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AnatomÍa y FisiologÍa Del oÍdo

AnatomÍa y FisiologÍa Del oÍdo

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06/26/2013

La Sordera

Domingo Adrián Martín

LA SORDERA. La sordera es la dificultad o la imposibilidad de usar el sentido del oído debido a una pérdida de la capacidad auditiva parcial o total, y unilateral o bilateral. Por lo tanto una persona sorda será incapaz o tendrá problemas para escuchar. DATOS HISTÓRICOS. El hombre reconoce desde las épocas más antiguas la relación directa entre ruidos intensos y daño auditivo. Los ruidos naturales no causan traumas acústicos salvo casos extremos como seria la exposición cercana a rayos. La aparición del “martillado” por los artesanos de diferentes culturas, incluso anteriores al paleolítico, generaron el “golpe de percusión” y con él la posibilidad de aparición de lesiones frecuentes e irreversibles. 1 2• Año 60 d.C. Los Sibaritas (habitantes de Sibaris de la antigua Grecia), prohibían el trabajo de metales, el martillado en general y los ruidos molestos dentro de los límites de la ciudad. Estos son claros ejemplos de urbanidad en la historia de los diferentes pueblos de la antigüedad.
1• Siglo 1 d.C.

Plinio el Viejo describe, en su libro "Historia Natural", que las personas que vivían próximas a las cataratas del Nilo eran totalmente sordas. Esto fue citado por primera vez en lengua inglesa por Bacon en el año 1627, quien atribuía al ruido de las cataratas la pérdida de la audición. Lo que no se explica en la mayoría de los textos, es que las cataratas eran utilizadas en los "Antiguos Molinos" para moler granos. El agua movía las paletas las que ponían en movimientos bloques de piedra y es ésta la causa de la pérdida de audición. 1 2

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3 4• 1290 Marco Polo, en sus "Memorias de Viaje", describe "las bolas multicolores y estruendosas de fuego lanzadas a lo lejos por los chinos" cuando eran utilizadas en sus festividades; y terroríficas por su poder destructivo cuando eran utilizadas en las guerras. El uso desde su descubrimiento sería sin lugar a dudas un factor de daño auditivo. 1• 1627 Francis Lord Bacon, estudia en su obra clásica los efectos del ruido intenso y prolongado sobre la audición, describiendo la pérdida auditiva. 1• 1700 B. Romazzini en su obra sobre enfermedades laborales se refiere a “enfermedades de los obreros del bronce " y donde relata que con los años de trabajo los obreros van perdiendo progresivamente la audición hasta quedar totalmente sordos, y hace la comparación con la población sorda que vivía a orilla del Nilo. También en sus descripciones destaca aspectos vinculados a medidas de urbanización ya que los broncistas de todas las urbes "vivían y trabajaban en un solo barrio". 1• 1831 Después de la obra clásica de Ramazzini, aparecen los estudios de la "sordera de los herreros" y "sordera de los caldereros". 1• 1896 Miljutin estudió a un grupo de obreros en telares para evaluar su daño auditivo. 1• 1907

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Wittmaack, realiza las primeras investigaciones de nuestro siglo. Evaluación en animales de lesiones causadas por los ruidos. (Debas y col). 1• 1937 C.C.Bunch publicó una extensa monografía sobre la sordera laboral, haciendo hincapié en los problemas médicos, sociales y legales. Surge luego una extensa catarata bibliográfica y de investigación hasta nuestros días, con algunos aportes a los que nos referiremos en el desarrollo del mismo. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OÍDO. En el oído encontramos tres partes anatomo-funcionales distintas, de aquí que lo dividamos en oído externo, medio e interno.

Oído Externo. Está constituido por: 1. El pabellón auricular, formado por tejido cartilaginoso y piel además de músculos que lo unen al cráneo. En el lóbulo de la oreja encontramos grasa y piel. Está inervado por los siguientes sistemas nerviosos: • Plexo cervical superior. • Trigémino.
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• Facial. Sus funciones son las de proteger al oído de la entrada de cuerpos extraños además de dirigir y amplificar determinadas frecuencias de sonidos comprendidas entre los 5000 y 6000 Hz hasta 20 dB.

2. El

conducto auricular externo ( CAE ) presenta dos partes, una cartilaginosa y móvil, que se encuentra más exteriormente y otra ósea e inmóvil que acaba en el tímpano, que se encuentra más internamente.

Oído Medio. Está dentro de una cavidad ósea que forma parte del hueso temporal. Encontramos las siguientes partes:
1. Tímpano:

Membrana

compuesta

por

tres

capas: a. Cutánea. b. Fibrosa. c. Mucosa. En los niños el tímpano presenta un color transparente mientras que con el paso del tiempo esta característica puede desaparecer. Podemos distinguir una parte más tensa y una porción más débil y superior que es la pars flaccida. Una parte importante y que impronta en el tímpano es el mango del martillo. En la parte anteroinferior podemos encontrar el llamado triángulo luminoso. Por el borde superior del tímpano cruza la llamada cuerda del tímpano y que es un nervio rama del nervio facial.

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2. Cadena de huesecillos: a. Martillo. b. Yunque. c. Estribo.

El estribo acaba en una plataforma móvil que tapona la entrada de la ventana oval del oído interno. El tendón del estribo tensa la unión de este hueso a la ventana oval evitando que el oído se lesione cuando se superan sonidos de 70dB por encima del umbral auditivo del individuo. También encontramos la trompa de Eustaquio, que es un canal que une la cavidad del oído medio con la rinofaringe ( parte posterior de la nariz). Ésta es móvil en la parte más cercana a la nariz y puede abrirse durante la deglución para así permitir el paso de aire y la salida de moco del oído medio. Oído Interno. Tiene dos partes:

• Anterior o coclear ( caracol ). • Posterior o laberíntica.

En el proceso de audición interviene la parte coclear mientras que la parte laberíntica permite el mantenimiento de la posición y el equilibrio. El caracol recibe este nombre por la forma y está compuesto por dos canales, uno duro u óseo que envuelve al otro blando o membranoso. Entre estos dos canales existe un líquido perilinfático que los separa. Dentro del canal membranoso está el líquido endolinfático así como las células encargadas de transformar el impulso mecánico de la onda sonora en estímulos nerviosos que se dirigen al nervio coclear. Mide unos 30 mm y da dos vueltas y media enrollándose en un eje óseo. Si realizamos un corte descubrimos el órgano de Corti constituido por 3 espacios llenos de líquido. El espacio superior se llama Rampa Vestibular mientras que la inferior Rampa Timpánica. En la
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parte central queda lo que se ha denominado Conducto Coclear ( células ciliadas + endolinfa ). Para producir el estímulo mecánico a las células ciliadas del órgano de Corti tenemos una membrana que las cubre por encima y que se llama Membrana Tectoria.

FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN. El sonido es una vibración audible con una frecuencia y una amplitud de onda determinados, de forma que la combinación de ambas dará un determinado sonido. Los sonidos más graves serán los que presenten frecuencias de 125 a 2000 Hz, mientras que los más agudos superarán los 2000Hz. Si nos referimos a intensidad del sonido estaremos hablando de sonido en lenguaje coloquial, de forma que una persona oirá sonidos mínimos a 0 – 10 dB, el susurro estará en torno a los 25 dB, el habla normal a 60 dB, un equipo de música emitirá hasta sonidos de 100dB. En una persona 134 dB es el límite superior tolerable y 140 dB se considera trauma sonoro. La vibración ( onda ) se transmite a la membrana timpánica, haciéndola moverse de diferente forma para cada sonido. La onda la transmite la cadena de huesecillos hasta la ventana oval. La diferencia de superficie entre el tímpano y la ventana oval puede estar entre 19/1 a 27/1. Esto hace que la presión transmitida se multiplique por 22 veces, produciendo un aumento de la intensidad del sonido hasta 35 dB.

