ANALIZA COMPORTAMENTULUI DISFUNCIONAL N CAZUL PACIENTULUI ONCOLOGIC. CAZUL STELA C.

n ciuda progreselor remarcabile realizate de medicina ultimelor decenii cancerul, cu cele peste 100 de forme nosologice deosebit de eterogene descrise, reprezint nc principala cauz global de mortalitate la adult. n acelai timp boala canceroas presupune o uria suferin fizic dar i psihic att pentru bolnav ct i pentru anturajul su. Cancerul poate fi considerat drept exemplul clasic de boal multifactorial, n etiologia i evoluia sa intervenind o multitudine de factori foarte diveri. Cercetarea medical actual se centreaz n principal pe componenta genetic a bolii, fiind bine cunoscute alterrile ADN-ului celular precum i diferitele familii de oncogene implicate n declanarea procesului tumoral. O alt mare categorie de cercetri vizeaz importana factorilor comportamentali i de mediu, cu rol covritor n anumite tipuri de cancere (de exemplu fumatul pentru cancerul pulmonar). Au fost astfel implicate n cancerogenez diferite comportamente i obiceiuri alimentare, consumul de alcool, expunerea la radiaiile solare sau chiar activitatea sexual. Merit remarcat faptul c majoritatea cercetrilor actuale se centreaz pe aspectele strict somatice ale bolii, cu neglijarea implicit a celor psihologice. Acest lucru poate prea oarecum surprinztor avnd n vedere faptul c componenta psiho-emoional a bolii canceroase a fost cunoscut nc din antichitate. A existat astfel o concepie umoralist a medicinei antice reprezentat de Hipocrate sau Galen care puneau boala canceroas n strns legtur cu temperamentul melancolic. Tristeea a fost implicat n etiologia tumorilor de ctre Laennec i, n sec. XX de ctre Forgue (1931) sau Leriche (1948). Rolul traumelor psihice n declanarea cancerului, recunoscut de Ambroise Pare nc din sec. XIV a fost susinut i de numeroase studii epidemiologice precum cel al lui H. Snow care evidenia ocuri psihice n anamneza a peste dou treimi dintre pacienii canceroi inclui n studiu. n 1887 Hughes a mers pn la a susine originea nevrotic a cancerelor. Aceste opinii precum i multe altele au

creionat un portret al personalitii pacientului canceros dominat de pasivitate, indecizie, depresie i inhibiie. S-a afirmat astfel c boala canceroas ar fi boala nefericiilor. Cercetrile mai recente au subliniat i ele rolul foarte important al factorilor psihosociali n etiogeneza cancerului. Aceste cercetri susin n mod direct modelul teoretic biopsihosocial al bolii. Pot fi amintite aici studiile lui Kraus i Lillienfold despre rolul cancerogenetic al vduviei sau cele ale lui Zylman privind creterea incidenei cancerului n perioade de criz economic sau politic. n fine, numeroase cercetri vin s sugereze rolul stresului n favorizarea dezvoltrii procesului malign. n 1984 Lazarus i Folkman lanseaz modelul tranzacional care definete stresul ca o tranzacie particular ntre individ i mediu, n care situaia este evaluat de ctre individ ca depind propriile resurse adaptative i ameninnd starea sa de bine fizic i psihic. Acest model subliniaz importana factorilor subiectivi, importante fiind att boala ct i imaginea pe care pacientul i-o creeaz despre ea. n ultima jumtate a secolului XX numeroase cercetri au fost orientate spre stabilirea unor legturi ntre trsturile de personalitate i patogeneza diverselor boli. Foarte cunoscute n acest sens, dei controversate sunt studiile care au definit tipurile de personalitate A i B precum i relaiile lor cu bolile coronariene. Prin analogie, Greer sau Watson au ncercat definirea unor caracteristici specifice bolnavilor canceroi, denumind acest tip de personalitate tipul C (cancer-prone). Astfel, pacienii neoplazici sunt descrii ca fiind calmi, docili, cooperani i adaptai bolii, incapabili de a exprima emoii negative precum furia sau disperarea. Dei la prima vedere aceste trsturi par favorabile s-a constatat c cenzura emoiilor negative este obinut cu ajutorul unor mari eforturi psihice care pot deveni, pe termen lung factori favorizani ai dezvoltrii procesului malign. Continund cercetrile n aceast direcie, L. Temoshok definete n 1987 caracterele eseniale ale Tipului C - supresia emoiilor i neajutorarea/ disperarea - i propune un mecanism fiziopatologic prin care aceste trsturi pot influena carcinogeneza: inhibarea sistemului nervos simaptic cu reducerea consecutiv a imunitii. Alte cercetri, plecnd de la contientizarea strnsei legturi dintre sistemele nervos i endocrin i lund n considerare substratul biochimic al emoiilor au descris anumite mecanisme cerebro-viscerale ca suport al manifestrilor psihosomatice ale pacienilor neoplazici, mai ales n cazul cancerelor hormono - dependente. S-a constatat c, n faa unei traume psihice precum aflarea diagnosticului de cancer, reacia de emergen poate asigura pentru moment o atitudine corespunztoare n faa bolii ns, pe termen lung, consumul neuro endocrin necesar meninerii ei poate deregla serios funciile metabolice, nrutind dramatic ansele de supravieuire. Devine astfel evident c o adaptare reuit de durat la noua situaie de via presupune o descrcare a tensiunii psihice acumulate

