P. 1
101390222-drenaje-linfatico-1-1

101390222-drenaje-linfatico-1-1

|Views: 17|Likes:
Publicado porguiroga

More info:

Published by: guiroga on Dec 31, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/29/2013

pdf

text

original

Sections

ESTUDIOS DE MEDICINA TRADICIONAL NATURISTA

CURSO DE DRENAJE LINFÁTICO MANUAL INDICE DE MATERIAS: • INTRODUCCION • ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO • FISIOLOGÍA DEL SISTEMA LINFATICO • PATOLOGÍA DEL SISTEMA LINFATICO

Drenaje Linfático

INTRODUCCION ¿QUE ES EL SISTEMA LINFATICO? “El sistema linfático representa una vía accesoria por la cual los líquidos de los espacios intersticiales pueden llegar a la sangre” (GUYTON. “ Tratado de fisiología médica” ) Es, en realidad, una vasta red vascular exclusivamente de retorno que se extiende por toda la economía (semejando una “tela de araña” muy tupida). Se trata de una vía o circulación secundaria, auténtica vía accesoria, como dice Guyton, por medio de la cual los líquidos intersticiales, en los que se hallan sumergidos todos los tejidos del cuerpo son devueltos a la circulación principal o sanguínea. Los capilares linfáticos merced a su gran permeabilidad permiten a la vez el paso de partículas de peso moderado a su interior y moléculas proteicas junto con los líquidos tisulares. Por lo tanto el líquido que afluye a los linfáticos es un líquido de rebosamiento que a la vez limpia el espacio intersticial de grandes moléculas y partículas transportables por la circulación linfática, pero que no son capaces de penetrar en la red sanguínea. Si bien hay que destacar el hecho de que algunas de estas partículas son filtradas por los ganglios linfáticos, antes de que éstas sean vaciadas por el conducto torácico y el conducto linfático derecho en la circulación venosa. La circulación linfática está íntimamente ligada a la circulación sanguínea. Según Guyton la décima parte de los líquidos intersticiales son captados y transportados por esta extensa red capilar linfática, siempre a través de vasos progresivamente crecientes en calibre, hasta terminar por dos grandes troncos colectores en la circulación venosa que devuelven la
2

Drenaje Linfático

linfa al torrente sanguíneo. En consecuencia, el sistema linfático posee una triple misión. Por una parte la captación de intercambio de líquidos del intersticio y por otra su transporte. Finalmente participa de forma importante en el sistema inmunitario. Para las dos primeras misiones es fundamental que la membrana de los capilares linfáticos posea un gran poder de permeabilidad, mayor que la membrana de la circulación sanguínea. Esta facilidad favorece la entrada en la circulación linfática de moléculas proteicas, y otras grandes moléculas, tarea que no es capaz de realizar el capilar venoso. Otra característica importante del sistema linfático es la existencia de unos nódulos o ganglios linfáticos, perfectamente distribuidos en puntos especiales de la red vascular linfática cuya misión fundamental, como veremos más adelante, es la de filtrado y depuración de elementos que pueda contener la linfa. La red linfática está anatómicamente unida si bien es independiente desde el punto de vista fisiológico. Para estas misiones descritas el sistema linfático está formado por: capilares linfáticos, vasos linfáticos, conductos linfáticos y ganglios linfáticos. La linfa es capaz de progresar de esta forma centrípeta, merced al sistema valvular que poseen sus vasos; estas válvulas impiden el reflujo de la misma. La contracción muscular, de las arterias, etc, son factores que también favorecen la progresión de la linfa.

3

Drenaje Linfático

En consecuencia, el líquido intersticial pasa desde los tejidos al interior de los más finos vasos linfáticos (canales pre-linfáticos y capilares linfáticos o linfáticos iniciales), que se van uniendo para formar vasos cada vez de más grueso calibre hasta terminar en la circulación general como más adelante veremos. ANTECEDENTES HISTORICOS El descubrimiento de la linfa se remonta a los griegos. El sistema circulatorio linfático fue durante siglos el más desconocido de los sistemas del organismo; ya en la antigüedad, los griegos de Epidaura, en la leyenda mítica, el Dios Apolo (Dios de la Medicina) sospechaba los poderes secretos de esta sangre blanca. Aristóteles (384-322 a.C) el gran filósofo griego discípulo de Platón, médico y profesor de Alejandro Magno, citaba la existencia de unos vasos que contenían “un líquido incoloro”. Herófilos, otro médico griego de la famosa escuela de Alejandría, escribía textualmente: “De los intestinos salen unos conductos (vasos) que no van a parar al hígado, sino a una especie de glándulas”... lo que hoy conocemos como ganglios linfáticos. Los hebreos (según un texto de Philon) parecían conocer la importancia de los ganglios (nudos de los vasos linfáticos) linfáticos y de sus relaciones con el sistema de defensa del organismo. Los médicos de esa época conocían los conductos linfáticos del intestino, que en forma de cadena de perlas contiene un jugo lechoso “chylus”, que sirve para digerir grasas. Después de la apasionante época de la Antigüedad clásica pasaron casi dos mil años en los que en Occidente apenas se progresó en el campo de la medicina por culpa, fundamentalmente, de la Iglesia Católica, que
4

Drenaje Linfático

prohibía las disecciones y estudios anatómicos en cadáveres. Hasta el siglo XVII, en la época renacentista, no se redescubrió y se volvió a estudiar el sistema linfático. Ello se produjo gracias a las aportaciones del italiano GASPARE ASELLI (1581-1626), que en 1922 descubrió la existencia de unos vasos de aspecto lechoso en el intestino del perro y que apenas se distinguían cuando la vivisección se realizaba con el animal en ayunas, lo que le hizo relacionar el contenido de estos vasos con el proceso digestivo. Por otra parte, el francés JEAN PECQUET (1622-1674) descubrió en 1651 en un cadáver humano la existencia del “conducto torácico” (ductus toracicus) y una especie de receptáculo en su inicio que se denominó “cisterna Chyli o cisterna de Pecquet” en honor a su descubridor. Dos grandes figuras de su tiempo, el sueco OLF RUDBECK (16301702) y el danés THOMAS BARTHOLIN (1655-1738) fueron los primeros en relacionar todos estos descubrimientos parciales y en considerar el sistema linfático vascular como una unidad funcional. Rudbeck definía los ganglios linfáticos como “Glandulae aquosae” , por el líquido claro que hay en su interior, mientras que Barthholin fue el primero en usar la denominación “ Vasa llymphatica” (vasos linfáticos) y la de “ Lympha” (linfa) para su contenido, por el aspecto limpio o de agua clara que tiene ésta. La palabra proviene del latín “ limpidus” (claro). Así, en 1637 comenzó el primer estudio serio por THOMAS BARTHOLIN insta- lado en el “Theatrum Anatomicum” de Copenhague. Escribe cuatro tomos del Sistema linfático y se los ofrece al rey Federico III. Bartholin define este sistema como un sistema natural de limpieza
5

