CLUB CICLISTA BEGUES c/Major 50 Tel:93 639 20 91 08859 BEGUES (Barcelona) e-mail:ccbegues@gmail.

com

IMPRES SUBSCRIPCI SOCIS NOM:.

N DE SOCI

COGNOMS:. DATA DE NAIXEMENT. DNI:. DOMICILI.. LOCALITAT:..C.P: TELEFON MBIL:TELFON FIX. CORREU ELECTRNIC: El soci ha de fer un ingrs al N de La Caixa Penedes que figura a sota indicant el seu nom perqu el club tingui constncia del pagament o dirigir-se al C / Major, 50 de Begues (botiga Outside Sports) i efectuar el pagament all mateix. No s tramitar cap llicncia sense estar afiliat al club i haver fet el corresponent pagament de la quota anual. 0 4 8 7 1 0 2 6 5 0 2 0 0 0 0 1 7 6 6 5

De la quota de SOCI, que puja la quantitat de 12 . Data Signat per el titular o tutor