n lupta cu boala. S-a susinut c aceast descrcare poate fi de patru feluri: direct, derivativ, simbolic sau cathartic. Toate aceste cercetri au contribuit la definirea unor factori psihosociali cu rol cert n etiologia cancerului . Putem astfel aminti, lund drept exemplu cazul cancerului de col uterin: fond familial perturbat ( deces matern naintea vrstei de 12 ani, mam dominatoare, sentimente negative la adresa disciplinei parentale), orientare sexual perturbat ( promiscuitate, a versiune fat de actul sexual, anorgasmie), probleme de rol social ( respingerea rolului feminin, discordie marital) sau o pierdere major recent ( persoan apropiat, cmin, loc de munc). Pentru a descrie adaptarea psihologic a pacientului Weismann mparte evoluia bolii n mai multe faze. Faza primelor simptome este decisiv n luarea unei decizii prompte i rapide de prezentare la medic, fapt ce poate deveni salvator de via. Totui, n multe cazuri, mecanisme defensive precum negarea ntrzie vizita la medic n ciuda simptomelor evidente. Abrams evideniaz ntrzieri de circa 3 luni pentru cancerul de sn sau chiar de 7 10 luni pentru cel de colon. Faza de diagnostic reprezint o born psihologic crucial n evoluia ulterioar prin ocul produs asupra bolnavului. Tipice acestei faze sunt reevaluarea global a sensului vieii i a locului bolnavului n lume, relativizarea importanei obiectivelor de viitor i adaptarea la noua situaie de bolnav, toate marcate de o intens suferin psihic. Pot aprea i mecanisme de aprare, pasagere sau de duarat, precum negarea (mecanism dominant n aceast faz), refugiul n boal sau evitarea, manifestat prin abuz de alcool sau apelul la tratamente miraculoase. Faza de tratament presupune eforturi intense de adaptare, motiv pentru care a fost denumit Sindromul Atlas. Problemele principale sunt acum cele legate de alegerea unui tratament optim i suportarea efectelor sale adverse, relaiile cu echipa medical sau stresul provocat de costurile tratamentului. Toate formele de tratament chimioterapia, radioterapia sau chirurgia, pot genera reacii psihologice negative prin efectele secundare marcante (greuri, vrsturi, oboseal, tulburri neurologice sau de comportament sexual, mutilarea corporal rezultat n urma actului chirurgical etc.). Specific acestei faze este i apelul la tratamente alternative, neconvenionale, cu rezultate dezamgitoare n majoritatea cazurilor. Faza de remisie/vindecare nu este scutit de probleme psihologice aa cum poate prea la prima vedere. Numit i sindromul sabiei lui Damocles sau al lui Lazr se caracterizeaz mai ales prin incertitudinea i teama constant de o nou recdere. Se manifest pregnant i sechelele psihologice ale fazelor anterioare aa nct reinseria bolnavului n rolurile sociale anterioare bolii se poate dovedi dificil. Sentimente de izolare fa de anturaj i dificulti de comunicare sunt frecvente n aceast faz.

