[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Medicina interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabin Gallegos B. Daniela Glvez V.

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Colecistolitiasis y colecistitis
Dr. Eddy Rios

COLECISTOLITIASIS ES LA

PRESENCIA DE CLCULOS EN LA VESCULA BILIAR. Es absolutamente posible tener piedras y vivir con ellas toda la vida sin que pase nada, se supone que hasta un 30% de los pacientes con piedras es asintomatico. Cuando hay complicaciones por la presencia de clculos, podemos tener: Clico biliar Colecistitis aguda Colecistitis crnica Coldocolitiasis Colangitis Cirrosis biliar secundaria Cncer de vescula

LA COLECISTITIS es la inflamacin de la vescula causada usualmente por la obstruccin del conducto cstico
por clculos y puede tener una sobre infeccin bacteriana.

FISIOPATOLOGIA Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la colecistokinina hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. Se contrae la vescula sobre uno o varios clculos, sta reconoce la presencia de un cuerpo extrao, entrando en un proceso de contraccin espasmdica; a esto se le llama clico biliar; la idea de la contraccin es expulsar el cuerpo extrao, si la persona tiene suerte esto no

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sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contraccin es capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cstico, si es lo suficientemente pequeo pasa y sale de la vescula, si no es tan pequeo y no puede pasar por el cstico se impacta en la salida de la vescula, la vescula intenta seguir sacndolo, mantenindolo en la salida de la vescula. La mucosa alrededor del calculo se edematisa dificultando ms la salida y el clculo no se mueve, cuando tenemos sta obstruccin empieza un proceso de inflamacin activa, la vescula tiene glndulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayndose. Cuando la vescula se hincha por liquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es asptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenmeno de la cavidad cerrada, las bacteras empiezan a proliferar. Tenemos contraccin, obstruccin, vescula llena y adems infeccin, esto es una colecistitis aguda, si sigue durante mucho tiempo, la contraccin y edema provocan una isquemia sobre la pared, mas la infeccin, la pared puede romperse produciendo perforacin de la vescula que demora unos 23 das y en ese tiempo la vescula sigue inflamada, teniendo una reaccin de quimiotaxis, todos los factores de la inflamacin hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epipln mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el epipln mayor.

LOS CLCULOS PUEDEN SER DE 3 TIPOS

Los ms comunes son los pigmentarios Mixtos De colesterol

ETIOLOGIA
Poco claro, sin embargo, el mecanismo mediato se conoce perfectamente: si la concentracin de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol. Este proceso ocurre en la vesicula porque sta tiene la funcin de almacenar y concentrar la bilis. Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma el clculo. En general, 10 20% de la poblacin mundial tiene colelitiasis, en Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mujer de 50 aos que tenga vescula. En los pases del norte de Europa es casi epidmico, Hispnicos, Norte europeos, asiticos son ms propensos FACTORES DE RIESGO Cuatro F. Las personas que ms probabilidad tienen de tener clculos son: Female - Mujeres Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos) Fat gordita Forty cuarentona Anticonceptivos orales Reemplazo estrognico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato * El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener clculos. En general los clculos comienzan entre los 20 30 aos y todos los clculos se han producido alrededor de los 40 aos, si una persona no tiene clculos a los 50, probablemente nunca los va a tener.

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PRESENTACION CLINICA La mayor parte de las colelitiasis son asintomticos, cuando hay sntomas el sntoma es el dolor hipocondrio derecho, tpico dolor clico postprandial, siempre o casi siempre estimulado por la comida. Este dolor tipo clico aumenta y disminuye ya que es producido por una contraccin del msculo liso, el cual siempre debe relajarse y cuando se relaja puede no doler o doler menos. El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna manera, en otros casos duele un poco y pasa. Cuando hay dolor la persona tiene sudoracin fra, inquietud y en algunos casos puede tener fiebre, si tiene fiebre ya no es clico, hay infeccin: fiebre = colecistitis aguda AL EXAMEN FSICO
SIGNO DE

MURPHY es un signo patognomnico de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la inspiracin

durante palpacin por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano. Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Si la taquicardia es permanente es signo de infeccin. Vescula palpable (normalmente no se palpa, si es palpable est edematosa) Ictericia puede ser por colecistitis aguda o coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de pequea cuanta y momentnea. Si hay ictericia es porque est obstruido el coldoco, y por tanto es una coledocolitiasis. DIAGNSTICO Clico biliar Dolor en HD Colecistitis aguda Dolor en HD + cualquiera de estos signos: Fiebre Vescula palpable o Murphy Vescula de paredes dilatadas, aumentada de volumen, o con imagen de doble halo en ECO Evidencia de obstruccin * Con un solo signo basta para que sea diagnstico de colecistitis aguda Colecistitis crnica Colecistitis a repeticin Engrosamiento de la pared de la vescula Normalmente se diagnostica mediante ecografa, donde se ve la pared gruesa, lo que significa que hay una inflamacin de tipo linfoplasmocitaria, lo cual es crnico Coldocolitiasis Antecedentes de clico, colecistitis aguda y/o crnica + Ictericia Colangitis Dolor Ictericia

