiendo en las dos longitudes de onda del espectro de luz a las que nos hemos referido anteriormente: 660 nm, que corresponde al rojo, y 940 nm, cercano al infrarrojo. Mientras que la luz emitida pasa a travs del dedo o del lbulo de la oreja, algo de la energa es absorbida por la sangre arterial y venosa, los tejidos y las pulsaciones varibles de la sangre arterial, siendo detectados estos cambios por el fotodetector. La relacin de absorcin (S) se calcula electrnicamente y de ella, a travs de un algoritmo almacenado en el dispositivo, se obtiene la SpO2. La mayora de pulsioxmetros (figura 3), se compran con un sensor reutilizable estndar de dedo en forma de pinza, aunque tambin estn disponibles sensores desechables (adhesivos). Menos utilizados son los sensores del lbulo de la oreja, de la punta de la nariz y de la frente. Tambin estn disponibles distintos sensores para las distintas edades (recin nacidos, nios, adultos). La exactitud de estos sensores vara con el tipo y la localizacin de ste. En general, los sensores dactilares parecen ser ms exactos que los otros. Completan el dispositivo, una interface en forma de pantalla donde se mostrar la informacin ya procesada por el software: SpO2, pero adems informacin acerca de la perfusin tisular (amplitud de la onda de pulso) y la frecuencia cardiaca. Actualmente existen dispositivos pulsioximtricos que incorporan la pantalla para la informacin en el mismo sensor en forma de pinza, disminuyendo al mnimo el tamao del pulsioxmetro, convirtindose en ideales para el transporte y para su uso en situaciones de emergencias mdicas. INTERPRETACIN CLNICA DE LA PULSIOXIMETRA Y RELACIN SaO2-PaO2 La pulsioximetra mide, como sabemos, la SpO2 que, teniendo en cuenta unos lmites, es correlativa con la SaO2. Sin embargo, la SaO2 no siempre permite evaluar el contenido arterial de oxgeno. La relacin entre la SaO2 y la presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) se describe mediante la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Debido al carcter exponencial de esta curva, encontramos un valor crtico de PaO2 de 60 mmHg que se corresponde con una SaO2 del 90%, por debajo del cual, pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionaran destauraciones importantes. Por el contrario, por encima de un valor de SaO2 del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la SaO2. La relacin SaO2 - PaO2 que describe la curva de disociacin de la hemoglobina (figura 4), puede variar a partir de numerosos factores (temperatura, pH, PaCO2, deficiencias de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), de modo que: la dimsminucin del pH, el aumento de la PaCO2, el aumento de la temperatura y el aumento de la concentracin intraeritrocitaria del 2-3-difosfoglicerato, desplazan la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha (disminuye la afinidad de la hemoglobina para el oxgeno), mientras que en las circunstancias contrarias la curva se desplazar hacia la izquierda.

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En estas situaciones, la SpO2 corresponde a la SaO2, pero no es exactamente correlativa a la PaO2. Sin embargo, la importancia clnica de esta imprecisin es menor. Adems de no medir directamente la PaO2, la pulsioximetra tampoco ofrece informacin acerca de la presin parcial de CO2 (PaCO2) o el pH: Por lo tanto, no sustituye a la gasometra en la valoracin completa de los pacientes respiratorios. Sin embargo, supera a esta ltima en rapidez y en la monitorizacin de estos enfermos. FIABILIDAD DE LA MEDIDA Calibracin de los oxmetros de pulso Los pulsioxmetros vienen calibrados de fbrica. La calibracin se realiza comparando las medidas obtenidas, con los anlisis gasomtricos invasivos efectuados en voluntarios sanos de piel blanca, a los que se convierte ms o menos en hipoxmicos administrndoles mezclas hipxicas (pobres en contenido de O2) por inhalacin. La obtencin de los algoritmos de calibracin de manera definitiva, va a depender de las marcas. A causa de esta metodologa, la precisin de los pulsioxmetros es excelente para valores de saturacin de oxgeno en sangre arterial (SaO2) superiores al 90% (con un margen de error de 2%) y aceptable para valores comprendidos entre 80% y 90%. En cambio, para SaO2 inferiores al 80%, la medida es mucho menos precisa, con un margen de error de 15%. En esta situacin, es importante confirmar la medida con una gasometra arterial. La fiabilidad y los plazos de respuesta dependen de los aparatos empleados y, como hemos dicho, del sitio de medicin (dedo, oreja, frente, etc.). Limitaciones y errores de la pulsioximetra Calidad de la seal pulstil Existen muchas situaciones capaces de alterar la seal de pletismografa: - Ruido de fondo intenso por movimientos del paciente o aparatos elctricos (p.ej., electrocoagualacin quirrgica). Estas interferencias pueden provocar falsas alarmas o la visualizacin de valores errneos. - En casos de hipotensin, de gasto cardiaco bajo, de hipotermia y, en particular, de hipoperfusin del sitio de medicin, la sel puede ser muy dbil para ser captada correctamente, pudiendo mostrar valores de SpO2 errneos. - En caso de que la luz emitida sea transmitida directamente al receptor (shunt ptico), la medicin de la SpO2 alcanza un valor del 85% (correspondiente a una relacin rojo / infrarrojo igual a 1). - La luz ambiente o de otras fuentes luminosas tambin pueden crear artefactos que provoquen la visualizacin de valores errneos de pulso o de SpO2. En estos casos, el anlisis de la curva de pletismografa permite despejar dudas. Modificacin de la absorcin La absorcin de la luz roja e infrarroja puede modificarse en diferentes situaciones: - En caso de pigmentacin acentuada de la piel, la absorcin de la luz se modifica y aumenta la imprecisin de la medida, aunque la importancia clnica es probablemente desdeable.

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- El esmalte de uas debe quitarse antes de colocar el pulsioxmetro. En este caso, el color azul es el que tiene un mayor efecto sobre el valor obtenido de SaO2 con una disminucin artificial del mismo. La presencia de hemoglobinas anormales o de sustancias anormales en sangre puede tener consecuencias ms importantes sobre la fiabilidad de la medida: La carboxihemoglobina (COHb) tiene casi el mismo espectro de absorcin que la oxihemoglobina. En las situaciones de intoxicacin por monxido de carbono (CO) y en los grandes fumadores, la SpO2 va a sobreestimar la SaO2 real, siendo, este valor falsamente elevado, directamente proporcional a la concentracin de COHb. 1. En caso de metahemoglobinemia (MetHb), encontramos que esta tiene una relacin de absorcin rojo / infrarrojo igual a 1, es decir, dar valores de SpO2 del 85%. Entonces podemos deducir que en situaciones de SaO2 real por debajo de 85% la metahemoglobinemia dar un valor falsamente elevado de SpO2, y, por el contrario, en situaciones de SaO2 real superior al 85% dar valores falsamente bajos de SpO2, en un factor proporcional a la concentracin de MetHb. 2. La presencia de hemoglobina fetal, en cambio, no parece influir en la medicin, puesto que la (HbF) prcticamente tiene el mismo espectro de absorcin que la hemoglobina A. 3. Los colorantes de uso clnico pueden ejercer cierto efecto sobre la pulsioximetra. Es el caso del azul de metileno o el ndigo carmn, que pueden provocar cadas acentuadas de la SpO2 sin modificar la SaO2. Este descenso es, por lo general, fugaz y corresponde al pico de concentracin sangunea del ndice coloreado. El verde de indocianina tambin provoca falsas desaturaciones, pero en proporciones menores. 4. La hiperbilirrubinemia, asociada a un tinte amarillo de la piel, carece de efecto significativo sobre los valores pulsioximtricos. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Fotopletismografa.

Figura 2. Tipos de sensores.

Figura 3. Tipos de pulsioxmetros.

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Figura 4. Curva de disociacin de la hemoglobina.

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Captulo 6

Capnografa
Soliveres J, Solaz C, Richart MT, Marn ME, Mart-Ballesteros F

INTRODUCCIN El CO2 involucra la homeostasis de muchos sistemas; un clnico diestro en capnografa puede interpretar el capnograma para obtener informacin sobre el metabolismo del paciente, el sistema cardiovascular y de la ventilacin pulmonar. La capnografa constituye una monitorizacin no invasiva que nos aporta datos de la produccin de CO2, de la perfusin pulmonar, de la ventilacin alveolar y del patrn ventilatorio. La fraccin de CO2 medida al final de la espiracin de un volumen tidal se aproxima mucho a la concentracin alveolar de CO2, porque aquella se mide cuando el paciente espira prcticamente gas alveolar puro (gas alveolar que est en equilibrio con la sangre capilar pulmonar). As end-tidal de CO2 se considera una medida indirecta de la presin arterial de CO2. Bajo circunstancias normales la diferencia de ETCO2 y presin arterial de CO2 es de 2-5 mmHg. El capnograma es el registro grfico continuo o imagen de la curva de tiempo frente a concentracin de CO2 respiratorio. El capngrafo es el dispositivo que permite obtener un capnograma. Un capnmetro es un dispositivo que nos presenta las cifras de CO2 en formato digital, pero no grfico. TCNICAS DE MEDICIN DEL ANHDRIDO CARBNICO Hay varias tcnicas analticas que pueden usarse para medir CO2 en las vas areas. El CO2 absorbe luz infrarroja, particularmente a la longitud de onda 4.3 mm; as, la mayora de los capngrafos usan la absorcin de luz infrarroja (espectrofotometra de infrarrojos), una tcnica relativamente barata, para medir el CO2 respiratorio. La espectrometra de masas, espectroscopia de Raman o la espectrocopia fotoacstica son otros mtodos que tambin pueden usarse. Un indicador qumico del CO2, el Fenem FEF se ha introducido recientemente, el indicador qumico se aloja dentro de un adaptador, que se ubica entre el tubo traqueal y el sistema del respirador. Cuando el CO2 se pone en contacto con un papel indicador, este vara de color desde el rojo hasta el amarillo. Una gua del color nos permite conocer aproximadamente el CO2 espirado en variaciones de 0.5%. PRECISIN DE LOS CAPNGRAFOS DE INFRARROJOS La espectrofotometra de infrarrojos es la ms utilizada universalmente para la medicin de CO2 en las vas areas y la precisin de los capngrafos de infrarrojos dependen de varios factores: Presin atmosfrica La presin atmosfrica puede producir pequeos errores en la medicin de CO2 por dos mecanismos: Efecto directo El aumento de la presin atmosfrica aumenta el nmero de molculas que absor-

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ben CO2 y por lo tanto se aumentar la absorcin de CO2 total, esto puede evitarse calibrando en monitor con gas a la misma presin que tenemos en el ambiente. Efecto indirecto Si la presin durante la calibracin del aparato fue diferente que la que tenemos en el ambiente y efectuamos las medidas en tanto por ciento estas son halladas por el cociente de la presin parcial entre la atmosfrica dndonos valores errneos. Oxido nitroso El xido nitroso absorbe luz infrarroja a una longitud de onda de 4.5 mm prximo a la absorcin del CO2 aumentndonos falsamente la lectura del CO2. Esto puede evitarse con un filtro reduciendo la amplitud de la banda. Sin embargo hay un efecto colisin entre el CO2 y N2O que no puede solucionarse aumentando la lectura, as por ejemplo utilizando N2O al 70 %, el CO2 real puede obtenerse por la siguiente frmula: (PCO2 corregido = PCO2 observado x 0.94). La mayora de los monitores tienen algn sistema de compensacin electrnica para solventar este problema. Agentes halogenados Absorben infrarrojos a 3.3 mm sin embargo, dado que se utilizan a bajas concentraciones no producen errores de medida del CO2. Oxgeno Produce un efecto de colisin, aumentando las medidas de CO2, sin embargo no tiene la importancia del N2O. Algunos monitores corrigen de forma electrnica este fenmeno. Vapor de agua Se condensa en la ventana del sensor aumentando las lecturas del CO2 (1 2 %) esto puede evitarse aumentando la temperatura (main-stream) o con trampas de aguas, filtros absorbedores de agua o tubos de muestreo fabricados con Nafion. Frecuencia respiratoria El tiempo de respuesta de los capngrafos side-stream por infrarrojos tiene, al igual que cualquier monitor de tipo side-stream, dos componentes: el tiempo necesario en transportar el gas a la cmara de anlisis y la velocidad de respuesta de la misma. Con el fin de minimizar dichos problemas, se tiene a fabricar tubos de muestreos con menor espacio (ms cortos y de calibre ms pequeo), as como cmaras de anlisis ms pequeas. Con todo, las frecuencias respiratorias elevadas (ms de 30 respiraciones/min) y el uso de flujos de muestreo muy bajos (inferiores a 50 mL/min) pueden dar errores en el registro capnogrfico. CAPNOGRAMA NORMAL El capnograma normal presenta varias fases (figura 1).

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Fase I Corresponde con gas espirado proveniente de las vas de grueso calibre, donde no hay intercambio gaseoso, por lo que se corresponde con el espacio muerto y con el circuito anestsico. Fase II Ascenso rpido del registro debido al inicio de la salida de CO2 desde los alveolos. Fase III Tambin denominada meseta alveolar. Habitualmente es la ms duradera de todas. Se corresponde con la salida de gas proveniente de la zona de intercambio gaseoso en los pulmones (aveolos). Se presenta como una parte constante o lentamente creciente del capnograma, teniendo su pico mximo al final de la espiracin. Al nivele de CO2 medido en el final de la espiracin se le denomina CO2 teleespiratorio o end-tidal CO2, abrevindose habitualmente en nuestros monitores como EtCO2. En la figura 2 se puede apreciar un capnograma normal tomado de un monitor en condiciones clnicas de uso. La aparicin de la pendiente creciente de la meseta alveolar se debe al vaciamiento irregular de las diferentes regiones alveolares con constantes de tiempo diferentes y relaciones V/Q variables. Aparte, el gas al final de la espiracin contiene ms CO2 que el inicial debido a que la velocidad de intercambio de gases en las unidades alveolocapilares es prcticamente constante durante el ciclo ventilatorio, mientras que al ir llegando al final de la espiracin queda menos volumen de aire en los alveolos, con lo que los niveles de CO2 tienden a estar ms concentrados. As pues, la pendiente de la meseta alveolar tiende a ser ms pronunciada en los casos en los que la retraccin elstica pulmonar est disminuida (EPOC, sobre todo tipo enfisema) o en las situaciones en las que cueste expulsar el aire (crisis asmtica). El EtCO2 (cifra de CO2 teleespiratorio) suele tener unas cifras de entre 2-5 mmHg por debajo de las cifras de PaCO2. Fase IV Es poco frecuente su observacin y habitualmente no aparece en los registros capnogrficos. Se produce al prolongarse la espiracin y progresar hasta alcanzar un volumen pulmonar inferior a la capacidad de cierre de algunas unidades alveolocapilares, producindose un incremento en la concentracin espiratoria de CO2 al final de la meseta espiratoria. Se debe a que las unidades alveolocapilares predispuestas al cierre (sobre todo en ventilacin espontnea) tienen tendencia a presentar una pCO2 ms baja, quiz por vasoconstriccin pulmonar hipxica, con lo que el cierre de stas unidades alveolocapilares hace que el CO2 se diluya en una cantidad menor de gas, producindose as un incremento en su concentracin. Fase 0 Es una rpida disminucin de las cifras de CO2 hasta alcanzar el valor de CO2 del aire inspirado (que debe ser de cero), debido a la inspiracin espontnea del sujeto o al cierre de la vlvula espiratoria e inicio del ciclo inspiratorio en el propio respirador.

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APLICACIONES CLNICAS DE LA CAPNOGRAFA Verificacin de la intubacin endotraqueal El principal empleo de la seal capnogrfica en anestesia consiste en la verificacin inmediata y fuera de toda duda de la intubacin traqueal, mediante la presencia inmediata y continua de CO2 metablico en el gas espirado. Sin duda el mtodo ms fiable de diagnstico de la correcta intubacin endotraqueal. El CO2 no puede venir desde otro lugar que no sea el pulmn. La nica excepcin es la posible presencia de algo de aire espirado en es estmago por deglucin del mismo (ventilacin con mascarilla facial con presin positiva), pero debe eliminarse al cabo de unas pocas respiraciones. Asimismo, la presencia de bebidas carbonatadas en el estmago, tambin puede dar lugar a un falso positivo, aunque tambin debe desaparecer al cabo de unas pocos ciclos ventilatorios (figura 3). Estimacin de la PaCO2 La estimacin de la PaCO2 permite la valoracin de la ventilacin pulmonar y el ajuste de la frecuencia respiratoria del respirador. La medida de la PaCO2 es el ndice ms fiable de la adecuada ventilacin. De hecho, la hiperventilacin se puede definir como disminucin en las cifras de PaCO2 y la hipoventilacin como el incremento de los niveles de PaCO2. Las cifras normales de PaCO2 son de entre 35-45 mmHg. Puesto que la monitorizacin invasiva constante de la PaCO2 es poco prctica, y dado que el EtCO2 presenta una excelente correlacin con la PaCO2, no parece descabellado utilizarlo como monitorizacin de la ventilacin adecuada. Hay que recordar que debido a las alteraciones V/Q fisiolgicas de los pacientes y al shunt pulmonar fisiolgico, las cifras de EtCO2 con entre 3-5 mmHg ms bajas que las de PaCO2, pudiendo llegar a diferencias de hasta 10 mmHg en determinadas circunstancias. Esta diferencia disminuye al aumentar el volumen tidal y disminuir la frecuencia respiratoria (reclutamiento alveolar vaciando alveolos con una relacin V/Q baja). Cualquier cambio en la relacin V/Q (cambio de posicin, perfusin pulmonar o temperatura) pueden alterar la pendiente de la fase III y el espacio muerto alveolar modificando la diferencia entre el EtCO2 y la PaCO2. Cuando se utiliza ventilacin mecnica controlada, tras los ajustes iniciales, se fija una frecuencia respiratoria adecuada para mantener cifras de CO2 dentro de los parmetros fisiolgicos. Monitorizacin de la ventilacin espontnea Un capngrafo tiene utilidad no slo como un aparato utilizado en pacientes intubados sino tambin como monitor de apnea en aquellos que respiran espontneamente tanto en una Unidad de Reanimacin como en un quirfano bajo anestesia regional. Las muestras son obtenidas de la cavidad nasal por medio de un adaptador o una cnula. El EtCO2 tiene una buena correlacin con la PaCO2 siempre que los flujos de O2 administrados sean inferiores a 4 L/min de O2. Flujos mayores pueden tener un efecto dilucional dando valores bajos de EtCO2. Tiene un inters manifiesto en aquellos pacientes con fallo ventilatorio crnico en los que la administracin de oxgeno en dosis elevadas conduzcan a una narcosis hipercrnica.

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Aunque las cifras de EtCO2 puede que no se correspondan con la realidad, s que tiene utilidad para valorar la presencia de ventilacin espontnea en pacientes profundamente sedados, aportando as un parmetro ms de seguridad en el quirfano. Tambin tiene utilidad para evaluar la adecuacin de la ventilacin espontnea al final de la anestesia y antes retirar la intubacin endotraqueal en determinados pacientes (figura 4). Apnea Puesto que la principal indicacin de la capnografa es la monitorizacin de la ventilacin a travs de las curvas de capnografa, es importante distinguir la apnea. La apnea aparece como la ausencia de cualquier tipo de onda en el capnograma, siempre teniendo en cuenta que el sistema funcione adecuadamente. As pues, el diagnstico de apnea se establece por la ausencia de registro capnogrfico. Hay dos circunstancias que pueden confundir. La primera de ellas ya la hemos visto y es la ingesta de bebidas carbonatadas y la intubacin endotraqueal. En ste caso, pueden aparecer ondas de capnografa, pero rpidamente desaparecen. La otra circunstancia se produce cuando el detector, que est aspirando gas del circuito ventilatorio del paciente constantemente, detecta unas pequeas ondas decrecientes que coinciden con la frecuencia cardiaca. Son las denominadas oscilaciones cardiognicas, y se producen porque el latido cardiaco moviliza la columna de gas de los pulmones hacia dentro y hacia afuera, lo que es detectado por el sistema como ondas en el capnograma (figura 5). Alteraciones en el circuito respiratorio o en el tubo endotraqueal Se pueden conocer las siguientes alteraciones: - Desconexin del circuito: el EtCO2 cae a la lnea basal. - Disfuncin de las vlvulas inspiratoria o espiratoria. - Prdidas en el circuito o en el tubo de muestreo de gases. - Obstruccin del circuito anestsico o del tubo de muestreo. Alteraciones en el paciente - Hipetermia maligna: Uno de los signos precoces de hipertermia maligna es el incremento progresivo del EtCO2. - Estados de baja perfusin, shock o embolismo pulmonar: Se aprecia una disminucin en el EtCO2 con onda normal. - Obstruccin a la espiracin (asma, cuerpo extrao, compresin extrnseca de la va area): Patrn similar al observado en el EPOC: incremento ms o menos acusado del aumento normal de la fase de meseta espiratoria. - Alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. - Absorcin de CO2 en ciruga laparoscpica. - Decurarizacin: Se aprecia la ventilacin espontnea del paciente sobreimpresa sobre la ventilacin controlada, aprecindose muescas a intervalos fijos en el registro capnogrfico (figura 6). Consideraciones finales Aunque el registro capnogrfico es uno de los parmetros de monitorizacin ms extendidos y que ms informacin aporta, no siempre podemos fiarnos completa85

mente de los instrumentos de medida, no pudindolos sustituir en ningn caso por la monitorizacin clnica continua de los pacientes. En la figura 7 se muestra un registro capnogrfico fantasma resgistrado con un respirador Servo 9000, en el cual tras la desconexin del paciente o tras algunas maniobras se aprecia que sigue habiendo registro capnogrfico normal o casi normal a pesar de la desconexin del paciente. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Capnograma normal con sus fases. Se ha obviado la fase IV, que se encuentra explicada en el texto.

Figura 2. Capnograma normal. Ntese el lento incremento del valor del CO2 en la fase de meseta hasta alcanzar el final de la espiracin.

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Figura 3. Intubacin esofgica. Arriba estmago normal y abajo estmago con una bebida carbonatada.

Figura 4. Ventilacin espontnea con intubacin endotraqueal. Obsrvense las oscilaciones cardiognicas.

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Figura 5. Oscilaciones cardiognicas. Se distinguen porque son decrecientes y se repiten con la misma frecuencia que la frecuencia cardiaca.

Figura 6. Descurarizacin o asincronismo con el respirador. El paciente tiene una frecuencia respiratoria espontnea, mientras que el respirador tiene otra.

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Figura 7. Capnograma fantasma. Respirador Servo 9000.

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Captulo 7

Gasometra arterial y venosa

Balaguer J, Barber G, Galn G, Vicedo F, Trver RL

INTRODUCCIN El trmino gasometra significa medicin de gases en un fluido cualquiera. Estrictamente, en medicina, se puede realizar una gasometra en cualquier lquido biolgico, pero donde mayor rentabilidad diagnstica tiene es en la sangre, pudindose realizar en sangre venosa perifrica, sangre venosa central, muestras de sangre capilar y sangre arterial. Es ampliamente conocida su utilidad para evaluar el estado cido-base y las alteraciones metablicas y para conocer la situacin de la funcin respiratoria. Adems, en ocasiones puede servir para valorar el estado hemodinmico, utilizndose para ello la saturacin venosa de oxgeno en sangre venosa central (mixta). Nos centraremos sobretodo en el anlisis gasomtrico de muestras de sangre arterial, puesto que son las ms empleadas clnicamente (y ofrecen una mayor informacin) aunque, como hemos dicho, puede usarse sangre capilar o venosa si se reconocen sus limitaciones. GASOMETRA ARTERIAL La prctica de la gasometra arterial representa la prueba que ms rpida y eficazmente puede informar sobre el estado global de la funcin primaria del aparato respiratorio; esto es, el aporte de oxgeno al organismo y la eliminacin del anhdrido carbnico del mismo, adems de ofrecer informacin precisa sobre el estado metablico del organismo, el equilibrio cido-base y sus alteraciones. Medicin y valoracin de los principales parmetros pH El valor de pH equivale a la concentracin de hidrogeniones [H+] existente en sangre. Expresa numricamente su mayor o menor grado de acidez. En el individuo sano oscila entre 7.35 y 7.45. Se cuantifica mediante un electrodo especial compuesto por dos compartimentos independientes. Interpretacin clnica El valor del pH determina la alcalosis y la acidosis. De esta manera, definiremos la acidosis como el descenso del pH < 7.35 y la alcalosis como aumento del pH > 7.45. Tanto una como otra se denominarn respiratorias o metablicas en funcin de que la alteracin del pH sea causada principalmente por incremento o disminucin de la PaCO2 (respiratoria) o del bicarbonato (metablica). Los cambios en el pH, en condiciones de normalidad, producirn respuestas fisiolgicas como mecanismos de compensacin, que se caracterizan por tres fases: 1) amortiguacin qumica inmediata, 2) compensacin respiratoria (cuando es posible) y 3) respuesta compensadora renal (ms lenta, pero ms eficaz), que puede casi normalizar el pH arterial aun cuando el proceso patolgico est todava presente. Sin

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embargo, no siempre estos mecanismos compensadores estarn presentes o, si lo estn, actuarn en la medida adecuada. Cuando slo se produce por si mismo un proceso patolgico, el trastorno cidobsico se considerar simple. La presencia de dos o ms procesos primarios constituye un trastorno cido-bsico mixto (tablas I y II). PaO2 El valor de presin parcial de O2 en sangre arterial (PaO2) corresponde a la presin ejercida por el O2 que se halla disuelto en el plasma. Este parmetro suele expresarse en mmHg. En el individuo sano, su valor disminuye progresivamente con la edad, pero respirando aire ambiente y a nivel del mar, siempre debe ser superior a 80 mmHg. Se cuantifica con el electrodo de Clark. Interpretacin clnica Aunque el significado clnico del aumento de la PaO2 es prcticamente nulo, paradjicamente puede originar depresin respiratoria en pacientes afectos de insuficiencia repiratoria crnica al cusar in incremento de la PaCO2 de forma secundaria. En cuanto a la disminucin de la PaO2, se consideran indicativas de insuficiencia respiratoria cifras de PaO2 < 60 mmHg, independientemente de la edad del paciente. Los sntomas derivados de la hipoxemia se deben, por un lado, al efecto de la anoxia en el sistema neuromuscular (astenia, cefalea, torpeza mental) y, por otro, a los mecanismos de adaptacin que se ponen en marcha (palpitaciones, disnea y cianosis) (tabla III). PaCO2 La presin parcial en sangre arterial de CO2 (PaCO2) corresponde a la presin ejercida por el CO2 libre en plasma. Se expresa en las mismas unidades que PaO2 (mmHg). En el individuo sano, su valor oscila entre 35 y 45 mmHg y, a diferencia de la PaO2, no vara con la edad. Para su cuantificacin se emplea el electrodo de Stow-Severinghaus. Interpretacin clnica El incremento de las cifras de PaCO2 > 45 mmHg (hipercapnia) origina vasodilatacin, aumento de la presin intracraneal (PIC), cefala, depresin del nivel de conciencia y diaforesis (sudoracin excesiva). Asimismo, causa taquicardia e hipertensin, aunque el efecto puede ser el contrario si la hipercapnia es grave. En el centro respiratorio origina hiperventilacin en fases precoces e hipoventilacin. En general las causas de hipercapnia son las que conllevan a hipoventilacin alveolar. Ms raramente es secundaria a situaciones de alcalosis metablica (como mecanismo compensador). Al descenso de la PaCO2 < 35 mmHg se le denomina hipocapnia. Produce alcalosis respiratoria, pudiendo originar disminucin de las cifras de calcio inico y, subsiguientemente, tetania. Cursan con hipocapnia, todas las situaciones que se acompaan de hiperventilacin, ya sea de causa respiratoria, psquica, neurolgica o como mecanismo compensador en caso de acidosis metablica.

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Saturacin de oxihemoglobina arterial (SatO2) El valor de saturacin de la oxihemoglobina arteria (SatO2) corresponde al porcentaje de hemoglobina que se halla unida reversiblemente al O2. Respirando aire ambiente y a nivel del mar, en un individuo sano, debe ser superior al 90 %. La observacin clnica de que la sangre arterial y venosa tiene un color diferente constituye la base para la medicin espectrofotomtrica de la SatO2%. P50 El valor de la denominada P50 describe el grado de afinidad de la hemoglobina por el O2 y se define como la cifra de PaO2 que corresponde a un valor de SatO2 del 50%, a 37 C, con una PaCO2 de 40 mmHg y un pH de 7.4. La P50 del adulto sano oscila entre 26 y 28 mmHg. Su disminucin implica un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el O2 y viceversa. Contenido de O2 El contenido de O2 corresponde a la cantidad total de oxgeno existente en sangre por unidad de volumen y equivale a la suma de la cantidad disuelta en plasma (PaO2) y de la unida a la hemoglobina (SatO2). Se expresa en volmenes por cien (vols %) y, en el individuo sano, su valor en sangre arterial oscila alrededor de los 20 vols %. Diferencia alveolo-arterial de O2 (DA-aPO2) La DA-aPO2 representa la diferencia existente entre las presiones alveolar y arterial de oxgeno (PAO2-PaO2). En condiciones respiratorias fisiolgicas, las cifras de cada una no deben diferir en ms de 10-15 mmHg. La PAO2 se calcula mediante la ecuacin del Gas Alveolar: PAO2 = PIO2 - (PaCO2 / R) donde PIO2 = (Patm - Pvapor H2O va area) FiO2 Interpretacin clnica La DA-aPO2 puede ser normal, en presencia de insuficiencia respiratoria, cuando la hipoxemia es debida a una disminucin del oxgeno inspirado o a hipoventilacin. Estar incrementada, por el contrario, cuando el descenso de la PaO2 sea debido a una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, de la difusin o exista un shunt anatmico. Es importante para el diagnstico diferencial su relacin con la respuesta obtenida de la PaO2 al aumentar la concentracin de O2 inspirado (FiO2). Bicarbonato Es el parmetro que define las alteraciones del pH de origen metablico. Sus valores normales oscilan entre 22-26 mEqL-1. Interpretacin clnica Puede estar disminuido en las siguientes situaciones: acidosis metablica compensada o no compensada y en la alcalosis respiratoria (como mecanismo compensador de la disminucin de la PaCO2).

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Podemos encontrar aumento del in en caso de alcalosis metablica compensada o no y en la acidosis respiratoria (como mecanismo compensador del incremento de la PaCO2). Causas: ver causas habituales de alteraciones cido-base (causas de acidosis - alcalosis metablicas). EB (exceso de bases) Es la concentracin de bases en sangre total medida en condiciones respiratorias ptimas, as, su alteracin es siempre indicativa de origen metablico. Su valor normal es de 2. La importancia clnica de este parmetro radica en su uso para el clculo del dficit de bicarbonato en situaciones de acidosis metablica. OBTENCIN DE LA MUESTRA Condiciones generales En general, se recomienda que la extraccin arterial se lleve a cabo con el paciente sentado, a excepcin de aquellos que estn encamados. El paciente debe estar en reposo (sedestacin) 10 minutos antes de la puncin arterial. La extraccin arterial debe realizarse previamente a cualquier maniobra de funcin pulmonar. El paciente debe de abstenerse de fumar y, a ser posible, de tomar broncodilatadores y vasodilatadores y/o recibir oxigenoterapia previamente a la puncin, dependiendo de las condicione clnicas de cada paciente (si nuestro objetivo es conocer el estado gasomtrico basal). Como toda exploracin, antes de su realizacin debe ser explicada detalladamente al paciente. Zona de puncin Al elegir la zona de puncin debemos tener en cuenta varios factores importantes: a) Accesibilidad del vaso (superficial) y tipo de tejido, puesto que los msculos, tendones y la grasa son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosas. b) Existencia de vasos arteriales colaterales para evitar la alteracin de los tejidos irrigados, en caso de que se produzca un espasmo o cogulo en el vaso arterial. c) No presencia de venas satlites importantes, para reducir la probabilidad de puncin venos accidental. En general, la arteria radial en el tnel del carpo satisface todos estos requisitos, recomendndose como lugar de eleccin para la puncin arterial. Si la arteria radial es difcilmente accesible o la circulacin colateral es insuficiente en ambas arterias radiales (prueba de Allen), se puede usar la arteria pedia dorsal, tibial posterior, temporal superficial (en los nios), arteria humeral o femoral; siendo la arteria humeral en la fosa antecubital, inmediatamente por dentro del tendn bicipital, la segunda alternativa. La arteria femoral slo se utilizar en casos excepcionales (por debajo del ligamento inguinal no existe circulacin colateral que acte adecuadamente). Prueba de Allen (circulacin colateral) La puncin arterial (y sobretodo la colocacin de un catter arterial) puede provocar isquemia distal a causa de la aparicin de espasmo, formacin de un trombo intramural o aparicin de un hematoma parietal.

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Es recomendable, entonces, verificar la viabilidad de la circulacin colateral. La prueba de Allen constituye un mtodo sencillo y fiable para comprobarla en la arteria radial. Para ello se dice al paciente que cierre fuertemente la mano en la que se va a realizar la puncin. Se oprimen las arterias radial y cubital del tnel carpiano hasta que la palma de la mano y los dedos del paciente estn plidos. En ese momento se descomprime la arteria cubital y se comprueba el tiempo que tarda la palma de la mano y los dedos en adquirir su coloracin normal. La prueba se considera normal cuando este tiempo no es superior a 15 segundos; si es mayor (colaterales no permeables) es aconsejable no realizar la puncin de esa arteria radial. Tcnica de puncin arterial simple Deben seguirse los siguientes pasos: - Lavado y desinfeccin de manos. - Escoger la zona de puncin y buscar la postura cmoda frente al paciente. - Limpiar la piel con una solucin antisptica. - Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anestesia (en el caso de que la vayamos a utilizar) y si est recibiendo tratamiento anticoagulante. - Si la prueba de Allen es normal, con la palma del paciente hacia arriba se hiperextiende la mueca y se palpa la arteria radial. La hiperextensin severa puede producir una obliteracin al flujo. - Con guantes estriles para realizar el procedimiento, podemos inyectar subcutneamente sobre el lugar de puncin, una pequea cantidad (0.3 mL) de anestsico local que no contenga adrenalina (lidocana o mepivacana, 1-2 %), utilizando una jeringuilla de administracin de insulina con aguja fina (calibre inferior a 25G). Debe evitarse que la formacin del habn suponga la prdida de la onda de pulso. El empleo de anestesia local evita el dolor, disminuyendo la ansiedad y la hiperventilacin, que pueden influir en los valores sanguneos. Por ello es recomendable insistir en el empleo de anestesia local en la puncin arterial. - Se localiza nuevamente el pulso radial en el tnel del carpo, fijndolo entre los dedos medio e ndice. - Con la otra mano se introduce la aguja (calibre inferior a 20G) conectada a la jeringa de gasometra, con un ngulo de 30-45 en direccin proximal hasta penetrar en la arteria (figura 1). - En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulstil, capaz de elevar el mbolo de la jeringuilla de forma pasiva. Con 2 mL de sangre suele ser suficiente. Es aconsejable utilizar jeringuillas de vidrio o mejor jeringuillas especialmente diseadas para la prctica de la gasometra (desechables) (figura 2). - Realizada la extraccin, comprimir vigorosamente la zona de puncin durante 3-5 minutos para prevenir la formacin de hematoma. En pacientes con ditesis hemorrgica puede ser necesaria una compresin ms prologada. - Asegurar que la jeringa sea hermtica colocando un tapn de goma en la punta de la aguja. Catter arterial Siguiendo las mismas consideraciones tcnicas para la puncin arterial simple, podemos colocar un catter arterial en caso de que sea necesaria la extraccin de

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muestras de sangre arterial de forma repetida o en caso de que, dentro del contexto clnico, sea necesario disponer de la medicin de la presin arterial invasiva (podremos obtener tambin repetidas muestras de sangre arterial). La canulacin arterial propiamente dicha se realiza siguiendo la tcnica propuesta por Seldinger, mediante el empleo de una gua metlica que facilita la introduccin posterior de un catter de tefln. Una vez colocado el catter arterial, se recomienda perfundir intermitentemente una pequea cantidad de suero fisiolgico heparinizado. Si se prev que la canulacin ser prolongada (1-2 horas), esta maniobra puede sustituirse por un sistema de perfusin continua con manguito de presin. Complicaciones Usando la tcnica convencional de la arteria radial, descrita anteriormente, las complicaciones son raras. stas incluyen: dolor local, episodios vasovagales, hematomas limitados, lesiones y espasmos arteriales; ms infrecuentes todava son la aparicin de isquemia distal, lesin de estructuras nerviosas anexas, aneurisma expansivo de la arteria radial y la distrofia simpticorrefleja. Contraindicaciones de la tcnica En pacientes con alteracin de la hemostasia, la puncin percutnea de cualquier arteria que no sea superficial no est indicada, debido al mayor riesgo terico de complicaciones. Asimismo, se evitar en aquellas situaciones en las que est indicada la realizacin de fibrinolisis. Manipulacin de la muestra La correcta manipulacin de la muestra sangunea reviste tanta importancia como el adecuado mantenimiento tcnico de los aparatos de medicin, aun cuando se utilicen mquinas automatizadas (de estos dos aspectos depender la exactitud y precisin de cualquier medida). Debe efectuarse por tanto un estricto control de calidad, entendindose por tal la verificacin de la exactitud del aparato de medicin mediante la comparacin de muestras-patrn de valor conocido con los resultados realmente obtenidos, comparar resultados entre diferentes aparatos y realizar un mantenimiento regular del utillaje. Debe diferenciarse del concepto de calibracin que consiste en ajustar el resultado de un instrumento determinado con un estndar conocido, al objeto de su exactitud. En cuanto a la manipulacin de las muestras, deben resaltarse los siguientes aspectos: Condiciones de la extraccin - La anticoagulacin de las muestras con heparina sdica es imprescindible. Sin embargo, una cantidad excesiva de heparina puede artefactar los resultados. Se recomienda un preparado de heparina poco concentrado (1000 UI mL-1), humidificar cuidadosamente el mbolo y la jeringa de extraccin y evitar que quede heparina libre en el interior de la jeringuilla. Emplearemos heparina de bajo peso molecular si la gasometra se emplea tambin para la medicin simultnea de iones (K+, Na+, Ca2+, Cl-), dado que la heparina sdica habitual interfiere en los resultados inicos. - Si se emplea una aguja, es necesario asegurar el hermetismo, para lo cual deberemos utilizar un tapn adecuado.

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- Si se observa la existencia de burbujas de aire en el interior de la muestra sangunea, debe procederse a su extraccin inmediata. - Si no existen burbujas en el interior, o tras haberlas eliminado por completo, debe agitarse la jeringa para asegurar que el efecto anticoagulante de la heparina sea mximo. Transporte y depsito - En condiciones habituales, no deben pasar ms de 10-15 minutos, entre la extraccin de la muestra sangunea y su anlisis. Es imprescindible mantener un hermetismo absoluto en todo momento. - Si se prev que el lapso de tiempo ser superior, la muestra arterial debe guardarse en hielo triturado (se enlentece el metabolismo eritrocitario y se evita la disminucin de PO2 y el aumento de la PCO2, que se produce con el paso del tiempo en condiciones de temperatura ambiental, ya que los leucocitos, plaquetas y eritrocitos consumen el oxigeno). Precauciones previas a la lectura de la muestra - La velocidad de sedimentacin globular vara de forma notable de paciente a paciente en funcin de la enfermedad de base y del hematcrito. Para evitar dicha sedimentacin es importante agitar la muestra sangunea (al menos 30 s) inmediatamente antes de su introduccin en el aparato lector. Debe evitarse la formacin de espuma. - Se recomienda desechar el volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa antes de proceder a su lectura, ya que puede haberse contaminado fcilmente con el aire ambiental. - Los cambios de temperatura afectan directamente las mediciones de PO2, PCO2 y pH. La mayora de aparatos actuales estn provistos de un sistema de correccin automtica en funcin de la temperatura corporal del paciente. Si ste no fuese el caso, debe disponerse de los factores de correccin apropiados, ya que la hipertermia tiende a elevar los valores de PO2 y PCO2 y a disminuir el pH, mientras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto. Sin embargo, si se tiene en cuenta que la temperatura de los instrumentos de medicin suele ser de 37 C, cuando el paciente tiene una temperatura que oscila entre 35 y 39 C, la correccin no es necesaria por su escasa transcendencia clnica, aunque existen controversias a este respecto. Datos que debe aportar la solicitud de gasometra La solicitud de gasometra arterial debe aportar todos aquellos datos de posible inters tanto para la identificacin del paciente, y posterior interpretacin clnica del resultado (diagnstico, condiciones de extraccin, posicin del paciente y tratamiento recibido), como para el clculo de los diversos parmetros derivados. Son absolutamente imprescindibles los valores de fraccin inspiratoria de O2 (FiO2) y temperatura del paciente. Fuentes de error Existe toda una serie de factores que pueden dar lugar a una medicin errnea y,

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en consecuencia, a una interpretacin incorrecta de los valores gasomtricos (tabla IV). Medidas higinicas y profilcticas La manipulacin de muestras sanguneas siempre entraa un cierto riesgo de infeccin accidental. Las medidas higinicas y profilcticas deben extremarse al mximo, especialmente si la persona que manipula las muestras presenta heridas o escoriaciones cutneas, debido al riesgo de adquirir hepatitis. Todo el personal que realiza la puncin arterial debe desinfectarse las manos antes y despus de cada procedimiento y usar guantes desechables. Todo el material utilizado en la obtencin de muestras debe ser depositado en recipientes especiales para material contaminado, especialmente las agujas. Las solicitudes de anlisis y las muestras de pacientes con posibilidad de padecer enfermedades transmisibles de alto riesgo biolgico deben identificarse adecuadamente (en este tipo de pacientes es imperativo el uso de jeringas desechables). Tambin es recomendable extremar las medidas higinicas y profilcticas durante las operaciones de mantenimiento de los aparatos, especialmente de aquellas zonas en contacto directo habitual con la muestra sangunea. GASOMETRA VENOSA Como hemos dicho anteriormente, podemos realizar el anlisis gasomtrico de muestras de sangre venosa perifrica, siempre que se reconozcan sus limitaciones. La tensin de oxgeno en la sangre venosa (normalmente de 40 mmHg) refleja la extraccin de los tejidos, no la funcin pulmonar. La PCO2 venosa suele ser 4 a 6 mmHg superior a la PaCO2. En consecuencia, el pH de sangre venosa suele ser 0.05 de unidad menor que el pH sanguneo arterial. A pesar de estas limitaciones, la sangre venosa es a veces til para establever un estado cido-bsico. Anlisis de la sangre venosa mixta Podemos realizar el anlisis gasomtrico de la sangre venosa mixta, obtenida a travs de la luz distal de un catter colocado en la arteria pulmonar (catter de SwanGanz). Su particular utilidad radica en que, mediante la saturacin de oxgeno venoso mixto (de la arteria pulmonar), podemos aproximarnos meramente al gasto cardiaco. Si el gasto cardiaco aumenta, la presin parcial de O2 venoso mixto tambin aumentar, ya que los tejidos perifricos necesitan menos O2 por unidad de sangre. Contrariamente, si el gasto cardiaco disminuye, la extraccin perifrica de cada unidad se incrementar, para cubrir las necesidades de los tejidos metabolizantes. Existe una relacin directamente proporcional; as pues, las determinaciones seriadas de la saturacin de O2 venoso mixto pueden conllevar a variaciones del gasto cardiaco. La saturacin de O2 venoso mixto es, en condiciones normales, del 70 - 75%; valores inferiores al 60% se asocian a fracaso cardiaco; por debajo del 40%, con shock. Son fuentes de error potenciales en esta determinacin, los estados de un flujo extremadamente bajo, donde existe una mezcla escasa y una contaminacin de la sangre venosa mixta insaturada con sangre pulmonar capilar saturada cuando se toma la muestra demasiado deprisa a travs del catter.

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GASOMETRA DE SANGRE CAPILAR La sangre capilar representa una mezcla de sangre arterial y venosa, y los valores obtenidos as lo reflejan. En determinas condiciones, la puncin capilar constituye una forma alternativa de obtener una muestra sangunea susceptible de ser interpretada como si se tratase de una muestra arterial. Suele emplearse en lactantes y nios en los que la puncin arterial directa es muy difcil. No debe utilizarse en el paciente adulto. Se utilizan lancetas en una zona (lbulo de la oreja, yema de los dedos o taln del pie) cuya circulacin se ha estimulado previamente con algn rubefaciente o agua caliente. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Tcnica de puncin arterial simple.

Figura 2. Jeringas de gasometra.

Tabla I. Clasificacin de alteraciones cido-base.

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Tabla II. Causas habituales de alteraciones cido-base.

Tabla III. Causas habituales de hipoxemia.

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Tabla IV. Principales fuentes de error.

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Captulo 8

Monitorizacin de los gases anestsicos

Soliveres J, Solaz C, Onrubia X, Santacruz A, Miralles E

INTRODUCCIN La monitorizacin de los gases anestsicos ha pasado de ser una tcnica utilizada en los laboratorios a considerarse una tcnica de mxima utilidad en los quirfanos. Hoy en da, prcticamente todos los respiradores de los que se dispone en el rea quirrgica disponen de algn tipo de monitorizacin de gases anestsicos. Pero todava ms revolucionaria ha sido la introduccin de la monitorizacin del oxgeno y fundamentalmente la del anhdrido carbnico espiratorio, puesto que hasta un 34 % de los accidentes anestsicos estn relacionados con el sistema respiratorio, fundamentalmente con el manejo de la va area (ventilacin inadecuada, intubacin esofgica y dificultad a la intubacin) y hasta el 93% son previsibles con una adecuada monitorizacin. As pues, la monitorizacin de la pulsioximetra y de la capnografa son fundamentales en la nuestra prctica anestsica diaria. Debemos recordar que los agentes halogenados que utilizamos en realidad no son gases anestsicos, sino vapores anestsicos, pues se trata de vapores transportados por un gas (mezclas de oxgeno y aire o de oxgeno y protxido de nitrgeno), mientras que el propio protxido de nitrgeno s que es un gas anestsico propiamente dicho. Los monitores de gases son aquellos dispositivos que permiten el anlisis en tiempo real de determinados gases o agentes anestsicos administrados mediante cualquier mtodo. Existen monitores de distintos tipos y que utilizan mtodos de anlisis distintos dependiendo del tipo de vapor anestsico o gas analizado. Los monitores de gases ms frecuentemente utilizados son los analizadores de oxgeno, anhdrido carbnico y protxido de nitrgeno. Los monitores de agente anestsico ms utilizados son los de sevoflurano y desflurano. As pues, en el Libro Blanco de nuestra especialidad, se definen unos mnimos de monitorizacin (tabla I). INDICACIONES DE LA MONITORIZACIN Funcionamiento correcto de los vaporizadores En vaporizadores antiguos, la cantidad de vapor anestsico suministrado puede depender de diversos factores distintos de la posicin del dial en el propio vaporizador, como el flujo de entrada de gas fresco, temperatura del vaporizador, presin retrgrada intermitente (ventilacin mecnica controlada). Aunque en los vaporizadores modernos con compensacin de temperatura e independientes del flujo, al seleccionar un porcentaje de vapor anestsico a administrar ste es administrado correctamente, puede haber un malfuncionamiento del vaporizador por diversos motivos. Tambin se pueden detectar fugas en los sistemas de vaporizacin, fundamentalmente en mquinas que monten ms de un vaporizador en serie. Si bien es verdad el hecho de que disponemos de sistemas de seguridad muy fiables para evitar la administracin simultnea de dos vapores anestsicos, en caso de fuga en el vaporizador se pueden estar administrando gases anestsicos distintos al mismo paciente, en cuyo caso

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la monitorizacin de los mismos permitir su deteccin. As pues, disponer de un sistema de monitorizacin del funcionamiento del propio vaporizador parece adecuado. Bajos flujos y circuitos circulares En el circuito circular, la monitorizacin de los agentes anestsicos es obligatoria, pues permite comprobar con seguridad que la concentracin fijada en el vaporizador es la efectivamente suministrada al paciente. Asimismo, la monitorizacin de la capnografa es fundamental con el fin de evaluar un posible agotamiento de la cal sodada. Polucin en los quirfanos La polucin en el rea quirrgica siempre es un asunto que preocupa al personal de quirfano. Con los modernos sistemas de administracin de gases y de evaluacin de los mismos, se asegura un polucin mnima. Se puede medir el nivel de polucin en el quirfano de forma continua por espectrometra de infrarrojos o espectrometra de masas obteniendo unas concentraciones expresadas en partes por milln (ppm). Aunque en la prctica no es una rutina, sera deseable que espordicamente se midiesen estos niveles de contaminacin ambiental. Un nivel de polucin aceptable es aquella que tiene unos niveles de protxido de nitrgeno inferiores a 25 ppm y de agentes halogenados inferior a 0.5 ppm. Seguridad anestsica La seguridad durante el acto anestsico es fundamental. Todo sistema que permita aumentar la seguridad para los pacientes durante el acto anestsico siempre es bienvenido y con el tiempo acaba convirtindose en un estndar ms del propio proceso anestsico-quirrgico. As pues, hay una serie de eventos adversos potencialmente fatales que se pueden diagnosticar con una correcta monitorizacin de gases y vapores anestsicos y de gases respiratorios, con ms antelacin o que de otra manera no se podran diagnosticar, como son errores en el suministro de gas, malfuncionamiento de la mquina de anestesia, errores en la calibracin del vaporizador, errores en el contenido del vaporizador, fugas en el circuito anestsico, desconexin del paciente, intubacin esofgica, fractura de baln del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, fuga a travs de un mascarilla larngea, hipoventilacin, obstruccin de la va area, embolismo areo o embolismo graso, agotamiento de la cal sodada, etc. Docencia e investigacin Utilizar sistemas de anlisis de vapores anestsicos y gases reaspiratorios es muy importante para demostrar la fisiologa normal y la patolgica en el curso anestsico. La introduccin del oxigrama permite comprobar clnicamente la desnitrogenacin del paciente, viendo como progresivamente el oxgeno inspirado y espirado de acercan al 100% en cada respiracin del paciente, con lo que se puede saber en qu momento se ha producido la desnitrogenacin. La comprensin de los principios farmacocinticos de los vapores anestsicos y la fisiologa de los gases respiratorios son ms sencillos si se ve en una pantalla la evolucin de sus cifras, especialmente si se hace de forma grfica.