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Al llegar la vibración a la ventana oval, ésta la transmite por la rampa vestibular y de aquí a la timpánica, perdiéndose la presión por el abombamiento hacia fuera de la ventana redonda. En la transmisión del sonido como onda vibrátil por las rampas se producirá también el movimiento de los líquidos endolinfáticos del conducto coclear así como de la membrana tectoria, presionando los cilios de las células y transmitiendo la corriente eléctrica hasta el nervio coclear. Por el nervio acústico se envía el estímulo eléctrico hasta las áreas del neocórtex cerebral encargadas de la audición y el lenguaje situadas en la circunvolución temporal superior. UBICACIÓN DE LA LESIÓN QUE PRODUCE SORDERA. Según la localización de la lesión encontramos:
1. Sorderas de Transmisión: Actúan en el

Oído Medio y puede ser debido a: • Malformaciones diversas. • Otitis inflamatorias. • Otosclerosis. • Perforaciones timpánicas. • Obstrucciones tubáricas. • Tumores.
2. Sorderas de Percepción: Localizadas en

la Cóclea, Nervio Auditivo y S.N.C.. a. Cóclea: Debido a: • Trauma auditivo. • Herencia. • Supuraciones. • Inflamaciones . • Malformacion es. b. Nervio auditivo: Debido a:

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Neurinoma (tumor) Procesos víricos. Procesos degenerativo s. Tumores.

c. S.N.C. : Debido a :

• • •

3. Sorderas Mixtas: Situadas en el Oído

Medio e Interno y es debida al conjunto de causas anteriores.

APARICIÓN DE LA LESIÓN. Descripción: Podemos hacer una clasificación basándonos en dos variables, la herencia o la adquisición, es decir, aquellas sorderas que son heredadas por antecedentes familiares, o bien aquellas que se han adquirido debido a diferentes causas que nombraremos más adelante.

Descripción Sorderas Hereditarias Sorderas adquiridas

Etiología Tara recesiva. Tara dominante Enfermedades infecciosas y ciertos antibióticos.

Dentro de las sorderas adquiridas podemos hacer una subdivisión atendiendo al momento de la lesión, haciendo la siguiente clasificación: Descripción Sorderas Prenatales Sorderas Perinatales Etiología Rubéola. Sífilis. Toxemia. Anoxia. Fórceps. Rh incompatible. Traumatismos obstétricos.
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Sorderas Postnatales

Meningitis. Sarampión. Encefalitis.

Otitis. Paperas.

DEFICIENCIA AUDITIVA. Atendiendo a la pérdida de audición podemos hacer la siguiente clasificación, según la B.I.A.P.: Ligera: Pérdida entre 20 y 40 dB. Presentan dificultad articulatoria y se caracterizan por poseer una identificación incompleta de las palabras. • Media: La pérdida oscila entre los 40 y 70 dB. Identifican sólo las vocales, poseen una articulación defectuosa y estructuran su pensamiento verbal. • Severa: Pérdida entre 70 y 90 dB. No tienen lenguaje espontáneo, son denominados sordos medios y requieren una atención especial. • Profunda: La pérdida es superior a 90 dB. No tienen lenguaje oral y son denominados sordos profundos. Suelen tener dificultades socioeducativas.

Gráficos relacionados con la pérdida de audición.

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* Ejemplos de curvas tonales en una sordera media ( A ) severa ( B ) y profunda ( C ). La zona rayada corresponde a Gráfico intensidad del habla. la zona de habla de de las zonasnormal media a 2 m de distancia.

* Con este gráfico podemos observar el tipo de deficiencia auditiva. EXPLORACIÓN DE L A AUDICIÓN. En toda persona con sospecha de hipoacusia es necesario realizarle una buena historia familiar y personal que nos dará datos de enfermedades hereditarias que afectan al oído. Tras la historia podemos comenzar por ver el oído externo y el tímpano con un aparato formado por una lupa y una luz

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llamado Otoscopio. A través de este aparato podemos descubrir alteraciones del CAE y del tímpano que nos hagan sospechar trastornos de audición. Pruebas: 1. Acumetría: Se realiza con diapasones que emiten sonidos de diferentes frecuencias: * Weber: Se coloca el diapasón en el centro de la cabeza y se le pide al paciente que nos diga en qué oído oye mejor. Si la hipoacusia es de transmisión (el oído no transmite por alteraciones en el CAE, tímpano y cadena de huesecillos ) el paciente dirá que oye mejor el sonido del diapasón por el oído que supuestamente él consideraba que oía menos. Si la hipoacusia es de percepción ( el oído aunque transmite el sonido no lo percibe porque existen lesiones en el caracol o a nivel cerebral ) oirá mejor el sonido del diapasón por el oído sano. * Rinne: Se pone el diapasón detrás de la oreja, en el mastoides, y le decimos que cuando deje de oír el sonido nos avise. Tras dejarlo de oír se coloca el diapasón al lado de la oreja. Se considerará Rinne positivo si oye mejor por vía aérea ( Hipoacusia de Percepción ). Será Rinne negativo si oye mejor por vía ósea que por vía aérea ( Hipoacusia de Transmisión ).

* Diapasones. Weber.
2. Impedanciometría:

* Prueba

Nos permite medir la elasticidad del tímpano. Se trata de un aparato que envía una presión de aire al oído abombando así el tímpano. Cuando la presión de aire disminuye, el

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tímpano vuelve a su posición normal. Una sonda mide la elasticidad de ese tímpano dándonos una curva determinada en cada situación. No existirá curva si hay algo detrás del tímpano, por ejemplo moco en el oído medio, que impide que éste se mueva.

3.

Audiometría ( + de 6 años ): Prueba que nos permite ver la pérdida auditiva de una persona así como determinar si se trata de una hipoacusia de transmisión o percepción. Consiste en meter al paciente en una cabina insonorizada y mediante auriculares enviarle diferentes sonidos con frecuencias conocidas y a diferentes intensidades ( volumen ) de forma que obtendremos una curva que corresponde a la mínima intensidad a la que el paciente oye los diferentes sonidos y que es llamado umbral auditivo. Se realiza de nuevo la misma operación pero ahora utilizando un vibrador que se coloca detrás de la oreja y que transmite el sonido por vía ósea directamente al caracol.

4. Logoaudiometría: Consiste en emitir bisílabos y

monosílabos al paciente y a diferentes intensidades y que el paciente repita lo que ha oído. Una persona normoyente comprende el 50% de los bisílabos a 20 dB y el 100% de los monosílabos a 65 dB.

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La logoaudiometría puede realizarse: Lista de palabras para realizar * En campo libre, con cabina sonoamortiguada y logoaudiometría. sonido emitido por altavoces. * Por vía aérea, utilizando auriculares de forma mono o binaural. * Por vía ósea, con el vibrador aplicado generalmente en la mastoides. En campo libre se mide la discriminación con y sin audífonos y puede efectuarse añadiendo ruidos ambientales para simular determinadas condciones de escucha con relaciones señal/ruido conocidas. La presentación de las palabras utilizadas en la logoaudiometría por vía aérea, de forma monoaural y utilizando auriculares es el sistema correcto para la obtención de las curvas logoaudiométricas del paciente. La logoaudiometría obtenida por vía ósea no es tan segura como la realizada por vía aérea por dificultades de calibración, pero es de gran ayuda en los casos de hipoacusia de transmisión y mixtas para decidir la adaptación por vía ósea. Los materiales más utilizados en España son los de Tato ( 1949) y Cárdenas – Marrero ( 1994), siendo este último el recomendado ya que está realizado sobre el español hablado actual, la disponibilidad de varios tipos de listas para adultos y niños y estar disponible en grabación digital. 5. Potenciales evocados: Consiste en emitir sonidos mediante auriculares directamente al oído y recoger las respuestas eléctricas cerebrales mediante electrodos colocados en la cabeza. Se usa mucho

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para valorar la audición de niños menores de 6 años y que no colaboran en la realización de la audiometría.

