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08_Investigación_de_Accidentes_3

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Investigación de Accidentes

Introducción

 Los accidentes causan

sufrimiento para la víctima, su familia, los compañeros de trabajo, y la empresa

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES EN ESPAÑA 2003-2004
DE LA TOTALIDAD DE LOS ACCIDENTES MORTALES INVESTIGADOS (509)

- UN 66,4 % HABÍA REALIZADO LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

- UN 34,8 % ADEMÁS HABÍA IDENTIFICADO EL RIESGO QUE PRODUJO EL ACCIDENTE MORTAL

- UN 25,7 % ADEMÁS HABÍA DEFINIDO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPTAR

- UN 5,2 % ADEMÁS HABÍA APLICADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DEFINIDAS

 Los factores causales que se combinan para

producir un accidente se ponen en marcha mucho antes del evento causante del accidente.

 La planificación y las debidas precauciones
 Prevenir lesiones  Prevenir daños a la propiedad.

permiten anticipar y prevenir la mayoría de las causas generadoras potenciales.

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES EN ESPAÑA 2003-2004

MULTICAUSALIDAD
509 ACCIDENTES INVESTIGADOS

1590 CAUSAS DETECTADAS 3,1 CAUSAS POR ACCIDENTE

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES EN ESPAÑA 2003-2004

Nº ORDEN

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
DENOMINACIÓN

% sobre total accidentes (2003-2004)

1º 2º

Método de inadecuado

trabajo

inexistente

o

25,5 16,7

Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas Fallo o inexistencia de actividades dirigidas a la detección y evaluación de riesgos

15,5

TÉCNICAS PARA LA PREVENCIÓN DE AT
T E C N I C A S D E S E

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TA É C C T NI V I CA

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A L U A C I E S G O P S E E C G C U

I Ó I NN V D E E S S D E A C I C ON O R IE D D N E LA ST AD R A O

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 Cuando ocurre un
accidente, lo más importante es atender a la víctima o víctimas

 Después, lo más
importante es descubrir las causas del accidente

Objetivo de la investigación de accidentes

 Ayudar a reducir las lesiones y
enfermedades en el trabajo  Identificar los factores causales que podrían ser previstos

1. Conocer las CAUSAS que provocaron 2. 3.
el accidente. Establecer las MEDIDAS PREVENTIVAS para su eliminación. Evitar la repetición de accidentes similares

LA PRUDENCIA Y LOS ACCIDENTES
 Se estima que el 75% de todos los
accidentes va precedido por al menos un caso de incidente.  Si solo se investigan los accidentes que producen lesiones se pueden pasar por alto el 98% de los accidentes que ocurren.  Todos los accidentes deben ser investigados para identificar los peligros que requieren atención.

 Las causas que generan un accidente son

varias, no se debe buscarlas solo en la superficie.  El propósito de identificar las causas no es encontrar culpables, sino conocer las razones del accidente y encontrar las maneras de prevenir su repetición.

Investigue las cosas pequeñas para evitar que ocurran problemas grandes

Investigación de accidentes
 La Investigación de Accidentes es una Técnica
Analítica que tiene por finalidad determinar las causas de su origen para su erradicación.  La Investigación de los Accidentes de Trabajo, bajo el punto de vista de la Prevención, tienen como fin principal determinar las causas y no los culpables, que en caso de existir deben ser Investigados por otras vías. Además de las causas una buena Investigación debe proponer medidas de corrección para eliminar los riesgos.

 La Investigación de

Accidentes debe ser realizada de manera metódica y ordenada y seguir un procedimiento establecido y claro.  Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen al problema.

¿ Porqué investigar los accidentes?
 Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos
tener presente que hay un problema que dio origen a este hecho. Ese problema existe porque:
   Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas. No se corrigen las deficiencias No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo y se subestima el riesgo  Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante, a pesar de la deficiencia  Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia, excedía del beneficio derivado de la corrección.  Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la deficiencia.

 Todo incidente, accidente o defecto de proceso,
debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho negativo, en una acción de seguridad u oportunidad de mejorar.

 El supervisor tiene la obligación de escuchar el
aporte del trabajador, analizar lo informado y tomar una decisión para mejorar el proceso.

