Revista Aperturas Psicoanalticas

Anidacin multimodal en psicoterapia focal: caso clnico de un paciente oncolgico y narcisista

Publicado en la revista n016 Autor: Rodrguez del lamo, Alfredo

Terapia focal como marco terico general La anidacin es un recurso tcnico proveniente del campo de las psicoterapias focales, inicialmente surgidas en los desarrollos de las terapias dinmicas breves y de objetivos limitados (Knobel, 1987; Groves, 1992; Poch y Maestre, 1994) pero que posteriormente se ha incluido en la tcnica de las terapias psicoanalticas de larga duracin (Coderch, 1987) e incluso se ha generalizado a otras orientaciones tal como las terapias cognitivas (Caro, 2003) y las terapias de familia (Haley, 1987; Madanes, 1993). Por lo tanto antes de desarrollar los aspectos tericos y usos clnicos de la anidacin focal multimodal, primero revisaremos en este artculo los conceptos de foco, focalizacin y terapia focal. Mltiples autores han sealado la conveniencia de focalizar (Braier, 1984), es decir centrar la labor teraputica en una determinada rea, sntoma o problema del paciente que se denomina foco y que adquiere prioridad a lo largo del tratamiento, que por ello es llamado terapia focal. Podemos citar a autores tales como Alexander y French (1946, 1968), Wolberg (1968), Small (1972), Fiorini (1973, 1987), Braier (1984, 1990), Lemgruber (1984), Knobel (1968, 1987), Bellak (1988, 1992), Garske (1989), Prez-Snchez (1990), Farr y Hernndez (1992), Poch y cols. (1990, 1994). Pero fue sobre todo Malan (1963, 1976, 1983) en la clnica Tavistock de Londres junto con el matrimonio Balint (1961, 1967, 1986), quien inicialmente se ocup mas exhaustivamente del foco teraputico y promovi la denominacin de terapia focal (Malan, 1963; Balint, Ornstein y Balint, 1986). El trabajo teraputico en terapias breves se cie y estructura alrededor de un foco, esto es, el rea concreta o problema seleccionado sobre el que privilegiadamente se van a centrar la atencin y esfuerzos conjuntos del terapeuta y cliente en las sesiones, desatendiendo estratgica y voluntariamente otras reas o aspectos de potencial inters (Fiorini, 1973), ya que la finalidad de las llamadas short-term and time-limited therapies no es la amplia remodelacin de la personalidad global sino la resolucin de un problema concreto en un tiempo limitado (Farr, Hernndez y Martnez, 1992; Groves, 1992). Una de las principales utilidades clnicas del foco estriba en establecer sin ambigedades el objetivo asequible de una psicoterapia breve y por ende poder evaluar la eficacia de sus resultados (Poch y Maestre, 1994; Braier, 1984; Malan, 1963). A qu llamamos foco teraputico?. No resulta fcil delimitar de forma unvoca la nocin de foco entre las numerosas opiniones de los diferentes autores. La diversidad de significados del trmino ha creado una situacin un poco ambigua en la que coexisten varias definiciones de la naturaleza de foco.

Unas veces el foco claramente vendr dado por una situacin de urgencia, por ejemplo en la intervencin en catstrofes para evitar un trastorno post-traumtico, o en fallecimientos recientes de un ser querido para evitar un duelo complicado, o una crisis evolutiva tal como el nacimiento del primer hijo, etc. Otras veces desde una perspectiva psicopatolgica (Coderch, 1987; Braier, 1984) el foco se identifica con el motivo clnico de consulta del paciente debido a un molesto sntoma (por ejemplo fobia a volar) o a un rasgo caracterial que resulta desadaptativo para el sujeto (por ejemplo incapacidad de hallar una carrera satisfactoria) o su entorno (por ejemplo celos de la pareja) (Lemgruber, 1984). Desde un enfoque tcnico exclusivamente centrado en el trabajo del terapeuta, tambin se ha definido el foco como aquella interpretacin nuclear o esencial que soportar el peso de toda la terapia (Malan, 1963), lo cual aclara poco la naturaleza especfica del foco. Desde una orientacin teraputica psicodinmica ms operativa, el foco elegido para trabajar sobre l no se considera al sntoma emergente ya sea clnico o ya sea caracterial, sino a un elemento especfico funcional o estructural del psiquismo. Por ejemplo basndonos en el modelo propuesto desde el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1999) el foco teraputico bien puede consistir en el trabajo analtico centrado sobre el mdulo motivacional inconsciente ms preeminente en un paciente en concreto y cuya activacin (por ejemplo por frustracin) est condicionando prioritariamente su patologa: deseos y defensas relevantes para los sistemas sensual-sexual, auto-heteroconservacin, de regulacin psicobiolgica, narcisista, de apego, o referente a la agresividad. Por ejemplo en unos casos una depresin (Bleichmar, 1996) puede ser producto de un derrumbe de la autoestima por fracaso narcisista al ser despedido del trabajo y saberlo la familia y amistades, otras veces una depresin puede acaecer por ausencia vincular de objetos satisfactorios de apego en hurfanos sin figuras remedo-parentales adecuadas (depresin anacltica), otras veces el problema ser la introyeccin culposa de la agresividad dirigida en la fantasa contra la persona amada o necesitada; tambin la depresin puede basarse en la representacin primaria devaluada de s mismo generada a travs de una previa identificacin con padres depresivos o hipercrticos, etc. En cada uno de estos casos el foco exigir aplicar unas intervenciones teraputicas diferenciadas para no trabajar en la periferia del problema (ya que el terapeuta siempre puede encontrar algo interesante de qu ocuparse en cualquier sujeto aunque no sea relevante para el ncleo gentico del trastorno: un sueo, la relacin del paciente con su madre, sus intereses sexuales, sus anhelos incumplidos), as como evitar aplicar tcnicas de intervencin generalistas y monocordes (Bleichmar, 1997). Segn este modelo, un foco seleccionado y especfico implica tambin planificar y aplicar tcnicas especficas sobre el mdulo motivacional selecccionado y sus circuitos transformacionales teniendo en cuenta el estado predominante del inconsciente: lo reprimido tras ser consciente, lo an no constituido en el inconsciente, lo inscrito directa y originalmente por identificacin, lo desactivado sectorial y temporalmente, etc. (Ingelmo, 1999). Tambin es necesario apuntar que el foco no se puede asimiliar siempre a conflicto o sntoma individual (Lemgruber, 1984). En determinados casos el foco