Drenaje Linfático

corporal. Este descubrimiento en aquella época no fue acogido con el entusiasmo que se merecía. Tuvieron que pasar dos siglos, hasta que a finales del siglo XIX, concretamente en 1883 un investigador francés F. Sappey puso al día el “GRAN ATLAS DE LA CIRCULACION LINFÁTICA”. Las investigaciones siguieron su curso, y uno de los primeros investigadores norte americanos, el profesor Cecil Drinker pronosticó hace 30 años: “ El sistema linfático es el sistema orgánico más importante para la vida de los seres humanos y los animales” . Otro personaje destacado en el tema fue Winiwarter, un profesor de cirugía austríaco (1848-1917) cuyas experiencias a finales del siglo pasado fueron claves para otros autores posteriores, tales como Leduc, que describió las maniobras de masaje drenaje linfático más detalladamente y con excelente precisión. Winiwarter describió el primer método de Drenaje Linfático en 1892. Según él la totalidad del tratamiento, adquiere más efectividad, mediante la hospitalización del paciente durante un período de entre cuatro a cinco semanas. No obstante, a pesar de conseguir buenos resultados, este método cayó desgraciada- mente en el olvido al cabo de unos años. En 1912. Alexis Carrel, conseguía el premio Nobel de medicina para sus trabajos a propósito de la regeneración celular, mostrando lo fundamental de la linfa en los tejidos vivos; hizo su experiencia, hoy legendaria, con el corazón de un pollo cuyas células estaban, constantemente, re- generadas por la linfa, la cual no para de regenerarse.
6

Drenaje Linfático

Este hallazgo esencial permitió que el Dr. Emil Vodder, 20 años más tarde, dedujese que lo que valía para la célula de pollo podía serlo para el hombre. Entonces, el Dr. Vodder adoptó un método inteligente llamado Método de Drenaje Linfático permitiendo rechazar los desperdicios tisulares a la vez que regeneraba la linfa en los tejidos. A principios de los años 30 el matrimonio danés Emil Vodder y su esposa Estrid Vodder trabajaban como fisioterapeutas en Cannes. Gran parte de sus pacientes procedían de la húmeda y fría Inglaterra. La mayoría venían aquejados de enfermedades infecciosas crónicas de las vías respiratorias superiores (sinusitis, faringitis, rinitis, amigdalitis, etc.) atraídos por el clima soleado del Mediterráneo. A Vodder le sorprendía que prácticamente a todos ellos se les palpaban unos ganglios linfáticos en el cuello hinchados y duros. Intuitivamente se le ocurrió un suave masaje de estos ganglios con el fin de mejorar el estado de salud de aquellos pacientes crónicos, lo cual se confirmó ampliamente en la práctica. El Dr. Vodder (1896-1986) a pesar de no ser médico, ya que en realidad era doctor en filosofía, hizo un descubrimiento genial que ha constituido un gran avance dentro del campo de la medicina y de la estética. Realmente masajear los ganglios linfáticos en una infección aguda en la que aparecen hinchados y dolorosos constituye una verdadera contraindicación, pero no así en la mayoría de afecciones de tipo crónico en las que la palpación ganglionar no es dolorosa. El matrimonio Vodder se dedicó en cuerpo y alma a profundizar sobre las posibilidades del nuevo tipo de masaje desarrollado por ellos, naciendo así lo que hoy conocemos como DRENAJE LINFATICO MANUAL (DLM).
7

Drenaje Linfático

En la primavera de 1936 se presentó en París por primera vez el DLM, concretamente en un congreso sobre belleza (“ Santé et beauté” ) que se realizó en la capital francesa. El Dr. Vodder, como seguidor de la medicina “humoral” en su sentido más clásico, en un principio, le atribuyó a la linfa un papel nutritivo y regenerador de los tejidos del cuerpo que no se ajusta a la realidad, ya que la linfa es un líquido que transporta residuos y no tiene funciones nutritivas. No obstante al activar la salida de la linfa y de líquido intersticial encharcado mediante el D.L.M. sí que mejora la “calidad” de los tejidos afectados, pero no porque los nutra mejor, sino porque los “limpiad” mejor. Estas inexactitudes por parte de Vodder y el hecho de no ser médico fueron motivo de prejuicios por gran parte de la clase médica durante muchos años, a pesar de mostrarse el D.L.M. como un excelente método en la práctica. Hasta no hace muchos años investigadores médicos como los profesores Foldi y Kunke en Alemania, Casley-Smith en Australia o Collard en Bélgica, entre otros, no comenzaron a interesarse por el sistema linfático vascular y a estudiar los efectos del D.L.M. a un nivel mucho más científico que el desarrollado por Vodder. En los últimos años de su vida Vodder cedió la representación de su método a la escuela de Walchsee en Austria y al profesor Foldi en Alemania. El tratamiento descongestivo de linfedema fue redescubierto por Stillwell en 1969. Hasta hace relativamente pocos años, para el tratamiento de los grandes edemas únicamente se utilizaba el D.L.M. Actualmente el D.L.M. se incluye en un concepto más amplio: el KPE (“ Komplexe Physikalische
8

Drenaje Linfático

Entstauumgstherapie” ) en la que se incluye el D.L.M. complementado con vendajes compresivos, cuidados de la piel, ejercicios de Kinesiterapia y tratamiento postural como veremos en el capítulo IX de esta monografía.

9

Drenaje Linfático

ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO El sistema o circulación linfática (Fig.1º) se extiende, como ya comentamos, por todo el organismo en forma de tupida red, iniciándose a nivel de la unidad microcirculatoria con unos conductos llamados capilares linfáticos a semejanza de los capilares venosos y arteriales. Estos vasos con- fluyen en los colectores prenodales. Varios de estos colectores se dirigen y drenan a un nódulo o ganglio linfático, del cual sale un vaso eferente llamado colector prenodal. Estos vasos postnodales desembocan en los troncos linfáticos y éstos, a su vez, en los conductos linfáticos, que alcanzan el torrente circulatorio a nivel de los troncos venosos del cuello (Fig. 2). Las anastomosis entre los vasos linfáticos son únicamente frecuentes en su origen, formando unas estructuras en forma de red. Se hacen muy escasas a medida que aumenta el calibre del linfático. Son muy raras las conexiones entre los colectores superficiales y profundos. Por el interior de los vasos linfáticos circula la linfa, que es un líquido semejante a la sangre, si bien, en la linfa no existen glóbulos rojos. Los leucocitos están en una cantidad similar, sobre todo los linfocitos y los monocitos, en la linfa que sale de los ganglios linfáticos, pero nunca antes de éstos. La estructura anatómica de los vasos linfáticos es similar al de los sanguíneos,

