CAPITOLUL 1 R Prof. Dr.

Marcel Cosgarea

INOLOGIA

1.1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC 1.1.1 ANATOMIA CLINIC A PIRAMIDEI NAZALE Nasul este o proeminen situat n mijlocul feei avnd aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje i esut fibros, liantul ce asigur legtura ntre elementele enumerate mai sus. Elementele osoase sunt situate n jumtatea superioar a piramidei nazale i sunt oase pereche: oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor maxilare. Scheletul cartilaginos este situat n jumatatea inferioar a nasului i este compus din cartilajele triunghiulare i alare. Acest schelet este acoperit de muchii nazali, cu rol redus n mimica feei. Aceste elemente osoase i cartilaginoase sunt meninute n contact prin esut fibros, unindu-se pe linia median, formnd dosul nasului. Dispoziia acestor elemente osoase i cartilaginoase contribuie la armonia estetic a feei i la asigurarea calibrul vestibulelor i foselor nazale.

Fig. 1. Scheletul piramidei nazale.

1. Osul frontal. 2.Osul propriu nazal. 3. Cartilajul triunghiular. 4. Cartilajul alar. 5. Orificiul narinar. 6. Apofiza ascendent a maxilarului superior.

Vascularizaia arterial a nasului este asigurat de : - artera facial i ramurile ei; - artera dorsal a nasului, ram provenit din artera oftalmic. Scurgerea venoas se face prin vena angular, vena oftalmic, aceasta reprezentnd o cale de propagare a infeciei din regiunea medio-facial (furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos, provocnd trombozarea acestuia. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri ale trigemenlui, iar cea motorie de nervul facial. Cavitatea nazal nu este unic ea fiind divizat de septul nazal n dou fose nazale aplatizate transversal i care sunt situate ntre baza craniului, orbite i cavitatea bucal. De regul acestea nu
1

sunt egale i fiecare este compus din : - vestibul nazal i - cavitatea nazal propriu-zis (fosa nazal). Vestibulul nazal reprezint partea anterioar a cavitiilor nazale i este acoperit de tegument ce conine vibrize (fire de pr ) i glande sebacee. Scheletul acestei poriuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are aspectul de potcoav i care asigur rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia medial cele dou cartilaje alare se alipesc alctuind columela, element ce constituie suportul vrfului nazal contribuind n acelai timp la formarea calibrului orificiului narinar. Limita ntre vestibulul nazal i fosa nazal se numete limen nasi constituind o valv nazal intern cu rol n respiraia nazal, fiind zona cea mai strmt a cavitiilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali. Fosele nazale se ntind ntre limen nasi i coane ( orificile posterioare ale foselor nazale) i prezint 6 perei, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important n funcia nasului, fiind totodat i cel mai complex. Acest perete este oblic de sus n jos i n afar i are raporturi cu sinusurile maxilar i etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urm cu orbita. Acestui perete prezint pe scheletul osos de susinere trei proeminene osoase, numite cornete : inferior, mijlociu i superior i care sunt acoperite de mucoasa pituitar ( nazal), avnd n constituia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase i seroase, un sistem limfatic i un sistem venos cu numeroase spaii cavernoase. Aceast structur vascular este de tip erectil, dnd posibilitatea mucoasei cornetelor s se tumefieze pn la suprimarea lumenului foselor, provocnd obstrucie nazal. Cornetele au aspect de virgul, delimitnd ntre ele i peretele extern un spaiu numit meat i care n funcie de cornetul ce-l delimiteaz se numete i el, meatul inferior, mijlociu i superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp i o coad. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul naso-lacrimal. La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) i sinusul frontal. La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusurile sfenoidale, numite i sinusuri posterioare.

Fig. 2. Peretele lateral al fosei nazale.

1. Sinusul frontal. 2. Regiunea olfactiv. 3. Orificiul sinusului sfenoidal. 4. Cornetul superor. 5. Meatul superior. 6. Cornetul mijlociu. 7. Meatul mijlociu. 8. Cornetul inferior. 9. Meatul inferior. 10. Vestibulul nazal. 11. Sinusul sfenoidal. 12. Orificiul faringian al trompei lui Eustachio.

Ceilali perei ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul nazal, care, prin dezvoltarea excesiv sau posttraumatic, poate duce la obstrucia complet a unei foselor nazale. n constituia lui se distinge o poriune cartilaginoas situat anterior, cartilajul patrulater i o poriune osoas situat posterior, osul vomer i lama perpendicular a etmoidului . Mucoasa pituitar de la nivelul septului este foarte aderent. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul narinar, inferior, se gsete pe fiecare parte a septului cte un pachet vascular, creat de confluena unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidal anterioar, artera etmoidal posterioar, artera palatin ( ram terminal), artera subcloazonal( ram septal) i artera sfenopalatin( ram septal).
2

Anastomoza acestor vase formeaz pata vascular a lui Kiesselbach sau Little, zon unde vasele sunt mai superficiale i sngereaz cu uurin la atingere. Peretele inferior este cel mai larg i este alctuit de osul palatin i de apofiza palatin a maxilarului. Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriform a etmoidului i reprezint zona olfactorie a foselor nazale. Peretele anterior este virtual, reprezentnd comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, n poriunea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul coanal, poriunea superioar fiind format de osul sfenoid. Vascularizaia arterial provine din sistemele carotidian extern i intern, cel mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatin, ram terminal al arterei maxilare interne. Artera palatin anterioar este ram din artera palatin descendent i ptrunde n fos prin canalul incisiv. Artera subcloazonului provine din artera facial ramur a arterei carotide externe, iar arterele etmoidale anterioar i posterior provin din sistemul carotidian intern. Drenajul venos se face prin vena oftalmic n vena facial iar prin plexurile pterigoide n plexul faringian. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din trigemen, iar cea vegetativ de ganglionul sfenopalatin. Inervaia senzorial, olfactiv, este asigurat de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni). Mucoasa foselor nazale este de dou tipuri: respirator i olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemntor cu cel traheobronic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat i cu numeroase spaii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior i mijlociu i n jurul orificiilor sinuzale. Mucoasa olfactiv, inervat de nervul olfactiv, este siuat la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior i zona corespunztoare a septului nazal. Pe lng terminaile nervoase ale celulelor Schultze, n mucoasa olfactiv se gsesc i numeroase glande Bowmann, care produc o secreie bogat n lipide, cu rol n percepia olfactiv. 1.1.2 ANATOMIA CLINIC A SINUSURILOR PARANAZALE Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitilor nazale n oasele nvecinate. 1. Sinusul maxilar este cel mai mare i are o capacitate de pna la 15 ml. Se formeaz n osul maxilar. Este rudimentar la natere. Ostiumul sinusal se afl n poriunea superioar a peretelui medial i se deschide n meatul mijlociu. Aceast situaie nu permite evacuarea spontan a secreiilor din sinus, dar ntr-un sinus sntos eliminarea acestora se face datorit micrilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se nvecineaz superior cu etmoidul i orbita, aici aflndu-se nervul infraorbitar; medial se gsete fosa nazal, n meatul mijlociu deschizndu-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbitar; posterior se afl fosa pterigopalatin, coninnd artera maxilar intern, ganglionul pterigopalatin i ramuri din trigemen. Planeul se nvecineaz mai ales cu al doilea premolar i primul molar, suferina acestora putnd produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea complet a sinusului maxilar se produce numai dup apariia dentiiei definitive. 2.Sinusul frontal reprezint o cavitate dezvoltat n grosimea osului frontal, de form i mrime variabil, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani i este complet la 10-12 ani. Poate s fie absent uni- sau bilateral n 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcie sinuoas pn la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezint un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebral anterioar i un perete inferior n raport cu orbita. n 1/3 intern a acestui perete se afl orificiul de drenaj al sinusului.
3

3.Labirintul etmoidal este format din 6-10 caviti (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare i posterioare toate comportndu-se ca o singur celul, ntruct exist comunicri ntre ele. Celulele anterioare care se deschide n meatul mijlociu, iar cele posterioare n meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mrginete cu fosa cerebral anterioar i poate constitui o cale de propagare a infecilor din fosa nazal. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbit, posterior se nvecineaz cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se afl foarte aproape de acest perete sau strbate celulele etmoidale posterioare, infecia acestora explicnd numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se nvecineaz cu cornetele mijlociu i superior. 4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, n corpul osului sfenoid n zona corespunznd unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. ncepe s se dezvolte n a doua decad de via, ajungnd la o capacitate de 0,5- 3 ml.. n 3-5% din cazuri poate s nu existe. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui anterior n recesul sfeno-etmoidal care se deschide n spatele cozii cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, nvecinndu-se cu hipofiza i fiind foarte aproape de orificiul nervului optic i de chiasma optic. Peretele lateral se nvecineaz cu sinusul cavernos, cu artera carotid intern i cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare. Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, micarea cililor vibratili fiind orientat spre orificiile de drenaj. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera maxilar intern i artera facial i de artera carotid intern prin arterele etmoidale anterioare i posterioare, via artera oftalmic. Drenajul venos este asigurat de vena oftalmic i facial, precum i de plexul pterigoid i faringeal. Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaz n ganglionii superficiali submandibulari, i dintr-un sistem limfatic posterior care, prin sistemul rinofaringian, dreneaz n ganglionii retrofaringieni i mai departe n ganglionii jugulari. Inervaia senzitiv este asigurat de ramura maxilar a trigemenului i dintr-o inervaie autonom asigurat de ganglionul sfenopalatin, care conine att fibre parasimpatice cu rol secretor i vasodilatator, precum i fibre simpatice cu rol inhibitor i vasoconstrictor.

1.2 NOIUNI DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

1.2.1 FUNCIILE NASULUI Nasul este un organ cu numeroase funcii: senzorial, olfactorie, respiratorie, de protecie a organismului fa de mediul nconjurtor i cu rol n formarea vocii. Funcia olfactorie este slab dezvoltat, n comparaie cu celelalte vieuitoare. Cu toate acestea, ea este indispensabil vieii ntruct, de exemplu, gustul este n strns legtur cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediat olfactiv. Mirosul alimentelor care determin olfacia gustativ, ndeosebi n timpul expiraiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important n diferite profesiuni precum: buctari, degusttori de vinuri, productori de parfumuri, n chimia alimentar i uneori n medicin, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesit un miros "clinic". Aria olfactiv este impresionat de substanele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr. dintr-o substan pentru a stimula zona olfactiv. In atmosfera nconjurtoare sunt aproximativ 30.000 substane olfactive, dintre care omul percepe 10.000 i este capabil s recunoasc aproximativ 200. Aceast capacitatea olfactiv depinde de starea de saietate sau de foame a omului, fiind mai crescut la starea de foame i mai redus n faza de
4

saietate. Funcia respiratorie Respiraia fiziologic se realizeaz pe cale nazal i n condiii normale este de 6 l/min, n ventilaie maxim ajungnd la 50-70 l/min. n fosa nazal, aerul prezint o scurgere laminar i una turbulent, influennd n felul acesta condiia i funcia mucoasei pituitare. n timpul unei respiraii normale nazale, aerul atmosferic inspirat sufer 3 modificri: nclzire, umidificare i purificare. nclzirea aerului se datoreaz circulaiei sanguine foarte bogate la nivelul foselor, unde constant se remarc o temperatur de 31-34 C, indiferent de temperatura atmosferic. Umidificarea fenomen realizabil prin evaporarea apei din secreia nazal, realizndu-se o saturaie a aerului inspirat de aproximativ 50-60%. Purificarea aerului se realizeaz datorit filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni ader la suprafaa mucoasei. Funcia de protecie a nasului, se realizeaz prin sistemul mucociliar al mucoasei pituitare, care pentru o bun funcionare necesit un pH adecvat, temperatur i umiditate corespunzatoare. Pe lng aceast funcie de protecie, mucoasa pituitar mai prezint i o aprare nespecific datorit coninutului bogat n lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum i a unui sistem de aprare specific reprezentat de prezena n secreia nazal a imunoglobulinelor A, M i G. Funcia reflex a nasului este demonstrat, acesta fiind un organ reflex important avnd legturi cu plmnii, inima, cu aparatul genital, fiind influenat de metabolismul diferitelor organe interne. Funcia fonatorie este demonstrat prin participarea la alctuirea consoanelor: m,n,ng etc., precum i n realizarea timbrului vocii. 1.2.2 SINDROAMELE RINOLOGICE Sindromul de obstrucie nazal Se manifest clinic prin: 1) respiraie nazal dificil(uni- sau bilateral), cu sau fr respiraie bucal ( daca obstrucia este bilateral); 2) hipo sau anosmie; 3) rinolalie nchis (voce nazonat). Sindromului de obstrucie nazal se datoreaz fie unor afeciuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui. In funcie de vrst etiologia obstruciei nazale poate fi: - la copil: - malformaii congenitale nazale (atrezie narinar, coanal); - rinitele acute (gonococic, luetic); - adenoiditele acute; - vegetaiile adenoide; - traumatismele nazale; - corpii strini nazali; - rinitele cronice; - alergia nazal; - hemangioamele, limfangioamele nazale; -fibromul nazofaringian dup vrsta de 10 ani. Obstrucia nazal, cnd este ndelungat, duce la deformarea faciesului, realizndu-se faciesul adenoidian. - la adult: - deviaia de sept nazal;
5

- rinitele acute sau cronice; - alergia i polipoza nazal; - sechele posttraumatice; - tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui. Sindromul secretor Secreia nazal existent n mod fiziologic, este mucoapoas i n cantitate mic. In condiii patologice ea poate s devin abundent ( rinoree) sau s-i schimbe consistena. Ea poate fi: - apoas fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatic sau dehiscena lamei ciuruite etmoidale), - seroas (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor), - mucoas (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.), - mucopurulent (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc), - sanguinolent (traumatisme, corpi strini, afeciuni cronice, tumori), - crustoas (rinita atrofic, ozena). Sindromul senzitiv Durerea, poate fi provocat de afeciunile rinosinuzale i se proiecteaz de obicei, n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazul sinusurilor posterioare ea se proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare n cadrul unor traumatisme, n corpii strini, n infeciile acute sau cronice acutizate sau n tumori. Uneori are un caracter esenial (nevralgia trigeminal). Hiperestezia mucoasei nazale se manifest ca o senzaie neplacut la inspiraie i apare de obicei n inflamaii; Hipoestezia i anestezia apar de obicei n rinitele atrofice. Sindromul senzorial Olfacia poate fi perturbat att cantitativ ct i calitativ. Astfel perturbrile cantitative sunt: - hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauz rinologic, (obstrucia nazal), sau neurologic, cnd epiteliul senzorial sau conducerea nervoas sunt lezate, (cum se ntmpl n afeciunile virale ex. grip ). - hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezint un semn de boal (tumori medulosuprarenale). Perturbri calitative sunt: - parosmia, perceperea denaturat a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent n anturaj. Apare la gravide n cadrul dizgravidiei precoce sau patologic, n epilepsie, isterie, etc. - cacosmia reprezint perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectiv, perceput numai de bolnav (corpi strini, sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena, corpi strini, tumori de fos nazal sau de mezo-sau suprastrutur,etc). Sindromul vascular La nivelul nasului acest sindrom se manifest prin hiperemia mucoasei pituitare situaie
6

ntlnit n cadrul diferitelor afeciuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instaleaz de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale. Epistaxisul reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal. Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n clinostatism posterior, de unde sngele se poate elimina apoi pe gura sau poate fi nghiit, determinnd o hematemez sau un scaun melenic. Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi: - epistaxisul anterior, adic hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus; - epistaxisul posterior, cnd hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a foselor nazale i cnd de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului lezat este dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare i este grav, ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz acut, trombocitopenie etc.) Din punct de vedere etiologic deosebim: 1) Epistaxisul de cauz local: - epistaxisul idiopatic, juvenil reprezint o sngerare repetat, ce apare ndeosebi la copii i adolesceni, datorit unei fragiliti vasculare constituionale. Aceast hemoragie este n general fr gravitate i se produce n circumstane foarte variate precum: expunerea ndelungat la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare n general dup vrsta de 30 ani. - microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt n general uoare i se opresc n mod spontan. - inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice. - traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici i repetate. - traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului pot produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt nsoite de hemoragie masiv grav, mai ales cnd este lezat i carotida intern, situaie critic ce impune intervenia de maxim urgen pentru salvarea pacientului. - corpii strini nazali produc ntotdeauna o hemoragie unilateral. - tumori benigne (polipul sngernd al septului), tumorile maligne, cu localizare nazal sau sinuzal determin pe lng obstrucie nazal, rinoree i epistaxis. - perforaia trofic a septului nazal ( ulcerul Hajek). - teleangiectazia familiar ( maladia Rendu-Osler). - tumori ale rinofaringelui, n special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri i se manifest prin hemoragii intermitente, n cantitate variabil. 2) Epistaxisul de cauz general: - infeciile, n special cele gripale, bolile infecioase ale copilriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli n care de obicei hemoragia se instaleaz n mod insidios. Apare mai ales la copii i adolesceni. -boli vasculare i circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arterial, afeciuni cardiace decompensate, cnd hemoragia este de obicei arterial, pulsatil i n cantitate mare. Apare mai ales la vrstnici. - boli ale sngelui, tulburri de sngerare, de coagulare, precum trombopatii: purpura
7

trombocitopenic, boala Werlhof sau purpura trombocitopenic idiopatic, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costituional; - coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficiena de fibrin, de protrombin, de vitamina K i C, supradozajul de anticoagulante etc; - vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein; - uremia i afeciuni cronice hepatice; - intoxicaii; - afeciuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se nsoete de hipertensiune arterial datorit descrcrilor de catecolamine; - teleangiectazia familiar Rendu-Osler, afeciune n care hemoragia este multifocal uneori ns manifestndu-se numai la nivelul septului. Diagnosticul epistaxisului este evident n timpul sngerrii i este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape: 1. anamneza; 2. localizarea: anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioar, afeciuni infecioase etc.; posterior: hipertensiune arterial, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc; difuze: diateza hemoragic, tulburri de coagulare, boala Osler etc. 3. msurarea tensiunii arteriale; 4. efectuarea coagulogramei; 5. posibil: consultul internistului; efectarea unei radiografii de nas, sinusuri sau baz de craniu, tomografii computerizate( dac se impune). Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei; - tratamentul ocului hemoragic; - tratamentul afeciunii cauzale. Tratamentul simptomatic const n: - asigurarea unui mediu linistit; - bolnavul este rugat s respire pe gur, s stea n poziie eznd, uor aplecat, cu faa n jos; - comprese reci sunt puse pe dosul nasului i n regiunea occipital; - compresiune digital pe regiunile alare de cteva minute (cel puin10-12 minute). Odat oprit hemoragia, se va recomanda pacientului s evite efortul fizic, bile calde, aplecarea capului pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp. Tratamentul local urmrete oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate n zona afectat. El se poate practica n condiii de cabinet. Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator (msurarea tensiunii arteriale), se aeaz bolnavul pe scaunul de consulaie sau pe pat, dac are tendina la lipotimie, dup care este invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie renale, fiecare nar n parte, elibernd astfel fosele nazale de cheaguri de snge. Dup aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale i a stabili exact locul epistaxisului. Dup anestezia i o vasoconstricie local cu Xilin 1-2 %, Efedrin 1% ( dac ne permite afeciunea pacientului) sau Xilocain 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perl de nitrat de argint, sau soluie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %. La ora actual oprirea hemoragiei se poate efectua i cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut ns n vedere c nu este indicat cauterizarea
8

acelorai zone pe ambele fee ale septului, ntruct prin aceast manoper defectuos aplicat se produc perforaiile septale. Dac nu se obine oprirea hemoragiei prin maneverele descrise, atunci trebuie aplicat tamponamentul anterior sau dup caz tamponamentul posterior sau chiar alte manevre chirurgicale. Tamponamentul anterior se practic n mod optim cu ajutorul unei pense lungi, n cioc de barz (tip Lubet-Barbon), introducnd n fos o me de tifon mbibat n oleu eucaliptolat sau gomenolat 1%.Mea trebuie s aib 70 cm lungime i 1cm lime. Se confecioneaz din tifon ndoit n 2-3 straturi de-a lungul meei.Introducerea n fosa efectuat sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal (rinoscopie anterioar), trebuie nceput ct mai posterior i superior, apoi posterior i inferior i de acolo se progreseaz anterior, sub forma de armonic, pn cnd se ajunge la narine. Pentru a mpiedica cderea captului meei n faringe, este preferabil a se introduce posterior nu captul, ci o bucl, deci mea va fi prins n pens prima dat la aproximativ 10 cm de capt. Dup efectuarea tamponamentului se controleaz faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea c epistaxisul s-a oprit i nu continu posterior. Dac ns dup 5-10 min hemoragia continu n faringe, tamponamentul trebuie refcut cu introducerea meei mai posterior. Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru (pratie), confecionat din fa, ce nconjoar craniul i se leag posterior, avnd sub narine un coulet cu vat, executat prin efectuarea a dou noduri la distan de 5 cm unul de altul. Tamponamentul se menine 48 ore, dup care se ndeprteaz. Dac hemoragia se reproduce i dureaz peste 15 minute, este necesar retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, ntruct exist riscul de apariie a unei sinuzite sau otite. Dac tamponamentul anterior corect fcut nu a reuit s opreasc hemoragia este necesar efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil i are indicaii rare. El const n introducerea unui tampon de tifon n rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale i face oficiul de dop la acest nivel. Tamponul este confecionat dintr-o bucat de tifon mpturit pn la dimensiunile cavumului (un cub cu latura de 3 cm), legat cu o mea de tamponament anterior la mijlocul ei. Pentru tamponare se introduce o sond subire de cauciuc (Nlaton) pe fosa sngernd, se prinde captul ei cu pensa n momentul apariiei n faringe i se scoate pe gur. Se leag de acest capt, cu a, extremitile meei ce nconjoar tamponul i se trage sonda napoi. Tamponul va ptrunde n cavitatea bucal, apoi va trebui condus n cavum cu ajutorul degetului medicului. n mod obinuit el va aga vlul i-l va mpinge n rinofaringe, unde risc s se necrozeze (accident grav). Din acest motiv, medicul va introduce degetul napoia vlului i-l va trage nainte, astfel ca tamponul s alunece posterior de vl pn n rinofaringe. Se va fixa n aceast poziie prin legarea capetelor de me ntre ele, pe deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca s nu poat ptrunde n narin. Celelalte indicaii sunt ntocmai ca la tamponamentul anterior. Intruct aceste manevre hemostatice sunt dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat i aa ntr-o stare psihic deosebit, s-a ncercat gsirea altor modaliti de oprire a hemoragiei, mai puin traumatizante i astfel se poate utiliza cu succes n hemoragiile medii, buretele de fibrin sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonaele hemostatice umflate sau umplute cu ap. Actualmente se utilizeaz Merocelul, un burete higroscopic, care prin mbibarea cu ser fiziologic se destinde i produce hemostaza prin compresiune far a provoca necrozarea mucoasei.Tamponamentul anterior se menine 48-72 ore, perioad n care nu se produce alterarea mucoasei nazale. In epistaxisurile grave care nu pot fi stpnite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior i unde viaa pacientului este n pericol, se poate practica ligatura vascular. In funcie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne n fosa pterigopalatin sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidean, deasupra emergenei arterei linguale. In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler, deseori tratamentul local i general este
9

insuficient datorit multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandat, acolo unde hemoragia persist, excizia mucoasei sngernde i efectuarea unui transplant cutanat, utilizndu-se tehnica lamboului liber (dermoplastia tip Saunder). In teritoriu, la nivelul cabinetului medical se recomand: a) n cazul hemoragiilor uoare: toaleta fosei nazale prin evacuarea chegurilor de snge( suflatul nasului pna la eliminarea acestora i reluarea tranzitului aerian nazal; compresiunea narinei hemoragice pna la oprirea sngerrii( n condiii normale, cnd nu exist tulburri de coagulare, aproximativ 10 min; administrarea de hemostatice; recomandri privind regimul de via n urmtoarele 48-72 ore. b) n cazul hemoragiilor medii: toaleta fosei nazale hemoragice; tamponament nazal cu vat, fragmente de Gelfoam, fibrin, me de tifon sau fragment de Merocel; ndrumarea pacientului spre cel mai apropiat cabinet medical ORL, centrul de diagnostic sau secie ORL; c) n cazul hemoragiilor grave: se asigur o hemostaz printr-un tamponament nazal provizoriu; se prinde o cale venoas pentru a asigura posibilitatea unei perfuzii sau transfuzii, n cazul unui oc hipovolemic; se transport ( ambulan) pacientul de urgen ntr-o unitate spitaliceasc, pentru tratament de specialitate, adic oprirea epistaxisului.

1.3 MALFORMAIILE NAZALE

1.3.1 MALFORMAIILE CONGENITALE Faa la embrionul uman se formeaz din 9 muguri embrionari, care mpiedicai n coalescena lor, de diferite traume pot duce la apariia malformaiilor. Acestea pot sau nu s se manifeste clinic. Sub aciunea diferiiilor factori teratogeni, dezvoltarea embrionar poate fi incomplet sau vicioas, dar anomali incompatibile cu viaa precum arhinia, sunt extrem de rare. Despictura oblic a feei i a nasului, total sau subtotal, este rar, fa de cea transversal unde comisura bucal ajunge pn la nivelul tragusului, realiznd macrostomia. Despictura median chiar i rudimentar este mai frecvent i se manifest prin hipertelorism nsoit sau nu de meningoencefalocel, nasul lund aspectul nasului de buldog, proboscis, sau chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical i const ntr-o intervenie chirurgical estetic.

Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.

Situate median, fistulele nazale reprezint nite canale epiteliale restante, realizate prin lipsa de coalescen a mugurilor nazali i din ele se scurge o secreie glbuie, de consisten variabil, urt mirositoare. Aceste fistule de regul sunt localizate la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau n regiunea etmoidal. Uneori aceste canale i-au aspectul de chist fr a avea un orificiu de drenaj, aflndu-se n aceleai poziii cu fistulele, alteori situndu-se chiar la nivelul vestibulului nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori conin incluziuni ectodermale ( fire de pr, magm
10

format din celule tegumentare descuamate ) i sunt localizate de obicei la nivelul dosului nasului, ntinzndu-se uneori pn la nivelul regiunii frontale. Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate nc de la natere, de consisten solid, avnd deseori sediul pe toat lungimea nasului. Ele produc o dismorfie nazofacial inestetic, care se rezolv numai chirurgical. Meningocelul si meningo-encefalocelul, sunt hernieri ale durei i respectiv coninutului endocranian prin dehiscena congenital a lamei ciuruite a etmoidului localizat n fosele nazale i care deseori poate fi confundat cu polipii nazali. Cauza este lipsa de coalescen a neuroporului n timpul celei de a 3-a sptmni de via embrionar. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, tomografiei, arteriografiei i a tomografiei computerizate craniene. Din cauza ruperii pereilor, meningocelul reprezint un risc vital. Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea meningocelului sau a meningoencefalocelului cu nchiderea durei, osteoplastie i eventual corecia hipertelorismului. Stenoza i atrezia narinar Sunt de obicei congenitale, dar pot fi i dobndite n urma unui traumatism sau a unei infecii distructive. Tratamentul const n recalibrarea chirurgical a narinei afectate. Atrezia coanal reprezint o imperforaie coanal congenital, care de obicei este unilateral i care deseori este depistat ntmpltor dup muli ani de viaa. Atunci cnd este bilateral, este diagnosticat imediat la natere, ntruct determin asfixia nou-nscutului. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie n cavitatea bucal i faringe poate salva micul pacient. Obstrucia poate fi osoas sau membranoas i se ntlnete mai des la sexul feminin. Afeciunea poate s se instaleze i n urma unui traumatism. Atunci cnd este unilateral, simptomatologia este reprezentat de o secreie cronic purulent, unilateral, imposibil de eliminat prin muajul nazal, respiraia nazal prin respectiva fos absent, lipsa strnutului, anosmiei unilateral. Atunci cnd avem o imperforaie coanal bilateral, iar sugarul s-a adaptat la respiraia oral simptomele descrise mai sus se ntlnesc la ambele fose nazale. Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare i posterioare, proba stiletelor, endoscopiei nasului cu optici mritoare i a radiografiei cu substan de contrast introdus n nas, bolnavul fiind n poziie decliv dorsal. Tratamentul este chirurgical i cost n excizia peretelui obstruant de la nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maxim urgen la nou-nscutul, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Dac sugarul s-a acomodat cu respiraia oral, se recomand efectuarea interveniei chirurgicale dup vrsta de 1 an. 1.3.2 MALFORMAIILE DOBNDITE Piramida nazal poate suferi deformri accentuate dup obstrucia nazal prelungit (polipoz nazal) la vrsta copilriei, sau dup traumatisme, boli distructive (lues,tuberculoz, cancer, etc). Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste 75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median, dar vorbim despre o deviaie patologic, numai atunci cnd se produce obstrucia unei fose nazale avnd ca efect secundar proast aerisire a nasului, sinusurilor paranazale, a faringelui, provocnd: sinuzite repetate, otite catarale cronice, faringite cronice etc. Tratamentul este chirurgical i const n rezecia i/sau repoziia septului deviat. Aceast intervenie chirurgical nu se practic pn la vrsta de 18 ani, ntruct poate s duc la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare ntre nas i restul feei, crendu-se n felul acesta un dismorfism nazofacial.
11

Atitudinea medicului de familie este concretizat n ndrumarea pacientului la medicul specialist imediat dup evidenierea unei malformaii i supravegherea strii de sntate a pacientului pn la data efectuarii unei intervenii chirurgicale corectoare.

1.4 TRAUMATISMELE RINOSINUZALE I ALE SINUSURILOR FEEI

Sunt deosebit de frecvente datorit situaiei anatomice a nasului i sinusurilor, acestea producndu-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la nivelul feei sau al bazei craniului. Etiologia acestor traumatisme este foarte variat: accidente rutiere, accidente de munc, cderi accidentale, sporturi, arte mariale, agresiuni,etc. Pot fi nchise cnd traumatismul nu este penetrant, iar scheletul osos nazal sau sinusal, fracturat sau nu, rmne acoperit de esuturile moi i piele, fr a exista comunicarea cu exteriorul i deschise cnd scheletul nazosinusal este lezat existnd comunicare anormal cu exteriorul, mecanismul de producere fiind prin: tiere, zdrobire, nepare, muctur, combustie etc.. Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobinuite. De asemenea pot fi i transversale cnd afecteaz dou sinusuri identice, de exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractur poate s se extind i la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciat, conform clasificrii Le Fort. Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilitii egalizrii rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzal, aceasta datorit schimbrii brute a uneia dintre aceste presiuni i datorit structurii anatomice complexe a foselor nazale i a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de obicei la scufundtori, aviatori, parautiti. Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea direct asupra globului orbital, compresiunea acestuia producnd cel mai adesea fractura planeului orbitar, liniar sau cominutiv, cu eventuala hernierea a coninutului orbital n sinusul maxilar( grsime, muchi: inferiorul drept i/ sau transversul). Simptomatologia general a acestor traumatisme este: - durerea, starea de oc, eventualele semne de suferin neurologic ( comoie sau contuzie cerebral) ; - epistaxisul; - edemaierea prilor moi; - echimoze palpebrale i conjunctivale; - uneori emfizem subcutanat, evideniabil prin palpare; - deformarea piramidei nazale, cu sau fr nfundarea peretelui anterior sinuzal; - crepitaii osoase ; -mobilitatea anormal a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele anterior al sinusului maxilar; - obstrucie nazal, datorat cheagului de snge din fosele nazale, fie hematomului septal, deformrii piramidei nazale sau nfundrii acesteia; - rinoree cerebrospinal, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom ntlnit n fracturile bazei craniului,. Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic( radiografii efectuate n diferite incidene: occipito-mental, occipito-frontal, axial, tomografii computerizate), examen neurologic, oftalmologic i bucomaxilofacial. Tratamentul const n toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare asociate, repoziionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgical a integritii sinusale.
12

Dup prevenirea sau tratarea strii de oc, a unor eventuale semne de suferin neurologic acut, se poate practica n cazul fracturilor piramidei nazale cu deplasare, redresarea digital i instrumental a acesteia. Intervenia dac se execut n primele 1-3 ore dupa accident este mai puin dureroas, anestezia local fiind suficient n traumatismele uoare, cele complexe necesitnd anestezie general. Redresare se efectuaz prin mpingerea nasul dinspre partea deviat spre partea opus, aproximativ 1-2cm peste linia median, dup care se asigur meninerea nasului poziionat corect printr-o contenie intern, cu degete de manu sau cu mee mbibate cu antibiotic ( ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitar i a preveni suprainfecia i contenie extern cu benzi adezive ( leucoplast), atele metalice sau me gipsat. Hematomul septal, apare de obicei n urma unui traumatism nazal cu fractura septului,n care se produce acumularea de snge ntre septul cartilaginos fracturat i pericondrul supraiacent. Clinic se manifest ca o bombare bilateral a septului, cu obstrucia foselor nazale. Tratamentul const n evacuarea hematomului i administrarea de antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene, complicaie ce ar duce la transformarea hematomului septal n abces septal. Aceast complicaie impune administrarea de antibiotice i evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fee ale septului. Aceste ci de drenaj ale abcesului trebuiesc s fie n planuri diferite, decalate pentru a preveni apariia perforaiei septale. Netratat abcesul septal, se poate complica cu condrita septului, a crui vindecare duce la deformarea piramidei nazale, sau n cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorit propagrii infeciei prin intermediul venei oftalmice. Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesit colaborarea cu oftalmologul i chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresrii i conteniei oaselor fracturate, osteosinteza relizndu-se cu plcue i uruburi de Tantal. Aceste placue metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni. In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului, este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul. Medicul de familie, dup diagnosticara traumatismului nazal sau mai complex nazofacial, trebuie s: - asigure toaleta sumar a plagii; - s asigure protecia antitetanic prin administrarea de anatoxina tetanic, profilaxie specificat n registrul medical i pe biletul de trimitere ce nsoete pacientul pn la unitatea medical ORL (cabinet sau secie ORL); - oprete hemoragia posttraumatic nazal; - ndrum pacientul ( ambulan) la serviciul de urgen ORL, pentru tratament de specialitate ORL.

1.5 CORPII STRINI NAZALI

Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni ptrunznd accidental n fosa nazal i sunt ntlnii aproape n exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variai, imaginaia pacientului fiind hotrtoare: de la jucrii de plastic, muama, nasturi, pna la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se ntlnesc mai ales la aduli i de obicei au o structur calcaroas i se numesc rinolii. Simptomatologia corpilor strini intranazali se caracterizeaz prin obstrucie respiratorie nazal cel mai frecvent unilateral asociat cu rinoree purulent, fetid. Diagnosticul este susinut de simptomatologia descris i de examenului rinoscopic, care dup aspirarea secreilor purulente i o eventual vasoconstricie local, evideniaz corpul strin. Tratamentul const n extragerea corpului strin cu ajutorul penselor sau a unor instrumente agtoare, tip croet. Este contraindicat manevra de mpingere a corpului strin n rinofaringe, ntruct de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav. n cazul corpiilor strini narinari, uor vizibili, medicul de familie poate efectua extracia
13

acestora prin comprimarea narinei. n cazul corpilor strini nazali profunzi, greu diagnosticabili, sau care au depit narina (limen nasi), pacinetul se ndrum la medicul specialist ORL.

1.6 INFECIILE CUTANATE ALE NASULUI I SINUSURILOR PARANAZALE

Afeciunile piramidei nazale i ale vestibulului nazal Pielea nasului i a feei poate fi afectat n numeroase boli cutanate, precum impetigo, acneea, trichophyton, rosacea, eczema vestibului nazal, herpesul cu localizare labio-narinar, afeciuni care sunt tratate de specialistul dermatolog. n patogenia acestor afeciunii se remarc existena unei secreii exagerate nazale, de consistena variat, fr a exclude rolul unor factori alergizani (teste alergice). Trebuiesc menionai factori predispozani, precum diabetul zaharat, bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizat, bolile de nutriie, diateza exudativ la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afeciuni cutanate. Suferina cutanat localizat la nivelul vestibulului i a piramidei nazale este tratat i de catre medicul ORL-ist. Foliculita vestibulului nazal (Sycosis) este o afeciune stafilococic a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal. Afeciunea este strict localizat la piele, fr a afecta mucoasa i se manifesta prin durere, usturime, mncrime, congestia lobulului nazal i formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se recomand maltratarea zonei, iar tratamentul este local i const n dezinfecie i aplicarea de ungvente cu antibiotice. Furunculul vestibulului nazal este o infecie stafilococic necrotic a foliculului pilosebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezisten biologic sczut, bolnavi diabetici, hepatici, n caz de surmenaj intelectual, sau la persoane cu igien precar,defectuas. Examenul clinic al pacientului remarc nasul tumefiat congestionat, palparea fiind dureroas. Tumefacia se poate extinde i la nivelul buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului i pleoapei inferioare. Narinoscopia remarc prezena n vestibulul nazal a unei proeminene roii, centrate de un fir de pr, care necrozndu-se, va abceda, eliminndu-se puroi prin orificiul creat. In general afeciunea se vindec prin eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicaii foarte grave, precum tromboflebita i tromboza sinusului cavernos, a cror evoluie este deseori letal. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea infeciei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angular, i orbitar. Simptomatologia se caracterizeaz prin apariia semnelor de staz orbitar: tumefacie palpebral, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular, amauroz, nsoite de staz cerebral, edem cerebral i uneori chiar com. Epuizarea mijloacelor de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor complicaii, se intervine la un tratament antiinfecios pe cale general, n doze mari. Cnd se instaleaz tromboflebita se introduce n tratament i Heparina, antiinflamatorii, toate ns monitorizate, tratamentul trebuind s se continue cteva zile i dup retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni trebuie efectuat n secii de terapie intensiv. In zona furunculului, a limfangitei de nsoire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu ghea, cu efect antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis. Erizipelul, reprezint o afeciune care se instaleaz dupa o incubaie de cteva ore pn la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezint febr, indispoziie, iar la nivelul nasului se remarc apariia unei zone congestionate, bine delimitate, avnd contur, ceea ce scoate n eviden zona afectat. De obicei afeciunea se extinde pe ambele fee ale piramidei nazale, imitnd ca si ntindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de declanare a infeciei, poate s fie orice plag (de dimensiuni variabile) de la nivelul nasului. Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia
14

descris anterior i pe rezultatele nsmnrilor efectuate de la suprafaa zonei afectate. Diagnosticul diferenial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acut, herpes zooster, etc. Tratamentul const n doze mari de antibiotic (Penicilin, antibiotice antistafilococice), administrate pn la dispariia exantemului. Rinofima, este o afeciune ce apare la brbaii peste vrsta de 50 ani i care au un ten gras. Este afectat pielea de pe poriunea cartilaginoas a nasului. Se prezint ca o pseudotumor, localizat la nivelul lobulului nazal i care n timp ajunge la mrimi impresionante, dac nu este tratat. Ea mpiedic respiraia, alimentaia iar vocea este nazonat. Din punct de vedere patogenetic este o acnee hipertrofic, pe fond rozaceu. Este mai des ntlnit la alcoolici. Tratamentul este chirurgical i const n excizia formaiunii n felii sau prin dermabraziune, pn la mrimea normal a nasului, adic pn la nivelul cartilajului dup care epitelizarea acestuia va duce la recptarea aspectului normal. In aceste afeciuni, medicul de familie poate: - institui un tratament general i/sau local; - supravegheaz evoluia zilnic a pacientului, nrutirea acestei impunnd internarea; - ine contactul cu medicul specialist ORL, ndrumnd pacientul i la serviciul ORL;

1.7 INFLAMAIILE MUCOASEI NAZALE (RINITELE)

Reprezint o patologie ce afecteaz de la nceput mucoasa foselor nazale. Acestea pot s fie acute sau cronice. 1.7.1 RINITELE ACUTE Rinita acuta banal, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele i are un caracter epidemic. Agentul etiologic cel mai adesea este un rhinovirus, la care de cele mai multe ori se adaug o suprainfecie cu flor banal din nas. Incubaia este n general de 2-3 zile, iar imunitatea obinut este de scurt durat. Pe lng rhinovirusuri, se mai pot ntlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul respirator sinciial, CCA, PPA, unele enterovirusuri. Afeciunea este favorizat de: frig, umezeal, schimbri brute de temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Din punct de vedere patogenetic se constat o ischemie tranzitorie a mucoasei pituitare, urmat de tumefierea, congestiea i apariia unei secreii profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulent, datorit suprainfeciei bacteriene. Germenii cel mai des ntlnii sunt: Streptococul haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis.dezvoltrii florei de acesteia Evoluia clinic se desfoar n mai multe faze: faza prodromal, de instalare a bolii, numit i faza ischemic, cnd pacientul se afl n incubaie, aproximativ 13 zile. In aceats perioad prezint, o simptomatologie general caracterizat prin: subfebr, frisoane, torpoare, oboseal, lipsa poftei de mncare, cefalee, durere generalizat a ntregului organism; la copii mici febra poate s fie mare, prezentnd pe lng simptomele enumerate i senzaia de arsur la nivelul ochilor, senzaie de uscciune la nivelul nasului i gtului, strnut. La rinoscopie mucoasa este iritat sau palid i uscat, iar pacientul prezint hipo-sau anosmie; faza cataral, se instaleaz n cteva ore i se manifest, prin secreie nazal apoas, profuz i obstrucie nazal de diferite grade nsoit de pierderea temporar a mirosului, lcrimare, rinolalie nchis i nrutirea simptomatologiei generale. In
15

aceast faz mucoasa este intens congestionat i edemaiat; faza infeciei secundare, cnd se produce invazia leucocitar, ceea ce face ca secreia nazal s devin purulent glbuie sau chiar verzuie . Rinoscopia va evidenia o mucoas turgescent, congestionat intens, edemaiat scldat de secreii mucopurulente, bogate n mucin, ceea ce se observ prin rigiditzatea batistei. faza de resoluie, cnd mucoasa i reia ncetul cu ncetul aspectul normal, cnd secreia nazal se reduce ca i cantitate, i schimb consistena, devine din nou incolor, iar simptomatologia general i local se amlioreaz treptat, obstrucia nazal dispare, mirosul revine iar vindecarea complet se obine ntr-o sptmn. Infecia bacterian secundar dac se produce ncetinete procesul de vindecare. Diagnosticul diferenial deseori se poate face numai dupa cteva zile de la debutul bolii cu rinita alergic n care ns rinoreea are caracter spasmodic, este apoas i este apiretic, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnntoare rinitei alergice, rinita gripal n care simpromatologia este mult mai dramatic, cu rinitele acute specifice etc.. Uneori afeciunea se poate complica cu o sinuzit, otit sau traheobronsit. Tratamentul este profilactic evitndu-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile ne dovedindu-i nc eficacitatea.Profilaxia nu se poate face n mod stiinific, dar se recomand creterea rezistenei generale a organismului prin sport, administrarea de vitamin C, i A periodic, evitarea fumatului, iar n perioade de epidemii msuri stricte de igien. Deseori la copii, acolo unde infecile sunt repetate, se recomand adenectomia. Tratamentul terapeutic general const n: izolarea pacientului, n condiii corespunztoare de temperatur antitermice, antiinflamatorii, decongestionante nazale i orale. Antibiotice se administreaz numai n cazul infecilor bacteriene secundare. Local se pot administra vasoconstrictoare sub form de picturi sau spray, n perioada de obstrucie, fra face abuz, inhalaii. Rinitele sugarului au evoluia rinitei banale descris mai sus, dar simptomatologia la sugar este mai dramatic, ntruct sugarul n primele luni se adapteaz mai greu la respiraia oral. Obstrucia nazal mpiedic sugarul n alimentaie( supt), iar deglutiia secreiilor mucopurulente sau purulente poate determina tulburri digestive. La aceste infecii se constat participarea intens a esutului limfatic, cuprins n inelul limfatic a lui Waldeyer. Frisoanele, febra sunt mai dramatice, uneori instalndu-se torpoare sau agitaie psihomotorie, respiraia este mai zgomotoas, uneori cu pauze de respiraie n timpul somnului, rinoree mai abundent mucoas sau mucopurulent. Din cauza acestei rinorei abundente sugarul prezint eroziuni narinare, iar complicaiile sunt frecvente, manifestndu-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene, bronite, bronhopneumonii afeciuni digestive. Tratamentul este asemntor celui de la aduli, adaptat la sugari, administrndu-se ns cu mult pruden picturile vasoconstrictoare, mai ales la vrste mici de sub 3 luni, datorit vasoconstriciei cerebrale. Antibioticele se administreaz n scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfecii bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o aparare imunitar deficitar. Tratamentul local necesit pe lng administrarea vasoconstrictoarelor i aspirarea secreiilor nazale, tiut fiind, c cooperarea cu sugarul n aceast direcie este dificil. Rinitele septice sunt afeciuni frecvente la sugari, au o etiologie variat iar agenii patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent ntlnii. Rinita purulent a nou-nscutului, numit i citrin, este provocat de stafilococii preluai din ragadele mamelonare sau mastitele mamei. Se manifest imediat dup natere (3-7 zile), printr-o rinit mucopurulent, de culoare galben lmie, abundent, care se scurge i uneori se usuc pe buza superioar, formnd cruste glbui ( galbene ca lmia sau glbenuul de ou).Uneori rinoreea poate deveni sanguinolent. Starea general a nou-nscutului este alterat, pot apare i complicaii pulmonare, motiv pentru care tratamentul acestei afeciuni trebuie s fie
16

agresiv, bazndu-se pe antibiotice, aspirarea secreilor, toaleta atent a leziunilor cutanate. Rinita streptococic, meningococic au un tablou clinic asemntor. Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic i a nsmnrilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie fcut conform rezultatelor antibiogramei. Medicul de familie are urmtoarele atribuii: - asigur tratamentul ORL al pacientului; - supravegheaza evoluia pacientului; - n cazurile cu evoluie deosebit, ndrum pacientul la medicul specialist ORL. Rinitele acute specifice La sugar i la copilul mic se ntlnesc: Rinita gonococic, nume dat dup agentul etiologic, este o infecie a mucoasei pituiare, realizat n actul travaliului, mai exact n momentul trecerii ftului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe lng rinita, nou-nscutul mai poate avea i o conjunctivit gonococic. Dup o incubaie de 2-3 zile, imediat dup natere, nou nscutul prezint o obstrucie nazal sever, secreii mucopurulente verzui, aprute pe o mucoas intens congestionat, tumefiat, care prezint pe alocuri ulceraii, aqcoperite de cruste verzui. Toaleta repetat a nasului duce la tumefierea acestuia i a buzei superioare. Diagnosticul pozitiv se axeaz pe examenului bacteriologic al secreilor nazale ale nou nscutului i a secreiilor genitale ale mamei. Tratamentul curativ const ntr-o toalet local corespunztoare i tratament general cu antibiotice. Este important colaborarea cu un dermatolog infantil. Profilaxia se face prin instilaii nazale de protargol 1% sau nitrat de argint 1%, imediat dupa natere. Rinita sifilitic este manifestarea sifilisului congenital precoce. Agentul etiologic este Treponema pallidum. Simptomatologia se instaleaz la 3 sptmni de la natere i se manifest ca o rinit acut trenant. Secreia este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri sanguinolente i foarte fetid. Mucoasa pituitar congestionat, tumefiat ceea ce determin alturi de secreiile purulente dificultatea respiraiei nazale.Datorit secreiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate prezenta ragade profunde la nivelul narinei i a buzei superioare. Pe lng manifestarea nazal, sugarul mai poate avea i alte semne ale afeciunii, precum: penfigus palmar i plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie. Uneori infecia sifilitic se poate manifesta i mai trziu n jurul vrstei de 3 ani, ca un sifilis congenital tardiv, cnd alturi de semnele triadei lui Hutchinson: keratit interstiial, dini n fierstru, surditate neurosenzorial, pacientul prezint i o rinit distructiv muco-purulent, distrucia producndu-se la nivel osos, avnd drept urmare apariia nasului n a. Diagnosticul pozitiv se bazez pe examinrile serologice ale pacientului i mamei: TPHA (hemaglutinare pasiv), VDRL, FTA- IgM. Diagnosticul diferenial se face cu: rinitele acute banale i specifice, rinita TBC, dar aceasta distruge poriunea cartilaginoas a nasului. Tratamentul este efectuat dermatovenerolog. Lipsa tratamentului poate agrava evoluia bolii prin instalarea necrozei osoase nazale, a crei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastroase din punct de vedere estetic ( stenoze, perforaii, nas n ea, etc.). Rinita difteric, apare n cadrul difteriei, manifestndu.se mai frecvent ntre 2-6 ani ,dar se poate instala i la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezint o rinit persistent sero-sanguinolent sau exclusiv purulent cu cruste i ragade vestibulare, cu adenopatie subangulomandibular, infecie ce se manifest la un copil
17

tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evideniaz existena unor membrane albe-cenuii, ce au tendina de a ocupa n ntregime fosele nazale. Infecia are tendina de a se extinde la faringe i laringe. Diagnosticul este susinut de examinrile bacteriologice. Tratamentul trebuie instituit precoce i const ntr-o seroterapie antidifteric i antibioterapie. Rinita rujeolic apare la copii mai mari i se manifest printr-un catar oculo-rino-faringian, rinoree mucoas care prin suprainfecie devine purulent, obstrucie nazal, enantem bucal ( semnul Kplick ) i erupie cutanat caracteristic. Faciesul pacientului ar aspectul de copil care plnge. Deseori boala se nsoete de repetate epistaxisuri i otite medii acute. Rinita din scarlatin se instaleaz dupa angin i aspect purulent. Tratamentul acestor rinite este cel al afeciunii de baz la care se adaug tratamentul local asemntor celui din rinitele acute banale. n aceste afeciuni, medicul de familie trebui: - s ndrume pacientul la medicul specialist ORL; - s supravegheze efectuarea tratamentului i evoluia local a pacientului; 1.7.2 RINITA ALERGIC Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilizare indus antigenic i mediat de anticorpii circulani specifici. Etiologia acestei afeciuni este foarte variat, dar alergenii cei mai importani sunt aeroalergenii: polenul de arbuti i graminee, acarienii, praful de cas, prul i epiderma animalelor de cas: pisici, hamsteri, cini, alergeni profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice,cosmetice, detergeni, etc), germeni microbieni. i factori fizici pot determina rinita alergic prin formarea de crioalergeni. Patogenia Alergia este o boala imunologic ncadrat n tipul I anafilaxie. Prima stimulare, produs de aeroalergeni, determin la unele persoane, mai ales cele cu teren atopic, formarea de anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi, ce fac parte din clasa IgE, sunt produi de plasmocite i se fixeaz pe bazofilele sanguine i pe mastocite. Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu reaginele de la suprafaa mastocitelor mucoasei pituitare, producind degranularea acestora i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, SRS-A, bradikinine, prostaglandine, factorul kemotactic al eozinofilului. In felul acesta se instaleaz o vasodilataie i o cretere a permeabilitii capilare, cu edem consecutiv. Simptomatologia rinitei alergice se caracterizeaz prin triada: rinoree seroas, obstrucie nazal, strnut n salve, fr ca pacientul s fie febril. Uneori, pe lng aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal i faringian, lcrimare, senzaie de tensiune n ntreaga zon facial, conjunctivita, hiposmie sau anosmie, lipsa apetitului. Examenul rinoscopic evideniaz o mucoas pituitar palid sau vioalcee, tumefiat, strlucitoare, producnd obstrucia foselor nazale. In fazele acute mucoasa nazal poate fi intens congestionat . Se descriu mai multe tipuri de manifestare a rinitei alerice: - rinita alergic periodic, polinoza, care este produs de cele mai multe ori de ctre polen, apare primvara i vara i dureaz atta timp ct exist polenul respectiv n atmosfer. Aspectul clinic este de obicei cel al unei rinite acute; - rinita alergic aperiodic, peren, dureaz tot timpul anului, manifestndu-se mai puin zgomotos. Antigenul provocator al acestui tip de alergie este praful de cas; - rinita alergic suprainfectat, bacterile i virusurile pot aciona pe lng suprainfecie i ca
18

alergeni, recunoscndu-se 3 mecanisme patogenetice n acest tip de alergie: a) reacie alergic la bacterii sau virusuri, fr manifestare clinic; b) infecii cronice nazale sau sinusale ce favorizeaz instalarea alergiei; c) infecii ale mucoasei nazale alergice, cnd agentul infecios nu este acelai cu agentul alergizant; - polipoza alergic, totdeauna bilateral i care reprezint o degenerare edematoas a mucoasei pituitare din cadrul rinitei alergice. De obicei apare dupa o evoluie ndelungat a bolii. - rinita alergic asociat cu astmul bronic, reacia alergic fiind provocat de utilizarea aspirinei. Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate, dozarea IgE, eozinofilia din ser i din secreia nazal, rinomanometrie, RAST. Diagnosticul diferenial se face cu rinita vasomotorie, coriza, rinite cronice hipertrofice sau normotrofice n faze acute. Tratamentul este etiologic specific i simptomatic: Cel specific const n consumarea anticorpilor prin desensibilizarea specific cu doze mici de alergen, injectate subcutanat. Cel nespecific const dintr-o hiposensibilizare nespecific la histamin, prin tratament injectabil cu histaminoglobulin, proteinoterapie cu bronhodin etc., Cromoglicatul sodic administrat local sau sistemic avnd ca efect inhibarea eliberrii substanelor H ( histamina, serotonina etc.) din mastocite, utilizarea de antihistaminice de sintez, corticoterapia general cu derivai fluorai cu absorbie lent, sau local cu sprayuri cu corticoizi precum Beclomethasone dipropionate spray. La ora actual se utilizeaz cu mare succes antihistaminice de sintez, a cror efecte secundare sunt minime dar beneficiul maxim precum Claritine, Kestine. Tratamentul trebuie ns efectuat cu acordul pacientului, care trebuie informat de efectele secundare ale medicamentelor, a corticoterapiei, precum i de posibilitatea apariiei dependenei la utilizarea ndelungat a vasoconstrictoarelor nazale. In cazul rinitei alergice polipoase, a hipertrofiei mucoasei cornetelor, se recomand polipectomia sau mucotomia sub control endoscopic, manevre realizabile prin: chirurgie funcional asistat endoscopic, prin cauterizare electric, prin criocauterizarea, fie prin utilizarea Laserului. Prognosticul n general este bun, simptomatologia bolii regresnd odat cu naintarea n vrst, dei uneori asistm la instalarea unui astm bronic. Rolul medicului de familie este de a: - ndruma pacientul la ORL-ist n cazul suspiciunii unei suferine nazale alergice, pentru stabilirea corect a diagnosticului; - a supraveghea evoluia pacientului n timpul tratamentului.

