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10-protocolo diagnóstico del nódulo tiroideo

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Protocolo de estudio del nodulo tiroideo
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del nódulo tiroideo
M. Calatayud Gutiérrez, A.I. Tejero Redondo, C. Rodríguez Jiménez y S. Azriel Mira
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Los nódulos tiroideos representan un problema clínico común, al que, debido a la creciente utilización de la ecografía tiroidea y otras técnicas de imagen, cada vez es más frecuente enfrentarse. Aunque se trata de una patología eminentemente benigna, la importancia del estudio de los nódulos tiroideos radica en la necesidad de excluir la malignidad de la lesión.

...........................................................................................................................................................................................

Características del nódulo tiroideo
Un nódulo tiroideo es una lesión que se puede diferenciar del resto de parénquima tiroideo a la palpación y/o por técnicas de imagen (ecografía y gammagrafía tiroidea). Nos referimos a incidentaloma tiroideo cuando hablamos de aquellos nódulos tiroideos, clínicamente inadvertidos, que se han detectado con motivo de la realización de una técnica de imagen. Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico frecuente. La prevalencia para nódulos tiroideos palpables es del 4 al 7% en población adulta1, siendo mayor la prevalencia si hablamos de aquellos nódulos detectados ecográficamente, donde, de forma similar a los datos obtenidos de series de autopsias, llega a ser mayor del 50%2. Estas lesiones son más frecuentes en ancianos y en mujeres. Los nódulos tiroideos son una manifestación de diferentes patologías tiroideas. Las lesiones benignas representan la gran mayoría de los casos, y las causas son: bocio multinodular, tiroiditis, quistes simples o hemorrágicos y adenomas foliculares. Tan sólo el 5% de los nódulos tiroideos son malignos: carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma de células de Hürthle, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma y metástasis de otro tumor primario. El riesgo de malignidad es similar tanto si hablamos de lesiones multinodulares como de un nódulo único. Por otro lado, la prevalencia de cáncer de tiroides en lesiones no palpables diagnosticadas ecográficamente es similar a la de las palpables (el 5,4-7,7% frente al 5-6,5%)3. Con estos datos, parece razonable estudiar del mismo modo un nódulo solitario que un bocio mutinodular y un nódulo palpable que otro hallado incidentalmente, ya que el riesgo de que se trate de lesiones malignas es similar.

TABLA 1

Datos clínicos sospechosos de malignidad del nódulo tiroideo
Historia personal de radioterapia de cabeza y cuello Historia familiar de CMT o MEN II Edad < 20 años o > 70 años Sexo masculino Crecimiento del nódulo Consistencia dura, firme y/o adherencia a planos profundos Adenopatía cervical Ronquera persistente, disfonía, disfagia o disnea
CMT: carcinoma medular de tiroides; MEN: neoplasia endocrina múltiple.

Evaluación diagnóstica
Evaluación clínica
Ante el hallazgo de un nódulo tiroideo, en primer lugar se debe realizar una historia clínica completa que incluya un interrogatorio dirigido para descartar factores de riesgo de malignidad, así como una exploración física centrada en la glándula tiroidea y cadenas linfáticas cervicales (tabla 1).

Evaluación bioquímica
Para la evaluación inicial del nódulo tiroideo la medición de tirotropina (TSH) sérica es la prueba de laboratorio más útil debido a la alta sensibilidad de los ensayos para detectar disfunción tiroidea. Se deben utilizar análisis quimioluminométricos de tercera generación. Las hormonas tiroideas periféricas libres y los anticuerpos antitiroideos se determinarán en el caso de haberse detectado una TSH alterada.
Medicine. 2008;10(14):955-8

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

No se recomienda medir niveles de tiroglobulina sérica de rutina para la evaluación de un nódulo tiroideo, ya que no es un paHipoecogenicidad rámetro útil para predecir maligMicrocalcificaciones nidad. Ausencia de halo periférico Los niveles de calcitonina séBordes irregulares rica como marcador de cáncer meHipervascularización intranodular dular de tiroides (CMT) son muy Linfadenopatía regional inespecíficos y sólo estarían recomendados en aquellos pacientes con historia familar de CMT o punción-aspiración con aguja fina (PAAF) diagnóstica de CMT.
Datos ecográficos sospechosos de malignidad del nódulo tiroideo

TABLA 2

Podemos obtener cuatro resultados citológicos: la citología puede ser negativa (lesión benigna), positiva (lesión maligna), intermedia (lesión sospechosa de malignidad: proliferación folicular, sospechosa de tumor de células de Hürthle o de tumor papilar atípico), o no diagnóstica. Una muestra se define como no diagnóstica cuando no contiene un número de células suficientes para poder establecer un diagnóstico, lo que puede ocurrir por una técnica inadecuada o porque se trate de lesiones hemorrágicas o quísticas.

