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PEGU 0006 v1 Enfermedad Diarreica Aguda

PEGU 0006 v1 Enfermedad Diarreica Aguda

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GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017

Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. de Copia:

1 de 8 Vigente Controlada 1

PEGU-0006 Versión

VALIDACIÓN DE LA GUÍA: NOMBRE
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Ana Maria Linares Ricardo Olmos Leal Raquel Cubillos

CARGO
Médico Pediatra Jefe de Pediatría Directora Médica

FECHA
Agosto 30/05 Agosto 30/05 Agosto 31/05

FIRMA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
La enfermedad diarreica aguda sigue siendo la principal causa de mortalidad en la infancia a nivel mundial. Se define como diarrea el aumento en la frecuencia o disminución de la consistencia de las heces. En los lactantes un volumen mayor a 10 gr/Kg/día suele considerarse diarrea. Al aumentar la edad esta cifra puede llegar a ser definida como evacuaciones mayores a 200 gr/día. La enfermedad diarreica aguda (E.D.A.) se define como aquella que se presenta durante menos de dos semanas. Las gastroenteritis virales son la principal causa de diarrea en niños

CAUSAS:
1. VIRALES: a. b. c. d. e. Rotavirus (30 – 50% de los casos) Adenovirus entéricos (10% de los casos) Virus Norwalk Calicivirus Astrovirus

La mayor incidencia ocurre entre los 3 y 15 meses de edad. Su transmisión es fecal – oral. Inicia con fiebre y vómito, seguido de deposiciones líquidas, no sanguinolentas, que se autolimitan en un promedio de cinco días. 2. BACTERIAS: a. b. c. d. e. f. g. E. coli (enterotoxigénica, enteropatógena, enteroinvasora) Campylobacter Salmonella Shiguella Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Aeromonas

Casi siempre su diseminación se produce por alimentos o aguas contaminadas Las características de las deposiciones generalmente son sanguinolentas Los pacientes con alteraciones como enfermedad de células falciformes se encuentran más propensos a presentar infecciones por Salmonella.

3.Sospecha de disentería . Se solicitaran electrolitos sericios (Na y K) según la clínica del paciente.. el coproscópico y el coprocultivo.Síndrome febril con foco entérico . lo que hace innecesario medir de rutina los electrolitos séricos.Más de 5 días de no control de la enfermedad diarreica aguda . Si hay alteración neurológica en cualquier grado solicitar sodio serico y si hay alteración del ritmo cardiaco solicita potasio serico. irritabilidad y sed extremas. por ejemplo. de Copia: 2 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión La Shiguella se relaciona con convulsiones hasta en un 45% de los casos. convulsiones o letargia. Las guías disponibles sugieren hacerlo en niños con deshidratación y hallazgos clínicos inconsistentes con un episodio no complicado de diarrea aguda. lactoferrina o coprocultivo). La Giardia lamblia y Cryptosporidium producen también cuadros diarreicos en los niños. principalmente en medios en los cuales las condiciones higiénicas son desfavorables. El compromiso debe solicitarse si: . debido a la toxina de Shiga. aunque con menor frecuencia.A.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. PARASITOS Nemátodos y protozoos también son causa importante de la E. No se recomiendan exámenes diagnósticos rutinarios de la materia fecal (leucocitos. sangre oculta. La mayoría de los episodios de deshidratación aguda producen deshidratación isonatrémica.D. MECANISMOS DE LA DIARREA MECANISMO Secreción aniónica activa Función de absorción reducida Osmolaridad luminar excesiva Permeabilidad excesiva Presión hidrostática alta Motilidad alterada PRUEBAS PARACLINICAS Las pruebas más usadas en el niño con deshidratación aguda son los electrolitos séricos. La academia americana de pediatría recomienda medirlos al iniciar la terapia parenteral en niños con deshidratación severa y realizar controles posteriores según los resultados iniciales.Parcial de orina ante evidencia de compromiso infeccioso no controlado EJEMPLO Escherichia coli toxigénica Enfermedad celíaca Deficiencia de lactasa Desnutrición Pericarditis constrictiva Efectos de mediadores inflamatorios .