10

Drenaje Linfático

FIGURA 1

11

Drenaje Linfático

FIGURA 2

12

Drenaje Linfático

FIGURA 3

CAPILARES LINFÁTICOS Se les llama también vasos linfáticos iniciales, si bien hay autores que sostienen la opinión de que el inicio del sistema se halla en los canales prelinfáticos. Los capilares linfáticos forman redes dentro del espacio intersticial con una forma típica en dedo de guante (Fig. 4 y 5), o sea, originándose como un fondo de saco para unirse posteriormente y formar los colectores linfáticos. Se inician en la unidad microcirculatoria, es decir, donde se ponen en contacto el capilar arterial y el intersticio. Su luz es más ancha que en los capilares sanguíneos, su longitud aproximadamente de 0,5 milímetros y su diámetro de 15 a 75 micras (aproximadamente). Los capilares linfáticos tienen una estructura similar a los sanguíneos, están tapizados de células endoteliales, que dejan un espacio por donde el tejido conjuntivo intersticial y la luz del capilar linfático están en contacto . Las células endoteliales están unidas por unas zonas de la
13

Drenaje Linfático

membrana citoplasmática llamados complejos de unión. Estas zonas, dependiendo de su grado de cohesión, pueden ser uniones cerradas, con aperturas estrechas, o bien abiertas. Estas uniones son muy importantes en la funcionalidad de los capilares linfáticos, ya que en unos determinados sectores las células están muy unidas, siendo impermeables a grandes moléculas; en cambio, en otros, las células están muy separadas, permitiendo el paso de grandes células. Alrededor de las células endoteliales existe una membrana basal que, a nivel de los capilares linfáticos, es muy fina, discontinua y a veces no visible. Las células están unidas al tejido conectivo por pequeñas fibrillas que parecen prolongaciones de las proteínas plasmáticas llamadas filamento de ligadura o anclaje. En ocasiones son más grandes y son tubulares. Estas fibrillas dilatan los capilares linfáticos y los mantienen abiertos en contra de la presión hidrostática en los casos de edema. A la vez estas fibrillas transmiten el movimiento de los tejidos a las células, como consecuencia el aumento de la tensión de los tejidos por el edema dilata más los capilares linfáticos. El líquido del intersticio y las sustancias que contiene empuja las válvulas a nivel de los capilares linfáticos, las abre y de esta manera fluye al interior del capilar constituyéndose en linfa.

14

Drenaje Linfático

FIGURA 5

15

Drenaje Linfático

PRE-COLECTORES POST-CAPILARES Son estructuras linfáticas de conexión o puente entre los capilares linfáticos y los colectores linfáticos. Tiene, según Leduc, la misma estructura que los capilares, pero con el cilindro endotelial interno cubierto de tejido conjuntivo con elementos elásticos y musculares. Se ha demostrado que los vasos pre-colectores son pobres en válvulas y su trayecto es marcadamente sinuoso. No obstante, otros autores (Guyton) afirman que en los linfáticos los válvulas están mucho más cerca. COLECTORES LINFATICOS PRE-NODALES Son los vasos linfáticos responsables de evacuar la linfa desde los capilares a los ganglios (Fig. 6). En ellos las paredes están más estructuradas, la membrana basal está más desarrollada y aparecen las válvulas. La primera válvula está situada donde se inicia el colector. Las uniones intercelulares se hacen más juntas y más impermeables a moléculas de gran tamaño. Su estructura es similar a la de las venas del mismo tamaño, pero con una pared más fina. Aunque la separación entre sus capas no es tan clara como en las venas, podemos distinguir: 1º-La túnica íntima: formada por un endotelio, una membrana basal y una capa de tejido subendotelial.
16

Drenaje Linfático

Es muy característica, como indicábamos anteriormente, la existencia de válvulas formadas por un repliegue del endotelio con un eje conectivo formado por fibras de reticulina y una pequeña porción de sustancia intercelular. Las válvulas son más cercanas y numerosas que en las venosas. En los espacios intervalvulares los linfáticos están dilatados dando un aspecto noduloso. Las válvulas son semilunares y se colocan por pares a la misma altura. A medida que aumenta el tamaño del colector disminuye el número de válvulas y el espacio intervalvular se hace mayor. 2º-La túnica media o muscular: con células musculares en disposición helicoidal. 3º-La túnica adventicia: con fibras colágenas y elásticas. En ellas existen vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas (vasa et nervi lymphaticorum). Estos colectores a nivel de las extremidades constituyen dos grandes sistemas: a.- Superficial o supraneurótico. b.- Profundo o subaponeurótico. Unos y otros se adosan ordinariamente a las venas correspondientes. Tienen generalmente un trayecto rectilíneo, al revé que los pre-colectores que suelen tener un trayecto sinuoso.

17

Drenaje Linfático

FIGURA 6

GANGLIOS LINFATICOS Son unos nódulos encapsulados, de forma redondeada, que se encuentran a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos, de tamaño variable y de forma arriñonada o de habichuela (fig. 7). En general, son de un tamaño semejante al de un guisante, pero no siempre son visibles a simple vista, mientras que en otras ocasiones son mucho más grandes, sobre todo cuando existe un estado séptico en la región de los que drena la linfa. En el cuerpo humano existen aproximadamente entre 500 y 1000 ganglios linfáticos. Todo vaso linfático, antes de desembocar a la corriente sanguínea, debe pasar por un ganglio linfático. Los vasos aferentes entran por la parte convexa del ganglio. Cada nódulo recibe varios vasos linfáticos. Por el hilio salen las venas y un solo vaso linfático de salida (vaso eferente). Así
18

Drenaje Linfático

como entran las arterias y nervios que se distribuyen a lo largo de las trabéculas. La linfa ha de pasar y ser filtrada por diferentes compartimentos antes de llegar al vaso de salida o eferente. Como norma general, los ganglios se reúnen formando cadenas o grupos ganglionares (Fig. 8 y 9), aunque pueden existir ganglios solitarios, tal como el ganglio preauricular o el ganglio tibial anterior. Desde el punto de vista de su localización, igual que los colectores, se pueden separar en dos grupos: los ganglios superficiales y los profundos. Los primeros están en el tejido celular subcutáneo y los segundos por debajo de las aponeurosis. Excepto parte de los ganglios inguinales y epitrocleares, la mayoría de las concentraciones de nódulos son superficiales. Desde el punto de vista macroscópico podemos observar, en un ganglio linfático, dos zonas: • La Corteza o Cápsula externa es de tejido fibroso, se encuentra en la periferia y en la misma existen numerosas células linfoides en forma de folículos linfoides (aglomeración de células linfoides contenidas en mallas de fibras reticulares) y los senos capsulares y peritrabeculares. Los senos linfáticos son espacios que reciben la linfa procedentes de los colectores aferentes y la conducen al espacio medular. Dentro de los compartimentos existen numerosos glóbulos blancos (linfocitos). Los nódulos linfáticos son auténticos órganos de filtración de la linfa, a la vez que retienen y destruyen micro-organismos invasores (fagocitosis). Otra misión es la de generar linfocitos y la tercera función es la formación de globulinas o anticuerpos.