1.7.3 RINITA VASOMOTORIE Afeciune deseori confundat cu rinita alergic datorit simptomatologiei, reprezint o disfuncie neurovegetativ cu manifestare nazal. Simptomatologia este caracterizat de obstrucia alternativ a foselor nazale prin hipertrofia mucoasei pituitare, apiretic, intermitent rinoree apoas sau discret muco-apoas, fr a exista etiologia alergic, fr strnut, prurit sau alte semne ale rinitei alergice. Rinoscopia evideniaz o fos nazal obstruat prin hipertrofia mucoasei pituitare, care este congestionat difuz, fr ns a avea caracterul congestiei din rinitele acute, uor umed, obstrucia
19

ndelungat purnd duce la paloarea mucoasei nazale. Patogenia acestei afeciuni este considerat a fi reprezentat de tulburri neurovasculare la nivelul vaselor mucoasei nazale, afectat fiind n special sistemul parasimpatic. Se consider, c la nivelul mucoasei pituitare are loc o reacie nespecific de hipersensitivitate, care poate fi provocat de: schimbrile de temperatur i umiditate, alcoolul, fumatul, factorii iritativi mecanici, stressul, neuroza anxioas, tulburri endocrine, droguri, vasoconstrictoare. Diagnosticul pozitiv cuprinde examinri asemntoare rinitei alergice, diferena constnd n testelor alergice negative, nivelul sczut al IgE, lipsa eozinofilelor n snge i secreia nazal. Diagnosticul diferenial trebuie deci fcut cu: rinita alergic, corpii strini, rinita acut banal, rinite cronice hiperftrofice. Tratamentul medical este conservativ i const n eliminarea factorilor iritativi, administrarea de decongestionante local ( Beclomethasone) sau per os ( Pseudo-efedrina), n doze mici i pe perioade scurte, tratamentul bolilor endocrine i metabolice, sedative fr a pierde din vedere posibilitatea instalrii dependenei (imidazolinele), antibioticele fiind rezervate numai infeciilor secundare. Tratamentul chirurgical succede n general celui conservativ i este reprezentat de: - stimularea unor zone neuro-vegetative de la nivelul cornetelor prin aplicarea sub control endoscopic a unor puncte de cauterizare, fie cu electrocauterul, cu Laserul sau criocauterul - eliminarea punctelor iritative, precum deviaia de sept, crestele septale ; - reducerea n dimensiuni a cornetelor inferior i mijlociu, sau rezecia cozilor de cornete; - secionarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul pterigoid, a nervului videan, sau a marelui nerv piertros n fosa mijlocie. Prognosticul ad vitam este bun, dar vindecarea este incert ntruct afeciunea este rezistent la tratament. Rolul medicului de familie este: - a ndruma pacientul la medicul specialist ORL pentru stabilirea corect a diagnosticului; - a supraveghea evoluia pacientului n timpul tratamentului medicamentos stabilit de ORL-ist. 1.7.4 RINITELE CRONICE Rinita cronic banal, este o afeciune des ntlnit, fiind urmarea unor rinite acute frecvente, succesive, la care se adaug meninerea unor condiii inflamatorii a unuia sau a mai muli factori favorizani, cum ar fi: tratamente inadecvate ale rinitelor acute, infecii n vecintate: sinuzite, amigdalit cronic, adenoidit cronic, iritaia cronic a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia, terenul deficitar (aviatminoze, hipertiroidismul, diabetul), afeciunile cardiace i circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor (vasoconstrictoare n exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale (praf), atmosfera excesiv de cald i uscat sau foarte rece i umed. Patogenia este reprezentat de o hiperemie cronic difuz a mucoasei nazale nsoit de o infiltraie inflamatorie celular, deseori edem. Se produce distrugerea cililor vibratil, concomitent cu apariia de noi celule caliceale. La nceput aceste modificri sunt reversibile. Simptomatologia este reprezentat de obstrucia nazal, fluctuent iniial, alternnd de la o fos la alta, pentru ca n fazele avansate s fie bilateral i permanent. Secreia nazal este mucoas groas, incolor i deseori purulent n caz de infecii secundare. Catarul nazal deseori se manifest printr-un hemaj permanent, deranjant, oblignd n permanent pacientul s-i curee rinofaringele.Deseori aceast simptomatologie se nsoete de rinolalie nchis, epifor, dacriocistit secundar i faringit secundar. De cele mai multe ori bolnavul se simte obosit, cu presiune permanent cranian, uneori cefalee, etc. Rinoscopia anterioar pune n eviden o iritaie
20

permanent, congestia sau inflamaia mucoasei nazale, n special n jurul cornetelor, o hipertrofie a mucoasei, cu secreii mucoase ce se ntind n pnz, ntre cornete i sept. Diagnosticul, se bazeaz pe anamenz, examenul local al foselor nazale, ce evideniaz o mucoas pituitar hipertrofiat, congestionat, un lumen nazal ngust, sau o obstrucie total, care rspunde la decongestionantele nazale n cazul unei rinite cronice simple, dar nu reacioneaz n cazul rinitei cronice hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazal sufer treptat o transformare nodular, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruani, acetia dezvoltndu-se n special n jurul cornetului inferior. Uneori se constat o hipertrofie a cozilor de cornete, care se evideniaz la rinoscopia posterioar, efectuat cu oglinda sau cu postrinoscopul. Aceast boal trebuie difereniat de: o sinuzit, corpi strini nazali, infecii specifice nazale, adenoidita hipertrofic, alergia, granulomatoza Wegener, sau tumori nazale, care prezint alt simptomatologie. Tratamentul, poate fi conservativ i const n eliminarea factorilor favorizani, tratamentul afeciunilor endocrine, al bolilor dominante i administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%, aerosoli cu ape minerale sulfuroase, sau cu Propolis ( la persoanele nealergice), intermitent cu soluii cortizonice, vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit l prezint cura heliomarin i sporturile care duc la clirea organismului. Deseori se practic i intervenii chirurgicale, care au rolul de a diminua obstrucia nazal. Ele sunt axate n special pe cornetul inferior, ncercnd reducerea mrimii acestuia prin turbinectomie,practicat fie cu bisturiul sau prin criocauterizare, ageni sclerozani, Laser. Rinita de sarcin se caracterizeaz printr-o obstrucie nazal, congestia mucoasei i secreii nazale seroase sau seromucoase. Se instaleaz de obicei n partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza condiiilor n care apare, dar de obicei dispare dup natere. Rinitele atrofice Rinita uscat anterioar (sicca anterior) se datoreaz unei fibroze periglandulare urmat de o metaplazie a epiteliului ciliat, avnd drept urmare atrofia mucoasei, nsoit de senzaia de uscciune, iritaie i formarea de cruste care ns nu sunt mirositoare. Uneori pacienii prezint i o mic hemoragie. Aceast afeciune se instaleaz la persoanele expuse la diferene mari de temperatur, ageni chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite n exces,precum i n urma unor intervenii chirurgicale. Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examenul local nazal care evideniaz fie o mucoas palid, uscat, fie o mucoas ngroat, cu aspect granular, sau o perforaie de sept. Tratamentul const n aplicarea de picturi uleioase (vitamina A), vaporizri cu ape iodurate, cur heliomarin i eventual intervenii reparatorii (nchiderea perforaiei septale ). Rinita atrofic i ozena Sunt afeciuni n care pe lng atrofia mucoasei, se instaleaz i o atrofie a scheletului cornetelor. Diferena ntre cele doua entiti este aceea, c la prima nu se constat prezena mirosului dezagreabil, simptom ntlnit n ozen. Patogenia nu este bine cunoscut,dar probabil este multifactorial. Ea apare mai ales la sexul feminin, la pubertate i este mai frecvent la orientali fa de albi, fiind foarte rar la rasa neagr. Din punct de vedere geografic se constat o concentrare n estul Europei i n India.In aceast afeciune, fosele nazale sunt foarte largi, datorit atrofiei mucoasei nazale i a scheletului nazal.Glandele i fibrele nervoase senzoriale degenereaz, epiteliul respirator sufer o metaplazie scuamoas, iar sistemul mucociliar este distrus. Secreile nazale sunt descompuse de bacterii producatoare de enzime proteolitice. Se cunosc drept factori care favorizeaz instalarea atrofiei ca fiind: alimentaia carenat din
21

copilrie, profesiile care expun omul la factori toxici precum: sticl, lemn, asbest. Simptomatologia este caracterizat de prezena unor caviti nazale largi, pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maronii, care sunt foarte fetide i care, odat extrase, evideniaz lrgimea foselor nazale.Mucoasa este atrofic, uscat (datorit fibrozei subepiteliale), iar cornetul inferior este atorfic.In ozena se gsesc secreii fetide i cruste.Mirosul dezagreabil provoac degradarea contacului social.Dup ce, ntr-o prim faz, bolnavul prezint o cacosmie subiectiv, mai tirziu aceasta devine obiectiv.Datorit anosmiei pacientul nu simte mirosul pe care l are, ns se plnge de obstrucie nazal.Boala se poate extinde la faringe i laringe, astfel nct crustele ce se adun subglotic devin amenintoare pentru via. Diagnosticul se bazeaz pe triada caracteristic ozenei: cruste galbene-verzui, fetide i care dup detaare las nite fose nazale largi cu mucoas atrofiat, concomitent cu atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici. Aceast boal trebuie difereniat de: o sinuzit, corpi strini nazali, infecii specifice nazale, adenoidita hipertrofic, alergia, granulomatoza Wegener, sau tumori nazale, care prezint alt simptomatologie. Tratamentul, poate fi conservativ, cnd se practic curarea foselor nazale prin splturi nazale(cu ap de mare, ap srat), cu stilete cu vat mbibate n soluii uleioase sau instilaii uleioase(soluie de glucoz 25% glicerinat, vitamina A uleioas), toate acestea avnd rolul de a elimina crustele urt mirositoare.S-au mai ncercat, pentru creterea activitii glandelor mucoase, administrarea de iodur de potasiu, hormono-terapie (stilbestrol), local i general, vitamino-terapia local, vaccinoterapia sau pensulaii ale mucoasei nazale cu substane iritante(Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescena tranzitorie a mucoasei nazale i astfel a ncetini procesul atrofic instalat la nivelulo pituitarei.Chirurgical, tratamentul ozenei const n recalibrarea foselor nazale, fie prin practicarea unor procedee chirurgicale de mpingere a mucoasei nazale de pe pereii laterali spre lumenul fosei nazale (prin autogrefe sau homogrefe cu cartilaj, ombilic, ciment de oase sau utiliznd diferite materiale precum acrilatul, siliconul), fie prin interveni chirurgicale de deplasare a pereilor laterali printr-o rotaie intern spre sept (tehnicile Lautenschlger, UdrescuFiric).Multitudinea atitudinilor terapeutice demonstreaz imposibilitatea vindecrii bolii, reuind numai ameliorarea simptomatologiei.

Rinitele cronice specifice Tuberculoza nazal Etiologia este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu virulen sczut, nsmnat prin grataj nazal, iar sursa de infecie poate fi un membru al familiei suferind de tuberculoz pulmonar. Patogenia este reprezentat de celule mari mononucleare ale sistemului reticulo-endotelial care se agluineaz n jurul bacilului formnd o celul gigant multinuclear. Mai multe asemenea celule vor forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera, pentru ca mai apoi s se acopere ede cruste. Fiind avascular n centru se poate produce necroz, care va da natere la cazeum. Tuberculoza nazal se poate manifesta sub mai multe forme clinice: Lupusul vulgar, care reprezint o infecie tuberculoas n prezena unui organism rezistent imunologic (forma proliferativ). Simptomatologia este caracterizat de prezena unor noduli roietici localizai n vestibulul nazal, aspect de vestibulit, infecie ntlnit mai ales la tineri, aspect granulomatos sau de ulceraie pe cornete, perforaia septului.Vindecarea se realizeaz prin apariia unui esut granulomatos care n final poate duce la apariia unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor
22

cartilaginoase, orificiul nazal stenozndu-se. Sechelele necesit chirurgie plastic. este o pseudotumor, bacilul fiind mai agresiv iar leziunile sunt predominant productive. Tuberculoza ulcero-cazeoas apare ca i forma precedent la persoane cu tuberculoz pulmonar, germenii avnd o virulen crescut i acionnd pe un teren tarat. Ulceraiile afecteaz regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt distructive i au o evoluie grav. Tuberculoza osoas nazal se manifest ca o form extrapulmonar i duce la fistule cronice. Diagnosticul anamnez, examinarea clinic, examinarile bacteriologice i biopsie. Tratamentul tuberculozei se face n colaborare cu ftiziologul, iar medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul, Pirazinamida, Streptomicina , administrate n diferite scheme. Mediudo-tumor, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile sunt predominant productive; Medicul ORL-ist supravegheaz vindecarea afeciunilor i eventual efectueaz intervenii chirurgicale cu rol n asigurarea permeabilitii foselor nazale.
Tuberculomul

Sifilisul nazal La nivelul nasului apar dou forme: a) forma congenital descris la rinitele copilului; b) forma dobndit, care se poate prezenta n toate cele trei stadii: -stadiul I care se instaleaz la 3-6 sptmni de la contagiune i se manifest sub forma ancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroas, care se ulcereaz fr a fi dureroas. Ganglionii submandibulari i preauriculari sunt hipertrofiai. Afeciunea se poate instala n urma maltratrii instrumentale a tegumentului i mucoasei nazale; -stadiul II se manifest la 6-9 sptmni de la contagiune sub forma unui catar prelungit, ce determin fisuri narinare, iar pacientul prezint la rinoscopie nite plci mucoase, ca nite membrane opaline pe fond congestionat. Acelai aspect l ntlnim i n cavitatea bucal sau faringe. Concomitent bolnavul prezint adenopatie generalizat i erupie rozeoliform. -stadiul III se manifest la 1-5 ani dup contagiune i mbrac aspectul de gom. De obicei afeciunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcereaz producnd perforaia septului. Deseori sunt afectate i restul oaselor de la baza nasului producndu-se un crater aton care se vindec greu i cu cicatrici dezastroase datorit prbuirii piramidei osoase, nasul lund aspectul de nas n a. Cnd sunt afectate i cartilagile alare, columella, buza superioar deformndu-se, nasul poate fi distrus complet. Goma palatului dur duce la comunicare ntre fosele nazale i cavitatea bucal, iar leziuni anatomice i funcionale grave se pot instala in formele sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, nconjurate de esut scleros. Secreia nazal mucopurulent nsoit de obstrucie nazal i cefaleea sunt simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii. Diagnosticul pozitiv const n identificarea Treponemei pallidum n primele dou stadii, teste serologice ( negative n primul stadiu), biopsie sau proba terapeutic Tratamentul este de competena dermato-venerologului i const n penicilioterapie sistemic i tratament local nazal ( indicaia ORL-stului). Sarcoidoza, boala Besnier-Boeck- Schaumann se manifest ca nite noduli roi-albatrii care afecteaz mucoasa nazal, uneori maronii nsoii de infiltrarea pielii nasului i a feei. Din punct de vedere histologic se aseamn cu tuberculoza, diferena fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali sunt afectai, fiind mrii de volum. Leziuni asemntoare prezint i
23

mucoasa uveal, faringian, laringian, traheal, prezint granulaii roii- palide pe zone. Ochii, glandele lacrimale i salivare sunt afectate n 5-25% din cazuri. Patogenia este incert i pare a fi o reacie granulomatoas a celulelor epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar. Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim care este pozitiv in 80% din cazuri, n timp ce testele la tuberculin sunt negative i a examenul histologic al ganglionilor prelevai chirurgical. Trebuie difereniat de tuberculoz. Tratamentul const n administrare de steroizi, dar trebuie condus de internist. Rinoscleromul este o afeciune ce se ntlnete mai ales n estul Europei, nordul Africii, America central i de sud i Asia. Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscut i ca bacilul Frisch. Boala se manifest ca o rinit atipic cu secreii purulente i cruste, dup care apar nite infiltrate nodulare, care cresc, ngustnd treptat fosele nazale datorit hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afeciunea se poate extinde i la faringe i laringe, periclitnd viaa pacientului. Nasul pacientului se deformeaz lund un aspect tapiroid. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei i a examinrilor microbiologice. Afeciunea trebuie difereniat de tuberculoz, sifilis, sarcoidoza, micoze i boala Hodgkin. Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel mai adesea se administreaz Rifampicina. Lepra este o boala ce exist mai ales n rile tropicale i subtropicale i care se manifest prin ngroarea nodular a vestibulului nazal, existena crustelor, secreii fetide, ulceraii care sunt urmate de lichefierea structurilor de susinere, faciesul pacientului lund un aspect leonin. Afeciunea este provocat de Mycobacterium leprae ( Hansen). Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, existena i a altor zone afectate, precum i leziuni neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile i reacia la lepromin, fac parte din investigaii. Tratamentul este de lung durat i const n administrarea de diaminodiphenylsulfone i tuberculostatice. Rolul medicului de familie sau generalist este: - a ndruma pacientul la medicul specialist ORL pentru stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice; - a efectua tratamentul specific recomandat de medicul ORL; - a supraveghea evoluia pacientului n timpul tratamentului; - a propune eventual la indicaia medicului ORL, schimbarea condiiilor de mediu de la domiciliu i locul de munc a pacientului, factori care pot ntreine sau agrava evoluia bolii.

1.8 POLIPOZA NAZAL

Polipii nazali sunt mase edemaiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate sau sesile, cauzate de obicei de inflamaii cronice. Originea lor este la nivelul meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal. Etiopatogenia lor este diferit, dar cel mai adesea apar ca o reacie trzie n cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacieni, dar formaiunile polipoide pot apare i n cadrul unor rinite i sinuzite cronice, n special n cadrul etmoiditelor. Prezena polipilor s-a observat i n cadrul tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de staz, purtnd denumirea de polipi de nsoire. Triada polipoz nazal, sensibilitate la Aspirin i astmul bronic este relativ frecvent i este
24

ncadrat n sindromul Widal. Formatiunile polipoide se ntlnesc i n suferinele sino-bronice precum mucoviscidoza, sindromul Kartagener, unde avem i situs inversus cardiac sau boala Mounier-Kuhn. Simptomatologia caracteristic acestei afeciuni este obstrucia mecanic a respiraiei nasale, nsoit de o anosmie secundar, epifora, secreii nazale de aspect diferit, de la secreii apoase pn la secreii mucopurulente, catar rinofaringian, rinolalie nchis, cefalee i respiraie nocturn zgomotoas. Prezena acestor formaiuni la copii i tineri determin modificri ale scheletului facial, acesta lund aspectul de facies de broasc. Aceste modificri sunt cuprinse n cadrul sindromului Woakes, numit i polipoz deformant juvenil. Deseori sinuzita cronic este secundar obstruciei polipoide a ostiumului sinusurilor. Uneori, prin dezvoltarea lor, formaiunile polipoide pot ajunge pn n cavum, producnd dificulti la deglutiie. Aceast situaie o ntlnim n cazul polipului solitar coanal numit i polipul solitar Killian, a crui origine este n antrul maxilar, iar prin dezvoltarea lui poate bloca complet nasofaringele. Diagnosticul se bazeaz pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia i pe examenul obiectiv local, rinoscopia anterioar cnd se evideniaz prezena unor formaiuni translucide sau albe-cenuii, uneori glbui, solitare sau multiple, mobile la presiune, cu suprafaa neted, regulat, nedureroase i nesngernde. Pentru un diagnostic complet fiind necesare i o examinare radiologic i endoscopic. Din punct de vedere clinic, deosebim: - polipoza alergic, nsoete alergia nazal; - polipoza infecioas, nsoete sinuzitele cronice, de obicei fiind unilateral; - polipul solitar Killian, unilateral; - polipoza deformant juvenil sau sindromul Woakes; - polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale. Diagnosticul diferenial se face cu : - meningoencefalocelul, exclus prin examinrile radiologice; - polipul sngernd al septului; - tumorile maligne nazale, sau tumorile pituitarei, cum ar fi adenomul. Tratamentul este chirurgical i const din polipectomia acestor formaiuni n anestezie local sau general, deseori combinat cu o etmoidectomie sau antrostomie. Tratamentul conservator cu steroizi nu este recomandat, ntruct se remarc recidiva acestor formaiuni odat cu oprirea tratamentului, iar efectele secundare corticoterapiei de lung durat sunt cunoscute. In cazul etiologiei alergice se recomand pe lng tratamentul chirurgical i efectuarea unui tratament desensibilizant specific, care uneori poate dura civa ani. Din punct de vedere prognostic se remarc recidiva frecvent a acestor formaiuni polipoide, mai ales n cazul etiologiei alergice. Rolul medicului de familie este: - a ndruma pacientul la medicul ORL pentru stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice; - a supraveghea evoluia bolii pacientului n condiii de tratament;

1.9 INFLAMAIILE SINUSURILOR PARANAZALE (SINUZITELE)

Principii generale Sunt entiti n care este afectat mucoasa sinusurilor paranazale i n care etiologia, patogenia i aspectul clinic al inflamaiei este identic sau foarte asemntor, motiv pentru care vor fi descrise mpreun. Majoritatea acestor afeciuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare i reprezint extensia infeciei de la cavitile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind estimat c aproximativ 5% din populaia Europei centrale sufer de sinuzit cronic. Sinuzita
25

maxilar este afeciunea cea mai frecvent ntlnit la adult, urmat apoi de cea etmoidal, frontal i sfenoidal, pe cnd la copil sinuzita etmoidal este cea mai frecvent. Infecia mai multor sinusuri este descris ca o polisinuzit, iar afectarea tuturor sinusurilor se numete pansinuzit, unilateral sau bilateral. Fiziopatologia Cauza cea mai frecvent a sinuzitelor o reprezint rinita, pe care cel mai adesea o acompaniaz (sinuzita rinopatic). In aceste cazuri sunt prinse mai multe sinusuri (polisinuzite, pansinuzite ),dintre care etmoidul este prins n totdeauna. Patogenia const n obstrucia ostiumului sinusurilor, datorit edemului inflamator, ceea ce are drept consecina mpiedicarea ventilaiei, retenia exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni provenii din fosele nazale. Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentar (sinuzita odontogen), sinusul maxilar fiind cel afectat. Prezena premolarului II i a molarului I n vecinatatea planeului sinusului explic sinuzita n cazul afectrii acestor dini, prin infectarea direct dintr-un abces apical sau urmarea unei extracii dentare cu crearea unei fistule dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natur odontogen Sinuzita traumatic, este consecina inoculrii germenilor patogeni, fie n mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal, care produce obstrucia orificiului de drenaj al sinusului. Sinuzita alergic apare n cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorit obstruciei ostiumului sinuzal, i pe de alt parte datorit suprainfeciei bacteriene a exudatului intrasinuzal, este o sinuzit alergoinfecioas. Sinuzita de nsoire a tumorilor nazale care obstrueaz sinusurile, fie prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire. Sinuzite se pot produce prin nsmnarea exudatului sinuzal pe cale hematogen, cnd organismul este ntr-o stare imunologic precar. Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diveri, incluznd: virusuri, pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci, Escherichia coli i mai rar anaerobi, mai ales n sinuzitele de origine odontogen. Deseori se adaug i o suprainfecie micotic. Desigur evoluia infeciei este influenat de starea imunologic a organismului, de alergie sau anergie, precum i de interreacia dintre organism i rezistena germenului. Deseori sinuzitele pot acompania i afeciuni ale tractului respirator cum este cazul n sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a sindromului Kartagener. Anatomie patologic.In funcie de tipul agentului patogen, virulena acestuia, factorii fiziopatologici i de rezistena imunologic, sinuzitele pot avea aspectul de cataral sau purulent, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase, hiperplastice i polipoase. Modificrile patologice depind de asemenea de durata afeciunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute i cronice. Simptomatologia. Suferina sinuzal indiferent de sinusul afectat prezint cteva semne comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizat la nivelul feei i a capului i care se accentueaz la strnut, micri brute ale capului, la aplecarea capului, situaii cnd crete presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea este accentuat n sinuzitele acute i este discret n sinuzitele cronice. Caracteristicile durerii sunt: senzaia de presiune, uneori durere lancinant, senzaie de frezare, caracter pulsatil, localizat mai ales n partea anterioar a craniului. Durerea este accentuat la presiune n punctele caracteristice sinusului afectat. In sinuzit sunt afectate terminaiile nervoase ale trigemenului, din pereii sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifest cu durere la nivelul occiputului i n regiunea temporal. Secreia nazal este de obicei unilateral, crete cantitativ, mai frecvent la adulti, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzit. Secreia nazal poate avea culoare i viscozitate
26

diferit, de la galben la verde, uneori amestecat cu snge. Aceast secreie este cel mai adesea inodor, fetid, fiind numai n sinuzitele odontogene. Aceste secreii se scurg indiferent de sinusul afectat n rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia. Obstrucia nazal este intermitent sau permanent, iar existena unei obstrucii unilaterale duce n totdeauna la suspiciunea de sinuzit. Anomaliile de olfacie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente; cacosmia se instaleaz de obicei n sinuzitele de natur dentar i n sinuzitele cronice. Eczema vestibulului nazal i conjunctivita sunt semne ce se ntlnesc mai frecvent la copii. Pe lng semnele specifice sinuzitelor, ntlnim i semne generale precum apatie, lipsa poftei de munc, depresie datorit simptomatologiei persistente. Febra se instaleaz numai n procesele acute, sau cnd infecia se generalizeaz, fiind semnul precoce al unei complicaii. Diagnosticul In efectuarea unui diagnostic corect de suferin sinuzal sunt necesare urmatoarele investigaii: - rinoscopie anterioar (cnd se remarc congestia i edemul mucoasei, precum i existena unor secreii nazale de culoare i consisten diferit) i posterioar ( congestia i edemul mucoasei care este tapetat de secreiile ce provin de la nivelul sinusurilor). - endoscopia nazal ; - radiografii de sinusuri anterioare i posterioare (Hirtz) i dac este nevoie utilizarea substanei de contrast; - tomografii i tomografie computerizat axial; - ecografie sinuzal; - puncia i irigaia sinuzal; - sinusoscopia; - examinarea bacteriologic a secreilor sinuzale; - explorarea sinusului i biopsie. Forme anatomo-clinice ale sinuzitelor acute: 1. Sinuzita maxilar acut este rar ntlnit ca form izolat, ea coexistnd cel mai adesea cu sinuzita etmoidal. Durerea, hiperestezia sunt localizate la nivelul fosei canine, edemul cuprinznd deseori pe lng regiunea jugal i pleoapa inferioar. Poate s apar la orice vrst . 2. Sinuzita etmoidal acut, se ntlnete la toate vrstele, ea putnd apare i la sugar. Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, iar tumefacia de la acest nivel se poate extinde la toat orbita. Simptomatologia include de asemenea, tulburri de olfacie, obstrucie nazal, secreii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului mijlociu, precum i existena puroiului n meatul mijlociu. La copil, evoluia spre supuraie orbitar este frecvent, rapid i foarte grav. 3. Sinuzita frontal acut, este caracterizat prin dureri cu un orar fix, mai accentuate dimineaa, care cresc n intensitate spre amiaz, pentru ca s dispar dupa amiaz. Aceste dureri se accentuaz cu aplecatul capului i la suflatul nasului, precum i la palparea locului de exteriorizare a nervulul supraorbital. Secreia purulent se adun n partea anterioar a meatului mijlociu. Tumefacia poate cuprinde pleoapa superioar i regiunea frontal. Intruct acest sinus se dezvolt mult mai trziu, sinuzita frontal nu exist la sugar i copilul mic. 4. Sinuzita acut sfenoidal este n general greu de diagnosticat. Simptomele ei se pierd ntre cele ale sinuzitelor cu care se asociaz. Durerea la baza craniului, retroorbitar, cu iradiere n regiunea occipital i deseori n regiunea temporal, alturi de existena secreiilor purulente la nivelul rinofaringelui, sugereaz participarea sfenoidului, investigaiile clinice i paraclinice elucidnd diagnosticul. Evoluia sinuzitelor acute este variat, ele putndu-se vindeca n mod spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.
27

Tratamentul acestor sinuzite const ntr-un tratament conservator cu antibiotice, acesta ncercnd s fie etiologic, n funcie de examenul bacteriologic efectuat din secreia rinosinuzal. Tratamentul acesta etiologic trebuie efectuat pn la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de instilaiile locale nazale cu soluii vasoconstrictoare. Se va combate durerea, febra, iar pe perioada bolii se recomand repaus la domiciliu. In cazul n care complicaiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomand drenarea chirurgical, fr chiuretarea sinusului bolnav. Forme anatomo-clinice ale sinuzitelor cronice: Sinuzitele cronice pstreaz din simptomatologia celor acute doar obstrucia nazal i rinoreea, care deseori este foarte fetid. Cnd se acutizeaz suferina sinuzal, pe lng semnele cronice se instaleaz i simptomatologia suferinei acute. Examenul obiectiv evideniaz o mucoas nazal congestiv, pe care se observ o dr purulent alb-glbuie, care se scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile i toate celelalte investigaii vor arta suferina sinuzal cronic. 1. Sinuzita maxilar cronic, apare izolat ca urmare a unei afeciuni dentare. Puroiul n aceste cazuri este fetid, ntruct infecia este produs de germeni anaerobi. 2. Sinuzita etmoidal cronic izolat este foarte rar, de obicei ea acompaniaz o sinuzit maxilar sau frontal. Deseori este nsoit de polipi de origine inflamatorie. 3. Sinuzita frontal cronic este urmarea unei sinuzite acute insuficient tratate i adesea se complic, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioar a meatului mijlociu. 4. Sinuzita sfenoidal cronic se manifest prin secreii purulente care se scurg n faringe, prin meatul superior i coane. La rinoscopia posterioar se observ puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se nsoete de fenomene inflamatorii ale nervului optic. Tratamentul acestor sinuzite urmrete mbuntirea sau refacerea drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilar se efectueaz puncii diameatice, care constau n introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior n sinusul maxilar, pe aceast cale introducndu-se ser fiziologic i evacundu-se astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienii dificili se poate practica un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorur prin orificiul creat, prin acesta efectundu-se splturi zilnice. In sinuzita frontal se poate practica trepanopuncia, cnd se frezeaz un orificiu n peretele anterior al sinusului, pe unde apoi se efectueaz lavajul zilnic. Tratamentul radical al acestor sinuzite este cel chirurgical, care const n extirparea mucoasei degenerate i crearea unei comunicri largi cu fosa nazal. Complicaiile sinuzitelor se pot instala n cazul afectrii sinuzale cu un germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, n cazul unor condiii anatomice propice cronicizrii unei afeciuni acute, sau n cazul ignorrii posibilelor complicaii i a neprezentrii la medic n fazele n care afeciunea poate fi stpnit. Aceste complicaii sunt: - orbitare: edemul orbitar faza prodromal; periostita orbitar abcesul subperiostal flegmonul orbitar Toate aceste complicaii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze cnd se prezint pacientul la medic pentru a ncepe tratamentul medical. Fiecare faz are semne distincte, ce i permite diferenierea de o alta faz, precedent sau urmtoare. Deseori de la aceste afeciuni sinuzale se pot instala complicaii la distan, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita striduloas, laringotraheobronitele cronice), afeciuni digestive ndeosebi la copil, sau otice. Pe lng complicaile amintite, putem asista la propagarea infeciei n endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei fiind afectat lobul frontal n
28

cadrul sinuzitelor frontale. Meningita supurat rinogen, apoi complicaii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifest printr-o staz venoas epicranian ce d aspectul de cap de meduz. Paraliziile sunt de asemenea posibile complicaii, acestea putnd fi ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia. Complicaiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectnd mai ales oasele capului, fie pe cale direct urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogen. Adolescena este vrsta cea mai afectat. De asemenea se poate ntlni i osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene. Mucocelul sau piocelul, este suferinta sinuzal datorat retenia puroiului n sinusuri prin obstrucia orificiului de drenaj. Sinusul frontal i maxilar sunt cele mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea crescnd a secreiei purulente asupra pereilor sinusali, cel mai subire transformandu-se treptat, n fibros, cum ar fi planeul sinusal i a peretelui anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar. Simptomatologia se caracterizeaz prin tumefacia zonei afectate, crepitaii la palparea, deplasarea globului ocular, limitarea micrilor oculare, tulburri de vedere, uneori putndu-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroz. Mucocelul sinusurilor posterioare poate s produc sindromul apexului orbitar sau s simuleze o tumor cerebral sau hipofizar. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomatologie, examen clinic ORL, examinri radiologice clasice i examinri tomografice. Diagnosticul diferenial se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice complicate, polipoze nazale deformante, etc. Tratamentul const n extirparea mucocelului i crearea unei ci largi de drenaj. Chistele, sunt afeciuni ntlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar i pot fi radiculare, cnd infecia strbate ntregul dinte sau foliculare cnd provine de la un abces apical dentar. Tratamentul este chirurgical endoscopic, constnd n deschiderea i evacuarea coninutului chistului, urmat de extracia cmii acestuia, fie chirurgia clasic. Rolul medicului de familie este: - a ndruma pacientul la medicul specialist ORL, pentru stabilirea diagnosticului corect i a conduitei terapeutice; - a asigura tratamentul antiinfecios, antiinflamator i dezosbstruant al sinuzitei acute sau cronice n fazele incipiente; - a ndruma pacientul la medicul ORL n cazul evoluiei nefavorabile a simptomatologiei sinuzitei, agravrii strii generale, a apariiei semnelor unei complicaii infecioase de vecintate sau la distan; - a supraveghea evoluia bolii pacientului n timpul tratamentului; Relaii fiziopatologice ntre sinusuri i restul organismului. Intre acestea putem ncadra sindromul sino-bronic, relaia ntre sinusurile paranazale i arborele bronic, dovedit fiind faptul c exist o armonie ntre corelarea nervoas i umoral a acestor dou sisteme. Aceasta explic repercursiunile de o parte sau de cealalt parte, n cazul afectrii unui sistem, acesta putnd fi descendent ( rino-bronic) sau ascendent ( bronho-rinologic). Mucoviscidoza, sau fibroza chistic, este cea mai frecvent afeciune congenital la copii. Funcia glandelor exocrine este anormal, cauznd o concentraie crescut a clorului i a sodiului n saliv i sudoare, concomitent remarcndu-se existena unei sinuzite i a unei polipoze nazale.
29

Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: broniectazie, situs inversus (dextrocardie) i afeciune sinuzal, nazal (sinuzit, polipoz). Afeciune genetic, ce const dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili, afeciune cunoscut i ca sindromul cililor imobili.

1.10 TUMORILE FOSELOR NAZALE I ALE SINUSURILOR PARANAZALE

1.10.1 TUMORILE BENIGNE Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe i cel mai adesea se manifest printr-o obstrucie nazal, rinoree mucopurulent, tulburri de olfacie. Cele mai frecvente sunt: Osteoamele sunt tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal i etmoidal. Simptomatologia se caracterizeaz prin cefalee i senzaie de presiune la nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datoreaz obstruciei mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerat poate provoca deviaii oculare i uneori de complicaii intracraniene. Deseori sunt descoperite ntmpltor cu ocazia unei radiografii craniene efectuat n alte scopuri. Tratamentul este chirugical i const n extirparea tumorii. Papiloamele, sunt tumori de origine viral, rare n cavitatea nazal i sinuzal, mai des ntlnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesit supraveghere, datorit potenialului de degenerare malign, mai ales papiloamele invertite. Simptomatologia, este reprezentat de obstrucia nazal i epistaxis. Tumora poate fi demonstrat la rinoscopie. Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic. Tratamentul este chirurgical i const n excizia papilomului, tiut fiind, c n caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente. Polipul sngernd al septului nazal este un angiofibrom localizat la nivelul petei vasculare. Hemangioamele i limfangioamele ( capilare sau cavernoase) sunt tumori congenitale, 90% manifestndu-se n primul an de via, 60 % fiind la sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii i au tendina de remisiune spontan n primul an de via. Tratamentul se recomand a fi efectuat n jurul vrstei de 3-4 ani i este chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea n edine repetate a unor bastonae de Mg inactivat n tumor, pn la dispariia tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante ale scheletului facial, precum i pericolul unei degenerri maligne mai trziu. Se mai pot ntlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au ca unic modalitate de tratament extirparea chirurgical. 1.10.2 TUMORILE MALIGNE Tumorile maligne pot afecta exteriorul nasului, aici incluznd: carcinomul bazocelular (bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul senil i xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potenial malign i sunt cuprinse n grupul strilor precanceroase. Keratoacantomul este n esen o tumor benign dar foarte greu de difereniat de un carcinom scuamos.
30

Tumorile cele mai frecvent ntlnite n cavitatea nazal i n sinusuri sunt carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice i adenocarcinoamele. Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele, osteosarcoamele i limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se ntlnete Histiocitoza X (granulomul eozinofil) i rabdomyosarcoamele. Tumorile care se nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame i sunt tumori maligne. Simptomatologia comun acestor tumori este: obstrucia nazal progresiv, nsoit de rinoree purulent i sanguinolent, epistaxisuri, deformri nazale i/ sau orbitare, n funcie de faza de dezvoltare a tumorii precum i prezena adenopatiei laterocervicale. Tratamentul n funcie de stadiul de evoluie al tumorii, de adenopatia metastatic i de metastazele la distan, poate fi chirurgical sau radioterapic (cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul citostaticelor. Tumorile maligne ale sinusurilor, n funcie de locul de origine i de dezvoltare, au fost clasificate n trei categorii: a) tumori de suprastructur, cnd se nasc n etmoid, invadeaz fosa nazal i se manifest prin obstrucie nazal, rinoree mucopurulent i epistaxis. In evoluia lor, aceste tumori invadeaz orbita producnd exoftalmie, tulburri de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea n urma complicailor secundare invaziei endocraniene. b) tumorile de mezostructur, se manifest mai trziu i ele i au originea n sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depesc sinusul, ducnd la deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase. c) tumorile de infrastructur, se caracterizeaz printr-o evoluie bucal i/ sau dentar, cand sunt descoperite de stomatologi, ntruct dinii sunt mpini afar din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatin se deformeaz, rebordul alveolar al osului maxilar se ngroa, astfel nct bolnavul care a avut o protez dentar nu o mai poate folosi. Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza: anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face n funcie de bilanul lezional, care necesit examen radiologic, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear i o serie de examinri complementare. Tratamentul de elecie este cel chirurgical, completat cu tratament radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfctoare, procentul vindecrilor la 5 ani oscilnd n jurul cifrei de 37%. La nivelul maxilarului superior se mai poate ntlni i limfomul Burkitt, tumor malign ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afeciunea este provocat de virusul Epstein-Barr i are o evoluie dramatic. Rolul medicului de familie este: - a ndruma pacientul la medicul specialist ORL, la orice suspiciune de proces tumoral intranazal, afeciune semnalizat de simptomele descrise anterior; - a asigura supravegherea strii generale a pacientului, evoluia local a bolii sau evoluia pacientului dup efectuarea tratamentului specific afeciunii; - a asigura oprirea provizorie a hemoragiei intranazale i ndrumarea pacientului de urgen (Ambulan) la serviciul de urgen ORL cel mai apropiat sau la secia care are n eviden pacientul respectiv, - n cazurile depite din punct de vedere terapeutic i care nu mai beneficiaz de tratament specific ORL, s asigure tratamentul paleativ, ndrumnd pacientul la medicul ORL numai n cazul apariiei complicaiilor din sfera ORL: epistaxis, insuficien respiratorie acut, imposibilitatea alimentrii pe cale oro-faringian i care necesit tratament specific ORL;

31

ORIFICIUL DE DRENAJ SINUSAL OBSTRUAT IMPIEDIC VENTILAIA I DRENAJUL STAGNAREA SECREIEI SCHIMBAREA PH SECREIEI SCHIMBAREA METABOLISMULUI GAZOS AL MUCOASEI MUCOASA SINUSAL NGROAT INFLAMAIA LAMINEI PROPRII SCHIMBAREA MEDIULUI, BACTERIILE DEVIN PATOGENE DETERIORAREA EPITELIULUI I A CILILOR

CAUZELE OBSTRUCIEI NAZALE VESTIBUL, CAVITATE NAZAL, CAVITATE SINUZAL

Evolutie acut: Furuncul i eczema vestibulului; Rinita i sinuzita alergic i vasomotorie infectat; Traumatismul, edemul hematomul submucos, fracturi; Corpii strini; Evolutie cronic: Stenoza vestibular Rinita sicca anterioar cu formarea crustelor; Deviaia de sept; Rinita i sinuzita cronic, posibil alergic; Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora; Polipoza nazal; Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate; Bula etmoidal hipertrofiat; Rinita medicamentoas; Polipul sngernd al septului; Corpii strini i rinoliii; Furuncul i eczema vestibulului; Tumori; Anomali congenitale;

Dup W.Becker si colab., 1989

CAPITOLUL 2 FARI ef de Lucrari Dr. Silviu Albu

NGOLOGIA

2.1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC A FARINGELUI

2.1.1 NOUNI DE ANATOMIE
32

Faringele are forma unui tub muscular cu dimensiunea de 12-13 cm la aduli, se ngusteaz progresiv dinspre superior spre inferior i este divizat n trei etaje principale: nazofaringele, orofaringele i hipofaringele (vezi figura 1).Toate cele trei etaje au o comunicare anterioar cu structuri nvecinate. Faringele are o tunic muscular compus din dou straturi, iar interior este tapetat de mucoas. Nazofaringele (numit i epifaringe, cavum i rinofaringe) se ntinde de la baza craniului superior pn la nivelul unui plan imaginar care trece prin palatul moale. Elemente anatomice importante de la nivelul acestui compartiment sunt: anterior orificiile coanale pe unde comunic cu fosele nazale, superior plaeul sinusului sfenoidal. La nivelul peretelui lateral se deschide orificiul faringian al tubei auditive (trompa lui Eustachio) de form triunghiular iar posterior acestui ostium gsim o depresiune numit fosa lui Rosenmller cu tonsila tubar. Acest reper anatomic prezint importan deoarece reprezint locul de debut al neoplasmului de rinofaringe. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afl tonsila faringian. Mucoasa rinofaringelui este de tip respirator, cilindric-ciliat. Orofaringele (bucofaringe sau mezofaringe) se ntinde de la nivelul unui plan orizontal care trece prin platatul moale pn la nivelul marginei superioare a epiglotei. Raporturile anatomice ale bucofaringelui sunt: anterior cu cavitatea bucal, comunicarea fiind realizat prin istmul bucofaringian, posterior cu fascia prevertebral i corpurile vertebrelor cervicale 2 i 3; lateral intr n raport cu spaiul laterofaringian unde se gsesc arterele carotide, vena jugular intern, noduri limfatice i nervii cranieni IX, X, XI i XII. La nivelul peretelui lateral al orofaringelui se afl tonsila palatin coninut n loja tonsilar format dintr-un pilier anterior i unul posterior; superior tonsilei palatine se afl fosa supratonsilar cuprins ntre pilierul anterior i posterior. Mucoasa orofaringelui este de tip stratificat pavimentos necheratinizat. Hipofaringele (sau laringofaringe) se ntinde de la nivelul marginei superiore a epiglotei la nivelul limitei inferioare a cartilajului cricoid i comunic anterior cu laringele. Inferior, hipfaringele se continu cu esofagul, limita fiind reprezentat de sfincterul esofagian superior. Raporturile hipofaringelui sunt: anterior cu coroana laringian i faa posterioar a laringelui, lateral cu artera carotid comun, vena jugular intern i nervul X, posterior cu fascia prevertebral i corpurile vertebrelor cervicale III pn la VI. La nivelul peretelui lateral se formez dou anuri numite sinusuri piriforme. Mucoasa hipofaringelui este de tip stratificat pavimentos necheratinizat. Vascularizaia faringelui. Artera carotid extern prin ramurile ei asigur aportul sanguin , iar drenajul venos este realizat de vena jugular intern. Drenajul limfatic este asigurat de nodurile limfatice ale lanului jugular grupurile jugular superior, mijlociu i inferior. Inervaia faringelui. Motricitatea musculaturii faringiene se afl sub controlul nervilor cranieni glosofaringian (IX) i vag (X). Inervaia senzitiv este asigurat de trigemen pentru nazofaringe, de glosofaringian pentru orofaringe i vag pentru hipofaringe.