Las respuestas recogidas dan lugar a unas representaciones gráficas en forma de series de un número conocido de ondas ( potenciales) específicas con amplitud, duración y tiempo de aparición tras la presentación del estímulo característico. El estímulo será mayor cuanto más alto sea el escalón de la vía auditiva registrado. Las modificaciones en alguna de ellas será interpretada como alteraciones en la transmisión nerviosa del sonido causante de la pérdida de la audición. Tipos de potenciales: 1. Potenciales evocados auditivos del troncoencéfalo: Son los más utilizados para el reconocimiento de hipoacusias de percepción retrococleares. Están constituidos por siete ondas. 2. Potenciales evocados de latencia media: Corresponden a niveles altos de la vía, incluyendo su proyección a la corteza cerebral. 3. Potenciales evocados corticales o tardíos: Indican actividad nerviosa en el área sensorial auditiva de la corteza cerebral. Están formados por 4 ondas. Con ellos se pueden obtener los umbrales de un audiograma tonal completo.
6. Otoemisiones

acústicas: Consiste en recibir, mediante una sonda colocada en el CAE, los sonidos emitidos por el oído interno. Se usa en el screening de las hipoacusias en recién nacidos. Si diera negativo en dos ocasiones separadas dos semanas

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se propondría para estudio otorrinolaringológico y realización de potenciales evocados.

Los sonidos de las otoemisiones acústicas espontáneas son captados mediante un micrófono especialmente sensible a estímulos débiles que se inserta en el conducto auditivo externo. Tras ser amplificados y filtrados se realiza un análisis espectral de las frecuencias que contiene, en el que predominan las de 1 a 3 KHz. Este tipo de otoemisiones están presentes en el 50% de normoyentes. Las otoemisiones acústicas evocadas se obtienen de la misma manera que las anteriores pero como respuesta a la aplicación de un estímulo sonoro en el oído explorado.
7. Reflejo estapedial ( Bebés ): Sonido a 70 dB que

estimula el nervio auditivo el cual manda un mensaje al cerebro, de ahí al nervio facial el cual contrae el músculo que mueve el estribo. Si se produce el movimiento del estribo quiere decir que todo está bien.

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* Las pruebas en los recién nacidos llevan el siguiente orden: 1. Otoemisiones Acústicas. 2. Impedanciometría. 3. Reflejo estapedial. 4. Potenciales evocados.

8. Prueba de promontorio: Se realiza por medio de

estimuladores nerviosos electrofisiológicos. Bajo anestesia se coloca un electrodo en el promontorio, en las inmediaciones de la ventana redonda. Tras aplicar un estímulo fisiológico monopolar con un voltaje determinado se obtiene un registro de los potenciales evocados que se desencadenan en el trocoencéfalo. Esta prueba es de gran utilidad para explorar la vía auditiva en los hipoacúsicos candidatos a implante coclear y, especialmente, en personas con cofosis, ya que al no percibir los estímulos sonoros, con la cocleografía no se obtiene respuesta. Si consecuente con la estimulación eléctrica de prueba se produce una sensación auditiva y se obtienen los umbrales mínimos y máximo de respuesta y la adaptación auditiva a estímulos repetidos es mínima, estaría indicando un implante coclear. AYUDAS TÉCNICAS PARA LA DEFICIENCIA AUDITIVA. Podemos decir que muchas de las enfermedades que ocasionan pérdidas auditivas de transmisión como consecuencias de alteraciones en el oído externo y medio pueden ser solucionadas mediante tratamiento o intervención quirúrgica. Sin embargo, cuando las

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alteraciones auditivas son producidas por lesiones en el oído interno, nervio auditivo o zona cerebral receptiva, el pronóstico favorable depende de la corrección auditiva protésica. Cuando la pérdida auditiva no puede ser corregida médicamente, se hace necesaria una ayuda técnica que mejore las posibilidades auditivas del sujeto. A continuación señalamos las siguientes: A. PRÓTESIS AUDITIVAS ( AUDÍFONOS ). Los Audífonos son unos pequeños aparatos que tienen la capacidad de transformar en señal eléctrica las variaciones de presión, amplificando el sonido y permitiendo que la persona que sufre sordera (según el grado) mejore su audición. Tipos de prótesis auditivas:
1. Prótesis

auditivas retro-auriculares ( BTE ): Tienen todos los componentes encerrados en un dispositivo que cabe detrás de la oreja. La señal se entrega al oído por medio de un molde auricular. Es la más recomendada para niños pequeños.

2. Intra – concha ( ITE ): Estas prótesis se

encuentran encerradas en una cubierta dura y sin moldeadas por encargo para ser encajadas en la concha del oído. Son recomendadas para personas adultas ya que en niños serían desechas con rapidez ya que al crecer su cuerpo la prótesis quedaría pequeña.
3. Intra-conducto

( ITC ): Se encuentras cubiertas por una cubierta dura y son moldeadas para adaptarse a la persona. Se extienden ligeramente fuera de la abertura del conducto auditivo externo del oído y son más pequeños que las prótesis intra-concha. Apenas se ven, sólo apreciándose una bolita.

17

La Sordera

Domingo Adrián Martín 4. Prótesis auditivas de conducción ósea: Es

una versión adaptada de una de estilo retroauricular. La sonido se hace a través del encontrarse adaptadas a unas

prótesis auditiva conducción del hueso, y suelen gafas.

5. Prótesis auditivas de transposición: Es una

prótesis que toma sonidos de frecuencias altas y las transporta a una gama de frecuencias baja de audición para que éstos puedan ser percibidos por la persona que tiene capacidad auditiva residual tan sólo en la gama de frecuencias baja y media. auditivas vibro – táctiles: Son usadas por las personas que tienen un poco o nada de capacidad auditiva residual, como una manera de estar conscientes de que existe sonido o habla alrededor de ellos. Personas adecuadas para llevar un audífono. No todas las personas pueden llevar audífonos sino que deben cumplir una serie de requisitos: 1. Deben tener una pérdida bilateral de más de 30 dB y con alteración en la comunicación. 2. Padecer trastornos del reconocimiento del habla. 3. Presentar un rechazo al tratamiento quirúrgico. 4. El proceso de diagnóstico clínico debe estar concluido (estudios y diagnóstico ORL ). 5. El diagnóstico audiológico debe ser fiable. 6. El paciente y el entorno familiar presenten una aceptación a la colocación. Recomendaciones varias. 7. Conducto auditivo externo aceptable. * En caso de adaptación de un audífono a un oído solo, debemos adaptar el oído que se encuentre en mejor estado. * En pérdidas leves, usar audífonos retro-auriculares o intra-auriculares. * En pérdidas moderadas utilizar los retro-auriculares.
18 6. Prótesis

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B. PRÓTESIS VIBROTÁCTILES. Cobran especial importancia ante las limitaciones de la lectura labial. Los sonidos son transmitidos a un vibrador en lugar de a un receptor o al oído; las vibraciones mecánicas se recogen mediante el tacto. Así el deficiente auditivo utiliza las vibraciones para informarse y descubrir el mundo sonoro. C. APARATOS SUVAG. Los aparatos SUVAG ( Sistema Universal Verbotonal de Audición GUBERINA ) son medios electrónicos propios de la metodología verbotonal que pueden transmitir una amplia gama de frecuencias ( 0´5 Hz. A 20000 Hz. ) con una intensidad de 140 dB. Ofrecen la posibilidad de establecer distintas formas acústicas con diferentes módulos. D. PRÓTESIS ÓPTICAS. Consideradas como ayudas visuales complementarias a la lectura labial. Entre ellas nombraremos las gafas Upton, el autocuer y el proyecto IBM. E. IMPLANTE COCLEAR.