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Fiebre alta en aguja tipo sepsis + tendencia al shock

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Colangitis Pancreatitis la colecistitis muchas veces va acompaada de pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis Apendicitis aguda retrocecal Divertculo que se inflama en el ngulo heptico del colon Hepatitis viral: en los 1 momentos duele y al hacer una ECO la pared de la vescula est gruesa, por lo que podra llevar a la confusin IBDs colon irritable o enfermedades funcionales Infarto miocrdico Neumona basal derecha Clculos renales MTODOS DIAGNSTICOS DE LABORATORIO Hemograma Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad Hepatograma (enzimas hepticas) Amilasa si est alta es pancreatitis y no colecistitis Examen de orina Calcemia Test de embarazo porque el paciente tipo es mujer en edad frtil IMGENES son las que dan diagnstico Radiografa simple (30% son visibles los clculos calcificados o mixtos) Colangiografa (no se hace) Eco tomografa es el examen de eleccin, porque los clculos son impermeables al sonido Tomografa no es un buen examen (20% de los clculos son invisibles lo de colesterol puro) Cintigrafa biliar ERCP (Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) se haca antes y se est dando paso a la Colangioresonancia (CPRM) el que es el examen de eleccin cuando se quiere visualizar con mucha precisin la va biliar * La resonancia no tiene los riesgos que tiene la ERCP

COLANGIOGRAFA ENDOVENOSA
Ya no se hace

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TOMOGRAFA
La tomografa tiende a cuadricular los clculos

ECO TOMOGRAFA
Examen de eleccin Se ve la pared de la vescula engrosada 5mm (debe medir 12 mm) Criterios ecogrficos de colecistitis aguda Vescula mide ms de 4cm de dimetro

COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS Vescula grande, gruesa Clculos

ERCP
Se ve el coldoco dilatado Lugar de obstruccin por muesca en arbol biliar o estrerchez

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TRATAMIENTO OBJETIVOS En general el paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Calmar el dolor: es el primer objetivo Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos Si duele mucho Segunda lnea: Meperidina (derivado de opiceo) 2 Estabilizar al paciente, sobretodo si est con CEG (fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin, etc.) Monitorizacin Reemplazo de fluidos SNG (sonda nasogstrica) si existen vmitos severos Antibiticos con evidencia de infeccin Exmenes Objetivo final es la resolucin definitiva del cuadro Tratamiento definitivo Ciruga electiva / Colecistectoma laparoscpica Antes se operaba en caliente en el momento en que el paciente tena una colecistitis aguda se operaba enseguida, actualmente se prefiere enfriar el cuadro calmando el dolor y dando ATB antes de efectuar la ciruga (48 hrs.) Puede necesitarse intervencin con ERCP previa Debe tenerse claridad entre los diagnsticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y coldocolitiasis, ya que las Cirugias son distintas; el clico y la colecistitis se tratan extirpando la vescula sin tocar el coldoco, si hay una coledocolitiasis se debe abrir el coldoco y como no se puede suturar se deja una sonda y se provoca una fstula que cura solo en 3-4 semanas. Tratamientos alternativos Terapia de disolucin oral con cido ursodesoxiclico (solo en las radiolcidas) es capaz de disolver las litiasis siempre y cuando cumpla con algunos requisitos: o Litiasis debe ser de clculos de colesterol puro si se toma Radiografia y aparece el clculo, no es de colesterol, puro sino mixto o calcificado. Si se ve el clculo en ECO y en la placa no aparece, es clculo de colesterol puro. o Se da por un intervalo de 6 meses a 2 aos y se disuelven o Costo elevado o Reacciones colaterales no son pocas o Al suspender el tratamiento, en los 3 meses siguientes puede producirse recada Litotripsia extracorprea se utiliza muchsimo sobretodo en Europa o Se pone a la persona en un bao de agua o Se provoca ondas de choque de alta intensidad hasta lograr fragmentar el clculo o Se da colecistoquinticos fuertes para provocar una contraccin de la vescula y expulsin de los clculos o Puede suceder que un fragmento se impacte y obstruya el coldoco producindose una coledocolitiasis por esto, se tiene el sistema ERCP al lado al realizar este prodecimiento y si aparece la coledocolitiasis se extrae el clculo o Despus de un tiempo los clculos vuelven Terapia de disolucin con infusin por sonda T

COMPLICACIONES

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Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Perforacin de la vescula Ilio biliar se produce cuando se perfora la pared de la vesicula y se establece una fistula (comunicacin) con algun segmento del tubo digestivo (generalmente duodeno), el calculo sale al tubo digestivo pero si es de gran tamao puede impactarse en el ileo distal o valvula ileocecal produceindo obstruccion intestinal Coldoco litiasis (ictericia) obstruccin del coldoco Cirrosis biliar secundaria Fstula bilio digestiva normalmente a duodeno, pero a veces a colon o a otras porciones del intestino delgado Cncer de vescula biliar PRONSTICO Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vescula: 15 % mortalidad Perforacin de la vescula: 60% mortalidad Colecistopancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis ERCP COLEDOCOLITIASIS Canulacin de la va biliar con clculo presente

Extraccin de clculos

Extraccin de clculos