Pasos para la realización de una INVAC
 Recopilación de información  Análisis y determinación de la causa  Adopción de medidas correctivas

1. Recopilación de información
 La evaluación visual debe comenzar inmediatamente, en lo posible
incluso mientras se administra la ayuda médica. Este paso implica una consideración cuidadosa de:  Las personas  Los materiales  Las condiciones atmosféricas y ambientales en el lugar de los hechos y alrededores  Iluminación  Visibilidad  Ruido  Tomar fotografías, hacer anotaciones y realizar dibujos que incluyan las posiciones relativas de las personas y los objetos al momento del accidente.

 El proceso de entrevistas debe comenzar lo antes

posible después del evento e incluir la información de la persona o personas lesionadas, los compañeros de trabajo, los testigos oculares y el gerente o supervisor.  Las personas deben ser entrevistadas por separado para evitar la influencia indebida de puntos de vista verbales o sesgados, y en una atmósfera lo más relajada posible dadas las circunstancias.  Los entrevistadores deben plantear preguntas de respuesta abierta.  La reconstrucción de los hechos puede servir para recuperar algunos detalles adicionales, siempre y cuando se haga en forma segura.

 Una investigación debe analizar
cuidadosamente la información de los antecedentes
    Informes de mantenimiento Manuales de procedimientos, Registros de entrenamiento Hojas de datos técnicos.

 La entrevista al fabricante o a un experto
confiable en el área que se investiga puede ser de utilidad.

2. Análisis y determinación de la causa
 Luego de tener la información, se debe establecer una
secuencia de los eventos.  La investigación debe incluir toda la información sin tratar de interpretar su importancia relativa en esta etapa.  El detalle de cada evento en el orden respectivo permite asignar más fácilmente las causas superficiales y fundamentales de cada evento identificado y asignar un factor de riesgo a cada uno de estos eventos.  Es posible que exista más de una causa generadora para cada paso y que muchos pasos tengan una causa fundamental común. Cada causa debe estar respaldada por la evidencia obtenida

3. Adopción de medidas correctivas
 Estas medidas deben ser específicas y
expresadas en un lenguaje que pueda ser entendido fácilmente por las personas a quienes van dirigidas.  Se pueden incluir estimaciones del costo de cada medida.  Las medidas sugeridas deben siempre tratar de eliminar, aislar o reducir al mínimo los factores generadores. También deben incluir la prioridad de cada medida y las fechas de cumplimiento.

METODOLOGÍA EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

 Una metodología que se puede
seguir para la INVAC, es la siguiente:  Toma de Datos.  Integración de Datos.  Determinación de Causas.  Selección de Causas.  Ordenación de Causas.

 Toma de datos.
 No buscar responsables, se obtendrán datos mas fiables. (buscamos las causas no los responsables).  Aceptar solamente hechos probados.  No hacer juicios de valor durante la toma de datos. (podríamos condicionar desfavorablemente el desarrollo de la Investigación).  Realizar la Investigación lo mas inmediata posible a los hechos.  Preguntar a personas y testigos de manera individual evitando posibles influencias.

 Integración de datos
 Tratamiento ordenado de toda la Información obtenida de acuerdo con la ligazón lógica con el contexto total. Es decir buscamos respuesta a la pregunta: ¿Que sucedió…?.

 Determinación de causas
  Las causas deben ser siempre agentes, hechos ó circunstancias realmente existentes. Solo aceptar como causas, motivos demostrados y nunca los apoyados en meros supuestos.

 Selección de causas
  Las causas principales deben permitir actuar directamente sobre ellas para su eliminación dentro del contexto de posibilidades sociológicas, tecnológicas y económicas. Las causas principales deben ser causa cuya eliminación individual evite el accidente o sus consecuencias en todos ó en un porcentaje elevado de los casos.

 Ordenación de causas
 Debemos proceder a una Ordenar las Causas, que facilite ó posibilite la actuación por orden de prioridades. Actuando sobre la causa principal se evita el accidente. Aunque siempre que el costo lo permita actuaremos sobre otras de carácter secundario.

INFORME Y RECOMENDACIONES
 El informe debe incluir una descripción del
accidente, la identificación de las causas superficiales y fundamentales, los costos directos e indirectos del accidente y las recomendaciones y opciones de corto, mediano y largo plazo de las medidas correctivas.  En la medida posible, compare el costo de las medidas correctivas con el costo de incluso una sola repetición del accidente.  Si se detecta que el error humano es un factor generador del accidente, debe ser incluido en el resumen.

