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Distocias Del Trabajo de Parto

Distocias Del Trabajo de Parto

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Introducción.
Distocia = Parto difícil

Avance anormalmente lento del TdP

TdP anormal: desproporción entre la presentación y el conducto de parto.

Distocias.
Producto de 4 anomalías diferentes:
De las fuerzas expulsivas De la presentación De la pelvis ósea materna De los tejidos blandos del aparato reproductor

Producto de 3 anomalías mecánicas:
De las potencias Del pasajero Del conducto de paso

De la pelvis ósea materna • Contracción pélvica.Distocias: Anomalías básicas. De las fuerzas expulsivas • Contracciones uterinas de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinadas para lograr el borramiento y la dilatación. • Disfunción uterina. De la presentación • Variedad de posición o desarrollo del feto. De los tejidos blandos del aparato reproductor • Los cuales constituyen un obstáculo para el descenso del feto. . • Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios durante el IIº periodo.

Desproporción cefalopélvica • Dimensiones fetales excesivas. • Esfuerzos expulsivos inadecuados. • Capacidad pélvica inadecuada. “pujo” ineficaz. • Presentación anómala del feto. sin avance. • TdP detenido. avance lento. Rotura de membranas sin TdP .Hallazgos clínicos frecuentes en mujeres con TdP ineficaz: Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados • TdP prolongado.

Mecanismos de las distocias. Disfunción del músculo uterino. La resistencia del cuello uterino. La presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal. . Las contracciones uterinas. Alteración en la proporción cefalopélvica.

Disfunción uterina • Carencia de intensidad. Contracciones uterinas + pujo • Dilatación del cuello.Anomalías en las fuerzas de expulsión. • Propulsión y expulsión del feto. Retraso o interrupción del TdP .

y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina. .“POTENCIA”  Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino. originan retraso o detención del progreso del parto. dando como resultado un parto rápido ó precipitado.

Hidratación.3-4.2%) TRATAMIENTO NULÍPARA MULTÍPARA -Reposo terapéutico.ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN -FASE LATENTE PROLONGADA (0.DIAGNÓSTICO PATRÓN DE T DE P 1. –Sedación -Oxitocina. –Amniotomía -Cesárea en casos urgentes. + de 20 horas + de 14 hora .

5 cm/hora -2 tactos vaginales separados horas. -Mala variedad de posición.2 cm/hora Menos de 1. -Oxitocina y amniotomía. .Descartar DCP ----Cesárea 3 .-F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%) Menos de 1. -Peridural y oxitocina.

-DESCENSO PROLONGADO Menos de 1 cm/h Menos de 2 cm/h -Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesárea en caso de DCP .

no ..2.Alteración por detención -Detención secundaria de la dilatación Nulípara + de 2 horas Multípara + de 2 horas Tratamiento -Oxitocina (hipodinamia) -Cesárea si avanza en 3 h.

6%) + de 1 hora + de 1 hora -Oxitocina -Cesárea en caso de DCP .-Detención del descenso (3.

Oxitocina -Descanso -Cesárea en caso de DCP .-Fase de prolongada (más rara) desaceleración + de 3 horas + de 1 hora .

Revisión del canal del parto. -Usar tocolíticos (sulfato de magnesio?) . . TRATAMIENTO -Evitar la descompresión brusca. Alteración por precipitación: Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas. -Suspender Oxitocina. -Dilatación y descenso precipitados CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeños.3.

Gradiente normal (sincrónicas).Disfunción uterina hipotónica Disfunción uterina hipertónica o incoordinada No hay hipertonía basal. El tono basal esta alto. . Distorsión de la gradiente de presión (asíncronia). Leve incremento de la presión  insuficiente para la dilatación.

Trastornos de la fase activa. Trastorno de retraso Trastorno de detención .

Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención. Partograma (OMS): retraso: diltación <1cm durante un mínimo de 4h Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo .

Multíparas: 20 min. • Nulíparas ≥ 2h (3h).Trastornos del IIº periodo. Definición • Inicia con una dilatación: 10 cm. Criterios . • Nulíparas: 50 min. Multíparas ≥ 1h (2h). • Aumento de 1h por analgesia regional. y termina con el nacimiento del feto.

Mayor altura de la presentación al inicio del TdP – distocia subsiguiente.Altura de la presentación al inicio del TdPA. .

Analgesia epidural *Prolongación del Iº. IIº y del descenso fetal. Posición para el II° periodo del TdP *Silla obstétrica *Posición erecta Inmersión en agua *Método de relajación *Disminuye presión arterial materna . Corioamnionitis *Actividad uterina anormal.Causas comunicadas de disfunción uterina. *Indicador de las cesáreas por distocia. Posición materna durante el TdP *Ambulación durante el TdP no es lesiva y la movilidad puede dar una mayor comodidad.