teraputico ser la relacin interpersonal, por ejemplo en desajustes conyugales y en algunos trastornos por anorexia y bulimia. En estos casos la terapia de eleccin ser la modalidad de pareja o familia (Berenstein, 1990; Haley, 1987; Whitman y Stock, 1985) y el foco consistir en el anlisis y la modificacin de las tramas de relaciones intersubjetivas que contribuyan a la gnesis o al mantenimiento del problema. Entonces, cmo se detecta el foco teraputico?. Algunos autores lo infieren de la frecuencia con que el mismo tipo de conflictos se repiten en la vida actual del paciente en situaciones diferentes (Knobel, 1987). Otros autores lo encuentran en la temtica-clave deducida de la exploracin de tres puntos: la sintomatologa presente en la demanda con la que el paciente viene a consulta, su biografa anterior, y la relacin transferencial que mantiene con el terapeuta (Malan, 1963). Es opinin de algunos otros autores que se puede considerar como focal aquella zona de conflicto mas perturbada y que vaya a poder ser asequible para el tratamiento teniendo en cuenta las limitaciones temporales de la terapia breve (Prez-Snchez, 1990). Sin embargo, hacemos la precisin que aunque todas estas opiniones aportan elementos de inters, opinamos que no alcanzan a encuadrar adecuadamente el problema de la focalizacin: el foco es un concepto que bsicamente se define desde la metodologa, pero no desde la estadstica ni desde su temtica o gravedad psicopatolgica. Foco ser, sencillamente, aquel o aquellos aspectos del paciente que el terapeuta y paciente encuentren aceptables y decidan elaborarlos en las sesiones conjuntamente, de forma privilegiada frente a otro posible material (atencin selectiva y descuidos selectivos). Por ello el foco no preexiste en el paciente antes de un tratamiento tal como el bacilo de Koch s preexiste a que un enfermo sea diagnosticado o no de tuberculosis por su mdico El foco se construye, desarrolla y transforma en el campo de la intersubjetividad (Stolorow, Brandchaft y Atwood, 1987; Dunn, 1995) durante el proceso teraputico en funcin de lo aceptado por la dada particular terapeuta-paciente en el encuadre comn de la alianza de trabajo. Desde luego que es responsabilidad del terapeuta identificar inicialmente un foco y proponerlo para su abordaje preferencial, pero es trabajo de la pareja en interaccin el aceptar y elaborar tal plan y alcanzar suficientemente la meta teraputica (Mitchell, 1993). La eleccin inicial por parte del terapeuta del foco depende de su formacin terica en una corriente en especial dentro del psicoanlisis (freudianos clsicos, klenianos, kohutianos), de sus criterios personales, de sus propios escotomas o reas de conflicto no resueltas, de su experiencia previa, del encuadre en el cual el profesional trabaja (gran hospital, servicio sociocomunitario, consulta privada, instituto psicoanaltico), etc. Por ello se puede esperar que frente a un mismo caso, dos o mas terapeutas llegaran a diferir en la seleccin del foco sobre el cual trabajaran (Braier, 1984). El terapeuta debe comunicar o no al paciente explcitamente cual ser el foco sobre el que trabajarn en las sesiones de terapia focal?. De nuevo diferentes autores mantienen variadas opiniones (Poch y Maestre, 1994). En general