Esta infección es frecuente y usualmente asintomática. La mayoría de los niños que presentan cuadros diarreicos puede ser manejados de manera ambulatoria.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. de Copia: 3 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Menor de 6 meses Bajo peso al nacer Percentil de peso bajo para la edad Convivencias con personas enfermas con diarrea en las últimas dos semanas o que manipulen sus alimentos. La gran mayoría de los casos de deshidratación aguda no disentérica pueden ser tratados con terapia de hidratación oral y alimentación temprana. No se deben usar de rutina antibióticos o antiparasitarios dado que la mayoría de los casos son de etiología viral o secundarios a la presencia de toxinas. Diarrea por giardia lamblia. El tratamiento más adecuado es la hidratación con terapia de hidratación oral ó líquidos parenterales. Pacientes desnutridos. Diarrea por E.coli y especies de salmonella no typhi. Introducción de un alimento nuevo en las dos últimas semanas TRATAMIENTO DE LA DIARREA Gran parte de las diarreas en la infancia son agudas y autolimitadas. • Disentería: diarrea aguda con sangre. las cepas enteroinvasoras o enterohemorrágicas de E. Entidad rara en menores de cinco años. Se recomienda considerar un antiparasitario en los casos de disentería que no mejoren luego de emplear dos antibióticos adecuados para tratar la shigellosis así como en quienes se identifiquen trofozoitos móviles con eritrocitos en su interior al examinar un especímen fresco de materia fecal. Se debe sospechar cólera en niños mayores de dos años con diarrea aguda acuosa que causa la deshidratación rápida y severa (la entidad es poco frecuente por debajo de ésta edad). asociado a una dieta astringente. hay evidencia que demuestra la asociación entre el uso de antibióticos y el riesgo de que la deshidratación aguda pase a ser prolongada. reducir las consecuencias nutricionales del compromiso de la mucosa intestinal e identificar los trastornos adicionales que pueden ser corregidos. Los antibióticos pueden reducir el volumen y al duración de la diarrea. lactantes menores con un grado de deshidratación moderada o severa y niños con riesgo de enterocolitis del lactante o que no toleren la vía oral requieren inicio de manejo endovenoso para hidratación. Se recomienda tratarla solamente en casos que: tiene diarrea aguda y se identifican trofozoitos de giardia lamblia en • • • . Además. entonces el objetivo del tratamiento es evitar la deshidratación (DHT). así como la eliminación intestinal de vibrio cholerae 01. Los niños con disentería no deben recibir rutinariamente tratamiento para amibiasis. Cólera. Jejuni. con soluciones de hidratación vía oral y medidas básicas de higiene. La causa más frecuente es la shigellosis. otros agentes bacterianos incluyen el C. A continuación se describen las condiciones específicas en las que puede esta justificado el uso de antibióticos. El hallazgo de quistes no constituye prueba suficiente par diagnosticar diarrea aguda por amibiasis. Histolytica.

Lamblia en las heces o en le líquido intestinal. G TMP/SMX Ampicilina Cefalosporina 3ª. coli Shiguella MEDICAMENTO Ampicilina TMP/SMX TMP/SMX Ampicilina Cefalosporina 3ª. ANTIMICROBIANOS EN LA E.D.A. de Copia: 4 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión las heces o en el líquido intestinal.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. Los caso que solamente muestran quistes en la materia fecal no deben recibir tratamiento. o tienen diarrea persistente y se observa quistes o trofozoitos de G. G Eritromicina Clindamicina Doxiciclina TMP/SMX Metronidazol DOSIS 100 mg/Kg/día en 4 dosis 10 mg/Kg/día en 2 dosis 10 mg/Kg/día en 2 dosis 100 mg/Kg/día en 4 dosis 50 mg/Kg/día en 1 dosis 10 mg/Kg/día en 2 dosis 100 mg/Kg/día en 4 dosis 50 mg/Kg/día en 1 dosis 50 mg/Kg/día en 3 dosis 30 mg/Kg/día en 4 dosis 2 – 4 mg/Kg/día en 2 dosis 10 mg/Kg/día en 2 dosis 30 mg/Kg/día en 4 dosis Salmonella Campylobacter Vibrio cholerae Giardia lamblia . AGENTES E.