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El implante coclear es un transductor que transforma las señales acústicas en eléctricas que estimulan el nervio auditivo. Estas señales eléctricas son procesadas a través de las diferentes partes de que consta el implante coclear, las cuales se dividen en externas e internas. Partes Externas: 1. Micrófono: Recoge los sonidos que pasan al Procesador. 2. Procesador de voz: Selecciona y codifica los sonidos más útiles para la comprensión del lenguaje. 3. Transmisor: Envía los sonidos codificados al receptor. Partes Internas:
1.

2.

Receptor-Estimulador: Se implanta en el hueso mastoides, detrás del pabellón auricular y envía las señales eléctricas a los electrodos. Electrodos: Se introducen en el interior de la cóclea y estimulan las células nerviosas que aún funcionan. Los estímulos pasan a través del nervio auditivo al cerebro, que los reconoce como sonidos y se tiene entonces la sensación de oír.

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Las partes externas e internas se ponen en contacto por un cable y un imán. Los primeros implantes se empezaron a implantar allá por los años 50, y sólo tenían un canal o un solo electrodo. Actualmente se implantan multicanales por lo que el resultado de la sensación de oír es mucho más rica y dan una información muy cercana a la palabra.

Criterios Generales para Implantes Cocleares. Para ser candidato a un implante coclear es necesario e imprescindible cumplir los siguientes requisitos:
1. Tenga una sordera neurosensorial bilateral profunda

o total ( a partir de los 12 meses ). 2. Imposibilidad de beneficiarse de una prótesis auditiva convencional ( audífono ). 3. Si el umbral auditivo con audífono, en frecuencias de 2000 Hz, es mayor de 55 dB. 4. El % de discriminación de la palabra sea menor del 50% en la logoaudiometría con empleo de audífono. 5. Convicción del paciente de que la mejoría auditiva que le aporte al implante le beneficiará personal y socialmente. Debemos tener en cuenta una característica importante, la diferencia entre los pacientes prelocutivos y postlocutivos. Mientras que los prelocutivos no tienen huellas auditivas en su cerebro y tampoco han adquirido el lenguaje de forma natural y espontánea los postlocutivos han oído antes, y en éstos los resultados del implante son espectaculares. Limitaciones de un Implante Coclear.

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1. Tiempo: Los pacientes deben aprender a interpretar 2. 3.

4.

5.

los sonidos que reciben, para esto necesitan tiempo. Deportes: Sep pueden practicar, siempre que se cuiden los golpes y el agua con la unidad exterior. Aeropuertos: Al estar compuesto por materiales metálicos y magnéticos pueden ser detectados por los controles de los aeropuertos. Pruebas médicas: Hay que tener en cuenta que algunas pruebas médicas como la Resonancia magnética puede dañar el dispositivo, por lo que hay que comunicar que se lleva implantado uno antes de realizarse la prueba. Descargas eléctricas: Hay que aclarar disparates que se han dicho a lo largo del tiempo. No existe ningún peligro en cuanto a los rayos o las tormentas, no los atraen. Criterios de selección para un Implante Coclear.

1. Pruebas previas. a. Audiometría tonal y verbal para saber el grado de b. c.

d.

e. f.

g.
h.

audición del paciente y el nivel de conversación. Impedanciometría. Nistagmografía Estudio psicológico y grado de motivación Computarizada: Comprueba el funcionamiento de la parte vestibular del oído interno. Test del Promontorio: Para determinar si la estimulación eléctrica del nervio auditivo produce sensaciones auditivas y el grado de disminución. Test electroneurofisiológico. Radiografías mediante T.A.C. de la cóclea para conocer su estado de calcificación y si existe algún grado de malformación de la misma. para solucionar su sordera. Test logopédico para valorar la comprensión, el desarrollo del lenguaje y la labio-lectura.

2. Pruebas del Equipo Multidisciplinar.

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La decisión de implantar se lleva a cabo por un equipo de profesionales que contrastan los resultados de las diferentes pruebas.
3. Lenguaje de signos y motivación.

El candidato ideal es aquel que sea oralista, que tenga una buena competencia en lectura labial y que tenga motivación para oír, o sea, que crea que el implante pueda beneficiarle. Por lo tanto, una persona que tiene como lengua vehicular el lenguaje de signos en su entorno, no será el candidato más adecuado, por el hecho de que puede entrar en contradicción con su propia realidad. Intervención y Post – Operatorio. La intervención se realiza bajo anestesia general, con los riesgos propios de toda intervención quirúrgica a nivel de oído medio e interno. La duración es de unas 2 o 3 horas, exigiendo un periodo de hospitalización de alrededor de unas 48 horas, exento por lo general de molestias importantes. La recuperación dura entre 3 y 5 semanas hasta que se produce la cicatrización completa. A partir de este momento se acoplan las partes externas del implante y se procede a la abertura de los canales. Aquí se excitan los electrodos y se empieza a enviar información sonora. Cada electrodo será regulado y cada persona llevará un programa individual que es la suma de todos y cada una de sus electrodos.

Intervención quirúrgica de implante.

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Rehabilitación. La metodología que se llevará a cabo consta de los siguientes puntos: • Estimulación auditiva. • Lectura labial. • Ayuda visual. • Ritmos corporales. Ahora empieza el trabajo de verdad y aquí el rehabilitador será el verdadero profesional y no el cirujano. Los resultados que se van a alcanzar dependen de cada individuo pero es muy importante la participación del entorno familiar, del escolar y de los amigos. La rehabilitación consta de las siguientes fases:
1. Detección: El paciente debe ser capaz de indicar la

presencia o ausencia del sonido. 2. Discriminación: El paciente debe saber si dos sonidos son iguales o diferentes, sin comprenderlos. 3. Identificación: El paciente debe seleccionar la respuesta de una lista cerrada. 4. Reconocimiento: El paciente deberá repetir una frase sin la ayuda de una lista cerrada. En principio se dan una serie de apoyos que se van retirando poco a poco. 5. Comprensión: El paciente deberá proporcionar una respuesta más interactiva que imitativa. Todo este entrenamiento se hace en un principio con sonidos ambientales, musicales, vocales, consonantes, nombre familiares y seriaciones. Cómo ayuda al paciente un Implante Coclear. * Haciendo que recupere la capacidad de sensación auditiva. * El oído distingue diferentes sonidos o ruidos. * Se perciben mejor los sonidos y ruidos cotidianos. * Mejora el seguimiento de las conversaciones normales, con la ayuda de la lectura labial. * Mejora la voz porque hay control de la misma, gracias a que se yen y pasan a regularse mejor.