Faza de recdere reprezint un alt oc psihologic major ce reactiveaz cumplita anxietate i adncete depresia.Foarte periculos e faptul c n aceast faz chiar i mecanismele de negare anterior funcionale pot suferi perturbri din cauza stresului emoional deosebit de puternic resimit de bolnav i nu de puine ori apar nencrederea i chiar refuzul tratamentului. Faza terminal implic acceptarea sfritului i renunarea progresiv la implicarea n activitile cotidiene. Dei descrise de Kubler Ross ca fiind specifice fazei terminale mecanisme psihologice precum negarea, mnia, negocierea, depresia i acceptarea par s circumscrie mult mai larg toate fazele procesului evolutiv al bolii. n lumina consideraiilor teoretice prezentate mai sus a dori s exemplific comportamentul disfuncional al pacientului oncologic cu ajutorul cazului Stela C. Pacienta Stela C., n vrst de 55 ani, din mediul urban a fost internat n clinica de psihiatrie pentru tulburri legate de stres i tremor intermitent generalizat care vine de la sine conform relatrilor pacientei. Din istoricul bolii aflm c bolnava a fost internat de aproximativ 25 de ori n clinica de psihiatrie n decursul ultimilor 25 de ani mai ales pentru episoade depresive i tulburri de stres. Antecedentele personale pun n eviden o gastrectomie subtotal efectuat n urm cu 15 ani, provocat de un neoplasm gastric de care pacienta nu tie , ea punnd intervenia pe seama unei gastrite. n urma interveniei pacienta a dezvoltat o anemie Biermer. Deasemenea a fost suspect de sclerodermie. Anamneza psihiatric evideniaz prezena unei multitudini de factori pshologici traumatizani. Astfel, mama pacientei se sinucide atunci cnd Stela C. avea 11 ani. Bolnava se cstorete la 16 ani i are primul copil la 17 ani. n decursul csniciei este agresat fizic de ctre soul ei n repetate rnduri. Divorul survine la 20 de ani iar ulterior i crete singur copilul. Reeaua de suport social, foarte restrns, mai cuprinde o sor cu care ntreine relaii foarte apropiate precum i un nepot n vrst de 8 ani. Mai menionm faptul c pacienta a beneficiat de o educaie minimal (8 clase) i c s-a ntreinut efectund diverse munci manuale necalificate (strungar.doic etc.). Examenul funciilor psihice evideniaz o pacient relativ echilibrat afectiv, prezentnd funcii cognitive corespunztoare. Efectueaz corect operaiile gndirii ns prezint,ca urmare a ocurilor psihice repetate o hipermenzie de evocare i o puternic contientizare a celor suferite. Analiza acestui caz este foarte util pentru exemplificarea poziiilot teoretice privind comportamentul pacientului oncologic. n primul rnd susine foarte bine rolul important al factorilor psiho sociali n carcinogenez. Este plauzibil s afirmm c multiplele ocuri psihice i-au lsat amprenta i asupra integritii somatice a pacientei alturi de fondul genetic precum i de factorii de mediu. n al doilea rnd permite evidenierea trsturilor de personalitate precum i felul n care ele pot

influena comportamentul i atitudinea fa de boal a pacientei. Astfel se poate constata faptul c Stela C. afieaz o atitudine n general pozitiv fa de via i viitor i un comportament orientat activ n direcia depirii greutilor. Pacienta face dovada conientizrii propriei stri de sntate i nu ezit s cear ajutorul atunci cnd e cazul (cheam salvarea atunci cnd se simte ru). Dei sechelele psihice ale traumelor suferite sunt foarte vizibile n multiplele episoade depresive suferite pacienta ncearc la momentul actual s lupte activ pentru ameliorarea strii sale de sntate, lucru evideniat i de ateptrile avute fa de echipa medical: s fie ajutat s-i fie mai bine pentru a se putea descurca singur. n al treilea rnd cazul este relevant i pentru una din problemele majore ale relaiei dintre medic i pacientul oncologic: comunicarea diagnosticului. n aceast privin exist dou extreme posibile: comunicarea adevrului brut vzut ca drept fundamental al pacientului sau, dimpotriv, menajarea acestuia prin omiterea parial sai total a menionrii strii reale de sntate.n cazul Stelei C., ascunderea diagnosticului real a constituit probabil alegerea adecvat avnd n vedere antecedentele psihice ale pacientei. Ea a permis o mai bun mobilizare a tuturor resurselor fizice i psihice n vederea depirii situaiei de boal ( chiar i n prezent pacienta urmeaz un regim alimentar adaptat) precum i o cretere a pragului de toleran la durere. Ca o concluzie se poate meniona faptul c acest caz demonstreaz nc o dat c boala canceroas poate fi nvins i c puternicii factori psihologici implicai n carcinogenez pot fi inversai i mobilizai pentru depirea dificilei situaii generate de boal printro atitudine pozitiv i un comportament activ.

BIBLIOGRAFIE
1. Doina Cosman, Psihologia medical, EdituraPolirom, 2010 2. Andrei Athanasiu, Tratat de psihologie medical, Editura Oscar Print, 1998 3. I.B. Iamandescu, Psihologie medical ediia a II-a, Editura Infomedica, 1997