Formato SOAP Diariamente se debe de documentar en el expediente clnico una nota de evolucin, con letra legible y sin abreviaturas,

la cual debe incluir los siguientes datos: S: (SUBJETIVO): Dentro de este rubro se deben de incluir la percepcin del paciente sobre su estado de salud y todos los datos que el les refiere. Ciclo de sueo (reparador/no reparador, interrumpido si ste es el caso explicar si es por determinada sintomatologa), micciones, evacuaciones, tolerancia a la va oral, si deambula o no deambula y en su caso el por que no lo realiza. Documentar presencia o ausencia de toda sintomatologa relevante para el diagnstico que el paciente tiene. O: (OBJETIVO): Aqu se deben de documentar, como su nombre lo indica, todos los datos que objetivamente ustedes obtuvieron del paciente empezando por los signos vitales, que USTEDES tomen( FC,FR, Temperatura, Presin Arterial, Sat O2-en caso que el paciente lo requiera, especificando si es al aire ambiente o con O2 suplementario) para posteriormente hacer una breve descripcin de los hallazgos en el exmen fsico, que en este caso a diferencia de la Historia Clnica, es dirigido al padecimiento actual y bsqueda de posibles complicaciones. Aqu se documenta tambin el registro de Ingresos y Egresos de los pacientes que tienen control de lquidos (usualmente pacientes con padecimientos crnicos tales como Insuficiencia cardiaca o Insuficiencia Renal) para poder establecer un balance durante el da previo. As mismo en pacientes Diabticos que estn bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales o bien insulina, las enfermeras llevan un registro de sus glucosas preprandiales, por lo que es importante registrar la ltima glicemia que se obtuvo. Aadir tambin laboratorios nuevos Relevantes a la patologa actual. A: (ANLISIS): En forma breve y concisa, una vez valorando todos los datos que ya recopilaron ntegralmente y en base a lo esperado para la patologa del paciente, se debe realizar un juicio objetivo sobre la evolucin del paciente as como posibles estudios adyuvantes que pudieran complementar el caso. Siempre de un modo cordial y supervisado por su residente. P: (PLAN): Incluye cambios que se estn realizando en el manejo del paciente.