 Con frecuencia, la gente se resiste a dar detalles del

accidente por temor a la búsqueda de culpables, pero la identificación del elemento humano no es lo mismo que la imputación de culpabilidad. Un lugar de trabajo sano utiliza esta información para fomentar mejoras en lugar de censurar innecesariamente a los empleados.  La investigación de accidentes es una técnica subutilizada, a menudo en razón de que los empleadores temen descubrir cuál es la situación real de la seguridad en el lugar de trabajo o debido a la magnitud del trabajo involucrado.

 De la misma manera si no realizamos la Investigación el
ciclo de condición insegura se repetirá indefinidamente tal como podemos observar en el siguiente esquema:

Registro de los AT

TÉCNICAS A SEGUIR. EN LA INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES
 NOTIFICACION.- En primer lugar el accidente debe ser Notificado al
responsable de área que será quien determine la conveniencia de realizar una Investigación ó no, o bien a partir de que grado de lesión se procede a realizarla.  Es importante que tengamos en cuenta que la investigación de los incidentes nos permite sacar importantes conclusiones, con la ventaja de no tener que lamentar ninguna victima

 REGISTRO.- El Registro se puede hacer de distintas maneras en función

de aquellos factores sobre los que queramos incidir de manera más directa ó bien para la realización de campañas de choque ó mentalización, de acuerdo con esos criterios los accidentes se pueden Registrar por:  Distribuidos por causas.  Parte del cuerpo lesionada.  Hora del día en que se produce.  In – Itinere.  Pluriaccidentados.

 TIPOS DE INVESTIGACIÓN.- La Investigación pueden ser de dos

tipos: en línea ó especializada.  Investigación en línea.- Es aquella que realiza la propia línea de trabajo, siendo importante que cuente con infraestructura propia para introducir las oportunas medidas correctoras.  Investigación especializada. Es aquella que requiere un personal especializado en tareas de prevención y suele corresponder a los Servicios de Prevención de la Empresa, este tipo de investigación debe hacerse en los siguientes casos:
    Todos los accidentes graves o mortales. Los casos en que lo solicite la línea. Los casos que presenten notable frecuencia repetitiva. Los casos dudosos del informe emitido por la línea.

 Como sabemos que la investigación trata de llegar hasta las

causas del accidente para eliminarlas, la única actitud que podemos buscar es la de colaborar con la investigación, dando el máximo posible de detalles al respecto. Con eso se colaborará efectivamente a la prevención de los accidentes, pues si eliminamos las causas encontradas, podemos evitar la repetición del accidente. resultado de la repetición sea igual que antes. Lo que antes fue leve, al repetirse puede ser no solo grave, sino que incluso puede llegar a ser fatal. Nadie puede asegurar las consecuencias de un accidente, y lo único que resta es tratar de evitar que se repita. De ahí la importancia de una buena investigación del accidente.

 Si un accidente, aunque sea leve se repite, no asegura que el

Problemas al realizar una INVAC
  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Denuncias de los accidentes En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque: Tienen temor a las medidas disciplinarias Preocupación sobre el informe Preocupación sobre su reputación Temor al tratamiento médico Antipatía hacia el personal médico Deseo de evitar la interrupción del trabajo Deseo de mantener limpia su hoja de vida Poca comprensión de la importancia de informarlos. Falta de motivación para involucrarse.

La no denuncia de incidentes nos impide poder actuar adecuadamente perdiendo por tanto una importante oportunidad de corregir situaciones anormales introduciendo las medidas correctoras que puedan surgir de su estudio.

Responsable de la investigación
 El responsable de hacer la investigación es el supervisor de la
línea. Las razones para que la investigación la haga el supervisor son:
 El es quien mejor conoce tanto el trabajo como a los trabajadores.  Es el responsable por la seguridad de su gente  Es quien debe aplicar la acción correctiva y, por lo tanto debe estar convencido de ella.

 Mostrar su compromiso con el trabajador, con la empresa y con el

mismo.  La labor del Asesor de Seguridad será la de ayudar al supervisor en la investigación y la de facilitarle los medios para llevarla a buen termino.  Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente, será obligación del supervisor usar todos los medios que están a su alcance para eliminar dichas causas.