oscura 10% en lactantes 6% en niños 15% en lactantes 9% en niños Secas Oligoanuria No hay Muy secas Hundidos No hay DHT LEVE Sed. impalpable Profunda y rápida Profunda Muy hundida Hundida Normal Normal Retracción inmediato de Retracción lentitud con Hundidos Puede no ser registrable Retracción casi nula . coma Rápido. inquietud Frecuencia y fuerza normales Normal Normal DHT MODERADA Sed. letargia. vigilia. inquietud. de Copia: 5 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión DESHIDRATACION VALORACION CLINICA DE LA GRAVEDAD DE LA DESHIDRATACION SIGNOS Y SINTOMAS Aspecto y condiciones generales Pulsos periféricos Respiración Fontanela anterior PAS Elasticidad cutánea Ojos Normal Lágrimas Presentes Mucosas Húmedas Diuresis Normal Pérdida corporal de peso 5% en lactantes 3% en niños Oliguria. cianosis. letargia.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. irritabilidad Rápido y débil DHT SEVERA Somnolencia.

de Copia: 6 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION HIDRATACION POR VIA ORAL La hidratación oral se debe iniciar tan pronto se presenta la diarrea. íleo paralítico. Se contraindica en caso de sepsis.5 gr (90 mEq/Lt de sodio) Cloruro de potasio: 1. a tolerancia. vigilando el perímetro abdominal del paciente.M. vigilando cada hora SRO a libre demanda y pasar a Plan A Si no tolera SRO dejar líquidos endovenosos de mantenimiento con solución 2:1 a 150-210 cc/Kg/día según revaloración del estado de DHT. shock. máximo durante 4 horas. en caso de intolerancia pasar a hidratación endovenosa. o DHT grado III: 210 cc/Kg/día .5 gr (30 mEq/Lt de potasio) Citrato de sodio: 2. El Suero de Rehidratación Oral de la OMS/UNICEF contiene después de preparado: Cloruro de sodio: 3.9 gr Glucosa anhidra: 20 gr PLANES DE TRATAMIENTO DE LA DHT (O.) PLAN A: En caso de EDA inicial o con DHT leve: • • • SRO por 4 a 6 horas y luego mantenimiento después de cada deposición diarreica. Alimentar cuando esté hidratado Hidratación con líquidos caseros (recomendación ambulatoria) PLAN B: En caso de EDA con DHT moderada: • SRO a libre demanda durante 4 a 6 horas. vómito persistente. para prevenir la deshidratación.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. PLAN C: En pacientes con DHT grave o intolerancia a SRO: • • • Carga rápida de líquidos endovenosos con Solución-90 a 25 cc/Kg/hora. El suero oral debe administrarse de manera espaciada.S. Se debe administrar en gotero o por cucharaditas.

