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DECLARACIN PATRIMONIAL

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1. Ao Fiscal 2. Tipo de Declaracin INDIVIDUAL SOCIEDAD CONYUGAL o UNIN DE HECHO

2. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE


3. Tipo de Identificacin (Tabla 2) 4. No. de identificacin 5. Apellidos y nombres completos

3. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE


6. Tipo de Identificacin (Tabla 2) 7. No. de identificacin 8. Apellidos y nombres completos

4. DESCRIPCIN DE ACTIVOS Y PASIVOS


4.1 ACTIVO 4.1.1. EFECTIVO, INSTITUCIONES FINANCIERAS Y OTROS DEPOSITARIOS 9. Dinero en (Tabla 3) 10. Ubicacin del dinero (Tabla 4) 11. Saldo

12. Total 4.1.2. INVERSIONES 13. Tipo de inversin (Tabla 5) 14. Ubicacin de la inversin (Tabla 4)

0.00

15. Valor de la inversin

16. Total 4.1.3. CRDITOS, DOCUMENTOS Y CUENTAS POR COBRAR 17. Valor 4.1.4. VEHCULOS MOTORIZADOS TERRESTRES 18. Nmero de placa o Nmero de chasis 19. Valor del vehculo

0.00

4.1.5. OTROS BIENES MUEBLES 21. Tipo de bien (Tabla 6) 22. Valor

20. Total

0.00 23. Total 0.00

4.1.6. NAVES Y AERONAVES 24. Descripcin del 25. Nmero de 26. Valor del vehculo bien registro o matrcula

4.1.7. DERECHOS 28. Tipo de derecho 29. Valor

27. Total 4.1.8. BIENES INMUEBLES 31. Tipo de inmueble (Tabla 8)

0.00

30. Total

0.00

Ubicacin 32. Ubicacin del inmueble (Tabla 3) 33. Provincia (Tabla 9) 34. Cantn (Tabla 10) 35. Fecha de inscripcin en el Registro de la Propiedad 36. Clave Catastral 37. Valor del bien

38. Total TOTAL ACTIVO (campo 39) 4.2 PASIVO 4.2.1. DEUDAS CONTRADAS 40. Tipo de acreedor (Tabla 11) 41. Domicilio Acreedor (Tabla 4) 42. Valor de la deuda (Sumatoria de los campos: 12, 16, 17, 20, 23, 27, 30, 38)

0.00 0.00

43. Total

0.00

5. PATRIMONIO
5.1. CLCULO DEL PATRIMONIO ACTUAL 44. Patrimonio total declarado 45. Patrimonio atribuible a hijos no emancipados (INFORMATIVO) 46. Patrimonio de la sociedad conyugal o unin de hecho correspondiente al informante (INFORMATIVO) (campo 39 - campo 43) 0.00

TABLAS
TABLA 1 TIPO DE DECLARACIN INDIVIDUAL SOCIEDAD CONYUGAL O UNIN DE HECHO TABLA 2 TIPO IDENTIFICACIN RUC CDULA PASAPORTE TABLA 3 DINERO EN EFECTIVO INSTITUCIONES FINANCIERAS OTROS DEPOSITARIOS TABLA 4 UBICACIN EN EL ECUADOR EN EL EXTERIOR TABLA 5 TIPO DE INVERSIN DEPSITOS A PLAZO ACCIONES O PARTICIPACIONES EN SOCIEDADES FONDOS O FIDEICOMISOS OTROS TABLA 6 TIPO OTROS BIENES MUEBLES MUEBLES Y ENSERES SEMOVIENTES MAQUINARIA Y EQUIPO INVENTARIO DE MERCADERAS OTROS TABLA 7 TIPO DE DERECHOS DERECHOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL USUFRUCTO USO Y HABITACIN DERECHOS HEREDITARIOS TABLA 8 TIPO DE INMUEBLE CASA DEPARTAMENTO TERRENO OFICINA LOCAL COMERCIAL ALMACENERA O BODEGA PROPIEDAD RURAL OBRAS EN CONSTRUCCIN OTROS TABLA 9 PROVINCIA TABLA ADM UBICACIN GREOGRFICA TABLA 10 CANTN TABLA ADM UBICACIN GREOGRFICA Cdigo IND SOC Cdigo R C P Cdigo EFE IFI OTR Cdigo ECU EXT Cdigo 1 2 3 4 Cdigo 1 2 3 4 5 Cdigo 1 2 3 Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cdigo Tabla ADM Cdigo Tabla ADM

TABLA 11 TIPO DE ACREEDOR INSTITUCIONES FINANCIERAS IESS OTROS TABLA 12 JUSTIFICACIONES INGRESOS LOCALES INGRESOS EXTERIOR HERENCIAS, LEGADOS O DONACIONES LOTERAS O RIFAS GANANCIAS DE CAPITAL OTROS

Cdigo IFI IES OTR Cdigo 1 2 3 4 5 6

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