CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

Dr. Benjamin Isai Molina Solis

Residente de GyO. 2 ao.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
INCIDENCIA:
Afecta del 1 al 3% de los embarazos. CARDIOPATIA REUMATICA: - Pases en desarrollo: 90%. - Pases desarrollados: USA: MORTALIDAD: 10% de muertes maternas. PRINCIPALES CAUSAS MUERTE: Edema pulmonar, hipertensin pulmonar, Endocarditis infecciosa, tromboembolismos y cardiomiopatia periparto fulminante. 25 50%. Dinamarca: 8%.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

Volumen plasmtico

Incrementa desde la 7-8 sem. 33% de la sem 21 a la 24. 40 45% de la sem 33 a 36. El volumen de eritrocitos aumenta el 25% ( por lo que se produce una anemia fisiologica )

Gasto cardiaco

Aumenta 30 al 50% de la sem 25 a 35. Aumenta otro 30% durante el TPFA

Aumenta la Fc 10 a 15 latidos Existe una disminucion de las resistencias vasculares perifericas La presion arterial disminuye durante el segundo trimestre y vuelve a la normalidad en el tercer trimestre.

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RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO AL TIPO DE LESION CARDIACA: BAJO RIESGO DE MORTALIDAD MATERNO FETAL MENOS DE 1% Defectos septales.

Clase funcional I II. Persistencia del conducto arterioso. Lesin valvular pulmonar o tricuspidea. Tetraloga de Fallot corregida. Vlvula artificial biolgica. Estenosis mitral clase funcional I II.

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RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO AL TIPO DE LESION CARDIACA: RIESGO MODERADO (MORTALIDAD DEL 5 AL 15%) Clase funcional III - IV.

Tetraloga de Fallot no corregida. Estenosis mitral con fibrilacin auricular. Estenosis mitral.
Sndrome de Marfan con aorta normal. Prtesis artificial mecnica. Coartacin aortica no complicada. Estenosis mitral clase funcional III IV. Infarto al miocardio previo.

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RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO AL TIPO DE LESION CARDIACA: RIESGO ALTO (MORTALIDAD DEL 25 AL 50%) Sndrome de Eisenmenger.

Hipertensin arterial severa. Sndrome de Marfan con aorta dilatada. Miocardiopatia periparto. Hipertensin pulmonar primaria.

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CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA NYHA: I II La actividad fsica ordinaria no produce limitacin ni sntomas. La actividad fsica ordinaria produce ligera limitacin que causa fatiga excesiva, palpitaciones, disnea y dolor anginoso que desaparece con el reposo. La actividad fsica ordinaria produce limitacin moderada, con ejercisio aparece fatiga excesiva, palpitaciones, disnea y dolor anginoso que desaparece con el reposo.

III

IV

Imposibilidad de la paciente para desarrollar cualquier actividad, condiciona incapacidad total. Sntomas de insuficiencia cardiaca o dolor anginoso se presentan en reposo y cualquier actividad los acrecenta.

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DIAGNOSTICO: 1. HISTORIA CLINICA. Antecedentes familiares, personales de cardiopatia cong. o reumtica, actividad reumtica e IC. 2. EXPLORACION CARDIOPULMONAR. 3. LABORATORIO. BH, QS, ES, Gpo y Rh, EGO. 4. ELECTROCARDIOGRAMA, HOLTER y ECOCARDIOGRAMA

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

HALLAZGOS CARDIOVASCULARES DE ALARMA: 1. Disnea limitante, ortopnea progresiva. 2. Cambios en clase funcional. 3. Sincope, lipotimias con el ejercicio o al reposo. 4. Angina de pecho. 5. Hemoptisis. 6. Frecuencia cardiaca mayor a l00 o menor de 60 lpm. 7. Arritmia cardiaca con compromiso hemodinamico. 8. Ritmo de galope. 9. Signos de insuficiencia cardiaca congestiva, cianosis. 10.Frote pericardico.

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Es la causa de las mayoria de las enfermedades del corazon en mujeres de edad fertil. Toda mujer con cardiopatia congenita debe recibir consejo genetico sobre la etiologia de su lesion y los riesgo para el feto.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

FACTORES PREDICTORES DE COMPLICACIONES MATERNO FETALES EN CARDIOPATIAS CONGENITAS:

1. Elevacin de la presin de la arteria pulmonar. 2. Depresin de la funcin ventricular. 3. Hipoxemia y cianosis.

4. Modificacin de la clase funcional (NYHA).

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

ASPECTOS ANATOMICOS. 1.Persistencia de una comunicacin entre la aorta descendente y la arteria pulmonar despues del nacimiento.