2.1.2 NOIUNI DE FIZIOLOGIE Funciile principale ale faringelui sunt: deglutiia, funcia senzorial, funcia imunologic, funcia respiratorie, funcia fonatorie. Deglutiia este un act reflex, declanat de bolul alimentar ajuns la nivelul bazei limbii i care se desfoar n mai multe etape: nchiderea comunicrii cu nazofaringele prin ridicarea vlului moale; laringele este deplasat antero-superior sub baza limbii, iar epiglota acooper coroana laringian;
33

adducia corzilor vocale; n acest mod bolul alimentar trece prin sinusurile piriforme; sfincterul esofagian superior se relaxeaz iar muchii constrictori propulseaz bolul n esofag. Funcia respiratorie. Faringele constituie o rspntie la nivelul cilor aeriene i digestive superioare i particip alternativ la ambele funcii: n timpul pasajului aerului inspirat sau expirat prin rino- i orofaringe deglutiia este inhibat. Funcia senzorial, perceperea gustului se realizeaz att la nivelul papilelor linguale gustative ct i prin receptori de la nivelul orofaringelui. Senzaiile gustative fundamentale sunt: dulce, srat, acru (percepute la nivel lingual) i amar (perceput faringian). Senzaiile gustative din cele dou treimi anterioare ale limbii sunt culese de nervul coarda timpanului (ram din facial) care se anostomozeaz cu lingualul (ram din trigemen), iar cele din treimea posterioar sunt recepionate de IX i X. Aroma specific a variatelor alimentelor este ns perceput de ctre filetele nervului olfactiv. Funcia imunologic este asigurat de esutul limfoepitelial grupat n aa-numitul inel al lui Waldeyer i care cuprinde: tonsila faringian, tonsilele palatine, tonsila tubar, tonsila lingual de la baza limbii. Funciile de supraveghere imunologic specifice tonsilelor sunt urmtoarele: tonsilele produc limfocite; la nivelul lor se realizeaz expunerea limfocitelor de tip B i T la antigenii uzuali i n acest mod se asigur producia de limfocite mesager i limfocite cu memorie; plasmocitele de la nivel tonsilar secret toate tipurile de imunoglobuline; limfocitele imunoactive de la nivel tonsilar ptrund n torentul sanguin i limfatic. Funcia fonatorie. Cavitatea bucal, faringele i limba sunt importante n vocea articulat i n realizarea timbrului specific al vocii prin modularea sunetului fundamental emis la nivelul corzilor vocale.

2.2 SINDROAMELE FARINGELUI

2.2.1 SINDROMUL DIGESTIV FARINGIAN Simptomele care sugereaz o suferin la nivelul faringelui rezult din perturbarea principalelor funcii descrise anterior. Sindromul digestiv faringian sau disfagia faringian const n perturbarea timpului faringian al deglutiiei. Principalele cauze sunt enumerate n Tabelul 1. Sindromul digestiv se manifest sub diferite forme: Stagnarea bolului alimentar n cavitatea bucal (tumori, paralizii ale limbii) Stagnarea n orofaringe a bolului alimentar (paralizii bulbare, miastenie) Refluarea alimentelor pe nas (insuficiena vlului palatin) Refluarea alimentelor n cavitatea bucal, numit regurgitare (apare n obstrucii faringiene); regurgitarea se deosebete de vrstur prin lipsa sucului gastric din lichidul expulzat. 2.2.2 SINDROMUL RESPIRATOR Sindromul respirator apare n obstruciile de la nivelul diverselor etaje ale faringelui. Obstrucia rinofaringelui se manifest sub forma sindromului de obstrucie nazal care este descris n capitolul de rinologie. Obstrucia de la nivel buco- sau hipofaringian produce sindromul de insuficien respiratorie obstructiv (dispnee) detaliat la capitolul de laringologie. Cauzele principale sunt reprezentate n Tabelul 2.
34

2.2.3 SINDROMUL SENZITIV Sindromul senzitiv. Durerea faringian numit odinofagie se accentueaz la deglutiie i iradiaz n urechi. Hiperestezia apare n inflamaii, iar hipoestezia apare n atrofia mucoasei sau n suferine neurologice. Paresteziile faringiene, cunoscute i sub denumirea de globus hystericus sunt extrem de rspndite. Patogeneza are la baz un rspuns psihosomatic incorect la stress i posibil un spasm al musculaturii faringiene. Simptomatologia este reprezentat de o senzaie continu sau intermitent de corp strin la nivel faringian care nu poate fi eliminat n ciuda mirilor repetate de deglutiie. Ocazional poate fi descris durere la nivelul faringelui cu iradiere n urechi. Examenul obiectiv este normal. Diagnosticul diferenial se face n special cu tumori benigne sau maligne faringiene sau esofagiene. Diagnosticul pozitiv de parestezii este unul de excludere i va fi pus doar dup examenul medicului specialist ORL. Tratamentul include sedative i excluderea condiiilor generatoare de stress. 2.2.4 SINDROMUL SENZORIAL Sindromul senzorial include tulburri ale gustului iar cauzele sunt enumerate n Tabelul 3. Hipogeuzia indic reducerea percepiei gustative, hipergeuzia este accentuarea acesteia. 2.2.5 SINDROMUL FONATOR Sindromul fonator. Obstrucia rinofaringelui produce o tulburare vocal denumit rinolalie nchis sau voce nazonat. Incompetena vlului moale genereaz tulburarea vocal denumit rinolalie deschis, manifestat prin deficitul de pronunie al consoanelor cu excepia lui m i n. 2.2.6 SINDROMUL DE APNEE NOCTURN Sindromul de apnee nocturn. Sforitul este frecvent ntlnit la persoanele cu vrsta de peste 40 de ani i este produs de vibraia palatului moale datorat fluxului aerian turbulent i scderii tonusului muscular faringian din timpul somnului. Tratamentul sforitului impune evitarea consumului de alcool i cafea nainte de culcare, scdere ponderal i evitarea dormitului pe spate. n lipsa rspunsului, pacientul poate fi ndrumat ntr-un serviciu de ORL pentru evaluare i tratament chirurgical. Sforitul trebuie difereniat ns de sindromul de apnee nocturn caracterizat prin sforit deosebit de intens, excesiv de zgomotos, somn nelinitit, pauze apneice nocturne i somnolen n timpul zilei. Confirmarea diagnosticului de apnee nocturn necesit monitorizarea somnului pacientului care descoper modificri ale nivelurilor sanguine de oxigen i dioxid de carbon, variaii ale ritmului respirator i ale celui cardiac. Netratat, acest sindrom poate evolua spre cord pulmonar cronic. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea tonsilelor palatine i rezecia unei poriuni din palatul moale i luet. Tabelul 1. Cauze ale disfagiei. Organul afectat Orofaringe Afeciuni Malformaii congenitale: macroglosie, despicturi ale
35

Laringele Coloana cervical Sistemul nervos central Suferine dermatologice Afeciuni sistemice Esofagul

vlului, tiroida lingual, chist al bazei limbii Traumatisme: fracturi maxilare, traumatisme termice, chimice, chirurgicale Inflamaii: glosita, abcesul planeului bucal, angine, flegmon peritonsilar, abces retrofaringian, edem angioneurotic Leziuni ale nervilor cranieni IX i X Obstrucie mecanic: corpi strini, diverticul faringian, stricturi faringiene, tumori benigne sau maligne Corpi strini, traumatisme, inflamaii, suferine neurologice, tumori benigne sau maligne Artrit, subluxaii, coasta cervical Paralizie bulbar, scleroza lateral amiotrofic, scleroza multipl, accidente vasculare de trunchi cerebral, tumori cerebrale i de trunchi, miastenie Sclerodermie, pemfigus, afte recidivante Anemie feripriv (sindrom Plummer-Vinson), tetanus, botulism, gu, tetanus Inflamaii sau traumatisme: esofagite caustice, micoza esofagian, stricturi i stenoze, corpi strini, perforaii Tulburri de motilitate: spasm, achalazie Compresiune extrinsec: gue, anevrism aortic, tumori pulmonare sau mediastinale

Tabelul 2. Afeciuni ale faringelui care determin dispnee. Afeciunea Difteria Flegmon peritonsilar Abces retrofaringian Mononucleoza infecioas Edem angioneurotic Cderea posterioar a limbii la pacieni comatoi Apnee nocturn obstructiv Tiroida lingual Tumori benigne i maligne Caracteristici Membrane la nivelul fosei tonsilare Trismus, odinofagie, edemul luetei Edem i eritem al peretelui posterior al faringelui Febr, adenopatie cervical, splenomegalie Debut brusc, edem alb Simptomele apar doar n somn Halen fetid, aspect local specific, durere i hemoragie

Tabelul 3.
36

Cauze ale tulburrilor de gust. Afeciunea Atrofie a mucoasei bucale sau faringiene Leziuni produse de toxine exogene cu aciune local Efecte adverse medicamentoase Leziuni nervoase periferice Leziuni ale sistemului nervos central Afeciuni endoscrine Alte cauze Exemple Rinita atrofic, glosite, stomatite, sindrom Sjgren Alcool, fumat, acizi, colorani Biguanidin, carbamazepin Leziuni ale nervilor IX i coarda timpanului Intoxicaie cu monoxid de carbon, ateroscleroz, Diabet zaharat, hipotiroidism Radioterapie, proteze dentare inadecvate

2.3 MALFORMAIILE FARINGELUI

Malformaiile vlului palatin sunt reprezentate de despicturi ale buzei i ale palatului i de un vl scurt. Despicturile palatine pot fi izolate sau n cadrul unor malformaii complexe (despicturi ale buzei, palatului dur i palatului moale), pot fi uni-sau bilaterale, complete sau incomplete. Despicturile velare izolate sunt mai frecvent la fetie, n timp ce despicturile combinate ale buzei i palatului sunt mai frecvente la biei. Exist o agregare familiar cu transmitere dominant. Aspectul sugarului este caracteristic, deglutiia nu se poate realiza, alimentele sunt refluate prin nas iar laptele poate fi aspirat n trahee. Evoluia este marcat de complicaii infecioase la nivelul arborelui respirator, otite recidivante, vorbirea este afectat (rinolalie deschis). Tratamentul este chirurgical i de reeducare ortodontic i ortofonic (aplicat de logoped). Lueta bifid indic o despictur submucoas, clinic nemanifest. n aceast situaie adenoidectomia i tonsilectomia sunt contraindicate deoarece aceste intervenii se pot complica cu sindromul de insuficien velar descris. Vlul scurt se manifest tot prin sindromul de insuficien velar, iar tratamentul este conservator asigurat de logoped. Glanda tiroid ectopic, apare datorit unui viciu de dezvoltare al canalului tireoglos. Aspectul este al unei formaiuni rotunde situate pe linia median la nivelul foramenului caecum, cu suprafaa regulat, neted, de culoare roie. n caz de gu ectopic apare disfagia, dispneea i tulburri de fonaie. Diagnosticul diferenial se face cu chisturile valeculare, iar tratamentul este chirurgical.

2.4 CORPII STRINI AI FARINGELUI

Corpii strini sunt mai rar ntlnii la nivelul orofaringelui dect la nivel esofagian. Corpii strini ascuii i de dimensiuni mici precum oase de pete, achii osoase, ace, etc se fixeaz cu predilecie la nivelul tonsilei palatine, bazei limbii sau valeculei. Corpii de mari dimensiuni precum oase plate, monede, fragmente de proteze dentare, jucrii se fixeaz la nivelul sinusului piriform naite de a ptrunde n esofag. Simptomatologia cuprinde odinofagie, disfagie i sialoree. Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i este confirmat prin examenul local endocavitar. Corpii strini inclavai la nivelul tonsilei palatine sau a bazei limbii pot fi detectai palpatoric. Complicaiile, determinate de ntrzierea diagnosticului i a tratamentului sunt reprezentate de perforaii ale mucoasei care pot produce abcese i mediastinit. Corpii de mici dimensiuni de la
37

nivelul orofaringelui pot fi extrai sub control vizual direct la nivelul cabinetului medicului generalist: dup o anestezie de suprafa a mucoasei cu xilin, se efectueaz bucofaringoscopia i se extrage cu pensa corpul. Dac exist suspicunea unui corp strin hipofaringian, pacientul va fi trimis de urgen la specialist care va efectua esofagoscopia i extracia cu tubul rigid.

2.5 TRAUMATISMELE FARINGELUI

Traumatismele faringelui pot fi mecanice, termice, chimice i biologice. Traumatismele mecanice sunt produse de corpuri ascuite cum ar fi cioburi de sticl, lame de cuit, creioane i pot provoca pe lng leziuni faringiene i leziuni ale dinilor, mandibulei, coloanei cervicale. Exist riscul unor complicaii septice precum celuloflegmonul perifaringian. Medicul generalist va stabili bilanul leziunilor, va interzice alimentaia oral i ndrum pacientul ntr-un serviciu de urgen. Traumatismele termice apar la ingestia accidental de alimente fierbini. Bolnavul acuz odinofagie, disfagie iar la nivelul mucoasei se produce eritem i edem intens. Tratamentul const n regim alimentar adecvat lichid sau semisolid. Traumatismele chimice apar prin ingestia accedental sau cu scop de suicid a agenilor caustici, acizi sau baze. Simptomatologia i tratamentul sunt expuse la capitolul de patologie esofagian. Mucturile de insecte sunt provocate de ingestia mpreun cu alimentele a unor insecte vii precum albinele. Se produce un edem masiv al faringelui care poate cauza obstrucie respiratorie cu evoluie letal. Tratamentul este de urgen i const n doze mari de corticoizi administrai intravenos, traheostomie la nevoie.

2.6 ANGINELE
Anginele rerprezint inflamaiile faringelui. Anginele se clasific n acute i cronice, iar fiecare poate fi banal sau specific. Anginele reprezint un capitol extrem de important din patologia ORL, deoarece marea majoritate a acestor infecii sunt diagnosticate i tratate de medicul de familie. 2.6.1 ANGINELE ACUTE 2.6.1.1 ANGINELE ACUTE NESPECIFICE Angina acut eritematos reprezint o inflamaie a epiteliului mucoasei faringelui. Infecia este produs de virusuri respiratorii, iar factori favorizani sunt poluarea, aerul rece, aglomeraia din colectiviti. Se ntlnete la toate vrstele fiind contagioas. Simptomele de ordin general pot lipsi, sau pot fi importante cu debut brusc al febrei, nsoit de frison, uneori convulsii febrile la copil, stare general alterat, cefalee. Pacientul acuz senzaie de usturime n faringe, discret odinofagie cu iradiere n urechi, disfagie i rareori sialoree. Examenul local evideniaz limb sabural, foetor, congestie difuz, intens i edem att la nivelul tonsilelor palatine ct i pe peretele faringian posterior, dar n aceast form clinic nu apare exudatul la nivelul suprafeei tonsilelor. Uneori se palpeaz adenopatie satelit dureroas. Dup 23 zile de evoluie se remarc microvezicule cu coninut transparent rspndite pe vlul moale nsoite de arborizaii vasculare, semne ale virozei n remisiune. Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor i semnelor menionate i nu necesit confirmare prin examen de laborator. Diagnosticul diferenial se face cu celelalte forme de angine i cu traumatismele termice i chimice ale faringelui. Evoluia poate fi spre vindecare spontan n decurs de o sptmn sau poate fi marcat de apariia complicaiilor: laringo-traheo-bronite,
38

otite, rinosinuzite, suprainfecia bacterian (transformarea n angin eritemato-pultacee). Tratamentul cuprinde msuri de ordin general repaus relativ, comprese n jurul gtului, alimentaie lichid sau semisolid, evitarea iritanilor (condimente, fumat, alcool), analgezice precum aspirin sau paracetamol. Tratamentul local const n gargarisme cu soluii dezinfectante (Tantum Verde, Citrolin, Ticiverol, Hexoral), pulverizaii cu spray-uri (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral, Codecam), bomboane cu antiseptice (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept, ribex gola). n caz de infecii respiratorii recidivante se pot indica produse care ridic imunitatea organismului administrate pe cale general (Bronchovaxom, Rybomunil) sau local (IRS 19). Angina acut eritemato-pultacee (angina lacunaris sau angina folicular) este o infecie bacterian a esutului limfatic al tonsilei palatine. Bacterii saprofite se gsesc n mod constant la nivelul cavitii bucale i al faringelui. Aceste organisme saprofite pot deveni patogene n anumite condiii favorizante. Infecia viral poate pregti terenul pentru o infecie bacterian secundar. Agentul etiologic incriminat este streptococul -hemolitic de grup A, dar mult mai rar sunt implicai stafilococi, streptococi viridans, pneumococi, Haemophilus influenzae (mai ales la copii). Incidena maxim a anginei lacunaris se nregistreaz ntre lunile noiembrie-mai. Simptomatologia este asemntoare celei eritematoase, dar este mult mai exprimat: febra este constant, odinofagia cu otlagie reflex i disfagia sunt foarte pronunate, sialoreea este de regul prezent. Spre deosebire de forma clinic precedent la examenul local, la suprafaa tonsilelor palatine congestionate i intens edemaiate se evideniaz depozite glbui la nivelul orificiilor criptelor, care pot conflua sub forma un exudat neaderent. n angina pneumococic se formeaz o membran, dar aceste membrane se dezlipesc cu uurin i nu depesc suprafaa tonsilei palatine. Adenopatia jugulo-digastric este constant prezent, dureroas spontan i la palpare. Examenele de laborator obligatorii n angina acut eritemato-pultacee includ secreia faringian cu examen bacteriologic pentru depistarea agentului patogen i excluderea difteriei, examenul de urin pentru depistarea precoce a glomerulonefritei i tabloul sanguin pentru excluderea leucemiei sau a mononucleozei. n angina folicular se constat leucocitoz sanguin cu neutrofilie, VSH accelerat. Evoluia este de 7-10 zile. Pe lng complicaiile comune tuturor anginelor, angina acut streptococic se poate complica cu glomerulonefrita acut post-streptococic i reumatismul articular acut. Din aceste motive examenul de urin i titrul ASLO vor fi repetat determinate n perioada de convalescen a pacienilor cu angin eritemato-pultacee. Diagnosticul pozitiv se face pe baza tabloului clinic caracteristic i pe baza examenului bacteriologic. Diagnosticul diferenial se face pe baze clinice i de laborator amintite mai sus i include pe lng toate formele de angin, n special angina din mononucleoz infecioas, din difterie i angina din leucemie. Tratamentul, pe lng msurile de ordin general i cele simptomatice identice cu cele din angina eritematoas, cuprinde n mod obligatoriu administrarea de antibiotice anti streptococice. Repausul la pat este obligatoriu, se recomand internarea pacientului ntr-un serviciu de specialitate (Boli Infecioase), lichide abundente pentru evitarea deshidratrii. Tratamentul antibiotic este iniiat naintea rezultatului antibiogramei i este indicat pentru profilaxia complicaiilor locale (flegmoane, abcese) ct i a celor generale (glomerulonefrit, reumatism articular acut). Penicilina este antibioticul de elecie n tratamentul anginei acute eritematopultacee, administrat pe cale parenteral (Penicilina G sub form de injecie i.m., n doz de 50.000U/kg/zila copii i n jur de 1.200.000 2.400.000 UI la tineri i aduli, fracionat la 8-12 ore) sau pe cale oral Penicilina V. S-a demonstrat cum tratamentul timpuriu cu penicilin reduce febra, odinofagia i negativeaz culturile bacteriene n decurs de 24 de ore, reduce
39

contagiozitatea i permite reducerea timpului de absen de la coal sau de la lucru. Durata tratamentului este de 10 zile, iar apoi se recomand administrarea i.m. a unui flacon de 1.2 mil UI de penicilin retard (Moldamin). La persoane alergice la penicilin se recomand tratamentul cu macrolide eritromicina (n doze de 30 mg/kg/zi la copii i 1.6-2.4 g/zi la adult) sau cu azitromicin sau claritromicin. Exist totui situaii cnd tratamentul corect condus cu penicilin nu produce ameliorarea tabloului clinic al unei angine acute eritemato-pultacee. n aceste cazuri trebuie fcut diagnosticul diferenial cu alte tipuri de angine: pacientul prezint mononucleoz infecioas (vezi angine specifice) dei streptococul este agentul etiologic al anginei, penicilina este ineficient datorit infeciei concomitente cu ageni productori de -lactamaz (anaerobi i stafilococi). n aceste situaii tratamentul cu clindamicin sau amoxicilin-clavulanat (Augmentin) este n msur s vindece pacientul. mycoplasma pneumoniae i chlamidia determin aproximativ 30% din anginele pultacee ale adultului, iar aceti germeni sunt rezisteni la penicilin dar sensibili la macrolide. angina gonococic, existent la 2% din adulii din SUA, este tratat cu ceftriaxon sau ciprofloxacin. Angina ulcero-necrotic (Angina Plaut-Vincent) se presupune c reprezint o infecie produs de asociaia spirochete-bacili fuziformi, sau este form frust de mononucleoz infecioas. Simptomatologia este caracterizat uneori de odinofagie unilateral cu iradiere n urechi sau n alte cazuri de senzaia de corp strin la nivel faringian. De obicei febra lipsete. n contrast cu simptomele, adesea nesemnificative, datele examenului local sunt impresionante: ulceraie profund, cu margini anfractuoase, lipsite de duritate la palpare, acoperit de un exudat de culoare alb, localizat la nivelul unei singure tonsile palatine, cu predilecie pentru polul superior. Pacientul prezint halen caracteristic i se descoper adenopatie jugulodigastric ipsilateral. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic tipic de infecie tonsilar unilateral nsoit de adenopatie unilateral. Diagnosticul diferenial se face cu ancrul sifilitic (ulceraie cu margini netede i dure, examenul bacteriologic pune n eviden Spirocheta pallidum), neoplasmul tonsilei, angina din mononucleoza infecioas, anginele din afeciuni hematologice (leucemia acut, agranulocitoz). Prognosticul este favorabil sub tratamentul cu penicilin timp de 7 zile. Adenoidita acut reprezint inflamaia tonsilei faringiene i este o inflamaie ntlnit frecvent la grupa de vrst pediatric. Etiologia este microbian reprezentat de flora local (streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae) care i exacerbez virulena n urma unei viroze respiratorii. La sugar tabloul clinic cuprinde febr pn la 40C, nsoit uneori de convulsii, polipnee, refuzul alimentaiei (datorate obstruciei nazale), tulburri digestive datorit piofagiei. Examenul obiectiv depisteaz secreii muco-purulente n fosele nazale, iar la bucofaringoscopie se evideniaz aceste secreii care se scurg pe peretele posterior faringian. Complicaiile, mai frecvente la aceast categorie de bolnavi sunt otite medii acute, laringita acut striduloas i adenoflegmonul retrofaringian. La copilul cu vrsta peste un an simptomatologia cuprinde un sindrom febril brusc aprut asociat sindromului de obstrucie nazal. Examenul local descoper secreiile muco-purulente care se scurg pe peretele posterior al faringelui. Dac se poate efectua, rinoscopia posterioar evideniaz tumefierea i congestia tonsilei faringiene, acoperit de depozite pultacee. Fiind o inflamaie acut, tueul rinofaringelui este contraindicat. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe sindromul febril asociat sindromului de obstrucie nazal dezvoltate brusc la un copil i pe secreiile muco-purulente de pe peretele posterior orofaringian. Diagnosticul diferenial se face cu rinitele acute (tumefacia i congestia mucoasei nazale), anginele acute. Tratamentul cuprinde pe lng msurile de ordin general (regim alimentar bogat n lichide, repaus relativ la domiciliu) i prescrierea de antitermice (paracetamol), vitamine, antibiotice cu spectru larg
40

(amoxicilin sau asociaia amoxicilin-clavulanat n prezena tulpinilor secretoare de -lactamaz), dezinfectante nazale (colargol, protargol i vibrocil picturi sau gel nazal), vasoconstrictoare nazale (efedrin 0.5-1%, oximetazolin i xilometazolin). Aceste vasoconstrictoare sunt contraindicate la copiii sub 3 ani datorit vasoconstriciei cerebrale pe care o pot determina la aceti pacieni. 2.6.1.2 ANGINELE ACUTE SPECIFICE Angina difteric. Difteria, afeciune contagioas n curs de eradicare este produs de Corynebacterium Diphtheriae. Tabloul clinic n perioada de stare include febr moderat (38 pn la 39C), astenie marcat, fatigabilitate, inapeten, paloare cu ochi ncercnai, tahicardie important, iar pacientul acuz disfagie, odinofagie. Caracteristic este starea mai mult toxic dect inflamatorie. Pacientul are o halen caracteristic asemntoare acetonei. Examenul local relev tonsile palatine moderat congestionate i tumefiate acoperite de un exudat galben sau albcenuiu care devine confluent pentru a forme aa numitele false membrane. Se numesc false deoarece sunt foarte aderente de suprafaa tonsilei, se desprind cu dificultate i las n urm o suprafa sngernd. Falsele membrane sunt constituite din mucoasa faringelui necrozat sub aciunea toxinei difterice. Aceste membrane se extind dincolo de limitele tonsilei palatine i cuprind pilierii, vlul palatin, pereii laterali faringieni. Se constat adenopatie laterocervical masiv, sensibil la palpare, care deformeaz aspectul regiunii cervicale (gt proconsular). Dei n majoritatea cazurilor afeciunea este localizat la nivelul faringelui, n 8% din cazuri se constat expansiunea membranelor spre laringe, rinofaringe sau chiar urechea medie. Examinri paraclinice includ frotiul din secreia faringian (coloraia Gram identific germenul n decurs de o or), izolarea n cultur a bacteriei responsabile (confirmarea se obine n 2 zile). Complicaiile includ asfixia prin extensia spre laringe a membranelor, miocardita are poate produce insuficien cardiac i colaps circulator, glomerulonefrit hemoragic, polinevrit cu paralizia vlului palatin (valoare diagnostic retroactiv). Diagnosticul pozitiv se face pe baza anginei cu false membrane aderente i care se extind dincolo de limitele tonsilelor palatine i pe confirmarea bacteriologic. n caz de suspiciune clinic i nainte de confirmarea bacteriologic, pacientul este obligatoriu trimis ntr-un serviciu de specialitate (Boli Infecioase) pentru a fi internat, izolat i tratat cu ser antidifteric i antibiotice. Angina scarlatinoas. Scarlatina este produs de streptococul -hemolitic de tip A. Pacientul acuz odinofagie, disfagie, iar local se remarc congestia i tumefacia tonsilelor palatine, congestia vlului palatin i existena unei linii precise de demarcaie ntre zona congestionat i restul vlului palatin de aspect normal. Diagnosticul se face pa baza tabloului descris al anginei, existena ciclului lingual (iniial apare limba de porelan, ulterior prin depapilare se recunoate limba zmeurie i n convalescen aspectul este de limb lcuit), a exantemului caracteristic. Pacientul este obligatoriu trimis spre un serviciu de Boli Infecioase pentru a fi izolat i tratat cu penicilin. Alte angine din boli eruptive: angina eritematoas intr n tabloul clinic al rubeolei (alturi de exantem i poliadenopatie cervical, inclusiv nodurile limfatice cervicale), varicelei (apar i vezicule la nivel faringian), rujeolei (nsoete catarul oculo-nazal). n rujeol diagnosticul pozitiv se poate face pe baza enantemului care precede cu 24 de ore exantemul specific: semnul lui Kplik reprezentat de pete albe pe fond congestiv localizate pe mucoasa jugal n dreptul celul de al doilea molar superior. Angina din mononucleoza infecioas. Afeciunea este cauzat de infecia cu virusul Epstein-Barr, afecteaz copiii i adolescenii (numit boala logodnicilor sau boala ndrgostiilor) i se rspndete prin picturile de saliv. Simptomatologia este dominat de febr (38 sau 39C), stare general alterat, astenie i inapeten, odinofagie marcat, disfagie. Clinic se
41

remarc adenopatia laterocervical, nedureroas, nodurile limfatice sunt att palpabile ct i vizibile. Adenopatia ulterior se generalizeaz i este nsoit de hepato-splenomegalie. Bucofaringoscopia descoper angina care poate lipsi sau s ia forma anginei eritematoase, necaracteristice; totui n 40% din cazuri tonsilele palatine sunt mult mrite n volum i acoperite de un depozit purulent confluent. Administrarea accidental de ampicilin determin apariia unui exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform. Tabloul sanguin descoper leucocitoz produs de numeroase celule mononucleare i limfocite atipice. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic, al tabloului sanguin i al reaciei serologice Paul-Bunnell. Tratamentul este simptomatic i include antitermice i antiseptice orale; antibioticele pot fi admnistrate pentru profilaxia suprainfeciei bacteriene. Herpangina este produs de virusul Coxsackie tip A, iar perioada de incubaie este de 4-6 zile. Angina apare la copiii sub 15 ani iar simptomatologia este marcat de febr ridicat, cefalee, dureri la nivel cervical. Bucofaringoscopia descoper tonsile discret congestionate i tumefiate; veziculele mici de culoare alb apar iniial pe pilierii anteriori, se extind pe suprafaa tonsilei lund aspectul unui irag de perle. Aceste vezicule se sparg i ls n urm ulceraii superficiale de dimensiuni reduse. Tratamentul const n antiseptice locale. Angina i stomatita herpetic este produs de infecia cu virusul herpes simplex. Infecia este extrem de contagioas, se presupune c 90% din populaie este purttoare a virusuluui, dar manifestarea clinic apare numai la 1%. Factori favorizani sunt expunerea solar ndelungat sau afeciuni febrile sistemice. Herpesul extins intr n tabloul clinic al pacienilor cu SIDA. Simptomatologia debuteaz cu senzaie de usturime la nivel bucal, febr, odinofagie, stare general alterat. Examenul local descoper vezicule cu coninut clar pe fond congestiv localizate att pe buze la jonciunea muco-cutanat ct i la nivelul orofaringelui. Veziculele se transform n ulceraii superficiale ovale sau circulare. Pacientul prezint sialoree, halen i adenopatie regional dureroas. Diagnosticul diferenial se face cu herpes zoster i aftele cronice recurente. Tratamentul include pe lng dezinfectante bucale i antivirale (acyclovir) administrate pe cale general sau local. Alte angine cu vezicule: herpes zoster, veziculele sunt unilaterale, extrem de dureroase i nsoesc erupia cutanat de-a lungul ramurilor II sau III din trigemen. Afte bucale cronice recidivante apar sub forma unei vezicule unice de 1-5 mm, dureroas, situat pe mucoasa bucal, limb sau palat. Nu se constat febr, halen i sialoree. Afte bucale apar i n sindromul Behet (definit prin artrit, iridociclit, afte bucale i genitale, flebit). Bule la nivelul orofaringelui se ntlnesc n afeciuni dermatologice precum pemfigus i eritemul multiform. Edemul Quincke este o manifestare alergic i determin la nivel faringian un edem alb, pufos, cu lipsa eritemului; poate evolua spre asfixie i din acest motiv tratamentul de urgen implic administrarea de adrenalin 1/1000 subcutanat, hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, intubaie orotraheal sau traheostomie dac dispneea se agraveaz. Edemul angio-neurotic familiar este determinat de insuficienta sintez a inhibitorului de C1-esteraz iar tabloul clinic este identic cu cel expus anterior. 2.6.1.3 ANGINE DIN AFECIUNI HEMATOLOGICE Angina din leucemia acut este ulcero-necrotic bilateral, nsoit de adenopatie laterocervical i generalizat, hepatosplenomegalie, gingivit ulcero-necrotic, epistaxis. Diagnosticul se stabilete pe baza tabloului sanguin i al punciei medulare. Bolnavul va fi trimis pentru investigaii i tratament ntr-o clinic de hematologie. Angina va fi tratat cu antibiotice i antiseptice faringiene. Angina din agranulocitoz apare de obicei la subieci vrstnici, iar local se constat
42

ulceraii i necroze bilaterale la nivelul tonsilelor palatine care se extind spre vlul palatin. Lipsesc puroiul, hemoragiile, adenopatiile i hepatosplenomegalia. Dac examenul clinic ridic suspiciunea unei astfel de suferine, pacientul este trimis ntr-o clinic de hematologie.

2.6.1.4 COMPLICAIILE ANGINELOR ACUTE. Abcesul peritonsilar sau flegmonul peritonsilar reprezint o supuraie a esutului lax existent ntre capsula tonsilei palatine i peretele orofaringelui. Patogenez. Inflamaia se extinde dinspre parenchimul tonsilei spre esuturile nconjurtoare, se formez iniial o inflamie difuz care evolueaz spre abces n decurs de cteva zile. Muchiul constrictor faringian formeaz o barier natural care limitez extinderea procesului septic. Simptomatologie. n cursul evoluiei unei angine acute, dup un interval liber de cteva zile se instaleaz disfagie semnificativ, odinofagie unilateral cu iradiere spre ureche, cu evoluie progresiv. Vorbirea este dificil, neinteligibil (aa numit voce amigdalian) datorit edemului vlului palatin. Pacientul nu ndeprteaz maxilarele datorit trismusului, apare febra ridicat (39C pn la 40C), starea general se deterioreaz rapid. Durerea devine atroce nct pacientul refuz alimentaia, capul este aplecat spre partea bolnav, micrile rapide sunt evitate. Se remarc sialoree, bolnavul nu nghite saliva, halen fetid, adenopatie jugulo-digastric dureroas la palpare. Bucofaringoscopia se execut cu dificultate datorit trismusului. Examenul local descoper edem important i congestie la nivelul pilierului anterior, tonsila palatin bombeaz n direcie medial. Edemul luetei este semn de colectare al abcesului. Examenele de laborator desoper VSH accelerat i tabloul sanguin cu leucocitoz caracteristic unei inflamaii acute. Ecografia stabilete cu precizie existena i localizarea abcesului. Evoluia este spre deschidere spontan sau spre complicaii: estinderea edemului spre laringe cu asfixie, ruptura abcesului n spaiul parafaringian. Diagnosticul poztiv se pune pe baza tabloului clinic descris i este confirmat prin puncionarea abcesului. Diagnosticul diferenial se face cu tumori infectate ale tonsilei palatine, cu abces periapical al ultimului molar, cu anevrism al carotidei interne (apar pulsaii). Lipsa semnelor de infecie acut local i a febrei sugereaz c diagnosticul de abces peritonsilar este greit. Tratamentul const n drenajul de urgen al abcesului: dup anestezie topic cu xilin 10%, se inflitreaz regiunea cu xilin 1%. De multe ori puroiul se scurge n timpul infiltraiei. Locul inciziei este situat n punctul de maxim protruzie, de regul ntre luet i al doilea molar superior. Se puncioneaz peretele lojei tonsilare cu un ac gros i lung, se aspir iar apariia n sering a puroiului confirm diagnosticul. Nu se aspir tot coninutul abcesului. Colecia se dreneaz cu ajutorul unei pense cu brae lungi i mnerul situat inferior care pe locul punciei se introduce nchis pe o distan de 1 cm pn n cavitatea abcesului. Odat ptruns n cavitate, pensa se deschide n plan vertical, paralel cu ramura ascendent a mandibulei, nu se deplaseaz n direcie extern pentru a evita leziunea pachetului vascular aflat n vecintate. n acest moment puroiul este expulzat, pensa se retrage deschis, se aspir puroiul sau bolnavul scuip ntr-o tvi renal. Manopera de drenaj se repet zilnic pn nu se mai dreneaz puroi din abces. n unele centre medicale se practic drenajul i evacuarea abcesului sub control ecografic. Tratamentul este completat cu msuri de ordin general, antitermice i antibiotice (vezi tratamentul anginei eritemato-pultacee). Dup o lun de la vindecare se recomand tonsilectomia pentru prevenirea recidivei abcesului. Flegmoanele laterocervicale apar sub dou forme clinice.
43

Adenoflegmonul laterocervical este o alt complicaie a unei angine eritemato-pultacee i reprezint dezvoltarea unui abces la nivelul nodurilor limfatice din lanul jugulo-carotidian, colecia fiind situat ntre pachetul vasculo-nervos cervical i muchiul sternocleidomastoidian. Simptomatologia este caracterizat de febr, stare general alterat, durere la nivel latero-cervical care mpiedic micrile gtului, apare torticolis (capul aplecat spre partea bolnav prin contractura reflex a sternocleidomastoidianului). Examenul local descoper o tumefacie dureroas laterocervical i lipsa fluctuenei (grosimea muchiului amintit mpiedic perceperea fluctuenei). Complicaiile sunt importante: tromboza venei jugulare interne, eroziunea i ruptura arterei carotide (evoluie letal), descinderea pn la nivelul mediastinului (mediastinit cu prognostic foarte rezervat). Diagnosticul pozitiv este confirmat prin puncia pozitiv la nivelul coleciei. Diagnosticul diferenial se face cu celuloflegmonul laterocervical, cu adenopatii neoplazice, chiste cervicale. Pacientul este trimis de urgen ntr-un serviciu de specialitate pentru drenajul chirurgical pe cale extern. Antibioticele pe cale parenteral completeaz tratamentul. Celuloflegmonul laterocervical este supuraia esutului celular din loja vascular cervical, colecia fiind situat ntre pachetul vasculo-nervos i peretele faringelui. Patogeneza este reprezentat de ptrunderea germenilor din faringe printr-o plag a mucoasei n spaiul parafaringian. Pe lng semne de ordin general precum febr, stare genral alterat, apar semne de suferin a faringelui: odinofagie, disfagie. Bucofaringoscopia descoper bombarea peretelui lateral faringian, se remarc adenopatia satelit dureroas laterocervical. Evoluia se face spre evacuare spontan sau spre complicaii: edem laringian i cele expuse anterior. Diagnosticul diferenial se face cu adenoflegmonul laterocervical i tumorile faringelui. Tratamentul este chirurgical, drenajul coleciei pe cale faringian. Tratamentul antibiotic cu larg acoperire (germeni gram pozitivi, gram negtivi i anaerobi) se face pe cale parenteral: amoxicilin-sulbactam, amoxicilin-clavulanat sau clindamicin plus gentamicin sau ceftazidim. Septicemia produs de angine este rar ntlnit. Bacteriile ptrund n torentul sanguin din tonsil sau de la nivelul unui focar septic menionat anterior. Clinic pe lng semnele anginei apar manifestrile clinice ale septicemiei (frison, febr septic, puls filiform, mucoase deshidratate i uscate, hepato-splenomegalie). Evoluia este marcat de tromboza septic a venei jugulare interne, metstaze septice spre plmn, ficat, encefal, tegument. Tratamentul se face ntr-un serviciu spitalicesc prin antibiotice pe cale parenteral administrate confrom rezultatelor antibiogramei. Adenoflegmonul retrofaringian se dezvolt la sugari i la copiii sub 3 ani. Aceast suferin este o complicaie a unei adenoidite acute i reprezint supuraia unui grup de noduri limfatice situate n spaiul retrofaringain superior, noduri care dreneaz limfa rinofaringelui i care se atrofiaz dup vrsta de 3 ani. Tabloul clinic include stare general alterat, disfagie i obstrucie nazal, uneori dispnee. Obiectiv se remarc bombarea uni- sau bilateral a peretelui posterior al faringelui, iar mucoasa este intens congestionat. Se poate constata i adenopatie laterocervical. Evoluia este spre evacuare spontan, iar puroiul care se scurge n faringe poate fi aspirat n cile respiratorii inferioare determinnd bronho-pneumonie sever. Odat stabilit diagnosticul, pacientul este trimis de urgen ntr-un serviciu ORL unde se practic incizia i drenajul cu copilul n decubit dorsal cu capul atrnnd la marginea mesei. Celuloflegmonul retrofaringian se ntlnete la aduli, are origine traumatic iar simptomatologia este similar. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul rece de origine tuberculoas (absena semnelro celsiene). Tratamentul este chirurgical. 2.6.2 MANIFESTRI ORL ALE SINROMULUI DE IMUNO-DEFICIEN DOBNDIT Sindromul de Imunodeficien Dobndit (SIDA) este produs de infecia cu retrovirusul HIV (Human Immunodeficiency Virus). Aproximativ 35% pn la 45% din infeciile cu virusul HIV produc manifestri otolaringologice, dintre care amintim:
44

Primo-infecia manifestat printr-un tablou clinic nespecific care poate sugera o grip sau o mononucleoz infecioas uoar: angin acut eritematoas nsoit de poliadenopatii, artralgii moderate, erupii cutanate trectoare; Adenopatie cervical multipl nsoit de adenopatie generalizat persistent; Candidoz bucofaringian care uneori afecteaz i esofagul; Infecii herpetice fie cu herpes simplex sau herpes zoster; Leucoplazie proas pe mucoasa lingual; Infecii oportuniste precum sinuzite, angine, gingivite, esofagite, traheite; Neoplasme precum sarcomul Kaposi (tumor violacee de mici dimensiuni localizat pe mucoasa bucal, vlul palatin, perei faringieni) i limfoame. Paralizie facial periferic; Surditate brusc instalat sau hipoacuzie neurosenzorial. Aceste manifestri sunt nsoite de semne generale precum febr persistent, anorexie, cefalee, transpiraii nocturne, dureri musculare i articulare, diaree persistent peste o lun i scdere ponderal cu peste 10% din greutatea anterioar. Avnd n vedere lista de manifestri expuse anterior, infecia cu virusul HIV trebuie suspectat atunci cnd o infecie clasic prezint o localizare sau un tablou clinic neobinuite, dac evoluia este atipic sau dac pacientul face parte dintr-un grup populaional cu risc crescut (homosexuali, prostituate, toxicomani). Diagnosticul este confirmat prin detectarea anticorpilor specifici anti-HIV cu ajutorul mai multor tehnici: testul ELISA (test de depistare) i testul Western blot (test de confirmare). 2.6.3 ANGINELE CRONICE 2.6.3.1 ANGINELE CRONICE NESPECIFICE Faringita cronic difuz. Patogeneza. Pacientul prezint o fragilitate constituional a mucoasei. Pe de alt parte, exist factori exogeni favorizani: variaii extreme n temperatura ambiant, iritani chimici sau abur la locul de munc (buctari, personal din restaurant), atmosfer excesiv de uscat, folosirea excesiv a aerului condiionat, abuzul de nicotin i alcool, abuzul de vasoconstrictoare nazale. Factori favorizani endogeni sunt: obstrucia nazal cronic cu respiraie bucal, sinuzita cronic, avitaminoza A, refluxul gastro-esofagian, suferine sistemice (insuficien renal, insuficien cardiac, diabet zaharat, bronit cronic), cauze endocrine (menopauz, hipotiroidism). Simptomatologia este variat n funcie de forma clinic: Faringita cronic cataral se manifest sub forma de parestezii faringiene, senzaie de uscciune i de corp strin la nivel faringian, hemaj, tuse frecvent, durere vag definit. Faringita cronic hipertrofic. Mucoasa de pe peretele posterior faringian este hipertrofic, granular cu foliculii limfatici proemineni, iar suprafaa mucoasei de culoare roie este acoperit de secreii mucoase. Simptomatologia este identic cu cea descris anterior. Faringita cronic atrofic se distinge prin aspectul uscat, neted, de culoare roz al mucoasei de pe peretele posterior faringian, acoperit frecvent de secreii uscate sub forma unor cruste. Frecvent se observ rinit i laringit atrofic asociat, tentativele frecvente de eliminare a crustelor pot determina mici hemoragii. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic descri. Diagnosticul diferenial se face cu sindromul Sjgren, sindromul Plummer-Vinson, tumori maligne ale faringelui sau esofagului. Pentru excluderea acestor afeciuni pacientul va fi ndrumat ctre medicul specialist care va efectua endoscopia diagnostic.
45

Tratamentul const n eliminarea factorilor favorizani i tratament local cu dezinfectante faringiene administrate sub form de spray (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral, Codecam), gargarisme (Tantum Verde, Citrolin, Ticiverol, Hexoral), bomboane (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept, ribex gola), inhalaii. n formele atrofice se recomand soluii uleioase de vitamina A i soluii saline. Se recomand cure balneare cu ape sulfuroase (Govora, Climneti, Cciulata, Slnic-Moldova). Adenoidita cronic este inflamaia cronic a tonsilei faringiene ntlnit la vrsta copilriei, mai frecvent ntre 3-6 ani. Dac inflamaia nsoete hipertrofia tonsilei faringiene, vorbim de vegetaii adenoide. Patogeneza: afeciunea este produs prin hipertrofia esutului limfatic din structura tonsilei faringiene, deosebit de activ imunologic la vrsta copilriei. Exist probabil o predispoziie ereditar, iar cu rol favorizant sunt i factori constituionali (status limfatic), endocrini, alimentari (dieta bogat n carbohidrai). Simptomatologia este determinat de obstrucia cronic a rinofaringelui i include obstrucie nazal incomplet, instalat insidios, respiraie zgomotoas n timpul somnului pn la sforit tipic, rinolalie nchis. Dac suferina este de lung durat apar caracteristicile distincte ale faciesului adenoidian: aspect de copil prost, gura deschis, nas ngust, nrile aspirate. Obstrucia ndelungat a rinofaringelui are variate consecine: suferine auriculare prin perturbarea funciei tubei auditive; n acest mod apar otite catarale recidivante, otite seroase cronice, otite acute supurate recidivante, otite adezive, otite supurate cronice, colesteatom cu hipoacuzie de transmisie care urmrete pacientul pe parcursul vieii sale. Majoritatea otitelor adultului sunt consecina otitelor prost tratate la vrsta copilriei. suferine rinosinusale, rinite i sinuzite cronice. suferine ale aparatului masticator: dezvoltarea vicioas a maxilarului, aspectul de bolt palatin ogival (absena presiunii exercitate constant de limb asupra palatului dur), prognatism superior, dinii vicios implantai, ocluzie dentar defectuoas. suferine ale arborelui respirator inferior: laringite, traheite i bronite cronice. suferine somatice: torace deformat n caren, umeri rotunjii, inapeten, dezvoltare somatic insuficient, creterea susceptibilitii la infecii intercurente. scderea performanelor colare; obstrucia respiratorie cronic produce hipoxie n timpul somnului, iar nivelurile sanguine crescute de CO2 au ca efect somn nelinitit cu treziri frecvente, somnolen, apatie i concentrare dificil n timpul zilei. Examenul obiectiv descoper secreii muco-purulente n fosele nazale, retracia membranelor timpanice i modificarea triunghiului luminos Polizer. Tonsila faringian hipertrofiat poate fi uneori vzut la rinoscopia anterioar, sau prin rinoscopie posterioar la copilul mare i cooperant. Tueul rinofaringelui nu este recomandabil deoarece sperie copilul. Examinrile paraclinice care confirm diagnosticul sunt radiografia de profil, endoscopia cu tub flexibil sau rigid dup sedarea copilului. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei descrise, iar diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de obstrucie nazal precum imperforaia coanal, corpi strini nazali, rinita alergic, fibromul rinofaringian sau tumori maligne ale rinofaringelui. Tratamentul const n extriparea tonsilei faringiene, operaie care se numete adenoidectomie. Tonsilita cronic este inflamaia cronic a tonsilelor palatine. Patogeneza. Drenajul deficitar al criptelor tonsilare favorizeaz retenia detritusurilor celulare care constituie un bun mediu de cultur pentru flora mixt aerobi i anaerobi. De la nivelul criptelor, infecia se propag la nivelul esutului limfatic. Simptomatologie. Din anamnez reinem episoadele recidivante (cel puin patru pe an) de angine acute eritemato-pultacee sau existena cel puin a unui abces peritonsilar. n afara anginelor,
46

acuzele locale sunt discrete senzaie vag de jen faringian, gust neplcut. Pacientul acuz astenie, inapeten, sensibilitate crescut la infecii i subfebriliti. Dimensiunea tonsilelor palatine nu constituie un criteriu definitoriu pentru inflamaia cronic, acestea pot avea volum variabilnormale, hipertrofice sau atrofice, iar la presiunea exercitat cu spatula asupra lor din cripte se elimin puroi lichid. n mod caracteristic se descrie congestia pilierului anterior. Se noteaz adenopatie jugulo-digastric. Eliminarea unei substane cremoase de culoare alb (cazeum) din cripte nu constituie semn de infecie cronic. Paraclinic se descoper creterea valorilor ASLO, existena unui sindrom inflamator (creterea VSH, fibrinogenului). Diagnosticul pozitiv se stabilete mai ales pe anamnez, examenul local fiind puin elocvent. Diagnosticul diferenial se face cu hipertrofia tonsilelor palatine dezvoltat n absena inflamaiei cronice. n aceste situaii pe lng tulburri de respiraie similare cu cele din adenoidita cronic, pacientul acuz i deglutiie dificil. Hipertrofia tonsilar unilateral la un adult trebuie s ridice suspiciunea unui proces tumoral malign. Tratamentul hipertrofiei tonsilare este tonsilectomia. Diagnosticul infeciei cronice tonsilare se face mai ales cu episoadele recidivante de angine eritematoase de natur viral, cu paresteziile faringiene. Tonsilita cronic nu poate fi vindecat prin tratamente antibiotice repetate deoarece antibioticul nu poate realiza concentraii eficiente n esutul fibrozat al tonsilei palatine. n consecin, tratamentul tonsilitei cronice este chirurgical prin intervenia numit tonsilectomie. 2.6.3.2 ANGINE CRONICE SPECIFICE Tuberculoza faringelui. Sunt descrise mai multe forme clinice ale tuberculozei la nivelul faringelui: 1. lupusul faringelui, indolor se caracterizeaz prin existena concomitent a trei leziuni nodul, ulceraie i cicatrice. 2. tuberculoza miliar din septicemiile cu bacil tuberculos; pacientul este febril, cu stare general alterat, acuz odinofagie iar local se remarc noduli glbui pe fond congestiv. 3. tuberculoza ulcero-cazeoas se definete prin ulceraii extinse, pe fond cenuiu, cu mucoas faringian palid; odinofagia este extrem, pacientul se alimentez cu dificultate. 4. abcesul rece retrofaringian este o tuberculoz osoas, localizat la corpul primelor vertebre cervicale. Suspiciunea clinic trebuie confirmat prin examenul radiografic pulmonar sau cervical (n ultimul caz) i recoltarea sputei. Diagnosticul diferenial se face cu neoplasmele n cazul formei ulcero-cazeoase i cu celuloflegmonul retrofaringian n abcesul rece. Tratamentul acestor forme de tuberculoz faringian este de competena medicului specialist ftiziolog. Sifilisul poate fi ntlnit n toate stadiile la nivelul faringelui: 1. sifilisul primar sub forma ancrului de inoculare, o ulceraie localizat pe suprafaa tonsilei palatine, cu margini dure, contur neted, nsoit de adenopatie satelit. 2. sifilisul secundar, caracterizat prin apariia plcilor mucoase (plci albe pe fond congestiv). 3. sifilisul teriar cu leziunea tipic goma sifilitic care din stadiul iniial pseudotumoral se necrozeaz pentru a rmne n final un crater cicatricial. La nivel faringian este caracteristic goma palatului care determin stabilirea unei comunicaii patologice ntre cavitatea bucal i rinofaringe. Vindecarea sifilisului faringian se face cu sechele importante: stenoza lumenului faringian, sinechii ntre vlul palatin i pereii faringieni laterali. Diagnosticul este confirmat prin cultur i examenul n ultramicroscopie n stadiul 1 i 2. Testele serologice devin pozitive dup 4 sptmni. Diagnosticul diferenial se face n sifilisul primar cu neoplasme, angina Plaut-Vincent, tuberculoz, n stadiul 2 cu eritemul multiform iar n
47

stadiul teriar cu neoplasme. Tratamentul aparine medicului specialist venerolog. Candidoza faringelui este produs de Candida albicans, ciuperc care n mod normal nu determin leziuni. Factorii favorizani care contribuie la dezvoltarea infeciei sunt: tratamente antibiotice prelungite care perturb echilibrul florei saprofite faringiene, deficite imunologice existente la sugari distrofici, vrstnici, la pacienii cu SIDA, corticodependeni. La sugar se observ petele albe pe fond congestiv (petele de iaurt). La adult pe lng forma descris, se descrie i culoarea brun sau neagr la nivelul mucoasei linguale. Pacienii acuz un gust neplcut sau senzaie de jen faringian. Diagnosticul va fi confirmat prin examen micologic al secreiei faringiene. Diagnosticul diferenial se face cu paresteziile faringiene; deoarece 40% din subiecii sntoi sunt purttori de candida, diagnosticul de candidoz se pune numai n prezena leziunilor menionate. Simpla identificare n cultur a ciupercii nu necesit tratament. Tratamentul candidozei se face la sugar cu alcalinizante locale precum glicerina boraxat i la aduli cu antifungice topice precum Nistatin (Stamicin) sau Pimafucin. Tratamentul se poate face i cu preparate antifungice administrate pe cale general precum ketoconazol (Nizoral), Diflucan.