Trabajo de parto y parto precipitado. • Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes. TdP demasiados rápidos. . • Falta de percepción del TdP vigoroso. resultados de: • Resistencia anormalmente baja de las partes blandas. Definición • Aquel que culmina con la expulsión del feto en menos de 3h.

Los TdP breves: • Velocidad de dilatación ≥ 5cm/h (nulíparas) o 10cm/h (multíparas).

Se relacionan con:
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. • Expulsión de meconio. • Hemorragia posparto. • Abuso de cocaína. • Bajas puntuaciones Apgar.

Efectos maternos:
• Raros; si: dilatación y borramiento se completan, vagina se distiende y hay relajación del perineo.
• Si no hay lo anterior, y se le agrega contracciones uterinas vigorosas: • Rotura uterina. • Laceraciones amplias de cuello, vagina, vulva y perineo. • Embolia de líquido amniótico.

• Si el útero se contare con vigor poco común antes del parto posiblemente presente como consecuencia hipotonía después del nacimiento o hemorragia del sitio de inserción placentaria.

• Aumenta la morbi-mortalidad. • Contracciones uterinas desordenadas: Impiden el riego uterino y la oxigenación fetal adecuada. Efectos sobre • Resistencia del conducto del parto: traumatismo craneal. el feto y RN:

• Interrupción inmediata de cualquier oxitócico. • No hay beneficio en el uso de tocolíticos.

Tratamiento:

Disminución de la capacidad pélvica. Talla excesiva del feto. Combinación de ambas. no había progreso del TdP y la actividad uterina era hipotónica. . DCP: Detención del TdP durante +4h en presencia de contracciones uterinas normales.Desproporción Cefalopélvica. Detención del avance.

medio o de salida. . Cualquier contracción de los diámetros pélvicos.Capacidad pélvica. Contracturas: plano de entrada.

5cm. . Biparietal fetal = 9. AP: Conjugado diagonal >1. • CD < 11.Contracción del plano de entrada pélvico: • Diámetro AP < 10cm o su diámetro Transversal < 12 cm. • D.5-9. • En estas gestantes: • Presentación de cara y hombros: +3v. • Prolapso de cordón umbilical: 4-6v. • D.8cm.5cm.

5cm. Biciático + sagital posterior ≤ 13. biciático < 8cm.5cm.5cm.Dimensio -nes del plano medio de la pelvis: D. Sínfisis – unión S4-S5): 11. AP (borde inf. Sospecha: D. Contracción del plano medio de la pelvis: D. Sagital posterior (punto medio de la línea interespinosa – sacro): 5cm. D. . Transversal (biciático. biciático < 10cm. Contraída: D. interespinoso): 10.

• Fracturas bilaterales de las ramas del pubis.Contracción del plano de salida de la pelvis: Fracturas de pelvis y contracturas raras: • D. • Pelvimetría por tomografía computarizada (etapas avanzadas del embarazo). Biisquiático ≤ 8cm. • Formación de callos y uniones defectuosas. . • Causales de desgarros perineales. • Casi siempre asociado a una contracción del plano medio. si no de distocias graves.

Presentación occipucio: La imposibilidad de La frente y la región impulsar la cabeza la suboccipital del feto se El efecto de las fuerzas se valora por TV. presión firme hacia a la pelvis y puede abajo en el eje del plano No hay actualmente un predecirse un parto de entrada.Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal. interior de la pelvis no sujetan a través de la necesariamente indica pared abdominal con Si no hay DCP. Maniobra de Müller y Hillis. vaginal método de predicción precisa. la los dedos y se aplica cabeza entra fácilmente que el parto vaginal sea imposible. . Compresión fúndica por un ayudante.

Occipucio: contacto con el dorso. . Mentón: se proyecta hacia el plano de entrada.Presentación de cara Cabeza: hiperextendida.

Presentación de cara El avance de TdP esta impedido en variedades mentoposteriores: • Frente choca contra la sínfisis. • Impide la flexión suficiente de la cabeza. • Muchas tienen evolución espontanea hacia la variedad anterior. En presentaciones mentoanteriores: • La flexión de la cabeza y el parto vaginal son usuales. .

eminencias malares. . • Demostración radiográfica. bordes orbitarios (características faciales).Presentación de cara: Dx • TV: palpación: boca. Presentación de cara por demostración radiográfica. nariz.

• Flexión. • Rotación interna: mentón  sínfisis. • Feto grande. . • Crecimiento notorio del cuello. • Rotación externa. Mecanismo del TdP • Descenso: cabeza y hombros al mismo tiempo. • Alta paridad. • Extensión. • Fetos anencéfalos.Causas • Favorecen la extensión e impida la flexión.

con rotación subsiguiente del mentón hacia adelante y el nacimiento. occipotomentoniano) . Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D.Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha.