Procedimiento para hacer una investigación

Debemos responder las siguientes preguntas:
      ¿Quién es el accidentado? ¿Dónde ocurrió el accidente? ¿Cuándo ocurrió el accidente? ¿Cómo ocurrió el accidente? ¿Porqué ocurrió el accidente? ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

   

¿Quién es el accidentado? Se debe tener un cuadro completo de la situación. No sólo se trata de saber el nombre y la edad de la persona accidentada, sino también los años que lleva en la empresa y la experiencia que tiene en el trabajo en el cual se accidentó. Muchas veces ocurre que personas de mucha experiencia se accidentan en el trabajo que nunca antes habían tenido ocasión de hacer en la empresa. Por ello también se trata de saber quién es el jefe responsable de la persona en el momento en que se accidentó. Suele ocurrir que el supervisor responsable en ese momento no sea el supervisor habitual de la persona o porqué estaba haciendo ese trabajo.

 ¿Dónde ocurrió el accidente?  Significa tener un cuadro detallado del sitio exacto en que ocurrió el
 Garaje de la empresa o patio de la bodega

accidente. No podemos conformarnos con descripciones generales, tales como: casos mencionados, a lo mejor las descripciones deberían ser: foso de lubricación, lado izquierdo del almacenamiento de tambores vacíos, vereda derecha de acceso al taller, puerta sur del taller.

 Se deben dar descripciones que ayuden a clarificar el accidente. En los

 ¿Cuándo ocurrió el accidente?  No sólo hace referencia a la hora exacta a la cual ocurrió el accidente, sino
que significa saber la fuente del accidente, el trabajo que la persona realizaba en el momento en que se accidentó. El ideal es llegar hasta el detalle de la etapa del trabajo que la persona realizaba. Ello permitirá clarificar con facilidad los actos y las condiciones subestandares que contribuyeron a que el accidente se produjera.

 ¿Cómo ocurrió el accidente?  Debemos tener en cuenta en qué forma la persona hizo contacto
con el objeto que causó el accidente, si el objeto fue hacia la persona o si la persona se movió hacia el objeto.  Se necesita conocer también como es la lesión del accidentado y que relación existe entre ella y el objeto que la produjo.

  

¿Porqué ocurrió el accidente? Nos permite plantearnos cuáles fueron las causas del accidente. Debemos identificar los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron a que el accidente tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo.  Las causas deben quedar totalmente claras con el fin de poder dirigir con eficiencia la futura acción correctiva.

 ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?  Los testigos son también fuente de información

del accidente. El supervisor debe recurrir a todas las fuentes de información que estén a su alcance.  Dichas fuentes son:
La entrevista a los testigos y al lesionado. El estudio del sitio del accidente El estudio de los equipos y herramientas involucrados.  Reconstitución del accidente   

Entrevista a los testigos y al lesionado
 La entrevista a los testigos y al lesionado a raíz del
accidente suele ocasionar dificultades por cuanto los problemas que se presentan son de relaciones humanas  En el desarrollo de la entrevista, el supervisor debe convencer al trabajador de lo valiosa que es su ayuda para la investigación del accidente y de que con la investigación no se está buscando culpables, sino que conocer las causas del accidente para eliminarlas.

Esquema recomendado de una entrevista
 Recordar a los trabajadores el propósito de la investigación  Recordar que no se busca culpables ni castigar a nadie, que el único
objetivo y esfuerzo es llegar a las causas del accidente para eliminarlas.

 Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos  Cuando la persona esté haciendo el relato, no interrumpirla por ningún

motivo.  No tomar notas escritas, pues ello pone nerviosa a la persona, se debe tomar nota mental y guardar cualquier duda para cuando la persona haya terminado su relato.

 Hacer preguntas que complementen el relato  Preguntar y escuchar la versión de la persona y no poner la versión propia

en la boca de la otra persona.  Se debe recordar que todos somos poco objetivos y que recordamos haber visto sólo lo que nos conviene.

   

Verificar si el investigador comprendió lo que sucedió Contar la versión que se ha escuchado y pedir la corrección necesaria si existe algún mal entendido. Discutir con el entrevistado posibles medios para evitar la repetición del accidente. Esto último se hace con dos objetivos:
  Reforzar el objetivo inicial de la investigación, que va dirigida a eliminar las causas. Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión.