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TCNICAS DE MUESTREO DE GAS Monitores de flujo lateral (side stream) Son monitores utilizados para la medicin de gases anestsicos y respiratorios. Se aspira un flujo constante de gas del circuito respiratorio y se transporta al detector de gases propiamente dicho. Dicho transporte se realiza mediante un sencillo tubo flexible de PVC conectado habitualmente antes del filtro hidrfobo. El flujo de aspiracin oscila entre 50 y 200 mL/min (figura 1). Dependiendo del tamao y la longitud del tubo para la toma de muestra se introduce un cierto retraso en la deteccin de los gases. El anlisis de los gases puede afectarse por la condensacin del vapor de agua, siempre presente en el gas espirado y por la presencia de secreciones en la va area. Se han diseado filtros y contenedores para la recogida del agua de condensacin y as proteger la celdilla de medicin. Ventajas Son fciles de conectar al paciente, pues se trata de un simple tubo flexible de PVC, se pueden utilizar en pacientes despiertos. Tambin son fciles de utilizar cuando el paciente se encuentra en posiciones menos frecuentes (decbito prono). El tubo de muestreo puede llevar todos los gases a un analizador, analizndolos todos al mismo tiempo. Inconvenientes Hay un retraso en la medicin debido a la longitud que debe recorrer el gas hasta el analizador propiamente dicho. El tubo de muestreo puede obstruirse, la presencia de agua es un problema, pues la presin parcial de vapor de agua altera las mediciones. Si no se restituye el gas extrado del circuito del paciente al mismo circuito (situacin ms frecuente), puede producir disminucin en el volumen minuto, situacin que hay que tener en cuenta en circuitos cerrados y en pediatra. Para obviar ste problema se han diseado trampas de agua especficas (figura 2). Monitores de flujo principal (main steam) Estos monitores son los utilizados nicamente para la medicin de gases respiratorios, el sensor est colocado junto al tubo endotraqueal por tanto el tiempo de respuesta es menor y los cambios en la pantalla ocurren simultneamente con aquellos del gas inspirado y espirado. Son aparatos muy voluminosos, pesados y aaden cierta resistencia importante. Son analizadores infrarrojos. El cabezal de medida necesita calentarse hasta aproximadamente 40 C para prevenir la condensacin del vapor de agua y se deben mantener alejados de la piel del paciente (figura 3). Ventajas No tiene tubo de muestreo, por lo que no se puede obstruir. No se afecta por cadas de presin ni por el vapor de agua (est calentado activamente a 40 C), no poluciona, no incorpora retraso en la medicin y es adecuado para nios y neonatos. Inconvenientes El sensor es pesado, pudiendo traccionar el TET, tiene un cable elctrico largo, puede producir quemaduras faciales, el sensor es caro, es difcil de utilizar en posi-

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ciones poco usuales del paciente, presenta dificultad en la esterilizacin y no puede analizar todos los gases. MTODOS DE ANLISIS DE GASES Hay distintos mtodos de anlisis de gas, dependiendo de qu gas queramos analizar y de cuntos gases pueda analizar el monitor (tabla II). Anlisis polarogrfico Son los ms comunes en los aparatos de anestesia. Se basan en el principio de Clark: el oxigeno difunde a travs de una membrana que recubre un electrodo y reacciona con ste generando una corriente que es proporcional al nmero de molculas de oxigeno presentes. El sensor de O2 se halla tpicamente colocado en la rama inspiratoria del circuito cerca de la vlvula inspiratoria. Su principal inconveniente es un tiempo de respuesta lento frente a los cambios de concentracin de oxgeno. Este sistema consta de 2 electrodos (ctodo de platino y nodo de plata) sumergidos en una sustancia electroltica dentro de una membrana permeable al oxgeno pero no a la sustancia electroltica. La aplicacin de una corriente elctrica va a determinar un voltaje que esta en funcin de la concentracin de oxgeno que atraviese la membrana, as podemos cuantificar el tanto por ciento de O2 que hay en la muestra en contacto con la membrana. Tienen una vida media corta (1 ao), pues se agota la clula electroltica. nicamente sirve para medir el O2, por lo tanto se puede conocer nicamente el porcentaje de O2 en la mezcla inspirada, no detectan la desconexin del circuito, excepto que se colocase en la rama espiratoria. Se utilizan fundamentalmente para comprobar que no damos una FiO2 inferior al 21%. Anlisis paramagntico Se basa en que el O2 es un gas fuertemente paramagntico (atrado por un campo magntico) mientras que la gran mayora de los gases son diamagnticos (repelidos por un campo magntico). Son muy seguros, con un tiempo de respuesta rpida y ofrecen una medida de la concentracin inspirada y espirada de O2 en cada movimiento respiratorio. Necesariamente la sonda es de tipo sides tream. No tiene mantenimiento. La vida media es similar a la vida media del monitor. Espectrometra de masas Con este mtodo se pueden detectar todos los gases respiratorios y anestsicos (figura 4). La muestra gaseosa es ionizada en una cmara de vaco y sometida a un campo electromagntico donde los iones sufren un proceso de aceleracin. La trayectoria curvilnea de estos iones es predecible en funcin de su relacin carga/masa. A la salida del campo electromagntico se colocan unos detectores donde chocan los iones y miden las concentraciones de los gases individuales proporcionalmente a los recuentos por minuto. El total de impactos es considerado como el 100% de la muestra y el nmero de impactos de un gas dividido por el total y multiplicado por 100 representa el porcentaje de concentracin de ese gas concreto.

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Absorcin de infrarrojos En este mtodo se proyecta un haz de luz infrarroja a travs de la muestra gaseosa y se mide luego la intensidad de la luz transmitida. Las molculas polares como CO2, N2O y los anestsicos voltiles absorben la energa infrarroja a diferentes longitudes de onda. Es la tcnica ms utilizada para el anlisis de gases. Los picos de absorcin de infrarrojos son relativamente especficos para cada gas. La cantidad de energa infrarroja absorbida por el gas es proporcional a la cantidad de gas presente en la muestra. Es el mtodo ms comn de anlisis de CO2, la mayora de los capngrafos disponibles son espectroscopios de infrarrojos y tienen incorporado un sensor paramagntico para O2. Los sensores de tipo side stream son de infrarrojos y solamente miden CO2. Un espectrmetro de infrarrojos se compone de una fuente de infrarrojos, un selector de longitud de onda, una cmara de muestreo, un detector de radiacin (fototubo, fotomultiplicador, fotoconductor y sistemas electrnicos pticos de tratamiento y presentacin de datos. Cuando la captacin de la muestra se realiza por un tubo de aspiracin, el tiempo de trnsito del flujo aspirado hace que el tiempo de respuesta dependa del propio tiempo de trnsito (1.5 - 3 segundos) y del de transferencia del gas a la celda de anlisis. El tiempo de respuesta depende del tipo de monitor pero estn entre 50 y 600 ms. Son necesarios los analizadores ms rpidos cuando se trabaja con frecuencias respiratorias altas. Tipos de analizadores de absorcin de infrarrojos: analizadores monocromticos En la cmara de muestreo o clula nicamente incide un haz de luz monocromtico (con una longitud de onda determinada, habitualmente de 3.3 mm). No es capaz de identificar diferentes gases anestsicos halogenados (tenemos de indicarle que gas se est midiendo), por lo tanto si se administraran varios gases anestsicos dara un valor aditivo y errneo en funcin del gas seleccionado para la medicin. Por ejemplo, si se selecciona en el monitor halotano y en vaporizador administramos isofluorano los niveles de medicin son 6 veces superior a lo administrado. Estos analizadores son bastante precisos en sus mediciones siempre que seleccione el agente halogenado correcto y no se administren ms de un halogenado, el error de medicin de halogenados suele ser inferior al 0.2%. La interferencia que pueda tener el N20, CO2 o el vapor de agua en las mediciones de los vapores halogenados en estos monitores es mnima dado que, nicamente el vapor de agua tiene un pico el espectro de absorcin similar a los vapores anestsicos, las trampas de agua disminuyen mucho su saturacin en la muestra. La seleccin del agente anestsico errnea en el monitor de gases anestsicos puede, en el caso de los monitores monocromticos, valorar inadecuadamente la concentracin del gas anestsico. Tipos de analizados de absorcin de infrarrojos: analizadores policromticos En la cmara de muestreo inciden en diferentes momentos varios haces con longitudes de onda diferentes y por el diferente nivel de absorbancia se miden los diferentes gases anestsicos. En relacin al anterior identifica los diferentes vapores anestsicos y si administramos 2 gases diferentes no nos da valores aditivos y errneos. La sensibilidad cruzada con N20, CO2 y vapor de agua es nula.

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Dispersin de Raman Se basa en la interaccin de la luz con el gas. Cuando la luz colisiona con una molcula del gas puede ocurrir que se absorba cierta energa cintica con lo que la luz dispersada tendr un nivel energtico menor y por tanto una menor longitud de onda. El grado en que el gas absorbe energa depende de su estructura y de su peso molecular. As, el anlisis espectral de la luz dispersada mide simultneamente las concentraciones individuales de la mezcla gaseosa. Un aparato de efecto Raman tiene habitualmente una fuente de luz muy potente para producir mayor energa de dispersin y por lo tanto la fuente de luz suele ser un Lser (genera una luz ultravioleta de 488 nM). Las radiaciones son recogidas por un sistema de lentes y filtros. Un fotomultiplicador contabiliza los fotones. Con este sistema se detectan tanto gases anestsicos como respiratorios y los diferencia. Es un aparato muy preciso para la medicin de agentes halogenados, con un error inferior al 0.04%, el tiempo de respuesta es de unos 250 mseg, la lnea o tubo de toma de muestras tiene un flujo de aspiracin de unos 150 mL/min. El tiempo de respuesta depende del flujo, de la longitud de la lnea (habitualmente inferior a 366 cm de largo), del proceso fsico y del volumen de la celda de medida. Estos aparatos precisan unas calibraciones frecuentes pero gracias a la tecnologa actual se autocalibran cada 20 min. No tiene interferencias cruzadas con los gases respiratorios ni con el vapor de agua. Espectroscopia fotoacstica Es una variedad de la absorcin de infrarrojos. Estos aparatos pueden medir simultneamente la concentracin inspirada y espirada de O2, CO2, N2O y halogenados. Se basan en que si un gas absorbe intermitentemente luz infrarroja tendr una correspondiente expansin y aumento de presin. Si la luz infrarroja es emitida a una adecuada frecuencia, la seal de presin puede ser detectada por un micrfono. Estos aparatos son desarrollados y patentados por la Sociedad Brel et Kjaer, est equipada de un filtro que permite medir la absorcin de los infrarrojos por los halogenados en la banda de longitud de onda de 10.3 y 13 mm. En esta banda, las caractersticas de los diferentes agentes son comparables y la precisin de medida es mayor. Analizador qumico De menor aplicacin clnica (figura 5). Se trata de un filtro de papel tratado qumicamente contenido en un recipiente de plstico que se coloca junto al tubo endotraqueal. Cuando hay CO2 en el gas que pasa a travs de l se produce una reaccin qumica que se traduce en un cambio de coloracin de dicho filtro. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Monitores de flujo lateral. Conexin al paciente.

Figura 2. Trampa de agua en la entrada de la sonda al monitor a un analizador de gases side stream.

Figura 3. Monitores de flujo central. Detalle de colocacin al paciente de la sonda calentada.

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Figura 4. Espectrometra de masas.

Figura 5. Analizador qumico.

Tabla I. Recomendaciones para la vigilancia anestsica.

Tabla II. Mtodos de anlisis de gases.

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Captulo 9

Monitorizacin de los parmetros ventilatorios

Barber G, Parra JV, Gallego J, G Pantoja I, Soria S

RECUERDO ANATMICO La funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso, proporcionando oxgeno a la sangre arterial y eliminando el anhdrido carbnico de la sangre venosa. Para ello son necesarias unas estructuras anatmicas capaces de poner en contacto la sangre y el aire, haciendo posible la difusin de los gases. El aparato respiratorio se divide a nivel del cartlago cricoides en dos porciones: tracto respiratorio superior e inferior. El tracto respiratorio superior comprende las fosas nasales, la faringe y la laringe. El tracto respiratorio inferior comienza en la trquea y acaba en los sacos alveolares y podemos distinguir tres zonas. Estas zonas son: Zona de conduccin: incluye la trquea, que a nivel de la carina se divide en los bronquios principales izquierdo y derecho, los bronquios lobares, segmentarios, los bronquiolos, los bronquiolos lobulillares y bronquiolos terminales. Todas estas divisiones constituyen las 16 primeras generaciones. Esta zona tambin se denomina espacio muerto anatmico y tiene un volumen aproximado de 150 mL. Zona de transicin: la forman los bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18 y 19). En cuyas paredes ya aparecen algunos alveolos. Zona respiratoria propiamente dicha: la forman los conductos y sacos alveolares y los alveolos (generacin 20 a 23). Definimos acino como la unidad anatmica situada distal al bronquiolo terminal. El lobulillo primario lo forman todos los sacos alveolares dependientes de un conducto alveolar. El lobulillo secundario es la mnima porcin de parnquima pulmonar rodeada de tabiques de tejido conjuntivo e independiente de los lobulillos vecinos. Toda la mucosa est revestida de un epitelio pseudoestratificado y consta de clulas ciliadas y clulas caliciformes mucosas y serosas (producen moco y tambin estn presentes en la submucosa). A partir de los bronquiolos respiratorios el epitelio es cuboideo, no poseen ni clulas caliciformes ni cartlago y contienen las clulas de Clara que producen moco y surfactante. Los alveolos tienen un epitelio escamoso y contienen neumocitos tipo I (95%) y neumocitos tipo II (estos ltimos producen surfactante). El surfactante es una sustancia de alto contenido en fosfolpidos que forma una fina pelcula por todo el alvolo e impide el colapso de los alvolos en la espiracin ya que disminuye la tensin superficial del alveolo. El pulmn recibe sangre no oxigenada de las arterias pulmonares y sangre oxigenada de las arterias bronquiales (que proceden de la aorta y de las intercostales). La sangre oxigenada es recogida por las venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas, que desembocan en la aurcula derecha. Las venas bronquiales drenan en la vena cigos, en la aurcula derecha y en las venas pulmonares. Durante la respiracin espontnea la circulacin del aire en las vas respiratorias se establece por la diferencia de presin que se genera entre el exterior y los alvolos durante los movimientos respiratorios. La inspiracin es un proceso activo (con-

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traccin muscular) y la espiracin es pasiva (retroceso elstico). La presin pleural es negativa (inferior a la presin atmosfrica) durante todo el ciclo respiratorio y la presin alveolar es negativa durante la inspiracin y positiva durante la espiracin. FISIOLOGA RESPIRATORIA La respiracin integra varios procesos de cuya coordinacin depende una correcta funcin pulmonar. Estos procesos son: la ventilacin, la perfusin, el intercambio gaseoso, el transporte de gases y la regulacin de la respiracin. La ventilacin (V): consiste en el transporte de aire desde la atmsfera al pulmn. La mecnica respiratoria garantiza una adecuada ventilacin alveolar. La perfusin (Q): es el flujo de sangre venosa a travs de la circulacin pulmonar hasta los capilares, con retorno de la sangre arterializada a la aurcula izquierda. El intercambio gaseoso: es la transferencia de gases por difusin en la membrana alvolo-capilar con una relacin V/Q adecuada. El transporte de gases: se transporta el oxgeno desde los pulmones a las clulas y el anhdrido carbnico que es producido por las clulas desde estas a los pulmones. La regulacin de la respiracin: existen en el organismo mecanismos de ajuste para mantener el equilibrio de los gases sanguneos segn las necesidades de cada momento (p.e.: en situacin de fiebre, ejercicio fsico etc.). VENTILACIN PULMONAR Es el proceso que lleva el aire inspirado al alvolo. Esto es posible por la actividad muscular. Los pulmones son estructuras elsticas que en situacin de reposo (al trmino de una espiracin normal) tienden a retraerse mientras que la caja torcica, que tambin es elstica, tiende a expandirse. Ambas fuerzas elsticas se equilibran, quedando al final de una espiracin normal una presin pleural negativa de 5 cmH2O, que impide el colapso pulmonar. En circunstancias normales los pulmones se ajustan a la pared torcica. Existe un nivel de volumen pulmonar en el que la tendencia de los pulmones a retraerse y de la pared torcica a expandirse son iguales, se denomina capacidad residual funcional (CRF) y es el volumen del pulmn en reposo. Para conseguir modificar este volumen del reposo hay que modificar las presiones de los pulmones y de la caja torcica mediante la contraccin de los msculos inspiratorios y/o espiratorios. Durante la inspiracin la fuerza muscular (principalmente del diafragma) expande la caja torcica se ensancha, la presin pleural se hace ms negativa, el alvolo se distiende y la presin alveolar baja. Como esta presin es ms baja que la de la boca (la cual coincide con la presin atmosfrica) se produce un flujo de aire desde el exterior a los pulmones. Llega un momento en que la caja torcica no puede extenderse ms debido a la fuerza elstica de retroceso pulmonar, siendo el volumen que contiene el pulmn en este punto la llamada capacidad pulmonar total (CPT). En la espiracin se pasa desde la CPT al VRF mediante un proceso pasivo en el que los pulmones tienden por su fuerza elstica a su posicin de reposo. Para seguir expulsando aire hasta un volumen inferior al CRF es necesaria la contraccin de los msculos espiratorios. Llega un momento en que no puede vaciarse ms por la fuerza elstica de los pulmones y de la caja torcica, en este punto el pulmn contiene el llamado volumen residual.

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El desplazamiento del aire desde la atmsfera a los alvolos tiene que vencer una resistencia doble: Resistencia area (Rw): se rige por las leyes de la fluidodinmica. Segn la ley de Poiseuille la principal resistencia al flujo del aire es el dimetro de las vas areas, por la friccin de las molculas del aire con las paredes de la va area. Rw = 8 / r4 Donde es la viscosidad del gas, l es la longitud del tubo y r es el radio de tubo. El 50% de la resistencia al flujo del aire se localiza en las vas areas superiores, el otro 50% se reparten entre las vas areas inferiores (80% a la trquea y al sistema bronquial hasta la 5- 8 generacin, y 20% a los bronquios ms finos de calibre inferior a 2mm). La Rw se mide en cm/l/s de H2O, ya que es una relacin entre presiones y flujo: R = p1-p2 / v Donde p1 es la presin inicial, p2 es la presin final y v es el flujo. El flujo laminar genera menos resistencia que el flujo turbulento. Los pulmones pequeos tienen mayores resistencias que los pulmones grandes. La resistencia elstica: se debe a la oposicin a la deformacin inspiratoria que ofrecen las estructuras elsticas del pulmn y de la caja torcica. Se expresa como el incremento de volumen por unidad de presin. Este cociente volumen/presin se denomina compliance o distensibilidad, es decir, que a menor distensibilidad mayor resistencia a la entrada de aire. C = v / p Donde v es el incremento de volumen y p es el incremento de presin. La curva de p-v del aparato respiratorio (pulmn ms caja torcica) es plana al inicio y al final, es decir, el alvolo necesita una presin de apertura y que cuando la expansin alcanza un lmite una mayor presin slo conseguira una sobredistensin y ruptura del alvolo. La compliance disminuye en procesos donde aparece formacin de tejido fibroso, rigidez de la caja torcica u ocupacin alveolar (neumona, cifoescoliosis) y aumenta en los que aparece destruccin del tejido elstico (enfisema). La regulacin de la respiracin incluye los mecanismos que ajustan la respiracin para mantener la buena funcin de los gases sanguneos adaptando la respiracin para responder a la demanda perifrica. Los msculos respiratorios se contraen en funcin de estmulos que enva el centro respiratorio, que es un conjunto de neuronas situadas en el tronco del encfalo. La respiracin se controla a tres niveles: Control cortical. Control qumico: con dos tipos de quimiorreceptores, centrales y perifricos. Control reflejo. El centro respiratorio es estimulado de dos modos: Directamente por el nivel de CO2 de la sangre. El aumento de la PaCO2 estimula la respiracin mientras que un descenso brusco de la misma puede producir apnea.

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Indirectamente, a travs de los quimiorreceptores articos y carotdeos, siendo en este caso el estmulo la hipoxia. Parmetros que evalan la funcin respiratoria El movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones genera una serie de volmenes (cantidad de aire que se mueve) y flujos (cantidad de aire que se mueve por unida de tiempo). En funcin de las alteraciones de estos volmenes y flujos clasificaremos las alteraciones ventilatorias en obstructivas y restrictivas. Estudiamos dos tipos de volmenes pulmonares: dinmicos y estticos (figura 1). Volmenes pulmonares estticos Miden el volumen de gas que contiene el pulmn en las diferentes posiciones de la caja torcica. Se habla de cuatro volmenes y cuatro capacidades. Volumen residual (VR): es el volumen de gas que permanece en los pulmones al final de una espiracin mxima (1.200 mL). Volumen de reserva espiratorio (VRE): es el volumen que se puede espirar despus de una espiracin normal (1.100 mL). Volumen de reserva inspiratorio (VRI): es el volumen que se puede inspirar despus de una inspiracin normal (3.000 mL). Volumen corriente o tidal (VC o VT): es el volumen que moviliza el individuo en reposo, es el gas inspirado o espirado en un ciclo respiratorio normal (500 mL). Capacidad vital (CV): es el volumen mximo de gas que puede expulsarse de los pulmones despus de una inspiracin mxima (4.600 mL). Capacidad pulmonar total (CPT): es la cantidad de gas que se encuentra en el pulmn al final de una inspiracin mxima (5.800 mL). Capacidad inspiratoria (CI): es el volumen mximo inspirado (3500 mL). Capacidad funcional residual (CFR): es el volumen de gas que contienen los pulmones despus de una espiracin normal (2.300 mL). Las capacidades son suma de volmenes: CPT = VRI + VRE + VC + VR CV = VRI + VRE + VC CI = VRI + VC CFR = VRE + VR Los volmenes pulmonares se calculan mediante la espirometra, excepto el volumen residual que se calcula mediante pletismografa o con la tcnica de dilucin del helio. No todo el aire inspirado llega a los alvolos porque parte se queda en la va area que no participa del intercambio gaseoso (desde la nariz a los bronquiolos terminales). Este es el llamado espacio muerto anatmico, es de unos 2 mL/Kg peso (150 mL). Adems hay alvolos no perfundidos que tampoco participan en el intercambio gaseoso, este es el espacio muerto alveolar y es despreciable en personas sanas pero aumenta en enfermedades como en la tromboembolia pulmonar y en enfermedades intersticiales. Llamamos espacio muerto fisiolgico (Vd, d = dead) a la suma de los dos anteriores.

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La ventilacin alveolar (VA) es el volumen que participa en el intercambio gaseoso, en por unidad de tiempo. VA = (VC Vd) . Fr Siendo Fr la frecuencia respiratoria. El volumen minuto (VM) es el aire movilizado por el pulmn en un minuto (la Fr ser la frecuencia respiratoria en un minuto). VM = VC . Fr En los pacientes con ventilacin mecnica e intubacin traqueal el espacio muerto se reduce a la mitad pero se aade el espacio muerto del respirador y del circuito. Volmenes pulmonares dinmicos Introducen el factor dinmico tiempo, se habla de flujos. Para medirlos se usa el espirmetro. El individuo llena de aire sus pulmones hasta la CPT y luego realiza una espiracin forzada, en condiciones ideales en 6 segundos. Existen los siguientes volmenes pulmonares dinmicos: Capacidad vital forzada (CVF): volumen total que el paciente espira mediante una espiracin forzada mxima. El volumen de gas espirado durante el primer segundo de la espiracin forzada es el FEV1 o VEF1. El flujo espiratorio de aire en la parte media de la espiracin, es decir, entre el 25% y 75% de la CVF, es el FEF 25%-75% o VMFM (velocidad mxima de flujo mesoespiratorio). Es la medida ms sensible de obstruccin de las vas respiratorias, sobre todo de las ms pequeas que son las primeras que se afectan en los fumadores. La relacin FEV1 / CVF se llama ndice de Tiffeneau, es normalmente de 0.8. Los valores normales de los volmenes pulmonares dinmicos y estticos se ajustan segn edad, sexo y talla. Se consideran normales si son entre el 80% y 120% de lo esperado segn los datos antropomtricos. El flujo de aire espirado se puede representar en relacin al volumen pulmonar, obtenindose la curva flujo-volumen (figura 2). Otros parmetros de inters son la presin inspiratoria mxima (PIM) y la presin espiratoria mxima (PEM), que valoran la fuerza muscular desarrollada en una inspiracin o espiracin forzada contra una va area ocluida. Patrones ventilatorios de funcin anormal Segn las alteraciones de volmenes estudiados clasificaremos las alteraciones ventilatorias en obstructivas y restrictivas (figura 3). Las alteraciones ventilatorias obstructivas se caracterizan por una dificultad al vaciamiento pulmonar aunque la entrada de aire sea normal. Esto produce una disminucin de la velocidad de flujo espiratorio para cualquier volumen pulmonar y un aumento del volumen residual. El ndice de Tiffeneau y el FEV1 disminuyen (tablaI). Las alteraciones ventilatorias restrictivas se caracterizan por la dificultad para el llenado pulmonar que origina una disminucin de los volmenes, principalmente de

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la CV y CPT (tabla I). Estas alteraciones pueden dividirse en dos grupos segn donde se localice la restriccin: parenquimatosas donde la restriccin se encuentra en los pulmones (sarcoidosis, neumoconiosis etc.) y las extraparenquimatosas donde restriccin se encuentra en la caja torcica o en el sistema neuromuscular (Miastenia gravis, cifoescoliosis). Estas ltimas se dividen a su vez en dos grupos, aquellas en las que la restriccin predomina durante la inspiracin (cifoescoliosis) y aquellas en que se afectan tanto el tiempo inspiratorio como el espiratorio (Miastenia gravis). VENTILACIN MECNICA La ventilacin mecnica (VM) es un medio de sustitucin temporal de la funcin del aparato respiratorio cuando ste no es suficiente para cumplir sus objetivos. Es un procedimiento de respiracin artificial, sus objetivos principales son obtener el intercambio gaseoso (de oxgeno y anhdrido de carbono) y reducir el trabajo respiratorio de los pacientes. Para ello utilizamos un aparato mecnico llamado ventilador o respirador. VENTILADORES Hace relativamente poco tiempo desde que se est usando la ventilacin mecnica como sustitutiva de la ventilacin fisiolgica en el hombre. As en 1543 Vesalio conecta la trquea de un perro a un sistema de fuelles que suplen su ventilacin fisiolgica y lo mantiene con vida. En 1864 Alfred F. Jones utiliza un pulmn de acero rudimentario. En 1876 Woillez (Pars) construye su pulmn de acero, donde el paciente permanece dentro de un habitculo excepto la cabeza, al cuello va ajustado un manguito de goma para hacer este habitculo estanco y mediante un gran fuelle proporciona una presin negativa al interior del compartimiento (lo que provoca la expansin de la caja torcica). Algo semejante hace Philip Dinker (EEUU) en 1929. En 1895 Kirstein (Berln) disea el primer laringoscopio de visin directa. A partir de 1938 las tcnicas de ventilacin con presin positiva intermitente sustituyen al pulmn de acero. En 1952 se produjo en Copenhague una epidemia de poliomielitis y se observ que los pacientes traqueotomizados y sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva intermitente (que tena un funcionamiento manual) presentaron una menor mortalidad que los ventilados con el pulmn de acero (25% de mortalidad versus 87%). Ya en los aos 60 empiezan a usarse los respiradores ciclados por presin que una dcada despus son sustituidos por los respiradores ciclados por volumen-tiempo. Podemos clasificar los tipos de respiradores en tres grupos: Ventiladores por presin negativa extratorcica: usada en el pasado, en donde el respirador genera una presin negativa extratorcica y por tanto produce una presin negativa intratorcica. Reproduce la ventilacin espontnea fisiolgica. Son los llamados pulmones de acero. Ventiladores por presin positiva intermitente o convencional: son los respiradores actuales. El principio de su funcionamiento es generar de forma intermitente un flujo de gas que genera un gradiente de presin entre la mquina y los alvolos. Distinguimos los ventiladores ciclados por presin o manomtricos cuando la fase

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inspiratoria viene determinada por un determinado valor de presin y los ventiladores ciclados por volumen-tiempo cuando la fase inspiratoria viene determinada por un determinado volumen (figuras 4 y 5). Ventiladores especficos: dedicados a determinadas modalidades de ventilacin mecnica (respiradores de alta frecuencia, respiradores domiciliarios, respiradores de transporte, etc.). Un respirador convencional es un generador de presin positiva en la va area durante la inspiracin. La estructura fsica de lo que llamamos mesa, mquina, equipo o aparato de anestesia incluye el conjunto de elementos que sirven para administrar los gases (oxgeno, aire, sevorane) al paciente. Actualmente hablamos de estacin de trabajo de anestesia que incluye adems la monitorizacin asociada con los sistemas de alarma y proteccin. Podemos dividir los aparatos de anestesia en dos tipos, los usados en Reanimacin cuyo circuito no permite la reinhalacin de los gases espirados (Temel Ergo, Siemens Servoventilator 900C y D) y los ventiladores usados en quirfano con absorbedor de CO2 que s permiten la reinhalacin de los gases espirados (Drager SA2, Ohmeda Excell, ngstrom EAS). Todos los respiradores convencionales constan de: - Un sistema de aporte de gases. - Un circuito anestsico. - Un sistema de control (un generador de presin positiva). El sistema de aporte de gases recibe el gas de las conducciones y genera una mezcla de gas que es introducida en el circuito anestsico a un flujo seleccionable. A travs del circuito anestsico el gas es entregado al paciente por medio de una presin que cclicamente genera el respirador. No obstante los circuitos anestsicos de los aparatos permitan la respiracin espontnea y la manual. El aparato de anestesia recibe un flujo de gas comprimido desde una fuente de suministro y por medio de caudalmetros crea una mezcla de gas de volumen y composicin conocida. Esta pasa por un vaporizador que le incorpora un porcentaje exacto de agente voltil (p.e.: sevorane) y finalmente este gas penetra en el circuito anestsico por un sistema de insuflacin, que es el encargado de comprimirlos para crear la presin positiva. Los gases se mezclan en una proporcin, determinada por la FiO2, que se programa. Todos los hospitales tienen un sistema centralizado de aporte de gases medicinales (oxgeno, aire y xido nitroso) al quirfano. El circuito anestsico lleva la mezcla de aire y oxgeno al paciente a travs del tubo inspiratorio y despus de la insuflacin, el gas proveniente del enfermo es llevado al exterior por el tubo espiratorio. Los tubos inspiratorio y espiratorio se separan al final de una pieza en Y que conecta ambos al tubo o cnula traqueal. El circuito separador contiene un sistema de vlvulas, que impide que el gas inspiratorio pase a la rama espiratoria durante la insuflacin y que el gas espirado entre en el brazo inspiratorio durante la exhalacin (reventilacin). El sistema de control es el elemento esencial del respirador. Regula las caractersticas del ciclo respiratorio: duracin del mismo, tiempos inspiratorio y espiratorio, porcentaje de pausa inspiratoria, flujo inspiratorio, volumen de gas insuflado, modalidad de ventilacin, etc.

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Adems para completar la dotacin bsica los ventiladores deben tener: Sistema de humidificacin: el gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y alcanzar una temperatura de 30C. Los dispositivos ms empleados son humidificadores tipo cascada o condensadores higroscpicos (nariz artificial), que retienen el calor y la humedad del gas espirado del paciente, acondicionando as el gas inspirado. Algunos sistemas actuales incluyen filtros antibacterianos. Sistema de monitorizacin: la vigilancia de ciertos parmetros respiratorios es fundamental para la seguridad del paciente. Al menos hay que monitorizar la presin de va area (manmetro de presin) y el volumen espirado (sensor de flujo). Estas variables se correlacionan con las alarmas de alta y baja presin y de bajo volumen espirado, para avisarnos de la excesiva presin en va area o de la desconexin. Los ventiladores porttiles se han diseado para asegurar en cualquier lugar una adecuada ventilacin de los pacientes, por lo que su diseo debe de ser sencillo y manejable. Se usan para mantener la ventilacin del paciente en los traslados entre centros o unidades y son actualmente tambin tiles para la ayuda respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Sus mandos son: el botn de on-off, ajuste de la FiO2 (permite mezclar aire con oxgeno), el volumen minuto o volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Puede tambin regularse el flujo, que es la velocidad a la que se entrega el volumen del gas al paciente. Tiene adems alarmas de presin y alarma del nivel de batera (figura 6). La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) permite aumentar la ventilacin alveolar sin tener que colocar una va area artificial. Mediante un ventilador mecnico de presin controlada y una interfase (pe. una mascarilla facial) se puede corregir el intercambio de gases y conseguir el descanso de la musculatura respiratoria. La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que no implica intubacin. Se usa en caso de insuficiencia respiratoria grave aguda o crnica reagudizada, en insuficiencia respiratoria hipoxmica en paciente con fracaso post-extubacin. MODOS DE VENTILACIN MECNICA Los ventiladores mecnicos utilizados en las Unidades de Cuidados Crticos se programan con una serie de parmetros, variables segn sea la situacin clnica del paciente. Al iniciar la ventilacin mecnica han de quedar establecidos los siguientes parmetros: modo, FiO2, frecuencia respiratoria (f), volumen corriente (Vt) o minuto (Vm), presin positiva al final de la espiracin (PEEP), relacin inspiracin/espiracin (I:E). Suele fijarse en una relacin 1:2, esto significa que si dividimos el tiempo que dura un ciclo respiratorio, dos partes la ocupara la espiracin y una la inspiracin. La PEEP aumenta la capacidad residual funcional y por consiguiente aumenta el volumen pulmonar, al distender los alvolos, lo que produce una mejora de la presin arterial de oxgeno. La frecuencia respiratoria: suele ser al inicio fijada entre 8 y 12 rpm. El Vt (volumen tidal o corriente) se inicia con un volumen en cada respiracin de 8 12 mL/kg. Podemos dividir la ventilacin mecnica en dos grupos: Tcnicas de soporte ventilatorio total: el respirador realiza todo el trabajo para mantener una ventilacin alveolar efectiva. Las variables son fijadas por el mdico y

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ejecutadas por la mquina. Incluye los siguientes modos: la ventilacin mecnica controlada (o IPPV), la ventilacin mecnica asistida-controlada, la ventilacin mecnica con relacin I:E invertida (IRV) y la ventilacin mecnica diferencial o pulmonar independiente. Tcnicas de soporte ventilatorio parcial: en donde el paciente y el respirador colaboran para contribuir a la ventilacin alveolar efectiva. Las ventajas que indican su utilizacin son: sincroniza los esfuerzos del paciente con la accin del respirador, reduce la necesidad de sedacin, previene la atrofia por desuso de los msculos respiratorios, mejora la tolerancia hemodinmica y facilita la desconexin de la ventilacin mecnica. Incluye las modalidades: Presin asistida o de soporte (ASB). Ventilacin sincronizada mandatoria intermitente o (SIMV). Ventilacin con dos niveles de presin (BIPAP). Presin continua en la va area (CPAP). Volumen minuto mandatario (MMV). Como modalidad aparte consideramos la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) que permite aumentar la ventilacin alveolar sin tener que colocar una va area artificial. INCIDENCIAS DURANTE LA VENTILACIN MECNICA Existen numerosas clasificaciones de los problemas que puede provocar la ventilacin mecnica pero cabe destacar: Psicolgicas: los problemas de comunicacin, las alteraciones del ritmo biolgico, la dependencia del paciente con el respirador. Ventilatorias: desadaptacin con el respirador, el paciente se encuentra agitado, respira espontneamente y desincronizado del respirador. Existencia de un barotrauma que consiste en las lesiones pulmonares causadas por una alta presin en las vas respiratorias (p.e.: neumotrax, enfisema subcutneo). Aparicin de broncoespasmo, atelectasias, obstruccin del tubo endotraqueal (por tapn de moco, por mordedura). Extubacin accidental y posible desconexin entre el paciente y el ventilador. Hemodinmicas: la ventilacin a presin positiva disminuye el retorno venoso de sangre al corazn derecho y por tanto disminuye el gasto cardaco. Sepsis o infeccin. Otras: complicaciones gastrointestinales y de la nutricin, hematolgicas y endocrinolgicas. CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA VENTILACIN MECNICA Cuidados generales Se trata de ajustar y verificar las alarmas de los monitores. Para ello se realizaran las siguientes tareas: Colocar la monitorizacin cardiaca y pulsioximetra. Registrar en la grfica los valores ms significativos del estado del paciente y al final de cada turno firmar las incidencias. Reflejar en las grficas las tcnicas realizadas, analticas extradas o exploraciones. Realizar un registro grfico de las alteraciones detectadas, ya sean del monitor, ECG, u otras.

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Cuidados especficos Incluyen: asegurar una correcta oxigenacin y controlar la eliminacin de nutrientes y agua. La correcta oxigenacin depende de dos sistemas: el circulatorio y el respiratorio. Las actuaciones que se deben de realizar sobre el conjunto paciente-respirador son: Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parmetros y las conexiones. Verificar que estn a mano el Amb, caudalmetro y alargaderas, y que todo el equipo funciona. Registrar los parmetros del respirador en la hoja de control. Observar la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal y al tratamiento ventilatorio. Comprobar la colocacin de la sonda nasogstrica y del tubo endotraqueal. Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulacin de secreciones, aplicar un antisptico bucal y vaselina en los labios. Cambiar la cinta que sujeta el TET, evitando los puntos de presin continuos. Verificar la presin del neumotaponamiento (mximo 25 cmH2O). Mantener, si es posible, al paciente semincorporado en la cama a 30 - 45. Realizar la higiene de los ojos con suero salino isotnico, mantenindolos hmedos. Con respecto a la monitorizacin cardiaca: se registra grficamente la frecuencia cardiaca y se anotan las alteraciones observadas. Los electrodos sern colocados adecuadamente y se rotarn peridicamente. En cuanto a la monitorizacin hemodinmica: se registran grficamente la presin arterial, la presin venosa central, la diuresis y se anotan los posibles signos de mala perfusin perifrica (cianosis y frialdad). Para la monitorizacin respiratoria: se registra la saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra (SpO2) y la fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2). Se Colocar el sensor correctamente, se cambiar de zona cada cierto tiempo y se ajustar la alarma de lmite inferior. Tambin se puede registrar el valor de CO2 espirado por capnometra. Se debe garantizar una adecuada hidratacin y nutricin. Se controlaran y anotaran los aportes y prdidas del paciente. Se realizaran los balances hdricos diarios y se controlar la tolerancia a la nutricin enteral. BIBLIOGRAFA
1. F. E. E. A. Fisiologa aplicada a la anestesiologa (II) 2005. Ed Ergon. 2. Agust AGn. Funcin pulmonar aplicada. 1995. Ed Mosby/Doyma. 3. Belda FJ, Llorens J. Ventilacin mecnica en anestesia. 1999. Ed Arn. 4. Herrera Carrranza M. Iniciacin a la ventilacin mecnica. 1997. Ed Edika Med.

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Figura 1. Volmenes y capacidades pulmonares.

Figura 2. Curva flujo-volumen normal.

Figura 3. Curvas flujo-volumen patolgicas. Patrn obstructivo y restrictivo.

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Figura 4. Esquema general de un ventilador convencional.

Figura 5. Ventilador convencional (Drger Julian).

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Figura 6. Parmetros que se ajustan en un ventilador porttil, Oxilog de Drger.

Tabla I. Patrones de alteracin de la funcin pulmonar.

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III. MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR

Captulo 10

Monitorizacin de los nervios perifricos

Onrubia X, Armero R, Solaz C, Fernndez I, del Canto N

INTRODUCCIN Los bloqueantes neuromusculares son frmacos que actuan produciendo parlisis de la musculatura voluntaria. Su principal uso clnico es para facilitar la intubacin y como coadyuvante en el mantenimiento de la anestesia as como para facilitar la ventilacin mecnica en pacientes crticos. El mecanismo de accin de estos frmacos es muy especfico a nivel de la unin neuromuscular. Es importante saber el grado de bloqueo que presenta el paciente para no intentar revertir la hipnosis antes que haya revertido el bloqueo. Actualmente somos capaces de saber en todo momento qu grado de bloqueo neuromuscular presenta un paciente e incluso predecir el tiempo que tardar en recuperarse. El uso apropiado de monitorizacin neuromuscular permite dosificar adecuadamente las necesidades del paciente as como calcular los tiempos necesarios para una recuperacin con garantas. El principio fundamental de la monitorizacin de la conduccin neuromuscular consiste en la estimulacin de un nervio motor y el registro del efecto que el estmlo produce sobre el msculo al que inerva. La transmisin neuromuscular es la transferencia de un impulso entre el nervio y el msculo en la unin neuromuscular. Los frmacos bloqueantes neuromusculares son capaces de interrumpir esta transmisin del nervio al msculo, cauasando parlisis muscular de manera que el paciente es incapaz de moverse y por tanto de respirar. Los bloqueantes neuromusculares actan sobre la musculatura esqueltica y por eso el msculo cardaco o el peristaltismo no se paralizan. FISIOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR La unin neuromuscular presenta dos estructuras fundamentales, la terminacin axonal del nervio motor y la paca terminal en la fibra muscular. Estos dos elementos estan separados por un pequeo espacio denominado hendidura sinptica. La transmisin neuromuscular, es decir, el impulso que hace que la orden de movilizar un msculo produzca una contraccin, se realiza a travs de una sustancia denominada acetilcolina. Esta acetilcolina se encuentra almacenada en vesculas en la parte terminal del axn; las vesculas conteniendo acetilcolina esta cerca de la membrana celular. Cuando se produce un estmulo nervioso las vesculas se unen a la membrana y se abren al exterior con lo que se libera acetilcolina a la hendidura sinptica y se une a un receptor que est ubicado en la membrana celular del msculo (figura 1). El receptor muscular para la acetilcolina est formado por cinco subunidades proteicas unidas formando un pentmero. Para que se active el receptor y se produzca la despolarizacin de la membrana y la contraccin de la fibra muscular la acetilcolina debe ocupar unos sitios concretos del receptor. El receptor muscular est configurado para que cuando se colocan dos molculas de acetilcolina en unos lugares especficos que se encuentran en la estructura del receptor, se produce una activacin del mismo que conlleva unos cambios de polaridad en la membrana muscular por tra-

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siego inico de sodio y potasio que se conocen como despolarizacin de la membrana. Este cambio de polaridad activa una serie de mecanismos en el interior del miocito que acabarn produciendo un acoplamiento entre la actina y la miosina y en definitiva una contraccin de la fibra muscular. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA NEUROESTIMULACIN Fisiolgicamente, un impulso nervioso creado en el cerebro es capaz de generar una contraccin muscular. Pero nosotros somos capaces de producir una contraccin muscular aplicando una corriente elctrica sobre un nervio motor; esta corriente acta como impulso y genera una contraccin de todos los msculos que inerva el nervio estimulado. Para producir una estimulacin nerviosa mediante una corriente elctrica necesitamos conocer una serie de factores que deben controlarse para que el estmulo aplicado sea medible y adecuado a la fibra que queramos valorar como se contrae Corriente La contraccin muscular depende de la cantidad de corriente con que se estimule el nervio. Cuando se utilizan electrodos de superficie como mnimo se emplean corrientes de 15 miliamperios (mA). Para la monitorizacin neuromuscular la corriente de neuroestimulacin que se utiliza debe ser capaz de producir una contraccin de todas las fibras musculares que forman el msculo que queremos monitorizar. Para ello se va incrementando el miliamperage de la corriente de estimulacin hasta que se produzca una contraccin mxima; la corriente que es capaz de producir una contraccin de todas las fibras de un msculo se denomina maximal. Sin embargo, para asegurarnos que realmente se contraen todas las fibras, una vez alcanzada la corriente maximal se debe incrementar el miliamperage un 20% y comprobar que la contraccin no aumenta. Con ese incremento conseguimos asegurarnos una contraccin plena; esa corriente algo mayor que la maximal se denomina supramaximal y es la que debe utilizarse para la neuroestimulacin en la monitorizacin del bloqueo neuromuscular. Normalmente, la corriente supramaximal con electrodos de superficie suele encontrarse entre 40 y 60mA. Resistencia Es la fuerza que se opone al flujo de corriente entre el electrodo y el nervio. Aumentan la resistencia una piel gruesa, la grasa, etc. Es importante pues lavar la piel donde vamos a colocar los electrodos con alcohol e incluso retirar el exceso de vello para que la corriente se transmita adecuadamente. Duracin y forma del estmulo La duracin de cada impulso debe ser de 0.2 a 0.3 milisegundos, y en todo caso no mayor de 0.5 mseg. La forma de la onda de estmulo es cuadrada, es decir, una corriente constante mientras dure el estmulo. Frecuencia de estimulacin Es el ritmo con que se envian los impulsos por el neuroestimulador. Se mide en ciclos por segundo o Hertz (Hz)

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Colocacin de los electrodos Los neuroestimuladores que se utilizan para el bloqueo neuromuscular suelen llevar dos cables para conectar a los electrodos. Uno es positivo y el otro negativo. El electrodo negativo suele colocarse sobre el nervio para conseguir un estmulo ptimo. El electrodo positivo generalmente se coloca proximal al negativo. LUGAR DE NEUROESTIMULACIN El lugar elegido para la neuroestimulacin depende de varios factores. Lo ideal sera poder objetivar el efecto de los bloqueantes neuromusculares sobre la musculatura larngea (para ver si est en condiciones de intubar) y la musculatura respiratoria (para valorar si el paciente es capaz de ventilar espontneamente) pero la valoracin de estos grupos musculares es complicada. En la prctica, lo ms importante quiz sea la accesibilidad y visibilidad de la zona estimulada, al menos intraoperatoriamente. Por esta razn se suele utilizar la monitorizacin sobre otros msculos. Los ms comunmente valorados son: Aductor corto del pulgar de la mano (adductor pollicis): Inervado por el n. cubital. Es el ms frecuentemente utilizado tanto para uso clnico como en investigacin porque el efecto de la contraccin es fcil de cuantificar objetivamente. La evolucin del bloqueo sobre este msculo difiere un poco de la de la musculatura larngea y diafragmtica pero es un buen indicador de la persistencia de bloqueo residual cuando el paciente est recuperndose de la anestesia. Tambien es muy adecuado para la valoracin visual o tctil (figura 2-A). Orbicular de los ojos (orbicularis oculi): Inervado por el n. facial. Generalmente se usa para valorar visualmente (figura 2-B). Corrugator supraciliar (corrugator supercilii). El efecto de la estimulacin del nervio facial sobre la ceja se puede valorar adecuadamente con este msculo. La evolucin del bloqueo sobre este msculo es muy paralela a la musculatura larngea (figura 2-C). Flexor corto del pulgar del pie (flexor hallucis brevis): Mide el efecto de la estimulacin sobre el nervio tibial posterior. Las caractersticas de la evolucin del bloqueo son similares al adductor pollicis (figura 2-D). BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Receptor de acetilcolina. Las 5 subunidades del pentmero forman un canal interior que comunica el espacio extracelular con el citoplasma. Este canal permanece cerrado; cuando dos molculas de acetilcolina se unen a las subunidades correspondientes se abre el canal y se produce la despolarizacin por salida de iones potasio.

Figura 2. Ubicacin de los electrodos para monitorizacin del bloqueo neuromuscular. A) Sobre el nervio cubital para observar el movimiento del msculo adductor pollicis. B) Sobre el n. facial para observar el movimiento del m. orbicular de los ojos. C) Sobre el n. facial con monitorizacin sobre el msculo corrugator supraciliar. D) Sobre el n. tibial posterior para valorar el m. flexor corto del 1 dedo

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Captulo 11

Monitorizacin de los patrones de estimulacin neuromuscular

Onrubia X, Armero R, Gallego J, Snchez-Maldonado J, Cuello M

PATRONES DE ESTIMULACIN Para la valoracin del grado de bloqueo neuromuscular y su evolucin se han descrito varios patrones de estimulacin segn las caractersticas del estmulo que se produzca (tabla I). Descarga nica (single twitch) Se tata de un estmulo nico de 0.1-0.3 ms de duracin. En la clnica no suele emplearse para valorar la evolucin del bloqueo, aunque s se utiliza para la obtencin del estmulo supramaximal en investigacin y para la cuenta postetnica (figura 1-A). Tren de cuatro TOF (train of four) Es el patrn ms ampliamente utilizado tanto en clnica como en investigacin. Se aplican cuatro estmulos supramaximales en un intervalo de 2 segundos. La respuesta observada se puede cuantificar como nmero de contracciones y/o como ratio de TOF. La cuenta del nmero de contraciones puede ser de 0 a 4. Durante el establecimiento del bloqueo con frmacos no despolarizantes se obtiene un debilitamiento progresivo de las respuestas, de modo que la primera siempre es ms intensa que la segunda, la segunda que la tercera y la tercera que la cuarta. A medida que el bloqueo se establece, desaparecen las respuestas: primero la 4, despues la 3 y as hasta que no se obtiene ninguna respuesta a los cuatro estmulos, lo que significa que el bloqueo es completo. Cuando comienza la recuperacin, primero aparece la respuesta del primer estmulo y as hasta que reaparecen las cuatro respuestas; sin embargo, hasta que no se obtiene una respuesta casi idntica en los cuatro estmulos el bloqueo no se considera est recuperado completamente. Por esta razn se utiliza el ratio del TOF que slo se puede medir con aparatos especiales. Lo que cuantifica es la relacin entre la cuarta respuesta y la primera. Si esta relacin es mayor de 0.70.8 se puede considerar una recuperacin completa para que el paciente pueda respirar espontneamente. El estmulo TOF se puede repetir cada 10-12 segundos. Este patrn es til tanto para valorar la instauracin del bloqueo como para la recuperacin (figura 1-B). Estmulo tetnico Se considera estmulo tetnico el que se realiza con una frecuencia de 30 a 100Hz; en clnica suelen utilizarse 50Hz durante 5 segundos. Este estmulo que produce una contraccin sostenida del msculo, resulta muy doloroso por lo que no debe utilizarse con el paciente despierto. Cuando se realiza un estmulo tetnico sin presencia de bloqueo, la contractura se mantiene estable; cuando se administran bloqueantes no despolarizantes, se observa un decaimiento de la contractura al aplicar un estmulo tetnico. Si despues de un estmulo tetnico se aplica un single twitch o un TOF, la respuesta est exagerada respecto a la que se obtiene antes de aplicar el

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estmulo tetnico; este fenmeno se denomina facilitacin post-tetnica. Si se quieren aplicar varios estmulos tetnicos se deberan espaciar 5-6 minutos porque la respuesta muscular puede estar alterada si el tiempo es menor (figura 1-C). Cuenta postetnica Este patrn es una combinacin de estmulo tetnico y de estmulo nico. Su utilidad es para evaluar el grado de profundidad del bloqueo cuando se est en bloqueo completo y no hay ninguna respuesta al TOF. Se aplica un estmulo tetnico y a los 3 segundos se dan descargas nicas cada segundo y se cuantifica el nmero de estmulos nicos necesarios para obtener una respuesta muscular. Segn el frmaco y el nmero de estmulos necesarios para obtener una contracin muscular se puede predecir el tiempo que tardar en recuperarse de un bloqueo completo (figura 1-D). Doble rfaga o DBS (double burst stimulation) Consiste en dos rfagas cortas de estimulacin a 50Hz separadas por 750 milisegundos. Es un patrn de estimulo para facilitar la valoracin visual o tactil durante la recuperacin del bloqueo (figura 1-E). VALORACIN DE LAS RESPUESTAS EVOCADAS La valoracin del efecto del bloqueo neuromuscular se puede hacer con diferentes mtodos. Se puede hacer una valoracin con pruebas clnicas. Sin embargo las pruebas clnicas no son tiles si el paciente no tiene capacidad de responder. Para valorar el bloqueo neuromuscular en pacientes anestesiados hay que aplicar unos mtodos que se basan en la respuesta evocada a la estimulacin nerviosa. Estos mtodos permiten no slo una valoracin visual y/o tactil del estado del bloqueo sino que adems se puede cuantificar de una manera objetiva el grado exacto de bloqueo neuromuscular. Mecanomiografa Este mtodo permite registrar la fuerza de contraccin evocada de un determinado msculo tras realizar un estmulo supramaximal sobre un nervio. Es el gold standard de la monitorizacin neuromuscular. Requiere una fijacin rgida del msculo evaluado y una colocacin especial respecto al transductor por lo que resulta poco prctico para su uso rutinario. Es el mtodo que se suele emplear en investigacin. Acelerometra Es derivado del anterior y est basado en la frmula Fuerza = Masa x Aceleracin. Si consideramos que la masa no vara, la aceleracin debe ser proporcinal a la fuerza. Utiliza una cpsula de cermica o cristal piezoelctrico para medir la aceleracin del msculo. En el mercado existen aparatos capaces de evaluar el bloqueo mediante este mtodo que son ms baratos y fciles de utilizar que los de mecanomiografa. Se ha comparado con otros mtodos y ofrece una buena fiabilidad. Electromiografa Es el primer mtodo de monitorizacin neuromuscular que se utiliz. Con este mtodo se registra el componente del potencial de accin de un determinado mscu-

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lo en respuesta a un estmulo supramaximal del nervio que lo inerva. Por tanto mide la actividad elctrica generada en el msculo tras un estmulo nervioso. Su correspondencia con la mecanomiografa es bastante buena. Su principal ventaja es la de poder medir el bloqueo en msculos donde resulta complicado medir la fuerza, como en la musculatura de la laringe. Miografa acstica Cuando se produce una contraccin muscular, se emiten sonidos de baja frecuencia. Basado en esto, la colocacin de un micrfono sobre el msculo que se contrae tras la estimulacin podra cuantificar el grado de bloqueo. Existe algn estudio sobre este mtodo de reciente descripcin (1999), pero todava falta demostrar ampliamente su fiabilidad comparado con la mecanomiografa y la electromiografa. Los aparatos empleados en la monitorizacin y valoracin de las respuestas evocadas pueden ser de complejo montaje como los que se suelen utilizar en estudios clnicos y en investigacin. Sin embargo para uso rutinario en quirfano se emplean neuroestimuladores manuales de fcil uso y manejo. Algunos de estos como el TOFWatch y el TOF-Guard son capaces de proporcionar lael TOF ratio (figura 2). VALORACIN CLNICA DEL LA RECUPERACIN DEL BLOQUEO Para valorar si existe algn grado de bloqueo neuromuscular residual al final de una intervencin hay una serie de tests tradicionales que no requieren aparataje, pero s la colaboracin del paciente para poder hacer una valoracin: a) Mantener la cabeza levantada de la cama durante 5 segundos. b) Mantener una pierna levantada durante 5 segundos c) Mantener la mano apretada durante 5 segundos d) Sujetar un depresor de lengua entre los incisivos y que resista que se le quiera retirar e) Presin inspiratoria mxima < -50cm H2O Otros tests como sacar la lengua, abrir los ojos, alcanzar una capacidad vital normal, no son lo suficientemente fiables como para afirmar que no existe bloqueo residual. VALORACIN VISUAL O TACTIL DE LA RESPUESTA EVOCADA Es frecuente la valoracin del bloqueo mediante la visualizacin o palpacin de la contraccin muscular tras un estmulo nervioso. No ofrece una gran fiabilidad y menos an en manos inexpertas. No permite cuantificar el TOF ratio pero si contar las contraciones e incluso valorar el decaimiento en la respuesta. El DBS se propuso para mejor evaluar la recuperacin de forma visual y tctil. Los msculos donde ms habitualmente se monitorizan las respuestas visuales son el adductor pollicis y el corrugator supercilii. BIBLIOGRAFA
1. Murphy GS, Szokol JW. Monitoring Neromuscular Blockade. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(2):25-40. 2. Torda TA. Monitoring Neuromuscular Transmission. Anaesth Intensive Care 2002; 30:123-133. 3. Viby-Mogensen J. Neuromuscular Monitoring. En: Miller RD, ed. Anesthesia ed 4. New York: Churchill Livingstone 2000; 1351-1366.