Tratamiento • En ausencia de una pelvis contraída y con TdP eficaz  Parto vaginal exitoso. • No se intenta ni la conversión manual o por forcéps. • Si hay algún grado de contracción  cesárea. .

Variedad de posición mentoposterior . • No hay encajamiento… no parto vaginal. en el plano de entrada de la pelvis. • Posición intermedia: flexión total y la extensión. • Frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior.Presentación de frente • Es la más rara.

. • No boca ni mentón. • TV: • Sutura frontal. bordes orbitarios. ojos. • Son la mismas que la anterior. raíz de la nariz. • Es una presentación inestable  cara o occipucio.Diagnóstico Causas • Palpación abdominal: • Occipucio y mentón. gran fontanela anterior.

. • Frente transitorias: Px de la presentación final. • Moldeamiento considerable: caput succedaneum se forma sobre la frente.Mecanismo del TdP • Fácil: feto pequeño o pelvis grande. imposibilita su identificación. • Frente estable: Px malo para el parto vaginal.

• Situación oblicua (inestable): Eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre. • Dx: Palpación abdominal.Situación transversa • Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. .

escápula. cabeza móvil en una fosa iliaca. clavícula. axila.DIAGNÓSTICO Abdomen amplio FU apenas por encima del ombligo No se detecta polo fetal en el fondo. . TV: Parrilla costal.

El hombro se impacta intensamente en el conducto pélvico.La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el hombro. y mano y brazo se prolapsan por la vagina a través de la vulva. .

Relajación de la pared abdominal por paridad alta. Pelvis contraída. ♀ ≥ P4  10v. Parto Pretérmino. Causas frecuentes de Situación transversa . Exceso de líquido amniótico. Placenta previa. Anatomía uterina anormal.

. • Rotura uterina. y el feto doblado sobre sí mismo es expulsado. • Situación transversa desatendida. • Conduplicato corpore: cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo. • Feto < 800g y pelvis grande  parto espontaneo.Mecanismo del TdP • Imposible el parto vaginal. con prolapso del brazo correspondiente. • Formándose un anillo de contracción. • Rotura de membranas. • El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis. • Útero se contrae de manera vigorosa.

• Es indicativo una cesárea con incisión vertical.Tratamiento • El inicio de TdP activo es indicación de cesárea. . • Manipulación abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP.

“una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea” .

Causas: falta de oclusión completa del plano entrante de la pelvis por la cabeza fetal. . parto pretérmino Pérdidas perinatales aumentan cuando se trata de PP. prolapso de cordón y procedimientos obstétricos traumáticos concomitantes.Incidencia: 1 de cada 700 partos.

Presentan rotación anterior espontánea seguida de parto sin complicaciones. La mayoría son resultado de una rotación anómala desde la variedad OA durante el trabajo de parto. .

Parto vaginal: Nacimiento espontáneo: plano pélvico amplio. . Rotación manual a la variedad anterior: La mano localiza el oído posterior para confirmar la variedad. introito vaginal y perineo relajados por partos anteriores. se sujeta la cabeza con índice y meñique sobre un oído y pulgar sobre el otro.

 Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina. e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo está.  La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas. . La mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio a rotar anteriormente.  Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación espontáneo anterior.

“se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definirla” . desproporción entre hombros y cabeza. Se pueden usar maniobras profilácticas o bien resolutivas. y entre tórax y cabeza.Causa: creciente peso al nacer.

 Laceraciones de cuello uterino . Hemorragia posparto por:  Atonía uterina  Laceraciones vaginales  Morbilidad y mortalidad.  Lesión más frecuente: parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial  Seguida de: fractura de clavícula y húmero.

hombro y brazo = péndulo  Lesión de C7-T1 = parálisis de mano . C5. Resultado de la tracción descedente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior  Parálisis de Erb: lesión de n. C6 y ocasionalente C7.r.  Parálisis de m.

imprecindibles y carecen de consecuencias clínicas .Clavicular: Relativamente frecuentes Las aisladas son inevitables.

 Obesidad  Multiparidad  Diabetes  Antecedente de distocia de hombros “la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer” .

o c/DM >4500g . Se recomienda identificar la macrosomía por USG y el uso liberal de la cesárea.  La inducción de trabajo de parto o cesárea electiva por sospecha de producto macrosómico son inapropiados.  Se planea cesárea para pacientes con producto <5000g s/DM.  Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa.