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SISTEMAS ALTERNATIVOS/AUMENTATIVOS PARA INTERVENCIÓN CON SORDOS. Opciones Objetivos Concreciones Complementos

Habla Supralingüísticos Oral Lenguaje Lingüísticos Lectoescritura lingüísitcos Lingüísticos Manual Linguísticos Lingüísticos Gestual Lingüísticos Comunicación

Mª Verbotonal Bimodales LPC No

Lectoescritura Dactilología Comunicación Apoyo oral Mª Neooralismo Rochester

Lenguas

de

signos

INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LA SORDERA. En el caso de las sorderas congénitas o adquiridas antes del desarrollo del lenguaje ( prelocutivas ), la importancia de la pérdida auditiva debe considerarse como un factor de probabilidad más antes que una estricta predeterminación del futuro ya que, en el desarrollo posterior, van a intervenir otros factores como la inteligencia y facilidad comunicativa del niño, la eficacia de

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la intervención especializada, la calidad del entorno familiar, etc. En el caso de pérdida leve, no se producen problemas importantes. Pueden aparecer algunas dislalias por insuficiente discriminación de ciertos rasgos fonéticos, problemas de atención en clase y dificultad para percibir la voz de baja intensidad. En las pérdidas medias se observa una aparición natural y espontánea del lenguaje pero con retraso y serias dificultades. Son niños que con los dispositivos adecuados pueden llegar a desarrollar un lenguaje normal, aunque presentando dificultades de comprensión en ambientes ruidosos o en intercambios múltiples. En las sorderas severas, un trabajo precoz e intenso puede permitir al niño conseguir una voz y una articulación muy inteligible y el aprovechamiento de sus restos auditivos unidos a la lectura labial suelen proporcionarle una comprensión relativamente satisfactoria. En las sorderas profundas, toda la comprensión verbal del niño depende de su lectura labial. Su adquisición del lenguaje oral es particularmente difícil. Las sorderas adquiridas después de un primer proceso de aprendizaje del lenguaje oral tienen evidentemente menos repercusiones sobre el desarrollo de los aspectos fonéticos, lexicales y morfosintácticos del mismo. Sin embargo, las consecuencias a nivel de comprensión son bastantes idénticas y son proporcionales a la importancia de la pérdida, aunque, generalmente, estos niños tienen una mejor lectura labial debido a su mayor conocimiento del lenguaje en general. Se producen importantes consecuencias afectivas y sociales algo diferentes de las del niño con sordera prelocutiva, pero que pueden afectar gravemente su desarrollo personal y su integración social. Si el niño adquiere una sordera importante durante los años de aprendizaje básico del lenguaje (entre 3 y 6 años), necesitará de una intervención logopédica para que pueda seguir alcanzando los niveles de adquisición normal. Si se produce más tarde, dicha intervención se centrará en el aprendizaje de la lectura labial y el mantenimiento de las cualidades vocales y articulatorias del niño, que pueden

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empeorar gravemente por falta de un feed-back auditivo permanente. ENFOQUES METODOLÓGICOS. La sordera prelocutiva genera un conjunto de alteraciones en el desarrollo cognitivo, afectivo y social y requiere un enfoque educativo global donde debe integrarse la logopedia. Resulta bastante obvio insistir en que cualquier programa de desarrollo comunicativo y lingüístico debe coordinarse con los demás programas educativos, especialmente en sus aspectos cognitivos. Aunque desde el siglo XVIII han ocurrido cambios metodológicos podemos agrupar las distintas orientaciones en tres grandes categorías, siguiendo la clasificación de Perder ( 1987 ).
1. Métodos Orales. a. Método auditivo puro: Se aprovechan y se educan

los restos auditivos del niño de manera muy intensa, sin entrenar sistemáticamente la lectura labial y evitando cualquier tipo de ayuda visual o gestual. En la actualidad es poco utilizado, salvo con niños con sorderas leves o medias. b. Método audioral: Se utiliza la audición residual y la lectura labial, con posibles ayudas visuales o táctiles electrónica, como vía perceptiva, y el habla como única vía productiva. Es la aplicación más habitual del método oral. c. Métodos audiorales con apoyos a la lectura labial: Es una orientación parecida al audioral pero se complementa con la lectura labial con sistemas visuales realizados por el interlocutor con la mano: Cued-speech ( Cornet, 1976 ). Estas posturas manuales permiten diferenciar las confusiones existentes entre distintos grupos de fonemas ( /p/ /b/ /m/ ). Constituyen la corriente más nueva en la actualidad.

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d. Métodos audiorales con representación manual de

los fonemas: De forma total o parcial, durante la comunicación se asocia un gesto de la mano a la pronunciación de los fonemas, ese gesto recuerda de alguna forma las características articulatorias del mismo. Es un tipo de ayuda muy generalizado por los educadores, siendo conocido en los países francófonos como método Boresl-Maisonny. e. Método audioral con dactilología: Conocido bajo el nombre de Rochester en EE.UU. ha sido muy utilizado en los países del este de Europa, simultanea la palabra con la realización del alfabeto manual, letra por letra, lo que supone niveles de dificultad variables en función de la ortografía de cada idioma. 2. Métodos Gestuales.
a. Utilización exclusiva de la lengua de signos: Es una

orientación teórica que no preconiza ninguna organización educativa. b. Aprendizaje inicial de la lengua de signos: Concebido como idioma básico de comunicación de enseñanza – aprendizaje posterior del idioma oral de la comunidad. Seguido del lenguaje escrito, recoge en parte la antigua idea de construir el habla a partir de lo escrito. 3. Métodos Mixtos.
a. Método bimodal.

Se usa simultáneamente el lenguaje hablado y los signos manuales, éstos se realizan siguiendo el orden sintáctico del idioma oral que se está hablando e incluye signos convencionales que no pertenecen a la lengua de signos. A veces, frente a la ausencia de signo para acompañar ciertas palabras, se recurre al cued-speech. Es una modalidad muy utilizada en EE.UU. y derivada de los antiguos trabajos de L´Epée.

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La Sordera b. Método mixto bilingüe.

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Estimula el desarrollo del lenguaje oral y de la lengua de signos al mismo tiempo, pero no se utilizan simultáneamente, cada uno tiene su ambiente y sus funciones. En el caso de los niños sordos con padres oyentes, el aprendizaje de la lengua de signos corre a cargo de adultos sordos, admitiendo en ocasiones que los padres oyentes utilicen un sistema bimodal. También puede ocurrir que los educadores introduzcan cambios según la edad del niño, el desarrollo general y comunicativo. En los últimos años, esta corriente de aplicación individualizada va ganando cada vez más adeptos y se inscribe dentro de la filosofía de comunicación total. Puntos fundamentales del método: 1. Cualquier niño necesita precozmente de un sistema de comunicación flexible, eficaz y gratificante para el conjunto de su desarrollo. Para los sordos profundos o severos, el lenguaje oral solo no puede cumplir esa función ya que su aprendizaje es muy difícil. 2. Para alcanzar una voz y una articulación inteligible e incluso agradable y para llegar a una integración profunda es necesario que el sistema de comunicación se vea estimulado precozmente. Conviene resaltar que sea cual sea el método elegido, los resultados obtenidos hasta ahora en cuanto al nivel escolar, dominio del idioma oral, nivel de lectoescritura y nivel cultural son desgraciadamente bajos. Los casos exitosos se combinan siempre con factores favorecedores como la precocidad del proceso educativo, la intensidad, la inteligencia y personalidad de la persona sorda y la calidad de su entorno familiar. LA VOZ Y EL HABLA EN EL PACIENTE SORDO.