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4. Plaud B, Debaene B, Donati F. The corrugator supercilii, not the orbicularis oculi, reflects rocuronium neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles. Anesthesiology 2001; 95:96-1001. 5. Muchhal KK, Viby-Mogensen J, Fernando PU et al: Evaluation of intense neuromuscular blockade caused by vecuronium using posttetanic count (PTC). Anesthesilogy 1987; 66:846-9. 6. Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J. Double burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identifyresidual neuromuscular block. Br J Anaesth 1989; 62:274-8. 7. Brull SJ, Silverman DG. Pulse width, stimulus intensity, electrode placement, and polarity during assesment of neuromuscular block. Anesthesiology 1995: 83:702-9.

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Figura 1. Representacin grfica de los diferentes patrones de estmulo. A) Estmulo simple, nico o twitch. B) Tren de cuatro TOF. C) Estmulo tetnico. D) Cuenta postetnica. E) Doble Rfaga DBS. (Modificado de VibyMogensen J. En:Miller, RD. ed. Anesthesia 4 edicion, 2000).

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Figura 2. Monitores de bloqueo de uso clnico. En el Innervator se seleccionan el miliamperaje y el patrn de estmulo que se quiere realizar; la valoracin de las respuestas se hace de forma visual o tctil. El TOF GUARD no slo reproduce los distintos patrones de estmulo sino que muestra el nmero de respuestas, la amplitud de las mismas y el TOF ratio

Tabla I. Utilidad de los distintos patrones de estimulacin para bloqueo neuromuscular.

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IV. MONITORIZACIN NEUROLGICA

Captulo 12

Monitorizacin de la sedacin y analgesia

Carrera J, Soliveres J, Badenes-Quiles R, Renart I, G Raimundo M

INTRODUCCIN Los pacientes ingresados en las unidades de Cuidados Crticos generalmente requieren sedacin y analgesia para tratar su dolor y evitar la experiencia desagradable que muchas veces se asocia con la enfermedad, la estancia en estas Unidades, as como por los cuidados tanto mdicos como de enfermera a que son sometidos. Es importante alcanzar el nivel de sedacin adecuada porque tanto la sobresedacin como la sedacin demasiado superficial no estn exentas de riesgo. Una sedacin demasiado superficial, en relacin al dolor fsico o psquico, se asocia con un estado de stress que implica un hipermetabolismo con movilizacin de las reservas energticas y liplisis, catabolismo persistente; sntomas cardiovasculares como taquicardia, hipertensin, incremento el consumo de oxgeno, taquipnea, alteracin de la motilidad intestinal y un estado de hipercoagulabilidad e inmunodepresin. Por el contrario, la sedacin demasiado profunda se relaciona con la trombosis venosa profunda, descenso de la presin arterial, una mayor estancia tanto en la Unidad como en el hospital, lo cual conlleva un incremento del coste econmico. Adems, puede provocar un sndrome de abstinencia. Podemos apreciar claramente la importancia de ajustar el rgimen de sedacin para alcanzar el nivel de sedacin idneo a lo largo del tiempo y aplicar protocolos en funcin de las escalas de valoracin. El objetivo de la sedacin tambin ha cambiado en los ltimos aos. Mientras hace dos dcadas se intentaba desconectar a los pacientes del ambiente que supone la Unidad de Cuidados Crticos, en la actualidad la sedoanalgesia aplicada debe conducir a un estado del paciente confortable y fcilmente despertable. Existen grandes diferencias en tipo, duracin y nivel de sedacin en los diferentes pases de nuestro entorno. Disponemos de diversos frmacos para alcanzar la sedacin deseada y tambin la analgesia. Las benzodiacepinas, los mrficos y el propofol son los frmacos universalmente empleados. La sedacin debe profundizarse en algunos pacientes que deben ser ventilados mecnicamente, e incluso deben recibir relajantes musculares. Debe ser consensuado entre el equipo de atencin de los pacientes el nivel de sedacin para cada situacin especifica (por ejemplo: canulaciones vasculares, aspirado traqueal, curas de heridas, proceso del destete del respirador, etc.). En 2002 el Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos (ACCM) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM) publicaron las nuevas guas de prctica clnica de sedacin y analgesia de los pacientes crticos. En estas guas queda asentado que todo enfermo tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor.

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MONITORIZACIN DEL DOLOR En la actualidad los mtodos de valoracin subjetiva del dolor por parte del paciente son los ms ampliamente empleados. Entre ellos caben resaltar la escala verbal del dolor, la escala numrica 0-10 y la escala analgica visual. Escala verbal del dolor Consiste en solicitar al paciente que asigne una puntuacin a su dolor segn la escala de la tabla I. Es una escala simple, repetible y los pacientes prefieren esta escala a la escala visual analgica y adems es ms sensible en los pacientes ancianos. Como principales limitaciones cabe destacar que para la mayora de los pacientes es menos sensible que la escala visual analgica, que hay tendencia a no utilizar los dos extremos de la escala y que es fcilmente influenciable por el evaluador. La escala numrica de dolor de Downie Consiste en una escala de 11 puntos, en la cual se solicita al paciente que elija una cifra de 0 a 10, donde 0 representa la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Es una escala validada y fcil de realizar. No precisa la colaboracin motora del paciente y se puede repetir siempre que sea necesario (figura 1). La Escala Visual Analgica (EVA) Es un abordaje vlido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numrica. Consiste en una regleta (figura 2), donde est representada una lnea de 10 cm en el anverso y una graduacin en barras verticales de distintas tonalidades de menor a mayor graduacin (la ms oscura representa ms dolor) en el reverso, un extremo representa sin dolor y el otro extremo indica muy doloroso. Se presenta el anverso al paciente que, con la ayuda de un cursor, indica la intensidad de dolor que siente. El reverso permite al observador cuantificar el dato. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificacin del dolor. La EVA es una escala validada, fcil y rpida, que no requiere de entrenamiento especial del observador; adems se observan resultados similares si la escala la realiza el observador o los propios pacientes. La EVA se correlaciona muy bien con las escalas verbales y numricas del dolor. Presenta varias limitaciones: la dificultad para utilizarla en pacientes con problemas motores, algunos pacientes no comprenden las instrucciones y slo mide la intensidad del dolor como una experiencia unidimensional. Las mediciones individuales presentan imprecisiones de 20 mm. Los estudios realizados demuestran que los valores de la escala reflejan de forma fiable la intensidad del dolor y su evolucin. Como el dolor es siempre subjetivo, la escala nos sirve para evaluar cmo evoluciona en una persona la intensidad del dolor a lo largo del tiempo, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas. En la Unidad de Cuidados Crticos la necesidad de sedacin de los pacientes hace que estos mtodos no sean prcticos para todos los pacientes y se hace necesario obtener informacin derivada de parmetros fisiolgicos y de comportamiento que se asocian al dolor.

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Las guas clnicas de la ACCM y SCCM establecen que para los pacientes que no puedan comunicarnos el nivel de dolor debemos emplear indicadores fisiolgicos (frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria) y de comportamiento (movimiento, expresin facial y postura). MONITORIZACIN DE LA SEDACIN En una encuesta reciente en pases europeos, se aprecian diferencias importantes referentes a la utilizacin de sistemas de valoracin de sedacin. En el Reino Unido e Irlanda estos sistemas de valoracin son empleados por ms del 70% de los especialistas, mientras que en Austria o Noruega solamente alcanza alrededor del 20%. La valoracin de la sedacin de los pacientes crticos se realiza principalmente mediante escalas. Existen muchas y la escala de Ramsay (tabla II) es la ms empleada en la prctica clnica. La escala de Ramsay es muy sencilla y puede ser utilizada por personal no entrenado. Presenta una gran correlacin con los potenciales evocados, cuando se utilizan stos para monitorizar al paciente sedado y tambin se correlaciona con la escala de agitacin-sedacin para valorar la sedacin, pero no la agitacin. La escala de Ramsay a pesar de ser muy utilizada no est validada, sus seis niveles no son excluyentes entre s, es necesario estimular y molestar al paciente y no valora adecuadamente la agitacin. Escala de Sedacin-Agitacin Es una escala sencilla para valorar la sedacin de los pacientes crticos, que incluye desde la sedacin profunda hasta la agitacin ms extrema, diseada por Riker (tabla III). Mantiene la simplicidad de la escala de Ramsay y puede ser utilizada por personal de enfermera sin experiencia previa. Est validad frente a la escala de Ramsay, as como a la escala visual analgica y frente a la monitorizacin del ndice Biespectral (BIS). Ms recientemente y siguiendo el concepto de agrupar en una sola escala los estados de agitacin y sedacin se ha publicado con una amplia aceptacin, la escala de Richmond (tabla IV). El procedimiento para aplicar la escala de Richmond es el siguiente: 1. Observe al paciente - Est calmado y alerta (Richmond 0). - Est agitado (punte de +1 a +4 segn los criterios anteriores). 2. Si no est alerta, llmele (en voz alta) por su nombre y dgale que abra los ojos. Reptalo si es necesario. Puede seguirle con la mirada? - Tiene los ojos abiertos y le dirige la mirada ms de 10 segundos (Richmond -1). - Tiene los ojos abiertos y le dirige la mirada menos de 10 segundos (Richmond -2). - Tiene algn movimiento en respuesta a la orden verbal, pero sin dirigirle la mirada (Richmond -3). 3. Si no responde a la voz, Responde ante el estmulo fsico? - Tiene algn movimiento (Richmond -4). - Sin movimiento alguno (Richmond -5).

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Adems de las escalas clnicas, la monitorizacin de la profundidad de sedacin puede ser valorada mediante el EEG procesado. ndice Biespectral (BIS) El ndice biespectral es un parmetro desarrollado por Aspect Medical Systems, y forma parte de la nueva generacin de tecnologa de monitorizacin de la conciencia, que detecta y filtra entre otros EMG (figura 3). La informacin de EEG se obtiene a travs de un sensor (figura 4), que consta de cuatro electrodos numerados del 1 al 4 y colocados segn la figura 5. El sistema BIS procesa la informacin de EEG y calcula un nmero entre 0 y 100 que proporciona una medicin directa del nivel de conciencia del paciente: un valor BIS cercano a 100 indica que el paciente est despierto, mientras que un valor BIS de cero indica la ausencia de actividad cerebral (figura 6). Los sedantes y la anestesia se pueden dosificar de acuerdo con los diversos valores de BIS, en funcin de cules sean los objetivos para cada paciente, para satisfacer sus necesidades individuales y evaluar el nivel de conciencia y sedacin independientemente de la reactividad cardiovascular. La medicin del BIS, permite reducir la dosis de frmacos hipnticos, evaluar el riesgo de despertar, lograr un despertar y una extubacin entre un 35% y un 55% ms rpido. Los opioides no afectan el valor del BIS y por tanto los estados de inconsciencia ocurren con valores de BIS ms elevados; as se consigue una sedacin profunda con BIS de 75 cuando se emplea propofol junto con fentanilo y el BIS debe alcanzar valores de 66 cuando slo se emplea propofol. Si existe discrepancia entre el valor del BIS y los mtodos de valoracin clnica, deben prevalecer estos ltimos, especialmente con niveles superficiales de sedacin. La actividad electromiogrfica de los msculos craneales puede incrementar falsamente el valor del BIS, por ello es importante observar en el monitor la presencia o ausencia de actividad electromiogrfica. Otras fuentes de error mucho menos frecuentes que incrementan el valor del BIS proceden de aparatos elctricos como los calentadores de superficie corporal, los calentadores de lquidos y tambin los marcapasos cardiacos. Por el contrario, en raras ocasiones el valor del BIS puede estar falsamente disminuido; los movimientos de los ojos, de la cabeza y las pulsaciones de la arteria temporal pueden generar ondas que pueden ser interpretadas como ondas delta del EEG. BIBLIOGRAFA
1. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anesth 2001; 87:186-192. 2. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Clinical practice guidelines for the sustained used of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119-141. 3. Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344. 4. Ely EW, Truman B, Shintani A et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983-2991. 5. Hiskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; 2:1127-1131. 6. Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadalone. Br Med J 1974; 2:656-659.

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7. Riker RR, Picard JT Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27:1325-1329. 8. Johansen JW, Sebel PS. Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000; 93:1336-1344. 9. Mi WD, Sakai T, Singh H et al. Hypnotic endpoints vs. Bispectral index, 95% spectral edge frecuency and median frecuency during propofol infusion with or without fentanyl. Eur J Anaesthesiol 1999; 16:47-52. 10. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C et al. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000; 26:275-285.

Figura 1. Escala numrica de dolor de Downie

Figura 2. La Escala Visual Analgica (EVA

Figura 3. Monitor BIS

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Figura 4. Sensor BIS

Figura 5. Colocacin del sensor BIS. 1) Limpiar la piel con alcohol y secar. 2) Aplicar el sensor en la frente de forma inclinada (El electrodo 1 se coloca en el centro de la frente aproximadamente a 5 cm de la nariz, el electrodo 4 encima de la ceja y el electrodo 3 en el rea temporal entre el ngulo del ojo y la lnea del pelo). 3) Presionar alrededor de los electrodos para asegurar una buena adhesin del sensor. (Presionar alrededor de los cuatro electrodos). 4) Presionar firmemente cada electrodo durante cinco segundos.

Figura 6. Rangos de sedacin del BIS

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Tabla I. Escala verbal del dolor

Tabla II. Escala de Ramsay

Tabla III. Escala de Riker

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Tabla IV. Escala de Richmond

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Captulo 13

Monitorizacin neurolgica instrumental

Badenes-Quiles R, G Prez ML, Chisbert V, Gallego JM, Badenes R, Maruenda A

INTRODUCCIN En el mundo occidental, en los pases desarrollados, las lesiones cerebrales constituyen uno de los principales problemas de salud. Es por todos conocidos que la primera causa de muerte en la poblacin menor de 45 aos sigue siendo el traumatismo craneoenceflico severo1 y en lo que respecta a los accidentes cerebrovasculares su importancia aumenta da a da. Todo ello magnifica la problemtica a reas distintas de la salud, con repercusiones a nivel social, sentimental, econmico, etc. No obstante, a pesar de que seguimos encontrndonos con una incidencia alta de lesiones traumticas cerebrales, los ltimos aos se han caracterizado por una disminucin de la mortalidad sin aumento (incluso descenso) de la morbilidad asociada2,3. Esto es atribuible a diferentes factores entre los que destaca una asistencia extrahospitalaria mejorada, una atencin intrahospitalaria especializada, la disponibilidad de unos recursos optimizados para la asistencia de estos pacientes, y como no, un diagnstico precoz de las lesiones secundarias, con la consiguiente posibilidad de instaurar un tratamiento temprano y efectivo. Desde los aos 80, tras los estudios de Graham4, se conoce que los pacientes que fallecen afectos de un Traumatismo Craneoenceflico Severo (TCES), presentan en estudios necrpsicos reas de isquemia cerebral. Es por ello, que uno de los principales caballos de batalla en el tratamiento de estos pacientes, ha sido y sigue siendo la deteccin y posterior tratamiento de zonas de isquemia tisular cerebral. Todos nuestros esfuerzos van a ir encaminados a diagnosticar y tratar la lesin secundaria. Para la deteccin de la hipoxia y/o isquemia tisular contamos con un importante arsenal diagnstico-terapetico5. Por un lado nos encontramos las variables que nos aportan informacin indirecta sobre el flujo sanguneo cerebral global (presin de perfusin cerebral, tcnicas de oximetra yugular, doppler transcraneal), por otro lado contamos con parmetros metablicos, sanguneos, (contenido de hemoglobina, saturacin arterial de oxgeno, presin parcial de oxgeno, etc) as como las variables hemodinmicas cada vez ms implicadas en la supervivencia de estos pacientes6. El anlisis conjunto de todas estas variables nos aade informacin muy valiosa acerca de la disponibilidad de oxgeno en los tejidos. As pues, en este captulo nos vamos a centrar en la monitorizacin avanzada neurocrtica, en sus diferentes vertientes, para ahondar en la hidrodinmica cerebral, hemodinmica vascular cerebral, el hemometabolismo cerebral, la valoracin del grado de hipnosis y por ltimo la neurobioqumica del sistema nervioso. MONITORIZACIN DE LA HIDRODINMICA CEREBRAL Determinacin de la presin intracraneal El edema cerebral y las lesiones ocupantes de espacio cerebral son frecuentes en los pacientes con patologa neurolgica. Debido a las caractersticas de la cavidad craneal, de ser rgida e inextensible, cualquier incremento de volumen lleva consigo una elevacin de la presin, que al ser recogida de manera preferente en el encfalo,

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la denominamos Presin Intracraneal (PIC). La PIC tiene un valor pronstico excelente7 y es ampliamente conocido que su monitorizacin (figura 1) en el paciente neurocrtico grave, disminuye la morbi-mortalidad8. Cualquier paciente que sospechemos por variables clnicas que puede desarrollar PIC elevada, es conveniente monitorizarla. Las patologas que ms frecuentemente necesitan de monitorizacin de la PIC son los traumatismos craneoenceflicos graves, los accidentes cerebrovasculares, infecciones severas enceflicas as como algn tipo de ciruga intracraneal. El catter (figura 2) se puede situar a diferentes niveles, como intraventricular, parenquimatoso, subaracnoideo, epidural o extradural. En nuestro centro utilizamos de forma preferente la monitorizacin a nivel intraparenquimatoso en el hemisferio ms lesionado en caso de lesiones focales y en el hemisferio derecho si la lesin es difusa. En cuanto a los valores, Lundberg, en el adulto, defini el valor lmite de la PIC en 15 mmHg, equivalente a 20 cmH2O. As pues a partir de 20 mmHg consideraremos que los pacientes tienen hipertensin intracraneal y habr que tratarlo para reducir la PIC, a ser posible por debajo de 15 mmHg. La monitorizacin de la PIC y su variable asociada, la presin de perfusin cerebral, son insuficientes para el manejo del paciente neurocrtico grave. MONITORIZACIN HEMODINMICA CEREBRAL Presin de Perfusin Cerebral (PPC) La PPC regula en gran medida el flujo sanguneo cerebral (FSC), estimndolo de manera correcta. Su manera de calcularlo es sencilla, as pues: PPC = Presin arteria media (PAM) - PIC Cabe destacar, que los transductores de presin intracraneal y arterial deben situarse a la altura del polgono de Willis, para una medicin correcta. De esta ecuacin deducimos que cuando la PIC es igual o mayor a la PAM, el FSC desaparece. En este caso la PPC es cero y se habla de presin de flujo cero. Esta situacin ha de intentar resolverse de manera inmediata, de no ser as, los pacientes evolucionan a muerte enceflica. En un adulto, los valores normales se sitan entre 50 y 150 mmHg, si est conservada la autorregulacin cerebral, que en pacientes con patologa neurocrtica no siempre est conservada. En el traumatismo craneoenceflico grave, la Brain Trauma Foundation aconseja mantener PPC entre 60-70 mmHg. Monitorizacin del Flujo Sanguneo Cerebral: Doppler Transcraneal (DTC) Enlazando con el punto anterior, se puede estimar la PPC mediante la sonografa doppler transcraneal, a partir de la cifras de velocidad de flujo obtenidas por el DTC. El DTC es una tcnica incruenta y relativamente fcil. El objetivo del DTC es explorar las principales arterias basales del crneo9. La ventana transtemporal parece ser la ms adecuada para realizar una valoracin inicial, aunque tambin existen otras como la orbitaria, oftlmica o submandibular. El DTC nos determina siempre velocidades de flujo. El DTC estima el FSC de manera cualitativa y por otro lado es una tcnica explorador dependiente. La figura 3 muestra un monitor de DTC.

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MONITORIZACIN DEL HEMOMETABOLISMO CEREBRAL Saturacin Venosa Cerebral La saturacin de oxgeno de la sangre del bulbo de la yugular (SjO2) es un mtodo que estima el balance entre el aporte y el consumo cerebral de oxgeno. La medicin continua de la SjO2, las diferencias arterioyugulares de O2 y otros parmetros derivados de su clculo permiten reconocer los deterioros del equilibrio entre el consumo y el aporte de oxgeno cerebral de forma global. En nuestro centro la realizamos de forma continua insertando un catter de fibra ptica de forma retrgrada en el bulbo de la yugular interna, midiendo la saturacin de oxgeno de la hemoglobina venosa en dicha localizacin. El rango normal es de 54-75%. En cuanto a las aplicaciones que nos aporta, seran: valor pronstico importante10, deteccin precoz de la hipoxia cerebral global, optimizacin del grado de hiperventilacin11, determinar el valor crtico de la PPC12, diagnstico de muerte cerebral inminente13 y valorar el efecto del tratamiento14. Oximetra cerebral no invasiva. Niroscopia El NIRS (Near Infrared Spectroscopy) permite estimar la oxigenacin cerebral de forma no invasiva y continua. Se basa en un espectroscopio a tiempo real que detecta longitudes de onda comprendidas entre 650 y 1100 nanmetros15. Los electrodos se colocan en la regin frontal del paciente, previa limpieza y desengrasado de la piel. La monitorizacin se realiza bilateralmente. Una vez colocada la placa adhesiva, el monitor comienza automticamente a medir la saturometra cerebral (figura 4). Presin tisular de oxgeno cerebral La cuantificacin de la PtiO2 en el cerebro se realiza a partir de la introduccin en el parnquima enceflico de un catter de pequeo calibre y sensible al oxgeno. Tras los estudios de Kett-White16 se asume que el valor obtenido de PtiO2 corresponde a la presin parcial de oxgeno al final del circuito capilar, siendo ste un valor promedio de los compartimentos vascular, intra y extracelular. En la actualidad disponemos comercializados dos tipos de dispositivos invasivos cuya misin es la medicin de la presin tisular de oxgeno: uno es el Neurotrend (Multiparameter Intravascular Sensor, Biomedical Sensors, Malvern, PA) y otro corresponde al Licox (GMS, KielMilkendorf, Alemania). Se diferencian fundamentalmente en la forma de detectarla, la profundidad donde se insertan y en el dimetro de la zona que captan. El mtodo utilizado en nuestro servicio, en cambio, es el Licox (figura 5). Su implantacin la realizamos en conjunto con el Servicio de Neurociruga, tanto en la Unidad de Reanimacin como en quirfano. Se introduce a travs de un tornillo roscado que incorpora tres luces (una para la PtiO2, otra para la presin intracraneal PIC y una tercera para mediciones de la temperatura en parnquima enceflico). El catter se introduce unos 25 mm por debajo de la duramadre y queda ubicado en la sustancia blanca subcortical. La medicin de la presin tisular de oxgeno se realiza a travs de un electrodo polarogrfico tipo Clark en un catter insertado en la sustancia blanca subcortical. No determina la PtiCO2 ni el pHti. Su rea de sensibilidad al PO2, llamada revoxode, se localiza a 5mm del extremo intracraneal del catter. Determinan una presin media de oxgeno tisular en un rea de 14 mm. Parece ser, que el nuevo dispositivo comercializado aumenta el rea de determinacin a 22 mm.

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La mnima lesin que provoca la insercin del sensor en el parnquima enceflico17, hace que las lecturas de los valores iniciales de PtiO2 no tengan una fiabilidad alta hasta trascurridos 40-120 minutos segn los estudios de van den Brink18 y Dings19. En nuestra Unidad de Reanimacin en consonancia con Poca y cols20, en las lesiones difusas colocamos el sensor en el hemisferio derecho, en conjuncin con la PIC y la T. La figura 6, muestra un monitor de PtiO2. Cuando nos encontramos ante una lesin focal, intentamos localizar el sensor en el hemisferio ms lesionado cerca del rea de penumbra. Ya por ltimo en lo que respecta a la implantacin del sensor, debemos considerar el territorio ptimo a monitorizar. Nuestro centro sigue las pautas establecidas por Poca y cols20, donde en las lesiones difusas, el catter se implanta en la regin frontal, en el territorio frontera entre las arterias cerebral media y cerebral anterior (territorio frontera entre dos arterias, zona ms susceptible de sufrir hipoxia tisular). En cuanto a la aplicacin clnica, destacaremos en primer lugar el gran valor pronstico que aportan, siendo esto comprobado en nuestra propia Unidad en el trabajo de Badenes21 y cols. Por otro lado, se han descrito reducciones de la mortalidad con disminucin de la morbilidad orientando el tratamiento segn valores de PtiO2. Nos permite valorar la repercusin de la hipertensin intracraneal sobre la oxigenacin cerebral, optimizar la presin de perfusin cerebral, cuantificar la reactividad cerebral al oxgeno, correlacionarlo con el flujo sanguneo cerebral, sugerir la indicacin de una cranectoma descompresiva, as como, determinar si est preservada la autorregulacin cerebral. MONITORIZACIN DEL GRADO DE HIPNOSIS Y/O SEDACIN EN LOS PACIENTES NEUROCRTICOS Los monitores de profundidad anestsica fueron inicialmente diseados con el objetivo primordial de prevenir el despertar intraoperatorio. Posteriormente de su uso rutinario en el mbito perioperatorio se derivaron otras variables como el ajuste de la dosis de frmacos necesarios, reduccin del tiempo de despertar, etc. De los avances en el campo de la anestesiologa perioperatoria se fundamentan muchos de los avances en cuidados crticos, as pues, estos monitores se han ido incorporando a nuestro quehacer diario en la Unidad de Reanimacin. Existen diferentes comercializados como el ndice Biespectral o BIS (se basa en una seal electroencefalogrfica de la actividad cortical), los potenciales evocados auditivos o AEP, la entropa, etc. El primer hecho destacable es que se correlacionan con escalas de sedacin de valoracin subjetiva22,23,24. Las aplicaciones clnicas podran resumirse en optimizar la sedacin, evitar la sobredosificacin de frmacos, evitar estados de vigilia no deseados en pacientes curarizados, deteccin precoz de empeoramiento neurolgico incluso muerte enceflica25,26, permite realizare un diagnstico diferencial en el caso de retraso en el despertar, optimizacin de las dosis en el caso de induccin de un coma barbitrico e incluso predecir la capacidad de recuperacin de la conciencia tras haber sufrido un traumatismo craneoenceflico grave. Monitorizacin neurobioqumica: Microdilisis cerebral La microdilisis cerebral (MC) viene utilizndose en varias unidades de cuidados crticos europeas y norteamericanas como monitor bioqumico cerebral en pacientes

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afectos de un TCEG y hemorragia subaracnoidea. El objetivo fundamental de la microdilisis cerebral es la deteccin precoz de reas de isquemia cerebral, orientando las terapias para la prevencin de la lesin cerebral secundaria. La tcnica de implantar membranas tubulares de dilisis en el organismo, comnmente denominada microdilisis, fue desarrollada hace 30 aos27,28. Actualmente es una tcnica rutinaria en investigacin animal, tanto fisiolgica como farmacolgica, con ms de 8.000 artculos publicados. La aplicabilidad de este procedimiento en el cerebro de humanos ha sido aprovada (CE-Marked) de acuerdo con la European Medical Device Directive en 1995, y por la Food and Drugs Administration, en Estados unidos de Norteamrica en 2002. Un fino catter de microdilis (dimetro de 06 mm) con una membrana de dilisis es introducido en el tejido cerebral por un facultativo especialista en neurociruga. Una bomba de infusin perfunde al interior del catter un lquido cerebroespinal artificial, el cual se equilibra con el tejido intersticial que rodea al catter. El equilibrio se lleva a cabo por difusin de los marcadores qumicos cerebrales a travs de la membrana de dilisis sin necesidad de extraer lquidos del organismo. Utilizando una membrana de dilisis de 10 mm y una velocidad de infusin de 03 L/min, las concentraciones de los marcadores bioqumicos cerebrales (glucosa, lactato, piruvato y glutamato) se aproximan en un 70% a la concentracin del lquido intersticial29. Las muestras son continuamente recogidas en unos microviales que son analizados a la cabecera del paciente por en analizador de microdilisis, normalmente una vez cada hora. El anlisis de los resultados son mostrados como curvas de tendencias en la pantalla del analizador. La isquemia cerebral es la principal causa de dao cerebral secundario tras sufrir un TCEG, con implicaciones en el estado funcional final del paciente. Ambas, tanto duracin como intensidad de la isquemia vienen refrendadas como un importante valor pronstico30. La pronta deteccin de los cambios acaecidos en los marcadores bioqumicos de isquemia cerebral puede guiarnos en el manejo, orientando el tratamiento de estos pacientes, y posiblemente, mejorando su estado funcional final. Con la microdilisis podemos detectar de forma temprana cambios en los marcadores bioqumicos cerebrales de isquemia. Estos cambios en los marcadores son bien conocidos en estudios animales31. De particular importancia es el ndice lactato/piruvato. En TCEG, un alto nidice lactato/piruvato se ha correlacionado con desenlaces fatales. La isquemia tambin comporta descomposicin de las membranas celulares, produciendo dao celular directo. La deteccin de un incremento de glicerol (componente de la membrana lipdica) nos informara acerca de una lesin tisular, de un dao celular. El glutamato sera otro marcador de dao celular. Como tcnica muy reciente en el mbito de la neurotraumatologa en humanos, todos los estudios son preliminares, as pues, el futuro decidir en que lugar situamos a sta tcnica32. CONCLUSIONES Los traumatismos craneoenceflicos continan siendo muy a nuestro pesar la causa de mortalidad y morbilidad ms importante en la poblacin activa. Este hecho condiciona que sea una problemtica no solamente mdica sino social, personal, econmica y poltica. Todos los esfuerzos encaminados a mejorar el conocimiento a diferentes niveles de este mundo de la neurotraumatologa craneoenceflica deben

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ser bienvenidos. Se trata de un campo de actuacin apasionante pero tremendamente complejo. La utilizacin de la tecnologa en el manejo de los pacientes afectos de un traumatismo craneoenceflico severo ha experimentado un auge espectacular en las dos ltimas dcadas. La incorporacin de este arsenal diagnstico-teraputico requiere de explicaciones detalladas y comprensivas que nos ayuden a todos los profesionales involucrados en el tratamiento de los pacientes neurocrticos. Bien es cierto que en este mbito no contamos con una monitorizacin gold standard, entendiendo como gold Standard aquella monitorizacin ya establecida y asentada frente a la cual los nuevos dispositivos deben comparar su eficacia. No obstante el conocer y disponer de todos estos dispositivos siempre redunda en beneficio de los pacientes. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Monitor de medicin de PIC

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Figura 2. Catter de PIC

Figura 3. Monitor de DTC

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Figura 4. Monitor NIRS

Figura 5. Sistema y componentes de acceso cerebral bilumen: 1) Introductor bilumen. 2) Conector para catter de PIC. 3) Conector para sonda combinada de oxgeno y temperatura. 4) Junta hermtica. 5) Extremo del canal del catter de PIC. 6) Tubo introductor para la sonda combinada de oxgeno y temperatura. 7) Gua de alambre. 8) Tapa de compresin. 9) Perno. 10) Broca. 11) Tope de broca graduable con tornillo fijador. 12) Llave hexagonal para graduar el tope de broca. 13) Estilete. 14) Accesorio de compresin para el catter de PIC. 15) Obturador de PIC

Figura 6. Monitor de PtiO2

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V. MONITORIZACIN CARDIOVASCULAR

Captulo 14

Monitorizacin electrocardiogrfica
Carrera J, Guillen A, Galn G, Guillem R, G Pearanda E, Snchez-Martos C

INTRODUCCIN La actividad bioelctrica correspondiente al latido cardiaco fue descubierta por Kolliker y Mueller en 1856. Pero no fue hasta 1911 cuando Willem Einthoven descubri el galvanmetro de cuerda y asign las letras P, Q, R, S y T a las diferentes deflexiones, describiendo las caractersticas electrocardiogrficas de gran nmero de enfermedades cardiovasculares y su aplicacin clnica moderna. Le fue otorgado el Premio Nbel de Fisiologa y Medicina en 1924 por su descubrimiento. En los ltimos 40 aos el ECG se ha convertido en una monitorizacin fundamental para valorar la actividad fisiolgica normal del corazn as como su patologa. ACTIVIDAD ELCTRICA NORMAL El nodo sinoauricular, localizado en la aurcula derecha (a nivel de la desembocadura de la vena cava superior), presenta la velocidad de despolarizacin espontnea ms rpida, constituyndose en el marcapasos cardiaco dominante. Desde ste nodo el impulso se distribuye a las dos aurculas, hasta alcanzar el nodo auriculoventricular (figura 1). Despus de pasar el nodo AV, el impulso elctrico es conducido a lo largo de las vas de conduccin ventricular representadas por el haz comn de Hiss, las ramas derecha e izquierda del haz, las ramas distales del haz y las fibras de Purkinje. La repolarizacin de los ventrculos es un proceso prolongado que se produce de forma independiente en todas las clulas y no necesita de vas de conduccin establecidas. En la figura 2, se muestra un ciclo ECG completo, sus intervalos y segmentos. La onda P representa la despolarizacin de las aurculas, una vez alcanza el nodo AV, se observa un retraso, que en el ECG est representado por el intervalo PR; este retraso permite la contraccin auricular y un llenado suplementario de los ventrculos. El complejo QRS representa el progreso de la onda de despolarizacin a travs del sistema de conduccin ventricular. Despus de la despolarizacin terminal, el ECG vuelve a la lnea basal. La repolarizacin de los ventrculos comienza al final del QRS y consta del segmento ST y la onda T. La unin del QRS con el segmento ST se denomina punto J. La onda T a veces va seguida de una pequea onda U, cuyo origen no est claro. TIPOS DE DERIVACIONES Un ECG normal est compuesto por doce derivaciones diferentes. Estas se dividen en tres grupos: 1. Derivaciones bipolares de las extremidades o estndar: registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos: Derivacin I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivacin II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Derivacin III: entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-).

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2. Derivaciones monopolares de los miembros: registran las variaciones de potencial de un punto con respecto a otro que se considera con actividad elctrica 0. Se denominan aVR, aVL y aVF: a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro del propio aparato de registro. V: Vector. R (right), L (left) y F (foot): segn el lugar donde se coloque el electrodo positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda. 3. Derivaciones precordiales de Wilson (figura 3), el electrodo se coloca en: V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda. V3: simtrico entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea anterior axilar. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. Einthoven situ el corazn en el centro de un tringulo imaginario que se construye con un vrtice en el brazo derecho (aVR), otro en el brazo izquierdo (aVL), y por ltimo el otro vrtice en la pierna izquierda (aVF). El lado del tringulo que une aVR con aVL se le llama DI; al que une aVR con aVF, DII; y al que lo hace entre aVL y aVF, DIII. As pues, un vector promedio de todos los vectores de despolarizacin tendr una posicin dentro de este tringulo, tanto en el plano frontal (eje longitudinal del corazn) como en el plano transversal (eje transversal). El eje ms utilizado en electrocardiografa es el del QRS (ondas que reflejan la activacin o despolarizacin ventricular) que se determina sobre el plano frontal (figura 4). Se considera un eje a 0 aquel vector que se dirige al polo positivo de la derivacin I. Se consideran ejes negativos aquellos que se encuentran por encima de este eje y positivos los que se encuentran por debajo. Se establece la normalidad para un eje (QRS) comprendido entre -30 y +90. REGISTRO DEL ECG El registro de las distintas derivaciones suele realizarse en papel milimetrado con una calibracin estndar cuya velocidad del papel es de 25 mm/seg y por consiguiente 1 cm horizontal corresponde a 5 cuadrados pequeos 0,20 seg (1 mm = 0,04 seg). Los desplazamientos verticales de 1 cm corresponden a 1 mV. Electrocardiograma normal La transmisin del impulso elctrico a travs de las clulas miocrdicas es lo que va a dar lugar a las diferentes ondas que aparecen en el ECG: Onda P: En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Representa la despolarizacin de ambas aurculas. Duracin menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV. Intervalo PR: Perodo de inactividad elctrica correspondiente al retraso fisiolgico que sufre el estmulo en el nodo atrioventricular. Su duracin debe estar comprendida entre 120 y 200 ms.

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 Complejo QRS: Representa la despolarizacin de ambos ventrculos. Su duracin debe estar comprendida entre 80 y 100 ms. Segmento ST: Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Onda T: corresponde a la repolarizacin ventricular, apareciendo al final del segmento ST. Intervalo QT: Comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su duracin estar comprendida entre 320 y 400 ms. El sentido de la despolarizacin auricular es de arriba hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante, en el ECG normal la onda P es positiva en I y II, negativa en aVR y positiva en precordiales, excepto en V1 donde puede tomar cualquier direccin. La conduccin auriculoventricular se valora con la medicin del intervalo P-R, que se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. En condiciones normales este intervalo mide entre 0,12 y 0,20 seg. En el complejo QRS se denomina onda Q a la primera deflexin negativa que aparece despus de la despolarizacin de las aurculas; onda R a la primera deflexin positiva y onda S a la primera deflexin negativa que aparece tras la onda R. La duracin del QRS es normalmente de 0,04 y 0,10 seg, lo que refleja el tiempo de duracin de la despolarizacin ventricular. La direccin del QRS est compuesta por la suma de tres vectores principales. El primer vector se debe a la despolarizacin del tabique y se dirige de izquierda a derecha, de arriba hacia abajo y ligeramente hacia delante y es responsable de la onda Q de pequeo tamao (q) que aparece en las derivaciones I, II, III, aVL, V5 y V6, y de la onda r desde V1 V4. El segundo vector es debido a la suma de la despolarizacin de ambos ventrculos y su resultante toma una direccin hacia la izquierda, abajo y hacia atrs, es responsable de la onda R en I, II, III, aVL, aVF, y desde V3 V6, as como las ondas S en aVR y de V1 V3. El tercer vector corresponde a la activacin de las porciones posterobasales ventriculares y lleva una direccin hacia arriba de izquierda a derecha y hacia atrs, lo que produce ondas S terminales (s) en I, V5 y V6 (figura 5). De todo lo dicho se puede deducir que no todas las ondas estarn representadas en una misma derivacin lo que puede ocurrir en la derivacin del monitor que hemos seleccionado al azar. Despus del complejo QRS aparece una lnea normalmente isoelctrica, denominada segmento ST, seguido de una onda (repolarizacin o recuperacin ventricular) denominada onda T. A veces aparece otra onda de pequeo tamao (onda U). En la figura 6 se muestra un trazado de un ECG normal de 12 derivaciones. Clculo de la frecuencia cardiaca y del eje elctrico Si la velocidad del papel del electrocardigrafo es de 25 mm/seg, cinco cuadros grandes equivalen a un segundo de duracin; por tanto para calcular rpidamente la frecuencia cardiaca basta con dividir 300 (cuadros grandes = 1 minuto) entre el nmero de cuadros grandes que separen dos ondas R. El eje del complejo QRS nos va a indicar la direccin del vector QRS medio dentro del corazn. Se refiere a la direccin promedio de la despolarizacin que se dise-

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mina a travs de los ventrculos. El eje del QRS puede determinarse usando el sistema de referencia hexaaxial (figura 4). Este sistema se construye colocando las seis derivaciones del plano frontal de un ECG alrededor del corazn en sus posiciones respectivas y en sus polos positivos. El corazn queda dividido como si fuera un crculo en segmentos, cada uno separado por 30. El polo positivo de DI est en 0 y procediendo en sentido horario cada divisin se ubica con incrementos de 30 en una categora positiva. En direccin antihoraria desde DI, cada divisin est en incrementos de 30 en categora negativa. Para calcular el eje observamos las derivaciones DI, DII, DII, aVR, aVL y aVD: El QRS ms alto se halla en la derivacin que apunta directamente hacia el eje del QRS. El QRS ms negativo se ve en la derivacin que apunta directamente en sentido contrario al eje del QRS. Se observa un QRS isodifsico (onda positiva y negativa de igual voltaje) en la derivacin que est en ngulo recto con el eje del QRS. SISTEMAS DE MONITORIZACIN ECG El registro estndar del ECG es el obtenido de las 12 derivaciones mencionadas. En la prctica clnica para la monitorizacin continua de ECG con un monitor se emplean tres o cinco electrodos. En el sistema de tres electrodos el ECG se observa en una derivacin bipolar entre dos de los electrodos, mientras que el tercero se comporta como tierra. Un conmutador permite seleccionar las derivaciones sin variar la localizacin de los electrodos. El empleo de cinco electrodos permite el registro de las 6 derivaciones estndar de los miembros (I, II, III, aVR, aVL, y aVF) as como una derivacin precordial. Se han desarrollado numerosas modificaciones sobre el sistema de derivaciones estndar bipolares de los miembros intentando maximizar la altura de la onda P para el diagnstico de las arritmias auriculares o para elevar la sensibilidad del ECG para la deteccin de la isquemia miocrdica anterior. Los potenciales elctricos del corazn pueden determinarse no slo con un ECG de superficie, sino tambin en cavidades corporales adyacentes al corazn (esfago o trquea) o desde el interior del propio corazn. Debemos tener en consideracin los posibles artefactos en el registro. Los electrodos deben colocarse en la piel (se limpia con alcohol y se aplica gel conductor en cada electrodo). Si colocamos los electrodos sobre superficies seas disminuiremos las interferencias por la contractilidad muscular. La obesidad, la hiperinsuflacion pulmonar, el derrame pleural y pericrdico disminuyen la amplitud de la seal registrada. Son frecuentes las interferencias por los aparatos elctricos (respirador, calentadores de lquidos, electrobistur y otro tipo de monitores). Razones por las que se realiza el exmen El ECG tiene una amplia gama de usos: Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (latidos extra, arritmia cardiaca, etc.). Indicar patologa coronaria.

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 Detectar alteraciones electrolticas de potasio, calcio, magnesio u otras. Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-ventricular, bloqueo de rama, etc.). Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda). Se emplea como monitorizacin bsica del paciente crtico. Cmo interpretar un ECG? A la hora de interpretar un ECG debemos tratar de responder a una serie de preguntas que nos guiarn a lo largo del anlisis de algo que a simple vista puede parecer muy complejo. Estas preguntas que nos pueden servir de gua son: 1. Existe un complejo QRS de apariencia normal? Es importante responder a esta pregunta primero ya que identificar la mayor parte de las arritmias que amenazan la vida. Si no existe complejo QRS, el ritmo debe de ser asistolia o fibrilacin ventricular (FV). 2. Hay onda P? Muchas arritmias se identifican por la ausencia de onda P o su aspecto anormal. Cuando hay signos elctricos muy rpidos y desorganizados entre los complejos QRS y la onda P no es identificable, el ritmo corresponde a fibrilacin auricular (FA). 3. Cul es la relacin entre la onda P y los complejos QRS? En el ECG normal, cada complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo entre ambos no debe ser mayor de 0,20 segundos. Los bloqueos cardiacos son ritmos ocasionados por una alteracin en la conduccin en el ndulo AV. Conforme la conduccin en el ndulo AV se hace ms lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS se hace ms amplio. Si la lentitud en el nodo AV se vuelve pronunciada, algunas ondas P se bloquearn en l. En el peor de los casos ninguna onda P pasa a travs del nodo para estimular los ventrculos. Contestando a estas tres preguntas podemos diferenciar un ECG normal de uno que no lo es. ECG NORMAL Ritmo sinusal normal: cada onda P es seguida de QRS, la frecuencia de las ondas P es de 60 a 100 lpm, con una variacin menor del 10%. (Si frecuencia > 100 lpm = taquicardia sinusal; <60 lpm = bradicardia sinusal y si la variacin > 10% = arritmia sinusal). Intervalo PR normal de 0.12 0.2 s Complejo QRS normal: < 0.12 s de duracin, sin evidencia de Q patolgicas. Intervalo QT corregido = 0.42 s Segmento ST en la lnea isoelctrica (ni elevacin ni depresin). Morfologa normal de la onda T. Arritmias Cardiacas Tradicionalmente las arritmias son clasificadas en funcin de su origen en supraventriculares y ventriculares.