19

Drenaje Linfático

• La Medular, en la parte interna, donde las células se organizan en forma de cordones medulares, que son formaciones trabeculares que se inician en los folículos y se anastomosan entre sí. En ella existen también los senos medulares que reciben la linfa de los senos subcapsulares y la dirigen a los colectores eferentes. Desde el punto de vista histológico el nódulo linfático consta de: 1.– Una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo que rodea el ganglio. 2.– Unas trabéculas de tejido fibroso que salen de la cápsula y se unen en el hilio del ganglio 3.- Una trama reticular formada por fibras de reticulina, células reticulares y macrófagos 4.– Células linfoides (linfocitos y células plasmáticas) y por macrófagos libres. La linfa entra en el colector prenodal y se distribuye por los sinusoides corticales y medulares en sentido central, para salir de nuevo por los vasos eferentes. Los sinusoides están recubiertos de un endotelio simple y situados entre agregados de linfocitos, que forman folículos y cordones medulares. Dentro de los sinusoides hay fibras reticulares y macrófagos. Eventual- mente pueden existir fístulas linfovenosas a este nivel. Las agrupaciones o cadenas linfáticas más importantes del organismo
20

Drenaje Linfático

según E. SELOSSE son: • ganglios cervicales. • ganglios occipitales. • ganglios sub-mentonianos. • ganglios retro-auriculares. • ganglios axilares. • ganglios peri-esternales. • ganglios para-vertebrales. • grupos ganglionares abdominales. • ganglios inguinales. • ganglios popliteos. • ganglios de la flexura del codo. • ganglios del Tendón de Aquiles. • ganglios de la muñeca.

21

Drenaje Linfático

FIGURA 7

UN NODULO LINFATICO
Los nódulos linfáticos se localizan de modo intermitente a lo largo del recorrido de los vasos linfáticos. La linfa entra al nódulo por los vasos linfáticos aferentes; fluye por la cápsula externa de nódulo linfático, entra en los sinusoides o cavidades subcapsulares, luego por los sinusoides medulares y sale por el vaso linfático eferente. Los sinusoides están tapizados por células reticulares que fagocitan sustancias extrañas al organismo, tales como organismos patógenos y varios tipos de macropartículas.

22

Drenaje Linfático

FIGURA 8

23

Drenaje Linfático

FIGURA 9

24

Drenaje Linfático

COLECTORES PRE-NODALES Salen del hilio de los ganglios y se dirigen a un nuevo grupo de nódulos o bien derivan hacia los grandes troncos linfáticos. Su estructura es similar a los colectores prenodales, pero con un aumento progresivo tanto de la luz como del grosor de las capas que forman su pared, sobre todo la media y adventicia. Poseen válvulas tricuspídeas. TRONCOS LINFATICOS Drenan grandes regiones del cuerpo. Se forman a partir de la unión de diversos colectores postnodales y a su vez forman (producto de la fusión de varios troncos linfáticos) los conductos linfáticos. En ocasiones algunos, como el bronco-mediastínico, afluyen directamente al torrente sanguíneo. Su estructura es trilaminar y tienen abundantes válvulas. Al igual que los colectores, a nivel de la adventicia tienen nervios y vasos. A nivel torácico los troncos linfáticos son: l.– El tronco o troncos yugulares procedentes de los ganglios cervicales profundos, que drenan los linfáticos de la cabeza y del cuello. 2.– El tronco o troncos subclavios, que reciben la linfa de los miembros superiores.

25

Drenaje Linfático

3.– El tronco o troncos mediastínicos, que drenan la cadena ganglionar de la mamaria interna, de las vísceras torácicas y de los espacios intercostales, a excepción de los inferiores que desembocan a la cisterna de Pecquet, o cisterna del quilo. A nivel abdominal existen también tres grandes troncos linfáticos: 1.- Tronco lumbar derecho 2.- Tronco lumbar izquierdo, que, como el anterior, drena los ganglios de la mitad inferior del cuerpo. 3.- Tronco intestinal, que recoge la linfa abdominal y de las vísceras vertiéndola al tronco lumbar izquierdo. Los troncos lumbares se unen en la denominada cisterna de Pecquet. En ellos precisamente tienen su origen el GRAN CONDUCTO TORACICO. CONDUCTOS LINFATICOS Existen dos grandes conductos colectores de la linfa, los cuales no son simétricos: el conducto torácico y la gran vena linfática. La estructura de estos conductos es similar a las venas del mismo calibre, no obstante la capa media está más desarrollada y tiene más células musculares lisas dispuestas longitudinalmente y circularmente, predominando especialmente las longitudinales. La adventicia está menos desarrollada, pero contiene los “ vasa vasorum” y filetes nerviosos similares a los de las venas.
26

Drenaje Linfático

a) Conducto torácico o ductus thoracicus (Fig. 10). Es el colector de los linfáticos del cuerpo excepto de los que proceden del cuadrante derecho: miembro superior derecho, la mitad derecha de la cabeza, cuello y tórax. Se inicia a nivel de la parte superior del abdomen por fusión de los colectores linfáticos infradiafragmáticos. En su origen existen una zona ensanchada llamada cisterna de Pecquet o cisterna del quilo, que se halla aproximadamente a nivel y por delante de la XI vértebra dorsal y por detrás de la aorta. El gran conducto torácico atraviesa el diafragma y pasa al tórax a través del hiatus aorticus. A nivel del tórax, el conducto torácico asciende entre la aorta y la vena ácigos y posteriormente, por el lado izquierdo del esófago, desembocando a modo de cayada en el ángulo venoso yúgulo-subclavio izquierdo o en la vena subclavia izquierda que en su desembocadura tiene un diámetro de 3 a 5 mm. No suele tener válvulas a excepción de su final. Si el conducto torácico desemboca en el lado derecho, es constante una anomalía de disposición de las arterias, consistente en que la arteria vertebral derecha, en lugar de iniciarse en la subclavia derecha, nace di- rectamente del cayado aórtico. b) Conducto linfático derecho Se llama también gran vena linfática. Se forma por la unión de los troncos yugular, subclavio y broncomediastínico derecho. Drena la linfa procedente del miembro superior derecho, de la mitad derecha de la cabeza, del cuello y del tórax. Está situado en la parte anterolateral de la base del cuello, por delante del músculo escaleno anterior. Desemboca en el ángulo venoso y
27

Drenaje Linfático

ugulo-subclavio derecho o en la vena subclavia derecha. Tiene un diámetro aproximado de 2 milímetros y una longitud de unos 15 a 20 milímetros. En su punto de desembocadura se observan uno de los repliegues valvulares. Es inconstante. En muchas ocasiones los tres troncos pueden terminar directamente en la vena yugular o subclavia. EL LINFANGION Descrito por el Profesor H. MISLIN ( de la Universidad de Mainz). Se trata de la auténtica unidad anatomo-funcional del sistema linfático. El linfangión es la parte de un colector linfático comprendida entre dos válvulas, una proximal y otra distal (Fig. 11). El linfangión posee vasomotricidad y contractilidad propia, independiente para cada unidad. Merced a este movimiento unidireccional que se repite entre 8-12 veces por minuto la linfa progresa en el territorio linfático.