aquellos que se adscriben a una metodologa mas cercana al psicoanlisis estricto, tienden a desaconsejarlo (Coderch, 1987; Prez-Snchez, 1990) en un esfuerzo por preservar la asociacin libre del paciente; consideran que la terapia focal es una terapia libre para el paciente y focalizada para el terapeuta quien con sus intervenciones, sus preguntas y sus silencios irn delimitando las reas selectivas de intervencin. Otros autores ms cercanos a la experiencia de la terapia breve son partidarios de comunicar el foco al paciente (Garske y Molteni, 1988) e incluso negociarlo con l (Levenson, 1995); con ello se consolida la alianza de trabajo, y se proporciona al paciente un insight inmediato acerca de sus dificultades adems de ofrecer empata y comprensin por parte del terapeuta. Finalmente tambin se encuentran posturas intermedias (Poch, Not y Trepat, 1990), afirmando que no hay norma fija y que el terapeuta deber elegir en cada caso lo que crea ms oportuno segn el grado evolutivo, defensas y motivaciones del paciente para participar en el proceso teraputico y hacerse cargo de sus propios problemas. Algunos autores diferencian conflictos focales (superficiales, derivados y preconscientes) de los conflictos nucleares (profundos, radicales e inconscientes) (Balint, Ornstein y Balint, 1986). Sera propio de la terapia psicoanaltica tratar el primer tipo de conflictos, mientras que sera propio del psicoanlisis tratar el segundo tipo de conflictos (Ornstein y Kalthoff, 1967). Sin embargo este esquema as propuesto no es totalmente satisfactorio por dos razones: en primer lugar repetimos que el foco se define desde la metodologa y no desde la topologa metapsicolgica, es decir foco ser aquel elemento que centra la atencin del terapeuta o analista de forma privilegiada y selectiva, ya sea consciente, preconsciente o inconsciente; y podr ser elaborado de una forma ms superficial o ms profunda con diferentes tcnicas segn la habilidad del terapeuta y de otras consideraciones prcticas. En segundo lugar solamente desde el prejuicio, pero no desde la comprobacin experimental, se puede seguir manteniendo hoy da que las psicoterapias dinmicas y de orientacin psicoanaltica sean poco ms que psicoanlisis incompletos de segunda clase con efectos teraputicos escasos, inestables y superficiales (vila, 1989; Greenspan y Scharfstein, 1981; Smith y Glass, 1977; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Hoch, 1968), de mero alivio sintomtico, y nicamente aplicables a los pacientes cuya psicopatologa sea leve, reactiva y reciente (Kernberg, 1999; Malan, 1976). El que una terapia se conceptualice como focal no implica que el foco sea inamovible ni que tenga que ser necesariamente siempre el mismo desde el principio al fin del tratamiento. A lo largo del proceso teraputico el foco se puede ir reajustando e incluso modificando sustancialmente de acuerdo con las necesidades y los avatares particulares de cada proceso. Si bien en terapias breves y de objetivos limitados lo usual es que el foco sea nico y que la terapia concluya con la resolucin del problema inicialmente seleccionado (Crits-Christoph y Barber, 1991; Groves, 1992), en psicoterapias psicoanalticas prolongadas se van desplegando una sucesin de focos, cada uno de ellos caracterizando una etapa del proceso en funcin de la conflictiva que el paciente va serialmente revelando (Fiorini, 1973). As se ha llegado a desarrollar el concepto de focalidad

analtica (Malan, 1976; Farr, Hernndez y Martnez, 1992) que remite a la conceptualizacin del proceso teraputico como un campo estructurado, y por lo tanto evaluable, en focos flexibles pero concretos bien sean sucesivos (lo ms frecuente y operativo) o simultneos. De hecho el propio psicoanlisis estndar puede ser entendido segn ste modelo como un tratamiento focal continuado, de duracin indefinida y con foco cambiante en continua movilidad (Chamorro, 1994). Sera labor del analista ir eligiendo en cada momento los focos adecuados para que se vaya produciendo el cambio en el paciente (Thoma y Kachele, 1989), ya que el no-foco es una imposibilidades el analista, con lo que hace o deja de hacer, quien va marcando focos de significacin, activando y dirigiendo el psiquismo del paciente hacia ciertos estados mentales (Bleichmar, 1997, p. 364). Mas an, desde el punto de vista de la ineludible subjetividad del analista (Renik, 1993), se ha sealado que al iniciarse el proceso psicoanaltico se genera una superabundancia de material de posibles hechos importantes de modo que se plantea al clnico cierto riesgo de desbordamiento por inundacin potencial de datos, que son focalizados o encauzados (y, por ende, seleccionados) a travs del dispositivo mental perceptivo-preferencial y ordenador-sistematizador al alcance del analista (Braier, 1990) en funcin de su formacin terica, su experiencia profesional, su personalidad y la peculiar relacin paciente-analista que se establece muy prontamente. De esta forma el anlisis se hace posible y viable, pero a la vez se excluyen ciertos crculos de temas; esta consecuencia inevitable se pone de manifiesto cuando analistas de diferentes corrientes tericas interpretan retrospectivamente un mismo caso y plantean los principios fundamentales del tratamiento, lo que remite a la polmica sobre la unicidad o pluralidad del psicoanlisis como teora y como prctica (Wallerstein, 1988; Pine, 1988, 1998), cuestin sobre la que no profundizaremos en el presente artculo. La cualidad de focalidad intrnseca a todo psicoanlisis apuntara a que un analista sin memoria y sin deseo (Bion, 1970) resultara ser un ideal imposible, aunque con dicha formulacin se intentara legtimamente preservar la atencin libre flotante y la neutralidad del clnico al interpretar. Esta perspectiva es articulable con los importantes cuestionamientos actuales dentro del psicoanlisis del analista pasivo como mero espejo objetivo y neutral (Goldberg, 1994; Renik, 1993), de la revisin de la denominada Regla de la Abstinencia incluyendo la consideracin de la naturaleza de la provisin ptima para cada paciente en el intercambio analtico debiendo evitar la gratificacin pulsional (Killingmo, 1997; Lindon, 1994), y en general de la reflexin sobre la adecuada participacin del analista y su subjetividad en el proceso del anlisis en interaccin con el paciente (Levine, 1994; Mitchell, 1997; Stern y cols, 1998) y en especial en el desarrollo del campo comn de la trasferencia-contratransferencia (Gabbard, 1995). Y ya por ltimo citar que numerosos autores hacen notar la existencia de un foco universal final tanto en terapia breve como en psicoterapia psicoanaltica y en el propio psicoanlisis: la finalizacin del tratamiento (Poch y Maestre, 1994; Fiorini, 1987). El fin del tratamiento siempre puede movilizar diferentes tipos de