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Las arritmias supraventriculares se caracterizan por alteracin de onda P e intervalo PR, manteniendo una morfologa del complejo QRS normal. Entre las arritmias supraventriculares comunes figuran las extrasstoles supraventriculares, la taquicardia supraventricular, el flter auricular y la fibrilacin auricular. La extrasistolia supraventricular es la aparicin prematura de una onda P ectpica prematura en presencia de ritmo sinusal seguida de un complejo QRS generalmente normal (excepto cuando la conduccin ventricular es aberrante). La taquicardia supraventricular (figura 7), es un ritmo regular originada de cualquier zona de las aurculas, con frecuencia entre 160 y 250 lpm, con ondas P ectpicas y generalmente la conduccin ventricular es 1:1, aunque pueden ser 2:1. Los complejos QRS suelen ser normales. En flter auricular (figura 8), el ritmo se caracteriza por una frecuencia auricular de entre 280-350 lat/min. La frecuencia ventricular vara segn el grado de bloqueo AV que suele ser 2:1 en pacientes no tratados. Las ondas caractersticas del flter en forma de dientes de sierra se ven mejor en las derivaciones V1 II, III y aVF. En la fibrilacin auricular (figura 9), no se observa una actividad auricular clara (impulsos desordenados) y la respuesta ventricular es generalmente muy irregular (160-200 lat/min en ausencia de medicacin bloqueadora del nodo AV). Las arritmias de la unin auriculoventricular pueden ser activas o pasivas. Las activas hacen referencia a la extrasistolia y a la taquicardia de la unin; mientras que la formacin pasiva de impulsos da lugar a latidos o ritmo de escape de la unin auriculoventricular. De todas formas las morfologas de los complejos de P, QRS y T son idnticas sin importar su causa. Se observan ondas P prematuras retrgradas (negativas en DII, DIII y aVF y positivas en aVR) que pueden estar precedidas o seguidas del QRS en presencia de un ritmo sinusal de base. Los complejos QRS son normales. La taquicardia nodal conlleva una frecuencia ventricular de 100-140 lpm, la automaticidad propia de la unin AV es superior a la del nodo sinusal. Puede ser debido a intoxicacin digitlica, fiebre reumtica o infarto de miocardio. El ritmo de la unin auriculoventricular o ritmo nodal es un ritmo de fuga que se produce en el fascculo de Hiss cuando dejan de llegar impulsos procedentes del nodo sinusal. La frecuencia ventricular es regular entre 40-60 lpm. y complejos QRS iguales que cuando existe ritmo sinusal. La formacin activa de impulsos desde un foco ventricular puede producir extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular, flter ventricular y fibrilacin ventricular. Estas arritmias aparecen independientemente del ritmo cardiaco de base. Cuando el ritmo generado es pasivo a nivel ventricular porque la unin auriculoventricular es incapaz de producir un impulso pese a que los impulsos auriculares no logran alcanzar los ventrculos (p.ej.; bloqueo nodal completo) se denomina escape ventricular o ritmo idioventricular. La extrasistolia ventricular (figura 10) forma la arritmia cardiaca ms comn y puede observarse en todas las personas en algn momento de su vida. Puede originarse desde un foco nico o desde mltiples focos. Son despolarizaciones prematuras del ventrculo, por lo que se asocian a complejos QRS anchos, prematuros y aberrados, con una duracin superior a 0,12 seg., que no va precedido de

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una P prematura. Se puede observar la onda P sinusal correspondiente a la actividad auricular y tambin puede aparecer una onda P retrgrada detrs del complejo QRS, oculta en l o invisible en el ECG. Es caracterstica la pausa compensadora completa tras el complejo QRS ancho y mellado en casi todos los casos. La extrasistolia ventricular multifocal se origina de dos o ms focos ventriculares y producen dos o ms morfologas del QRS diferentes. La taquicardia ventricular (figura 11), se define como la presencia de 3 o ms extrasstoles secuenciales, con QRS aberrado y ensanchado, a una frecuencia que oscila entre 120-150 lpm. Es una arritmia peligrosa por su propensin a degenerar en fibrilacin ventricular. Cuando la TV dura ms de 30 seg o causa un colapso hemodinmico que requiere su terminacin se denomina TV sostenida. La torsade de pointes (figura 12), es una forma especial de taquicardia ventricular multiforme desencadenada por extrasstole ventricular. Se manifiesta por un intervalo QT prolongado, complejos QRS polimorfos con intervalos RR variables y ejes del QRS fluctuantes, con ondas T anchas. Aparece con mxima frecuencia durante el tratamiento con quinidina, aunque tambin puede acontecer con otros antiarrtmicos, desequilibrios electrolticos y en la cardiopata isqumica. El flter ventricular consiste en una ondulacin regular (en forma de onda) que se origina en cualquier parte de los ventrculos. Esta ondulacin hace que los complejos QRS, segmentos ST y ondas T originen un asa continua. La fibrilacin ventricular (figura 13), consiste en complejos electrocardiogrficos muy rpidos, irregulares y desorganizados, con amplitud diversa. No es discernible la actividad auricular y la actividad ventricular es imposible de determinar, suele ser superior a 140-180 lpm. Existe una disociacin auriculo-ventricular cuando las aurculas y los ventrculos son controlados por dos marcapasos separados e independientes. Puede asociarse con taquicardias supraventriculares, distintos grados de bloqueo AV y taquicardia ventricular. Alteraciones del sistema de conduccin normal provocan una interrupcin o retraso en la despolarizacin ventricular. Nos referimos a los diferentes bloqueos auriculoventriculares, donde distinguimos: Bloqueo A-V de 1 grado: Se caracteriza por una prolongacin del intervalo PR (figura 14). Bloqueo A-V de 2 grado: Se caracteriza por el fallo intermitente de la llegada del impulso al ventrculo, con lo que se produce una omisin de latidos ventriculares. Existen dos tipos: bloqueo de Mobitz tipo I o bloqueo de Wenckebach (en este caso el intervalo PR aumenta progresivamente hasta que se bloquea un impulso auricular y se produce la falta de un latido ventricular; se produce el defecto de conduccin por encima del fascculo de Hiss; la cantidad de contracciones auriculares entre los fallos de contraccin ventricular pueden variar considerablemente) (figura 15), y bloqueo de Mobitz tipo II (figura 16), se caracteriza por un intervalo PR fijo producindose omisin de latidos, los lati-

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dos pueden faltar irregularmente o siguiendo un modelo regular 2:1, 3:1 4:1 (son los ms frecuentes); el origen de este bloqueo es un trastorno de conduccin en el seno o por debajo del fascculo de Hiss. Bloqueo A-V de 3 grado (figura 17), se caracteriza por despolarizaciones auriculares que nunca son transmitidas al ventrculo. Los ventrculos son despolarizados por un marcapasos independiente, en general nodal o infranodal. La frecuencia ventricular es generalmente de 30-50 lat/min. Los bloqueos de rama fascicular reflejan trastornos de conduccin en regiones especficas de las ramas fasciculares derecha o izquierda, la divisin posterior o anterior del fascculo izquierdo o ambos. El diagnstico se realiza por criterios electrocardiogrficos de acuerdo con la prolongacin del complejo QRS y el desplazamiento del eje. En ocasiones la alteracin de la conduccin es debida a la presencia de vas anmalas que se caracterizan por la despolarizacin prematura de una parte del msculo ventricular. El sndrome de Wolf Parkinson White se caracteriza por la existencia de ondas P normales, intervalo PR de 0,11 seg o menos, una mancha inicial de QRS (onda Delta) y una prolongacin del QRS. Se ha comprobado la presencia de una conduccin anmala que elude el nodo AV. Los pacientes suelen ser asintomticos o presentar palpitaciones o episodios sincopales (figura 18). Alteraciones electrocardiogrficas por desequilibrios electrolticos: Los disturbios electrolticos (K+, Mg++, Ca++) pueden acompaarse de alteraciones electrocardiogrficas, pero el electrolito que con ms frecuencia produce alteraciones en el ECG es, sin lugar a dudas, el potasio (figura19). El hallazgo ms precoz de la hiperpotasemia es la presencia de ondas T altas, picudas en forma de tienda de campaa con base estrecha; estos cambios se visualizan mejor en las derivaciones II, III y V2-5. Cuando la hiperpotasemia es ms acusada (7.5-10 mEq/L) las ondas P se aplanan y ensanchan, el intervalo PR se alarga. Cuando los niveles de potasio son superiores a 10 mEq/L el complejo QRS se ensancha y va seguido de taquicardia o fibrilacin ventricular y finalmente asistolia. La hipopotasemia se registra con mucha mayor frecuencia en la prctica clnica y sus alteraciones ECG no tienen buena correlacin con los niveles plasmticos. Las alteraciones suelen aparecer con niveles sricos inferiores a 3 mEq/L. El signo ms comn son las ondas U prominentes. Tambin se suele observar ondas P pronunciadas. Es frecuente la aparicin de arritmias, principalmente los extrasstoles y taquicardia supraventricular. En las hipopotasemias marcadas aparecen arritmias ventriculares, pero la taquicardia o fibrilacin ventricular son infrecuentes. Monitorizacin de la patologa coronaria Los cambios electrocardiogrficos aparecen en funcin de la localizacin de la isquemia-lesin-necrosis y de las derivaciones electrocardiogrficas exploradas. La isquemia se caracteriza por alteraciones en la repolarizacin, fundamentalmente de la onda T, con inversin de la onda T siendo sta de caractersticas picuda y simtrica. La lesin viene representada por alteraciones del ST, principalmente sobreelevacin de este. La necrosis se representa por aparicin de ondas Q significativas (ms

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de 0.04 seg. (1 mm) de anchura, o de profundidad mayor a _ del total del complejo QRS). Debemos tener en cuenta que estos hallazgos se refieren a localizacin subepicrdica (superficie externa del corazn). Cuando estos hechos acontezcan en el subendocardio, las T isqumicas se negativizarn y la onda de lesin aparecer en forma de infradesnivel del ST en las derivaciones exploradas. Del mismo modo, los hallazgos presentes en la cara anterior se invertirn en las derivaciones inferiores (imgenes en espejo). En la figura 20-A se muestra una onda T elevada en derivaciones V2 y V3 que indica isquemia posterior en un paciente con un IAM inferoposterior reciente. La figura 20-B muestra ondas T elevadas en la isquemia miocrdica. Las derivaciones alejadas u opuestas a la zona necrosada muestran cambios electrocardiogrficos indirectos o en espejo (ondas R altas, depresin del segmento ST y ondas T positiva. Mediante el ECG se puede localizar la zona afectada (tabla I). Los cambios del segmento ST que indican isquemia miocrdica incluye la elevacin o depresin de al menos 1 mm, y la magnitud de dicho desnivel es indicativo de la severidad de la isquemia. Slogoff y Keats establecieron la relacin existente entre los cambios en el segmento ST y el infarto de miocardio perioperatorio y Mangano demostr que la deteccin visual solamente detecta el 0 al 50% de los cambios del segmento ST. La tecnologa actual permite la monitorizacin continua de los cambios del segmento ST del ECG. El monitor mediante un algoritmo establece la lnea isoelctrica y el punto J y determina las diferencias entre la lnea isoelctrica y 60-80 ms despus del punto J. Esta monitorizacin de la tendencia de los cambios del segmento ST tiene una sensibilidad del 60-78% y especificidad 69-89% en la deteccin de la isquemia miocrdica cuando se compara con el Holter ECG. En la figura 21 se muestran segmentos ST. Adems de la patologa coronaria, los cambios del segmento ST pueden ser debidos a alteraciones de la conduccin (bloqueo de rama izquierda, sndrome de Wolf Parkinson White), frmacos (p.e.: digital), hipertrofia ventricular izquierda, as como por artefactos elctricos. La combinacin de dos derivaciones: DII y V5 detecta el 80% de los cambios significativos del segmento ST, y la sensibilidad se incrementa al 96% cuando se aade la derivacin V4. Sin embargo la mayora de los monitores no permite seleccionar dos derivaciones precordiales a la vez. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Esquema del sistema de conduccin intrnseca del corazn. NSA (nodo sinoatrial), NAV (nodo atrioventricular), AD (aurcula derecha), VD (ventrculo derecho), VI (ventrculo izquierdo), AI (aurcula izquierda

Figura 2. Componentes del ECG con las denominaciones de las diferentes ondas e intervalos (25 mm/seg

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Figura 3. Colocacin de los electrodos precordiales

Figura 4. Ejes electrocardiogrficos en el plano frontal

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Figura 5. Esquema de los principales vectores de la activacin ventricular (corte transversal)

Figura 6. Trazado de un ECG normal de 12 derivaciones

Figura 7. Trazado de un ECG con taquicardia supraventricular paroxstica

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Figura 8. Trazado de un ECG con fltter auricular

Figura 9. Trazado de un ECG con fibrilacin auricular

Figura 10. Trazado de un ECG con extrasstole ventricular

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Figura 11. Trazado de un ECG con taquicardia ventricular

Figura 12. Trazado de un ECG con torsades de pointes

Figura 13. Trazado de un ECG con fibrilacin ventricular

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Figura 14. Trazado de un ECG con bloqueo AV de primer grado grado

Figura 15. Trazado de un ECG con bloqueo AV de segundo grado, tipo I (Mobitz I o Wenckebach

Figura 16. Trazado de un ECG con bloqueo AV de segundo grado, tipo II (Mobitz II)

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Figura 17. Trazado de un ECG con bloqueo AV de tercer grado con marcapasos ventricular

Figura 18. Trazado de un ECG con sndrome de Wolff Parkinson White

Figura 19. Representacin grfica de un ECG con efectos de desequilibrio electroltico: A) Hiperpotasemia. B) Hipopotasemia. C) Hipercalcemia. D) Hipocalcemia

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Figura 20. A) Onda T elevada en derivaciones V2 y V3 en un paciente con un IAM inferoposterior reciente. B) Onda T elevada en la isquemia miocrdica

Figura 21. A) Monitorizacin del ECG, FC, PA, SpO2 y segmento ST. B) Detalle del segmento ST

Tabla I. Localizacin de zonas afectadas

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Captulo 15

Monitorizacin hemodinmica no invasiva

Guilln A, G de la Asuncin J, Carmona JV, Valera MT, Darder J

INTRODUCCIN Las tcnicas de monitorizacin no invasivas surgieron tanto para evitar las complicaciones de la monitorizacin invasiva, como para superar las limitaciones en la interpretacin de parmetros obtenidos y para mejorar algunos problemas en el diagnstico y tratamiento en determinadas patologas. En la tabla I se resumen las principales tcnicas no invasivas de monitorizacin en el paciente crtico. A pesar de que determinados mtodos no invasivos de monitorizacin son relativamente simples, otros requieren personal e instrumental especializado, y en la mayora de ellos contina sin demostrarse su utilidad en funcin de la indicacin para la que se emplean. MONITORIZACIN NO INVASIVA DE LA PRESIN ARTERIAL Los mtodos invasivos para monitorizar la presin arterial se consideran ms exactos que las tcnicas no invasivas y continan siendo los ms utilizados en las Unidades de Cuidados Crticos. Sin embargo, situaciones en las que puede ser dificultoso la insercin de un catter arterial (ateromatosis, anticoagulacin), en el caso de canulaciones prolongadas, o simplemente cuando los riesgos superen a los beneficios, puede estar justificada la medida indirecta, intermitente o continua de la presin arterial. Medida indirecta intermitente y automtica de la presin arterial Se trata de un mtodo basado en la tcnica de la oscilometra (figura 1) y cada vez ms usado en el paciente crtico. Para la medicin de la presin arterial de forma indirecta se requiere de un esfigmomanmetro y un estetoscopio. El primero comprende un manguito inflable y un manmetro, que comunica con la porcin hueca del manguito. El aparato se calibra de manera que los valores de presin en el manmetro sean similares a la presin, en mmHg, que hay en la arteria humeral. El manguito se usa para cubrir en forma circular y ajustada el brazo y se infla por medio de una perilla. La presin en el manguito se aumenta hasta que desaparezca el pulso radial, punto en que la presin ejercida con el manguito es mayor que la sistlica y queda ocluida la arteria humeral. Despus se insufla aire hasta que se rebase en 20 a 30 mmHg la presin con que desaparece el pulso radial. En este momento, al dejar que salga lentamente el aire con la perilla, se lee la presin por auscultacin o por palpacin. La auscultacin permite una medicin ms precisa de ambas presiones. Para la auscultacin de la presin sangunea, se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral, debajo del pliegue del codo (espacio antecubital); en este punto emerge la arteria humeral de las dos ramas del bceps. Se desinfla el manguito 2 3 mmHg por segundo, hasta que se escuchen los sonidos de latido, lo cual indica la presin sistlica. Estos ruidos conocidos como sonidos de Korotkoff, coinciden con el latido cardiaco y continan hasta que la presin del manguito sea menor que la presin diastlica, momento en que dejan de escucharse. En la prctica, el sonido por lo comn se amortigua o cambia de caractersticas al llegar a la presin

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diastlica, despus desaparece cuando la presin del manguito es 10 mmHg menor que la diastlica normal. La desaparicin del sonido est ms cerca de la presin diastlica real; si hay ms de 10 mmHg entre el sonido amortiguado y cuando desaparece, la presin sangunea se registra como presin tripartita, es decir, 120/80/60, esto implica que el sonido se amortigu en 80 mmHg y desapareci en 60 mmHg. La palpacin de la presin sangunea es similar al procedimiento anterior. Cuando se desinfla el manguito, se palpa el pulso radial o humeral; la lectura del pulso de retorno es la presin sistlica. La palpacin, se emplea cuando la presin sangunea es difcil de escuchar, pero la palpacin de la presin diastlica no se puede determinar de manera precisa. El registro exacto de la presin sangunea depende del tamao apropiado del manguito para el paciente; si es demasiado grande para el brazo, la lectura de la presin estar muy por debajo de la presin real. Si el manguito es demasiado pequeo, la lectura de la presin ser ms alta que la presin real. En este caso, el paciente parecer hipotenso cuando en realidad, la presin es normal. De todos modos en el mercado actual disponemos de manguitos para diferentes circunferencias de brazos. En la figura 2, se muestra la colocacin correcta del manguito de presin y del estetoscopio. En cuanto a los monitores automticos de oscilometra, la estimacin de la presin arterial que proporcionan es fiable y los sistemas de alarma incorporados permiten la deteccin de cambios de forma inmediata, as como la observacin de estos a travs del tiempo. Las complicaciones descritas son poco frecuentes (tromboflebitis, compresin nerviosa) y se deben a monitorizaciones prolongadas o por excesiva compresin del sistema utilizado. En la figura 3, se muestra un monitor automtico tipo. Medida indirecta y continua de la presin arterial Mtodo que utiliza un manguito pletismogrfico colocado a la altura de la falange media de un dedo de las manos. Esta sofisticada tcnica pletismogrfica, basada en la medida continua del dimetro de las arterias digitales, permite la medida de la presin durante todo el ciclo cardiaco, lo que se representa en el monitor como una onda de presin continua. Existe una buena correlacin entre este mtodo y la presin intraarterial; sin embargo, tiene dificultades tcnicas importantes que han limitado su uso. Espasmos vasculares o estados de vasoconstriccin perifrica importante infravaloran la cifra de presin arterial, adems de una tendencia a la disminucin de los valores de presin en el curso del tiempo debido a que el manguito detecta cambios en el tejido intersticial digital y secundariamente cambios en la seal pletismogrfica. MONITORIZACIN NO INVASIVA DEL GASTO CARDIACO Algunas de las tcnicas de monitorizacin de gasto cardiaco no pueden ser consideradas, por razones prcticas, en el paciente crtico, debido a la complejidad y dificultad de monitorizacin continua (p.ej., las tcnicas cineangiogrficas o la resonancia magntica nuclear). Los principales mtodos no invasivos aplicables al paciente de Cuidados Crticos para el clculo del GC son las tcnicas de bioimpedancia elctrica, las tcnicas basadas en el efecto doppler (transtorcico o transesofgico), la toracocardiografa (TCG) y la utilizacin del contorno del pulso arterial.

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Bioimpedancia torcica elctrica La bioimpedancia torcica elctrica (BTE) es un mtodo simple, rpido, no invasivo y continuo de cuantificacin del flujo sanguneo. Esta tcnica se basa en las propiedades elctricas de los tejidos biolgicos y considera el trax como un cilindro homogneo (frmula de Kubicec) o como un cono truncado (frmula de Sramek), donde la base es la circunferencia del trax a la altura del apndice xifoides. La tcnica consiste en aplicar una corriente alterna de alta frecuencia y baja energa en electrodos circulares colocados alrededor del cuello y del apndice xifoides y permite la medida de seales fisiolgicas, como la impedancia tisular (resistencia al flujo). Puesto que la sangre es el elemento ms conductivo en los tejidos, la impedancia elctrica variar en funcin de los cambios volumtricos de sangre en el trax. Estos cambios en la impedancia reflejan el flujo artico y se utilizan para estimar el GC y la fraccin de eyeccin del VI. Toracocardiografa Es un sistema de monitorizacin no invasiva del GC basado en los principios de la pletismografa inductiva, utilizada extensamente en el registro del patrn respiratorio. La seal pletismogrfica representa la suma de todos los cambios de volumen que detectan los transductores. La TCG utiliza las oscilaciones cardiacas, una vez eliminados las seales respiratorias, transmitidas a la superficie torcica mediante transductores pletismogrficos colocados transversalmente alrededor del xifoides esternal. El registro obtenido de esta forma corresponde a curvas de volumen ventricular, en las que la amplitud representa el volumen de eyeccin (VE) sistlico. De esta forma, el GC se obtiene como el producto del VE por la frecuencia cardaca. Puesto que la amplitud de la curva toracocardiogrfica no estima el VE en unidades absolutas, la tcnica requiere una calibracin inicial por un mtodo independiente, lo que constituye una limitacin importante. Adems, puede presentar dificultades de interpretacin en presencia de arritmias, discinesias ventriculares y valvulopatas. Contorno de pulso Este mtodo utiliza el contorno de la curva de presin arterial obtenida de forma no invasiva o invasiva para calcular la PA basndose en complejas situaciones y complicados modelos matemticos que permiten asumir el flujo artico que, junto con el tiempo sistlico, permite obtener el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo latido a latido y, por tanto, el GC. Una de las desventajas de esta tcnica incluye la necesidad de calibracin con un mtodo independiente en cada paciente. Sin embargo, estudios recientes no han obtenido resultados favorables al comparar los valores de GC obtenidos mediante el contorno del pulso arterial con los obtenidos por termodilucin en pacientes de Cuidados Crticos, a pesar de que podran ser de utilidad para observar cambios del GC en el curso del tiempo. Monitorizacin regional Pulsioximetra La monitorizacin no invasiva y continua de SaO2 se ha convertido en una prctica habitual en los pacientes ventilados macnicamente en las Unidades de Cuidados

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Crticos. La principal ventaja es la deteccin instantnea de la hipoxemia, variable de importancia clnica, y que no puede ser detectada de forma directa por otros mtodos, lo que tambin permite una mayor amplitud de observacin de los cambios fisiolgicos del paciente y una actitud ms rpida que la que era posible antes de su aplicacin. La espectrofotometra es la base de la pulsioximetra y la medida de la concentracin de los componentes de una disolucin mediante su capacidad de absorcin de luz a una longitud de onda determinada. Debido a las propiedades pticas del grupo hemo de la molcula de la hemoglobina, el color de la sangre vara con la saturacin de la hemoglobina. Hay que tener en cuenta que las condiciones en el paciente crtico no son ptimas, de forma que es primordial tener en cuenta la capacidad de cada instrumento para neutralizar estas malas condiciones y obtener resultados fiables. La pulsioximetra tiene limitaciones fisiolgicas (forma de la curva de disociacin de la hemoglobina), clnicas (baja perfusin, anemia, etc.) y metodolgicos (inyeccin de tintes orgnicos, alta iluminacin ambiental, pigmentacin de la piel, etc.). Todo esto se ver ms detallado en el captulo de pulsioximetra. Monitorizacin transcutnea de la presin arterial de oxgeno transcutnea La presin de oxgeno transcutnea (PtcO2) refleja la PaO2 en caso de un GC adecuado y de un flujo cutneo; pero no en el caso de insuficiencia circulatoria La PtcO2 se correlaciona pobremente durante el shock cardiognico y vasoconstriccin selectiva cutnea con los ndices globales de perfusin; mientras que durante el shock sptico, en cambio, sus valores se correlacionan significativamente con la presin arterial y el VEVI. BIBLIOGRAFA
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Tabla I. Tcnicas no invasivas de monitorizacin hemodinmica.

Figura 1. Aparato de oscilometra.

Figura 2. Colocacin del manguito de presin y del estetoscopio

Figura 3. Monitor de medicin automtica de PA, FC y SpO2.

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Captulo 16

Monitorizacin hemodinmica invasiva

Guilln A, Carrera J, Carmona JV, Marn ME, Snchez-Marco A

INTRODUCCIN La informacin ofrecida por los equipos de monitorizacin debe ser considerada como complementaria de la observacin clnica. En realidad, no hay nada que sustituya la observacin directa del paciente, que conjuntamente con la historia clnica, sigue siendo la base de la interpretacin de los estados patolgicos1. El equipamiento para la monitorizacin hemodinmica comprende los siguientes elementos: catteres, trasductores, amplificadores, acondicionamientos de seal y registradores. Catteres Los catteres son instrumentos destinados a trasmitir fielmente las presiones intravasculares y sus cambios de seal desde la cmara exploradora al exterior. Tienen diferentes caractersticas segn su propsito. Las caractersticas fsicas de los catteres pueden modificar las presiones trasmitidas. El material constitutivo de la pared no debe ser distensible. De otra manera, parte de la energa recibida se consume en distender el catter y no es trasmitida. De la misma manera, la energa se pierde a lo largo del catter, por lo que su longitud no debe exceder de los 100 cm. Tambin el calibre es importante, ya que cuanto menor sea el mismo, mayor ser la perdida por friccin. Se ha establecido que para la monitorizacin hemodinmica el dimetro interior mnimo debe ser de 1,17 mm (18G USA). La resonancia del sistema puede modificar la transmisin de los valores de presin. La resonancia se refiere al periodo de vibraciones propio del sistema. Un diapasn que es percutido vibra con su propia frecuencia, que es independiente de la forma de percusin. De la misma manera, cada sistema de transmisin de presiones tiene una frecuencia propia de vibraciones. Si sta se halla muy prxima a la frecuencia del fenmeno a trasmitir, comienza a vibrar espontneamente en resonancia, aumentando falsamente la amplitud de las presiones trasmitidas. Los catteres utilizados de tener la frecuencia propia elevada, unas diez veces la de los fenmenos a trasmitir, para evitar la resonancia. La frecuencia natural de todo sistema (trasductor a extremo del catter) puede ser determinada registrando en papel y midiendo el periodo de las oscilaciones de presin que siguen al cierre brusco de la vlvula del dispositivo de lavado y flujo continuo (intraflow R); estas representan la frecuencia natural del mismo2. Por ltimo, las burbujas contenidas en el sistema se dejan de comprimir durante la fase positiva de la onda de presin, recuperando su volumen durante la fase negativa. De esa manera, aun las burbujas pequeas pueden amortiguar considerablemente las presiones trasmitidas. Por esta razn, es imprescindible eliminar totalmente las mismas.

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Eleccin del cero La presin trasmitida tiene un componente dinmico y otro esttico. El componente dinmico es producido por la energa cintica trasmitida por el corazn al fluido (sangre). Determina cambios de presin, trasmitidos por el catter y desplazamiento del fluido. El componente esttico depende de la altura relativa de cada extremo del catter. La presin hidrosttica es la presin ejercida por la columna lquida contenida dentro del catter, y depende exclusivamente de la diferencia de altura de los dos extremos del mismo. Ser positiva si el extremo distal se halla ms bajo que el proximal, y negativa en la situacin contraria. Si los extremos proximal y distal se hallan a la misma altura, la presin hidrosttica es nula aunque las posiciones intermedias del catter se hallen por encima o por debajo, pues se compensan mutuamente. La posicin exacta del extremo distal del catter tiene poca importancia, pues su luz se halla en continuidad con el sistema vascular. Por el contrario, es de extrema importancia establecer en la superficie del cuerpo el punto de referencia para la altura del extremo externo del mismo, al efecto de evitar el peso de la columna hdrica antes mencionada. Se ha elegido la proyeccin del centro de la aurcula derecha como punto de referencia para nivelar el extremo del catter, y se ha tomado como tal la interseccin de la perpendicular desde el cuarto espacio intercostal a la lnea media axilar. Este punto es independiente de la posicin del cuerpo respecto al plano horizontal (acostado o semisentado), pero el paciente debe estar en decbito supino (no en decbito prono o decbito lateral)3. Transductores Son instrumentos que transforman los cambios de presin en seales elctricas aptas para ser acondicionadas, trasmitidas, amplificadas, desplegadas en un osciloscopio o registradas. La presin de la sangre desplaza una membrana. Un cristal o un conjunto de alambres que cambian su resistencia por efecto de la presin, son los elementos principales del instrumento. Este cambio de resistencia desequilibra el flujo de corriente a travs de un puente de Wheatstone, con lo cual vara la diferencia de potencial a la salida del mismo. Estos cambios de voltaje son proporcionales a los cambios de presin. Amplificadores y monitores Los amplificadores son instrumentos electrnicos complejos que reciben, acondicionan, filtran y amplifican las seales recibidas de los transductores. La seal procesada es transformada en una curva que puede ser observada en un osciloscopio o registrada en un papel o sistemas electrnicos. La escala de amplificacin puede ser elegida de acuerdo a la magnitud de la presin original. Los transductores ms modernos producen slo aproximadamente 6 mV por encima de su nivel cero cuando reproducen la presin arterial sistlica, mientras que la pantalla de la mayora de los monitores requiere varios voltios de seal para operar. En consecuencia, es necesario que el amplificador eleve la seal unas mil veces antes de mostrarla en pantalla. Los amplificadores para medidas cardiovasculares se disean al objeto de cubrir necesidades especficas. Deben filtrar otras seales fisiolgicas, as como ruidos ambientales detectados por transductor. La capacidad del amplificador para incre-

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mentar la seal, as como la fidelidad en la reproduccin de las seales de entrada en las de salida, no deben aadir una distorsin significativa, lo que se denomina respuesta lineal. Los monitores integran a partir de la seal informacin digital, habitualmente presin mxima, mnima y media. Estn dotados de alarma que se activa cada vez que se sobrepasan unos valores determinados. Puesto que los monitores tienen un lmite de frecuencia mxima y mnima, es esencial para la fidelidad de la reproduccin que el rango de frecuencia de respuesta de abarque el de la seal de llegada4. NORMAS GENERALES PARA EL MONTAJE DEL SISTEMA La configuracin del sistema destinado a medir presiones vara de acuerdo a la presin a medir y los materiales disponibles, pero se deben seguir ciertas normas generales. Montaje El transductor, llaves y tubos de conexin deben ser rellenadas cuidadosamente de solucin salina, evitando que queden burbujas de aire. Se debe lograr un menisco convexo en el extremo antes de conectarlo al catter intravascular. Una vez conectado se debe controlar la ausencia de burbujas. Determinacin del cero El transductor debe ser nivelado cuidadosamente respecto al punto de referencia de la aurcula derecha, para evitar el error de medida de la presin relacionado con el peso de la columna lquida. A continuacin se debe cerrar la llave que conecta la cpula con el catter intravascular y abrir el transductor a la atmsfera. La presin atmosfrica es el cero automtico. Calibracin Una vez establecido el cero con la cpula del transductor abierto a la atmsfera, se debe proceder a la calibracin del monitor. El monitor debe ser objeto de dos calibraciones, externa e interna. La calibracin interna consiste en la inyeccin de una seal elctrica mediante una tecla apropiada que simula la entrada de la seal procedente del transductor con una presin conocida. La lectura en el panel debe coincidir con la magnitud de la seal de presin inyectada. Se debe elegir un valor de calibracin prximo a los valores de presin a medir. La calibracin interna permite establecer que el aparato mide correctamente la seal inyectada, pero no asegura que una presin real sea correctamente medida por el sistema. Para ello se debe controlar el monitor mediante la calibracin externa, que consiste en conectar el transductor a una columna de mercurio de altura conocida, que debe ser medida exactamente por el instrumento. Esta calibracin debe ser realizada peridicamente como parte de programa de mantenimiento del equipo. Medida de presiones intravasculares Una vez calibrado el sistema, se cierra la comunicacin del transductor con la atmsfera y se abre al sistema vascular a medir. La medida de la presin intravascular est referida al cero atmosfrico, ya que el transductor ha sido equilibrado con la presin atmosfrica antes de efectuar la medida.

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Unidades de medida Para las medidas de presin intravascular se utilizan tradicionalmente la altura de una columna de mercurio para presiones arteriales y de agua para la presin venosa. La precisin de este sistema de unidades es suficiente para el uso clnico comn. Sin embargo, la presin ejercida por una columna de mercurio depende de la aceleracin de la gravedad, que vara segn la zona y segn la densidad del mercurio, que a su vez depende de la temperatura. Por ello, el mmHG ha sido sustituido por el Torricelli (torr), que es 1/760 de una atmsfera fsica regular (atm). Tambin pueden ser utilizadas unidades del sistema CGS, donde la unidad de presin es la dina (presin ejercida por 1 g/cm2). Las unidades en el Sistema Internacional (SI) son frecuentemente utilizadas. La unidad de presin es el Pascal (Pa), que es la presin de un Newton (N) por m2. A su vez, un N es la fuerza necesaria para dar a una masa de 1 Kg la aceleracin de un segundo en cada segundo en el vaco. Como el Pa es excesivamente pequeo, en las medidas biolgicas se utiliza el kilopascal (kPa) (tabla I). MONITORIZACIONES DE LAS PRESIONES DEL CORAZN DERECHO En la mayora de los pacientes crticos se implanta alguna forma de monitorizacin de las presiones del corazn derecho. La presin ms comnmente monitorizada es la de la aurcula derecha. Tambin se monitorizan la presin arterial pulmonar y la presin capilar pulmonar (presin pulmonar enclavada o presin capilar pulmonar en cua). Presin de la aurcula derecha La presin de la aurcula derecha (AD), considerada como sinnimo de presin venosa central (PVC), se mide por medio de un catter colocado en la AD o por el orificio proximal de catter de Swan-Ganz. Colocacin del catter La presin de la AD puede ser medida por cualquier catter de calibre suficiente cuyo extremo se halle en AD. Sin embargo, se obtienen registros ms fieles cuando se utilizan catteres cortos introducidos por la vena subclavia o yugular interna. El extremo del catter debe ubicarse en la unin de vena cava superior con la AD, o en la parte alta de la misma debindose efectuar control radiolgico en todos los casos. A continuacin se describen los accesos venosos centrales ms caractersticos. Cateterizacin venosa central a travs de las venas baslica y ceflica Estas venas perifricas (figura 1), posibilitan un acceso perifrico al sistema venoso central. La primera se halla ms profunda y si se inserta el catter desde la fosa antecubital se consigue con mayor facilidad entrar en la vena cava superior. Por el contrario, la vena ceflica se encuentra en posicin lateral formando una curva cuando atraviesa la aponeurosis claviculopectoral, pasa por debajo de la clavcula para unirse a la vena axilar. A travs de la vena baslica se consigue un xito cercano al 65%, mientras que se estima en un 45% a travs de la vena ceflica5.

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Material necesario El propio catter central (figura 2), sistema de perfusin con al menos una llave de tres vas con o sin prolongador (se debe purgar todo el sistema), empapador, paos estriles, guantes, gasas y apsitos estriles, solucin de yodo, torniquete, jeringuilla de 10 mL y esparadrapo. El catter consta de una aguja metlica del calibre 12G (aunque los hay de mayor calibre), recubierta de un catter de polivinilo (igual que los catteres perifricos), por el que se puede deslizar el catter central propiamente dicho que posee un fiador metlico en su interior para favorecer su deslizamiento por el interior de la vena. Tcnica Una vez explicado al paciente el procedimiento a realizar, se coloca un empapador debajo del brazo, con el fin de no manchar las sbanas de la cama. Se coloca un torniquete al menos 5 cm por encima del lugar elegido para la puncin, se selecciona la vena adecuada y se desinfecta la zona de puncin con solucin de povidona yodada. Despus de efectuar la puncin venosa y observar reflujo de sangre a travs de la aguja, sosteniendo sta con firmeza, se suelta el torniquete y se extrae la aguja dejando el catter corto (introductor) dentro de vena y se conecta el catter definitivo, con su fiador correspondiente, introducindolo lentamente (en este momento levantaremos el brazo del paciente hasta formar un ngulo de aproximadamente 90 con respecto a su cuerpo) a continuacin, se puede corregir an ms la posicin del catter girando la cabeza del paciente hacia el lado de la puncin, con lo que se comprimirn las venas del cuello reduciendo las posibilidades de que el catter entre en ellas y favoreciendo as que el catter se dirija hacia el corazn. La posicin de la punta del catter puede estimarse midiendo la distancia desde el punto de insercin hasta el mango protector. Tras retirar la funda protectora y extraer el fiador, se conecta un sistema de perfusin (dando paso al lquido del gotero observando el flujo de entrada), desinfectamos nuevamente la zona con solucin yodada, fijamos el catter a la piel y colocamos apsito estril. No olvidemos vigilar durante todo el proceso las caractersticas del trazado electrocardiogrfico con el fin de observar posibles arritmias (aparecen cuando la punta del catter entra en contacto con las paredes de la aurcula o ventrculo derechos). Una vez insertado el catter, es obligatoria la realizacin de una radiografa simple de trax con el fin de valorar la posicin del catter, y corregirla si ha lugar. Como ventaja destaca la ausencia de estructuras importantes, as como la facilidad del control del sangrado. Los inconvenientes suelen ser la mayor dificultad para acceder a la circulacin central, su duracin limitada (por flebitis y/o trombosis). Las complicaciones ms importantes suelen ser puncin arterial, arritmias, trombosis, perforacin venosa o arterial, rotura del catter, infeccin y sepsis. Cateterizacin de la vena yugular interna6 Es la va de acceso venoso central utilizada con preferencia, pues la cabeza y el cuello del paciente suelen ser bastante accesibles; a ello debemos aadir otra ventaja como es su trayecto, bastante recto, hasta la vena cava superior, adems de que su localizacin, que en trminos anatmicos es muy constante (especialmente la derecha). Se encuentra detrs del msculo esternocleidomastoideo y cerca del borde lateral de la arteria cartida. Su luz es de 9 mm en la parte superior y 12 mm en la infe209

rior. Existen varias vas para abordarla, (aunque la situada debajo del cartlago cricoides ofrece mayor riesgo de neumotrax) es la que con mayor frecuencia se utiliza7, por lo que su tcnica la describimos a continuacin. Una vez colocado el paciente en posicin supina e hiperextensin del cuello (colocacin de un rodillo entre los hombros) y en Trendelemburg (para aumentar la presin venosa central y as conseguir venas yugulares ms ingurgitadas), se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario de la puncin. Quien vaya a realizar la puncin se coloca a la cabecera del paciente. Se localiza el punto medio que hay entre la apfisis mastoides y la unin esternal del msculo esternocleidomastoideo (aproximadamente en el cartlago cricoides)8, donde se realizar la puncin. Se desinfecta la piel con una solucin de povidona yodada y se colocan paos estriles (dejando expuestas la fosa supraesternal y clavcula), se infiltra la piel y el tejido subcutneo con un anestsico local (habitualmente lidocana o mepivacana al 1%), se palpa y se sujeta con los dedos la arteria cartida y se realiza la puncin externa (con una aguja montada sobre una jeringa con suero fisiolgico) aproximadamente a un cm de sta (antes se recomienda localizar la vena yugular interna con una aguja exploradora intramuscular) avanzamos aspirando hacia la mamila ipsilateral con un ngulo entre 30-45. Una vez localizada la vena (confirmndose por el flujo de sangre hacia la jeringa), se coloca el catter mediante la tcnica de Seldinger: Se retira la jeringa (no debemos dejar expuesto el pabelln de la aguja, pues de lo contrario entrara aire), se conecta e introducimos la gua metlica en J a travs de la aguja9 (debemos tener en cuenta no introducir ms de 25 cm aproximadamente para evitar producir arritmias). Retiramos la aguja dejando la gua metlica e introducimos el dilatador a travs de ella, retiramos el dilatador y colocamos el catter introducindolo a travs de la gua metlica hasta que veamos salir el extremo de la gua por la luz distal del catter. En este momento sujetamos la gua y deslizamos el catter hasta quedar introducido alrededor de 20 cm. Extraemos la gua metlica y conectamos la va (o vas) del catter al sistema de perfusin (p.e., cloruro sdico al 0.9%). Fijamos el catter a la piel con puntos de sutura, aplicamos en la zona solucin yodada y colocamos apsitos estriles. Mediante una radiografa de trax, comprobaremos su localizacin adecuada. Normalmente la punta del catter debe estar situado en la vena cava superior (a 3 cm de la entrada en la aurcula derecha)10. Entre sus ventajas destaca la sencillez de la colocacin y la escasa incidencia de neumotrax y entre sus inconvenientes la incomodidad para el paciente y la puncin arterial accidental, entre otros. Cateterizacin de la vena yugular externa Est situada en la parte lateral del cuello. Su direccin se representa en lnea recta desde el ngulo del maxilar al punto medio de la clavcula. La tcnica de insercin del catter y sus indicaciones son las mismas que para cualquier va central. Entre sus ventajas destacan que es una vena que se visualiza con facilidad, tiene poco riesgo de realizar un neumotrax o hemorragias. Su principal inconveniente radica en la dificultad de acceso a la circulacin central (presencia de vlvulas venosas y ngulo de 90 que forma con la vena subclavia, impidiendo el avance del catter). Cateterizacin de la vena subclavia11 El comienzo de la vena subclavia est situado en el borde lateral de la primera 210

costilla, pasando por debajo de la clavcula y por encima de la primera costilla se une a la vena yugular a la altura de la articulacin del esternn y la clavcula. El msculo escaleno anterior la separa de la arteria y del plexo braquial. Los abordajes pueden ser tanto por va supraclavicular como infraclavicular; describiremos este ltimo por ser el ms frecuentemente utilizado. La puncin se realiza aproximadamente a 2 cm por debajo de la clavcula (en su punto medio), la aguja (de 22-24G) montada sobre una jeringuilla de 10 ml se dirigir (aspirando) hacia el borde superior del manubrio esternal (en este momento es conveniente que el paciente est en espiracin) hasta llegar al hueso, se hace pasar por debajo del mismo hasta deslizarla por debajo de la clavcula; el flujo de sangre hacia la jeringuilla indicar la localizacin de la vena. A continuacin se efecta la colocacin del catter segn la tcnica de Seldinger. La fijacin, comprobacin y cuidados son los mismos que para cualquier catter venoso central. Su complicacin ms frecuente es la aparicin de neumotrax (alrededor de un 5%), aunque si adems incluimos otras complicaciones como: hidrotrax, puncin arterial, trombosis, embolia del catter, sepsis, colocacin defectuosa del catter o hematoma de la arteria subclavia, dichas complicaciones pueden alcanzar hasta un 35%12. En la figura 3, se muestra un catter venoso central (bilmen) con sus respectivas partes. MEDIDA DE LA PRESIN La presin puede ser medida directamente mediante un tubo vertical unido a la va central mediante una llave de tres vas, o bien electrnicamente. Para medir directamente se debe llenar el tubo vertical con fluido para luego permitir el equilibrio de la columna con la PVC. El cero debe estar exactamente en el punto de referencia (vertical del cuarto espacio intercostal con lnea medio-clavicular) y el menisco debe oscilar con los movimientos respiratorios. Se debe elegir el valor teleespiratorio. Hoy en da lo ms frecuente es la medicin electrnica, mediante la conexin del catter de PVC a un transductor, se debe recordar que la unidad de medida ser mmHg. Forma de la onda y valores normales Cuando la PVC se mide con monitor electrnico se puede apreciar la forma de la onda en el osciloscopio, lo que ofrece informacin adicional. La curva de presin auricular es la onda a, que ocupa el espacio PR del electrocardiograma y corresponde a la sstole atrial. Esta onda est ausente durante la fibrilacin auricular. En la rama descendente de la onda a se inscribe una onda positiva, la onda c, que se debe al aumento de presin auricular por protusin hacia la aurcula de las vlvulas atrioventriculares durante la contraccin ventricular. El valle x, primera onda negativa, traduce la disminucin de la presin intraauricular que sigue a la relajacin de la misma. Las vlvulas atrioventriculares se cierran y la aurcula se llena. El llenado auricular rpido genera la tercera onda positiva, onda v, cuyo pico marca el instante de la apertura atrioventricular. A partir de ese momento, la presin de la aurcula derecha desciende estrepitosamente. Mientras la aurcula y el ventrculo se llenan, la presin comienza a aumentar nuevamente, al principio lentamente y luego de forma rpida al comenzar la contraccin auricular, configurndose la onda a. Durante la distole, las presiones auriculares y ventriculares son idnticas. La presin ventricular final diastlica es la registrada al final de 211

la onda a inmediatamente antes del comienzo de la sstole ventricular. La presin media de la aurcula derecha es 1-8 mmHg, pero como existe una amplia superposicin de valores normales y anormales, los valores de PVC deben ser interpretados en el contexto clnico. Interpretacin La PVC se utiliza habitualmente como expresin del grado de replecin del sistema venoso, de precarga del ventrculo derecho y de funcin ventricular. En general, las circunstancias que suelen elevar la PVC son las sealadas en la tabla II. En cualquier caso, los siguientes factores influyen en las cifras de PVC: Efecto del retorno venoso La presin de la AD resulta de la interaccin entre el retorno venoso y el gasto cardiaco, que en situaciones de equilibrio son iguales. El retorno venoso es a su vez funcin de la presin circulatoria media dinmica, o sea, la presin en el reservorio venoso sistmico originada por la circulacin activa13, la cual depende del grado de replecin del sistema y de la capacidad del mismo. Esta relacin entre grado de replecin y presin autoriza a utilizar la PVC para valorar clnicamente el estado de la volemia y guiar la reposicin de volumen. Si bien es cierto que el hallazgo de una PVC claramente baja es un ndice de hipovolemia, es ms difcil otorgarle valor a cifras intermedias, donde la gran complejidad de los factores hace difcil la interpretacin. En este sentido, tiene gran valor seguir con los cambios secuenciales y tendencias en relacin con la situacin clnica y la ejecucin de pruebas de sobrecarga de volumen. Tambin debe de tenerse en cuenta los cambios de capacidad del sistema frecuentemente vinculados a agentes farmacolgicos (morfina, nitritos, catecolaminas...). Efecto de la funcin cardiaca La PVC no depende slo de la funcin sistlica del VD, sino tambin de sus propiedades diastlicas. El aumento de la presin de la AD, que representa la presin de llenado ventricular, puede ser considerado como indicador del aumento del volumen diastlico final y de fallo ventricular. Pero si la compliance ventricular es baja, se requiere alta presin de llenado para alcanzar un volumen telediastlico o precarga normal. Por lo tanto, la interpretacin de un valor elevado de PVC exige la estimacin de la compliance ventricular. Si el paciente tiene una patologa usualmente asociada a descenso de la compliance ventricular, como la hipertrofia ventricular derecha o la hipertensin pulmonar, una PVC elevada puede no ser indicadora de insuficiencia cardiaca14. Tambin debe tenerse en cuenta que, en el paciente crtico, los fenmenos de interdependencia ventricular son causas agudas y reversibles de cambios de la relacin presin-volumen. En particular, el aumento del volumen diastlico del ventrculo izquierdo afecta considerablemente la relacin presin-volumen del ventrculo derecho durante la distole, modificando la compliance del mismo. Efecto de la presin endotorcica El valor de la presin de la AD ofrecido por el monitor esta referido a la atmsfera, ya que el cero se establece con el transductor abierto a la misma. Sin embargo, mientras el reservorio venoso sistmico est sometido a la presin atmosfrica, la 212

presin de la AD est relacionada con la presin endotorcica, que en condiciones normales es negativa. La diferencia de presin dentro y fuera de la aurcula es la presin trasmural, que se calcula sustrayendo de la presin auricular medida la presin endotorcica, cada una con un signo referido a la presin atmosfrica. Por ejemplo, si un paciente tiene una PVC de 6 cmH2O y estimamos que la presin endotorcica es de 3 cmH2O, la presin trasmural ser de 6-(-3) = 9 cmH2O. La presin intratorcica no es una medida habitual y debe ser estimada, lo cual no es fcil, al tener importantes variaciones en diferentes situaciones clnicas; adems, es discutible si los valores usualmente empleados, obtenidos en medidas de presin esofgica, representan realmente la presin de la zona que rodea al corazn15. En condiciones de aumento de volumen pulmonar (PEEP u obstruccin respiratoria), la presin endotorcica puede ser subestimada debido al efecto de compresin directa sobre el corazn. Inclusive, el efecto de la PEEP sobre la presin yuxtatorcica no es uniforme, sino que adquiere valores diferentes para distintos puntos de las propiedades diastlicas de ambos ventrculos. Por todo ello, la valoracin de la PVC debe hacerse siempre en el contexto clnico del paciente y de forma evolutiva. Efecto de la presin pericrdica Normalmente, la presin intrapericrdica se aproxima a la presin intrapleural. Cuando el pericardio contiene lquido, la presin intrapericrdica aumenta, reducindose la presin intramural. Si otras condiciones no cambian, se puede leer una presin elevada en aurcula derecha, a pesar de lo cual la presin efectiva de llenado puede ser muy baja. COMPLICACIONES DE LOS CATTERES DE MEDIDA DE PRESIN VENOSA CENTRAL Las complicaciones relacionadas con la insercin del catter son fundamentalmente el dao de estructuras vecinas (cartida y subclavia, pleura con neumotrax) y embolias gaseosas, que en general tiene bastante relacin con la experiencia del operador. Una vez el catter en posicin, la complicacin ms importante es la infeccin. La infeccin del catter, entendiendo por tal el desarrollo de ms de 15 colonias en el cultivo del extremo; se produce en 4 a 34% de los catteres. La sepsis por catter no tiene una incidencia mayor del 5%. Los principales factores favorecedores de la infeccin por catter, son: - La trasgresin de las normas de asepsia para la colocacin o utilizacin del catter. - El tiempo de permanencia, habindose encontrado una incidencia de infeccin del catter (clnica o no) del 13% en catteres de 1-3 das de uso, y 28% en catteres de ms de 6 das. Algunos autores recomiendan por ello cambiar el catter en un mximo de 72 horas. - La zona de entrada, con una incidencia de infeccin en catteres colocados en vena femoral del 37% frente al 12-15% en catteres en subclavia o femoral. PRESIN ARTERIAL SISTMICA La presin arterial sistmica se obtiene normalmente por mtodos no invasivos. Existen algunas circunstancias en las cuales el paciente crtico requiere monitorizacin invasiva de la presin arterial sistmica: 213

- En situaciones de HTA severa durante crisis hipertensivas, donde es necesario titular la infusin de frmacos vasoactivos, como el nitroprusiato sdico, contra la tensin arterial. - Cuando existe inestabilidad hemodinmica o shock, en algunos pacientes con infarto de miocardio y sistemticamente en el postoperatorio de ciruga cardiaca. La monitorizacin invasiva es necesaria porque las variaciones de presin arterial son difciles de apreciar cuando la presin sistlica es inferior a 90 mmHg. - En los pacientes con insuficiencia respiratoria severa, en asistencia respiratoria mecnica, que requieren determinaciones frecuentes de gases en sangre arterial. - Cada vez que se desee calcular valores hemodinmicos derivados, como resistencia vascular perifrica o trabajo cardiaco. Mtodo de monitorizacin La arteria radial es el lugar de eleccin para instalar una va arterial permanente. La arteria femoral, de fcil acceso en pacientes con bajo gasto cardiaco y pulso disminuido puede ser utilizada, sin que aumente la incidencia de complicaciones. Cateterizacin arterial La cateterizacin arterial es, despus de la venosa, uno de los procedimientos ms empleados tanto en los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Crticos como en quirfano. Las arterias perifricas que preferentemente se canalizan son la radial y cubital. La arteria central de eleccin es la femoral. A continuacin describiremos la cateterizacin de la arteria radial16,17, por su fcil acceso, y utilizada con mayor frecuencia, aunque la tcnica y sus posibles complicaciones son aplicables a otras arterias cateterizadas. Test de Allen Antes del abordaje debemos comprobar que la perfusin de la mano es doble: desde la arteria radial como desde la cubital, con el fin de que no haya isquemia de la mano en caso de que haya una falta de flujo radial debido al catter o a una complicacin de la insercin del mismo. Para ello realizaremos el test de Allen18: se pide al paciente que apriete fuertemente el puo y que lo mantenga apretado, tras lo cual presionamos fuertemente las arterias radial y cubital a la vez a nivel de la mueca. Se pide al paciente que abra la mano y dejamos de presionar sobre la arteria cubital, debiendo observar un relleno capilar en la palma de la mano antes de 15 segundos desde que hemos soltado la presin. Esto indica que la arteria cubital es suficiente para perfundir la mano. A continuacin repetimos toda la maniobra, pero soltando la presin sta vez en la arteria radial. Si se vuelve a observar relleno capilar, constatamos que la arteria radial es suficiente para perfundir la mano. Para cateterizar la arteria radial19,20, elegiremos primero la mano no dominante, colocamos el antebrazo, la mueca y la mano del paciente en una posicin cmoda (es conveniente colocar tambin una toalla enrollada debajo de la mueca); limpiamos la piel con solucin yodada, localizamos (por palpacin) la arteria (el lugar ms idneo es el ms cercano posible a la mueca, ya que en ste lugar, la arteria suele estar ms superficial y es ms recta (figura 4), adems, de que si fracasamos en el intento, siempre podremos cateterizar ms proximalmente). Aplicamos anestesia 214

local (hacemos una ppula en la piel, con una aguja de insulina, con 0.5 mL de lidocana al 1%, infiltramos los tejidos ms profundos a ambos lados de la arteria). A continuacin introducimos el catter (de calibre adecuado y bajo medidas aspticas ya mencionadas) en ngulo de 30. El cateterismo se puede realizar de dos formas: utilizando la tcnica de Seldinger (la misma empleada en la colocacin de catteres venosos centrales) o la tcnica de Barr, tambin denominada de transfixin: (catter montado en aguja), que consiste en pinchar y atravesar la arteria, retirar la aguja, retroceder el catter hasta que fluya sangre pulstil y canalizar el catter en la arteria. En la figura 5, se muestra un catter arterial perifrico. Una vez cateterizada la arteria, el catter se conecta al transductor de presin (que debe colocarse a la altura de la aurcula derecha, para la obtencin del cero real y estar provisto de un sistema de lavado heparinizado, para evitar la coagulacin del catter). Aplicamos solucin yodada en la zona de la piel de insercin del catter, comprobamos que todas y cada una de las conexiones est cerrada, fijamos el catter y alargadera convenientemente a la piel y colocamos apsitos estriles y vendaje de proteccin. Las indicaciones del cateterismo arterial incluyen: monitorizacin continua de la presin arterial, frecuentes tomas de muestras sanguneas para el control de gasometras, anlisis bioqumicos y hematolgicos. Las complicaciones ms frecuentes son: obstruccin parcial o completa, con isquemia distal, hematoma, hemorragia, prdida transitoria del pulso, dao de las estructuras nerviosas, desconexin del circuito, inyeccin accidental de sustancias nocivas e infeccin. El catter arterial se conecta a un sistema que incluye un conector proximal, llave para extraccin de muestras, conector largo hasta el dispositivo de lavado y transductor (figura 6). El lavado continuo se realiza con un dispositivo valvulado conectado a un suero salino heparinizado que puede ser presurizado a 300 mmHg. El dispositivo tiene un capilar que a esa presin deja pasar a 3 mL/hora al sistema sin modificar la presin monitorizada continuamente. Para el lavado del sistema se abre una vlvula accionada por un cabo de goma que deja pasar fluido en cantidad necesaria. Forma de la onda de presin arterial Durante la sstole ventricular aumenta la presin en VI hasta que excede la presin en la aorta, ocasionando la apertura de la vlvula. La sangre se eyecta bruscamente hacia la aorta, causando una elevacin rpida de la presin arterial. Esta elevacin rpida de la presin ocurre inmediatamente tras la despolarizacin ventricular y sigue al QRS del electrocardiograma. El punto ms alto de la curva de presin se denomina presin sistlica. Segn la presin en el ventrculo desciende por debajo del nivel de presin artica, la vlvula se cierra bruscamente, y origina una muesca en la pendiente de descenso de la curva de presin arterial denominada incisura dicrota. Est se sita detrs de la onda T del ECG. La distole se caracteriza por un continuo descenso de la presin segn la sangre corre hacia la periferia sin seguir el aflujo del VI hasta la prxima sstole. El punto ms bajo de presin, antes de la siguiente sstole, se denomina presin diastlica. Cuanto ms distal est un catter de la aorta, ms alta ser la presin sistlica por el efecto amplificador del sistema arterial durante la sstole. Las presiones sistlicas mximas de la arteria femoral pueden ser hasta 15-20 mmHg ms altas que las de la aorta, mientras que la diastlica es ms baja y la media no cambia. Es decir, aunque 215

la presin sistlica en la aorta es igual a la diastlica del VI la de las arterias perifricas es mayor. La forma de la onda de presin arterial puede decirnos bastantes cosas acerca de ciertos estados patolgicos. Por ejemplo, en la estenosis artica se observa un retraso del ascenso sistlico de la onda debido a la obstruccin del tracto de salida del VI, pero debemos tener en cuenta que una onda amortiguada por cogulos en la punta del catter o por apoyo en la pared del vaso puede proporcionarnos una imagen similar. Por otro lado, la fibrilacin auricular provoca marcadas variaciones de latido a latido en la curva de presin arterial lo cual no debe ser confundido con las variaciones que pueden observarse en los casos de pulso alternante. En cualquier caso, hay diversas circunstancias que provocan medidas de presin inadecuadas, stas quedan resumidas en la tabla III. COMPLICACIONES DE LA MONITORIZACIN DE LA PRESIN ARTERIAL El cateterismo radial tiene una incidencia de complicaciones relativamente alta, de aproximadamente 7 al 13%, aunque la mayora de las veces son complicaciones leves (tabla IV). BIBLIOGRAFA
1. Ginestal Gmez, R. Monitorizacin hemodinmica invasiva. En: Caturla J. Monitorizacin del paciente grave. 1995; 115-152. 2. Vallverd I, Net A. Monitorizacin hemodinmica inavasiva. En: Net A, Vallverd I. Funcin cardiovascular en el paciente grave. Masson. 2005; 176-181. 3. Cassidy SS, Schweip F. Interaction between the lung and the right and left ventricles during controlled ventilation. E Vincet JL, Sutter PM, eds. Cardiopulmonary interactions in acute respiratory failure. Berlin: Springer Verlag. 1987; 12-24. 4. Grossman W. Cardiac catheterization and angiography. Tercera edicin. Philadelphia: Lea and Febiger. 1986; 3-546. 5. Weber DR, Arens JF. Use of cephalic and basilic veins for introduction of central venous catheters. Anesthesiology. 1973; 37-389. 6. Messahel FN, Al-Mazroa AA. Cannulation of internal jugular vein. Anaesthesia. 1992; 47:842-844. 7. Goldfarb G, Lebrec D. Percutaneous cannulation of internal jugular vein in patients with coagulopathies: An experience based on 1000 attempts. Anesthesiology. 1982; 316-321. 8. Willeford KL, Reitan JA. Neutral head position for placement of internal yugular vein catheters. Anaesthesia. 1994; 49:202-204. 9. Britt CD, Wright WA, Petty WL. Central venous catheterization via the external jugular vein: A technique employing the J wire. JAMA. 1974; 229-817. 10. Leon Skolnick M. The Role of Sonography in the Placement and Management of Jugular and Subclavian central Venous Catheters. AJR. 1994; 163:291-295. 11. Rosen M. The subclavian vein. Handbook of percutaneous central venous catheterisation. W.B. Saunders Company Ltd. 1981; 51-71. 12. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, et al. Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med. 1994; 31-35. 13. Ginestal RJ, Martin J, Cartes A. Tratamiento no etiolgico del shock srptico: apoyo hemodinmica, fluidoterapia y corticoides a dosis farmacolgicas. Anales de Cuidados Intensivos. 1987; 2:230-237. 14. Artucio H. Monitorizacin cardiovascular. En: Ginestal RJ, ed. Libro de texto de Cuidados Intensivos. Madrid. Arn Ediciones. 1991; 57-80. 15. Nelson LD, Rytherford EJ. Priciples of hemodynamic monitoring. En: Pinsky MR, Dhainaut JF, editores. Pathophysiologic Foundations of Critical Care. Baltimore. Williams & Wilkins. 1993; 3-22. 16. Slogoff S, Keats AS, Arlund C. On the safety of radial artery cannulation. Anestesiology. 1983; 42-59. 17. Jones RM. Percutaneous radial artery cannulation. Anesth Rev. 1981; 8(5):41.