    

Estudio del sitio del accidente Ubicar la posición que la persona tenía antes del accidente y en la que quedó luego del mismo. Identificar los movimientos que cada persona hizo antes, durante y después del accidente. Buscar las condiciones que hicieron posible el accidente. Todo arreglo del lugar del accidente debe esperar, siempre que sea posible, la realización de la investigación.

 Estudio de equipos y/o materiales involucrados  Tratar de identificar si alguna condición del equipo contribuyó al
accidente. Puede suceder que haya defectos de diseño o de mantenimiento, como también puede suceder que haya habido defectos en su operación.

 Cuando investigar  La investigación del accidente debe hacerse lo más rápido posible.
En ningún caso dejarla para más adelante, fundamentalmente por las siguientes razones:
 Mientras más pronto se haga la investigación, menos cosas serán movidas del sitio del accidente.  Mientras más frescos estén los recuerdos, más objetivas serán las versiones que los testigos entregarán.  Mientras más tiempo pase, mayor será la influencia de los sentimientos sobre los recuerdos.

Registros
                     
Toda investigación debe quedar registrada en un formulario especialmente dispuesto para ello. Además se deben llevar registros estadísticos separados, llevando una completa clasificación de los accidentes por: Parte 1 a.- Nombre de los accidentados o identificación de los equipos dañados b.- Edad, experiencia, cargo del o los accidentados c.- Supervisor del o los accidentados d.- Area de trabajo en que ocurrió el suceso e.- Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo. f.- Fecha y hora del suceso Parte 2 a.- Fuente del accidente b.- Tipo de accidente c.- Agente del accidente d.- Agente de la lesión e.- Tipo de lesión (diagnóstico) f.- Causas del accidente ( condiciones y acciones subestándares) Parte 3 Especifique las causas precisas del hecho Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente Análisis del accidente, medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro. Parte 4 Investigación realizada por: Copias enviadas a:

3 pasos de una buena investigación

Investigar
    Sellar el área del accidente. Cuestionar a los testigos. Sacar dibujos y medidas de la zona del accidente. Levantar muestras

Analizar
        Decir que ocurrió paso por paso. Analizar los eventos con las 6 preguntas claves: ¿Quien? ¿Que? ¿Cuando? ¿Donde? ¿Porque? ¿Como?

Reportar
     Decir que pasó. Decir cuales fueron las causas de superficie. Decir cuales fueron las causas de raíz. Decir que se tiene que hacer para que no ocurra otra vez el accidente.

Pasos de una investigación
 Ejemplo
      ¿Quién vio el choque? ¿Qué le paso a los frenos? ¿Cuándo fallaron los frenos? ¿Dónde estaban los frenos de refacción? ¿Porqué no le avisaron al mecánico? ¿Cómo pasó el choque?

¡Si vamos a prevenir accidentes, tenemos que averigua por qué sucedieron los accidentes y los incidentes!

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN (CI 118)
 a) Establecer el derecho a las prestaciones del      
Seguro de Riesgos del Trabajo; b) Establecer las causas inmediatas, básicas y las por déficit de gestión que determinaron el accidente-incidente; c) Emitir los correctivos necesarios para evitar su repetición; d) Establecer las consecuencias del accidente; lesiones, daño a propiedad, daño ambiental; y, e) Establecer responsabilidades.

CRITERIOS PARA DEFINIR LOS ACCIDENTES A INVESTIGAR
 Todos los accidentes con consecuencias mortales, los mismos, que
deberán ser investigados en un plazo no mayor a 10 días laborables a partir de su denuncia. El informe respectivo se emitirá en un plazo máximo de 30 días calendario. deberán ser investigados en un plazo no mayor a 10 días laborables. El informe respectivo se emitirá en un plazo máximo de 45 días calendario. mismos deberán ser investigados en un plazo no mayor a 10 días laborables. El informe respectivo se emitirá en 30 días calendario.

 Los accidentes que generen incapacidades permanentes, los mismos que

 Los que generen preocupación pública así no sean denunciados, los

 Aquellos otros que sean repetitivos en una empresa, los mismos que

deberán ser investigados de acuerdo a una programación que para el efecto, emitirá cada Departamento o Grupo de Trabajo de Riesgos.

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