ansiedades que deben ser elaboradas, convergiendo en el duelo y en la ansiedad por la prdida de la relacin teraputica y el reconocimiento de la propia capacidad del paciente para utilizar por s solo en la vida cotidiana las mejoras logradas durante el tratamiento (Prez-Snchez, 1990). El trabajo sobre este foco universal tendr una importante influencia en la consolidacin de los resultados teraputicos (Malan, 1983). La tcnica de la anidacin. El tcnica de la anidacin focal sucesiva y multimodal expone la pertinencia para el tratamiento de algunos pacientes de no seguir necesariamente un esquema lineal en el mantenimiento del foco sintomatolgico inicialmente seleccionado, ni en la orientacin o tipo de tcnica inicialmente utilizada. Ello implica que a veces puede ser conveniente cambiar de foco pero sin modificar la tcnica con la que se encara su manejo (recurso conocido con el trmino ingls de to flex focus), o bien incluso de variar de orientacin teraputica y con ello la tcnica bsica adems del foco elegido (recurso del tipo therapy shifting). Al aparecer o detectarse un nuevo problema o incidencia pero de un tipo totalmente diferente al tratado hasta entonces, surge la necesidad para el terapeuta de cambiar radicalmente de foco ya sea teraputico (nuevo sntoma) o ya sea conceptual (nueva orientacin terica y metodolgica) y pasar a ocuparse selectiva y prioritariamente (re-focalizacin) de ste nuevo problema hasta solucionarlo. Es decir que, siempre en funcin de las necesidades de la evolucin del tratamiento del caso en concreto, se defiende la oportunidad de incrustar o anidar temporalmente una intervencin secundaria con una tcnica especfica (que bien puede ser de modo o naturaleza diferente a las tcnicas hasta entonces privilegiadas) en el proceso teraputico general y previo, para luego volver a la lnea de intervencin teraputica que constituye el eje del tratamiento. Sin esta intervencin anidada multimodal el tratamiento puede correr el riesgo de sufrir una impasse o de interrumpirse definitivamente, al quedarse un importante problema sin resolver (Rosenfeld, 1990). Idealmente una vez desbloqueado el proceso concluye la anidacin, volviendo al rgimen anterior de foco y tcnica teraputicos con el que antes se vena trabajando. Podemos encontrar antecedentes y paralelismos de la tcnica de la anidacin en otros autores psicoanalticos: citaremos, entre otros, los trabajos de Ferenczi, el concepto del recurso tcnico del uso de parmetros, y la aplicacin de abordajes analticos de Gabbard a diferentes cuadros psicopatolgicos. Finalmente, y aunque no sea una autora psicoanaltica, podemos recalcar el inteligente uso que Madanes realiza de micro-anidaciones en una terapia familiar compatible con aportes psicodinmicos. En primer lugar resaltamos como pionera la propuesta de Ferenczi de 1920 en el Congreso de la Haya de aplicar en casos seleccionados la llamada tcnica activa (Ferenczi, 1921, 1926; Ferenczi y Rank, 1923): incitar a un paciente a realizar una conducta en la vida real o a evitar su emisin, o estimular una fantasa provocada

en particular, o realizar ejercicios de relajacin y otras movilizaciones psicocorporales. Sugiere aplicar este recurso como una tcnica auxiliar en casos de excepcin, como un complemento dentro del anlisis y que nunca debe reemplazarlo (Ferenczi, 1921) en cuadros resistentes de neurosis fbicas graves, neurosis obsesivas, cuadros que hoy llamaramos borderline (psicosis privadas) y en momentos de impasse teraputico. Hay que hacer notar que Ferenczi no tuvo en mente la intencin de crear una Psicoterapia Activa como alternativa al psicoanlisis, sino ms bien desarrollar un recurso excepcional que se aplicase en un momento determinado dentro del proceso psicoanaltico general (afinidad con la anidacin), para dinamizar y relanzar tal proceso, superar ciertas resistencias bien consolidadas, descubrir nuevo material reprimido y continuar finalmente el anlisis. Sin embargo Ferenczi fue consciente de los riesgos que entraara el abuso y generalizacin de tales tcnicas activas, intent sealar sus contraindicaciones y finalmente su postura fue de mucha cautela frente a sus propuestas iniciales. En segundo lugar se puede citar el concepto tcnico de parmetro. ste trmino introducido por Eissler (1953, 1958) se define estrictamente como una desviacin programada de la tcnica analtica estndar, que por alguna razn puede precisar en un momento del tratamiento una modificacin estratgica siempre eventual y transitoria (afinidad con la anidacin), cuidando que nicamente trasgreda la tcnica estndar el mnimo indispensable. Una vez resuelta la causa que exigi el cambio del parmetro, tal modificacin se elimina por innecesaria (Etchegoyen, 1986; Coderch, 1987). Sin embargo se ha popularizado tambin un uso mas general del trmino parmetro dentro de las psicoterapias psicoanalticas, ya no el psicoanlisis estricto, esto es el de adaptacin estructural de todo el tratamiento (Ross y Myers, 1988) a las particularidades del paciente o a patologas especficas tales como los trastornos borderline, las psicosis o las situaciones de crisis ambientalmente condicionadas (considrese como ejemplo la prctica de la Psicoterapia de Foco Transferencial en el tratamiento del paciente fronterizo de Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999).
En tercer lugar encontramos un ejemplo del uso de una tcnica integrativa multimodal afn al de la anidacin en un reciente trabajo de Gabbard (2001) sobre el tratamiento integrado del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en el contexto terico-pctico de una psiquiatra psicodinmica muy orientada a la prctica clnica. Este autor propone para algunos casos de TOC de difcil manejo, la recomendacin de una intervencin analtica puntual como tratamiento secundario o coadyuvante dentro de otro tratamiento no-analtico (afinidad con la anidacin con variacin de la terapia o therapy-shifting), por ejemplo cuando se ha detectado que determinados rasgos caracteriales del paciente estn dificultando la implementacin exitosa de un programa de modificacin de conducta propuesto inicialmente como tratamiento de eleccin del TOC.