28

Drenaje Linfático

FIGURA 10

29

Drenaje Linfático

La pared del Linfangión posee una estructura laminar, con una capa muscular gruesa y unas válvulas amusculares, formadas por pliegues de la túnica íntima. Está inervado por el sistema nervioso simpático. El linfangión reacciona de forma similar al corazón. Cuando existe un aumento de volumen linfático se incrementan los latidos del linfangión. Ontogénicamente, el linfangión corresponde a los corazones linfáticos de la rana. El estímulo más importante del linfangión es el alargamiento de la pared del mismo por acumulación de la linfa en su interior. También puede ser estimulado por ciertas sustancias: los alfa-adrenérgidos, las prostaglandinas, la histamina y la serotonina. A pesar de que existen otros factores, la fuerza propulsora del linfangión es la más importante para transportar la linfa. A este flujo inicial propulsado por los linfangiones se asocian unos factores intrínsecos y extrínsecos de influencias centrípetas de aceleración y aspiración. Los de aceleración son: a) Linfomotilidad o vasomotricidad linfática: el tono activo de las fibras musculares lisas de la pared linfática está bajo la dependencia de la regulación vasomotora, cuyo control es neurohormonal alfaadrenérgico, fundamentalmente. El grado de estimulación adrenérgica varía de un territorio a otro. b) Pulsación de las arterias satélites: las pulsaciones de las arterias paralinfáticas actúan sobre los linfáticos profundos vaciándolos por compresión externa.

30

Drenaje Linfático

c) La actividad del músculo esquelético y la acción de las válvulas son idénticas a las del retorno venoso. Los factores de aspiración son los movimientos respiratorios y el mecanismo de bomba cardíaca que, por succión aurículo-vena-cava superior, transmite este fenómeno a las venas subclavias a cuyo nivel abocan los conductos linfáticos. El retorno linfático tiene cierta similitud con el retorno venoso, no obstante, a diferencia de éste, que es completamente cerrado y lleva su contenido intacto, el sistema linfático continúa semiabierto a lo largo de todo su recorrido, asegurando en condiciones fisiológicas los intercambios con el intersticio de forma continua. No obstante, en los troncos y conductos linfáticos sólo pueden pasar el líquido intersticial y las pequeñas moléculas. El sistema linfático transporta, procedente del intersticio, 100 gramos de proteínas al día. El flujo a nivel del conducto torácico es de unos dos litros al día. En condiciones extremas el conducto torácico puede evacuar de 20 a 30 litros de linfa por día. En condiciones normales, el transporte de líquidos es mucho menos importante que el de proteínas. En condiciones patológicas el transporte de líquidos por el sistema linfático es muy importante. Se ha definido un término llamado “ lymphatic load” o carga

proteica, que describe la cantidad de proteínas plasmáticas que han de ser evacuadas, por unidad de tiempo, a través del sistema linfático. En condiciones normales la “ lymphatic load” es pequeña, y por lo tanto, también la cantidad de linfa que se forma. Un aumento de la misma da
31

Drenaje Linfático

lugar automáticamente a un incremento del volumen temporal de linfa. Según Foldi, el sistema linfático actúa de válvula de seguridad, aumentando su función en la formación de linfa cuando existe un exceso de líquido en el intersticio y sube la presión en el mismo. Por ello, en los enfermos con una cirrosis, en los que aumenta la presión venosa y la intersticial, se eleva la “ lymphatic load” (cantidad de proteínas por unidad de tiempo que deben ser evacuadas) y se verá incrementada la función del sistema linfático.

FIGURA 11

32

Drenaje Linfático

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA LINFÁTICO. LA LINFA El líquido intersticial al penetrar en el interior de los capilares linfáticos se denomina LINFA. Circula por los vasos linfáticos y finaliza, como ya hemos visto, mezclándose con la sangre a nivel de la unión de la vena yugular interna con la vena subclavia izquierda y a nivel de la confluencia de las venas subclavia y yugular interna derechas. Su formación, en las diferentes zonas del organismo por el paso de líquido intersticial será descrita en otro apartado. La linfa está formada por plasma y elementos formes. El 95% de estos últimos son linfocitos pequeños. El resto está formado por linfocitos medianos y por granulocitos. El plasma linfático está más diluido que el sanguíneo. Coagula, pero con más dificultad que este último. La composición de la linfa depende de la composición del líquido tisular de la parte del cuerpo que proceda. Tras una comida rica en grasas, los vasos quilíferos del intestino delgado contienen una linfa con gotitas de grasa en el plasma linfático. A esta linfa rica en grasas (15%) y de color blanquecino se le llama también quilo. La linfa, cuando se forma, contiene pocas células, pero al pasar por los ganglios linfáticos recibe muchas células linfoides, monocitos y plasmocitos.

33

Drenaje Linfático

COMPOSICION DE LA LINFA La composición de la linfa es similar a la del plasma, variando su composición según su procedencia. En general, tiene menos proteínas totales, menos albúmina y colesterol y no tiene fosfatasas alcalinas, también contiene cloro y sodio en pequeñas cantidades. En particular, la linfa de las extremidades contiene pocas proteínas. A medida que la linfa va ascendiendo desde los miembros inferiores se mezcla a nivel abdominal con el quilo intestinal. Por ello aumenta la cantidad de grasa y cambia su aspecto y color. El quilo está constituido, en esencia, por una fina emulsión de gotitas de grasa, y por ello adquiere un aspecto lechoso, ligeramente amarillento. El quilo es inodoro o con leve olor a alimentos ingeridos, de reacción alcalina, estéril y bacteriostático. Predominan los glóbulos blancos, sobre todo los linfocitos, y carece de plaquetas y hematíes. Dado que la linfa contiene fibrinógeno y protrombina, es capaz de coagular, aunque con mayor lentitud que la sangre, porque carece de sustancias tromboplásticas de origen plaquetario. De todas maneras, se produce la coagulación intravascular cuando la linfa entra en contacto con células necrosadas o bien cuando coexisten la estasis linfática y una infección bacteriana. El trombo linfático provoca una vasodilatación de los capilares sanguíneos circundantes, que es característica de la trombosis infecciosa intracanicular, dando lugar a la congestión en forma lineal de la linfangitis troncular o una extensaplaca en la erisipela. La reabsorción de los trombos linfáticos es más rápida que la de los trombos hemáticos.