2.7 TUMORILE FARINGELUI

2.7.1 TUMORILE BENIGNE 2.7.1.1 FIBROMUL NAZOFARINGIAN Fibromul nazofaringian este o tumor ntlnit aproape exclusiv la pacienii de sex masculin la vrsta pubertii. Patogenez. Dei din punct de vedere histologic tumora este benign, dar clinic are un comportament malign prin caracterul invaziv. Morfopatologic este un angiofibrom cu originea pe plafonul rinofaringelui sau n fosa pterigopalatin. Tumora crete progresiv, ocup tot rinofaringele, se extinde n fosele nazale, sinusuri paranazale, obraz, orbit i n final poate ptrunde intracranian. Simptomatologia este definit de sindromul de obstrucie nazal i de hemoragia nazal. Epistaxisul este recidivant, abundent, frecvent, se oprete cu dificultate. Obstrucia nazal la nceput unilateral se accentueaz progresiv idevine bilateral. Expansiunea fibromului se manifest clinic prin acuze otice (otit seroas, supurat prin obstrucia tubei auditive), deformarea obrazului, exoftalmie, cefalee. Tumora poate fi evideniat fie prin rinoscopie anterioar (mai rar) dar mai ales prin rinoscopie posterioar. Tueul rinofaringelui este interzis deoarece poate produce hemoragie. Examinri paraclinice necesare stabilirii diagnosticului includ examenul endoscopic al rinofaringelui, tomografia computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN) cu contrast i angiografia selectiv a ramurilor carotidei externe. Examenul imagistic (CT i RMN) permit stabilirea bilanul lezional i planificarea corect a strategiei terapeutice. Din cauza riscului hemoragic, biopsia este contraindicat. Evoluia este de 5-6 ani, decesul se produce prin anemiere sau invazie intracranian. Diagnosticul diferenial se face cu vegetaiile adenoide, polipul coanal, limfoame. Tratamentul este exclusiv chirurgical. Pentru a diminua riscul hemoragic, intervenia chirurgical se execut dup embolizarea selectiv a pedunculilor arteriali ai tumorii sau ligatura carotidei externe. Calea de acces clasic este transetmoidal, prin incizie para-latero-nazal; n ultimul timp metodele de extirpare sub control endoscopic sunt folosite cu succes. 2.7.1.2 ALTE TUMORI BENIGNE ALE FARINGELUI
48

Hemangioamele i limfangioamele sunt de obicei congenitale i 90% din cazuri sunt fetie. Locuri de predilecie sunt limba, obrazul, regiunea parotidian. Tumora poate fi att de voluminoas nct s amenine viaa prin hemoragii repetate, obstrucie respiratorie, alimentaie imposibil. Aceste tumori frecvent involueaz spontan n primii 2 ani, astfel nct interveniile vor fi amnate pn n jurul vrstei de 3 sau 4 ani. Extirparea chirurgical clasic este dificil, n prezent cauterizarea cu laser este de elecie. Papiloamele faringelui au etiologie viral, apar ca nite formaiuni muriforme pe luet sau pe vlul palatin. Se extirp chirurgical. Cordomul se dezvolt din resturile notocordului, crete lent i erodeaz baza craniului. Tratamentul este extirparea chirurgical. 2.7.2 TUMORILE MALIGNE 2.7.2.1 TUMORI MALIGNE ALE RINOFARINGELUI Carcinoamele rinofaringelui sunt rare n Europa i America, n schimb incidena lor este crescut n partea de sud a Chinei, iar peste tot n lume sunt de dou ori mai frecvente la brbai dect la femei i apar dup 40 de ani. Exist o predispoziie gentic (sunt descrise antigene HLA asociate acestui carcinom). Rolul virusului Epstein-Barr n patogeneza acestor tumori este recunoscut n prezent. Nitrozaminele din petele afumat i aldehida formic inhalat la locul de munc, n ritualuri religioase sunt factori de risc recunoscui n dezvoltarea acestor tumorilor. Morfopatologie. Macrosopic pot fi infiltro-ulcerate sau infiltro-vegetante. Cele mai frecvente tumori sunt carcinoamele epidermoide i tumorile limfoepiteliale, mpreun constituind 75% din tumori. Alte tipuri histologice sunt limfomul, plasmocitomul, limfomul Burkitt n Africa. Locul de origine este cel mai adesea la nivelul fosetetei Rosenmller, se extinde submucos spre gaura rupt pe unde ptrunde endocranian, infiltreaz elementele din sinusul cavernos. Simptomatologie. Sunt descrise 4 forme de debut pentru tumorile maligne ale cavumului: debut rinologic: obstrucie nazal, secreii nazale sanguinolente, epistaxis debut otologic: hipoacuzie de transmisie unilateral produs de otita seroas debut neurologic: nevralgie de trigemen, paralizii de mandibular, de oculomotor debut ganglionar: adenopatie laterocervical jugular nalt uni- sau bilateral Tumora este evideniat prin rinoscopie posterioar, iar palparea regiunii cervicale descoper existena i caracterul adenopatiei. Examinri paraclinice necesare diagnosticului: endoscopia rinofaringelui i biopsia sub control optic, tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN), msurarea titrului de antigene i anticorpi pentru virusul Epstein-Barr care permite detectarea timpurie a recidivelor asimptomatice. Sunt utile examinrile sanguine de rutin, ecografia hepatic i radiografia pulmonar (detctarea metastazelor). n evoluie, indiferent de forma de debut apar toate semnele descrise, se remarc bombarea i pareza vlului palatin, exoftalmie, iniial paralizia nervilor care traverseaz sinusul cavernos (nervii III, IV i VI) ulterior apare paralizia nervilor IX, X, XI i XII. Metastazele se dezvolt la nivel pulmonar, hepatic i osos. Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic, este confirmat prin biposie, iar aprecierea extinderii leziunilor tumorale i stadializarea TNM se face prin metode imagistice (CT i RMN). Diagnosticul diferenial se face cu tunori benigne i tuberculoza. Tratamentul acestor tumori se face prin radioterapie, la care se poate asocia chimioterapia. Chirurgia are un rol redus, este rezervat exerezei tumorilor mici circumscrise sau extirprii nodurilor limfatice cervicale dup controlul local al tumorii primare. Detectarea precoce a recidivelor asimptomatice permite tratamentul acestora cu laserul holmium-YAG.
49

Prognosticul variaz n funcie de stadiul TNM, supravieuirea la 5 ani variaz ntre 35% i 55%. 2.7.2.2 TUMORI MALIGNE ALE OROFARINGELUI Tumorile maligne ale tonsilei palatine apar la persoane cu vrsta cuprins ntre 50 i 70 de nai, raportul brbai/femei este de 4:1. Factori de risc cunoscui n apariia acestor tumori sunt fumatul excesiv i abuzul de alcool. Morfopatologie. Macrosopic pot fi infiltro-ulcerate sau infiltro-vegetante. Microsocpic, 90% sunt carcinoame epidermoide. Alte tipuri histologice de tumori ale tonsilei sunt limfoamele Hodgkin sau non-hodgkiniene, plasmocitoamele, sarcoame. Simptomatologia. Debutul este insidios prin senzaie de jen la nivelul faringelui, apare apoi odinofagia unilateral, modificarea timbrului vocii, halen fetid, sput sanguinolent. Bucofaringoscopia descoper fie ulceraia de pe tonsil (carcinom) sau creterea uni- sau bilateral n volum a tonsilelor (limfoame). Palparea descoper induraia i fixarea tonsilei din carcinoame. Aproximativ 60% din pacieni prezint adenopatie, din care 15% este bilateral. La aceast grup de pacieni relativ frecvent se descoper fie la prima consultaie sau n decursul evoluiei a dou tumor la nivelul tractuli aerodigestiv. Examinri paraclinice: biopsia, panendoscopia pentru aprecierea extinderii i surprinderea altei tumori, CT i RMN pentru bilanul lezional, ecografia abdominal i radiografia toracic pentru stadializarea limfoamelor. Diagnosticul pozitiv se face pa baza examenului clinic completat cu biopsia. Diagnosticul diferenial se face cu angina PlautVincent, sifilis, tuberculoz. Evoluia se face prin extindere spre vlul palatin, mandibul, baza limbii, hipofaringe; metastazele se dezvolt la nivelul plmnilor, ficatului i oaselor. Tratamentul carcinoamelor este combinat chimio-radio-chirurgical. Chimioterapia produce remisiuni remarcabile, este aplicat simultan sau anterior radioterapiei. Intervenia chirurgical este asociat radioterapiei, comport exerez larg i extirparea nodurilor limfatice, precum i utilizarea unor lambouri pentru reconstrucia defectului. Tratamentul limfoamelor este combinaia dintre radioterapie i chimioterapie. Prognosticul variaz n raport cu ncadrarea n sistemul TNM. Supravieuirea la 5 ani a pacienilor iradiai pentru carcinoame este 35%, iar pentru combinaia radioterapie- chimioterapiechirurgie este 40%-45%. 2.7.2.3 TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI Tumorile maligne se pot dezvolta cel mai frecvent n sinusul piriform, mult mai rar la nivelul peretelui posterior faringian sau al regiunii postcricoidiene. Factorii de risc incriminai sunt abuzul de alcool i fumatul. n rile scandinave tumorile hipofaringiene se ntlnesc mai frecvent la femei, mai ales n regiunea postcricoidian, iar sindromul Plummer-Vinson este implicat n patogenez. Morfopatologic sunt aproape n exclusivitate carcinoame, care pot fi infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate. Simptomatologia este necaracteristic n perioada de debut, cu senzaie de jen n timpul deglutiiei. Ulterior apare odinofagie cu iradiere n ureche, disfagie, sialoree, sput sanguinolent i halen fetid. Examenul obiectiv evideniaz tumora prin laringoscopie indirect i adenopatia laterocervical existent la 40% din pacieni. Examinri paraclinice: endoscopia i biopsia, CT i RMN pentru bilanul lezional. Evoluia se face prin cuprinderea esofagului (alimentaie imposibil), a laringelui (disfonie i dispnee de tip laringian). Tratamentul este n principal chirurgical, const n faringo-laringectomie i extirparea nodurilor limfatice, urmart de radioterapie. Supravieuirea la 5 ani este sub 40%.
50

CAPITOLUL 3 L Conf. Dr. Teofil Pop

ARINGOLOGIA

3.1 ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC

3.1.1 EMBRIOLOGIE Din punct de vedere embriologic, laringele i are originea n mugurele buco-faringian, din care se dezvolt etajul supraglotic i din mugurele embrionar traheo-bronic, din care se dezvolt etajul glotic i subglotic.

51

3.1.2 NOIUNI DE ANATOMIE Laringele este organul esenial al fonaiei; este situat n regiunea cervical mijlocie, anterior, corespunztor ultimelor patru vertebre cervicale. Este asemntor cu un trunchi de con cu baza mare cranial i este separat de trahee printr-un plan orizontal inferior care trece prin marginea inferioar a cartilagiului cricoid. Din punct de vedere topografic, laringele prezint trei etaje: etajul supraglotic, situat deasupra unui plan orizontal care trece prin corzile vocale. Acest etaj cuprinde epiglota, plicile aritenoepiglotice, aritenoizii, spaiul interaritenoidian. Toate aceste elemente formeaz coroana laringian. etajul glotic este delimitat de planul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, i un plan orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare. Corzile vocale sunt unite prin comisura anterioar mascat adesea de baza epiglotei, comisura posterioar corespunztor aritenoizilor i spaiului interaritenoidian. Spaiul glotic prezint un aspect diferit n fonaie i n respiraie, adic prezint conformaie triunghiular n inspiraie fortat, i aspectul de fant n fonaie. Spaiul situat ntre coarda vocal i banda ventricular homolateral este numit ventriculul Morgagni. etajul subglotic este situat sub nivelul unui plan orizontal care trece prin corzile vocale; prezint un calibru mai mic dect etajele anterioare. La copiii precolari (6-7 ani) acest etaj are un esut celular lax bogat, situat submucos i cu o mare tendin la edemaiere n cadrul virozelor respiratorii sau n alergie. Elementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilaje cu tendina la osificare ncepnd de la vrsta adolescenei, muchi intrinseci i extrinseci, membrane i ligamente, mucoas de tip respirator. A. STRUCTURA LARINGELUI Cartilajele laringelui: 1. Cricoidul-asemntor cu un inel cu perete mai nalt posterior unde prezint dou suprafee articulare eliptice pentru articularea cu cartilagul tiroid. Este apreciat ca un inel traheal modificat pentru laringe, avnd un lumen esenial pentru respiraie. 2. Tiroidul-are aspectul de carte deschis posterior i este format din dou lame cervicale unite anterior. Unghiul tiroid intern permite inseria epiglotei, a corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a muchilor tiro-aritenoidieni. Marginea inferioar permite inseria membranei crico-tiroidiene. 3. Epiglota este un cartilagiu fibros inserat n unghiul intern al tiroidului i are aspectul de frunz rotunjit. 4. Cartilagele aritenoide cu aspect de piramid triunghiular, articulat cu cricoidul la nivelul pecetei, prezint dou apofize: muscular i vocal. Membranele i ligamentele laringelui au rolul de a lega cartilajele amintite i de a asigura o anumit flexibilitate. Mai importante sunt membrana hioidian i membrana cricotiroidian. Musculatura laringelui: - Musculatura extrinsec - are rolul de a fixa laringele de organele nvecinate i de a determina micrile de urcare i coborre. Musculatura intrinsec - asigur funcia sfincterian de aprare, funcia respiratorie, funcia fonatorie, funcia de fixare toracic n efort i n tuse. Dintre aceti muchi amintim: muchii tiro-aritenoidieni, care formeaz scheletul corzilor vocale, inserai n unghiul intern tiroidian i aritenoizi; muchiul cricoaritenoidian posterior este un muchi respirator deschiztor al glotei, abductor al corzilor vocale; muchiul interaritenoidian i cricoaritenoidian lateral au rol de adducie a corzilor vocale n procesul de fonaie. Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat cu numeroase celule mucoase caliciforme. Acest epiteliu este nlocuit de un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul corzilor
52

vocale, benzilor vocale, interaritenoidian i epiglotic. B. VASCULARIZAIA 1. ARTERIAL este asigurat prin trei ramuri: 1.1 artera laringian superioar, ramur din tiroidiana superioar; 1.2 artera laringian inferioar, ramur din tiroidiana superioar; 1.3 artera laringian posterioar, ramur din tiroidiana inferioar; 2. VENOAS reprezentat de: 2.1 vena laringian superioar dreneaz etajul supraglotic i se vars n tiroidiana superioar sau n jugulara intern. 2.2 vena laringian mijlocie dreneaz spre tiroidiana superioar. 2.3 vena laringian posterioar dreneaz spre tiroidiana inferioar. 3. LIMFATIC foarte bogat supraglotic se anastomozeaz cu limfaticele linguale, dreneaz spre ganglionii jugulari superiori i mijlocii. Reeaua limfatic subglotic dreneaz spre ganglionii prelaringieni, ganglionii jugulari inferiori, ganglionii pretraheali. Limfaticele corzilor vocale sunt slab reprezentate i n consecin un cancer la acest nivel determin tardiv metastaze ganglionare. C. INERVAIA LARINGELUI este foarte complex; asigurat prin filete nervoase motorii, senzitive, vasculare i senzoriale. Nervul laringeu superior este senzitiv i accesor motor detaat din ganglionul plexiform ataat de nervul vag. Prin ramurile lui superioare i inferioare se distribuie n zona supraglotic i glotic muchiului crico-aritenoidian. Nervul laringeu inferior sau recurent este o ramur din nervul vag, detaat n zona superioar toracic; este nerv motor esenial pentru muchii laringieni intrinseci. Nervul simpatic cervical formeaz plexuri periarteriale.

3.1.3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE Funcia respiratorie este vital i se realizeaz prin ndeprtarea (abducie) i apropierea corzilor vocale (adducie) reglnd automat debitul de aer inspirat sau expirat. Orificiul glotic este deschis parial n condiii de repaus i are forma unui triunghi isoscel situat cu baza interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic este dependent de cantitatea de bioxid de carbon din snge, care influeneaz centrii respiratorii bulbari. Glota se lrgete mult n inspiraie i se ngusteaz n expiraie. B. Funcia de protecie sau sfincterian, impiedic ptrunderea alimentelor n laringe n timpul deglutiiei, printr-o contracie a vestibulului laringian. Aceast funcie se realizeaz prin contracia mu;chilor tiro-aritenoidieni i ari-aritenoidieni care nchid sfincterul vestibular de jos n sus (ncepnd de la nivelul corzilor vocale). n acelai timp contracia muchilor faringieni deriveaz alimentele spre sinusurile piriforme i esofag. n situaia n care un corp strin ptrunde n laringe se produce o nchidere brusc a glotei, se declaneaz un reflex de tuse i expulzarea lui. C. Funcia de tuse i expectoraie se realizeaz printr-o inspiraie profund, nchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronic, apoi deschiderea brusc a glotei i expulzarea sub presiune a aerului care antreneaz secreiile patologice. D. Funcia de fixare toracic n efort se realizeaz printr-o inspiraie profund urmat de nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice, contracia muchilor abdominali sau
A. 53

anumitor grupe musculare active n efortului de natere, defecaie, ridicarea unor greuti. Funcia laringelui n circulaia sanguin este legat de nchiderea i deschiderea glotei i influena sa asupra presiunii intratoracice, care determin fenomenul de pomp aspiratoarerespingtoare. F. Funcia fonatorie a laringelui, aprut ontogenetic tardiv, este important pentru integrarea social i s-a perfectat paralel cu evoluia sistemului nervos. Mecanismele fonaiei sunt nc insuficient clarificate i discutate n cadrul unor teorii. Se apreciaz c laringele particip n fonaie prin urmtoarele mecanisme: prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer n zona subglotic, prin contracia muchilor expiratorii toracici ai abdomenului; prin fragmentarea ritmic a coloanei de aer expulzat i micrile concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice; modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal) prin participarea altor caviti cum ar fi: faringele, cavitatea bucal sau cavitatea toracic; Vocea mai presupune caracteristici importante ca: - intensitateadependena de presiunea coloanei de aer subglotic i amplitudinea vibraiilor corzilor vocale; - nlimeadepinde de lrgimea, grosimea, conformaia corzilor vocale precum i frecvena vibraiilor corzilor vocale. Ea este adesea influenat de sex, vrst, anumite afeciuni laringiene i cuprinde n general dou octave, mai rar trei.
E.

3.2 SINDROAMELE LARINGELUI 3.2.1 TULBURRILE DE SENSIBILITATE Includ urmtoarele tipuri de manifestri clinice: Hiperestezia mucoasei faringiene aprute n cadrul afeciunilor acute faringo-laringiene, sau dup aspiraia de gaze, vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze obsesiv-fobice sau cancerofobice. Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potenialului de aprare local; favorizeaz ptrunderea corpilor strini n cile respiratorii inferioare. Apar secundar unor boli reumatologice, neurologice sau n leziunile atrofice ale mucoasei. Paresteziile pot fi secundare inflamaiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian, aprute adesea pe un fond nevrotic. Se manifest sub forma senzaiilor de constricie sau arsuri locale, senzaie de corp strin. Durerea laringian prezint o intensitate variabil n funcie de gradul leziunilor. Ea poate s apar n inflamaiile acute posttraumatice, dup arsuri, n cadrul tumorilor maligne sau n leziunile de tip neurologic. Se accentueaz n cursul deglutiiei i prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otic (otalgie reflex). 3.2.2 DISFONIA Disfonia este caracterizat de o modificare patologic a sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu apariia disfoniei sau a rguelii. Disfonia poate avea un caracter permanent sau
54

intermitent, condiionat de afeciuni acute sau cronice laringiene, de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dup arsuri locale, corpi strini, tumori benigne sau maligne, malformaii. Disfonia poate prezenta cteva caracteristici fonastenie (oboseal la vorbit) sau rezastenie (oboseal la cntat). Mai rar se poate ntlni afonia (pierderea complet a tonalitii vocale), care poate fi funcional (n cadrul crizei isterice), sau obiectiv (n cadrul paraliziei recureniale bilaterale n abducie).Vocea bitonal este caracteristic paraliziilor recureniale unilaterale. Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la vrsta pubertaii i se numete mutaia vocii sau vocea eunucoid. 3.2.3 TUSEA Tusea poate fi seac sau uscat n laringitele acute (la debut), n laringitele cronice hipertrofice, n laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umed, productiv n laringo-traheobronitele acute sau cronice. Tusea poate fi ltrtoare n laringitele edematoase subglotice, virotice sau difterice, sau chintoas n tusea convulsiv. 3.2.4 DISPNEEA LARINGIANA Dispneea laringian este definit ca o reducere a debitului inspirator sau expirator i este condiionat de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant. Dispneea laringian mai este cunoscut sub denumirea de insuficien respiratorie de tip obstructiv superior. Cauzele: Inflamaii acute virotice i microbiene care intereseaz zona laringian, nsoite de edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult). Laringite cronice specifice cu caracter deformant i stenozant (TBC, sclerom, lues). Reducerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv (prin stenoze). Arsurile fizice sau chimice ale laringelui nsoite de edem i stenoze. Edemele Quincke (alergice) sau postendoscopice. Tumorile benigne (polipi, papiloame) sau maligne (cancere), corpii strini laringieni. Malformaiile congenitale: stenoze, chiste, glota palmat. Paraliziile recureniale n adducie (sindromul GERHARDT). Semnele clinice se pot instala acut sau cronic: Semnele majore (prezente la toate cazurile): 1. bradipnee inspiratorie; 2. coborrea laringelui n inspiraie; 3. tiraj suprasternal i supraclavicular; Semnele minore 1. tirajul intercostal, subcostal, substernal; 2. disfonie i tuse iritativ; 3. cornajul sau stridorul reprezentat de zgomotul produs n inspiraie prin trecerea aerului prin zona stenozat; 4. staz venoas cervico-facial; 5. poziia capului n extensie; 6. silenium auscultator la bazele pulmonare; 7. puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii); Evoluia dispneei se face n dou faze: Faza compensat n prezena sindroamelor amintite mai sus, bolnavul este
55

agitat, tegumentele i mucoasele normal colorate . Faza decompensat cu bolnavul tahipneic, tegumente rozate i apoi cianotice, somnolen, respiraie superficial, tahicardie, creterea presiunii pariale a bioxidului de carbon, apoi coma i decesul. Tratamentul de urgen are urmtoarele obiective: - ndeprtarea cauzelor obstructive i oxigenoterapie; - intubaia laringo-traheal, care asigur oxigenarea n msur satisfctoare de la cteva ore pn la 48 ore, dup care este nevoie de traheostomie. - medicaie uor sedativ care nu deprim centrul respirator;

3.3 MALFORMAIILE LARINGELUI

3.3.1 MALFORMAIILE CONGENITALE
1.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Malformaiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifid sau divizat n dou pri egale, epiglota n omega, n potcoav sau poate fi absent. Aceste malformaii pot favoriza stridorul laringian congenital. Lipsa de coalescen a lamelor cartilagiului tiroid, nsoit adesea de malpoziia corzilor vocale. Glota palmat - reprezentat de existena unui diafragm dispus ntre corzile vocale, n zona comisurii anterioare sau a jumtii anterioare a glotei . Ageneziile laringo-traheo-bronhice (letale), diastema laringo-traheo-esofagiana produsa printr-un defect de dezvoltare a septului aerodigestiv , care favorizeaza bronhopneumonia de aspiratie . Hipertrofia unilateral aritenoidian si existenta unor corzi vocale supranumerare Laringoptoza caracterizat printr-o coborre excesiv a laringelui i contactul cricoidului cu manubriul sternal. Laringomalacia, numit i laringe flasc congenital, cauzat de insuficienta scheletizare a laringelui i care evolueaz cu un stridor mai accentuat n decubit dorsal i n inspiraie. Chistele valeculare i chistele din plicile ariteno-epiglotice, hemangioamele. Sindromul iptului de pisic ("Crie du chat") determinat de o anomalie cromozomiala B5 a braului scurt, caracterizat clinic prin plnsul slab al sugarului, asemntor cu mieunatul pisicii. Laringele este malformat, cu defect de adducie a corzilor vocale n fonaie. 3.3.2 MALFORMAIILE DOBNDITE

Stenozele laringiene pot avea cauze: postraumatice (fracturi, luxaii, plgi); traumatisme iatrogene, endoscopice i chirurgicale ; - postinhalare de acizi, baze; - postinhalare de vapori toxici, gaze toxice; Pe plan clinic ele se manifest prin insuficien respiratorie progresiv i accentuat de efort i disfonie de diferite grade, cu caracter permanent. 2. Laringocelul este definit ca o herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului Morgagni, cu o dezvoltare progresiv sub influena presiunii aeriene endolaringiene. Laringocelul poate fi intern, adic dezvoltat n plica ariteno-epiglotic, poate fi extern, cnd ptrunde prin membrana tiro-hioidian i apare laterocervical. Laringocelul mai poate fi mixt. Locul prezint un coninut hidro sau mucos i se poate superinfecta i fistuliza. Tratamentul este chirurgical la toate cazurile.
1.

56

3.4 TRAUMATISMELE LARINGELUI

A. Traumatisme externe - deschise (plgile laringelui); - nchise (contuzii, comoii, luxaii, fracturi) B. Traumatisme interne - postintubaionale; - chirurgicale, iatrogene; A. TRAUMATISMELE EXTERNE Traumatismele deschise sau plgile laringelui se pot produce accidental (la locul de munc, sport, accidente de circulaie) sau prin agresiune. Plgile cervico-laringiene pot fi plgi tiate, plgi nepate, plgi contuze, plgi mpucate. Aceste plgi pot fi neperforante cnd nu este lezat mucoasa laringian, i plgi perforante laringiene, cnd se asociaz cu fracturi cartilaginoase, leziuni grave musculare i subcutanate.Simptomatologia const n stare de oc, hemoragie, dispnee profund, tuse cu expectoraie Tratamentul vizeaz asigurarea respiraiei prin intubaie laringo-traheal sau traheostomie, hemostaz, combaterea ocului i oxigenoterapie, antibioterapie, tratamentul chirurgical al plgii, spitalizarea. Traumatismele nchise ale laringelui se produc prin dou mecanisme: - prin aciune direct lovitur cu palma sau pumnul, lovitur cervical de volanul mainii sau ghidonul de biciclet, accidente sportive; - prin aciune indirect loviturile craniale ce determin lezarea laringelui prin compresiunea realizat ntre mandibul, coloana vertebral i stern. Traumatismele laringiene nchise pot prezenta mai multe forme: - comoia laringelui fr leziuni importante, dar cu manifestri, cardiace, respiratorii; - contuzia laringelui cu hematoame, edeme, luxaii cervico-aritenoidiene; - fracturile laringelui pot fi urmate de o reducere a spaiului respirator i secundar insuficien respiratorie Traumatismele nchise ale faringelui pot prezenta o evoluie care poate fi mortal; tuse seac sau cu expectoraie;dispnee laringian; Examenul obiectiv evideniaz : -durerea la palparea laringelui; -examenul laringoscopic evideniaz hematoame sau edeme ale corzilor vocale; -emfizem subcutanat cervical, care se poate extinde pe trunchi, fa, mediastin. Tratamentul const n: -spitalizarea bolnavului. -antibioterapie, sedative, antialgice, simptomatice pentru calmarea tusei, repaus vocal; -supravegherea atent n vederea unei eventuale insufiene respiratorii acute; -stenozele laringiene se opereaz n scopul recalibrrii laringiene cu canula Rethi timp de 68 sptmni. B. TRAUMATISMELE INTERNE Traumatismele interne laringo-traheale se pot manifesta prin edem accentuat datorit unei intubaii prelungite sau unui granulom postintubaional asemntor cu un polip angiomatos, dezvoltat n coarda vocal n 1/3 posterioar. Tratamentul se face cu extirparea granulomului pe cale chirurgical sau cu laser. Lovitura de bici a laringelui (Coup de Foudre) este definit ca o afonie brusc
57

instalat n cursul unui efort vocal sau dup un efort brutal de tuse i este cauzat fie de o ruptur a muchiului vocal sau de un hematom submucos (n 1/3 medie a corzilor vocale). Acest accident apare mai adesea la profesionitii vocali pe un fond de laringit acut sau subacut, la persoanele cu o igien vocal deficitar, n perioada menstrual, pe un fond de vasculit. Diagnosticul se stabilete prin examen laringoscopic care evideniaz sufuziuni sanguine sau un hematom submucos pe o coard vocal i mai nou o ruptur muscular a corzilor vocale. Tratamentul: - repaus vocal absolut; - sedative ale tusei; - aerosoli cu bisolvon;mucosolvin - tratament cu antiinflamatorii Arsurile laringelui se pot produce prin: - ageni fizici: vapori fierbini, gaze toxice; - ageni chimici: soluii acide (acid sulfuric, acid acetic); - soluii alcaline (hidroxid de Na); Simptomatologia const n: durere, spasm laringian; dispnee progresiv, disfonie, tuse ; Laringoscopia evideniaz un edem al laringelui, congestie difuz, ulceraii sau apariia de false membrane. Faza de convalescen este marcat de apariia unor stenoze laringiene, disfonie permanent. Tratamentul const n: repaus vocal, sedative; antialgice, calmante ale tusei; - aerosoli cu mucosolvin, bisolvon - supraveghere n vederea eventualei apariii a diminurii lumenului laringian Leziuni laringiene postiradiere: Pot fi produse prin greeli de tehnic terapeutic: - iradierea accelerat cu cobalt cu doze de 7000-8000 rad. administrate n 5 sptmni n loc de 8 sptmni; - iradierea concentrat preoperatorie 2000 rad. /48 ore; Leziunile pot fi: - precoce radiodermit acut edematoas - radioepidermite; - secundare radiodermit subacut - tardive scleroze musculare; - edem laringian; - stenoze postiradiere;

3.5. CORPII STRINI LARINGIENI

Prezint o mare varietate de forme i structuri, mai gravi i mai frecvent n laringele copilului de vrst mic, prin introducerea lor n cavitatea bucal de unde sunt aspirate accidental. Dup aceast vrst corpii strini laringieni constau n oase de pete, oase de pasre, semine, mai rar ace sau cuie. Aceti corpi strini se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, n vestibulul laringian, la nivelul spaiului glotic sau subglotic. Simptomatologia este determinat de zona de localizare a corpului strin i de mrimea lui. Tabloul clinic este dominat de dispnee brusc, uneori asfixie mecanic, spasm glotic, tuse (30min1 or) i disfonie de intensitate variabil.
58

Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic obiectiv i a examenului endoscopic. Tratamentul la locul accidentului const n: ncercarea de a fora expulzarea corpului strin din laringe prin focalizarea unei presiuni aeriene crescute n spaiul subglotic. Aceasta se poate realiza prin practicarea manevrei Heimlich, care are ca scop ridicarea muchiului diafragmei printro compresiune epigastric, realizat cu ambele mini ale salvatorului care este plasat n spatele bolnavului. Ineficiena acestei manevre impune efectuarea traheostomiei, apoi oxigenoterapiei, administrare de medicaie calmant, apoi efectuarea examenului endoscopic laringian i extragerea corpului strin.

3.6 LARINGITELE
3.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE Infeciile acute virale sau microbiene pot determina mai multe forme de laringit, care prezint unele caracteristici individuale: 3.6.1.1 LARINGITA ACUT CATARAL Apare n cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentnd un tablou clinic dominat de febr, frisoane, mialgii, tuse. Disfonia poate avea un caracter permanent timp de 10-14 zile. Factorii favorizani sunt reprezentai de clima rece i umed, condiii submediocre de locuit, fumatul excesiv, igiena personal. Examenul obiectiv evideniaz congestia mucoasei laringiene mai accentuat la nivelul corzilor vocale, uneori cu o mucoas laringian cu sufuziuni sanguine, secreii mucoase. Accentuarea leziunilor prin suprainfecie bacterian favorizeaz apariia unor complicaii de tipul: - flegmon epiglotic, pericondrit, artrit crico-aritenoidian urmate de apariia unei pareze miopatice prelungite. Tratamentul impune repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, antibiotic, sedativ al tusei, iar n situaia apariiei complicaiilor se instituie antibioterapie susinut. Se recomand de asemenea un tratament cu inhalaii sau aerosoli cu substane mucolitice. Fonastenia din perioada convalescenei impune tratament foniatric sau faradizri sincopate. 3.6.1.2 LARINGITE ACUTE NESPECIFICE ALE COPILULUI Laringita acut edematoas subglotic a copilului Caracteristic copilului mic, sub vrsta de 5-6 ani; este de natur virotic (gripal, rujeolic) cu o evoluie rapid nefavorabil n lipsa tratamentului adecvat. Existena la nivelul spaiului subglotic a unui esut lax cu tendina de edemaiere, determin evoluia rapid a dispneei n aceast laringit. Suprainfecia microbian este posibil determinnd o accentuare a simptomatologiei. Factorii favorizani sunt reprezentai de adenoidita acut, spasmofilia, frigul, umezeala, condiiile necorespunztoare de locuit. Simptomatologia este la debut acea a unei viroze respiratorii (febr, tuse, alterarea progresiv a strii generale, dispnee rapid progresiv, agitaie. Examenul obiectiv laringoscopic evideniaz prezena edemului glotic i a regiunii subglotice cu o reducere a lumenului laringian. Laringoscopia direct nu se recomand deoarece poate s contribuie la accentuarea simptomatologiei locale. Tratamentul se efectueaz n condiii de spitalizare ntr-un sal cu atmosfer cald i cu oxigenoterapie, aerosoli cu ser + hidrocortizon + soluii mucolitice. Tratamentul esenial se face
59

ns cu hemisuccinat de hidrocortizon, n doze de 10mg. /kg.corp pe 24 ore + antibioterapie cu spectru.larg. Insuficiena acestui tratament i evoluia progresiv a dispneei impune efectuarea intubaiei laringo-traheale (pe cale endo-nazal sau endobucal), cu o sonda de intubaie. Dificultile de detubare dup 48 ore i evoluia nefavorabil impune efectuarea traheostomiei. Laringita striduloas sau crupul fals este o laringit spastic care apare pe un fond de inflamaie uoar sau moderat laringian. Bolnavul prezint i un spasm laringian aprut brusc, n plin noapte, nsoit de senzaie de sufocare, respiraie dificil, tuse suprasternal i tiraj supraclavicular. Prelungirea spasmului determin cianoza buzelor, cianoza facial, pierderea cunotinei bolnavului. n acest moment apare spontan o relaxare a muchilor abductori laringieni i redeschiderea glotei cu o revenire treptat la o respiraie normal. Aceast form de laringit apare mai frecvent la copiii cu spasmofilie, cu adenoidite cronice sau rinite muco-purulente, care pot determina o iritaie permanent laringian. Tratamentul profilactic vizeaz rezolvarea chirurgical a adenoiditei cronice, tratamentul spasmofiliei. Tratamentul n timpul crizei se reduce la stropirea bolnavului cu ap rece n zona cervico-facial, administrarea de calciu sau gluconolactat de calciu, medicaie antispastic, antihistaminic i sedativ. Laringo-traheo-bronita dispneizant a copilului mic (Sindromul JACKSON CHEVALIER) este caracteristic copilului mic sub vrsta de 2-3 ani, aprut n cadrul unei viroze respiratorii produs de adenovirusuri. Boala este caracterizat de o inflamaie difuz asociat cu un edem n zona subglotic i a mucoasei traheobronice. Reducerea spaiului respirator laringotraheo-bronic este accentuat de o secreie abundent serofibromucoas sau muco-purulent, realiznd o dispnee cu evoluie progresiv i tuse cu expectoraie dificil. Tratamentul este dominat de hemisuccinat de hidrocortizon (10mg./kgcorp./24ore), antibioterapie i aerosoli cu mucolitice, asigurarea unei atmosfere calde i umede. Traheostomia la aceste cazuri poate fi util uneori. n ciuda tratamentului amintit, aceste cazuri prezint un prognostic rezervat. 3.6.2 LARINGITELE ACUTE SPECIFICE Aceste tipuri de laringite apar n cadrul unor boli infecto-contagioase, agravnd tabloul clinic. Laringita difteric , numit i crup difteric , este determinat de bacilul KLEBSLOEFFLER, prezentnd o gravitate deosebit. Leziunile laringiene reprezint o extindere a leziunilor difterice nazale i faringiene, cu o incidena maxim la vrsta copilriei. Difteria determin la nivel laringian o extindere a falselor membrane, cu tendina la reducerea progresiv a lumenului laringian i eoluie spre asfixie mecanic. Bolnavul prezint n aceste condiii o dispnee progresiv, tuse moderat, tiraj i cornaj evident, cianoz facial i a buzelor, alterarea progresiv a strii generale. Adenopatia latero-cervical este adesea prezent. Falsele membrane faringo-laringiene sunt greu detaabile, las sub nivelul lor o zon cu tendin sngernd i cu refacere rapid a falselor membrane. Toxina difteric poate determina concomitent paralizii multiple i afectarea nervilor cranieni, leziuni care sunt adesea ireversibile. Diagnosticul se stabilete n baza datelor clinice i a examenului bacteriologic. Tratamentul general se face cu ser antidifteric n doze de 80000-160000 U.I./zi, antibioterapie masiv cu penicilin sau eritromicin. Spitalizarea bolnavului este obligatorie innd cont de evoluia imprevizibil a cazului. Tratamentul local vizeaz aspirarea sau ndeprtarea falselor membrane faringo-laringiene, asigurarea oxigenoterapiei, intubaia laringo-traheal. Dificultile respiratorii i de detubare impun efectuarea traheostomiei.
60

Laringita gripal apare n cadrul tabloului clinic al gripei i poate prezenta o form uoar sau o form mai grav edematoas subglotic. Tratamentul este aplicat n funcie de starea general a bolnavului i n funcie de forma clinic. Laringita varicelic este o form cataral la care se adaug prezena de vezicule multiple, cu tendina la ulceraie superficial i care se acoper apoi cu membrane fibrinoase sau false membrane. Tratamentul bolii este acela al bolii de baz i al laringitei acute. Laringita din tusea convulsiv determinat de un cocobacil Bordetela Pertusis, aprut epidemic se manifest asociat adesea cu o traheobronit i cu un tablou clinic adesea exprimat. Tabloul clinic este dominat de disfonie, tuse iritativ la nceput, i apoi o tuse productiv emetizant, chintoas, dispnee moderat i o stare general moderat alterat. Tratamentul se face cu antibiotice, antihistaminice, calmante ale tusei, aerosoli cu medicaie mucolitic. Laringita febrei tifoide apare n cadrul bolii de baz, ca o laringit de tip cataral, nsoit ns de leziuni ulcero-necrotice laringiene, orofaringiene i cu splenomegalie. Tabloul clinic este dominat de disfonie, tuse iritativ, dispnee sau durere local. Tratamentul se face cu medicaie antiinflamatorie, antibiotice, sedative ale tusei, aerosoli cu mucolitice. Laringita reumatismal poate s apar n cadrul reumatismului acut poliarticular, prin leziuni care intereseaz articulaiile crico-aritenoidiene i corzile vocale sau o singur coard vocal. Aceste artrite trebuie difereniate ns de artritele determinate de TBC, lues, gonococ sau viroze. Laringita herpetic apare concomitent cu o angin acut herpetic. Leziunile sunt reprezentate de o congestie difuz a mucoasei faringo-laringiene, prezena unor buchete de vezicule cu coninut sero-citrin, cu o tendin rapid la ulcerare i durere local. Laringita aprut n cadrul herpesului zooster este asemntoare cu zona zooster, cu diferena c leziunile veziculare sunt unilaterale i nsoite de dureri nevralgice. 3.6.3 LARINGITELE EDEMATOASE Acest grup de laringite pot fi cauzate de ageni microbieni piogeni, de alergie, dup radioterapie pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii i iatrogene). Aceste leziuni sunt mai frecvente i mai accentuate la nivelul etajului supraglotic i mai ales la nivelul coroanei laringiene, format din epiglot, aritenoizi i plici ariteno-epiglotice. Agentul patogen determin congestie i edem local, o reducere progresiv a lumenului laringian cu dispnee asociat, dureri locale, otalgie reflex, tuse iritativ, disfonie, febr. Formele clinice mai frecvent ntlnite sunt: Epiglotita acut, numit i flegmonul laringelui, prezint o simptomatologie dominat de febra 39-40 grade, disfagie sau senzaii de corp strin hipofaringian, odinofagie, otalgie reflex, disfonie moderat, dispnee progresiv i prezint adenopatie laterocervicala. Examenul obiectiv laringologic evideniaz congestia i edemul accentuat al epiglotei, cu tendina la extindere spre plicile ariteno-epiglotice i reducerea progresiv a lumenului laringian. Tratamentul const n antibioterapie asociat cu corticoterapie, tratament antiinflamator i antialergic, iar ntr-o faz mai avansat se face deschiderea chirurgical a coleciei purulente de la nivelul epiglotei i drenarea ei. Pericondrita i condrita laringian sunt determinate de inflamaia acut a pericondrului i a cartilagelor laringiene aprute postoperator, posttraumatic, dup radioterapie, dup intubaii prelungite sau dup manevre endoscopice incorecte. Simptomatologia este dominat de durere la nivelul zonei afectate, accentuat de palpare sau de nghiire, subfebriliti sau febr, dispnee de diverse grade. Examenul obiectiv evideniaz tumefierea accentuat, congestie, durere la palparea cartilagiului tiroid, iar examenul endoscopic evideniaz edemul i congestia accentuat endolaringian. Tratamentul se face prin ndeprtarea cauzei, medicaie antiinflamatorie, antiedematoas, antibiotice, chiuretajul i drenajul leziunilor, eventual traheostomie n situaii
61

grave (dispnee accentuat). 3.6.4 ALTE EDEME LARINGIENE Edemul angio-neurotic a lui QUINCKE, care afecteaz esutul celular lax submucos i subcutanat, determinnd edeme cu evoluie rapid faringo-laringiene, linguale, faciale, buze. n lipsa unor msuri terapeutice de urgen evoluia poate fi letal. Mecanismul etio-patogenetic al acestui edem este insuficient clarificat, cu posibiliti de tratament modeste. Edemele laringiene medicamentoase pot s apar dup un tratament prelungit i neadecvat cu ioduri, peniciline, substane anestezice, sruri de aur, nepturi de viespe sau chiar dup aerosoli cu soluii antibiotice. Tratamentul acestor edeme vizeaz ndeprtarea agentului cauzal, aplicarea medicaiei antihistaminice (feniramin, romergan intramuscular sau pe cale oral cu ketotifen, claritin, zaditen, hemisuccinat de hidrocortizon 300-600 mg. adrenalin subcutanat, oxigenoterapie, eventual traheostomie ). Internarea acestor bolnavi este obligatorie . 3.6.5 LARINGITELE CRONICE BANALE Sunt reprezentate de inflamaii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate. Aceast cronicizare poate determina cteva forme clinice: Laringitele cronice catarale; Laringitele cronice hipertrofice cu diferite variante; Laringite cronice atrofice (simple sau ozenoase); Laringite cronice leucoplazice (stri precanceroase ); Laringite cronice pseudo-mixomatoase (aprute la marii fumtori); Laringita hiperchinetic a copilului; Cronicizarea leziunilor mucoasei laringiene este favorizat de aciunea urmtorilor factori: Condiii nefavorabile (poluare) de munc i via; Fumatul i alcoolul excesiv, igiena necorespunztoare bucofaringian, focare dentare multiple; Infecii cronice de vecintate rino-sinusal i adenoidiene; Respiraia prelungit bucal determinat de leziuni obstructive nazale (polipoz nazal, deviaii de sept, rinitele cronice hipertrofice, alergie rino-sinusal, tumori benigne sau maligne); Supuraiile cronice bronho-pulmonare; Afeciunile cronice hepato renale, diabetul zaharat, reumatismul; Simptomatologia acestor laringite este comun, avnd ca element dominant disfonia cu caracter permanent i evoluie progresiv, tuse iritativ, expectoraie sero-mucoas, fonastenie i rezastenie. Examenul obiectiv laringoscopic evideniaz urmtoarele imagini: - laringita cataral cronic prezint la nivelul corzilor vocale o congestie moderat i o parez miopatic asociat, mucoasa laringian este acoperit cu o secreie sero mucoas; - n laringita cronic hipertrofic corzile vocale sunt congestionate intens, au aspect cilindric sau fusiform, uneori sunt denivelate. n cadrul acestor laringite se pot diferenia cteva aspecte particulare ca: - monocordita, care se traduce pe plan clinic printr-o tumefiere unilateral i care poate masca un debut de tumor malign, tuberculoz sau sifilis. Pahidermia roie este caracterizat de ngrori insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie interaritenoidian banal trebuie difereniat de pahidermia TBC.
62

- eversiunea ventricular reprezint o hipertrofie i o herniere a mucoasei din ventriculul Morgagni cu evoluie spre lumenul laringian. - ulcerul de contact reprezentat de o mic ulceraie pe o coard vocal i de o granulaie simetric pe coarda opus; - n laringita leucoplazic, apreciat ca o stare precanceroas, apare o degenerescen insular cu tedina la extindere (aspect de mucoas oprit) i apariia unor leziuni de hipercheratoz, acantoz i leziuni exofitice; - laringita pseudomixomatoas cronic este mai frecvent la marii fumatori i este caracterizat de o degenerescen edematoas a mucoasei la nivelul corzilor vocale cu un edem gelatinos care flutur n fonaie; laringita cronic atrofic poate fi simpl, banal sau secundar procesului ozenos. Examenul obiectiv laringologic evideniaz o mucoas palid, uscat, acoperit cu secreii mucopurulente sau cu secreii glbui sau galben-verzui (n ozen). Uneori se poate constata i o mucoasa congestionat, uscat, acoperit parial de cruste galbui. - laringita hiperchinetic apare la copilul care face eforturi vocale excesive (strigte) avnd obiectiv caracteristicile laringitei cronice catarale i o pareza miopatic supraadugat (disfonie + fonastenie). Nodulii vocali apar ca doua mici proeminene sidefii la unirea 1/3 medii cu 1/3 posterioara a corzilor vocale, pe un fond de laringit cronic i favorizat de efortul vocal prelungit. Tratamentul laringitelor cronice se face difereniat n funcie de tipul de laringit, de gradul leziunilor care intereseaz corzile vocale.Se urmarete n primul rnd eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal i repaus vocal prelungit. n situaiile n care leziunile sunt mai puin accentuate, se recomand tratament cu aerosoli cu soluii mucolitice (fluimucan, mucosolvin, bisolvon), cu ape minerale sulfuroase iodurate, badijonarea mucoasei laringiene cu vitamina A soluie(n formele atrofice), corticoterapie, medicaie antiinflamatorie. n situaia unor leziuni mai accentuate, cum ar fi pahidermia alb sau roie, laringitele cronice hipertrofice i pseudomixomatoase, monocordit se impune efectuarea endoscopiei laringiene, biopsie i examene histopatologice, decorticri ale corzilor vocale. Adesea se practic laringoscopia direct suspendat n narcoz pentru a oferi bolnavului un confort terapeutic. Dispensarizarea acestor bolnavi i tratamentul foniatric sunt foarte importante pentru obinerea unor rezultate terapeutice i pentru profilaxia cancerului laringian. 3.6.5 LARINGITELE CRONICE SPECIFICE A. Laringitele cronice TBC prezint mai multe forme clinice dependente de virulena bacilului Koch i de rezistena organismului, de gradul leziunilor pulmonare. Lupusul laringian TBC este determinat de un bacil Koch cu virulen atenuat, are o evoluie descendent fiind secundar leziunilor lupice nazale i faringiene. Aceast leziune este caracterizat printr-un polimorfism al leziunilor, cu noduli glbui, cu o tendin la cazeificare i ulcerarea superficial, urmate de cicatrici retractile i deformante (mai evidente la nivelul epiglotei). Aceste leziuni sunt indolore, dar produc disfonie, posibil dispnee. Tuberculomul sau fibro-tuberculomul laringian este asemntor unei formaiuni tumorale laringiene, are ns un aspect palid. Diferenierea de o tumor malign laringian se poate face adesea numai prin biopsie i examen histopatologic. Monocordita TBC este reprezentat de o leziune care intereseaz o singur coard vocal care devine mai voluminoas, fusiform i uneori hipomobil. Se impune diagnosticul diferenial cu alte monocordite de tip luetic sau tumoral (prin examinri paraclinice). Tuberculoza inter-aritenoidian este reprezentat de o leziune hipertrofic a mucoasei inter-aritenoidiene avnd uneori un aspect de mucoas oprit, papilomatoas: aspectul de
63

creast de coco. Tuberculoza laringian ulcero-vegetant determinat de un bacil Koch mai virulent, expulzat n laringe prin tuse cu expectoraie plecat de la nivelul cavernelor pulmonare TBC. Leziunile constatate la nivel laringian sunt leziuni distructive, dureroase, dezvoltate pe un fond palid-cenuiu. Diagnosticul se stabilete pe baza datelor clinice, radiologice, examen de sput, IDR, eventual examen histopatologic. B. Laringitele sifilitice pot fi reprezentate de: Sifilisul primar, care este reprezentat prin ancru, situat excepional la nivelul epiglotei. Sifilisul secundar poate determina o laringit caracterizat printr-o congestie difuz a mucoasei acoperit de plci mucoase-slninoase. Sifilisul teriar determin prin evoluia gomei leziuni distructive i cicatrici stenozante deformante la nivelul laringelui. Tratamentul este condus de medicul dermatovenerolog i control periodic ORL. C. Scleromul laringian este o leziune cu caracter descendent, secundar unor leziuni nazale i faringiene, determinat de bacilul Frisch. Este caracterizat printr-un catar cronic, cu o evoluie n valuri sclerozante care reduc progresiv lumenul laringian, determinnd insuficiena respiratorie progresiv. Diagnosticul este uurat de coexistena leziunilor nazale i faringiene i de examenul histopatologic. Tratamentul se face cu rifampicin, etambutol, corticosteroizi, iar n faz mai avansat este necesar efectuarea traheostomiei definitive. D. Lepra laringian este produs de bacilul Hansen cu caracter endemic n rile calde. Este o boal care determin leziuni nodulare indolore, stenozante i apoi leziuni distructive progresive nazo-faringo-laringiene, preponderent subglotic. Tratamentul se face cu sulfone, rifampicin i uneori este nevoie de traheostomie definitiv. E. Leziunile laringiene din dermatozele buloase prezint o etiopatogenie insuficient clarificat, dar se accept un mecanism de ordin toxico-alergic. Aceste leziuni laringiene pot s apar n cadrul unor boli, cum ar fi: pemfigusul, dermatita herpetiform, eritemul exudativ polimorf. Manifestarea laringian este secundar unor leziuni edematoase, buloase i ulcerative dureroase aprute mai frecvent la nivelul vestibulului laringian sau la nivelul coroanei laringiene. Bolnavii acuz disfonie dureroas, disfagie, tuse iritativ i uneori insuficien respiratorie. Pentru diagnostic este important consultul dermatologic. Tratamentul acestor leziuni se face cu corticosteroizi, antihistaminice, dezinfecie bucofaringian, aerosoli cu soluii cortizonice i mucolitice, antibioterapie de protecie.