Y finalmente reseamos el uso de micro-anidaciones que recomienda realizar Madanes (1993) segn su mtodo para el tratamiento del abuso sexual a travs de 16 pasos estandarizados en un programa desarrollado por sta autora y sus colaboradores. Dentro de una lnea-base de terapia familiar estratgica con asistencia de todos sus miembros incluidos agresor y vctima, incrusta sesiones de terapia individual para la vctima (elaboracin y expresin de emociones no asumidas de odio, venganza, culpa, etc) as como sesiones de terapia de grupo para el agresor (incremento de socializacin).

Volviendo al actual marco psicoanaltico, la tcnica anidada o de incrustacin temporal de otro tipo de intervencin puede mostrar potencia y utilidad por: A) su flexibilidad para intervenir en diferentes tipos de problemticas detectadas en el mismo paciente pero pertenecientes a diversos rangos o modos de intervencin, por ejemplo coexistencia de problemas enmarcables unos en el modelo del dficit y otros en el modelo del conflicto (Killingmo 1989; Adroer y Coderch, 1991; Ingelmo, Ramos y Mendez, 1998), o dificultades tanto individuales como de familia; B) eclecticismo y variedad en el arsenal teraputico disponible ante cada caso; C) posibilidades de integracin con otros tipos de terapias; D) reconocimiento de la complejidad del paciente y de sus problemas; E) planificacin y especificidad de las intervenciones; F) adaptabilidad al caso concreto; G) promocin de coherencia respecto al foco diagnstico y las tcnicas operativas a usar; H) combatir el perfeccionismo narcisista y la omnipotencia del terapeuta, aceptando que no podr modificar todo rea problemtica al mismo tiempo y con el mismo enfoque (Cfr. Malan, 1963; Farr, Hernndez y Martnez, 1992; Ornstein y Kalthoff, 1967). Sin embargo el proceso teraputico o analtico tambin se puede ver expuesto a una serie de importantes riesgos con el uso y el abuso de las anidaciones focales: A) el de la actuacin del terapeuta frente a su paciente, por ejemplo usando tcnicas ms activas y agresivas ante un paciente que no mejora lo suficientemente rpido tal y como el narcisismo del terapeuta exige; B) el de la multiplicacin innecesaria de anidaciones sucesivas cambiando rpidamente de foco sin la mesura que debe acompaar a la calma reflexin sobre el caso, por ejemplo debido al furor curandis tanto por parte del terapeuta como por parte del paciente o sus familiares; C) el de la prdida de la coherencia teraputica e identidad del profesional como tal en el uso de hbridas mezcolanzas de tcnicas segn el todo puede valer si va a resultar eficaz; D) el recurso de la utilizacin de tcnicas pseudocientficas segn el gusto particular del terapeuta con el consiguiente deterioro metodolgico propio y disminucin de la calidad asistencial al paciente; E) el del hecho de tener que tomar la difcil decisin de cambiar de terapeuta para la anidacin (por ejemplo si se plantea un foco anidado de terapia familiar) o bien realizar el mismo terapeuta ambos tipos de intervenciones, con los posibles problemas transferenciales y contratransferenciales que ello puede generar. Presentacin del caso Carlos: un paciente oncolgico y narcisista. El resumen del caso que presentamos es el siguiente: un paciente con cncer recidivante es inicialmente tratado con intervenciones mdicas estndar incluyendo un programa psico-oncolgico con tcnicas psicosomticas desarrolladas por el Dr. O.C. Simonton. El proceso avanza segn lo esperable durante cuatro meses, periodo tras el cual se ve repetidamente paralizado por la patologa narcisista que el paciente muestra, avatar clnico conceptualizado dinmicamente como reaccin teraputica negativa (R.T.N.). Por ello se suspende el programa psico-oncolgico y se refocaliza el caso hacia este tipo de problema caracterial narcisista, trabajando el narcisismo desde un modelo de intervencin