Manejo y estrategia terapéutica
Lesiones benignas
Se debe realizar seguimiento de todas las lesiones benignas mediante ecografías de control a los 6 y 18 meses del diagnóstico ya que puede tratarse de un resultado falso negativo, con revisiones regulares posteriores. Si se evidencia un aumento de tamaño del nódulo mayor o igual a 2 mm en al menos dos dimensiones debe repetirse la PAAF. No se recomienda tratamiento de rutina con dosis supresivas de levotiroxina para disminuir el tamaño tumoral de los nódulos benignos, dada su escasa eficacia en la mayoría de los casos y los efectos secundarios de este tratamiento.

Evaluación radiológica
La ecografía tiroidea es esencial para la evaluación del nódulo tiroideo único y del bocio multinodular (BMN). Es la técnica de imagen más sensible y que mejor caracteriza las lesiones tiroideas; no están recomendadas de rutina otras técnicas de imagen. En una ecografía deben quedar descritos: posición, forma, tamaño, márgenes, contenido, ecogenicidad, y si es posible el patrón vascular del nódulo. De esta manera, se pueden identificar los nódulos con mayor riesgo de malignidad (tabla 2) para decidir sobre qué lesión realizar la PAAF.

Lesiones malignas y sospechosas de malignidad
Se debe realizar tratamiento quirúrgico mediante tiroidectomía total o casi-total o hemitiroidectomía según la histología, el tamaño tumoral, etc. En el caso de PAAF con resultado de “proliferación folicular”, el tratamiento quirúrgico está indicado, una vez se ha descartado que la lesión sea hiperfuncionante mediante gammagrafía.

Evaluación gammagráfica
La gammagrafía tiroidea está indicada en caso de nódulo único o BMN si los niveles de TSH se encuentran por debajo del límite de la normalidad. Los nódulos tiroideos que se confirmen hiperfuncionantes no requerirán estudio citológico posterior, ya que, en este caso, la probabilidad de malignidad es escasa4.

Evaluación citológica
La PAAF es la técnica diagnóstica de elección para la evaluación de un nódulo tiroideo4. Tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%, con una tasa de falsos negativos y de falsos positivos del 5%2. Está indicada en nódulos mayores de 1 cm y/o con características radiológicas de malignidad, en pacientes con antecedentes de irradiación del cuello o historia familiar de CMT o neoplasia endocrina múltiple (MEN) II, y en caso de datos sugestivos de crecimiento extracapsular o de metástasis linfáticas independientemente del tamaño de la lesión. Las indicaciones para realizar una PAAF guiada por ecografía son: PAAF guiada por palpación no diagnóstica, nódulo no palpable, nódulo menor de 1 cm y presencia de adenopatía cervical. En el caso de BMN, la PAAF debe realizarse sobre aquel o aquellos nódulos con características ecográficas sugestivas de malignidad, siendo el tamaño de la lesión menos importante.
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Medicine. 2008;10(14):955-8

Punción-aspiración con aguja fina no diagnóstica
Se debe repetir la PAAF, preferiblemente guiada con ecografía si la primera se realizó por palpación. Si tras repetir la PAAF ésta sigue siendo no diagnóstica, estará indicado el tratamiento quirúrgico de la lesión, sobre todo si se trata de nódulos sólidos.

Incidentalomas
Los nódulos tiroideos hallados de forma incidental menores de 1 cm y sin características ecográficas sugestivas de malignidad deben seguirse mediante ecografía a los 6 y 12 meses del diagnóstico y posteriormente de forma regular; se debe realizar PAAF en caso de evidenciarse crecimiento de la lesión o aparecer hallazgos ecográficos sospechosos. En el resto de las lesiones la estrategia diagnóstica y terapéutica será la misma que para un nódulo palpable (figs. 1 y 2).

Nodulo tiroideo
TSH y ecografía

TSH normal/ elevada

TSH baja

Gammagrafía tiroidea

Frío

Caliente

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I o seguimiento

PAAF

Nódulo benigno

Proliferación folicular

Maligno/sospechoso Carcinoma papilar o neoplasia de células de Hürthle

No diagnóstica/ eco sospechosa

Gammagrafía tiroidea

Caliente

Frío

Cirugía

Seguimiento

Seguimiento (ecografía a los 6-18 meses)

Repetir PAAF Si crecimiento*

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico para la evaluación del nódulo tiroideo.
2. •• Baskin ✔ R, HamiltonHJ, Crescenzi A, Dottorini ME, Duick DS, Guglielmi CR Jr, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12 (No.1). 3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1941-6. 4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al; The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-42.

*Crecimiento medido ecográficamente de al menos 2 mm en dos o más dimensiones. PAAF: punción-aspiración con aguja fina; TSH: tirotropina.

Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔
1. Hegedüs L. Clinical ✔ 2004;351:1764-71. practice. The thyroid nodule. N Engl J Med.

✔•

Medicine. 2008;10(14):955-8

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Incidentaloma tiroideo (hallazgo ecográfico)

Valorar características ecográficas

TSH

< 1 cm sin datos de malignidad

> 1 cm o datos malignidad

Normal alta

Baja

Gammagrafía tiroidea

Seguimiento (ecografía a los 6-18 meses)

PAAF (guiada por eco) Si crecimiento

Frío

Caliente

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico para la evaluación del nódulo tiroideo hallado de forma incidental.

PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

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Medicine. 2008;10(14):955-8

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