3.7 TULBURRILE MOTORII ALE LARINGELUI

Sunt reprezentate de leziuni neuro-motorii care determin scderea sau abolirea micrilor corzilor vocale. n funcie de gradul leziunilor se poate vorbi de: pareze miopatice ale corzilor vocale i paralizii neurogene ale corzilor vocale, paralizii asociate ale corzilor vocale cu paraliziile altor nervi cranieni. 3.7.1 PAREZELE MIOPATICE ALE CORZILOR VOCALE Parezele miopatice ale corzilor vocale sunt relativ frecvente, determinate de o scdere a puterii de contracie a muchilor corzilor vocale, aprute dup inflamaii acute laringiene insuficient tratate, n cadrul unor leziuni cronicizate dup leziunile de tip reumatic. Numitorul
64

comun al acestor leziuni l reprezint afectarea potenialului de contracie a muchilor intrinseci i apariia insuficienei glotice n cursul fonaiei nsoite de o disfonie moderat cu caracter permanent i care se accentueaz permanent dup un efort vocal. Tratamentul vizeaz excluderea factorilor favorizai cum ar fi efortul vocal, fumatul i alcoolismul cronic. Se recomand de asemenea tratament cu faradizri sau diadinamice sincopate latero-cervical, tratament cu vitamina B1+B6+sulfat de stricnin, tratament foniatric . 3.7.2 PARALIZIILE NEUROGENE Paraliziile neurogene ale corzilor vocale pot fi determinate de leziuni complexe la nivel cortical, bulbar sau periferic. Paraliziile laringiene de origine periferic sunt mai frecvente i sunt determinate de lezarea nervului vag n urma unor nevrite infecioase sau toxice prin seciunea nervului (agresiune, accidente, chirurgical) sau prin compresiune. Monoplegia recurenial poate s apar n urma unor traumatisme cervicale, toracice cu interesarea nervului recurent, tumori esofagiene sau traheale, tumori tiroidiene sau mediastinale, adenopatii perihilare, anevrisme aortice sau prin cord global mrit, leziuni iatrogene posttiroidectomie, leziuni pulmonare apicale. Aceast paralizie indic adesea un diagnostic de gravitate i se manifest din punct de vedere clinic printr-o disfonie cu caracter permanent, relativ accentuat (voce bitonal) atunci cnd paralizia se realizeaz n abducie. n situaia unei paralizii a corzii vocale n adducie, disfonia este uoar sau moderat, accentuat de efortul vocal sau de cntat. Examenul endoscopic laringian evideniaz imobilitatea corzii vocale afectate (n fonaie i n respiraie), cu un aritenoid basculat uor anterior. Se mai poate constata o tendin la atrofie a corzii vocale afectate, produs n timp. Diagnosticul se stabilete clinic, radiologic, neurologic, i endoscopic. Tratamentul aplicat este n funcie de etiologie. Paralizia recurenial bilateral sau diplegia recurenial este cauzat de leziuni cortico-bulbare de tip meningo-encefalitic, polioencefalitic viral, sifilis nervos, accidente vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatisme bulbare. Paraliziile recureniale bilaterale pot fi realizate i prin leziuni periferice neoplazice care intereseaz glanda tiroid, esofagul, plmnii, adenopatiile perihilare sau pot fi iatrogene post-operatorii. Aceste paralizii pot fi reprezentate de: Paralizia recurenial n adducie sindromul Gerhardt. Examenul laringoscopic evideniaz o paralizie a corzilor vocale fixate pe linia median, cu un spaiu redus ntre ele i cu imposibilitatea de mobilizare a lor n inspiraie. n aceste condiii, bolnavul prezint o fonaie bun i o insuficien respiratorie evident care impune traheostomia. n funcie de etiologia paraliziei, se poate efectua un tratament medicamentos sau chirurgical. Etiologia benign a acestei paralizii permite efectuarea unei operaii de cordopexie (fixarea lateral a corzii vocale) sau recalibrarea laringian dup procedeul chirurgical al lui Rethi. Paralizia recurenial n abducie - sindromul Ziemssen. Examenul laringoscopic constat imobilitatea corzilor vocale situate n abducie i o glot larg deschis. n aceste condiii, bolnavul este afon, prezint o respiraie normal i este supus n permanen riscului de aspirare a alimentelor sau a lichidelor ingerate spre cile respiratorii. Paralizia recurenial n poziie intermediar poate fi prezent mai rar. Prognosticul acestor paralizii este condiionat de etiologie. 3.7.3 HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE

65

Hemiplegiile laringiene asociate sunt produse de leziuni complexe inflamatorii, traumatice sau tumorale care determin leziuni cortico-bulbare. Unele tumori maligne rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocranian sau prin metastaz. Cele mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate ns de meningo-encefalite, meningite specifice (TBC, lues), tumori de unghi ponto-cerebeos, tumori bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori para-faringiene. n funcie de nervii cranieni afectai, exist urmtoarele sindroame: Sindromul Avellis reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar i afectarea hemivlului palatin i hemilaringelui. Examenul obiectiv evideniaz monoplegie recurenial asociat cu devierea vlului palatin de partea sntoas. Sindromul Schmidt reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar i XI spinal. Bolnavul prezint o monoplegie recurenial asociat cu hemiplegie de vl palatin i paralizia muchiului sterno-cleido-mastoidian + muchiul trapez. Bolnavul nu va putea n acest caz ridica umrul i braul, avnd capul rotat cu brbia spre partea bolnav. Sindromul Jackson - realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La manifestrile neurologice anterioare se constat o deviaie a limbii spre partea lezat cnd limba este proiectat n afara cavitii bucale. - Sindromul Vernet numit i sindromul de gaur rupt posterioar-reprezentat de leziuni ale nervilor cranieni IX-X-XI. Paralizia nervului gloso-faringian determin o deviaie a peretelui faringian posterior n timpul contraciei determinate de atingerea peretelui, dinspre partea paralizat spre cea sntoas. - Sindromul Collet-Sicard este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor cranieni IX-X-XI-XII. - Sindromul Villaret - cuprinde paralizia nervilor IX X XI - XII i paralizia simpaticului cervical, cu apariia unui sindrom asociat Claude-Benard-Horner (enoftalmie+mioz+micorarea fantei parpebrale).

3.8 TUMORILE LARINGELUI

3.8.1 TUMORILE BENIGNE Tumorile benigne includ urmtoarele leziuni: 1.Polipul laringelui este o tumor benign aprut pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit ntr-un mediu de munc poluat zgomotos. Polipul este de mrime variabil, de la mrimea unui bob de piper la mrimea unei ciree, el este aprut unilateral, este pediculat mai frecvent i mai rar sesil. Polipul prezint o culoare alb-cenuiu, fie roie i este fixat la nivelul corzii vocale n zona 1/3 anterioar i mai rar la nivelul comisurii anterioare. Tratamentul este chirurgical i vizeaz ablaia polipului prin laringoscopie direct suspendat sau mai rar prin indirectoscopie. Examenul histopatologic este important pentru a evita posibilitatea unui debut de tumor malign. 2.Papilomatoza laringian a copilului este o proliferare epitelio-conjunctiv a mucoasei laringiene determinat virotic. Incidena maxim de apariie este la vrsta primei copilrii (2-6 ani); prin apariia disfoniei cu caracter permanent i evoluie progresiv, insuficien
66

respiratorie laringian, tuse iritativ, la un copil afebril. Examenul laringoscopic evideniaz prezena formaiunilor papilomatoase de aspect muriform, de culoare roie, diseminate pe mucoasa faringo-laringian i mai ales pe corzile vocale. Tratamentul vizeaz ablaia papiloamelor pe cale endoscopic cu ajutorul pensei sau, mai modern, distrugerea cu laser cu bioxid de carbon. La cazurile cu dispnee accentuat se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pstrata pn la vrsta pubertaii, cnd se produce o ameliorare a situaiei prin creterea n volum a laringelui. 3.Papilomul laringian al adultului este o tumor benign cu o structura epitelioconjunctiv cu tendina spre hiperkeratoz, este adesea unic, mai rar doua-trei papiloame. Laringoscopic se evideniaz prezena unui papilom muriform de culoare deschis, de consisten ferm, fixat la nivelul corzii vocale n zona 1/3 anterioar. Papilomul adultului este apreciat ca o tumor benign cu potenial malign (stare precanceroas) i n acest context se impune efectuarea examenului histopatologic i supravegherea bolnavului n timp. 4.Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionar, prezentnd un aspect rou-violaceu, cu un volum variabil. Ele afecteaz mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epiglotice i coarda vocal, dar poate exista concomitent n hipofaringe i la baza limbii. Tratamentul se face prin injecii sclerozante, crioterapie sau mai rar extirpare chirurgical. 5.Tiroida aberant este situat la baza limbii, pe faa lingual a epiglotei i este dezvoltat pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireo-glos. Tiroida aberant poate prezenta un volum de la mrimea unei ciree la mrimea unei nuci, este de obicei sferic, foarte bine vascularizat, mobil i nedureroas. Simptomatologia este determinat de creterea n volum i este reprezentat de disfagie uoar, dispnee progresiv, eventual salivaie cu striuri sanguinolente. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, prin examen scintigrafic i RIC. Tratamentul se face dup o prealabil traheostomie i intubaie traheala i vizeaz ablaia tumorii sau modificarea poziiei ei. 3.8.2 TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI Cancerul laringian reprezint jumatate din cancerele sferei ORL, cu o form histologic preponderent (98%) epitelioame epidermoide cu o frecven maxim la brbaii de peste 40-45 ani. Etiopatogenia este neclarificat, dar se acord mare importan fumatului i alcoolismului cronic, mediului de munc poluat, septicitii bucodentare, existena unor leziuni laringiene precanceroase (papilom, leucoplazie). Cancerul laringian reprezint macroscopic forma infiltrovegetant sau infiltro-ulcerat. Simptomatologia de debut este diferit de la un caz la altul, n funcie de etajul laringian afectat de tumor. .Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmtoarele tipuri de tumori laringiene: Cancerul supraglotic - afecteaz epiglota i vestibulul laringian (situat deasupra unui plan orizontal care trece prin benzile ventriculare). Debutul este relativ lent, prin senzaia de corp strin hipofaringian, durere uoar, odinofagie i apoi disfonie. Are tendina la extindere spre zona glotic, baza limbii i sinusurile piriforme. Bogaia vaselor limfatice de la nivelul acestui etaj explic apariia precoce a adenopatiei metastatice . Cancerul glotic - afecteaz coarda vocal, determinnd disfonie permanent cu evoluie progresiv, tuse iritativ . Laringoscopic se evideniaz tumora infiltro-vegetant care afecteaz coarda vocal n 1/3 anterioar, cu tendina la extindere spre comisura anterioar. Mobilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobil, dar tumora determin trziu metastaze ganglionare datorit unei vascularizaii limfatice mai srace. Cancerul subglotic - este de tip infiltrativ, stenozant reducnd progresiv lumenul acestui etaj i apoi invadeaz corzile vocale i traheea. Dispneea este simptomul dominant, insoit apoi de disfonie i adenopatie metastatic . Cancerul faringo laringian - debuteaz la nivelul plicii ariteno-epiglotice, cu invadarea
67

peretelui faringo-laringian i apariia unei simptomatologii dominat de disfagie, odinofagie, apoi dispnee i adenopatie metastatic precoce, hipersalivaie cu miros fetid. Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabilete pe baza anamnezei, examenului obiectiv, examenului radiologic i tomografic, examenului endoscopic, a biopsiei i examenului histopatologic. Tramentul se face n funcie de mrimea tumorii, de gradul de extindere, de ncadrarea TNM, de vrsta bolnavului, de prezena unor leziuni cronice decompensate cardio-hepatorenale, precum i de dorina bolnavului. n prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printr-o metod chirurgical + radioterapie. Chimioterapia citostatic i terapia imunologic au mai mult un rol pregtitor pentru terapia radiochirurgical. Tratamentul chirurgical este adaptat la fiecare caz n parte, n funcie de gradul leziunilor i se pot practica urmatoarele tipuri de intervenie parial: Cordectomia reprezentat de ablaia unei corzi vocale prin laringo-fisur, dup o prealabila traheostomie. Mai rar se efectueaz cordectomie pe cale endoscopic prin laringoscopie suspendat. Laringectomia parial fronto-lateral care vizeaz extirparea corzii vocale i parial a corzii vocale de partea opus mpreun cu comisura anterioar. Hemilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiraiei i fonaiei laringine. Laringectomia parial orizontal supraglotic i epiglotectomia, are ca scop ndeprtarea formaiunii tumorale i conservarea fonaiei i respiraiei laringiene, cu o afectare temporar a deglutiiei (faza de readaptare). Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezint la medic ntr-o faz avansat i n consecin singura operaie posibil i sigur din punct de vedere oncologic este operaia de laringectomie total, care presupune ndeprtarea total a laringelui i sutura traheei la piele. Aceast operaie presupune ns pierderea total a funciei fonatorii a laringelui, respiraie definitiv pe canul, alimentaie pe sonda nazo-esofagian (3-4 sptmni postoperator).Funcia fonatorie poate fi parial compensat i recuperat prin colarizarea bolnavului, prin cursuri de erigmofonie (bolnavul este educat s nghit aer i s-l expulzeze sacadat, controlat, producnd o voce inteligibil). La numeroase cazuri se impune ns evidarea ganglionar latero-cervical. Laringectomia reconstructiv reprezint o tendin chirurgical modern de conservare a funciei fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre (posibil reintervenia chirurgical pentru totalizare). Tratamentul radiologic este reprezentat de telecobaltoterapie, betatronoterapie, dar nu poate fi aplicat n situaia existenei pericondritei laringiene, a tumorilor mari i a infeciilor de vecintate. n prezent asociaia terapeutic radiochirurgical pare a fi ideal, iar chimioterapia efectuat cu cisplatin, metotrexat, 5Fluoro-uracil reprezint un tratament adjuvant. Rezultatele terapeutice sunt dependente de ncadrarea TNM, de precocitatea tratamentului i de reactivitatea individual. n scopul depistrii precoce a tumorilor laringiene este important c toate cazurile de disfonie prelungit (peste o lun) s fie examinate de medicul specialist i s fie dispensarizate. Modificrile evidente la nivel laringian i n principal la nivelul corzilor vocale produse n scurt timp, impun biopsia i examenul histopatologic. Educaia sanitara a populaiei reprezint un element esenial pentru profilaxia sau depistarea precoce a leziunilor maligne. Medicul de familie are obligatia de a consulta medicul specialist O.R.L. in toate situatiile in care un bolnav tratat cu antibiotic si antiinflamatorii continua sa prezinte o raguseala prelungita care depaseste 3-4 saptamani .

68

CAPITOLUL 4

Prof. Dr. Marcel Cosgarea

PATOLOGIA TRAHEOBRONIC

Urmtorul capitol este prezentat din punctul de vedere al ORL-istului.

4.1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE TRAHEO-BRONIC

Traheea este ataat de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult i are n constituia ei 16- 20 fragmente de cartilaj sub form de potcoav. Partea posterioar a acestor inele este membranoas i vine n contact cu esofagul. Pintenele traheal se afla la originea celor dou bronii i este situat la nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, avnd un unghi de 55 grade, ce se deschide inferior. Bronia primitiv dreapt face cu verticala un unghi de 17 grade, iar cea stng un unghi de 35 grade. Arborele bronic are o component extrapulmonar i una intrapulmonar, care se mparte n ramuri corespunztoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la nivelul bronilor, pentru ca la nivelul broniolelor s dispar complet, peretele acestora fiind alctuit din musculatur spiralat. Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, micarea cililor fiind spre laringe. Vascularizaia traheei este asigurat de artera tiroidian inferioar i superioar. Pintenele traheal i broniile primesc sngele direct de la aorta, prin arterele bronice, existnd numeroase anastomoze cu arterele pulmonare. Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicndu-se metastazele ganglionare toracale.
69

Inervaia este asigurat de nervul vag i de trunchiul simpatic. Aparatul mucociliar se mic n direcia laringelui, avnd rolul de a elimina secreiile de la nivelul periferiei. Inclzirea, umidificarea i purificarea aerului inspirat, ncepe de la nivelul nasului i se continu pn la nivelul cilor respiratorii inferioare, astfel nct aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent de temperatura exterioar. Aceast temperatur este mult mai sczut n cazul respiraiei orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este n condiii normale de 99%.

4.2 ASPECTE CLINICE ALE PATOLOGIEI TRAHEO-BRONICE

4.2.1 CORPII STRINI TRAHEO-BRONICI Accident grav ntlnit mai ales la vrsta copilriei, iar n peste 70% din cazuri la copii ntre 1 -3 ani. Etiopatogenia. Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat dac ajunge pe mna copiilor, sau uneori accident ntmpltor la aduli. Incercnd o clasificare a acestor corpi strini, n funcie de natura lor, i putem clasifica n : corpi strini organici, mai gravi, ntruct n mediu umed i mresc volumul: boabe de fasole,miez de nuc, de arahid, bob de porumb, smn de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dini, resturi alimentare etc. corpi strini anorganici, mai bine suportai: cuie, uruburi obiecte din mase plastice, fragmente de srm etc. Patogenia. Mecanismul cel mai frecvent ntlnit este aspiraia, mai rar ntlnindu-se bronholiii datorai calcificri sputei restante, rupturii unei adenopatii tuberculoase, sau prezenei ascariziilor. Aspiraia se datoreaz cel mai adesea unei inspiraii brute, forate, imperioase n timpul alimentaiei sau a jocului cu obiecte strine, aflate n cavitatea bucal. Acest accident se poate instala i n timpul jocului, rsului, tusei, a strnutului. Corpii strini se localizeaz cel mai adesea n bronia primitiv dreapt, la bifurcaia traheei (pintene traheal) i mai rar n bronia stng. Cei mai mici pot ajunge pn la nivelul broniilor lobare.Dac stagneaz mai mult, n funcie i de tipul corpului strin, asistm la acumularea secreiilor, instalarea unei traheite sau bronite acute, cu edem, tumefacie, apariia granulaiilor, prezena secreilor sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie, obstrucia parial a cilor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie sau hiperinflaie poststenotic. Simptomatologia corpilor strini este caracterizat printr-un tablou dramatic caracterizat la nceput prin: agitaie, dispnee accentuat inspitratorie, tuse, cianoza extremitii faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt timp, prin asfixie sau sincop. In cazurile de gravitate medie, aceast faz acut dureaz aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se amelioreaz, datorit fixrii corpului strin n una dintre bronii, existnd n permanen pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului. Obiectiv se poate constata o asimetrie a micrilor cutiei toracice, uneori ronhusuri pulmonare, iar n cazul fenomenului de stenoz, cel mai adesea se constat sileniu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob pulmonar. Cnd corpul strin este flotant n trahee, se aude un zgomot ritmat inspirator i expirator, ce se aseamn cu fluturatul unui drapel n vnt. Radiografia poate demonstra prezena corpului strin numai n cazul corpilor strini radioopaci (aproximativ 8% din cazuri), iar n cele mai multe cazuri demonstreaz efectele aspirrii corpului strin, adic atelectazia unui lob pulmonar sau a unui plmn, sau emfizem pulmonar sau n cazul corpilor strin cronici, cu evoluie ndelungat, semnele unei pneumonii. Deseori se instaleaz semnul lui Holzknecht, care const n balansul mediastinului, situaie ntlnit n cazul unei stenoze bronice.
70

Diagnosticul se bazeaz pe istoricul afeciunii, descrierea accidentului, a semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum i pe baza bronhoscopiei care are att rol diagnostic, ct i terapeutic. Diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu afeciuni ce se manifest cu aceeai simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse convulsiv, astm bronic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonar, pneumonie, stenoza laringean. Micrile laringiene n sus i n jos sunt absente n cazul stenozelor traheale. Evoluie i complicaii; In cazul apariiei acestui accident putem avea mai multe situaii: 1) Aspiraia determin insuficiena respiratorie acut cu decesul pacientului. 2) Totul poate reintr n normal, dac extracia s-a efectuat n primele 24 ore. 3) Dac stagnarea corpului strin se prelungete, apar complicaii obstructive i septice, ce se manifest clinic i radiologic n tablouri variate. Tratamentul const n efectuarea endoscopiei traheobronice i extracia corpului strin aspirat. Rolul medicului de familie sau generalist este: - de a trimite la medicul ORL orice suspiciune de aspiraie de corp strin n arborele traheobronic. Pentru aceasta s solicite echipaj de urgn ( ambulan) rapid i n condiii tehnice bune, prevzut cu: aparatur de respiraie asistat, oxigen, trus de traheostomie i personal medical calificat, deoarece exist pericolul nstalrii obstruciei cilor respiratorii i a stopului respirator mecanic. - certitudine existenei unui corp strin impune transportul de urgen a pacientului la cel mai apropiat serviciu de urgen ORL, cu ambulana echipat special, sau dac ambulana nu corspunde din punct de vedere a echpajului, medicul generalist trebuie s nsoeasc pacientul pn la serviciul de urgen ORL; - corpul strin traheo-bronic cu insuficien respiratorie acut marcat impune efctuarea de urgen a traheostomiei urmat de introducerea unei canule traheale sau a coniotomiei, dup care pacientul este transportat de urgen la un serviciu de urgen ORL. - efectuarea educiei sanitare n cadrul comunitii pe care o ngrijete medical, privind periculozitatea aspirrii corpilor strini, mai ales la vrsta mic. 4.2.2 TRAUMATISMELE TRAHEEI I ALE BRONIILOR La ora actual se constat prezena tot mai frecvent a traumatismelor traheale, acestea datorndu-se fie accidentelor de circulaie, de sport ( arte mariale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizeaz mai ales regiunea gtului. Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzaia de sufocare, leziuni ale marilor vase, infecii ale structurilor nvecinate. Dispneea poate fi uneori foarte accentuat, putnd fi nsoit de hemoptizie, emfizem subcutanat, deoarece aerul iese pe ci nenaturale, pneumotorax i atelectazie. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultaiei, radiografiilor pulmonare, tomografii i a examenului bronhoscopic. Tratamentul n cazul rupturilor de trahee sau de bronii se practic de maxim urgen traheostomia, iar dup o explorare minuioas a plgii, sutura leziunii cu introducerea unui mentor intern pentru recalibrare. In cazul rupturii bronice, se practic lobectomia. Anomaliile congenitale i ereditare, broniectazia, boala Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competena pneumologului sau pediatrului i a chirurgului toracic.
71

4.2.3 STENOZELE TRAHEO-BRONICE Acute sau cronice, pot s existe la nivelul traheei sau bronilor. Ele pot s fie intramurale sau extramurale i trebuiesc deosebite de cele endoluminale. Acestea pot afecta mucoas sau elementele de susinere ducnd la instalarea fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii. Stenozele acute se manifest printr-un stridor inspirator, nsoit de tuse chinuitoare, cianoz, senzaia lipsei de aer foarte accentuat, motiv pentru care deseori este necesar traheostomia. Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevr n sine avnd i efect terapeutic. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu stenozele laringiene, cu corpii strini aspirai, cu embolia pulmonar i edemul pulmonar, cu astmul bronic, afeciuni care n general nu dau stridor inspirator Tratamentul const n bronhoscopie, tratament antiinflamator i antiinfecios, iar la nevoie traheotomia. Stenozele cronice se instaleaz n decursul unei perioade ndelungate i se caracterizeaz printr-o dispnee permanent care se poate accentua periodic, uneori accentundu-se chiar i cu poziia capului. Patogenia este foarte variat aceste stenoze putnd fi urmarea unei intubaii prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumor intratraheal sau bronic, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastic, tuberculoza, sifilisul, scleromul, infecii nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale. Tratamentul este n totdeauna chirurgical i const n rezecia i reconstrucia traheei. 4.2.4 TUMORILE TRAHEEI I ALE BRONIILOR Pot fi benigne sau maligne, afectnd mai ales persoanele peste 50 ani. Tumorile benigne sunt rare i includ adenoame, fibroame, condroame, lipoame, tumora amiloid, neurinoame, hemangioame, papiloame (adesea acompanind o papilomatoz laringian) i adenomul pleomorf. Se manifest prin accese de tuse, dispnee, care se agraveaz treptat iar uneori hemoptizie. Tratamentul const n ablaia tumorii, fie pe cale endoscopic, sau cu Laserul dac mrimea tumorii permite, fie pe cale extern cervical sau toracic. Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalndu-se cel mai adesea de-a lungul unui traiect nervos, sunt local agresive i dau metastaze pe cale sanguin sau limfatic. Carcinomul este ntlnit la trahee, fiind urmarea invadrii acesteia de la organele nvecinate6: laringe, esofag, mediastin, bronii, sau glanda tiroid. In general este afectat traheea inferioar. De cele mai multe ori ntlnim carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau n mod frecvent metastaze ganglionare sau la distan. Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se accentueaz treptat, hemoptizie i disfagie. Disfonia sau afonia se instaleaz odat cu afectarea nervului recurent de partea tumorii. Diagnosticul necesit radiografie pulmonar, tomografii de trahee, bronhoscopie i examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat. Tratamentul poate fi chirurgical cnd tumora este localizat la nivelul traheei chimio-sau radioterapeutic.Chimioterapia este indicat n cazul rezecilor cu rest tumoral microscopic, limfangita carcinomatoas n preparat sau n cazurile cu invazie ganglionar. Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de elecie. Prognosticul este ns incert indiferent de tipul de tratament ales.
72

Rolul medicului de urgen este: - a asigura n cazul traumatismelor cervicale toaleta sumar a plgii; - protecia antitetanos n cazul plgilor cu potenial infecios; - a ndruma pacientul la un serviciu ORL, transportul efectundu-se cu ambulana echipat pentru pacieni cu probleme respiratorii; oxigen, trus de intubaie, trus de traheotomie i personal medical calificat.

4.3 INDICAIILE BRONHOSCOPIEI

Bronhoscopia cu tub rigid Masur terapeutic urgen n stenozele obstructive, n caz de insuficiena respiratorie; extracia unui corp strin aspirat; oprirea unei hemoragii traheale sau bronice; aspirarea secreilor stagnante n afeciunile pulmonare obstructive; efectuarea unui prelevat bronic pentru nsmnare, citologie i bacil Koch; efectuarea de biopsie bronic; utilizarea laserului; Procedeu diagnostic stenoza traheal i bronic; suspiciunea unei tumori traheale sau bronice; tusea persistent inexplicabil; hemoptizia; suspiciunea de traumatism traheal sau bronic; efectuarea unei aspiraii transbronice; lavajul bronic; bronhografia; Nu se poate efectua n cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza. Brohoscopia cu endoscop flexibil Utilizat numai n scop diagnostic: suspiciunea unei tumori bronhiale periferice; hemoptizie de cauz incert, dup oprirea hemoragiei; afeciuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar; afeciuni pleurale; afeciuni pulmonare trenante; Nu se poate folosi n extracia corpilor strini mari.

4.4 TRAHEOSTOMIA
Intervenia chirugical ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numete traheotomie.Orificiul traheal meninut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numete traheostomie.De cele mai multe ori, din cauza unei insuficiene respiratorii superioare acute obstructive, aceasta intervenie se practic de urgen. In funcie de locul de deschidere a traheei, deosebim: - traheotomia nalt, cnd deschiderea traheei se face supraistmic (situaie de maxim urgen); - traheotomia medie, intervenie situat la nivelul istmului tiroidian (dup secionarea si ligaturarea acestuia); - traheotomia subistmic, efectuat sub istmul tiroidian, intervenie practicat adeseori la
73

copiii mici. In condiii normale se recomand ns practicarea traheotomiei medii, deoarece rata complicaiilor postoperatorii este redus. Indicaii 1. Obstrucia mecanic a cilor respiratorii: - datorit tumorilor situate la nivelul: faringelui, laringelui, traheei sau esofagului; - malformaii congenitale laringiene, traheale nalte sau esofagiene; - insuficeina respiratorie posttraumatic laringian sau traheala; - paralizia recurenial bilateral cu stridor; - traumatisme faciale i / sau mandibulare, cu obstrucia cilor respiratorii superioare; - cicatrici stenozante laringiene sau traheale; - extracia corpului strin traheal, dac nu se poate realiza pe cale natural; - infecii sau edem al vestibulului laringian, mezo- sau hipofaringelui unde tratamentul corticoid este far efect sau intubaia traheal este imposibil; insuficena respiratorie post aspiraie sau ingestie de soluii caustice, prin lezarea faringelui i a laringelui; 2. Insuficiena respiratorie datorat secreiilor persistente sau unei respiraii inadecvate: a) Persistena secreiilor cu tuse ineficient dup: chirurgie toracic sau abdominal; bronhopneumonie; aspiraia secreiilor gastrice ; aspiraia post paralizia nervilor cranieni IX, X, XI ( Sindrom de foramen jugulare), tulburare de deglutiie; starea de precom sau coma n cazul unor boli metabolice: diabet, afeciuni renale sau hepatice; b) Insuficiena respiratorie joas, alveolar datorat: traumatismului toracic nchis cu fractura coastelor; paraliziei musculaturii respiratorii; intoxicaiilor; afeciunilor cronice obstructive: bronita cronic, emfizemul pulmonar, broniectazia, astmul sau atelectazia; c) Insuficiena respiratorie de origine alveolar cu persistena secreiilor: afeciuni nervos centrale: encefalita, poliomielita, tetanosul etc; eclampsia; coma postoperatorie dupa intervenii neurochirurgicale; intervenie preliminar n cadrul operaiilor efectuate la nivelul oro-, hipofaringelui sau la nivelul laringelui. Contraindicaii 1. n cazul unei insuficiene respiratorii acute ce pune viaa pacientului n pericol, nu exista contraindicaii; 2. n cazuri extreme, totui trebuie ncercat o intubaie sau o traheoscopie( ndeosebi n edem, inflamaii etc); 3. traheotomia dup intubaie ndelungat este indicat numai n caz de complicaii laringiene evideniabile endoscopic; Diagnosticul preoperator laringoscopie indirect sau direct; explorarea radiologic a traheei: stenoz sau modificri traheale; Anestezia Dac este posibil, dup introducerea tubului de intubaie sau a traheoscopului, se recomand
74

efectuarea traheotomiei n narcoz sau n anestezie local, tipul de anestezie fiind impus de urgena actului chirurgical. In cazul anesteziei locale, dup o premedicaie administrat intravenos, se injecteaz n form de romb zona medio-cevical, cuprins ntre catilajul tiroid i furculia sternal, printr-o singur neptur efectuat la nivelul muchiului sternocleidomastoidian. Infiltraia trebuie s fie efectuat i n profunzime. Se recomand ca i n cazul anesteziei generale s se efectueze infiltraia local cu vasoconstrictoare, pentru a micora sngerarea. Tehnica chirurgical 1. Poziia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficiena respiratorie o permite. Dac insuficiena respiratorie se agraveaz n poziia decliv posterioar, jumtatea superioar a corpului, se poate ridica pn la vertical, bolnavului administrndu-i-se oxigen pernazal sau oral. 2. Timpii operatori: incizie medio-cervical, de la incizura cartilajului tiroid i pn la furculia sternal. In cazurile premergatoare unei intervenii laringiene (ex. laringectomie total), incizia tegumentului i a muschiului pielos al gtului poate s fie i orizontal la aproximativ 1,5cm de furculia sternal; decolarea planului grsos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine secionate; decolarea musculaturii pretraheale; secionarea i decolarea fasciei cervicale mijlocii pn la evidenierea capsulei tiroidiene; disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei, clamparea la capetele lui cu dou pense Pean lungi, urmat de secionarea lui ntre cele dou pense i ligatura celor dou bonturi istmice. De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat n dreptul inelelor traheale 2-3-4. eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt secionate median, dup o prealabil anestezie endotraheal efectuat prin membrana interinelar 2-3 sau 3-4; confecionarea unei clapete traheale care s se deschid spre exterior i suturarea acesteia la marginea inferioar a incizurii cutanate( suprasternal); contolul hemostazei ( pericol de aspiraie a sngelui); toaleta plgii, sutura marginilor plgii, mai ales a celei superioare, cea inferioar fiind lsat nesuturat, pentru a preveni evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferin pulmonar) i introducerea canulei traheale. Particulariti unii chirurgi practic n locul confecionrii lamboului traheal, excizia unei rondele traheale cu diametrul corespunztor canulei de traheostomie; la copii, ntruct istmul tiroidian este sus situat, traheotomia se poate deseori efectua subistmic; n cazuri de maxim urgen, se poate practica traheotomia supraistmic, care ns trebuie nlocuit dup maximum 24h cu una transistmic, n felul acesta fiind evitate complicaiile traheale postoperatorii (stenoza subglotic). Complicaiile acestei intervenii chirurgicale pot s fie: a. Intraoperatorii: - hemoragia din glanda tiroid, din vase sanguine sau din tumora ce depete pereii traheali; - lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate s duc la stenoze subglotice;
75

- lezarea domului pleural sus situat poate s duc la pneumotorax; - paralizia recurenial prin lezarea intraoperatorie a recureniilor; - stopul cardiac. b. Postoperatorii: - hemoragie secundar cu aspirarea sngelui( din plaga operatorie); - hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheal prost poziionat; - emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervical, mediastinita, pneumonie, embolia pulmonar, abces pulmonar, fistula esotraheal prin lezarea peretelui comun esotraheal, stenoza traheal, dificulti de decanulare; - tulburri de deglutiie; - extragerea canulei n zilele postoperatorii imediate, poate s duc la dificulti de reintroducere a canulei ( acoperirea orificiului de traheostomie de ctre musculatura pretraheal); - la copii, canula nefixat corect i sigur, poate, ntr-un acces de tuse, s fie eliminat, ceea ce poate duce la reinstalarea unei insuficene respiratorii acute grave sau chiar deces, datorit dificultii de reintroducere a canulei traheale. - dezvoltarea granulaiilor peristomale ( canule purtate perioade ndelungate). Ingrijirea postoperatorie - supravegherea postoperatorie a respiraiei, hemostazei, eventual a posibilului emfizem subcutanat cervical; - administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice; - aspirarea regulat a secreiilor traheale ( de mai multe ori pe zi), asigurarea unui aer respirator umidificat; - toaleta stomei trebuie efectuat zilnic; - curarea canulei trebuie efectuat zilnic, a mandrenului, canula putndu-se schimba din a 3-a zi; Reguli incizia sau excizia inelelor traheale s fie ct se poate mai economicoas, dar s asigure respiraia pacientului; - lungimea i curbura canulei s fie corespunztoare situaiei anatomice cervicale adic: aproximativ 2 cm de la marginea inferioar a inciziei traheale i s nu irite pintenele traheal, adic locul de bifurcaie al traheei; - n cazul n care traheea este deplasat spre lateral, prin procese tumorale localizate cervical ( cancer tiroidian, b. Basedow, adenopatie cervical), orientarea n plag ( gsirea traheei) se face plecnd de la cartilajul tiroid sau prin introducerea tubului de traheoscopie. Coniotomia Este intervenia chirurgical, ce const n deschiderea cilor respiratorii superioare n regiunea intertirocricoidian. Este o manoper chirugical ce se practic n cazuri extreme dar, dup asigurarea respiraiei pacientului,este obligatorie efectuarea traheotomiei clasice. In felul acesta se previne instalarea stenozei subglotice postoperatorii. Tehnica const n incizia median a tegumentului cuprins ntre marginea inferioar a cartilajului traheal i marginea superioar a cartilajului cricoidian, evidenierea membranei cricotiroidiene i secionarea acesteia sau strbaterea ei cu ajutorul unui trocar, pn n regiunea subglotic, asigurndu-se n felul acesta respiraia pacientului. Aceast cale este preferat n cazurile acute, deoarece membrana cricotiroidian este puin vascularizat, iar n regiunea anatomic respectiv nu se ntlnesc vase sanguine mari sau glanda tiroid. Complicaiile intra- i postoperatorii sunt aceleai cu cele descrise la traheotomie.
76

CAPITOLUL 5 P A T Prof. Dr. Marcel Cosgarea

OLOGIA ESOFAGIAN

5.1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ESOFAGIAN

Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se ntinde de la marginea cartilajului cricoid pn la cardie, situat la nivelul vertebrei a 11 toracice. Deschiderea esofagului se afl la o distan de incisivii superiori de aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de aproximativ 26 cm. Mucoasa esofagian este de tip pavimentos stratificat necheratinizat i este elastic. Ea este nvelit ntr-o tunic muscular, dispus n mai multe straturi, cea intern circular, iar cea extern longitudinal, ntre aceste straturi existnd i fibre dispuse spiralat. Esofagul prezint 3 sfinctere (strmtori) fiziologice: 1. Una superioar la deschiderea esofagului, numit i gura esofagului i care este format de muchiul cricofaringean; 2. Una mijlocie, numit i bronhoaortic, ntruct se afl la nivelul unde se ncrucieaz bifurcaia traheei cu arcul aortic. Se afl la adult la aproximativ 27 cm de incisivii superiori; 3. Una inferioar la nivelul diafragmului, unde se afl cardia i care se numete strmtoarea diafragmatic. Se distinge o poriune cervical i una toracic. Raporturile esofagului sunt foarte importante, mai ales datorit traiectului mediastinal al acestuia: o n poriunea cervical: - lobii tiroidieni; - nervii recureni, trahee; o n poriunea toracic: - broniile, hilul pulmonar, pleura mediastinal; - aorta, cord; - peritoneu. Vascularizaia este segmentar, la fel i drenajul limfatic. Inervaia este mixt, fibre nervoase provenind de la glosofaringian, vag i de la sistemul nervos simpatic. Funcia esofagului este de a conduce bolul alimentar pn n stomac, ceea ce se execut printr-o und peristaltic, care o continu pe cea a constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descrete de sus n jos, fiind mai redus la nivelul strmtorilor. Solidele parcurg esofagul n 24 secunde, pe cnd lichidele au nevoie de mai puin de o secund pentru a ajunge n stomac. In cazul prezbiesofagului apar modificri de coordinare a diferitelor faze de motilitate, existnd i faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la btrni este ncetinit.

5.2 CORPII STRINI ESOFAGIENI

Accident relativ frecvent, ce se poate ntlni la orice vrst, mai des la copii sub 3 ani. Ptrunderea pe ci naturale este deseori facilitat de existent unor circumstane favorizante, precum: - lipsa de supraveghere a copiilor; - la aduli tahifagia, starea de ebrietate, dentiia deficitar, portul protezelor dentare totale; - modificri de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc. Cei mai des ntlnii corpi strini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase. monede, jucrii de plastic etc. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul strmtorilor esofagiene fiziologice.
77

Anatomie patologic O dat cu blocarea corpului strin n esofag, la locul fixrii acestuia se instaleaz un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul, ulceraia care n evoluia ei dac nu este tratat duce la producerea unei perforaii i n mod secundar apariia unei mediastinite. Simptomatologia este caracterizat prin prezena sindromului esofagian ce se manifest prin disfagie, regurgitare i sialoree. Disfagia se instaleaz imediat n cazul corpilor strini mari, care obstrueaz esofagul complet. Cnd volumul corpului este mic, acesta permite trecerea alimentelor pe lng el. Regurgitarea apare cu att mai repede dup deglutiie, cu ct corpul strin inclavat este mai sus situat. Corpii strini neobstruani nu produc regurgitaie. Sialoreea se instaleaz numai atunci cnd corpul strin este localizat n jumtatea superioar a esofagului. Apariia durerii retrosternale nu este n general un semn alarmant, putnd fi provocat de spasme esofagiene, dar apariia durerii interscapulare, nsoit de febr, denot perforaia esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra n timpul respiraiei n direcia vrfului, producnd grave accidente infecioase i hemoragice. Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanelor de aspiraie, examenul radiologic pe gol i cu substan de contrast i pe baza examenului endoscopic care poate i rezolva cazul cu ocazia diagnosticului. Tratamentul const n extracia corpului strin pe ci naturale, prin esofagoscopie, iar cnd nu este posibil extracia prin aceast metod se recomand intervenia chirurgical, esofagotomia cervical pentru corpii strini sus situai sau toracotomia pentru corpii strini distali. Complicaiile sunt tratate n seciile de terapie intensiv de ctre medicul ATI, n colaborare cu medicul ORL-ist. Rolul medicului de familie sau generalist este: - a ndruma pacientul la serviciul de urgen ORL cel mai apropiat, pentru a se efectua extracia corpului strin; - apariia complicaiilor mediastinale sau infecioase n cazul corpilor strini nedeclarai, impune: administrarea unui antibitic cu spectru larg i ndrumarea de urgen a pacientului ntr-un serviciu ORL.

5.3 ESOFAGITA COROZIV

Este o afeciune distructiv a peretelui esofagian, determinat de ingestia de substane caustice. Etiologia. In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustic ( hidroxidul de sodiu), folosit n gospodarie pentru prepararea spunului. Se mai ntlnesc i alte substane, fie baz: hidroxidul de potasiu, amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc. Acizii sunt mai rar ingerai, aceasta datorit mirosului i gustului puternic dezagreabil. Dintre sruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul esofagului. Patogenia. Ingestia poate fi accidental, mai ales la copii, sau la persoanele n stare de ebrietate, datorit pstrrii neglijente a toxicului, dar aceasta poate s fie i voluntar n scop suicid, tentativ ntlnit mai frecvent la sexul feminin. Anatomie patologic Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerat, precum i de concentraia substanei active. Leziunile se ntlnesc pe tot traiectul digestiv, parcurs de substana toxic, adic: cavitate bucal, faringe, stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorit contactului prelungit. Stricturile fiziologice (gura esofagului, strmtoarea bronhoaortic i
78

diafragmatic) reprezint sediul de elecie al arsurilor. Bazele determin leziuni profunde datorit lichefierii proteinelor, pe cnd acizii coaguleaz proteinele, determinnd leziuni de suprafa. Leziunile la nivelul faringelui i esofagului sunt de grade diferite. diferenindu-se i aici, ca i la tegument 4 stadii: 1. Stadiul I, caracterizat prin eritem i edem; 2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem i flictene; 3. Stadiul III, caracterizat prin prezena ulceraiilor; 4. Stadiul IV, caracterizat prin prezena ulcerailor i a necrozei. In evoluia stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze: 1.) Prima faz este cea de oc i de apariie a simptomatologiei. Este faz cnd asistm la apariia congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de eliminarea esuturilor, leziuni ce pot s cuprind pe lng mucoas i celelalte straturi constitutive ale peretelui esofagian. Dup o evoluie de 1-2 sptmni asistm la instalarea fazei urmtoare. 2.) Faza 2-a este caracterizat de apariia fenomenelor de vindecare, cnd la locul leziunilor se formeaz un esut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format n exclusivitate din fibre de colagen. Acest esut devine n 3-4 sptmni cicatricial, mucoasa refcndu-i integritatea. 3.) Faza 3-a este faza de fals vindecare, este faza n care esutul cicatricial de reparaie ncepe ncetul cu ncetul s-i micoreze volumul i asistm n felul acesta la apariia celei de a 4 faze; 4.) Faza 4-a, cnd bolnavul prezint stenoza esofagian. Evoluia acestei a 4-a faze este variabil, uneori putnd duce la stenoza complet a esofagului. De obicei deasupra stenozei se produce o esofagit suprastrictural, datorit stagnrii alimentelor. Simptomatologia . In faza acut, bolnavul prezint: durere violent, uneori ocant, localizat n cavitatea bucal, faringe, retrosternal, epigastric, sialoree. Pot exista i semne de oc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte. Bolnavul nu poate nghii din cauza durerii, iar setea este intens, uneori se mai adaug i vrsturile, cnd se pot elimina mulaje de mucoas. In orele urmtoare ingestiei, poate s apar orice complicaie, precum: perforaia gastric, mediastinita acut supurat, hemoragii grave, fistule esotraheale, esobronice, sau esopleurale. In faza subacut sau perioada de laten, bolnavul se simte din ce n ce mai bine, durerea cedeaz progresiv, iar la dou sptmni de la accident, bolnavul i poate relua alimentaia, nct la aproximativ 3 sptmni se poate alimenta normal. Aceasta este o faz neltoare, ce corespunde din punct de vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei. In faza cronic ce corespunde fazei a 4-a, asistm la instalarea stricturii esofagiene, cu toat simptomatologia corespunztoare sindromului esofagian: disfagie, regurgitaii, sialoree. Disfagia este progresiv, apare la aproximativ 4 sptmni, iar dificultile de nghiire se manifest la nceput pentru solide, pentru ca treptat s apar i pentru lichide. Regurgitaiile sunt cu att mai precoce dup deglutiie, cu ct stenoza este mai sus situat. Bolnavul se caectizeaz, apoi se deshidrateaz, iar n lipsa unui tratament putem asista la decesul acestuia. Diagnosticul se stabilete pe baza anamezei, examenului radiologic i a examenului endoscopic. Toate examinrile complemetare urmresc efectuarea unui bilan ct mai realist asupra leziunilor, adic: - sediul, calibrul( diametrul), i numrul stenozelor. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu stenozele datorate: tumorilor, spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc. Tratamentul cuprinde dou faze: a) faza acut, care este de competena medicului din seciile de terapie intensiv, cnd se urmrete:
79

 combaterea ocului; neutralizarea causticului, cu efect numai n primele 3 ore de la ingestie. Pentru combaterea bazelor se d bolnavului ap cu oet, zeam de lmie, iar contra substanelor acide: magnezia usta, ap albuminoas ( 8 albuuri la 1 l apa), suspensie de cret, lapte ( 1 l lapte neutralizeaz 15 g de acid clorhidric). antibioterapie; alimentaie parenteral; corticoterapie, dac este necesar; b) In faza cronic n funcie de gradul stenozei pacientului se poate practica un tratament conservator, ce const n dilataia stenozei esofagiene cu bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul discontinuu ( ex. 3 sedine de dilataii pe sptmn), pn se ajunge la un calibru esofagian cvasinormal, ce i permite bolnavului o alimentaie complet ( bujia 30). Bolnavul trebuie s rmn ns n supravegherea medicului ORL-ist. Dac tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este att de strns, nct nu permite efectuarea dilatailor, se practic intervenia chirurgical de plastie a esofagului, care se poate efectua din marea curbur a stomacului, sau din colon, neoesofagul putnd fi situat pre- sau retrosternal. Din cauza numeroaselor complicaii, esofagoplastia rmne ca ultim soluie. Rolul medicului de familie sau a medicului generalist este: - a trata starea de oc a pacientului i de a-l ndruma de urgen ntr-un serviciu calificat de Terapie intensiv, unde el va beneficia i de asisten calificat ORL( medic specialist ORL); - de a supraveghea evoluia pacienilor care beneficiaz de tratamentul dilatator esofagian; - de a efectua educaie sanitar privind periculozitatea ingestiei corpilor strin i a substanelor caustice, indiferent de vrst, accidentele din copilrie avnd rsunet tot restul vieii.