34

Drenaje Linfático

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRODUCCION DE LA LINFA (fig. 12, 13 y 14) En gran parte desconocidos íntimamente, entre los más importantes y por este orden hay que enumerar: • La elevación o congestión más o menos intensa de la presión venosa de tal manera que el retorno de la sangre venosa se vea entorpecido. • La elevación de las presiones intracapilares del volumen de sangre. • La sobrecarga, que origina cambios de la permeabilidad capilar consecuencia de sustancias tóxicas, aumento de proteínas del líquido intersticial y la hipoxia, traumatismos, calor, radiaciones, etc.. • La elevación de la temperatura que provoca vasodilatación, relajación y distensión de los vasos. En general se suelen producir 1,5 cc. de linfa por kilo y peso y hora, si bien después de comer aumenta su producción hasta 4 cc. kilo/hora y hasta 5 cc. si la comida es rica en grasas. En general se produce aproximadamente 1 cc. por minuto LA PROGRESION DE LA LINFA La linfa progresa en el sistema linfático de forma más lenta que la sangre venosa. Su progresión se realiza como consecuencia a diversos factores mecánicos:
35

Drenaje Linfático

• La presión del líquido intersticial . • La presión de la linfa neoformada (“ bomba linfática” ). • Las contracciones segmentarias. • Las contracciones de la cisterna. • La presión abdómino-diafragmática que cambian la presión del conducto torácico. • El efecto de bomba de succión de la yugular. • La bomba muscular. • El pulso de las arterias.

Cuando un vaso linfático es distendido por un exceso de linfa se hincha y se contrae automáticamente, lo que provoca una apertura de las válvulas y favorecen la progresión. Cada linfangión se contrae cada 5 a 7 segundos con un ritmo fisiológico muy exacto, impulsando la linfa hacia el linfangión siguiente. Una vez contraído se va dilatando con líquido nuevo para con- traerse de nuevo esos 5-7 segundos.

36

Drenaje Linfático

FIGURA 12

INTERCAMBIO EN LA SANGRE Y LA LINFA Se realizan a través de los capilares a nivel de la micro-circulación, según un fenómeno de ósmosis. Estos intercambios dependen de tres factores fundamentales: • El metabolismo celular. • La fuerza hidrostática . • La fuerza oncótica .

37

Drenaje Linfático

Estos factores se aúnan y complementan en el denominado “ concepto de la unidad circulatoria” arteriales, venosos y linfáticos. Existen dos fenómenos importantes: a.– FILTRACION: entrada en los tejidos y las células por ósmosis b.– REABSORCION: la salida, que se efectúa en parte por los linfáticos y en parte, por el sistema venoso. La filtración se hace por ósmosis al nivel del capilar arterial. Cuando los tejidos están inundados, las células recogen todos los elementos indispensables a su metabolismo (metabolismo celular). La fuerza hidrostática está unida a la presión sanguínea en los vasos arteriales. Tiene que ser lo suficientemente fuerte para permitir que los líquidos pasen la membrana capilar para emigrar hacia los tejidos y los capilares. La presión o fuerza oncótica está unida a la presencia de las moléculas de proteínas que conservan el agua. Las gruesas moléculas de proteínas estén en los capilares arteriales pero su concentración es mayor en los tejidos. Cuando la concentración en gruesas moléculas es más importante a nivel capilar, el agua no puede pasar hacia los tejidos, las proteínas se abren como un imán. que está compuesta de capilares

38

Drenaje Linfático

FIGURA 13

En condiciones normales, un 90% del líquido filtrado en el capilar sanguíneo es reabsorbido por él mismo, mientras el 10% sale por vía linfática. En condiciones anormales de pre-edema, estas proporciones varían, adquiriendo una gran importancia la vía linfática.

FORMACION DE LA LINFA A Filtración B Absorción venosa C Absorción linfática

39

Drenaje Linfático

FIGURA 14

Como las moléculas difunden continuamente por los poros de los capilares, hacia el interior y el exterior de esos capilares arteriales, los volúmenes de plasma y de líquido intersticial son constantes. Pero cuando hay perturbaciones circulatorias, la velocidad de difusión en un sentido puede ser mayor y los volúmenes plasmáticos e intersticiales cambian y se vuelven anormales. La presión en mm. de Hg. a nivel de los capilares es de 18 mm de Hg y la presión en el líquido intersticial es de 6 mm de Hg. en ambos lados de la membrana.

40

Drenaje Linfático

Esta diferencia hace que el líquido se desplace del capilar hacia los tejidos. Sin embargo otro mecanismo de control interviene también es: La presión coloidal oncótica que se opone a la salida del líquido de los capilares. LA VUELTA- LA REABSORCION El agua que se halla en los tejidos y en el espacio intersticial es recuperada por los capilares venosos y por los capilares linfáticos.”La mayor parte del líquido que sale de los capilares arteriales circula entre las células y finalmente vuelve a los capilares venosos, pero la décima parte, en promedio, del líquido penetra en los capilares linfáticos. GUYTON” . Las gruesas moléculas son recuperadas por los capilares linfáticos, sin embargo si la concentración en proteínas aumenta en los tejidos, taponarán las salidas de manera que el agua que se halla en el interior de los tejidos quedará estancada. Vemos como de esta forma se regenera un edema, bien de causa traumática o bien por un envejecimiento de los tejidos. Ciertos poros de los capilares arteriales son tan voluminosos que dejan pasar sin cesar proteínas plasmáticas. Esta huida de proteínas representa cada hora 1/25 de la cantidad de las proteínas que circulan. Si estas proteínas no se reintegrasen a la circulación, la presión coloidal osmótica plasmática caería a un nivel tan bajo que la muerte
41

Drenaje Linfático

llegaría al cabo de 12 o 24 horas. Es precisamente gracias a la acción de los linfáticos la manera de que las proteínas vuelvan al interior de la circulación. Por regla general podemos afirmar que el capilar sanguíneo es poco permeable o impermeable para las proteínas. El capilar linfático, al constar de pequeños y grandes espacios intercelulares, por estos últimos es capaz de reabsorber las macro-moléculas (proteínas) que circulan por el espacio intersticial, mientras que la elasticidad y este aumento y cierre de la luz le permite en ciertas ocasiones devolver líquidos al espacio intersticial.

42

Drenaje Linfático

PATOLOGÍA DEL SISTEMA LINFÁTICO. EL LINFEDEMA DEFINICIÓN Se han propuesto varias definiciones y clasificaciones: El Linfedema es una forma de edema uni o bilateral crónico de las extremidades creado por la acumulación de linfa, por anomalías o bloqueo de los vasos linfáticos o procesos patológicos de los ganglios” Wingaarden- L. H. Smith.) Otra concepción que nos da una idea clara del Linfedema es aquella que lo define como : “Por Linfedema se entiende una acumulación anormal de linfa en las extremidades que ocurre por muchas causas” (Braunwald y Cols). Entre estas causas los autores enumeraron -en resumen- las siguientes: • Por organismos (como el “ Wuchereria brancrotti” ) • Infeccioso • Congénito • Traumático secundario o lesión directa, quemadura, cirugía, etc... • Linfedema esencial • Linfedema alérgico • Post-trombótico (J.B.