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La falta de un feed-back auditivo propio produce alteraciones muy importantes en la voz del niño sordo que llegarán a ser el rasgo más llamativo de su forma de hablar para las personas no acostumbradas. Si se inicia la intervención logopédica más allá de los 2 años, incluso si no existe voz natural, el balbuceo espontáneo de los primeros meses ha desaparecido completamente y sólo quedan los gritos estridentes. Según el caso, la voz del sordo será demasiado aguda o grave, su intensidad será inestable con tendencia a ser excesiva, tendrá un carácter demasiado gutural, nasal o atonal según exista en cada momento escasez o exceso de tensión muscular. En la mayoría de los casos no hay entonación expresiva ni acentuación o se aplican a destiempo. El ritmo y las pausas se ven alteradas respecto al modelo normal; la velocidad de emisión, muy lenta cuando los niños son aún pequeños, se torna con frecuencia excesivamente rápida cuando son mayores. Cada fonema requiere un aprendizaje largo y muchas veces penoso, tanto para el logopeda como para el niño. Habitualmente presentan alteraciones por exceso o escasez de tensión, por nasalización, sonorización de consonantes sordas, cambios en el punto de articulación o errores en la duración. Para el niño sordo profundo y severa, no existe la noción espontánea de las formas articulatorias y, muchas veces, el uso cotidiano del lenguaje le proporciona refuerzos erróneos. El trabajo de la voz y del habla debe ser el objeto de una atención intensiva en los primeros años y de su mantenimiento constante durante toda la escolaridad. De cara a la integración social del niño sordo, de poco le sirve disponer de un buen lenguaje si su habla resulta incomprensible o molesta para los demás, o si sólo es inteligible para su familia y profesores especializados. Con el auge de la estimulación precoz, aparte de otras consideraciones metodológicas, al ser imposible aplicar la técnica del montaje de la voz y de la articulación en niños tan pequeños, aparecieron programas más globales. Cabe destacar las técnicas de los ritmos fonéticos del método verbotonal, anteriormente nombrado, y que consiste básicamente en u procedimiento pedagógico que persigue

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la percepción y la emisión de sonidos del habla con su ritmo y su entonación, mediante la utilización de estructuras rítmicas en el movimiento corporal y en la fonación, en orden a las estructuras rítmicas del lenguaje. Estas actividades permiten introducir el entrenamiento vocal y fonético en niños muy pequeños, en pequeños grupos, dentro de un clima lúdico. DESARROLLO DEL LENGUAJE EN EL PACIENTE SORDO. El desarrollo del lenguaje infantil está condicionado por varios factores pero entre ellos hay dos que destacan: El nivel de competencia lingüística que rodea al niño/a y la capacidad de éste para recibir el mundo sonoro de su entorno. La privación de experiencias sensoriales y en especial el sentido del oído, provocarán de forma irremediable consecuencias negativas en el desarrollo del lenguaje, el cual precisa de estimulaciones facilitadotas del aprendizaje. No podemos hablar de una uniformidad durante las etapas de adquisición del lenguaje y desarrollo del lenguaje del niño/a sordo/a, pero tampoco podemos estandarizar los síntomas o características más destacadas que presenta el lenguaje de los deficientes auditivos, por lo que se determina que el lenguaje del deficiente auditivo estará delimitado por el tipo de deficiencia auditiva y el grado de pérdida auditiva así como por el momento de aparición de la sordera (prelocutiva o postlocutiva). La comunicación del paciente sordo va a ser mediatizada por conllevar: 1. Repercusiones sobre la respiración y la voz: La respiración puede resultar irregular y de apariencia atáxica, observándose incoordinación entre los movimientos torácicos y abdominales. La pérdida de audición produce importantes alteraciones de la voz, caracterizada por una altura tonal muy elevada y por falta de armónicos en su timbre. La voz aparece nasalizada con frecuencia debido a un deficiente control de los movimientos del velo del paladar, por lo que su voz será demasiado aguda o demasiado grave y de intensidad inestable.

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2. Repercusiones sobre elementos prosódicos del lenguaje, el habla y la articulación: Debido a los esfuerzos que el deficiente auditivo realiza al articular, el ritmo y las pausas se ven alterados con lo que la velocidad de emisión no sigue un ritmo constante. El habla se produce mediante frases de ritmo anormal debido a una incorrecta acentuación y emisión distorsionada debido a la alteración de los movimientos articulatorios. 3. Repercusiones sobre el estado psicológico: La captación del mundo sonoro por el deficiente auditivo está condicionada por lo que afecta en su desarrollo psíquico asociándosele desequilibrios y comportamientos sociales anormales. Desarrollo del Lenguaje Oral. En castellano podemos encontrar modelos organizados en 8 cursos (Perelló y Tortosa, 1978) o en 6 grados ( método M.A.R., 1976). Aparte de ser difíciles de aplicar a niños muy pequeños, ese tipo de enfoque corre el riesgo de olvidar los aspectos pragmáticos y la competencia comunicativa del niño llegando a crear un lenguaje artificial que no coincide con las necesidades del niño. El uso exagerado del lenguaje escrito para transmitir los conocimientos deriva en una utilización casi exclusiva de frases descriptivas o enunciativas. Los propios autores de estos programas no ignoran este riesgo y señalan la necesidad de que los aprendizajes formales se vayan integrando en la comunicación espontánea. Diferentes autores como Pereire o Hill defienden los “métodos naturales” para el desarrollo del lenguaje, que tienen la finalidad de ayudar al niño sordo a abstraer, diferenciar, sintetizar y utilizar las reglas lingüísticas a través de múltiples experiencias comunicativas. No significa que se deje al zar el aprendizaje del lenguaje sino que no se estructura de la forma tradicional sino que debe planificarse de forma muy individual en función del niño y de su entorno familiar. La familia debe ser una fuente privilegiada como modelos de los que los niños aprenden. Una de las grandes diferencias entre el enfoque natural ( actual ) y el enfoque sintacticolexical tradicional,

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reside en la inversión en el orden de las actividades: los nuevos contenidos se aprenden en interacción controlada o espontánea y se extraen a continuación para reforzarlos y perfeccionar su uso con ejercicios formales. El éxito de un niño sordo en su adquisición del lenguaje oral pasa necesariamente por una individualización extrema, tanto a nivel familiar como a nivel de la intervención logopédica. Es la conversación la que dará al logopeda el nivel de complejidad y el sentido de dónde situar los posibles ejercicios formales posteriores. Señalaremos algunas recomendaciones: * No hablar demasiado: La conversación tiene como finalidad principal que el niño hable, sus posibilidades de adquisición se saturan rápidamente y la atención que requiere la comprensión de un mensaje por vía visual es muy grande. Nuestras intervenciones deben se cortas, claras y servir para suscitar intervenciones por parte del niño. * Evitar una excesiva pobreza de nuestro lenguaje. Entre el niño sordo y los adultos que lo conocen se produce una adaptación que puede ser a veces excesiva. El niño empieza a no utilizar ciertas palabras, y a simplificar exageradamente sus enunciados. A partir de un cierto nivel de adquisición, conviene mantener una cierta variedad léxica y no rechazar la utilización de juegos de palabras, aunque sea necesario explicarlos. * Controlar permanentemente la comprensión del niño sordo: Es muy frecuente que crea que ha comprendido y asienta con la cabeza, cuando en realidad, pasa todo lo contrario. En muchas ocasiones suele hacerlo en situación grupal para no sentirse rechazado. * En nuestros feed-back correctivos de lo que nos va diciendo el niño, debemos buscar el difícil equilibrio entre un extremo de exigencia que corta demasiado la conversación y termina por cansar al niño y un laissez-faire, que no le proporcione información suficiente sobre su forma de producción lingüística.