de terapia psicoanalticamente orientada. Esta intervencin constituye una anidacin focal con cambio de la orientacin teraputica (therapy shifting) que dura siete meses. Una vez elaborados suficientemente los elementos narcisistas de la R.T.N. se clausura la anidacin y se reanuda el programa psico-oncolgico inicial que consume otros cinco meses ms. Carlos es un paciente rondando los cincuenta aos y en su tercera recidiva oncolgica. Se le puede considerar un carcter narcisista tipo DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995) con diagnstico positivo en tal cdigo segn la Entrevista Clnica Estructurada para la Deteccin de trastornos de personalidad en el Eje II del DSM-IV, versin clnica (SCID-II VR) de Spitzer, First, Gibbon y Williams (1999), en el que priman los sentimientos de grandiosidad, excepcionalidad e invulnerabilidad. Primero ejecutivo agresivo con dos carreras y posteriormente empresario dueo de consultora especializada, ha medrado exitosamente en un medio muy competitivo asociado a una firma internacional de prestigio. Vive en una urbanizacin de lujo de las afueras de una gran ciudad, casado con una mujer entregada a l, con tres hijos, siendo el primognito con su mismo nombre el claro preferido de Carlos. Hijo nico, proviene de una familia con cierta nobleza, pero venida a menos desde su desafortunado abuelo. El padre, tambin llamado Carlos, militar y ex-seminarista que tuvo que dejar el servicio a Dios para servir con las armas a la Patria, nunca ha renunciado a recuperar ttulo y posicin social, trasmitindole a su hijo el orgullo de la familia noble y la misin de la restauracin; le contaba con frecuencia vietas familiares heroicas, imbuidas de religiosidad fundamentalista y providencialista. Carlos recibi de nio todo tipo de regalos, atenciones, cuidados y privilegios, y de adulto se saba destinado a un brillante futuro y que siempre que se esforzase todo le saldra segn sus deseos, despreciando a la gente mediocre que se contenta con poco y aspira a menos. Hasta la aparicin de la enfermedad tumoral nunca haba tenido que ir al mdico por malestar alguno y no necesit tomar medicamentos porque se consideraba que era inmune a todo. La primera y segunda recidiva oncolgica las sobrellev Carlos bastante bien, ya que pudo continuar su vida cotidiana con discrecin, las tumoraciones no parecan especialmente malignas (estadio I) ni mostraban estigmas consumptivos y las expectativas de los mdicos eran optimistas. Recuerda que incluso lleg a pensar que ni el cncer poda con l. Con la tercera recidiva el panorama cambi: hubo de ser ingresado hospitalariamente, el cncer se volvi invasivo (estadio III), se tuvieron que tomar medidas extremas y casi paliativas, su aspecto macilento ya era el de un enfermo grave. Carlos se descompens depresivamente (sobre los trastornos psicolgicos ms frecuentes en oncologa vase American Cancer Society, 1994; Holland y Rowland, 1990; Bays, 1990; Cataln, 1983), al derrumbarse la imagen grandiosa mantenida exitosamente hasta entonces, al sentirse vulnerable (poda morir), impotente (no poda hacer nada por s mismo), expuesto socialmente (todos ya conocan su mal) y sometido y dependiendo pasivamente de las acciones de los otros (incluso enfermeros y celadores). Cuatro heridas narcisistas tan dolorosas como la enfermedad fsica en s.

Mejor algo el estado clnico del tumor y fue evaluado como candidato a ser incluido en un programa de terapia psicosomtica de coadyuvacin psicooncolgica para una mayor adaptacin personal al cncer y colaboracin a la mejora sintomtica e incluso el incremento de la probabilidad de supervivencia (Romero, 2003; Vidal, 2002; Cruzado y Olivares, 1996; Moorey, Greer y Watson, 1994; Andersen, 1992; Spiegel, 1992). Se aplic el Programa Simonton, inicialmente ideado por el Dr. Carl Simonton (1969, 1980) fundador del Cancer Counseling and Research Center de Los Angeles, California, y posteriormente desarrollado junto con su mujer Stephanie Matthews en Dallas, Texas, en los aos 70 y finalmente en Little Rock, Arkansas (Simonton y Matthews-Simonton, 1975, 1978, 1981; Matthews-Simonton, 1984), basados en los aportes de la psiconeuroinmunologa y otras disciplinas (Herbert y Cohen, 1993; Bovberg, 1991; Stoll, 1989; Doloman, 1969). Aunque ste programa es conocido sobre todo por el uso de la visualizacin inducida, realmente es ms completo y complejo. Est diseado para trabajar con el paciente a solas o en el grupo teraputico (Cunningham y Edmonds, 1996) a travs de diversas tcnicas en tres reas, unas individuales y otras de familia: A) la aceptacin inicial realista de la enfermedad, reduccin del distrs psicolgico (evitando con ello reacciones emocionales extremas de negacin o de depresin-ansiedad) y desarrollo de un espritu de lucha con un estilo de enfrentamiento activo frente a la enfermedad (Greer y Watson, 1987; Pettingale, Morris y Greer, 1985); B) el aprendizaje de tcnicas psicosomticas consideradas como potencialmente efectivas para el control y en lo posible remisin de la enfermedad tumoral en s: relajacin psicofsica, facilitacin de expresin de emociones en especial la ira y el resentimiento (externalizacin); control de pensamientos aterrorizantes a travs de distraccin guiada, comprobacin de la realidad y bsqueda de alternativas; autoinstrucciones afirmativas; visualizaciones para la salud corporal a travs de imgenes mentales positivas y desarrollo de un gua interno (Moen, 1994); trabajo sobre la imagen corporal si es necesario, por ejemplo en mastectomas (Fallowied y Clark, 1991); promocin de programa de ejercicios fsicos y actividades; establecimiento de metas para el futuro; y enfrentamiento a los miedos a la recada y a la muerte; C) la implicacin de la familia transformndola en un sistema de apoyo grupal tanto a nivel emocional como instrumental (MatthewsSimonton, 1984).