43

Drenaje Linfático

• Maligno (invasión y obstrucción de los linfáticos) Con el nombre de Linfedema se designa el edema de las extremidades, de origen linfático (Según Robles y colaboradores) Foldi define el Linfedema como: “ Una hinchazón (encharcamiento) de los tejidos blandos, resultado de la acumulación de fluido intersticial rico en proteínas causado por una combinación de : fallo de la reabsorción en el capilar linfático y con una insuficiencia y extracción de las proteínas plasmáticas” . No debería llamarse Linfedema sino EDEMA LINFOSTATICO. La clasificación del Dr. Foldi es hoy en día la más actual y aceptada por todos los que se dedican al estudio de la linfología. Foldi diferencia el Linfedema en PRIMARIOS y SECUNDARIOS, basándose, eminentemente, en conceptos anatomo-patológicos. a.– Primarios: • Linfedema congénito: por aplasia, hipoplasia o hiperplasia • Linfedema congénito familiar (Enf. de Milroy) • Linfedema congénitopor brida amniótica • Linfedema esencial o idiopático

44

Drenaje Linfático

b.– Secundarios: • Por procesos linfangíticos. • Linfedema post-flebítico. • Enfermedad de los ganglios linfáticos regionales • Linfedema neoplásico • Linfedema post-extirpación ganglionar • Linfedema post-radiación Otra clasificación que creemos de interés es la establecida por el “Club de Linfología” en su CONGRESO INTERNACIONAL que se celebró en San Sebastián en el año 1988 La clasificación de este Club se basa en cambio en los criterios etiológicos, clínicos y topográficos tras los nuevos estudios y descubrimientos en materia de linfáticos. Tiene importancia la clasificación de ABRAMSON, tal vez la más completa que conocemos, especialmente por sus aspectos didácticos: A) ALTERACIONES FUNCIONALES 1.- Linfedema de dependencia y /o inmovilización 2.- Linfedema por calor

45

Drenaje Linfático

B) ALTERACIONES ORGANICAS OBSTRUCTIVAS 1.– Linfedema idiopático o primario a.- Linfedema congénito simple (Lymphangiectasia congénita) b.- Linfedema congénito familiar (Enf. de Milroy) c.– Linfedema precoz 2.– Linfedema secundario a.– Metástasis ganglionar b.– Traumatismo de las vías linfáticas c.- Linfedema inflamatorio - Invasión por parásitos • Infecciones focales con linfagitis • Alteraciones sistémicas inflamatorias d.– Linfedema por fibrosis post-irradiación o por trombosis severa e.- Linfedema post-cirugía, con yatrogenia de las vías y/o ganglios linfáticos. f.– Elefantiasis o fibroedema C) ALTERACIONES ORGANICAS NO OBSTRUCTIVAS 1.- Linfedemas a causa de fístulas linfáticas 2.– Linfedema por estasis linfática 3.- Linfedema por tumores linfáticos • Linfangioma o Simple o Cavernoso o Quístico • Linfangiosarcoma

46

Drenaje Linfático

DESCRIPCION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE LINFEDEMA La clasificación más práctica y simple es también la más clara desde el punto de vista médico-rehabilitador. Aquí volvemos a Foldi que los clasifica según su origen en dos grandes apartados: A.- LINFEDEMAS PRIMARIOS: • Precoz • Congénito : – Simple – Hereditario B.– LINFEDEMAS SECUNDARIOS: Debidos a múltiples causas A.- LINFEDEMAS PRIMARIOS El linfedema precoz es una forma rara de linfedema, es más propia del sexo femenino y suele aparecer hacia la pubertad. La causa no está muy clara, se ha dicho que tiene carácter autosómico dominante y se le ha aducido a la menstruación, por lo que se sospecha que la causa sea un desequilibrio hormonal. Parece ser que, en algunas mujeres con este tipo de linfedema, se han hallado anormalidades cromosómicas, especialmente de los cromosomas sexuales. También se le ha aducido un cierto retardo en el desarrollo de los vasos linfáticos de la pelvis, lo cual provocaría una insuficiencia de estos vasos a nivel de las extremidades inferiores.

47

Drenaje Linfático

El linfedema precoz puede aparecer de forma progresiva, lenta, estableciéndose definitivamente después de varios meses o incluso años después de su inicio. Otro forma de manifestarse es de forma brusca, muy rápida, muy progresiva, de manera que los linfáticos afectados se hacen rápidamente insuficientes, apareciendo un edema de desarrollo muy rápido, en horas o días. Al linfedema congénito se le ha denomina- do enfermedad de Milroy o simplemente linfedema hereditario. En este caso el enfermo nace ya con algún tipo de alteración o malformación del sistema linfático. El linfedema congénito se ha separado en tres tipos o categorías: a) Por aplasia de vasos linfáticos, en el que hallamos una ausencia total de vasos linfáticos. Es muy raro. b) Por hipoplasia de los vasos linfáticos. Existe aquí un defecto en el desarrollo anatómico de los linfáticos. El paciente suele presentar un menor número de ellos o bien presenta una estructura primitiva e inadecuada para la normal función del Linfangión. c) Linfedema hiperplásico: Aquí lo que existe es una insuficiencia de las válvulas por dilatación de las paredes, de los linfangiones, provocando una insuficiencia de la circulación linfática, un estasis del reflejo linfático. Este tipo de linfedema puede ser a la vez congénito o adquirido. En el linfedema congénito los miembros inferiores suelen ser los más afectados. Igual que el linfedema precoz, los miembros inferiores aparecen con un sustancial aumento de volumen, deformados y fibrosados, dando lugar a deformidades sumamente importantes.
48

Drenaje Linfático

B.- LINFEDEMAS SECUNDARIOS Las causas que pueden provocar un linfedema secundario son diversas. Posteriormente vamos a describir las más frecuentes. El linfedema secundario surge en pacientes cuya circulación linfática, hallándose previamente en normal funcionamiento, se ve afectada por sinnúmero de lesiones, traumatismos o enfermedades que lesionan los vasos linfáticos impidiéndoles su normal funcionamiento. En ocasiones el linfedema secundario aparece y se resuelve rápidamente debido a la capacidad del sistema linfático de poner en funcionamiento vías secundarias o de reserva o generar nuevas formaciones o interconexiones. En resumen: podemos afirmar que toda perturbación mecánica del sistema linfático, sea extrínseca o intrínseca va a tener como consecuencia una disminución de la circulación linfática asociada o no a disminución de intercambios y a fallos en la evacuación de desperdicios. CAUSAS DE LOS LINFEDEMAS SECUNDARIOS : Por lesión de los tejidos, tras heridas, traumatismos, contusiones, quemaduras, cortaduras, etc. los tejidos locales se han alterado, se inflaman alterándose a la vez la estructura y funcionamiento de los vasos linfáticos. A pesar de que la lesión inflamatoria más importante pueda hallarse a nivel de los vasos sanguíneos, la circulación linfática se verá afectada más o menos rápidamente ya que deberá evacuar el exceso de exudado, por lo general rico en proteínas, del intersticio.