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Desarrollo lexical. En el repaso, fortalecimiento y ampliación del vocabulario del niño, se suelen seguir algunos principios básicos:
1. Sistema

de círculo concéntrico. Todo vocabulario nuevo se trabaja a partir del vocabulario conocido, dentro de un mismo tema, aprovechando la ocasión para repasar y controlar su adquisición y su uso correcto. Se mezclan así palabras nuevas y conocidas, jugando con la oposición y los contrastes. 2. Carga emocional. Hay que procurar introducir el elemento sorpresa y la connotación divertida que permitirá fijar más eficazmente los nuevos contenidos. 3. Extensión. Las palabras no se trabajan aisladas sino a través de pequeños enunciados diferentes, buscando aquellos que sean de mayor vivencia para el niño. 4. Globalización. Los ejercicios formales para el desarrollo lexical no se estructuran en listas de palabras ni se agrupan por categorías gramaticales, giran en torno a su centro de interés, lo más concreto y manipulable posible. Desarrollo morfosintáctico. En este aspecto los educadores han intentado elaborar instrumentos que facilitaran al niño la comprensión de las reglas generativas de los enunciados en cada uno de los idiomas. En 1883 G. Wing proponía la combinación de números y letras que representaban las funciones de las distintas partes de la oración y se colocaban debajo de éstas. Más conocidos son la clave Fitzreald de símbolos gráficos, la clave de colores y el organigrama de Perdoncini y en España, el organifrase de Delgado utilizando formas geométricas. Dentro de los sistemas más simples para la formación de los primeros enunciados se encuentra el sistema Rebus o tren de palabras, basados en una

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representación de pictogramas y que preceden y combinan con el uso posterior del lenguaje.

Clave Fitzgerald para la estructuración del lenguaje.

Desarrollo de la lectura. La lectura es un aprendizaje difícil para los niños sordos. Los estudios de Conrad ( 1977 ) con adolescentes

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Organigrama del lenguaje de

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sordos ingleses y de Di Francesca (1972) con alumnos norteamericanos de distintas edades señalan un nivel de lectura extremadamente bajo, que no supera, en término medio, el nivel de un tercero de Educación Primaria, con un porcentaje muy alto de analfabetismo funcional, casos que sólo dominan la mecánica del deletreo pero sin apenas comprensión. La causa principal es la pobreza lingüística de los niños sordos y el niño al encontrarse ante un texto con un número de unidades desconocidas, tanto a nivel semántico como morfosintáctico, su comprensión se vuelve esquemática cayendo con frecuencia en contrasentidos. Muchos autores insisten en pasar directamente de la visión al sentido, pero muchos autores actuales ( King, 1985) insisten en que la metodología de la enseñanza de la lectura en el niño sordo debe tener en cuenta sus características, e incluir programas específicos para desarrollar aquellas capacidades de tratamiento de la información escrita que parecen más retrasados, incluyendo ejercicios especiales y textos adaptados o con información complementaria. Se recomienda la introducción precoz de la lectura, pero siempre muy individualizada y con métodos adaptados a la edad del niño, empezando sobre los 3, 4 años.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA REHABILITACIÓN DEL HABLA. Sistema Verbotonal.

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Este sistema ha sido creado por el profesor Petar Guberina. Basa sus investigaciones en el estudio de cómo el cerebro percibe el habla, por lo que su punto de partida es la percepción y como estímulo utiliza la palabra. Los estudios verbotonales pretenden ofrecer una mejor comprensión del proceso de percepción. Los experimentos son muy complejos y diversos, estudiando los cambios de la percepción de los sonidos del habla en relación con las variaciones que sufre la estructura. Estas variaciones se producen mediante aparatos electroacústicos, pero sólo durante la transmisión, modificando cada parámetro por separado: frecuencia, intensidad, tiempo. Las investigaciones de este sistema estudian: • Las relaciones ente los sonidos emitidos. • Las partes más eficaces de los sonidos concretos del habla, filtrándolos. • El fenómeno de la discontinuidad e la audición, mediante sistemas no lineales. Guberina, como continuador del pensamiento estructuralista de F. de Sausseure y Ch. Bally, destaca: 1. Que el tiempo es un factor estructuralista. 2. Que las zonas frecuenciales limitadas son suficientes para entender el habla bajo condiciones determinadas. 3. Que las combinaciones de las frecuencias e intensidades en forma discontinua desde el punto de vista de la discontinuidad frecuencial y discontinuidad de la intensidad, posibilitan la inteligibilidad del habla. 4. Que todo el cuerpo funciona como receptor y transmisor. 5. Que la tensión es el resultado de los músculos agonistas y antagonistas. 6. Que la pausa representa actividad.

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El Método Verbotonal con un diagnóstico específico, utilizando la audiometría Verbotonal, busca las zonas dolorosas o perjudiciales y las aprovecha de manera positiva para empezar la rehabilitación. Los aparatos construidos para descubrir las zonas dolorosas de la audición y rehabilitarlas son denominados SUVAG, y reúnen las siguientes condiciones:
1. Dejan

pasar un espectro frecuencial muy amplio desde 0´5 hasta 20/000 Hz.,lo que significa que incluyen las frecuencias muy bajas, necesarias para la percepción corporal y aprovechamiento de los restos auditivos en estas zonas. 2. Están compuestos de una serie de filtros con distintas posibilidades de atenuación hacia las frecuencias bajas o altas, lo que permite la creación y utilización de un ilimitado número de campos óptimos de la audición. 3. Además de los cascos aprovechan el vibrador, el cual utilizamos aplicándolo en varias partes del cuerpo, sobre todo en los casos de grandes pérdidas auditivas. 4. La combinación entre el aparato, cascos, vibrador, micrófono, permite tanto la transmisión de un campo frecuencial muy amplio como la de zonas estrechas en forma continua y discontinua. ElS Verbotonal de la rehabilitación utiliza las vías óptimas para recibir y transmitir el sonido. Es conocido que el ritmo y la entonación del habla se reciben y realizan a través de frecuencias bajas. En el caso de una audición sana se desarrollan a través del oído, aunque se realizan globalmente por las vías corporales. Cuando el oído interno está destruido, la conducción corporal es mejor que la normal, porque toda la escucha se traslada a la percepción corporal, que es posible aprovechar buscando en el cuerpo los lugares más sensibles, aplicando el vibrador. En ocasiones se obtienen los mejores resultados situando el vibrador sobre la palma de la mano abierta o cerrada. Otras veces la audición mejora utilizando

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simultáneamente los cascos en los oídos y el vibrador en las manos, planta del pie, tobillo, rodilla… Para Guberina la audición es un acto sensórico en el cual toman parte otros sentidos corporales que son mecanismos receptores. Parte de 4 sentidos:
1. Campo

auditivo óptimo. Un sonido puede ser percibido y entendido sin deformaciones a través de una banda de frecuencias estrecha, pero estas bandas han de ser las óptimas. No sirve para nada amplificar linealmente, sino sólo las bandas óptimas para la comprensión. 2. Transferencia. Es posible crear nuevas estructuras para un sonido determinado en otras bandas de frecuencias en las cuales un normo-oyente no entendería, pero sí los deficientes auditivos. Estas bandas óptimas para los sordos a las que se transfiere el lenguaje del oyente son estrechas y débiles, usa infrasonidos, fuera de las frecuencias de la comunicación. Las transferencias se hacen por medio de una reeducación por el método verbotonal utilizando los aparatos SUVAG 1 para sordos profundos y severos, y SUVAG 2 para hipoacúsicos. 3. En la rehabilitación se utilizan los valores del lenguaje hablado: Entonación, pausa, ritmo, intensidad, tensión y tiempo. Estos valores se manifiestan en un habla llena de afectividad y por eso se usan. 4. La audición es polisensórica y en la reeducación se deben utilizar todos los canales de transmisión del sonido. El cuerpo sirve de receptor y transmisor del sonido y los sordos tienen una gran sensibilidad para percibir frecuencias bajas, éstas transmiten bien la entonación y el ritmo del lenguaje. Los procedimientos usados en este método son: El trabajo en equipo para el desarrollo del lenguaje a través de juegos y situaciones audiovisuales, las estimulaciones corporales, los ritmos musicales y el tratamiento individual utilizando cascos, vibradores, estímulos visuales, con gran carga afectiva.