2 Dilatacion de la arteria pulmonar como consecuencia del hiperflujo que pasa por ella.
3. Dilatacion del ventriculo izquierdo como consecuencia de sobrecarga diastolica.

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg. 1090-1091

CARDIOPATIA CONGENITA Y EMBARAZO FISIOPATOLOGIA. Persistencia del conducto arterioso. 1. Comunicacin entre una camara de mayor presion (aorta) a otra de menor presion (arteria pulmonar). 2. El aumento del flujo pulmonar llega a las cavidades izquierdas y las sobrecarga volumetricamente.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

Representa de un 5 a 10% de las cardiopatias congenitas. Existe el riesgo de endocarditis. La prescencia de hipertension se asocia con un riesgo significativamente aumentado de muerte materna durante el embarazo. Las pacientes con PCA pequeo y hemodinamicamente insignificante no requieren cuidados especiales durante el embarazo

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg. 1090-1091

DIAGNOSTICO. a) Tele de Torax. . Cardiomegalia. . Prominencia de la arteria pulmonar . Boton aortico prominente. TRATAMIENTO. Qx.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

J.F. Guadalajara, cardiologia, 5 edicion. Mendez Editores 877-87

COMUNICACIN INTERAURICULAR Aspectos anatomicos. Se originan por faltas de crecimiento de los tabiques atriales y/o zonas de necrosis.: a) Septum rudimentario o ausente. b) De tipo ostium primum. 15% c) Persistencia del foramen secundum comunicacin a nivel del ostium secundum. 75% d) Foramen oval permeable. e) Defecto en senos venosos. 10%

COMUNICACIN INTERAURICULAR Aspectos anatomicos. Se originan por faltas de crecimiento de los tabiques atriales y/o zonas de necrosis.: a) Septum rudimentario o ausente. b) De tipo ostium primum. 15% c) Persistencia del foramen secundum comunicacin a nivel del ostium secundum. 75% d) Foramen oval permeable. e) Defecto en senos venosos. 10%

COMUNICACIN INTERAURICULAR

Farrera Rosman 14 ed. Medicina Interna, Cardiopatia congenita, Hacourt edit.

COMUNICACIN INTERAURICULAR. FISIOPATOLOGIA. La prescencia de un defecto septal condiciona un cortocircuito arteriovenoso.

La razon de dicho cortocircuito no es un gradiente de presion sino la mayor distensibilidad del ventriculo derecho.

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COMUNICACIN INTERAURICULAR
CUADRO CLINICO. . Asintomaticos. Toleran el ejercicio normal o poco disminuido. Despues de los 30 aos.: Disnea de esfuerzo y dolor toracico atipico. Despues de los 50 aos: arritmias auriculares. Signos fisicos: Choque de punta prominente del ventriculo derecho. Soplo sistolico de expulsion que no varia con la respiracion. Desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco.
Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg.

COMUNICACION INTERAURICULAR

Las embarazadas toleran bien el embarazo sin hipertension pulmonar. Prescencia de shunts paradojicos y arritmias auriculares, habitualmente fibrilacion auricular. Mortalidad del 1%. En el parto: Evitar sobrecarga liquida.

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DIAGNOSTICO: Electrocardiografia: Bloqueo incompleto de rama derecha del Haz de His. En la CIA ostium secundum y del seno venoso: El eje QRS es vertical o se encuentra a la derecha. En la CIA del ostium primum el eje se dirige hacia arriba y a la izquierda.

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit.

COMUNICACIN INTERAURICULAR
DIAGNOSTICO. Radiografia. . Prominencia del tronco de la pulmonar y de sus ramas.

. Arco aortico pequeo. . Crecimiento del ventriculo derecho

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg.

COMUNICACIN INTERAURICULAR

Farrera Rosman 14 ed. Medicina Interna, Cardiopatia congenita, Hacourt edit.

COMUNICACIN INTERAURICULAR

PRONOSTICO Y TRATAMIENTO.

Tasa de mortalidad 6%. Tratamiento quirurgico. . COMPLICACIONES. Embolizacion paradojica, hipertension pulmonar y endocarditis.
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 1.

Aspectos anatomicos: Defectos del septum membranoso. Defectos de la porcion muscular en el septum trabecular.

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

2.

J.F. Guadalajara, cardiologia, 5 edicion. Mendez Editores 877-87

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

Farrera Rosman 14 ed. Medicina Interna, Cardiopatia congenita, Hacourt edit.

CUADRO CLINICO. . CIV chica asintomatica. A la auscultacion: soplo regurgitante suave, protosistolico decreciente.

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

CIV grande. Insuficiencia cardiaca, bronquitis frecuentes. Palpacion: apex amplio y desplazado hacia abajo. Auscultacion. Soplo holosistolico en barra localizado al borde paraesternal izquierdo.