.Se recomienda un intento suave inicial de tracción asistido por el esfuerzo materno expulsivo.Aplicar compresión suprapúbica moderada mientras se hace tracción descendente de la cabeza fetal . Realizar una gran episiotomía Después de limpiar boca y nariz del RN: 1.

. rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna. fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado .2. disminuye ángulo de inclinación de la pelvis.maniobra de McRoberts: “retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen” endereza el sacro en relación con las vértebras lumbares.

.3.maniobra de Woods o de tornillo de Woods: rotación progresiva del hombro posterior por 180° a manera de tornillo se busca liberar hombro anterior .

4. seguido por su nacimiento” ..nacimiento del hombro posterior: “deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el tórax del feto.

b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible que se empuja hacía la cara anterior del tórax.5. abducción de ambos hombros disminuye diámetro intracromial desplaza hombro anterior de detrás del la sínfisis del pubis .Maniobras de Rubin: a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno..

fractura deliberada de la clavícula: por compresión anterior en la rama del pubis al querer liberar la impacción del hombro.Hibbard: aplicar compresión a la mandíbula y cuellos fetales en dirección del recto materno. con compresión fuerte sobre FU por un ayudante.. conforme se libera el hombro anterior. compresión en momento equivocado: mayor impacción .. 7.6.

Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP. 10. se usa en feto muerto.. se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina se busca la recolocación cefálica en la pelvis para seguir con una cesárea 9.sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal como materna ..cleidotomía: división de clavícula por tijeras y otro cortante.8..

Maniobra de McRoberts (2 ayudantes) . Se drena vejiga apra evitar distensión.Episitomía amplia (mediolat o episiproctotomía) 3.. 2.1..Intento suave de tracción.Compresión suprapúbica (1 ayudante) 4...

Ultimo recurso con mal pronóstico: Fractura intencionada de clavícula o húmero anteriores Maniobra de Zavanelli .Maniobra de Woods en Tornillo 6....Se intenta nacimiento de hombro posterior.5. 7.

.

. El Contorno crecido de cabeza fetal normal es sugerente al de hidrocefalia por la presentación Difícil Diagnóstico USG Medir diámetro de ventrículos laterales Grosor de corteza cerebral Relación de tamaño de cabeza con tórax y abdomen  Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginal en un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien incertada a través del abdomen materno en la cabeza fetal. La mayoría esta en presentación pélvica.

• Complicaciones: Neumonía fetal por broncoaspiración de líquido amniótico infectado. Infección intraparto: Invaden decidua y vasos coriónicos Bacteriemia y septicemia materna y fetal Rotura de membranas Bacterias a líquido amniótico Atraviesan amnios  Factores de riesgo: Tactos vaginales frecuentes después de la RM. .

 Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior. Rotura uterina. Desproporción pronunciada entre la cabeza fetal y la pelvis Anillo de retracción patológica No hay encajamiento o descenso Nacimiento abdominal Rotura uterina Segmento uterino inferior se distiende cada vez más .

Se manifiesta como una constricción en “reloj de arena” .Anillo de retracción patológica de Bandl. Resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsión y adelgazamiento notorios del segmento uterino inferior Rara vez se observa tomando en cuenta que el TP prolongado y obstruido es inaceptable.

. Por compresión excesiva de la pared pélvica y los tejidos del conducto de parto involucrados en la presentación Compresion de tejidos Necrosis notoria varios dias despues de parto Fistulas vesicovaginales.Formación de fístulas. vesicocervicales o rectovaginales Se considera consecutiva a un segundo periodo de trabajo de parto muy prolongado.

 Lesión tanto de músculos como de nervios. prolapso. desgarro de esfinter anal  Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a peisiotomía . Fuerza expulsiva materna y compresión directa de cabeza fetal Distensión del piso pélvico Alteraciones funcionales y anatómicas: incontinencia urinaria. Lesión del piso pélvico.

 Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica.  La mayoría resuelve en 6 meses . n. ciático o el n. lumbosacro. sobretodo en el segundo periodo de trabajo de parto prolongado. ciático poplíteo externo  Factores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones anómalas como la OP  Lo más común es por posición inapropiada de las piernas en los estribos. n.  Se manifiesta con “pie péndulo”  Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra.

laceración de vasos sanguíneos fetales y hemorragia intracraneal . Se da cuando la pelvis esta contraída durante el trabajo de parto en la porción más baja de la cabeza fetal  Puede alcanzar el piso pélvico aunque se trate de una cabeza no encajada  Desaparece en unos días después del parto  Por las fuertes compresiones uterinas. estimulación del TDP con oxitocina y nacimiento mediante extractor por vacío  Si es notoria: desgarros en cerebelo. la cabeza cambia de forma “moldeándose”  Factores de riesgo: nuliparidad.

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