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SISTEMAS DE COMUNICACIÓN: LECTURA LABIAL Y LENGUAJE DE SIGNOS. Lectura labial. Es la habilidad de llegar a entender un lenguaje a través del movimiento de los labios. Es un método visual imprescindible para que el sordo pueda comprender la comunicación oral. La lectura labial es una tarea difícil, complicada lenta y relacionada principalmente con el conocimiento previo que tengamos del lenguaje. Entrenamiento en la lectura labial. Lo primero es cumplir las normas de comunicación a la vez que se entrena al paciente a que fije su atención en los labios. Este tipo de lectura no es una habilidad que entrene sólo el especialista, sino que es algo que todos los implicados en el proceso educativo deben tener en cuneta y favorecer, ya que las mejores situaciones para practicar son las cotidianas y naturales, a través de los intereses que se plantee el niño o adulto, cuando observamos que está receptivo.

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Lo principal es hablarles una y otra vez de las mismas cosas, cualquier momento es bueno practicar pero sin forzar. Mecanismos que facilitan la lectura labial. Ni el niño sordo ni nadie podrá leer en los labios una palabra que no conoce. Además sólo por lectura labial es difícil que el niño sordo aprenda a hablar ni a entender el lenguaje. Lo primero que tenemos que lograr es que adquieran un vocabulario, para que posteriormente puedan leer en los labios. Para conseguir este objetivo es necesario utilizar recursos todos los recursos que tengamos: - Pistas visuales: Hay que apoyarse de las pistas perceptivas de que dispongamos para que vaya conociendo las palabras y vaya asociando un determinado movimiento de los labios con una palabra. - Contexto natural: Tendremos que presentar las palabras dentro de un contexto familiar y cotidiano. - Utilización de la mímica. Podemos acompañar la palabra con un gesto natural o un signo. El paciente sordo adquirirá primero el vocabulario a través de la mímica, y a la vez empezará a asociar un determinado movimiento de los labios con un determinado gesto.

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Lenguaje de signos. Una de las modalidades de comunicación más habitual por los sordos, es el lenguaje de signos, renunciar a esta vía de expresión es para la mayoría de ellos lo mismo que obligar a los oyentes a expresarse en un idioma que no dominan. Tenemos que tener en cuenta que el lenguaje de signos es el cuarto lenguaje más hablado de EE.UU., por detrás del inglés, español e italiano. Naturaleza del lenguaje de signos. Debemos hacer hincapié en que no es un lenguaje artificial, ni un sistema de comunicación alternativo, no es algo creado convencionalmente para permitir la comunicación de los sordos. Es elaborado de forma espontánea en las comunidades de sordos, es aprendido con rapidez y eficacia por los niños sordos como su forma de comunicación. Podemos afirmar lo siguiente respecto al lenguaje de signos: 1. El lenguaje de signos no es universal. Cada país tiene su propio lenguaje de signos, aunque en muchos casos tienen rasgos parecidos entre los distintos países. 2. Puede variar de una comunidad a otra dentro del mismo país. Otra afirmación que podemos hacer respecto al lenguaje de signos es que es la lengua materna de los sordos. Esta forma de entender el lenguaje llegó a su máxima expresión en el tristemente Congreso Internacional de Maestros Sordomudos, celebrado en 1880 en Milán, en el que casi fue abolido cualquier asomo del lenguaje gestual en la comunicación de los sordos y se instauró el oralismo radical.

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Posicionamiento entorno al lenguaje de signos. Hay sectores que defienden a ultranza el oralismo, considerando que el no manejar el lenguaje oral limita a la persona las posibilidades de integración en la sociedad. Los padres oyentes de un niño sordo suelen resistirse a aceptar ver a su hijo haciendo mímica, tienen miedo de que su hijo no se comunique con ellos como ellos habían pensado. Otra parte de la comunidad de sordos que defiende el lenguaje de signos, afirma que es su lengua natural pero sin aceptar la adaptación a la lengua oral. Aspecto Pragmático del Lenguaje de Signos. A este nivel encontramos semejanzas con el lenguaje oral en los distintos niveles de uso: 1. Nivel formal: Las podemos encontrar en situaciones formales como conferencias, actos públicos. 2. Nivel informal: Que el discapacitado sordo utiliza en su entorno y ámbito cercano como amigos y familia. 3. Nivel signado: Se corresponde con el lenguaje bimodal. Se utiliza cuando se dirige a personas oyentes, con cierto conocimiento del lenguaje de signos Cómo se habla con el lenguaje de signos. Vamos a sentar unas pequeñas bases: • Es un código lleno de rasgos, no es aleatorio ni imitativo. • Los sordos usan signos no palabras como los oyentes. • Diferencias en la dimensión utilizada. El lenguaje oral es acústico mientras que el lenguaje de signos es visual. Parámetros formativos del lenguaje de signos. La configuración de las manos en el lenguaje de signos recibe el nombre de quereima, y en el lenguaje de signos español existen 29 diferentes.
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El lugar donde realizamos la articulación que se utiliza en el lenguaje de signos recibe el nombre de toponemas y pueden ser de 4 tipos: 1. En el tronco: En el lenguaje de signos también llamado espacio neutro. 2. En la cabeza. 3. Con el brazo izquierdo. 4. Con el brazo derecho. El movimiento que se realiza con las manos recibe el nombre de kinemas, y podemos distinguir 18.

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La dirección que tiene el movimiento de la mano en el lenguaje de signos recibe el nombre de kineprosemas y existen 6 fundamentales y 10 incluyendo los oblícuos.

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Otro parámetro del lenguaje de signos es el queirotropenas, que hace referencia a la orientación de la palma de la mano, encontrando los abajo indicados en el dibujo.

Un último parámetro es conocido como prosoponema, que se refiere a la expresión de la cara.. Su función es expresiva y es muy importante en la producción y comprensión del lenguaje de signos. INTERVENCIÓN ESCOLAR CON EL NIÑO SORDO.

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El Aula es el mejor medio de desarrollo del lenguaje. Actualmente se defiende la integración escolar. Al estar en una “normalidad” lingüística favorece el desarrollo del lenguaje. La experiencia de los logopedas que después de muchos años han pasado a Centros de Integración puede aportar muchos ejemplos. “ La escuela debe ofrecer al alumno sordo la posibilidad de aprender a desenvolverse en el medio natural en que el sordo vivirá toda su vida, por lo tanto es preferible no desintegrarlo desde el principio de dicho medio natural, en el cual motivará el desarrollo de las capacidades necesarias…” ( Ral y cols.,1991) Este grupo de autores presentan diferentes opciones organizativas para la integración escolar del sordo: 1. Alumno integrado en el aula, siguiendo el currículo normalizado. 2. Alumno integrado en el aula normal con refuerzo pedagógico. 3. Alumno integrado en el aula normal, excepto para determinadas áreas curriculares. 4. Alumno integrado en un aula de sordos ubicada en el centro ordinario. La opción elegida dependerá del grado de pérdida auditiva, de las condiciones personales y materiales del centro, etc. Lo ideal es ir tendiendo hacia la primera opción: Presentamos una serie de sugerencias prácticas para facilitar dicha integración: 1. Hablar despacio y claro es mejor que gritar o exagerar los movimientos de la boca. 2. Indicarles cuándo deben subir o bajar la intensidad de la voz. 3. Evitar que se sienta avergonzado por no entender, aclarando rápidamente sus confusiones. 4. No es conveniente interrumpir las producciones orales del niño/a para corregirle. Dejarle acabar y luego informarle de sus errores. 5. Reforzar positivamente sus articulaciones correctas. 6. Facilitar información clara y sencilla al resto de sus compañeros sobre la deficiencia auditiva. 7. Usar material gráfico siempre que sea posible.

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8. Darle más tiempo para realizar las evaluaciones, aunque éstas han de hacerse sobre las mismas bases que las de sus compañeros/as oyentes.

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