5.4 AFECIUNILE INFLAMATORII ALE ESOFAGULUI

Pe lng aceast patologie traumatic, la nivelul esofagului asistm i la prezena a numeroase afeciuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute nespecifice, care acompaneaz diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau esofagitele de reteniesi suferinte esofagiene ce sunt de competenta gastroentereologului.

5.5 TUMORILE ESOFAGULUI

Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele mai frecvent ntlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul, hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu produc nici o simptomatologie atta timp ct sunt mici, dup care odat cu creterea n mrime ele produc disfagie, stenoz, durere, presiune retrosternal, uneori hemoragie. Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substan de contrast. esofagoscopiei i a biopsiei. Tratamentul const n ablaia tumorii, fie pe cale endoscopic, fie pe cale transcervical, transtoracic sau transabdominal, calea de abord fiind dictat de mrimea i localizarea tumorii. Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent ntlnit este carcinomul esofagian nedifereniat. Aceast tumor se poate dezvolta fie n mod primar fr nici o afeciune premonitoare, fie n urma unor afeciuni care pot degenera malign, precum: iritaia cronic a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul scurt, esofagita cronic de reflux, hernia hiatal,
80

achalazia, sindromul Plummer - Vinson. Uneori poate proveni de la organele nvecinate precum: tiroida, laringele, traheea, broniile, stomacul. Simptomatologia se instaleaz n mod treptat, afeciunea fiind de cele mai multe ori cteva luni mut clinic ( 4-5 luni). Ea se caracterizeaz prin disfagie, iniial pentru solide, senzaie de plenitudine retrosternal, scdere n greutate. iritaie vagal (sughi), tuse, rgueal, paralizie recurenial, mai trziu scderea n greutate se accentueaz, pofta de mncare devine absent, iar bolnavul ncepe s aib dureri din ce n ce mai mari. Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic cu substan de contrast, esofagoscopie i examen bioptic. Tratamentul const n excizia n bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului. Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paleativ, precum un bypass cu o endoprotez sau gastrostomie. Radioterapia sau chemoterapia sunt tratamente de asemenea paleative. Rata de supravieuire peste 5 ani este n general foarte sczut, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical i 0-5% dupa radioterapie. Rolul medicului de familie este: - a suspiciona posibilitatea acestei afeciuni acolo unde simptomatologia nu se amelioreaz dup 3 sptmni de tratament medicamentos, concomitent constatndu-se i o scdere n greutate i de-al trimite pe pacient la medicul specialist ORL; - a asigura supravegherea pacienilor depii din punct de vedere terapeutic i la apariia complicaiilor respiratorii sau alimentare, s-i ndrume ntr-un serviciu ORL, pentru elucidare i stabilirea conduitei medicale n continuare.

CAPITOLUL 6 P A T O L ef de Lucrri Dr. Silviu Albu

OGIA CERVICAL

6.1 AFECIUNI CONGENITALE

Fistule cervicale laterale sunt cauzate de diveri factori toxici exogeni care perturb dezvoltarea intrauterin normal a anurilor branhiale. Obiectiv se remarc un orificiu cutanat la nivelul marginei anterioare a muchiului sternocleidomastoidian. Orificiul fistulos cutanat devine periodic congestiv i se remarc la acest nivel secreii purulente. Uneori se poate palpa un traiect subcutanat care este orientat n direcie superioar. Diagnosticul se pune pe baza semnelor menionate i poate fi confirmat prin fistulografie. Medicul de familie pune diagnosticul i trimite pacientul la specialistul ORL care extirp chirurgical fistula. Chiste cervical laterale sunt diagnosticate n copilrie sau n adolescen. Se manifest ca o formaiune ferm, elastic, mobil situat la nivelul regiunii cervicale laterale. Infecia secundar produce durere marcat i inflamaie la nivelul tegumentului suprajacent. Diagnosticul clinic este confirmat prin ecografie. Medicul de familie pune diagnsoticul i trimite pacientul la specialist care
81

extirp n totalitate chistul. Chistele i fistulele de tract tireoglos sunt produse prin persistena canalului tireoglos. Pacientul poate acuza senzaie de presiune la nivelul gtului, iar obiectiv se remarc o formaiune elastic pe linia median cervical, de obicei sub nivelul osului hioid. Fistula cervical median se produce prin perforaia spontan sau iatrogen a unui chist tireoglos. n mod caracteristic, chistele i fistulele de tract tireoglos ascensioneaz odat cu micrile de deglutiie. Diagnosticul clinic este confirmat prin ecografie cervical. Tratamentul este chirugical i const n extirparea chistului i a corpului osului hioid. Coasta cervical este prezent la 1% din populaie i reprezint osificarea tubercului anterior al vertebrei a 7-a cervical. Un numr redus de pacieni acuz ns simptome, produse prin compresie la nivelul plexului brahial sau al arterei i venei subclavii. Pacienii pot prezenta dureri n teritoriul de inervaie al acestui plex nervos sau chiar paralizii ale plexului brahial, tulburri circulatorii la nivelul antebraului sau ischemie cerebral intermitent manifestat prin vertij, diplopie. Tratamentul este chirurgical.

6.2 TRAUMATISME ALE REGIUNII CERVICALE

Trautismele regiunii cervicale sunt provocate n special de accidente rutiere i agresiuni. Traumatismele nchise sau contuziile produc ntr-un interval variabil de timp tumefacii la nivel cervical datorate unor hematoame, care pot fi pulsatile sau emfizem subcutanat datorit unor leziuni la nivelul traheii sau al hipofaringelui. Lovituri violente (cum sunt cele produse n sporturi precum karate sau box sau cele rezultate n urma impactului dintre volan i regiunea cervical) pot produce scderi brutale ale presiunii arteriale sau asistolie prin aciunea asupra baroceptorilor de la nivelul sinusului carotidian. Plgile regiunii cervicale provocate n scop suicid sau n timpul unei agresiuni pot interesa conductul aero-digestiv sau vasele mari ale gtului. Leziuni ale nervilor din regiunea cervical pot fi produse n timpul traumatismului sau se pot constitui tardiv n timpul cicatrizrii. Plgile deschise ale vaselor mari ale gtului realizeaz un tablou dramatic: leziunile carotidei pot fi fatale, iar plgile venelor mari pot cauza embolism aerian. Tratamentul de urgen la locul accidentului const n compresia digital imediat i transferul de urgen ntr-un serviciu de chirurgie unde se vor nlocui pierderile de snge i se va practica ligatura vaselor lezate sau se va ncerca reconstrucia lor prin sutur vascular sau gref. O proporie nsemnat din supravieuitorii pacienilor cu leziuni ale arterei catoride comun sau intern prezint leziuni cerebrale sechelare.

6.3 INFLAMAII ALE ESUTURILOR MOI ALE REGIUNII CERVICALE

Inflamaiile esuturilor moi ale regiunii cervicale pot fi separate n infecii superficiale i infecii profunde. Infeciile superficiale reprezint infecii primare ale tegumentului sau ale anexelor sale i sunt n marea majoritate produse de stafilococi. Factori de risc sunt diabetul zaharat i alcoolismul cronic. Principalele forme clinice sunt furunculul, carbunculul, chiste sebacee sau dermoide infectate. Tratamentul const n drenaj chirurgical i antibiotice pe cale general. Infeciile profunde sunt localizate n spaiile interfasciale cervicale, sunt secundare necrozei sau inflamaiei nodurilor limfatice regionale sau pot fi produse prin propagarea unor infecii ale esuturilor moi din regiunea cefalic (cum ar fi abcesele dentare, mastoidita Bezold) sau prin extinderea supuraiei localizate la nivelul viscerelor din regiunea cervical (esofag, tiroid, etc). Tabloul clinic este dictat de localizarea procesului inflamator: spaiul parafaringian i cel submandibular sunt cel mai frecvent afectate. Se constat prezena trismusului, odinofagiei,
82

torticolis, stare septic. Coleciile localizate profund n regiunea cervical nu pot fi puse n eviden prin palpare. Diagnosticul clinic este confirmat prin ecografie, CT, iar n snge apare tabloul specific infeciilor. Sediul precis al abcesului se pune n eviden prin puncie. n evoluie pot apare complicaii precum obstrucia respiratorie, tromboflebit septic, mediastinit. Tratamentul se face n serviciu de specialitate i const n antibiotice pe cale parenteral i drenaj larg.

6.4 ADENOPATII LATEROCERVICALE

6.4.1 ADENOPATII CERVICALE INFLAMATORII Limfadenopatia nespecific apare cu precdere la copiii cu vrsta sub 10 ani, produs de frecventele infecii nazofaringiene. La pacienii cu vrsta cuprins ntre 50-70 de ani adenita este de multe ori expresia inflamaiei care nsoete un proces neoplazic. Examenul clinic descoper creterea n volum i sensibilitate la palpare la nivelul nodurilor limfatice cervicale. Localizarea adenopatiei variaz n raport cu sediul focarului infecios: vor fi cercetate cu atenie scalpul, pavilionul auricular, bucofaringele, mucoasa bucal i dantura pentru a descoperi focarul primar. n lipsa tratamentului adecvat sau al unui germen virulent se poate produce abcedarea i fistulizarea nodurilor limfatice inflamate. Diagnosticul diferenial se face cu metastazele neoplazice, limfoame Hodgkin sau non-hodgkiniene, adenopatii specifice, SIDA, chistele cervicale. Dac exist un dubiu de diagnostic, pacientul va fi trimis la medicul specialist pentru a preciza natura exact a adenopatiei cervicale i pentru a institui un tratament adecvat ct mai curnd posibil. Tratamentul const n antibiotice cu spectru larg, iar dac se formeaz un abces acesta va fi drenat chirurgical. Limfadenopatia specific. Tuberculoza nodurilor limfatice cervicale. La pacienii cu tuberculoz pot fi afectate oricare din grupurile de noduri limfatice cervicale, dar se constat n special adenopatie jugular superioar, supraclavicular sau occipital. Nodurile limfatice crescute n volum sunt de obicei nedureroase la palpare, dar se pot produce acutizri ale infeciei cu semne celsiene ale tegumentului suprajacent adenopatiei i fistulizare cutanat consecutiv. Pentru stabilirea diagnosticului se vor cuta semnele de tuberculoz de la nivel pulmonar sau al altor organe. Sifilis. Adenopatie se constat n prezena ancrului primar de inoculare sau n stadiul secundar al acestei afeciuni. Alte cauze de adenopatii inflamatorii cervicale specifice sunt: sarcoidoza (nsoete adenopatia mediastinal, afectarea pulmonar, a glandelor lacrimale i salivare), tularemia, toxoplasmoza, boala ghearelor de pisic i boala Lyme (eritem migrator, limfadenopatie, paralizie facial periferic i uneori meningopoliradiculit produse de o bacterie transmis prin neptura de cpue) Adenopatii cervicale neoplazice sunt reprezentate de boala Hodgkin, limfoame nonHodgkin i adenopatii metastatice. Limfoamele Hodgkin. Simptomele constau n oboseal, scdere ponderal, prurit generalizat, transpiraii nocturne, febr. Adenopatia cervical este prezent la 70% din pacieni n momentul diagnosticului. Nodurile limfatice sunt ferme, nedureroase, mobile i apar n grupuri. De multe ori se constat durere la nivelul adenopatiei dup ingestia de alcool. Biopsia stabilete diagnosticul i forma histologic a acestui tip de limfom, iar pentru stadializare sunt necesare att studii imagistice (ecografie, CT, RMN) ct i puncie medular. Tratamentul aparine medicului specialist hematolog. Limfoame non-Hodgkin se produc prin proliferarea limfocitelor de tip B. Adenopatia are sediul de predilecie la nivel cervical n 80% din cazuri, dar localizri extranodale pot fi la nivel rinofaringian, orofaringian sau sinusal. Diagnosticul se stabilete prin extirparea unui nod limfatic
83

i examenul histologic, iar tratamentul este efectuat de medicul specialist hematolog. Adenopatia neoplazic metastatic. Majoritatea tumorilor maligne ale regiunii cervicofaciale sunt nsoite de adenopatie n momentul diagnosticului; n ordine descrescnd, adenopatie se constat mai ales n tumorile maligne ale hipofaringelui, orofaringelui, nazofaringelui, bucofaringelui. Cea mai sczut inciden a adenopatiei se remarc n tumorile sinusurilor paranazale. Adenopatiile metastatice sunt de obicei dure, nedureroase, mobile. Examenul clinic va preciza sediul adenopatiei, mobilitatea i dimensiunea, criterii necesare stabilirii stadiului TNM. Tratamentul adenopatiei metastatice se face n acelai timp cu cel al tumorii primare i poate fi chirurgical (evidarea ganglionar radical, evidarea ganglionar parial), radioterapic sau chimioterapic.

6.5 TUMORI ALE REGIUNII CERVICALE

Tumori vasculare. Hemangioamele pot fi izolate sau pot apare n cadrul unor sindroame complexe, sunt localizate mai ales n regiunea genian sau occipital. Pot sngera spontan sau n urma unor traumatisme, iar tratamentul este chirurgical. Limfangioamele sunt localizate n special n regiunile laterale ale gtului, iar n cazul n care sunt de mari dimensiuni pot provoca dispnee, torticolis, disfagie, stridor. Tratamentul este chirurgical, extirpare cu pstrarea structurilor vitale de la nivel cervical. Tumori neurogene sunt reprezentate de neurofibroame i schwanoame, tumori care se dezvolt din celulele Schwann ale nervilor cranieni. Chemodectoame reprezint tumori ale corpusculului carotidian i fac parte din tumorile paraganglionare necromafine. CAPITOLUL 7 OTOLOGIA Prof. Dr. Ermil Tomescu

7.1 NOIUNI DE ANATOMIE CLINIC I DE FIZIOLOGIE A URECHII

Analizorul acustico-vestibular, cum este numit urechea n specialitatea noastr, este format din trei poriuni: urechea extern, urechea medie i urechea intern.

7.1.1 ANATOMIA CLINIC

7.1.1.1 URECHEA EXTERN Se compune din pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Pavilionul este o plic tegumentar cu schelet fibro-cartilaginos inserat pe faa lateral a craniului sub un unghi de aproximativ 350. Faa extern a pavilionului prezint o depresiune central, denumit conca, n care se deschide conductul auditiv extern. n faa conci se afl proeminena cartilajului cu numele de tragus. Posterior de conc se gsete proeminena antitragusului. Pavilionul este circumscris de o bordur cu numele de helix, iar in interiorul helixului proemin o cut cartilaginoas - antihelixul. Acesta se bifurc n partea superioar pentru a forma foseta triunghiular. De partea inferioar a pavilionului atrn o plic cutanat, lobulul. Inervaia pavilionului se face din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal, dar i din ramul senzitiv al nervului facial (la nivelul conci). Vasele sunt subiri i au un traiect lung pn la helix. Conductul auditiv extern este un canal de aproximativ 25 mm lungime, aezat aproape
84

perpendicular pe faa lateral a craniului. Canalul nu este rectiliniu, ci descrie forma literei S att n plan orizontal, ct i frontal. Lrgimea sa este de aproximativ 10 mm la adult, cu excepia poriunii mijlocii, mai ngust, denumit istm. Scheletul conductului auditiv extern este cartilaginos n jumtatea extern i osos n cea intern (osul timpanal pentru pereii anterior, inferior i posterior i scuama temporalului pentru peretele superior). Raporturile superioare ale conductului sunt cu endocraniul (fosa cerebral mijlocie), cele anterioare cu articulaia temporo-mandibular, inferior se nvecineaz cu glanda parotid i posterior cu apofiza mastoid. Conductul este cptuit cu tegument, care n partea extern are fire de pr i glande sebacee transformate n glande ceruminoase. Inervaia conductului se face cu ramuri din aceiai nervi ca ai pavilionului, n plus apare un ram din nervul vag (care explic reflexul de tuse ce se produce cnd curm conductul). 7.1.1.2 URECHEA MEDIE Se compune din casa timpanului (tympanum) i cavitile anexe (trompa lui Eustachio i apofiza mastoid). Casa timpanului este o cavitate de forma unei lentile biconcave, situat la extremitatea profund a conductului auditiv extern. Pereii si sunt osoi: cel superior (tegmen tympani) separ casa timpanului de fosa cerebral mijlocie; peretele anterior vine n raporturi cu articulaia temporo-mandibular iar n partea sa superioar se deschide trompa lui Eustachio; peretele inferior se nvecineaz cu golful venei jugulare, iar cel posterior cu apofiza mastoid i canalul lui Fallopio, pe unde trece nervul facial. n partea superioar a peretelui posterior se gsete orificiul de comunicare cu cavitile apofizei masoide (aditus ad antrum). Peretele extern al casei timpanului este format de membrana timpanic i de un zid osos n partea superioar (zidul atical). Membrana timpanic obtureaz partera intern a conductului auditiv extern. Forma ei este aproape rotund, are culoare cenuie strlucitoare, este translucid. Membrana timpanic are o poziie oblic de sus n jos i dinafar nuntru, sub un unghi de 45, nu este plan, ci conic concav cu vrful n partea central (umbo). Inseria membranei se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach) pe peretele anterior, inferior i posterior, ntr-un an al osului timpanal (sulcus). La extremitile sale, ligamentul lui Gerlach prsete contactul cu osul i se rsfrnge spre mijocul membranei, pentru a se insera pe mnerul ciocanului: se formeaz astfel dou ligamente timpano-maleare, anterior i posterior. Mnerul ciocanului este inserat n stratul fibros al membranei i coboar oblic de sus n jos i dinainte napoi pn la mijloc, unde se gsete umbo. Ligamentul Gerlach i cele timpano-maleare delimiteaz partea fibroas a membranei timpanice, denumit pars tensa i care reprezint 4/5 din suprafa. Partea superioar a membranei timpanice are un strat fibros slab reprezentat, este situat deasupra scurtei apofize a ciocanului i poart numele de pars flaccida sau membrana lui Shrapnell. La otoscopie, lumina proiectat se rsfrnge desennd un triunghi luminos (a lui Politzer), situat antero-inferior. Peretele intern al casei timpanului vine n raport cu urechea intern. Pe suprafaa lui se remarc o proeminen central denumit promontoriu. Deasupra i napoia promontoriului se gsete fereastra oval (fenestra vestibuli), nchis de talpa osiorului denumit scri (stapes). napoia i dedesubtul promontoriului se gsete fereastra rotund (fenestra cochleae), nchis de o membran elastic. Deasupra ferestrei ovale proemin canalul lui Fallopio i canalul semicircular extern. n interiorul casei timpanului se gsesc cele trei osioare ale urechii medii: ciocanul (malleus), nicovala (incus) i scria (stapes). Osioarele se articuleaz ntre ele n ordinea descris. n urechea medie se gsesc doi muchi (muchiul scriei i muchiul ciocanului) i nervul coarda timanului (chorda tympani) care traversez cavitatea. De la pereii osoi pn la formaiunile ce constituie coninutul casei timpanului (osioare, muchi i nervi) se ntind mezouri membranoase ce comparimenteaz cavitatea. Se creeaz astfel un diafragm care separ partea
85

superioar a casei timpanului ntr-un compartiment denumit atica (sau epitympanum), de partea inferioar, denumit atrium (sau mezotympanum). Prin raporturile strnse cu endocraniul, atica prezint o deosebit importan n patologia urechii. Mucoasa urechii medii este de tip respirator. Inervaia casei timpanului este asigurat n principal de nervul lui Jacobson, ram din nervul glosofaringian. Trompa lui Eustachio este un conduct care face comunicarea ntre casa timpanului i peretele lateral al rinofaringelui. Jumtatea timpanic a trompei are schelet osos i un istm de numai 1 mm2 diametru, iar jumtatea faringian are schelet cartilaginos i un muchi care, prin contracia sa n timpul deglutiiei, deschide trompa (muchiul peristafilin extern sau tensor veli) . Apofiza mastoid are o structur osoas i se gsete napoia casei timpanului i a conductului auditiv extern. Forma este aproximativ piramidal, cu vrful n jos. Raporturile apofizei mastoide sunt: anterior cu casa timpanului, superior cu fosa cerebral mijlocie, intern cu fosa cerebeloas i sinusul venos lateral. Osul apofizei mastoide este gunos, sub corticala compact se gsete un sistem de celule aerate care comunic ntre ele i n final cu celula cea mai mare, antrul, care se deschide n casa timpanului. n condiii patologice, aceste celule pot fi reduse ca numr sau pot lipsi, mastoida devenind compact. 7.1.1.3 URECHEA INTERN Urechea intern este situat n stnca osului temporal, n nite caviti ce poart numele de labirintul osos, nconjurat de un os compact de origine embrionar (capsula otic). Partea anterioar a acestor caviti, cochleea, are rol n auz, iar partea posterioar constituie segmentul periferic al analizorului vestibular. Cochleea este un tub osos care se nfoar ca o spiral n jurul unui ax i are aspectul unei cochilii de melc. Cochleea este mprit de-a lungul n trei canale, printr-o creast osoas (lama spiral) care se continu cu membrana bazilar, i prin alt membran, format dintr-un singur rnd de celule, membrana lui Reissner. Dou canale, umplute cu perilimf (rampa vestibular sau scala vestibuli i rampa timpanic sau scala tympani) comunic unul cu cellalt la vrful cochleei. ntre cele dou rampe se afl canalul cochlear, umplut cu endolimf. Canalul cochlear conine organul lui Corti, format n principal din celule neurosenzoriale ciliate nconjurate de terminaiile nervului cochlear. Cilii celulelor ciliate se sprijin cu vrful pe o formaiune denumit membrana tectoria. Celulele ciliate sunt tranformatorul energiei mecanice n impuls nervos. Fiecare celul este specializat pentru o anume frecven. Labirintul posterior este compus dintr-o cavitate central, vestibulul i canalele semicirculare, toate umplute cu perilimf. n aceste caviti se gsete labirintul membranos, format din vezicule i canale. n cavitatea vestibulului exist dou vezicule, utricula i saccula, umplute cu endolimf. Utricula are un element neurosenzorial, numit macula utriculi, aezat pe peretele inferior i pe cel anterior, compus din celule neurosenzoriale ciliate acoperite de o substan gelatinoas n care plutesc cristale de calciu (otoliii), care excit cilii prin greutatea lor. Macula sacculei este identic, dar este situat pe peretele intern al acesteia. Canalele semicirculare membranoase le urmeaz pe cele osoase, fiind situat fiecare n alt plan spaial: canalul semicircular extern este n plan orizontal, cel posterior este n plan sagital, iar cel superior este n plan frontal. Toate canalele se deschid cu ambele capete n utricul, dar la unul dintre capete au o dilatare (ampula) ce conine elementul neurosenzorial format din celule neurosenzoriale acoperite de o cciul de gelatin ce obstrueaz canalul. Micrile capului formeaz mici cureni de lichid care deplasez gelatina i creeaz o informaie vestibular. 7.1.1.4 SEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI COHLEO-VESTIBULAR
86

Ramurile nervului cochlear se adun formnd nervul cochlear, care are pe parcurs ganglionul lui Corti. Nervul strbate conductul auditiv intern i unghiul ponto-cerebelos, mpreun cu nervul vestibular, formnd perechea a VIII-a a nervilor cranieni. n sistemul nervos central exist nuclei (care sunt staii de releu) i ci de conducere (nucleii dorsali i ventrali din trunchiul cerebral, oliva bulbar, tuberculii quadrigemeni posteriori, lemniscusul lateral, striile acustice), care ajung la aria central (Heschl) i ariile de asociaie situate pe cortexul celei de-a treia circumvoluiuni a lobului temporal. Nervul vestibular are terminaii ce primesc informaii de la celulele neurosenzoriale ale utriculei, sacculei i de la cele trei canale semicirculare. Pe parcurs, nervul are ganglionul lui Scarpa, apoi ajunge n trunchiul cerebral i se distribuie la cei patru nuclei vestibulari. Acetia au conexiuni multiple: aferente i eferente cu cerebelul, cu nucleul vegetativ al vagului, cu coarnele anterioare ale mduvei spinrii, cu nucleii oculo-motori. Aceste legturi explic integrarea informaiilor vestibulare n sistemul de echilibru, precum i manifestrile din sindromul vestibular periferic.

7.1.2 NOIUNI DE FIZIOLOGIE A ANALIZORULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Funcia auditiv. Urechea este destinat captrii sunetelor din mediul exterior i transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o und de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: nlimea (frecvena), ntensitatea, timbrul i durata. Frecvena se msoar n Herzi (Hz), cmpul auditiv uman se ntinde de la 16 Hz pn la 20.000 Hz, mprit n octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 i 16.000 Hz). Intensitatea se msoar n uniti fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezintnd o cretere de intensitate pe care o ureche normal o sesizeaz. Raportul dintre mrimea fizic (bar) i cea fiziologic este logaritmic. Cmpul auditiv urc pn la aproximativ 120 dB, peste care senzaia auditiv este dureroas i duntoare. Timbrul i durata au importan redus la nivelul de noiuni de fiziologie. Semnificaia sunetelor pentru om este diferit. Ele se pot clasifica n zgomot de fond (care ne ofer senzaia apartenenei la mediu), semnale (telefonul, paii altor persoane, claxonul etc.) i sunete cu semnificaie intelectual (muzica, cuvintele). Sunetele parcurg conductul auditiv extern i pun n vibraie membrana timpanic. Pentru ca aceasta s vibreze, este nevoie ca de ambele pri ale ei s fie o presiune egal, iar pstrarea acestei situaii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiie, cscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membran, sunetul ajunge, prin lanul de osioare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n vibraie. Dac sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999, adic 45 dB, care reprezint impedana urechii interne. Diferena de dimensiuni ntre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm fa de 3/1,5 mm), sistemul de osioare care acioneaz ca o prghie, precum i defazarea sunetului ntre fereastra oval i cea rotund, fac ca aceast pierdere s fie recuperat. n urechea intern, membrana bazilar este cea care preia vibraiile, le transmite la organul lui Corti i, n ultim instan, cilii celulelor ciliate sufer ndoiri, fiind mpini spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor i pe cile nervoase pn la cortexul cerebral. Att celulele organului lui Corti, ct i fiecare celul nervoas de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmnd a fi fcut la nivel cortical, unde se
87

realizeaz percepia informaiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaie, mesajul sonor este analizat, recunoscut i interpretat. Funcia vestibular se realizeaz cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziia i la micrile capului n spaiu. Micrile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei informez despre poziia n rectitudine a capului sau capul atrnat n jos, capul cu faa n sus sau n jos, precum i micarea accelerat n sens vertical n sus, n jos, nainte sau napoi. Macula sacculei recepioneaz poziia de decubit lateral i micrile n sens lateral. Micrile de rotaie sunt captate de canalele semicirculare. Informaiile vestibulare ajung n trunchiul cerebral i intr n sistemul de echilibru al organismului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv profund i de vz. Rolul de integrare i revine cerebelului. Informaiile vestibulare acioneaz, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular i pentru reflexele de postur, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate i micrile globilor oculari. Dei oricare om normal tie n ce poziie se afl capul su i ce micri sufer, aceast senzaie este subcontient.

7.2 SINDROAMELE OTOLOGICE

7.2.1 HIPOACUZIA Hipoacuzia sau surditatea nseamn scderea acuitii auditive. Pierderea total a auzului poart numele de anacuzie sau cofoz. Clasificarea cea mai important a hipoacuziilor se face dup mecanismul de producere: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia neurosenzorial i hipoacuzia mixt. Cea de transmisie apare atunci cnd vibraia sonor este mpiedicat s ajung la urechea intern, n afeciuni ale urechii externe sau medii. Hipoacuzia neurosenzorial poate fi periferic sau central: cea periferic apare n leziuni ale urechii interne (cnd se numete cochlear) sau ale nervului cochlear (numit radicular); cea central este determinat de leziuni ale sistemului nervos central. Vorbim de hipoacuzie mixt atunci cnd ambele tipuri de hipoacuzie (de transmisie i neurosenzorial) coexist la aceeai ureche. Iat un tabel cu clasificarea hipoacuziilor: I. Hipoacuzia de transmisie a) Conductul auditiv extern: obstruare prin - atrezie, stenoze - corpi srini - inflamaii (otite externe, furuncule) - tumori b) Membrana timpanic: - perforaii (otite medii, sechelele otitelor, traumatisme) - retracii sau imobilizri (otite, sechele ale otitelor) c) Lanul osicular: - imobilizri (otoscleroza, malformaii, sechele ale otitelor) - ntreruperi (traumatisme, otite, sechele ale otitelor) d) Cavitatea urechii medii: - scderea presiunii (barotraum, disfuncii tubare) - nlocuirea aerului cu lichid (otite catarale, hemotimpan) - dispariia cavitii aerate (otit atelectazic, fiboadeziv) II. Hipoacuzia neuro-senzorial este periferic sau central. a) Hipoacuzia neurosenzorial periferic cochlear: - tulburri vasculare - sindrom Menire - labirintite - ototoxicoz - traum sonor - presbiacuzie
88

- fracturi ale stncii temporale - malformaii congenitale ale urechii interne b) Hipoacuzia neurosenzorial periferic radicular: - meningonevrite - neurolabirintite - intoxicaii nervoase - arachnoidit - tumori ale nervului acusticovestibular c) Hipoacuzia neurosenzorial central apare n afeciuni ale sistemului nervos central III. Hipoacuzia de tip mixt presupune existena la aceeai ureche a hipoacuziei de transmisie i a celei neurosenzoriale. Clasificarea hipoacuziei se poate face i cantitativ: hipoacuzie uoar (sau discret) cnd scderea acuitii auditive se situeaz pn la 30 dB, hipoacuzie medie (sau moderat) cnd piederea este ntre 30 i 50 dB, hipoacuzie accentuat (sau sever) pn la 70 dB, de hipoacuzie profund (sau grav) pn la 90 de dB, peste care rmn resturi de auz sau anacuzie. Pierderile de auz pot fi apreciate i dup frecvenele afectate: hipoacuzii n pant, cnd se pierd cu precdere frecvenele acute, ancoe pe anumite frecvene (de exemplu n cazul traumei sonore) etc.. Hipoacuzia de transmisie nu poate depi 65 de dB; dac pierderea este mai mare nsemn c este mixt sau neurosenzorial. 7.2.2 ACUFENELE Acufenele (sau tinitus) sunt sunetele pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi fiziologice, sub form de iuituri pasagere care durez cteva secunde sau minute. Cele patologice pot fi clasificate n obiective (care uneori pot fi auzite i de ctre medic dac ascult urechea cu ajutorul unui stetoscop cruia i s-a scos capsula), provocate de sufluri vasculare sau contracii clonice ale muchilor urechii, sau subiective, aa cum sunt cele mai multe, determinate de o hiperactivitate neuronal sau o demielinizare a cilor de transmisie a informaiei auditive i un scurtcircuit cu alte fibre. Intensitatea acufenelor depete foarte rar 15 dB, dar existena i persistena lor exaspereaz bolnavul, care poate dezvolta un sindrom depresiv. Acufenele apar n majoritatea afeciunilor urechii interne i datorit att frecvenei lor, ct i slabei eficaciti a actualelor tratamente, reprezint o problem dificil pentru specialitatea noastr. 7.2.3 OTALGIA Otalgia, denumit i otodinie, este durerea pe care bolnavul o simte n ureche. Ea poate fi determinat de traumatisme ale urechii externe sau medii, inflamaii ale conductului auditiv extern (otit extern difuz, furuncul), tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite. Deseori otalgia este provocat de afeciuni ale altor organe, cnd durerea iradiaz n ureche i poart denumirea de otalgie reflex. Astfel de dureri provoac afeciunile ultimilor molari, ale faringelui i laringelui, ale articulaiei temporo-mandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale. 7.2.4 OTOREEA Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe caractere: - otoreea cerebrospinal (sau oto-licvoreea), aprut dup traumatisme accidentale sau chirurgicale
89

- otoreea seroas (eczeme) - otoreea mucoas (otite medii cronice) - otoreea mucopurulent (otite medii cronice) - otoreea purulent (otite acute sau cronice) - otoreea sanghinolent (otite acute, cronice, tumori) - otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori). 7.2.5 SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC Prin sindrom vestibular se nelege un grup de manifestri care traduc suferina periferic sau central a aparatului vestibular. Cnd leziunea se gsete n urechea intern sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul vestibular este periferic i este de competena specialitii noastre. Sindromul vestibular central apare n leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul vestibular periferic poate s apar n urma unui excitant fiziologic, cum este micarea, dar de intensitate prea mare (care depete pragul de excitabilitate al vestibulului), aa cum se produce n cazul kinetozelor (rul de transport). Excitanii patologici provoac fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv). n ambele cazuri sindromul apare ca urmare a dezechilibrului creat ntre informaiile pe care le furnizeaz cele dou vestibule. Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere: Vertijul este o senzaie ireal de micare. n sindromul vestibular periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzaia c lucrurile se nvrtesc), apare n crize care dureaz secunde, minute, ore, zile, dar nu durata nu depete trei sptmni (cerebelul compenseaz deficitul vestibular). Verijul periferic este nsoit de fenomene neurovegetative (grea, vrsturi, transpiraii, tahicardie) i de o senzaie foarte neplcut "de ru", denumit malez. n sindromul vestibular central, vertijul poate s nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative sunt mai discrete sau lipsesc. Tulburrile de echilibru care nsoesc sindromul vestibular periferic sunt proporionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, n staiunea vertical sau eznd. In sindromul vestibular central tulburrile de echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu). Nistagmusul este o micare conjugat a ambilor globi oculari, format dintr-o secus lent, de origine vestibular i o secus rapid, de revenire, dictat de trunchiul cerebral. n sindromul vestibular periferic, nistagmusul este unilateral (sau predominant unilateral), forma sa este orizontal-rotatorie (ca tergtoarele de parbriz ale autoturismelor) i se epuizeaz (dispare dac bolnavul se uit mai mult timp n direcia n care acesta este vizibil). Direcia de btaie a nistagmusului este spre vestibulul excitat (hipervalent), indiferent care este urechea bolnav. n sindromul vestibular central, nistagmusul poate fi bilateral sau multiplu, poate fi orizontal pur sau vertical i nu se epuizeaz. Deviaiile segmentare (la proba braelor ntinse sau proba indicaiei) i cderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeai parte i anume cea opus btii nistagmusului. Acest aspect de nistagmus de o parte i deviaiile segmentare de partea opus confer caracterul "armonios" sindromului vestibular, caracteristic pentru cel periferic. n sindromul vestibular central, deviaiile pot fi diferite la fiecare prob, pot fi de aceeai parte cu nistagmusul, dovezi de sindrom disarmonic. Sindromul vestibular periferic este nsoit frecvent de hipoacuzie neuro-senzorial periferic cochlear, iar sindromul vestibular central se asociaz adesea i cu alte semne de suferin neurologic.

90

7.3 MALFORMAIILE URECHII EXTERNE I MEDII

Urechea extern se formeaz din arcurile branhiale I i II. Deviaiile produse n primele luni de sarcin de orice cauz (rubeola, medicamente teratogene, radiaii ionizante, factori mutageni necunoscui) determin malformaii ale pavilionului, conductului auditiv extern i ale osioarelor urechii medii. 7.3.1 MALFORMAIILE PAVILIONULUI AURICULAR Le vom expune numai pe cele frecvente. Urechea n ans (numit i "ureche decolat" sau "ureche bleag") se manifest ori ca o poziie necorespunztoare a pavilionului, cnd unghiul dintre pavilion i craniu este prea mare i pavilionul privete nainte, ori, mai frecvent, ca un unghi insuficient al antihelixusului, cnd partea superior i posterioar a pavilionului este orientat perpendicular pe craniu. Se corecteaz chirurgical dup vrsta de 9 ani. Anotia este absena pavilionului, n sensul n care acesta este redus la civa muguri cartilaginoi. Se nsoete totdeauna de atrezia conductului auditiv extern. Pavilionul poate fi confecionat chirurgical, dar rezultatele estetice sunt modeste. Este preferabil aplicarea unui pavilion artificial, din material plastic (epitez), care se alege astfel ca s semene cu pavilionul normal. Fistulele congenitale sunt situate pretragian (fistula preauricular) sau sunt cu dou capete, unul auricular i cellalt cervical. Fistulele au simptomatologie redus (se elimin puin mucus prin orificiu), dar dac se infecteaz detemin supuraie i granulaii. Tratamentul este chirurgical, simplu pentru fistulele preauriculare, dar dificil pentru celelalte, deoarece traiectul lor trece ntern fa de nervul facial i acesta risc un traumatism operator. Malformaiile dobndite sunt urmarea traumatismelor mecanice accidentale sau chirurgicale, a traumatismelor termice (mai ales degertura) sau a infeciilor (pericondrita). Rezolvarea lor este chirurgical. 7.3.2 MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Atrezia conductului auditiv extern se nsoete de anotie, de absena membranei timpanice i de malformaii ale osioarelor. Uneori face parte din sindroame malformative mai complexe (Treacher-Collins, Franceschetti), care afecteaz mandibula, scheletul feei etc.. Atrezia conductului determin hipoacuzie de transmisie. Dac este unilateral, nu se face tratament. n formele bilaterale, forarea unui conduct poate fi ncercat, dar de obicei acesta se obstrueaz n timp. Astzi se prefer aplicarea unei proteze auditive implantat n osul apofizei mastoide, iar transmisia sunetelor se face pe cale osoas. Stenozele conductului auditiv extern sunt congenitale sau dobndite dup fracturi, arsuri, otite externe sau pericondrit. Tratamentul lor este chirurgical, cu rezultate bune. 7.3.3 MALFORMAIILE URECHII MEDII Ele pot s nsoeasc malformaiile conductului sau s fie izolate, cnd poart numele de aplazia minor. Manifestrile constau numai n surditate de transmisie, evaluarea instrumental a
91

casei timpanului (impedanmetrie, tomografie computerizat) nu ofer totdeauna date exacte despre defectele din urechea medie. Dup deschiderea chirurgical a casei timpanului se pot descoperi malformaii care determin fixri sau ntreruperi ale lanului de osioare. Rezultatele chirurgiei sunt n general bune, iar intervenia chirurgical poart numele de timpanoplastie.

7.4 TRAUMATISMELE URECHII

7.4.1 TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE 7.4.1.1 TRAUMATISMELE PAVILIONULUI Plgile pavilionului pot fi tiate, rupte, escoriate, mucate. Cartilajul pavilionului este foarte vulnerabil fa de bacilul piocianic, motiv pentru care primul medic la care se prezint bolnavul are datoria de a acoperi poriunile de cartilaj descoperite. ntruct cel mai frecvent partea superioar a pavilionului rmne fr tegument (n plgile mucate), este necesar a se face o incizie orizontal deasupra pavilionului, se decoleaz tegumentul pentru a se crea un buzunar n care se introduce cartilajul. A nu se uita profilaxia antitetanic (rapel cu ATPA). Un pavilion amputat poate fi reimplantat cu tehnicile de microchirurgie vascular, dar intervenia este dificil, iar riscul de necroz este mare. Othematomul este o colecie sero-sanguinolent care se formeaz ntre pericondru i cartilajul pavilionului, localizat n partea sa superioar. n aceast regiune, pericondrul este mai puin aderent de cartilaj dect tegumentul de pericondru. Cauzele sunt reprezentate de traumatisme care strivesc esuturile. Se ntlnete frecvent la boxeri, lupttori, la cei care poart greuti pe umr etc.. Victima simte o durere vie la nivelul pavilionului, iar local se dezvolt o tumefacie hemisferic renitent i sensibil la palpare. n lipsa unui tratament corect, othematomul se organizeaz fibros i urechea capt aspect de conopid, sau se infecteaz i apare o pericondrit. Tratamentul othematomului este chirurgical i const dintr-o puncie cu evacuarea coninutului i contenia pericondrului pe cartilaj, care se face cel mai bine printr-o sutur a tuturor planurilor: se trece transfixiant un fir n partea superioar a othematomului, dinafar nuntru, revenindu-se invers n partea inferioar. Se leag firul, nu nainte de a interpune in cele dou bucle de a cte un mic sul de tifon. Sutura se menine 10 zile. Cu puin experien chirurgical, medicul de familie poate rezolva un othematom, dar trebuie s fie atent la aspectul medico-legal n caz de agresiune, accident de munc sau de circulaie. Arsurile pavilionului nu au nimic caracteristic, ele apar de obicei n arsuri ale feei. Degerturile prezint interes, deoarece pavilionul este primul vizat n cazul expunerilor la frig. n plus, vascularizaia sa se face cu vase subiri i lungi, sngele are timp s se rceasc pn ajunge la helix. Dac esuturile au suferit o degertur de gradul III (congelatio), necroza le va face s se elimine. n mecanismul degerturii se produce un spasm arterial care cedeaz destul de lent. Pentru a evita o necroz extins, accidentatul cu degertura pavilioanelor nu trebuie introdus n ncpere nclzit cu urechile neprotejate, pentru c nclzirea rapid produce creterea metabolismului celulelor, care nu vor primi oxigen datorit spasmului. De aceea se recomand nvelirea pavilioanelor cu ce putem avea la ndemn (vat, tifon, fular, mnui etc.), pe ambele fee i dezvelirea urechilor numai dup o or de stat la cldur. Frecarea urechilor cu zpad nu are nici un efect favorabil. 7.4.1.2 TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
92

Leziunile tegumentului conductului auditiv extern se produc de obicei prin gratajul tegumentului cu obiecte dure (chibrituri, scobitori, ace de pr etc.). Riscul lor este infecia. Instilarea de lichide fierbini sau caustice poate produce arsuri urmate de stenoze. Fracturile pereilor conductului apar n traumatismele ce afecteaz bolta sau baza craniului i vor fi descrise la alt capitol. O meniune facem pentru fractura peretelui anterior, care se produce ca urmare a unei lovituri puternice peste brbie sau czturi cu lovirea acesteia, cnd condilul mandibulei mpinge posterior peretele cavitii glenoide a articulaiei temporomandibulare, perete care este i cel anterior al conductului. Traumatizatul se prezint cu dureri la deschiderea gurii i obstrucia conductului auditiv extern. Primul medic la care se prezint trebuie s trimit accidentatul la specialist, cu gura ntredeschis (la deschiderea gurii condilul mandibulei face nti o micare de deplasare nainte) i mandibula legat pe deasupra capului, iar n conductul auditiv trebuie introdus o me de tifon, care s mping la loc fragmentul de os deplasat. Specialistul ncearc contenia fragmentului, iar dac nu reuete, fragmentul fracturat trebuie extirpat.neptura de albin sau viespe poate fi letal, datorit durerii extreme pe care o provoac (n aceast regiune tegumentul este foarte aderent la pericondru). 7.4.2 TRAUMATISMELE URECHII MEDII Ruptura membranei timpanice este un accident destul de frecvent. Perforarea ei cu obiecte neptoare este destul de rar i apare la cei care se cur n ureche i fac o micare greit sau sunt lovii peste mn. Mult mai frecvent se produce ruptura n condiiile n care apare o presiune brusc a aerului n conductul auditiv extern, cum este palma peste ureche sau sritura n ap (dac luciul apei este atins cu pavilionul situat orizontal). i presiunea excesiv a apei la scufundtori poate rupe membrana timpanic. Accidentatul acuz o durere vie i imediat se instaleaz o hipoacuzie (senzaie de ureche nfundat), acufene i uneori se scurge o pictur de snge din conduct. La examenul obiectiv se poate vedea o perforaie de orice mrime i situat n orice parte a pars tensei. Marginile perforaiei sunt acoperite cu cheaguri, iar dac accidentul s-a produs mai de demult, se vor observa cruste sanghine. Forma perforaiei poate fi liniar, dar mai des este stelat, dar franjurii se ranverseaz spre interior i aspectul otoscopic este de perforaie rotund. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizat la urechea accidentat i proba Rinne negativ. O perforaie de dimensiuni reduse (sub trei milimetri) se vindec de obicei spontan, dar cele mai mari rmn definitive dac nu sunt tratate. Medicul de familie are datoria de a trimite accidentatul la specialist, dup ce a introdus o me uscat i steril de tifon n conductul auditiv extern. Este interzis instilarea oricrui fel de lichid n ureche. Dac perforaia s-a produs n ap sau accidentatul i-a instilat singur ceva n ureche, este necesar antibioterapia general cu un antibiotic cu spectrul larg, dar mai bine este a instila n conduct o soluie de floxacin (Ciprofloxacin, Ofloxacin). Specialistul va aplica peste perforaie o pelicul adeziv (de exemplu celofan adeziv scotch, sau Steristrip) steril, care va servi ca mentor pentru nchiderea membranei timpanice i va reda un auz convenabil pn la vindecare. Pelicula se elimin spontan n cteva sptmni. Dac perforaia este prea mare sau tentativa de nchidere cu pelicul adeziv nu a dat rezultate, este necesar nchiderea chirurgical prin aplicarea unei grefe sub perforaie (miringoplastie). n caz de supuraie a urechii se consider a fi vorba despre o otit posttraumatic i este necesar a opri supuraia nainte de a tenta nchiderea perforaiei.

