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FICHA

DE

INSCRIPCIN

SEMINARIO TENDENCIAS Y DEBATES CONTEMPORNEOS 8 al 17 de enero


I. DATOS PERSONALES
APELLIDO (PATERNO, MATERNO) RUT DIRECCIN
(AVENIDA, CALLE PASAJE, N, POBLACIN O VILLA)

NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO


DA MES AO

PROVINCIA FONO / FAX / CELULAR

COMUNA CORREO ELECTRNICO

II. ANTECEDENTES ACADMICOS (ttulo profesional o carrera que estudia


TTULO PROFESIONAL

CARRERA QUE ESTUDIA:

Ao cursado:

III. ANTECEDENTES INSTITUCIN EN LA QUE TRABAJA O ESTUDIA


NOMBRE

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE FACULTAD DE HUMANIDADES REA DE EXTENSIN Avenida Libertador Bernardo OHiggins N3363 Estacin Central Santiago Chile (562) 71 82 389 Carmen.bravo@usach.cl