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18. Allen EV. Thromboangiitis obliterans. Methods of diagnosis of chronic acclusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am J Med Sci. 1929; 178-237. 19. Ryan J, Raines J, Dalton BC. Arterial dynamics of radial artery cannulation. Anesth Analg. 1973; 52-57. 20. Davis FM, Stewart JM. Radial artery cannulation. Br J Anaesth. 1980; 41-52.

Tabla I. Conversin de las unidades de presin.

Tabla II. Circunstancias en las que la PVC est elevada

Tabla III. Circunstancias que inducen medidas de presin inadecuadas.

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Tabla IV. Complicaciones de los catteres arteriales.

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Figura 1. Distintos puntos de abordaje de las venas del brazo.

Figura 2. Intracatter (Cavafix): 1) Adaptador. 2) Fiador. 3) Funda protectora. 4) Catter. 5) Cuello. 6) Conector. 7) Aguja. 8) Fijador. (Cortesa de B. Braun Medical).

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Figura 3. Catter venoso central (Certofix): 1) Catter. 2) Aletas de sujecin. 3) Canal distal. 4) Canal proximal. 5) Pinzas-cierre. 6) Adaptadores. 7) Tapones. 8) Jeringa. 9) Dilatador. 10 y 11) Cnulas de puncin. 12) Gua-fiador metlico con punta en J. 13) Bistur. (Cortesa de B. Braun Medical).

Figura 4. Detalle del lugar de acceso a la arteria radial.

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Figura 5. Catter arterial (Arteriofix). (Cortesa de B. Braun Medical).

Figura 6. Sistema de transductor electrnico de medicin de presiones: 1) Cmara del transductor. 2) Sistema de lavado. 3) Aletas de sujecin. 4) Llave de tres pasos. 5) Tubuladura rgida. 6) Conexin al catter arterial. 7) Cable de conexin. 8) Conexin del cable del transductor. 9) Sistema de purgado y lavado. (Cortesa de B. Braun Medical).

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Captulo 17

Monitorizacin hemodinmica con el catter de arteria pulmonar

Guilln A, Buchn A, Aguilar G, Pla D, Inat J

INTRODUCCIN Este tipo de catteres fue diseado en 1970 por H. J. C. Swan y W. Ganz con la finalidad de medir la presin capilar pulmonar. Originariamente eran catteres de dos vas, sufriendo desde entonces diversas modificaciones, aunque sus objetivos fundamentales siguen siendo los mismos: medir presiones capilares pulmonares y obtener muestras de sangre venosa mixta. El diseo de este tipo de catteres surgi de la necesidad de disponer en las Unidades de Cuidados Crticos de un sistema de monitorizacin que cumpliera una serie de requisitos para la evaluacin de los pacientes gravemente enfermos: Que no produjeran arritmias ventriculares, que el abordaje de la arteria pulmonar fuera fcil y rpido y por ltimo, que no precisara control fluoroscpico en su colocacin. Sobre estas premisas Swan y Ganz desarrollaron el primer catter de este tipo. La simplicidad de utilizacin y la gran efectividad de este tipo de catteres ha hecho que su utilizacin se haya extendido mas all de las Unidades de Cuidados Crticos que fue su lugar de origen. INDICACIONES DE USO - Cualquier paciente con alteracin cardiopulmonar grave. - Pacientes con sepsis grave. - Pacientes quirrgicos que van a precisar o van a perder grandes cantidades de lquidos. - Pacientes con fallo de dos rganos con prioridades distintas respecto a la administracin de lquidos. DESCRIPCIN Los catteres de Swan-Ganz estn disponibles en varios tamaos. Su longitud es de alrededor de 110 cm y con calibres de 4 a 8 French. Los volmenes de inflado del baln oscilan entre 0.5 y 1.5 mL y el dimetro de 8 a 13 mm. El material con el que estn hechos es de cloruro de polivinilo, siendo flexibles a temperatura ambiente y corporal. El catter presenta marcas cada 10 cm, stas consisten en bandas estrechas de color negro de 1 a 4, es decir, de 10 a 40 cm, la marca de los 50 cm es una banda ms gruesa que las anteriores y despus de sta se van aadiendo bandas finas nuevamente para los 60, 70, 80 y 90 cm (esto ayuda a determinar la ubicacin de la punta del catter una vez se inserta). En la actualidad se disponen de catteres de cuatro o cinco vas o lmenes (figura 1), estos ltimos tienen una va proximal adicional para la administracin de lquidos y el catter de fibra ptica que mide de forma continua la saturacin de sangre venosa mixta. Tambin existe el catter que tiene incorporados cinco electrodos que se pueden utilizar para colocar marcapasos al paciente, el que tiene un lumen adicional para la

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introduccin de un catter de marcapasos temporal y el que puede calcular la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho por medicin de volmenes al final de la sstole o de la distole. Actualmente se dispone en el mercado de un catter que muestra continuamente el gasto cardiaco por termodilucin. El de cuatro lmenes, que es el ms utilizado, tiene un tamao entre 5 y 7 French. La va distal recorre la longitud del catter y se abre en la punta del mismo. Esta va mide las presiones de la arteria pulmonar y la de la capilar pulmonar enclavada. Tambin se pueden obtener muestras sanguneas venosas mixtas cuando la punta del catter se encuentra en la arteria pulmonar. No se debe administrar ningn tipo de soluciones hiperosmolares o frmacos por sta va, pues la perfusin de ste tipo de soluciones en la propia arteria pulmonar puede causar reacciones severas. La va para el inflado del baln est conectada a un baln situado por detrs del orificio distal, que al ser inflado anula el flujo proximal permitiendo medir la presin distal (presin en cua). La va proximal se puede utilizar para medir las presiones en la aurcula derecha, administrar soluciones intravenosas y medicacin, toma de muestras de sangre e inyectar las soluciones para determinar el gasto cardiaco por termodilucin. La va del termistor est conectada a un sensor, situado en el extremo distal del catter, capaz de medir modificaciones de temperatura y proximalmente a un monitor de gasto cardaco que se ocupa de integrar las modificaciones de temperatura determinando as el gasto cardaco. COLOCACIN La colocacin de este catter se realiza a travs de una va venosa central. Tcnica de insercin Lo primero que haremos ser desinfectar la zona por la que vayamos a introducir el catter, con povidona yodada u otra solucin antisptica; luego colocaremos un campo estril con paos estriles. A continuacin prepararemos el material de puncin y comprobaremos las vas del catter: - Comprobacin del baln. - Comprobacin y purgado de la va distal que se conectar al monitor arterial y se calibrar. - Comprobacin de la va proximal, con heparina diluida, dejndola heparinizada. El siguiente paso es la canalizacin de la va venosa con el introductor (figura 2), segn la tcnica de Seldinger. Las vas utilizadas preferentemente son la yugular interna o la subclavia (de eleccin la yugular derecha o subclavia izquierda). Una vez colocado el introductor procederemos a pasar a travs de ste el catter ya conectado al monitor de presin arterial. Se va avanzando vigilando las presiones en el monitor, y en el momento que se aprecia la oscilacin respiratoria procedemos a inflar el baln (1-1.5 mL de aire) y continuamos introduciendo el catter hasta el momento en que aparecen ondas de presin auricular en el monitor. Continuamos muy lentamente la maniobra hasta ver ondas de presin ventricular y seguimos introduciendo el catter hacia la arteria pulmonar.

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Una vez comprobado el trazado de arteria pulmonar en el monitor continuamos introduciendo hasta que aparezca un trazado de enclavamiento, momento en el cual desinflamos el baln y procedemos a fijar el catter. La figura 3, muestra la posicin correcta del catter con sus respectivas ondas de presin. Consideraciones - El paciente debe estar monitorizado en todo momento. - Debemos tener el carro de PCR preparado. - Siempre que se retire el catter se har con el baln desinflado. - Si el paciente estuviera consciente, se le explicar detenidamente el proceso para una mayor cooperacin por parte del mismo. - Es conveniente recubrir la parte proximal del catter situada por fuera del introductor con una camisa estril que permita posteriores manipulaciones. - El baln nunca quedara inflado. Solo se inflar durante las mediciones puntuales de presin en cua. Cuidados del catter - Control radiolgico de su localizacin tras su insercin, y cada 24 horas. - Cambio de apsitos diario. - Mantenimiento constante de la permeabilidad de las vas. - Comprobacin peridica de que no aparecen ondas de enclavamiento en el monitor. MEDIDAS Medida de la presin venosa central Esta medida nos da una idea del estado de la volemia del paciente as como del funcionamiento del corazn derecho. La medida debe realizarse con el paciente en decbito supino, al final de la espiracin y tras comprobar que el transductor esta nivelado en "0". Los valores normales oscilan entre 1 y 6 mmHg. Medida de la presin en la arteria pulmonar Esta medida nos da idea de la situacin de las resistencias a nivel del lecho vascular pulmonar. Al analizar la presin en la arteria pulmonar slo debemos considerar fiable la presin media ya que las presiones sistlica y diastlica se ven modificadas por las caractersticas del sistema. La presin media en la arteria pulmonar es de unos 15 mmHg, (calculada como PA diastlica + 1/3 (PA sistlica - PA diastlica), tomada al final de la espiracin. Medida de la presin en cua de la arteria pulmonar Esta medida es un reflejo fiable de la presin en la aurcula izquierda y por tanto, en ausencia de lesin mitral significativa, de la presin diastlica en ventrculo izquierdo. El valor promedio de esta presin oscila entre de 6 y 12 mm Hg. El anlisis de esta medida nos informa por tanto de la situacin en el corazn izquierdo as como de las resistencias sistmicas y de forma indirecta, nos da una

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idea aproximada de como se encuentra la presin a nivel capilar permitindonos as diferenciar entre los trastornos producidos por lesiones endoteliales (lesiones del lecho capilar pulmonar o del parnquima) y los producidos por hiperpresin (fallo del corazn izquierdo). Medida del gasto cardiaco Se realiza mediante la tcnica de termodilucin inyectando un volumen determinado de una solucin a una temperatura menor que la corporal, por la va proximal y registrando, mediante el termistor situado en la punta del catter, los cambios de temperatura en el tiempo con lo que se dibuja una curva que encierra un rea, cuya integral representa el gasto cardaco, aunque la sola observacin de la curva nos da una idea cualitativa del gasto cardaco. Se deben realizar tres mediciones consecutivas ya que la ventilacin modifica el gasto cardaco, debido a las modificaciones en la precarga que se producen por las modificaciones en la presin intratorcica en los distintos momentos del ciclo respiratorio. Actualmente, los modernos equipos de monitorizacin nos ofrecen la medicin de un gasto cardiaco de forma continua. Son los ms utilizados. Medicin de gases en sangre venosa mixta Es una medicin de poca importancia si la consideramos de forma aislada, pero su utilizacin junto con la medida de gases en sangre arterial es de gran importancia en la determinacin del consumo de oxgeno por parte del paciente, dato este de gran importancia en los pacientes con shock, ya que en la actualidad se considera que el consumo de oxgeno es uno de los principales indicadores pronsticos en el shock ya que en una situacin determinada nos da una idea de como se est empleando el oxgeno a nivel tisular. Determinacin de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares Esta determinacin se puede realizar de forma manual o de forma automtica (los monitores de gasto cardaco la realizan automticamente), nos indica el estado de los lechos vasculares pulmonares y sistmicos datos de gran inters a la hora de establecer la teraputica farmacolgica ms adecuada en cada ocasin. La tabla I muestra diversos valores normales de los parmetros hemodinmicos. En cualquier caso, hay diversas circunstancias que provocan medidas de presin inadecuadas (tabla II). COMPLICACIONES DEL CATTER DE SWAN-GANZ El catter de Swan-Ganz est asociado a una extensa lista de complicaciones, con una incidencia de 10-24%, aunque las complicaciones mayores no sobrepasan el 34%. Una vez introducido el catter, no hay diferencias en la incidencia cuando se utilizan la yugular interna o la subclavia. Las complicaciones ms frecuentes quedan resumidas en la tabla III.

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BIBLIOGRAFA
1. Caturla J. Monitorizacin del paciente grave. Sociedad espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA. 1995; 115-152. 2. Net A, Vallverd I. Funcin cardiovascular en el paciente grave. Masson. 2005; 189-203. 3. Trenchs-Verdaguer X, Martinez Ferrer JR, Alvarez del castillo M et al. Anudacin del catter de SwanGanz: Presentacin de un caso y revisin de las tcnicas de extraccin. Med Intensiva 1988; 12:105108.

Tabla I. Valores normales de los parmetros hemodinmicos

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Tabla II. Medida incorrecta de las presiones.

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Tabla III. Problemas y complicaciones de los catteres de Swan-Ganz.

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Figura 1. Catter Swan-Ganz de fibra ptica de termodilucin y gasto cardiaco continuo, para la arteria pulmonar, dirigido por flujo: 1) Conector de la bobina trmica. 2) Llave de paso para hinchar el baln. 3) Canal proximal de inyectado (PVC). 4) Canal de la bobina trmica (DTPP). 5) Canal distal (AP). 6) Conector ptico. 7) Conector del termistor. 8) Salida proximal del inyectado. 9) Bobina trmica. 10) Salida de la bobina trmica. 11) Termistor. 12) Baln.

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Figura 2. Introductor percutneo de catter de Swan-Ganz: 1) Jeringa. 2) Aguja. 3) Cnula. 4) Obturador. 5) Introductor-dilatador. 6) Bistur. 7) Gua-fiador metlico con punta en J. 8) Camisa protectora. 9) Vlvula de hemostasia con salida lateral y llave de tres pasos.

Figura 3. Morfologa de la curva de presin segn avanza el catter de la arteria pulmonar a travs de la aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y presin de enclavamiento. (Tomado de Bloomquist & Love. En Urden & Stacy editores. Priorities in Critical Care Nursing. Mosby. San Diego, California. EEUU. 2001).

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Captulo 18

Monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva

Aguilar G, Badenes-Quiles R, Chisbert V, Gallego JM, Juste J

INTRODUCCIN La termodilucin a travs del catter de arteria pulmonar o termodilucin pulmonar (TDP), constituye desde su introduccin en la clnica, el sistema de monitorizacin del gasto cardiaco (GC) ms ampliamente aceptado y utilizado . Friese RS et al, en un estudio retrospectivo sobre 53.000 pacientes crticos traumticos encuentran que el uso del catter de arteria pulmonar frente a la monitorizacin hemodinmica convencional est asociado a un descenso de la mortalidad. No obstante, la tcnica no est exenta de complicaciones, siendo algunas de ellas potencialmente fatales. Con todo, un reciente meta-anlisis sobre el impacto del catter de arteria pulmonar en pacientes crticos ofrece resultados concluyentes afirmndose que si bien el uso de este dispositivo no prolonga la estancia hospitalaria ni aumenta la mortalidad (como se haba afirmado previamente ), tampoco reporta ningn beneficio clnico . Igualmente, en un estudio prospectivo sobre 1.041 pacientes crticos de 65 unidades britnicas se llega a las mismas conclusiones que en ste meta-anlisis. Asimismo, se ha demostrado en ciruga de revascularizacin coronaria sin circulacin extracorprea, que la monitorizacin con PVC frente al uso del catter de arteria pulmonar no presenta diferencias en las variables evaluadas (mortalidad hospitalaria, conversin a ciruga con bomba, uso intraoperatorio de baln de contrapulsacin intra-artico, bajo gasto postoperatorio, uso prolongado de intrpicos) . Resulta evidente que por todo lo expuesto el catter de arteria pulmonar est cayendo en desuso. De hecho, en un estudio observacional prospectivo realizado en 2006, se demuestra sobre una poblacin de 3.877 pacientes crticos en Alemania que menos del 15% de enfermos con criterios de sepsis severa o shock sptico son monitorizados con este dispositivo . Gran parte de las limitaciones en convertir la medida del GC en un elemento ms de la monitorizacin hemodinmica convencional se resolveran mediante el uso de monitorizacin con mnima o nula invasividad. Dentro de lo que se ha denominado monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva encontramos: la reinhalacin parcial de CO2 basada en el principio de Fick, la bioimpedancia torcica, la ultrasonografa doppler, la dilucin transpulmonar de litio, la termodilucin transpulmonar (TDTP) y el anlisis del contorno de la onda de pulso. Respecto a la fiabilidad de stas tcnicas, merece ser destacado un estudio sobre modelo animal en el que se mide flujo periartico como referencia, evalundose la reinhalacin parcial de CO2 , la termodilucin pulmonar, la TDTP y la ultrasonografa doppler. Se concluye que de todos ellos, slo la termodilucin pulmonar (r = 0.93) y la TDTP (r = 0.95) pueden considerarse intercambiables con el mtodo de referencia, incluso en situaciones de inestabilidad hemodinmica . MTODO DE FICK INDIRECTO Segn el principio de Fick, el GC sera, GC = V'O2 / CaO2 - CvO2

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Donde V'O2 es el consumo de oxgeno (medido por carro metablico), CaO2 es el contenido arterial de oxgeno (gasometra arterial) y CvO2 es el contenido venoso mixto de oxgeno (gasometra de arteria pulmonar). El mtodo de Fick indirecto se basa en la reinhalacin parcial de dixido de carbono y permite un clculo mucho ms simplificado del GC, GC = V'CO2 / V'ETCO2 Donde V'CO2 y V'ETCO2 representan respectivamente las variaciones en la eliminacin de CO2 y en el CO2 telespiratorio tras un periodo de reinhalacin de 50 segundos. Los valores de reinhalacin se obtienen mediante la introduccin de un espacio muerto de 150 mL en el circuito del respirador. Asumiendo que la concentracin venosa mixta de CO2 no cambia durante la reinhalacin de forma significativa, el trmino asociado con la CvCO2 es eliminado de la ecuacin y no es necesario para el clculo. Existen limitaciones tcnicas asociadas a este mtodo. En primer lugar requiere de un paciente intubado y en ventilacin mecnica. En segundo lugar, la diferencia entre la PvCO2 y la PaCO2 es normalmente de 6 mmHg; consecuentemente pequeos errores en la medida de estos parmetros resulta en amplios cambios en el GC calculado. En tercer lugar, las relaciones asumidas son slo vlidas para PaCO2 mayores de 30 mmHg, cuando la curva disociacin de CO2 de la Hb es lineal. Si el paciente hiperventila y la PaCO2 es inferior a 30 mmHg, la relacin dejar de ser vlida. Por ltimo, el shunt intrapulmonar no es medido, sino estimado a partir de los nomogramas de Nunn que tienen en cuenta la concentracin de la Hb combinada con la FiO2 y la PaO2 obtenida a partir de los gases arteriales. Existen varios trabajos en la literatura en los que se compara esta tcnica con la termodilucin por catter de arteria pulmonar (TDAP). La conclusin que se extrae de los mismos es que la tcnica de reinhalacin parcial da una mejor aproximacin del gasto cardaco en pacientes menos crticos y que tengan un intercambio de gases normal. En la actualidad, est disponible un monitor comercial que utiliza este mtodo: NICO (Respironics Inc, EEUU) (figura 1). MONITORIZACIN CON DOPPLER ESOFGICO La monitorizacin con doppler esofgico se basa en el concepto de que el flujo a travs de un cilindro es igual al rea seccional del mismo (rea del circulo = x r2) por la velocidad del fluido en dicho cilindro. En el caso de la aorta, el movimiento de la sangre es pulstil y la velocidad cambia con el tiempo. As, la velocidad puede ser caracterizada por el rea bajo la curva velocidad-tiempo entre dos puntos en el tiempo. El rea bajo la curva puede ser hallada matemticamente como la integral de la derivada del volumen sobre el tiempo (dV/dt) desde T1 hasta T2, donde T1 representa el inicio del flujo y T2 el final del mismo. Este valor es denominado como velocidad integrada en el tiempo. El volumen sistlico (VS) es calculado multiplicando el rea seccional por la velocidad integrada en el tiempo. Siendo el VS conocido el gasto cardiaco se obtiene este parmetro por la frecuencia cardiaca: GC = VS x FC. Con la tcnica doppler, la velocidad de flujo a travs de la vlvula artica o en la aorta descendente puede ser medida. La sonda esofgica se coloca a nivel la aorta descendente, siendo del tamao de una sonda nasogstrica, pudiendo ser insertada de igual forma que esta ltima.

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Entre las limitaciones tcnicas de sta monitorizacin se encuentra el hecho de que se considera el flujo a travs de la aorta descendente, que recibe slo una porcin del gasto cardiaco, y por lo tanto al valor de GC calculado deber aplicrsele un factor de correccin para su clculo. Otro factor importante es la colocacin de la sonda que debe estar dentro de 20 sobre el eje axial del flujo. La precisin en el clculo del rea seccional es crucial ya que el error en el clculo del GC se eleva al cuadrado, segn la ecuacin descrita. Por otra parte el flujo en la aorta no siempre es laminar, por lo que aquellas condiciones que generan flujo turbulento (taquicardia, anemia, disfuncin valvular artica) pueden alterar el clculo de la velocidad del flujo. Finalmente sus contraindicaciones son: agitacin severa, perforacin o patologa esofgica, ditesis hemorrgica severa o diseccin artica. Existe una buena correlacin al comparar esta tcnica con la flujometra electromagntica y la TDP. No obstante, dicha correlacin es pobre al compararla con la eco-cardiografa transesofgica. Monitores como el USCOM (USCOM Ltd, Sydney, Australia) (figura 2), se basan en esta tcnica. BIOIMPEDANCIA ELCTRICA TORCICA (BET) Constituye la resistencia elctrica del trax a una corriente de alta frecuencia y de muy baja magnitud. La medida es inversamente proporcional al contenido de los fluidos torcicos, de tal forma que si la cantidad de fluidos torcicos aumenta la BET disminuye. En sta tcnica se colocan 6 electrodos en el trax del paciente: 2 en la zona crvico-torcica anterior y 4 en el trax posterior. Los electrodos no slo detectan cambios en la bioimpedancia, sino que tambin monitorizan la actividad elctrica cardiaca. Se obtienen una serie de parmetros derivados a partir de los cuales se calcula el VS y GC. Entre los trabajos que evalan la BET, destaca un meta-anlisis de 1999 en el que se compara la BET con la TDP. La correlacin de las medidas por ambos mtodos tiene un valor de r2 = 67, siendo ms baja si se evalan nicamente pacientes con disfuncin miocrdica (r2 = 59). Se llega a la conclusin de que puede ser una tcnica til para evaluar las tendencias, pero no con la suficiente precisin para llegar a interpretaciones diagnsticas . El principal inconveniente de sta tcnica es que pierde precisin cuando hay sobrecarga de fluidos en el trax (edema pulmonar, derrame pleural, edema perifrico importante). Este inconveniente limita mucho su uso en los pacientes crticos. TERMODILUCIN TRANSPULMONAR (TDTP) Esta tcnica se basa en la misma ecuacin (Stewart-Hamilton) que la termodilucin por catter de arteria pulmonar: GC = (Ta-Tb) x Vi x K / dT/dt Donde Ta es la temperatura antes de la inyeccin, Tb es la temperatura despus de la inyeccin, Vi es el volumen inyectado, K es una constante y dT/dt es el cambio de temperatura en funcin del tiempo (rea bajo la curva). Se inyecta suero fro a travs de una va central y el cambio de temperatura se detecta en el sistema arterial central (femoral o axilar), obtenindose una curva de termodilucin. Las principales ventajas frente a la termodilucin por catter de arteria pulmonar (TDP) son, en primer lugar, su menor invasividad ya que no requiere de la insercin

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de un catter de arteria pulmonar. En segundo lugar, con la TDTP se mide el gasto cardiaco izquierdo (que es lo que realmente queremos evaluar), mientras que con la TDP se mide el gasto cardiaco derecho. Aunque en muchas situaciones existe una buena correlacin, en determinadas situaciones, como la ventilacin mecnica con presin positiva, pueden divergir GC derecho e izquierdo. Finalmente, el TDTP se influye menos por la respiracin (inspiracin-espiracin), a diferencia de la TDP que es una medicin intratorcica. La medida del GC por TDTP ha sido validada por varios estudios clnicos al compararla con la TDP , y con el mtodo de Fick. En cuanto al inconveniente de sta tcnica frente a la TDP se encuentra la no disponibilidad de la saturacin venosa mixta (SvO2), obtenida en arteria pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado recientemente que la saturacin venosa central, obtenida en cava superior (SvcO2), puede ser una buena alternativa en el manejo hemodinmico, sobre todo en el paciente sptico . La monitorizacin transpulmonar se encuentra actualmente disponible en el monitor PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Alemania) (figura 3). DILUCIN TRANSPULMONAR DE LITIO En esta tcnica, se inyecta cloruro de litio a travs de una va venosa central o perifrica, midindose el cambio de concentracin de este indicador con un electrodo especfico insertado en un sistema arterial central o perifrico. El electrodo se sita fuera del sistema arterial y necesita de la extraccin de 3-4 mL de sangre en cada medida. El cambio de voltaje a travs de una membrana semipermeable es relacionado con el cambio en la concentracin de litio. Se precisa una correccin con la concentracin de sodio plasmtico debido a que la membrana no discrimina entre el sodio y el litio. Se construye una curva de dilucin de litio y el gasto cardiaco es calculado de acuerdo con la siguiente frmula: GC = LiCl x 60 / Area x PCV Donde LiCl es la dosis de cloruro de litio, Area es el rea bajo la curva de dilucin del litio y PCV (packed cell volume) es un parmetro derivado de la concentracin de hemoglobina. Las principales ventajas de esta tcnica son su baja invasividad ya que solo precisa de una arteria radial y de una va venosa perifrica. En cuanto a los inconvenientes destaca la extraccin de al menos 4 mL de sangre en cada calibracin. Existe una buena correlacin entre sta tcnica y la TDP. Sin embargo, en un reciente estudio se demuestra una correlacin baja con la TDP en situaciones de sndrome de bajo gasto cardiaco y shock cardiognico. El monitor LiDCOplus (LiDCO Ltd, Londres) (figura 4), incorpora la dilucin transpulmonar de litio. ANLISIS DEL CONTORNO DE LA ONDA DE PULSO (ACOP) Se basa en el concepto de que la onda de pulso es proporcional al VS, el cual puede ser calculado por la integral del cambio de presin desde la teledistole (t0) a la telesstole (t1) en funcin del tiempo. La estimacin del volumen sistlico est tambin influenciada por la impedancia de la aorta (Z), segn la siguiente frmula: VS = t0t1 dP/dt / Z

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Z es dependiente del gasto cardiaco y de las propiedades elsticas de la aorta en cada individuo y en un momento dado (efecto bolus). Para determinar cul es la impedancia individual en un determinado momento, el gasto cardiaco debe ser medido por un mtodo (TDTP) que ser usado para calibrar el monitor de ACOP. Esta tcnica se incluye, junto a la termodilucin transpulmonar, en el monitor PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Alemania). Entre las ventajas que ofrece el ACOP se encuentran algunos de sus parmetros derivados, como la variacin del volumen sistlico (VVS) considerado mejor indicador de precarga y de respuesta al volumen que la PVC o PCP. Adicionalmente, se ha demostrado una buena correlacin con la termodilucin pulmonar. Existen otros monitores, adems del PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Alemania) que tambin incorporan el anlisis del contorno de la onda de pulso: LiDCOplus (LiDCO Ltd, Londres), Vigileo (Edwards Lifesciencies) (figura 5) y el Irvine, CA, EEUU), con matices respecto al algoritmo de clculo descrito para con anterioridad. En resumen, frente a la invasividad del catter de la arteria pulmonar aparecen en la actualidad una serie de sistemas de monitorizacin mnimamente invasivos. Teniendo en cuenta las limitaciones inherentes a cada tcnica, la interpretacin de los parmetros ofrecidos por estos monitores, unido al anlisis clnico de cada situacin, puede ser de gran utilidad en el diagnstico y manejo hemodinmico del paciente crtico. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Monitor NiCO (Respironics Inc, EEUU).

Figura 2. Monitor USCOM (USCOM Ltd, Sydney, Australia).

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Figura 3. Monitor PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Alemania).

Figura 4. Monitor LiDCOplus (LiDCO Ltd, Londres).

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Figura 5. Monitor Vigileo (Edwards Lifesciencies, Irvine, CA, EEUU).

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VI. MONITORIZACIN DEL APARATO DIGESTIVO

Captulo 19

Monitorizacin del peristaltismo y tolerancia gstrica

Torner I, Bartual B, Estruch M, Violes J, Juan MC

INTRODUCCIN El peristaltismo impulsa el contenido del intestino delgado hacia el colon. Adems de sus contracciones peristlticas se producen tambin contracciones segmentarias del msculo liso intestinal, las cuales no impulsan el contenido hacia el colon, sino que lo agitan y lo baten proporcionando una digestin y absorcin ms eficaz. AUSENCIA DE PERISTALTISMO Causas que favorecen la ausencia de peristaltismo - Obstruccin intestinal aguda: Se produce cuando el contenido intestinal no puede proseguir a lo largo del tubo digestivo. a) Obstruccin funcional o leo paraltico, se produce por ausencia de perisaltismo. b) Obstruccin mecnica, se produce por la obstruccin de la va intestinal (frecuentemente por neoplasia). - Ciruga abdominal - Patologa neurolgica. Valoracin del peristaltismo - Presencia de ruidos intestinales: Utilizando un fonendoscopio auscultando el abdomen del paciente en busca de estos ruidos. - Medicin del residuo gstrico: Conectando la sonda del paciente portador de la misma a una bolsa y dejando que el residuo salga a travs de la sonda por gravedad. - Expulsin de gases y presencia de deposiciones. En el caso de que el paciente sea capaz de expulsar gases por va rectal y de realizar deposiciones, podremos objetivar la presencia de peristaltismo. INDICACIONES DE LA INTUBACIN GASTROINTESTINAL Consiste en la introduccin de un tubo (existen de diferentes calibres, longitudes y materiales) en la luz intestinal. En la prctica se utilizan para: Alimentacin: En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos. Aspiracin: Ya sea con fines diagnsticos (para medir por ejemplo la acidez gstrica) o con fines teraputicos (por ejemplo para manejar la distensin gstrica en un paciente operado y para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante en el manejo de la pancreatitis, colecistitis aguda, paciente sometido a ciruga abdominal, etc.) Compresin: En pacientes con varices esofgicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

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TIPOS DE SONDAS Sondas de aspiracin nasogstrica Sonda Levin La ms empleada. Con una sola luz y un solo orificio proximal con una conexin de diferentes colores (indica el calibre). Tiene varios orificios en la parte distal y se emplea para nutricin enteral, lavados y drenaje o recogida de muestras de contenido gstrico. Para nutricin cada vez se utiliza menos. Ahora ya se utilizan unas ms finas y flexibles. Sonda Salem La sonda Salem tiene dos luces; por una de ellas se introduce medicacin, nutricin o bien se aspira el contenido gstrico como fin teraputico o diagnstico, la otra luz sirve para que entre o salga el aire de la cavidad gstrica. Tiene varios orificios de salida en la zona distal de la sonda. Estas sondas evitan la acumulacin del aire ingerido, en algunos casos descomprimen parcialmente el intestino y disminuyen el riesgo de aspiracin. Se introducen a travs de una fosa nasal por la nasofaringe hasta el estmago. El tiempo de permanencia de las misas depende de su indicacin. Sondas intestinales largas Sonda de Miller-Abbott Tienen tres metros de largo y con calibres de 12F a 18F. Como marcas, un anillo a los 45cm. Dos a los 60 cm. Y tres a los 75 cm, tras el tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. El conducto de succin es pequeo y se obstruye fcilmente. sta sonda se utiliza sobre todo para tomar muestras intestinales. Sonda de Cantor Tiene una luz nica ms amplia que la de la sonda anterior. En el extremo de la sonda y sin comunicacin con la luz hay una bolsa de ltex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa que es propulsada por el peristaltismo, tiene la desventaja de que una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance ms. Es el mejor tubo largo para uso prolongado. Existen otras sondas largas con el nombre de quien las invent. Estas sondas se colocan mediante endoscopia e incluso intraoperatoriamente. Algunas tienen estiletes metlicos para facilitar el paso por el ploro. En general su uso est indicado cuando se quiere hacer estudios de fisiologa intestinal (muestras de secreciones, determinaciones de presin, etc.) y constituye en ocasiones una forma de tratamiento en la oclusin intestinal. Su uso en general es menos frecuente que el de las sondas cortas. Su uso est contraindicado en pacientes con obstruccin intestinal mecnica grave y en pacientes con leo paraltico puesto que su correcta colocacin depende del peristaltismo del paciente. Sondas con baln de taponamiento Sonda Sengstaken- Blakemore Tiene tres luces, una para el baln gstrico, otra para el baln esofgico y otra para la aspiracin gstrica. Se utilizan en pacientes con varices esofgicas y gstricas.

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Sonda con baln de Linton Tiene tres luces; una se utiliza para el baln gstrico, otra para aspiracin esofgica y otra para la aspiracin gstrica. Sonda con baln de Minesota Esta sonda tiene cuatro aperturas. Una para llenar el baln gstrico, otra para llenar el baln esofgico, otro para la aspiracin esofgica y otro para la aspiracin gstrica. sta sonda es preferible porque permite la aspiracin tanto por encima como por debajo de ambos balones (del estmago y del esfago). Sondas de alimentacin Sondas temporales Nasogstricas (SNG), nasoduodenales o nasoyeyunales. Sondas permanentes Se mantienen ms de tres meses y son la gastrostoma o la yeyunostoma (figura 1). Son de menor calibre que todas las anteriores. El punto de intubacin lo determina la necesidad del paciente. Las sondas nasoyeyunales y nasoduodenales son usadas con ms frecuencia si existe elevado riesgo de aspiracin pulmonar. Los tubos de yeyunostoma tienen la ventaja de evitar las obstrucciones gastrointestinales altas. La sonda de gastrostoma percutnea puede insertarse sin anestesia general, con lo que cada vez se utiliza ms. Existen adems otros tipos de sondas mixtas es decir de alimentacin y de aspiracin. Son unas sondas que poseen dos luces una que llega hasta el intestino y otra que llega hasta el estmago. COLOCACIN Y RETIRADA DE LA SNG Y NASOINTESTINAL Puesto que enfermera nicamente coloca de forma independiente las sondas nasogstricas y algunas sondas nasointestinales, describiremos ste proceso, puesto que para colocar el resto de sondas, como por ejemplo las de alimentacin permanente, es necesario una intervencin quirrgica o endoscpica. Definicin Introduccin de una sonda flexible en la cavidad gstrica o intestino delgado a travs de las fosas nasales con fines alimenticios, teraputicos o diagnsticos. Equipo - Empapador. - Fonendoscopio. - Batea. - Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin. Material - Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje. - (Levin, Salem, etc.) - Lubricante hidrosoluble. - Guantes desechables no estriles. - Bolsa para residuos.

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- Gasas estriles. - Esparadrapo antialrgico. - 1 Jeringa de 50 cc. - Tapn de sonda nasogstrica. - Depresor lingual. - Registros de enfermera. PROCEDIMIENTO DEL SONDAJE NASOGSTRICO - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin Fowler. - Colocarse los guantes no estriles. - Examinar mucosa bucal y orificios nasales. - Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad. - Retirar prtesis dentales. - Colocar empapador. - Comprobar que la sonda no presenta defectos y es permeable. - Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y al apndice xifoides. - Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20 cm con una gasa y lubricante hidrosoluble. - Con la cabeza hiperextendida introducir la sonda a travs de la fosa nasal hacia la zona posterior de la garganta. Al llegar a nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aqu existe una pequea resistencia) flexionar la cabeza del paciente hacia delante. Esta maniobra puede producir nuseas. - Para facilitar el procedimiento, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir durante la tcnica. - Avanzar de 5 a 10 cm en cada deglucin hasta llegar a la seal prefijada. - Fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibilidad del paciente y evitando decbitos en fosas nasales. - Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, equipo de alimentacin o pinzar la sonda con la pinza o colocar tapn de la sonda, segn prescripcin mdica. - Dejar al paciente en posicin - Recoger el material. - Retirarse guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera. Si se encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o presenta cianosis, interrumpir la maniobra y retirar la sonda.

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Comprobar la correcta colocacin de la sonda nasogstrica - Inspeccionaremos la bucofaringe para comprobar que la sonda no se encuentra aqu y no se ha enrollado. - Comprobaremos que la sonda est introducida hasta la marca que hemos medido antes de colocarla. - Insuflacin de aire y auscultacin del epigastrio: para ello necesitaremos inyectar 10-20 mL de aire con una jeringa conectada a la sonda y auscultaremos con un fonendoscopio el epigastrio, deberemos escuchar el sonido de aire al entrar en el estmago. - Aspiraremos el jugo gstrico, conectando una jeringa de 50 mL y aspirar con la misma. - Si a pesar de todo ello existen dudas se realizar un control radiolgico. Comprobar la correcta colocacin de la sonda nasoentrica - Para comprobar que la sonda nasoentrica llega hasta el intestino al aspirar contenido a travs de la mismazo debera haber un total superior a 50ml. aunque ste no es un mtodo fiable. Ser necesario un control radiolgico; si no es posible un control radiopaco se administrar contraste hidrosoluble a travs de la misma. - La medicin del pH se puede realizar obteniendo una muestra aspirada o bien mediante un sensor colocado en la punta de la sonda con esto monitorizaremos la correcta colocacin constante de la sonda, puesto que si el pH < 5 estar en el estmago y si el pH > 5 estar en el intestino. Si durante el procedimiento el paciente tiene nuseas y vmitos y no avanza la sonda, puede que exista un acodamiento o que la sonda est doblada en la boca o garganta. Inspeccionar la boca ayudndose de un depresor y si fuese necesario retirar la sonda. PROCEDIMIENTO DEL SONDAJE NASOINTESTINAL - Insertar la sonda nasointestinal siguiendo el mismo procedimiento que la sonda nasogstrica excepto: 1. Colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez introducida la sonda para facilitar el paso al duodeno. 2. Dejar colocada la gua hasta la confirmacin radiolgica de la correcta colocacin de la sonda. - Comprobar que el contenido de lquido intestinal sea menor de 30 mL o no exista (si hubiera ms cantidad puede deberse a un desplazamiento de la sonda hacia el estmago). No intentar nunca reinsertar la gua retirada, mientras la sonda de alimentacin permanezca colocada (puede perforar el tracto gastrointestinal). COLOCACIN DE SONDAS CON TAPONAMIENTO La introduccin de la sonda se realizar de la misma manera y con el mismo material y una vez comprobada su situacin en el estmago:

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- El baln gstrico se infla con aproximadamente 250-300 mL de aire. - Se tensa la sonda para que el baln gstrico ejerza presin sobre la unin gastroesofgica. - Se infla el baln esofgico con 25-30 mmHg. - Se realizan aspiraciones intermitentes suaves del contenido gstrico y esofgico. - Si la hemorragia se controla en 24 horas el baln esofgico puede desinflarse. Si a las 48 horas de haber colocado la sonda sigue sin haber hemorragias se desinflar el baln gstrico y si tras 72 horas no aparece de nuevo la hemorragia se retirar la sonda. RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA Y NASOINTESTINAL Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, est obstruida o en posicin incorrecta. Equipo - Batea. - Pinza de clampar. - Equipo para higiene bucal. Material - Bolsa para residuos. - Empapador. - 1 Jeringa de 50 mL. - Gasas. - Guantes desechables no estriles. - Material para higiene bucal. - Toallitas de celulosa. - Registros de enfermera. Procedimiento - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. - Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia nasal o nuseas. - Colocar al paciente en posicin semi-fowler. - Ponerse los guantes no estriles. - Colocar un empapador encima del trax del paciente. - Desconectar la sonda del sistema de aspiracin o del equipo de nutricin enteral, si lo hubiera. - Introducir 10 cc de aire o agua por la sonda para que no contenga contenido gstrico al retirarla (en pacientes peditricos de 3-5 mL de agua) - Retirar las fijaciones de la sonda. - Pinzar la sonda. - Pedir al paciente que retenga la respiracin para que as se cierre la epiglotis. - Retirar la sonda suavemente y sin pausa. - Depositar la sonda en la bolsa de residuos.

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- Limpiar los residuos adheridos a la nariz. - Proporcionar material para la higiene bucal. - Mantener durante 30 min al paciente en posicin semi-Fowler para prevenir aspiracin. - Recoger material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc.) y comunicarlo al mdico. - Registrar en la documentacin de enfermera. CUIDADOS GENERALES EN EL PACIENTE CON SONDA NASOGSTRICA Objetivos - Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal. - Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (decbitos, sequedad de mucosa oral, etc.). - Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogstrica. Procedimiento - Realizar lavado de manos. - Preparar material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Informar al paciente. - Colocarse los guantes no estriles. - Ensear al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones. - Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al da. Lubricar labios con vaselina, si precisa. - Realizar higiene nasal con bastoncillos humedecidos. - Cambiar apsito fijador c/24 h. y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa gstrica y fosa nasal. - Lavar la sonda con agua (50 mL) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vaya a permanecer cerrada. Tras la administracin de medicacin lavar con 20 - 25 mL de agua. Si la sonda est obstruida se pueden administrar unos 3 o 4 mL de refresco de Cola o de zumo de arndanos. - Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del lquido drenado y contabilizarlo (registrarlo en grfica de enfermera). - Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin del tubo. - Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, silicona o poliuretano cada 2-3 meses. - Registrar en la documentacin de enfermera. La sonda no se movilizar en caso de que el paciente haya sido sometido a ciruga esofgica y gstrica.

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COMPLICACIONES DEL PACIENTE PORTADOR NASOGSTRICA O NASOINTESTINAL Las complicaciones son de carcter mecnico: - Molestias nasofarngeas. - Erosin o necrosis nasal. - Sinusitis y otitis media aguda. - Taponamiento de la sonda. - Erosin de la mucosa esofgica. - Desplazamiento del tubo.

DE

SONDA

NUTRICIN ENTERAL DEL PACIENTE Se puede administrar la nutricin enteral con diferentes tcnicas: en forma de bolos, en perfusin continua, por gravedad. Los pacientes crticos toleran mejor una infusin continua a bajo dbito que los bolos intragstricos, habr que administrar la nutricin segn sea conveniente para el paciente. Siempre que la alimentacin se realice en estmago debe monitorizarse el volumen residual del lquido gstrico antes de administrar el siguiente bolo o cada cuatro horas si es una infusin continua, si el residuo es mayor de 100 150 mL. la alimentacin deber suspenderse durante al menos cuatro horas, despus se volver a medir de nuevo el residuo gstrico. MONITORIZACIN DEL PACIENTE CON ALIMENTACIN ENTERAL Clnica Examinar abdomen para detectar distensin y ruidos hidroareos. Registrar la consistencia de las deposiciones, frecuencia, color, olor y volumen estimado. Observar los sntomas del paciente de plenitud, nauseas, vmitos, reflejos esofgicos y dolor abdominal. Sangre - Medicin de la glucemia, nitrgeno ureico y niveles sricos de electrolitos. - Medicin SGOT, SGPT, LDH, protenas sricas, albmina, bilirrubina, calcio, magnesio y fsforo una vez por semana. - Medicin de niveles de triglicridos y colesterol por lo menos una vez por semana en pacientes que lleven lpidos en la dieta. Orina Medir la glucosa cada 6 horas y administrar insulina rpida segn pauta. Segn el nivel de glucemia, se debe reducir (200 - 450 mg/dL) o detener (> 450 mg/dL) la alimentacin hasta que la glucemia sea menor a 200 mg/dL, reanudar a un ritmo menor o con una frmula que contenga menos carbohidratos. BIBLIOGRAFA
1. Nutricin enteral? 100 preguntas ms frecuentes. Abbot laboratories. 2. Brunner y Studdarth. Manual de enfermera Medico-Quirrgica. Editorial Interamericana. 3. P. Swearingen. Manual de enfermera Mdico-Quirrgica. Editorial Harcourt Brace. 4. Cuidados intensivos para enfermera. Editorial Paradigama. 5. Rippe y Csete. Manual de Cuidados intensivos. Editorial Slavat.

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Figura 1. Sonda de alimentacin permanente.

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Captulo 20

Monitorizacin de la presin intraabdominal

Parra JV, Cepeda E, Bonaf S, Torner I, Santos A

INTRODUCCIN La cavidad abdominal se puede considerar como un compartimiento cerrado que contiene diferentes rganos en posicin intraperitoneal o retroperitoneal, sometida a cambios de presiones por diferentes motivos. Este parmetro se conoce como presin intraabdominal (PIA). El valor normal es similar a la presin atmosfrica, es decir de 0. En condiciones normales, existen elevaciones fisiolgicas transitorias de esta presin relacionados con la respiracin, la tos, el estornudo, maniobras de Valsalva, etc., e incluso aumento de la presin de forma mantenida por causas fisiolgica como ocurre en el embarazo y en la obesidad mrbida, pero bien tolerada por el aumento de la distensibilidad (compliance) de la pared abdominal. Cualquier cambio en el volumen de los rganos contenidos en el abdomen puede elevar la PIA. Si esta elevacin de la PIA es significativa y permanente puede comprometer las funciones intraadominales y ocasionar alteraciones sistmicas. Las primeras mediciones de la presin intraabdominal datan de hace 140 aos, cuando Marey (1863) y Burt (1870) describieron por primera vez en Inglaterra la presin intraabdominal (HIA) y demostraron su vinculacin con la funcin respiratoria. Emerson (1911), Wagner (1926) y Overholt (1933) fueron los primeros en medir exitosamente la presin intraabdominal en seres humanos y relacionar las cifras obtenidas con el cuadro clnico de sus pacientes. Sin embargo, se introduce por primera vez el trmino de Sndrome del Compartimento Abdominal (SCA) por Kron en 1984. Esta patologa es ms conocida en extremidades, crneo y globos oculares (glaucoma). DEFINICIONES La hipertensin intraabdominal (HIA) se define como la elevacin significativa y permanente de la presin dentro de la cavidad abdominal. La clasificacin de HIA depende del grado de aumento de la PIA, segn se muestra en la tabla I. El sndrome de compartimento abdominal (SCA) se define por el aumento persistente de la PIA que provoca alteraciones intraabdominales y tambin en mltiples rganos y sistemas a distancia, los cuales se relacionan con el desarrollo de la disfuncin multiorgnica. A nivel intraabdominal produce hipoperfusin con disfuncin renal (oliguria), heptica, esplnica y traslocacin bacteriana. Los efectos sistmicos se manifiestan como hipoperfusin generalizada, alteracin de la ventilacin/perfusin, incremento en las presiones pico de la va area y aumento en la presin intracraneal. Cuanto mayor sea el grado de hipertensin intraabdominal, ms grave ser la disfuncin asociada. Este sndrome est asociado a un mayor riesgo de desarrollar el sndrome de disfuncin orgnica mltiple. El SCA puede ser primario si existe lesin abdominal o pelviana, como ocurre en los traumatismos abdominales o la pancreatitis aguda; puede ser secundario caracterizado por la ausencia de patologa abdominal, como ocurre en las quemaduras extensas, shock por causas no abdominales o en las fases posteriores a la reanima-

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cin cardiopulmonar prolongada; y en ocasiones recurrente si el paciente present un SCA anterior recuperado y evoluciona a otro episodio de SCA. Despus de cualquier laparotoma, la PIA llega a 10 mmHg, pero se define como HIA cuando la PIA alcanza 15 mmHg, y como SCA si adems existe evidencia de disfuncin multiorgnica asociada a la HIA. Sin embargo, no existe una correlacin directa entre los valores de la HIA y la gravedad del SCA. Clsicamente, el SCA se define por una PIA medida a travs del catter vesical superior a 20 mmHg y alguna de las siguientes complicaciones: presin pico de vas areas mayor de 40 cm de H2O, transporte de O2 (DO2) menor de 600 mL O2 min1 m2 o diuresis menor de 0,5 mL kg-1 h1. EPIDEMIOLOGA La incidencia vara segn la propia definicin que se establezca. En una muestra de pacientes hospitalizados, seleccionados aleatoriamente, la PIA media fue de 6.5 mmHg, con valores comprendidos entre 0.2 mmHg y 16.2 mmHg. La prevalencia de SCA primario varia entre 1% y 33% y secundario entre 4% y 20%. En un estudio multicntrico en pacientes en estado crtico la prevalencia de HIA era de 50.5% (definida la PIA 12 mmHg), y secundario de 8.2% (definida la PIA 20 mmHg). FISIOPATOLOGA La PIA depende de la interaccin entre el contenido abdominal y la distensibilidad de la pared. Si en pacientes con una dilatacin de las asas abdominales por leo se asocia a una menor distensibilidad de la pared abdominal por el edema del tejido celular subcutneo y muscular, puede provocar cambios significativos de la PIA. La prdida de la elasticidad de la pared abdominal ocurre en la compresin extrnseca, cierre de la fascia a tensin, edema de la pared, escaras por quemaduras, etc., y por el aumento del contenido abdominal secundario a hemorragia, distensin y edema de asas, resucitacin prolongada con gran volumen, el efecto de las compresas al realizar el empaquetamiento de la cavidad o packing abdominal, ascitis, leo, obstruccin intestinal, pancreatitis, shock sptico y utilizacin de pantalones anti-shock. En el traumatismo abdominal la causa es multifactorial. Los efectos fisiopatolgicos de la HIA se muestran en la tabla II. MEDICIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL Se utilizan diversos mtodos para medir la PIA: 1. Directamente a travs de una aguja tipo Verres o tipo Abbocath que se conecta a un transductor. 2. Indirectamente a travs de: - La presin en la vena cava inferior, por medio de un transductor conectado a la vena femoral de 30 centmetros. - La presin intracolnica. - La presin intra-gstrica por tonometra gstrica. No se utiliza la tcnica hidrulica por sonda nasogstrica porque se requiere grandes volmenes de agua, dado que esta fuga a travs del ploro. - El permetro abdominal. Al marcar puntos de referencia en la piel de la pared abdominal ayuda a disminuir la variabilidad de las mediciones.

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- La presin intra-vesical (PIV), que constituye el mtodo ms utilizado y validado. A continuacin se describe la tcnica. MEDICIN DE LA PRESIN INTRA-VESICAL Las contraindicaciones para esta tcnica son la ciruga urolgica reciente y el traumatismo vesical. La tcnica debe realizarse con medidas de asepsia, antisepsia y colocacin de campos estriles. El riesgo de infeccin es mnimo al utilizar un sistema cerrado y si todo el procedimiento se realiza en asepsia. En general, una vez vaciada la vejiga, a travs de una sonda uretral se perfunden 100 mL de suero fisiolgico, aunque en la literatura se describen rangos entre 50 y 150 mL con lecturas similares. No se recomienda la medicin continua para evitar el incremento de la presin intravesical, el reflujo vesicoureteral secundario y poder monitorizar el volumen de diuresis horario. Medicin por manometra de agua con equipo de medicin de presin venosa central (PVC) 1. Se coloca la cama en posicin horizontal y al paciente en decbito supino. 2. Se utiliza una sonda de Foley, a la cual se conecta una llave de 3 vas. Se conecta a una rama una bolsa de recogida de orina y a la otra rama un equipo de medicin de PVC. 3. Al equipo de medicin de PVC se conecta un suero salino fisiolgico de 100 mL, y el punto cero del equipo se sita en la snfisis pbica. 4. Se procede al vaciado completo de la vejiga urinaria, y se pinza la va de recogida de orina. 5. Se vara la llave de 3 vas y se infunden los 100 mL de suero al interior de la vejiga. 6. Se vara la llave de 3 vas para comunicar el interior de la vejiga con la columna del equipo de medicin de PVC, y el menisco de agua-orina comienza a elevarse hasta alcanzar el valor de la presin intravesical. 7. Para considerar la medicin correcta debe existir una oscilacin del menisco de agua-orina con los movimientos respiratorios, que se verifica presionando el hipogastrio para ascender el menisco de agua-orina por aumento de la presin intraabdominal. 8. Se espera un minuto para que se establezca un equilibrio de presiones, y se anota la medicin de la presin intravesical medido en cm de H20. Para fines de conversin 1 mm de Hg equivale a 1,36 cm de H20, as: Presin en cmH20/1.36 = Presin en mmHg. 9. Se restaura la va de recogida de orina, y se reanuda el sistema previo de medicin de diuresis, con la advertencia de que 100 mL de volumen de orina deben ser restados al volumen total en la siguiente hora. Medicin por un transductor de presin - Un equipo estndar de infusin se conecta a un suero salino fisiolgico al 0.9% de 1000 mL. En el otro extremo se conectan tres llaves de 3 vas, en serie, y se conecta el sistema a la sonda de Foley.