HIPERNATREMIA La hipernatremia hipovolémica (con sodio total corporal bajo) se presenta en pacientes con pérdidas tanto de agua como de sodio. Se debe intentar una corrección no mayor a 0. vómito. El diagnóstico se hace por un sodio urinario menor de 20 mEq/Lt y osmolaridad urinaria mayor de 700 mmol/Kg. Su causa principal es la diarrea con grandes pérdidas de agua. obstrucción intestinal. quemaduras extensas. íleo. Dicho bolo aumenta el sodio sérico en 5 mEq/Lt. Dentro de otras causas se cuentan las pérdidas importantes por sonda nasogástrica. asociada a convulsiones.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. En este caso se utiliza solución salina hipertónica al 3% (con 513 mEq/Lt de sodio) a dosis de 6 a 12 mL/Kg IV. Para corregir el sodio restante se puede calcular mediante la fórmula de Déficit de sodio: Peso x 0. La corrección se basa en el aporte del déficit de agua. Para corregirse el sodio no debe disminuirse en más de 10 a 15 mEq/Lt/día. Al utilizar una dosis de 6 mEq/Lt se eleva la concentración de sodio sérico en 5 mEq/Lt. de Copia: 7 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión o o DHT grado II: 180 cc/Kg/día DHT grado I: 150 cc/Kg/día MANEJO DE LOS DESHIDRATACION: HIPONATREMIA TRASTORNOS ELECTROLITICOS ASOCIADOS A Debe encaminarse el tratamiento a la corrección de la causa. pero en los cuales la pérdida de agua es mayor que la pérdida de sodio.6 x (Na ideal – Na actual) = mEq/Lt de sodio de déficit Del cálculo anterior se repone la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. en 30 a 60 minutos. . si el paciente está tolerando bien la vía oral. se puede repetir según la condición clínica. Por cada litro de déficit de agua hay una elevación de sodio sérico en 3 a 5 mEq/Lt. generalmente con Na sérico <120 mEq/Lt se debe corregir más rápido por el riesgo de edema cerebral.5 mEq/L/hora en un periodo de 12 a 24 horas para las hiponatremias agudas. La hiponatremia sintomática aguda. Posterior al control de la convulsión se requiere aumentar el nivel de sodio en 2 mEq/Lt/hora y llevarlo a un valor límite de 125 mEq/L. En caso de hiponatremia hipovolémica se ha de corregir la hipovolemia con bolo de SSN a 20 cc/Kg. Valores de sodio séricos entre 125 y 135 mEq/Lt pueden corregirse con aporte de sodio oral. o aumentando el aporte de sodio en los requerimientos de líquidos endovenosos.

Tratamiento. Guía de tratamiento antimicrobiano. de Copia: 8 de 8 Vigente Controlada 1 PEGU-0006 Versión En caso de hipernatremia aguda el déficit de agua se puede reponer relativamente rápido. 20002001:607. Manual de Pediatría Hospitalaria. El niño en estado crítico. 1998: 309-315. 843-850. p215-229. es decir. Gastroenterología Pediátrica. a una rata de disminución de 0. Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. cols. cols. Quevedo A. ya que existe el riesgo de acumulo de osmoles idiogénos.GUIAS DE MANEJO IDENTIFICACION AREA INSTITUTO ROOSEVELT PROCESO PROCEDIMIENTO PEDIATRÍA HOSPITALIZACION ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO PE PR-0017 Página Estado Actual: Tipo de Copia: Nro. para luego corregir en 24 a 48 horas. Diagnóstico. 2001: 244-252. Pacientes con hipernatremia severa (mayor de 170 mEq/Lt de sodio sérico) los niveles de sodio no se deben llevar a menos de 150 mEq/Lt en las primeras 48 a 72 horas. Nelson J. el sodio puede disminuirse a una rata de 1 a 2 mEq/Lt/hora hasta que no se presenten síntomas. con la producción edema cerebral posterior. 14ed. Strange GR. AAP.5 mEq/L/hora con DAD5% más SSN. Ed McGraw-Hill Interamericana.5mEq/Lt/hora). Medicina de Urgencias Pediátricas. 2ed. 14 ed. Ed McGraw-Hill Interamericana. CIB. Tópicos en Barone M. Fundamentos de Pediatría. Hyams JS. The Harriet Lane Handbook. mientras que en la hipernatremia crónica (mayor de 24 a 48 horas) el sodio se debe disminuir más lento (0. 636. Jonh’s Hopkins Hospital. 2001. y Nutrición Pediátrica. Gilbert DN. 1999: 37-48. Wyllie R. cols. 1998: 17-23. Sanford Guide. BIBLIOGRAFIA • • • • • • • Asociación Colombiana de Gastroenterología Gastroenterología Infantil. Bradley J. . El déficit de agua libre se calcula así: 600 x peso (Kg) x (1-140/Na real) = cc de agua libre. Fisiopatología. 1ed. American Collage of Emergency Physicians.

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