Carlos rechaz tajantemente los mdulos basados en terapia familiar, pero acept los de terapia individual. En poco tiempo el programa adquiri el ritmo de funcionamiento esperado, las sesiones de trabajo eran fructferas y Carlos mejor su depresin sin medicacin adicional aunque se le propuso fluoxetina que rechaz. Adquiri las destrezas esperadas en el programa Simonton. Internamente Carlos rearm paralelamente su autoimagen de alguien activo frente al cncer y capaz de enfrentarse a su problema de forma exitosa. Adems recibi un refuerzo externo para su identidad de exclusividad, ya que era consciente que el programa Simonton es aplicado por contados terapeutas espaoles formados en USA a un nmero reducido de pacientes oncolgicos.

Impasse por Reaccin Teraputica Negativa de tipo Narcisista. Pero de repente Carlos desarroll una actitud sumamente agresiva con respecto al terapeuta y la terapia en s, denigrando la psicologa como ciencia, polemizando toda propuesta de intervencin oponiendo hiptesis suyas que, aunque disparatadas, las mantena por ser de su invencin. Result prcticamente imposible la progresin del tratamiento (Etchegoyen, 1986; Rosenfeld, 1990) debido al enrarecimiento del clima emocional en el hospital. Deca tambin que se senta por dentro peor que nunca aunque de forma difusa sin poder concretar sntomas, y achac directamente su empeoramiento subjetivo al errneo programa teraputico. Paralizado tal programa, se pospuso la continuacin de las sesiones hasta despus de unas pruebas oncolgicas muy especializadas que tena que realizar en otra provincia. Carlos volvi tan deprimido como al principio, relatando que todava tena cncer, ya que haba incubado la idea que al ponerse l directamente en funcionamiento, su cncer habra remitido (pensamiento mgico omnipotente) y ya no necesitaba de ninguna otra persona (mdico, psiclogo, ATS) para su progresiva curacin. Pero la realidad haba vuelto a desmontar su invulnerabilidad imaginaria narcisista. Reemprendi pues la quimioterapia y el programa psico-oncolgico. Y al mes escaso una vez ms el ciclo volvi a repetirse: al adquirir habilidades que le dan poder y control sobre el cncer, se siente mejor y se rearma su imagen narcisista de ser superior y no necesitar a nadie, con lo que comienza a polemizar y rechazar agresivamente tanto a la terapia eficaz como al terapeuta que le presta ayuda. O sea, justamente el hecho de estar mejorado y que la terapia fuese efectiva, pareca ser condicin necesaria para que Carlos desencadenase sus ataques contra el origen de sus progresos. Tal fenmeno sera encuadrable dentro del campo de la reaccin teraputica negativa (RTN) (Pontalis, 1989; Coderch, 1987; Etchegoyen, 1986; Asch, 1976; Rosenfeld, 1975; Olinick, 1964; Cesio, 1957; Riviere, 1949), en ste caso generada por rabia narcisista provocada por la experiencia humillante al sentir que es otro (el terapeuta y su saber inaccesible para el paciente) el que le cura a l: su mejora no resultaba gratificante porque es otro el que controla el proceso; es otro el exitoso, el que sabe, el superior. De ah la denigracin del terapeuta y sus tcnicas, la competicin intelectual, la exhibicin de sntomas de empeoramiento como muestra del fracaso del terapeuta: no poda permitir que nadie fuese ms grande que l mismo ni depender de otro para su curacin (Coderch, 1995; Kernberg, 1987; Saussure, 1979; Klein, 1957). Es relevante precisar que Carlos mostraba un carcter narcisista funcionando en el nivel de organizacin neurtica de la personalidad, no en el borderline ni mucho menos en el psictico (Steiner, 1993), tal como se puede poner de manifiesto en la Entrevista Estructural Diagnstica de Kernberg (1981). Avalan este diagnstico, entre otros indicadores, sus excelentes logros laborales en un rea de negocio muy competitivo, el mantenimiento estable de relacin de pareja y familia, un yo bien integrado sin difusin de identidad, afectividad no catica ni explosiva, y