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- En la llave proximal a la sonda uretral se conecta la bolsa de recoleccin de orina. En la llave intermedia se conecta el transductor de presin, y el punto cero de medicin se coloca a nivel de la snfisis pbica. En la llave distal se conecta una jeringa de 60 mL, la cual se llena de suero por aspiracin procedente de la bolsa de 1.000 mL. - Se procede al vaciado completo de la vejiga urinaria, y se cierra la va de recogida de orina estndar. - Se introduce a travs de la jeringa un volumen de 100 mL al interior de la vejiga por la llave distal, y se cierra. - Se vara la llave proximal para conectar el transductor de presin con el interior de la vejiga. - Para considerar la medicin correcta debe existir una oscilacin de la presin con los movimientos respiratorios, que se verifica presionando el hipogastrio para aumentar la presin intraabdominal. - Se espera un minuto para que se establezca un equilibrio de presiones, y se anota la medicin de la presin intra-vesical medido en mmHg. - Se restaura la va de recogida de orina, y se reanuda el sistema previo de medicin de diuresis, con la advertencia de que 100 mL de volumen de orina deben ser restados al volumen total en la siguiente hora. DESCOMPRESIN ABDOMINAL La decisin de descomprimir el abdomen por un SCA no se basa en la simple medicin de la PIA, sino que depende adems de la evaluacin del estado clnico del paciente. Se han establecido unos criterios definidos que orientan la actitud teraputica a seguir: si la presin intravesical es superior a 20-25 mmHg con un deterioro de la funcin cardiovascular (transporte de O2 inferior a 600 mL de O2 min1 m2) o pulmonar (presin pico vas areas mayor de 40-45 mmHg o PCO2 mayor de 50 mmHg) o renal (diuresis menor de 0,5 mL1 kg1 h1 o azotemia), la descompresin est indicada. Tambin est indicada cuando existe un traumatismo craneal y la PIC no disminuye con las medidas estndares y la presin intravesical es superior a 15-20 mmHg. La primera maniobra que debe realizarse es la colocacin o evaluacin de la posicin correcta de la sonda nasogstrica, y colocar una sonda uretral. Si la causa del SCA es la gran cantidad de lquido libre en la cavidad abdominal, se recomienda la utilizacin de un drenaje percutneo con catteres de dilisis peritoneal. Si est indicada la descompresin abdominal, se realiza una laparotoma media seguida de una exhaustiva revisin de la cavidad abdominal, un cierre parcial o laparotoma contenida, y plantear el cierre definitivo en una segunda intervencin. Para evitar la evaporacin excesiva de agua y la contaminacin de la cavidad, se dispone de diversas alternativas para cubrir el contenido abdominal, como son la bolsa de polivinilo, la malla de polipropileno, las lminas de poliuretano, as como de dispositivos de plstico con o sin cremallera, para proteger las asas intestinales y facilitar la re-exploracin de la cavidad si fuera necesario. La descompresin sbita del abdomen puede provocar un aumento sbito del volumen tidal respiratorio, con alcalosis respiratoria, y una disminucin sbita de la precarga efectiva por la expansin de las venas abdomino-plvicas, lo cual puede desencadenar hipovolemia e insuficiencia cardiaca aguda. Adems, al mejorar el 266

flujo sanguneo abdominal se produce el retorno a la circulacin general de una carga importante de hidrogeniones, potasio y radicales libres, producto del metabolismo anaerbico, los cuales pueden originar un sndrome de reperfusin, con alta mortalidad. Para minimizar las consecuencias de esta entidad, es necesario un adecuado soporte sistmico del paciente, corregir los trastornos de la coagulacin, hipotermia, acdiosis e hipovolemia. Como profilaxis se recomienda el uso de soluciones cristaloides, manitol y bicarbonato. La descompresin mejora la funcin respiratoria y renal inmediatamente. Habitualmente, tras la descompresin la PIA no vuelve a su valor normal, sino que permanece en valores elevados (15-20 mmHg). Durante la descompresin, es necesario adaptar los parmetros de ventilacin, sobre todo si se est siendo ventilado al paciente con una tcnica de control por presin, pues aumentarn bruscamente el volumen corriente. Estos pacientes no presentan contraindicacin para la alimentacin enteral. Sin embargo, la laparotoma contenida no est exenta de riesgos: hipotermia, peritonitis, fstulas intestinales, grandes hernias incisionales y la retraccin de la aponeurosis con la posterior dificultad del cierre de la pared abdominal. Por todo ello, la posibilidad de cierre definitivo de la pared abdominal debe ser considerada precozmente en 5-7 das, si la situacin se normaliza. Tambin existe la posibilidad de cierre de la pared por granulacin o segunda intencin, y si es preciso con injertos de piel. Las complicaciones de esta tcnica son la ruptura de la herida granulada y la evisceracin. CONCLUSIN La medicin de la PIA por el mtodo intravesical es el ms recomendado, por su validez, el menos invasivo, y por ello, con menor morbilidad. Esta tcnica se considera un procedimiento habitual de enfermera. La determinacin seriada de la PIA constituye un parmetro de gran utilidad en la valoracin evolutiva de los pacientes con sospecha de un SCA, con alto grado de fiabilidad y de certeza, y se considera como un elemento diagnstico, de indicacin teraputica y de pronstico que influye en la morbi-mortalidad de estos pacientes. BIBLIOGRAFA
1. Bloomfield GL, Ridings PC, Blocher CR et al. A proposed relationship between increased intraabdominal, intrathoracic an intracranial pressure. Crit Care Med 1997; 25:496-503. 2. Corcos AC, Sherman HF. Percutaneus treatment of secondary abdominal compartment syndrome. J Trauma 2001; 51:1062-4. 3. Gracias VH, Braslow B, Jhonson J et al. Abdominal compartment syndrome in the open abdomen. Arch Surg 2002; 134:1298-300. 4. Losada H, Manterola C, Vial M, Pineda V. Hipertensin abdominal y sndrome de compartimento abdominal. Rev. Chilena de Ciruga 2005; 57:2-6. 5. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P et al. Prevalence of intra-abdominal hipertensin in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004. 6. Medina IG, Granado AE, Naranjo Y, Piera M, Valle S. Evaluacin de la presin intraabdominal en pacientes laparotomizados en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el 2001. (artculo en lnea). MEDISAN 2002; 6(3). 7. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE et al. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174:667-73. 8. Snchez MC, Tenofsky PL, Dort JM et al. What is normal intra-abdominal pressure? Am Surg 2001; 67:243-8.

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Tabla I. Clasificacin de la hipertensin intraabdominal.

Tabla II. Cambios fisiopatolgicos de la HIA.

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Captulo 21

Monitorizacin de la tonometra gstrica

Armero R, Bonaf S, Cepeda E, Bartual B, Violes J

INTRODUCCIN La tonometra gstrica es una tcnica poco invasiva que nos permite estimar la oxigenacin tisular en el territorio esplcnico, siendo la integridad de esta regin crtica para la supervivencia del paciente1. Esta estimacin es difcil de realizar, ya que en la prctica clnica disponemos de pocos mtodos para medir la perfusin esplcnica, y la interpretacin de los resultados puede ser difcil.2 Esta tcnica determina el estado de la perfusin esplcnica usando mediciones de PCO2 de la mucosa gstrica. Para ello utiliza una sonda de tonometra gstrica, que es una sonda nasogstrica modificada, que incorpora un baln de silicona en su extremo distal. El CO2 difundir desde la mucosa hacia la luz del estmago, y desde ste hacia el baln de silicona de la sonda de tonometra (figura 1). Por tanto, la PCO2 dentro del baln sirve como una aproximacin a la PCO2 de la mucosa gstrica3. MECANISMO DE ACCIN Cuando se reduce el suministro de O2 a la mucosa por debajo de su demanda metablica, teniendo que recurrir a un metabolismo anaerbico, se produce una acidosis metablica. El consiguiente acmulo de iones H+ se neutralizar, obtenindose CO2 ms H2O. H+ + CO3H- <> H2O + CO2 As, el aumento de la PrCO2 indicara una disminucin en el aporte de oxgeno (el cual quedara por debajo de las necesidades titulares) y por tanto una perfusin insuficiente o isquemia 3,4. El mtodo fue descrito por Fiddian-Green en 19825. ste se basa en la medicin del CO2 producido por la mucosa gastrointestinal (PrCO2) durante la combustin del O2, teniendo en cuenta que, en equilibrio, la presin parcial de CO2 por difusin es la misma en la mucosa circundante que en la luz de una vscera hueca como el estmago6,7. El tonmetro es una sonda nasogstrica modificada que incorpora un baln de silicona en su extremo distal; el baln se rellena con 2,5 mL de suero salino y tras un tiempo de equilibrio (60 minutos generalmente), se extrae una muestra del mismo (desechando el primer mL) y al mismo tiempo una muestra de sangre arterial, procedindose a continuacin a determinar la PCO2 en ambas muestras as como el bicarbonato arterial8. A partir de esos parmetros es posible medir el pH intramucoso (pHi). La determinacin se realiza por medio de la ecuacin de HendersonHasselbach: pHi = 6.1 + log10 (CO3H / PCO2 x k) Donde k=0.0304 es una constante de equilibrio dependiente del tiempo y proporcionada por el fabricante del tonmetro utilizado en la medicin; CO3H es el valor del bicarbonato arterial y PCO2 es la presin parcial de ese gas en la mucosa gstrica, determinada con el tonmetro. La evaluacin de las concentraciones de CO2 intramucoso (PrCO2) por tonome-

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tra gstrica y el clculo de pH intramucoso (pHi), proporcionan un ndice cuantitativo de la oxigenacin tisular en el rea esplcnica9. TIPOS La PrCO2 se puede medir de dos forma diferentes, diferencindose dos tipos de tonometra gstrica. - Tonometra con suero salino, donde la solucin salina es inyectada anaerbicamente dentro del baln del tonmetro, retirndose despus de un periodo de equilibrio y midindose utilizando un analizador de gases sanguneos. - Tonometra con aire, en esta es aire lo que se introduce dentro del baln del tonmetro y determina la PCO2 por un detector de infrarrojos de manera semicontinua3. La medicin del pHi tiene limitaciones tcnicas que dificultan su empleo y cuestionan su utilidad clnica. En concreto, la introduccin de la cifra de bicarbonato arterial en la ecuacin de Henderson-Hasselbach reduce la especificidad del parmetro en relacin con la mucosa gastrointestinal, puesto que asume que el bicarbonato arterial es igual al de la mucosa, lo cual puede no ser cierto. Adems el bicarbonato puede estar disminuido en otras situaciones como por ejemplo la insuficiencia renal10. Otra limitacin de la tonometra con suero salino, es que requiere mucho tiempo para que el CO2 alcance el equilibrio en el suero salino de la sonda, la determinacin no puede ser continua, teniendo que realizarse mediciones a intervalos de unos 60 minutos10. Estas limitaciones han propiciado el desarrollo de otros sistemas para la medicin directa del PrCO2, como la tonometra con aire y la medicin con un sensor de fibra ptica. TONOMETRA CON AIRE La tonometra con aire requiere la utilizacin de una sonda nasogstrica provista de un baln distal, al igual que la tonometra convencional, pero el baln se rellena automticamente con aire en lugar de hacerlo manualmente con suero salino. El monitor TONOCAP (Datex-Engstrom, Helsinki, Finland) (figura 2), mide las concentraciones de CO2 regional (PrCO2) y en las vas respiratorias (EtCO2); si se le introducen los valores de CO2 arterial y de pHa, el monitor calcula el pH intramucoso (pHi), la diferencia (pH gap) con el pH arterial y la diferencia (PCO2 gap) entre PCO2 regional y PCO2 arterial11. La medicin de la PrCO2 con aire o tonometra con aire proporciona resultados altamente reproducibles in vivo e in vitro12, y adems produce un registro prcticamente continuo y automtico de la PrCO2, ya que es capaz de detectar modificaciones de la PrCO2 consecutivos a hipoxia/hipoperfusin en intervalos de 10 minutos, facilitando asimismo los dems clculos13. La tonometra gstrica ha sido aplicada en diversas situaciones clnicas, generalmente para evaluar su valor pronstico y su correlacin con los ndices de morbimortalidad. Actualmente se prefieren las mediciones de PrCO2 con el gradiente PrCO2-PaCO2 a las mediciones de pHi. Al parecer la PrCO2 es un ndice ms especfico de perfusin de la mucosa gstrica que el pHi. La PrCO2 proporcionara al clnico informacin ms rpida que el pHi, ya que ste slo da informacin tarda, con

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un fuerte valor predictivo de muerte cuando el pHi es inferior a 7.25, pero con menor capacidad de ayudar al clnico en revertir una hipoperfusin fatal ya instaurada14. Sin embargo, el incremento de PrCO2 podra ser un signo precoz de hipoperfusin sistmica, siendo sta tratable antes de producirse dao celular14. BIBLIOGRAFA
1. Fiddian-Green RG. Should measurements of tissue pH and PrCO2 be included in the routine monitoring of intensive care unit patients?. Critical Care Medicine 1991; 19(2):141-143. 2. Jakob SM. Clinical review: splanchnic ischaemia. Critical Care 2002; 6:306-312. 3. Heard SO. Gastric tonometry. The hemodynamic monitor of choice (Pro). Chest 2003; 123:S469-S474. 4. Fiddian-Green RG, Baker S. Preddictive value of the stomach wall pH for complications after cardiac operations: comparison with other monitoring. Crit Care Med 1987; 15:153-156. 5. Fiddian-Green RG, Pittenger G, Whitehouse WM. Back-diffusion of CO2 and its influence on the intramural pH in gastric mucosa. J Surgical Res 1982; 33:39-48. 6. Taylor D, Gutierrez G. Tonometry. A review of clinical studies. Critical Care Clinics 1996; 12:10071018. 7. Brinkmann A, Calzia E, Trger K et al. Monitoring the hepato-splanchnic region in the critically ill patient. Measurement techniques and clinical relevance. Intensive Care Med 1998; 24:542-556. 8. Gutierrez G, Palizas F, Doglio G et al. Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients. The Lancet 1992; 339:195-199. 9. Janssens U, Graf J, Koch KC, Dahl J, Hanrath P. Gastric tonometry in patients with cardiognico shock and intra-aortic balloon counterpulsation. Crit Care Med 2000; 28:3449-3455. 10. Vincent JL, Creteur J. gastric mucosal pH is definitely obsolete. Please tell us more about gastric mucosal PCO2. Crit Care Med 1998; 26:1479-1480. 11. Knichwitz G, Brussel T. Intramucosal PCO2 measurement as gastrointestinal monitoring. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1997; 32:479-487. 12. Creteur J, De Baker D, Vincent JL. Monitoring gastric mucosal carbon dioxide pressure using gas tonometry: in vitro and in vivo validation studies. Anesthesiology 1997; 87:504-510. 13. TONOCAP. Manual del operador. Helsinki. Datex-Tonometrics 1998. 14. Lebuffe G, Robin E, Vallet B. Gastric tonometry. Intensive Care Med 2001; 23:317-319.

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Figura 1. Esquema de funcionamiento de la sonda ontragstrica de tonometra. El CO2 difunde de la mucosa hacia la luz del estmago y desde sta hacia el baln de silicona del tonmetro.

Figura 2. Monitor Tonocap. Mide concentracin de CO2 regional (PrCO2) y en vas respiratorias (EtCO2); si se introduce el valor de pH y CO2 arterial, calcula el pH intramucoso (pHi).

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VII. MONITORIZACIN RENAL

Captulo 22

Monitorizacin de la funcin renal

Gallego JM, Ballester M, Carrera FJ, Carmona JV, Snchez-Daz CE

INTRODUCCIN Es incorrecto resumir el papel biolgico del rin a la formacin de orina, como se haca en la antigedad. La secrecin urinaria no puede considerarse como una funcin renal, sino como una consecuencia de algunas de sus actividades. La orina no representa ms que un subproducto de la funcin principal del rin: asegurar la constancia del medio interno, es decir, asegurar la homeostasis del lquido instersticial que baa todas las clulas. Comprenderemos entonces que el volumen, la composicin y caracteres fisicoqumicos de la orina varen de un instante a otro segn las necesidades de la totalidad del organismo. Las numerosas funciones del rin1 pueden ordenarse en cuatro grupos principales, detallados en la tabla I. La alteracin de estas funciones y el fracaso renal agudo son complicaciones frecuentes y graves en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Crticos (UCC). La insuficiencia renal aguda, constituye alrededor del 5% de los ingresos en un hospital y llega aproximadamente al 30% de los pacientes ingresados en las UCC. La mortalidad asociada al fracaso renal agudo en las UCC es elevada, aunque slo se ve reducida de forma mnima debido a las tcnicas modernas de tratamiento. El fallo multiorgnico que forma parte del fracaso renal agudo en los pacientes ingresados en las UCC suele ser la que se observa con ms frecuencia, la mayora de estos pacientes suelen presentar necrosis tubular aguda. Cabe destacar que si el paciente sobrevive, su funcin renal se recupera por completo. La principal funcin del rin es la depuracin de la sangre mediante la formacin de orina. Las unidades funcionales del rin son las nefronas, unos sistemas compuestos por vasos sanguneos, capilares glomerulares y tbulos, donde se desarrollan tres procesos bsicos para la formacin de la orina (figura 1): - La filtracin de la sangre que llega a los capilares glomerulares. - La reabsorcin tubular de sustancias que no deben ser eliminadas. - La secrecin tubular de sustancias que pueden sufrir tambin los dos procesos anteriores. Del equilibrio de estos procesos depender la correcta formacin de orina que presente una composicin, densidad, pH y volumen adecuados. CONCEPTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La Insuficiencia Renal Aguda (IRA), se ha definido como la cada rpida (entre horas y semanas) y sostenida de la filtracin glomerular, que produce una incapacidad del rin para regular el equilibrio del agua y solutos al tiempo que se produce una acumulacin de los desechos nitrogenados como la urea y creatinina. Habitualmente es asintomtica y su diagnstico suele ser bioqumico2.

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Etio-patogenia El fracaso renal agudo es un problema nefrolgico de importancia real que afecta a muchos enfermos en el mundo, y por ello en Espaa est despertando un creciente inters, su casustica y forma de presentacin. En el ao 1969 Muehrcke3 describi ms de 100 causas de IRA y en los aos siguientes la lista se ha hecho interminable. Esquemticamente podemos plantear 6 tipos de IRA en relacin a las causas ms frecuentes que las causan: 1. IRA prerrenal: Se define como la cada del filtrado glomerular producido por una hipoperfusin renal pero revertido de manera rpida con la restauracin hidroelectroltica y del flujo sanguneo renal. No se acompaa con lesin estructural renal. 2. IRA intrnseca: Cada del filtrado glomerular producido por hipoperfusin renal continuada o nefrotoxicidad no tratada. Se acompaa de lesin celular tubular. Sinnimos: Necrosis Tubular Aguda (NTA) o nefropata vasomotora. 3. IRA por nefritis tbulo-intersticial: Cada del filtrado glomerular secundaria a grave inflamacin intersticial. 4. IRA por glomerulonefritis o vasculitis aguda: Cada del filtrado glomerular tras grave inflamacin glomerular y/o vascular. 5. IRA por enfermedad renovascular: Cada del filtrado glomerular tras obstruccin de la arteria y/o vena renal de manera uni o bilateral. 6. IRA obstructiva: Cada del filtrado glomerular por obstruccin de las vas urinarias. Sinnimo: IRA post-renal. Esta clasificacin, sin embargo, presenta una serie de limitaciones como: - Frecuentemente se asocian factores de los 6 tipos. - La mayora de las veces son fases evolutivas, ms que fases diferentes de un mismo proceso. La fase prerrenal de la IRA se considera como una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal, y si esta se prolonga, aparece la NTA que as se considera como la fase final de la hipoperfusin. - Implica una clasificacin retrospectiva, en cuanto apunta ideas de reversibilidad o no, de los procesos. VALORACIN DE LA FUNCIN GLOMERULAR La formacin de la orina se hace en dos etapas: la primera consiste en una filtracin del plasma sanguneo en los glomrulos; la segunda consiste en una modificacin del ultrafiltrado as formado, en el curso de la travesa tubular, por reabsorcin o secreccin suplementaria a ciertas sustancias. La orina primitiva est formada por ultrafiltracin de la sangre a travs de la membrana basal que rodea los capilares glomerulares. Su mecanismo es puramente fsico. El flujo de la filtracin glomerular puede ser medido; ciertas sustancias, tales como la inulina, tienen la propiedad de ser filtradas por los glomrulos sin ser reabsorbidas ni secretadas por los tbulos. El volumen del ultrafiltrado es igual a la cantidad de plasma totalmente eliminado de la inulina que contiene, en cada minuto, o aclaramiento de la inulina. En el hombre normal, la filtracin glomerular est cercana a los 120 mL/min. Es decir, que el volumen del ultrafiltrado diario formado es enorme, ya que sobrepasa

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los 150 L/24 horas. Es pues indispensable que se efecte un proceso de reabsorcin del agua, sodio y otras sustancias disueltas para conducir la orina a su volumen y composicin definitivas (este retoque es el trabajo del tbulo). Los exmenes de laboratorio, cuya agrupacin se designa usualmente con el trmino de exploracin funcional renal, tienen una importancia considerable en el estudio y monitorizacin del paciente crtico4. Esta monitorizacin lleva consigo, en un principio, tres tipos de exmenes: - Exmenes de orina: Bsqueda de elementos normalmente ausentes en la orina. - Exmenes de sangre: Nivel de sustancias normalmente eliminadas por el rin. - Exmenes unidos de sangre y orina: Medicin de los aclaramientos. Anormales y sedimento urinario El sedimento urinario es el producto de la sedimentacin de los elementos presentes en la orina en forma de suspensin. Esta sedimentacin se realiza con la ayuda de una centrifugacin mecnica. Luego este sedimento se observa al microscopio. Es uno de los anlisis ms inespecficos y sensibles para detectar cualquier tipo de alteracin renal. La primera parte de la prueba consiste en detectar, mediante tiras reactivas, la presencia de sustancias que en situacin normal no estaran presentes. Tambin nos ofrece el valor de la densidad y el pH de la orina. Posteriormente, se procede a la observacin al microscopio de la muestra de orina concentrada, para indicarnos la presencia de materiales insolubles o elementos formes que se han acumulado en la orina durante la filtracin glomerular y el trnsito del lquido por los tbulos renales y del tracto urinario inferior. En la tabla II, se indican las caractersticas del sedimento de la orina tanto normal como patolgica. En el sedimento de la orina patolgica, se observa un aumento de eliminacin de clulas y cilindros, tambin aparecen elementos que no se visualizan en condiciones normales. Protenas en Orina Normalmente no aparecen en orina salvo en determinadas circunstancias como por ejemplo en el embarazo. No obstante, hay causas patolgicas que se manifiestan con proteinuria (protenas en orina). El estudio de laboratorio de la proteinuria comienza con la determinacin de la concentracin de protenas totales en orina. Si se detecta su presencia hay que descartar que se deba a una patologa no renal que implique un aumento de produccin, como en mielomas, fiebre, procesos inflamatorios, quemaduras, etc. Una vez descartadas estas posibilidades, la causa ser renal5. En este caso, la proteinuria puede deberse a una alteracin del glomrulo que permite que las protenas filtren y/o a una alteracin del tbulo que no las reabsorbe. La tabla III recoge la clasificacin fisiopatolgica de la proteinuria. - Proteinuria Glomerular: Para estudiarla, se determina una protena de un tamao lmite para la filtracin, por ejemplo albmina, y otra protena de gran tamao que en condiciones normales no filtra como por ejemplo las inmunoglobulinas. Si estas protenas aparecen en orina, indican una lesin glomerular. - Proteinuria Tubular: Para su estudio, se determina una protena que filtra en el glomrulo pero es reabsorbida totalmente en el tbulo, con lo que no debera 281

aparecer en la orina. Se determinan protenas pequeas como por ejemplo la protena transportadora de retinol, alfa-1-microglobulina, 2-microglobulina, etc. Si aparecen en orina se debe a que el tbulo no est reabsorbiendo correctamente. - Proteinuria Mixta: Aparecen todo tipo de protenas en orina porque se encuentran daados tanto el glomrulo como el tbulo. Todos los parmetros anteriormente descritos indicarn que existe un dao renal. Creatinina La creatinina es una sustancia de origen muscular constituida por tres aminocidos. La cantidad de creatinina que aparece en la sangre (Crs) de un individuo depende de su masa muscular, por tanto, esta concentracin ser constante para cada individuo si no vara su masa muscular (valores de referencia: de 0.8 1.4 mg/dL). La creatinina sufre filtracin glomerular pero no se reabsorbe y su secrecin tubular es mnima. Segn esto, el aumento de creatinina en sangre indicara un gran recambio muscular bien patolgico, porque el msculo se est "rompiendo", o bien fisiolgico, si el individuo presenta una gran masa muscular, como en el caso de deportistas. Por otro lado, el aumento de creatinina en sangre puede ser debido a una mala filtracin glomerular6. Esto se valora con la determinacin de creatinina en orina de 24 horas, estableciendo la relacin existente entre sta y la concentracin de creatinina en sangre. Este parmetro se denomina Aclaramiento de Creatinina (Ccr). Sus unidades son mL/min, y valora la filtracin glomerular. El valor normal del Ccr est comprendido entre 100-130 mL/min. Su disminucin indica que el glomrulo est filtrando menos de lo debido mientras que su elevacin indicara una filtracin anormalmente elevada. Es muy difcil precisar el inicio de la IRA ya que los valores de la creatinina srica no presentan un valor de normalidad fijo. La tasa de creatinina srica depende de aquello que pueda modificar la masa muscular (edad, sexo, peso y complexin), lo que fue bien interpretado por Cockroft y Gault7 en su conocida frmula de Ccr. Ccr = [(140 - edad) x peso (Kg) / (72 x Crs)] x (0.85 en mujeres) Adems la relacin entre la creatinina y la tasa de filtrado glomerular sigue una curva exponencial (figura 2), incumpliendo la relacin lineal de que todo aumento de la creatinina srica conlleva una disminucin del filtrado glomerular sino que este, medido por el aclaramiento de creatinina debe disminuir ms del 50% para que la creatinina se eleve. Esto se debe a que la disminucin inicial del (Ccr), se compensa con un incremento de la secrecin de creatinina por las clulas del tbulo proximal8. Como sucede en enfermos con reduccin de su masa muscular o de su generacin de urea. El factor inicial de la disminucin del Flujo Plasmtico Renal (FPR) suele ser en la mayora de los casos, una cada de la presin arterial por debajo del lmite de la capacidad de autorregulacin renal, que se contina con una vasoconstriccin local mediada por la endotelina, adenosina o angiotensina.

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Urea Es la forma no txica del amonaco que se genera en el organismo a partir de la degradacin de protenas, que provienen tanto de la dieta como del recambio fisiolgico. Es el principal producto final del metabolismo proteico. Debido a su pequeo tamao, presenta una reabsorcin y secrecin variable en el tbulo renal acompaando al agua. Los valores normalmente observados en sangre para un individuo en ayunas varan entre 20 y 50 mg/dL. La retencin de urea en sangre refleja el mal funcionamiento renal globalmente, aunque se ve afectado por la dieta rica en protenas, por el funcionamiento heptico y por estados catablicos9. Adems, en el tbulo, la urea acompaa al agua, de modo que, si la diuresis es elevada, la excrecin de agua es mayor y por tanto se eliminar urea. Por el contrario, si el sujeto presenta una diuresis baja (deshidratacin, hemorragia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.) aumentar la reabsorcin, y por tanto la concentracin de urea en sangre. Electrlitos Los electrlitos son iones libres que existen en los lquidos corporales. Los principales en lquido extracelular son: sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl) y bicarbonato (HCO3). Todos los procesos metablicos del organismo afectan de alguna manera a la concentracin de electrlitos en sangre y orina. Su concentracin (mmol/L) es determinante para la osmolaridad, el estado de hidratacin y el pH de los lquidos corporales. A lo largo de la nefrona los electrlitos son reabsorbidos o secretados segn sea necesario para regular su concentracin sangunea y para regular tanto la carga osmtica como el pH de la orina. La existencia de una patologa renal se reflejar en el desequilibrio de la concentracin de estas sustancias tanto en sangre como en orina de 24 horas. La interpretacin de estas determinaciones es compleja ya que numerosas patologas, distintas a la renal, alteran su concentracin10. Junto a otras pruebas como el aclaramiento de creatinina, la determinacin de urea sangunea y urinaria, la determinacin de calcio (Ca++) y fsforo (PO4H3-) en sangre y orina, etc., representan una buena aproximacin de la funcin renal. La medicin del nivel de los electrlitos plasmticos aporta datos importantes para descubrir los desequilibrios hidroelectrolticos que pueden ser la causa o consecuencia de una alteracin funcional renal. Los niveles normales de los principales electrlitos en plasma y agua intersticial e intracelular se detallan en la tabla IV. Aclaramiento de urea Es el ms clsico y slo puede interpretarse si el flujo de orina alcanza por lo menos 1.5 mL/min durante dos perodos de la prueba. Si la diuresis no puede alcanzar esta cifra, es preferible anularla y comenzar otro da. En una persona normal, el aclaramiento de la urea es igual o superior a 60 mL/min. Un valor inferior indica una insuficiencia renal; en cambio, un valor inferior a 10 mL/min demuestra una insuficiencia renal profunda.

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Aclaramiento de la inulina De realizacin tcnica delicada (pues lleva consigo una perfusin a dbito continuo), es el mtodo de referencia. Su valor normal es de 120 mL/min para una persona con una masa corporal de 1.73 m2. Aclaramiento del PAH (cido para-amino-hiprico) Permite medir la actividad secretora de los tbulos y el flujo plasmtico renal. Esta sustancia es casi totalmente extrada de la sangre, bajo el efecto de la secrecin de los tbulos, en el transcurso de un solo paso por el rin: no deja ms que trazos en la sangre de la vena renal. Su aclaramiento mide, pues en el sujeto normal, el flujo plasmtico renal, de 500 a 600 mL/min/1.73 m2. Toma de muestras - Las muestras de sangre deben ser tomadas en ayunas para evitar las interferencias debidas a la ingesta de alimentos. - La correcta toma de muestra de orina de 24 horas debe realizarse desechando la primera miccin de las 8:00 horas, recogiendo todas las micciones durante las 24 horas siguientes en un recipiente adecuado, hasta la miccin de las 8:00 horas del da siguiente incluida. - La muestra de orina para el estudio del sedimento debe ser la fraccin media de una miccin, recogida en un recipiente estril. BALANCE DE ENTRADAS Y SALIDAS La alteracin de las funciones del rin priva de sus capacidades de regulacin del agua, sodio, potasio, iones H+, etc. Es por tanto imprescindible establecer con cuidado un balance preciso de entradas y salidas, y sobre todo en los enfermos de las Unidades de Cuidados Crticos. MODIFICACIONES DEL VOLUMEN DE ORINA El dbito urinario vara continuamente segn el aporte hdrico, las prdidas extrarrenales de agua y las necesidades del organismo. No existe, pues, un volumen normal de orina. El dbito urinario debe medirse y expresarse en litros por cada 24 horas. En pacientes hospitalizados y no portadores de sonda uretral, es preciso desconfiar de la orina perdida al emitirse las heces o prdida involuntaria, por ello, para poder monitorizar la diuresis, se debe colocar una sonda vesical permanente con el fin de tener la seguridad de recoger la totalidad del volumen urinario. Las anomalas del dbito urinario son: - Anuria: dbito inferior a 200 mL/24 horas. - Oliguria: dbito de orina entre 200 y 800 mL/24 horas (la distincin entre anuria y oliguria resulta a veces difcil, por lo que algunos autores utilizan el trmino de oligoanuria). - Poliuria: el volumen de la diuresis sobrepasa los 3000 mL/24 horas. La anuria indica un fallo brutal de la funcin renal. Es pues, sinnimo de insuficiencia renal aguda. La oliguria obedece a numerosos mecanismos y no siempre est implicado el rin. Al contrario, la oliguria indica a menudo un buen funcionamien-

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to renal, ya que su papel fisiolgico principal es conservar el equilibrio hdrico del organismo11. As, la oliguria puede indicar: aporta hdrico insuficiente (trastornos de la conciencia, pacientes intubados, etc.), prdidas extrarrenales excesivas (vmitos, diarrea, sudoracin abundante), utilizacin del agua disponible para la formacin de edema o formacin del llamado tercer espacio. En todos estos casos el estudio de la orina indica que es concentrada (urea urinaria elevada) y no contiene ms que una pequea cantidad de sodio. En cuanto a la poliuria no implica siempre una alteracin de la funcin renal. Naturalmente se observa en los casos de un aporte hdrico excesivo en forma de bebidas (alcohlicos) o en forma de perfusiones. Puede indicar una sobrecarga osmtica elevada de la orina primitiva, por ejemplo la poliuria de la diabetes sacarina. La poliuria es isotnica. Tambin puede sealar una diabetes inspida (el rin es incapaz de asegurar la concentracin de orina hipotnica, bien por fallo de la hormona antidiurtica, bien porque el tbulo contorneado distal y el colector son insensibles a la hormona antidiurtica). VALORACIN DE LA FUNCIN TUBULAR Las modificaciones aportadas por el tbulo a la orina primitiva se efectan en dos etapas. - Reabsorcin parcial de la orina primitiva: El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 85% del agua y del sodio, as como otros electrlitos (cloro y bicarbonato especialmente). La reabsorcin del sodio es activa (exige un gasto de energa), la reabsorcin del agua y cloro es pasiva y proporcional. Por otra parte el tbulo contorneado proximal reabsorbe totalmente, en condiciones fisiolgicas, sustancias tiles tales como los aminocidos o la glucosa. - Elaboracin de la orina primitiva: A la salida del tbulo proximal, el volumen de la orina primitiva est considerablemente reducido, permitiendo as el reajuste preciso que se opera en el asa de Henle, el tbulo distal y el colector: unas sustancias son reabsorbidas y otras son secretadas. Capacidad de concentracin y dilucin La capacidad renal para concentrar o diluir la orina depende fundamentalmente de un asa de Henle intacta y de la presencia o ausencia de ADH. Esta capacidad se puede valorar mediante varios mtodos, todos ellos se basan en el hecho de que si se extrae agua libre del fluido tubular las sustancias que en l se encuentran son concentradas, pero si por el contrario, se aade agua libre se diluyen. Densidad urinaria (valor normal 1.030), puede ser afectada por la proteinuria (1 g% la aumenta en 0.003 UI), glucosuria (1 g% la aumenta en 0.004 UI). Osmolaridad urinaria (valor normal >500 mOsm/kg), mide el nmero de partculas disueltas y tiene la ventaja de no afectarse por la presencia de protenas o antibiticos en la orina. Su clculo se realiza mediante la siguiente frmula: Osmolaridad (Osm) = (densidad de la orina - 1.000) x 30 Excrecin de los principales constituyentes de la orina - Sodio: La concentracin de sodio urinario nos puede servir para diferenciar una oliguria de origen prerrenal de la insuficiencia renal. La concentracin de sodio urinario en la insuficiencia renal es >30 mEq/L, en cambio en una deshidrata285

cin es <10 mEq/L. Sus cifras normales en sangre son 135 - 145 mEq/L. La excrecin fraccionada de sodio (EFNa) es <1%, si esta cifra aumenta, estaramos hablando de insuficiencia renal. Para su clculo se emplea la siguiente frmula: EFNa = (Crs x Nau / Cru x Nas) x 100 Cr = creatinina, Na = sodio, u = orina, s = sangre. - Potasio: El rin ejerce un papel preponderante en el mantenimiento del nivel de potasio, como de sodio. Los valores normales en sangre se sitan entre 3.5 y 5 mEq/L, siendo el catin ms abundante en el lquido intracelular (ver tabla IV). La mayor parte de los iones K+ filtrados se reabsorbe por el tbulo proximal, pero su excrecin se regula por el tbulo distal (excrecin normal 25 - 50 mEq/24 horas) que puede reabsorber una parte complementaria o secretar activamente algunos iones bajo la influencia de la aldosterona. La excrecin fraccionada de potasio (EFK) normal es del 10 - 30%. - cido rico: Proviene del catabolismo de las purinas. Su valor plasmtico es de 3.9 - 6.5 mg/dL. Su excrecin fisiolgica vara de 0.5 - 1 g/24 horas. Ms del 90% de los uratos filtrados se reabsorben por en tbulo proximal. - Iones H+: El rin es el rgano encargado de la excrecin de los iones H+ que provienen del catabolismo y cuya produccin diaria est cercana a 1 mEq/kg de peso, es decir, alrededor de 70 mEq/ 24 horas. Ejerce esta accin regenerando, a medida que se consume, los iones bicarbonato (CO3H) que neutralizan en cada instante los iones H+ aparecidos en los lquidos extracelulares, manteniendo as constante el pH del medio interno12. La regeneracin de los bicarbonatos plasmticos est asegurada por tres mecanismos: Reabsorcin de los bicarbonatos filtrados: Se efecta principalmente a nivel del tbulo contorneado proximal, bajo la influencia de una enzima (anhidrasa carbnica). En condiciones normales, la reabsorcin es prcticamente total y ningn in CO3H aparece en la orina; cuando el nivel de bicarbonato plasmtico (cifra normal 22-26 mEq/L) sobrepasa 26 mEq/L (alcalosis metablica), una parte de los bicarbonatos filtrados escapa a la reabsorcin y se excreta por la orina. Excrecin de acidez titulable: Consiste en la transformacin de una molcula de fosfato disdico (PO4HNa2) en una molcula de fosfato monosdico (PO4HNa) que lleva un in H+ de ms. En condiciones normales se excretan diariamente de 10 30 mEq de iones H+ por este mecanismo. Excrecin de amoniaco: Las clulas tubulares producen amoniaco (NH3), base muy difusible que se combina, en la luz tubular a un in H+, dando como resultado la produccin de un in amonio NH4+, que es eliminado. Este mecanismo es el ms importante, ya que asegura la eliminacin de 30 50 mEq de iones H+ /24 horas. - Calcio: La regulacin del balance clcico est asegurada principalmente por el intestino. Sin embargo, el rin tiene su papel en la nivelacin del calcio. La filtracin glomerular se ejerce a partir de la fraccin ultrafiltrable del

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calcio plasmtico (alrededor de 60 mg/L)13, siendo su cifra normal en sangre entre 8.5 - 10.5 mg/dL. El calcio unido a las protenas no pueden pasar la membrana basal. La reabsorcin se efecta en el tbulo proximal, despus en el asa de Henle y en el tbulo distal, aunque apenas el 1% del calcio filtrado se elimina en la orina final. - Fosfatos: Al contrario que el calcio, la nivelacin de los iones fosfatos est asegurada principalmente por el rin (filtracin glomerular, reabsorcin y secrecin tubular). Los fosfatos filtrados son reabsorbidos por el tbulo proximal (valor normal superior al 85%). MONITORIZACIN A TRAVS DE LA IMAGEN La radiografa simple de abdomen puede aportar informacin importante (litiasis radioopacas, calcificaciones parenquimatosas o vasculares (aorta), siluetas renales), la ecografa renal sigue siendo el procedimiento ms importante para la evaluacin y monitorizacin de la insuficiencia renal aguda. Aporta informacin acerca del tamao y asimetras renales, la presencia de litiasis y sobre todo la presencia o ausencia de hidronefrosis. En presencia de una pelvis renal dilatada, una cistoscopia con un cateterismo eventual retrgrado y sobre todo una pielografa ascendente supone en muchos casos una importante aportacin diagnstica y teraputica; en caso de que estas maniobras no sean suficientes, una nefrostoma percutnea con pielografa antergrada supondr una actitud teraputica y a la vez una localizacin del nivel de obstruccin. Cuando exista sospecha de patologa de grandes vasos, los mtodos angiogrficos con contrastes yodados y cateterismos selectivos de las arterias o venas renales, suelen aportar los diagnsticos ms definitivos. Sin embargo, debido a la baja disponibilidad de esta metodologa, su potencial nefrotxico y las posibles complicaciones inducidas por la manipulacin de catteres a travs de la aorta en pacientes de edad avanzada con aterosclerosis, podemos escoger exploraciones alternativas con un buen rendimiento diagnstico aceptable, como es el caso del ecodoppler14, DIVAS, angiogammagrafa renal, etc. La TAC y/o la RNM pueden ser de gran utilidad en el diagnstico de disecciones de aorta con afectacin de las arterias renales15. La arteriografa renal se reserva para las sospechas de trombosis o de tromboembolia de la arteria renal. BIOPSIA RENAL Si existe sospecha de IRA y su causa sea una glomerulonefritis o vasculitis de pequeo vaso, la biopsia renal ser imprescindible para el correcto diagnstico y comenzar un tratamiento eventual especfico, aunque no exento de agresividad y complicaciones (corticoterapia, ciclofosfamida, plasmafresis, etc.). La nefritis tubulointersticial aguda, permite a veces un adecuado diagnstico a travs de las manifestaciones extrarrenales y renales indirectas, en estos casos no es imprescindible la biopsia renal. La causa ms frecuente de nefritis tubulointersticial aguda inducida por frmacos en pacientes mayores son los AINES, al contrario de lo que sucede con otras drogas, en estos casos no suelen presentarse manifestaciones de hipersensibilidad sistmica y la proteinuria puede ser de rango nefrtico. El diagnstico precoz de esta enfermedad a travs de la biopsia renal y el consiguiente tratamiento esteroideo acelerarn la recuperacin de la funcin renal16. 287

Por ltimo, se debe valorar las posibles contraindicaciones de la biopsia renal, como los trastornos de la coagulacin o el estado crtico del paciente, as como, la obligacin de la administracin profilctica de dDAVP como modulador de la funcin plaquetaria en los pacientes urmicos. En la tabla V, se muestran las indicaciones para realizar una biopsia renal en la insuficiencia renal aguda. BIBLIOGRAFA
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Figura 1: A) Componentes de la nefrona: 1) Aparato yuxtaglomerular. 2) Arteriola aferente. 3) Arteriola eferente. 4) Glomrulo. 5) Tbulo contorneado proximal. 6) Porcin descendente del asa de Henle. 7) Asa de Henle. 8) Porcin ascendente del asa de Henle. 9) Tbulo contorneado distal. 10) Tbulo colector. 11) Orina definitiva. B) Glomrulo: 1) Clulas yuxtaglomerulares. 2) Arteriola aferente. 3) Arteriola eferente. 4) Espacio de Bowman. 5) Tbulo contorneado proximal.

Figura 2. Relacin entre creatinina en sangre (Crs) y aclaramiento de creatinina (Ccr).

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Tabla I. Funciones del rin.

Tabla II: Caractersticas del sedimento urinario normal y patolgico.

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Tabla III: Clasificacin fisiopatolgica de la proteinuria.

Tabla IV. Concentraciones de los cationes y aniones presentes en el plasma, en el agua intersticial (AIS) y agua intracelular (AIC).

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Tabla V. Indicaciones de biopsia renal en la insuficiencia renal aguda.

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Captulo 23

Monitorizacin en las tcnicas continuas de depuracin renal

Gallego JM, Carrera J, Aguilar G, Mart-Cnoves F, Reyes A, Murciano MJ

INTRODUCCIN En 1861 Thomas Graham1, defini por primera vez el trmino de dilisis, pero no fue hasta 1977 cuando Peter Kramer2 optimizara las tcnicas y sistemas definidos por Scribner3 en el ao 1960 y a partir de ah las tcnicas de sustitucin renal continua se desarrollen para tener aplicacin en las Unidades de Cuidados Crticos. Desde el paciente renal crnico hasta el paciente renal agudo han intervenido diversos factores, destacando entre ellos el desarrollo tcnico de sistemas ms eficaces as como ms fiables, la buena tolerancia clnica de los pacientes crticos y, sobre todo, la relacin que las membranas semipermeables empleadas mantienen con los mediadores de la teora humoral del Sndrome de Disfuncin Multiorgnica (SDMO)4,5. En un principio la sangre circulaba por un sistema extracorpreo gracias al gradiente arterio-venoso de presiones. Ms tarde se aadieron bombas de rodillo extractoras de sangre (Bambauer-Bishof, 1981)6, se controlaron los volmenes y presiones. Junto a la ausencia de puncin arterial, se aument la seguridad de los circuitos (Storck, 1991)7 y se trabaj en las membranas de dilisis biocompatibles y de alta permeabilidad del tipo de poliacrilonitrilo y sus derivados, polisulfonas y poliamidas. Golper en 19858,9 y Lauer en 198810 realizan estudios encaminados a mejorar la tolerancia de los tratamientos con tcnicas de sustitucin renal en continuo. Comparaban la diferencia existente entre el comportamiento de las membranas biocompatibles y las celulsicas, demostrando que con este tipo de tcnicas en continuo, existe una mejor hemodinmica del paciente como resultado del trasiego mucho ms continuo y, sobre todo, uniforme de lquidos y de sustancias osmticamente activas desde los diferentes compartimentos. En 1960 Scribner et al., fueron los primeros en publicar el tratamiento del fracaso renal agudo (FRA) por la depuracin continua de la sangre, mediante la hemodilisis (HD) continua, utilizando para ello la circulacin sangunea espontnea mediante un shunt arterio-venoso, un dializador de placas y unos 300 litros de bao dializante3. Aunque consiguieron tratar a 10 pacientes con FRA, se abandon la tcnica por mltiples complicaciones, tanto tcnicas como clnicas, infecciones y contaminacin del bao dializante, quedando la hemodilisis intermitente (HDI) y la dilisis peritoneal (DP) como tratamiento de eleccin en los pacientes con FRA. Casi 20 aos ms tarde, el nefrlogo alemn Peter Kramer reinicia la depuracin continua de la sangre en el FRA mediante la hemofiltracin arterio-venosa continua (CAVH), simplificando la tradicional hemodilisis, ya que el circuito extracorpreo es ms sencillo y elimina la bomba de rodillo extractora de sangre, canulando una arteria a modo de bomba, y una vena para su ejecucin2. En el ao 1980, Paganini describe la ultrafiltracin continua lenta (SCU/SCUF)11. Con stas tcnicas se abra todo un campo alternativo de la depuracin extrarrenal, que con el tiempo se anexionaran nuevas tcnicas para el eficaz manejo del paciente con FRA.

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Este tipo de tcnicas y sistemas normalmente se mantienen durante 24 72 horas seguidas e incluso ms, siendo de uso exclusivo de las unidades de Cuidados Crticos. Se considera la terapia ideal para pacientes con fallo multiorgnico y hemodinmicamente inestables, al ser la terapia ms lenta pero ms eficaz que la HD convencional. Entre sus ventajas, caben destacar: Depuracin de metabolitos txicos, correccin de las anomalas hidroelectrolticas, correccin balance cido-base, control de sobrecarga de volumen, mejor disponibilidad para la administracin de nutricin parenteral total y otros fluidos, entre otras. Los principios fsico-qumicos de la hemofiltracin continua sustancialmente son los mismos que en la hemodilisis, puesto que tambin se utiliza un hemofiltro y un circuito extracorpreo muy similar. Las diferencias esenciales radican en la utilizacin, indicacin y seguimiento de las distintas tcnicas. MODALIDADES DE HEMOFILTRACIN CONTINUA SCU/SCUF: Ultrafiltracin Continua Lenta (E. P. Paganini, 1980)11. Tcnica de eliminacin de lquidos nicamente por ultrafiltracin continua lenta. Habitualmente presenta un flujo de ultrafiltracin (UF) inferior a 5 mL/min. No se utiliza lquido de reposicin. (Figura 1). CAVH: Hemofiltracin Arterio-Venosa Continua (P. Kramer, 1977)2. Tcnica que permite la eliminacin de sobrecargas hdricas y de toxinas urmicas por conveccin continua. Necesita lquido de reposicin. La circulacin sangunea a travs del circuito extracorpreo se realiza mediante la cateterizacin de arteria y vena femorales. Esta tcnica prcticamente ha dejado de utilizarse. CVVH: Hemofiltracin Veno-Venosa Continua (R. Bambauer, NA. Bishof, 1981)6. En ste tipo de tcnica, para impulsar la sangre al circuito extracorpreo, se precisa una bomba de extraccin de rodillo garantizando de esta forma el flujo sanguneo adecuado. Normalmente se cateteriza una vena subclavia, yugular interna o femoral, con catter de doble luz y del grosor habitual para este tipo de tcnica. Si se emplearan dos venas y por lo tanto dos catteres, se precisa dos bombas (habitualmente no se utiliza). Permite extraer solutos por conveccin. Se puede efectuar tambin extraccin neta de lquidos del paciente. (Figura 2). CAVHD: Hemodilisis Arterio-Venosa Continua (R. Geronemus, 1984)12. A diferencia de la CAVH, sta tcnica utiliza el transporte convectivo para la ultrafiltracin, mientras que para la difusin de las toxinas urmicas emplea un lquido de dilisis estril mediante bomba de infusin. La circulacin de la sangre a travs del circuito es espontnea a travs de las cnulas arterial y venosa, al igual que en la CAVH. Esta tcnica prcticamente ha dejado de utilizarse, al igual que la CAVH. CVVHD: Hemodilisis Veno-Venosa Continua (R. Uldall, 1983)13. Tcnicamente est basada en los mismos principios que la CAVHD, pero se emplea una bomba extractora e impulsora de sangre a travs de un catter venoso central de doble luz adecuado. Esta tcnica permite el aclaramiento de solutos por difusin. Se puede efectuar tambin extraccin neta de lquidos del paciente. (Figura 3). CAVHDF: Hemodiafiltracin Arterio-Venosa Continua14,15. En algunos textos podemos encontrar esta denominacin, aunque en realidad es la misma tcnica de depuracin extrarrenal que la CAVHD y que la CVVHD, ya que algunos autores sos-

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tienen que si se emplea la depuracin difusiva en combinacin con la convectiva utilizando un hemofiltro y lquido de dilisis, debera llamarse hemodiafiltracin, y concretamente en el caso que nos ocupa hemodiafiltracin arterio-venosa continua16. En realidad, es una combinacin de hemofiltracin y dilisis17. La tcnica consiste en introducir en el compartimento del ultrafiltrado un flujo continuo de lquido dializante con lo que aadimos difusin al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro. Aumentos del flujo de este lquido dializante (0-33 mL/min) producen incrementos lineales en el aclaramiento tanto de urea como de creatinina. Debemos tener en cuenta que en esta tcnica, el flujo de ultrafiltrado viene condicionado en parte por el flujo del lquido dializante y que las caractersticas de permeabilidad de la membrana se vern disminuidos por la oclusin que supondr la bomba de lquido de dilisis. En estas circunstancias se puede producir retrofiltracin del lquido ultrafiltrado a la sangre18, lo que puede condicionar una disminucin del rendimiento de la tcnica e incluso aumentar la respuesta inflamatoria del paciente si no se garantiza la esterilidad del lquido de dilisis. CVVHDF: Hemodiafiltracin Veno-Venosa Continua19,20. La misma tcnica que la anterior pero usando una bomba de sangre y cateterizando una vena con un catter de doble luz21. Permite la extraccin de solutos por conveccin y por difusin a la vez. Se puede efectuar tambin extraccin neta de lquidos del paciente. (Figura 4). TPE: Intercambio Plasmtico Teraputico22. En el intercambio del plasma, la sangre pasa por un filtro de plasma que est incorporado en un circuito extracorpreo, se separa el plasma del resto de los componentes sanguneos siendo reemplazado por plasma fresco completo o albmina23,24. El objetivo del tratamiento es la eliminacin de sustancias txicas, es decir, permite el intercambio plasmtico mediante la filtracin por membrana. (Figura 5). CHFD: Dilisis Continua de Alto Flujo14. Consiste en un sistema cerrado, donde diez litros de lquido de dilisis recirculan a contracorriente en un hemofiltro de alto flujo25. Esta tcnica est equipada con un sistema de pesado y dos bombas de control del flujo de entrada y de salida del lquido dializado. Tanto la urea, como la creatinina tienden a equilibrarse aproximadamente al cabo de 4 horas, pudiendo conseguir para estas molculas, aclaramientos muy elevados (60 litros/24 horas). A travs del elevado transporte por conveccin, conseguido con el sistema de filtracin-retrofiltracin, se pueden aclarar molculas mayores a altas velocidades26. MECANISMOS DE LAS TERAPIAS Ultrafiltracin El lquido plasmtico con solutos es extrado de la sangre del paciente a travs de la membrana semipermeable del filtro. La bomba del efluente controla automticamente el flujo de ultrafiltracin. Hemofiltracin El lquido plasmtico con solutos es extrado de la sangre del paciente a travs de la membrana semipermeable mediante ultrafiltracin. Simultneamente se infunde una solucin de reinyeccin en el circuito sanguneo. La solucin de reinyeccin restituye parte o la totalidad del agua extrada, as como, los solutos deseables, en cambio, los solutos por depurar no se sustituyen, por lo que su concentracin disminuye

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en la sangre del paciente. La extraccin de solutos se efecta por conveccin, es decir, arrastre por solvente a travs de la membrana semipermeable. Hemodilisis Los solutos que tienen que ser depurados pasan desde la sangre del paciente a travs de la membrana semipermeable al lquido de dilisis que va a contracorriente en el compartimiento de lquido del hemofiltro. La concentracin de solutos por depurar es menor en el lquido de dilisis que en la sangre, haciendo que los solutos de difundan desde una zona de mayor concentracin (sangre del paciente) hacia la zona de menor concentracin (lquido de dilisis). Este aclaramiento de solutos de realiza por difusin. Hemodiafiltracin La extraccin de solutos tiene lugar con conveccin y por difusin a la vez. Se utiliza la hemodilisis y hemofiltracin. El lquido de dilisis es bombeado a travs del correspondiente compartimiento del filtro, al mismo tiempo, la bomba del efluente controla la ultrafiltracin y se infunde una solucin de reinyeccin en el circuito sanguneo. Intercambio plasmtico teraputico El plasma que contiene mediadores de enfermedades se extrae de la sangre del paciente a travs de la membrana del hemofiltro. En la sustitucin del plasma extrado se utiliza una solucin de reinyeccin. PRESION DE FILTRACIN La presin de filtracin est determinada por tres factores: El flujo sanguneo, la presin hidrosttica media y la presin onctica media27. La hemofiltracin depende del balance resultante de las dos presiones opuestas (hidrosttica y onctica) en el interior del hemofiltro. El agua es eliminada de forma convectiva aumentando as la presin onctica. Flujo sanguneo: Es el movimiento de la sangre a travs del circuito, depende de la presin arterial media (PAM) del paciente. Es caracterstico de la CAVH. Se pueden llegar a flujos de 100 mL/min aproximadamente. Para flujos mayores debe utilizarse una bomba de rodillo extractora de sangre (caso de la CVVH). Presin hidrosttica: Es la presin que se ejerce desde el compartimiento externo del hemofiltro, (presin negativa provocando efecto sifn). Se determina por la presin arterial ms la presin en el compartimiento del UF. Presin onctica: Depende de la concentracin de las protenas en sangre. Su influencia es negativa en la hemofiltracin continua, debido a que durante la hemofiltracin, la concentracin de protenas, tiende a aumentar por la eliminacin de lquidos y porque las protenas (exceptuando una muy pequea parte de bajo peso molecular) no atraviesan la membrana semipermeable del filtro.