93

Dislocarea sau fractura lanului de osioare apare n traumatisme complexe ale urechii (ruptura membranei timpanice, fractura pereilor casei timpanului), dar poate apare i izolat n loviturile puternice ale craniului. Cea mai frecvent luxaie este cea a nicovalei, a crei fixare este mai slab dect greutatea ei. Se produce disjuncia articulaiei incudo-stapediene sau luxaia este nsoit de fractura braelor scriei, fenomene ce provoac o hipoacuzie de tip transmisie. Un traumatism mai rar este mpingerea scriei n labirint, care determin o surditate mixt i un sindrom vestibular periferic pasager. Dac la intervenia chirurgical se constat c scria s-a prbuit n vestibul, tragerea i repunerea ei n poziie normal constituie un traumatism suplimentar pentru urechea intern, care sufer o depresiune brutal, iar urmarea este accentuarea hipoacuziei. Se poate executa acest gest numai dac exist posibilitatea de a efectua un orificiu n platina (talpa) scriei (de exemplu cu fascicul LASER). Hemotimpanul este o colecie sanguin n urechea medie, care apare dup traumatisme cu fractura pereilor casei sau prin ptrunderea sngelui prin trompa lui Eustachio n caz de epistaxis posterior (tamponat). Hemotimpanul provoac hipoacuzie de transmisie. Evoluia este spre evacuare spontan pe calea trompei, dar pacientul trebuie supravegheat, pentru c unele hemotimpane se infecteaz, iar altele se organizeaz fibros. Dac hemotipanul nu s-a evacuat n 3-4 zile sau dac apar semne inflamatorii, este necesar puncia i evacuarea coninutului sanguin din urechea medie. Barotraumatismul se produce atunci cnd diferenele mari i brute ale presiunii atmosferice nu pot fi compensate de ctre trompa lui Eustachio. Cele mai frecvente barotraume apar la personal aeronavigant, pasageri ai curselor aeriene, piloi ai avioanelor de sport, parautiti, scufundtori autonomi i scafandri, muncitori subacvatici din chesoane etc.. ntruct aerul iese mai uor din urechea medie dect intr, riscul cel mai mare este la creterea presiunii (aterizare). Cei mai expui la barotraum sunt cei care au tulburri de funcionare a trompelor n cadrul unor viroze respiratorii, alergie nazal, vegetaii adenoide sau sechele postotitice. Accidentatul acuz hipoacuzie nsoit de acufene i uneori de tulburri de echilibru (datorit mpingerii spre labirint a tlpii scriei) i uneori otalgie. Dac este vorba despre un aviator sau nottor, poate avea reacii necontrolate generatoare de accidente grave. Examenul obiectiv este srac, o discret congestie i retracie a membranei timpanice poate fi observat, ca i o hipoacuzie de transmisie sau mixt pe audiogram. n cazurile grave, membrana timpanic se poate rupe. Tratamentul const n repaus, administrarea de sedative i de vasoconstritoare care au rolul de a repermeabiliza trompa (pseudoefedrin ca n Paracetamol-sinus, Tylenol-sinus, Clarinase etc.), iar profilaxia se face recomandnd celor cu tulburri tubare s evite condiiile de producere a barotraumei sau s-i administreze un vasoconstrictor nainte de cltorie sau expunerea la alte situaii similare. Cei expui la barotraumatisme trebuie nvai manevra Valsalva prin care se introduce forat aer n urechea medie (se penseaz obstructiv nrile i se execut o presiune de aer n nas, pn se percepe o pocnitur n ureche). Manevra Valsalva poate evita producerea barotraumei. 7.4.3 TRAUMATISMELE URECHII INTERNE

94

Comoia labirintic este un sindrom de suferin labirintic la care nu se pun n eviden leziuni organice. Apare ca urmare a unor traumatisme craniene, expunere la zgomote intense, sufluri de explozii sau barotraumatisme. Acuzele constau n discret hipoacuzie neurosenzorial, acufene i un discret vertij nsoit de tulburri de echilibru. Examenul obiectiv este srac i neconcludent. Fenomenele se atenueaz treptat, n cteva zile, maximum trei sptmni i de obicei nu las sechele. Tratamentul const n repaus, vasodilatatoare, sedative, neurotrope (vitamine din grupul B), eventual antivertiginoase (cinarizin, trimetazidim). Trauma sonor este o leziune a urechii interne provocat de sunete prea intense. Expunerea poate fi unic, la un sunet extrem de puternic, cum ar fi o explozie n apropiere, sau poate fi ndelungat, la sunete care depesc 94 dB, cum se produce n mediul industrial zgomotos, cnd poart i denumirea de surditate profesional. Leziunile produse afecteaz cu predilecie celulele neurosenzoriale auditive din organul lui Corti, care se reduc ca numr, pn la dispariie. Sensibilitatea urechii la zgomote este diferit, nu toate persoanele sufer n aceeai msur. S-a pus n eviden o gen responsabil att de sensibilitatea la zgomot, ct i la substane chimice ototoxice. n cazul expunerii la zgomot unic, accidentatul acuz instalarea brusc a unei hipoacuzii bilaterale, nsoit de acufene i uneori de vertij. Examenul obiectiv pune n eviden uneori o ruptur a membranei timpanice (prin suflul exploziei), dar leziunea important se depisteaz la audiogram sub forma unei hipoacuzii neurosenzoriale cochleare bilaterale de orice grad. Expunerea profesional apare, ca exemple, n ateliere de forj, topitorie, tinichigerie, motoare cu reacie, mediu militar etc.. Muncitorul acuz senzaia de nfundare a urechilor, la nceput numai pe durata expunerii, apoi i dup ce a ieit din atelier, apoi devine permanent. Audiograma va arta o hipoacuzie neurosenzorial, la nceput numai pe frecvena de 4000 Hz, pentru ca odat cu avansarea traumei, s se adncesc aceast anco, s fie afectate i frecvenele vecine, iar mai trziu toate frecvenele. Acufenele sunt uneori mai deranjante dect hipoacuzia. ntruct este boal profesional, medicul de familie are obligaia de a trimite bolnavul i la medicul de medicina muncii, i la specialistul otolog. Trauma sonor nu are tratament recuperator, numai scoaterea muncitorului din mediu zgomotos i protezarea auditiv l pot ajuta. Profilaxia traumei sonore este ns extrem de important i este n sarcina medicului de familie i a celui de medicina muncii. Profilaxia recunoate mai multe obiective: 1. Controlul medical al muncitorilor la angajare i eliminarea celor care au antecedente familiare de traum sonor sau care sufer de hipoacuzie neurosenzorial, indiferent de etiologie. 2. Controlul medical periodic, care s includ audiograma. Cei care sunt depistai ca avnd hipoacuzie vor fi trimii la specialistul O.R.L. i cel de medicina muncii i vor fi scoi din mediul zgomotos. 3. Se vor propune msuri de reducere a zgomotului n atelier: deschiderea permanent a ferestrelor, placarea pereilor cu materiale fonoabsorbante, nlocuirea procesului tehnologic i a utilajelor zgomotoase cu altele mai silenioase etc.. 4. Recomandarea de a li se oferi muncitorilor protectoare individuale mpotriva zgomotului (antifoane), care au forma unor cti audio sau a obturatoarelor de conduct auditiv. Antifoanele sunt ns greu acceptate de ctre muncitori, datorit reducerii capacitii de comunicare. Trebuie menionat c un dop de vat nu protejeaz mpotriva zgomotului. Fractura stncii temporale este una din formele de fractur a bazei craniului i survine n cadrul traumatismelor cranio-carebrale (TCC) cu fractur a bolii craniene. Iradierea la baz prinde adesea stnca temporal care, contrar aparenelor, este un loc cu rezisten slab, datorit multiplelor caviti i canale care se gsesc sub tabla compact. Orice bolnav cu TCC are o comoie sau contuzie cerebral, cel mai adesea este n com pentru cteva zile i semnele fracturii de stnc trebuie cutate.
95

Fractura conductului auditiv extern va provoca o otoragie, cu sau fr oto-licvoree. Prezena lichidului cefalo-rahidian se observ pe pansament, ca un halou de lichid incolor sau roz la periferia petei de snge. Orice otoragie dup TCC trebuie tratat ca o fractur a bazei craniului. La examenul obiectiv se pot observa, dup toaleta conductului prin aspiraia cheagurilor, linii de fractur sau deplasri de perei osoi, dar adesea fractura nu devine vizibil dect dup vindecarea tegumentului conductului. Radiografiile sunt adesea infidele, mai util este tomografia computerizat (CT). Fractura timpanic este cea care traverseaz urechea medie. Semnele clinice sunt: hipoacuzie de transmisie, hemotimpan, deseori paralizie a nervului facial (ntruct nervul trece prin urechea medie, n canalul Fallopio). Mecanismul hipoacuziei este de luxaie sau fractur a lanului osicular. Fractura labirintic trece prin labirintul osos. Distrugnd structurile urechii interne, ea va determina o hipoacuzie neurosenzorial sever sau cofoz, pe lng un sindrom vestibular de tip distructiv (cu nistagmusul de partea urechii sntoase). i n acest tip de fractur poate apare paralizia nervului facial. Tratamentul fracturii stncii temporale este n primul timp neuro-chirurgical, ntruct de leziunile endocraniene depinde prognosticul vital al bolnavului. De aceea, medicul de familie trebuie s trimit accidentatul de urgen la neurochirurg. Dup rezolvarea problemelor vitale se poate face bilanul otologic: sechelele fracturii timpanice se pot corecta chirurgical oricnd (timpanoplastie), dar fracturile labirintice pot necesita intervenie otologic de urgen, pentru a pstra un auz care nu este complet pierdut (se acoper linia de fractur cu o gref conjuctiv, oprindu-se scurgerea de lichid perilimfatic). Paralizia facial care apare imediat dup accident necesit deschiderea chirurgical a canalului lui Fallopio, secionarea perpendicular a celor dou capete ale nervului ntrerupt de traiectul de fractur i interpunerea unei grefe nervoase. Dac paralizia a aprut la cteva ore sau zile de la accident, nu este necesar intervenia chirurgical, pentru c este vorba despre un edem sau un hematom trector, iar paralizia se va vindeca spontan ntr-un interval de la trei sptmni la trei luni. De reinut c osul care nconjoar labirintul, capsula labirintic, nu face calus i traiectul de fractur rmne definitiv deschis permind unei eventuale otite s infecteze cu uurin endocraniul.

7.5 CORPII STRINI AURICULARI

Sunt acei corpi care rmn n conductul auditiv extern. Se pot mpri n exogeni i endogeni. Cei exogeni sunt ineri (boabe de gru, fire de pr, fragmente de chibrit, cei de usturoi, buci de plastic sau fragmente de jucrii etc.) sau animai (insecte ca pureci, grgrie, insecte zburtoare sau larve, in special de musc). Corpii strini endogeni sunt dopul de cerumen i cel epidermic (rar). Dopul de cerumen se formeaz prin secreia n exces a glandelor ceruminoase. Corpii strini neobstruani nu au simptomatologie sau este discret (pocnituri la masticaie dac un fir de pr rmas n conduct are un capt aezat pe membrana timpanic). Dac devin obstruani, corpii stini produc hipoacuzie de transmisie. Corpii strini animai produc zgomote i senzaii extrem de neplcute. Adesea dopul de cerumen se hidrateaz dup ptrunderea apei (dup un du, o baie n piscin) i bolnavul crede c i-a sczut auzul pentru c i-a rmas ap n ureche. Otoscopia pune n eviden corpul strin. Dopul de cerumen este de culoare brun i devine negricios dac este vechi. Tratamentul corpului strin auricular const n ndeprtarea acestuia prin spltur auricular, manevr simpl care trebuie tiut i efectuat i de medicul de medicin general. Se nvelete umrul pacientului cu un or de material plastic, se aaz sub pavilionul urechii o tvi renal, cu ajutorul unei seringi metalice de 100-200 ml (Guyon) se injecteaz ap cald la aprox. 37 0C spre peretele postero-superior al conductului, n jeturi succesive. Cu mna care nu ine seringa, medicul trage pavilionul pacientului nspre napoi i n
96

sus. Se folosesc trei-patru seringi; dac manevra nu reuete, se abandoneaz. Dac a fost vorba despre un dop de cerumen, pacientul este sftuit s-i instileze seara ulei alimentar cldu n ureche, odat sau de dou ori, dup care dopul se nmoaie i poate fi evacuat printr-o nou tentativ. Dac este vorba despre un corp strin animat, acesta trebuie mai nti omort, prin instilarea de ulei n ureche, ateptndu-se pn pacientul nu mai simte micrile insectei. Orice alt corp strin care nu iese la spltur trebuie trimis la specialist. Contraindicaiile splturii auriculare sunt: existena unei perforaii a membranei timpanice (post-traumatic sau postotitic), sechele ale otitelor, intervenii chirurgicale anterioare pe ureche. Accidentele splturii constau n provocarea unui vertij dac apa este prea rece, dar de temut este ruptura membranei timpanice care se produce dac apa se injecteaz spre anterior sau inferior sau dac nu s-au respectat contraindicaiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extracia corpului strin diferitre instrumente (pense, crlige).

7.6 AFECIUNI INFLAMATORII I PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE

n acest capitol sunt grupate cteva afeciuni frecvente, care au un diagnostic facil i un tratament adesea la ndemna medicului de familie. 7.6.1 FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Furunculul conductului auditiv extern este o inflamaie stafilococic necrotic a foliculului pilosebaceu (n cazul conductului, pilo-ceruminos). El se formeaz numai n jumtatea extern a conductului, ca o proeminen roie care dup trei zile se albete la vrf, locul unde pielea se necrozeaz i pe unde se va elimina coninutul necrotic (burbionul). Furunculul conductului apare cu predilecie la cei care se scarpin n conduct. Simptomele sunt dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul tumefaciei este obstruant pentru conduct i produce hipoacuzie. Examenul obiectiv pune n eviden tumefacia cu caractere inflamatorii i uneori o adenopatie satelit pre, retro sau subauricular. Tratamentul const n aplicaii de unguent cu antibiotice antistafilococice (eritromicin, gentamicin), antalgice. Antibioterapia pe cale general este justificat numai dac bolnavul are febr sau adenopatie. Cnd este colectat, deschiderea cu vrful unui bisturiu, cu sau fr anestezie (general), aduce vindecarea bolii. Dac recidiveaz, este necesar controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui vaccin antistafilococic. 7.6.2 OTITA EXTERN DIFUZ Otita extern difuz este o inflamaie difuz a tegumentului conductului auditiv extern. Germenii care o provoac sunt stafilococul i bacilul piocianic. Apariia otitei externe difuze este favorizat de umezeal, apare cel mai des vara dup baie n piscin, mare sau ru. Pacientul se plnge de dureri otice i de o scurgere purulent. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefiat, congestionat, acoperit de secreii purulente galbene (sau verzui n caz de infecie cu piocianic). Netratat, aceast otit poate provoca stenoza cicatriceal a conductului sau poate determina osteit grav. Tratamentul se rezum la instilarea n conduct a unei soluii care s conin un antibiotic la care flora s fie sensibil: gentamicin, ciprofloxacin, eventual n asociaie cu cortizon. Nu este permis utilizarea gentamicinei n cazul n care nu suntem siguri de integritatea membranei timpanice, deoarece ptrunderea ei n urechea medie produce ototoxicitate. Durata tratamentului este de 5 7 zile.
97

7.6.3 ECZEMA AURICULAR Eczema auricular are etiopatogenie alergic. Forma acut este dominat de prurit intens, de scurgere seroas, iar obiectiv se constat un tegument inflamat i cu ulceraii superficiale zemuinde. Eczema cronic este mai frecvent, se manifest cu prurit enervant i cu tegument uscat, subiat i descuamant. Tratamentul celei acute se face de specialistul dermatolog, pentru cele cronice se pot prescrie unguente cu cortizon, dar dac recidiveaz se ndrum tot la dermatolog. 7.6.4 OTOMICOZA Otomicoza este o inflamaie de etiologie micotic a tegumentului conductului. Cel mai frecvent se ntlnesc tulpini de Aspergillus. Umezeala favorizeaz apariia bolii. Clinic, bolnavul acuz jen sau durere otic, scurgeri purulente, hipoacuzie. Obiectiv se constat un conduct plin de puroi cremos care are la mijloc o parte mai consistent cu aspect de "carton nmuiat". Dup aspirarea puroiului, tegumentul apare inflamat. Tratamentul se face prin instilaii cu medicamente antifungice (clotrimazol sau altele din grupa sa), care trebuie continuate trei sptmni, pentru a evita o recidiv. 7.6.5 PERICONDRITA PAVILIONULUI AURICULAR Pericondrita pavilionului auricular este o infecie de origine piocianic a cartilajului i a pericondrului urechii externe. Infecia se produce n urma unei plgi (accidentale sau chirurgicale) sau ca o infectare a unui othematom. Bacilul piocianic are o condrofilie marcat pentru pavilionul urechii. Pacientul se plnge de dureri i de o scurgere purulent, iar obiectiv se observ tumefierea parial sau total a pavilionului, edem i congestie a tegumentului i existena uneia sau a mai multor fistule dup cteva zile de evoluie. Puroiul care se scurge din fistule capt, dup 24 de ore, o culoare verzuie datorit piocianinei. Evoluia spontan este de liz a cartilajului pn la distrugerea sa complet, cu defecte estetice majore.Tratamentul pericondritei este chirurgical i const n incizii largi urmate de chiuretarea cartilajului i pericondrului infectat, eventual splturi cu soluie de gentamicin. Tratamentul cu antibiotice pe cale general nu este eficient, deoarece cartilajul nu este vascularizat, se hrnete prin imbibiie i nu poate ajunge n focarul infecios o cantitate de antibiotic care s fie eficient (s realizeze concentraia minim inhibitorie).

7.7 OTITELE MEDII

7.7.1 OTITELE MEDII CATARALE 7.7.1.1 OTITA MEDIE CATARAL ACUT Otita medie cataral acut sau otita seroas este o inflamaie de tip cataral a mucoasei din urechea medie. Etiopatogenia const n acumularea de exsudat inflamator sero-mucos n urechea medie, ca urmare a unei inflamaii, de obicei virale (viroze respiratorii ca guturaiul, gripa etc.), a mucoasei cilor respiratorii superioare, n special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflameaz, trompa se nchide i presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanic este aspirat spre interior, reducndu-i capacitile vibratorii.
98

Clinic. Afeciunea este foarte frecvent, mai ales la copii. Simptomatologia otitei catarale const n suprapunerea simptomelor virozei respiratorii peste cele ale otitei. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstrucie nazal, o stare general afectat sau nu, instalarea unei senzaii de ureche nfundat, nsoit de o jen sau durere la urechea afectat. Uneori bolnavul spune c auzul se modific n funcie de poziia capului (are nivel de lichid care se deplaseaz), sau senzaie de bolboroseal dac sufl nasul cu putere. La examenul obiectiv se observ o membran timpanic uor retractat, cu triunghiul luminos modificat, cteva vase sanghine dilatate situate de-a lungul mnerului ciocanului, culoarea membranei devine glbuie-mat, comparat cu hrtia nmuiat n ulei. Uneori se poate observa un nivel de lichid, aceast coloraie glbuie fiind localizat numai n partea decliv a membranei. Dac bolnavul i-a suflat nasul, cteva bule de aer intr n ureche, determinnd un aspect insolit, de cercuri clare inconjurate de lichidul glbui. Acumetria fonic pune n eviden o hipoacuzie de transmisie, cu proba Weber lateralizat la urechea bolnav i proba Rinne negativ. Audiograma arat o curb osoas sub 10 dB (ceea ce demostreaz c starea urechii interne este normal), iar cea aerian se situeaz n jur de 30 dB. Mobilitatea mebranei timpanice este redus sau nul. Impedanmetria arat o curb caracteristic. Evoluia este spre vindecare spontan. Bolnavul ncepe s sesizeze un clipocit la deglutiie, auzul se normalizeaz pentru un timp dup ce sufl nasul i intr aer n ureche, iar dup 10 pn la 14 zile toate reintr n normal. Uneori otita cataral acut are tendina de cronicizare, exsudatul din ureche i crete consistena i nu se mai poate elimina spontan. Alteori otita cataral se infecteaz (pe calea trompei) i se transform n otit supurat acut. Tratamentul otitei catarale acute const n tratamentul rinitei i faringitei virale care a provocat-o: administrarea de vasoconstrictoare nazale, mai indicat este administrarea lor pe cale general dect local (pseudoefedrin n tabletele de Paracetamol-sinus, Nurofen pentru rceal i grip, Clarinase), antitermice. Dac bolnavul acuz otalgie, se poate recomanda un antialgic (paracetamol) sau instilarea n conduct a ctorva picturi cldue de Boramid. Utile sunt medicamentele fluidificante ale secreiilor (Bromhexin, Brofimen, Ambroxol, Acetil-cistein etc.) i a antiinflamatoarelor nesteroidice (Paduden, Aulin etc.). La aduli, dac otita nu d semne de vindecare, se poate introduce aer n ureche dup metoda Politzer: cu o par de cauciuc prevzut cu o oliv fixat n narina pacientului (cealalt narin trebuie pensat cu degetul), se ntroduce aer sub presiune n nas, n timp ce pacientul exprim cu putere o silab ("jac", "cu-C"), care face ca vlul s se ridice i s obstrueze rinofaringele n jos, iar aerul sub presiune deschide trompa i aerisete urechea. Deoarece copiii nu suport asemenea manevre, se poate evacua lichidul din urechea medie printr-o puncie a membranei timpanice, fcut sub anestezie general de scurt durat. Dac poate stabili un diagnostic corect, medicul de familie poate trata aceast afeciune, cu condiia de a urmri bolnavul pn la vindecarea complet i normalizarea auzului. 7.7.1.2 OTITA MEDIE CATARAL CRONIC

99

Otita medie cataral cronic numit i otita sero-mucoas, o succede pe precedenta sau apare atunci cnd exist o cauz care obstrueaz timp ndelungat trompa lui Eustachio. Frecvena bolii este ridicat, cu deosebire la copii. Principala cauz o constituie vegetaiile adenoide ale copiilor, apoi rinita alergic, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre deosebire de otita cataral acut, n cea cronic exsudatul mucos din urechea medie este vscos, se elimin cu mult dificultate, iar membrana timpanic este foarte aspirat. Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se plnge doar de hipoacuzie. La otoscopie se constat o membran timpanic foarte aspirat, cu mnerul ciocanului situat n poziie aproape orizontal i triunghiul luminos deformat sau absent. Culoarea membranei este glbuie-mat. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu o cdere de 30-40 dB, iar la impedanmetrie are o curb caracteristic. Evoluia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstrucia trompei i nu este totdeauna spre vindecare spontan. Un procentaj nsemnat de cazuri vor progresa spre alte forme de otit cronic, mai grave, cum sunt: otita atelectazic, fibroadeziv, otita cronic supurat simpl sau colesteatomatoas. Trebuie s reinem faptul c majoritatea surditilor adultului sunt provocate de otita sero-mucoas din copilrie. Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect i complet al celei acute i prin tratarea tuturor cauzelor de obstrucie tubar, n special extirparea vegetaiilor adenoide. Avnd n vedere frecvena mare a bolii la vrsta copilriei i potenialul ridicat de deteriorare a auzului, medicul de familie trebuie s acorde o atenie deosebit diagnosticrii la timp a acestei afeciuni. Depistarea bolnavilor, trimiterea la specialist i urmrirea ulterioar a lor este de datoria medicului de familie. O atenie deosebit trebuie acordat adulilor, la care aceast otit poate fi o form de debut al cancerului de rinofaringe. Tratamentul const n primul rnd n nlturarea cauzelor de obstrucie tubar. Dac dup acest tratament exsudatul din urechea medie nu se evacueaz spontan, este necesar intervenia activ a medicului. Tratamentul medicamentos este identic cu cel expus la otita cataral acut, insuflaiile tubare pot fi utile la adult, dar adesea este necesar efectuarea unui orificiu n membrana timpanic, care s permit aerisirea casei timpanului. Exsudatul din aceast otit nu se poate scurge n rinofaringe din cauz c este prea vscos, chiar dac trompa redevine permeabil. Orificiul creat n membrana timpanic are rolul de a permite ptrunderea aerului n spatele exsudatului, care n aceste condiii se evacueaz rapid. Pentru a putea pstra deschis acest orificiu, este necesar plasarea unui tubule de plastic evazat la ambele capete (ca un mosorel) i meninerea lui n jur de 8 luni, timp n care se presupune c fenomenele patologice de la nivelul trompei i a rinofaringelui s-au vindecat. Intervenia de plasare a tubuleului se face cu anestezie general de scurt durat. Pe durata ct exist un orificiu n membrana timpanic, este interzis ptrunderea apei n ureche (atenie la baie, interzicerea scldatului). Exist copii care necesit plasarea periodic de aeratoare, avnd probleme tubare repetate. La vrsta adult susceptibilitatea de a repeta otitele catarale se reduce. 7.7.2 OTITELE MEDII SUPURATE 7.7.2.1 OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE Otita medie supurat acut banal. Este abcesul cald al urechii medii. Etiopatogenie. Otita medie supurat acut este provocat de germeni microbieni, cei mai frecveni sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i pyogenes, Branhamella catarrhalis i Staphylococcus aureus. Aceti germeni ajung n urechea medie pe calea trompei, n
100

cursul rinitelor i a adenoiditelor acute. Acest fenomen se produce de obicei dup 3-4 zile de evoluie a rinitei, cnd apar n fosele nazale i n faringe secreii muco-purulente. La adult suflatul cu presiune mare a nasului (spre exemplu suflatul concomitent al ambelor fose) este un factor de risc, pentru c mpinge secreiile n ureche, dar la copil nu este necesar acest mecanism, deoarece copii au trompe mai scurte i mai largi. Anatomo-patologic este vorba despre o inflamaie acut de tip exsudativ purulent a mucoasei din urechea medie. Apare o congestie i un edem al mucoasei, exsudatul conine leucocite lizate i germeni microbieni. Enzimele proteolitice coninute n leucocite sunt eliberate n puroi, ele vor determina necroza membranei timpanice i exteriorizarea puroiului n conductul auditiv extern printr-o perforaie. Uneori necroza poate cuprinde pereii sau coninutul casei timpanului (osioarele urechii). Clinic. Boala debuteaz brusc n a treia sau a patra zi de evoluie a unei rinite acute, cu simptomatolgie general de tip infecios (febr, indispoziie, inapeten, insomnie) iar local cu otalgie i hipoacuzie. Otalgia crete n intensitate timp de trei zile, capt un caracter pulsatil. Uneori bolnavii acuz acufene sau mici tulburri de echilibru. Otoscopia pune n eviden n prima zi o congestie difuz a membranei timpanice, n ziua a doua apare un edem cu tergerea reperelor, iar n ziua a treia membrana timpanic bombeaz. Hipoacuzia este de tip transmisie. Aceast perioad a otitei medii supurate acute se numete perioada preperforativ. n lipsa unui tratament eficace, n ziua a treia sau a patra se produce perforaia spontan a membranei timpanice, care aduce uurarea simptomatologiei subiective locale i generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentueaz. n conductul auditiv extern apare o scurgere care la nceput are aspect sero-sanguinolent, pentru a deveni n scurt timp purulent sau muco-purulent. n aceast faz perforativ, membrana timpanic i pstreaz caracterul congestionat, puroiul care se scurge acoper membrana i are un caracter pulsatil, ca o bobi de mercur antrenat de puls. Dup cteva zile, cantitatea de puroi ncepe s diminue, apare vizibil perforaia membranei, deoarece edemul membranei i cel al mucoase casei se reduce. Examenul bacteriologic al secreiei pune n eviden germenul infectant, cu condiia ca exsudatul purulent s fie recoltat imediat dup perforarea membranei. Evoluia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontan n trei sptmni, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare, multe au tendin de cronicizare sau de complicaii. Cauzele pot ine de organism (debilitare, imunitate deficitar, vrst foarte mic sau foarte naintat), de o virulen deosebit a agentului patogen sau de o perforaie prea mic sau situat prea sus, care nu asigur un drenaj corepunztor. Forme clinice. Se descriu forme subacute, supraacute, forme localizate (aticite), dar cea mai aparte este otita sugarului. Pn la vrsta de opt luni sugarii pot face, pe lng forma de otit descris mai sus (numit manifest sau stenic), o otit cu simptomatolgie tears, care nu atrage atenia asupra urechii, denumit latent sau astenic. Supuraia se produce n etajul superior al urechii medii, n atic i n antru, care nu au relaii directe cu membrana timpanic i otoscopia arat modificri minore, nesemnificative, ale acesteia. Diagnosticul se pune pe baza unui sindrom infecios general inexplicabil, a unui sindrom neurotoxic (cu paloare, torpoare, hipotermie, convulsii, diaree) sau a unui sindrom caectizant. O radiografie a mastoidelor arat voalarea urechii medii i a antrului mastoidian. Tratabil greu cu antibiotice, n aceast otit adesea este necesar deschiderea chirurgical a antrului (antrotomie) i drenarea puroiului. Explicaii ale existenei acestei forme de otit constau n aprarea slab a sugarilor distrofici, n efectuarea unui tratament antibiotic destinat rinitei sau adenoiditei iniiale, dar care, fiind prea scurt, nu duce la vindecarea otitei, ci numai la mascarea semnelor clinice care s poat conduce la un diagnostic corect. Tratament. Otita medie supurat acut este un exemplu tipic de eficacitate a unui tratament medical efectuat corect. Dac este capabil s stabileasc un diagnostic corect, lucru posibil n cazul
101

n care execut corect otoscopia i a nvat aspectele normale i patologice ale membranei timpanice, medicul de familie poate trata otita medie supurat acut n faza preperforativ. Tratamentul etiologic se face cu un antibiotic care s aib eficacitate pe germenii obinuii otitei medii supurate acute i care s difuzeze bine n exsudatul urechii. Se prefer amoxicilina, cu sau fr acid clavulanic (adgat pentru a suprima rezistena la beta-lactamide a stafilococilor i a unor tulpini de haemophilus). Cefalosporinele sunt n general eficace, dar este preferabil a le pstra n cazul eecului tratamentului cu antibiotice din generaii anterioare. Sunt utile cefaclorul, cefatrexilul i altele. Durata tratamentului nu trebuie s fie sub 8 zile.Durerea din faza preperforativ se poate combate cu Boramid picturi cldue instilate n ureche i cu antalgice (Paracetamol, Algocalmin), aplicarea de cldur local fiind foarte eficace (pern electric, pung cald cu nisip sau sare). Se prescriu vasoconstrictoare nazale, dar antiinflamatoarele nesteroidice nu sunt indicate n aceast faz. Dac pacientul se prezint cu o bombare exprimat a membranei timpanice, cnd este evident c tratamentul antibiotic nu mai are timp s acioneze eficient i perforaia spontan este iminent, se prefer deschiderea chirurgical a urechii medii prin incizia membranei timpanice (timpanotomie, miringotomie sau paracentez), pentru c, fiind liniar, are anse mai mari de vindecare corect fa de cea spontan care este circular. Timpanotomia se face de preferin n condiii de sterilitate chirurgical, sub anestezie general la copil sau local la adultul cooperant, folosind optica mritoare a microscopului operator i un bisturiu special de microchirurgie otic. Incizia se face radiar, n cadranul postero-inferior, din puroiul care se elimin se recolteaz pentru examen bacteriologic iar restul este aspirat. Tratamentul otitei n faza perforativ se face tot cu antibiotice, eventual schimbate n funcie de examenul bacteriologic i antibiogram, iar local se aspir puroiul n condiii de sterilitate i se introduce o me steril n conduct, me ce va trebui schimbat dac se mbib de puroi. Cu un tratament corect, supuraia se oprete n cteva zile, iar evoluia se scurteaz mult. Otitele medii in cursul bolilor infectioase (Otitele specifice) Otita gripal apare ca o complicaie a gripei. Semnele clinice ale otitei gripale constau n otalgie nsoit sau nu de hipoacuzie, la un bolnav care acuz febr, stare general proast, astenie marcat, dureri oculare i musculare. Bolnavul se plnge i de rinoree, obstrucie nazal i odinofagie. Uneori semnele generale specifice gripei lipsesc sau sunt discrete. La otoscopie se pot vedea flictene de culoare violacee (pline de un lichid sero-hemoragic) localizate pe tegumentul conductului auditiv extern i pe cel ce acoper membrana timpanului. Uneori flictenele se rup spontan dup cteva ore de la debutul otalgiei, lsnd s se scurg o cantitate redus de lichid roiatic, otita gripal fiind singura care poate determina otoree la un interval aa de scurt de la debut. Flictenele se produc datorit apariiei unei hemoragii n straturile tegumentului pe fondul vascularitei provocate de virusul gripal. Uneori apare i hipoacuzie, ori datorit obstruciei conductului cu flictene, ori n cazul n care exist i o otit medie cataral provocat de aceeai grip. Tratamentul otitei gripale se face prin izolarea conductului cu tifon sau vat steril, pentru a evita infectarea flictenelor. Nu se recomand spargerea flictenelor, coninutul lor se rezoarbe spontan. Dac s-au infectat, se instileaz n conduct soluii dezinfectante sau cu antibiotice neototoxice. Se face i tratamentul gripei, cu antitermice, vasoconstrictoare nazale, dezinfectante faringiene, vitamine. Otita din scarlatin este provocat de streptococul scarlatinei i este foarte grav, determinnd necroza membranei timpanice i a coninutului casei timpanului. n rujeol otita poate evolua mai sever, datorit unei stri de anergie. Difteria poate provoca otit, prin extinderea falselor membrane la nivelul urechii medii. Otita tuberculoas este o complicaie a tuberculozei pulmonare cavitare. Infectarea mucoasei urechii medii se face pe calea trompei. Apar foliculi tuberculoi pe pereii casei timpanului i pe membran, iar ulcerarea i evacuarea coninutului cazeos determin perforaii
102

multiple ale membranei i osteit tuberculoas. Osteita apare ca o zon de os alb-cretos, labirintul se distruge, nervul facial este afectat. Diagnosticul se pune pe baza existenei leziunilor pulmonare i pe examenul bacteriologic al exsudatului, unde se pune n eviden prezena bacilului Koch. Zona zooster auricular, dei nu este otit, o descriem la acest capitol. Boala este provocat de localizarea virusului (herpes virus varicellae) la nivelul ganglionului geniculat care este ataat facialului i se gsete n canalul lui Fallopio. Apar vezicule n zona de inervaie senzitiv a nervului facial (n conductul auditiv extern i conc), o paralizie facial periferic, datorit edemului din canalul osos i ischemie consecutiv a nervului prin comprimarea vasa nervorum. Tratamentul se face cu antivirale (Aciclovir) i cortizon. Afeciunea las rareori sechele (parez facial). 7.7.2.2 OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE Otitele medii supurate cronice sunt supuraii cronice ale cavitilor urechii medii. Germenii care populeaz aceste caviti n otitele cronice sunt germenii "oportuniti", capabili s triasc cu oxigen puin, n locuri care se apr slab i sunt rezisteni la multe antibiotice: bacilul coli, proteus, piocianic i stafilococul. Ei pot fi prezeni cte unul sau n asociaie i fiecare puseu de acutizare a otitei nseamn infecia cu alt germen. Otitele medii supurate cronice se prezint sub dou forme, deosebite ca etiopatogenie, clinic, evoluie i prognostic. Otita medie supurat cronic simpl se mai numete mezotimpanit, otoree tubar sau otita medie supurat cronic benign. Boala este frecvent att la aduli ct i la copii. Patogenia. Otita medie supurat cronic simpl este urmarea unei otite catarale cronice care s-a infectat. Originea disfunciei tubare este dovedit i de faptul c fiecare rinit sau adenoidit acut produce de regul un nou puseu inflamator al otitei. In ultim instan, tot vegetaiile adenoide, adenoiditele cronice, alergia nazal i celelalte cauze de obstrucie tubar anclaneaz procesul patologic, care apoi poate merge "pe cont propriu". Anatomopatologic este vorba despre o inflamaie de tip exsudativ a mucoasei care cptuete urechea medie, n special cea din jumtatea inferioar a casei timpanului (mezotimpanul). Se produce un infiltrat inflamator n corion, se nmulesc celulele secretorii. Nu exist osteit, ceea ce denot o evoluie benign a afeciunii, care rmne cantonat n cavitile urechii medii. Clinic. Boala debuteaz n copilrie, prin otoree mucopurulent cronic, nsoit de hipoacuzie. Evoluia este ntretiat de perioade de acutizare, cu dureri i otoree abundent i perioade de remisiune, cnd otoreea nceteaz (urechea se usuc). Examenul obiectiv pune n eviden un conduct auditiv cu secreii muco-purulente, filante, iar dup ndeprtarea acestora (prin aspiraie) se observ o perforaie n membrana timpanic, situat totdeauna n pars tensa, cu caracter "central", adic existena unui rest de membran timpanic ntre marginea perforaiei i peretele osos de inserie a membranei. Prin perforaie, mucoasa peretelui intern al casei apare acoperit de puroi, congestionat i edemaiat. n perioada de remisiune mucoasa i recapt aspectul normal. Dimensiunile perforaiei sunt variabile, ele pot merge de la perforaie punctiform pn la distrugerea quasi-total a pars tensei. Hipoacuzia pacientului este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizat la urechea surd i Rinne negativ. Pe audiogram, curba aerian scade peste 40 dB, iar dup mai muli ani de evoluie sufer i urechea intern, hipoacuzia devenind mixt i curba aerian poate cobor sub 60-65 dB. O radiografie a apofizei mastoide va arta o reducere sau o lips a celulelor mastoidiene. Examenul bacteriologic va pune n eviden unul dintre germenii descrii sau o flor mixt. Evoluia bolii este cronic, cu tendin redus de vindecare spontan. Puseele apar cu ocazia rinitelor sau a adenoiditelor, dar i atunci cnd ptrunde ap n ureche (du, scldat,
103

piscin). Cu timpul, auzul scade tot mai mult, spre btrnee se poate ajunge la surditate profund. Complicaiile sunt minore i constau n otite externe cu germenii din casa timpanului. Profilaxia se face din primii ani de via i const n extirparea vegetaiilor adenoide, tratarea corect a otitelor catarale cronice. Profilaxia unui nou puseu acut n cadrul otitei cronice se face prin evitarea ptrunderii apei n ureche, prin tratarea corect a rinitelor acute, a alergiei nazale i evitarea suflatului nasului cu presiune excesiv. Sarcinile medicului de familie sunt mai degrab profilaxia i depistarea bolnavilor, dect tratamentul bolii. Tratamentul otitei medii supurate cronice este medical. Puseul acut se trateaz cu antibiotice pe cale general n primele zile, cnd puroiul este pulsatil, dup care antibioticele nu-i mai gsesc rostul. Dup ce otita iese din puseul acut, tratamentul local este cel important: el const n aspiraia frecvent a puroiului i instilaii locale de soluii dezinfectante, cu antibiotice i cortizon. Pentru medicul de familie, se recomand a prescrie bolnavilor o soluie alcoolic de acid boric, dup reeta: Rp./ Acid boric 4 gr. Alcool 70% 96 gr. M.F. Sol. D.S. Extern instilaii auriculare de 2 x pe zi cte 5 picturi. # Specialistul otolog poate prescrie soluii cu antibiotice neototoxice, care acioneaz n prezena puroiului i nu sunt puternic alergizante. Rmn a putea fi prescrise: cloramfenicolul, colimicina (colistin, Polimixin B), rifampicina, floxacinele i antimicoticele (clotrimazol). Este cu desvrire interzis instilarea de ototoxice (gentamicin, kanamicin, neomicin etc.), pentru c strbat membrana ferestrei rotunde, provoac ototoxicitate cu distrugerea urechii interne, respectiv surditate neurosenzorial definitiv cu implicaii medico-legale. Soluiile se instileaz lsnd s se scurg pictura pe peretele posterior al conductului, de mai multe ori pe zi. Dup dou-trei sptmni de tratament, se recomand s se introduc i antimicotice. Tratamentul otitei medii supurate cronice simple dureaz mult, sptmni sau luni de zile, pn se obine uscarea urechii. A nu se uita eradicarea cauzelor faringiene i nazale care au provocat i au ntreinut supuraia (extirparea vegetaiilor adenoide, tratamentul corect al rinitei alergice etc.). Dac urechea rmne uscat mai mult de un an, se consider c otita s-a vindecat, au rmas doar sechelele ei. Otita medie supurat cronic colesteatomatoas se mai numete epitimpanita, otoreea purulent sau otita medie supurat cronic malign. Patogenia. Aceast form de otit cronic se caracterizeaz prin prezena n cavitile urechii medii a unei pungi de piele. Modul cum ajunge acest tegument n urechea medie este diferit, sunt trei mecanisme principale: 1. incluziuni epiteliale embrionare de origine ectodermic 2. ptrunderea tegumentului de la suprafaa membranei timpanice n casa timpanului prin perforaie preexistent 3. invaginarea membranei timpanice prin scderea de lung durat a presiunii aerului din urechea medie, aa cum se ntmpl n otita cataral cronic. Anatomia patologic. Punga de piele este aezat cu stratul germinativ la exterior i cel descuamativ la interior. Punga este plin cu celule descuamate, care pot fi sterile, dar de regul se infecteaz iar puroiul are un aspect cremos i fetid. O particularitate de comportament al colesteatomului este faptul c erodeaz osul cu care vine n contact, distruge osioarele urechii, ptrunde n cavitile apofizei mastoide, erodeaz pereii urechii medii i descoper labirintul, nervul facial, dura mater sau sinusul venos lateral. Coninutul purulent produce ulceraii ale cmii colesteatomului i astfel puroiul vine n contact cu elementele ncojurtoare, provocnd grave complicaii, motiv pentru care aceast otit a fost denumit malign. Din suprafaa zonelor
104

ulcerate crete esutul conjunctiv sub form de granulaii, care dac ajung s ptrund n conductul auditiv extern capt numele de polipi auriculari. Cea mai frecvent succesiune a evenimentelor patologice este urmtoarea: tulburri cronice de ventilaie tubar (vegetaii adenoide) otit medie cataral cronic pung de retracie colesteatom infecie erodarea pereilor urechii medii complicaii. Clinic. Simptomele subiective sunt discrete. Boala se instaleaz insidios, de obicei n copilrie, la un bolnav care de mult timp nu mai aude bine cu urechea respectiv. Apare n plus un puroi fetid, n cantitate mic, cu care bolnavul se obinuiete. De multe ori factorul care l determin s se adreseze medicului este apariia unor mici cantiti de snge n puroi, provocat de existena granulaiilor. Alteori, un puseu de renclzire a otitei, cu dureri i creterea cantitativ a otoreei l aduce la consultaie, dar, din nefericire, nu sunt foarte rare cazurile cnd apariia unei complicaii l determin s-i ia boala n serios. La otoscopie se obsev c membrana timpanic este acoperit de puroi urt mirositor, dup aspirarea acestuia se vede o perforaie a membranei timpanice, care poate fi situat n dou locuri: ori cadranul postero-superior al pars tensei (colesteatom sinusal), ori pars flaccida (colesteatom atical). Prin perforaie se vd lame albe de tegument, cu puncte strlucitoare, care sunt cristale de colesterin (element care a dat numele de colesteatom). Existena acestor lame dincolo de membrana timpanic constitue elementul principal de diagnostic al colesteatomului. Granulaiile au culoare roie i sngereaz cu uurin, spontan sau la atingere, iar polipii arat la fel, dar au nscut n conductul auditiv extern. Perforaiile au caracter marginal (adic sunt n contact cu osul pe care se inser membrana timpanic) i sunt totdeauna n partea superioar a membranei, pentru c supuraia este n etajul superior al urechii medii (atica, antrul mastoidian), de unde i numele de "epitimpanit". Dimensiunile perforaiei cresc odat cu vechimea bolii. Examenul auzului arat o hipoacuzie de transmisie, adesea discret, mai puin exprimat dect la otita medie supurat simpl. Examenul bacteriologic al puroiului pune n eviden unul dintre germenii oportuniti, iar imagistica (radiografiile, tomografia computerizat -CT) arat, pe lng reducerea numrului de celule mastoidiene, eroziuni osoase cu margini nete. Cu un program corespunztor, CT poate pune n eviden colesteatomul i extinderea sa. Evoluia. Otita medie supurat cronic colesteatomatoas are evoluie ndelungat, adesea dureaz toat viaa. Perioade de acutizare sunt urmate de perioade linitite cu supuraie discret, dar rareori urechea se usuc. Complicaiile apar de obicei n cursul puseurilor acute i nu sunt legate de vechimea bolii. Cu timpul, i urechea intern sufer, surditatea devenind mixt. Tendina general nu este spre vindecare, prognosticul este n funcie de complicaii. Muli bolnavi au otit cronic la ambele urechi i sunt cazuri cnd ambele forme de otit medie supurat cronic coexist la aceeai ureche. Profilaxia otitei medii supurate cronice se face prin tratamentul cauzelor care provoac obstrucie tubar (n special vegetaiile adenoide ale copilului), tratamentul corect al otitelor catarale cronice, urmrirea bolnavilor cu pung de retracie a membranei timpanice. Este de datoria medicului de familie s controleze copiii i s-i dispensarizeze pe cei cu factori de risc. Tratamentul otitei medii cronice colesteatomatoase este chirurgical. El const n extirparea colesteatomului i mpiedicarea refacerii lui. Calea de abord poate fi cea a conductului auditiv extern sau cea retroauricular (mai des folosit). Se deschide cu freza apofiza mastoid, atica i la nevoie mezotimpanul, se extirp colesteatomul i se creeaz o comunicare larg ntre toate cavitile (tehnica deschis, evidare petromastoidian) sau se nchide perforaia cu o gref i se reface lanul osicular (tehnica nchis, mastoidectomie cu timpanoplastie). Alegerea tehnicii este n funcie de extinderea colesteatomului, de resturile de osioare rmase, de agresivitatea infeciei, de experiena chirurgului etc.. Dup intervenie, dac s-a utilizat tehnica deschis, rmne interdicia de a ptrunde ap n ureche. Tratamentul medical const n admnistrarea de antibiotice pe cale general n puseul acut, alegerea fcndu-se n funcie de antibiogram, dar se evit cele ototoxice.
105

Tratamentul local este identic cu cel expus la otita medie supurat cronic simpl, dar n cazul colesteatomului, el nu vindec boala, chiar dac urechea s-a uscat, pentru c prezena colesteatomului este un factor de risc permanent, el continu s creasc, s distrug i va sfri tot infectat. 7.7.3 COMPLICAIILE OTITELOR 7.7.3.1 MASTOIDITA Mastoidita este un proces supurativ al apofizei mastoide, caracterizat prin leziuni de osteit. Mastoidita acut este o complicaie a otitelor acute. Germenii microbieni care o provoac sunt aceiai cu cei ntlnii n cursul otitelor acute. Factorii favorizani constau ntr-o aprare deficitar a organismului, virulena crescut a agentului patogen, o perforaie prea mic a membranei timpanice. Anatomo-patologic este vorba despre un proces de osteit care afecteaz septurile dintre celulele mastoidiene i pereii apofizei, formai din os compact. Abcesul intramastoidian tinde s se exteriorizeze, perforeaz compacta peretelui extern i formeaz un abces subperiostal care se va drena spontan prin fistulizare. Clinic, este vorba despre un bolnav suferind de o otit medie supurat acut, care, n loc s evolueze spre vindecare, se agraveaz: supuraia crete cantitativ, durerile reapar, starea general se altereaz. Dup un interval mai mare de trei sptmni, apare o tumefacie retroauricular (abcesul subperiostal), fluctuent, care decoleaz pavilionul auricular i l mpinge nainte, umple anul retroauricular i uneori decoleaz i tegumentul peretelui posterior al conductului auditiv extern. Se produce apoi o fistul tegumentar, care persist timp ndelungat. Radiografia apofizei mastoide arat dispariia structurii cu aspect de fagure i un aspect uniform al mastoidei, datorit lizei septurilor intercelulare. Forme clinice: afar de forma clasic descris, se mai ntlnesc fistulizri la vrful mastoidei, cu fuzarea puroiului n teaca muchiului sterno-cleido-mastoidian i supuraia celulelor de la vrful stncii temporale (petrozit sau apexit). Aceast ultim form determin nevralgie trigeminal i paralizia nervului abducens, este foarte grav, deoarece duce la meningit supurat prin erodarea meningelui. Tratamentul mastoiditei acute este n primul rnd chirurgical, prin deschiderea mastoidei, chiuretarea ntregului sistem celular i drenarea la exterior (mastoidectomie). Tratamentul antibiotic este adjuvant. Mastoidita cronic apare in otita medie supurat cronic colesteatomatoas ca urmare a izolrii celulelor mastoidiene infectate de ctre masa colesteatomului. Fistula apare retroauricular, semnele clinice fiind asemntoare formei acute. Tratamentul este cel al colesteatomului. 7.7.3.2 OSTEOMIELITA TEMPORALULUI Complicaie rar, osteomielita temporalului apare deobicei la copii. Supuraia se produce la nivelul diploei scuamei i se complic frecvent cu meningit. Tratamentul este cel al otitei plus antibioterapie dup antibiogram, alegnd acele antibiotice care se concentrez n os (de exemplu lincomicina). 7.7.3.3 PARALIZIA FACIAL DE CAUZ OTITIC Oricare fel de otit supurat poate produce paralizie facial. Mecanismul obinuit este cel de ischemie a nervului, produs datorit edemului din canalul osos, inextensibil, pe care nervul n traverseaz n structura osului temporal, edem care determin compresiunea vaselor ce hrnesc nervul (vasa nervorum). n otitele acute, edemul se propag de la mucoasa casei, probabil prin
106

canalul nervului coarda timpanului. n otita medie supurat cronic colesteatomatoas, canalul este deschis prin eroziune i nervul vine n raporturi directe cu supuraia. Semnele clinice sunt de parez sau paralizie de tip periferic: tergerea cutelor frunii i a anului naso-genian, mposibilitatea nchiderii ochiului (lagoftalmie), cderea comisurii bucale, absena micrilor voluntare, devierea gurii spre partea sntoas. Bolnavul se plnge c nu poate s-i reintroduc ntre arcadele dentare alimentele care au trecut nspre obraz i c-i curge saliva pe la colul gurii. n cazul parezei, aceste semne sunt mai reduse. Din cauza unui tonus muscular mai bun, la copii i tineri semnele de relaxare muscular pot lipsi n primele zile, observabil fiind numai absena micrilor voluntare. Cu excepia colesteatomului, paralizia facial din otite are un prognostic bun, dac tratamentul este corect. Tratamentul paraliziei faciale de cauz otitic reprezint o urgen i const n terapia corespunztoare otitei i tratament cortizonic, cu scopul reducerii edemului din canalul lui Fallopio. Paralizia facial poate s apar i n cursul interveniilor chirurgicale efectuate pentru tratamentul otitelor, prin traumatizarea direct a nervului. Este considerat un accident intraoperator i necesit revizuirea imediat a traiectului nervos, iar dac a fost ntrerupt, se aplic o gref ntre cele dou capete. Rezultatele tratamentului paraliziei faciale este deobicei bun, dar n cazul unei paralizii complete pot rmne sechele sub forma unor sinkinezii (contracia unui muchi a feei determin contracia ntregii hemifee), contracturi sau ptoze. Dup seciunea nervului, recuperarea nu poate fi perfect. 7.7.3.4 LABIRINTITELE Vor fi tratate la capitolul ce trateaz patologia urechii interne. 7.7.3.5 COMPLICAIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR Datorit raporturilor strnse ntre endocraniu i urechea medie plus mastoid, complicaiile endocraniene ale otitelor nu sunt rare. Faa antero-superioar a stncii temporale formeaz o parte a planeului fosei cerebrale mijlocii. Osul ce separ urechea medie i antrul mastoidian (tegmen tympani i tegmen antri) este subire i prezint adesea resturile unei suturi incomplet sudate (sutura petro-scuamoas intern). Faa postero-superioar a stncii face parte din fosa cerebeloas i este parial format din peretele intern al apofizei mastoide. Pe aici trece i sinusul venos lateral sau sigmoidian, calea principal de scurgere a sngelui din endocraniu. La foramen lacerum (gaura rupt posterioar), sinusul lateral se continu cu vena jugular intern, care are la origine o dilatare denumit golful venei jugulare i care se gsete sub casa timpanului. Procesele patologice supurative ale urechii medii se propag la endocraniu pe trei ci posibile: a) Prin contiguitate, erodnd osul ca n cazul colesteatomului. b) Pe ci vasculare, n special venoase, care traverseaz pereii urechii medii i mastoidei. c) Pe ci anatomice preformate, cum sunt: sutura petro-scuamoas intern, apeductul vestibulului sau cel cochlear, conductul auditiv intern sau o veche linie de fractur labirintic. Abcesul extradural este cea mai frecvent complicaie endocranian a otitelor, de multe ori ea le precede pe celelalte. Colecia purulent se formeaz ntre dura mater i osul temporal i, fiind un proces nlocuitor de spaiu, determin hipertensiune intracranian. Simptomatologia const ntr-un sindrom febril, hemicranie cu iradiere n orbit, semne de hipertensiune intracranian (grea, vrsturi, bradicardie, staz papilar la examenul fundului de ochi), uneori iritaie meningeal, aprute la un bolnav purttor al unei otite cronice supurate colesteatomatoase. Suspiciunea este suficient pentru a solicita confirmarea prezenei abcesului extradural cu ajutorul tomografiei computerizate. Intervenia chirurgical este de urgen, const n cura chirurgical a
107

otitei i, n plus, se ndeprteaz osul care desparte abcesul de urechea medie (craniectomie), drenndu-se n acest fel colecia purulent n cavitatea operatorie. Meningita otic (otogen) este de cele mai multe ori difuz. Cauzele sunt otitele cronice supurate colestetomatoase sau cele supurate acute. Meningita poate fi seroas, dar adesea este purulent. Semnele clinice constau ntr-un sindrom febril cu debut brusc, alterarea profund a strii generale, cefalee difuz nsoit de rahialgii, fotofobie, dureri la apsarea cefei. n perioada de stare se instaleaz triada format din cefalee, vrsturi, constipaie. Apare redoarea cefei, hiperestezie cutanat, hiperalgie, contracturi (trismus, orto-opistotonus), mioz, tulburri de vedere, puls i respiraie aritmic, oligurie. Evoluia este grav, spre deces, prin paraliziile ce urmeaz contracturilor. Tratat corect i la timp, se poate vindeca, adesea cu sechele neurologice. Diagnosticul se pune pe baza semnelor de meningit la un bolnav cu otit medie supurat, dar confirmarea trebuie fcut cu o puncie rahidian: lichidul este hipertensiv, cu Pandy pozitiv i celularitate crescut n meningita seroas, este tulbure cu leucocite intacte n meningita puriform, dar cu leucocite lizate i germeni microbieni n meningita purulent. Tratamentul meningitei otice trebuie s fie adresat concomitent otitei (intervenie chirurgical de urgen) i meningitei, cu antibiotice active pe germenii cultivai din LCR i care s strbat bariera hemato-encefalic (cefalosporine de a treia generaie, cloramfenicol, sulfamide). Abcesul cerebral i cerebelos de cauz otic (otogen) . Sunt supuraii ale substanei cerebrale provocate de otite, aproape totdeauna fiind incriminat colesteatomul.Anatomo-patologic este vorba la nceput de o encefalit microbian care colecteaz sub forma unui abces, care poate fi unic, multiplu, cu sau fr membran piogen. Lobul temporal de partea otitei este cel mai des n cauz. Debutul clinic este paucisimptomatic, poate fi confundat cu o viroz i corespunde stadiului de encefalit. Urmeaz o perioad de aparent linite care dureaz 2-3 sptmni, pentru ca perioada de stare s se manifeste prin prezena triadei lui Bergmann, format din trei sindroame caracteristice: 1. Sindromul de hipertensiune intracranian, manifestat cu greuri, vrsturi, bradicardie i staz papilar. 2. Sindromul infecios, cu febr, slbire accentuat n greutate, leucocitoz. 3. Sindromul de localizare, determinat de suferina substanei nervoase, se manifest cu afazie senzorial i motorie, hiper-reflectivitate, paralizii, tulburri de vedere etc.. Dac abcesul este localizat n hemisferul nedominant, sindromul de localizare poate lipsi. Abcesul cerebelos se manifest cu sindrom cerebelos: nistagmus de tip central, dismetrie, tulburri de coordonare etc.. Rareori aceste sindroame exist toate, majoritatea au simptomatologie mai srac i exist i cazuri care sucomb fr ca medicul s suspicioneze un abces cerebral. Din acest motiv, cea mai mic bnuial necesit explorare prin tomografie computerizat sau rezonan magnetic, examinri capabile s stabileasc diagnostic de certitudine. Evoluia natural a abcesului este spre exitus, prin ruperea sa n spaiile subarahnoidiene sau n ventricul. Tratamentul d prioritate neurochirurgului, datorit ameninrii permanente cu decesul. Intervenia chirurgical poate consta n puncionarea abcesului, evacuarea puroiului urmat de introducerea de antibiotice n cavitate, sau dup coala francez, de extirparea abcesului n substan cerebral sntoas. Prognosticul este oricum rezervat, vindecarea poate s se fac cu sechele importante. Complicaiile venoase ale otitelor. Otitele supurate pot determina infectarea sinusurilor venoase endocraniene, producnd un proces de tromboflebit. Cel mai des este afectat sinusul lateral (sigmoidian). Tromboflebita poate avea un stadiu premergtor de abces extradural i periflebit, iar trombusul septic din lumenul vasului se exinde n aval, adesea prinznd i vena jugular intern (tromboflebit sinuso-jugular). Debutul clinic este brusc, cu semne de sindrom septic: frison solemn, febr nalt de tip septic (cu exacerbri vesperale i remisiuni matinale), oligurie, stare general profund alterat, tegumente cenuii, nas ascuit. Poate apare hepato108

splenomegalie. Local se constat o otit acut sau una cronic colesteatomatoas, sensibilitate la palparea punctului sinusal (pe faa posterioar a apofizei mastoide), mpstarea i sensibilitatea regiunii laterocervicale jugulo-carotidiene n jumtatea superioar. Examinrile paraclinice trebuie s nceap cu hemocultura i cu examenul baceriologic al secreiei auriculare. La compresiunea digital a venei jugulare de partea opus se produce staz venoas, care se poate vedea la examenul fundului de ochi i hipertensiune intracranian ce se poate msura prin puncia lombar. Evoluia tromboflebitei, n lipsa unui tratament urgent i eficace, este spre determinri septice viscerale (abcese pulmonare, hepatice, cerebrale etc.), flegmoane cervicale, extindere la alte sinusuri durale i chiar moarte. De cele mai multe ori, diagnosticul se impune prin coexistena unei otite n puseu acut cu un sindrom septicemic. Tratamentul este medical i chirurgical. Cel medical se adreseaz strii septice i se face cu antibiotice active pe flora otitelor (n special cefalosporine de generaia a treia), preferabil este a se face antibiograma din germenii care au crescut din hemocultur. Tratamentul chirurgical const n deschiderea mastoidei, punerea n eviden a sinusului lateral urmat de o puncie: dac se extrage snge, intervenia se oprete la acest nivel, dar dac nu se poate extrage snge, sinusul se incizeaz i se aspir trombusul. Dac nici aa nu se obine snge, este adesea necesar ligatura venei jugulare interne, care se face prin descoperirea ei n regiunea laterocervical.