ELECTROCARDIOGRAMA. 1. En la CIV chica 2. En la CIV grande: . Crecimiento ventricular izq. Con sobrecarga diastolica. . Crecimiento ventricular derecha con sobrecarga sistolica. . El trazo electrocardiografico manifieste gran difasismo. ( R alta y S profunda) en las derivaciones V2 a V4.
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COMUNICACIN INTERVENTRICULAR.

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR.

a) b) c) d)

RADIOGRAFIA DE TORAX. Cardiomegalia. Prominencia del cono de la pulmonar. Boton aortico normal. Aumento de la vascularidad pulmonar.

Tratamiento: quirurgico.
J.F. Guadalajara, cardiologia, 5 edicion. Mendez Editores 877-87

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

Cardiopatia congenita y embarazo, medicina interna, Farrera 14 ed, 2000, hacourt ed

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR.

Los pacientes con CIV toleran bien el embarazo, si el defecto es pequeo y aislado. Los defectos pequeos a moderados no complicados solo requieren un tratamiento profilactico de la endocarditis bacteriana. La anestesia epidural debe administrarse en dosis progresivas. Las CIV grandes no corregidas se asociaron con un indice de mortalidad

TETRALOGIA DE FALLOT
TETRALOGIA DE FALLOT. CONSIDERACIONES GRALES. Forma mas comun de cardiopatia congenita cianotica.

Sin intervencion quirugica la mayoria fallece en la infancia.

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg

TETRALOGIA DE FALLOT
TETRALOGIA DE FALLOT. DATOS ANATOMICOS: 1. Aorta cabalgante. 2. Comunicacin interventricular alta por defecto del septum infundibular y membranoso. 3. Estenosis pulmonar infundibular o mixta. 4. Hipertrofia del ventriculo derecho.

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TETRALOGIA DE FALLOT

1.

FISIOPATOLOGIA. Hipertrofia ventricular derecha.

2. Causa de la cianosis.

3. Importancia de la CIV.
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TETRALOGIA DE FALLOT

1. 2. 3.

CUADRO CLINICO. Cianosis progresiva.

Fatigabilidad. Crisis hipoxicas.

4.
5.

Encuclillamiento
Hipocratismo cianotico.
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TETRALOGIA DE FALLOT
Electrocardiografia y Radiografia. Si hay estenosis pulmonar grave es evidente la hipertrofia ventricular derecha. Si hay estenosis pulmonar leve hipertrofia ventricular izquierda. Radiografia: Corazon en bota.

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TETRALOGIA DE FALLOT

Cardiopatia congenita y embarazo, medicina interna, Farrera 14 ed, 2000, hacourt ed

TETRALOGIA DE FALLOT
Pronostico y tratamiento. Solo 11% sobreviven despues de los 20 a. y 3% despues de los 40 a.

Tratamiento quirugico.

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg. 1090-1

TETRALOGIA DE FALLOT

Durante el embarazo se observa un aumento del cortocicuito de derecha a izquierda lo que aumenta la cianosis y la IC derecha. Mortalidad materna entre el 4 y 15%. Muerte fetal del 30%. Los periodos de mayor riesgo son la fase avanzada del embarazo, el trabajo de Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg. 1090-10 parto y el puerperio inmediato.

Durante el 2do periodo del trabajo de parto puede producirse la muerte subita de la paciente debido a que los pujos maternos pueden agravar el cortocircuito y reducir la saturacion de oxigeno arterial. En prescencia de hematocrito mayor de 60% y SaO2 menor del 80% el embarazo esta contraindicado.

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg. 1090-1091

TETRALOGIA DE FALLOT

1. 2. 3. 4.

5.

MEDIDAS: Corregir la anemia. Tratar con rapidez las infecciones. Evitar las maniobras de valsalva. Usar medias elasticas de presion graduadas. La piedra fundamental del tx es el reposo.

Norberto Gleicher, tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo, edit. Panamericana, pg

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
SINDROME DE EINSENMENGER: FISIOPATOLOGIA: Ocurre secundario a hipertensin pulmonar severa asociada a una enfermedad con obstruccin vascular pulmonar secundaria a una comunicacin entre la circulacin sistmica y pulmonar (CIV, CIA , PCA).

Mortalidad materna de 30 a 50%. El pronostico depende del grado del shunt y la hipoxemia. Muerte en primeros das de puerperio por hipoxemia refractaria, embolismos macro o micropulmonares.

La mortalidad en mayor en cesrea que en va vaginal. Esta indicada la profilaxis para endocarditis bacteriana y anticoagulacin en 3er. Trimestre. Esta indicado el aborto teraputico.

CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

ESTENOSIS MITRAL:
Valvulopatia mas frecuente. La endocarditis causa tres cuartas partes de estos casos.

Compromiso hemodinamico importante: rea valvular menor a 2 cm.

Compromiso homodinamico grave: rea valvular menor a 1 cm.

Alto gradiente diastolico transvalvular, puede desarrollar hipertension pulmonar.

Pacientes con rea valvular mayor a 2.5 cm, toleran bien el embarazo.

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ESTENOSIS MITRAL:
SOBREVIDA EN Clase I Clase II Clase III Clase IV EL EMBARAZO DEPENDE DE CLASE FUNCIONAL: 85%. 50%. 20%. 0%.

Hipovolemia puede desencadenas: Fibrilacion auricular. Flutter auricular. Edema agudo pulmonar.

cuando la estenosis mitral es importante:

Se acorta el tiempo de llenado ventricular Aumenta el gradiente mitral Incremento la presion de la auricula izquierda Edema agudo pulmonar Taquicardica Arritmias y fibrilacion.

tratamiento

Actividad fisica remitida Dieta restringida en sodio Diureticos Betabloqueadores si existe FA----- verapamil Profilaxis para endorcarditis y anticoagulacion con heparina. nacimiento --- parto vaginal.

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ESTENOSIS AORTICA:
Rara en el embarazo.
17% de mortalidad cuando existe lesin critica. PRONOSTICO MALO: Gradiente transvalvular aortico mayor a 100 mmHg ACTIVIDAD FISICA: Puede desencadenar angina de pecho, sincope o muerte sbita. Mayor riesgo de complicacin en nacimiento por cesrea Hipotensin e hipovolemia pueden incrementar el gradiente transvalvular aortico.

Dolor esternal Sincope Insuficiencia cardicada Muerte subita por arrtimias.

Partovaginal.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

INSUFICIENCIA AORTICA Y MITRAL:

Embarazo bien tolerado. PRONOSTICO: Asociacin con otras lesiones valvulares. Presencia de arritmias cardiacas.

Es la regurgitacion aortica del flujo sanguineo hacia el ventriculo izquierdo. Fiebre reumatica Enfermedades del tejido conectivo Sindrome de marfan.

Cuando la enfermedad es cronica

Hipertrofia del venticulo izquierdo Disnea Edema Tratamiento

Resposo en cama Restriccion de sodio y diureticos Profilaxis de endocarditis. Parto.. Vaginal.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
PACIENTES GRADO FUNCIONAL I II: Citar cada 2 semanas hasta el 3er trimestre, despus semanalmente. Reposo en cama de mnimo 10 hrs diarias, Hospitalizar en semana 39 a grado II hasta resolucin. Grado I no requieren hospitalizacin previo al T de P. PACIENTES GRADO FUNCIONAL III: Cita semanal todo el embarazo o c/2 semanas y a partir de 32 c/ semana. Reposo absoluto de 10 hrs. Diarias. Hospitalizacin a 39 semanas para T de P espontneo. PACIENTES GRADO FUNCIONAL IV: Hospitalizar el mayor tiempo posible durante el embarazo y vigilancia y tratamiento inmediato de ICC.

MANEJO:

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
MANEJO:
Pacientes con cardiopatia congnita: solicitar ecocardiografia fetal de las 18 a 20 semanas de gestacin. Pacientes con enf. Ciangena: tienen mayor riesgo de aborto espontneo, APP, partos pretermino, recin nacidos con bajo peso.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
MANEJO:
NACIMIENTO: Va de eleccin: Vaginal, excepto, diseccin de aorta y Sndrome de marfan con dilatacin aortica. Posicin semiFowler y decbito lateral. Administracin de O2.

No medicamentos que produzcan taquicardia o depresin miocrdica.

No incremento de lquidos parenterales. No usar ergonovina.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
MANEJO:
NACIMIENTO: Evitar esfuerzos, evitar T de P prolongado, uso de frceps. Evitar descompresin brusca del abdomen. Oxitocina, solo por razn necesaria. Vigilancia estrecha de SV maternos y FCF. Pacientes con cardiopatia valvular, dilatacin cavitaria o antecedente de endocarditis ameritan antimicrobianos.

Endocarditis infecciosa

Es rara durante el embarazo Los microorganismos mas comunes son los estretococos del grupo viridians y enterococus asi como S. Aureus.

Fiebre Anorexia Fatiga Soplo 80% de las pacientes

Diagnostico

Criterios de duke.

Hemocultivos positivos para microorgonismos tipicos Datos clinicos de endocarditis. Ecografia lesiones de solo 3 a 4 mm de tamao.