49

Drenaje Linfático

En ocasiones los vasos linfáticos presentan una agresión directa, lo que origina una vasodilatación de los mismos. Tal ocurre cuando existe una infección bacteriana en la que se ponen en marcha los sistemas inmunitarios (del que forma parte el sistema linfático). Ocurre, en primer lugar un aumento de la permeabilidad capilar para las proteínas plasmáticas, a continuación el exudado -rico en linfocitos- a su vez facocita las bacterias y las conduce vía linfática a los nódulos linfáticos. Como agente más común de la invasión bacteriana de los linfáticos se halla en estreptococo beta- hemolítico. Los traumatismos severos pueden provocar una disminución o impedimento para la regeneración de las vías linfáticas, lo cual va a provocar una traba importante para restablecer el flujo linfático normal. En otras ocasiones son las alteraciones por compresión post-traumática, los hematomas, callos óseos exuberantes, fibrosis post- traumáticas, etc.. las causas de la obstrucción mecánica que son capaces de provocar un linfedema. La algoneurodistrofia o enfermedad de Südeck es una secuela posttraumática y post-inmovilización de origen neurovegetativo, que aparece especialmente a nivel de tobillo-pie, muñeca, mano o rodilla, que se manifiesta con dolor, rigidez articular, osteoporosis y linfedema residual. Las quemaduras de grandes áreas también son capaces de alterar la estructura de la pared de los capilares, aumentando la luz de los mismos como consecuencia de la elevación de las presiones que surgen por el aumento del exudado en el espacio intercelular. También determinadas técnicas quirúrgicas como en la mastectomía
50

Drenaje Linfático

radical en el carcinoma de mama (Fig. 15) en la que es necesario la extirpación de las cadenas de ganglios linfáticos axilares, provocan con asiduidad importantes linfedemas, que suelen verse incrementados como consecuencia de las extensas cicatrices y de la inmovilización consecuente de la cintura escapular. La aplicación de la radioterapia post- tumoral (post-mastectomía por ejemplo) con objeto de evitar el desarrollo de nuevas células tumorales, provoca una esclerosis o fibrosis de los vasos y ganglios linfáticos regionales que da lugar a su insuficiencia y consiguiente linfedema.

En ciertos países, especialmente en los Tropicales, existe un agente etiológico, La “ Filaria Bancrofti” , se trata de un parásito inoculado por mosquitos el cual es capaz de penetrar hasta los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y ganglios linfáticos (linfedema filiarósico). En los vasos que son invadidos por la Filaria, tiene lugar un proceso inflamatorio local (hiperplasia de la capa endotélica), y una posterior fibrosis al morir el parásito- de forma que el vaso linfático se obstruye totalmente dando origen a la denominada ELEFANTIASIS TROPICAL (por fibrosis). Esta lesión afecta con mayor frecuencia a los miembros inferiores y genitales externos (escroto, vulva) en los que se genera un linfedema lento y progresivo que conduce a una elefantitis o paquidermia del miembro (Fig. 16). Las varices, la insuficiencia venosa de larga duración, las trombosis venosas no resueltas (por métodos conservadores o quirúrgicos), las tromboflebitis que pueden afectar a las venas superficiales y/o profundas, provocan generalmente un estasis venoso que suele verse incrementado por
51

Drenaje Linfático

la acción de la gravedad. La consecuencia final será un aumento progresivo de líquidos que se van acumulando en los espacios intersticiales. Al principio el sistema vascular linfático funciona correctamente y es capaz de actuar como bomba de achique, pero si el problema persiste se origina simultáneamente una insuficiencia linfática dando lugar a un linfedema, apareciendo los miembros inferiores engrosados. En ocasiones esta hinchazón de las piernas aparece únicamente en las últimas horas de la tarde, como consecuencia de que en un principio el sistema linfático funciona adecuadamente, pero se ve desbordado por la cantidad de líquido filtrado. En ocasiones es únicamente rizomelico, abarcando solamente la raíz del miembro o miembros. El linfedema flebítico suele ser más duro y menos benigno: menos reductible por el DECUBITO con elevación de miembros, que el linfedema linfangítico, el cual cede paulatinamente al elevar los miembros.

Figura 15
52

Drenaje Linfático

Los tumores malignos, en especial los expansivos, los tumores linfáticos, leucemias linfáticas y leucocíticas, los tumores abdominales, pélvicos, de próstata, de útero así como el linfocarcoma o en la enfermedad de Hodking y las metástasis que estos puedan originar, van a constituir verdadero obstáculos mecánicos que impiden la circulación de la linfa, generando linfedemas a pesar de la existencia de una densa red linfática superficial o más profunda -al tumor y metástasis - a la existencia de las hipotéticas anastomosis linfovenosas compensatorias. En estos casos el linfedema aparece de forma lenta o insidiosa, más generalmente de forma rizomelica, pasando en fases posteriores a todo el miembro. FIGURA 16

53

Drenaje Linfático

No olvidemos como causa del linfedema otros factores tales como las Linfagitis y Linfodenitis causadas por infecciones, reacciones químicas ( a los salicilatos) etc.. Y por último recordemos otro tipo de linfedemas que puede aparecer por falta de contracción de la musculatura de los miembros tal es el caso del linfedema post- inmovilización (yesos, férulas, aparatos ortopédicos, tracciones) por quietismo (encamamiento) o por parálisis (Hemipléjicos, Parapléjicos). En estos caos se puede asociar a una alteración del flujo vascular linfático por ausencia de la bomba muscular, un espasmo de los vasos linfáticos o una parálisis de los mismos. CLINICA DEL LINFEDEMA Los linfedemas de origen primario suelen ser de comienzo gradual, alteración que es inicialmente asintomática indolora. Se observa como la zona más distal de la extremidad va aumentando de calibre, avanzan- do paulatinamente hasta abarcar toda la extremidad e incluso parte del tronco. Inicialmente el edema es blando, sin cambios en la piel pero con fovea. Posteriormente se endurece, la piel se vuelve dura, gruesa y empastada de manera que no hay fovea y se hace resistente al pellizcamiento (Fotos l y 2). En general el linfedema primario suele ser bilateral. El linfedema secundario suele afectar a una sola extremidad. Se inicia también como una hinchazón no dolorosa de la extremidad que progresa -si no se trata- dejando la piel endurecida, áspera, engrosada y de coloración parda. Al principio el linfedema cede o desaparece por la noche, pero a medida que el proceso progresa se hace crónico por fibrosis de la
54

Drenaje Linfático

piel y de los tejidos subcutáneos. En estos casos al progresar y cronificarse da lugar a la llamada “elefantiasis” en cuyo caso la extremidad aparece totalmente deformada. La temperatura de la piel no suele variar. En el linfedema, a diferencia de la insuficiencia venosa, no se observa la aparición de venas prominentes, dermatitis de estasis y aparición de úlceras. No obstante, en ocasiones es necesario la realización de una linfografía, gammagrafía o flebografíapara llegar a un diagnóstico más preciso. En otras ocasiones es necesario diferenciarlo del Lipoedema (obesidad esponjosa) o de edemas secundarios a lesiones tales como las ocasionadas por problemas médicos: cardíacos, hipoproteinemia, hiperaldesteronismo, mixedema, edema de Quincke, etc.. o bien por lesiones de tipo local por artropatías, osteomielitis, procesos reumáticos, etc... Foto 1 Foto 2

55

Drenaje Linfático

56

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->