7.7.4 SECHELELE OTITELOR Dup stingerea procesului inflamator, n urma otitelor pot rmne sechele anatomice i/sau funcionale. Se descriu patru forme clinice de sechele: sechelele simple, timpanoscleroza, otita fibroadeziv i otita atelectazic. 7.7.4.1 SECHELELE SIMPLE Sechelele simple constau n perforaii ale membranei timpanice sau din ntreruperi ale lanului osicular, care determin hipoacuzie de tip transmisie. Examenul otoscopic poate stabili diagnosticul n caz de perforaie, dar leziunile de lan osicular sunt mai greu de pus n eviden. Pentru a le considera sechele, urechea trebuie s nu fi supurat de cel puin un an. Tratamentul const n intervenie chirurgical, care, dac repar membrana timpanic, se numete miringoplastie, iar dac repar lanul de osioare, poart numele de timpanoplastie.Miringoplastia se face cu gref recoltat de la pacient (aponevroz de muchi temporal, pericondru de tragus, ven), iar pentru refacerea cotinuitii lanului de osioare se folosesc propriile osioare repoziionate, fragmente de cartilaj, materiale plastice, ceramice, metalice, dup preferina i experiena chirurgului. 7.7.4.2 TIMPANOSCLEROZA Timpanoscleroza este o degenerescen calcar a mucoasei urechii medii. Survine deobicei dup supuraii cronice i se manifest prin hipoacuzie de tip transmisie, iar la otoscopie se observ plci albe care impregneaz poriuni ale membranei timpanice. Osioarele urechii medii sunt imobilizate datorit pierderii elasticitii mucoasei care le acoper. Tratamentul este chirurgical i const n decorticarea mucoasei impregnat cu calciu i miringoplastie, rezultatele fiind dependente de gradul de extindere a leziunilor.
109

7.7.4.3 OTITA FIBROADEZIV Otita fibroadeziv este o degenerescen fibroas a mucoasei din urechea medie, proces patologic ce pare a fi legat de o afeciune a esutului conjunctiv. Survine ca o complicaie a otitei catarale cronice la unele persoane predispuse. Spaiul aerat al urechii medii dispare, fiind nlocuit cu esut fibros, membrana timpanic ader de peretele intern al casei, rmn mici spaii umplute cu lichid mucos. La otoscopie se constat o membran timpanic mat, retractat, cu mnerul ciocanului n poziie orizontal i modificarea sau absena triunghiului luminos. Hipoacuzia este de transmisie numai la debutul bolii, ea devine mixt i este progresiv, determinnd n timp hipoacuzie profund. Tratamentul chirurgical are anse doar n prima faz a bolii, cnd se interpune pentru un an o folie de silicon ntre membrana timpanic i promontoriu, cu scopul de a menine o cavitate a urechii medii. n faze mai avansate doar protezarea auditiv poate mbunti auzul bolnavului. 7.7.4.4 OTITA ATELECTAZIC Otita atelectazic este urmarea otitei seromucoase (a otitei catarale cronice) i totodat o faz premergtoare colesteatomului. Supus mult vreme la scderea presiunii intratimpanice, membrana sufer un proces de aspiraie, stratul conjunctiv se rezoarbe, se creaz o pung de retracie care se invagineaz n cavitatea urechii medii i vine n contact cu osioarele i cu peretele intern al casei. La otoscopie se observ aceast pung, situat cel mai frecvent postero-superior, nu se vd puroi sau granulaii. Pacientul acuz o hipoacuzie care se dovedete a avea caracter de transmisie. Tratamentul otitei atelectazice este chirurgical i const n decolarea pungii de retracie i ntrirea membranei cu o gref de esut conjunctiv aezat sub pung. Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, totodat intervenia evit progresiunea pungii spre colesteatom.

7.8 PATOLOGIA URECHII INTERNE

7.8.1 SINDROAMELE LABIRINTICE
Manifestrile suferinei urechii interne poart numele de sindrom labirintic. Suferina labirintului poate afecta att cochleea, ct i vestibulul i atunci vorbim despre un sindrom labirintic total sau difuz , dup cum poate afecta numai cochleea sau numai vestibulul, numinduse sindrom labirintic disociat sau localizat, cochlear sau vestibular. Fiecare dintre aceste sindroame poate fi de tip iritativ sau distructiv, n funcie de felul leziunii. Semnele clinice de iritaie sunt acufenele pentru cochlee i un sindrom vestibular periferic iritativ pentru vestibul (cu nistagmusul de partea bolnav i devierile de partea sntoas), iar cele de distrucie sunt reprezentate de hipoacuzie neurosenzorial periferic cochlear i un sindrom vestibular periferic de tip distructiv (cu nistagmus de partea sntoas i devieri de partea opus). Semnele vestibulare sunt bine reprezentate, acufenele i hipoacuzia neurosenzoarial exist de obicei n ambele sindroame. Redm mai jos cteva exemple de sindroame labirintice: Sindroame labirintice totale de tip iritativ: sindromul Menire n criz labirintita seroas Sindroame labirintice totale de tip distructiv:
110

 fractura stncii temporale (labirintic) labirintita purulent labirintita luetic Sindrom labirintic disociat cochlear de tip iritativ: comoia labirintic Sindroame labirintice disociate cochleare de tip distructiv: otoxicoza surditatea brusc instalat trauma sonor labirintita urlian Sindroame labirintice disociate vestibulare de tip iritativ: rul de transport (kinetoza) vertijul otolitic fistula labirintic Sindrom labirintic disociat vestibular de tip distructiv: ototoxicoza cu gentamicin sau cu sulfat de streptomicin. Suferina nervului acustico-vestibular (perechea a VIII-a) se exprim prin semne asemntoare cu sindromul labirintic i poate fi denumit retrolabirintic. Din partea auzului, se constat o hipoacuzie neurosenzorial periferic radicular, fr distorsiuni de intensitate, dar cu un fenomen de "oboseal" a auzului, care se poate pune n eviden audiometric (pierderea pragului pe audiogram i o laten crescut a potenialelor evocate la EEG). Sindromul vestibular retrolabirintic se manifest prin mici modificri fa de cel labirintic: nistagmusul nu respect caracterele celui periferic, la unele probe deviaia segmentar nu este de partea opus nistagmusului, criza de vertij este mai lung etc.. Adesea apar semne de suferin din partea altor structuri nervoase. Exemple de sindrom retrolabirintic sunt neurinomul de acustic, arachnoidita unghiului pontocerebelos etc.. 7.8.2 LABIRINTITELE INFECIOASE Infeciile virale sau microbiene se propag la labirint prin peretele care l separ de urechea medie (membrana ferestrei rotunde, linii de fractur labirintic, fistula labirintic), prin fundul conductului auditiv intern sau pe cale sanghin. Labirintitele provocate de otitele medii pot fi difuze sau localizate. Cele difuze apar n otitele acute supurate sau n otita cronic colesteatomatoas i se prezint sub dou forme: labirintita seroas (o reacie perifocal a otitei medii) i labirintita supurat (care este o infecie veritabil a labirintului). Labirintita seroas se manifest cu un sindrom vestibular de tip iritativ, cu acufene i discret hipoacuzie neurosenzorial la un bolnav cu otit medie. Tratamentul este cel al otitei, care trebuie aplicat urgent i energic, fie c este medical sau chirurgical, n plus tratamentul simptomatic al vertijului. Labirintita supurat apare de cele mai multe ori dup o faz seroas i se manifest cu un sindrom vestibular accentuat de tip distructiv i cu hipoacuzie neurosenzorial profund sau cofoz. Frecvent labirintita purulent se complic cu meningit supurat, datorit comunicrilor dintre labirint i spaiile subarachnoidiene (fundul conductului auditiv intern, apeductul cochleei). Labirintita supurat necesit intervenie chirurgical, cura pentru otit trebuie completat cu deschiderea labirintului, aspirarea coninutului i drenarea n urechea medie (labirintectomie). Labirintitele localizate sunt provocate de colesteatom, care erodeaz coaja osoas a canalului semicircular extern i determin o fistul, a crei simptomatologie const n apariia unui vertij la curatul urechii, suflatul nasului sau micri brute ale capului. Tratamentul const n
111

extirparea urgent a colesteatomului i aplicarea unei grefe peste fistul. Labirintita luetic apare n sifilisul congenital tardiv (face parte din triada lui Hutchinson alturi de keratit i malformaii dentare) i n perioada secundar i teriar a sifilisului dobndit. Infectarea labirintului se face pe cale sanguin, iar manifestrile clinice sunt hipoacuzie fluctuant, acufene intense i sindrom vestibular paroxistic. Tratamentul trebuie aplicat de venerolog. Labirintita din meningita cerebro-spinal apare prin propagarea infeciei de la meninge la urechea intern. Semnele sunt mascate de cele ale meningitei. Surditatea adesea profund este sechela obinuit. Labirintita urlian este o complicaie a parotiditei epidemice. Afectarea este unilateral i numai cochlear, auzul fiind grav deteriorat de la o zi la alta. ntruct boala apare adesea la copiii mici, diagnosticul se stabilete retroactiv, la vrsta colar, cnd copilul sau anturajul descoper c nu aude cu o ureche. Surditatea este definitiv i nu are tratament curativ. Toxoplasmoza poate afecta urechea intern, diagnosticul se stabilete prin determinarea titrului de anticorpi anti-toxoplasma. Tratamentul este cu antibiotice (Rovamicin, sulfamide), condus de infecionist. Citomegalovirusul, virusul herpetic, HIV, pot determina labirintite infecioase. 7.8.3 OTOTOXICOZA (LABIRINTOZA TOXICA) Prin ototoxicoz se nelege deteriorarea structurilor labirintice ca urmare a aciunii unor substane toxice. Aceste toxice pot fi endogene (ca n insuficiena renal, tiroidian, metabolismul acidului fitanic etc.) sau exogene. Cele exogene sunt produse de toxici industriali ( oxid de carbon, arsen, bromura de potasiu, plumb, disulfit de carbon, tetraclour de carbon etc.) sau medicamente. Acestea din urm reprezint cauza la cele mai multe din cazurile de ototoxicoz. Au fost dovedite ca toxice pentru labirint: antibioticele din clasa aminoglicozidelor (streptomicin, neomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin etc), furosemidul, chinina, cisplatinum, salicilaii (efect reversibil), protoxidul de azot i multe altele, utilizate mai rar. Anatomopatologic este vorba despre o deteriorare a celulelor ciliate din organul lui Corti sau a celor din senzorii vestibulari, uneori cu leziuni i a altor structuri (stria vascularis, membrana lui Reissner, afectarea nervului cochlear sau vestibular). Substana toxic ptrunde i se concentreaz n endolimf, unde poate fi gsit pn la trei sptmni de la ultima administrare. Exist o sensibilitate individual la ototoxice, legat de un cromosom, acelai care determin sensibilitate i la sunetele ce provoac traum sonor. Aceast sensibilitate face ca o doz de substan ototoxic insuficient pentru a provoca leziuni la majoritatea oamenilor, s determine deteriorri apreciabile la subieci susceptibili. Calea de administrare este foarte important: cea mai agresiv este calea intra-rahidian, pe locul urmtor se situeaz administrarea n perfuzie (se realizeaz titruri serice nalte), apoi cea intramuscular i la urm cea digestiv. Nu trebuie uitat administrarea local, n urechea medie, care este deosebit de nociv, ntruct membrana ferestrei rotunde permite trecerea ototoxicului n endolimf (cazul instilrii gentamicinei n conductul auditiv extern n cazul existenei unei perforaii a membranei timpanice). Clinic, ototoxicoza debutez cu acufene, care pot preceda cu cteva ore sau zile instalarea hipoacuziei. Surditatea este bilateral, simetric i egal, curba audiometric este n pant, cu afectarea preponderent a frecvenelor acute. Prin continuarea administrrii ototoxicului, sunt afectate treptat toate frecvenele, putndu-se ajunge la surditate profund sau cofoz. n caz de insuficien renal, leziunile sunt mult mai grave. O atenie deosebit trebuie acordat n cazul copiilor, care sunt cel mai frecvent afectai. Copilul nu spune c are acufene, pstrarea auzului pe frecvenele grave poate crea iluzia de auz normal (copilul ntoarce capul cnd i se pronun numele sau cnd se produc zgomote n spatele lui), iar cele mai multe cazuri de ototoxicoz se
112

diagnosticheaz la vrsta colar, cnd nvtorul constat c, dei copilul este bun la aritmetic, la dictare scrie altceva dect trebuie (pentru c pierde sunetele nalte, adic consoanele). Majoritatea ototoxicelor afecteaz auzul, dar sunt unele cu predilecie pentru vestibul (sulfatul de streptomicin, gentamicina), ns fenomenele vestibulare se compensez i nu mai au expresie clinic. De reinut c efectul ototoxic nu se oprete odat cu sistarea administrrii, el progreseaz cteva sptmni. Ototoxicoza nu are un tratament curativ, doar protezarea auditiv poate suplini auzul pierdut (dac nu este vorba de cofoz). De interes este profilaxia afeciunii, care const n evitarea la maxim a administrrii ototoxicelor, mai ales la cei cu antecedente personale sau familiare sau care au hipoacuzie neurosenzorial de orice fel. Apariia acufenelor la un bolnav supus unui tratament cu ototoxice trebuie s ridice suspiciunea i tratamentul necesit o reevaluare. Pe toat durata tratamentului, auzul trebuie monitorizat. Decizia de a administra ototoxice trebuie luat cu discernmnt, cu o motivaie valabil i n justiie, ntruct boala are un aspect medico-legal (afeciune foarte grav, inexistena unui alt tratament etc). Pentru a face un tratament cu ototoxice este bine a se cere consimmntul bolnavului sau a aparintorilor, dup ce li s-au prezentat riscurile. Medicul de familie are datoria de a evita administrarea medicamentelor ototoxice i s trimit pacientul la specialistul ORL atunci cnd bnuiete o cauz toxic a hipoacuziei. Dac toxicul poate proveni de la locul de munc, este obligatoriu de a ndruma bolnavul i la medicul specialist n medicina muncii. 7.8.4 SINDROMUL MENIRE Sindromul Menire este o suferin labirintic provocat de o hiperpresiune a lichidului endolimfatic ce apare paroxistic. Dei etiologia este nc neelucidat, sunt argumente care ncadreaz boala n cadrul celor autoimune. Anatomopatologic se produce o deteriorare ireversibil a structurilor senzoriale cochleare i vestibulare, care se accentueaz cu ocazia fiecrei crize. Apare la orice vrst, dar este mai frecvent la adult. Simptomatologia const n apariia brutal a unor crize cu o triad caracteristic: acufene, hipoacuzie i vertij. Prima criz este cea mai puternic i spectacular: pacientul acuz instalarea unor acufene la una dintre urechi, urmat la scurt vreme de o senzaie de nfundare a urechii (expresie a hipoacuziei) i de o criz de vertij rotator, cu gre, vrsturi, transpiraii. Bolnavul nu-i poate pstra echilibrul, trebuie s se aeze sau s se culce, este speriat i are o senzaie de malez (stare de ru). Criza dureaz cteva secunde sau minute, rareori cteva ore, vertijul dispare, dar persist hipoacuzia i acufenele. Dup un interval variabil de cteva sptmni sau luni, apare o nou criz, ceva mai blnd dect prima, apoi crizele se repet tot mai des. Uneori crizele de vertij au o scurt aur, care anun iminena vertijului. Nu exist nimic previzibil, uneori crizele nceteaz pentru intervale mari de timp. Examenul obiectiv al unui bolnav n criz se face cu dificultate, se poate observa un nistagmus orizontal-rotator cu btaia spre urechea surd i deviaii de partea opus (sindrom vestibular periferic de tip iritativ). ntre crize, examenul vestibular poate decela acelai aspect, dar dac a trecut mai mult timp, nistagusul i deviaiile dispar. Examenul acumetric arat o hipoacuzie neurosenzorial (Weber lateralizat la urechea sntoas i Rinne pozitiv prescurtat patologic) iar audiograma arat o curb orizontal, cu pierdere egal pe toate frecvenele. Sunt prezente semnele de suferin cochlear (distorsiuni de intensitate la examenul audiologic, hipoexcitabilitatea vestibulului afectat). Evoluia bolii se face spre deteriorarea grav a auzului, crizele dese pot invalida bolnavul, care nu-i mai poate desfura o activitate profesional sau familiar corespunztoare. n unele cazuri boala poate afecta i urechea opus. Diagnosticul se stabilete pe baza triadei vertij + hipoacuzie + acufene cu evoluie
113

paroxistic i pe aspectul caracteristic al curbei audiometrice. Tratamentul este n principiu conservator. In criz, pacientul trebuie pus n repaus absolut, se administreaz medicamente n perfuzie, realizndu-se totodat i hidratarea. Se recomand sedative (benzodiazepine), cortizon, vasodilatatoare (Sermion, cinarizin, Preductal etc.), vitamine neurotrope, antivertiginoase (acetil-leucin, flunarizin) atropin, ser hiperton. Dup trecerea crizei, tratamentul trebuie s fie mai blnd, dar de durat. Ca vasodilatator se recomand betahistin (Betaserc), cinarizin, n cure de 1 2 luni, care se reai dup pauze. Se recomand mici doze de acetazolamid i atropin. Important este regimul dietetic, care trebuie s exclud orice toxic (cafea, tutun, alcool), regim hipo sau desodat. Din cauza crizelor de verij care pot surveni oricnd, se recomand evitarea oricrei situaii periculase, cnd pierderea orientrii i a echilibrului determin accidente: conducerea auto, notul, sporturile ce necesit echilibru perfect (schi, ciclism, alpinism, gimnastic etc), activitatea profesional cu risc de accidente (lng maini n micare, strunguri, munca la nlime, obscuritate etc.). n cazul n care crizele se repet des, cnd tratamentul medical nu d satisfacie, se recurge la un tratament mai agresiv. Rezultate bune se obin prin introducerea de gentamicin n urechea medie, cu scopul de a scdea excitabilitatea vestibular. Chirugia se recomand numai cnd celelalte metode nu au dat rezultate, pentru c nici aceasta nu rezolv toate cazurile. Tratamentul chirurgical are dou aspecte: cnd bolnavul mai aude cu urechea bolnav, se poate face drenajul sacului endolimfatic sau seciunea nervului vestibular, dar dac nu mai aude se poate face labirintectomia sau seciunea perechii a VIII-a, acustico-vestibularul. Datoria medicului de familie este s ndrume corect bolnavul spre medicul specialist ORL, evitnd greelile de diagnostic cu o afeciune neurologic (scleroza n plci sau accidentul vascular) sau cu o criz biliar (datorit vrsturilor). 7.8.5 SURDITATEA BRUSC INSTALAT Surditatea brusc instalat este un sindrom care const n instalarea brusc a unei hipoacuzii neurosenzoriale de cauz inaparent. Etiologia sindromului de surditate brusc instalat este multipl. Cele mai frecvente cauze sunt vasculare: fenomene de cretere a vscozitii sanguine n capilarele labirintice (macroglobulinemie poliglobulie,), vascularite diverse (arterioscleroz, lupus eritematos, diabet, viroze vasotrope), microembolii (utilizarea de anticoncepionale de sintez, prolaps de valv mitral). O alt cauz o reprezint virozele (herpesul, virusuri gripale, HIV, virusul urlian). A treia cauz este reprezentat de o ruptur a membranelor labirintice, cel mai des membrana ferestrei rotunde, ca urmare a creterii presiunii lichidului perilimfatic. Creterea presiunii n sistemul perilimfatic se realizeaz odat cu creterea presiunii lichidului cefalo-rahidian, n eforturi care cresc presiunea intratoracic: ridicare de greuti, defecaie dificil, n timpul travaliului etc.. Creterea important a presiunii aerului n urechea medie, ca urmare a unui suflat al nasului cu energie exagerat sau un strnut reprimat prin pensarea narinelor, poate determina de asemenea ruperea membranei ferestrei rotunde. Se constat c adesea bolnavii nu fac legtura ntre efort i instalarea surditii. Simptomatologia. Sindromul de surditate brusc instalat debuteaz aa cum i spune numele, uneori nsoit de acufene sau de un sindrom vestibular discret. Pacientul povestete cum "s-a nfundat urechea" de la un moment la altul sau s-a trezit dimineaa cu urechea nfundat. Obiectiv se constat o hipoacuzie de tip neurosenzorial periferic cochlear, cu o curb audiometric fr un aspect caracteristic. Pierderea poate fi discret, medie sau profund, curba poate fi orizontal sau n pant. Se pot pune n eviden nistagmus orizontal-roatator i deviaii segmentare, dar aspectul este de sindrom distructiv, invers ca n sindromul Menire, adic cu
114

nistagmusul spre urechea sntoas. Este necesar a ncerca stabilirea etiologiei surditii: pentru mecanismul vascular se vor cuta afeciunile descrise mai sus, febra este un argument pentru o viroz, deteriorarea progresiv a auzului i vertij la suflatul nasului pledeaz pentru o ruptur a membranei ferestrei rotunde. Tratamentul reprezint o urgen medico-chirurgical, ntruct exist o relaie statistic ntre timpul scurs de la instalarea surditii i nceperea tratamentului: cu ct pacientul se prezint mai precoce, cu att crete ansa recuperrii auzului. Tratamentul const n repaus absolut, perfuzii cu soluii ce scad vscozitatea sngelui (dextran macromolecular), vasodilatatoare (pentoxifilin), cortizon, neurotrope (piracetam, vitamine din grupul B), oxigen n camer hiperbar, sedative. n cazul n care surditatea este de la nceput foarte accentuat sau auzul se degradeaz sau sunt semne de fistul perilimfatic, se intervine chirurgical i se astup fereastra rotund cu o bucat de esut conjuctiv, avnd drept urmare oprirea scderii auzului i chiar recuperarea pierderii la multe cazuri. Sarcina medicului de familie este s expedieze ct mai urgent bolnavul spre medicul specialist. 7.8.6 VERTIJUL OTOLITIC Vertijul otolitic este un sindrom labirintic disociat vestibular de tip iritativ. El este provocat cel mai frecvent de desprinderea unor otolii din macula utriculei sau sacculei, otolii care se deplaseaz liber n veziculele aparatului vestibular, determinnd vertij n funcie de elementul senzorial pe care l ating. Cauzele care provoac aceast fragmentare a otoliilor o reprezint diverse traumatisme craniene, tulburri trofice, degenerescene datorit vrstei i exist multe cauze pe care n prezent nu le cunoatem. Simptomatologia se rezum la un vertij care apare cu predilecie n anumite poziii ale capului, cu precdere la culcatul pe spate: dup una dou secunde apare un vertij de tip periferic, care dispare n 20 30 de secunde sau imediat la modificarea poziiei capului. Pacienii nva s evite poziia care le determin vertij. Unii pacieni acuz vertij la rotirea brusc a capului. Examenul obiectiv nu descoper nimic patologic, dar dac se aaz pacientul n poziia pe care o descrie, se poate observa un nistagmus violent de tip periferic. Auzul este normal. Evoluia vertijului otolitic este benign, el dispare spontan dup cteva sptmni sau luni. Diagnosticul se pune pe baza existenei unui vertij n anumite poziii sau micri i inexistena hipoacuziei sau a semnelor de suferin neurologic. Tratamentul vertijului otolitic se face n primul rnd printr-o manevr care ncearc s disloce fragmentul de otolii care s-a desprins din macul. Se aaz pacientul n poziia care i determin vertij i se rstoarn brusc n poziie invers, rmnnd astfel cteva minute. Manevra se repet de cteva ori. La majoritatea bolnavilor manevra d rezultate foarte bune. Se recomand antivertiginoase (cel mai bun este cinarizina), ncurajarea pacientului c vertijul se va rezolva n timp. Medicul de familie trebuie s ndrume bolnavul la medicul specialist.

7.9 OTOSCLEROZA
Otoscleroza este o distrofie a osului care adpostete labirintul (capsula otic). Cauza bolii este incert, se cunoate c este o boal ereditar cu caracter dominant i cu expresivitate joas. Se pare c se motenete o predispoziie, factorul determinant fiind rujeola, care anclaneaz modificrile anatomopatologice care constau n remanierea osului labirintic, care din os cu caracter embrionar se transform n os adult, vascularizat. Fenomenul determin o sudare a scriei n fereastra oval (ceea ce determin o surditate de transmisie) i o comprimare a spaiilor labirintice (cu o hipoacuzie de tip neurosenzorial). Clinic, boala debuteaz la vrsta adult sau la adolescen, este mai frecvent la femei
115

dect la brbai (raport de 3/1) i se manifest numai la rasa alb. Apariia este favorizat de sarcin. Primele semne constau ntr-o hipoacuzie de tip transmisie nsoit de acufene, de cele mai multe ori bilateral. Pacientele se plng c i aud propria voce prea tare, c le deranjeaz masticaia (care li se pare prea zgomotoas) sau mersul cu tocuri dure. Examenul clinic arat membrane timpanice de aspect normal, proba Weber lateralizat la urechea surd sau mai surd, Rinne negativ. Audiograma pune n eviden o hipoacuzie de tip transmisie ntre 40 i 60 dB, impedanmetria arat o imobilizare a lanului de osioare cu dispariia reflexului stapedian. Tomografia computerizat cu nalt rezoluie poate arta focare de ngrori osoase n regiunea ferestrei ovale. Evoluia bolii este cronic, lent i se face prin apariia unei componente de hipoacuzie neurosenzorial, surditatea devenind mixt. Dup mai muli ani, otoscleroza se stabilizeaz, degradarea auzului se oprete, dar gradul de hipoacuzie este variabil (uneori cu surditate profund). Tratamentul otosclerozei este, n momentul de fa, pur chirurgical. El const n nlocuirea scriei cu o pies de material plastic sau metal, intervenia avnd un procent nalt de reuit. La urechea operat, boala i oprete evoluia. Dac partea neurosenzorial a hipoacuziei a devenit important, operaia nu mai este indicat, pentru c urechea intern este prea afectat, iar aceast parte nu este recuperabil prin intervenia chirurgical. In aceste cazuri se indic protezare auditiv.

7.10 PRESBIACUZIA
Presbiacuzia este surditatea dobndit prin naintarea n vrst. Cauzele ei sunt multiple, pe primul loc se pare c ar fi sumarea zgomotelor pe care urechea le sufer un numr mare de ani, dar se adaug ateroscleroza, toxicele, stresul etc.. Leziunile principale se ntlnesc la nivelul urechii interne (pierderea celulelor auditive din organul lui Corti), dar exist modificri degenerative la toate structurile analizorului. Debutul clinic apare n mod obinui n jurul vrstei de 65 de ani. Pacientul spune c nu mai nelege bine cuvintele, mai ales atunci cnd vorbesc concomitent mai multe persoane sau vorbesc prea repede. Vocile grave le distinge mai uor, mai dificil este cu vocile copiilor i ale femeilor. Muzica o aude convenabil, dar la teatru nu mai merge pentru c nu mai nelege ce spun actorii. Nu mai aude soneria sau telefonul. Vecinii i familia i reproeaz c ascult radioul sau televizorul la intensiti deranjante. Unii bolnavi acuz tulburri permanente de echilibru, care i determin s recurg la baston (semne ale suferinei aparatului vestibular). Examenul obiectiv nu deceleaz nimic, audiograma arat o hipoacuzie neurosenzorial bilateral egal, cu o curb n pant, pierderea pricipal fiind pe frecvenele acute. Odat cu trecerea anilor, curba audiometric se nrutete. Dac surditatea survine nainte de 65 de ani, vorbim de "presbiacuzie accelerat". Tratamentul presbiacuziei este n general decepionant, pentru c recuperarea nu este posibil. Prevenirea se poate face prin igiena urechii: evitarea mediului zgomotos, a alimentelor care cresc colesterolemia. Pacientului i vom recomanda o diet corespuztoare vrstei, vitamine, neurotrope (piracetam), vasodilatatoare. Pentru a crete procentul de cuvinte nelese (de discriminare), persoanei cu presbiacuzie trebuie s-i vorbim din fa, mai rar i s repetm cu rbdare cuvintele pe care nu le-a neles. Soluia optim rmne protezarea auditiv, care trebuie prescris ct mai curnd, cnd vrstnicul are nc posibilitatea de a se adapta la protez i are nc abilitatea de a o aplica la ureche, de a-i schimba bateria i a o regla dup dorin. La vrste foarte naintate (peste 80 de ani), acceptarea protezei este dificil.

116

7.11 SURDITATEA COPILULUI

Surditatea copilului reprezint o problem foarte important, datorit frecvenei ridicate i a repercursiunilor grave pe care le are asupra dezvoltrii psiho-sociale a copilului. n primii ani de via, copilul primete informaii abstracte numai pe cale auditiv, iar surditatea i determin un handicap care se recupereaz cu dificultate. Cauzele surditii copilului se pot clasifica astfel: 1. Surditi genetice pot surveni nainte de natere (congenitale) sau mai trziu. A.Cauzele congenitale cele mai frecvente sunt: - aplaziile urechii interne, care pot avea diferite grade i forme, dar surditatea reprezint singurul semn clinic; multe sunt anomalii cromosomiale (trisomii); - surditi asociate cu alte anomalii congenitale: sindromul Waardenburg, care asociaz surditii distrofii ale punctelor lacrimale, heterocromie irian i me alb frontal; tulburrile de pigmentare (albinism, hiperpigmentare); gua congenital; sindromul Usher, cu retinit pigmentar (dublu handicap). B. Surditi genetice congenitale cu apariie ntrziat: - hipoacuzia familial progresiv, surditatea este singurul simptom, apare la pubertate la mai muli membri ai familiei; - surditatea asociat cu alte anomalii, de obicei osoase sau neurologice: boala Alport, cu afectare renal grav; boala Refsum, cu retinit pigmentar i tulburri neurologice; boala Paget, cu invazia osului temporal de ctre leziuni hipervascularizate; neurofibromatoza von Recklinghausen, care determin multiple tumori nervoase. 2. Embriopatiile apar prin perturbarea mecanismului de embriogenez (n primele trei luni de sarcin): rubeola, medicamente teratogene, radiaii ionizante. 3. Fetopatiile apar mai frecvent n: - incompatibilitate de Rh cu icter nuclear - sifilis congenital precoce. 4. Cauzele neonatale sunt: - prematuritatea; - traumatismul obstetrical; - anoxia ftului. 5. Cauzele postnatale sunt toate cauzele care pot determina surditate la vrsta copilriei (traumatisme, otite, labirintite, meningite, ototoxicoza etc.). Clinica surditii copilului. Dac copilul se nate surd sau surditatea se instaleaz n primii ani de via (naintea dobndirii limbajului), copilul va fi surdomut, pentru c nu a auzit cuvintele, nu a nvat sensul lor i nu tie s le repete. Dac hipoacuzia nu este profund, copilul va putea s nvee s vorbeasc, chiar dac pronunia va fi deficitar. n majoritatea cazurilor, prinii se prezint la medic pentru c, dei a trecut de un an, copilul nu vorbete. Pentru o perioad de vreme, anturajul copilului poate fi nelat din cauz c acesta spune "ma-ma", dar nu este un cuvnt real, ci numai
117

gngureal. Dac prinii sunt mai ateni, ei vor observa c zgomotele nu-i capteaz atenia copilului, c acesta nu ntoarce capul atunci cnd este strigat. Medicul de familie poate constata acelai comportament al copilului. Pentru a stabili cauza pentru care copilul nu vorbete, trebuie stabilit dac nu este vorba despre o afeciune neuro-psihic (encefalopatie infantil, autism) sau despre o surditate. Uneori anamneza sau examenul clinic sunt edificatoare, ca n cazul unei hidrocefalii, sindrom Down etc., dar se impune un examen neuropsihiatric de specialitate. Pentru depistarea unei surditi, copilul trebuie examinat de un specialist ORL. Metodele de diagnostic a surditii la vrsta copilului mic, sunt: Examenul clinic ORL. Audiograma comportamental, efectuat cu succes la copilul de peste 3 ani, prin crearea de reflexe condiionate auditiv: stnd relaxat n braele mamei, copilul aude un sunet ntrunul dintre cele dou difuzoare aezate lateral, sunet care este urmat de luminarea unei jucrii sau a unei imagini plcute. n momentul n care copilul ntoarce capul la auzul sunetului, considerm c l-a auzit. Punerea n eviden a reflexului stapedian (a muchiului scriei), care apare normal la 70 dB. Diferena de decibeli pn la apariia reflexului la urechea copilului arat gradul hipoacuziei. La hipoacuzii profunde, reflexul nu este prezent. Audiograma cu potenial evocat auditiv: este o electro-encefalografie pe care se caut prezena unor poteniale evocate de un stimul auditiv. Metoda este foarte eficace pe frecvenele nalte, dar mai puin fidel pe frevenele grave, iar majoritatea copiilor surdomui au resturi auditive numai pe frecvenele grave. Inregistrarea otoemisiunilor acustice se bazeaz pe un fenomen special al urechii interne: dac celulele auditive primesc un sunet, ele amplific acest sunet i acesta poate fi captat i nregistrat de un aparat. Metoda este foarte util la depistarea unei surditi la nou-nscui. Alte metode mai rar folosite: tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, cariotipul, testul HIV, serologia pentru sifilis etc. Specialistul ORL trebuie s ncadreze un copil surd n una din dou categorii: poate urma educaia n famile, grdini i coal normal, purtnd proteze auditive (situaie destul de rar) sau nu poate dobndi un limbaj corect fr ajutor special. Aceast ultim categorie este cea mai numeroas. Aceti copii au nevoie de ajutorul unor psihologi-defectologi care s-i nvee s citeasc cuvintele de pe buzele persoanelor vorbitoare (s fac labio-lectur) i s poat s pronune cuvinte pe care cei ce aud s le poat nelege. Procesul educativ se numete "demutizare" i se efectueaz n familie pn la trei ani, apoi n grdinie i coli speciale pentru copii surzi. n coal copiii deprind i meserii care s le permit s-i ctige existena (croitorie, tmplrie, forj, turntorie etc.) selectai i dup capacitile intelectuale. Unii copii ajung s urmeze cursuri universitare, n profilurile unde nu este obligatoriu un auz normal (economie, chimie, matematici etc.). Procesul de demutizare utilizeaz alte simuri pentru a-i putea nva s vorbeasc, cum sunt vzul, simul vibrator, tactil etc.. Protezarea auditiv este obligatorie pentru c produce senzaii auditive, care chiar dac nu sunt suficiente pentru a distinge cuvinte, pot fi folosite n procesul de demutizare. Deficiena instituiilor specializate n educarea acestor copii const n faptul c ei nvat unul de la altul un limbal nearticulat, mimico-gestual, mult mai uor de deprins, dar care le diminu motivaia de a depune eforturi pentru a nva s vorbeasc. Astfel, copiii i creaz o colectivitate nchis, care comunic greu cu exteriorul, se cstoresc ntre ei, iar copiii rezultai din aceste cstorii sunt greu de nvat s vorbeasc sau sunt i ei surzi, riscul genetic fiind crescut. Din aceste motive, exist o tendin actual ca educaia surdomuilor s se fac mcar parial n coli normale, printre copiii care aud normal. Rolul medicului de famile este de importan major n depistarea surditii copilului. Dei de o fidelitate discutabil, la nou-nscut trebuie cercetat reflexul audio-palpebral (la producerea
118

unui zgomot puternic lng urechea nou-nscutului se produce un reflex de strngere a pleoapelor). n unitile bine dotate, se cerceteaz otoemisiunile acustice. n cazul absenei reflexului sau a otoemisiunilor, se trece nou-nscutul n "grupa de risc" i se urmrete dezvoltarea ulterioar. Dac copilul nu vorbete la timpul potrivit, medicul de familie are datoria s-l trimit la specialiti pn la clarificarea situaiei. Dac se dovedete a avea surditate profund sau numai resturi de auz, trebuie s ndrume prinii la specialistul psiholog-defectolog iar mai trziu la instituii specializate. Adesea este dificil de lmurit prinii de necesitatea unei educaii cu copilul trimis la coal special, pentru c mama crede c nu-l poate lipsi de ngrijirea matern. Depistarea surditii este o necesitate i la vrste mai mari, la grdini i la coal. Toi copiii cu hipoacuzie trebuie urmrii pentru a preveni repercursiuni importante asupra performanei colare sau profesionale. Nu este de datoria medicului de famile de a trata eventualele afeciuni ce produc surditate, dar copilul trebuie trimis la specialist.

7.12 TUMORILE URECHII

7.12.1 TUMORILE URECHII EXTERNE Tumorile benigne ale urechii externe provin din elementele histologice din care este format pavilionul sau conductul auditiv extern. Pe tegument putem ntlni papiloame, care necesit extirpare, iar n conductul auditiv extern apar osteoame, ce determin hipoacuzie numai cnd devin obstruante. Osteoamele se extirp chirurgical. Tumorile maligne sunt destul de rare. Carcinoamele pavilionului apar cu predilecie la brbatul vrstnic i necesit extirpare. Cancerele conductului auditiv sunt de mare gravitate, pentru c afecteaz precoce osul. Rezultatele chirurgiei sau ale radioterapiei sunt modeste. 7.12.2 TUMORILE URECHII MEDII Tumorile benigne ale urechii medii sunt foarte rare. Cea mai frecvent este tumora glomusului de jugular, care nate pe golful venei jugulare, evolueaz la gaura rupt posterioar dar mai ales n urechea medie, unde ptrunde prin erodarea peretelui inferior al casei timpanului. Subiectiv, bolnavul are o hipoacuzie de transmisie i acufene pulsatile (tumora are natur vascular). Obiectiv, apare o formaiune tumoral roie care mpinge membrana timpanic i apoi nate n conduct. Diagnosticul se stabilete prin biopsie iar extinderea prin tomografie computerizat (CT), rezonan magnetic nuclear (RMN) i arteriografie supraselectiv. Tratamentul chirurgical de extirpare este cel optim, dar grefat de numeroase complicaii, iar alternativa este radioterapia prin metoda "gamma-knife", care iradiaz tumora intr-o edint dup un model computerizat. Iradierea nu distruge celulele tumorale, dar oprete evoluia pe muli ani prin sclerozarea vaselor nutritive. La nivelul mastoidei se pot manifesta pseudotumoral i reticuloze ca granulomul eozinofil (histiocitoza X) sau maladia Hand-Schuller-Christian. Cancerul urechii medii este foarte rar. 7.12.3 TUMORILE URECHII INTERNE La acest capitol se poate descrie o tumor benign ce nate pe ramura vestibular a nervului acustico-vestibular, i anume neurinomul de acustic. Tumora aparine att neurochirurgiei ct i otologiei, prin simptomatologie i tratament. Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne intracraniene. Simptomatolgia clinic se mparte n dou perioade distincte:
119

Perioada otologic se instaleaz lent, cu apariia unei hipoacuzii progresive la o ureche. Examenul audiologic arat un caracter neurosenzorial al hipoacuziei. Pacientul se mai plnge de discrete tulburri de echilibru. Dac se efectueaz o tomografie computerizat cu substan de contrast sau o RMN, se constat o tumor localizat n conductul auditiv intern. Dup un numr de luni sau ani, perioada oto-neurologic se manifest cu sindrom de unghi ponto-cerebelos: hipoestezie cornean i tegumentar pe teritoriul trigemenului, paralizie de nerv facial, semne de hipertensiune intracranian. CT sau RMN arat o tumor ce proemin n unghiul ponto-cerebelos. In lipsa unui tratament, bolnavul moare prin angajarea amigdalei cerebeloase n gaura occipital i compresiune bulbar. Tratamentul neurinomului de acustic este chirurgical, extirparea se face pe ci otologice atunci cnd este doar n conductul auditiv intern i pe cale oto-neurologic dac a ajuns n unghiul ponto-cerebelos. Mortalitatea i accidentele sunt rare. Pentru pacienii cu contraindicaii opetratorii sau care refuz intervenia, exist posibilitatea unui tratament radioterapic (gammaknife).

7.13 PROTEZAREA AUDITIV

Protezarea auditiv este o metod de ameliorare a auzului bolnavului prin utilizarea unui aparat electronic denumit protez auditiv. Proteza auditiv prelucreaz i amplific sunetele pentru a le reda ct mai adecvat urechii surde, astfel ca s corecteze defeciunea de auz. Scopul principal este de a crete discriminarea cuvintelor. Protezarea auditiv face parte din recuperarea medical a bolnavilor hipoacuzici. Constructiv, protezele auditive pot fi: Proteze retroauriculare, care sunt fixate n spatele pavilionului auricular, fiind agate de pavilion cu o cros, iar n conductul auditiv extern pacientul poart o pies denumit oliv. Proteze intra-auriculare, cror mecanism este montat n oliv i se poart n conc i conductul auditiv. O variant a lor sunt protezele intracanal, care sunt practic invizibile. Fiecare protez trebuie s aib: cutie de plastic (shell). surs de energie: microbaterie sau microacumulator. un microfon miniatural. un mecanism electronic de prelucrare i amplificare, ce poate lucra n mod analog sau digital. Acest mecanism poate fi reglat n funcie de audiogram i de celelalte caracteristici ale auzului bolnavului (distorsiuni, pierderi selective de frecvene etc.). un minidifuzor (receiver). ntreruptor i poteniometru de reglaj al volumului. diverse faciliti electronice: ascultarea separat a telefonului, reducerea zgomotului de fond, reglajul automat al volumului, transferul unor frecvene la urechea opus etc.. Indicaiile protezrii auditive sunt: hipoacuzie de minimum 30 dB i de maximum 80 90 dB. bolnav cu psihic sntos (nu se protezeaz oligofrenii care nu pot nelege limbajul). hipoacuzie bilateral. Dac surditatea se poate rezolva chirurgical, se va recomanda intervenia i se vor proteza insuccesele chirurgicale, bolnavii cu contraindicaii sau care refuz operaia.
120

Pacientul trebuie lmurit c proteza nu duneaz auzului, dac este bine aleas i bine reglat. Contraindicaiile protezrii sunt definitive n cazul n care proteza nu reuete s ofere bolnavului nelegerea cuvintelor, sau temporare pentru urechile care supureaz sau au afeciuni ale tegumentului conductului. Protezarea auditiv trebuie fcut de ctre persoane specializate (medici i absolveni de colegiu de audiologie i protezare sau alte studii similare). Tot lor le revine sarcina de a urmri adaptarea pacientului cu proteza i de a controla eficacitatea protezrii. Implantul cochlear este un aparat electronic care are rolul de a nlocui funcia total pierdut a urechii interne, deci este un organ artificial. Implantul cochlear se bazeaz pe faptul c, dei urechea intern este nefuncional, terminaiile nervului cochlear sunt capabile s preia un impuls electric i s-l transmit pe cile de conducere spre cortexul auditiv. Impulsul este transmis de nite electrozi introdui n urechea intern prin fereastra rotund. Electrozii primesc curentul de la o bobin de inducie situat sub piele apofizei mastoide. Partea extern a implantului este format dintr-o bobin de inducie aplicat retroauricular, la care ajung impulsuri electrice de la un microcomputer care selecteaz frecvenele eseniale ale vocii umane (formanii), n numr egal cu cel al electrozilor din cochlee. Auzul oferit de implantul cochlear este rudimentar i diferit de auzul normal, motiv pentru care pacientul implantat trebuie s urmeze un antrenament special pentru a nelege limbajul vorbit. Progresele tehnologice fac ca performanele noilor modele s fie tot mai bune, asfel c unii pacieni reuesc s recunoasc cuvintele i la telefon. Pentru bolnavii la care nici nervul cochlear nu este funcional, s-au construit aparate la care electrozii sunt fixai pe suprafaa trunchiului cerebral, n contact cu nucleii auditivi (implantul nuclear). Pentru moment, nu toate dificultile tehnice au fost depite. Credem c progresele tiinei i vor ajuta tot mai mult pe bolnavii surzi.

121