ausencia del sndrome de narcisismo maligno o conductas agresivas bizarras en las manifestaciones de ira narcisista (Kernberg, 1994). Por todo ello y en otro contexto clnico diferente al de una unidad de oncologa de hospital, este paciente probablemente sera buen candidato al tratamiento mediante psicoanlisis estndar antes que por psicoterapia expresiva o psicoterapia de apoyo (Kernberg, 1999; Luborsky, 1984; Schlesinger, 1969). Tambin obviamente Carlos est mas cerca de los pacientes narcisistas grandiosos descritos por Kernberg (1985) segn el modelo del conflicto y se encuentra menos reflejado en los casos de pacientes narcisistas desvitalizados segn el modelo del dficit descritos por Kohut (1975), lo cual es relevante para la eleccin de la tcnica del tratamiento (Killingmo 1989; Adroer y Coderch, 1991; Bleichmar, 1997; Ingelmo, Ramos y Mendez, 1998). La anidacin multimodal en el caso Carlos. A los primeros inicios de reactivacin de conflictividad, el programa psicosomtico se suspendi en sus actividades ordinarias y se comenz a tratar la propia cuestin de la agresividad creciente del paciente por humillacin narcisista a travs de dos sesiones semanales de psicoterapia psicodinmica (Bleichmar, 2000; Gabbard, 1997; Ingelmo, Ramos y Muoz, 1994; Kernberg, 1970), constiuyendo una anidacin focal con variacin de la terapia o therapy shifting. Por lo tanto se realiz una anidacin estratgica: 1) cambiando el foco teraputico dejando de atender la mejora psicofisiolgica del organismo y pasando a considerar la necesidad prioritaria de la flexibilizacin de la estructura narcisista grandiosa del carcter; y 2) modificando el tipo de tcnicas: del entrenamiento de habilidades psicosomticas hacia el incremento del insigth por interpretaciones parciales transferenciales (los sentimientos de malestar frente al terapeuta antes citados) y extratransferenciales (idnticas reacciones hacia otras personas del personal clnico hospitalario y hacia otras personas de su trabajo y otros entornos interpersonales), por sealamientos empticos de sus procesos mentales internos (frustracin de no poder cumplir con sus auto-expectativas de invulnerabilidad y suficiencia) y con reconstrucciones histricas de los mensajes familiares (especularizacin masiva por parte de sus padres e induccin infantil de identidad grandiosa). Se puso especial cuidado en valorar lo que el paciente discurra, aunque sin someterse necesariamente el terapeuta a sus opiniones, evitando una excesiva asimetra terapeuta-paciente restringiendo en lo posible la posicin de experto del terapeuta, y cuidando en no denigrar directamente a sus idealizados padres ni descalificar su infancia feliz y su exitosa madurez. En concreto, se abordaron en el curso de siete meses las siguientes cuatro reas: Recuperacin de experiencias a lo largo de su vida en la que se repiti la secuencia humillacin narcisistaagresin inmediata, por la que se mantiene su autoimagen de superioridad e independencia de otros an a costa de sacrificar beneficios notorios para l mismo. Aplicaciones del esquema a la propia sesin teraputica (transferencia-contratrasferencia), al hospital (relaciones con personal sanitario, otros mdicos), al propio programa

oncolgico Simonton, y a hechos del mundo exterior: trabajo, amistades y propio matrimonio. Tendencia privilegiada a establecer relaciones de competicin antes que de cooperacin con personas consideradas de poder, y tendencia paralela a exigir relaciones de sumisin total a personas de menor estatus y por ello menospreciadas. Dificultad para soportar relaciones de dependencia emocional y de vinculacin externa, as como prcticamente ausencia de empata genuina: todas sus relaciones interpersonales eran o bien utilitaristas (instrumentales, en funcin de obtener beneficios materiales) o bien de aduladores para la satisfaccin de su ego. Tendencia a reivindicar sus derechos respecto a las conductas de los dems (por ejemplo de trato preferente en el Hospital por pagar mucho dinero) y a la vez ignorancia de tales derechos y necesidades de los otros (empleados y mujer) que son interpretados siempre como debilidades infrahumanas que l no posee. Actuacin a lo largo de su vida de los deseos de su padre, y no tanto de propios deseos originales: Carlos era el hijo-de-igual nombre que el padre y abuelo y que debera cumplir los anhelos insatisfechos paternos de restauracin de la nobleza familiar, sometindose a tales deseos sin cuestionarlos. Discurso familiar que le haba inducido una identidad personal con exigencia interior de xito y triunfo continuo sin posibilidad de ser nunca satisfecha, a la par que unos rasgos pre-programados de excepcionalidad y elite que le distanciaba de los dems. Paralelamente, se puso de relieve otras reacciones desadaptativas suyas ante las diferentes condiciones de la realidad externa resistente a sus deseos (tal por ejemplo el tener cncer recidivante) lo que le provoca: o bien depresin o bien sustitucin por una fantasa narcisista irreal de invulnerabilidad. El fin de la anidacin. Despus de trabajar siete meses con ste enfoque psicodinmico, se le propuso a Carlos que la siguiente revisin oncolgica hospitalaria resultara una buena ocasin para retomar la inicial terapia Simonton contra el cncer (clausura de la anidacin). Estuvo el paciente de acuerdo, siendo reiniciado el programa psicooncolgico en el cual durante los cinco meses siguientes de tratamiento psicosomtico se mostr ms colaborador, activo y suficientemente menos resistente (nunca dej de mostrar ciertos rasgos narcisistas) para llevar adelante el proceso sin demoras, finalizando adecuadamente el programa y logrando los objetivos propuestos sin mostrar reaccin teraputica negativa. Actualmente se encuentra en un estatus morboso de cncer en franca remisin y con escasos marcadores tumorales, y es colaborador eventual voluntario partcipe de grupos de auto-ayuda en los cuales comparte su experiencia exitosa con pacientes oncolgicos recin diagnosticados