Chupamestepenco, Diciembre 26 de 2012

Señores playboy EPS. E. S. M. Ciudad

Asunto: SOLICITUD DE DESVINCULACIÓN AFILIACIÓN INDEPENDIENTE. Por medio del presente y con el debido respeto solicito a playboy EPS., desvincularme como cotizante independiente en el servicio de Seguridad social en salud a partir del 1 de enero del 2013 (1/01/2013), debido a la terminación de mi contrato laboral. Continuaré con el servicio en una próxima oportunidad para poder seguir disfrutando de los beneficios que brinda playboy EPS. Agradeciendo su amable atención y pronta gestión,

Nombre del paciente...... (Numero de cédula) de (Ciudad)

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