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COMPONENTES DE UN SISTEMA DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUA Hemofiltro Contiene fibras huecas realizadas de membrana semipermeable. La sangre fluye a travs de ellas, el filtrado y/o lquido de dilisis circulan por el compartimiento de lquidos. Este dispositivo se compone de una membrana semipermeable en donde tiene lugar el intercambio de la sangre del paciente y del lquido de dilisis segn el esquema de la figura 6, los smbolos QS y QD representan los caudales de sangre y del lquido de dilisis; CS y CD, las concentraciones correspondientes, y los ndices e y s, la entrada y la salida del hemofiltro. La cantidad de soluto extrada de la sangre en un tiempo dado (N) puede expresarse como la diferencia entre la cantidad de soluto que entra en el hemofiltro (CSe x QSe) y la hallada a la salida (CSs x QSs), o sea: N = (CSe x QSe) - (CSs x QSs) La cantidad de soluto extrada de la sangre del paciente es igual a la que aparece en lquido de dilisis en el mismo momento, es decir: N = (QDs x CDs) - (QDe x CDe) El hemofiltro incluye un orificio arterial o lnea de entrada arterial que sale del paciente (toma), y otro venoso o lnea de salida de sangre del hemofiltro (retorno), una entrada para el lquido de dilisis y una salida para el lquido ultrafiltrado. El hemofiltro debe ser de la mayor biocompatibilidad posible y de alta permeabilidad28; debe estar compuesto por membranas biocompatibles, de alta permeabilidad, baja resistencia y con capacidad suficiente de adsorcin de sustancias que se quieran depurar. El lquido de dilisis a emplear es estril y apirgeno utilizando distintas concentraciones, a mayor concentracin mayor prdida de ultrafiltrado y a la inversa. Normalmente el ritmo de infusin del lquido de dilisis se efecta a un ritmo de 1000 mL/h. En el caso que tengamos que reponer lquido, la composicin de ste ser la requerida segn las necesidades del paciente. El ritmo de reposicin depender tanto del volumen del lquido de ultrafiltrado, como del balance hdrico final que deseemos. Catter Debe tener tres elementos principales: el calibre (dimetro externo), la longitud, que variar segn la zona de acceso y el material del que est compuesto. - Calibre: es el principal determinante del flujo. Los catteres de doble luz, se utilizan para puncionar un acceso venoso. Una de las luces (la proximal), acta como lnea arterial (direccin hacia el hemofiltro), y la otra, como lnea venosa (retorno al paciente). Se caracterizan por tener orificios laterales y por la morfologa de la luz. La figura 7 muestra algunos tipos de catteres. La figura 8, muestra un catter de doble luz-doble O, con sus correspondientes accesorios. - Longitud: depender de la vena a canalizar. En el acceso de la vena yugular o subclavia derechas, ser suficiente con 15 cm, en cambio para el lado derecho, deben ser algo ms largos. En la vena femoral, debe alcanzar entre 20-24 cm de longitud.

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- Material: al principio estaban fabricados con cloruro de polivinilo (PVC) o polietileno, siendo desechados por producir excesivos traumatismos vasculares debido a su rigidez e infecciones. Actualmente se usan los fabricados de silicona. Los de poliuretano son flexibles y presentan menor riesgo de lesin, aunque su inconveniente es su mayor tendencia a complicaciones trombticas. Bombas La mquina dispone de cuatro bombas oclusivas peristlticas: de sangre, de solucin de reinyeccin, de lquido de dilisis y de efluente. Adems cuenta con una quinta bomba de anticoagulacin (introduce solucin anticoagulante en el flujo sanguneo). Cabe mencionar que, durante el tratamiento de un paciente, las bombas peristlticas giran hacia la izquierda, pero mientras se efecta el cebado, algunas bombas giran hacia la derecha. El software de la mquina controla las velocidades de las bombas peristlticas. La velocidad de la de sangre se basa el en flujo de sangre que fija el personal sanitario. Las dems, se basan tanto las fijadas por el personal sanitario, como por las variaciones detectadas en el peso de las bolsas, manteniendo de esta forma constantes los flujos deseados. Cuerpos de las bombas Son la parte de los tubos que se insertan en el alojamiento de cada bomba peristltica. Su entrada es automtica mediante el cargador del set, encajndose en la unidad de control. Lnea arterial (lnea de entrada: banda roja) Es la lnea tubular del circuito extracorpreo que lleva la sangre desde la zona de puncin hasta el filtro (a travs de una bomba de sangre). Debe tener un sistema de medicin de presin (presin arterial). En esta lnea se puede colocar una entrada de lquidos (fluidoterapia de recuperacin rpida de volemia y/o lavado del circuito hemtico. En la salida de la bomba de sangre, la lnea arterial debe tener una conexin para la administracin de anticoagulantes y otra para administrar lquidos de reposicin prefiltro. Finaliza con una conexin al polo arterial del filtro, que como siempre es habitualmente de color rojo. Lnea venosa (lnea de retorno: banda azul) Es la lnea tubular del circuito extracorpreo que lleva la sangre desde el filtro al paciente. Tiene una conexin al polo venoso (color azul), despus debe presentar una cmara de expansin que tiene tres funciones: acta como cmara de atrapaburbujas, debe disponer de una salida para ser conectada a un sensor de presin y as determinar la presin venosa y una conexin a la cmara para una posible reposicin de lquidos, es decir, reposicin posfiltro, al final termina en una conexin estndar para la luz del catter intravenoso. Lnea del lquido de dilisis (banda verde) Lleva el lquido de dilisis hacia la parte del filtro destinada a este fin. Conecta el lquido de dilisis con el orificio lateral prximo al polo venoso del filtro a travs

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de una bomba para determinar el flujo de dilisis que deseamos. Su control determinar el correcto balance horario de lquidos. Lnea de reposicin (lnea de reinyeccin: banda violeta) Lleva la solucin de reposicin desde la bolsa correspondiente has el circuito sanguneo. Conecta con la lnea de retorno, despus de la salida de sangre del filtro. Puede tener varios accesos mltiples para conectar ms de una bolsa de lquido de reposicin. Es importante que la mquina a emplear disponga de un calentador adicional, de esta manera, esta lnea pasa por el calentador y termina en el acceso de reposicin seleccionado (lnea arterial: reposicin prefiltro o predilucin, o bien en la lnea venosa: reposicin posfiltro o posdilucin). Lnea de ultrafiltrado (lnea de efluente: banda amarilla) Lleva el ultrafiltrado y/o el lquido de dilisis usado, desde el compartimiento de lquidos del filtro hasta la bolsa recolectora del efluente. Tambin llevar incorporada un sensor de presin (presin de ultrafiltrado o de efluente) y una cmara o segmento que detectar las prdidas hemticas. Lnea de anticoagulante Lleva la solucin anticoagulante cargada en la jeringa hasta el circuito sanguneo. Bolsa de solucin de reinyeccin Contiene la solucin de reinyeccin prescrita por el facultativo. Se utiliza en las modalidades de CVVH y CVVHDF. Bolsa del lquido de dilisis Contiene la solucin del lquido de dilisis prescrita por el facultativo. Se utiliza en las modalidades de CVVHD y CVVHDF. Bolsa colectora del lquido efluente Recoge el ultrafiltrado y/o el lquido de dilisis utilizado. Se emplea en todas las modalidades. CONCEPTOS BSICOS Presin arterial: Determina la succin que ejerce la bomba de sangre para obtener un flujo de sangre determinado. Su valor ser negativo (catter insertado en una vena). Depender de tres factores: estado de la luz arterial del catter, del segmento de lnea arterial prebomba y de la velocidad de la bomba de sangre. Entre las causas que pueden modificar esta presin citaremos: - Desconexin entre el catter y la lnea arterial (menos negativa al caer la resistencia). - Disminucin en el flujo de sangre que circula por la parte arterial del catter. Puede ser debido a una obstruccin parcial o total del propio catter o por un contacto del catter con la pared del propio vaso (aumentara la resistencia, siendo el resultado una mayor presin negativa). Lo mismo ocurrira si se acoda la lnea arterial.

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- Modificacin de la velocidad de la bomba de sangre (a ms velocidad, mayor presin negativa). Presin venosa: Es la presin de retorno, es decir, desde el polo venoso del filtro hasta la punta del catter venoso del paciente. Su valor debe ser positivo (aunque inferior a la previa); depende del flujo de sangre, del estado de la lnea venosa y del estado de la rama venosa del catter. Entre las posibles causas de modificacin se encuentran: - Coagulacin en el atrapaburbujas venoso. - Alteracin o modificacin en la velocidad de la bomba de sangre. - Obstruccin parcial o total de la luz venosa del catter. - Acodamiento de la lnea venosa (Aumentar la presin, igual que en el caso anterior). - Desconexin de la luz venosa y la lnea venosa del catter, disminuirn la presin. Presin prefiltro: Es la presin del segmento que hay entre la bomba arterial y el filtro. Su valor ser siempre positivo y depender del flujo de sangre y del estado del filtro. Las causas ms importantes de su modificacin sern: - Modificacin de la velocidad de la bomba de sangre (a ms velocidad, mayor presin). - Aumento de la resistencia al paso de sangre por el filtro por coagulacin. - Aumento de la presin venosa (implica aumento del prefiltro). Presin de ultrafiltrado o de efluente: Es la presin que hay en el compartimiento del ultrafiltrado y que a su vez depende del flujo de ultrafiltrado predeterminado, de la velocidad de la bomba de sangre y del nmero capilares funcionantes del filtro. Podemos encontrar valores positivos, cero o negativos, por s sola es indicativa de cmo esta trabajando el filtro. Una presin de ultrafiltrado positiva es indicativo de que el filtro est trabajando por debajo de sus posibilidades, en cambio, una presin de ultrafiltrado negativa es seal que hay una bajada en el rendimiento del filtro (comienzo de prdida de metros cuadrados de membrana eficaz, y por lo tanto necesita succin por parte de la bomba de ultrafiltrado para obtener el resultado esperado del tratamiento pautado). Presin transmembrana (PTM): Dependiendo de la permeabilidad de la membrana al agua y del gradiente de presiones que existe en ambos lados de dicha membrana, depender la obtencin del flujo de ultrafiltrado. Al manejar membranas de alta permeabilidad, la variable ms importante en la produccin del ultrafiltrado ser la diferencia entre ambos lados de la membrana, es decir, la PTM. Su frmula se determina por las siguientes variables: PTM = (Pcap - Ponc) - Pefl PTM = Presin transmembrana. Pcap = Presin media intracapilar. Ponc = Presin onctica del plasma. Pefl = Presin del lquido efluente.

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Al ser prcticamente imposible determinar la presin en cada una de las partes del filtro, se admite como presin media intracapilar la mitad de la suma de las presiones pre y posfiltro. Pcap = (Ppre + Ppos) / 2 Si eliminamos la Ponc de la primera frmula, quedara: PTM = Pcap - Pefl Por lo que se desprende que cuanto mayor sea la Pefl, menor ser la PTM y viceversa. Si la PTM permanece estable, el filtro est funcionando correctamente, pero si aumenta, nos estar indicando una disminucin en el rendimiento del filtro. Si el valor de la PTM sube por encima de +200 mmHg, est indicando un riesgo de coagulacin del filtro. Recordemos que la PTM mxima tolerada por el filtro es de +450 mmHg. Fraccin de filtracin (FF): Es la cantidad de suero que ultrafiltramos del total del plasma que pasa por el filtro en un periodo de tiempo determinado. Para saber que fraccin del componente lquido de la sangre estamos ultrafiltrando, debemos multiplicar ese flujo de sangre por la inversa del valor del hematcrito: Qpl = Qs x (100 - Hto/100) Qpl = Flujo plasmtico. Qs = Flujo de la bomba de sangre. Hto = Hematocrito. El ultrafiltrado que se obtenga representa una parte del mismo, siendo sta la fraccin de filtracin (FF). FF = Quf / Qpl FF = Fraccin de filtracin. Quf = Flujo de ultrafiltrado. Qpl = Flujo plasmtico. En cambio, para calcular la fraccin de filtracin, cuando utilicemos lquido de reposicin, se sumar ste al flujo de plasma: FF' = Quf / (Qpl + Qr) FF' = Fraccin de filtracin con reposicin prefiltro. Quf = Flujo de ultrafiltrado. Qpl = Flujo plasmtico. Qr = Flujo de reposicin prefiltro. Cada de presin del filtro (P filtro): Es un valor calculado que nos indica las condiciones de presin en las fibras huecas del filtro. Se calcula de la siguiente manera: Resistencia = (Pa - Pe)/Qs Pa = Presin prefiltro. Pe = Presin posfiltro. Qs = Flujo de sangre. El valor inicial se establece cada vez que se cambia el flujo de sangre. El nivel de cambio por encima del valor inicial de cada de presin del filtro indicar coagulacin del filtro.

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MQUINAS DE LTIMA GENERACIN De todas las mquinas y monitores existentes en la actualidad en el mercado, describiremos como patrn, un sistema moderno que incluye un control gravimtrico, la PRISMA de HOSPAL (figura 9). Esta mquina dispone de cuatro cuerpos de bomba peristltica y una bomba de jeringa: dos de ellas se utilizan para sangre (teniendo en cuenta el tipo de catter, es decir, de una o doble luz), dos ms para el lquido ultrafiltrado y su correspondiente reposicin (modalidad CVVH) o entrada y salida de lquido de dilisis (modalidad CVVHD); por ltimo la quinta bomba ser utilizada para anticoagular el circuito (administracin de heparina u otra medicacin), incluye el registro de la presin en la lnea de entrada, presin en la lnea de retorno, presin prefiltro y presin de la lnea de drenado)29,30. Incorpora, adems, un detector de aire por ultrasonidos y un detector de fuga de sangre en el lquido de drenaje; se anticipa y detecta una excesiva presin transmembrana, as como la coagulacin del hemofiltro. Posee un sistema de llenado de las lneas con autocontrol paso a paso, incluyendo un cartucho para su uso, segmentos de bombas del circuito, dializador, etc. A todo esto debemos aadir sus paneles de fcil manejo mediante una pantalla tctil. Las pantallas de ayuda estn disponibles durante todo el desarrollo del tratamiento, pudiendo ser personalizado. El procedimiento completo de preparacin no suele superar los ocho minutos, siendo totalmente automatizado, es decir, el personal de enfermera no interviene en este proceso. La monitorizacin del balance de los lquidos es continua y precisa, gracias a tres bsculas que actan sobre el flujo de las bombas del lquido de dilisis, de reinyeccin y del ultrafiltrado. El sistema de alarmas, est dotado de control del estado de coagulacin/colmatacin del hemofiltro por monitorizacin en continuo de las presiones; avisos previos para el cambio de las bolsas de lquidos, diferenciacin de alarmas, auto-test automtico cada dos horas, garantizando as la seguridad del paciente y memorizacin y acceso a los ltimos cien eventos del historial del tratamiento; como se ha descrito anteriormente, es un sistema de funcionamiento totalmente controlado por un programa inteligente. A pesar de todo esto, su sencillez y sobre todo de la incorporacin de dispositivos de autoaprendizaje, la distribucin y colocacin de las lneas es compleja, adems, normalmente el entrenamiento del personal de enfermera es largo y complicado. Actualmente disponemos de la nueva PrismaFlex de HOSPAL (figura 10), que incluye cinco bombas peristlticas, siendo especialmente interesante cuando queramos combinar la reposicin prefiltro y posfiltro en un mismo tratamiento y sobre todo fundamental cuando queramos anticoagular con citratos y no queramos utilizar otra bomba de jeringa externa al circuito del sistema. Una de las ventajas es que permite flujos elevados (sangre de 450 mL/min, lquidos de reinfusin y de dilisis de 8 litros y 10 litros de extraccin por hora). Su precisin en cuanto al sistema de balanza es de alrededor del 0.15%, llegando a pesar hasta 11 kilogramos/hora31. MARS: Molecular Adsorbent Recirculating System Es un tratamiento que permite la eliminacin de sustancias transportadas por la albmina (bilirrubina, cidos biliares, etc.), mediante difusin con lquidos de dilisis suplementados con sta.

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Es un sistema diseado para lograr la reutilizacin de la albmina y limitar su consumo. Consta de un circuito que contiene 600 mL de albmina humana al 20% siendo controlado mediante un monitor concreto. La albmina es puesta en contacto a contracorriente con la sangre del paciente a travs de una membrana de alto flujo y las sustancias que circulan por ella son transferidas a la albmina del filtro; posteriormente, sta albmina es regenerada mediante el paso a travs de una columna con carbn activado y una segunda columna que contiene resinas de intercambio aninico, de tal manera que las sustancias absorbidas en la protena son retenidas en estos filtros haciendo que sta tenga de nuevo la capacidad detoxificacin. Despus la solucin de albmina es depurada mediante dilisis convencional.32 La tcnica es similar a la de otros tratamientos de depuracin renal continua, aunque las alarmas son dependientes del monitor de dilisis usado junto al monitor MARS (figura 11) la conexin, manejo, monitorizacin y desconexin, seran las existentes en cada unidad. Es un tratamiento prometedor en pacientes con fracaso heptico agudo sobre crnico con encefalopata heptica o con sndrome hepatorrenal, pacientes trasplantados con fallo primario del injerto o fracaso heptico tras ciruga de reseccin amplia33-34. Tambin nos permitir mantener estable al paciente hasta que le sea trasplantado un rgano (hgado) o hasta la recuperacin de la funcin del hgado nativo.35 BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Representacin esquemtica de Ultrafiltracin Continua Lenta (SCUF) (Cortesa de HOSPAL).

Figura 2. Representacin esquemtica de Hemofiltracin Veno-Venosa Continua (CVVH) (Cortesa de HOSPAL).

Figura 3. Representacin esquemtica de Hemodilisis Veno-Venosa Continua (CVVHD) (Cortesa de HOSPAL).

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Figura 4. Representacin esquemtica de Hemodiafiltracin Veno-Venosa Continua (CVVHDF) (Cortesa de HOSPAL).

Figura 5. a) Representacin esquemtica de Intercambio Plasmtico Teraputico (TPE) (Cortesa de HOSPAL).

Figura 6. Esquema de un hemofiltro.

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Figura 7. Representacin esquemtica de diferentes tipos de catter.

Figura 8. Catter de doble luz (doble O), con sus correspondientes accesorios.

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Figura 9. a) Representacin esquemtica del circuito de lquidos de la PRISMA. HMF: Hemofiltro. 1: Bomba de rodillo extractora de sangre. 2: Bomba de rodillo del lquido de reinyeccin. 3: Bomba de rodillo del lquido ultrafiltrado. 4: Bomba de rodillo del lquido de dilisis. 5: Bomba de perfusin de heparina. P1: Sensor de presin entrada de sangre. P2: Sensor de presin pre-filtro. P3: Sensor de presin retorno de sangre. P4: Sensor de presin del lquido efluente. S: Toma de muestras. ES: Entrada de sangre. SS: Salida de sangre. LD: Lquido de dilisis. LU: Lquido ultrafiltrado. LR: Lquido de reinyeccin. (Cortesa de HOSPAL). b) Monitor PRISMA durante el cebado (modo preparacin).

Figura 10. Monitor PrismaFlex (Cortesa de HOSPAL).

Figura 11. Monitor MARS.

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VIII. MONITORIZACIN EN SITUACIONES FRECUENTES

Captulo 24

Monitorizacin de la diabetes mellitus

Parra JV, Ballester M, Sierra G, Santacruz A, Tarn AI

INTRODUCCIN La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades ms prevalente en la poblacin general. Es difcil precisar la prevalencia de la diabetes porque se han utilizado criterios muy numerosos para su diagnstico, muchos de los cuales ya no se admiten. Si el criterio diagnstico es la hiperglucemia en ayunas, la prevalencia es del 1-2 %. La DM de tipo 2 es de siete a ocho veces ms frecuente que la DM de tipo 1. La clave del tratamiento de la diabetes consiste en una educacin nutricional adecuada, ejercicio fsico (preferiblemente aerbico) y un fuerte componente educativo orientado a que el paciente conozca bien su enfermedad y contribuya en la reduccin de aparicin de complicaciones agudas o crnicas. Adems, es necesaria la administracin de frmacos que contribuyan a la regulacin de los niveles de glucemia. ATENCIN Y DIAGNSTICO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS En el proceso de atencin en salud con el objetivo de identificar pacientes con DM, se sugiere estratificar a la poblacin en los siguientes grupos: 1. Personas adultas asintomticas, sin embarazo y con factores de riesgo para diabetes mellitus. 2. Personas con embarazo. 3. Nios y adolescentes asintomticos y con factores de riesgo. 4. Nios, adolescentes y adultos, sin embarazo y sintomticos. Grupo 1 Personas adultas asintomticas, sin embarazo y con factores de riesgo para DM La bsqueda de diabetes se inicia a los 45 aos de edad, o ms temprano en personas que presenten factores de riesgo. Se recomienda utilizar el exmen de glucosa plasmtica de ayunas (GA). Si la GA es 126 mg/dL se debe repetir en otro da y si persiste confirma el diagnstico de DM. Si la GA es < 126 mg/dL, pero se tiene una sospecha alta para DM, se sugiere realizar prueba de tolerancia a la glucosa. En las siguientes personas asintomticas se debe hacer bsqueda activa de diabetes mellitus. Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 1. Edad 45 aos. 2. Sobrepeso. IMC 25 kg/m2. 3. Historia familiar de diabetes en primer grado. 4. Inactividad fsica (sedentarismo). 5. Grupos tnicos/razas de riesgo: afroamericanos, latinos, nativos americanos, asio americanos, islas pacfico. 6. Historia de diabetes gestacional, o fetos macrosmicos. 7. Hipertensin arterial (TA 140/90 mmHg) 8. HDL 35 mg/dL y/o triglicridos 250 mg/dL.

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9. Antecedente personal de intolerancia oral a la glucosa, o glucosa de ayunas anormal. 10. Si presenta acantosis nigricans o sndrome de ovarios poliqusticos. 11. Si presenta enfermedad coronaria. Grupo 2 Mujeres embarazadas La diabetes gestacional es el estado de intolerancia a la glucosa (hiperglucemia de cualquier grado) que se presenta y diagnostica por primera vez durante el embarazo. Al concluir el embarazo, por lo menos seis semanas post parto, las pacientes deben reclasificarse en una de las siguientes categoras: 1. Normal. 2. Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2. 3. Intolerancia a la glucosa (prediabetes). 4. Glucosa de ayunas anormal (prediabetes). Pacientes de alto riesgo para Diabetes gestacional 1. Obesidad. 2. Historia familiar de diabetes mellitas. 3. Historia personal de diabetes gestacional o de prediabetes. 4. Glucosuria. 5. Complicaciones obsttricas previas (polihidramnios, abortos, nios con bajo peso al nacer, macrosmicos, malformaciones congenitas). En este grupo de pacientes se debe solicitar inmediatamente la glucosa de ayunas. Si la glucosa de ayunas es 95 mg/dL se establece el diagnstico de Diabetes gestacional (siempre confirmar con una segunda glucemia). Si la glucemia de ayunas fuera < 95 mg/dL, est normal, y se reevala a estas pacientes de alto riesgo a las 2428 semanas de gestacin. Diagnstico de diabetes gestacional Dos formas de abordaje para realizar el diagnstico: 1. En embarazadas de bajo riesgo se realiza el Test de O'Sullivan: Se administran 50 gramos de glucosa a cualquier hora. Si el valor a la primera hora despus de la carga es < 140 mg/dL (lo cual es normal) no se requiere de ms pruebas. Si el valor es 140 mg/dL se procede a realizar la curva de tolerancia a la glucosa de 100 gramos. 2. En mujeres de alto riesgo para diabetes gestacional se recomienda realizar directamente curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) de 100 gramos (tabla I). Con dos ms valores iguales o mayores se establece diagnstico de diabetes gestacional. Grupo 3 Nios y adolescentes asintomticos y con factores de riesgo Criterios para bsqueda de DM tipo 2 en nios Sobrepeso. IMC > 85 percentil para edad y sexo, peso > 85 percentil para talla, o peso > 120% del ideal para talla. 316

Ms dos de los siguientes factores de riesgo 1. Historia familiar en primer o segundo grado de diabetes tipo 2. 2. Grupo tnico/raza de riesgo (nativo americanos, afro americanos, latinos, asio americanos, islas pacfico). 3. Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis nigricas, hipertensin arterial, dislipidemia, sndrome de ovarios poliqusticos). Grupo 4 Nios, adolescentes y adultos, sin embarazo y sintomticos En personas con sntomas sugerentes de diabetes mellitus se recomienda realizar glucosa plasmtica de ayunas (GPA) o glucosa casual. La prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG) se realiza en pacientes con glucosa de ayunas anormal o con varios factores de riesgo que determinan una sospecha de diabetes a pesar de GPA normal. En este subgrupo estn personas con: - Sntomas sugerentes de diabetes: poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, visin borrosa. - Complicaciones potenciales debidas a diabetes mellitus (nefropata, retinopata, enfermedad cerebro vascular, etc.). INTERPRETACIN DE LOS VALORES DE GLUCOSA PLASMTICA EN AYUNAS (GPA) 1. GPA < 110 mg/dL Glucosa en ayunas normal. 2. GPA 110 y < 126 mg/dL Glucosa en ayunas alterada. 3. GPA 126 mg/dL Diagnstico provisional de diabetes. INTERPRETACIN DE LOS VALORES DE LA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG) 1. Glucosa a las 2 horas < 140 mg/dl. Tolerancia normal a la glucosa 2. Glucosa a las 2 horas 140 y < 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa 3. Glucosa a las 2 horas 200 mg/dl Diagnstico provisional de diabetes. Prediabetes: se establece este diagnstico con glucosa de ayuna alterada o con intolerancia a la glucosa. DIAGNSTICO DE DIABETES 1. Sntomas de diabetes + glucosa plasmtica casual 200 mg/dL. 2. GPA 126 mg/dL en dos ocasiones. 3. PTOG. Glucosa a las 2 horas 200 mg/dL. La glucosa plasmtica de ayunas se debe de realizar con al menos 8 horas de ayuno, no debe ingerir comidas ni bebidas, excepto agua. La PTOG se realiza en la maana, con el paciente en ayunas. Los tres das previos a la prueba debe llevar una alimentacin sin restricciones, interrumpir (12 horas mnimo) cualquier farmacoterapia que altere la glucemia y llegar a la prueba con ayuno de 10 14 horas. El da de la prueba se le da al paciente una carga oral de 75 gramos de glucosa diluidos en 300 cc de agua a temperatura ambiente e ingeridos en un lapso de tiempo de 5 minutos. 317

Durante las dos horas del exmen, el paciente debe permanecer en reposo y no fumar. Se debe consignar si el paciente cursa con alguna enfermedad, esta prueba no se realiza a pacientes hospitalizados, gravemente enfermos o con encamamiento prolongado, ni a pacientes con hiperglucemia de ayunas diagnstica de DM (glucosa 126 mg/dL). La glucosa casual se realiza en cualquier momento, independiente del estado de ingesta reciente. Si las personas evaluadas se clasifican como euglucmicas (normales), se les sugiere mantener estilos de vida saludables. De clasificar como intolerantes a la glucosa o glucosa de ayunas anormal se establece el diagnstico de Pre-Diabetes y se les recomienda estilos de vida saludables orientados a mantener un peso saludable, evitar sedentarismo y controlar/evitar otros factores de riesgo; de clasificar y confirmar diabetes, aplicar protocolo de atencin para la evaluacin y seguimiento del paciente con diabetes mellitus. MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO CON DM El proceso de atencin al paciente diabtico debe promover el control de la glucemia, presin arterial, dislipidemia, estado procoagulante y de otros factores de riesgo con el objetivo de mantenerlo asintomtico, no presentar complicaciones agudas y prevenir/retrasar las complicaciones micro y macrovasculares permitiendo obtener un paciente diabtico con adecuada calidad de vida y con pleno conocimiento de su enfermedad. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA Objetivo Confirmar el diagnstico, establecer el tiempo de evolucin, conocer los tratamientos previos, evaluar la presencia de complicaciones y determinar el riesgo de complicaciones futuras. Preguntas gua - Cul es la principal molestia? - Edad de inicio de la diabetes y tiempo de evolucin. - Historia familiar de diabetes mellitus y otras alteraciones endocrinas. - Historia personal de diabetes gestacional, hiperglucemia, fetos macrosmicos, toxemia, abortos, otras complicaciones en el embarazo. - Actualmente, ha ganado o perdido peso? Cul es su plan de alimentacin usual? - Historia de actividad fsica y habilidad actual para realizarlo. - Est ingiriendo otros tratamientos farmacolgicos aparte del de diabetes? (Ej. diurticos, analgsicos, corticoides, betabloqueadores, antibiticos). - Ingesta de alcohol, adiccin a drogas. - Hospitalizaciones y procedimientos quirrgicos. - Cmo fue el diagnstico de diabetes? Present polidipsia, poliuria, prdida de peso? - Fue hospitalizado? Cules han sido sus esquemas teraputicos? Tratamiento, plan de alimentacin y ejercicios actualmente.

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- Cmo han sido sus controles glucmicos, automonitoreo y HbA1c anteriores? Establecer sntomas de las complicaciones tardas de la DM - Neuropata: dolor en miembros inferiores, parestesias, calambres, diarrea, estreimiento, lceras en los pies, mareo al cambio de posicin, palpitaciones, infecciones en vas urinarias repetidas, impotencia sexual. - Nefropata: orina espumosa, deterioro reciente de la tensin arterial o de los lpidos sricos, edema palpebral matutino. - Retinopata: disminucin de la agudeza visual en especial durante la noche, evaluaciones previas por un oftalmlogo. - Cardiopata isqumica: dolor en trax, parte superior del abdomen o en la parte baja del cuello con relacin a esfuerzos que cede con el reposo, poca tolerancia al esfuerzo, palpitaciones, desmayos. - Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad en alguna(s) extremidad(es), alteraciones visuales o sensitivas. - Enfermedad vascular de miembros inferiores: dolor en miembros inferiores que se presenta al caminar y que cede con el reposo, dolor en las piernas durante la noche que disminuye al bajar las piernas, lceras en pies, tobillos o piernas. Identificar factores de riesgos para complicaciones por DM - Historia familiar de enfermedad coronaria aguda. - Hipertensin arterial. - Tabaquismo. - Obesidad. - Dislipidemia. - Historia sexual y reproductiva. Planificacin familiar. COMPONENTES DEL EXMEN FSICO Objetivo Identificar reas de riesgo: - Peso. Talla. Clculo del ndice de masa corporal (IMC kg/m2). Medir circunferencia de cintura. - Estadio sexual (en pberes). - Presin arterial. - Exmen oftalmoscpico. - Exmen oral (estado odontolgico). - Palpacin de tiroides. - Exmen cardaco. - Exmen abdominal. - Evaluacin de pulsos (palpacin y auscultacin). - Exmen de manos y pies. - Exmen de piel (presencia de acantosis nigricans, sitios de inyeccin de insulina). - Exmen neurolgico: reflejos, vibracin, tacto y propiocepcin. - Signos de enfermedades que causen diabetes secundaria (Cushing, hemacromatosis, hipertiroidismo, etc.). - Exmen genitourinario.

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COMPONENTES DEL LABORATORIO Objetivo - Establecer/confirmar diagnstico de diabetes, determinar control glucmico actual. - Identificar factores de riesgo asociados. - Establecer condicin mdica general. Parmetros a analizar - Glucosa plasmtica de ayunas, glucosa casual. - Se recomienda hemoglobina glicosilada. - Perfil de lpidos completo (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos). - Creatinina. - Exmen general de orina, cetonuria, sedimento, proteinuria. - Aclaramiento de creatinina. Microalbuminuria. Proteinuria de 24 horas. (en todos los DM tipo 2, en DM tipo 1 con al menos 5 aos de evolucin). - Hemograma. - Transaminasas en casos seleccionados, ejemplo uso de glitazonas. - Electrocardiograma. Prueba de esfuerzo. - TSH (en todos los DM tipo 1, en algunos DM tipo 2 si hay sospecha clnica). Considerar evaluacin por diferentes especialidades - Oftalmologa. - Cardiologa. - Planificacin familiar. - Nutricionista. - Club de diabetes. - Psiclogo. - Pediatra. - Odontlogo. - Otras especialidades. EVALUACIONES PERIDICAS Objetivo Evaluar la condicin fsica del paciente, control glucmico y disciplina en el cumplimiento de su tratamiento. Actividades - Actualizar historia clnica. - Realizar exmen fsico. - Evaluar exmenes de laboratorio. - Revisar/analizar resultados de automonitorizacin glucmica. - Realizar EVALUACIN DE COMPLICACIONES segn sea necesario. - Analizar objetivos del tratamiento intensivo, especificar metas y determinar habilidades adquiridas para el auto control. - Educar en diabetes. - Evaluacin por nutricionista.

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Tiempo de ejecucin Se realiza a intervalos no superiores a tres meses individualizando de acuerdo a las condiciones de cada paciente. ACTUALIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA Objetivo Realizar interrogatorio dirigido a revisar cumplimiento del tratamiento, complicaciones asociadas a la diabetes, y reevaluacin del riego de complicaciones. Preguntas gua - Ha presentado algn problema agudo de salud? - Ha ocurrido algn cambio en su estado general de salud? - Ha experimentado sntomas sugerentes de hipoglucemia? - Tiene algn sntoma nuevo o signos sugerentes de complicaciones de la diabetes? - Se ha modificado algn factor de riesgo? - Peso. Clculo de IMC. Medir circunferencia de cintura. - Medir tensin arterial, incluir evaluacin ortosttica. - Realizar examen fsico, de tiroides, corazn, pies, piel, neurolgico y oftalmoscpico. - Evaluacin de pulsos. Evaluar exmenes de laboratorio 1. Ordenar/revisar glucosa casual, hemoglobina glucosilada, perfil de lpidos. 2. Revisar resultados de automonitorizacin (tablas II y III). MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALARIO CON DM Criterios de ingreso hospitalario Complicaciones metablicas agudas que pongan en peligro la vida del paciente - Cetoacidosis diabtica: glucosa plasmtica > 250 mg/dL con signos y sntomas caractersticos (deshidratacin, shock, alteracin de la conciencia. respiracin acidtica, aliento cetnico, etc.) y pH arterial < 7.30, bicarbonato srico < 15 mEq/L, cetonuria y/o cetonemia. - Estado hiperglucmico hiperosmolar no cetsico: glucosa > 600 mg/dL, osmolaridad srica aumentada > 320 mOsm/k, acompaado de alteracin del estado mental, deshidratacin. Especial nfasis en ancianos. - Hipoglucemia: Leve: episodio asociado con sntomas colinrgicos como diaforesis o adrenrgicos tales como taquicardia, palpitaciones o temblor. El paciente puede autotratarse. Moderada: episodio asociado con disfuncin neurolgica debida a aporte insuficiente de glucosa en el cerebro. Los signos y sntomas incluyen disminucin en la concentracin, confusin, somnolencia, visin borrosa y mala coordinacin. Durante este episodio el paciente puede autotratarse. Severa: episodio asociado con un compromiso neurolgico severo en el que se requiere que el paciente sea atendido por otra persona. Los signos y sntomas incluyen desorientacin severa, conducta totalmente inapropiada, imposibilidad

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de ser despertado del sueo, convulsiones y coma. Bioqumicamente se acepta que concentraciones de glucosa debajo de 50 mg/dL son significativos. - Hipertrigliceridemia grave (mayor 1000 mg/dL): peligro de pancreatitis. Control metablico pobre y constante que necesite monitorizacin estrecha del paciente para determinar la etiologa del problema del control y modificar la terapia de forma consecuente - Hiperglucemia asociada a deplecin de volumen. - Hiperglucemia persistente y refractaria asociada a deterioro metablico. - Hiperglucemia de ayuno > 300 mg/dL recurrente que es refractaria a manejo ambulatorio. - Episodios recurrentes de hipoglucemia severa (< 50 mg/dL) a pesar de medidas de intervencin. - Inestabilidad metablica manifestada por oscilaciones entre hipoglucemia (< 50 mg/dL) e hiperglucemia de ayuno (> 300 mg/dL). - Cetoacidosis diabtica recurrente sin episodios precipitantes de infeccin o trauma. Complicaciones crnicas severas de la diabetes que requieran tratamiento urgente e intensivo u otras condiciones graves no relacionadas a la diabetes que afecten significativamente su control o son complicadas por la diabetes - Pie diabtico. - Dolor neuroptico. - Insuficiencia arterial de miembros inferiores. - Accidente cerebrovascular. - Cardiopata isqumica e infarto agudo del miocardio. - Nefropata diabtica. - Neumona. - Infeccin severa de las vas urinarias. - Infecciones de tejidos blandos. - Infecciones nosocomiales. - Shock por cualquier etiologa. Abordaje del paciente en el servicio de hospitalizacin El objetivo de la valoracin inicial del paciente, adems de tratar la causa de su ingreso no relacionada a la diabetes, debe ser determinar la condicin actual del paciente, detectar las complicaciones existentes, establecer metas de tratamiento, hacer las modificaciones necesarias al tratamiento previo y disear un programa de seguimiento. Los componentes de la historia clnica, el examen fsico y los datos de laboratorio son similares a las del paciente ambulatorio BIBLIOGRAFA
1. ADA. Reporte del comit de expertos en el diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus. Diabetes care 1997; 20:7:1183-97. 2. ADA. Recomendaciones para la prctica clnica. Diabetes Care 2002; 25: Suppl 1. S33-40. S85-89. S90-93. S94-96. 3. AACE Medical guidelines for the management of diabetes mellitus: The AACEsystem of intensive diabetes self-management-2002 update. Endocrine Practice 2002; 40-65. 4. ADA. Recomendaciones para la prctica clnica. Diabetes care 2004; 27: suppl 1. S5-S10. S11 - S33. 5. Hospital Admission Guidelines for diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Supp 1): S91.

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Tabla I. Interpretacin de la CTOG.

Tabla II. Evaluacin peridica.

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Tabla III. Metas del control glucmico.

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Captulo 25

Monitorizacin de la temperatura corporal

Gallego JM, Sierra G, Galn G, Tirado JJ, Carmona JV

INTRODUCCIN El hombre es capaz de mantener constante su temperatura corporal central; es decir, la temperatura del cerebro, de la cavidad torcica y de la cavidad abdominal, hacindola independiente de la temperatura del medio externo. La temperatura se define como el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. La temperatura es un factor importante en la hemodinmica ya que segn su valor se activarn mecanismos para promover la produccin de calor (vasoconstriccin, aumento del metabolismo) o para promover la prdida de calor (vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin). La monitorizacin de la temperatura diferencial (diferencia entre la T central y perifrica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la infeccin. La temperatura central se regula homeostticamente para lograr un equilibrio entre la produccin de calor y la prdida del mismo1. La hipotermia no inducida es el trastorno ms comn en la temperatura en el perodo perioperatorio, resultante de reacciones que contribuyen a la prdida de calor durante el acto anestsico quirrgico. La depresin de la funcin hipotalmica durante la anestesia disminuye la capacidad de regulacin de la temperatura, lo que conduce a una prdida de control que puede ser crtica. Se han descrito varios lugares desde donde es posible medir la temperatura corporal para su monitorizacin: membrana timpnica, transesofgica, nasofaringe, vejiga urinaria, oral-sublingual, superficie2. Lo ms frecuente es que el sitio escogido para la monitorizacin se base en su accesibilidad, comodidad y seguridad. La temperatura corporal normal es de alrededor de 37 C. El aumento de la temperatura central unas pocas dcimas de grado sobre lo normal produce transpiracin y vasodilatacin activa. El descenso de la temperatura central una dcima por debajo de lo normal produce vasocontriccin. Las dosis habituales de los anestsicos generales usados en clnica reducen el umbral para vasoconstriccin hasta 35-33 C. Al mismo tiempo, los anestsicos generales aumentan los umbrales para vasodilatacin y sudoracin en alrededor de 1 C. Por esto, la anestesia altera profundamente el sistema termorregulatorio, reduciendo en forma importante los umbrales de respuesta al fro y aumentando levemente el umbral de respuesta al calor. El resultado es un rango de aproximadamente 4 C en que el organismo no desencadena sus mecanismos termorreguladores. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Para que la temperatura del cuerpo sea constante es preciso mantener continuamente un equilibrio entre el calor que se gana y el calor que se pierde (figura 1). Si la ganancia es superior a la prdida, la temperatura corporal aumenta, y ocurrir lo contrario si las prdidas de calor superan a las ganancias. El calor que recibe el organismo procede, en su mayor parte, de la actividad metablica. En condiciones de reposo, el metabolismo produce aproximadamente 75

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caloras por hora: (El aire atmosfrico contiene el 21% de oxgeno y el espirado el 16%. La ventilacin pulmonar es de 5 L/min, hay una cada del 5% (21-16) en la concentracin de oxgeno del aire. Como la ventilacin pulmonar es de 5 L/min, el organismo habr absorbido el 5% de 5 litros, que es igual a 250 mL de O2/min; se sabe que 1.000 mL de O2 producen 5 caloras, los 250 mL producirn (5 x 250/1000) = 1.25 caloras por minuto, es decir, 75 caloras por hora). Pues bien, si no hubiera prdida de calor la temperatura corporal aumentara 1C cada hora, y el individuo morira en unas pocas horas. Para mantener constante la temperatura, debe perder calor al mismo ritmo con que se gana. Por lo tanto, un hombre en reposo debe perder 75 caloras por hora. El calor se pierde por la piel, el aire espirado, la orina y las heces, siendo la principal va de eliminacin de calor la piel. CUATRO MECANISMOS POR LOS QUE CEDE EL CALOR Radiacin La piel irradia calor en forma de rayos infrarrojos que calientan cualquier objeto que se interponga en su trayecto. As, cuando estamos en una habitacin, el calor radiante que dimana de nuestro cuerpo calienta las paredes, el suelo y el techo, y tambin, por supuesto, a cualquier otra persona u objeto que se encuentre en la habitacin. La cantidad de calor que se pierde por irradiacin depende del color de los vestidos. Los objetos negros pierden (y ganan) calor ms rpidamente que los objetos blancos brillantes. Los trajes espaciales de los astronautas son plateados y brillantes para que conserven el calor cuando salen de la cpsula y se exponen al intenso fro del espacio exterior. En la cpsula funciona un sistema de refrigeracin por el interior del traje que evita su sobrecalentamiento. La radiacin es el principal mecanismo de prdida de calor, alrededor del 65% en el paciente anestesiado3. Conduccin Tambin se pierde calor por conduccin. Pasa calor a cualquier objeto con el que estemos en contacto directo; por ejemplo, a la silla en la que estamos sentados. Si el objeto es un buen conductor del calor, como los metales, la prdida de calor por este procedimiento es muy rpida; pero se pierde muy poco a travs de los materiales poco conductores4, como los vestidos y las tapiceras de los sillones. Conveccin El aire en contacto con la piel se calienta, disminuye de peso y se desplaza hacia arriba, siendo reemplazado por aire ms fro que ocupaba un nivel inferior. Como consecuencia de estas corrientes de conveccin la temperatura de una habitacin es mucho mayor en las partes altas que a nivel del suelo. Este mecanismo es capaz de transferir un gran flujo de calor a travs de la circulacin sangunea, favorece los cambios rpidos de T y es el es responsable del gradiente de calor desde del compartimiento perifrico, situndose como el segundo mecanismo en importancia de prdida de calor, alrededor del 25%, durante la anestesia y sobre todo de la ciruga3.

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Evaporizacin La evaporizacin del agua sobre la piel es un mecanismo de calor muy importante cuando la temperatura ambiental es elevada. Las glndulas sudorparas estn bajo el control del sistema nervioso simptico y cuando entran en actividad descargan sudor sobre la superficie de la piel. Al evaporarse este sudor la piel se enfra. Pero si el sudor resbala por el cuerpo y no se evapora, su efecto refrigerante es nulo. La evaporizacin de 2 mL de sudor consume 1 calora, que ser restada al calor del cuerpo. La sudoracin y la evaporizacin del sudor constituyen un mecanismo de refrigeracin muy eficiente cuando el aire ambiental es seco. Pero si la humedad de la atmsfera es grande, el sudor no se evapora y la sudoracin no resuelve nada. Cuando la temperatura ambiente es superior a los 37 C, la sudoracin es el nico medio que le queda al organismo para mantener su temperatura constante. En estas condiciones, la radiacin, la conduccin y la conveccin no slo fracasan como mecanismos de disipacin de calor, sino que tienen el efecto contrario, proporcionando ms calor al cuerpo. La evaporizacin de sudor debe, pues, eliminar el calor producido por el metabolismo y adems el que recibe el cuerpo de fuentes externas. Si el aire ambiental es seco, el organismo es capaz de mantener constante su temperatura incluso si la temperatura exterior se aproxima a la de ebullicin del agua. Pero si la humedad del ambiente es muy elevada, bastan temperaturas de 27 C para sentirse incmodo. El aire espirado est saturado de vapor de agua, y el calor consumido en la evaporacin de esta agua es calor que se le ha restado al organismo. Esta va de prdida de calor no es muy importante en condiciones normales, pero puede ser de consideracin cuando se respira aire muy seco, o en los casos de hiperventilacin. Es prcticamente lo que ocurre durante una intervencin quirrgica4. VARIACIONES DIARIAS DE LA TEMPERATURA CORPORAL Aunque la temperatura corporal es aproximadamente constante (37 C), flucta a lo largo de las 24 horas del da, alcanzando un mximo hacia las 6 horas de la tarde y un mnimo hacia las 4 de la maana, cuando la persona hace vida activa durante el da. Despus de un ejercicio fsico intenso la temperatura puede subir a 37.8 C, y despus de un bao caliente se llega a superar esta cifra. En las mujeres, la temperatura sube un grado despus de la ovulacin, respecto del periodo preovulatorio. Al estudiar los casos de infertilidad se acostumbra a medir la temperatura de la paciente diariamente, por la maana temprano, a fin de determinar el momento de la ovulacin. ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN Hipotermia Una temperatura corporal muy baja puede producir coma; cesa entonces toda actividad muscular, con lo que el metabolismo disminuye an ms y la temperatura cae ms rpidamente. La hipotermia disminuye la actividad metablica y reduce las demandas de sangre a los tejidos. Esto se aplica particularmente al cerebro. Bajo hipotermia controlada es posible interrumpir el suministro de sangre al cerebro durante algn tiempo sin causar lesiones permanentes en las neuronas, como ocurre en la isquemia cerebral cuando la temperatura del cuerpo es normal. Bajo hipotermia se puede parar el corazn para realizar intervenciones de ciruga cardiaca.

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La hipotermia inadvertida es el trastorno trmico ms comn en el perioperatorio1,3. La temperatura central habitualmente desciende entre 0.5-1.5C durante la primera hora de anestesia general. La hipotermia es el resultado de la redistribucin interna de calor y de una variedad de otros factores, cuya importancia es difcil de predecir en cada paciente individual. La hipotermia moderada se asocia con resultados adversos como isquemia miocrdica, infecciones de la herida operatoria y coagulopatas. Hiperpirexia Las toxinas de muchos grmenes infecciosos actan sobre el centro regulador de la temperatura y le ajustan a un nivel ms alto. En consecuencia, la temperatura corporal aumenta y aparece fiebre. Durante el aumento de la temperatura la prdida de calor es inferior a la ganancia. La prdida de calor disminuye porque tambin disminuye el flujo de sangre a la piel, debido al aumento del tono vasoconstrictor simptico. Adems aumenta la produccin de calor por tiriteo. El paciente siente fro como consecuencia del descenso de la temperatura de la piel al disminuir el flujo sanguneo cutneo, y esto, combinado con el tiriteo constituye el rigor. Una vez que ha subido la temperatura, se establece un nuevo equilibrio en el que las ganancias y las prdidas de calor son iguales. Los vasos cutneos se dilatan y el paciente siente calor. Los antipirticos suelen ser eficaces, al mismo tiempo que se emplean mantas de hipotermia5. Si la temperatura del paciente febril sigue subiendo, puede ser necesario enfriarle la piel por evaporizacin de agua para prevenir una hiperpirexia fatal. Cuando la temperatura empieza a disminuir despus de la fiebre, el cuerpo pierde calor y muy rpidamente porque los vasos cutneos se dilatan. La piel se calienta y es frecuente que se produzca sudoracin. El paciente siente mucho calor debido a la vasodilatacin; al aumentar la temperatura de la piel se estimulan los receptores trmicos que hay en ella. Por lo tanto, una persona puede sentir fro cuando la temperatura est subiendo, y calor y sudoracin cuando est bajando. La hipertermia intraoperatoria tambin puede ser causada por exceso de abrigo, infecciones, fiebre, sangre en el cuarto ventrculo cerebral, y transfusiones sanguneas incompatibles. TERMOMETRA Se ocupa de los mtodos y medios para medir la temperatura, que consisten en: - Asegurar la unidad de medida de la temperatura. - Establecer sus escalas y crear patrones. - Elaborar metodologas de graduacin y verificar los medios de medida. Para definir una escala ser suficiente definir el valor numrico que se asocia a un determinado fenmeno fcilmente reproductible (por ejemplo la temperatura en que se encuentran en equilibrio las tres fases del agua, slido, lquido y vapor, es decir, el punto triple del agua). Escala Celsius El grado Celsius, representado como C, es la unidad creada por Anders Celsius

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para su escala de temperatura. Se tom como base para el Kelvin y es la unidad ms utilizada internacionalmente. Denominado como grado centgrado (se escriba c, en minscula) a partir de su creacin en 1750, en 1948 se decidi el cambio en la denominacin oficial como forma de evitar confusiones con la unidad de ngulo tambin denominada grado centgrado (grado geomtrico). Hasta 1954 se defini asignando el valor 0 a la temperatura de congelacin del agua, el valor 100 a la de temperatura de ebullicin (ambas medidas a una atmsfera de presin) y dividiendo la escala resultante en 100 partes iguales, cada una de ellas definida como 1 grado. Estos valores de referencia son muy aproximados pero no correctos por lo que, a partir de 1954, se define asignando el valor 0.01 C a la temperatura del punto triple del agua y definiendo 1 C como la fraccin 1/273.16 de la diferencia con el cero absoluto4. Escala Kelvin Est basada en la cantidad de energa trmica que poseen los cuerpos. Tiene dos puntos fijos, que son valores dados a temperaturas precisas, en las que se producen efectos determinados; unas divisiones existentes entre esos puntos fijos (grados) sealan los intervalos de la escala. El ms bajo es el cero absoluto. La unidad de temperatura es el kelvin (K), siendo el cero absoluto 0 K. El punto fijo superior es el punto triple del agua, una temperatura nica en la que pueden coexistir en equilibrio hielo, agua lquida y vapor de agua. Se le ha dado el valor de 273.16 K. En Europa se impuso la costumbre de dividir en 100 intervalos el recorrido del mercurio entre las temperaturas de fusin y de ebullicin del agua a presin atmosfrica normal. Esta escala de temperatura es poco cientfica porque no puede decirse que todos los grados sean iguales. Para obviar este inconveniente William Thomson propuso en 1848 una escala termodinmica de temperatura, demostrando que para un gas perfecto, la presin y la temperatura termodinmica son proporcionales si se mantienen constantes el volumen y la cantidad de gas. Aunque el gas perfecto no existe, muchos gases se comportan como tal en determinadas circunstancias, por lo que es posible construir un termmetro de gas perfecto en el cual se mide la presin con un manmetro para determinar la temperatura. Tal termmetro puede calibrarse como la escala de Celsius y buscar despus cul es la mnima temperatura posible, que ser aquella que corresponda a la presin nula. Medidas precisas muestran que esta temperatura mnima corresponde a -273.15 C. Esta temperatura recibe el nombre de cero absoluto de temperatura5,6. Por tanto, la temperatura termodinmica es igual a 273.15 ms la temperatura en grados Celsius medida con un termmetro de gas perfecto. La escala de temperaturas as definida coincide con la escala termodinmica, y la temperatura expresada de este modo se deca hace aos que estaba medida en grados Kelvin (en honor a William Thompson). En 1967 hubo un cambio de nomenclatura. Se decidi que el grado Kelvin se llame simplemente kelvin (escrito con minscula) y que su smbolo sea K. Por tanto, el kelvin, es la fraccin 1/273.16 de la temperatura termodinmica del punto triple del agua.

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Escala Fahrenheit En esta escala el punto de congelacin del agua est en los 32 F y el de ebullicin en 212 F. Su unidad de temperatura, el grado Fahrenheit (F) es igual a 5/9 de un grado Celsius o Kelvin, se obtiene a partir de la escala de Rankin desplazando el origen de la escala en 459.67 grados Rankin4. La escala Fahrenheit se emplea todava en algunos pases. En la tabla I, se detalla las distintas escalas de temperatura. El alemn Wunderlich5, fue el pionero en realizar la medicin clnica de la temperatura hacia la segunda mitad del siglo XIX; pero al descubrirse los primeros casos de hipertermia maligna a mitad de los aos 60, en pacientes intervenidos quirrgicamente, fue cuando se instaur la medicin de la temperatura de forma habitual, observando que el aumento de la temperatura corporal en los pacientes poda diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad, consiguiendo de esta forma, disminuir significativamente la mortalidad que se asociaba al sndrome de hipertermia maligna. TIPOS DE TERMMETROS La medicin de la temperatura en un paciente es necesaria, por ello debe ser exacta y precisa. La variedad de los instrumentos que se utilizan en este campo es muy amplia y variada, no obstante, a continuacin comentamos los ms usuales actualmente. Termmetro de mercurio Es un tubo de vidrio sellado que contiene un lquido (mercurio), cuyo volumen cambia con la temperatura de manera uniforme. Al calentarse el mercurio, comienza a ascender por la columna hasta alcanzar el equilibrio trmico. Este cambio de volumen se visualiza en una escala graduada que por lo general est dada en grados celsius (figura 2). Fue inventado por Farenheit en el ao 1714. Por su comodidad y sencillez es el ms utilizado en la clnica mdica diaria, su exactitud es de aproximadamente 0.1 C. Es fiable y tcnicamente fcil de usar por lo que goza de gran aceptacin en general, pero no est exento de desventajas, como la posibilidad de romperse y liberar el mercurio, con la consiguiente toxicidad en el medio ambiente o en la ingestin accidental de mercurio. Actualmente, el mercurio se ha sustituido por otro preparado: el galistn (combinacin no txica de galio, estao e indio)7. Otras desventajas que merecen ser citadas son las lecturas intermitentes y que no se pueden registrar continuamente, respuesta lenta (5-15 minutos), escala limitada (3542 C), pero quizs las ms importantes sean los posibles errores de medicin cuando no existe un buen contacto con la piel o su imposibilidad de realizar mediciones en cavidades cerradas. Actualmente se utiliza cada da ms el termmetro electrnico digital, que incorpora un microchip que acta en un circuito electrnico y es sensible a los cambios de temperatura ofreciendo una lectura directa de la misma (figura 3). Termmetro de cristal lquido Estos termmetros se fabrican en cristal lquido microencapsulado y son un producto de alta tecnologa. Su funcionamiento est basado en la propiedad de los cristales lquidos de cambiar de color con la temperatura. Entre sus principales caractersticas destacan la respuesta prcticamente inmediata al cambio de temperatura, (+/-

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5 segundos) y su fcil y rpida lectura, as como, la duracin ilimitada en condiciones de uso normales. Son inocuos y sin peligro. Los tamaos y formas de presentacin son muy variados, as como los rangos de temperatura utilizados, variando en funcin de los usos que se vaya a dar al termmetro. Se ha investigado su utilidad para detectar la aparicin de hipotermias en los periodos intraoperatorios8, aunque en este caso, se ha optado por utilizar sondas de temperatura. Termmetro timpnico de infrarrojos Fue introducido en la prctica clnica mdica en el ao 1986. La medicin de la temperatura con el termmetro timpnico a infrarrojos, disminuye notablemente el tiempo destinado a la medicin, ya que requiere tan slo 2 segundos. Funciona con un sistema de rayos infrarrojos, valorando la temperatura del tmpano a partir del calor irradiado por el mismo, es un buen mtodo de medicin de temperatura y su mayor ventaja estriba en la rapidez de funcionamiento (su lectura es prcticamente instantnea)9-10. Adems se puede utilizar incluso en presencia de otitis, tubos de timpanostoma o cerumen. Como inconveniente citar el mayor coste econmico del aparato. Termopar Es un circuito formado por dos metales distintos que produce un voltaje estableciendo la diferencia de temperatura entre uno de los extremos denominado "punto caliente" y el otro denominado "punto fro". Son ampliamente usados como sensores de temperatura. Son econmicos, intercambiables, tienen conectores estndar y son capaces de medir un amplio rango de temperaturas. Thomas Seebeck descubri en 1821 que la unin entre dos metales genera un voltaje que es funcin de la temperatura. Los termopares funcionan bajo este principio, el llamado efecto Seebeck. Si bien casi cualquier par de metales pueden ser usados para crear un termopar, se usa un cierto nmero debido a que producen voltajes predecibles y amplios gradientes de temperatura11. En medicina existen varios tipos de termopar en forma de agujas para la medicin de la temperatura tisular (se insertan en diferentes tipos de sondas) o en forma de sensores que se adhieren a la piel para medir la temperatura cutnea. Termistor Compuesto de una mezcla sintetizada de xidos metlicos, el termistor es esencialmente un semiconductor que se comporta como un "resistor trmico" con un coeficiente trmico de temperatura negativo de valor muy elevado. Los termistores tambin se pueden encontrar en el mercado con la denominacin NTC (Negative Temperature Coeficient) habiendo casos especiales de coeficiente positivo cuando su resistencia aumenta con la temperatura y se los denomina PTC (Positive Temperature Coeficient). En algunos casos, la resistencia de un termistor a la temperatura ambiente puede disminuir en hasta 6% por cada 1C de aumento de temperatura. Esta elevada sensibilidad a variaciones de temperatura hace que el termistor resulte muy adecuado para mediciones precisas de temperatura, en clnica se utilizan en los quirfanos y en las Unidades de Cuidados Crticos6.

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El termistor se fabrica a partir de xidos metlicos comprimidos y sintetizados. Los metales utilizados son nquel, cobalto, manganeso, hierro, cobre, magnesio y titanio, como tpicas se pueden considerar las preparaciones de xido de manganeso con cobre y xido de nquel con cobre11. Modificando las proporciones de xido se puede variar la resistencia bsica de un termistor. Los termistores sirven para la medicin o deteccin de temperatura tanto en gases, como en lquidos o slidos. A causa de su muy pequeo tamao (0.015-0.25 cm), se encuentran normalmente montados en sondas o alojamientos especiales que pueden ser especficamente diseados para posicionarlos y protegerlos adecuadamente cualquiera sea el medio donde tengan que trabajar. Los alojamientos pueden ser de acero inoxidable, aluminio, plstico, bronce u otros materiales. Las configuraciones constructivas del termistor de uso ms comn son los glbulos, las sondas y los discos. Los glbulos se fabrican formando pequeos elipsoides de material de termistor sobre dos alambres finos separados unos 0.25 mm. En la figura 4, se muestra un termistor de una sonda de Swan-Ganz. Sondas de temperatura Miden la temperatura adaptando su forma y tamao a cada lugar de medicin segn la comercializacin (cutnea, vesical, timpnica o polivalente: axilar, rectal, esofgica o nasofaringea) (figura 5). Prcticamente todas estn fabricadas con termistores, siendo estos de dos tipos, serie 400 (un solo termistor) y serie 700 (dos termistors) (figura 6) Los sensores suelen estar colocados en la punta, estando aislados del resto de la sonda. Las sondas desechables disponen de una conexin (especfica para cada monitor) a un cable (no desechable) (figura 7). Las reutilizables constan de cable y conector para un monitor modular (figura 8). La mayora de las sondas para medir la temperatura corporal que actualmente se utilizan, son desechables, pero en el caso de las sondas reutilizables, deben lavarse, desinfectarse, aclararse y esterilizarse cuidadosamente despus de su uso, teniendo en cuenta que los conectores no deben ser sumergidos en ningn lquido12. Debemos evitar doblarlas o estirarlas en exceso para no romper el cableado interno, cuando se realice su limpieza o al almacenarlas. Las sondas, monitores y sus correspondientes cables, deben ser revisadas de forma detallada al menos una vez al mes por parte del personal encargado del mantenimiento y/o del servicio tcnico asistencial. MEDICIN DE LA TEMPERATURA Indicaciones La temperatura es de gran importancia clnica, su determinacin es un indicador fisiolgico de salud o enfermedad, fcil de obtener, fiable y una ayuda de gran importancia para discernir entre proceso orgnico y funcional, sirve para valorar la gravedad de la enfermedad y nos ayuda a controlar la evaluacin del proceso y la eficiencia teraputica. Al ser una constante vital ms, debe mantenerse dentro de los valores normales. Su medicin es necesaria para mantenerla dentro de los lmites de la normalidad del paciente y detectar precozmente tanto una hipotermia (p.e., ciruga), como una hipertermia (p.e., infeccin). Aunque sabemos que en algunas intervenciones quirrgicas se emplea la hipotermia inducida, tambin se debe valorar la hipertermia que

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aparece al calentar en exceso a un paciente durante el periodo intraoperatorio, tras una transfusin sangunea, presencia de sangre en el cerebro, infeccin, etc. No suele medirse durante una intervencin quirrgica corta con anestesia general, aunque por el contrario, debe ser medida en todos los pacientes que estn bajo anestesia general cuya duracin sea de ms de treinta minitos13. Durante la recuperacin postanestsica, se debe medir la temperatura corporal en todos los pacientes y sobre todo en aqullos que han estado sometidos a hipotermia inducida durante la intervencin. En general, se debe medir al menos una vez al da en todos los pacientes hospitalizados y sobre todo (medicin de la temperatura central y de forma continua) en todos aquellos pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Crticos. Lugares y rganos de monitorizacin de la temperatura corporal El cuerpo humano se divide en dos compartimientos trmicos: central y perifrico. El compartimiento de medicin de temperatura central est compuesto de tejidos altamente perfundidos que mantienen una temperatura uniforme, la cual es alta comparada con el resto del cuerpo. La temperatura central se puede determinar midindola en un lugar adyacente a la membrana timpnica (usando un sensor especial), en la nasofaringe, la arteria pulmonar, o el esfago distal. Estos sitios de medicin de temperatura son fiables, an durante periodos en que la temperatura vara en forma rpida como durante el bypass cardiopulmonar. Tambin puede ser medida con razonable eficacia usando sensores de superficie orales, axilares, en la vejiga o en la piel de la regin frontal, con excepcin de situaciones con grandes variaciones de la temperatura. La temperatura rectal se considera como sitio de exactitud intermedia en paciente enfriados a propsito y puede no ofrecer valores fiables durante episodios de hipertermia maligna. Durante la ciruga cardiaca, la temperatura vesical es similar a la rectal (y por lo tanto de exactitud intermedia) cuando el flujo urinario es bajo, pero puede ser ms similar a la temperatura a la medicin en arteria pulmonar (y por lo tanto se puede considerar como central) cuando el flujo es alto. Debido a que la temperatura vesical est altamente influida por el flujo urinario, puede ser difcil de interpretar en estos pacientes. El compartimiento perifrico est formado por tejidos perifricos (piel, tejido subcutneo y msculos), su temperatura varia considerablemente y depende en gran medida de la temperatura ambiente. Tambin existe la temperatura media, que se calcula mediante la siguiente frmula14: T corporal media = (0.66 x T corporal central) + (0.34 x T corporal perifrica) Actualmente se aceptan diferentes lugares de medicin de la temperatura, divididos en dos grupos: central (arteria pulmonar, esfago distal, membrana timpnica y nasofaringe) e intermedia (piel de la regin frontal, axila, boca, recto y vejiga). Central Arteria pulmonar El catter de la arteria pulmonar o de Swan-Ganz, lleva incorporado un termistor en su extremo distal (figura 4), que nos indica de forma continua la temperatura de

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la sangre en dicha arteria, es la que mejor refleja la temperatura central. Al ser su colocacin invasiva, se limita a pacientes tanto quirrgicos como ingresados en las Unidades de Cuidados Crticos. Su medicin se ve alterada, entre otras causas, por la administracin de lquidos en el torrente sanguneo13. Esfago distal Proporciona buena exactitud de la T central siempre y cuando su medida se efecte en el tercio inferior (proximidad al corazn y grandes vasos). La punta de la sonda debe ser colocada a la altura de la aurcula derecha14. Debemos tener en cuenta que si la sonda queda alojada tanto en el esfago medio como en el superior (cercano a la trquea), la temperatura indicada sera inferior como consecuencia del enfriamiento debido a la ventilacin. Membrana timpnica Puede ser utilizada en la mayora de los pacientes y situaciones (pacientes despiertos, antes de la induccin de la anestesia general o periodos postoperatorios)15. Es un mtodo rpido y sencillo, pero uno de sus inconvenientes es la colocacin del sensor (figura 9) y el riesgo de perforacin o hemorragia en la membrana timpnica. La monitorizacin de la temperatura corporal a travs de este sistema de forma continua se realiza mediante sondas y de forma intermitente mediante termmetro timpnico de infrarrojos. Nasofaringe Si la sonda permanece en contacto con la mucosa, es el lugar donde su valor es semejante a la temperatura cerebral (proximidad a la arteria cartida interna). Segn la profundidad de la colocacin de la sonda, la cifra medida puede tener variaciones, pudiendo ser alteradas por la corriente fra de los gases inspirados que circulan alrededor del tubo endotraqueal. Intermedia Piel de la regin frontal La medicin de la temperatura en la piel sirve para indicarnos la redistribucin del calor, la perfusin y termorregulacin. La frente es uno de los lugares donde ms tiempo tarda en aparecer la vasoconstriccin y por ello, cuando efectuamos mediciones de temperatura en dicho lugar con termmetros de cristal lquido, nos ofrece una cifra aproximada a la temperatura central. Cabe recordar que la temperatura cutnea suele ser de uno a cuatro grados centgrados inferior a la temperatura central. Tambin suelen emplearse para la monitorizacin continua sensores cutneos adhesivos (figura 10). Boca Su medicin suele efectuarse con el termmetro de vidrio o digital electrnico. Debe colocarse en el espacio sublingual por un tiempo que oscila entre dos y diez minutos (el paciente debe mantener cerrada la boca). No resulta prctica durante la anestesia, aunque de hacerse correctamente se considera una buena estimacin de la temperatura central.

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Axila Es una forma fcil y sencilla de efectuar la medicin de la temperatura. En este lugar, la temperatura suele medirse con un termmetro clsico de mercurio o con una sonda reutilizable polivalente colocndola por encima de la arteria axilar16. Para un valor estable, la sonda o el termmetro deben estar colocados durante al menos 15 minutos. La cifra puede estar afectada por la presin sangunea, soluciones intravenosas o incluso por los pliegues y grasa que existen en esa zona. Recto El recto se considera un lugar perifrico para la monitorizacin de la temperatura. Esto tiene su explicacin, cuando la temperatura central aumenta o disminuye, se observa un retraso bastante significativo respecto a la cifra ofrecida en las mediciones en otros lugares denominados centrales (p.e., esfago y tmpano)17. Las cifras de temperatura pueden variar en presencia de heces o por irrigaciones. Su monitorizacin de forma continua suele efectuarse a travs de sondas reutilizables conectadas a un monitor (figura 7). Vejiga La medicin en la vejiga urinaria se considera un lugar de monitorizacin de la temperatura intermedio por estar directamente relacionada con el flujo de orina y ser ms lenta que la medida en el esfago (tarda un tiempo en indicar los cambios trmicos del compartimiento central), aunque su medicin estima mejor la temperatura central que la rectal. Para su monitorizacin se precisa de una sonda tipo Foley con un termistor que est colocado en la punta (figura5-A). Su limitacin queda para aqullos pacientes que es necesario utilizar una sonda uretral durante una intervencin quirrgica y sobre todo en los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Crticos18. BIBLIOGRAFA
1. Heller F N. Reanimacin de la anestesia En: Goldin MD. Cuidados intensivos en el paciente quirrgico. Editorial Cientfico Tcnica, 1984: 51-70. 2. Talo H. Tympanic membrane temperature compared to rectal and oral temperature. Clin Pediatr (Suppl) 1991: 30-33. 3. Campos JM, Zaballos JM. Hipotermia intraoperatoria no teraputica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50:133-144. 4. Mushin WW, Jones PL. Calor. Fsica para anestesistas. Doyma, 1990. 5. Guyton H, Hall JE. Temperatura corporal, regulacin de la temperatura y fiebre. En: Tratado de fisiologa mdica. MacGraw-Hill, 2001; 989-1001. 6. Cliffe P. The measurement of temperatura. Scientific foundation of anaesthesia. Heinemann Medical Book, 1990; 65-70. 7. Curry J. Mercury review: common hospital products and their mercury-free alternatives. Washington: Washington State Hospital Association, 2002. 8. Marsh ML, Sessler DI. Failure of intraoperative liquid crystal temperature monitoring. Anesth Analg 1996; 82:1102-1104. 9. Amoateng-Adjepong Y, del Mundo J, Manthous CA. Accuracy of an infrared tympenic thermometer. Chest 1999; 22:435-441. 10. American society for testing and materials. Standard specification for infrared thermometers for intermittent determination of patient temperature. 1998. 11. Frank SM. Body temperature monitoring. Clinics Anesth of North America, 1994; 425-456. 12. YSI Incorporated. Probes and accessories. 2001.

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13. Sessler DI. Monitorizacin de la temperatura. En Miller RD. Ed. Anestesia 1997; 1331-1360. 14. Imrie MM, Hall GM. Body temperatura and anestesia. Br J Anaesth 1990; 64:346-354. 15. Benzinger M. Tympanic thermometry in sugery and anesthesia. JAMA 1996; 209:1207-1211. 16. Huang JJ, Kurz A. Body warmer and upper extremities position affect the accuracy of cutaneous thermometers during anesthesia. J Clin Anesth 2001; 13:241-243. 17. Patel N, Smith CE, Pinchak AC, Hagen JF. Comparison of esophageal, tympanic and forehead skin temperatures in adult patients. J Clin Anersth 1996; 8:462-468. 18. Fallis WM. Monitoring urinary bladder temperature in the intensive care unit. Am J Crit Care 2002; 11:38-45.

Tabla I. Escalas de temperatura.

Figura 1. La temperatura corporal permanece constante si el calor ganado es igual al calor perdido. Si el aporte de calor es superior a la prdida de calor, la temperatura aumenta y se produce hiperpirexia. Si la prdida de calor excede de las ganancias, la temperatura baja y se produce hipotermia.

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Figura 2. Termmetro de mercurio.

Figura 3. Termmetro electrnico digital.

Figura 4. Termistor colocado en una sonda de Swan-Ganz.

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Figura 5. A) Sonda de temperatura polivalente desechable (axilar, rectal, esofgica o nasofaringea). B) Sonda Foley de silicona con toma de temperatura vesical. Ambos tipos disponen de conectores para cables reutilizables para su conexin a un monitor.

Figura 6. Mdulo de conexin de temperatura de las series 400 y 700.

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Figura 7. A) Sonda polivalente reutilizable de temperatura rectal y/o axilar. B) Cable reutilizable de temperatura para conexin a un monitor.

Figura 8. Conexiones de cables de temperatura a un monitor.

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Figura 9. Sonda de temperatura timpnica.

Figura 10. Sonda de temperatura cutnea.

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Captulo 26

Monitorizacin en obstetricia
Gallego J, del Ro M, Chuli P, Girbs MS, Barber M

INTRODUCCIN El desarrollo biotecnolgico ha hecho que podamos controlar mejor y con menor agresividad la frecuencia cardiaca fetal (FCF) as como la actividad uterina, no solo durante el embarazo sino en el perodo en el que el feto sufre uno de sus mayores niveles de estrs, el parto, donde se produce la unin de varios factores (bioqumicos, mecnicos y hemodinmicos) que pueden hacer que el feto sano pueda pasar a una situacin de riesgo de prdida de bienestar fetal. Son muchos los trabajos clnicos realizados como los de Vintzileos1 o Graham2 que objetivan que la monitorizacin fetal se asocia a un descenso de la mortalidad perinatal durante la hipoxia fetal. El objetivo que pretendemos alcanzar con la monitorizacin es la vigilancia intermitente o continua de la FCF y de la actividad uterina por medio de dispositivos casi siempre electrnicos para detectar cualquier anormalidad que indique riesgo de prdida bienestar fetal agudo y precise de la necesidad de tratamiento urgente, tanto en el periodo anteparto como periparto. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL El sufrimiento fetal era un trmino comnmente empleado para identificar una emergencia obsttrica. Se podra definir como aquella asfixia fetal progresiva, que si no era corregida o evitada, provocara una descompensacin de la respuesta fisiolgica, desencadenando un dao permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), fallo mltiple de rganos y muerte3. Siguiendo la tendencia iniciada por otras Sociedades Internacionales4, la Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia considera que el uso clnico del trmino sufrimiento fetal es inapropiado5 y debe de abandonarse por varias razones: En primer lugar, no refleja realmente lo que parece sugerir, pues denota la presencia de un dao que no siempre est presente. En segundo lugar, este vocablo presenta un contenido muy diferente segn se exprese entre obstetras, neonatlogos, familiares, profesionales del derecho o compaas aseguradoras. Finalmente, desde el punto de vista cientfico, es un trmino vago, impreciso y poco especfico y su valor predictivo es bastante bajo. Parece ms adecuado el trmino que incluya la palabra riesgo, que es lo que valoramos a travs de las diferentes pruebas que se usan para el control del bienestar fetal. Interviniendo cuando a travs de la valoracin clnica global y de la evaluacin de los resultados de las pruebas de control fetal no se puede asegurar el bienestar del feto intratero y por ello decidimos su extraccin para un mejor estudio y tratamiento neonatal. El concepto de riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF) como fundamento de nuestra intervencin finalizando un embarazo o parto podr estar basado tanto en

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situaciones clnicas graves (desprendimiento de placenta, prolapso de cordn etc.) como en alteraciones de las distintas pruebas que se empleen en cada momento, para el control del bienestar fetal5. CAUSAS DE ASFIXIA FETAL Las causas de asfixia fetal, estn relacionadas con la interrupcin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto, as como la falta de eliminacin de los productos metablicos. Este intercambio gaseoso materno-fetal puede verse limitado en determinadas situaciones como dificultades en la oxigenacin materna, complicaciones en la irrigacin placentaria, situaciones que alteran la superficie de intercambio placentario, problemas en la circulacin umbilical o cuando el feto presenta anomalas que le impiden mantener una funcin cardiocirculatoria adecuada. Pueden ser multifactoriales o aisladas6 (tabla I), y su aparicin ocurre de forma lenta progresiva o sbita, ordenndose en tres clases dependiendo de su origen: maternas, placentarias y/o fetales. MECANISMOS FISIOLGICOS DE ADAPTACIN A LA ASFIXIA Los fetos expuestos a un evento de asfixia, sufren episodios de hipoxemia e hipercapnia. Si la asfixia es prolongada, se agudiza la hipoxia conllevando a un metabolismo anaerbico, favoreciendo la produccin de cido lctico y acidosis metablica; adems, pueden asociarse anomalas en la homeostasis, si la anoxia acta un tiempo suficiente. La respuesta fisiolgica inicial, es intentar por un lado paliar la asfixia mediante aumento de la difusin de oxgeno de la madre; aumentar el flujo sanguneo umbilical por aumento de la presin sangunea debido a la hipoxia; redistribuye el flujo de sangre corporal para mantener los rganos esenciales: cerebro, corazn y placenta, disminuyendo el flujo de extremidades y a nivel esplcnico; disminucin del consumo de oxgeno; gluclisis y aumento de la concentracin plasmtica de catecolaminas, adrenocorticotropina y cortisol. Si la situacin se prolonga, la hipoxia y la acidosis se hace severa, produciendo una disminucin de la contractilidad miocrdica y del gasto cardiaco, vasoconstriccin e hipoperfusin de rganos blancos, hipotensin, bradicardia y lesin neurolgica. Cuando la hipoxia es crnica, se produce una redistribucin del flujo sanguneo, garantizando el aporte del mismo al sistema nervioso central y corazn, disminuyendo el mismo a nivel renal, tejido esplcnico, y msculo, condicionando a retardo del crecimiento intrauterino y oligohidramnios. Ante un episodio de hipoxia, el feto responde optimizando el flujo cerebral, por lo que presentan solo cambios menores en el metabolismo energtico del cerebro, y esencialmente no se alteran las concentraciones de adenosintrifosfato, glucosa y glucgeno, ligera disminucin en la fosfocreatina, y discreto a moderado aumento en las concentraciones de cido lctico. Pero cuando la funcin cardiovascular comienza a afectar el flujo sanguneo cerebral se observa importantes reducciones en la fosfocreatina, adenosintrifosfato, glucgeno y glucosa, con aumento de los valores de cido lctico. La disminucin de adenosintrifosfato y fosfocreatina asociados a elevacin del cido lctico se relaciona con afectacin cerebral7.

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MONITORIZACIN FETAL El corazn del feto empieza a latir tan pronto se ocluye el tubo cardaco, lo que ocurre al principio de la tercera semana de gestacin, con el estetoscopio es difcil escuchar los latidos antes de la 18-20 semanas de embarazo, en cambio con un equipo Doppler porttil sencillo, se perciben desde la 10 a 13 semanas. Este monitoreo es de gran valor diagnstico y social, pues muy pronto informa de la vitalidad embrionaria, lo que da tranquilidad y alegra a los padres, y al clnico le permite fundar diagnsticos y establecer conductas que antes fueron de gran dificultad. La auscultacin debe realizarse en todos aquellos periodos previos y posteriores a cualquier cambio que podamos realizar nosotros (administracin de frmacos), cambios clnicos en la paciente (contraccin uterina) y exploraciones clnicas (exploraciones vaginales). Los datos recogidos durante las dos fases del parto deben ser registrados anotando el momento de la situacin clnica de la paciente. La auscultacin proporciona la FCF siendo las cifras normales de 120 a 160 latidos por minutos (lat/min), hablamos de deceleraciones o bradicardias cuando las cifras estn por debajo de 110 lat/min y hablamos de aceleraciones o taquicardias cuando las cifras estn por encima de 160 lat/min. A continuacin citamos la clasificar la FCF8 segn Caldeyro-Barcia (tabla II). La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal se puede obtener por auscultacin intermitente (estetoscopio o Doppler porttil) o por monitorizacin electrnica o continua. Auscultacin intermitente El estetoscopio es un aparato con forma de trompetilla en el que la paciente debe estar colocada en decbito supino, abdomen descubierto, miembros inferiores extendidos y los superiores a lo largo del cuerpo. Si la auscultacin se practica con el estetoscopio, el mdico o la enfermera se sita del lado en que localiz el dorso fetal; mientras que el Doppler porttil (figura 1) transmite ondas sonoras de alta frecuencia que colocado sobre las vlvulas cardacas en movimiento es capaz de convertirlas en una seal electrnica, pudindose contar. Es aconsejable que la auscultacin de la FCF se realice cada 15 minutos en la primera fase del parto, mientras que en la segunda fase se aconseja cada 5 minutos. Ventajas de la auscultacin intermitente Las ventajas que podemos obtener al poner en marcha la monitorizacin intermitente son: - Disponibilidad y fcil de utilizar. - No invasiva. - Barata. - El sonido de los tonos confirma que el feto est vivo. Inconvenientes de la auscultacin intermitente - La posicin materna en supino puede precipitar un sndrome de hipotensin supina. - No proporciona un registro permanente.

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- El control de la FCF es intermitente. - No se puede evaluar la variabilidad de la FCF. - Puede producirse alteracin de la FCF durante los periodos no controlados. MONITORIZACIN ELECTRNICA CONTINUA Hemos citado con anteriormente los inconvenientes de la monitorizacin intermitente, por ello, para intentar disminuir el riesgo de prdida de bienestar fetal era necesario poner en marcha la vigilancia continua de la FCF y de la actividad uterina. Dos son los tipos de monitorizacin electrnica continua: la externa, donde registramos la deteccin del latido fetal de manera continua, mediante el Doppler y el registro de la actividad contrctil uterina mediante un tocodinammetro y la interna, donde registramos la deteccin del electrocardiograma fetal mediante un electrodo y el registro de la actividad contrctil mediante un catter de presin intraamnitico. El Doppler El Doppler ultrasnico consiste en un transductor que emite ultrasonidos con un sensor que detecta cambio de la frecuencia del sonido reflejado. Estas ondas ultrasnicas son reflejadas sobre las vlvulas cardiacas fetales en movimiento y sobre la sangre expulsada de forma pulstil durante la sstole. El transductor de ultrasonido presenta la ventaja de ser un procedimiento no invasivo, fcil de aplicar, no precisa de la rotura de membrana ni de la dilatacin cervical, y por ltimo, no presenta riesgo para la madre y feto. Sin embargo, tiene el inconveniente de no ofrecer una precisin en la determinacin de la FCF en la cuantificacin de la presin uterina. Electrodo espiral bipolar El electrodo espiral bipolar se aplica al feto y por tanto necesita la rotura de membranas. Un electrodo metlico penetra sobre la calota fetal y el otro polo lo forma el circuito metlico que rodea el electrodo. La seal elctrica es ampliada y transferido a un cardiotaqumetro (figura 2) para el clculo de la FCF. Los dos cables del electrodo bipolar se fijan al electrodo de referencia en el muslo de la paciente para eliminar interferencias elctricas. OTRAS TCNICAS El registro cardiotocogrfico fetal ha demostrado ser una prueba sensible frente al bienestar fetal pero su falta de especificidad ha conllevado a la bsqueda de pruebas ms especficas respecto al bienestar fetal ante un registro cardiotocogrfico poco satisfactorio. La determinacin de pH mediante micromuestra de cuero cabelludo fetal y la pulsioximetra son dos tcnicas capaces de objetivar la ausencia de compromiso en el equilibrio cido-base del medio fetal, diagnosticando la acidosis en un momento concreto en el caso de la pHmetra, o bien midiendo la saturacin de hemoglobina oxgeno del feto con monitorizacin continua del pulsioxmetro. pHmetra La obtencin de micromuestra de cuero cabelludo fetal para la determinacin de pH ha mejorado la especificidad, pero su determinacin puntual no permite conocer

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sus variaciones a lo largo del tiempo de la dilatacin-expulsivo a menos que realicemos nuevas muestras. El pH indica si existe o no acidosis, pero no permite saber la oxigenacin arterial fetal. Los valores del registro normal y patolgico de pH sanguneo del cuero cabelludo fetal se citan en la (tabla III). Cuando detectemos valores prepatolgicos es recomendable la repeticin a los 30 minutos de un nuevo registro (figura 3 y 4), o bien agilizar el parto si se observa un rpido descenso del pH. Sin embargo, cuando el registro es patolgico es indicativo de realizar cualquier tipo de intervencin quirrgica. Pulsioximetra fetal La pulsioximetra es una tcnica que mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina fetal. Su uso contribuye a disminuir las tasas de morbimortalidad maternofetal. Se caracteriza por ser invasiva aunque no cruento por lo que se disminuyen los riesgos de contagio fetal. Para la obtencin de un registro adecuado de pulsioximetra hacen falta los siguientes (figura 5 y 6): un electrodo que emite y capta luz roja e infrarroja y mandadas los resultados incidentes y emergentes a un pulsioxmetro quien hace los clculos correspondientes y nos da el porcentaje de la hemoglobina saturada de oxgeno. En la prctica, el pulsioxmetro se conecta o va integrado en un cardiotocgrafo y el valor de la pulsioximetra se registra de forma continua en el papel del mismo. El valor normal en partos ceflicos, la saturacin arterial de oxgeno en el feto se encuentra entre el 30-70%. Cuando los valores se encuentran por debajo del porcentaje anteriormente descrito, nos puede orientar a la hora de nuestra actuacin9. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Doppler porttil.

Figura 2. Cardiotaqumetro.

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Figura 3. pHmetro.

Figura 4. pHmetro.

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Figura 5. Electrodo pulsioxmetro.

Figura 6. Electrodo pulsioxmetro.

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Tabla I. Situaciones que pueden causar asfixia fetal.

Tabla II. Clasificacin de Caldeyro-Barcia.

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Tabla III. pHmetra durante los perodos de dilatacin y expulsivo.

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Captulo 27

Monitorizacin de los niveles plasmticos

Ballester M, Carrera FJ, Estruch M, Cano P

INTRODUCCIN La farmacia como ciencia biolgica est vinculada directamente con el desarrollo de la salud humana, pues el profesional farmacutico es el encargado de abordar cientficamente todo lo relacionado con los medicamentos, tanto en las actividades propias de su produccin, como en su uso adecuado y racional. Para garantizar una asistencia sanitaria continua que corresponda a los ms recientes conocimientos de las ciencias es indispensable una investigacin eficiente. En este sentido la aportacin de la Farmacia como ciencia, se basa en el desarrollo de una faceta creada y desarrollada con nuestros modernos hospitales actuales, que es la Farmacia Clnica. Y dentro de sta, una de sus funciones fundamentales es la monitorizacin de frmacos, elemento fundamental en la erradicacin de diversos problemas relacionados con la teraputica actual. CONCEPTO La monitorizacin de frmacos se define como la determinacin de los niveles sricos de frmacos en sangre, y es el resultado de la utilizacin conjunta de los conocimientos de Farmacocintica Clnica, Tecnologa de Laboratorio y Medicina Clnica, siendo su objetivo la individualizacin de la dosis de frmaco, para obtener el mximo efecto teraputico en el menor tiempo posible, y con el menor riesgo de toxicidad para el paciente. Comprende pues, de forma genrica, el conjunto de acciones farmacocinticas y farmacodinmicas, con proyeccin clnica, necesarias para alcanzar en los pacientes, de forma individualizada, una respuesta farmacoteraputica eficaz y segura. La monitorizacin de frmacos pretende adecuar la pauta posolgica a las necesidades del paciente, a travs de las concentraciones sricas (CS) del medicamento. Para interpretar correctamente las concentraciones sricas hay que conocer el momento exacto de la extraccin de las muestras respecto a la toma de la ltima dosis del frmaco, as como controlar los factores que pueden modificar su absorcin o metabolizacin (alimentos, comedicacin, etc). La determinacin de las CS a distintos tiempos tras su administracin, permite conocer los parmetros farmacocinticos representativos de la absorcin del medicamento, la concentracin srica mxima (Cmax) y el tiempo en que se tarda en alcanzarla (Tmax), as como su aclaramiento, la semivida de eliminacin o tiempo que tarda la concentracin srica en reducirse a la mitad, y dems parmetros de gran especificidad. Para la correcta interpretacin de esta tcnica, es importante conocer el Rango Teraputico, o mrgenes de dosis, que son los niveles plasmticos que estn comprendidos entre el mnimo que produce un efecto teraputico y el mximo que se puede alcanzar sin que aparezca toxicidad grave.

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RECUERDO HISTRICO Fueron Berning et al, quienes en 1992, publicaron por primera vez el caso de un paciente con sida afectado de diarreas crnicas y tuberculosis recidivante, en el cual diagnosticaron una mala absorcin intestinal como causa del fracaso de un tratamiento antituberculoso correcto. Las sucesivas determinaciones demostraron unas concentraciones sricas inferiores a las esperadas. Tras aumentar las dosis de los frmacos, hasta alcanzar CS dentro del intervalo teraputico, la evolucin clnica del paciente fue favorable. Posteriormente, el grupo de Patel describi dos nuevos casos de enfermos con sida y tuberculosis que, durante un tratamiento directamente observado, padecieron una recidiva tuberculosa con una nueva localizacin, acompaada por la aparicin de una resistencia secundaria. Aunque no se realiz un estudio gentico, no hubo evidencia epidemiolgica de reinfeccin exgena. El primer paciente present una resistencia adquirida a la rifampicina, siendo la CS de este frmaco indetectable a las dos horas de la toma. El segundo paciente present resistencia a la rifampicina y a la isoniacida, con determinaciones seriadas para ambos frmacos repetidamente disminuidas y con un estudio de absorcin intestinal patolgico. A partir de estudios como los anteriores, durante la ltima dcada, se ha avanzado considerablemente en la relacin existente en la concentracin de los frmacos dentro de un sistema biolgico con su actividad farmacolgica, mediante la monitorizacin farmacodinmica. Gracias al desarrollo de tecnologas de alta especificidad y reproducibilidad, en la actualidad se acepta que existen unos mrgenes ptimos de concentraciones plasmticas de frmacos, dentro de los cuales los efectos teraputicos pueden ser predichos para la mayora de los pacientes que reciben un frmaco determinado. De este modo se ha establecido la existencia de una Concentracin Mnima Eficaz en plasma para alcanzar el efecto teraputico, y que por el contrario, si los niveles sricos del frmaco exceden el margen, se alcanza una Concentracin Mnima Txica, en la cual se desarrollan los efectos secundarios o txicos en la mayora de los pacientes. CRITERIOS DE MONITORIZACIN DE FRMACOS Existen diversos criterios que justifican la monitorizacin de medicamentos en general, siendo los ms importantes los siguientes: 1. Cuando existe una variabilidad interindividual. Frmacos cuya correlacin dosis administrada / concentracin plasmtica es variable entre distintos pacientes. 2. En el caso de un margen teraputico estrecho y bien definido. 3. Con factores fisiopatolgicos que afectan al metabolismo y excrecin del frmaco: Insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, enfermedad tiroidea, mal nutricin, mala absorcin, embarazo, etc. 4. Cuando existen cinticas de eliminacin no lineal. 5. Si el frmaco en cuestin origina la produccin de metabolitos activos. 6. Si el frmaco en cuestin no da lugar a metabolitos activos, en cuyo caso sera necesario medir tambin los metabolitos.

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7. Cuando puedan existir interacciones medicamentosas que puedan originar modificaciones en la actividad de dichos frmacos. 8. Cuando se requiera la vigilancia estricta del tratamiento prescrito. 9. Cuando sea necesaria la verificacin mdico legal del tratamiento. 10. Cuando exista la sospecha de un mal cumplimiento de las tomas prescritas. 11. Cuando no se alcanza el efecto teraputico esperado. 12. En los casos en los que se han observado sntomas de toxicidad. 13. En aquellos casos en los que cuestiona la biodisponibilidad de la formulacin administrada al paciente, como sera en el caso de utilizacin del preparado genrico, versus la presentacin comercial. 14. Cuando existen sospechas fundadas de infradosificacin. 15. Cuando sea aconsejable modificar la posologa, para valorar los niveles sricos tras la modificacin. 16. Cuando exista un miedo fundado a modificar las dosis sin conocer los niveles alcanzados. Aunque la monitorizacin de frmacos tiene mltiples ventajas, tiene una utilidad limitada dado el nmero de frmacos que en la actualidad es posible monitorizar segn las tcnicas existentes, que es reducido comparativamente al nmero total de frmacos existentes en el mercado. Por lo tanto esta posibilidad no debe utilizarse de forma irracional, pues lejos de aportar beneficios, ocasionara un consumo de recursos tcnicos y humanos desmedidos. OBTENCIN DE LA MUESTRA Una de las causas ms frecuentes de interpretacin incorrecta de los niveles sricos de un frmaco, es un tiempo de muestreo inadecuado. Por tanto es necesaria una coordinacin precisa tanto en la administracin del medicamento como en la obtencin de las muestras de sangre. Para determinar cuando se debe realizar la toma de la muestra, hay que tener en cuenta diferentes aspectos: - Consultar cada frmaco en particular para la correcta interpretacin de los parmetros farmacocinticos. - Los pacientes deben haber alcanzado el estado estacionario. - Despus de ajustar una dosis esperar que se alcance el estado de equilibrio, al menos cinco vidas medias del frmaco. - Par los frmacos que se administran por infusin intravenosa continua, como la aminofilina, la extraccin de la muestra se puede realizar en cualquier momento siempre que est en estado de equilibrio. - Dependiendo de la indicacin clnica, la muestra debe extraerse cuando se alcanza la concentracin mxima en suero (PICO), o inmediatamente antes de la administracin de la siguiente dosis (VALLE) (figura 1), salvo en algunas urgencias por sospecha de toxicidad. La determinacin del nivel- valle nos informa adems, sobre si el paciente presenta concentraciones mnimas eficaces durante todo el intervalo de dosificacin. - Para aminoglucsidos y vancomicina, adems del valle se debe extraer una muestra (30 minutos postinfusin para aminoglucsidos y 1-2 horas para vancomicina), para poder ajustar la dosis. 359

- Si la extraccin no es en el valle, tener en cuenta las propiedades farmacocinticas de la forma farmacutica utilizada. - Las muestras obtenidas durante una perfusin deben tomarse del miembro opuesto. - Dejar tiempo suficiente para que se complete la fase de distribucin: Nunca se debe extraer una muestra antes de que acabe el perodo distributivo, para permitir que se equilibre la concentracin srica con la tisular: Si bien para la mayora de los frmacos esto sucede a 1-2 horas, para la digoxina se prolonga hasta 6-8 horas. - Anotar claramente la hora de extraccin y de la administracin del tratamiento. - En cuanto al tipo de muestra, hay que seguir una serie de normas: - Hay que extraer 3- 5 mL de sangre, recogindola en un tubo seco. - Centrifugar, separar el suero, en el que se har la determinacin, y guardar en el congelador a -20 C, hasta proceder a la realizacin de la misma. - Si no se puede centrifugar antes de 4 horas, se debe guardar la sangre a 4 C. - Otras muestras en las que pueden hacerse tambin determinaciones, son: Plasma (excepto para determinaciones de aminoglocsidos y litio), sangre, orina, saliva. - La ciclosporina y el tacrolimus se deben determinar en sangre total anticoagulada con EDTA. Para hacer la determinacin analtica, la tcnica empleada debe haber sido validada, y reunir las siguientes caractersticas: - Precisa. - Segura. - Sensible. - Especfica. - Reproducible. - Utilizar controles de calidad adecuados. Para conseguir una mayor rentabilidad de la monitorizacin teraputica de frmacos, los resultados deberan estar disponibles lo antes posible, teniendo en cuenta la prioridad de los pacientes, con unos tiempos mximos que van desde 1 hora para los pacientes ms urgentes, a 1 da para pacientes de atencin primaria, ya que del pronto conocimiento de los resultados, depende en muchos casos la eficacia de un tratamiento. FRECUENCIA DE LA MONITORIZACIN Depende de la situacin clnica del paciente, de la experiencia del mdico, del estado de equilibrio de las concentraciones del frmaco y de la vida media del mismo (figura 2). En pacientes crticos con cambios en el aclaramiento, puede ser necesario un control diario, lo mismo que en ocasiones cuando se inicia el tratamiento y sobre todo, cuando se utilizan dosis de carga. En cambio la frecuencia es menor en pacientes ambulatorios con tratamiento prolongado.

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FRMACOS QUE SE PUEDEN MONITORIZAR 1. ANTIBITICOS - Amicacina - Estreptomicina - Gentamicina - Netilmicina - Tobramicina - Vancomicina 2. ANTIEPILPTICOS - cido valproico - Carbamazepina - Etosuximida - Fenitona - Fenobarbital - Primidona - DIGITLICOS - Digitoxina - Digoxina 3. ANTIARRTMICOS - Amiodarona - Disopiramida - Lidocana - N-acetilprocainamida - Quinidina - Procainamida 4. PSICOFRMACOS - Amitriptilina - Desipramina - Imipramina - Litio - Nortriptilina - Pentobarbital 5. PSICOACTIVOS - Antidepresivos tricclicos 6. ANTINEOPLSICOS - Metotraxate 7. INMUNOSUPRESORES: - Tacrolimus - Micofenolato de mofetilo - Sirolimus

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- Everolimus - Ciclosporina 8. ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS - Salicilatos - Acetaminofeno - Paracetamol CAUSAS DE ALTERACIN DE RESULTADOS Hay una serie de situaciones en las que el resultado analtico puede dar lugar a interpretaciones falsas o a respuesta inadecuada, con alteraciones de la relacin entre niveles plasmticos y respuesta teraputica. Las causas ms frecuentes, son: Errores en la recogida de la muestra Es una de las causas ms frecuentes de interpretacin incorrecta de los niveles sricos. Por este motivo, es fundamental que quede claramente recogida la hora de extraccin de la muestra de sangre, la hora de la ltima toma y la fecha de inicio del tratamiento. Errores inducidos por enfermedades Determinadas patologas interfieren con algunos frmacos o sus metabolitos, dando lugar a mediciones falsamente bajas o elevadas. Alteraciones de la unin a protenas y de la fraccin de frmaco activo Para la mayora de los frmacos es suficiente con la determinacin de la concentracin total; sin embargo, hay otros comos la fenitona, carbamacepina o cido valproico, que por su alta proporcin unida a la albmina, la fraccin libre puede ser variable, y a veces, recomendable su determinacin. No se debe olvidar que el frmaco activo, es el frmaco libre. Alteraciones farmacodinmicas La respuesta al tratamiento est en funcin no solo de la concentracin del frmaco, sino tambin de la patologa a tratar. Interacciones medicamentosas Las interacciones farmacocinticas entre medicamentos administrados simultneamente pueden alterar la absorcin, distribucin o eliminacin, siendo particularmente importante el desplazamiento de los sitios de unin a las protenas plasmticas, lo que incrementa la fraccin libre del frmaco. NORMAS PARA LA ENFERMERIA EN LA OBTENCIN DE MUESTRAS La Unidad de Farmacocintica Clnica precisa de personal de enfermera con experiencia con y formacin adecuada, para aumentar el rendimiento de las pruebas analticas y evitar resultados que pudieran llevar a ajustes de dosis errneos. Es muy importante la tcnica y la exactitud en la recogida de muestras, para evitar falso resultados. Para ello hay que seguir una serie de normas por parte del personal destinado a este cometido: 362

Hoja de peticin En todos los centros donde pueden practicarse niveles de frmacos, existen unos volantes de peticin, que deben estar correctamente cumplimentados, ya que la interpretacin del nivel srico no puede realizarse sin conocer los datos incluidos en dichas hojas. Extraccin Hay que proceder a extraer 3 mL de sangre sin anticoagulante, salvo para ciclosporina y tacrolinus que se hace en sangre total en tubo con EDTA. En recin nacidos, puede bastar con 6-8 capilares sin heparina por cada 100 microlitros de suero que se necesiten para la determinacin. La extraccin debe hacerse de una vena sin va. En caso de ser necesaria la extraccin de sangre por la va de administracin del frmaco, se desecharn los primeros 5 mL. Por la Enfermera/o se har constar: -La fecha y hora de la ltima toma del frmaco. -La fecha y hora de la extraccin de la muestra. Momento de la extraccin Estar en funcin del frmaco a determinar. - Antiepilpticos: Por la maana, antes de la toma del frmaco. - Digoxina: De 8 a 24 horas tras la ltima toma. - Teofilina: 1 2 muestras (antes de la toma de la maana y 4 horas despus de la toma, cuando interese determinar el nivel pico). - Antibiticos: 2 muestras (media hora antes de administrar el antibitico y entre media y una hora tras finalizar su infusin). - Inmunosupresores: Por la maana, antes de la toma del frmaco. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS - Nunca se debe interpretar la concentracin de forma aislada. - La valoracin de la concentracin unida a la situacin clnica del paciente, es en lo que se basar la orientacin teraputica. - La determinacin de los niveles plasmticos no sustituye nunca a la observacin de la respuesta clnica: Es un escaln ms para la correcta valoracin total del paciente. - Todo ello deber recogerse en la hoja final de Informe Teraputico. BENEFICIOS DE LA MONITORIZACIN TERAPUTICA DE FRMACOS Hay una serie de beneficios directamente relacionados con la prctica de la monitorizacin y que repercuten en el estado de salud del paciente, y otros indirectos que a la larga mejoran la calidad de la asistencia. Directos - Aumento de la supervivencia.

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- Rpida recuperacin del paciente. - Menor duracin de la enfermedad y del tratamiento. - Mejora de la calidad de vida. - Acortamiento de la estancia hospitalaria. - Reduccin de efectos adversos. - Disminucin de los costes de frmacos y de hospitalizacin. Indirectos - Educacin del personal sanitario: Mejora de los hbitos de prescripcin, y del cumplimiento de la tcnica. - Mejor cumplimiento teraputico del paciente. - Mejor conocimiento de las caractersticas farmacocinticas. FASES DE LA MONITORIZACIN TERAPUTICA DE FRMACOS La monitorizacin de niveles plasmticos comprende cuatro fases, que sucesivamente dirigen a la buena orientacin teraputica. La rentabilidad de esta tcnica depende del correcto funcionamiento de estas cuatro fases: 1. Solicitud de monitorizacin: Mdico. 2. Extraccin de la muestra: Enfermera/o. 3. Determinacin de la concentracin: Laboratorio. 4. Interpretacin del resultado: Mdico o Farmaclogo Clnico. BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Representacin de Nivel Pico y Nivel Valle en la monitorizacin de aminoglucsidos.

Figura 2. Representacin de concentraciones sricas de diversos frmacos en estado de equilibrio.

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